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Currículo básico

Diagnóstico y manejo de los trastornos de la

tonicidad corporal: hiponatremia e
hipernatremia: plan de estudios básico 2020
N. Winn Seay, Ruediger W. Lehrich y Arthur Greenberg

La concentración general de fluidos corporales está regulada dentro de un rango estrecho por la acción concertada del eje La información completa del autor y

hipotalámico-pituitario para influir en la ingesta de agua a través de la sed y la excreción de agua a través del efecto de la del artículo aparece al final del texto
del artículo.
vasopresina, u hormona antidiurética, sobre la permeabilidad al agua del conducto colector renal. El sodio es el principal
catión extracelular; las anomalías en la concentración total efectiva de fluidos corporales, o tonicidad, se manifiestan como Am J enfermedad renal. 75(2):

alteraciones en la concentración sérica de sodio. Dependiendo de su gravedad y cronicidad, la hiponatremia puede provocar 272-286. Publicado en línea el 10
de octubre de 2019.
síntomas significativos, principalmente relacionados con la función del sistema nervioso central. La falta de corrección de la
hiponatremia puede conducir a un daño neurológico permanente, al igual que una corrección demasiado rápida. Por lo tanto, hacer:10.1053/
es esencial mantenerse dentro de los límites específicos para la corrección, en particular para la hiponatremia crónica. La j.ajkd.2019.07.014
hipernatremia también conduce a una disfunción del sistema nervioso central, aunque los objetivos para su tasa de ©2019 por la Fundación
corrección no están tan bien establecidos. Este artículo del Core Curriculum analiza la regulación normal de la tonicidad y la Nacional del Riñón, Inc.
concentración sérica de sodio y el diagnóstico y manejo de la hipo e hipernatremia.

T Las alteraciones electrolíticas más frecuentes

observadas en pacientes hospitalizados, la
hiponatremia y su contraria, la hipernatremia, se
determinante de la osmolalidad plasmática, definida
como la concentración de osmoles disueltos por
kilogramo de agua plasmática. La osmolaridad es la
EDITOR DE CARACTERÍSTICAS:
Asghar Rastegar

definen como la presencia de una concentración concentración de osmoles por litro de agua plasmática JUNTA ASESORA:
sérica de sodio ([Na+]) < 135 o > 145 mEq/L, y tiene prácticamente el mismo valor numérico; se Úrsula C. Brewster
respectivamente. Aunque el contenido total de sal en prefiere la osmolalidad cuando el discurso es riguroso. miguel choi
Ann O'Hare
el cuerpo puede ser anormal, la gran mayoría de las La osmolalidad plasmática se estima usando la
manoocher soleimani
disnatremias surgen de un desequilibrio primario en ecuación delineada enCaja 1. La osmolaridad
la ingesta y pérdida de agua libre de electrolitos. El plasmática es una propiedad coligativa que es El plan de estudios básico
perturbación en el equilibrio del agua en lugar de cualquier medida directamente con un osmómetro. el cambio tiene como objetivo dar a los

en el contenido de sal es el problema. Es quizás la tonicidad, que se confunde potencialmente con estudiantes de nefrología una

desafortunada que estos trastornos llaman la atención osmolalidad, denota la concentración de cuando el conocimiento fuerte
base en temas medulares de
laboratorio informa un [Na anormal+]. Los médicos deben osmoles—también
resistir cualquier tentación
conocidos de considerar
como osmoles inicialmente
efectivos que
la especialidad por
el contenido de sodio corporal y deben adquirir el reflejo de
no enfocarse
atraviesan en lo que está
libremente mal con el balance
las membranas celulares.hídrico.
Con la proporcionando un exceso de

Numerosos procesos patológicos, cada uno de los cuales merece una

excepción deestrategia
los epiteliosde tratamiento en
especializados específica,
la nefrona vista del tema y citando
pueden ser responsables. Ante la morbilidad distal, la concentración dentro y fuera de las células del referencias clave,
cuerpo debe ser la misma ya que sus membranas incluyendo los cimientos
literatura nacional que
celulares son libremente permeables al agua debido a la
condujo a los enfoques
presencia constitutiva de clínicos actuales.
y mortalidad atribuida a las disnatremias y las acuaporinas. Por lo tanto, la acumulación de
complicaciones potenciales de su tratamiento, de osmoles efectivos en el compartimiento
una gestión adecuada requiere una minuciosa intracelular o extracelular proporciona un impulso
comprensión de la fuerza osmorregulatoria humana para el movimiento del agua en el sistema y el
marco conceptual utilizado para compartimentar una mayor tonicidad para igualar el enfoque de estas
aberraciones electrolíticas complejas. concentración. Causas del plasma hipotónico En este plan de
estudios básico, discutimos las características movimiento de agua intracelularmente, lo que lleva a
terización y tratamiento de estos trastornos del la inflamación celular. Por el contrario, el plasma
equilibrio hídrico después de revisar brevemente la hipertónico engendra la contracción celular. El sodio y
fisiología de la homeostasis osmótica. la glucosa (en presencia de falta de insulina) como
solutos extracelulares obligados son osmoles efectivos
Regulación de la tonicidad corporal y la y contribuyen tanto a la osmolalidad como a la
relación entre la concentración sérica de tonicidad, mientras que la urea permeable a la
sodio, la osmolaridad, la osmolaridad y la membrana contribuye a la osmolalidad sin afectar la
tonicidad tonicidad. El potasio, como el principal catión
Como el sodio es el catión más abundante en intracelular, también contribuye a la concentración y
el líquido extracelular, [Na+] es el principal tonicidad general del cuerpo como

272 AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020

Currículo básico

descrito por la ecuación de Edelman (Caja 1). La tonicidad Lectura adicional

plasmática no se puede medir directamente, sino que se <Adrogué - HJ, Madías NE. Hiponatremia.N Engl J Med.
calcula restando la contribución de la urea a la osmolalidad 2000;342(21):1581-1589.+LECTURA ESENCIAL
plasmática medida (Caja 1).
Si bien la hipernatremia siempre es indicativa de plasma
hiperosmolal e hipertónico, la hiponatremia puede ocurrir con Regulación pituitaria de la tonicidad
una tonicidad u osmolalidad baja, normal o elevada. Por La tonicidad plasmática está estrechamente regulada por la hormona

ejemplo, una elevación del nivel de SUN aumentará el suero antidiurética (ADH), también conocida como arginina vasopresina. El

Osmolalidad sin afectar la tonicidad. Dependiendo de la pre-prohormona de la ADH se sintetiza en el grado de

azotemia, cuando la retención de agua concomitante que hipotálamo y se escindió en ADH, neurofisina II y copeptina.
reduce la tonicidad, se puede observar hiponatremia
hipotónica con osmolalidad sérica normal o incluso elevada.
Caso 1:Una mujer de 65 años se presenta con tos productiva,
dificultad para respirar y fiebre. Está tomando hidroclorotiazida, 12,5
mg al día para la hipertensión. El examen físico revela temperatura de
38.5oC, presión arterial de 90/50 mm Hg, frecuencia cardíaca de 100
latidos/min, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/min y
saturación de oxígeno del 87 % mientras respira aire ambiente, junto
con membranas mucosas secas, crepitantes en el lóbulo inferior
izquierdo, y ausencia de edema. Los resultados de laboratorio
incluyen [Na+] de 128 mEq/L, nivel de nitrógeno ureico sérico (SUN) de
68 mg/dL, nivel de creatinina sérica de 3,4 mg/dL y osmolalidad sérica
de 280 mOsm/kg H2o
Pregunta 1: El suero de este paciente se describe correctamente
como:
a) Hipotónica e hipoosmolar
b) Hipotónica e iso-osmolal
c) Isotónica e hipoosmolar
ADH luego se almacena en la glándula pituitaria posterior. Un
entorno extracelular hipertónico induce la contracción de los
osmorreceptores hipotalámicos. La apertura posterior de los
canales de cationes inactivados por estiramiento desencadena la
despolarización de la membrana, la señalización intracelular y la
liberación de vasopresina (ADH) desde la hipófisis posterior
hacia la circulación sistémica. Luego, la vasopresina actúa sobre
el conducto colector de la nefrona para aumentar la reabsorción
de agua y disminuir la tonicidad sérica.
Aunque la hipertonicidad plasmática sirve como estímulo primario
para la liberación de vasopresina, la hipovolemia también puede
promover la secreción de vasopresina.Figura 1). Aunque los cambios leves
en la presión arterial no afectan la liberación de vasopresina, las
disminuciones moderadas en la perfusión detectadas por los
barorreceptores carotídeos estimulan la liberación de vasopresina en la
hipófisis a expensas de una reducción potencial de la tonicidad sérica.
Teleológicamente, se podría argumentar que la retención de agua para
fomentar la expansión de volumen y, por lo tanto, preservar la perfusión
en el estado hipovolémico fue ventajosa desde el punto de vista evolutivo.

d) Isotónicas e isoosmolales
Respuesta:La osmolaridad sérica del paciente está dentro del rango
normal de 275 a 295 mOsm/kg H2O. Su osmolalidad sérica efectiva, o
tonicidad, esw256 mOsm/kg H2O (osmolalidad sérica efectiva = SOsm−
SOL/2,8 = 280 − 68/2,8 = 256). Por lo tanto, es iso-osmolal e
hipotónica, por lo que (b) es la respuesta correcta.
Regulación renal de la tonicidad
La vasopresina se une a los receptores de vasopresina V2 en la
superficie basolateral de las células principales del conducto
colector de la nefrona distal. En ausencia de vasopresina, la
impermeabilidad del conducto colector al agua da lugar a orina
diluida; el agua permanece en la luz tubular como soluto

Caja 1.Fórmulas seleccionadas útiles para la clasificación y manejo de las disnatremias

Osmolalidad plasmática, mOsm/kg H2O: (2× [N / A+] (mEq/L)) + SOL (mg/dL)/2,8 + glucosa (mg/dL)/18
Tonicidad plasmática, mOsm/kg H2O:Osmolalidad plasmática medida (mOsm/kg H2O) − SOL (mg/dL)/2,8 o (2× [N / A+] (mEq/L)) + glucosa
(mg/dL)/18
Fórmula de Edelman, simplificada: [N / A+] = (eNa++eK+)/TBW

Proporción de electrolitos en orina y suero: (tuN / A+ tuk)/[N / A+]a

Excreción de agua libre de electrolitos:Volumen de orina× (1 − (UN / A+ tuk)/[N / A+])

Velocidad de perfusión, solución salina hipertónica:Se puede esperar que 1 ml/kg/h aumente [Na+] 1 mEq/L/h Tasa de

infusión, D5W, para volver a reducir [Na+]:3 ml/kg/hora Déficit de agua libre:ACT (L)× (([N / A+]/140 mEq/L) − 1)b

Nota:La fórmula para la osmolalidad plasmática calculada no refleja la contribución de etanol, metanol u otras ingestiones tóxicas. La osmolalidad plasmática medida no debe usarse para la
toma de decisiones en hiponatremia si se sospecha una ingestión. Se puede utilizar una diferencia entre la osmolalidad plasmática calculada con esta fórmula y la osmolalidad plasmática
medida para inferir la presencia de una sustancia extraña. Las tasas de infusión son aproximaciones y no tienen en cuenta las pérdidas continuas de agua o soluto; [N / A+] debe controlarse
con frecuencia durante la infusión.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; eK+, contenido de potasio intercambiable; eNa+, contenido de sodio intercambiable; [N / A+], concentración sérica de sodio; SUN, nitrógeno ureico
sérico; TBW, agua corporal total; tuN / A, concentración de sodio en orina; tuk, concentración de potasio en orina.
aLa relación > 1 predice el fracaso del tratamiento con la restricción de líquidos sola y el empeoramiento de la hiponatremia en respuesta a la solución salina normal.
bACT = 0,6×peso corporal (kg).

AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020 273


Figura 1.Relación entre la vasopresina plasmática (PAVP) y el cambio desde
el inicio en el volumen de sangre o la osmolalidad del plasma en ratas. La
hipertonicidad plasmática sirve como estímulo primario para la liberación
de vasopresina; cambios muy pequeños se asocian con aumentos lineales
significativos en la secreción de AVP. Se requiere un mayor grado de
depleción de volumen para promover la liberación de AVP, que es
exponencial, y la magnitud de la liberación puede excederla debido a los
cambios de osmolalidad. la figura original es©1973 Sociedad Americana
de Investigación Clínica; reproducido de Dunn et al (El papel de la
osmolalidad sanguínea y el volumen en la regulación de la secreción de
vasopresina en la rata.J Clin Invest.1973;52(12):3212-3219) con permiso
del titular de los derechos de autor.
se reabsorbe. La activación del receptor V2 estimula la trans-
ubicación y fusión de vesículas que contienen acuaporina 2 o MDMA [3,4-metilendioxi-metanfeta] con la
membrana apical de la célula principal, lo que permite amina] son excepciones notables), deben tratarse como si
agua fluya hacia la célula, desde donde sale hacia el intersticio
medular hipertónico a través de canales basolaterales de acuaporina
constitutivamente activos.Figura 2). La reabsorción de agua de esta
manera conduce a una orina concentrada y reduce la osmolaridad
sérica. Osmolalidad de la orina (UOsm) es, por lo tanto, una medida
sustituta de la actividad de la vasopresina; U alta y bajaOsmequivalen a
niveles altos y bajos de vasopresina, respectivamente. En el estado
saludable, los niveles de vasopresina son indetectables cuando la
tonicidad plasmática es baja y aumentan de forma lineal a medida
que la tonicidad aumenta por encima de lo normal. El riñón humano
normal puede producir orina con una osmolalidad que oscila entre
50 y 1200 mOsm/kg H2O. Sin embargo, en la enfermedad renal
crónica avanzada, este rango se reduce significativamente. La
capacidad de concentración se ve notablemente afectada y también
se produce un defecto de dilución más modesto.
Los diuréticos tiazídicos, que bloquean la reabsorción de cloruro de
sodio en el sitio de dilución de la nefrona distal, también pueden afectar
274
Currículo básico
dilución urinaria y tener en cuentaw90% de los casos de
hiponatremia asociada a diuréticos. Al inhibir la reabsorción de sodio
del asa de Henle, los diuréticos del asa reducen la hipertonicidad de
la médula renal y, por lo tanto, reducen la fuerza impulsora para la
reabsorción de agua en el conducto colector. Como resultado, los
diuréticos de asa, a diferencia de las tiazidas, tienden a dificultar la
capacidad de concentración renal y pueden contribuir al desarrollo
de hipernatremia.
Lecturas adicionales
► Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, Robertson GL. El papel de la osmolalidad y
el volumen de la sangre en la regulación de la secreción de vasopresina en la
rata.J Clin Invest.1973;52(12): 3212-3219 .
► Knepper MA, Kwon TH, Nielsen S. Fisiología molecular del balance
hídrico.N Engl J Med.2015;372(14):1349-1358.
hiponatremia
Manifestaciones clínicas de la hiponatremia
La gravedad de los síntomas de hiponatremia se
correlaciona con la agudeza del inicio de la
hiponatremia y su magnitud. A medida que se
desarrolla la hiponatremia, todas las células
absorben agua y se hinchan. Esto es problemático
para el cerebro en el cráneo no distensible. Los
astrocitos son particularmente sensibles al estrés
osmótico, aunque la expulsión de potasio y
electrolitos durante 6 a 12 horas y osmolitos
orgánicos, incluidos glutamina y taurina, durante
un período de 24 a 48 horas disminuye el contenido
de soluto intracelular y mitiga la hinchazón con
hiponatremia hipotónica. Teniendo en cuenta el
curso temporal de la compensación cerebral, la
opinión de los expertos define la hiponatremia
aguda como la que se desarrolla en menos de 48
horas. La hiponatremia crónica está presente por
más tiempo y representa la gran mayoría de los
casos de hiponatremia.
fueran crónicas. En casos de hiponatremia severa, es decir, [Na+]
<125 mEq/L, que evoluciona en menos de 48 horas, en el que la
absorción de agua cerebral supera los mecanismos
compensatorios descritos, los síntomas son principalmente
neurológicos y progresan desde náuseas y vómitos leves hasta
letargo, dolores de cabeza, confusión y calambres musculares.
Las complicaciones graves de la hiponatremia profunda aguda
incluyen edema cerebral, convulsiones, coma, hernia del tronco
encefálico y edema pulmonar neurogénico. La hiponatremia
asociada con tiazidas, la hiponatremia asociada con el ejercicio,
la ingestión de MDMA, la administración de líquidos hipotónicos
en el contexto del dolor posoperatorio tratado con opiáceos y la
polidipsia primaria confieren mayor riesgo. Aunque la
hiponatremia de larga duración puede ser sintomática si es
grave, la mayoría de los pacientes con hiponatremia crónica de
leve a moderada no presentará síntomas evidentes. Estudios
observacionales en pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis,
AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico

Figura 2.Aumento de la permeabilidad al agua en el conducto colector inducido por vasopresina. La vasopresina se une al receptor de vasopresina 2
(VR2), lo que provoca un aumento del monofosfato de adenosina cíclico intracelular (cAMP), que activa la proteína quinasa A (PKA). Este último conduce
a la translocación de vesículas preformadas que contienen acuaporina 2 (AQP2) a lo largo de los elementos del citoesqueleto hacia la membrana apical,
donde la inserción exocítica de AQP2 en la membrana apical hace que la membrana sea permeable al agua. Usando el gradiente osmótico desde la luz
tubular hasta el intersticio medular, el agua tubular ahora puede moverse hacia el intersticio a través de los canales basolaterales AQP3 y AQP4
activados constitutivamente. Cabe destacar que los antagonistas de los receptores de vasopresina (vaptanos) compiten con la vasopresina por el sitio
de unión al receptor V2. Abreviatura: ATP, trifosfato de adenosina. figura original©2013 Fundación Nacional del Riñón; reproducido de Lehrich et al
(Role of vaptans in the management of hyponatremia.Am J enfermedad renal.2013;62(2):364-76) con permiso del titular de los derechos de autor.

Sin embargo, las enfermedades crónicas han demostrado una ► Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JBJ, et al. Hiponatremia leve como
factor de riesgo de fracturas: el estudio de Rotterdam.J Hueso Minero
asociación con resultados adversos, incluida la mortalidad, incluso
Res.2011;26(8):1822-1828.
con reducciones modestas en [Na+], como se indica enCaja 2. Sigue
► Kinsella S, Moran S, Sullivan MO, Molloy GM, Eustace JA. La
siendo incierto si la hiponatremia crónica es en sí misma una causa hiponatremia independiente de la osteoporosis se asocia con
del mayor riesgo de mortalidad o simplemente un marcador de la la aparición de fracturas.Clin J Am Soc Nephrol.
gravedad del trastorno subyacente que en realidad confiere el 2010;5(2):275-280.
riesgo. De manera similar, aunque los médicos están de acuerdo en
que el tratamiento de la hiponatremia crónica es valioso, existe una
Caja 2.Resultados adversos asociados con la hiponatremia
escasez de estudios que documenten la mejoría en cualquier
crónica de leve a moderada
parámetro funcional después de la corrección de la hiponatremia.
• Deterioro y deterioro cognitivo
Lecturas adicionales • Caídas
► Arieff AI. Hiponatremia, convulsiones, paro respiratorio y daño • Fracturas y osteoporosis
cerebral permanente después de cirugía electiva en mujeres • Inestabilidad de la marcha
sanas.N Engl J Med.1986;314(24):1529-1534. • Mortalidad
► Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hiponatremia, edema cerebral y edema • Cálculos renales formadores de calcio
pulmonar no cardiogénico en corredores de maratón.Ann Intern Nota:Asociaciones clínicas demostradas en estudios observacionales.
Med.2000;132(9):711-714.

AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020 275

 Currículo básico

► Portales-Castillo I, Popas RH. Alostasis y manifestaciones clínicas 100 mOsm/kg H2O: sugiere que la vasopresina se suprime
de hiponatremia crónica leve a moderada: ninguna buena
adecuadamente, pero la ingestión continua de agua excede la
adaptación queda impune.Am J enfermedad renal.2019:73(3):391-
capacidad del riñón para excreción de agua libre de electrolitos. En
399.+LECTURA ESENCIAL
► Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. La individuos que consumen una dieta occidental típica,wSe generan
hiponatremia crónica leve se asocia con caídas, inestabilidad y 800 mOsm de soluto y luego se excretan en la orina diariamente.
déficit de atención.Soy J Med.2006;119(1):e71-e78. Suponiendo que la orina se puede diluir al máximo a 50 mOsm/kg H2
► Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impacto de la O, esto corresponde a una depuración máxima de agua libre de
hiponatremia asociada al hospital en resultados seleccionados. electrolitos de 16 L/d (800 mOsm soluto/50 mOsm/kg H2O = 16 L). La
Arch Intern Med.2010;170(3):294-302.+LECTURA ESENCIAL
ingestión de un mayor volumen de agua como se observa en la
polidipsia primaria causará hiponatremia hipotónica a pesar de la
Clasificación de la hiponatremia: tonicidad orina diluida al máximo. De manera similar, si la tasa de ingestión de
Como se mencionó, la hiponatremia puede surgir en diversos solutos disminuye a 200 mOsm/d, como en el caso de una dieta de
estados de tonicidad. Hiponatremia aparente junto con una “té y tostadas” o potomanía con cerveza, la capacidad excretora de
osmolalidad sérica efectiva de 275 a 295 mOsm/kg H2O es agua libre de electrolitos disminuye a 4 L/d (200 mOsm soluto/50
consistente con hiponatremia isotónica o pseudohiponatremia. mOsm/kg·H2O = 4 L), colocando a estos pacientes en riesgo de
Como su nombre lo indica, la pseudohiponatremia no hiponatremia hipotónica a pesar de una ingesta de líquidos más
representa una verdadera hiponatremia sino un artefacto de modesta y dilución urinaria preservada.
laboratorio. Los multianalizadores de suero ampliamente La causa más común de hiponatremia hipotónica es el deterioro
utilizados miden [Na+] mediante potenciometría indirecta y de la dilución urinaria mediado por vasopresina. Dado que la
dilución de muestras. Este método asume que el agua hiponatremia en este contexto refleja directamente un defecto en la
constituye el 93% del plasma. Sin embargo, las concentraciones depuración de agua libre de electrólitos más que el equilibrio de
altas de lípidos o proteínas en plasma reducirán la contribución sodio, el contenido corporal total de sodio y el volumen de líquido
acuosa al volumen plasmático, lo que conducirá a una falsa extracelular no son funciones de la hiponatremia sino del proceso
disminuido calculado [Na+] valor. Hiponatremia reportada patológico subyacente. Los pacientes con vasopresina-
en pacientes con hiperlipidemia marcada o hiponatremia hipotónica paramediada puede ser hipovolémico,
por lo tanto, la proteinemia debe despertar la sospecha de euvolémica o hipervolémica.
seudohiponatremia. Erróneo [Na+] la medición en la
Hiponatremia hipotónica con alteración de la dilución
hiperlipidemia se puede mitigar mediante ultracentrifugación
urinaria: clasificación por estado de volumen
para separar las capas de lípidos. Alternativamente, la
Hipovolemia
potenciometría directa, que se usa comúnmente en los
La evaluación del estado del volumen en un paciente con hiponatremia
analizadores de gases en sangre, no está sujeta a este error.
hipotónica con orina menos que diluida al máximo es fundamental para
Hiponatremia combinada con tonicidad plasmática > 295 mOsm/
el diagnóstico, aunque a menudo es un desafío. Como se mencionó, la
kg H2O es indicativo de hiponatremia hipertónica. Este fenómeno,
hipoperfusión significativa es un potente estímulo no osmótico para la
denominado hiponatremia translocacional, se observa con mayor
liberación de vasopresina. Por lo tanto, la hiponatremia hipotónica
frecuencia en la hiperglucemia; la hipertonicidad extracelular
hipovolémica puede ocurrir como consecuencia de una verdadera
asociada con la hiperglucemia favorece la salida de agua hacia el
depleción del volumen intravascular por cualquier causa, incluidas, entre
espacio extracelular, lo que a su vez disminuye la [Na+]. [N / A+]
otras, hemorragia, pérdida de líquidos gastrointestinales, diuréticos o
disminuye enw1.6 mEq/L por cada aumento de 100 mg/dL en el nivel
pérdida de sal debido a la deficiencia de mineralocorticoides en la crisis
de glucosa sérica, aunque a medida que el nivel de glucosa sérica
de Addison. La pérdida de sal cerebral, muy sobrediagnosticada, puede
aumenta a >400 mg/dL, la disminución incremental en [Na+] puede
complicar la hemorragia subaracnoidea y
aproximarse a 2,4 mEq/
L. [No+] puede disminuir de manera similar con la administración de hiponatremia hipovolémica. Mucha más tración
con frecuencia, una diuresis alta en sodio en este contexto se debe a
de manitol.
un esfuerzo apropiado para mantener el equilibrio de sodio frente a
La hiponatremia hipotónica ocurre con una osmolalidad
la expansión de solución salina prescrita por error a pacientes con
sérica efectiva < 275 mOsm/kg H2O y merece una evaluación
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
adicional.
(SIADH). El diagnóstico correcto de la pérdida de sal cerebral se basa
Lecturas adicionales en el escrutinio del balance de volumen y los signos vitales para
► Fortgens P, Pillay TS. Revisión de la pseudohiponatremia. Una trampa de los establecer que la natriuresis espontánea que da lugar a la depleción
tiempos modernos.Laboratorio de Arch Pathol Med.2011;135(4):516-519.
de volumen en realidad es anterior a la hiponatremia.
► Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hiponatremia: evaluación del
factor de corrección de la hiperglucemia.Soy J Med. Hipervolemia
1999;106(4):399-403.
La hiponatremia hipotónica hipervolémica puede ser
consecuencia de una insuficiencia cardíaca descompensada
Hiponatremia hipotónica y dilución urinaria o de una cirrosis avanzada. En el primero, la hipoperfusión
En la hiponatremia hipotónica, la presencia de U bajoOsm con un volumen circulante efectivo reducido conduce a
indicativo de orina diluida al máximo, típicamente < liberación de vasopresina mediada (Figura 1) y retención de agua. En

276 AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020

Currículo básico
este último, el empeoramiento del llenado arterial insuficiente
provoca la liberación de vasopresina no osmótica e hiponatremia.
Como sustituto de la hemodinámica alterada en estas condiciones, la
hiponatremia es un fuerte predictor de mortalidad.
euvolemia
La hiponatremia hipotónica también ocurre en pacientes
euvolémicos. La causa principal, SIADH, se refiere a la secreción
persistente de vasopresina en ausencia de un estímulo osmótico
o hemodinámico. Los criterios para el diagnóstico y las posibles
causas del SIADH se describen enCajas 3y4, respectivamente.
Un diagnóstico de SIADH requiere en particular que se excluyan
otras causas de hiponatremia hipotónica euvolémica con alteración
de la dilución urinaria. Debido a que el cortisol inhibe la liberación de
vasopresina, la deficiencia aislada de glucocorticoides se manifiesta
como hiponatremia euvolémica con hipoglucemia (tenga en cuenta
que la deficiencia combinada de glucocorticoides y
mineralocorticoides se acompaña de hipovolemia e hiperpotasemia).
Aunque no se comprende por completo, se cree que la hiponatremia
hipotónica asociada con hipotiroidismo profundo, es decir,
mixedema, se debe a la liberación de vasopresina no osmótica
provocada por la reducción del gasto cardíaco. A diferencia de las
personas con otras causas de insuficiencia cardiaca, los pacientes
con hiponatremia atribuible al hipotiroidismo suelen estar
euvolémicos.
Caja 3.Criterios diagnósticos y datos clínicos compatibles con
SIADH
Criterios de Bartter & Schwartz para SIADH
• Hiponatremia hipotónica (S eficazOsm< 275 mOsm/kg H2O)
• euvolemia
• Menos de la orina diluida al máximo (UOsm> 100 mOsm/kg H2O)
• Excreción elevada de sodio en la orina acorde con la falta de
retención ávida de sodio durante la ingesta normal de sodio y
agua (UN / A> 30 mEq/L)
• Ausencia de enfermedad renal avanzada, cirrosis o insuficiencia
cardíaca
• Ausencia de causas alternativas de hiponatremia hipotónica
euvolémica con orina menos que diluida al máximo, incluidos,
entre otros, hipotiroidismo, insuficiencia de glucocorticoides o
uso de diuréticos
Datos adicionales que respaldan el diagnóstico de SIADH
• Ácido úrico sérico < 4 mg/dL
• Excreción fraccional de ácido úrico > 10%
• Empeoramiento de la hiponatremia con infusión de solución salina
normal IV
• Nivel plasmático de vasopresina o copeptina inapropiadamente elevado en
relación con la osmolalidad sérica
• Respuesta anormal a la carga de agua (excreción de < 80 % de 20
ml/kg de carga en 4 h sin diluir la orina a < 100 mOsm/ kg H2O)
Abreviaturas: IV, intravenoso; SOsm, osmolalidad sérica; tuN / A, concentración de sodio
en orina; tuOsm, osmolalidad de la orina; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020
Más allá de la insuficiencia de glucocorticoides y el
hipotiroidismo, entidades más raras pueden simular SIADH. El
síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada es un trastorno
hereditario derivado de una mutación de ganancia de función del
receptor V2 del túbulo distal. Está ligada al cromosoma X, se
presenta con hiponatremia en lactantes varones y es la imagen
especular de algunas formas de diabetes insípida nefrógena (DI). A
diferencia del SIADH, los niveles de vasopresina son bajos. Los
corredores de maratón corren el mayor riesgo de hiponatremia
asociada con el ejercicio, que surge de la liberación de vasopresina
no osmótica en el contexto de dolor, estrés o malestar junto con la
ingestión excesiva de líquidos hipotónicos. Reset osmostat ocurre en
pacientes con tuberculosis u otras causas de inanición y se
caracteriza por hiponatremia hipotónica con una [Na+] que nunca
cae por debajo de los 120 medios a superiores. La secreción de
vasopresina se suprime por completo por debajo de ese nivel y la
hiponatremia no es progresiva. Se debate si se trata de un trastorno
distinto o una variante del SIADH. El diagnóstico requiere un alto
índice de sospecha y una prueba formal de carga de agua.
Lecturas adicionales
► Almond CSD, Shin AY, Fortescue EB, et al. Hiponatremia entre
corredores en el maratón de Boston.N Engl J Med.
2005;353(15):1550-1556.
► Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hiponatremia: un
análisis prospectivo de su epidemiología y el papel patogénico de
la vasopresina.Ann Intern Med.1985;102(2):164-168.
+ LECTURA ESENCIAL
► Bartter FC, Schwartz WB. El síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética.Soy J Med.1967;42(5):790-806.
► Bettari L, Fiuzat M, Shaw LK, et al. Hiponatremia y resultados a largo
plazo en la insuficiencia cardíaca crónica: un estudio observacional de
Caja 4.Causas comunes del SIADH
enfermedad del SNC:Absceso cerebral, encefalitis, traumatismo
craneoencefálico, hemorragia intracraneal, meningitis, tumor
Drogas:Amiodarona, carbamazepina, oxcarbazepina, 3,4-
metilendioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis"), nicotina,
fenotiazinas, opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, antidepresivos tricíclicos, ciclofosfamida,
clorpropamida, vincristina
Malignidad:Más comúnmente carcinoma de pulmón de células pequeñas
seguido por cáncer de cabeza y cuello y cáncer de pulmón de células no
pequeñas
Enfermedad pulmonar:Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC,
neumonía, tuberculosis
Otro:Infección por VIH, idiopática, estado postoperatorio, reset
osmostat
Nota:Esta lista no es exhaustiva. Se informa que muchos otros fármacos y tumores causan SIADH.
Algunas autoridades clasifican el osmostato de reinicio como una entidad separada en lugar de un
subconjunto de SIADH.
Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; EPOC, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; SIADH, síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Basado en la información de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la
hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos.Soy J Med.2013;126(10) (suplemento
1):S1-S42).
277
 Currículo básico

el banco de datos de Duke para enfermedades cardiovasculares.Fallo de la tarjeta
J. 2012;18(1):74-81.
► Burst V, Grundmann F, Kubacki T, et al. Hiponatremia asociada
a tiazidas, informe del registro de hiponatremia: un estudio
observacional multicéntrico internacional.Soy J Nephrol.
2017;45(5):420-430.
► DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. Capacidad diluyente normal en
pacientes hiponatrémicos: reset osmostat o una variante del síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética.Ann Intern Med.
1976;84(5):538-542.
► Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada.N
Engl J Med.2007;356(20):2064-2072.
► Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, et al. Síntoma nefrogénico
síndrome de antidiuresis inapropiada.N Engl J Med. evaluando
2005;353(18):1884-1890.
► Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Hiponatremia inducida
por tiazida. Reproducibilidad por reexposición de dosis única y
análisis de patogenia.Ann Intern Med.1989;110(1):24-30.
+ LECTURA ESENCIAL
► Robertson GL. Regulación de la arginina vasopresina en el hipervolémico debido a insuficiencia cardíaca congestiva o
síndrome de antidiuresis inapropiada.soy j Medicina. cirrosis. Para los pacientes que están euvolémicos y consumen un
calcularse mediante la fórmula proporcionada enCaja 1.
Se debe considerar la pseudohiponatremia si hay
hipertrigliceridemia o hiperproteinemia. La hiponatremia
translocacional será evidente si hay hiperglucemia y
también debe sospecharse si se ha administrado manitol
recientemente. La corrección de [Na+] para la glucosa o la
medición de la osmolalidad sérica serán confirmatorios.
Cuando se tiene la certeza de que hay hiponatremia
hipotónica, ese trastorno debe caracterizarse además como
mediado por vasopresina o independiente de vasopresina por
tuOsm. Si la dilución urinaria está alterada, clínica
la evaluación del estado del volumen puede dilucidar el mecanismo de
liberación de vasopresina. Debido a que la diferenciación de la
hipovolemia sutil de la euvolemia es difícil, la concentración de sodio en la
orina debe medirse en cualquier paciente que no sea claramente

2006;119(7)(suplemento 1):S36-S42.
► Ware JS, Wain LV, Channavajjhala SK, et al. Evaluación fenotípica y
farmacogenética de pacientes con hiponatremia inducida por
tiazidas.J Clin Invest.2017;127(9): 3367-3374 .
Enfoque diagnóstico de la hiponatremia
Debido a que el tratamiento de la hiponatremia varía según la causa,
el reconocimiento del proceso patológico subyacente es parte
integral del manejo. Un algoritmo sugerido para el diagnóstico de
hiponatremia se muestra enfigura 3. Primero, la presencia de
hipotonicidad debe confirmarse mediante la medición de la
osmolalidad sérica. Si hay azotemia, se necesitará tonicidad.
dieta con contenido normal de sal y agua, el mantenimiento del
equilibrio corporal de sodio dicta que la concentración de sodio en la
orina sea >30 mmol/L. El uso de diuréticos puede aumentar la
concentración de sodio en la orina, y la concentración de sodio en la
orina puede ser baja a pesar del contenido normal de sodio corporal
total cuando la tasa de flujo de orina es alta. Por lo tanto, no es un
indicador infalible del estado del volumen. Aun así, se debe ser muy
prudente al hacer el diagnóstico de SIADH cuando la concentración
de sodio en la orina es baja. La retención de otros osmolitos, como la
urea y el ácido úrico, se observa en el contexto de un volumen
circulante real o efectivo reducido, pero generalmente no con SIADH,
en el que el volumen subclínico

Figura 3.Abordaje diagnóstico de la hiponatremia. Concentración de sodio en orina (UN / A) > 30 mEq/L sugiere que la depleción de volumen está
ausente, pero existen numerosas excepciones. Ver texto para más detalles. Los pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas típicamente parecen
clínicamente euvolémicos, pero pueden estar hipovolémicos y su UN / Aes variable Abreviaturas: AVP, vasopresina; CHF, insuficiencia cardíaca
congestiva; VCE: volumen de líquido extracelular; GI, gastrointestinal; [N / A+], concentración sérica de sodio; NSIAD, síndrome nefrogénico de
antidiuresis inapropiada; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; SOsm, osmolalidad sérica; tuOsm, osmolalidad de la orina.

278 AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020

Currículo básico
la expansión de la retención de agua libre de electrolitos reduce la
reabsorción de urea y ácido úrico. En consecuencia, un nivel alto de
SUN, un nivel sérico de ácido úrico > 4 mg/dL o una excreción
fraccional de ácido úrico < 10% deben hacer sospechar que el SIADH
no es la causa de la hiponatremia. Dada la dificultad para establecer
que los pacientes están euvolémicos, una prueba de expansión de
volumen con solución salina puede ser una maniobra diagnóstica
adecuada para excluir la hipovolemia. Esto debe hacerse con mucha
precaución. Monitoreo cuidadoso de [Na+] y la producción de orina
es esencial. Los pacientes con SIADH pueden generar y retener agua
libre de electrolitos a partir de una solución salina normal con una
reducción adicional resultante de [Na+]. La corrección de la
hipovolemia puede resultar en una diuresis de alto volumen de agua
con rápida [Na+] corrección, arriesgándose por una corrección
rápida. En consecuencia, mientras persiste la incertidumbre sobre el
estado del volumen, solo una cantidad modesta de líquido, es decir,≤
1 L, se debe infundir lentamente, particularmente si el inicio [Na+] Es
muy bajo. Si es tan bajo que cualquier reducción adicional sería
peligrosa, se debe considerar el uso de una solución salina al 3 %
para la prueba de volumen.
Lecturas adicionales
► Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Evaluación clínica del volumen de
líquido extracelular en hiponatremia.Soy J Med.
1987;83(5):905-908.
► Decaux G, Musch W. Evaluación de laboratorio clínico del
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(4):1175-1184.+LECTURA ESENCIAL
► Fenske W, Stork S, Koschker AC, et al. Valor de la excreción fraccionada de
ácido úrico en el diagnóstico diferencial de pacientes hiponatrémicos con
diuréticos.J Clin Endocrinol Metab.2008;93(8): 2991-2997 .
Caso 2:Una mujer de 70 años llega al servicio de urgencias con
un día de confusión, náuseas y vómitos. Comenzó el tratamiento
con clortalidona, 25 mg, diariamente 1 semana antes para tratar
la hipertensión recién diagnosticada. El examen físico es notable
por la temperatura de 37oC, frecuencia cardíaca de 105 latidos/
min, presión arterial de 95/60 mm Hg, frecuencia respiratoria de
14 respiraciones/min y saturación de oxígeno del 100 % mientras
respira aire ambiente. Tiene un aspecto gravemente enfermo y
no se orienta hacia la persona, el lugar o la fecha. Las
membranas mucosas están secas y no hay edema. Se inicia
solución salina al 0,9% con plan de administración de 1 L en las
primeras 2 horas. Regresan los resultados de laboratorio,
revelando [Na+] de 104 mmol/L, nivel de potasio sérico de 2,8
mmol/L, nivel de SUN de 27 mg/dL y nivel de creatinina sérica de
1,4 mg/dL. Experimenta una convulsión generalizada.
Pregunta 2: ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso
más apropiado en la gestión?
a) Aumentar la tasa de solución salina normal
b) Administrar tolvaptán
c) Bolo de 100 mL de solución salina al 3% durante 10 minutos
d) Infundir 500 mL de solución salina al 3% durante 15 minutos
Pregunta 3: Después del tratamiento adecuado, no se
produce más actividad convulsiva, y repita [Na+] es 108
mEq/L. Además de la infusión de líquidos isotónicos IV y
AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020
seguimiento [Na+] cada 2 horas, ¿cuál de las siguientes es
la estrategia de gestión más adecuada?
a) Apuntar a un [Na+] de 120 mEq/L durante las primeras 24 horas
b) Apuntar a un [Na+] de 114-116 mEq/L durante las primeras 24
horas
c) Apuntar a un [Na+] de 114-116 mEq/L durante las primeras 24 horas y
monitorear la producción de orina cada hora y UOsmcada pocas horas
d) Apuntar a un [Na+] de 110-112 mEq/L durante las primeras 24
horas
e) Apuntar a un [Na+] de 110-112 mEq/L durante las primeras 24 horas y
monitorear la producción de orina cada hora y UOsmcada pocas horas
Respuesta a la pregunta 2:La solución salina hipertónica está indicada para
la hiponatremia gravemente sintomática con convulsiones. Aumentando
agudamente la [Na+] por 4 a 6 mEq/L puede prevenir una mayor actividad
convulsiva, reducir la inflamación del cerebro y eliminar el riesgo de hernia
tentorial debido al edema cerebral. En un entorno en el que el aumento de
[Na+] es una emergencia genuina, esto se puede lograr mediante la
administración de hasta tres bolos de 100 ml de solución salina al 3% con
10 minutos de diferencia. El tolvaptán y la solución salina al 0,9% no
aumentarán [Na+] con la suficiente rapidez o fiabilidad. Por lo tanto, (c) es
la respuesta correcta.
Respuesta a la pregunta 3:Este paciente tiene múltiples factores de riesgo
para ODS con una corrección demasiado rápida, a saber, presentar suero
[Na+] < 105 mEq/L, hipopotasemia y uso de diuréticos tiazídicos. Un
objetivo más conservador de corregir [Na+] idealmente de 4 a 6 mEq/L y no
más de 8 mEq/L en las primeras 24 horas es apropiado. [N / A+] debe ser
monitoreado cada 2 horas. Debido a que un aumento en la producción de
orina y una disminución en UOsm precederán a cualquier aumento en [Na+
], se debe realizar un seguimiento de la producción de orina por hora, lo
que probablemente requerirá la colocación de un catéter vesical. UOsm
debe medirse cada pocas horas. Por lo tanto, (e) es la respuesta correcta.
Tratamiento de la hiponatremia
Tratamiento de la hiponatremia hipertónica
La hiponatremia translocacional secundaria a la hiperglucemia
debe mejorar con la reducción del nivel de glucosa en sangre.
Por lo general, también se requiere una reposición de volumen
agresiva con líquido isotónico para corregir la depleción de
volumen por la diuresis osmótica impulsada por la glucosuria y
compensar la translocación intracelular de agua con glucosa en
respuesta a la insulina.
Complicaciones del tratamiento de la
hiponatremia hipotónica
Si bien una célula cerebral sin osmolitos orgánicos resiste la hinchazón en
un ambiente hipotónico, puede deshidratarse y encogerse si la tonicidad
que la rodea aumenta más rápido de lo que puede volver a acumular
osmoles efectivos. El síndrome de desmielinización osmótica (ODS) puede
ocurrir si la corrección de la hiponatremia se logra con demasiada
rapidez. Las secuelas del ODS a menudo son irreversibles e incluyen
disfagia, disartria, espasticidad, alteración del comportamiento, deterioro
cognitivo, delirio, convulsiones, cuadriparesia, coma y síndrome de
"encerramiento".
279
 Currículo básico

ODS clásicamente se presenta como deterioro neurológico varios

días después de una mejoría inicial inducida por el tratamiento en
los síntomas neurológicos de la propia hiponatremia. Debido a este
retraso, la corrección demasiado rápida debe abordarse de
inmediato a pesar de la ausencia de síntomas. Sin embargo, la
hiponatremia hipotónica aguda que se desarrolla en menos de 24 a
48 horas carece de una adaptación cerebral completa y, por lo tanto,
no conlleva riesgo de SAO. También es improbable que el SAO
complique el tratamiento de pacientes con una [Na inicial+]
> 125 mEq/L. Entre los pacientes con hiponatremia hipotónica
crónica, una presentación [Na+] < 105 mEq/L, el alcoholismo, la
Figura 4.Tasa de corrección de la hiponatremia grave crónica o aguda. En
enfermedad hepática avanzada y la desnutrición son factores de
este análisis retrospectivo, 56 pacientes con una concentración inicial de
riesgo notables para SAO. Debido a que el potasio es intercambiable
sodio sérico ([Na+]) < 105 mEq/L fueron tratados por hiponatremia
con sodio, la reposición de los déficits de potasio conduce a la
crónica. Las secuelas neurológicas transitorias y permanentes ocurrieron
translocación de sodio fuera de las células y a un mayor aumento de
solo cuando la hiponatremia se corrigió rápidamente en casos crónicos.
[Na+]; la hipopotasemia también es un factor de riesgo para el SAO. No ocurrieron complicaciones neurológicas posterapéuticas cuando [Na+]
corregido < 12 mEq/L en 24 horas o < 18 mEq/L en 48 horas y a un ritmo <
Objetivos del tratamiento de la hiponatremia hipotónica 0,55 mEq/L/h hasta un valor de 120 mEq/L. Figura extraída de los datos
El tratamiento de la hiponatremia hipotónica debe equilibrar de Sterns et al (Secuelas neurológicas después del tratamiento de la
el riesgo de morbilidad o mortalidad por hiponatremia hiponatremia grave: una perspectiva multicéntrica.J Am Soc Nephrol.
persistente frente al riesgo de SDO por una corrección 1994;4(8):1522-1530).

demasiado rápida. Debido a que la normalización de [Na+] en

la hiponatremia aguda no conlleva riesgo de SAO, no es
necesario limitar la tasa de aumento cuando se sabe que la
duración de la hiponatremia es inferior a 48 horas. Con
hiponatremia crónica, los médicos deben aumentar [Na+] ► Hoorn EJ, Zietse R. Diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia:
suficiente para anular el riesgo de complicaciones graves de compilación de las pautas.J Am Soc Nephrol.2017;28(5):1340-1349.
la hiponatremia, como convulsiones o hernia cerebral, sin
► Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; en nombre del Hyponatremia
poner al paciente en riesgo de ODS. En un estudio
Guideline Development Group. Guía de práctica clínica sobre el
retrospectivo clave de 56 pacientes tratados por diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia.Trasplante de Nephrol
hiponatremia crónica con un [Na+] < 105 mEq/L, no Dial.2014;29(suplemento 2):i1-i39.
ocurrieron complicaciones neurológicas posterapéuticas ► Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Secuelas
entre los pacientes para quienes [Na+] corregido < 12 mEq/L neurológicas tras el tratamiento de la hiponatremia grave: una
en 24 horas o < 18 mEq/L en 48 horas. También estuvieron perspectiva multicéntrica.J Am Soc Nephrol.1994;4(8):1522-1530.
+ LECTURA ESENCIAL
ausentes en pacientes para quienes [Na+] aumentó <0,55
► Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnóstico, evaluación y
mEq/L por hora a una concentración de 120 mEq/L (higo 4).
tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de
Estos hallazgos son la base para las recomendaciones y expertos.Soy J Med.2013;126(10)(suplemento 1):S1-S42.
pautas para la tasa máxima de [Na+] corrección en + LECTURA ESENCIAL
hiponatremia crónica. También debe tenerse en cuenta el
potencial de aumento del riesgo de SAO. Objetivos y límites
Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
actuales para [Na+] corrección se muestran entabla 1.
Las estrategias de tratamiento sugeridas para la hiponatremia hipotónica
Más allá de la cronicidad, la gravedad de los síntomas atribuibles también
se proporcionan entabla 1. La restricción de agua libre de electrolitos
debe guiar la terapia. La mayoría de los pacientes que presentan hiponatremia
puede prevenir el empeoramiento de la hiponatremia
crónica tienen síntomas leves o ningún síntoma, lo que les da a los proveedores
independientemente de la causa. Se debe suspender el tratamiento con
tiempo suficiente para corregir gradualmente la alteración de los electrolitos.
diuréticos tiazídicos. Si la orina está diluida al máximo, la restricción de la
Para los pacientes que son severamente sintomáticos con marcadas
ingestión de líquidos en la polidipsia primaria o el aumento de la
alteraciones en el sensorio o convulsiones, la elevación rápida de la [Na+]
ingestión de solutos y, por lo tanto, el potencial de excreción de agua
(independientemente de la duración supuesta de la hiponatremia) en solo 4 a 6
libre de electrolitos en un paciente que sigue una dieta deficiente en
mEq/L en 1 a 2 horas puede reducir significativamente la inflamación del
solutos suele ser suficiente. Los pacientes con hiponatremia severa
cerebro y anular cualquier convulsión o riesgo de convulsiones. Esto se puede
debido a polidipsia primaria pueden experimentar una corrección rápida
lograr mediante la administración de hasta tres bolos de 100 ml de solución
de [Na+] con restricción de líquidos. Se justifica una estrecha vigilancia y
salina hipertónica administrados con 10 minutos de diferencia.
pueden ser necesarias medidas para reemplazar o retardar la pérdida de
agua (ver discusión posterior).

Hiponatremia hipovolémica.Alteración de la dilución urinaria

Lecturas adicionales
► Adrogué- HJ, Madías NE. El reto de la hiponatremia.Mermelada
debido a la hipovolemia debe incitar la reposición de volumen
Soc Nephrol.2012;23(7):1140-1148. con líquidos isotónicos, como solución salina al 0,9% o

280 AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020

AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020

Currículo básico
Tabla 1.Estrategias de tratamiento sugeridas para el manejo de la hiponatremia según la cronicidad, la gravedad de los síntomas y el riesgo de SAO

Meta Incremento en Límite para aumentar en

Presentación Riesgo de SAO [N / A+] [Na+] Estrategia de tratamiento

Hiponatremia hipotónica aguda (duración comprobada <48 h)

Síntomas severos Despreciable Aumento rápido de 4 a 6 Normalización Aumentar rápidamente [Na+] por 4-6 mEq/L con hasta tres bolos de 100 mL
mEq/L, luego gradual de solución salina hipertónica administrados durante 10 min a la vez,
incrementar a seguidos de solución salina hipertónica a 1 mL/kg/h hasta una
normalización normalización sustancial. Si se produce una corrección espontánea rápida,
no es necesario restringirla.
leve o moderado Despreciable Normalización Normalización Restricción de líquidos sola si la causa es rápidamente reversible. De lo
síntomas contrario, solución salina hipertónica a 1 ml/kg/h hasta una normalización
sustancial.
Hiponatremia hipotónica crónica (duración conocida > 48 h o incierta)
Severo, moderado, Altoa 4-6 mEq/L en 24 h 8 mEq/L en cualquier período Tratamiento según causa (reposición de volumen por hiponatremia
o síntomas leves de 24 h hipovolémica, restricción hídrica con SIADH o hiponatremia
hipervolémica, etc.) y gravedad de los síntomas.
Solución salina hipertónica para la hiponatremia gravemente sintomática
con riesgo de convulsiones o hernia o un vaptano o urea para la
hipernatremia euvolémica o hipervolémica refractaria de leve a moderada.
Durante la fase temprana, monitoree de cerca [Na+] cada 2-4 h y diuresis.
Volver a bajar [Na+] con IV D5W o enteral
agua±desmopresina, 1-2 μg, cada 6 h si la corrección es demasiado rápida.
Severo, moderado, Intermedio 4-8 mEq/L en 24 h 10-12 mEq/L en cualquier período Misma estrategia que los pacientes con SDO de alto riesgo, excepto con menos estricta
o síntomas leves de 24 horas y no más de 18 mEq/L [Na+] límites de corrección.
en cualquier período de 48 horas

Moderado Bajo (inicial [Na+] > 125 Normalización Normalización Tratamiento según la causa.
o síntomas leves mEq/L) Considere vaptan o urea para la hipernatremia euvolémica o hipervolémica
refractaria.
Nota:En pacientes con riesgo sustancial de ODS (especialmente aquellos con inicio [Na+] < 120 mEq/L) que experimentan un aumento de [Na+] excediendo el límite recomendado, considere volver a reducir [Na+] a un valor por debajo del objetivo mediante la administración de agua sin
electrolitos. También se debe controlar la producción de orina y/o la osmolalidad para detectar el inicio de una diuresis de agua espontánea (especialmente con depleción de volumen o hiponatremia asociada con tiazidas) que puede conducir a una corrección demasiado rápida. La
desmopresina puede ser útil en este contexto para limitar la pérdida continua de agua por la orina.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; IV, intravenoso; [N / A+], concentración sérica de sodio; SAO, síndrome de desmielinización osmótica; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Basado en las
recomendaciones de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos.Soy J Med.2013;126(10)(suplemento 1):S1-S42).
a[N / A+]≤105 mEq/L, hipopotasemia, alcoholismo, desnutrición y enfermedad hepática avanzada.
281
 Currículo básico

Solución de lactato de Ringer. Debido a que la restauración de cloruro de sodio se excreta en un volumen más pequeño de
más mia se acompaña de supresión de orina no osmótica altamente concentrada con la liberación de vasopresina restante,
esto puede conducir al inicio abrupto de Agua libre de electrolitos retenida.
una diuresis de agua enérgica y el consiguiente riesgo de una Es poco probable que la restricción de líquidos por sí sola tenga
corrección demasiado rápida de [Na+]. Los médicos deben anticipar éxito en muchos casos de SIADH cuando la causa subyacente es
la aparición de este fenómeno. En casos severos, es obligatoria una persistente. El aumento de la ingesta de solutos con suplementos de
estrecha observación de la producción de orina por hora, y la proteínas o sal puede resultar útil al aumentar la excreción de
medición frecuente de UOsmen esta configuración es útil. Corrección solutos en la orina y, con ello, la excreción obligatoria de agua. La
lenta de la hipovolemia (si el choque está ausente y suplementación con urea oral funciona de manera similar a
el paciente no se ve comprometido por la hipoperfusión), puede ser un soluto urinario no reabsorbible. Cuando estos inbeneficiosos
en la prevención de esta complicación. Las intervenciones no tienen éxito, se puede usar un vaptan.
hipervolémico Hiponatremia.Gestión de
la hiponatremia hipervolémica mediada por vasopresina depende de Indicaciones y dosificación de solución salina
la causa. Tanto para la insuficiencia cardíaca como para la cirrosis, la hipertónica
restricción de líquidos y sal son los pilares del tratamiento, aunque Tenga en cuenta que ni la urea ni los vaptanos aumentan [Na+]
su viabilidad y eficacia son limitadas. Dado que el empeoramiento de con previsibilidad o fiabilidad. Por lo tanto, los síntomas graves
la sobrecarga de volumen puede exacerbar un estado de gasto derivados del SIADH o la hiponatremia aguda deben hacer
cardíaco bajo en la insuficiencia cardíaca descompensada y, a su vez, pensar en la infusión de solución salina hipertónica. Dadas las
potenciar la liberación de vasopresina no osmótica, los diuréticos de preocupaciones por la flebitis asociada con la infusión periférica
asa deben considerarse el tratamiento de primera línea para la prolongada de solución hiperosmolar, algunos centros
hiponatremia atribuida a insuficiencia cardíaca. Como se mencionó, requieren que la infusión continua de solución salina hipertónica
los diuréticos de asa tienden a alterar la reabsorción de agua libre. se administre a través de un catéter venoso central, aunque
También se pueden usar con precaución en la cirrosis. Cuando fallan faltan datos sobre los resultados adversos asociados con la
la restricción de líquidos y los diuréticos del asa, se puede usar un infusión IV periférica. Se han propuesto varias fórmulas de
antagonista de la vasopresina (vaptán) como tolvaptán o conivaptán diversa complejidad para guiar la dosificación de solución salina
para promover la aquaresis y está indicado como terapia de segunda hipertónica. Ninguno es más que una aproximación, y ninguno
línea para la hiponatremia sintomática leve a moderada relacionada tiene en cuenta el efecto sobre [Na+] de la excreción renal
con la insuficiencia cardíaca. Se recomienda precaución antes del uso simultánea de agua o sodio en curso. Por lo tanto, preferimos
de un vaptán en pacientes con cirrosis debido a su potencial para esta fórmula simple como guía inicial: se puede esperar que
causar vasodilatación esplácnica (conivaptán) o hepatotoxicidad cada 1 mL/kg/h de solución salina al 3% administrada aumente
(tolvaptán; ver Terapias farmacológicas). En la práctica, estos [Na+] por 1 mEq/L/h. Cualquiera que sea la fórmula que se
medicamentos son seleccione, es importante
sin embargo, se utiliza en pacientes que esperan trans- entienda que las fórmulas pueden subestimar la plantación para
optimizar el estado de volumen y aumentar [Na+] a un nivel aceptable
cambiopara la +lista
en [Na deresultados
], y los trasplantes.
son muy variables. Las
mediciones de laboratorio en serie cada 1 a 2 horas son
Hiponatremia euvolémica.Si la causa es hipoti- obligatorias para evaluar el efecto de la infusión.
roidismo o deficiencia aislada de glucocorticoides, el manejo
consiste en restricción de líquidos más terapia de reemplazo Lecturas adicionales
hormonal. Sin embargo, la inmensa mayoría de los pacientes ► Adrogué- HJ, Madías NE. Hiponatremia.N Engl J Med.
con hiponatremia euvolémica tienen SIADH. Este trastorno se 2000;342(21):1581-1589.
maneja idealmente mediante la eliminación de su causa. El ► Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada.N
SIADH debido a infección pulmonar o del sistema nervioso Engl J Med.2007;356(20):2064-2072.
► Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH.
central se resolverá con la terapia antimicrobiana adecuada. Si
Solución salina hipertónica para la hiponatremia: riesgo de sobrecorrección
es posible, se debe interrumpir el tratamiento con los
involuntaria.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2(6):1110-1117.
medicamentos culpables. Quizá no sea factible eliminar los
tumores responsables de la producción ectópica de vasopresina
y otras causas del SIADH.Caja 4) puede ser difícil de eliminar. Terapias farmacológicas
Más allá de tratar la causa, el SIADH también se maneja Dos terapias farmacológicas para la hiponatremia, los vaptanos
inicialmente con restricción de agua. El grado de restricción de y el agente osmótico urea, merecen una discusión más
agua que mitigará la hiponatremia se puede estimar usando la detallada. Conivaptan es un inhibidor no selectivo de los
relación de la suma de las concentraciones urinarias de sodio y receptores de vasopresina V1 y V2. Tolvaptán es V2 selectivo.
potasio a la [Na+] (Caja 1). Una relación < 1 permite límites más Cuando se administró de acuerdo con el protocolo en ensayos
liberales (es decir, <1 L/ clínicos aleatorizados controlados con placebo, conivaptán
d). Una relación > 1 puede requerir medidas prohibitivamente estrictas (< aumentó [Na+] en aproximadamente 8 mEq/L durante varios
500 mL/d) y predice un empeoramiento de la hiponatremia con la días y el tolvaptán aumentó [Na+] en aproximadamente 5 mEq/L
administración de solución salina líquida isotónica IV porque la durante 4 días cuando se administra a una dosis inicial de

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Currículo básico
15 mg titulados hasta 60 mg diarios. Aproximadamente el 2% de los
pacientes que recibieron tolvaptán experimentaron una corrección
más rápida de [Na+]. El cambio en [Na+] fue mayor en pacientes con
valores iniciales más bajos, un factor que puede explicar en parte los
resultados mucho menos predecibles observados en pacientes
individuales tratados fuera de un ensayo clínico. Algunos pacientes
serán exquisitamente sensibles y otros serán relativamente
refractarios. Monitoreo cuidadoso de [Na+Por lo tanto, se requieren
cambios cuando se inician los vaptanos.
A medida que se desarrollaban estos fármacos, la expectativa inicial era que su capacidad para
antagonizar el efecto del exceso de vasopresina específicamente los haría muy eficaces y que se
utilizarían ampliamente. Resulta que ninguno de los agentes se puede usar a largo plazo, lo que ha
reducido en gran medida su uso incluso a corto plazo porque los médicos son reacios a iniciar un
tratamiento para una afección de larga duración que solo se puede usar brevemente. Conivaptan es un
potente inhibidor de CYP3A4 con muchas interacciones farmacológicas. En consecuencia, aunque es
activo por vía oral, recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. solo
en una formulación IV para uso a corto plazo. El uso de tolvaptán a largo plazo está limitado por 2
factores. Después de su aprobación inicial para la terapia de hiponatremia, Se observó un riesgo
significativo de daño hepático en ensayos clínicos en los que se utilizó tolvaptán para retardar el
crecimiento de quistes en la enfermedad renal poliquística. Por lo tanto, el potencial de inducir daño
hepático es una contraindicación relativa para el uso prolongado de tolvaptán. Debido a que la dosis
del fármaco utilizada para la enfermedad renal poliquística fue mucho más alta que la utilizada en la
hiponatremia y los resultados de las pruebas de daño hepático pueden seguirse en serie, las
preocupaciones sobre el daño hepático con el uso prolongado de tolvaptán no son insuperables. El
factor más importante que impide el uso prolongado de tolvaptán es su costo, Debido a que la dosis
del fármaco utilizada para la enfermedad renal poliquística fue mucho más alta que la utilizada en la
hiponatremia y los resultados de las pruebas de daño hepático pueden seguirse en serie, las
preocupaciones sobre el daño hepático con el uso prolongado de tolvaptán no son insuperables. El
factor más importante que impide el uso prolongado de tolvaptán es su costo, Debido a que la dosis
del fármaco utilizada para la enfermedad renal poliquística fue mucho más alta que la utilizada en la
hiponatremia y los resultados de las pruebas de daño hepático pueden seguirse en serie, las
preocupaciones sobre el daño hepático con el uso prolongado de tolvaptán no son insuperables. El
factor más importante que impide el uso prolongado de tolvaptán es su costo,w$450 por una sola
tableta de 15 mg.
Estos agentes son adecuados cuando se espera que la
duración de la causa subyacente de la hiponatremia sea breve,
como en el SIADH inducido por neumonía o cuando [Na+] debe
aumentarse por un motivo específico, como un próximo
procedimiento quirúrgico. Aunque se puede usar cualquier
agente, se han planteado preocupaciones adicionales con
respecto a los efectos extrarrenales del antagonismo V1 por
conivaptán. El receptor V1 está presente, entre otros sitios, en el
músculo liso vascular, las plaquetas y el miocardio. Cuando se
activa, produce vasoconstricción, agregación plaquetaria e
hipertrofia miocárdica. La inactivación del receptor V1 podría
inducir hipotensión y explicar la hipotensión ortostática
observada en w14% de los pacientes que reciben conivaptán. En
vista de la vasodilatación esplácnica desfavorable que puede
ocurrir, este agente generalmente se evita en la cirrosis.
Los efectos secundarios más pronunciados de tolvaptán y
conivaptán son sed, sequedad de boca y poliuria. Los
vaptanos no deben usarse junto con solución salina
hipertónica debido a informes de casos de SAO asociado.
La urea es una alternativa duradera y menos costosa a los
vaptanos para el tratamiento del SIADH. Excretado en la orina,
aumenta el contenido urinario de solutos y el aclaramiento de
agua libre de electrolitos. Estudios retrospectivos sugieren que
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la administración de 7,5 a 90 g/día de urea se asocia con una w
Aumento de 6 mEq/L en [Na+] durante 4 a 5 días. Excepto por la
disgeusia, la urea no se asocia con eventos adversos graves como
[Na+] sobrecorrección. La mayor parte de la experiencia informada
con urea proviene de un solo grupo en Bélgica, y faltan ensayos
controlados versus vaptanos o incluso placebo. Anteriormente, la
urea estaba disponible en los Estados Unidos solo a través de
formularios compuestos en una forma desagradable.
Recientemente, una preparación con sabor ha estado disponible en
los Estados Unidos, clasificada como un alimento médico que no
requiere receta médica. En un estudio estadounidense de un solo
centro, la urea fue razonablemente bien tolerada, segura y eficaz.
Ni los vaptanos ni la urea han sido bien estudiados en la
hiponatremia sintomática grave. Pacientes con [Na+] <120
mEq/L y síntomas neurológicos atribuibles fueron excluidos
de los ensayos de vaptan. El efecto de la urea es lento. En
consecuencia, en la actualidad, sin más datos, se debe
considerar el uso de vaptanos o urea solo en pacientes con
hiponatremia euvolémica o hipervolémica con síntomas
leves a moderados, y no en circunstancias en las que [Na+]
debe aumentarse de forma urgente.
Un registro a gran escala que examinó las prácticas de
tratamiento de pacientes hospitalizados en 3087 pacientes en 225
sitios en los Estados Unidos y la Unión Europea notó el uso de urea
en solo 10 pacientes. Debido a la heterogeneidad de los patrones de
tratamiento, el análisis más detallado de la eficacia de los agentes
individuales se limitó a las monoterapias iniciales utilizadas; en el
caso de tolvaptán, 131 pacientes; y solución salina hipertónica, 72
pacientes. Debido a que las terapias no fueron aleatorias, no se
pueden sacar conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa, pero
la solución salina hipertónica y el tolvaptán produjeron los cambios
más grandes en [Na+]. La restricción de líquidos por sí sola tuvo poca
eficacia. Dada la escasez de datos para la urea o el tolvaptán y las
limitaciones para el uso de tolvaptán, es difícil sacar conclusiones
definitivas sobre la mejor terapia a largo plazo para la hiponatremia.
La falta de datos se refleja en recomendaciones o pautas discordantes
del panel de expertos. Un panel de expertos principalmente con sede en
EE. UU. recomendó el uso de tolvaptán porque es el único agente para el
que se dispone de ensayos controlados con placebo. Las guías europeas
de mejores prácticas, por el contrario, recomendaron la urea y no
describieron ninguna función para los vaptanos. El problema se oscurece
aún más por la falta de ensayos con el poder estadístico adecuado para
evaluar cualquier beneficio en cualquier resultado a largo plazo además
de [Na+].
Lecturas adicionales
► Berl T. Antagonistas de la vasopresina.N Engl J Med.
2015;372(23): 2207-2216 .+LECTURA ESENCIAL
► Decaux G. Tratamiento a largo plazo de pacientes con secreción
inadecuada de hormona antidiurética por el antagonista del
receptor de vasopresina conivaptan, urea o furosemida.Soy J Med.
2001;110(7):582-584.
► Greenberg A, Lehrich RW. Tratamiento de la hiponatremia crónica:
ahora sabemos cómo, pero ¿sabemos cuándo o si?J Am Soc
Nephrol.2010;21(4):552-555.
► Greenberg A, Verbalis JG. Antagonistas de los receptores de
vasopresina. Riñón Int.2006;69(12): 2124-2130 .
283

► Greenberg A, Verbalis G, Amin AN, et al. Práctica de
tratamiento actual y resultados. Informe del registro de
hiponatremia. Riñón Int.2015;88(1):167-177.+LECTURA ESENCIAL
► Rondón-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, et al. Urea para el
tratamiento de la hiponatremia.Clin J Am Soc Nephrol.
2018;13(11):1627-1632.
► Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; para los investigadores
de SALT.N Engl J Med.2006;355(20): 2099-2112 .
Prevención y manejo de la sobrecorrección
Si el riesgo de ODS o la probabilidad de una corrección demasiado
rápida es alta, los médicos deben controlar atentamente la respuesta
a la terapia. Particularmente cuando se usa solución salina
hipertónica o cuando la hiponatremia severa complica la
hipovolemia profunda, [Na+] debe medirse cada 2 a 4 horas. En la
hiponatremia inducida por tiazidas e hipovolémica, la acuaresis
puede seguir a la supresión de la liberación de vasopresina no
osmótica que ocurre después de la reposición de volumen. Esto
puede resultar en un rápido aumento en [Na+]. Debido a que el
aumento será precedido por un aumento en
producción de orina y disminución de UOsm, la producción de orina debe ser
monitoreado cada hora y UOsmdebe medirse la población. El 86 por ciento carecía de acceso gratuito al agua,
frecuentemente en este escenario.
Si ocurre sobrecorrección, cálculo de orina recibida < 1 L/d de agua libre de electrolitos durante el
la excreción de agua libre de electrolitos puede guiar la terapia (Caja
1). La administración de agua enteral o dextrosa al 5% IV en agua en
una cantidad igual a la pérdida urinaria de agua libre de electrolitos
más las pérdidas estimadas de agua extrarrenal e insensible debería
evitar un mayor aumento de [Na+]. Si se produce una
sobrecorrección, se debe considerar la posibilidad de volver a reducir
de forma terapéutica la [Na+]. En este escenario, sugerimos
aumentar la tasa calculada de administración de agua enteral o
dextrosa al 5% IV en agua en 3 ml/kg/h.
Particularmente cuando la producción de orina es alta y la orina está
muy diluida, se puede administrar desmopresina para anular cualquier
pérdida adicional de agua libre de electrolitos en la orina y simplificar el
manejo de líquidos. En pacientes con alto riesgo de una corrección
demasiado rápida debido a la acuaresis, algunas autoridades
recomiendan la administración preventiva de desmopresina, 1 - 2 μg, IV o
por vía subcutánea cada 6 horas para evitar cualquier pérdida de agua
libre de electrolitos en la orina con solución salina al 3% infundida a una
velocidad calculado para efectuar la tasa deseada de aumento en [Na+].
Independientemente de la estrategia adoptada, el cumplimiento de la
[Na] máxima diaria recomendada+] el límite de aumento y el monitoreo
frecuente de laboratorio son requisitos clave para evitar las SAO.
Lectura adicional
<Sood L, Sterns RH, Hix JK, Silver SM, Chen L. Solución salina hipertónica
y desmopresina: una estrategia simple para la corrección segura de la
hiponatremia severa.Am J enfermedad renal.2013;61(4):571-578.
hipernatremia
Defensa contra el desarrollo de
hipernatremia
La hipernatremia es causada por pérdida renal o no renal de
agua en exceso de cualquier pérdida de sal acompañante o por
284
Currículo básico
Ingesta concentrada de sal. La pérdida de agua es
abrumadoramente la causa más común. Pequeños aumentos en la
tonicidad del plasma estimulan tanto la liberación de vasopresina
como la sed. La reducción resultante de la excreción renal de agua
libre de electrolitos y el aumento de la ingesta de agua previenen el
desarrollo de hipernatremia si el individuo puede sentir y actuar
sobre la sed. Por lo tanto, la hipernatremia por pérdida de agua
ocurre típicamente en bebés o personas con alteración del sensorio,
enfermedad o afecciones médicas concurrentes, como accidente
cerebrovascular o intubación endotraqueal, que interfieren con la
comunicación o el acceso al agua.
Cuando se compararon los factores que contribuyen a la
hipernatremia en personas ingresadas en el hospital con hipernatremia y
las personas que la desarrollaron en el hospital, surgieron 2 patrones. Los
pacientes con hipernatremia en el momento del ingreso eran mayores, a
menudo procedían de un centro de atención a largo plazo en el que su
acceso a los líquidos puede haberse visto afectado y, en su mayoría,
tenían una capacidad de concentración urinaria conservada. Los
pacientes que desarrollaron hipernatremia en el hospital tenían una edad
similar a la del total del hospital
El 74% tenía una ingesta de agua enteral < 1 L/d, y prácticamente todos
período en que se desarrolló la hipernatremia. La capacidad de
concentración renal se vio afectada en el 89% debido principalmente
al uso de diuréticos o diuresis osmótica. En esta población adulta, la
hipernatremia adquirida fuera del hospital fue principalmente un
trastorno geriátrico, mientras que la hipernatremia adquirida en el
hospital se debió a una prescripción insuficiente de líquidos, es decir,
iatrogénica.
Cabe mencionar una causa inusual de hipernatremia. En raras
ocasiones, un defecto en la percepción de la sed causado por lesiones
hipotalámicas conduce a una ingestión reducida de agua, una condición
denominada hipernatremia esencial.
Lectura adicional
<Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospi-
pacientes talizados.Ann Intern Med.1996;124(2):197-203.
+ LECTURA ESENCIAL
Clasificación de la hipernatremia
Aparte de la alteración de la sed y la ingesta de agua, la causa de
la hipernatremia se puede separar en 3 categorías utilizando la
historia clínica y los datos de laboratorio (Tabla 2). En el primer
grupo, la vía de pérdida de agua libre de electrolitos es
extrarrenal. Excepto por la pérdida de piel transpiracional pura,
el líquido perdido contiene sodio pero es hipotónico. tuOsmsuele
ser > 600 mOsm/kg H2O, que indica capacidad de concentración
urinaria preservada.
En el segundo grupo, el responsable es un defecto de
concentración renal, con pérdida renal de líquidos impulsada por
diuréticos natriuréticos, una diuresis osmótica por hiperglucemia o
pérdida de agua pura por DI. El tercer grupo no tiene pérdida de
agua. Su hipernatremia se ha desarrollado debido a la
administración excesiva de sal. Los entornos clínicos son diversos,
pero inevitablemente implican la administración accidental o
iatrogénica de grandes cargas de sal con líquido limitado o nulo.
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Currículo básico

Tabla 2.Causas de la hipernatremia

Causa Causa próxima Hallazgos que respaldan el diagnóstico

Ingesta de agua inadecuada Falta de acceso al agua. • Sensorio alterado, inmovilidad, intubación endotraqueal
• Residencia en un centro de cuidados crónicos
• Prescripción de fluidos que no tiene en cuenta las
pérdidas insensibles
• tuOsm> 600 mOsm/kg H2O
Pérdida de líquido hipotónico extrarrenal Pérdidas gastrointestinales o transpiración • Antecedentes de diarrea, enfermedad febril, succión gástrica o
fístula entérica
• tuOsm> 600 mOsm/kg H2O
Defecto de concentración renal diuréticos • Historia del uso de diuréticos de asa
• Orina isostenúrica
Diuresis osmótica • Hiperglucemia con glucosuria
• Diuresis osmótica inducida por urea
• Orina isostenúrica (p. ej., recuperación de ATN)
Diabetes insípida central • Presencia de traumatismo craneoencefálico, cirugía, tumor,
enfermedad infiltrativa o infección, incluida la tuberculosis
• Orina diluida máxima o submáximamente
• Orina persistentemente diluida durante la prueba de privación de agua
• Niveles bajos de copeptina
• tuOsmaumenta en respuesta a la desmopresina
Diabetes insípida nefrogénica • Tratamiento con litio o demeclociclina, hipercalcemia, hipopotasemia,
enfermedad túbulointersticial renal, especialmente nefropatía de
células falciformes y uropatía obstructiva
• tuOsm< 300 mOsm/kg H2O
• Orina persistentemente diluida durante la prueba de privación de agua
• Altos niveles de copeptina
• tuOsmno aumenta en respuesta a la desmopresina
Ingesta excesiva de sal Administración de líquidos hipertónicos • Recepción de solución hipertónica de bicarbonato de sodio
durante un paro cardíaco o solución salina hipertónica
• Historia del error de dilución de las fórmulas en polvo para
lactantes
• Administración de TPN o alimentación enteral concentrada por
sonda
• tuOsm> 600 mOsm/kg H2O
• tuN / A> 100 mEq/L
Nota:Incluso si no se indica específicamente, también suele estar presente la alteración de la sed o el acceso al agua.
Abreviaturas: ATN, necrosis tubular aguda; GI, gastrointestinal; NPT, nutrición parenteral total; tuN / A, concentración de sodio en orina; tuOsm, osmolalidad de la orina.

Diabetes insípida
Si se desarrolla hipernatremia y la orina se concentra por debajo
del máximo, hay DI. La DI central se caracteriza por la falta de
vasopresina, que puede ser total o parcial. Entre las causas de DI
central (Tabla 2), el trauma hipofisario se caracteriza por una
respuesta trifásica clásica. Un período inicial de DI es seguido
por SIADH debido a la liberación descontrolada de vasopresina
de las células hipofisarias necrosadas, seguida de DI sostenida.
La orina estará persistentemente diluida al máximo o
concentrada por debajo del máximo si la falta de vasopresina es
total o parcial, respectivamente. Los síntomas de poliuria y
polidipsia pueden no ser graves, aunque se desarrollará
hipernatremia si se dificulta el acceso al agua. La DI nefrogénica
es causada por una respuesta incompleta o ausente a la
vasopresina.Tabla 2). Las formas hereditarias suelen estar
causadas por mutaciones inactivadoras del principal receptor
celular V2. Los defectos de la acuaporina son responsables con
menos frecuencia.
La prueba de privación de agua durante la noche se usa para diagnosticar
DI. En este contexto, el peso corporal, la presión arterial y el suero
las sustancias químicas se miden mientras se retiene el agua. Debido a que la relación entre polidipsia primaria, DI central y
los pacientes con DI completa pueden tener una depleción
significativa de agua e hipernatremia después de menos de 12 a 16
horas de privación de agua, la prueba debe detenerse si se pierde
>3% del peso corporal. Después de la privación de agua, se
determina la concentración de orina antes y después de la
administración de desmopresina. Los individuos con DI central
concentran la orina en respuesta a la desmopresina; los pacientes
con DI nefrogénica son refractarios. Puede surgir confusión si se
asume erróneamente que un paciente con poliuria debida a
polidipsia primaria tiene DI y se somete a una privación de agua
diagnóstica. La polidipsia a largo plazo puede lavar el gradiente de
concentración intersticial medular y regular a la baja la acuaporina 2,
lo que conduce a una concentración urinaria alterada y sugiere
falsamente la presencia de DI nefrógena. En particular, estos
pacientes no tendrán antecedentes de hipernatremia. La medición
directa de la vasopresina es difícil debido a la inestabilidad de la
hormona y ha llevado a una dependencia persistente de la privación
de agua para el diagnóstico. Recientemente, las mediciones del
péptido de escisión carboxi-terminal de la prohormona vasopresina
más estable, la copeptina, se han utilizado para diferenciar

AJKDVol. 75 | Número 2 | febrero 2020 285


DI nefrogénica. La prueba de copeptina puede reemplazar el uso de la
prueba de privación de agua.
Lecturas adicionales
► Bockenhauer D, Bichet DG. Fisiopatología, diagnóstico y
manejo de la diabetes insípida nefrogénica.Nat Rev Nephrol.
2015;11(10):576-588.
► Fenske W, Refardt J, Chifu I, et al. Un enfoque basado en la
copeptina en el diagnóstico de la diabetes insípida.N Engl J Med.
2018;379(5):428-429.
► Miller M. Dalakos T, Moses AM, et al. Reconocimiento de defectos
parciales en la secreción de hormona antidiurética.Ann Intern Med.
1970;73(5):721-729.
Tratamiento
El paso inicial en el manejo es la identificación de la causa de la
hipernatremia y su corrección, si es posible. Según el trastorno
responsable, el tratamiento específico puede incluir insulina
para la hiperglucemia, el tratamiento sintomático de los
síntomas gastrointestinales, la corrección de la hipercalcemia o
la hipopotasemia y, para la DI central, la administración a largo
plazo de desmopresina.
Para protegerse contra el encogimiento del cerebro a medida que se
desarrolla la hipernatremia, las células cerebrales absorben soluto.
Disipar esos osmoles agregados durante la corrección lleva tiempo. La
corrección rápida puede resultar en captación de agua neuronal y edema
cerebral. Sin embargo, en contraste con la hiponatremia, se carece de un
cuerpo extenso de estudios experimentales e informes de experiencia
clínica con complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, las
recomendaciones para la tasa de corrección están menos fundamentadas
y se basan en gran medida en opiniones.
Si la hipernatremia se desarrolla rápidamente (<48 horas), es
apropiada la corrección rápida, con corrección a la normalidad
en 24 horas. No se sabe con qué rapidez corregir la
hipernatremia de mayor duración. Hasta hace poco tiempo, las
recomendaciones de expertos basadas en opiniones, basadas
principalmente en pequeños estudios retrospectivos en niños
con hipernatremia que informaron una menor incidencia de
edema cerebral cuando [Na+] se redujo a 0,5 frente a 1,0 mEq/L/
h, llamado para reducir el [Na+] a razón de 10 a 12 mEq/L/d. Esta
recomendación fue cuestionada por un estudio retrospectivo
reciente de adultos hipernatrémicos que no encontró diferencias
en la mortalidad o las complicaciones del tratamiento rápido (>
0,5 mEq/L/h) versus lento (≤0,5 mEq/L/h) corrección de la
hipernatremia adquirida en la comunidad o en el hospital. En
ausencia de datos definitivos, nuestro enfoque es corregir la
hipernatremia crónica durante un período de 48 horas.
286
Currículo básico
La fórmula estándar para el cálculo del déficit de agua libre se
indica enCaja 1. Esta fórmula es un punto de partida y no tiene en
cuenta las pérdidas continuas de agua, que deben añadirse a la
prescripción de líquidos. Al igual que con la hiponatremia, [Na+] y las
pérdidas continuas de líquidos deben medirse con frecuencia y la
prescripción de líquidos debe ajustarse en consecuencia. Los fluidos
intravenosos hipotónicos que contienen sales, por supuesto, solo
están parcialmente libres de electrolitos. La elección de los líquidos
intravenosos debe tener en cuenta la fracción del líquido que puede
considerarse libre de electrolitos. Un método simple es administrar
dextrosa al 5% en agua por vía IV o enteral a una velocidad dirigida
al déficit de agua y dar una infusión separada de líquido isonatrico, si
es necesario, para corregir cualquier depleción de volumen
resultante de la pérdida de líquido hipotónico que generó la
hipernatremia. .
Lecturas adicionales
► Adrogué- HJ, Madías NE. Hipernatremia.N Engl J Med.
2000;342(20):1493-1499.
► Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N, et al. Tasa de corrección de
la hipernatremia y resultados de salud en pacientes críticos.Clin J
Am Soc Nephrol.2019;14(5):656-663.
► Popas RH. Trastornos del sodio plasmático: causas, consecuencias
y corrección.N Engl J Med.2015;372(1):55-65.
► Popas RH. Evidencia para el manejo de la hipernatremia: ¿es
solo hiponatremia a la inversa?Clin J Am Soc Nephrol.
2019;14(5);645-647.
Información del artículo
Nombres completos y grados académicos de los autores:N. Winn Seay,
MD, Ruediger W. Lehrich, MD y Arthur Greenberg, MD.
Afiliación de los autores:División de Nefrología, Departamento de
Medicina, Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, NC.
Dirección para la correspondencia:Arthur Greenberg, MD, División de
Nefrología, Centro Médico de la Universidad de Duke, 2424 Erwin Rd, Ste 605,
Durham, NC 27705. Correo electrónico:arthur.greenberg@duke.edu
Apoyo:No se recibió apoyo financiero de ninguna entidad fuera de la
Universidad de Duke para la preparación de este artículo.
Divulgación de información financiera:El Dr. Greenberg informa sobre el apoyo a la
investigación y los honorarios de consultoría de Otsuka, el fabricante de tolvaptán.
Los doctores Seay y Lehrich declaran que no tienen intereses económicos relevantes.
Revisión por pares:Recibido el 21 de abril de 2019, en respuesta a una
invitación de la revista. Evaluado por 2 revisores externos y un miembro
de la Junta Asesora de Funciones, con aportes editoriales directos del
Editor de Funciones y un Editor Adjunto. Aceptado en forma revisada el 13
de julio de 2019.
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