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PUNTOSCLAVE
Balance hidrosalino Concepto. La regulacin del balance hidrosalino
tiene dos aspectos fundamentales y a la vez
G. de Arriba de la Fuente relacionados entre s que son la volemia
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
circulante eficaz y la composicin del lquido
Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. extracelular. Las alteraciones principales de este
Madrid. Espaa. balance son:
Clnica
A
Volemia eficaz Podemos clasificar las alteraciones del balance hidrosalino
en dos grupos:
Filtrado glomerular
Cantidad de sodio Rin
Secrecin tubular
1. Alteraciones de la cantidad (volemia): contraccin y
expansin del VEC.
Natriuresis 2. Alteraciones de la composicin: trastornos hipotnicos
y trastornos hipertnicos.
Aunque desde el punto de vista docente esta clasificacin
es muy til porque facilita el diagnstico de los distintos pro-
B cesos, es frecuente la coexistencia de situaciones clnicas en las
Osmolaridad eficaz
que se asocian alteraciones en la volemia y en la composicin
Cantidad de agua Sed ADH de los lquidos extracelulares. Como se ver ms adelante, por
ejemplo, en algunas situaciones que cursan con hiponatremia
Aporte de agua
(alteracin de la composicin) puede coexistir disminucin o
Excrecin de agua
aumento de volemia (alteracin de la cantidad).
renal de sodio como tiene lugar en la glucosuria importante, A pesar de que se produce una retencin renal de agua
cetonuria, eliminacin de urea tras la resolucin de una uro- con expansin de volumen, los pacientes con SIADH no sue-
pata obstructiva o utilizacin de manitol. len presentar edemas debido al fenmeno denominado es-
5. Sndrome de prdida de sal de causa cerebral que pue- cape de vasopresina, que permite un aumento de la diuresis
de aparecer en pacientes con hemorragia subaracnoidea y se con disminucin de la osmolaridad urinaria, y parece depen-
cree debido al aumento de pptidos natriurticos de origen der de una disminucin en la expresin de las molculas que
cerebral. median la accin de la ADH (acuaporinas).
En todos estos casos la eliminacin renal de sodio est Para el diagnstico diferencial del SIADH respecto a otras hi-
aumentada y suele ser superior a 20 mmol/l. ponatremias hipotnicas, se han establecido las siguientes caracters-
Entre las prdidas extrarrenales las principales son: v- ticas:
mitos, diarrea y formacin de tercer espacio como sucede en
las peritonitis o pancreatitis, leo paraltico, quemaduras gra-
TABLA 3
ves o traumatismos.
Frmacos asociados con hiponatremia
En general, en estas situaciones la concentracin de so-
dio en orina es inferior a 10 mmol/l. Sin embargo, en pacien- 1. Anlogos de la hormona antidiurtica (ADH)
tes con vmitos importantes y alcalosis metablica marcada, Desmopresina
como se produce bicarbonaturia, que implica la eliminacin Oxitocina
concomitante de sodio, podemos encontrar concentraciones 2. Frmacos que aumentan la liberacin de ADH
de sodio urinario superiores a 20 mmol/l. No obstante, en Antidepresivos: inhibidores de la recaptacin de la serotonina, tricclicos,
inhibidores de la monoaminooxidasa
estos casos la concentracin de cloro en orina es tpicamente Antipsicticos: fenotiacinas, butirofenonas (haloperidol)
menor de 10 mmol/l. Antiepilpticos: carbamacepina, valproato sdico
Antitumorales: vimblastina, vincristina, melfaln, ifosfamida, metrotexate
Hiponatremia con hipervolemia. Se produce un aumento Opiceos
del sodio corporal total con un aumento mayor del agua re- 3. Frmacos que potencian la accin renal de la ADH
lacionada con una alteracin en la excrecin renal de agua. Ciclofosfamida
Las causas principales son: insuficiencia cardaca congestiva, Antiinflamatorios no esteroideos
cirrosis heptica, sndrome nefrtico y fracaso renal agudo y Antiepilpticos: carbamacepina, lamotrigina
enfermedad renal crnica. Antidiabticos: clorpropamida, tolbutamida
En los tres primeros casos, la volemia circulante eficaz
est disminuida, y por ello se ponen en marcha mecanismos
neurohumorales que favorecen la retencin de sodio y agua TABLA 4
por el rin. Es frecuente que se produzca un aumento de la Causas del sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
sed y un aumento de la ADH mediado por estmulos no os- antidiurtica (SIADH)
mticos que agravan la hiponatremia. Por el contrario, en 1. Neoplasias
pacientes con enfermedad renal, la hiponatremia est rela- Pulmn (oat-cell, mesotelioma)
cionada con una disminucin del filtrado glomerular e inca- Digestivo (orofaringe, estmago, duodeno, pncreas)
pacidad tubular para diluir la orina. Genitourinario
Timoma
Hiponatremia con volemia normal. Los pacientes tienen un Linfoma
contenido corporal de sodio normal con exceso de agua. Las Sarcoma de Ewing
causas principales son: 2. Enfermedades pulmonares
1. Dficit de glucocorticoides tanto primario como se- Infecciones (neumonas bacterianas o vricas, tuberculosis, abscesos pulmonares)
cundario, que origina un aumento de ADH y alteracin del Fibrosis qustica
2. Hipotiroidismo, a travs de una disminucin del gasto 3. Enfermedades del sistema nervioso central
Infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales)
cardaco y del aumento de secrecin de ADH. La hiponatre-
Accidentes vasculares cerebrales (trombosis, hemorragias subaracnoideas o
mia suele ser moderada. hematoma subdural)
3. Postoperatorio, que puede favorecer el aumento de Hidrocefalia
secrecin de ADH. Adems, puede agravarse la hiponatremia Tumores
por la infusin de lquidos con excesiva cantidad de agua (por Traumatismos
ejemplo, suero glucosado al 5%). Esclerosis mltiple
4. Frmacos que pueden actuar como agonistas o poten- Sndrome de Guillain Barr
ciadores de la ADH, como los que se exponen en la tabla 3. 4. Frmacos (ver tabla 3)
5. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH 5. Miscelnea
(SIADH). Hereditaria
Se produce un defecto en la regulacin de la secrecin de Postoperatorio
ADH que est inapropiadamente elevada a pesar de que exis- Psicosis agudas
1. Criterios imprescindibles: a) descenso de la osmolari- Hiponatremia aguda. Las necesidades de sodio pueden cal-
dad srica inferior a 275 mOsm/kg; b) osmolaridad urinaria cularse mediante la siguiente frmula:
mayor de 100 mOsm/kg; c) volemia normal; d) sodio urina- Na necesario (mEq/l) = [(125 Na actual (mEq/l)] 0,6
rio superior a 40 mmol/l con ingesta normal de sal; e) fun- peso en kg
cin tirodea y suprarrenal normales y f) no utilizacin de Debe tratarse con rapidez hasta obtenerse una cifra de
diurticos. sodio superior a 125 mEq/l, aunque no es aconsejable una
2. Criterios complementarios: a) cido rico srico infe- correccin mayor a 1 mEq/hora.
rior a 4 mg/dl; b) urea srica inferior a 22 mg/dl con creati- La reposicin puede realizarse con suero salino hipert-
nina normal o baja; c) excrecin fraccional de sodio mayor nico al 3% o bien con suero salino al 0,9% suplementado
del 1% con excrecin fraccional de urea mayor del 55%; con ampollas de suero salino al 20%. En casos graves con
d) la hiponatremia no se corrige a pesar de infusin de salino afectacin neurolgica (convulsiones o trastorno de concien-
al 0,9%; e) test de sobrecarga de agua anormal (excrecin cia) se puede realizar una correccin de 4-6 mEq/l en 6 ho-
inferior al 80% de una sobrecarga de agua de 20 ml/kg de ras12,13. Posteriormente se debe monitorizar el sodio srico
peso en 4 horas) y f) aumento de los niveles de ADH a pesar evitando una elevacin de la natremia superior a 8-12 mEq/l
de hipotonicidad y volemia normal. en 24 horas y de 18 mEq/l en 48 horas14.
Sin embargo, para sospechar con un elevado grado de Si la correccin se realiza ms rpidamente el riesgo de
certeza el SIADH no es necesario en la prctica clnica habi- desarrollar complicaciones es elevado. Sobre todo cuando la
tual realizar todas estas determinaciones. Es un diagnstico hiponatremia lleva varios das de evolucin, las clulas ner-
de exclusin pero muy sugestivo cuando un paciente presen- viosas han disminuido los osmolitos intracelulares para dis-
ta hiponatremia con hipoosmolaridad, elevacin del sodio minuir la osmolaridad intracelular y as paliar la entrada de
urinario (mayor de 40 mmol/l) y osmolaridad urinaria (ma- agua. Si el medio extracelular corrige rpidamente su tonici-
yor de 100 mOsm/kg) con tendencia a niveles sricos bajos dad puede producirse una salida brusca de agua del interior
de cido rico, urea y creatinina. Se debe excluir siempre la celular originando complicaciones. Un problema clnico
utilizacin de diurticos, hipotiroidismo e insuficiencia su- muy grave es el denominado sndrome de desmielinizacin
prarrenal. Si a pesar de todo, persisten dudas, se puede estu- osmtica, caracterizado por la prdida de oligodendrocitos y
diar la respuesta a una infusin de 1 litro de suero salino al mielina en diversas zonas cerebrales que conlleva una eleva-
0,9% tras la cual no se producir una elevacin de la natre- da mortalidad15.
mia. Algunos autores han considerado que una excrecin
fraccional de cido rico mayor al 12% es muy sugestiva de Hiponatremia crnica. El tratamiento fundamental es la res-
SIADH y no de hiponatremia por diurticos7. triccin de agua adems de tratar la causa especfica.
En el caso del SIADH los tratamientos utilizados son:
Clnica. La clnica asociada a la hiponatremia con hipoos- 1. Restriccin de lquidos de 0,8 litros al da, incluyendo
molaridad depende del grado de hipotonicidad y de la rapi- el agua contenida en los alimentos16. No obstante, en mu-
dez de instauracin de la misma. Aunque se ha admitido pre- chos pacientes no es suficiente, ya que al aumentar la con-
viamente que los pacientes con sodio srico superior a 125 centracin srica de sodio se produce un aumento del est-
mEq/l estn asintomticos, estudios recientes8,9 han demos- mulo de la sed17.
trado que presentan alteraciones sutiles en la atencin y la 2. Suero salino isotnico. Su administracin debe reali-
marcha y tienen aumentado el riesgo de sufrir cadas (sobre zarse con prudencia, ya que puede agravar la hiponatremia,
todo en ancianos). Estos sntomas desaparecen con la correc- sobre todo cuando la cantidad de sodio administrada es me-
cin de la hiponatremia. En pacientes con sodio srico infe- nor que la que el paciente elimina en la orina.
rior a 125 mEq/l pueden aparecer sntomas: digestivos, como 3. Suero salino hipertnico (3%), de modo que para co-
nuseas y vmitos; neuropsiquitricos como cefalea, letargia, rregir aproximadamente 1 mEq/hora se necesita la cantidad
ataxia, psicosis, convulsiones y coma; musculares como ca- equivalente al peso corporal en ml por hora13.
lambres, debilidad y mioclonas y se ha demostrado que los 4. Diurticos de asa. Pueden ser tiles a corto plazo, ya
pacientes con hiponatremia intensa presentan adems un au- que aumentan la excrecin renal de agua libre al disminuir la
mento de la mortalidad10,11. tonicidad medular18.
La sintomatologa asociada a los trastornos hipoosmola- 5. Demeclociclina. Interfiere los mecanismos por los que
res est relacionada con la presencia de edema intracelular y la ADH estimula las acuaporinas, aunque su mecanismo de
en particular edema cerebral que es ms marcado cuando la accin es desconocido. En la prctica, sus efectos secundarios
hipoosmolaridad se ha desarrollado de forma brusca. como la induccin de nuseas y fotosensibilidad dificultan su
utilizacin19.
Tratamiento. Su objetivo es aumentar la concentracin sri- 6. Litio. Su capacidad de provocar diabetes inspida nefro-
ca de sodio y la osmolaridad plasmtica con el fin de recuperar gnica a travs de la disminucin de la expresin de acuapo-
el agua desplazada al espacio intracelular valorando el balance rina 2 hace que se haya utilizado. Su principal inconveniente
neto de sodio deseado, dependiendo del estado de expansin es la nefrotoxicidad, que puede dar lugar a una nefropata tu-
del volumen extracelular, y la rapidez de correccin, que de- bulointersticial crnica y a enfermedad renal crnica.
pender de la clnica y del grado de hiponatemia. 7. Urea. Puede originar diuresis osmtica. Se ha utilizado
En todos los pacientes la restriccin de lquidos (no solamen- en polvo o cpsulas y est restringida a pacientes que tienen
te agua) es muy importante y debe ser inferior a 800 ml al da. osmolaridad urinaria elevada.
Dficit de agua. A continuacin exponemos las causas prin- Exceso de solutos impermeables para las clulas. Estas situa-
cipales. ciones cursan con expansin del VEC. Pueden originarse por
1. Trastorno de la sed, que a su vez puede estar originado una administracin excesiva de bicarbonato sdico o de sal
por varias causas como: a) falta de acceso al agua sobre todo (sobre todo en lactantes) y, excepcionalmente, en pacientes
en pacientes institucionalizados o con demencia; b) disminu- en dilisis por errores en la mezcla del lquido de dilisis.
cin de conciencia y coma; c) lesiones hipotalmicas y d)
hipernatremia esencial, que se caracteriza por un reajuste del Clnica. Los sntomas estn relacionados con la rapidez de ins-
osmostato, de modo que se libera ADH con un umbral supe- tauracin de la hipernatremia y cuando el cuadro se desarrolla
rior al habitual. progresivamente la clnica es menos evidente, debido a la snte-
2. Diabetes inspida, que puede tener un origen: a) cen- sis de osmoles idiognicos por parte de las clulas cerebrales.
tral, en el que por lesiones en los ncleos hipotalmicos se Si el mecanismo de la sed est intacto, los pacientes no-
produce un defecto en la sntesis y/o secrecin de ADH y b) tan un aumento de la misma. Adems, se produce una dismi-
nefrognica, en la que el rin (por diversos defectos cong- nucin del volumen intracelular que afecta sobre todo al
nitos o adquiridos) no responde a la accin de la ADH. sistema nervioso central, originando somnolencia y estupor
3. Prdidas mucocutneas, como las que se producen a en los casos leves y hemorragias cerebrales, coma e incluso
nivel pulmonar (perspiracin) o cutneo (sudoracin). parada respiratoria con muerte en los casos graves.
Diagnstico. Tras confirmarse la existencia de hipernatre- 3. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Epidemiology of hyponatre-
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La administracin de agua debe hacerse prudentemente, Endocrinol (Oxf). 2006;65(2):246-9.
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12.
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