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56 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
Se refiere a la “plenitud” del volumen vascular. Es la porción del
volumen vascular que está siendo detectada por los mecanismos
que regulan el volumen de fluidos corporales. Se infiere un volumen
circulante efectivo inadecuado cuando se activan los mecanismos
de retención de sal.
Los estados deficientes en sal son secundarios a una serie de
enfermedades que provocan pérdidas de Na+ o una ingesta
inadecuada. Las pérdidas extrarrenales se localizan en enfermedades
del tracto gastrointestinal, piel, vías respiratorias y pérdidas del tercer
espacio. La pérdida renal de sal puede ocurrir con lo siguiente:
1. Diuresis (p. ej., fase diurética de la enfermedad tubular aguda)
necrosis, diuresis postobstructiva o el uso de medicamentos
diuréticos)
2. Enfermedad renal intrínseca (p. ej., insuficiencia renal
crónica, síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter)
3. Defectos en el sistema RAAS (p. ej.,
hipoadrenocorticismo, hipoaldosteronismo
hiporreninémico)
4. Trastornos que resultan en excesos de ANP
El uso de tipos de fluidos isotónicos con alto contenido de sodio en la terapia
de fluidos es, por lo tanto, principalmente para la administración de Na+ .
Aumentan el contenido total de Na+ del LEC y, por tanto, amplían el
volumen funcional del LEC, tanto vascular como intersticial.
EQUILIBRIO HÍDRICO: TRASTORNOS
DE LA CONCENTRACIÓN DE SODIO
Solutos permeables e impermeables
El siguiente concepto importante que debe entenderse es el del
balance hídrico. Las células deben estar en equilibrio osmótico con
el líquido que las rodea, en la medida en que sus membranas sean
permeables al agua. Aunque los fluidos extracelulares e intracelulares
tienen composiciones muy diferentes, deben tener las mismas
concentraciones totales de soluto debido al libre movimiento del
agua. Mirando este concepto "al revés", la concentración de agua
del ECF y el ICF debe ser la misma. Las desigualdades de las
concentraciones de agua en los compartimentos de fluidos corporales
pueden existir solo de manera transitoria porque el movimiento del
agua ocurre rápidamente para corregir estas desigualdades. Este
concepto básico subyace a la comprensión del movimiento de fluidos
entre los compartimentos intracelular y extracelular durante la terapia
de fluidos intravenosos.
La concentración de solutos en un fluido define la osmolalidad
de la solución. Debido a que las membranas celulares son
permeables al agua y el movimiento del agua ocurrirá hasta que las
soluciones a ambos lados de la membrana sean isoosmolares, la
osmolalidad del plasma refleja la osmolalidad del fluido corporal en
total. Es importante distinguir entre solutos permeables e
impermeables. Solutos permeables (p. ej., urea)
moverse libremente a través de las membranas celulares y, por lo
tanto, no inducir el movimiento neto de agua a través de las
membranas celulares cuando se introducen en una solución; se
denominan osmoles ineficaces. Los solutos impermeables (p. ej.,
Na+ ) no se mueven libremente a través de las membranas celulares
e inducen el movimiento del agua cuando se introducen en una
solución; por lo tanto son osmoles efectivos.
tonicidad
El término tonicidad se refiere al efecto que tiene una solución sobre
el volumen celular. Se produce hipertonicidad cuando se agregan
solutos impermeables al LEC; esto promueve la deshidratación
celular. La hipotonicidad resulta de una disminución en la
concentración de soluciones impermeables; esto da como resultado
el movimiento del agua hacia las células y la inflamación celular. Las
soluciones hipertónicas son siempre hiperosmolares. No siempre
ocurre lo contrario: las soluciones hiperosmolares no son
necesariamente hipertónicas porque los osmoles ineficaces
contribuyen a la osmolalidad pero no a la tonicidad.
La [Na+ ] plasmática es el determinante clave de la osmolaridad
de los fluidos corporales. La glucosa y la urea hacen contribuciones
menores en circunstancias normales. La osmolalidad plasmática se
puede calcular utilizando la siguiente ecuación:
]( ) ++mEq
2 [ Na [ ]( ) l glucosa mg dL 18
BUN mg ]( ) +dL
[ 2 .8
La ecuación anterior es una simplificación porque no tiene en
cuenta el hecho de que el plasma es solo un 93% de agua; que las
sales de sodio no se disocian completamente en solución; o que
también contribuyen las sales de calcio, magnesio y potasio. Sin
embargo, estos factores parecen anularse porque la evidencia
experimental demuestra que la osmolalidad calculada y la osmolalidad
medida concuerdan estrechamente en pacientes normales.
La [Na+ ] plasmática refleja muy bien la tonicidad plasmática en
pacientes normales. La urea es un osmol ineficaz porque se equilibra
libremente a través de las membranas celulares y no induce cambios
de fluidos. La glucosa normalmente puede moverse a través de las
membranas celulares en pacientes normales en presencia de
insulina; por lo tanto, suele ser un osmol ineficaz, similar a la urea.
En pacientes diabéticos que carecen de insulina, se convierte en un
osmol eficaz. Así, la [Na+ ] plasmática predice la tonicidad plasmática
cuando se conoce la concentración de glucosa. En la hiperglucemia,
el agua sale de las células debido a la hipertonicidad del ECF. Esto
sirve para diluir el Na+
, y se observa hiponatremia.
Es importante recordar que la [Na+ ] sérica no refleja el equilibrio
de sal del cuerpo. El balance de sal determina el volumen ECF. La
[Na+ ] sérica, en cambio, refleja el estado del balance hídrico. El
término osmorregulación se refiere al control de la tonicidad de los
fluidos corporales. Al estabilizar la tonicidad de los fluidos corporales,
la osmorregulación controla el volumen celular. Los osmorreceptores
son, de hecho, células hipotalámicas que detectan sus propios
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volumen celular. Los cambios en la osmolalidad del plasma detectados
por estas células afectan la secreción de arginina vasopresina (hormona
antidiurética; ADH). La ADH es el principal regulador de la excreción
renal de agua. Los cambios en la osmolalidad del plasma también
afectan fuertemente el mecanismo de la sed. Esta es la razón por la cual
los pacientes con diabetes insípida central, que por lo tanto carecen de
ADH, pueden mantener una osmolalidad relativamente normal siempre
que tengan acceso al agua y la capacidad de beber.
Regulación del Balance Hídrico
En contraste con el balance de sal, que está controlado por muchos
factores y tiene una respuesta relativamente lenta a los cambios en el
volumen plasmático efectivo, la osmolalidad plasmática está muy
estrictamente regulada. Cuando se altera la osmolalidad plasmática, los
cambios en la sed y la secreción de ADH, y la respuesta renal resultante,
son rápidos.
Además de la osmolaridad plasmática, la hipotensión y la hipovolemia
también estimulan la liberación de ADH y, por lo tanto, este es un punto
donde la regulación del equilibrio de sal y agua está interrelacionada. La
liberación de ADH no es tan sensible a los estímulos hemodinámicos
como lo es a los cambios en la osmolalidad; sin embargo, cuando el
estímulo hemodinámico es suficientemente fuerte, la respuesta de ADH
será de mayor magnitud. En presencia de un déficit de volumen
significativo, la disminución de la excreción de agua por el riñón actuará
de hecho para aumentar el volumen a expensas de una disminución de
la osmolalidad plasmática.
La función principal de la ADH es aumentar la permeabilidad al agua
de la membrana luminal del conducto colector de la nefrona. ADH, a
través de un sistema de segundo mensajero, hace que los canales de
agua llamados acuaporinas se inserten en la membrana celular. La
reabsorción de agua en el conducto colector se produce a través de
estos canales, lo que permite que el riñón conserve agua.
ENTENDIENDO LAS PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS
Pérdidas de fluidos sensibles e insensibles
Las pérdidas de líquidos sensibles son aquellas que se pueden medir e
incluyen la pérdida de líquidos en forma de orina, heces, vómitos,
derrames de cavidades corporales y exudados de heridas. En pacientes
gravemente enfermos, es importante cuantificar estas pérdidas e
incorporarlas en la prescripción de líquidos.
Por ejemplo, la producción de orina se puede determinar recolectando
la orina evacuada o pesando la ropa de cama o la cama cuando están
secas y nuevamente después de orinar. De manera similar, el vómito o
la diarrea se pueden pesar para que el médico pueda estimar la pérdida
de líquidos, dado que 1 g equivale aproximadamente a 1 ml de agua.
Para heridas con grandes volúmenes de exudado, el material del vendaje
de un animal se puede pesar antes y después de su uso para crear una
estimación de la pérdida de líquido. Para pacientes con drenajes o tubos
torácicos colocados, también se puede medir la cantidad de líquido
producido por estos dispositivos.
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 57
Las pérdidas insensibles son aquellas que no se pueden medir
directamente. Incluyen agua en gran parte libre de solutos en pérdidas
respiratorias por evaporación, sudor y saliva. Esta definición clásica de
pérdidas insensibles a veces se reemplaza por una definición clínica
que incluye la pérdida de agua fecal. Esto se debe a que la cantidad de
pérdida diaria normal de agua fecal es pequeña y rara vez se mide.16
Como una aproximación bruta, las pérdidas de líquidos sensibles
representan la mitad del requerimiento diario de líquidos de un animal
sano y las pérdidas insensibles representan la otra mitad.
Sin embargo, esta partición es variable y depende de la especie y el
medio ambiente. Por ejemplo, los perros como especie pueden tener un
mayor porcentaje de pérdidas insensibles en comparación con los gatos
debido al mayor uso del jadeo para la termorregulación. Sin embargo,
los gatos pueden tener pérdidas salivales considerables si se acicalan
más o se lamen el pelaje para promover el enfriamiento por evaporación
en climas cálidos.7
Las pérdidas insensibles de líquidos generalmente se consideran
agua libre de solutos porque las pérdidas respiratorias son el principal
contribuyente en las especies de animales pequeños, incluidos los gatos.
Las pérdidas insensibles se estiman entre 12 y 30 ml/kg/
día, dependiendo del estudio y definición.16
A diferencia de las pérdidas insensibles, las pérdidas de fluidos
sensibles contienen solutos. Aunque es una simplificación necesaria,
esto explica por qué los tipos de fluidos de mantenimiento son
hipotónicos. Reemplazan el agua libre de solutos de pérdidas insensibles
y el agua que contiene solutos de pérdidas sensibles. En términos
prácticos, dadas estas estimaciones y definiciones de variables, es
razonable suponer que la mitad de los líquidos de mantenimiento diarios
son para compensar los niveles normales de diuresis obligatoria
requerida para la excreción diaria de solutos y son pérdidas de líquidos
que contienen solutos, y la otra mitad , teniendo en cuenta todo lo
demás, son pérdidas de agua libre de solutos. Esto es clínicamente
importante cuando se ajusta la prescripción de fluidos para "entradas y
salidas" porque proporciona un método para estimar qué cantidad de la
producción de orina medida por hora son pérdidas anormales en
pacientes poliúricos (que tienen una pérdida continua excesiva de fluidos
urinarios que debe ser satisfecha por el porción de reemplazo de la
prescripción de líquidos) y cuánto es la orina normal obligada (y por lo
tanto cubierta por la porción de mantenimiento de la prescripción de
líquidos).
Peso corporal y pérdidas de líquidos
El agua corporal total permanece esencialmente igual día a día en un
animal sano. Sin embargo, en la enfermedad, la pérdida excesiva de
líquido puede ocurrir asociada con hemorragia, vómitos, diarrea,
quemaduras, fiebre, derrames, exudados de heridas, poliuria y jadeo.
Debido a que los cambios rápidos en el peso corporal, en el lapso de
horas a unos pocos días, se deben en gran parte a cambios en el agua
corporal total, los cambios en el peso de un animal son una herramienta
invaluable en la evaluación del estado de hidratación de un animal.
Debido al tamaño relativamente pequeño de los gatos, pesar animales
en balanzas que pueden
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58 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
Detectar con precisión cambios de unas pocas onzas o varios gramos
(balanzas pediátricas humanas) son muy importantes.
Relación con la masa corporal magra
Debido a que la masa corporal magra es tan importante para determinar
la necesidad diaria de líquidos de un animal, el requerimiento de energía
en reposo (RER) o requerimiento calórico diario se usa para calcular los
requerimientos metabólicos de agua de un animal: Para metabolizar 1
kilocaloría de energía, se necesita 1 ml de agua. consumado.
Como tal, el cálculo del RER de un animal se puede extrapolar para
determinar el volumen de líquido en ml requerido en un período de 24
horas. Se pueden usar varias ecuaciones para calcular el RER y, por lo
tanto, el requerimiento de agua.5 La siguiente es una de las más
comúnmente usadas:
RER BW = 30
( ) kg + 70
Esta fórmula es precisa para animales que pesan más de 2 kg y
menos de 25 kg y, por lo tanto, es aplicable a gatos domésticos adultos.
Los gatitos y gatos de menos de 2 kg requieren el uso de una fórmula
diferente:
0 75.
RER peso corporal = 70( ) kg
Terminología del equilibrio de fluidos corporales
La terminología utilizada para describir el equilibrio de fluidos corporales
es a veces, lamentablemente, vaga. La deshidratación se refiere a una
disminución en el agua corporal total: pérdida de líquido de los
compartimentos ICF y ECF. Sin embargo, los resultados del examen
físico que se utilizan para evaluar la hidratación, como la hinchazón de la
piel y la sequedad de las membranas mucosas, son evaluaciones
específicas del volumen del LEC y están sujetas a variaciones e
inexactitudes individuales significativas. Por lo tanto, cuando los médicos
sugieren que un paciente “parece deshidratado”, se refieren
específicamente a los signos clínicos de depleción del volumen del LEC.
Esto debe distinguirse de la hipovolemia,
que se refiere a un volumen inadecuado de líquido intravascular
circulante. La distinción es importante porque la hipovolemia es una
condición mucho más sensible al tiempo que requiere un tratamiento
rápido y agresivo.
Evaluación de la pérdida de líquidos
Se puede suponer que los pacientes tienen una disminución del agua
corporal total en presencia de pérdidas netas excesivas conocidas, como
las producidas por vómitos, diarrea, anorexia y poliuria marcada, incluso
sin un aumento demostrable de la formación de carpas en la piel y la
sequedad de las membranas mucosas, que son detectables solo cuando
se ha perdido del 4% al 5% del peso corporal total. Los seres humanos
reportan dolores de cabeza con deshidratación y, presumiblemente, esto
puede reflejar parte del letargo general que se observa en los gatos con
pérdida de volumen. Con una pérdida de peso corporal total del 7%,
también podría presentarse una taquicardia leve. Con una pérdida del
10% del peso corporal total, el paciente podría
también tienen una presión de pulso palpablemente disminuida. Los
signos de una pérdida total de agua corporal muy grave son ojos
hundidos, córneas secas y alteración del estado mental. La hipovolemia
manifiesta ocurrirá con pérdida severa de líquidos (>12% del peso
corporal), incluso cuando sea crónica. Es importante tener en cuenta en
este momento que el letargo puede estar presente tanto con la
subhidratación como con la sobrehidratación. Esto es particularmente
importante en gatos con oliguria porque son fácilmente susceptibles a la
sobrehidratación.
Los hallazgos físicos antes mencionados que se usan para determinar
el estado de fluidos corporales totales de un animal no se usan para
evaluar la hipovolemia. En cambio, la perfusión periférica debe evaluarse
mediante el tiempo de llenado capilar (CRT), el color de la membrana
mucosa, la presión arterial, la calidad y frecuencia del pulso y la
temperatura de las extremidades.
El organismo responde a la pérdida de líquido redistribuyendo el
volumen funcional del LEC, es decir, extrayendo líquido del espacio
intersticial hacia el espacio intravascular para mantener el volumen de
sangre circulante como primera prioridad. Cuando el espacio intersticial
ya no puede reponer el agotamiento del volumen intravascular, se
producirán signos clínicos de hipovolemia. En el shock descompensado,
la hipovolemia grave produce un marcado empeoramiento de los
parámetros de perfusión.
Hipotensión, bradicardia, CRT prolongado, membranas mucosas de color
rosa pálido a gris o cianóticas, hipotermia, disminución de la presión
venosa central, alteración de la actividad mental y disminución de la
producción de orina estarán presentes en el shock descompensado. La
tabla 5-1 da ejemplos de los tipos de pérdidas de líquidos que se
esperarían con problemas médicos seleccionados.
Evaluación del exceso de líquidos
La sobrehidratación, al igual que la deshidratación, es perjudicial para
los pacientes y debe evitarse en pacientes con fluidoterapia. Los
pacientes humanos y caninos con exceso de volumen del ECF pueden
tener edema pulmonar, ascitis y edema periférico generalizado. Único en
el gato, posiblemente debido a una diferencia en la anatomía del drenaje
venoso pulmonar, el derrame pleural puede desarrollarse más fácilmente
que el edema pulmonar o la ascitis. Los gatos con una enfermedad
cardíaca preexistente son más susceptibles a derrame pleural o edema
pulmonar con sobrecarga de volumen, dependiendo de su enfermedad
subyacente. Los gatos con oliguria o TFG marcadamente disminuida
también corren un riesgo particular de sobrehidratación, y la medición de
la producción de orina es esencial en estos pacientes. Los primeros
signos de sobrehidratación pueden incluir los hallazgos más sutiles de
pérdida de apetito y embotamiento mental. Un médico astuto notará
taquipnea o crepitantes en la auscultación, en la medida en que se
desarrolle derrame pleural o edema pulmonar antes del inicio de la
disnea manifiesta. El pesaje cuidadoso y repetido es importante para
prevenir la sobrecarga de volumen, particularmente en gatos, debido a
su pequeño tamaño.
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TABLA 5-1 Ejemplos de los tipos de pérdidas de líquidos que se esperarían con problemas médicos seleccionados
Condición
Pérdida de sangre
vómitos
Diarrea
Sepsis/vasodilatación
Hipoadrenocorticismo
poliuria
Hipodipsia o privación de agua
RESPUESTA CORPORAL A LA HIPOVOLEMIA
El estado del volumen intravascular es detectado por barorreceptores en el
cuerpo carotideo y el arco aórtico. En gatos euvolémicos, la estimulación de
los receptores de estiramiento activa el nervio vago para mantener un ritmo
cardíaco adecuado. En la hipovolemia, los barorreceptores detectan una
disminución de la tensión de la pared y se activa el sistema nervioso simpático.
Ni la epinefrina ni la liberación de epinefrina producen vasoconstricción,
mejoran la contractilidad cardíaca y aumentan la frecuencia cardíaca. Estos
efectos están diseñados para compensar la disminución del volumen de
líquido intravascular al mejorar el gasto cardíaco y mantener la presión arterial
sistémica y, en última instancia, la perfusión. El shock hipovolémico se
produce cuando el volumen intravascular se reduce lo suficiente como para
que estos mecanismos compensatorios se vean abrumados y se produzca
una disminución de la perfusión tisular. Los parámetros de perfusión que se
pueden evaluar incluyen el tiempo de llenado capilar, la presión arterial, la
frecuencia cardíaca y la temperatura de las extremidades.
Los gatos son únicos en el sentido de que la respuesta vasoconstrictora
a la pérdida de volumen se atenúa en presencia de hipotermia.13,14
Por esta razón, los gatos son más propensos que otras especies a la
sobrecarga de líquidos cuando han sido reanimados con volumen mientras
estaban hipotérmicos. Una vez que la temperatura corporal vuelve a la
normalidad, vuelve la respuesta vasoconstrictora y aumenta la presión
intravascular. Por este motivo, la hipotermia en gatos es un potenciador del
shock, así como un resultado del shock.
La resucitación cuidadosa con fluidos debe coincidir con esfuerzos agresivos
de recalentamiento para prevenir la sobrecarga de volumen. La terapia
específica y los criterios de valoración terapéuticos para la reanimación se
analizan en secciones posteriores.
CONSIDERACIONES GENERALES PARA
TERAPIA DE FLUIDOS
Las opciones de terapia de fluidos son a menudo el producto de conjeturas
informadas. Ciertamente se basan en las capacidades fisiológicas de un riñón
que funciona normalmente para el ajuste fino.
Aunque existen muchas pautas útiles para la selección de tipos y tasas de
líquidos, un buen manejo de líquidos exige un control cuidadoso del peso
corporal, el estado físico
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 59
Deshidración Hipovolemia
X
X X (si es grave)
X X (si es grave)
X
X
X (dependiendo de la causa) X (dependiendo de la causa)
X
examen y concentraciones de electrolitos. El veterinario debe estar preparado
para modificar la prescripción de fluidoterapia en respuesta a cambios en
estos parámetros, y debe comprender que el plan inicial de fluidoterapia solo
proporciona un punto de partida. El clínico también debe estar más atento a
la monitorización de la fluidoterapia en pacientes con enfermedades
cardiovasculares o renales. Debe recordarse que los gatos pueden tener una
enfermedad cardíaca en ausencia de un soplo detectable.
Dado que los tamaños de las bolsas de líquido no se reducen al tamaño
de los pacientes felinos, es útil utilizar bombas de líquido, buretas y otros
dispositivos para evitar la sobrecarga de líquido y el edema pulmonar o el
derrame pleural (Figura 5-2).
TIPOS DE FLUIDOS
Los dos tipos principales de fluidos parenterales, cristaloides y coloides,
tienen diferencias fundamentales que afectan la forma en que se distribuye el
fluido entre los compartimentos de fluidos corporales.
Los cristaloides están compuestos de moléculas más pequeñas que se
difunden fácilmente; por lo tanto, aproximadamente el 80 % del líquido
infundido abandonará el espacio intravascular en 1 hora.
Los coloides, formados por moléculas más grandes, permanecen más
tiempo en el espacio intravascular, lo que es una ventaja importante en el
manejo de la hipovolemia. La tonicidad de los fluidos determina las tasas de
distribución a los espacios intracelular y extracelular. Cuando la [Na+ ] de un
fluido se aproxima a la del plasma (145 mEq/L), se equilibrará rápidamente
con el espacio intersticial. El líquido remanente que no se pierde en la orina o
como otras pérdidas continuas se distribuirá al ICF en proporción al tamaño
normal de esos compartimentos: dos tercios ICF y un tercio ECF.
Los fluidos hipotónicos, con una [Na+ ] más baja que la del plasma,
diluirán el plasma e impulsarán el agua hacia el interior de las células para
equilibrar la concentración de agua dentro y fuera de las células. La
osmolaridad plasmática decreciente (pOsm) también dará como resultado
una producción disminuida de ADH y, por lo tanto, una mayor excreción de
agua por el riñón. La mayor parte del líquido libre de Na+ entra en las células
o se excreta.
Los fluidos hipertónicos con una [Na+ ] superior a la del plasma extraerán
agua de las células y la introducirán en el líquido extracelular, aumentando así
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60 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
A B
FIGURA 5-2 Debido a que los tamaños de las bolsas de líquido no se reducen al tamaño de los pacientes felinos, es útil usar bombas de líquido (A y B), buretas (C) y otros
dispositivos para evitar una sobredosis de líquido.
los volúmenes intravascular e intersticial pero a expensas de tomar agua
del compartimento ICF.
Por lo tanto, una comprensión de qué compartimentos del cuerpo
necesitan ser reabastecidos en un paciente dado es esencial en la
selección de fluidos. Esto es cierto no solo con respecto a los tipos de
fluidos seleccionados, sino también en términos de la vía de administración. parenterales, la mayoría de los cristaloides se formulan con una
Por ejemplo, los líquidos instilados en el espacio subcutáneo no se
pueden usar fácilmente para reponer el volumen de sangre intravascular
porque se absorberán con demasiada lentitud en un paciente con
hipovolemia.
cristaloides
Un cristaloide es una solución que puede atravesar una membrana
semipermeable, incluido el endotelio vascular. La capacidad de los
cristaloides para atravesar el endotelio capilar les permite reponer las
pérdidas de líquido tanto en los compartimentos intravasculares como
intersticiales, lo que los hace ideales para la terapia de rehidratación.
Todos los fluidos cristaloides son soluciones verdaderas, lo que significa
que son homogéneos y transparentes, se difunden rápidamente y no
sedimentan. Las sustancias que se disuelven en cristaloides se denominan
solutos; estos son predominantemente electrolitos y dextrosa.
Los solutos contenidos en los fluidos cristaloides se mueven libremente
desde el espacio intravascular al espacio intersticial.
El movimiento de solutos impermeables, como iones y glucosa, hacia el
compartimento intracelular es comparativamente más lento y ocurre por
difusión facilitada o transporte activo. Como soluciones líquidas
concentración de soluto cercana a la del plasma para evitar el daño de
las células osmóticas, en particular el daño de los glóbulos rojos por el
movimiento osmótico del agua inducido por la tonicidad. Algunas
soluciones intravenosas parenterales, como NaCl al 0,45% y dextrosa en
agua al 5% (D5W), son hipotónicas y pueden causar hemólisis si se
administran con demasiada rapidez.
Las tres categorías de cristaloides son solución salina isotónica alta
en sodio, hipotónica baja en sodio e hipertónica; difieren principalmente
en sus concentraciones de sodio.
Cristaloides isotónicos con alto contenido de sodio
CARACTERÍSTICAS GENERALES E INDICACIONES
PARA CRISTALOIDES ISOTÓNICOS ALTOS EN SODIO
Los fluidos isotónicos con alto contenido de sodio se conocen comúnmente
como fluidos de reemplazo porque a menudo se usan para el reemplazo
rápido de los déficits de volumen del ECF causados por los vómitos.
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CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 61

TABLA 5-2 Composición de cristaloides comunes*

Plasma-Lyte
0/9% Ringer lactato del timbre NaCl al 0,45 % + 56 + 5%
NaCl Solución Solución Normosol-R 2,5% Dextrosa 5% Dextrosa Dextrosa

Na+ (mEq/L) 154 130 147 140 77 0 40

Clÿ (mEq/L) 154 109 154 98 77 0 40

K+ (mEq/L) 0 4 4 5 0 0 13

Ca++ (mEq/L) 0 3 4 0 0 0 0

Mg++ (mEq/L) 0 0 0 3 0 0 3

Osmolalidad (mOsm/L) 308 273 309 294 280 252 112

pH 5.6 6.6 5.4 6.6 4.3 4.3 5.5

Tampón (mEq/L) 0 28 (Lactato) 0 27 (acetato), 0 0 16 (acetato)

23 (gluconato)

Dextrosa (g/L) 0 0 0 0 25 50 50

Calorías (Kcal/L) 0 9 0 15 85 170 175

*Los líquidos de “reemplazo” con alto contenido de sodio están en rojo. Los líquidos de "mantenimiento" bajos en sodio están en verde.

y diarrea Tienen una [Na+ ] cercana a la de ECF, que va desde aproximadamente ejemplo, en vómitos o diarrea. Sin embargo, en estos pacientes, los fluidos se
130 mEq/L (p. ej., solución de Ringer lactato [LRS]) hasta un máximo de 154 utilizan de hecho para reemplazar estas pérdidas, más que para un verdadero
mEq/L (p. ej., solución salina al 0,9%). mantenimiento. Es fundamental entender esta distinción. Mantenimiento es un
La Tabla 5-2 incluye ejemplos adicionales de fluidos de reemplazo, resaltados término que se utiliza para reflejar lo que se necesita para reemplazar únicamente

en rojo.
Los líquidos isotónicos con alto contenido de sodio se usan tanto para la
hipovolemia como para la depleción del volumen del LEC menos grave, como la
deshidratación. Cuando se administran rápidamente, pueden usarse para
restaurar el volumen de líquido intravascular en gatos con hipovolemia. También
se utilizan, cuando se administran más lentamente, para reponer el volumen del
LEC en estados de deshidratación isotónica que no ponen en peligro la vida de
forma inmediata, como ocurre en pacientes con pérdidas de líquidos
gastrointestinales o urinarios cuando la ingesta oral es insuficiente para equilibrar
las pérdidas.
Los fluidos isotónicos con alto contenido de sodio no son adecuados para
su uso como fluidos de mantenimiento. Carecen de suficiente contenido de agua
libre de solutos para compensar la pérdida continua de agua libre de solutos,
por ejemplo, a través de la evaporación respiratoria. Cuando se usan a corto
plazo, la mayoría de los pacientes con función renal normal tolerarán el exceso
de Na+ que contienen estos líquidos cuando se usan principalmente para
compensar la pérdida diaria normal de líquidos hipotónicos. Esto es
particularmente cierto cuando los pacientes pueden beber un poco de agua
además de su terapia de líquidos por vía intravenosa. Algunos pacientes pueden
las pérdidas sensibles e insensibles normales, y tales pérdidas no son isotónicas.
Los líquidos isotónicos pueden funcionar para mantener el equilibrio de líquidos
en animales con pérdidas patológicas adicionales porque estos pacientes
necesitan sodio y cloruro adicionales. Sin embargo, estos pacientes necesitan
beber para obtener agua libre de solutos; de lo contrario, se desarrollará
hipernatremia. Además del déficit relativo de agua libre de solutos de los fluidos
isotónicos con alto contenido de sodio, todos estos fluidos también tienen un
contenido demasiado bajo de potasio para usarse como verdaderos fluidos de
mantenimiento, a menos que se agregue K+ a los fluidos. Es probable que los
pacientes con pérdidas continuas durante más de 1 o 2 días que toman líquidos
con alto contenido de sodio necesiten apoyo nutricional, que también reemplazará
sus necesidades de líquidos hipotónicos de mantenimiento.
Algunos pacientes con deficiencias fácilmente corregibles y sin pérdidas
continuas necesitarán una transición a una solución de tipo de mantenimiento,
como Normosol-M-D5 o Plasmalyte-56-D5, después de que se hayan corregido
sus necesidades de rehidratación y electrolitos y antes del comienzo de nutrición
enteral o parenteral. La necesidad de cambiar a un verdadero fluido de

volverse hipernatrémicos después de la terapia con líquidos con alto contenido mantenimiento estará indicada por un aumento progresivo de [Na+ ] sérico en
de sodio. También hay algunos pacientes para quienes está contraindicado el estos pacientes. Los cambios deben hacerse mucho antes del desarrollo de la
uso de líquidos con alto contenido de sodio, incluidos aquellos con insuficiencia hipernatremia.
cardíaca congestiva, enfermedad renal oligúrica y algunos estados de edema.

Los gatos enfermos que han estado anoréxicos durante 2 o 3 días o más
Los líquidos isotónicos con alto contenido de sodio se utilizan para mantener deben recibir apoyo nutricional. En general, la provisión de nutrición enteral o
a los pacientes con pérdidas continuas de líquidos isotónicos, ya que, por parenteral suficiente para
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62 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
TABLA 5-3 Hoja de trabajo de cálculo para terapia de fluidos*†
Componentes del Plan de Fluidos
Déficits isotónico
hipertónico
Mantenimiento Pérdidas continuas normales
(Aporte enteral de la alimentación)
Pérdida normal neta a ser proporcionada por fluidos
Anormal en curso soldado americano
pérdidas
Urinario
Otros sensibles
Insensible
Totales
*El aporte enteral incluye lo que el gato está comiendo o bebiendo por sí mismo más cualquier provisión de comida o agua a través de la alimentación por sonda. Se indica entre paréntesis ( ) para indicar que este volumen se resta de las necesidades
calculadas de fluidos de mantenimiento para obtener la red que se debe proporcionar al gato como parte del plan de terapia de fluidos intravenosos.
† Para ver un ejemplo de caso, consulte la Tabla 5-8.
satisfacer las necesidades calóricas del paciente también proporcionará
el mantenimiento de las necesidades de líquidos. Por lo tanto, el uso
de líquidos isotónicos adicionales con alto contenido de sodio en este
contexto reemplazará las pérdidas isotónicas excesivas, como las
asociadas con pérdidas gastrointestinales o poliuria. Las tasas de
fluidos intravenosos se pueden reducir en gran medida en pacientes
que reciben nutrición enteral o parenteral a una tasa suficiente para
cubrir únicamente las pérdidas continuas adicionales. En otras palabras,
la receta de la fluidoterapia debe tener en cuenta todas las fuentes de
ingesta de líquidos (cuadro 5-3; véase también el cuadro 5-8).
FLUIDOS ACIDIFICANTES Y ALCALINIZANTES
Los gatos enfermos que requieren terapia de fluidos también pueden tener acidez.
trastornos de base, y la fluidoterapia se puede utilizar para mitigar estas
alteraciones. La restauración del volumen del LEC mejorará la perfusión
tisular y corregirá la acidosis láctica. La reposición de agua y electrolitos
en concentraciones adecuadas también mejorará la perfusión renal y
normalizará el manejo renal de electrolitos, promoviendo así un mejor
equilibrio ácido-base. La expansión de volumen y la perfusión mejorada
que se observan con la terapia de fluidos adecuada también promoverán
la utilización periférica de glucosa y disminuirán la producción de
lactato. El resultado final de esto puede ser la normalización del
equilibrio ácido-base sin necesidad de recurrir al uso de bicarbonato de
sodio, que puede tener efectos adversos, como hipernatremia y acidosis
del sistema nervioso central.
Los cristaloides con alto contenido de sodio tendrán un efecto
primario en el estado ácido-base del paciente, según su composición.
Como tales, se pueden clasificar como soluciones acidificantes o
alcalinizantes. Los líquidos con alto contenido de sodio que contienen
más Cl- del que está presente en el LEC del paciente son acidificantes.
Aunque la solución salina al 0,9% tiene un alto contenido de Na+
contenido y por lo tanto se utiliza con frecuencia para restaurar el
líquido intravascular en pacientes hipovolémicos, también tiene un alto
Volumen de fluido
Tipo de fluido ml/día ml/hora
( ) ( )
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
contenido de Clÿ y será acidificante. Este líquido es más apropiado
para el tratamiento de pacientes con alcalosis metabólica hipoclorémica
porque proporciona el Cl- necesario .
Un escenario clínico común asociado con la acidosis
metabólica hipoclorémica es el vómito del contenido gástrico. Es
importante señalar que aunque el pH medido de las soluciones de
fluidos parenterales oscila entre 4 y 6,5, son ácidos extremadamente
débiles. Estos valores de pH bajos medidos in vitro no reflejarán su
efecto sobre el pH en el paciente debido a la amortiguación.
Los fluidos alcalinizantes, por el contrario, no tienen una
concentración de Clÿ más alta que el fluido ECF. Parte del cloruro se
reemplaza con otro anión, como lactato, acetato o gluconato. Los
aniones son metabolizados por el hígado a bicarbonato. Un ejemplo de
un fluido alcalino de uso común es LRS.
SUPLEMENTOS
En algunas situaciones, los líquidos deben complementarse con
electrolitos adicionales; esta decisión se basa en una evaluación de la
historia, los hallazgos del examen físico y los valores de electrolitos
medidos. Los electrolitos comúnmente agregados se enumeran en la
Tabla 5-4. Los aditivos de electrolitos pueden ser apropiados para
reemplazar los déficits, proporcionando reemplazo para las pérdidas de
mantenimiento normales en pacientes anoréxicos, compensación para
el movimiento transcelular de iones o reemplazo de pérdidas urinarias
o gastrointestinales en curso. El potasio y el magnesio se encuentran
en algunos líquidos hipotónicos bajos en sodio formulados como
líquidos de mantenimiento. Si no, se pueden agregar a los fluidos para
mantener la homeostasis en animales que no están agotados.
POTASIO Todos los fluidos isotónicos con alto contenido de sodio,
excepto el 0,9% de NaCl, contienen 4 o 5 mEq/L de potasio. Aunque
esta cantidad de potasio está dentro
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 63

TABLA 5-4 Concentración de aditivos líquidos comunes

Producto Concentración por ml

KCl 2 mEq cada uno

KPO4 4,4 mEq K+ , PO4 3mM

MgCl 1,97 mEq cada uno

MgSO4 4,06 mEq cada uno

Ca gluconato 10% 0,465 mEq Ca++

CaCl2 1,36 mEq Ca++

NaPO4 4 mEq Na+ , PO4 3mM

Dextrosa 50% 500 miligramos

Del Módulo 2 de terapia de fluidos de Abbott Animal Health, cortesía del Dr. Steve
Haskins.

el rango normal de plasma [K+ ], de hecho no es suficiente para el
mantenimiento del paciente. Esto se debe a que la terapia con líquidos
intravenosos isotónicos con alto contenido de sodio generalmente
provoca una diuresis de solutos. La tasa de flujo de filtrado a través del
túbulo renal es uno de los factores que regulan la excreción renal de
potasio. A medida que aumenta la tasa de flujo de orina en respuesta a
la administración de líquidos por vía intravenosa, también aumentará la
pérdida de K+ en la orina. La pérdida de K+ del cuerpo se verá agravada
aún más por la disminución de la ingesta en pacientes anoréxicos o
hiporéxicos y por el aumento de las pérdidas de K+ en las secreciones
gastrointestinales en pacientes con vómitos o diarrea. Por lo tanto,
cuando se utilizan líquidos isotónicos con alto contenido de sodio para
el mantenimiento de pacientes que beben o para el apoyo de pacientes
con pérdidas continuas de líquidos isotónicos, es necesario complementar
los líquidos con K+ adicional.
. Un nivel común de suplementación
para un gato normopotasémico es la adición de 20 mEq/L de KCl al
líquido isotónico con alto contenido de sodio.
Esta cantidad normalmente se agrega al K+ que ya está presente en los
fluidos; no es necesario restar la pequeña cantidad que ya está presente
en el fluido. Si no se agrega K+ a estos fluidos cuando se usan por más
de un corto tiempo en pacientes normopotasémicos, se producirá
hipopotasemia.
Para los pacientes con hipopotasemia, se utiliza una escala móvil
para calcular la cantidad de potasio que se debe agregar al líquido. Una
de esas escalas se muestra en la Tabla 5-5. Cuando se utilicen líquidos
de sustitución que contengan potasio para la reanimación con líquidos,
se debe recordar que si la concentración de K+ del líquido supera los 5
mEq/l, el líquido no se debe infundir rápidamente para restaurar el
volumen intravascular debido al riesgo de hiperpotasemia.
FIGURA 5-3 Por lo general, se usa una infusión de velocidad constante para administrar K+
por separado cuando el paciente parece resistente a las cantidades “normales” de
suplementos de K+ , particularmente en la cetoacidosis diabética.
TABLA 5-5 Escala móvil para la cantidad de KCl agregada a
Fluidos Intravenosos Dependiendo del Suero [K+ ]*
K+ sérico medido (mEq/L) KCl añadido (mEq/L)
>5.5 Ninguna
3.6-5.5 20
3.1-3.5 30
2.6-3 40
2-2.5 60
<2 80
*Si la [K+ ] del líquido supera los 5 mEq/L, el líquido no debe infundirse rápidamente
para restaurar el volumen intravascular debido al riesgo de hiperpotasemia.
del resto de la prescripción de líquidos. Si se usa CRI, debe ser
monitoreado con mucho cuidado. El rango de dosis habitual para
reemplazar las pérdidas continuas normales de potasio es de 0,05 a 0,1
mEq/kg por hora. La dosis para gatos con depleción grave de potasio
en todo el cuerpo, hipopotasemia sintomática grave o ambas puede ser
de hasta 0,5 mEq/kg por hora, conocida como KMax. La administración
a velocidades superiores a 0,5 mEq/kg por hora puede causar arritmias
cardíacas graves o mortales. Es posible la administración de KCl sin
diluir (2 mEq/mL) a través de una bomba de jeringa programable, pero
solo debe hacerse con extremo cuidado, reservado para situaciones de
cuidados intensivos en pacientes con hipopotasemia potencialmente
mortal (generalmente niveles por debajo de 1,5 mEq/L).

Los gatos con anorexia, pérdidas gastrointestinales o poliuria tienen

un riesgo particular de agotamiento de K+ . Como alternativa a la escala
móvil, normalmente se usa una infusión de velocidad constante (CRI,
por sus siglas en inglés) para administrar K+ por separado cuando el
paciente parece resistente a las cantidades “normales” de suplementos
de K+ , particularmente en la cetoacidosis diabética (CAD).
(Figura 5-3). Esto permite que K+ se ajuste por separado
FOSFATO La hipofosfatemia puede desarrollarse rápidamente
durante la terapia con insulina para la CAD. Para la hipofosfatemia, se
puede administrar una parte o la totalidad del fosfato (PO4-) como
fosfato de potasio (KPO4) cuando la [PO4- ] es inferior a 2 mEq/L o
cuando se observa que la [PO4-] sérica está disminuyendo rápidamente
y una gota por debajo de eso
Machine Translated by Google
64 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
se espera el nivel. Esto también proporciona K+ para pacientes con
hipopotasemia concurrente. La hemólisis puede ocurrir cuando la [PO4
ÿ ] es inferior a aproximadamente 1,5 mEq/L en gatos.
El fosfato de sodio se usa en el caso inusual de pacientes con depleción
de fosfato que no requieren potasio. El rango de dosis habitual para
reemplazar las pérdidas continuas normales de fosfato es de 0,01 a
0,03 mmol/kg por hora.
Pueden ser necesarias tasas de dosis de hasta 0,12 mmol/kg por hora
en algunos pacientes que reciben tratamiento para la CAD.
MAGNESIO La depleción de magnesio es común en pacientes
críticamente enfermos, particularmente aquellos con una ingesta
dietética disminuida y poliuria, como los pacientes con diabetes mellitus.
Por lo general, se recomienda la suplementación cuando la concentración
sérica de magnesio total es inferior a 1,5 mg/dl. Debido a que la
concentración sérica total de magnesio no representa la forma
fisiológicamente activa del elemento, se debe realizar la medición del
magnesio ionizado cuando sea posible; sin embargo, este ensayo no
está fácilmente disponible en la mayoría de los hospitales veterinarios.
Las dosis de reemplazo son de 0,03 a 0,04 mEq/kg por hora para
casos graves que requieren un reemplazo rápido y de 0,013 a 0,02 mEq/
kg/hora para deficiencias más leves. MgCl2
o MgSO4 se puede administrar pero no mezclar con líquidos que
contengan calcio o bicarbonato.2 Los pacientes con TFG reducida
tienen un mayor riesgo de hipermagnesemia durante la administración
de suplementos y requieren un control más frecuente.
El magnesio es un cofactor para la homeostasis del potasio, y se debe
considerar la suplementación con magnesio en cualquier paciente con
hipopotasemia refractaria.
CALCIO El gluconato de calcio al 10% se usa como fuente de calcio
para animales con hipocalcemia sintomática, como la asociada con
eclampsia, hipoparatiroidismo, pancreatitis aguda e insuficiencia renal.
Puede administrarse en casos de emergencia en una dosis de 0,5 a 1,5
ml/kg, diluida y administrada durante varios minutos, o se agrega a la
terapia de fluidos y se administra más lentamente ya una velocidad que
se titula según el efecto. El cloruro de calcio contiene aproximadamente
tres veces la cantidad de calcio por ml en comparación con el gluconato
de calcio y se administra a un tercio del volumen del gluconato de calcio.
Se prefiere el gluconato de calcio porque es menos irritante si se
administra inadvertidamente por vía perivascular. Los pacientes con
insuficiencia renal a menudo tienen hipocalcemia asociada con
hiperfosfatemia y, por lo tanto, la administración de calcio puede
conducir a la formación de CaPO4 en los tejidos. Esto último ocurre
cuando el producto de [Ca++] y [PO4 ÿ ] supera los 70. Idealmente,
estos pacientes deben reducir su fosfato sérico lo más rápido posible
para minimizar este riesgo.
INFUSIONES DE ELECTROLITOS Debido a que la infusión rápida
de cualquiera de estos electrolitos puede causar arritmias cardíacas y
otros efectos secundarios, deben agregarse
a los fluidos proporcionados a una tasa constante para el mantenimiento
para evitar una sobredosis inadvertida. Se recomiendan encarecidamente
los sistemas de suministro que evitan que los fluidos se dejen correr
"completamente abiertos" sin darse cuenta. La monitorización
electrocardiográfica es necesaria cuando el Ca++ o Mg++ intravenoso
se dan rápidamente.
Cuando utilice estos aditivos de electrolitos, recuerde que las sales
de fosfato de cationes divalentes son insolubles.
No deben agregarse a líquidos que contengan Ca++, Mg++ o PO4 ÿ
para evitar la precipitación de CaPO4 o MgPO4.
GLUCOSA La hipoglucemia puede acompañar a una enfermedad
crítica y puede tratarse con suplementos de dextrosa.
Cada vez hay más pruebas en humanos de que el control estricto de
la glucemia mejora los resultados en pacientes en estado crítico; se
desconoce si esto es cierto en los gatos. Por lo general, se agrega
dextrosa al 50 % a los líquidos intravenosos en concentraciones de 2,5
% a 5 % para mantener la glucosa en sangre en el rango de 80 a 120
mg/dL. Las concentraciones finales superiores al 10% deben
administrarse a través de catéteres venosos centrales para reducir el
riesgo de tromboflebitis. La concentración se puede medir en porcentaje
o g/dL.
Por ejemplo, para hacer 1 L de una solución al 5 % (5 g/dL o 50 g/L), se
extraen 100 mL de líquido de la bolsa y se agregan 100 mL (50 g) de
dextrosa al 50 %. Para litros parciales, la cantidad de solución madre
de dextrosa (generalmente 50% de dextrosa) a agregar se puede
calcular de la siguiente manera:
Volumen restante en bolsa mL ()
× concentración deseada de dextrosa ( )como decimal
Concentración de solución madre como decimal
( )
Por ejemplo, para preparar una solución de dextrosa al 3 % con 650
ml de líquidos usando dextrosa al 50 %:
× .
650 ml 0 03
= 39 50
ml de % dextrosa
0 .5
Los 39 ml de dextrosa deben agregarse después de extraer 39 ml
de líquido de la bolsa.
Cristaloides hipotónicos bajos en sodio
MANTENIMIENTO
Los líquidos cristaloides bajos en sodio están indicados para el apoyo a
corto plazo de la homeostasis del agua y los electrolitos al reemplazar
las pérdidas continuas normales en pacientes en los que la ingesta oral
no es apropiada o posible. Por lo tanto, los fluidos hipotónicos con bajo
contenido de sodio históricamente se han denominado fluidos de
mantenimiento. Estos cristaloides tienen un [Na+ ] más bajo que el ECF.
Dado que las pérdidas normales de fluidos insensibles (pérdidas
respiratorias y otras pérdidas por evaporación) no contienen Na+
, estos líquidos están indicados cuando el paciente
necesita un aporte de agua libre de solutos para reponer los
requerimientos diarios que normalmente se satisfacen mediante la
bebida y el metabolismo de los alimentos. La concentración de [Na+ ] de
Machine Translated by Google
líquidos cristaloides bajos en sodio varía de 0 mEq/L en el caso de
dextrosa al 5% en agua a 77 mEq/L en el caso de una solución salina de
concentración media o 0,45%. Las soluciones con menos de 77 mEq/L de
Na+ contienen dextrosa al 2,5 % o al 5 % para elevar la osmolalidad más
cerca de la del ECF. No obstante, los líquidos de mantenimiento son
hipotónicos y deben administrarse lentamente para permitir el equilibrio y
evitar la hemólisis. Es importante señalar que la dextrosa, cuando está
presente en estos líquidos, no proporciona calorías significativas. La
adición de dextrosa es simplemente una forma de aumentar la osmolalidad
del líquido (para hacerlo isotónico con el plasma) con un soluto fácilmente
metabolizado que permitirá administrar agua libre de sodio por vía
intravenosa sin causar hemólisis. Cabe señalar que el contenido de
potasio de los cristaloides hipotónicos bajos en sodio es muy variable.
Como se discutió anteriormente, una concentración de potasio de 20 mEq/
L es el mínimo que generalmente se considera necesario para el verdadero
mantenimiento de un paciente normopotasémico.
La tabla 5-2 enumera algunos ejemplos de líquidos cristaloides bajos
en sodio en verde. La tasa de administración de líquidos intravenosos
utilizados para el mantenimiento se basa en el tamaño metabólico del
cuerpo y solo cambiará cuando los pacientes comiencen a comer y beber.
Los cristaloides con bajo contenido de sodio están contraindicados en
pacientes que requieren una administración rápida, como por ejemplo
para la hipovolemia, ya que hacerlo reducirá rápidamente el LEC [Na+ ] y
provocará inflamación celular debido a la rápida reducción de la
osmolalidad.
ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA
Los líquidos que se administran para reemplazar las pérdidas continuas
normales a largo plazo generalmente se administran mejor por vía oral,
como por medio de una sonda de alimentación enteral. Esto también
permite la provisión esencial de calorías adicionales.
Estos líquidos también se pueden administrar por vía subcutánea en
animales que están demasiado enfermos para mantener su hidratación
por vía oral, como los gatos con enfermedad renal crónica (ERC) grave.
El LRS de concentración media con dextrosa es un ejemplo de un tipo de
líquido apropiado para este tipo de administración subcutánea. Sin
embargo, la provisión de fluidos que contienen dextrosa en el hogar puede
agregar riesgo, ya que estos fluidos pueden favorecer el crecimiento de
hongos y bacterias cuando las bolsas individuales de fluido generalmente
se reutilizan durante varios días. LRS sin dextrosa también es un tipo de
fluido apropiado para este tipo de administración subcutánea. Aunque
está clasificado como un cristaloide isotónico con alto contenido de sodio,
el LRS se usa a menudo para la administración subcutánea de líquidos
en gatos que no pueden mantener la hidratación por vía oral. Este líquido
es ligeramente hipotónico con respecto al plasma y puede proporcionar
algo de agua libre de solutos. Como anécdota, los pacientes toleran mejor
el LRS durante la administración subcutánea que el cloruro de sodio al
0,9% o el Normosol-R.
Sin embargo, LRS aún tiene más [Na+ ] de lo que es óptimo para el uso
de mantenimiento y puede resultar en una mayor ingesta de Na+ de lo
ideal. Esto puede promover la hipertensión en
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia
sesenta y cinco
pacientes predispuestos e incluso hipernatremia cuando se administra de
forma crónica y en grandes cantidades. Una ventaja adicional de la
administración subcutánea de LRS en gatos con ERC es que este líquido
es alcalinizante, lo que puede ser beneficioso para controlar la acidosis
que a menudo ocurre en estos pacientes.
OTROS USOS
VEHÍCULO DE INFUSIÓN Debido a que la velocidad de administración
del componente de mantenimiento de un plan de fluidoterapia suele ser
constante, estos fluidos pueden usarse como vehículo para la
administración continua de fármacos siempre que sean físicamente
compatibles con el fluido.
Existen varias referencias que proporcionan información de compatibilidad
para varios medicamentos y composiciones fluidas.
Si los medicamentos se administran de esta manera, los médicos deben
recordar que los ajustes en la tasa de líquidos para satisfacer las
necesidades cambiantes de líquidos del paciente también afectarán la
tasa de administración de los medicamentos.
DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA Los líquidos cristaloides bajos
en sodio también se utilizan para tratar la deshidratación hipertónica, que
es la pérdida de agua en exceso de soluto. Estos pacientes son
hipernatrémicos. Este tipo de deshidratación es comparativamente raro
en los gatos; El golpe de calor (una de las causas más comunes) es más
frecuente en perros.
Sin embargo, la deshidratación hipertónica se puede observar en gatos
encerrados sin darse cuenta en armarios o sótanos sin agua o en animales
con enfermedad hipotalámica que se manifiesta como hipodipsia. Este
tipo de deshidratación también se puede observar en gatos con síndrome
hiperosmolar hiperglucémico.
Combinaciones de cristaloides con alto y bajo
contenido de sodio
Existe una idea errónea común de que los pacientes solo deben recibir
una solución de líquido intravenoso a la vez. Hay muchos casos en los
que se deben usar simultáneamente líquidos cristaloides con alto y bajo
contenido de sodio. Los pacientes que no comen ni beben necesitarán
que se les reemplace el déficit de volumen del LEC o tendrán pérdidas
continuas excesivas además de sus necesidades de mantenimiento. Las
combinaciones de líquidos en estos pacientes suelen satisfacer mejor sus
necesidades que los líquidos de "mantenimiento" preenvasados.
Por lo tanto, el gato requerirá una cantidad calculada de un cristaloide
con alto contenido de sodio para restaurar su contenido de ECF a la línea
de base normal y reemplazar cualquier pérdida patológica continua de
líquido con alto contenido de sodio, como pérdidas gastrointestinales o
poliuria. El paciente también debe recibir un cristaloide bajo en sodio para
reemplazar sus pérdidas diarias normales de agua libre de solutos. Es
muy importante recordar que los gatos con una ingesta calórica inadecuada
también deben tener esas necesidades atendidas muy temprano en su
hospitalización. Suministro de nutrición por vía enteral o parenteral
Machine Translated by Google
66 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
también cubrirá las necesidades de fluidos de mantenimiento, como se mencionó
anteriormente.
Soluciones salinas hipertónicas
Los fluidos salinos hipertónicos contienen sodio en concentraciones
sustancialmente más altas que el ECF; por lo tanto, facilitan la restauración
rápida del contenido de Na+ del ECF durante el tratamiento del shock
hipovolémico. El aumento de [Na+ ] en el ECF produce un movimiento de
agua rápido, aunque transitorio, impulsado por osmótica de ICF a ECF,
que puede ocurrir mucho más rápido que cuando se infunden solo líquidos
isotónicos con alto contenido de Na+. Debido a que el volumen ECF
determina el volumen plasmático, este tipo de líquido es un rápido expansor
del volumen intravascular, a expensas del volumen de líquido ICF. Las
dosis de solución salina hipertónica deben ir seguidas de infusiones de
líquidos isotónicos con alto contenido de sodio para mantener su efecto,
en la medida en que se equilibren rápidamente desde el espacio
intravascular hacia el ICF. La solución salina hipertónica expandirá el
volumen intravascular de 2,5 a 3 ml por cada ml infundido.15
Las situaciones clínicas en las que la solución salina hipertónica puede se realicen más estudios veterinarios, es difícil hacer recomendaciones
ser útil en gatos incluyen la reanimación de animales con shock hipovolémico específicas. Un enfoque clínico para los pacientes felinos hipovolémicos
y edema tisular preexistente, en particular edema cerebral resultante de
una lesión cerebral traumática. La solución salina hipertónica promueve la
restauración rápida del volumen de sangre para mejorar el flujo de sangre
al cerebro al mismo tiempo que disminuye el volumen celular, lo que reduce
el edema cerebral. También tiene efectos inotrópicos positivos sobre el
miocardio. Existen varias contraindicaciones para el uso de solución salina
hipertónica, que incluyen insuficiencia cardíaca, hemorragia no controlada,
hipernatremia y deshidratación grave. La solución salina hipertónica no es
adecuada como tratamiento para la hiponatremia crónica debido al riesgo
de efectos secundarios neurológicos graves que se producen cuando la
hiponatremia se corrige antes de 0,5 mEq por hora.
Las soluciones salinas hipertónicas varían en concentración de 3 a
23,4%. Las soluciones por encima del 7,5% deben diluirse antes de la
administración porque pueden causar flebitis en el lugar de la inyección. La
dosis en gatos de la solución al 7,5 % es de 2 a 4 ml/kg administrada
durante 5 a 10 minutos.3
La solución salina hipertónica se puede administrar en combinación con un
coloide. Una forma de lograr esto es agregar 1 parte de solución salina al
23,4 % a 2 partes de hetatarch; esto produce una solución con una
concentración final justo por encima del 7,5%.
coloides
Características generales de los coloides
Los coloides son sustancias de alto peso molecular contenidas en una
solución con alto contenido de sodio, generalmente solución salina al 0,9%.
A diferencia de los cristaloides, los coloides no se difundirán fácilmente a
través del endotelio vascular y, por lo tanto, permanecerán en el espacio
intravascular más tiempo que los cristaloides. Este efecto es beneficioso
para lograr un aumento sostenido del volumen intravascular en el
tratamiento de la hipovolemia. En
En estados de presión oncótica baja, como los que se observan en la
sepsis, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la
hipoalbuminemia, los coloides teóricamente pueden tapar las fugas en el
endotelio capilar y evitar la extravasación de líquidos y el edema resultante.
Los coloides a menudo se usan para reemplazar y mantener la presión
osmótica coloidal intravascular (COP) y disminuir el edema que puede
resultar del uso de líquidos cristaloides.
Sin embargo, los coloides rara vez se usan solos; normalmente se usan
junto con fluidos cristaloides. Debido a su expansión de volumen eficiente,
los coloides pueden producir sobrecarga de volumen y edema pulmonar
en volúmenes más bajos que los cristaloides.
La controversia entre cristaloides y coloides para la reanimación de
pacientes hipovolémicos ha sido un debate constante en medicina humana
y veterinaria durante muchos años. Los resultados de los estudios no han
podido mostrar un claro beneficio de los coloides, a pesar de las numerosas
ventajas teóricas. Algunos estudios han concluido que los coloides
promueven una menor mortalidad, mientras que otros estudios han
mostrado mejores resultados con la terapia con cristaloides. Hasta que no
sería comenzar con la terapia con cristaloides, reservando la terapia con
coloides para los pacientes que no responden. Como se discutió
previamente, los pacientes felinos hipotérmicos deben ser recalentados
agresivamente al mismo tiempo que la terapia de fluidos. Para el paciente
marcadamente hipotenso, los cristaloides, los coloides y, posiblemente, los
productos sanguíneos deben administrarse al mismo tiempo.11
Coloides naturales y hemoderivados
Los coloides naturales incluyen albúmina humana, productos sanguíneos
y productos a base de hemoglobina. Generalmente son más caros que
los coloides sintéticos, pero hay ciertas situaciones en las que se prefieren.
El principal uso de sangre entera fresca (FWB) y glóbulos rojos concentrados
(PRBC) es en pacientes con anemia sintomática. Como pauta muy general,
la transfusión de sangre debe considerarse a un volumen de células
empaquetadas (PCV) por debajo del 20% (lo que corresponde a una
concentración de hemoglobina de 7 g/dL). Sin embargo, la decisión de
transfundir también debe basarse en los signos clínicos del paciente y no
solo en valores numéricos. En el Capítulo 25 se encuentran más detalles
sobre la medicina de transfusión de sangre.
FWB contiene todos los factores de coagulación y plaquetas, por lo
que puede usarse en pacientes con trastornos de coagulación o plaquetas.
Sin embargo, de 6 a 8 horas después de la donación, la viabilidad de las
plaquetas disminuye notablemente. El plasma fresco, que tiene menos de
6 a 8 horas, tiene todos los factores de coagulación pero no tendrá
plaquetas a menos que se prepare específicamente plasma rico en
plaquetas. El almacenamiento en refrigerador de sangre total o plasma da
como resultado la pérdida gradual de los factores de coagulación inestables
o lábiles (factor VIII y factor de von Willebrand) dentro de aproximadamente
24 horas y
Machine Translated by Google
factor V y factor XI después de aproximadamente 1 semana. Lo que
queda son los factores de coagulación estables: II, VII, IX, X y XIII.
El plasma fresco congelado (FFP) se crea congelando el plasma dentro
de las 4 a 6 horas posteriores a la recolección. La congelación destruye
la placa pero conserva todos los factores de coagulación. FFP no debe
usarse para trombocitopenia o trombocitopatía.
El plasma se puede congelar hasta por 1 año conservando los factores
de coagulación inestables. El plasma que se ha congelado después de
6 horas de su recolección o se ha mantenido congelado durante más de
1 año no proporciona factores de coagulación, solo albúmina, y se
conoce como plasma congelado (FP).
El plasma o la albúmina humana concentrada también se pueden
usar principalmente para el reemplazo de la albúmina, aunque los
volúmenes de plasma necesarios pueden ser prohibitivos. La albúmina,
aunque tiene muchas funciones, es la principal proteína responsable de
la COP. Los fluidos que contienen albúmina incluyen albúmina
concentrada y algunos productos sanguíneos.
La discusión sobre la albúmina humana debe ir precedida de una
afirmación de que muchos consideran controvertido su uso en gatos. La
solución concentrada de albúmina humana normalmente contiene 20%
o 25% de albúmina (200 o 250 mg/
ml). Por el contrario, la sangre total y el plasma contienen
aproximadamente un 2,5 % de albúmina; por lo tanto, no aumentarán la
COP o la albúmina intravascular con tanta eficacia y requerirán
volúmenes más altos.
El plasma se puede usar para el reemplazo de albúmina y soporte
de presión oncótica en una dosis de 20 a 30 ml/kg, pero los volúmenes
necesarios pueden provocar una sobrecarga de volumen e incurrir en
gastos considerables. La albúmina concentrada al 25% puede ser el
coloide más apropiado para la resucitación en pacientes con
hipoalbuminemia sintomática, en particular en pacientes felinos
postoperatorios o sépticos en cuidados intensivos.
Siempre se debe tipificar la sangre de los gatos antes de cualquier
administración de hemoderivados (la albúmina sérica humana no
requiere tipificación sanguínea para los gatos), y siempre se debe tipificar
a los donantes. Idealmente, se debe realizar una compatibilidad cruzada
para todas las transfusiones, pero es posible que no siempre sea factible
debido al número típicamente limitado de donantes con los que realizar
la compatibilidad cruzada.
El simple reemplazo de albúmina porque el valor medido es bajo no
está indicado en ausencia de signos clínicos y expone al paciente a un
riesgo innecesario. Si es posible, el apoyo nutricional a través de
nutrición enteral o parenteral es el medio preferido para normalizar la
albúmina sérica a través de la síntesis hepática, pero esto puede no ser
siempre factible. También debe tenerse en cuenta que en pacientes con
trastornos con pérdida de proteínas, como enteropatías con pérdida de
proteínas o nefropatías, la albúmina que se administra terapéuticamente
se perderá rápidamente por las mismas vías que la propia albúmina del
paciente.
La dosis de albúmina para transfusión de soluciones concentradas
de albúmina se puede calcular mediante la siguiente fórmula:
1. Calcular el volumen de plasma corporal total en decilitros:
4,5% del peso corporal (kg) × 10.
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 67
2. Calcule la albúmina plasmática total en gramos (paciente y valor
objetivo): Este es el nivel de albúmina sérica medido del paciente ×
volumen plasmático, así como el nivel de albúmina deseado ×
volumen plasmático (normalmente, un valor de 2 g/dL es suficiente
para un nivel objetivo).
3. Calcular el déficit de albúmina plasmática; este es el
diferencia entre el nivel de albúmina del paciente y el nivel objetivo.
4. Debido a que solo el 40 % de la albúmina corporal total reside en el
espacio vascular (el 60 % es intersticial), divida el déficit de
albúmina plasmática entre 0,4 para obtener el déficit de albúmina
corporal total en gramos.
5. Calcular el volumen de albúmina necesario, dado que 1 mL de
albúmina al 25% contiene 250 mg de albúmina.
Esto es equivalente a multiplicar el déficit de albúmina en gramos
por un factor de 4 para el 25% y un factor de 5 para el 20%.
En el Cuadro 5-2 se da un ejemplo de cálculo .
Como regla general, la administración de 1 mL de sangre total por
kg de peso corporal aumentará el PCV en un 1%.
Así, para un aumento del 10 %, se administrarían 10 ml/kg de sangre
entera. Los glóbulos rojos se pueden dosificar al 75 % de la dosis de
sangre completa debido a la PCV más alta.
Los riesgos de usar albúmina humana concentrada y hemoderivados
en gatos son reacciones transfusionales alérgicas y sobrecarga de
volumen.11 Los signos de reacciones transfusionales alérgicas leves
pueden incluir fiebre, vómitos, urticaria e hinchazón facial. Las reacciones
transfusionales más graves incluyen dificultad respiratoria aguda,
hipotensión y colapso circulatorio. La orina, el suero o el plasma pueden
mostrar signos de hemólisis. Las reacciones fatales a los productos
sanguíneos no coincidentes pueden ocurrir y ocurren, particularmente si
a un gato tipo B se le administra sangre tipo A. Reacciones retardadas
hasta
RECUADRO 5-2
Cálculo de la dosis de albúmina para transfusión de
Solución concentrada de albúmina: un caso
Ejemplo
El paciente es un gato de 5 kg que se encuentra 2 días después de la
cirugía por un abdomen séptico causado por una herida penetrante.
Hay edema generalizado y vómitos persistentes. La albúmina sérica
es de 1,5 g/dl.
1. Volumen de plasma: 5 kg × 4,5 % × 10 = 2,25 dL
2. Albúmina plasmática total: 1,5 g/dL × 2,25 dL = 3,375 g
3. Déficit de albúmina plasmática usando un valor objetivo de 2:
una. Objetivo: 2 g/dL × 2,25 dL = 4,5 g de albúmina
b. Albúmina del paciente = 3,375 g
C. El déficit es 4,5 ÿ 3,375 = 1,125 g de albúmina
4. El déficit de albúmina corporal total es de 1,125 g/0,4 = 2,8 g
5. Cantidad de solución de albúmina al 25% a administrar:
2,8 g/0,25 g/ml = 11,2 ml
Machine Translated by Google
68 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
varias semanas más tarde también se han informado con la
administración de albúmina humana. A los gatos se les debe
monitorear el tiempo de llenado capilar (CRT), el color de la membrana
mucosa, la temperatura, la frecuencia del pulso y la frecuencia
respiratoria inicialmente cada 15 minutos durante la primera hora de
administración, luego cada hora hasta que se complete la transfusión.
Cuando se presentan efectos secundarios, la transfusión debe
suspenderse de inmediato y debe considerarse una terapia adicional,
como difenhidramina (1 a 2 mg/kg por vía intramuscular) para
reacciones leves. Los corticosteroides de acción rápida, como el
fosfato sódico de dexametasona (0,1 a 0,2 mg/kg por vía intramuscular
o intravenosa) se pueden usar para las reacciones transfusionales
graves, pero generalmente no son necesarios para las reacciones
más leves. Se debe realizar una evaluación para determinar si existe
una necesidad continua de hemoderivados pero a una velocidad de
infusión más lenta. Se debe considerar la reevaluación de la
compatibilidad de los donantes a través de pruebas cruzadas
adicionales. Debido a la posibilidad de que los productos sanguíneos
puedan estar contaminados con bacterias, se debe considerar el envío
de una muestra para análisis bacteriológicos. El pretratamiento con
corticosteroides o antihistamínicos no está indicado de manera
rutinaria a menos que el paciente haya experimentado una reacción
transfusional en el pasado.
Una vez que la unidad de sangre o plasma ha sido ingresada
(“enriquecida” con el equipo de administración), la transfusión debe
completarse dentro de las 4 horas para minimizar el riesgo de
contaminación bacteriana. El producto no utilizado debe refrigerarse
inmediatamente y usarse dentro de las 24 horas, luego desecharse.
(Por ejemplo, si un gatito fuera a recibir una unidad parcial de sangre,
el volumen a administrar se extraería en condiciones estériles y se
transfundiría. El resto de la unidad podría refrigerarse inmediatamente,
almacenarse durante 24 horas y luego administrarse .)
La oxiglobina (hemoglobina bovina glutamer-200, Hemo pure) es
otro coloide natural. Es una solución transportadora de oxígeno a
base de hemoglobina que se utiliza para el tratamiento de la anemia
sintomática y las dosis son las mismas que para la sangre entera. Un
beneficio de Oxyglobin es que tiene compatibilidad universal; por lo
tanto, no es necesario tipificar sangre ni realizar pruebas cruzadas.
Existen riesgos considerables con el uso de Oxyglo bin en gatos,
y el veterinario debe realizar una evaluación de riesgos cuidadosa
para cada paciente antes de usarlo. Cuando se infunden volúmenes
más grandes, se produce un color de plasma oscuro que interfiere
con los analizadores químicos basados en enzimas (p. ej., el analizador
químico Vet-Test, IDEXX Laboratories, Westbrook, Maine); por lo
tanto, estos resultados pueden no ser confiables. Los efectos
secundarios son más comunes en pacientes euvolémicos, como los
pacientes con anemia hemolítica inmunomediada. Está contraindicado
en gatos con enfermedad cardiaca conocida o sospechada. Los
efectos secundarios incluyen sobrecarga de volumen, edema
pulmonar, vómitos, diarrea e hipertensión. Cuando se presentan
efectos secundarios, el veterinario debe administrar pequeñas
cantidades lentamente
y valorar hasta el efecto. Oxyglobin no está actualmente disponible
comercialmente.
Coloides sintéticos
Los coloides más utilizados son las soluciones sintéticas de hetalmidón.
El hidroxietil almidón es un polímero sintético de glucosa, un
polisacárido muy parecido al glucógeno. Los productos de
hidroxietilalmidón disponibles incluyen hetastarch y pentastarch.
Hetastarch al 6 % está formulado en cloruro de sodio al 0,9 % o en
LRS.
La diferencia entre los dos es que el hetastarch con LRS también
contiene calcio, magnesio, una pequeña cantidad de dextrosa y un
[Cl- ] más bajo.
Hetastarch contiene moléculas muy grandes que deben
descomponerse antes de que abandonen la vasculatura, lo que genera
un efecto de presión osmótica coloidal de larga duración.
El hetastarch puede disminuir la inflamación en el espacio
intravascular y disminuir la permeabilidad de la membrana vascular
al tapar las fugas en el endotelio vascular en casos como el shock
séptico y los pacientes con SIRS.4
Las infusiones rápidas dentro de los 5 a 10 minutos en gatos
pueden provocar vómitos e hipotensión transitoria. Este efecto se
puede mitigar mediante el uso de hetastarch en pequeños incrementos
de volumen (del orden de 5 ml/kg) durante 10 a 15 minutos. La dosis
total para uso en shock e hipotensión es de 10 a 20 ml/kg.
El hetastarch puede interferir con la coagulación; sin embargo, la
presencia de calcio en hetastarch con LRS puede reducir este efecto.
No se ha notificado evidencia clínica de sangrado en pacientes que
reciben hetastarch al 6% en dosis de hasta 20 ml/kg/día. Si el tiempo
de coagulación activado o el tiempo de tromboplastina parcial se eleva
por encima del 50% del extremo superior del rango de referencia, se
deben investigar los problemas de coagulación concurrentes.
Pentastarch al 10 % contiene un rango más estrecho de tamaño de
molécula de hidroxietilalmidón.
Sin los tamaños de molécula más grandes presentes en el hetastarch,
el pentastarch se descompone más rápidamente y se elimina del
cuerpo más rápidamente. Tiene menos efecto sobre la coagulación
de la sangre que el hetastarch.
Un objetivo importante cuando se usan coloides es infundir el
volumen más pequeño necesario para lograr puntos finales de
reanimación, como frecuencia cardíaca normalizada, presión arterial
mejorada, suministro de oxígeno y depuración de lactato.
Los gatos son muy susceptibles a la sobrecarga de volumen, lo que
puede tener consecuencias graves y desastrosas, por lo que es
esencial un control cuidadoso.
Debido a que la mayoría de los pacientes que reciben coloides
suelen recibir cristaloides isotónicos al mismo tiempo, el volumen de
cristaloides para el reemplazo del volumen intravascular y la hidratación
puede reducirse entre un 40 % y un 60 % del volumen calculado para
los cristaloides solos.
Cuando se indica más de un tipo de coloide, los coloides
generalmente se administran consecutivamente en lugar de
simultáneamente. Por ejemplo, un paciente con shock hemorrágico
causado por un trauma severo puede recibir sangre entera para
corregir la hipotensión y la hipovolemia, luego
Machine Translated by Google
no me siento
tan bien...
del paciente
Correcto
atrio
FIGURA 5-4 Monitorización de la presión venosa central (PVC). Se puede utilizar un catéter central con la punta en la vena cava craneal o caudal para guiar la fluidoterapia
y la reanimación. La CVP normal es de 0 a 5 cm H2O.
hetastarch para el mantenimiento de coloides durante la
recuperación aguda. Las infusiones en bolo de coloides se titulan
en sucesión, y entre bolos se realiza el control de los criterios de
valoración de la reanimación.
Como se discutió anteriormente, los gatos deben ser
monitoreados con frecuencia para detectar signos de sobrecarga
de volumen, que incluyen secreción nasal serosa, distensión
yugular, quemosis, taquipnea, ruidos pulmonares reducidos (que
sugieren derrame pleural), ruidos pulmonares húmedos (que
sugieren edema pulmonar) y ruidos subcutáneos. edema. Como
se muestra en la figura 5-4, la monitorización de la presión venosa
central (PVC) a través de un catéter central con la punta en la vena
cava craneal o caudal (consulte la sección sobre acceso vascular
más adelante en este capítulo) también se puede utilizar para guiar
la terapia de fluidos y resucitación. El rango normal para CVP es
de 0 a 5 cm H2O; existe sobrecarga de volumen marginal entre 5
y 10 cm H2O; la sobrecarga de volumen grave se produce en
cantidades superiores a 10 cm H2O. Debido a la considerable
variabilidad entre los operadores, la consistencia en la técnica y el
posicionamiento es vital. Las tendencias en la CVP son más útiles
clínicamente que cualquier medición individual. La monitorización
de la CVP se discutirá con mayor detalle en la sección sobre
monitorización de la terapia para la hipovolemia.
Los coloides están relativamente contraindicados en pacientes
con hemorragia activa no controlada porque pueden interferir
potencialmente con la función plaquetaria y pueden exacerbar la
hemorragia.
RUTAS DE ADMINISTRACION
Terapia de fluidos subcutáneos
Los gatos con enfermedades leves o aquellos que requieren terapia
de fluidos en el hogar son candidatos para fluidos subcutáneos
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 69
NaCl
0,9% CVP
manómetro
conjunto de extensión
Catéter yugular Llave de cierre
debiera ser
a ras de
aurícula derecha
Nivel
administración. La fluidoterapia subcutánea no es adecuada para
gatos con deshidratación grave, hipovolemia, hipotensión o
enfermedades críticas. Los líquidos cristaloides isotónicos con alto
contenido de sodio (p. ej., LRS) son los más utilizados. El volumen
que puede administrarse en cualquier sitio está limitado por la
distensibilidad del tejido subcutáneo, que generalmente es favorable
en la región interescapular de la parte superior del torso. En la
mayoría de los gatos adultos, se pueden acomodar bolsas de
líquido de 50 a 150 ml sin molestias para el paciente. Se debe
notificar a los propietarios que el fluido se asentará ventralmente
con la gravedad y se dispersará en unas pocas horas. Cuánto es
demasiado está determinado por el desarrollo de una bolsa de
líquido firme y dolorosa que pierde líquido del orificio creado por la
aguja.
Aunque se prefieren los líquidos isotónicos con alto contenido
de sodio, las siguientes pautas generales pueden aplicarse a los
líquidos subcutáneos. La osmolaridad del líquido que se administra
no debe exceder los 450 mOsm/kg y el líquido debe contener al
menos 40 mEq/L de sodio. La concentración máxima de K+ no
debe exceder los 40 mEq/L, aunque se han informado respuestas
al dolor incluso en dosis más bajas.6 Los líquidos que contienen
magnesio tienen
También se ha observado que causa malestar.
Terapia de fluidos intravenosos
Acceso Venoso
El acceso vascular está indicado para los siguientes escenarios
clínicos:
• El paciente necesita bolos de líquidos o coloides para
controlar la hipotensión.
• El paciente necesita terapia de rehidratación,
nutrición, o desequilibrios electrolíticos que no se pueden
resolver por vía enteral o subcutánea.
Machine Translated by Google
70 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
• El paciente necesita monitorización hemodinámica
(CVP).
• El paciente requiere infusiones continuas de analgésicos o
sustancias vasoactivas.
• El paciente requiere otros tratamientos intravenosos
medicamentos o transfusiones de hemoderivados.
• El paciente necesita muestras de sangre frecuentes (p. ej.,
aquellos con CAD).
Si un paciente en particular no encaja en uno de estos escenarios,
es posible que no haya necesidad de acceso intravenoso o fluidos
intravenosos. El simple hecho de estar hospitalizado no es una indicación
para un catéter intravenoso, a menos que el estado del paciente sea
incierto y pueda ser necesario un acceso vascular. Se debe considerar
la administración enteral de medicamentos, nutrición y líquidos si el
tracto gastrointestinal es funcional.
Hay cinco tipos principales de catéteres intravenosos: catéteres
periféricos, catéteres venosos centrales, catéteres centrales de inserción
periférica (vías PICC), catéteres intraóseos y equipos de infusión con
alas. La tabla 5-6 resume las características de estos catéteres.
El calibre del catéter refleja el diámetro interno del catéter; cuanto
menor sea el número de calibre, mayor será el diámetro. Si se requiere
una administración rápida de líquidos, se recomienda elegir el catéter de
mayor diámetro que se ajuste dentro del vaso. Los fluidos intravenosos
se pueden administrar más rápidamente a través de catéteres más
cortos y de mayor diámetro. Para gatos que pesan menos de 5 kg, los
catéteres de calibre 24 a 22 serán apropiados para la terapia de fluidos
de rutina, pero los catéteres de diámetro más pequeño son propensos a
problemas más técnicos. La mayoría de los gatos en el rango de peso
de 5 a 7 kg pueden acomodar un catéter de calibre 22 para la terapia de
fluidos de rutina. Los catéteres más grandes (calibre 18 a 20) son útiles
para la terapia de reanimación.
Los catéteres venosos no deben colocarse en miembros traumatizados
o dolorosos. A los animales con coagulopatías graves, incluida la
hipercoagulabilidad, no se les deben colocar catéteres en la vena
yugular, si es posible. A un gato con tromboembolismo aórtico no se le
debe colocar un catéter en ninguna de las extremidades pélvicas.
Las venas cefálica y cefálica accesoria de los miembros torácicos o
la vena safena lateral de los miembros pélvicos son las venas periféricas
más comunes cateterizadas en pacientes felinos. Los vasos alternativos
incluyen las venas safenas mediales y las venas femorales. Los vasos
periféricos de los gatos hipotensos pueden no ser fácilmente observables,
aunque las venas safenas medial y lateral suelen ser más visibles debido
a la piel delgada que recubre estas áreas.
Si la piel o los tejidos subcutáneos en el área del catéter están
comprometidos, se debe evitar ese sitio para disminuir el riesgo de
infección y trombosis. Si es probable que la pierna y el envoltorio del
catéter estén sucios, aumenta el riesgo de infección en el lugar del
catéter. Las pacientes con diarrea, pérdida de orina o flujo vaginal deben
tener
Catéteres colocados en el miembro torácico. Los pacientes con vómitos
deben tener el catéter envuelto adecuadamente o tener un catéter en
las extremidades posteriores. La elección adecuada de la vena debe
minimizar el riesgo de que el paciente dañe o extraiga el catéter. En
general, una envoltura ligera será suficiente para evitar que la mayoría
de los gatos intenten quitarse los catéteres; sin embargo, algunos
pueden requerir un collar isabelino para evitar una extracción prematura.
La experiencia del operador y el temperamento del paciente también
juegan un papel en la decisión de dónde colocar el catéter. A veces
puede ser un desafío colocar catéteres intravenosos en animales que
son extremadamente pequeños, hipovolémicos o difíciles de sujetar. Los
profesionales veterinarios recién capacitados deben colocar el catéter
en un vaso que sea fácilmente visible y apto para el cateterismo. Los
profesionales veterinarios con experiencia deben hacer los intentos
iniciales con el catéter cuando se colocan catéteres más grandes en
pacientes en estado crítico, especialmente si los vasos son difíciles de
visualizar. Los animales que son rebeldes no deben tener catéteres
colocados en las extremidades torácicas porque puede ser difícil acceder
al catéter sin riesgo de lesiones al personal.
El objetivo general del tratamiento para el paciente debe tenerse en
cuenta al decidir el tipo y la ubicación del catéter.
Se puede utilizar cualquier vena para la administración a corto plazo de
líquidos intravenosos. Es posible que se requiera un catéter central o
una línea PICC para lo siguiente:
• Líquido o medicamento intravenoso a largo plazo (>3 a 5 días)
administración
• Nutrición parenteral
• Tratamiento con fluidos hipertónicos o irritantes o
drogas
• Entrega concomitante de fármacos o fluidos incompatibles
• Muestreo de flebotomía frecuente
• Monitoreo de PVC
• Estimulación transvenosa
Cómo colocar un catéter intravenoso
Las venas yugular o safena se utilizan con mayor frecuencia para
acceder a la circulación venosa central.
La preparación para la colocación de un catéter consta de varios pasos:
reunir todos los suministros necesarios, sujetar el sitio de inserción del
catéter con una cuchilla 40 bien lubricada, aplicar una preparación
quirúrgica en el sitio de inserción del catéter y ocluir la vena. Al establecer
el acceso intravenoso, se debe tener precaución en pacientes muy
enfermos, disneicos o comprometidos, en quienes el estrés de la
contención física podría provocar una descompensación aguda de su
estado.
Los sitios para los catéteres permanentes deben lavarse
asépticamente con cuadrados de gasa estériles recién empapados con
solución antimicrobiana, alternando con alcohol o agua estéril. Se deben
realizar un total de tres lavados y el tiempo de contacto de la solución
de lavado con la superficie de la piel debe ser de 3 a 5 minutos. Se debe
tener cuidado
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CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 71

CUADRO 5-6 Características de los catéteres que se utilizan para obtener acceso vascular en gatos

Tipo de Catéter Indicaciones Ventajas Desventajas Comentarios

Periférico Líquido a corto plazo y/o Facilidad y rapidez de La punta puede

administración de medicamentos colocación
Baja tasa de complicaciones
Disponible como sobre la aguja o a
deshilacharse, dañando la vena través de la aguja (el anterior se
A menudo se convierte usa con más frecuencia)
no patente
Puede ser resentido o
desalojado por el paciente.

venoso central Soluciones hiperosmolares El calibre grande permite la Más difícil y Los catéteres de múltiples lúmenes pueden

(<600 mOsm/L) toma de muestras de sangre requiere mucho tiempo para facilitar la circulación de la sangre

Nutrición parenteral Permanencia mantenida por colocar muestreo y líquido concurrente

Líquidos o medicamentos a largo plazo más tiempo Más caro y parenteral
administración administración de nutrición
Drogas cáusticas
Muestreo de sangre frecuente
monitorización de PVC

Catéter central coagulopatía Permite muestreo de sangre Más difícil y Insertado en un periférico
de inserción Soluciones hiperosmolares frecuente requiere mucho tiempo para vena y terminando en un gran
periférica (PICC) (<600 mOsm/L) Permanencia mantenida por colocar vaso
Nutrición parenteral más tiempo Más caro El posicionamiento debe
Líquidos o medicamentos a largo plazo verificarse con radiografías.
administración
Drogas cáusticas
Muestreo de sangre frecuente
monitorización de PVC

intraóseo Pacientes muy pequeños (p. Evite la colocación No se puede usar para tomar aguja calibre 18
ej., gatitos) difícil del catéter en muestras de sangre. Los sitios incluyen húmero
venas pequeñas proximal, fosa
intertrocantérica del fémur y
tibia proximal.

Catéter mariposa Administración de medicamentos a muy Facilidad y rapidez de La punta puede lacerar la vena No debe vendarse en su lugar ni
corto plazo o pequeños volúmenes colocación dejarse desatendido.
de líquido.

PVC, presión venosa central.

durante el afeitado y el lavado para no dañar la superficie de la una incisión de unos 0,5 mm de largo con el bisel de una aguja
piel; esto puede aumentar la probabilidad de infección en el sitio de calibre 20 y luego dejar que la piel vuelva a su posición
del catéter. original. La incisión ahora debe colocarse idealmente sobre la
Los agentes antisépticos apropiados incluyen gluconato de vena. El catéter se inserta a través de la incisión recién creada.
clorhexidina al 4 %, diacetato de clorhexidina al 2 % o povidona.
yodo. El médico debe eliminar la solución de lavado residual de El paso de preparación final en la colocación del catéter es
la piel y el cabello circundante con esponjas de gasa empapadas ocluir la vena proximal al sitio de inserción anticipado. El
en alcohol, agua estéril o solución salina estéril. El jabón residual ayudante debe asegurarse de que el vaso esté en una posición
se elimina de la piel para evitar irritaciones. La persona que propicia para el cateterismo. Para el cateterismo cefálico, esto
coloca el catéter debe lavarse las manos y aplicarse una loción se logra girando el vaso lateralmente (generalmente con el
germicida antes de colocar el catéter. Se recomiendan guantes pulgar que ocluye la vena). El asistente también debe asegurarse
de examen limpios durante la colocación del catéter intravenoso de que la cabeza del paciente esté bien sujeta para que el gato
periférico y guantes estériles durante la colocación del PICC y no pueda causar daño durante el procedimiento. Cortar las uñas
la vía central. antes del cateterismo también puede ayudar a disminuir las
lesiones por rasguños. Algunos gatos requieren al menos dos
personas para colocarlos y sujetarlos correctamente, mientras
Para líneas centrales o en pacientes con piel gruesa, puede que otros son más obedientes con menos sujeción. La restricción
ser útil hacer una incisión facilitadora para facilitar el paso del química puede ser necesaria para algunos gatos. Se debe tener
catéter y disminuir el daño a la punta del catéter asociado con el precaución en pacientes muy enfermos o comprometidos, en
paso a través del tejido. Para crear una incisión facilitadora, el quienes el estrés de la contención física podría provocar una
médico debe deslizar la piel que recubre el sitio de la venopunción descompensación aguda de su estado.
a ambos lados de la vena, hacer
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72 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina

FIGURA 5-5 Se pueden conectar múltiples líneas de líquido a un catéter FIGURA 5-6 Un catéter yugular debidamente envuelto permitirá que el
intravenoso con el uso de conectores de tres vías. paciente coma y beba.

Para la inserción de un catéter periférico, la extremidad se

estabiliza y el catéter se inserta con el bisel hacia arriba en un
ángulo de aproximadamente 15 grados con respecto al vaso.
Luego, el catéter se hace avanzar en el vaso unos pocos milímetros,
asegurándose de permanecer paralelo al vaso para que no penetre
en la pared del vaso más alejado. Cuando aparece sangre en el
centro del estilete o catéter, la aguja y el catéter se avanzan juntos
aproximadamente de 1 a 4 mm para garantizar que el extremo del
catéter esté completamente dentro de la luz del vaso. A
continuación, se hace avanzar el catéter fuera del estilete y hacia
el interior del vaso. Se retira el estilete y se coloca una tapa de
inyección o un conector en T en el extremo del catéter y se enjuaga
con solución salina. Se pueden conectar múltiples líneas de líquido
a un catéter intravenoso con el uso de conectores de tres vías
(Figura 5-5).
Los signos que indican que el catéter no está en la vena incluyen
FIGURA 5-7 La hinchazón distal a un catéter suele estar causada por un
resistencia a la inyección o una ampolla visual de líquido que se
vendaje o una cinta demasiado apretados.
forma en el espacio subcutáneo cuando se inyecta un pequeño
volumen de solución salina.
Una vez que se ha insertado el catéter y se ha retirado el algunas horas) se puede envolver solo con cinta adhesiva, si se
estilete, el catéter debe fijarse con cinta adhesiva (para catéteres desea.
periféricos) o suturarse (para la mayoría de las vías centrales). Los Una vez que el catéter se ha colocado y asegurado
catéteres que se dejarán colocados durante más de unos minutos correctamente, es necesario monitorearlo y mantenerlo para
deben cubrirse con un vendaje ligero que proteja el catéter de garantizar que funcione correctamente y minimizar el riesgo de
tracción, daño o contaminación (Figura 5-6). No es necesaria la infección. Los catéteres venosos permanentes deben desenvolverse
adición de pomada antibiótica. La envoltura del catéter debe ser lo y el sitio de inserción debe examinarse y limpiarse cada 24 horas
suficientemente gruesa para proteger el catéter, pero no tan o con más frecuencia si el envoltorio del catéter está sucio.
oclusiva como para que se acumule humedad. La envoltura del La hinchazón distal a un catéter suele ser causada por un vendaje
catéter debe permitir la inspección visual diaria del sitio de inserción. o una cinta demasiado apretados (Figura 5-7).
Para los catéteres periféricos a largo plazo, por lo general se coloca No hay evidencia en pacientes veterinarios de que la práctica
una capa de relleno de yeso sobre la cinta, seguido de una gasa común de reemplazo de catéter de rutina cada 72 horas esté
elástica y luego un vendaje adhesivo o autoadhesivo. El material justificada. Si un catéter funciona sin ningún signo de tromboflebitis,
debe envolverse cómodamente pero no debe ocluir el retorno el catéter debe controlarse de cerca y puede dejarse en su lugar.
venoso o se producirá edema. El propósito de la monitorización con catéter es identificar cualquiera
de los siguientes signos de tromboflebitis:
Catéteres destinados a un uso a muy corto plazo (minutos a
Machine Translated by Google
• Trombosis o formación de un trombo en el catéter o en la
pared del vaso
• Embolia o rotura de una parte del catéter
en la circulacion
• Infiltración o fuga de líquido subcutáneo en el sitio de
inserción
• Infección o secreción purulenta
• Dolor en la inyección
• Fiebre sin causa aparente
Si se identifica alguna de estas complicaciones, se debe
considerar la extracción del catéter. Se recomienda el cultivo de la
punta del catéter en pacientes con evidencia de infección en el sitio
del catéter o fiebre inexplicable.
Los catéteres que se utilizan para la terapia de fluidos continua
no necesitan enjuagarse de forma rutinaria, pero aun así deben
inspeccionarse visualmente. Los catéteres que no estén en uso
deben retirarse o lavarse cada 4 a 6 horas con NaCl al 0,9 % con o
sin la adición de 1 U/mL de heparina.
Para disminuir el riesgo de contaminación bacteriana, los equipos
de administración deben ser estériles y deben usarse técnicas
limpias, incluidas manos limpias y guantes desechables, para
conectar y desconectar el sistema al cambiar las bolsas de líquido.
Se debe usar un conector en T para ayudar a evitar que el catéter
se salga del sitio de inserción y se debe sujetar siempre que los
líquidos no fluyan a través del catéter. Los sistemas de conexión sin
aguja minimizan la contaminación del catéter y las líneas de fluidos
al disminuir la entrada al sistema, pero son considerablemente más
costosos que los conjuntos de fluidos convencionales.
El tubo de administración de fluidos debe anclarse al vendaje del
catéter con cinta adhesiva para evitar que se desprenda
prematuramente. Si el conector en T está bien sujeto con cinta
adhesiva a la pierna, es posible que no sea necesario, pero brinda
seguridad adicional en pacientes activos. Si se utiliza un conector
sin aguja, la línea de fluido debe desconectarse antes de mover al
paciente, si es posible.
Los tubos intravenosos y las bolsas de líquidos deben cambiarse
cada 24 a 72 horas. Los puertos de inyección y los conectores sin
aguja deben limpiarse con alcohol isopropílico al 70 % antes de la
punción con la aguja o la administración del fármaco. Todas las
tapas de inyección deben reemplazarse después de aproximadamente
20 penetraciones o si se observa alguna fuga de líquido.
PLANES DE TERAPIA DE FLUIDOS
Y MONITOREANDO
Manejo de la hipovolemia
Evaluación de la hipovolemia
Se pueden usar varios parámetros para estimar la adecuación del
volumen de sangre circulante, aunque es una variable fisiológica
que es casi imposible de cuantificar in vivo. Eso
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 73
Es importante evaluar varios parámetros porque ninguno puede
representar con precisión el estado cardiovascular general.
Cualquiera de los siguientes signos clínicos puede estar asociado
con la hipovolemia:
• Distensión venosa yugular disminuida
• Mala calidad del pulso
• Hipotensión
• CVP baja
• Hipotermia
• Taquicardia
• Membranas mucosas pálidas
• TRC prolongada
• Extremidades frescas
• Oliguria o disminución de la producción de orina
• Acidosis metabólica
• Hiperlactatemia
• Disminución del oxígeno venoso central
Muchos de estos parámetros también pueden estar influenciados
por anomalías en otros sistemas del cuerpo y no son sensibles ni
específicos para la hipovolemia en gatos. La taquicardia merece una
mención especial, en la medida en que los gatos pueden tener una
hipovolemia profunda sin la taquicardia que se ve comúnmente en
otras especies. En el cuadro 5-3 se enumeran consideraciones
importantes para gatos en estado de shock .
Opciones de terapia para la hipovolemia
La corrección de la hipovolemia y la restauración de la perfusión
tisular son los objetivos primarios e inmediatos de la fluidoterapia en
cualquier paciente con volumen intravascular decreciente como
resultado de pérdida de sangre, deshidratación grave o shock. Esto
se puede lograr de diferentes maneras según la causa y el grado de
hipovolemia y la respuesta del paciente a la terapia. La corrección
de la hipovolemia debe lograrse rápidamente y, en los gatos, debe
realizarse junto con el establecimiento de la normotermia y el
recalentamiento agresivo, dado el vínculo entre el tono vasomotor y
la temperatura corporal que es exclusivo de esta especie.
RECUADRO 5-3
Consideraciones importantes para gatos en shock
• Los gatos no son perros pequeños.
• Los gatos toleran menos la sobrecarga de volumen que los perros.
• Los gatos en shock pueden no tener taquicardia (como se ve en
perros).
• La presión arterial es más difícil de medir con precisión en los
gatos.
• Los gatos hipotérmicos no pueden regular la presión arterial y, por lo
tanto, son más propensos a la sobrecarga de volumen; el
recalentamiento externo debe ocurrir antes de la terapia de fluidos
agresiva para evitar la sobrecarga de volumen.
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74 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
La hipovolemia puede tratarse inicialmente con cristaloides de
reemplazo isotónicos con alto contenido de sodio, que generalmente
están disponibles en todas las prácticas y son muy económicos. La
mayoría de los líquidos cristaloides se redistribuyen al espacio
intersticial dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a la administración
y, por lo tanto, pueden causar edema intersticial antes de que se
alcance un volumen de sangre circulante efectivo aceptable. Cuando
se presenta edema o hemodilución antes de que se haya corregido la
hipovolemia, puede ser recomendable agregar un coloide o
hemoderivado apropiado dependiendo de la causa de la hipovolemia.
Cuando los cristaloides intravenosos se redistribuyen al espacio
intersticial, el edema intersticial resultante puede resultar en una
disminución de la perfusión celular. Para mitigar este efecto, el flujo de
líquido en el sistema linfático aumenta en respuesta a la presión
hidrostática más alta.
Existen altas concentraciones de albúmina dentro de los linfáticos, y
esto se devuelve rápidamente a la circulación sistémica. Esto se
conoce como la bomba de proteína. El aumento resultante en la
concentración de albúmina plasmática aumenta la presión oncótica
intravascular, lo que reduce el volumen de líquido intersticial y aumenta
el volumen intravascular a través de cambios en las fuerzas de Starling.
El volumen de sangre felino es de 50 a 60 ml/kg, que a menudo se
cita como el requerimiento diario de líquidos (es decir, líquidos de
mantenimiento) y la dosis de choque de líquidos. Los volúmenes y las
tasas de líquido administrados para tratar la hipovolemia y la
deshidratación en gatos deben ser considerablemente más bajos que
los utilizados en perros debido al riesgo de sobrecarga de líquidos.
Para corregir la hipovolemia, inicialmente se administra una dosis baja
de un cristaloide de reemplazo, como el 25% de la dosis de choque, o
aproximadamente 10 a 15 ml/kg. Un atajo útil para calcular el 25% de
la dosis de choque de cristaloides para un gato es agregar un "0" al
peso corporal del gato en kg. Así, el 25 % de la dosis de choque para
un gato de 5 kg sería de 50 ml. Luego se vuelven a evaluar los
parámetros del examen físico y cardiovascular, y se administran
alícuotas adicionales de líquido hasta que el estado cardiovascular
haya mejorado o se haya administrado una dosis de choque completa
de líquidos. Debido al riesgo de sobredosis de líquidos en gatos, no
se puede recomendar una terapia de líquidos excesivamente agresiva
para lograr rápidamente parámetros cardiovasculares normales. El
objetivo es garantizar una reanimación suficiente para que el estado
del paciente no se deteriore como resultado de la hipovolemia, así
como prevenir la lesión de órganos causada por una perfusión
deficiente. Cualquier déficit remanente causado por la deshidratación
puede corregirse durante las próximas 6 a 24 horas como parte de la
fluidoterapia de rehidratación.
Un cristaloide adicional que se puede usar para tratar ciertos tipos
de hipovolemia es la solución salina hipertónica (generalmente al 7%).
La solución salina hipertónica proporciona un mayor aumento del
volumen de sangre por volumen administrado que los cristaloides de
reemplazo isotónicos y tiene un efecto positivo sobre el gasto cardíaco.
Tiene efectos transitorios similares a los fluidos cristaloides isotónicos.
Es más eficaz en pacientes con traumatismo craneoencefálico y en
los que sufren parálisis debido a su tendencia a disminuir el edema
cerebral. la eficacia
de solución salina hipertónica es limitada porque las dosis repetidas
causarán hipernatremia significativa y los electrolitos deben controlarse
de cerca durante su uso. Además, los líquidos cristaloides deben
administrarse simultáneamente para compensar los cambios de líquido
que tienen lugar desde el espacio intersticial hacia el espacio
intravascular. La solución salina hipertónica se puede utilizar en la
reanimación de la hipovolemia en dosis de 2 a 4 ml/kg, administrada
durante 10 a 15 minutos. Está contraindicado con hipernatremia
existente o deshidratación severa.
Los coloides también se pueden usar para tratar la hipovolemia,
con precauciones similares con respecto a la sobrecarga de líquidos
en el paciente felino como con los líquidos cristaloides. Los coloides
tienen la ventaja de movilizar el líquido intersticial hacia el espacio
intravascular y, de hecho, aumentarán el volumen circulante efectivo
en una cantidad mayor que la infundida.
Además, los coloides permanecerán en el espacio intravascular más
tiempo que los cristaloides porque deben degradarse enzimáticamente
antes de su eliminación. Por estas razones, son efectivos para la
terapia de hipovolemia, baja presión oncótica y shock. La dosis diaria
total (típicamente utilizada para apoyo oncótico en pacientes
hipoalbuminémicos o con vasculitis), así como las dosis de choque,
están en el rango de 10 a 20 ml/kg. Para el shock, al igual que para la
terapia con cristaloides, se administra rápidamente del 25% al 33% de
la dosis líquida (5 a 7 ml/kg) durante los primeros 5 a 10 minutos, y se
reevalúan el examen físico y los parámetros hemodinámicos del
paciente.
Monitoreo de la respuesta a la terapia en pacientes con
hipovolemia
La monitorización es un componente esencial de la terapia de fluidos
y permite ajustes continuos en la prescripción de fluidos para satisfacer
las necesidades del paciente. La fluidoterapia es un proceso dinámico
que requiere un seguimiento activo y vigilante para garantizar la
eficacia, prevenir complicaciones y cumplir los objetivos del tratamiento.
Los criterios de valoración para la resucitación se dan en el cuadro 5-4.
PARÁMETROS DEL ESTADO DEL VOLUMEN DE SANGRE
La hipovolemia debe abordarse en pacientes antes de la terapia para
la deshidratación. El estado del volumen se divide clásicamente en
parámetros de precarga y flujo directo. La ley del corazón de Frank-
Starling establece que el gasto cardíaco está relacionado con el
volumen telediastólico, un componente de la precarga cardíaca; por
esta razón, el retorno venoso adecuado es vital para asegurar una
perfusión adecuada. Los parámetros de precarga son indicadores de
la adecuación del retorno venoso al corazón e incluyen el volumen
venoso y los diámetros de las cámaras cardíacas. El volumen venoso
no puede medirse directamente in vivo y debe estimarse evaluando la
facilidad de distensión venosa, la presión venosa central y el diámetro
radiográfico de la vena caudal.
cava.
En un paciente con un volumen sanguíneo normal, tanto la vena
yugular como la periférica deben distenderse fácilmente cuando
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RECUADRO 5-4
Criterios de valoración de la reanimación
• Mejora de la mentalidad
• Presión arterial normal (>90 mm Hg sistólica)
• Ritmo cardíaco normal
• Extremidades calientes
• Tiempo de recarga capilar mejorado
• Producción de orina >1-2 ml/kg por hora
• SVO2 >70% (saturación de oxígeno venoso mixto): el SPO2
de la sangre que regresa al corazón, una medida de la
cantidad de oxígeno que extraen los tejidos. Un SVO2 bajo
indica una demanda excesiva de oxígeno por parte de los
tejidos o un suministro inadecuado de oxígeno.
ocluido. La falta de distensión venosa en los vasos por encima del nivel
del corazón puede indicar hipovolemia. Obviamente, esta es una
evaluación subjetiva, pero puede dar una idea del estado del volumen
relativo.
El volumen venoso también se puede evaluar indirectamente midiendo
la CVP. CVP es la presión hidrostática de la sangre que ingresa al
corazón, medida por un catéter con la punta en la aurícula derecha o la
vena cava. La PVC es proporcional al volumen de sangre en la vena
cava anterior y al tono venoso. Esta presión disminuye por hipovolemia
o venodilatación y aumenta por fluidoterapia o venoconstricción. Varios
otros factores pueden contribuir a la precisión de la medición de la PVC,
como una patología cardíaca o respiratoria, lo que la convierte en una
variable fisiológica algo poco confiable (pero útil).
La CVP se puede medir con un manómetro de columna (el método
más común) o un transductor de presión directo.
El rango normal es de 0 a 10 cm H2O. Sin embargo, debido a las
variaciones en el tono venoso y otros factores técnicos, los valores
únicos de CVP a menudo son difíciles de interpretar sin la ayuda de otra
monitorización. Los valores normales y anormales pueden superponerse;
por ejemplo, la CVP puede variar de -5 a +5 cm H2O en animales
hipovolémicos y de 5 a 15 cm H2O en animales con sobrecarga de
volumen. Por lo tanto, las mediciones deben considerarse significativas
para la prescripción de fluidoterapia solo si están por debajo de 0 o por
encima de 10 cm de agua y, lo que es más importante, si se considera
la tendencia general de la PVC. Teniendo en cuenta todos los parámetros
disponibles, si la CVP de un paciente está constantemente por debajo
de 0 cm H2O, se debe considerar un bolo de líquidos o una mayor
velocidad de administración de líquidos. Si el valor de la CVP de un absolutamente fluidoterapia. Si se determina que la causa de la mala
paciente está constantemente por encima de 10 cm H2O, la administración calidad del pulso es la hipovolemia al corroborar los antecedentes, los
de fluidos debe reducirse o interrumpirse y debe considerarse la
administración de diuréticos.
Las mediciones de CVP están indicadas principalmente durante la
restauración del volumen para el shock y en pacientes para quienes la
sobrecarga de volumen es una preocupación, como pacientes con
insuficiencia renal aguda o aquellos con enfermedad cardíaca concurrente. por el volumen sistólico y la pared arterial.
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 75
La observación de la técnica correcta para la medición de la CVP es
muy importante, en la medida en que existe una variabilidad considerable
entre operadores. Para obtener los resultados más precisos y clínicamente
útiles, la posición del paciente debe registrarse en la historia clínica y el
mismo personal debe realizar las lecturas siempre que sea posible.
Para medir la CVP (ver Figura 5-4), se coloca al paciente en decúbito
lateral derecho y se identifica el nivel de la aurícula derecha (cerca del
manubrio, la punta craneal del esternón). El médico debe asegurarse de
que la llave de paso esté nivelada con la aurícula derecha (esta línea se
conoce como eje flebostático) usando un nivel de burbuja. Esto sirve
como punto de referencia y es la marca "cero" en el manómetro.
Con la llave de paso cerrada hacia el paciente, el médico abre la
línea de la bolsa de líquido y llena el manómetro hasta aproximadamente
25 a 30 cm H2O. Luego, el médico abre la llave de paso hacia el paciente
(cerrándola hacia la bolsa de líquido) y permite que el líquido del
manómetro fluya hacia el paciente. En algún momento, el líquido
comenzará a oscilar con los latidos del corazón del paciente y dejará de
caer a medida que se equilibre con la presión en la vena cava (por lo
general, alrededor de 25 a 30 segundos); esta es la medición de CVP y
debe anotarse en el registro del paciente.
El volumen venoso también se puede estimar de forma muy
aproximada evaluando el diámetro de la vena cava caudal en una
radiografía torácica lateral. El diámetro normal es aproximadamente
equivalente al ancho de una nervadura. Un diámetro pequeño de la vena
cava caudal sugiere hipovolemia y puede estar indicada la administración
adicional de líquidos según el estado del paciente. Un gran diámetro de
la vena cava caudal puede sugerir hipervolemia o insuficiencia cardíaca,
y la prescripción de fluidoterapia debe ser reevaluada.
PARÁMETROS RELACIONADOS CON GRANDES ARTERIAS
Los parámetros fisiológicos relacionados con las arterias grandes
incluyen la calidad del pulso y la presión arterial. La evaluación de la
calidad del pulso a través de la palpación es un reflejo del volumen
sistólico y la diferencia entre la presión arterial sistólica y la presión
arterial diastólica, no una medida de la presión arterial. Por esta razón,
la mala calidad del pulso no siempre se correlaciona con hipotensión. La
mala calidad del pulso puede estar asociada con volúmenes sistólicos
pequeños, venoconstricción o hipotensión. La hipovolemia puede ser la
causa más común de mala calidad del pulso, pero también es una
característica de otras condiciones, como mala contractilidad cardíaca,
taquicardia, enfermedad cardíaca restrictiva, estenosis aórtica y
ventilación con presión positiva, ninguna de las cuales requiere
signos clínicos y otras mediciones, entonces puede estar indicada la
administración de líquidos.
La presión sanguínea arterial media es la presión promedio de la
forma de onda de la presión del pulso. La presión arterial sistólica es la
presión más alta de la forma de onda y está determinada principalmente
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76 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
cumplimiento. La presión arterial diastólica es la presión más baja
antes del siguiente volumen sistólico y está determinada
principalmente por la resistencia vascular sistémica y la frecuencia
cardíaca. La presión arterial puede medirse indirectamente (con un
transductor Doppler, manguito de oclusión y esfigmomanómetro) o
directamente (con un catéter arterial por medio de un transductor
de presión). Las mediciones de presión sistólica normal oscilan
entre 100 y 160 mm Hg, las mediciones de presión media entre 80
y 120 mm Hg y las mediciones de presión diastólica entre 60 y 100
mm Hg.
Los determinantes de la presión arterial (PA) son los siguientes:
= × SVR
BP CO min donde
, CO es
el gasto cardíaco en ml y la RVS es
sistemaresistencia vascular del micrófono en dinas cmsec .5
Los determinantes del GC son el volumen sistólico (SV) y la
frecuencia cardíaca (FC). En su conjunto, la ecuación es la siguiente:
PA FC
= ×SV
( ) ×SVR
A partir de esta relación, se puede ver que para mantener
constante la PA (un análogo de la perfusión) frente a la caída del
gasto cardíaco (como ocurre con la hipovolemia), la frecuencia
cardíaca tiene que aumentar o la resistencia vascular sistémica
(mediada por por la liberación de catecolaminas) debe subir.
La presión arterial no es una medida muy buena del volumen de
sangre circulante porque los animales tienen una gran capacidad
para compensar las alteraciones en el volumen de sangre para
preservar la presión arterial. Eventualmente, sin embargo, la
hipovolemia severa resultará en hipotensión ya que la frecuencia
cardíaca puede maximizarse o la vasculatura sistémica puede
contraerse al máximo.
La hipotensión puede ser causada por hipovolemia, bajo gasto
cardíaco o vasodilatación excesiva, como se ilustra en la fórmula
anterior. Si la causa de la hipotensión es la hipovolemia, está
indicada una terapia de fluidos adicional. La hipotensión resultante
de la vasodilatación, como se observa con la hipotermia en los
gatos, debe tratarse con cuidadosa terapia de fluidos
concomitantemente con recalentamiento externo. Cuando la
vasodilatación inapropiada se debe a vasoplejía, como ocurre con
la sepsis o el shock distributivo, el tratamiento debe consistir en
fluidoterapia combinada con sustancias vasoactivas (presores o
catecolaminas) como fenilefrina o dopamina. Es importante recordar
que las catecolaminas no deben administrarse hasta que el
veterinario esté bastante seguro de que se ha restablecido el
volumen circulante adecuado, porque su uso mientras el paciente
está hipovolémico solo empeorará la isquemia, no la mejorará.
Cuando la hipovolemia se debe a insuficiencia cardiaca, no está
indicada una terapia de fluidos adicional y se requiere una terapia
específica de la enfermedad.
Otra categoría de parámetros de flujo anterógrado se compone
de variables que reflejan el tono vasomotor arteriolar precapilar. El
aumento del tono vasomotor, o vasoconstricción, ocurre comúnmente
en condiciones tales como
hipovolemia, insuficiencia cardíaca, hipotermia y administración de
vasoconstrictores. La disminución del tono vasomotor, o
vasodilatación, ocurre comúnmente en condiciones tales como
shock séptico, hipotermia o hipertermia y la administración de
vasodilatadores y algunos anestésicos. El tono arteriolar se puede
evaluar monitoreando el color de la membrana mucosa y la TRC.
El color normal de la membrana mucosa es rosa. La constricción
de la vasoconstricción disminuye la perfusión capilar, lo que hace
que el color de la membrana mucosa cambie de rosa a rosa pálido
y luego a blanco a medida que la vasoconstricción progresa en
severidad. La vasodilatación aumenta la perfusión capilar, lo que
hace que el color de la membrana mucosa cambie de rosa a rojo a
medida que la vasodilatación progresa en severidad.
La iluminación ambiental, la agudeza visual y la pigmentación del
paciente pueden hacer que la evaluación absoluta del color de la
membrana mucosa sea problemática, y debe evaluarse junto con
otras variables y parámetros fisiológicos. Los sitios más comunes
para observar el color de la membrana mucosa son la encía no
pigmentada, la lengua y la conjuntiva.
La hemoglobina desoxigenada provoca una coloración azulada
de los lechos capilares a medida que la cianosis progresa en
severidad. Por lo general, la cianosis es causada por hipoxemia, lo
que debe impulsar una evaluación de la función pulmonar, pero en
ocasiones puede ser causada por flujo sanguíneo capilar lento o
disminución del gasto cardíaco, lo que requiere una evaluación
adicional de la función cardiovascular.
La anemia causa un color pálido de la membrana mucosa y
puede justificar una infusión de hemoglobina. El color de la
membrana mucosa está determinado por la cantidad de hemoglobina
oxigenada en los lechos capilares visibles. El tono vasomotor
arteriolar determina la cantidad de sangre en los lechos capilares
observados.
La CRT está determinada principalmente por el tono vasomotor
arteriolar. La CRT se evalúa mediante el uso de presión digital en
las membranas mucosas hasta que se vuelven blancas y luego se
observa cuánto tarda en volver el color normal.
La TRC normal es de 1 a 2 segundos. El sitio más común para
evaluar la CRT es en la encía no pigmentada. La vasoconstricción,
que prolonga la TRC, puede ser causada por hipovolemia,
insuficiencia cardíaca, hipotermia y administración de
vasoconstrictores. Si los antecedentes del paciente y otros
parámetros cardiovasculares sugieren hipovolemia, está indicada la
fluidoterapia. La vasodilatación acorta la TRC. La vasodilatación
puede ser causada por choque séptico, hipertermia y administración
de vasodilatadores y algunos anestésicos.
La vasodilatación puede causar hipotensión y se debe evaluar la
presión arterial en estos pacientes.
Otra categoría de flujo directo, la perfusión tisular, incluye la
temperatura de las extremidades, la producción de orina, la dosis
de ácido láctico y la presión parcial de oxígeno en la vena central.
La producción de orina se puede utilizar en gatos con riñones en
funcionamiento como una medida indirecta de la perfusión renal y
la perfusión de órganos vitales. Hipovolemia y deshidratación
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reducir la perfusión renal y la TFG. En ambas situaciones habrá una
ávida reabsorción tubular de Na+ y filtrado glomerular, reduciendo así
el volumen de orina. Por lo tanto, se espera una disminución en el
volumen de orina con hipovolemia o deshidratación si la función renal
y la capacidad de concentración de orina son normales.
La temperatura de los apéndices es una valoración subjetiva que
se realiza mediante la palpación de las extremidades. También se
puede evaluar mediante la medición simultánea de la temperatura de
la base y la punta. Durante la vasoconstricción, las extremidades no
están tan bien perfundidas como los órganos vitales debido al desvío
de la sangre de la periferia. En consecuencia, los apéndices se enfrían
hacia la temperatura ambiente.
El gradiente normal de temperatura del apéndice central es de 2 a 4o
C. Los valores que exceden este rango sugieren una perfusión
deficiente, más comúnmente causada por vasoconstricción o
hipovolemia.
La acidosis metabólica tiene varias causas, una de las cuales es la
mala perfusión. Esto ocurre cuando se genera ácido láctico en tejidos
poco oxigenados debido a una perfusión inadecuada y al metabolismo
anaeróbico. La acidosis se evalúa mejor mediante una gasometría
venosa y puede identificarse por una concentración elevada de lactato
en sangre no causada por la administración de líquidos lactatados,
una disminución en la concentración medida de bicarbonato o CO2
total, o un déficit de base mayor que el normal. Las concentraciones
normales de lactato en sangre oscilan entre 0,5 y 2 mM/L. Hay
disponible un monitor de lactato en el punto de atención para pacientes
veterinarios (Accutrend, Roche Diagnostics), y se debe considerar la
medición del lactato para todos los pacientes hipotensos para ayudar
a guiar las medidas de reanimación. En lugar de sobreinterpretar
cualquier valor único, la normalización del lactato elevado después de
la reanimación puede usarse para indicar un estado de volumen y
perfusión mejorados. Los valores de lactato persistentemente elevados
después de la reanimación inicial con líquidos deben provocar una
búsqueda de posible tejido isquémico (p. ej., intestino desvitalizado) o
la necesidad de una terapia de líquidos adicional.
Los médicos no deben sorprenderse demasiado al encontrar un lactato
elevado en un paciente comprometido e hipotenso, pero la falta de
normalización del lactato debe desencadenar una reevaluación de la
prescripción de líquidos y posiblemente una evaluación de otras
causas de perfusión deficiente, como enfermedad cardíaca o sepsis.
La presión parcial venosa central de oxígeno (CvO2) es una
medida de la relación entre el suministro de oxígeno y el consumo de
oxígeno; las alteraciones en cualquiera de los componentes cambiarán
la CvO2. Cuando el suministro de oxígeno disminuye por cualquier
motivo, incluida una mala perfusión, los tejidos seguirán extrayendo
oxígeno para satisfacer la demanda metabólica. La extracción continua
frente a la disminución del suministro de oxígeno da como resultado
un mayor porcentaje de extracción de oxígeno de la sangre, lo que
resulta en una reducción de la CvO2. El aumento de la demanda
tisular de oxígeno, como en un estado hipermetabólico, también
disminuirá la CvO2 si el suministro de oxígeno no aumenta. CvO2 se
puede evaluar con analizadores de punto de atención (como el iSTAT,
Abbott
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 77
laboratorios; IRMA TruPoint, ITC Médico; o Stat Profile, Nova
Biomedical) capaz de realizar análisis de gases en sangre.
Se debe usar sangre venosa yugular para evaluar la CvO2
porque los valores venosos periféricos son muy variables y se
consideran impredecibles. Los valores normales de CvO2 venosa
central oscilan entre 40 y 50 mm Hg.
Los valores entre 30 y 40 son comunes en pacientes críticos y no
tienen consecuencias adversas conocidas.
Los valores entre 20 y 30 mm Hg son progresivamente más
preocupantes, y los valores por debajo de 20 mm Hg se consideran
indicadores de hipoxia tisular potencialmente mortal.
Si se determina que la causa del suministro deficiente de oxígeno
es anemia, puede estar indicada una infusión de hemoglobina. Si se
determina que la causa es hipoxemia, está indicada una evaluación
adicional de la función pulmonar. Si se determina que la causa es
hipovolemia, puede estar justificado un mayor aumento del volumen
sanguíneo. Si se determina que la causa es insuficiencia cardíaca o
vasoconstricción, la causa subyacente debe investigarse y tratarse
adecuadamente. Los valores de PO2 en la vena central por encima de
lo normal pueden representar una hiperperfusión de los tejidos, pero
con más frecuencia se toman como una captación deficiente de
oxígeno por parte de los tejidos secundaria a una alteración del
metabolismo del oxígeno, como ocurre en la sepsis. Es probable que
no sean necesarios ajustes en la fluidoterapia.
El paciente hemodinámicamente estable
Elaboración de un Plan de Fluidoterapia
El historial del paciente, el examen físico, los resultados de laboratorio
y el diagnóstico se utilizan para desarrollar un plan de terapia de
fluidos al completar los siguientes pasos:
1. Determinar las necesidades de fluidoterapia del paciente,
considerando el componente de estas necesidades que será
satisfecho a través de la provisión de los requerimientos
nutricionales del paciente. Esto puede ocurrir si el paciente come
y bebe para satisfacer algunas de sus propias necesidades o
cuando se proporciona soporte nutricional parenteral o enteral.
2. Identifique los cristaloides y/o líquidos coloides ideales para
administrar.
3. Determinar el volumen y la tasa de fluido
administración para cada líquido que se administre.
4. Seleccione el tipo de catéter, el tamaño y el lugar de
inserción adecuados.
5. Desarrollar un protocolo de monitoreo y hacer
ajustes al plan de fluidoterapia según la respuesta del paciente
al tratamiento.
ESTADO DE HIDRATACIÓN VERSUS HIPOVOLEMIA
Es importante recordar que el estado de hidratación es el agua
corporal total del gato. Se refleja en el volumen del ECF (es decir, el
estado del volumen cristaloide del ECF) y está determinado por el
contenido de Na+ del ECF debido a la
Machine Translated by Google
78 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
igualdad de osmolaridad ICF y ECF. El compartimiento de líquido
vascular es un componente integral del compartimiento del líquido
extracelular, pero la asociación entre el volumen del líquido extracelular
(y, por tanto, el agua corporal total) y la hipovolemia puede variar. El
estado del volumen sanguíneo y el estado de hidratación deben
evaluarse de forma independiente porque los cambios en el estado del
volumen intravascular pueden ocurrir independientemente de la
hidratación. Los pacientes pueden estar hipovolémicos sin estar
deshidratados. Los pacientes en terapia pueden volverse hipervolémicos
sin corregir un déficit de agua corporal total.
Los pacientes con edema pueden estar hipervolémicos como resultado
de una sobrecarga de líquidos o hipovolémicos como resultado de
vasculitis o hipoproteinemia.
CREAR UN PLAN FLUIDO
El plan de fluidos generalmente se divide en tres categorías, evaluadas
para cada paciente: déficits, mantenimiento y pérdidas continuas. Dentro
de cada categoría, el médico debe determinar la cantidad y el tipo de
líquido a administrar y también determinar el volumen y la velocidad de
líquido para cada tipo de líquido que se administre. Una hoja de trabajo
como la que se muestra en la Tabla 5-3 puede ser una herramienta útil
para construir un plan de fluidos. Aunque a menudo es preferible usar
un solo fluido por consideraciones de costo, no siempre es apropiado
hacer esto para casos complejos o gatos gravemente enfermos.
CORRECCIÓN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR
AGOTAMIENTO DE VOLUMEN
El primer elemento del plan de líquidos debe abordar la deshidratación
preexistente. Para determinar el grado de agotamiento del agua corporal
total (deshidratación), el veterinario debe evaluar la turgencia de la piel,
la humedad de las membranas mucosas, los cambios recientes en el
peso corporal, la producción de orina y las concentraciones de solutos
en sangre.
La mayoría de los pacientes deshidratados han sufrido pérdida de líquidos
isotónicos y, por lo tanto, tienen un contenido demasiado bajo de Na+ en el ECF .
La magnitud del déficit se evalúa primero por los cambios en la turgencia
de la piel y la humedad de las membranas mucosas.
La piel a lo largo de la espalda o los hombros se levanta en un pliegue
y se suelta. En pacientes con ECF repletos de volumen, la piel volverá
rápidamente a su posición de reposo. Si es detectablemente lento, se
estima que el animal está deshidratado en un 5% aproximadamente. Si
la piel está en un pliegue, el animal tiene una reducción del volumen del
ECF que pone en peligro la vida de aproximadamente el 12% del peso
corporal. La turgencia cutánea intermedia entre estos dos niveles de
detección se interpola entre un 5% y un 12% de deshidratación. Estas
son solo estimaciones aproximadas debido a la variación individual. La
mala turgencia de la piel en gatos demacrados puede sobreestimar la
deshidratación, mientras que la obesidad puede hacer que se subestime.
La humedad de la membrana mucosa se puede evaluar para agregar
más apoyo a la estimación inicial. El cambio de peso corporal,
especialmente a corto plazo, es una forma excelente de estimar el
porcentaje de deshidratación, siempre que se hayan registrado pesos
corporales recientes y muy precisos. Cuando los pacientes tienen
una historia compatible con el desarrollo de deshidratación, como
vómitos, diarrea o poliuria junto con una ingesta deficiente, se debe
suponer una depleción del volumen del ECF del 4% del peso corporal
incluso cuando la turgencia de la piel parece normal.
El déficit de volumen se calcula multiplicando el porcentaje de
deshidratación por el peso corporal del paciente (en kg). Por ejemplo,
un gato de 5 kg que está deshidratado en un 5 % requiere reposición
de un déficit de líquidos de 250 ml, porque 1 g equivale a 1 ml. Luego,
este volumen se divide por el número de horas durante las cuales se
restaurará el déficit para calcular la tasa de líquido en ml/hora. A
menudo, se elige 24 horas para la restauración del déficit. Sin embargo,
la presencia de azotemia que se cree que es de origen prerrenal o renal
agudo requiere una restauración más rápida del déficit, por ejemplo,
dentro de las 4 a 6 horas. Para un paciente menos crítico o uno con
enfermedad cardíaca sospechada o conocida, el médico puede optar
por corregir el déficit durante 36 horas o más. Una vez más, es
importante reconocer que estas son simplemente pautas y que el
médico debe estar preparado para reevaluar o cambiar periódicamente
la velocidad de administración de líquidos en respuesta a los cambios
en el estado clínico del paciente.
Al seleccionar el cristaloide apropiado, el médico siempre debe
evaluar la historia y los signos clínicos para comprender cómo se
desarrolló el déficit. Esto le permite al médico hacer una suposición
informada sobre la composición del líquido que se ha perdido. Cuando
se dispone de un panel de química sérica con electrolitos, se puede
utilizar para confirmar la mejor composición de fluidos para el reemplazo.
Por ejemplo, los líquidos sin calcio o potasio están indicados para
pacientes con hipercalcemia o hiperpotasemia. Los fluidos con tampón
estarán indicados para pacientes con bicarbonato sérico bajo. Tabla 5-7
ilustra los tipos de fluidos recomendados para reemplazar tipos
específicos de pérdidas.
La forma ideal de determinar la cantidad de KCl para agregar a los
fluidos sería medir la [K+ ] sérica y luego usar la escala móvil de la tabla
5-5. Sin embargo, si no se conoce la [K+ ] sérica actual del paciente,
generalmente es seguro usar la dosis empírica de 20 mEq/L. Cuando
se agrega KCl a los líquidos parenterales, es importante mezclar la
bolsa para distribuir el KCl por todo el líquido.
CORRECCIÓN DE LÍQUIDO INTRACELULAR
AGOTAMIENTO DE VOLUMEN
Aunque es poco común, algunos pacientes pueden tener deshidratación
hipertónica. Esto se desarrolla cuando se pierde agua libre de solutos
en exceso de la pérdida de líquido isotónico. Se observa con más
frecuencia en los perros porque sufren golpes de calor con mayor
frecuencia que los gatos debido a la gran pérdida de calor por
evaporación respiratoria necesaria para la termorregulación. Sin
embargo, los gatos también pueden sufrir un golpe de calor, perdiendo
agua por pérdidas respiratorias y salivales. Los gatos atrapados en
sótanos y armarios pueden experimentar deshidratación hipertónica
porque han sido
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CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 79

CUADRO 5-7 Evaluación de las pérdidas típicas de líquidos y electrolitos para diversos síndromes clínicos

Tipo de Base ácida

Anomalía Tipo de Pérdidas Deshidración Equilibrio de electrolitos Estado Fluidoterapia

Deshidratación simple agua gratis hipertónico Normal Normal agua gratis

(agua no disponible, En gran parte intracelular D5W
estrés, fiebre del ejercicio)

Golpe de calor Muy hipotónica Hipertónica variable K+ Acidosis NaCl al 0,45 %, seguido de una
variable Na+ solución electrolítica equilibrada

Anorexia hipertónico hipotónico Na+ perdido Acidosis Solución electrolítica balanceada con
(todavía tomando) K+ perdido suplemento de KCl

Anorexia hipotónico hipertónico Na+ perdido Acidosis NaCl al 0,45 % con KCl
(incapaz de beber) En gran parte intracelular K+ perdido

vómitos Hipotónico o Isotónico o levemente Na+ perdido M Alcalosis NaCl al 0,9 % con KCl
(contenido gástrico) isotónico hipertónico K+ perdido

H+ perdido
Clÿ perdido

vómitos Hipertónico o Isotónico o levemente Na+ perdido Acidosis Solución electrolítica balanceada con
(contenido duodenal) isotónico hipertónico Mg++ perdido KCl
K+ perdido

HCO3 ÿ perdido

Diarrea Hipotónico o Isotónico o HCO3 ÿ perdido Acidosis Solución electrolítica balanceada con
isotónico hipertónico K+ perdido KCl
Mg++ perdido
Na+ perdido

Diabetes mellitus hipotónico Hipertónica Na+ perdido Acidosis Soluciones de electrolitos balanceados
extracelular e PO4 ÿÿ perdida HAG con CAD con KCl y Mg++ en Rx, algunos
intracelular K+ perdido necesitan PO4 ÿÿ
Mg++ perdido

Hipoadrenocorticismo hipertónico hipotónico Na+ perdido Acidosis NaCl al 0,9% inicialmente; si es grave,
soluciones electrolíticas balanceadas

Diabetes insípida agua gratis Hipertónico en gran parte K+ perdido Acidosis NaCl al 0,45 %
intracelular Mg++ perdido

hipercalcemia hipotónico Isotónico o Na+ perdido Acidosis NaCl al 0,9 % con KCl
hipertónico NaCl al 0,45 % si es hipertónico

Insuficiencia renal crónica Isotónica isotónico variable, depende de Acidosis Soluciones electrolíticas equilibradas
TFG generalmente con KCl
H+ retenido

Fallo renal agudo Variable, Variable, depende de K+, H+, PO4 ÿ ÿ Acidosis Variable
depende de la la diuresis retenido
diuresis Na+ , Mg++ variable

Obstrucción uretral Isotónica o Isotónico o K+, H+, PO4 ÿ ÿ retenido Acidosis NaCl al 0,9 % inicialmente
hipotónico hipertónico Na+ , Clÿ variable Seguido por electrolito balanceado
solución con KCl

Insuficiencia cardíaca Ganancias isotónicas isotónico retención de Na+ R Alcalosis D5W para KVO
congestiva (no tratada) sobrehidratación Acidosis

Insuficiencia cardíaca Dependiente Variable K+ perdido variable, posible Variable

congestiva (tratada de la dosis variable Na+ alcalosis mal
con furosemida)

Choque séptico/SRIS isotónico isotónico Na+ perdido Acidosis NaCl al 0,9% o hipertónico,
soluciones electrolíticas balanceadas,
coloides

Choque hemorrágico isotónico isotónico Na+ perdido Acidosis NaCl al 0,9% o hipertónico,
soluciones electrolíticas balanceadas,
coloides, sangre

M, Metabólico; R, respiratorio; HAG, brecha aniónica alta; CAD, cetoacidosis diabética; Rx, prescripción; FG: tasa de filtración glomerular; SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.
Modificado de Muir WW, DiBartola SP: Fluidoterapia. En Kirk RW, editor: Terapia veterinaria actual VIII, Filadelfia, 1983, Saunders, p 31.
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80 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
privados de una fuente de agua oral para reponer las pérdidas.
La deshidratación hipertónica se detecta por la presencia de
hipernatremia. El volumen de un déficit de agua libre de solutos se
puede estimar a partir de la concentración plasmática de [Na+ ] de la
siguiente manera:
( Déficit de agua libre litros 0 6.) = × peso corporal kg ()
+ 8
× [( Na
[ plasma ] 148 1) - ]
A este tipo de déficit de volumen se le da una línea separada en la
hoja de trabajo de la tabla 5-3 porque el tipo de fluido requerido para
reemplazar el déficit es agua libre de solutos. Un déficit de agua puede
reponerse por vía enteral o parenteral y se analiza con más detalle en
la sección sobre fluidoterapia para la hipernatremia.
MANTENIMIENTO
Las pérdidas sensibles e insensibles normales en curso deben
equilibrarse con la ingesta de líquidos de mantenimiento, ya sea a
través de terapia de fluidos o apoyo nutricional. Las necesidades de
mantenimiento del gato se calculan mediante la fórmula 30 × peso
corporal (en kg) + 70. Por ejemplo, para un gato de 5 kg, esto equivale
a 220 ml. Esto luego se divide por 24 horas para calcular una tasa de
9 ml/hora. Las necesidades de fluido de mantenimiento se reemplazan
utilizando un tipo de fluido de mantenimiento. Los pacientes que comen
y beben o que reciben apoyo nutricional enteral o parenteral tendrán
sus necesidades de líquidos de mantenimiento ya satisfechas total o
parcialmente.
PÉRDIDAS CONTINUAS
La prescripción de líquidos también debe compensar cualquier pérdida
continua anormal. El objetivo es elegir el mejor cristaloide que con
mayor probabilidad reemplazará los electrolitos perdidos en la condición
patológica que se está tratando; este es a menudo el mismo tipo de
fluido que se usa para el reemplazo. Las pérdidas típicas asociadas
con varias condiciones clínicas se detallan en la tabla 5-7. Se pueden
medir las pérdidas gastrointestinales y urinarias. Sin embargo, para
evitar subestimar las pérdidas, a menudo se utilizan estimaciones
basadas en la información del cliente (p. ej., el volumen y la frecuencia
de los vómitos) durante las primeras horas de la fluidoterapia antes de
realizar tales mediciones.
Algunos pacientes también tienen pérdidas insensibles anormales,
como las debidas a una mayor pérdida respiratoria o fiebre.
Este tipo de pérdidas son insensibles y se reemplazan con agua libre
de solutos. Debido a que no se pueden medir, deben estimarse. La
asignación de un cuarto a un tercio adicional de la tasa de
mantenimiento, según la gravedad, es una estimación inicial razonable.
BASE ÁCIDA
El estado ácido-base es importante en la selección de fluidos porque
muchos fluidos cristaloides contienen tampones. Los tres amortiguadores kcal. La cantidad de dextrosa al 5% necesaria para cumplir con los
más predominantes que se encuentran en las soluciones cristaloides
comerciales son el lactato, el acetato y el gluconato; son precursores
del bicarbonato (HCO3 ÿ ).
El estado ácido-base del gato se puede evaluar a partir de la
concentración sérica de dióxido de carbono total ([TCO2]) o de una
gasometría venosa. [TCO2] proporciona una estimación de [HCO3 ÿ ].
La acidosis metabólica ocurre cuando el [TCO2] es más bajo de lo
normal y la alcalosis metabólica ocurre cuando el [TCO2] es más alto
de lo normal. Debe recordarse que cualquier alteración metabólica
acidobásica puede ser primaria o compensatoria. Por ejemplo, una
alcalosis metabólica puede existir como un trastorno primario debido al
vómito del contenido gástrico o puede existir como una respuesta
compensatoria a la acidosis respiratoria; por lo tanto, [TCO2] siempre
debe evaluarse a la luz de los antecedentes y signos clínicos del gato.
Para pacientes con acidez severa o compleja–
trastornos de base, un gas en sangre es necesario para completar
evaluación.
Los tampones se utilizan para la prevención y el tratamiento de la
acidosis metabólica porque reemplazan el déficit de HCO3 ÿ .
Sin embargo, las soluciones tamponadas se consideran contraindicadas
en pacientes con alcalosis metabólica.
Los gatos rara vez necesitan tratamiento para la acidosis metabólica
con HCO3 ÿ porque el riñón es capaz de corregir el desequilibrio ácido-
base después de la reposición de líquidos y el tratamiento de la
enfermedad primaria. Sin embargo, cuando la acidosis es severa (pH
< 7,1), el mEq de bicarbonato de sodio a administrar se calcula
multiplicando el peso corporal (en kg) por el exceso de base obtenido
de una muestra de gases en sangre y multiplicándolo por un valor de
0,3. que representa el espacio ECF al que se redistribuirá el NaHCO3.
Solo la acidosis metabólica, y no la acidosis respiratoria, debe tratarse
con NaHCO3. La acidosis respiratoria se trata mejorando la ventilación
del gato.
Por lo general, solo entre un tercio y la mitad de la dosis de
reemplazo calculada de NaHCO3 mencionada anteriormente se
administra por vía intravenosa, durante 15 a 30 minutos, una vez que
se ha restablecido el volumen intravascular. Después de la
administración y del tiempo necesario para el equilibrio, se puede tomar
otra muestra de gases en sangre para volver a evaluar el estado ácido-
base del paciente. El objetivo no es normalizar completamente la dosis
de acidez sino aumentar el pH a un valor de 7,2.
Aunque esto no es lo ideal, cuando no se dispone de medición de
gases en sangre, se puede utilizar el [TCO2] para inferir la gravedad
de la acidosis metabólica; [TCO2] por debajo de 8 mEq/L
después de la rehidratación sugiere la necesidad de una terapia con NaHCO3 .
DEXTROSA
La dextrosa se agrega a los fluidos como un método para proporcionar
agua libre de solutos isotónicamente (la dextrosa se mueve
intracelularmente en presencia de insulina) y no como una fuente de
energía. La dextrosa al 5% contiene 170 kcal/L de solución y no
proporcionará un apoyo calórico significativo. Cada ml contendrá solo
0,17 kcal. Usando la fórmula de 30 × peso corporal (kg) + 70, el
requerimiento de energía en reposo para un gato de 5 kg es de 220
requisitos basales de un gato de 5 kg sería de 1294 ml, aproximadamente
6 veces el requerimiento diario de líquidos de mantenimiento.
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UN CASO EJEMPLO
Un ejemplo de caso, la tabla 5-8, ilustra cómo desarrollar un plan de
fluidos para un gato de 5 kg que se presenta con antecedentes de
vómitos de 7 días de duración. Se cree que los vómitos se deben a un
brote de enfermedad inflamatoria intestinal previamente diagnosticada y
no se cree que sean de origen gástrico.
Se estima que el gato está deshidratado en un 7%. Así, el volumen de
déficit de líquido se estimaría en 0,35 kg, lo que equivale a 350 ml. Es
probable que se trate de una pérdida isotónica en la que Na+
, K+, Mg++ y HCO3 ÿ Esta perdido. Esto
se ingresa en la tabla como 350 mL total o 14.5 mL/
hora. Debido a que la deshidratación se desarrolló lentamente durante
la última semana, el plan es restaurarla en 24 horas.
Hasta que los valores de electrolitos medidos estén disponibles en el
laboratorio, el médico asumirá una concentración de líquido de 20 mEq/
L K+ y utilizará un líquido que también contenga Mg++ a aproximadamente
3 mEq/L. Por lo tanto, una elección razonable sería Normosol con 15
mEq/L
se añadió KCl adicional.
El siguiente paso es determinar el volumen necesario para las
pérdidas continuas normales del gato y el líquido más apropiado para
este fin. Este volumen está destinado a reemplazar las pérdidas
continuas normales de líquidos sensibles e insensibles, sin incluir los
déficits o las pérdidas continuas anormales por vómitos persistentes.
Usando la fórmula (30 × peso corporal en kg) + 70 para estimar el
volumen total de líquidos en mL por 24 horas que necesita el paciente,
el médico determina que un gato de 5 kg requiere 220 mL/día, o 9 mL/
hora . Para el mantenimiento, es apropiado un líquido con bajo contenido
de Na+ como Plasma-Lyte 56 + dextrosa al 5%. Contiene un tampón,
Na+ y Mg++, y agua libre de solutos para su mantenimiento. Se hará la
transición del paciente a nutrición parenteral parcial para satisfacer sus
necesidades nutricionales después de aproximadamente las primeras
24 horas de hospitalización, que luego cubrirá sus necesidades de
líquidos de mantenimiento.
TABLA 5-8 Ejemplo de caso usando la hoja de trabajo de cálculo para terapia de fluidos
Componentes del Plan de Fluidos
1. Déficit isotónico
hipertónico
2. Mantenimiento Pérdidas continuas normales
(Aporte enteral de la alimentación)
Pérdida normal neta a ser proporcionada por fluidos
3. Pérdidas continuas anormales Gastrointestinales
Urinario
Otros sensibles
Insensible
Totales
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 81
A continuación, el médico selecciona el tipo y la tasa de tipo de
líquido que se administrará para reemplazar la pérdida continua anormal.
Al hablar con el cliente, el médico estima que el gato vomitó unos 40 ml
en las 24 horas anteriores. El médico ajustará el plan de fluidos si el
volumen medido difiere de esta estimación mientras se observa al gato
durante las próximas 12 horas. El gato no tiene pérdidas urinarias o
respiratorias excesivas, diarrea, fiebre o tercer espacio conocido. Por lo
tanto, en la actualidad, la única pérdida continua anormal es el vómito.
En previsión de una cantidad similar de vómitos durante las próximas 24
horas, se agregan 40 ml adicionales (aproximadamente 1,5 ml/hora) al
plan de líquidos. Este se proporcionará como un fluido isotónico, como
el Normosol con suplemento de potasio, como se indicó anteriormente
para la terapia de reemplazo.
Con vómito duodenal, se puede esperar acidosis metabólica. Sin
embargo, debido a que el gato probablemente podrá corregir esto por sí
mismo cuando esté completamente rehidratado, el médico generalmente
esperará el resultado de la química sérica antes de considerar cualquier
terapia específica para un trastorno ácido-base.
Por último, para calcular las gotas por minuto, el médico toma la tasa
de fluidos deseada (en ml/hora), la multiplica por las gotas/ml designadas
para el conjunto de administración de fluidos en particular y luego divide
ese número por 60 min/hora.
La hoja de trabajo completa representa la prescripción de líquidos
para el gato. A continuación, la prescripción debe traducirse en un plan
de administración. Los tipos de fluidos se pueden administrar
simultáneamente mediante un puerto en T.
Recomendaciones para el seguimiento de pacientes
Las mediciones repetidas del peso corporal son la mejor manera de
evaluar la mejora del estado de hidratación. Debido a que los cambios
en el cuerpo magro y la masa grasa no ocurren rápidamente, los cambios
a corto plazo en el peso corporal reflejan cambios en los fluidos
corporales. Las mediciones del peso corporal deben ser
Volumen de fluido
Tipo de fluido ml/día ml/h
Cristaloide balanceado que contiene 20 mEq/L K+ 350 14.5
y Mg++
Líquido de mantenimiento con bajo contenido de Na+ 220 9
Se agregará el día 2 (0) (0)
220 9
Cristaloide balanceado que contiene 20 mEq/L K+ Est. 40 1,5
y Mg++
0 0
0 0
0 0
1. Normosol + KCL 1. 390 1. 16
2. Plasma-Lyte 56 + 5 % de dextrosa 3. 2. 220 2. 9
n/a 3. no corresponde 3. no corresponde
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82 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
se realiza cada 4 a 12 horas según la gravedad del estado del gato y la
cantidad de líquido que se administre. Es importante usar la misma escala
cada vez, y es probable que una escala pediátrica humana sea la más
precisa.
La turgencia de la piel se puede utilizar en serie para evaluar la
mejora del estado de hidratación. La tendencia a la formación de tiendas
de campaña en la piel también se puede utilizar para determinar la
presencia de edema subcutáneo. Cuando la piel de un paciente
normalmente hidratado se libera, vuelve rápidamente a su posición de
reposo. Con edema subcutáneo severo, la presión digital sobre la
superficie de la piel en realidad causará un hoyuelo o hoyuelo transitorio
en la superficie de la piel cuando se retire el dedo. Los pacientes
edematosos ya están sobrecargados con cristaloides y no se justifica una
terapia adicional con cristaloides.
La producción de orina también se puede monitorear para evaluar el
estado de hidratación de un paciente. La diuresis normal varía entre 0,5 y
2 ml/kg/h. La oliguria (diuresis <0,5 ml/kg por hora) relacionada con la
deshidratación debe responder rápidamente a la rehidratación con líquidos
cristaloides.
Los parámetros de laboratorio, como PCV, proteína total y electrolitos
séricos, deben monitorearse en serie, a menudo más de una vez al día,
según la gravedad de los trastornos detectados, para permitir los ajustes
necesarios en el plan de terapia de fluidos.
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS DURANTE
ANESTESIA Y CIRUGÍA
La fluidoterapia es importante durante todos los procedimientos
anestésicos. Los gatos que reciben una terapia de fluidos adecuada
tienen mejores resultados y muestran menos efectos secundarios
adversos. Los tiempos de recuperación y la calidad mejoran después de
la anestesia. Los pacientes humanos que reciben líquidos también
reportan menos náuseas, mareos y sed. Aunque algunos de estos
parámetros son difíciles de evaluar en gatos, es probable que se
produzcan beneficios similares. El uso adecuado de líquidos ayuda a
mantener el volumen intravascular y el equilibrio ácido-base y la normalidad
electrolítica, respalda la función de los órganos y proporciona nutrientes y
oxígeno a las células. El mantenimiento de un flujo sanguíneo hepático
adecuado también facilita el metabolismo de los fármacos anestésicos, lo
que a su vez dará como resultado una recuperación más rápida del
paciente. Además de los beneficios cardiovasculares de la fluidoterapia
durante la anestesia, algunos pacientes necesitan fluidos para corregir
anomalías metabólicas específicas en la glucosa y el equilibrio ácido-base.
La fluidoterapia para cirugía y anestesia se discutirá con mayor detalle en
el Capítulo 7.
CONDICIONES DE ENFERMEDAD ESPECÍFICAS
hipernatremia
Los pacientes hipernatrémicos tienen un déficit de agua libre o una pérdida
de agua superior al sodio. Cuando la hipernatremia es
presente, calculando el déficit de deshidratación solo, como se hace para
pacientes cuyo sodio todavía está dentro del rango normal, a menudo
subestima el volumen de líquido necesario porque la pérdida es del
compartimiento ICF. Por lo tanto, debe calcularse el déficit de agua libre,
o el agua perdida en exceso del soluto.
El volumen del déficit se puede estimar de la siguiente manera:
Litros deficitarios de agua
( 0libre
6. ())= × pesocorporal kg
8
× [( [Na
] + plasmático 148 1) - ]
En casos de hiperosmolalidad crónica, la tasa de reemplazo debe ser
proporcional a la duración de la hiperosmolalidad. Idealmente, el sodio
sérico no debe aumentar o disminuir en más de 0,5 a 1 mEq/hora. Por
ejemplo, para disminuir la [Na+ ] sérica de 168 mEq/L
a 150 mEq/L, una diferencia de 18 mEq, divida 18 por 0,5 mEq/hora, lo
que da como resultado 36 horas. Utilizando el ejemplo de un gato de 5 kg,
dado que el déficit es de 405 ml, divida 405 entre 36 horas para obtener
una tasa de administración de agua libre de 11 ml/hora. En pacientes que
comen solos o tienen una sonda de alimentación, este líquido se puede
administrar por vía oral como agua. Cuando debe administrarse por vía
intravenosa, puede administrarse como D5W.
Para pacientes con hipernatremia, el déficit de volumen del ECF, el
requisito de mantenimiento y cualquier pérdida continua anormal también
se calculan como se mencionó anteriormente y se incluyen en la
prescripción de terapia de fluidos. La velocidad a la que disminuye la
[Na+ ] sérica debe controlarse cada 6 a 8 horas.
Se desconoce el tratamiento óptimo para pacientes con toxicidad
salina aguda ( sobredosis de Na+ que conduce a hipernatremia
hipervolémica), y una corrección más rápida puede ser ventajosa. Por lo
general, se emplea una tasa de corrección de no más de 1 mEq/hora para
prevenir complicaciones.1 Se puede administrar furo semida para
aumentar la excreción renal de Na+.
Sin embargo, es poco probable que se encuentre hipernatremia aguda
en felinos porque no tienden a ingerir descongelantes o compuestos para
ablandar el agua.
Azotemia y enfermedad renal
Localización de Azotemia
Siempre se debe evaluar a los pacientes con azotemia para determinar si
su azotemia es prerrenal, renal, posrenal o alguna combinación de las
mismas. Los pacientes sin enfermedad renal preexistente deben tener
una depleción grave del volumen del líquido extracelular para manifestar
una azotemia detectable fuera del rango de referencia normal. Por el
contrario, los pacientes con enfermedad renal funcional preexistente
(incluso cuando no tienen azotemia en el estado de reposición de
volumen) pueden desarrollar azotemia con solo una depleción leve del
volumen del LEC. Ambas situaciones justifican una restauración rápida
del volumen de ECF, aunque el volumen total requerido puede ser
diferente; por lo tanto, el grado de depleción del volumen del ECF, no
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el grado de azotemia, debe ser utilizado para orientar la cantidad de
líquidos necesarios.
Las obstrucciones uretrales y ureterales son las causas más
comunes de azotemia posrenal, aunque las decisiones de terapia de
fluidos son similares para la rotura de las vías urinarias.
La principal diferencia entre la obstrucción uretral y la ureteral es que
la primera suele ser aguda y completa, mientras que la segunda
suele ser parcial o unilateral y queda algo de producción de orina.
Siempre debe recordarse que la capacidad del gato para orinar no
excluye que la azotemia sea posrenal. Los pacientes con azotemia
posrenal a menudo tienen déficits de líquidos acompañantes, que
varían de leves a lo suficientemente graves como para provocar
hipovolemia.
Dichos déficits deben restaurarse rápidamente, incluso en pacientes
con obstrucción uretral completa. Dejar a estos pacientes en un
estado de depleción de volumen no los protege de producir más
orina y no previene la ruptura de la vejiga o el daño renal. El volumen
debe restaurarse mientras se corrige la obstrucción uretral o se vacía
la vejiga para eliminar la presión que impide la filtración renal. Los
gatos que tienen azotemia posrenal existente o corregida
recientemente necesitan que se controle su producción de orina
porque la pérdida de orina en curso puede ser alta e impredecible.
Se debe sospechar azotemia renal primaria cuando se han
eliminado las causas prerrenales y posrenales de azotemia. Luego,
se debe evaluar al gato con azotemia renal para determinar si la
enfermedad renal es crónica o aguda; esta evaluación se basa en
gran medida en la historia. Los pacientes con insuficiencia renal
crónica típicamente tienen poliuria, aunque existen excepciones con
enfermedad avanzada. Los gatos con insuficiencia renal aguda
pueden ser poliúricos u oligúricos según la causa y la gravedad de
su enfermedad. La evaluación de la tasa horaria de producción de
orina es esencial en gatos con insuficiencia renal aguda para
determinar sus planes de terapia de fluidos. Algunas veces es difícil
determinar si un paciente tiene insuficiencia renal aguda o crónica
en la presentación inicial. Cuando esto está en duda, el veterinario
debe asumir que es agudo y comenzar a medir la producción de
orina de inmediato.
Al tratar a un gato con azotemia, el veterinario siempre debe
considerar la azotemia prerrenal, posrenal y renal aguda, ya que
cada una de ellas tiene el potencial de ser reversible.
Trastornos electrolíticos
Los gatos con azotemia pueden tener hipopotasemia o
hiperpotasemia. La hipopotasemia se observa con mayor frecuencia
en la insuficiencia renal crónica de leve a moderada. La hipopotasemia
puede causar insuficiencia renal en los gatos, lo que se denomina
nefropatía hipopotasémica.
La hiperpotasemia es común con insuficiencia renal aguda y
azotemia posrenal. Puede existir la tentación de emplear soluciones
libres de K+ , como solución salina al 0,9%, inicialmente.
Sin embargo, la solución salina al 0,9% puede contribuir a la dosis de acidez
metabólica, que también es probable que sea grave en estos pacientes.
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 83
Desafortunadamente, no existen estudios que comparen solución
salina al 0,9% con soluciones electrolíticas equilibradas tamponadas
sobre el resultado de gatos con hiperpotasemia potencialmente
mortal causada por azotemia posrenal. Se postula que la dilución
proporcionada por una solución electrolítica balanceada, incluso una
que contenga pequeñas cantidades de K+ , bajará el suero
del gato [K+ ]. Una vez que se elimina la obstrucción y se restablece
la filtración renal, se excretará K+ . Sin embargo, esto puede no
ocurrir lo suficientemente rápido en gatos que tienen hiperpotasemia
sintomática severa. Dichos pacientes requerirán terapia con insulina-
dextrosa para cambiar el K+ intracelularmente y posiblemente
gluconato de calcio si hay arritmias cardíacas.
Los gatos críticamente enfermos con obstrucción uretral y otras
formas de azotemia posrenal pueden tener acidosis metabólica grave
y el pH de la sangre puede estar por debajo de 7,1. Este grado de
acidosis puede provocar arritmias ventriculares y mala perfusión
tisular. El tratamiento de la acidosis metabólica en tales gatos
requiere la pronta corrección del problema que lleva a la azotemia
posrenal, la diuresis de líquidos y la terapia con bicarbonato, que se
discutió anteriormente.
Cuando la acidosis no es severa, la resolución de la obstrucción
y la diuresis permitirán el retorno de la filtración renal y el riñón
debería corregir el problema sin HCO3 suplementario ÿ
.
La hiperfosfatemia es común siempre que se reduce la TFG y se
observa con azotemia prerrenal, renal y posrenal. La hiperfosfatemia
grave puede provocar hipocalcemia, acidosis y depósito tisular de
sales de fosfato de calcio, lo que podría causar disfunción renal,
cardíaca y de otros órganos. En los gatos que todavía comen, se
pueden agregar quelantes de fósforo a la comida. En aquellos que
aún no están comiendo, solo la mejora en la TFG corregirá la
situación. La hiperfosfatemia intratable es un factor que puede
requerir diálisis en pacientes con función renal gravemente
comprometida. Cuando la hiperpotasemia está presente con
hiperfosfatemia, la hipocalemia ionizada severa asociada acentuará
el efecto de la hiperpotasemia en la excitabilidad de la membrana y
aumentará el riesgo de desarrollar arritmias. No obstante, el
tratamiento de la hipocalcemia ionizada con gluconato de calcio se
reserva para pacientes que tienen signos clínicos de hipocalcemia
ionizada, porque el calcio adicional en presencia de hiperfosfatemia
potenciará la mineralización tisular.
Diuresis después de la resolución de la obstrucción y en la
fase de curación de la insuficiencia renal aguda
Hay dos situaciones clínicas asociadas con la azotemia en las que
la producción de orina puede ser excepcionalmente alta.
La diuresis posobstructiva es la más común y puede ser profunda,
superior a 120 ml/hora en algunos gatos. A todos los gatos
postobstruidos se les debe medir la producción de orina y el peso
corporal con frecuencia para permitir ajustes.
Machine Translated by Google
84 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
en sus recetas de fluidos para que el volumen que entra siempre
equilibre el volumen que sale. Confiar en atajos para los cálculos de
la terapia de fluidos (p. ej., dos veces el mantenimiento, tres veces el
mantenimiento) puede subestimar notablemente las necesidades de
fluidos en estos pacientes. Los gatos que han sido obstruidos también
han sufrido una lesión renal. Durante la fase de curación, un segundo
insulto (p. ej., el desarrollo de hipoperfusión y depleción del volumen
del LEC) empeorará el pronóstico de recuperación renal completa.
La hipopotasemia puede desarrollarse durante la diuresis
posobstructiva; por lo tanto , también se debe controlar la [K+] sérica .
Algunos gatos pueden requerir suplementos de K+ tan pronto como
unas pocas horas después de la estabilización inicial a pesar de que
inicialmente presentan hiperpotasemia.
A medida que se produce la curación, existe el peligro de que la
combinación de la ingesta de líquidos con la producción de orina cree
una situación en la que los líquidos que se administran impulsen el
aumento de la producción de orina. Para evitar esto, una vez que el
gato está estable y come bien, las tasas de líquidos se ajustan justo
por debajo de la producción en aproximadamente 5 ml por hora. Si el
peso corporal cae o la producción de orina no cae en consecuencia,
la disminución de la tasa de líquidos puede haber sido prematura.
Destetar a un gato con diuresis postobstructiva sin líquidos requiere
un control cuidadoso y atención a los detalles.
La otra situación en la que la azotemia puede ir acompañada de
una diuresis considerable es en la fase de curación de la insuficiencia
renal aguda. Dichos pacientes pueden producir grandes cantidades
de “orina de mala calidad”. Este estado puede persistir hasta por una
semana, y se aplican las consideraciones para desconectar al
paciente de la terapia de líquidos por vía intravenosa discutida para
la diuresis posobstructiva. Algunos de estos pacientes pueden quedar
con insuficiencia renal crónica como resultado de la lesión aguda
inicial. Por lo tanto, se espera que permanezcan poliúricos a medida
que se les retiran los líquidos. Pero siempre que el paciente pueda
beber y tenga la oportunidad de hacerlo, el aumento de la ingesta de
agua debería equilibrar el aumento de la producción de orina. La
terapia de fluidos debe ser retirada lenta y cuidadosamente para que
el médico pueda observar si el paciente es capaz de mantenerse al
día con sus pérdidas urinarias crecientes. Si no puede y los líquidos
se retiran demasiado rápido, la recuperación de la enfermedad renal
aguda se verá comprometida.
Enfermedad renal proteinúrica
Aunque comparativamente es raro en los gatos, los pacientes con
enfermedad renal proteinúrica primaria generalmente tendrán un
mayor contenido corporal total de Na+. Es posible que no necesiten
terapia de fluidos, proporcionando Na+ adicional , a pesar de la
presencia de azotemia. El veterinario siempre debe evaluar el estado
de volumen del gato en lugar de asumir que el paciente azotémico
requiere terapia de fluidos.
Enfermedad renal oligúrica
Los pacientes con insuficiencia renal oligúrica o anúrica tienen poca
o ninguna producción de orina, respectivamente. Requieren cuidado
monitoreo de sobrecarga de volumen ECF. Los signos de sobrecarga
de volumen de ECF se discutieron anteriormente. Los gatos con
insuficiencia renal oligúrica requieren cuidados de enfermería
intensivos y deben controlarse la producción de orina y el peso
corporal con mucha frecuencia, inicialmente cada 1 o 2 horas. La
producción normal de orina para un animal hidratado es de 1 a 2 ml/
kg/hora. Una vez que se han corregido los déficits de fluidos
intersticiales e intravasculares, los pacientes con oliguria deben ser
monitoreados “por dentro y por fuera”. Es decir, el médico puede
medir la cantidad de líquido ingerido, por vía oral o por vía intravenosa,
y compararlo con la cantidad de líquido perdido en forma de orina,
vómito o diarrea, empeoramiento de la acumulación de líquido del
tercer espacio y pérdidas insensibles (20 a 30 ml/kg por día). El
médico debe ajustar la tasa de líquido para que coincida con el líquido
que sale además de las pérdidas insensibles calculadas. Debido a
que todos los cálculos de necesidad de fluidos son conjeturas
intrínsecamente educadas, un componente crítico del plan de
monitoreo será pesar al paciente con frecuencia utilizando una
balanza de alta precisión. Esto ayudará a prevenir la sobrehidratación
y la falta de hidratación, ambos enemigos iguales de un gato con
insuficiencia renal.
Enfermedad Renal Crónica
A los gatos con enfermedad renal crónica estable de leve a moderada
a veces se les prescriben líquidos subcutáneos como diuresis, que
se describe como "lavado del riñón".
Hay poca justificación para esta práctica. La mayoría de los gatos
con enfermedad estable leve y moderada comen y beben lo suficiente
para compensar sus propias pérdidas, incluso en presencia de
poliuria. La terapia de fluidos subcutáneos no resulta en ningún tipo
de diálisis para disminuir la azotemia. Los valores de nitrógeno ureico
en sangre y creatinina pueden caer ligeramente, pero esto se debe a
que el aumento de la carga de Na+ aumenta la tasa de filtración
glomerular, lo que esencialmente hace que el riñón trabaje más. La
fluidoterapia subcutánea debe reservarse para situaciones en las que
el gato no puede mantenerse al día con las pérdidas, como un
episodio de vómitos o diarrea, y por lo tanto los fluidos están indicados
para evitar la depleción del volumen del ECF. Los gatos con
enfermedad renal crónica más grave pueden tener problemas para
mantenerse al día con las pérdidas a través de la ingesta oral y
pueden beneficiarse de la terapia de fluidos subcutánea continua. Sin
embargo, es posible que estos gatos no coman lo suficiente para
cubrir sus calorías y que se les sirva mejor una sonda de alimentación
para permitir el suministro de líquidos y calorías.
Insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un estado de sobrecarga
de volumen, en el que el contenido de Na+ del ECF es alto, al igual
que el volumen de líquido intravascular, con presiones telediastólicas
aumentadas que conducen a un desequilibrio de las fuerzas de
Starling a través del endotelio capilar y provocan edema.
Dependiendo de la patología subyacente, la sobrecarga de volumen
y el edema pueden localizarse en gran medida en las circulaciones
sistémica o pulmonar o pueden afectar
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ambas cosas. Estos pacientes tienen activación del SRAA y niveles
elevados de aldosterona circulante, lo que promueve el Na+ renal
retencion. En consecuencia, la mayoría de los pacientes con
insuficiencia cardíaca no se benefician de la adición adicional de
Na+ en forma de líquidos intravenosos. De hecho, el objetivo
clínico más a menudo es eliminar el exceso de Na+ mediante el
uso de diuréticos que aumentan la pérdida renal de sal y, al mismo
tiempo, mejoran el rendimiento cardíaco. Los pacientes con
derrame pleural o abdominal pueden necesitar toracocentesis o
abdominocentesis para eliminar más rápida y eficazmente el
exceso de Na+ y líquido.
Como regla general, es mejor no administrar cantidades
significativas de líquidos intravenosos o Na+ . En la mayoría
de los casos de ICC aguda del lado izquierdo y en gatos con
derrame pleural significativo, es imperativo concentrarse en tratar
la ICC y reducir las presiones telediastólicas, a menudo con
diuréticos; es menos importante corregir anomalías medibles de
electrólitos o ácido-base. Estos pueden abordarse una vez que el
paciente esté estable.
Los pacientes estables con insuficiencia cardiaca congestiva
compensada pueden requerir fluidoterapia para tratar los trastornos
electrolíticos o acidobásicos o las pérdidas excesivas continuas.
Algunos pacientes con CHF tienen mala perfusión tisular y acidosis
metabólica y pueden tener hipopotasemia o hipomagnesemia.
Además, pueden necesitar medicamentos intravenosos y
posiblemente infusiones intravenosas continuas de dextrosa
isotónica para mantener la permeabilidad de sus catéteres.
Además, pueden necesitar calorías; la nutrición parenteral puede
ser necesaria si no pueden o no quieren comer.
Si se administran cristaloides, deben ser bajos en Na+ , afección es más grave desde un punto de vista clínico, según el
tamponado y potencialmente complementado con K+ o Mg++.
A menudo, la mejora del rendimiento cardíaco corregirá la acidosis
metabólica y, por lo tanto, rara vez se necesita la administración
suplementaria de bicarbonato de sodio.
Aunque los pacientes con CHF típicamente tienen una
sobrecarga de volumen y no requieren terapia de rehidratación,
pueden tener pérdidas continuas anormales, como vómitos o
diarrea, que deben ser reemplazadas.
Los gatos con CHF que reciben diuréticos deben ser
monitoreados: Los parámetros incluyen producción de orina,
mejora en el carácter respiratorio y capacidad para descansar y
dormir. Esto minimiza el riesgo de sobretratamiento, deshidratación
y marcadas disminuciones en la TFG. Se esperan aumentos leves
en el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina, pero debe evitarse
la inducción de insuficiencia renal a través de una disminución
prerrenal extrema de la TFG. El veterinario puede verse tentado a
tratar de manera preventiva a los pacientes con insuficiencia
cardíaca con una dosis conservadora de líquidos intravenosos
como una forma de protección renal. Sin embargo, esto no tiene
sentido desde el punto de vista médico: se administran diuréticos
para promover la excreción renal de Na+; la adición de Na+ en
forma de líquidos intravenosos solo contrarresta el efecto. Tener a
un paciente con un diurético, como furosemida, junto con líquidos
intravenosos suele ser contraproducente; no es posible deshidratar
y rehidratar simultáneamente a un paciente.
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 85
Una situación en la que pueden necesitarse líquidos que
contengan Na+ es cuando el paciente se ha deshidratado
gravemente por el uso excesivo de diuréticos y necesita volver a la
euvolemia. Sin embargo, incluso en estos casos, a menudo es
mejor permitir una rehidratación lenta suspendiendo temporalmente
o disminuyendo la dosis de diurético administrado mientras se
monitorea cuidadosamente la frecuencia respiratoria y otras
indicaciones clínicas de desarrollo de edema pulmonar. En algunos
casos será suficiente la rehidratación oral (simplemente permitiendo
que el paciente beba).
Enfermedad cardíaca y renal concurrente
Los gatos que tienen enfermedades cardíacas y renales representan
un desafío único. Es difícil prescribir una terapia que ayude a un
órgano sin dañar al otro, en particular cuando existe insuficiencia
orgánica para cualquiera de las dos enfermedades. La expansión
del líquido corporal total promoverá una mejor perfusión renal y
una TFG mejorada, pero la adición de líquido también aumenta el
riesgo de CHF.
La reducción del líquido corporal total, como la administración de
diuréticos, alivia la retención de Na+ y de líquidos en pacientes
con insuficiencia cardíaca, pero esto reducirá la TFG y empeorará
la insuficiencia renal. Cuando ambas condiciones son severas, el
veterinario tiene como objetivo abordar y mejorar ambas
condiciones simultáneamente: mejorar la función cardíaca y realizar
las funciones del riñón a través de una terapia de reemplazo renal
continua. Sin embargo, cuando la enfermedad es relativamente
leve o no se dispone de terapias avanzadas, como la terapia de
reemplazo renal continua, generalmente se determina que una
examen físico y los datos de laboratorio. Identificar la afección más
grave suele ser un proceso sencillo y deliberativo. Es un primer
paso fundamental para elegir el tratamiento óptimo.
Por ejemplo, si un gato con cardiomiopatía y enfermedad renal
crónica presenta disnea y edema pulmonar, el problema más
inmediato es la ICC; ese paciente necesitará un diurético,
independientemente de la gravedad de su azotemia. Por el
contrario, el paciente con miocardiopatía y enfermedad renal que
presenta inapetencia, letargo, vómitos y deshidratación tiene un
problema predominante de insuficiencia renal. Es probable que
este paciente necesite líquidos o una reducción en la dosis de
diurético administrado. Otra consideración es eliminar los
medicamentos auxiliares, como los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA). A menudo, los gatos volverán
a comer y beber cuando se simplifique la farmacoterapia; los
médicos deben resistir la tentación de resolver cada problema con
más medicamentos.
Para los gatos con enfermedades cardíacas, se debe señalar
que la gravedad específica de la orina puede estar inadecuadamente
concentrada, incluso cuando hay azotemia, si el gato está tomando
medicamentos diuréticos o tiene hipertiroidismo u otras causas de
poliuria obligada. Así, la azotemia junto con la isostenuria (u orina
mínimamente concentrada) no es sinónimo de insuficiencia renal.
La azotemia puede, en estos casos, ser únicamente prerrenal.
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86 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
Cuando un sonido de galope aparece por primera vez durante
la terapia de fluidos en un gato con enfermedad cardíaca, puede
ser un presagio de sobrecarga de líquidos. Los gatos pueden
tener un tercer ruido cardíaco sin tener CHF, por lo que es la
novedad del sonido de galope durante la terapia de fluidos lo que
debe alertar al médico sobre los signos clínicos inminentes de
sobrecarga de líquidos, incluida la disnea. Como regla general,
se debe sospechar que un paciente cardiorrenal que desarrolla
disnea durante la fluidoterapia ha progresado a ICC. Se pueden
tomar radiografías torácicas para confirmar la afección y descartar
otras posibles causas de disnea.
Los líquidos de reemplazo, como LRS, no deben administrarse
a pacientes cardiorrenales una vez que están euvolémicos porque
dan como resultado la administración de un exceso de Na+.
y un déficit de K+ . Dichos pacientes estarán comiendo o se
les debe administrar un tipo de líquido de mantenimiento, aunque
esto debe ser suplantado por la provisión de suficientes calorías
en pacientes que no están comiendo.
Para gatos con enfermedad renal crónica que están siendo
tratados con fluidos subcutáneos en el hogar, se requiere vigilancia
adicional cuando existe una enfermedad cardíaca concurrente.
Se debe advertir a los dueños de estos gatos que estén atentos
al desarrollo de disnea, que a menudo se manifiesta como
"respiración abdominal", porque el esfuerzo abdominal de muchos
gatos disneicos es evidente para los clientes.
Cetoacidosis diabética
Los pacientes diabéticos mal regulados pierden Na+, Clÿ , y K+
en la orina como resultado de la diuresis osmótica. La presencia
de cetosis empeorará estas pérdidas y el gato puede volverse
incapaz de compensar a través de la ingesta, en particular si el
apetito disminuye con el inicio de la acidosis y la deshidratación.
Las pérdidas de electrolitos y líquidos pueden verse agravadas
por los vómitos, que pueden ocurrir en pacientes con CAD. Los
componentes del tratamiento de la CAD, en orden descendente
de importancia, son los siguientes:
1. Corrección de déficits de volumen e hidratación
2. Corrección y seguimiento de anomalías de electrolitos
y fósforo
3. Resolución de cetosis con insulina y dextrosa
terapia
Aunque la terapia con insulina es la tercera en esta lista, esto
no implica que no sea importante. Simplemente sirve como un
recordatorio de que son los trastornos de líquidos y electrolitos
los que amenazan la vida de estos pacientes. La corrección de
las anormalidades acidobásicas también es un componente de la
terapia para la CAD, pero esto generalmente se logra a través de
la terapia con líquidos e insulina.
Corrección de Déficits de Volumen e Hidratación
El NaCl al 0,9% es generalmente el líquido inicial de elección para el
paciente diabético cetoacidótico con depleción grave del volumen del
líquido extracelular, en la medida en que esto proporcione la rápida
re-expansión del volumen ECF. Sin embargo, el NaCl al 0,9% es
una solución acidificante y teóricamente puede contribuir aún más
a la acidosis en estos pacientes. Una vez que se inicia la terapia
con insulina, se prefiere un líquido tamponado no acidificante
como Normosol-R. Este líquido contiene 140 mEq/L de sodio,
gluconato y acetato como amortiguadores y pequeñas cantidades
de potasio y magnesio, los cuales generalmente se agotan en
pacientes con CAD.
Los fluidos que emplean lactato como amortiguador pueden, al
menos en teoría, no ser la elección óptima para la CAD. El
metabolismo del lactato a bicarbonato ocurre en el hígado y los
gatos con CAD pueden tener una lipidosis hepática significativa. A
pesar del potencial acidificante del NaCl al 0,9 % y de las
preocupaciones sobre el metabolismo del lactato en gatos con CAD,
en la situación clínica, cualquier fluido de reemplazo isotónico es
adecuado para la terapia inicial en estos pacientes, siempre que se
mantenga el estado del volumen, la hidratación, los electrolitos y la
acidez. los parámetros básicos se controlan de cerca.
Corrección y Monitoreo de Electrolitos y
Anomalías del fósforo
POTASIO
Aunque existe depleción de K+ corporal total, la [K+ ] sérica
puede inicialmente ser normal o incluso aumentar como resultado
de la deficiencia de insulina y la acidosis metabólica en el paciente
con DKA. Una vez que se inicia la terapia con insulina, el K+
sérico se moverá intracelularmente y la [K+ ] sérica a menudo
caerá precipitadamente. Por lo tanto, se espera que los gatos con
CAD necesiten suplementos de K+ al principio de su tratamiento
para evitar la hipopotasemia. La [K+ ] sérica debe controlarse con
frecuencia durante el tratamiento de la CAD; idealmente, al menos
cada 4 horas. La tabla 5-5 se puede usar para determinar la
cantidad de potasio que se agregará a los líquidos para estos
pacientes. Sin embargo, los médicos deben anticipar que la
hipopotasemia en estos pacientes puede ser grave y responder
mal a los niveles “normales” de suplementos de potasio. En
algunos casos es necesaria la administración de potasio por CRI,
utilizando el valor KMax (0,5 mEq/kg por hora). Sin embargo, esto
nunca debe llevarse a cabo sin la capacidad de controlar con
frecuencia los valores de [K+] sérico.
FÓSFORO
El fósforo sérico debe controlarse cada 8 a 12 horas durante el
tratamiento inicial del paciente con CAD. Los niveles de fósforo
sérico pueden ser inicialmente bajos o normales o pueden
aumentar si se reduce la TFG del paciente. Sin embargo, es
común que los niveles de fósforo disminuyan con el inicio de la
terapia con líquidos e insulina. Esto se debe al movimiento de
fósforo hacia el interior de las células en presencia de insulina, la
dilución por fluidoterapia intravenosa y la mejora de la TFG. Si los
niveles de fósforo caen por debajo de aproximadamente 1,5 mg/
dl, el paciente tiene riesgo de anemia hemolítica. La hipofosfatemia
también puede ser clínicamente indetectable o puede contribuir a
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debilidad muscular y ataxia. Cuando los niveles de fósforo se
acercan al extremo inferior del rango de referencia, es necesaria
la suplementación, con un control continuo para permitir los
ajustes de dosis según sea necesario. La suplementación se
proporciona mediante la adición de fosfato de potasio o de sodio
a los líquidos intravenosos. Las tasas de dosis típicas para el
fósforo oscilan entre 0,01 y 0,03 mmol/
kg por hora. Pueden ser necesarias tasas de dosis de hasta 0,12
mmol/kg por hora en algunos pacientes que reciben tratamiento
para la CAD. El fosfato de potasio es el que se usa más
comúnmente, y la cantidad de potasio proporcionada de esta
manera debe tenerse en cuenta al calcular las tasas de
suplementación de potasio en estos pacientes. Algunos médicos
prefieren proporcionar las necesidades de potasio calculadas del
paciente como una mezcla de KCl al 50 % y fosfato de potasio al
50 %, en previsión del desarrollo de hipofosfatemia. Sin embargo,
este es un atajo que puede no proporcionar la cantidad correcta
de fósforo en todos los pacientes.
MAGNESIO
La hipomagnesemia es común en gatos con CAD; sin embargo,
su importancia clínica no se ha dilucidado por completo. Se puede
considerar la administración de suplementos si el [Mg] sérico total
se acerca a 1 mg/dl, y también está indicado cuando la
hipopotasemia parece ser resistente a la administración de
suplementos de potasio. En estas situaciones se utiliza una dosis
inicial de 0,5 a 1 mEq/kg cada 24 horas.
Esta dosis se puede administrar el primer día y luego seguir con
la mitad de esta dosis en los días subsiguientes. Se puede
proporcionar magnesio como cloruro o sulfato. Estas sales no
son compatibles con soluciones que contengan calcio o
bicarbonato.
Resolución de Cetosis con Terapia de
Insulina y Dextrosa
En el paciente con CAD, el primer objetivo es restaurar el volumen
del LEC y mejorar la perfusión renal y la producción de orina.
Estos solos disminuirán los valores de glucosa en sangre.
La terapia con insulina en estos pacientes a menudo no se inicia
hasta que se solucionan los déficits de volumen del LEC. La
insulina puede administrarse mediante CRI o técnicas subcutáneas
o intramusculares intermitentes. Los detalles de la terapia con
insulina en la CAD están más allá del alcance de este capítulo;
sin embargo, la adición de dextrosa a los líquidos intravenosos
es una parte importante de la fluidoterapia en estos pacientes. En
general, el objetivo es disminuir los valores de glucosa sérica en
aproximadamente 50 a 100 mg/dl por hora. La dosis de insulina
se ajusta para lograr este objetivo. Además, se agrega glucosa a
los líquidos intravenosos a medida que descienden los niveles de
glucosa. Esto previene la hipoglucemia y proporciona un sustrato
para la insulina, lo que permite que el cuerpo reanude el
metabolismo de la glucosa y resuelva la cetosis. Una vez que se
ha resuelto la cetoacidosis y el paciente está comiendo, la ingesta
de alimentos proporcionará una fuente de energía y se puede
suspender la adición de dextrosa a los líquidos.
CAPÍTULO 5 Fluidoterapia 87
Acidosis
Aparte de las anormalidades de electrolitos y glucosa en un
paciente con cetoacidosis, hay una acidosis metabólica
considerable debida a los cetoácidos circulantes. En la mayoría
de los casos, la acidosis de la CAD se autocorrige rápidamente.
La reexpansión rápida del volumen del LEC mejora la perfusión.
Las cetonas, una vez que se detiene su producción, se perderán
en la orina o se convertirán en bicarbonato. Por lo tanto,
generalmente no se requiere una terapia específica para la
acidosis si las terapias con líquidos e insulina se instituyen
adecuadamente. Cuando se usa un fluido que contiene un
precursor de bicarbonato, como acetato, probablemente no será
necesario bicarbonato adicional.
Cuando el nivel de pH venoso está por debajo de 7,1, se
puede considerar la administración de bicarbonato de sodio para
promover las funciones enzimáticas normales. En estos casos se
puede utilizar el cálculo descrito anteriormente. Una vez más, la
mayoría de los médicos administrarán de un tercio a la mitad de
la cantidad necesaria durante 20 minutos y luego volverán a
evaluar el estado ácido-base del paciente. Cabe señalar que el
uso de bicarbonato de sodio en estos pacientes es objeto de
desacuerdo entre los médicos. Los posibles efectos adversos de
la administración de bicarbonato de sodio incluyen exacerbación
de la hipopotasemia, aumento de la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno, acidosis paradójica del sistema nervioso central,
desarrollo tardío de alcalosis y sobrecarga de sodio. Debido a
estos riesgos, y particularmente a la falta de evidencia
documentada de un claro beneficio, muchos especialistas no
recomiendan el uso de la terapia con bicarbonato de sodio en
pacientes con CAD. Un enfoque conservador sería considerar el
uso de bicarbonato de sodio para pacientes con acidosis
metabólica persistente a pesar de la fluidoterapia durante 12 a 24
horas si el pH es de 7,1 o inferior y la [HCO3 ÿ ] es de 12 mEq/L
o inferior.
Vigilancia
La monitorización frecuente es crucial para los pacientes con
cetoacidosis. Idealmente, a los pacientes con cetoacidosis
diabética se les debe controlar la glucosa en sangre cada 2 horas
y evaluar el estado ácido-base y electrolítico cada 4 a 6 horas. La
concentración de fósforo sérico y las cetonas en orina deben
medirse dos veces al día.
La medición de cetonas en suero también puede estar disponible
en algunos hospitales. Este nivel de vigilancia estrecha es
particularmente importante en las primeras fases de la
rehidratación y la administración de suplementos de insulina. Si
la clínica veterinaria no puede brindar este nivel de atención, el
paciente felino con CAD debe ser derivado a un hospital
especializado siempre que sea posible.
Síndrome hiperosmolar hiperglucémico
El síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH) es una
complicación poco frecuente de la diabetes mellitus en gatos. Es
menos común que la CAD y, a menudo, se asocia con un peor
pronóstico. La patogenia del SHH es similar a la
Machine Translated by Google
88 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
DKA, pero los niveles bajos de insulina están presentes en pacientes niveles séricos. En cuanto a los pacientes con CAD, se debe esperar
con HHS; por tanto, no se producen lipólisis ni cetosis.
La hiperglucemia es la anomalía predominante en estos pacientes,
con niveles de glucosa en sangre superiores a 600 mg/
dL. La hiperglucemia produce diuresis osmótica y el paciente incurre
en un déficit hídrico importante. Esto empeora la hiperglucemia y,
finalmente, la deshidratación conduce a una reducción de la TFG.
Esto se ve exacerbado por las pérdidas de líquidos causadas por
los vómitos y la disminución de la ingesta de líquidos en el paciente cerebral. Se recomienda reponer los déficits de líquidos en 24 a 48
enfermo. La tasa de filtración glomerular disminuida luego exacerba
aún más la hiperglucemia.
Los pacientes con SHH son, por definición, hiperosmolares.
La osmolalidad se puede medir o calcular. La medición generalmente que se produzcan anomalías neurológicas. Si la hipernatremia
se realiza mediante el método de depresión del punto de congelación, persiste y no mejora después de 6 a 12 horas de la administración
pero esto no está disponible para todos los médicos.
La osmolalidad a menudo se calcula usando la siguiente ecuación:
+
2 [ Na
]( ) +mEq
[ ]( ) L glucosa mg dL 18
+ [ BUN ]( mg) dL
. 28
La osmolalidad sérica en pacientes con HHS suele ser superior
a 330 mOsm/kg, en gran parte debido a la contribución de la
hiperglucemia grave. La osmolalidad normal en gatos es de alrededor
de 300 mOsm/kg.
Los gatos con HHS pueden ser hipernatrémicos, normona
trémicos o hiponatrémicos. Es importante recordar que estos valores
reflejan el balance hídrico y no los niveles corporales totales de Na. probablemente caerá significativamente como resultado de la
Es probable que estos últimos sean bajos en pacientes con HHS.
En presencia de hiperglucemia, el agua se mueve hacia la
vasculatura a lo largo de un gradiente osmótico, y esto reducirá la
[Na+ ] sérica. Esto se llama hiponatremia dilucional. Para determinar se pueden usar para el manejo del HHS, pero la dosis de insulina
si el grado de hiponatremia es apropiado para el nivel de
hiperglucemia del paciente, se puede calcular una [Na+] sérica
corregida:
[N / A+ ]corregido = [ N / A+ ]Medido
+ 1 6. ([ glucosa medida normal gl
ucoso] 100)
ÿ
La ecuación esencialmente establece que por cada 100 mg/
aumento de dL de glucosa, debe haber un aumento de 1,6 mg/dL
disminución de [Na+ ]. Por lo tanto, si el paciente tiene una [Na+]
normal corregida , la [Na+] sérica medida debería corregirse a
medida que se resuelve la hiperglucemia. Sin embargo, el paciente
con HHS puede tener una pérdida continua significativa de agua
libre, lo que contribuye a un aumento de la [Na+ ] sérica. Por lo
tanto, si un paciente con SHH tiene una [Na+] sérica normal o
elevada sin corregir frente a la hiperglucemia, el paciente tiene un
déficit de agua libre.
Aunque los pacientes con SHH son hiperosmolares, en estos
casos están indicados los líquidos isotónicos; NaCl al 0,9% es el
líquido de elección. Esto repondrá el Na corporal total, corregirá los
déficits de volumen, mejorará la TFG, promoverá la glucosuria y
reducirá la hiperglucemia. También se requerirán suplementos de
potasio, dependiendo de
que se necesiten suplementos intensivos de potasio una vez que el
paciente haya recibido la terapia de fluidos adecuada y se haya
iniciado la terapia con insulina.
La fluidoterapia en el paciente con HHS debe abordarse de forma
conservadora. La corrección rápida de la hiperosmolalidad de larga
data puede provocar cambios de líquidos que pueden causar edema
horas en estos pacientes, comenzando con NaCl al 0,9%, como se
indicó anteriormente. Si inicialmente se utilizan líquidos hipotónicos,
es probable que la hiperosmolaridad se corrija demasiado rápido y
de NaCl al 0,9%, es probable que el paciente tenga un déficit
significativo de agua libre y pueden estar indicados fluidos de Na
más bajos, como NaCl al 0,45%. Sin embargo, la [Na+ ] sérica debe
controlarse cuidadosamente para asegurarse de que la hipernatremia
no se resuelva demasiado rápido. Una disminución de la [Na+ ]
sérica de aproximadamente 0,5 a 1 mEq por hora es un objetivo
razonable. Es posible que se requieran diferentes combinaciones de
NaCl al 0,9 % y al 0,45 % para lograr esto.
La terapia con insulina debe suspenderse en pacientes con HHS
durante al menos 4 a 6 horas para permitir mejoras en la hipovolemia
y la deshidratación. Durante este tiempo, la glucosa sérica
dilución y el aumento de la TFG. La hipopotasemia también debe
abordarse antes de iniciar la terapia con insulina.
Los protocolos de insulina que se usan para gatos con CAD también
debe reducirse en un 50 %. En el manejo de HHS, el objetivo debe
ser disminuir los niveles de glucosa sérica en no más de 50 mg/dL
por hora. Nuevamente, esto es para evitar cambios rápidos en la
osmolaridad con cambios de fluidos perjudiciales resultantes. En
cuanto a la CAD, se debe agregar dextrosa a los líquidos a medida
que los niveles de glucosa sérica se acercan a 250 mg/dl.
Enfermedad del higado
Con enfermedad hepática grave es difícil predecir las anomalías
electrolíticas y ácido-base en un paciente individual. Algunos
pacientes tienen niveles elevados de Na+ , Clÿ , y
HCO3 ÿ concentraciones; otros tienen todo lo contrario.
Un hallazgo constante es que estos pacientes suelen estar
hipopotasémicos. Si tiene dudas sobre el electrolito y el ácido,
estado de base de un paciente con enfermedad hepática grave, el
médico debe elegir un líquido bajo en Na+ y Clÿ .
Se recomienda un líquido que no contenga lactato porque es posible
que el hígado no pueda convertir el lactato en HCO3 ÿ
. Es importante no confundir el lactato con el
ácido láctico. El ion lactato en LRS es un precursor de HCO3 ÿ y no
se puede convertir en ácido láctico; Cloruro de sodio al 0,45 % con
dextrosa al 2,5 % se ajusta a estos
Machine Translated by Google
requisitos Debido a que los gatos con enfermedad hepática
generalmente tienen hipopotasemia, generalmente se debe
agregar KCl adicional a los líquidos. Esto es particularmente
importante en la enfermedad hepática porque la hipopotasemia
exacerba el desarrollo de la encefalopatía hepática. Debido a que
los pacientes con enfermedad hepática también pueden tener
poliuria obligada, el médico debe estar preparado para ajustar la
prescripción de líquidos para tener en cuenta la diuresis adicional.
Esta es una preocupación particular en pacientes que no beben
debido a debilidad o encefalopatía hepática asociada con su
enfermedad primaria.
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CAPÍTULO
Analgesia
Carolyn McKune y Sheilah Robertson
CONTORNO
Reconocimiento y evaluación del dolor, 90
Rutas y Métodos de Administración de Medicamentos, 94
Fármacos analgésicos, 96
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos, 100
Analgesia multimodal, 105
El reconocimiento y manejo del dolor felino son cada vez más
importantes en la medicina veterinaria. Dadas las 63,3 millones de
visitas veterinarias realizadas anualmente por un estimado de 82,4
millones de gatos en los Estados Unidos,22,121 existe una amplia
oportunidad para incluir la evaluación del dolor como un componente
de rutina de un examen felino. Las encuestas publicadas sobre el uso
de analgésicos en gatos durante un lapso de 10 años muestran un
marcado aumento en el número de gatos que ahora reciben
analgésicos perioperatorios.34 , 55, 65, 66 La educación profesional
continua y los artículos de revisión contribuyen a este fenómeno .
enfermedad.
Sin embargo, hay espacio para la mejora. A algunos gatos se les
siguen negando los analgésicos para procedimientos como la
castración, y muy pocos gatos reciben agentes analgésicos en el
período posoperatorio a pesar de que es probable que muchos
procedimientos provoquen dolor durante varios días.55
La percepción de los veterinarios de que los propietarios no pagarán
por la analgesia a menudo se da como una razón para el tratamiento
insuficiente del dolor en los gatos. Esta suposición no fue respaldada
en una encuesta de propietarios en Finlandia, donde el 77 % de los
encuestados estuvo de acuerdo en que el costo del tratamiento del
dolor no era una preocupación.55,149 muy importante para ellos.149
El propósito de este capítulo es revisar el estado actual del
conocimiento sobre el reconocimiento y tratamiento del dolor agudo
en gatos.
El Gato: Medicina Clínica y Manejo
6
Medicamentos “Enviar a casa”, 105
Variación individual en la respuesta a los fármacos analgésicos, 106
Poblaciones especiales, 106
Otras modalidades analgésicas, 106
Conclusión, 107
RECONOCIMIENTO DEL DOLOR
Y EVALUACIÓN
“Antes de que podamos tratar algo, primero tenemos que reconocerlo”.
sheila robertson
La Asociación Estadounidense de Hospitales de Animales (AAHA) y
la Asociación Estadounidense de Médicos Felinos (AAFP) han
publicado pautas para incorporar el manejo del dolor en la práctica
veterinaria.54 El primer paso y fundamental en el algoritmo es evaluar
si el animal tiene dolor. Sin embargo, hasta el 42 % de los veterinarios
consideran que su conocimiento sobre la evaluación del dolor tanto
en perros como en gatos es inadecuado.59,163
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define
el dolor como “una experiencia sensorial o emocional desagradable
asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos
de dicho daño.”140
Los aspectos emocionales o afectivos del dolor son importantes pero
difíciles de medir en especies no verbales. La evaluación del dolor en
animales se basa principalmente en la cuantificación etológica del
comportamiento, pero la amplia gama de "personalidades" felinas y la
variedad de comportamientos normales hacen que esto sea un
desafío. Los cambios muy sutiles en el comportamiento pueden indicar
dolor, y tanto los propietarios como los cuidadores profesionales
pueden pasarlos por alto fácilmente. Debido a que la experiencia del
dolor es única para cada individuo, los comportamientos varían entre
los gatos, lo que dificulta la estandarización de la evaluación. Los
comportamientos relacionados con el miedo y el estrés pueden ser
difíciles de diferenciar de los asociados con el dolor. Para
90 Copyright © 2012 de Saunders, un sello de Elsevier Inc.
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Por ejemplo, un gato puede estar inmóvil y agazapado en la parte trasera de
una jaula incluso cuando no se ha realizado ningún procedimiento doloroso,
mientras que otro gato que muestra el mismo comportamiento puede sentir
dolor. Por esta razón, es imperativo comprender el comportamiento normal
del paciente individual.
Los propietarios pueden proporcionar información valiosa sobre el
comportamiento "normal" de sus gatos y deben ser consultados.
Se necesita una herramienta de evaluación estructurada tanto como
línea de base como para monitorear la respuesta a la terapia. Los
componentes de dicha herramienta deben ser fáciles de usar, precisos,
confiables y eficientes en el tiempo. Los datos objetivos, como la frecuencia
cardíaca y la frecuencia respiratoria, son fáciles de recopilar; sin embargo,
existe una pobre correlación entre este tipo de información y los
comportamientos observados en los animales después de la cirugía.24
La presión arterial es un buen indicador objetivo del dolor en gatos después
de una ovariohisterectomía en un entorno controlado, pero en un entorno
clínico esta herramienta es menos fiable.131,132
El uso de múltiples indicadores para evaluar el malestar felino es beneficioso
para compilar una imagen general. En comparación con los perros,
actualmente no existe una escala compuesta de dolor agudo probada o
validada para gatos57,92; sin embargo, dichas escalas de dolor se están
desarrollando actualmente. Los datos preliminares sugieren que los gatos
con dolor muestran cambios constantes en el comportamiento psicomotor
(p. ej., comodidad, actividad, estado mental), "comportamientos diversos" y
comportamientos de protección (p. ej., respuesta a la herida quirúrgica,
palpación abdominal o de flanco) y que existe una correlación entre dolor y
vocalización.13 Posturas específicas también se asocian con dolor
abdominal.158
Aunque las escalas analógicas visuales y las escalas de calificación
numérica son técnicamente más fáciles de usar en comparación con una
escala de dolor compuesta, son unidimensionales y la variación del servidor
interobservador es grande; en un estudio, la variabilidad fue del 36 %.58
Cuando se usa un indicador de comportamiento del dolor, asignar un
descriptor y una puntuación ayuda a la reproducibilidad y la consistencia de
la puntuación.92 Por ejemplo, bajo el encabezado “postura”, descriptores
como relajación , encorvado y rígido podría agregarse. Los detalles de estos
descriptores y la ponderación de las puntuaciones no están del todo
elaborados. La información útil en el entorno hospitalario se divide en varias
categorías principales, que se enumeran en el cuadro 6-1.
Un gato con dolor muestra poco interés en interactuar con los cuidadores,
no busca atención, tiene poco interés en su entorno, es más solitario, tiene
un interés mínimo en la comida y es posible que no se acicale normalmente
(esto puede manifestarse como falta de acicalamiento o como acicalamiento
excesivo, especialmente del sitio doloroso). Los gatos con dolor pueden
orinar o defecar fuera de la caja de arena porque es demasiado doloroso
moverse hacia ella o dentro de ella. La postura de un gato que experimenta
dolor después de una cirugía abdominal se ha descrito como "medio
encogido" o "agachado".158
La figura 6-1 muestra un ejemplo de un sistema de puntuación del dolor
basado en la postura. La Figura 6-2 muestra ejemplos clínicos que
corresponden a varios lugares a lo largo de la escala.
CAPÍTULO 6 Analgesia 91
RECUADRO 6-1
Información Útil en el Hospital
Entorno para evaluar el dolor
Comportamientos y su desviación de lo normal.
• Interacción con los cuidadores
• Interés en la comida
• Interés en el arreglo personal
• Interés por el medio ambiente
• Uso normal de la caja de arena
Postura
Ubicación en la jaula del hospital
Respuesta y severidad de la respuesta a la palpación
La expresión facial se ha utilizado para evaluar el dolor en recién
nacidos118 y también puede ser útil en gatos. Los gatos que sienten dolor a
menudo mantienen la cabeza baja con los ojos medio cerrados o
completamente cerrados y en una posición inclinada (consulte la Figura 6-2).
La respuesta a la palpación de una herida quirúrgica o traumática
proporciona información útil. La respuesta a la palpación puede ser leve o
provocar un comportamiento defensivo del gato (p. ej., silbido, gruñido,
intento de arañar o morder). Si el dolor ha sido bien controlado, es posible
aplicar una presión firme sobre una herida y el área circundante sin que el
paciente se resienta. En algunos casos, el gato se pone a la defensiva antes
de hacer cualquier contacto porque anticipa el dolor cuando lo manipulan.
Aunque esta puede ser una reacción normal para algunos gatos (que refleja
miedo en lugar de dolor), generalmente indica un dolor mal manejado.
En gatos salvajes cuyo comportamiento hace que las interacciones sean
poco probables, el médico está éticamente obligado a tratar con la suposición
de que una lesión o cirugía es dolorosa y medicar adecuadamente. Incluso
sin palpación, la mejora en sus comportamientos observados puede ser
evidente después de la intervención. No se debe exigir a ningún animal que
“gane” su analgesia.
El momento de las evaluaciones también es importante. Una evaluación
del gato antes de un evento doloroso, como una cirugía u otro procedimiento
invasivo, a menudo es fundamental para evaluar al gato de manera adecuada
después de que haya ocurrido ese evento. El médico está buscando cambios
en el comportamiento y el objetivo del tratamiento es restaurar los
comportamientos normales. Las observaciones frecuentes después de
eventos dolorosos son importantes porque la elección del fármaco, la dosis
y el intervalo de dosificación necesarios para que cada paciente se sienta
cómodo variará. Esta decisión debe equilibrarse con la necesidad del animal
de dormir y descansar. Implementar un sistema práctico de evaluación del
animal cada 2 horas excepto cuando el animal duerme cómodamente es un
compromiso adecuado.
Una revisión de la literatura relevante sobre el tratamiento del dolor felino
arroja diversos métodos de evaluación. En
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92 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina

Observación Puntaje Criterios del paciente

0 Dormido o tranquilo

1 Despierto; interesado en el entorno

Comodidad 2 Agitación leve; obnubilado y desinteresado en el entorno

3 Agitación moderada; inquieto e incómodo

4 Extremadamente agitado; paliza

0 Cantidad normal de movimiento

Movimienot 1 Cambios frecuentes de posición o renuencia a moverse

2 Paliza

0 Normal

1 Cambios leves; párpados parcialmente cerrados; orejas aplanadas o llevadas anormalmente

Apariencia 2 Cambios moderados: ojos hundidos o vidriosos; apariencia poco rentable

Cambios severos: ojos pálidos; pupilas agrandadas; “muecas” u otras expresiones faciales anormales; protegiendo;
3 posición encorvada; piernas en posición anormal; gruñidos antes de expirar; rechinar los dientes

0 Normal

1 Cambios menores
Comportamiento

(no provocado) Moderadamente anormal: menos móvil y menos alerta de lo normal; inconsciente del entorno, muy inquieto
2

3 Marcadamente anormal: muy inquieto; vocalizante; automutilación; gruñidos; mirando hacia la parte trasera de la jaula

0 Normal

1 Se aleja cuando se toca el sitio quirúrgico; mira la herida; móvil

comportamiento
interactivo 2 Vocalizando cuando se toca la herida; algo inquieto; reacio a moverse, pero lo hará si lo convencen

Reacción violenta a los estímulos; vocalizando cuando no se toca la herida; chasquido; gruñir o sisear cuando se
3
le acerca; extremadamente inquieto; no se moverá cuando se le convenza

0 Tranquilo

1 Llorando; responde a la voz tranquila y a las caricias

Vocalización
2 Llanto o gimoteo intermitente; no responde a la voz tranquila y a las caricias

3 Ruido continuo que es inusual para este animal.

0 0% a 15% por encima del valor prequirúrgico

1 16% a 29% por encima del valor prequirúrgico

Ritmo cardiaco
2 30% a 45% por encima del valor prequirúrgico

3 45% por encima del valor prequirúrgico

0 0% a 15% por encima del valor prequirúrgico

1 16% a 29% por encima del valor prequirúrgico

Ritmo respiratorio
2 30% a 45% por encima del valor prequirúrgico

3 45% por encima del valor prequirúrgico

Puntaje total (0 a 24)

NO ES LA INTENCIÓN DE ESTE FORMULARIO EXIGIR QUE LOS ANIMALES DEMUESTREN QUE TIENEN DOLOR ANTES DE INICIAR LA TERAPIA.
En cambio, este formulario está destinado a ayudar en la evaluación de perros y gatos que pueden tener dolor después de una cirugía o trauma. El puntaje exacto que
indicará que el tratamiento para el dolor es apropiado variará de un individuo a otro. Los animales que se espera que tengan dolor de moderado a intenso, según el procedimiento
quirúrgico realizado, deben recibir tratamiento ANTES de que la evaluación indique dolor intenso. Muchos animales recibirán analgésicos antes de que se detecte el dolor según
este sistema de puntuación. Independientemente de la puntuación, si hay evidencia de que el animal tiene dolor, se debe administrar una dosis de analgésico de prueba y observar
los cambios en el comportamiento.

FIGURA 6-1 Ejemplo de un sistema de puntuación del dolor basado en la postura y el comportamiento. Después de una cirugía o un traumatismo, el objetivo es mantener una puntuación
de <1,0. Consulte la Figura 6-2 para ver ejemplos de puntuación. (De Hellyer PW, Gaynor JS: Cómo trato: dolor posquirúrgico agudo en perros y gatos, Comp Contin Educ 20:140-153, 1998.)
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CAPÍTULO 6 Analgesia 93

A B

FIGURA 6-2 A. Este gato cae en el rango de 0,5 a 1,0. B, Este gato muestra la postura y la expresión facial que a menudo se observa en gatos con dolor agudo no tratado.
La cabeza del gato se mantiene baja, con los ojos casi completamente cerrados y en una posición inclinada, y está encorvado o “recogido”. Este gato recibiría una puntuación
de 2,5 a 3,0. C, Este gato recibió una puntuación de 2,5. D, Este gato es doloroso y recibió una puntuación de 3,5 antes del tratamiento.

Además de las técnicas clínicamente aplicables descritas anteriormente,
se han adaptado con éxito varios dispositivos de prueba de umbral
nociceptivo para su uso en gatos. Éstos se utilizan a menudo en un
entorno de laboratorio para detectar posibles analgésicos en cuanto al
inicio, la intensidad y la duración de las acciones antinociceptivas antes
de realizar las pruebas clínicas. Además, se pueden comparar diferentes
vías de administración.
Se han utilizado modelos de estimulación térmica, mecánica, eléctrica y
visceral en gatos.10,31,32,35
Como ocurre con todas las especies no verbales, los gatos dependen
de sus dueños para buscar atención y tratamiento para sus dolencias,
incluido el dolor. Las diferencias están presentes no solo entre los gatos
individuales sino también entre los cuidadores. Los propietarios van
desde novatos con una primera mascota hasta experimentados
propietarios que pueden cuidar varios gatos al mismo tiempo. Esta
variabilidad en la exposición y la experiencia puede influir en la
comprensión del propietario de la necesidad de analgesia de un gato.
Por ejemplo, cuando los dueños que actualmente tenían un gato se
compararon con los dueños que no tenían experiencia con gatos, los
miembros del primer grupo tenían más probabilidades de estar de
acuerdo con una declaración que sugería una experiencia de dolor
similar entre animales y humanos,149 y esto puede conducir a a un valor
más alto que se le da a la analgesia apropiada. En una encuesta de
dueños de mascotas, el 50 % estaba preocupado por el dolor
posoperatorio,153,154 por lo que parece lógico que estos mismos
dueños estén dispuestos a aprender a reconocer y aliviar el dolor.
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94 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
Los objetivos del manejo del dolor son minimizar el dolor, no
necesariamente eliminarlo. Solo los anestésicos locales pueden eliminar por
completo el dolor, y estos no son aplicables a todos los procedimientos
quirúrgicos o tipos de trauma. Los objetivos del veterinario son hacer que
los pacientes felinos se sientan cómodos para que puedan realizar sus
actividades diarias normales y prevenir cualquier cambio marcado en su
comportamiento normal o personalidad.
RUTAS Y MÉTODOS
DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS
Los fármacos analgésicos se administran por muchas vías diferentes,
incluidas la parenteral (intravenosa, intramuscular, subcutánea), transdérmica,
tópica, oral, transmucosa y epidural.
Es necesario pensar cuidadosamente con respecto a la elección de la vía,
tanto por la facilidad de administración como por la eficacia. Por ejemplo, la
misma dosis de hidromorfona tiene efectos antinociceptivos y secundarios
muy diferentes según se administre por vía intravenosa, intramuscular o
subcutánea.113
Debido a que algunos gatos son difíciles de medicar, el cumplimiento
del tratamiento recomendado suele ser deficiente.
Por lo tanto, la vía de administración, el número de medicamentos y los
programas de dosificación deben evaluarse cuidadosamente para determinar
su viabilidad en cada paciente.
Cuando los medicamentos individuales se administran por una variedad
de vías, se analizarán en la sección de ese medicamento específico. Los
puntos pertinentes a ciertas vías de administración merecen una discusión
específica.
Administración parenteral (intravenosa,
Intramuscular, Subcutánea)
La administración parenteral de medicamentos analgésicos es sencilla y
se realiza comúnmente en la mayoría de los entornos veterinarios. Si hay
un catéter en un gato que necesita analgésicos, lo lógico es hacer uso de la
vía intravenosa. Además, la familiaridad con analgésicos específicos
ayudará a dilucidar qué vía parenteral es la adecuada.
Formulaciones de liberación sostenida
Las formulaciones de fármacos de acción prolongada son ventajosas en
algunos gatos. Se ha evaluado en gatos una formulación de liberación
sostenida de buprenorfina que se inyecta por vía subcutánea.18
Infusiones de tasa constante
Los opioides, la ketamina y los agonistas alfa2-adrenérgicos se han
administrado a gatos como infusiones intravenosas de velocidad constante
(CRI). El objetivo de un CRI es lograr una concentración constante del
fármaco y evitar los picos y valles del tratamiento intermitente, lo que da
como resultado una comodidad más constante para el paciente. Selección
de las velocidades de carga e infusión para lograr una concentración en
estado estacionario
requiere datos farmacocinéticos específicos de la especie, así como datos
sobre el efecto de la concentración plasmática que actualmente no están
disponibles para todos los fármacos analgésicos utilizados en gatos. Sin
embargo, se dispone de datos farmacocinéticos y farmacodinámicos de
algunos opioides, como el fentanilo y el remifentanilo.
El cuadro 6-2 muestra los pasos para calcular un CRI.
Administración transdérmica
Es fácil entender por qué un enfoque de "no intervención" para administrar
medicamentos a los gatos es atractivo para los cuidadores en la medida en
que excluye la necesidad de inyecciones intramusculares o intravenosas y
puede proporcionar un alivio del dolor constante y a largo plazo. Varios
medicamentos están disponibles en forma de parche transdérmico, incluida
la lidocaína y los opioides fentanilo y buprenorfina, todos los cuales se han
utilizado en gatos con éxito variable.71,82,96
Los geles transdérmicos que contienen una amplia variedad de fármacos
han sido promocionados por las farmacias de compuestos como efectivos
en gatos, y la simplicidad de esta técnica es muy atractiva.
Desafortunadamente, hay poca evidencia científica que respalde que este
método de administración resulte en una absorción efectiva (consulte el
Capítulo 4). El fentanilo formulado en un gel de lecitina plurónica y aplicado
sobre la piel afeitada del cuello o en los pabellones auriculares de los gatos
no pudo detectarse en plasma112, y este método no es el recomendado por
estos autores.
Administración tópica
Las preparaciones en crema y gel de anestésicos locales están disponibles
y se han utilizado en gatos; son útiles para la colocación de catéteres
intravenosos.38,41,157
Administracion oral
La administración de un fármaco por vía oral da como resultado la absorción
desde el tracto gastrointestinal. En los gatos, los fármacos analgésicos más
comunes administrados por esta vía son los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Trama dol y gabapentina tienen buena biodisponibilidad
oral,105,122
mientras que el metabolismo de primer paso de los opioides limita su eficacia
cuando se administran por esta vía. La palatabilidad es una alta prioridad
con los medicamentos orales. La formulación oral de meloxicam, un AINE,
es muy apetecible para los gatos,23,52,79
mientras que el tramadol no lo es (según la experiencia de los autores).
Administración oral transmucosa
Transmucosa oral, a veces denominada bucal,
la administración consiste en depositar el fármaco (normalmente líquido)
sobre la mucosa oral, donde se absorbe al torrente sanguíneo, evitando así
el metabolismo de primer paso. En los gatos, el método más sencillo es
depositar el fármaco en la bolsa de la mejilla o debajo de la lengua. Se
puede administrar una variedad de fármacos de esta manera en forma no
cooperativa.
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RECUADRO 6-2
Configuración de infusión de tasa constante
Paso 1: Información Preliminar
• Peso del paciente en kilogramos (kg)
• Fármaco analgésico y concentración de fármaco
• Método de administración (bomba de jeringa o bolsa de líquido)
Paso 2: Determine la dosis y el período de tiempo para
Droga analgésica
• ¿La dosis está en miligramos (mg) o microgramos (µg)?
• Convertir apropiadamente a la unidad de concentración deseada (mg
o µg).
• ¿Existe un rango de dosis? Si es así, comience bajo con el
posibilidad de aumentar la dosis.
• ¿La tasa de administración del tiempo es por minuto o por hora?
• Convertir apropiadamente a la unidad de tiempo deseada.
Paso 3: Programación de una bomba de jeringa para administración
• Consultar el manual de programación de bombas.
• Calcular los mililitros para entrega en 1 hora.
• Confirme que la bomba esté configurada para administrar el volumen
por hora superior, o
• Vuelva a revisar la bomba de la jeringa en 15 minutos para asegurarse
de que solo se haya administrado el 25 % del volumen de 1 hora, o
• Haga que el personal debidamente capacitado verifique dos veces cada
otro.
Paso 4: Uso de fluidos de mantenimiento para la entrega
• Determinar el volumen total de fluidos por kilogramo por hora
para la administración (mL/kg/h).
pacientes, como la dexmedetomidina.128 La buprenorfina, un opioide
que se analiza en detalle más adelante, tiene una biodisponibilidad de
casi el 100 % después de la administración transmucosa oral.109,111
En comparación con otras especies que tienen un pH oral neutro, la
boca más alcalina del gato puede mejorar absorción de este fármaco.
El butorfanol también se ha administrado por vía transmucosa oral en
gatos, pero no es eficaz para mantener las concentraciones
plasmáticas que se alcanzan después de la administración intravenosa.
dosificación.161
epidural
La administración de fármacos en el espacio epidural puede
proporcionar un beneficio analgésico duradero al animal, con pocos
efectos sistémicos. La tasa de complicaciones de las epidurales es
baja, aunque se notó retención urinaria en 2 de 23 (8 %) gatos en un
estudio.148 Sin embargo, con el cuidado de enfermería adecuado (p.
ej., observar si orina, extraer la vejiga después del procedimiento,
colocando un urinario
CAPÍTULO 6 Analgesia 95
• Determinar la tasa de administración de la constante
tasa de infusión en miligramos por kilogramo por hora (mg/
kg/hora).
• Determinar el volumen total de infusión en ml.
• Divida el número de mg/kg/h por mL/kg/h, con el resultado final en mg/mL.
• Multiplique este número (mg/mL) por el volumen total de la infusión, lo
que da como resultado los mg necesarios para agregar a los líquidos.
• Divida este mg por la concentración de fármaco en mg/mL.
• Agregue este volumen de medicamento al volumen predeterminado
de fluidos
• Administrar el líquido que contiene el fármaco a la velocidad
seleccionado.
Ejemplo de uso de fluidos de mantenimiento para la entrega en un
Gato de 5 kg que recibe 3 µg/kg/h de 50 µg/ml de fentanilo*
• El gato recibirá 2 ml/kg/h de líquidos de mantenimiento.
• El fármaco se administrará a razón de 0,003 mg/
kg/h (= a 3 µg/kg/h).
• Pondremos 6 h de líquidos en un buretrol (60 mL).
• (0,003 mg/kg/h)/(2 ml/kg/h) = 0,0015 mg/h.
• (0,0015 mg/h)/(0,05 mg/ml) = 0,03 ml.
• Agregue 0,03 ml de fentanilo a 60 ml del líquido seleccionado.
• Administrar a 2 mL/kg/h (10 mL/h).
*Tenga en cuenta que el aumento de líquidos aumentará la administración de fármacos
analgésicos, por lo que los cambios deseados en la administración de fluidos y la administración
de fármacos se producirán al mismo tiempo. La ventaja de una bomba de jeringa es que la
administración del fármaco analgésico es independiente de la tasa de fluidos y la variación de
la administración del fármaco tiene consecuencias mínimas en la administración de fluidos.
catéter), esta complicación se puede minimizar. La médula espinal
termina en L7-S1 en el gato, por lo que es necesario colocar
cuidadosamente la aguja y observar la presencia de líquido
cefalorraquídeo para evitar la administración de fármacos en el
espacio subaracnoideo. Si se ingresa al espacio subaracnoideo, el
volumen del fármaco se reduce a la mitad.73 Los catéteres epidurales
están disponibles para su uso y se han utilizado con éxito en perros139
pero no se usan mucho en gatos. Se aborda el espacio epidural
después de anestesiar al gato. Este espacio es fácilmente palpable
con el gato en decúbito esternal, con las patas traseras hacia adelante.
El animal está apropiadamente cortado y preparado; un abordaje
estéril es vital para evitar la contaminación bacteriana del espacio
epidural. La piel infectada es una contraindicación absoluta para una
epidural. Las alas del ilion se palpan bilateralmente con el pulgar y el
dedo medio con guantes estériles, mientras que el dedo índice palpa
el espacio lumbosacro. Una vez que se palpa el espacio, se aborda
con una aguja espinal calibre 22 de 1,5 pulgadas en un ángulo de 45
a 90 grados con respecto a la piel, apuntando a la línea media del
animal y la
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96 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
centro del espacio epidural. A menudo, la práctica es necesaria
para la colocación competente de una aguja espinal. La sangre
en la aguja espinal obliga a abortar el procedimiento.
MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
Los fármacos analgésicos clásicos y más utilizados incluyen los
opioides, los AINE y los anestésicos locales. Históricamente, la
información sobre la terapia farmacológica en una especie se ha
extrapolado al gato sin tener en cuenta las formas en que el
metabolismo único del gato puede alterar tanto el perfil
farmacocinético como el efecto farmacodinámico del fármaco. El
metabolismo de los fármacos se analiza en el Capítulo 4, y esta
información debe tenerse en cuenta antes de usar un fármaco
en un gato por cualquier motivo, incluido el control del dolor.
opioides
Los opioides son la piedra angular para el tratamiento del dolor
agudo en muchas especies, incluido el gato. Las razones de su
popularidad incluyen eficacia, alto margen de seguridad,9
y reversibilidad. Afortunadamente, ha habido un progreso
significativo para disipar el mito de que el uso de opioides en
gatos produce excitación, lo que hace que su uso sea inapropiado. sometidos a onicectomía, aunque ninguna temperatura superó
La llamada manía por morfina se documentó en la literatura
temprana, cuando se usaban dosis tan altas como 20 mg/kg de
morfina.138 Ahora se reconoce que cuando se administran dosis temperatura rectal en gatos.61
clínicamente relevantes de opioides, los gatos con frecuencia
muestran algunas respuestas eufóricas, como ronronean, frotan
y amasan con las patas delanteras, y son fáciles de
manejar.109,112 La administración de opioides es apropiada
para pacientes con traumatismos, gatos sometidos a cirugía o
procedimientos de diagnóstico invasivos y aquellos con
afecciones médicas dolorosas (p. ej., pancreatitis, cistitis).
Los opioides son más efectivos cuando se administran antes
de un procedimiento doloroso que después de uno debido a su
capacidad para disminuir el desarrollo de la sensibilización
central en respuesta a la estimulación quirúrgica.82 Este efecto
preventivo se ha demostrado en muchas especies, incluidos el
perro77 y la rata,83 y no No hay motivo para creer que no se da
también en el gato. Por lo tanto, los opioides deben incorporarse la anestesia. El uso de mantas de aire caliente o agua circulante
siempre que sea posible en los protocolos de premedicación
para cirugía electiva. Esto no significa que la administración
postoperatoria sea innecesaria; la evaluación continua de la
comodidad es esencial después de la cirugía y la administración
de medicamentos analgésicos. Los opiáceos u otros agentes
analgésicos pueden ser necesarios durante varios días, según
la gravedad del procedimiento quirúrgico.
Debido a su potencial de abuso en humanos, los opioides
para uso veterinario están sujetos a regulaciones estrictas con
respecto a la prescripción, el almacenamiento y la dispensación.
Estas reglas y regulaciones difieren entre países, y es importante después de la administración subcutánea de hidromorfona y
que el médico conozca los estatutos locales relevantes actuales.
Efectos secundarios de los opioides
Se han notificado temperaturas corporales elevadas en gatos
que recibieron opioides entre 1 y 5 horas después de la
recuperación de la anestesia.97,102 La hidromorfona en dosis
clínicamente recomendadas (0,05 a 0,1 mg/kg por vía
subcutánea, intramuscular o intravenosa) se asoció con un
aumento de la temperatura rectal. por encima de 40o C (104o F)
en el 75% de los gatos en un estudio,97 y en un gato se registró
una temperatura rectal de 42,5o C (108,5o F). En otro estudio,
la mayoría de los gatos sometidos a cirugía electiva que
recibieron hidromorfona, diazepam y ketamina, seguidos de
isoflurano, tuvieron temperaturas posanestésicas que excedieron
las registradas antes de la anestesia, con una temperatura rectal
máxima de 41,6 ° C (107,0 ° F) informada en un gato .102 En un
entorno clínico, un estudio102 encontró que cuanto más baja
era la temperatura de un gato durante la anestesia y la cirugía,
más grave era la hipertermia de "rebote".
En un estudio de laboratorio, la hidromorfona a 0,1 mg/kg
(administrada por vía intravenosa) se asoció con un aumento
significativo de la temperatura corporal, mientras que las dosis
de 0,025 y 0,05 mg/kg no lo hicieron. Sin embargo, se encontró
que las dosis más bajas tenían efectos antinociceptivos mínimos
en comparación con la dosis de 0,1 mg/kg.159 Los parches
transdérmicos de fentanilo dieron como resultado temperaturas
rectales más altas en comparación con el butorfanol en gatos
los 40 °C (104 ° F). .40 Las infusiones de alfentanilo durante la
anestesia también se asociaron con un aumento de la
Estudios de laboratorio recientes en gatos con termistores
implantados que no se sometieron a cirugía mostraron que la
administración intramuscular de los opioides hidromorfona (0,05
a 0,2 mg/kg), morfina (0,5 mg/kg), buprenorfina (0,02 mg/kg) y
butorfanol ( 0,2 miligramos/
kg) solo o en combinación con ketamina o isoflurano provocó un
aumento leve a moderado de la temperatura corporal (ÿ40,1o C,
104,2o F), que duró varias horas pero fue autolimitado.103
Después del final de la anestesia, la temperatura corporal
generalmente se mide hasta que el gato se vuelve normotérmico,
pero como se señaló anteriormente, es prudente monitorear más
allá de ese punto y durante 5 horas o más después del final de
puede prevenir la hipotermia intraoperatoria, lo que a su vez
puede limitar la hipertermia de "rebote" grave. Si se desarrolla
hipertermia profunda, el tratamiento incluye enfriamiento activo
o la administración de naloxona (0,01 mg/kg por vía intramuscular,
subcutánea) o ambos.103
Algunos opioides, como la morfina y la hidromorfona, pueden
causar arcadas, vómitos y náuseas caracterizadas por la
salivación,110,113 especialmente cuando se usan solos y en
gatos sin dolor (p. ej., como premedicación para un procedimiento
electivo). Los vómitos y la salivación profusa son comunes
parecen angustiantes para los gatos.113 Los vómitos y las
arcadas se previenen mejor en gatos con mayor
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CAPÍTULO 6 Analgesia 97

presión intraocular, cuerpos extraños penetrantes en la córnea y presión (ÿ) y mu (µ), respectivamente.123 Los fármacos opioides se clasifican
intracraneal elevada. En muchos casos de ingestión de cuerpos extraños tradicionalmente por sus acciones sobre estos receptores en agonistas,
(p. ej., agujas u objetos lineales), los vómitos y las arcadas pueden agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas. Las dosis
provocar la penetración del tracto gastrointestinal. sugeridas de los medicamentos de uso común se dan en la Tabla 6-1.

En perros, la administración de acepromacina reduce los vómitos
relacionados con los opioides151 y es potencialmente eficaz en gatos.
Clínicamente, los vómitos ocurren con menos frecuencia cuando los
opioides se combinan con acepromacina que cuando se usan solos en
gatos. Maropitant, un antagonista de la neuroquinina-1, es muy eficaz
contra los efectos eméticos de la xilazina en gatos,56 pero no hay
informes de su uso junto con opioides. Si el vómito está contraindicado
en un paciente felino pero se requiere un opioide para aliviar el dolor,
las opciones apropiadas incluirían buprenorfina o metadona
(intramuscular o intravenosa) o fentanilo como CRI.
En el gato, los opioides inducen midriasis marcada. Los gatos con
pupilas dilatadas a menudo parecen más agitados, tal vez como
resultado de una agudeza visual reducida, lo que hace que choquen
contra objetos y se sobresalten cuando se les acerca.
Atenuar las luces y hablarle suavemente al gato cuando se le acerca
ayuda a reducir estos comportamientos.
En humanos, la disminución de la motilidad intestinal es un efecto
secundario común, desagradable y problemático de la administración
de opioides.120 Según la experiencia de los autores, es poco común
ver estreñimiento en gatos tratados por dolor agudo o cuando los
opioides se usan solo durante unos días. .
El butorfanol (Torbutrol, Torbugesic) es uno de los pocos fármacos
analgésicos que cuenta con autorización de comercialización para su
uso específico en el gato en algunos países, incluidos Estados Unidos
y Reino Unido. Es un agonista del receptor OP2, un antagonista del
receptor OP3 y presenta un efecto techo. Esto es clínicamente relevante,
en la medida en que las dosis crecientes no producen más analgesia.81
En un modelo de investigación que utilizó un estímulo térmico somático,
la duración de la acción fue de aproximadamente 90 minutos,
independientemente de la dosis,81 mientras que un estudio similar
mostró una gran variabilidad entre gatos, con antinocicepción que duró
hasta 8 horas en algunos gatos.63 La respuesta al butorfanol puede
varían dependiendo de la fuente del dolor. Se demostró antinocicepción
visceral con 0,1 mg/kg de
TABLA 6-1 Rangos de dosis sugeridos y ruta de
Administración de Medicamentos Analgésicos Comúnmente
Usado para tratar el dolor agudo*
Ruta de
Droga Dosis (Rango) Administración
OPIOIDES

Posibles interacciones farmacológicas butorfanol 0,1-0,2 mg/kg IV, IM

Con el uso cada vez mayor de fármacos psicoactivos (inhibidores buprenorfina 0,02-0,03 mg/kg IV, IM, OTM
selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos,
fentanilo 2-10 µg/kg (bolo) IV
inhibidores de la monoaminooxidasa y agonistas de la serotonina; IV
5-50 µg/kg/hora
consulte el Capítulo 14) en medicina veterinaria como parte de un intraoperatoriamente
régimen de tratamiento para los problemas de comportamiento, existe 2-10 µg/kg/hora después IV
una preocupación creciente por la posibilidad de interacciones de la operación o en

farmacológicas adversas.9,90 La toxicidad por serotonina, que puede pacientes traumatizados

variar desde signos leves como salivación y diarrea hasta signos graves Hidromorfona 0,05-0,1 mg/kg IV, IM
como mioclonías e hipertermia que provocan la muerte, puede ocurrir
oximorfona 0,05-0,1 mg/kg IV, IM
cuando se administran conjuntamente dos fármacos que aumentan los
niveles de serotonina. La meperidina (petidina), el fentanilo, el Meperidina 5 mg/kg IM: no debe administrarse IV
(petidina)
remifentanilo, la pentazocina y el tramadol alteran la recaptación de
serotonina. Aunque no está bien documentado en la literatura veterinaria, Metadona 0,2-0,5 mg/kg IV, IM
la adición de estos agentes analgésicos a un protocolo establecido de Morfina 0,2-0,5 mg/kg IV (se recomienda administración
drogas psicoactivas en humanos ha desencadenado toxicidad por lenta para evitar la liberación
serotonina.85 Antes de diseñar un plan analgésico para un gato, es de histamina), IM

DOSIS SUGERIDAS
imprescindible establecer una lista de todos los medicamentos actuales. AINE DE UN SOLO USO
Esto incluye cualquier suplemento o hierba que esté administrando el
carprofeno 2-4 mg/kg SC, VI
propietario; La hierba de San Juan (Hypericum perforatum), por ejemplo,
altera la recaptación de serotonina. ketoprofeno 2 mg/kg SC, MI

Meloxicam 0,1-0,3 mg/kg CAROLINA DEL SUR

Medicamentos opioides específicos

La nomenclatura actual de los receptores opioides se basa en la
clonación molecular. Los tres tipos de receptores, OP1, OP2 y OP3, se
conocían anteriormente como delta (ÿ), kappa
SC, Subcutánea; IM, intramuscular; OTM, transmucoso oral; AINE,
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos.
*Para obtener información sobre dosis repetidas e intervalos de dosis, consulte los detalles
en el texto.
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98 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
butorfanol, mientras que la antinocicepción somática no se vio
afectada en los mismos gatos.117
Un gran estudio multicéntrico que comparó la utilidad clínica
del butorfanol con la de la buprenorfina en más de 150 gatos
sometidos principalmente, pero no únicamente, a ovariohisterectomía
o castración encontró que la buprenorfina resultó en puntuaciones
de dolor más bajas durante más tiempo que el butorfanol.143 Los
datos actuales sugieren que el butorfanol es una opción sensata
para el dolor visceral agudo (p. ej., cistitis), pero a la luz de su
duración de acción relativamente corta y efecto techo, es una mala
opción para el dolor somático o visceral que es más que transitorio
en la naturaleza, como como ocurriría con la cirugía invasiva108.
La nalbufina (Nubain), como el butorfanol, es un agonista-
antagonista opioide. Poco se ha publicado sobre el uso de nalbufina
en gatos. Un estudio demostró analgesia visceral, con dosis
intravenosas de 0,75, 1,5 y 3 mg/kg que produjeron efectos similares
que duraron entre 156 y 200 minutos.117 Ninguna de estas dosis
resultó en analgesia somática.
La pentazocina (Talwin), otro agonista-antagonista, solo
proporcionó analgesia visceral cuando se administraron 3 mg/kg
(intravenosos).117 No se observó antinocicepción somática con
esta dosis, y se describieron efectos secundarios indeseables como
ataxia y aprensión, que sugiere que este fármaco tiene poca utilidad
en gatos.
La buprenorfina (Buprenex) es un agonista parcial de OP3 y se
ha estudiado ampliamente en gatos tanto en entornos clínicos como
de laboratorio. Tiene autorización de comercialización para su uso
en gatos en algunos países. Los estudios de laboratorio informan
tiempos variables de inicio del efecto y duración de la acción, que
parecen estar parcialmente relacionados con la dosis y la vía de
administración. Por ejemplo, cuando se evalúa la antinocicepción
utilizando un modelo de umbral térmico, una dosis de 0,01 mg/
kg (intramuscular) requirió hasta 2 horas para el inicio de la acción,
y la duración del efecto varió de 4 a 12 horas.110 En el mismo
modelo, una dosis de 0,02 mg/kg (intramuscular) resultó en un inicio
más rápido de la antinocicepción, que fue significativo a los 35
minutos y duró aproximadamente 5 horas.63 La administración
intravenosa de buprenorfina en un rango de dosis de 0,01 mg/kg a
0,04 mg/kg mostró que el tiempo de inicio de la antinocicepción
térmica es corto (15 minutos), con poca diferencia en la intensidad
o duración del efecto. Una prueba diferente de analgesia somática
(umbral mecánico) mostró un efecto relacionado con la dosis; 0,01
mg/kg fue ineficaz, 0,02 mg/kg fue eficaz pero de acción corta y
0,04 mg/kg tuvo la acción de mayor duración.135 Estos autores
comentaron que otra razón de la variabilidad entre los estudios fue
la variabilidad significativa entre gatos, un recordatorio de que el
dolor y la eficacia de los fármacos utilizados para aliviarla son
únicos para cada individuo y esa valoración individual es la clave
del éxito en cada paciente.
Similar a los efectos informados de la hidromorfona subcutánea,
esta vía también parece menos efectiva cuando se usa una dosis
única de buprenorfina.43,134 En un laboratorio
No hubo diferencia en el inicio o la duración de la acción (30 minutos
y 6 horas, respectivamente) entre la administración transmucosa
oral e intravenosa de buprenorfina a 0,02 mg/kg. En un ensayo
clínico, la administración intravenosa e intramuscular de buprenorfina
fue más eficaz que la vía oral transmucosa.43 Sin embargo, esto
podría deberse a la baja dosis oral transmucosa utilizada (0,01 mg/
kg). La información adicional obtenida de estos estudios es el
momento del efecto máximo, que ocurre constantemente entre 60
y 90 minutos después de la administración. El dolor suele ser más
intenso en el período postoperatorio inmediato. Por lo tanto, el
momento de la administración preoperatoria (preventiva) de
buprenorfina debe planificarse para satisfacer estas necesidades.
En varios estudios clínicos, la analgesia producida por la
buprenorfina (generalmente administrada por vía intramuscular) en
gatos sometidos a una variedad de procedimientos invasivos fue
mayor en magnitud y de mayor duración que la producida por varios
otros opioides, incluidos butorfanol, levometadona, morfina,
oximorfona y pethi. dine.33,91,129,133,143 Sin embargo, se debe
tener en cuenta que no necesariamente se utilizaron dosis algésicas
equinos de opioides, y los métodos de evaluación del dolor no
estaban estandarizados.
Se ha evaluado una preparación de liberación sostenida de
buprenorfina, disponible de ZooPharm (Fort Collins, Colo.), para
administración subcutánea en gatos sometidos a ovariohisterectomía.
Una dosis única de liberación sostenida de 120 µg/kg fue tan
efectiva como 20 µg/kg de buprenorfina por vía transmucosa oral
administrada cada 12 horas hasta 60 horas después de la
operación.18 La formulación de liberación sostenida es conveniente
para usar, y en gatos salvajes , que a menudo son difíciles de
manejar después de los procedimientos, esta formulación es una
opción viable para proporcionar una analgesia postoperatoria de
duración adecuada.
La buprenorfina está disponible para uso en humanos como un
parche de matriz. En gatos, las concentraciones plasmáticas fueron
bastante variables después de la aplicación de un parche de 35 µg/
h, y no se evidenció analgesia durante un período de 4 días en un
estudio.96 Hasta que se realicen más estudios con diferentes
tamaños de parches y tal vez usando un dosis de buprenorfina, no
se puede recomendar este método de administración.
Se pueden extraer las siguientes conclusiones de los extensos
datos publicados sobre buprenorfina en gatos: Las dosis para uso
clínico deben ser de 0,02 mg/kg o mayores; las vías de
administración intravenosa, intramuscular y transmucosa oral son
eficaces, pero la vía subcutánea no lo es; y la variación individual
está bien documentada.
Agonistas opioides OP3
El fentanilo es un opioide potente que se usa en gatos como bolo
intravenoso, CRI y parche transdérmico (Duragesic).
El fentanilo intravenoso (10 µg/kg IV) alcanza el efecto máximo
en menos de 5 minutos y proporciona una antinocicepción
significativa durante casi 2 horas con un efecto mínimo o nulo.
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efectos adversos.112 El perfil farmacocinético del fentanilo lo
convierte en un agente adecuado para su uso como CRI. Los niveles
plasmáticos y, por lo tanto, el grado de analgesia pueden alterarse
rápidamente, y el fentanilo se usa con frecuencia de esta manera
para proporcionar analgesia en casos de trauma, tanto durante como
después de la cirugía. Un modelo de investigación sugiere que la
concentración plasmática efectiva en gatos es de 1 ng/ml.112 No se
ha verificado la velocidad de infusión requerida para mantener esta
concentración plasmática, y es probable que los requisitos varíen
según el individuo y la gravedad de la enfermedad. lesión o extensión
de la cirugía. Estos autores han utilizado velocidades de infusión de
0,08 a 0,8 µg/kg por minuto (5 a 50 µg/kg por hora) durante la cirugía
y de 0,03 a 0,16 µg/kg por minuto (2 a 10 µg/kg por hora) en el
postoperatorio o en pacientes traumatizados.
Después de la aplicación de un parche transdérmico, la
concentración plasmática de fentanilo es muy variable e indetectable
en algunos gatos. Muchos factores pueden explicar esta variabilidad,
incluido el peso corporal (que determina la dosis/kg de un parche de
tamaño estándar), la grasa subcutánea, la temperatura corporal y la
ubicación y el método de colocación del parche. Los niveles séricos
de fentanilo son más altos en gatos normotérmicos (38 °C) que en
gatos hipotérmicos (35 ° C).101 Los gatos que pesan menos de 4 kg
tienen concentraciones plasmáticas más altas cuando se expone la
capa adhesiva completa de un parche de 25 µg/h, como opuesto a la
mitad.27 Se puede lograr un estado estacionario dentro de las 6 a 12
horas y mantenerse hasta 72 horas después de la colocación del
parche en algunos gatos.84 La piel del gato puede actuar como un
depósito de medicamentos porque, a diferencia de los perros, las
concentraciones séricas pueden pueden tardar hasta 20 horas en
disminuir después de retirar el parche.84 Los informes clínicos
sugieren que el parche transdérmico de fentanilo tiene utilidad clínica
en gatos sometidos a onicectomía y ovariohisterectomía,37,40,47
pero los médicos deben ser conscientes de que solo porque el parche
se ha aplicado no significa que esté proporcionando una analgesia
adecuada en todos los casos.
Existe un informe de caso de un perro que quedó extremadamente
sedado después de pinchar y presumiblemente ingirió o lamió el
contenido de un parche transdérmico de fentanilo aplicado en su
flanco,119 y es muy plausible que esto
también podría ocurrir en un gato. El médico debe considerar
cuidadosamente todas las consecuencias antes de enviar un gato a
casa con un parche; esto ha causado algunos problemas graves de
responsabilidad en la medicina humana, incluido el desvío, el abuso
y la ingestión accidental por parte de un niño.146,147
El remifentanilo (Ultiva) se metaboliza rápidamente y no se
acumula. Se usa como infusión en varias especies, incluidos los
humanos, debido a la capacidad de cambiar las concentraciones
plasmáticas muy rápidamente. Actualmente, el remifentanilo se usa
predominantemente para proporcionar analgesia durante la anestesia
a tasas de 1 a 2 µg/kg por minuto (60 a 120 µg/kg por hora), lo que
provocaría un comportamiento disfórico y, a veces, frenético en gatos
conscientes.14
Sin embargo, si las tasas de infusión se mantienen por debajo de 1
µg/kg por minuto (<60 µg/kg por hora), estos efectos adversos pueden
CAPÍTULO 6 Analgesia 99
puede evitarse y todavía se puede demostrar la antinocicepción,14
lo que la hace adecuada para el uso posoperatorio.
La hidromorfona se usa ampliamente en medicina veterinaria
debido a su bajo costo.5 La hidromorfona y la oximorfona (a 0,05
mg/kg) brindan una analgesia clínicamente equivalente en gatos que
se someten a una variedad de procedimientos quirúrgicos.5 En un
modelo de investigación, una dosis intravenosa de 0,05 mg/kg mg/kg
proporcionaron una antinocicepción moderada durante 80 minutos,
mientras que 0,1 mg/kg (administrados por vía intravenosa)
proporcionaron efectos profundos durante 200 minutos en un estudio
y hasta 7 horas en otro.159,160 Dos estudios independientes
señalaron que los vómitos y las náuseas son efectos secundarios.
efecto del uso de hidromorfona.5,113 Las preocupaciones
relacionadas con la hipertermia relacionada con la hidromorfona se
discutieron anteriormente.
La oximorfona (Numorphan) tiene un amplio uso clínico, pero hay
poca información publicada sobre este fármaco en gatos. En un
pequeño número de gatos, la oximorfona a 0,05 mg/kg (administrada
por vía intravenosa) pareció tan eficaz clínicamente como la
hidromorfona a la misma dosis.5
En otro estudio, la oximorfona no fue un analgésico tan eficaz como
la buprenorfina para los gatos que se sometieron a una sola
quectomía con o sin castración.33 La información publicada sugiere
pocos efectos adversos de la oximorfina, pero faltan datos basados
en evidencia que respalden su uso.
La meperidina (Demerol), también conocida como petidina, puede
causar excitación cuando se administra por vía intravenosa; por lo
tanto, solo se recomienda la administración subcutánea o
intramuscular. Tanto los estudios clínicos como los de laboratorio
sugieren que es de acción breve,83,88 y los médicos deben esperar
que sea efectivo durante solo 1 a 2 horas.
Debido a que la meperidina puede producir sedación, se puede usar
para este propósito cuando está contraindicado un sedante o
tranquilizante tradicional, como en un paciente hemodinámicamente
inestable.
El uso de metadona es cada vez más popular en medicina
veterinaria. Actualmente no hay datos farmacocinéticos disponibles
para su uso en gatos. Además de sus acciones opioides, la metadona
tiene otras propiedades deseables, incluida la acción en el receptor
de N-metil D-aspartato (NDMA),50 que está involucrado en el
desarrollo de
sensibilización central. La metadona está disponible como un isómero
(levometadona) y una mezcla racémica. La mezcla racémica, a la
dosis relativamente baja de 0,2 mg/kg por vía subcutánea, aumentó
los umbrales térmicos entre 1 y 3 horas, pero tuvo poco efecto sobre
los umbrales mecánicos.134
En un entorno clínico, tanto la metadona racémica (0,6 mg/
kg por vía intramuscular) y la levometadona (0,3 mg/kg por vía
intramuscular) administrados antes de la ovariectomía proporcionan
una analgesia posoperatoria eficaz, evaluada por palpación y
comportamiento, sin efectos adversos.114 Sin embargo, en
comparación con buprenorfina o carprofeno, la levometadona (0,3
mg/kg por vía cada 8 horas durante 5 días) no fue tan eficaz para la
cirugía ortopédica y se asoció con excitación en algunos gatos.91 Es
probable
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100 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
que se pueden haber logrado mejores resultados con un intervalo
de dosificación más corto; es poco probable que la duración de la
acción sea de 8 horas a esa dosis.
La morfina tiene una larga historia de uso en humanos y
animales y, a menudo, se considera el estándar de oro para los
opioides. Debido a la capacidad limitada de los gatos para
glucuronidar fármacos, la morfina puede tener una eficacia general larga duración y efectos sistémicos mínimos.74 La morfina epidural
menor que en otras especies, en la medida en que la glucuronidación no produce disfunción motora y es una excelente opción de técnica
es necesaria para la producción de morfina-6-glucurónido (M-6-G),
un potente y activo metabolito. Este metabolito no se detectó
después de la administración intramuscular de morfina en gatos y
solo se detectó en tres de los seis gatos que recibieron morfina por
vía intravenosa . recomendado y puede haber dado la impresión
de que la morfina no es un analgésico eficaz en gatos. Debido a la
falta de producción de M-6-G, es posible que se necesiten dosis
más altas del compuesto original para producir analgesia en el gato
equivalente a la de las especies capaces de producir este
metabolito. Dosis intramusculares de 0,5 mg/
kg se utilizan con éxito y efectos secundarios mínimos103 (según
la experiencia de los autores).
La morfina intravenosa se ha asociado con su liberación de
tamina en perros de una manera relacionada con la dosis, aunque
no se ha realizado un estudio similar en gatos.51 Si la morfina se
usa por vía intravenosa, se recomienda una administración lenta.
Combinaciones de opioides
Se ha propuesto la coadministración de opioides como un medio
para lograr los beneficios positivos de diferentes fármacos. Aunque
se ha informado la mezcla de opioides, los resultados son variables,
desde una disminución en la intensidad de la antinocicepción hasta
una prolongación del efecto80
a ningún efecto medible63 a un mejor resultado.10
Debido a esta imprevisibilidad, no se recomienda la administración
simultánea de diferentes opioides. Sobre la base de informes de
que las dosis ultrabajas de antagonistas de opioides mejoraron las
acciones analgésicas de los opioides en roedores y humanos,72
se realizó un estudio similar en gatos. La combinación de dosis
bajas de naloxona con buprenorfina no mostró ningún beneficio
sobre la buprenorfina sola,126 lo que sugiere que la extrapolación
directa de datos entre especies es imprudente sin una evaluación
cuidadosa en las especies objetivo.
Administración epidural de opioides
Cuando se evaluó en un modelo de umbral térmico, tanto la
buprenorfina (12,5 µg/kg) como la morfina (0,1 mg/kg) proporcionaron Efectos secundarios de los no esteroides
analgesia por vía epidural, pero la morfina proporcionó analgesia
de mayor intensidad y duración (16 horas frente a 10 horas).107
La meperidina, la metadona y el fentanilo han sido todos
evaluados después de la inyección epidural.35,64 Estos fármacos
son más lipofílicos que la morfina, lo que da como resultado una
difusión sistémica y acciones que imitan las del fármaco cuando se
administra por vía intravenosa o intramuscular. Por el contrario, los
fármacos hidrofílicos, como la morfina, no se difunden fácilmente,
permanecen en el espacio epidural y proporcionan una acción de
para el tratamiento perianal . cirugía y cirugía de miembros
posteriores, incluida la amputación.
Tramadol
Aunque no está clasificado como un verdadero opioide, el tramadol
(Ultram) se incluye aquí porque gran parte de su analgesia resulta
de su sitio receptor de opioides. Tramadol ejerce su acción en
múltiples sitios, incluidos los receptores opioides, serotoninérgicos
y adrenérgicos.60 Está disponible en formulaciones inyectables y
orales y actualmente no es un fármaco controlado.
Tiene buena biodisponibilidad oral en gatos, y su metabolito activo
O-desmetil-tramadol se encontró después de la administración
sistémica y oral. La vida media de trama dol es más larga en gatos
que en perros, por lo que los intervalos de dosificación pueden
extenderse.105 En un modelo de investigación, una dosis
subcutánea de 1 mg/kg no aumentó el umbral térmico.136
Sin embargo, 4 mg/kg administrados por vía subcutánea mejoraron
clínicamente la comodidad posoperatoria en gatas sometidas a
ovariohisterectomía en comparación con el AINE ácido tolfenámico
solo . solo.11,20 En un estudio realizado por el mismo grupo, no
se encontraron efectos adversos con respecto a la agregación
plaquetaria, vómitos, función gastrointestinal o valores
bioquímicos.12 Tramadol produjo euforia leve,11 pero esto no se
consideró un atributo indeseable de la droga.
NO ESTEROIDES
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
Los AINE se utilizan ampliamente para combatir el dolor agudo
porque la base del dolor quirúrgico y traumático es la inflamación.
Los AINE son convenientes porque no están estrictamente
regulados y la mayoría proporciona hasta 24 horas de analgesia.
Sin embargo, a diferencia de los opiáceos y los agonistas alfa2-
adrenérgicos, los AINE no son reversibles y tienen el potencial de
alterar la función de coagulación, la perfusión renal y la integridad
testinal gastrointestinal.
Medicamentos Antiinflamatorios
Tradicionalmente se cree que las enzimas ciclooxigenasas (COX)
existen en dos isoformas principales, COX-1 y
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COX-2, pero también se informa COX-3 y otras subclases.
Inicialmente, la COX-1 se consideraba la enzima constitutiva de
"mantenimiento de la casa" responsable de múltiples funciones
fisiológicas esenciales, y la COX-2 se consideraba una enzima
inducible que resultaba de la inflamación. Se pensaba que el bloqueo
preferencial de la enzima COX-2 aumentaba la seguridad de los AINE.
Ahora se sabe que las enzimas COX son multifacéticas, sus funciones
se superponen y es poco probable que la COX-2 pueda inhibirse sin
algún impacto en las enzimas COX-1.
La COX-2 también es constitutiva y necesaria para el funcionamiento
normal de muchos tejidos, por ejemplo, en el riñón de perros, ratas,
monos y humanos.69,70,152
Los AINE se han usado menos en gatos que en otras especies
debido a sus efectos secundarios tóxicos bien documentados. Una
revisión reciente describe los desafíos del uso de AINE en gatos, pero
también concluye que, con las precauciones adecuadas, estos
medicamentos pueden ser parte del control exitoso del dolor agudo en
esta especie.75 Muchos AINE dependen en gran medida de la
glucuronidación para el metabolismo, y por esta razón algunos AINE
tienen largas vidas medias en gatos. Aunque la aspirina es el ejemplo
clásico de uno de estos medicamentos, el carprofeno también tiene
una vida media relativamente larga en el gato en comparación con el
perro.99,142 Por el contrario, los AINE que se oxidan (p. ej., meloxicam)
pueden tener una vida media más corta.75
Los AINE no deben usarse junto con corticosteroides o en gatos
con compromiso gastrointestinal.
El meloxicam no altera la tasa de filtración glomerular en gatos
conscientes euvolémicos sanos,48 pero ante la hipotensión, la
autorregulación renal depende de las prostaglandinas y, por lo tanto,
el estado de volumen disminuido, como puede verse después de un
traumatismo agudo, se considera una contraindicación. para uso de
AINE. La hipotensión (presión arterial media <60 mmHg o presión
arterial sistólica <90 mmHg) se documenta entre el 10 % y el 33 % de
los gatos bajo anestesia.39,49 Por esta razón, muchos expertos
recomiendan que los AINE no se administren antes de la anestesia y
que se reserven para su uso en el período postoperatorio inmediato.
Los AINE pueden alterar la hemostasia como consecuencia de su efecto
sobre las plaquetas y el endotelio vascular. No hay evidencia de que
los AINE más nuevos con autorización de comercialización para su
uso en gatos tengan un efecto significativo sobre el sangrado
quirúrgico.75
Cuando se compararon entre sí, el ketoprofeno, el carprofeno, el
meloxicam y el ácido tolfenámico fueron igualmente efectivos en gatos
que se sometieron a una cirugía de tejidos blandos de rutina,130
y, por lo tanto, el médico puede seleccionar uno según sus preferencias
personales, la facilidad de administración (oral versus inyectable) y la
autorización de comercialización de cada fármaco en diferentes países.
Cuando se administró una dosis única de cada fármaco en un
entorno clínico, el carprofeno proporcionó mejor analgesia posoperatoria 4 días adicionales.48
que la meperidina, el butorfanol, la buprenorfina y la
levometadona3,76,91; esto probablemente se deba a la diferencia en
la duración de la acción de las dos clases de fármacos.
CAPÍTULO 6 Analgesia 101
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos específicos
Aunque la aspirina (ácido acetilsalicílico) está fácilmente disponible
sin receta, sus efectos secundarios (p. ej., ulceración gastrointestinal,
inactivación plaquetaria y disminución de las prostaglandinas renales
protectoras15,100) en combinación con una vida media de hasta 45
días29 hacen de la aspirina un analgésico perioperatorio inadecuado.
Aquí solo se analizan los AINE más utilizados; Para obtener
información completa sobre estos y otros agentes utilizados con menos
frecuencia, se remite al lector a la revisión de Lascelles y colegas . la
indicación también puede variar. Por lo tanto, se recomienda
enfáticamente que los médicos verifiquen estos datos en cada región
antes de su uso.
El carprofeno (Rimadyl) es un AINE ahorrador de COX-1, aunque
esta selectividad parece disminuir a medida que aumenta la dosis en
modelos in vitro.46 Debido a que la vida media en el gato es variable
entre los individuos y oscila entre 9 y 49 horas,99 no se recomienda
repetir la dosificación. En
países donde tiene autorización de comercialización para su uso en
gatos, es para un solo uso. En gatas que se sometieron a
ovariohisterectomía, las dosis que oscilaron entre 1 mg/kg y 4 mg/kg
fueron más efectivas que la meperidina (petidina) de 2 a 20 horas
después de la cirugía.77 Una dosis intravenosa o subcutánea de 1 a 2
mg/kg es la más efectiva. comúnmente recomendado.75
El ketoprofeno (Anafen) no es un inhibidor selectivo de la COX y
tiene el potencial de producir efectos adversos similares a los descritos
para la aspirina. Sin embargo, no se informan efectos obvios sobre la
hemostasia.75 Es eficaz para aliviar el dolor asociado con la cirugía y
las lesiones de los tejidos blandos.79,130 En gatos con dolor
musculoesquelético, se administró a 1 mg/kg por vía oral durante 5
días con efectos beneficiosos. .79
El meloxicam (Metacam) es un AINE ahorrador de COX-1 y la
disminución de la dosis del fármaco puede disminuir la incidencia de
los efectos mediados por la inhibición de la COX-1.75
El meloxicam (0,3 mg/kg por vía subcutánea, administrado una sola
vez) es el único AINE aprobado para el control posoperatorio del dolor
relacionado con la cirugía ortopédica y de tejidos blandos en gatos en
los Estados Unidos. Sobre la base de múltiples evaluaciones
conductuales, los gatos que recibieron meloxicam parecían más
cómodos después de la onicectomía en comparación con los que
recibieron butorfanol.17 El meloxicam fue tan efectivo como el
ketoprofeno para aliviar el dolor en gatos con enfermedades
musculoesqueléticas, pero una ventaja del meloxicam es su
palatabilidad.79 Trabajos recientes no indican ningún efecto medible
sobre la filtración glomerular cuando se administra meloxi cam una vez
a 0,2 mg/kg seguido de 0,1 mg/kg una vez al día por vía oral durante
Aunque es un uso no indicado en la etiqueta, este programa de
dosificación se usa ampliamente para proporcionar 5 días de analgesia
postoperatoria en gatos sanos que son normovolémicos.
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102 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
Robenacoxib (Onsior), un AINE ahorrador de COX-1,45 es
el AINE más reciente y el primer AINE de clase coxib aprobado para
su uso en gatos. Está disponible tanto en formulaciones inyectables
como en tabletas y se comercializa para el alivio del dolor agudo y la
inflamación asociados con trastornos musculoesqueléticos y cirugía
de tejidos blandos.
La inyección está aprobada para uso preoperatorio y las tabletas
hasta por 6 días en algunos países. A una dosis de 2 mg/kg, fue
eficaz para reducir el dolor y la inflamación en un modelo de pata
inflamatoria.44 No hay informes publicados sobre su uso en pacientes
clínicos en este momento.
El ácido tolfenámico tiene información farmacocinética limitada
disponible, y su estado como agente ahorrador de COX-1 es
controvertido.67 Aunque no está autorizado en los Estados Unidos,
el ácido tolfenámico está autorizado y es popular en muchos otros
países.75 A 4 mg/kg, parece ser tan eficaz como el meloxicam (0,3
mg/kg por vía subcutánea) en el gato para el control del dolor
posoperatorio.6
Agentes anestésicos locales
Los anestésicos locales son agentes versátiles que tienen múltiples
aplicaciones en el tratamiento del dolor agudo. A diferencia de los
fármacos comentados anteriormente, los anestésicos locales pueden
proporcionar una analgesia completa al bloquear la transmisión
nociceptiva. Lamentablemente, estas técnicas están infrautilizadas,
quizás porque los gatos están bajo anestesia general para la mayoría
de los procedimientos quirúrgicos y se pasan por alto los beneficios
potenciales de agregar una técnica de anestesia local.
Aunque la anestesia general proporciona inconsciencia e inmovilidad,
la transmisión de estímulos nocivos aún ocurre y llega a la médula
espinal y al cerebro del paciente anestesiado, donde pueden
desarrollarse efectos duraderos como sensibilización central e
hiperalgesia secundaria. Los anestésicos locales bloquean la
nocicepción y la transmisión de estímulos dolorosos, reduciendo
estas consecuencias deletéreas.
Aunque hay una multitud de anestésicos locales disponibles, la
lidocaína y la bupivacaína se usan con mayor frecuencia en medicina
veterinaria. Estos anestésicos locales difieren entre sí en la velocidad
de inicio, así como en la potencia y duración de la acción, pero
ambos se metabolizan en el hígado. Tradicionalmente se piensa que
la lidocaína tiene un inicio rápido, mientras que la bupivacaína tiene
un inicio más lento. La bupivacaína es más potente que la lidocaína
y su duración de acción es más prolongada.124 A menudo, estos
dos anestésicos locales se combinan para obtener las cualidades
más deseables de cada uno (inicio rápido y acción prolongada); sin
embargo, no se ha probado la eficacia de este enfoque. Al incorporar
anestésicos locales en el plan analgésico, el médico debe considerar
la toxicidad y calcular una dosis segura basada en mg/kg para cada
gato individual. Por ejemplo, usar 4 mg/kg de lidocaína para un gato
de 5 kg se traduce en no más de 1 ml de lidocaína al 2 % en total
para ese animal. Si la dosis calculada proporciona
volumen insuficiente para el bloque previsto, el medicamento puede
diluirse. Los efectos tóxicos de los anestésicos locales incluyen
signos neurológicos como convulsiones y cambios cardiovasculares
que pueden ser leves o provocar un colapso cardiovascular completo.
Las dosis reportadas que causan signos neurológicos en gatos son
11,7 ± 4,6 mg/kg para lidocaína y 3,8 ± 1 mg/kg para bupivacaína.
Las dosis cardiotóxicas de lidocaína y bupivacaína son 47,3 ± 8,6
mg/kg y 18,4 ±
4,9 mg/kg, respectivamente.19
La lidocaína administrada por CRI se usa ampliamente en perros
para disminuir los requisitos de agentes inhalantes y proporcionar
analgesia intraoperatoria y posoperatoria, pero no se recomienda en
gatos. Se informaron efectos adversos graves, incluida la depresión
cardiovascular y el aumento de los valores de lactato plasmático, en
gatos anestesiados con una amplia variedad de tasas de infusión,104
lo que enfatiza la necesidad de evaluar críticamente las técnicas que
son exitosas en otras especies antes de aplicarlas al gato.
La aplicación tópica de cremas anestésicas locales para
desensibilizar la piel puede facilitar la colocación del catéter y la
venopunción, así como ayudar en una variedad de otros
procedimientos mínimamente invasivos, como la biopsia de piel. Hay
dos productos fácilmente disponibles: lidocaína en una formulación
encapsulada en liposomas (ELA-Max; Ferndale Laboratories,
Ferndale, Michigan) y una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína
(crema EMLA; AstraZeneca LP, Willington, Delaware, y como
formulación genérica) .
Hay poca absorción sistémica después de la aplicación de la
formulación de liposomas y no hay absorción de los componentes de
la mezcla eutéctica . se usó como parte del proceso de cateterismo
en un estudio.157 El sitio propuesto de la piel se corta con un clip de
antemano y se limpia de manera rutinaria. La crema se aplica y se
cubre con un vendaje oclusivo, que puede ser un pequeño corte
cuadrado de una bolsa de plástico o un guante quirúrgico o de
examen, luego se cubre con una envoltura liviana durante
aproximadamente 20 minutos. Cuando llega el momento de colocar
el catéter, se retira el vendaje y se realiza una limpieza final de la piel.
Otro método para administrar anestesia local es el parche de
lidocaína (Lidoderm 5%; Endo Pharmaceuticals, Chadds Ford,
Pennsylvania). Este parche produce altas concentraciones de
lidocaína en el sitio de aplicación con una absorción sistémica
mínima y pareció ser efectivo durante las 72 horas de duración de la
evaluación.71 buena opción para el manejo de heridas.
Otras técnicas útiles que vale la pena aprender son los bloqueos
del plexo braquial, los bloqueos dentales, los bloqueos de la pata
distal, los bloqueos de los nervios intercostales y los catéteres de
infusión de heridas (“soaker”). Estas técnicas son económicas,
relativamente fáciles de realizar y se asocian con complicaciones
mínimas si se realizan correctamente.
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Bloques anestésicos locales
Los gatos rara vez toleran un bloqueo local realizado mientras
están despiertos, y pueden surgir complicaciones si un animal se
mueve en el momento equivocado; por lo tanto, se recomienda
sedación intensa o anestesia general antes de realizar bloqueos
locales. A continuación se describen algunos bloques clínicamente
útiles.
Bloqueo del plexo braquial
El objetivo de este procedimiento es bloquear las ramas ventrales
de los nervios cervicales 6, 7 y 8 y el nervio torácico 1; se ha
demostrado que esta técnica reduce el requerimiento de inhalantes
intraoperatorios, así como el dolor postoperatorio temprano en el
gato.93 Esta es una técnica útil para procedimientos que se ubican
debajo de la articulación del codo. Un bloqueo se puede realizar
de tres maneras: con guía ecográfica, con el uso de un estimulador
nervioso o con base en puntos de referencia anatómicos sin
visualización. Los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido son
una técnica relativamente nueva en animales.
Se dispone de instrucciones para esta técnica en perros.16 El uso
de la estimulación de los nervios periféricos se ha descrito tanto
en el conejo como en el perro, pero aún no en el gato.8,162
Esta técnica aumenta la tasa de éxito cuando se usa en niños116
y tiene un gran potencial en gatos. Debido a que el equipo
apropiado para estas dos técnicas aún no está ampliamente
disponible en la práctica general, la técnica descrita aquí se basa
en puntos de referencia anatómicos (Figura 6-3).73 El punto del
hombro (articulación escapulohumeral), la primera costilla y las
vértebras cervicales son las marcas anatómicas que ayudarán a
realizar correctamente este bloque. Una vez que se ha cortado el
manto de pelo y se ha preparado el sitio de inserción utilizando
una técnica estéril, la cabeza y el cuello del paciente se colocan
en una posición neutra (es decir, con una flexión o extensión
mínima). Los procesos transversos cervicales forman una línea
que típicamente atraviesa el
FIGURA 6-3 Un gato que recibe un bloqueo del plexo braquial. (Imagen
cortesía de Heidi Reicht y Martina Mosing).
CAPÍTULO 6 Analgesia 103
plexo braquial proximal en la primera costilla.73 La primera costilla
se sigue dorsalmente en la medida de lo posible, y se inserta una
aguja estéril de calibre 22 de 1,5 pulgadas y se avanza hacia y
caudal a esta costilla, por debajo de la escápula. Se conecta a la
aguja una jeringa que contiene lidocaína (4 mg/kg) o bupivacaína
(2 mg/kg). Es fundamental tirar del émbolo de la jeringa después
de conectarla a la aguja y antes de administrar el fármaco; Las
complicaciones de este bloqueo pueden incluir la inyección en la
vena o arteria axilar, así como la colocación de la aguja en la
cavidad torácica. Si se aspira sangre o aire, es mejor abortar el
procedimiento. Si no se aspira nada, se deposita en este lugar
aproximadamente una cuarta parte del volumen total y se retira la
aguja una corta distancia (0,5 cm).
Después de aspirar nuevamente, se puede depositar más
anestésico local. Esto continúa hasta que la aguja se retira de la
piel.
Bloques dentales73
Los bloqueos dentales a menudo se utilizan para ayudar a
controlar el dolor asociado con la cirugía de la mandíbula y la
cara y los procedimientos dentales, dirigidos (según corresponda)
a los nervios mentoniano, alveolar inferior (mandibular) e
infraorbitario. El agujero del nervio mentoniano se puede palpar
rostralmente entre el canino y el primer premolar, en el lado bucal
de la mandíbula. El nervio alveolar inferior se bloquea
intraoralmente, ya sea desde un abordaje externo o interno, en la
cara caudal de la mandíbula. Se palpa en el lado lingual de la
mandíbula, ventral y rostral al proceso angular. A menudo, debido
al pequeño tamaño de la mandíbula del gato, es necesario abordar
este agujero desde la cara caudal externa de la mandíbula.
La piel sobre el sitio de entrada de la aguja debe recortarse y
prepararse adecuadamente. El canal infraorbitario en el gato es
extremadamente poco profundo, por lo que aunque este agujero
se palpa fácilmente, se debe tener cuidado de no insertar la aguja
más de unos pocos milímetros en el canal. Se puede palpar el
agujero ventral al ojo donde el arco cigomático se une con el
maxilar levantando el labio y palpando a lo largo de la mucosa
bucal. Es importante aspirar antes de depositar anestésico local
en cualquiera de estos agujeros y no exceder la dosis tóxica total
de lidocaína o bupivacaína para el gato cuando se realizan
bloqueos múltiples. En ocasiones, es necesario combinar
anestesia local con suero fisiológico para aportar más volumen.
Bloque de pata distal124
La extracción de las garras de los gatos es un procedimiento
cada vez más controvertido y no está permitido en muchos países.
Sin embargo, si se realiza, es fundamental proporcionar una
analgesia adecuada, a menudo durante varios días después de la
cirugía. Se recomiendan opioides preoperatorios y posoperatorios
en combinación con un AINE (p. ej., meloxicam), como se describió
anteriormente. La adición de un bloqueo regional se usa
ampliamente, aunque los beneficios posoperatorios no fueron
obvios en un estudio.25 Sin embargo, muchos médicos
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104 SECCIÓN I Fundamentos de la Práctica Felina
comentan sobre la mejora en la calidad de la recuperación y la
comodidad posoperatoria, los requisitos anestésicos intraoperatorios
más bajos y menos cambios en la frecuencia cardíaca y la presión
arterial intraoperatorias después de incorporarlo en su plan
perioperatorio. A menudo denominado bloqueo de cuatro puntos, las
ramas superficiales de los nervios radial, palmar y cutáneo dorsal
cubital y mediano se bloquean selectivamente. Los nervios radiales
se encuentran proximales a la articulación del carpo y en la cara
dorsomedial de la pata, donde están bloqueados. El nervio cubital
está bloqueado en dos puntos: proximal y lateral al hueso del carpo
accesorio. La almohadilla carpiana medial proporciona la marca para
bloquear el nervio mediano, que está bloqueado proximal a este sitio
(Figura 6-4).
Bloqueo del nervio intercostal73
Este bloqueo puede aliviar el dolor asociado con una incisión de
toracotomía lateral o una costilla fracturada. Para un bloqueo eficaz,
es importante recordar que la inervación suministrada a una costilla
individual tiene aportes de las raíces nerviosas de las costillas
craneales y caudales al nervio afectado, y por lo tanto es prudente
bloquear uno o dos espacios intercostales craneales y uno a dos
espacios intercostales caudales a la costilla afectada. El nervio se
bloquea cerca del agujero intervertebral en el borde caudal de la
costilla, teniendo cuidado de evitar los vasos sanguíneos.
Bloqueo del nervio radial/cubital/mediano (distal)
Vista palmar Vista dorsal
almohadilla carpiana
rama dorsal
del nervio cubital
rama palmar
Superficial
del nervio cubital ramas de
Nervio medio nervio radial
FIGURA 6-4 Nervios objetivo para un bloqueo de la pata distal. (Imagen cortesía
de John Spahr y Teton NewMedia).
cursando a lo largo del borde caudal de la costilla. Cuando se realiza
una toracotomía, los nervios se pueden visualizar directamente. Si la
técnica se realiza de forma percutánea, a diferencia de la visualización
directa, se debe tener cuidado de no penetrar en la cavidad torácica.
Catéteres de infusión de heridas
Los catéteres de infusión de heridas (“soaker”) proporcionan
analgesia local continua in situ de una herida. Estos catéteres se
pueden comprar como un producto "listo para usar" (ON-Q Pain
Buster, I-Flow Co, Lake Forest, California) o se pueden fabricar con
un catéter de caucho rojo francés 5, con orificios alternos colocados
a 5 mm. separados comenzando 8 cm proximales al extremo del
catéter. Cuando se usaron catéteres de infusión en heridas como
parte del protocolo de manejo del dolor después de la extirpación del
fibrosarcoma, los gatos fueron dados de alta del hospital
significativamente antes porque cumplieron con los criterios para el
alta (movilidad y consumo de alimentos mejorados) antes.28 citado
como una razón para no usar esta técnica, pero una revisión
retrospectiva de gatos y perros con catéteres de remojo de heridas
no apoyó esta preocupación.1
Agentes agonistas alfa2-adrenérgicos
Se ha informado del uso de xilazina, detomidina, medetomidina,
romifidina y dexmedetomidina en gatos. Dexme detomidina
(Dexdomitor) es actualmente el principal alfa2-
agonista utilizado en gatos y tiene autorización de comercialización
en muchos países. Los agonistas alfa2 proporcionan sedación,
relajación muscular y analgesia. En un modelo de investigación, los
efectos de la dexmedetomidina (administrada como inyección
intramuscular) sobre la sedación parecen estar relacionados con la
dosis, pero los efectos analgésicos pueden no estarlo,127 y el médico
debe saber que aunque la sedación es obvia, la analgesia puede no
ser adecuada. . La dexmedetomidina también produce efectos
cardiovasculares bien reconocidos, que incluyen bradicardia,
disminución del gasto cardíaco e hipertensión.
La dexmedetomidina se usa principalmente como premedicación
antes de la anestesia general, para la restricción química y en
combinación con anestésicos locales para procedimientos menores.
La dexmedetomidina oral transmucosa (40 µg/kg) proporcionó
sedación y efectos antinociceptivos medibles similares a la misma
dosis administrada por vía intramuscular128 y es una técnica
particularmente útil cuando se trata de un gato que siente dolor y es
difícil de manejar.
Las acciones de la dexmedetomidina se revierten con atipamezol
(Antisedan), pero debe recordarse que esto revierte todos los efectos,
incluida la analgesia. Por lo tanto, si se realiza un procedimiento
invasivo, se deben administrar otros analgésicos (p. ej., opioides,
AINE) antes de la reversión.
En un esfuerzo por utilizar las propiedades analgésicas pero evitar
la sedación intensa y los efectos cardiovasculares no deseados, se
pueden administrar dosis bajas de dexmedetomidina como
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un IRC. Esta estrategia ha tenido éxito en perros y fue tan eficaz como
un CRI de morfina en el período posoperatorio.150 No se han informado
estudios similares en gatos, pero las tasas de infusión de 0,5 a 2,0 µg/
kg por hora se utilizan en entornos clínicos con informes del éxito. Se
debe evaluar el dolor del gato, incluida la palpación de la herida, para
asegurarse de que los efectos sedantes del fármaco no enmascaren el
dolor. Un beneficio de esta técnica es que la tasa de infusión se puede
aumentar antes de las intervenciones de enfermería, como un cambio
de vendaje, y disminuir con el tiempo para evaluar el nivel de comodidad
del paciente.
Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato
Los medicamentos en esta categoría incluyen ketamina, amantadina y
memantina. Los dos últimos medicamentos se usan más comúnmente
en pacientes con condiciones de dolor a largo plazo, y falta información
confiable sobre estos medicamentos en gatos o, en el mejor de los
casos, es anecdótica. Sin embargo, la ketamina tiene un papel potencial
que desempeñar en el tratamiento del dolor agudo.
La ketamina, clasificada como anestésico disociativo, se usa
ampliamente en gatos para la inmovilización química o en combinación
con dexmedetomidina, diazepam o midazolam para inducir la anestesia
general (ver Capítulo 7).
Sin embargo, debido a su interacción en el receptor NMDA, existe un
gran interés en el uso de la ketamina para proporcionar analgesia y
prevenir la sensibilización central y el “desgaste”. En gatos, la excitación
(medida por electroencefalografía [EEG]) y las respuestas autonómicas
durante la estimulación nociceptiva fueron abolidas por la ketamina.141
Un estudio clínico encontró que las gatas sometidas a ovariohisterectomía fármaco; en algunos gatos se pudo demostrar antinocicepción térmica,
con ketamina como parte de su protocolo de anestesia tenían una
mejor analgesia postoperatoria.125 La experiencia con infusiones
subanestésicas de ketamina administradas como parte de un protocolo
analgésico multimodal en perros sometidos a cirugía mayor sugiere
que tiene efectos beneficiosos sobre el dolor posoperatorio.156 La
impresión clínica es que las dosis de ketamina en el rango de 5 a 10
µg/kg por minuto (300 a 600 µg/kg por hora) durante la cirugía y de 2 a
5 µg/kg por minuto después de la cirugía (120 a 300 µg/kg por hora
durante 24 horas) mejoran el resultado postoperatorio en gatos, pero
esto no se ha demostrado. confirmado en un estudio bien controlado.
Al igual que la ketamina, la amantadina también es un antagonista
de NMDA, pero a diferencia de la ketamina, la amantadina estabiliza
los canales de NMDA en lugar de bloquear el flujo de corriente a través
del canal.7 La amantadina es una adición algo nueva al arsenal de
analgésicos veterinarios, y como tal hay poca información sobre su uso
en gatos. Se encontró que aumenta el efecto de los AINE en perros
con osteoartritis,78 pero su papel en el manejo del dolor agudo,
especialmente en los felinos, no está claro.
Se ha informado la administración epidural de ketamina en gatos y,
cuando se combina con lidocaína, puede proporcionar una analgesia
prolongada.30 Sin embargo, una formulación de ketamina sin
conservantes no está comercialmente disponible.
CAPÍTULO 6 Analgesia 105
disponibles, y los medicamentos que contienen conservantes no se
recomiendan para uso epidural. La morfina epidural proporciona una
analgesia eficaz y está disponible en una formulación sin conservantes,
lo que la convierte en el fármaco preferido si se elige esta vía de
administración.
Otras drogas analgésicas
La gabapentina es un anticonvulsivo que tiene utilidad para aliviar el
dolor neuropático en humanos.98 También hay interés en usarlo en el
período perioperatorio para prevenir el dolor posquirúrgico persistente,
que se cree que es el resultado del daño a los nervios durante la
cirugía.68
En el gato, la biodisponibilidad oral es alta (92 %).122 La
gabapentina oral no produjo efectos antinociceptivos en un modelo de
umbral térmico,106 pero esto no es sorprendente porque su mecanismo
de acción es sobre los nervios dañados.26
La gabapentina se ha utilizado como medicamento "complementario"
en perros que se sometieron a cirugía de disco intervertebral y se
observaron efectos beneficiosos en los días 3 y 4 posteriores a la
operación . amputación.155 No hay estudios publicados sobre el uso
perioperatorio de gabapentina en gatos.
El maropitant, un antagonista de la neuroquinina-1 (NK-1)
comúnmente utilizado en gatos para la prevención de la emesis,56 ha
mostrado potencial como analgésico en otras especies, y se está
investigando en gatos con este fin. En un entorno de investigación
hubo una marcada variación en las respuestas individuales a este
pero en otros no94.
ANALGESIA MULTIMODAL
La analgesia multimodal describe el uso combinado de fármacos que
funcionan en diferentes receptores y vías con la suposición de que esto
proporcionará una analgesia superior o permitirá dosis más bajas de
cada fármaco para disminuir los efectos secundarios adversos. Aunque
esto suena lógico, se necesita más investigación para validar
completamente esto en el gato y determinar qué medicamentos, dosis
y combinaciones serán más beneficiosas. Se ha demostrado sinergismo
entre el AINE vedaprofeno y tramadol.11 La buprenorfina puede tener
una acción sinérgica con carprofeno; los gatos que recibieron ambos
fármacos mostraron menos signos de dolor que cuando se administró
cualquiera de los dos fármacos solos.137
MEDICAMENTOS PARA “ENVIAR A CASA”
Cuando no se necesita soporte de líquidos intravenosos ni enfermería
intensiva, los gatos pueden irse a casa para recuperarse de la cirugía;
a la mayoría les va mejor en un entorno familiar, lejos de los factores
estresantes de una clínica veterinaria. Paciente externo