Paciente: MEDINA DE MERCADO LUISA EUGENIA Historia No. C.C.

26,822,486
Fecha: 28-10-18 Hora: 9:56:00 AM Edad: 84 AÑOS
Afiliado a: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. Ocupación: AMA DE CASA
Natural: PIVIJAY - MAGDALENA Procedencia: PIVIJAY
Doc. Identidad: C.C. 26,822,486 Teléfono: 300 - 764 - 96 - 01

NOTAS DE INGRESO A PISO

1. M de C: "cifras tensionales elevadas"
2. E. A: FEMENINA 84 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA A HOSPITALIZACION VIA DE URGENCIAS
REFIRIENDO CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR ALZAS TERMICAS
NO CUANTIFICADAS ASOCIADAS A VOMITOS DE CONTENIDO ALIMENTARIO EN NUMERO DE 4,
CONCOMITANTEMENTE EVACUACIONES LIQUIDAS, VERDOSAS, ABUNDANTES CON MOCO EN
NUMERO DE 5 POR DIA MOTIVO POR EL CUAL ES TRAIDO Y PREVIA VALORACION POR PEDIATRA
DE TURNO ES INGRESADO PARA MANEJO INTEGRAL

3. A. P: REFIERE HTA Y DM2 - NIEGA ALERGIAS

4. A. GO: Menarquia: años Regular FUM:

5. A. F:
6. R X S: lo referido en la enfermedad actual

EXAMEN FISICO
TA: 140/80 mmHg FC: 111 lpm FR: 23 rpm TEMP: 36 °C PESO: Kg SATO2: 99 %
7. Cabeza: normocefala, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz

8. Oral: mucosa oral húmeda

9. Cuello: móvil, no doloroso, sin adenopatías palpables

10. Torax simétrico, normoexpansible

(Mamas):

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11. Corazón: ruidos cardiacos ritmicos no ausculto soplos

12. Pulmones: murmullo vesicular audible en ambos hemitórax sin agregados

13. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos hidroaéreos
presentes

14. Genitales normoconfigurados a la valoracion externa

Externos:

15. Especuloscopia: N/R

16. Tacto Vaginal: N/A

17. Extremidades: simétricas, eutróficas sin edemas

18. Piel: sin alteraciones evidentes

19. SNC: consciente, orientado, sin déficit motor ni sensitivo aparente

IDX: ● Infeccion de las Vias Urinarias

●
●
●
Plan: HOSPITALIZAR
Observaciones:

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 Médico:
Firma y Sello

"Pionero de la Salud en nuestra región"

 EPICRISIS
Paciente: DE LA CRUZ CANTILLO ADRIAN FELIPE No. Documento: R.C. 1,079,941,594
No. de Historia: R.C. 1,079,941,594 Edad: 1 AÑOS Sexo: FEM MASC X
Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha: 26/10/18 Hora: 04:20 PM
Servicio de Egreso: PEDIATRIA Fecha: 31-10-18 Hora: 01:00 PM

DATOS DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA:"FIEBRE"
ENFERMEDAD ACTUAL AL INGRESO:
CUADRO CLINICO DE 1 DIA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR FIEBRE NO CUANTIFICADA EN 39°C LA CUAL NO MEJOR
CON ANTIPIRETICOS, ASOCIADO A LESION PUSTULOSA EN MEJILLA DERECHA POSTERIOR A MORDEDURA DE NIÑO (PRIM
CON SIGNOS DE FLOGOSIS

ANTECEDENTES NIEGA PATOLOGICOS, ALERGIAS GRUPO SANGUINEO:

C. PRENATAL FUM:
G.O.
Q.X. NIEGA

HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO

TA: mmHg FC: 109 lpm FR: 24 rpm TEMP: 37 °C PESO: 8.7 Kg SATO2: 99 %
CCC: NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SE EVIDENCIAN SIGNOS DE FLOGOSIS EN MEJ
DERECHA MUY DOLOROSA A LAPALPACION - MUCOSA ORAL HÚMEDA - CUELLO MOVIL NO DO-LOROSO, SIN ADENOPATI
TORAX: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE - RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS SIN AGREGA
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS
GENITALES: NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDAES: EUTROFICAS SIN EDEMAS
NEUROLÓGICO: ACTIVO, REACTIVO, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE

DIAGNÓSTICO DE INGRESO CÓDIGO

1.- CELULITIS EN CARA
2.-
3.-
4.-

EVOLUCIÓN: DURANTE SU ESTANCIA, PACIENTE AFEBRIL, HIDRATADO, EUPNEICO, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO
AMBIENTAL - HEMODINAMICAMENTE ESTABLE - CON BUENA TOLERANCIA AL TRATAMIENTO MEDICO, BUENA RESPUEST
EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA, PARA EL DIA DE HOY PEDIATRA DE TURNO DECIDE ALTA MEDICA CON TRATAMIE

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 MEDICO AMBULATORIO

PROCEDIMIENTO REALIZADO Y HALLAZGOS:

REPORTE DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS:

HEMOGRAMA DE INGRESO: SIN ANEMIA - CON LEUCOCITOSIS - CON FORMULA LEUCOCITARIA CON NEUTROFILIA
UROANALISIS NO PATOLOGICO

TRATAMIENTO: OXACILINA - AMIKACINA - RANITIDINA - DIPIRONA

DATOS DE EGRESO
DIAGNÓSTICO DE EGRESO: CÓDIGO:
1.- CELULITIS EN CARA
2.-
3.-

CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA - MANEJO AMBULATORIO:

EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, EUPNEICO, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENT
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

EGRESA PACIENTE CON FÓRMULA MEDICA, CITA CONTROL, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

PRONÓSTICO: FAVORABLE

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FIRMA DEL MÉDICO CÓDIGO

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 FORMULA MÉDICA
Día: 27 Mes: OCTUBRE Año: 2018
1er. Apellido: 2do. Apellido: Nombres:
DE LA CRUZ CANTILLO ADRIAN FELIPE
Tipo de Documento: Número: Edad: Género:
R.C. T.I. C.C. Otro. R.C. 1,079,941,594 1 AÑOS M: F: X
Dirección de Residencia: Municipio: Teléfono:

Tipo de Afiliación: Empresa:

Subsidiado: X Contributivo: Vinculado: CAJACOPI

MEDICAMENTO
Forma Dosis/Frecuencia/Vía de Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración
Farmacéutica Administración En No. En Letra

CEFALEXINA 500 MG TABLETAS 1 CADA 6 HORAS X 10 DIAS 40 CUARENTA

ACETAMINOFEN 500 MG TABLETAS 1 CADA 6 HORAS X 5 DIAS 20 VEINTE

Nombre y Firma del Médico

Dispensado por: Recibí Conforme:
Reg. Médico N°:

ORDEN DE SERVICIO
Día: 27 Mes: OCTUBRE Año: 2018
1er. Apellido: 2do. Apellido: Nombres:
DE LA CRUZ CANTILLO ADRIAN FELIPE
Tipo de Documento: Número: Edad: Género:
R.C. T.I. C.C. Otro. R.C. 1,079,941,594 1 AÑOS M: F: X
Dirección de Residencia: Municipio: Teléfono:

Tipo de Afiliación: Empresa:

Subsidiado: X Contributivo: Vinculado: CAJACOPI
Diagnóstico:
Código: Nombre del Diagnóstico: PUERPERIO DE CESAREA SEGMENTARIA
Cantidad Cantidad
Clase de Servicio o Producto
Solicitada Realizada

CITA POR CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA

1 GENERAL EN 72 HORAS
Nombre y Firma del Médico:
Dispensado por: Recibí Conforme:
 Dispensado por: Recibí Conforme:

Reg. Médico N°:

 NOTA DE ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRES:

ESQUEA
N° DE DOCUMENTO: SERVICIO: N° CAMA:
GINECO-OBSTETRICIA 309

FECHA/HORA NOTA DE ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO FIRMA MÉDICO

8/29/2018 Valoro paciente de 20 años de edad, con embarazo de 38 semamas de
4:25 AM gestacion
Signos vitales: FC: 99 lpm – FR: 24 rpm – TA: 110/70 mmHg – FCF: 158 lpm
Actualmente en trabajo de parto en periodo expulsivo se traslada a tocófa-
no, en posición de litotomia, se infiltra perine con lidocaina, se realiza epi-
siotomia oblicua lateral derechal; rompe membranas espontaneamente
liquido amniotico claro sin grumos obteniendose recién nacido
VIVO de SEXO: MASCULINO; HORA: 04:25 AM; con llanto y RESPIRACION
respiración espontánea NO se realizan maniobras de reanimación básicas
SE REALIZA PINZAMIENTO Y ONFALOTRIPSIA DEL CORDON UMBILICAL
de inmediato se pasa a manos del personal de enfermería asistente
para sus primeros cuidados y somatometría; APGAR al minuto 8 puntos
a los cinco minutos 10 puntos. SOMATOMETRÍA =
PESO: 2850 gr - TALLA: 50 cm - PC: 34 cm - PT: 32 cm - PA: 31 cm
Alumbramiento activo con infusión continua de Oxitocina 10 uds diluidos
en Cristaloides 500 cc; con maniobra de Brandt Andrews, presentación tipo
Schultze, con una pérdida hemética estimada en 200 cc.
Se revisa y limpieza de cavidad uterina, se inspecciona canal vaginal, se
realiza episiorrafia por planos, se verifica hemostasia.
En seguida se comprueba formación y peristencia del Globo de Seguridad
de Pinard; se realiza limpieza de área vulvoperineal; paciente toleró
procedimiento hemodinámicamente estable, se pasa a sala materna para
vigilancia y manejo integral del puerperio inmediato. Se diligencia Nacido
Vivo N°: 15060691 - 4

OBSERVACIONES:

"Pionero de la Salud en nuestra región"

"Pionero de la Salud en nuestra región"