Universidad Tecnológica de Santiago(UTESA)

Nombre: Yanela Hernández

Grupo: 011

Matrícula: 2-18-8429

Maestro: Dr. José Vargas

Tema: Historia clínica de paciente de quirúrgico

Fecha de entrega. 11/10/2023

HOSPITAL ESTRELLA UREÑA

HISTORIA CLÍNICA
EXP: FECHA: miercoles 4 de HORA: 10:00a.m
octubre
NOMBRE: Argenis Hernández SEXO: EDAD: 24 RAZA:
masculino años caucásica
CED.: PROCEDENCIA: santiago de los Caballeros

ESTADO CIVIL: soltero OCUPACIÓN: DIRECCIÓN:vive en las praderas en una

estudiante de casa de 2 niveles
administración de
empresa
TELÉFONO: RELIGION: Cristiano SALA: quirúrgica CAMA:

MOTIVOS DE CONSULTAS
1- Masa palpable en la región umbilical
2- Protuberancia en la región umbilical
3- Enrojecimiento en el abdomen

HISTORIA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 24 años refiere que hace 1 año y sin causa alarmante, presentó una
elevación umbilical de aproximadamente 2 cm, la cual se acompaña de dolor leve intensidad y
prurito. Motivo por el cual es ingresado. El cual intensifica realizar esfuerzo físico intenso
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

❖ HABITOS TOXICOS:

TABACO: no consume tabaco

ALCOHOL: si, cada 15 días hasta llega a la embriaguez
CAFÉ: refiere actualmente no consumir café
DROGAS: consume drogas

❖ HABITOS NO TOXICOS:

ALIMENTACION: refiere tener una alimentación estable, regular. Ella acostumbra a

comer, arroz acompañada de carnes y comidas no muy elaboradas. ella destacó que no
lleva una dieta específica.
CICLO SUEÑO/ VIGILIA: 8 veces diarias( fácil conciliación)
DEPORTES: no hace ejercicio
PASATIEMPO: le gusta jugar al básquet
AUTOMEDICACION: si

ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICOS

VIVIENDA: vive en una casa de 2 niveles,, de ambiente tranquilo y armonioso. Su

vivienda está localizada en las praderas
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

HERMANOS: tuvo 3 hermanos. 2 femeninas que murieron, de fallo renal y un masculino que
murió de accidente, que le provocó una lesión traumática cerebral.

MADRE: padece de Dm2

HIJOS. No tiene hijos

ABUELOS: abuela paterna y materna padecen de diabetes tipo II

 REVISION POR SISTEMAS

Termometría clínica, no refiere episodios febriles.

Peso Corporal. No refiere pérdida de peso significativo
Piel y Anexos no hay rasgos significativo en la piel, color uniforme, cabello poco
abundantes de fina estructura, tonalidad oscura, no hay presencia de alopecia
Ojos No refiere visión borrosa, no fotofobia, no presencia de secreción, no refiere
inflamación en la esclera, refiere tonalidad amarilla en la esclera
Oídos. paciente no refiere secreción, no refiere dolor, no tinitus, no hipocausia.
Nariz la paciente no refiere secreción, no obstrucción, no alergias, no trauma, ni pérdida
de olfato
Boca, Faringe y Laringe no refiere dolor, no ronquera, no alteraciones, no gingivitis, no
sangrado, no sequedad..
Cuello no refiere dolor, no tumefacción, no edema
Sistema cardiovascular: no refiere disnea, no refiere palpitaciones no dolor, no
calambres, no cianosis, no edema en los miembros inferiores.
Sistema Respiratorio: no refiere disnea, no expectoraciones , no dolor Toráxico, no
refiere hematipsis
Sistema Genitourinario (no refiere disuria, no refiere polaquiuria, no refiere nicturia,
no refiere micción imperiosa, refiere retardo en el chorro de la orina, , no refiere
poliuria no refiere hematuria, no refiere coluria , no refiere piura, no refiere
incontinencia, no refiere anuria

Sistema Hematológico (no refiere sangrado, no equimosis, no petequias, no púrpura

Sistema Gastrointestinal. No refiere eructos, no anorexia, , ni nausea, no vomito ni

melena
 SIGNOS VITALES

TA: BD: BI: TAM: FC: FR. : Temp. Pulso: 64

lat/min
110/7 0.6 0.45 70Mmhg 64lat/mi 20 36. 8
0mm nt R/min grado
Hg t Celsius
Peso (KG): Lbs: 154 Talla: 5.9 IMC. 28,9 Biotipo: Endomorfico
.70kg libras

EXAMEN FISICO

Inspección general (actitud erguida normal, sin fascia decorosa o anormal, color normal,
sin signos de disnea durante el descanso, movimientos normales, piel con humedad, sin
presencia de papula, sin presencia de mácula, sin presencia de petequias, no presencia de
cicatrices o úlceras. Se consciente orientado en las tres esferas.
Piel y Anexos: piel sin presencia de mácula ni papula. .
Cabeza, cráneo. cabello de contextura fina, color oscuro, normocefalico, sin
deformidades del cráneo, sin presencia de tumoraciones, no depresión.
Ojos pupilas
Normales , color marrón, aspecto normal, no enoftalmo, no exoftalmo, cejas
abundantes, párpados normales, esclera de tonalidad amarilla.
Oídos auria, pabellón normal, conducto auditivo externo, sin obstrucción, sin
secreciones, ni trago negativo
Labios rosados, simétricos, sin presencia de saburra, sin lesiones, papilas normales ,
salvación normal
Lengua color rosa, sin lesiones, nomaglosa,
Dientes y encías dientes sin presencia de caries ni gingivitis, encía sin presencia de
inflamación, no sangrado.
Faringe y amígdalas faringe de tamaño normal, sin presencia de inflamación o
exudados incrustado
Cuello cilíndrico, normo coloreado, sin tumuracciones, simétrico, buena movilidad
Ganglios tamaño normal, consistencia blanda, sin dolor, tanto el preauricular, auricular
posterior, occipital, submentoniano
Laringe y Tráquea movilidad lateral normal, sin problema al deglutir
Tiroides tamaño normal, consistencia blanda, movilidad normal, sin presencia de nodulo
Tórax Inspección es normal su forma simetrico, sin deformidades, la piel de tórax es
normal , sin presencia de petequias, mácula u otro signo significativo, la elasticidad
torácica es normal, la red venosa es normal
Palpación y percusión no se detecta deformidades o edema,, frémito táctil normal,
resonancia normal de los pulmones, palpación de las axilas, no se percibe anormalia, no
hay presencia de soplo. .
Auscultación Corazón frecuencia y ritmo normal, no soplos, no se perciben
frotes cardiacos.
Pulmones a las auscultación se percibe con normalidad, el murmullo verso cular
característico de los pulmones, no se perciben presencia de soplos, no presencia
crepitantes ni sibilantes
Abdomen Inspección, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, abultamiento
en la región umbilical de aproximadamente 2cm de diametro
Auscultación y perscusion: timpánico en todo marco colonico.

Palpación suave depresible, no doloroso a la palpación superficial pero si a la profunda, presencia de masa a
nivel de la región umbilical de aproximadamente 2cm diámetro. .
Miembros superiores: simétrica, móviles, sin edema, pulso son frecuencia e intensidad adecuada.

Miembros Inferiores : simetría, móviles, pulso intensidad y frecuencia adecuado, sin presencia de edema
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Absceso umbilical: acumulación de pus a nivel umbilical que, en la mayoría de los casos,
causa edema e inflamación a su alrededor. Puede ser causado por bastearías, parásito y
sustancia extraña.

Causa: lesión a nivel umbilical con inadecuada antisepsia

Signo y síntomas: abultamiento umbilical, fiebre, dolor, enrojecimiento

NÓDULO DE LA HERMANA DE JOSÉ: metástasis umbilical originada en una

enfermedad maligna intrusa dominan o intrapelvica. El tumor primario suele ser
genitourinario, gastrointestinal o ginecológico( se detecta mediante biopsia)

HERNIA UMBILICAL: es la prostrusion del revestimiento abdominal a través del área

alrededor del ombligo

Causa: debilidad de la pared es abdominales, haciéndolas propensas a hernia

La ascitis
Mujeres que acaban de dar a luz

Signo y síntomas: abultamiento es más notorio al realizar esfuerzo como al inclinarse,

toser.

Dolor, ardor o prurito en el abdomen

La piel que está sobre el abultamiento podría estar inflamada y eritematosa.

Se diagnostica durante el examen físico

DIAGNÓSTICO: el paciente refiere una hernia umbilical, la cual fue determinado atraves
del a análisis de los signos y síntomas presentando. En el examen físico pudimos encontrar
abultamiento, enrojecimiento y prurito, los cuales son los signos y síntomas que presenta
la hernia umbilical. Por lo cual como intervención se pasará a los datos preoperatorio al
paciente por una intervención quirúrgica.

En el procedimiento operatorio según hemos conceptualizado en clases. Debemos tomar

encuesta el equilibrio electrolítico del paciente, tomar encuenta la adquisición de anestesia
y cuestionarle a dicho paciente, si alguna vez ha recibido anestesia, también su ha tenido
alguna cirugía en el cual refirió que es su primera ves, y identificó que no ha recibido
transfusión de sangre.

Luego de percatar que el paciente tenga equilibro hidroelectroliticos adecuado

Que este afebril . Sin ningún proceso infección, se procedería a llevar a lasa preoperatoria
en donde, se estaría preparado al paciente con la bata quirúrgica.

Saber que se le presentaría el consentimiento informado, el cual es un acuerdo. En donde

en el mismo, se le presenta los datos pertinentes y necesario al paciente, enfatizando
posible complicaciones.