SCOFF 0 PUNTOS, AUDIT 0 PUNTOS, CAGE 0 PUNTOS

EVOLUCION ADULTO (18 – 64 AÑOS)

CABEZA
CABEZA NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL DE
ACUERDO CON SEXO Y EDAD. CONJUNTIVAS NORMOCOLOREADAS,
PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACIÓN. MUCOSA
ORAL SIN PRESENCIA DE LESIONES. LENGUA HÚMEDA, CENTRAL. NARIZ:
FOSAS NASALES PERMEABLES. OIDOS: PABELLÓN DE IMPLANTACIÓN
NORMAL, CAE PERMEABLE.

CUELLO
SIMETRICO, MOVILIDAD CONSERVADA, ACTIVA Y PASIVA, NO
ADENOPATÍAS, TIROIDES NO VISIBLE, NI PALPABLE.

TÓRAX
TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO MASAS. PULMONES: MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS, CORAZÓN
RITMICO, NO SOPLOS.

ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA PRESENTES, NO MASAS, NO
MEGALIAS. SIN PRESENCIA DE CICATRICES.
´
EXTREMIDADES INFERIORES:
SIMÉTRICAS, NO EDEMAS. PULSOS DISTALES PRESENTES Y FUERTES,
SINCRONICOS. TONO Y FUERZA, SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS
PRESENTES. LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS.

EXTREMIDADES SUPERIORES
SIMÉTRICAS, TONO Y FUERZA 4/4. SENSIBILIDAD CONSERVADA,
REFLEJOS PRESENTES, NO EDEMAS.

COLUMNA
CURVATURAS FISIOLÓGICAS PRESENTES, SIN DESVIACION DE LA MISMA.
NO DOLOR A LA PALPACIÓN PARAVERTEBRAL.
GENERAL
PACIENTE ADULTO, VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
PIEL NORMOCOLOREADA, CÁLIDA, DE BUENA TURGENCIA 2SEGUNDOS.
MARCHA EUBASICA, ROMBERG -,
NEUROLÓGICO:
CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, LENGUAJE FLUIDO,
MARCHA NO LATERALIZACIÓN, ROMBERG -.

SE TRATA DE UNA PACIENTE FEMENINA DE 61 AÑOS CON

ANTENCEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES YA MENCIONADOS QUE SE
VISITA EN DOMICILIO PARA ENTREGA DE MEDICACION Y VALORACION
INTEGRAL. AL MOMENTO ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
NEUROLOGICAS, NO ACUDE CONSTANTEMENTE A CASA DE SALUD PARA
CONTROL INTEGRAL. NO HA REFEREIDO SINTOMAS VASOMOTORES EN
ESTA ULTIMA TEMPORADA.

1. SE ENTREGA MEDICACION Y SE FIRMA EN HOJA DE EXTRAMURAL DE

ENTREGA DE MEDICACION. 2, SE ENVIAN EXAMENES DE LABORATORIO.
3. NOVEDADES

PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO. PIEL:

ROSADA CABEZA: NORMOCEFÁLICA. OJOS: ESCLERAS BLANCAS,
CONJUNTIVAS ROSADAS PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LUZ
Y ACOMODACIÓN. OIDOS: IMPLANTACIÓN ADECUADA, NARIZ: MUCOSA
ROSADA. BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS. FARINGE NO
CONGESTIVA, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS. CUELLO:
MOVILIDAD CONSERVADA, NO PRESENCIA DE ADENOPATIAS. TÓRAX:
SIMÉTRICO, EXPANSIBLE. PULMONES: MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, NO PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAÑADIDOS. CORAZÓN:
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NORMOFONÉTICOS, NO SOPLOS.
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A PALPACIÓN
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RHA PRESENTES. EXTREMIDADES:
MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA, NO EDEMA, PULSOS DISTALES
PRESENTES

TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO

PARA ENTREGA DE MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA Y VALORACION
INTEGRA. SE ENCUENTRA EN DOMICILIO TRANQUILA, NO MANIFIESTA
ALGUNA OTRA MOLESTIA

TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. ACUDE PACIENTE

SOLICITANDO EXAMENES DE LABORATORIO Y RADIOLOGICOS PARA
CONTROL DE SALUD POR MEDICO OCUPACIONAL EN LUGAR DE
TRABAJO (MUNICIPIO DE PANGUA). AL MOMENTO:

SE ENTREGAN ORDENES DE EXAMENES DE LABORATORIO Y

RADIOLOGICOS

TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. PACIENTE ATENDIDA EL 7-6-23

SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO, PACIENTE QUE ME REFIERE
OCASIONALMENTE EPISODIOS DE CEFALEA Y RINORREA HIALINA, SIN
MALESTAR GENERAL O ALGÚN OTRO SINTOMA ACOMPAÑANTE.

TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. PACIENTE ATENDIDA EL 8-6-23

SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO, SE REALIZAN MEDICIONES Y
ENTREGA VITAMINAS POR LEJANÍA DEL PACIENTE DE CASA DE SALUD.
NO REFIEREN ALGUNA SINTOMATOLOGIA AL MOMENTO. SE COLOCAN
VACUNAS DE ACUERDO A EDAD Y POR CAMPAÑA.
SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO Y SE ENTREGA VITAMINAS, SE
COLOCAN VACUNAS ACORDE EDAD, MEDIDAS GENERALES,
ALIMENTACION VARIADA.
SE REALIZA VISITA EN DOMICILIO Y SE ENTREGA MEDICACION PARA
SINTOMATOLOGIA DE CEFALEA.
PARACETAMOL 500MG CADA 8 HORAS Y POR RAZONES NECESARIAS.

SE DA ASESORIA NUTRICIONAL Y DIETETICA, HABITOS DE VIDA

SALUDABLE, EVITAR SUSTANCIAS NOCIVAS, O EN SU DEFECTO, LIMITAR
SU USO. ASÍ MISMO SOBRE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y EL CUIDADO
HACIA LA SALUD. SE EXPLICA SOBRE ENFERMEDADES ESTACIONALES Y
LA IMPORTANCIA DE LA VACUNACION. ASÍ MISMO DE LOS SERVICIOS
DISPONIBLES EN LA CASA DE SALUD Y HORARIOS PARA ASISTIR.
TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. SE ACUDE A CNH PARA
CONTROL RUTINARIO DE SALUD DEL NIÑO. SE REALIZA
ANTROPOMETRIA,
TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. PACIENTE ATENDIDO EL 10 DE
JULIO DE 2023. SE REALIZA VISITA A PAVIENTE EN DOMICILIO.
PACIENTE QUE MUESTRA TENDENCIA DE CRECIMIENTO A

NIÑOS

CABEZA LACTANTES

CABEZA LACTANTES MENORES

CABEZA NORMOCEFALICA, FONTANELA ANTERIOR ABIERTA

NORMOTENSA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ,
ESCLERAS BLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. BOCA: MUCOS ORAL
HÚMEDAS, FARINGE NORMAL. OIDO: PABELLÓN DE IMPLANTACIÓN
NORMAL. CAE: PERMEBALE. NARIZ: FOSAS NASALES PIRAMIDE NASAL
DE IMPLANTACIÓN NORMAL, PERMEABLES.

LACTANTE MAYOR DE 2 AÑOS

CABEZA: NORMOCEFALICA. OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A

LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS BLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS,
BOCA: MUCOSA ORAL HÚMEDA, ORG NORMAL. OIDO: PABELLÓN DE
IMPLANTACIÓN NORMAL, CAE PERMEBALE. NARIZ PIRAMIDE NASAL DE
IMPLANTACIÓN NORMAL, FOSAS NASALES PERMEABLES.

CUELLO
MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA CONSERVADO, NO ADENOPATÍAS

TORAX
SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, PULMONES MURMULLO VESICUALR
CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS, CORAZÓN RITMICO, NO
SOPLOS.

ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA PRESENTES, NO MASAS, NO
MEGALIAS, NO HERNIAS.

RIG
MASCULINOS
TESTÍCULOS EN BOLSAS ESCROTALES, NO EDEMA.
FEMENINOS LABIOS MAYORES CUBREN A LOS MENORES, NO PRESENCIA
DE SECRECIONES NI LESIONES.

MI
SIMÉTRICAS, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVO CONSERVADA, NO EDEMAS.
LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

NERVIOSO
ACTIVO REACTIVO. DENVER II NORMAL.
REFLEJO S: MORO, GALANT, ESCALADA DE LA MARCHA, PRENSIÓN
PALMAR, TONICO ASIMÉTRICO,
TAMIZAJE VISUAL SNELLEN 20/20. AUDITIVO ADECUADO. BUEN
DESARROLLO DE PESO Y TALLA.

ESTIMULACION 1 MES
Para fortalecer cada músculo de su cuerpo: Acúnalo desnudo, gíralo para un lado y para
el otro. También puedes hacerlo girar en círculo.
Para fortalecer los brazos y piernas: Teniendo al bebé acostado, flexiona primero y
luego estira los brazos de un lado al otro y sobre su cabeza. O mueve sus piernas
haciendo bicicletas.
 Estimulación cognoscitiva. Seguimiento y fijación: coloca colgantes o móviles sobre su
cuna; mueve objetos brillantes de un lado a otro, de arriba abajo o en círculos para que
él los siga.Capacidad de atención: sacude un sonajero frente a él y permite que lo coja,
mueve su mano de un lado al otro y de arriba hacia abajo.Para asociar el ruido con el
movimiento: háblale a un lado y luego al otro de su cara. Estimulación táctil:
Percepción de cambios de temperatura: pasa por su piel una toalla mojada en agua fría y
luego caliente por medio de un masaje suave. Percepción de texturas: acarícialo
desnudo con objetos de diferentes texturas, hazle cosquillas y frótale los pies.
Reflejo plantar: Pasa el dedo por la planta del pie para que lo estire y cerca de los dedos
para que los encoja. Reflejo de presión: abre las manos del bebé y coloca tu dedo sobre
su palma para que él trate de agarrarte e intenta retirarlo varias veces.Reflejo de
chupeteo: coloca en la comisura de sus labios tus dedos limpios para que intente
cogerlos con la boca. Reflejo del Moro: colócalo de espaldas y cuando se haya
tranquilizado, golpea ambos lados del colchón. Estimulación afectiva: Para afianzar la
relación padre e hijo: acarícialo y háblale cariñosamente, llamándolo siempre por su
nombre.

NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS Y ADOLESCENTES

CABEZA
NORMOCEFALO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL. FASCIE
SIMETRICA, SIN PRESENCIA DE LESIONES. OJOS: REFLEJO FOTOMOTOR Y
CONSENSUAL CONSERVADO. CONJUNTIVA: ANICTERICA. OIDO: DE
IMPLANTANCION NORMAL. CAE: PERMEABLE, SIN PRESENCIA DE TAPON
SEROSO. BOCA: MUCOSA ORAL HÚMEDA, ROSADA. EDENTULO DE
ACUERDO A EDAD. OROFARINGE: NORMAL. NARIZ: FOSAS NASALES
PERMEABLES.
CUELLO
SIMÉTRICO, MÓVIL ACTIVO Y PASIVO. SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS.
TIROIDES NO PALPABLE.
TÓRAX
SIMÉTRICO. EXPANSIBLE, NO SE EVIDENCIA USO DE MUSCULATURA
ACCESORIA, SIN LESIONES VISIBLES. NO SE PALPAN GANGLIOS EN
CADENA AXILAR. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS. SIN PRESENCIA DE SOPLOS.
ABDOMEN
BLANDO, SUAVE Y DEPRESIBLE. RHA CONSERVADOS. NO DOLOROSO A
PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA. SIN PRESENCIA DE MASAS,
MEGALIAS. NO HERNIAS.
RIG
MASCULINO: TESTICULOS EN BOLSAS ESCROTALES. VELLO PUBIANO
ABUNDANTE.
FEMENINO: LABIOS MAYORES CUBRIENDO A LOS MENORES, NO
IRRITACIÓN, NI SECRECION. VELLO PUBIANO ABUNDANTE
MI
SIMÉTRICOS, MÓVILES, NO SE OBSERVA DEFORMIDA. NO EDEMAS, CON
BUEN TONO MUSCULAR. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
COLUMNA VERTEBRAL
CURVAS FISIOLOGICAS PRESENTES
NEUROLOGICO
PACIENTE VIGIL, ORIENTADO EN TRES ESFERAS.
TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. SE REALIZA ATENCION INTEGRAL
EN CENTRO EDUCATIVO, AL MOMENTO PEDIATRICO EN BUEN ESTADO
DE SALUD, HIDRATADO, AFEBRIL, CONSCIENTRE EN LAS 3 ESFERAS. SE
REALIZA DESPARASITACION Y SE PROCEDE A VACUNAR PARA
INFLUENZA POR LO QUE SE MANDA PARACETAMOL PRN
1. ALBENDAZOL 20ML STAT 2. PARACETAMOL 11ML PRN 3. VACUNACION
INFLUENZA 4. SIGNOS DE ALARMA 5. NOVEDADES

ENTORNO FAMILIAR
APGAR FAMILIAR 10 PUNTOS
HABITOS

CAGE/CAGE -ID: 0 PUNTOS.

AUDIT: O PUNTOS.

SCOFF: 0 PUNTOS

PSICOEMOCIONAL

PHQ2: 0 PUNTOS