PACIENTE: NORBELIA DAMARIS MONTILLA RODRIGUEZ

EDAD: 37 AÑOS

CÉDULA: 16.636.634

RESUMEN DE INGRESO

MOTIVO DE CONSULTA: CIRUGÍA ELECTIVA

ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS DE EDAD,

NATURAL DE BARINAS Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, QUIEN REFIERE INICIO
DE ENFERMEDAD ACTUALCON CUATRO AÑOS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR PRESENTAR DIFAGIA , CONCOMITANTE ALOPECIA GENERALIZADA Y UEMNTO
DE PESO , A LO QUE SE LE ASOCIA EN ESTE AÑO INSOMIO Y CAMBIOS DE HUMOR
MOTIVO POR EL CUAL ASISTE A CONSULTA EXTERNA DONDE PREVIA
VALORACION ES PLANIFICADA PARA TURNO ELECTIVO A DISPONIBILIDAD AL
COMPLETAR PRE-OPERATORIO, PREVIA PLANIFICACION ACUDE A ESTE CENTRO
HOSPITALARIO DONDE SE VALORA PARA RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA EL DÍA DE
MAÑANA 23/01/23.

ANTECEDENTES PERSONALES

 REFIERE HIPOTIROIDISMO TRATADA CON EUTIROX 75 MG

 NIEGA DIABETES MELLITUS, ASMA BRONQUIA, EPILEPTICA.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

 REFIERE DOS CESARIAS SEGMENTARIAS Y ESTERILIZACION SIN

COMPLICACIONES EN LOS AÑOS 2000 Y 2003

ANTECEDENTES FAMILIARES

 PADRE, FALLECIDO EN EL 2019 ECV

 MADRE, 63 AÑOS DIABETICA , HTA
 HERMANOS: (5) 2 HOMBRES 1 FALLECIDO POR CIRROSIS HEPATICA, 1 APS. 3
MUJERES (1) APS
 HIJOS: 2 APS

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

 REFIERE HÁBITO CAFEÍNICO 1 TAZAS DIARIAS CAFÉ CON LECHE,

ENDULZADO CON CHOCOLATE PREDOMINIO DIURNO.
 REFIERE HABITO ETILICO OCASIONAL QUE NO LLEGA A LA EMBRIAGUEZ
 REIFERE HÁBITO CHIMOICO DE 1 POR LA SEMANA
 NIEGA HÁBITO TABÁQUICO.
 NIEGA CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS/ABUSO.
EXAMEN FUNCIONAL:

 HÁBITO EVACUATORIO: EVACUACIONES PRESENTES EN 1

OPORTUNIDADES AL DÍA TIPO 4 SEGÚN LA ESCALA DE BRISTOL, SIN MOCO
NI SANGRE.

 HÁBITO MICCIONAL: DIURESIS PRESENTES EN 4- 5 OPORTUNIDADES

APROXIMADAMENTE AL DÍA. SIN DISURIA.

EXAMEN FÍSICO

TA: 120/70 MMHG FC: 106 LPM FR: 21 RPM SATO2: 99 % A.A

EXAMEN FÍSICO.

PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES CLÍNICAS, AFEBRIL,

HIDRATADA, EUPNEICA TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE. PIEL: FOTOTIPO IV
SEGÚN ESCALA FITZPATRICK, TURGOR Y ELASTICIDAD ACORDE A SU EDAD,
LLENADO CAPILAR < 3 SEGUNDOS. CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN EVIDENCIA DE
REBLANDECIMIENTOS O TUMORACIONES.  OJOS: SIMÉTRICOS, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ ARTIFICAL Y NATURAL. NARIZ:
SIMÉTRICA, FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN EVIDENCIA DE SECRECIONES
APARENTES. OÍDOS: PABELLONES AURICULARES SIMETRICOS, CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SIN EVIDENCIA DE
SECRECIONES. BOCA: APERTURA ORAL NORMAL > 3 CENTÍMETROS, LABIOS
SIMÉTRICO, HIDRATADOS, MUCOSA ORAL HÚMEDA. LENGUA CENTRAL,
DENTULAR TOTAL EN ARCADA SUPERIOR E INFERIOR. CUELLO: CENTRAL, CON
MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA CONSERVADA, CON PRESENCIA DE
ADENOMEGALIAS. TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SIN SOPLOS APARENTES, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES A LA
AUSCULTACIÓN SIN RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN: SIMÉTRICO GLOBOSO A
EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, SIN
VISCEROMEGALIAS PALPABLES, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
PROFUNDA, GENITALES: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS.
EXTREMIDADES: SIMETRICA, EUTROFICAS, CON MOVILIDAD CONSERVADA.
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, ACTIVA, CON ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL,
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15/15.

PARACLÍNICA DE INGRESO

QUÍMICA SANGUÍNEA (23/01/2022)

GLICEMIA BASAL : 90 MG/DL UREA: 18 MG/DL CREATININA: 0.82 MG/DL

HEMATOLOGÍA COMPLETA (23/01/2022)

HEMOGLOBINA: 12.6G/DL HEMATOCRITO: 39.2 G/DL LEUCOCITOS: 13.9 MM3

SEGMENTADOS: 13 % LINFOCITOS: 32% PLAQUETAS: 354.000 MM3.

COAGULACIÓN (23/01/2022)

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA: 25 SEGUNDOS CONTROL30

TIEMPO DE PROTOMBINA: 12.6 SEGUNDOSC CONTROL 13

SEROLOGÍA

HIV: NEGATIVO

VDRL: NO REACTIVO

HEPATITIS B ANTÍGENO DE SUPERFICIE: NEGATIVO

SEROLOGÍA SARS-COV2 (23/01/22)

IgM SARS-COV-2: NEGATIVO

IgG SARS-COV-2: POSTIVO

DIAGNÓSTICOS

XXXXX

COMENTARIO: ANTE PACIENTE QUIEN SE PREPARA PARA TURNO ELECTIVO PARA

EL DÍA DE MAÑAMA 24-1-23.