UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZAN”

HUANUCO – PERU
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y
SOCIAL I
CICLO: VIII
2018 II
Mg. C.D. Jessica J. Minaya León
 HISTORIA CLÍNICA PARTE I:

LA HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO

ESCRITO QUE CONTIENE TODOS LOS DATOS
INVESTIGADOS ACERCA DE LA ENFERMEDAD
DE LA PERSONA. CONSTITUYE LA
NARRACIÓN DE LA PERSONA

LA ELABORACIÓNCUIDADOSA DE LA
HISTORIA CLÍNICA PERMITE OBTENER
INFORMACIÓN MUY IMPORTANTE DEL
ASPECTO EMOCIONAL, PSICOLÓGICO Y
SOCIOCULTURAL.
INTERROGATORIO:

1) FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
2) ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
3) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: SE INTERROGA
ACERCA DE LAS OCUPACIONES ANTERIORES, RAZA, LUGAR DE
NACIMIENTO, LUGARES DE RESIDENCIA PREVIOS Y HÁBITOS Y
COSTUMBRES. FRECUENCIA DE CEPILLADO, TIPO DE CEPILLO Y
USO DEL HILO DENTAL), TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, CONSUMO
DE DROGAS, INMUNIZACIONES RECIBIDAS Y HÁBITOS
ALIMENTICIOS.
4) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: SE ANOTA LAS
ENFERMEDADES PRENATALES DE LA INFANCIA, JUVENTUD Y EDAD
ADULTA. ANTECEDESTES TRAUMÁTICOS, QUIRURGICOS Y
TRANSFUCIONALES. EN ENFERMEDADES BUCALES CONVIENE
INCLUIR EL TIPO DE ATENCIÓN O TTO RECIBIDO, EXPERIENCIA
PREVIA EN EL USO DE LA ANESTESIA. PREGUNTAR SI ES ALERGICO.
5) ESTADO ACTUAL:
SE ANOTAN LOS SINTOMAS Y SIGNOS REFERIDOS
POR EL PACIENTE: FECHA DE INICIO,
LOCALIZACIÓN, CAUSA A LA QUE SE LE ATRIBUYE
PADECIMIENTO LA ENFERMEDAD; EN CASO DE DOLOR SI ES
ACTUAL AGUDO O SORDO O PULSATIL. SI ES
TRAUMASTISMO INVESTIGAR: ¿Cuándo? ¿CÓMO?
¿DÓNDE?.

ESTADO DE
ÓRGANOS Y SE CONOCE MEDIANTE EL INTERROGATORIO
SISTEMAS ENFOCADO A DETECTAR OTROS TRANSTORNOS EN
ELLOS:
 SISTEMA
CABEZA, INCLUYE OJOS, SISTEMA RESPIRATORIO
ANGIOLÓGICO
OÍDOS, NARÍZ Y FARÍNGE.

SISTEMA SISTEMAS
GENITOURINARIO OSTEOMUSCULAR
SISTEMA DIGESTIVO

FUNCIÓN SIST.
SISTEMA ENDOCRINO
NERVIOSO PSICOINTELECTUAL Y
SEXUAL
 ES NECESARIO ANOTAR SI SE
SINTOMAS
PADECE FIEBRE, ESCALOFRÍO
GENERALES
Y CANSANCIO.

AQUÍ SE ANOTAN LOS

TERAPÉUTICA TRATAMIENTOS A QUE HA
EMPLEADA SIDO SOMETIDO EL PACIENTE
Y LOS MEDICAMENTOS QUE
ESTÁ TOMANDO.
EXAMEN FÍSICO:

GENERAL

1) INSPECCIÓN:

LOCAL
 ES LA EXPLORACIÓN DE
GENERAL CONJUNTO POR MEDIO
DE LA VISTA Y SIN
NINGUNA PREPRACIÓN
PREVIA.

ESTADO DE SALUD O DE ENFERMEDAD, EDAD

APARENTE, SEXO, RAZA, ESTADO DE CONCIENCIA,
ACTITUD O POSTURA, FACIES, HERIDAS,
CONFORMACIÓN, CONSTITUCIÓN, RESPIRACIÓN,
MOVIMIENTOS ANORAMALES, TUMORACIONES,
CICATRICES Y ALTERACIONES EN LA PIEL, MARCHA.
 LA EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
LOCAL: TIENE QUE SER MUY MINUCIOSA. PARA
ELLO, EL PACIENTE DEBE SENTARSE EN
POSICIÓN ERGUIDA O SEMISUPINA, NO
TENER ANTEOJOS PUESTOS Y
MANTENER EL CUELLO DESCUBIERTO.

EL ODONTÓLOGO SE COLOCA FRENTE AL

PACIENTE PARA EMPEZAR LA
INSPECCIÓN EN EL CABELLO (TEXTURA,
CANTIDAD Y DISTRIBUCIÓN) Y EN EL
CUERO CABELLUDO VERIFICAR SI EXISTE
PARÁSITOS.
 LA EXPLORACIÓN CONTINUA CON LA
CARA, EN BUSCA DE LA SIMETRÍA,
TAMBIEN SE EXAMINA PARA BUSCAR
MÁCULAS (ÁREAS DE DIFERENTES
COLOR) O LESIONES COMO LAS
SIGUIENTES:

PÁPULAS: ZONAS DE TEJIDO SUPERFICIAL, LIGERAMENTE ELEVADAS.

NÓDULOS: PÁPULAS ENDURECIDAS.
VESÍCULAS: ELEVACIONES PEQUEÑAS CON LÍQUIDO EN SU INTERIOR
PÚSTULAS: VESÍCULAS CON PUS
ÚLCERAS: DEFECTOS EN LA PIEL O MUCOSAS CON ÉRDIDA DE TEJIDO.
TUMORES
QUERATOSIS: ENGROSAMIENTO ANORMAL DE LAS CAPAS EXTERIORES
DE LA PIEL O DE MUCOSAS.
 ANTES DE INICIAR LA INSPECCIÓN
INTRABUCAL: INTRABUCAL ES PRECISO PREPARAR UNA
CHAROLA CON TODOS LOS
INSTRUMENTOS: (ESPEJO, EXPLORADOR,
SONDAS, PINZAS PARA ALGODÓN,
DEPRESOR LINGUAL, ROLLOS DE ALGODÓN
PARA AISLAMIENTO Y GASAS

PARA LLEVAR A CABO SE

REQUIERE:
1) POSICÓN CÓMODA.
2) RETIRAR LAS PRÓTESIS
DENTALES.
3) BUENA ILUMINACIÓN (DIRECTA
E INDIRECT)
4) RETRACCIÓN. (PARA OBSERVAR
LA SUPERFICIE DE LAS
MUCOSAS, PISO Y SITIOS
OCULTOS DE LA BOCA.
SE SUGIERE REALIZAR LA INSPECCIÓN EN EL SIGUIENTE ORDEN: LABIOS,
MUCOSA LABIAL , CARRILLOS, PISO DE BOCA PALADAR DURO Y BLANDO,
LENGUA, ZONA RETROMOLAR, TUBEROSIDADES MAXILARES, REBORDES
ALVEOLARES Y DIENTES.
 DIGITAL: SE LLEVA A CABO CON UN
DEDO
BIDIGITAL: EL TEJIDO SE SUJETA ENTRE
2) PALPACIÓN: EL PULGAR Y UNO O MÁS DEDOS.
MANUAL: SE EFECTUA CON MÁS
DEDOS.
BIMANUAL: SE EFECTUA CON AMBAS
MANOS.
CIRCULAR: CONSISTE EN DESPLAZAR
CON CIERTA PRESIÓN LAS YEMAS DE
LOS DEDOS SIGUIENDO UN TRAYECTO
CIRCULAR PARA PALPAR UNA
ESTRUCTURA.

MUSCULO MENTONIANO, BODE ANTERIOR DE LA MANDIBULA, GANGLIOS

LINFÁTICOS (LINFONODOS) OCCIPITALES, GANGLIOS LINFÁTICOS
AURICULARES, ARTICULACIÓN TEMPORAMANDIBULAR, GLANDULA
PAROTIDEA, GANGLIOS LINFÁTICOS PAROTIDEOS, MUSCULO MASETERO,
MUSCULO TEMPORAL, REGION MENTONIANA, REGION SUBMANDIBULAR,,
MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, GANGLIOS LINFÁTICOS,, GALDULA
TIROIDEA, HUESO HIOIDEO Y ESTRUCTURAS BUCALES.