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Examen Fisico Normal

semiologia de la imagen (Universidad de los Andes Venezuela)

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EXAMEN FISICO NORMAL

A LA INSPECCION FISICA PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ACTIVO, AFEBRIL,
HIDRATADO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. CABEZA Y CUELLO:
NORMOCEFALO, NO MASAS NI ADENOPATÍAS, CUELLO SIMÉTRICO, SIN LIMITACIÓN A LA REALIZACIÓN DE
MOVIMIENTOS, SIN MASAS, SIN ADENOPATÍAS. ORL: OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
ESCLERAS ANICTERICAS, FOSAS NASALES PERMEABLES SIN ALTERACIONES, CAVIDAD ORAL CON MUCOSA HUMEDA
CON OROFARINGE Y AMIGDALAS SIN ERITEMA, SIN PLACAS O CORIZA. OIDOS NORMOCONFIGURADOS, A LA
OTOSCOPIA BILATERAL SIN ALTERACIONES, TIMPANO INDEMNE SIN ALTERACIONES. TORAX: SIMETRICO, CON
BUENA EXPANSIBILIDIDAD, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, A LA AUSCULTACIÓN RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, NO AUSCULTO SOPLOS. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO
SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO, SIMETRICO, PERISTALTISMO PRESENTE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
MCBURNEY, BLUMBERG, ROUSING, PSOAS, MURPHY NEGATIVOS, PUÑO PERCUSION NEGATIVOS . EXTREMIDADES:
EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG, NO DEFICIT VASCULONERVIOSO,
MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES. NEUROLOGICO: GLASGOW DE INGRESO DE 15/15, NO DEFICIT MOTOR NI
SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN APARENTE, NO SIGNOS MENINGEOS.

MAMAS: SIMETRICAS, PENDULAS, SIN ALTERACION EN PIEL, A LA PALAPACION NO SE PALPAN MASAS NI

ADENOPATIAS, SIN ALTERACIONES.

MAMA SIMETRICAS, PENDULAS, SIN ALTERACION EN PIEL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS, CON LEVE DOLOR AL
TACTO SUPERFICIAL Y PROFUNDO EN TODOS LOS CUADRANTES. SIN GANGLIOS COLATERALES. CON PRESENCIA DE
MAMA SUPERNUMERARIA DE 1.5*1.5 DE DIAMETRO, DOLOROS AL TACTO UBICADA EN PARTE SUPERIOR DE MAMA
IZQUIERDA.
EXAMEN FISICO NORMAL NIÑOS
A LA INSPECCION FISICA PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, PIEL Y FANERAS, NO CIANOCIS NO
PETEQUIAS, HIDRATADO, AFEBRIL, CON ADECUADA COLORACION CUTANEA. CABEZA NORMOCEFALO, NO MASAS NI
ADENOPATÍAS, ORL OJOS CON PUPILAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS, FOSAS NASALES IMETRICAS, SIN LESIONES, PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE
NORMAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL. CUELLO SIMÉTRICO, MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO INGURGITACION
YUGULAR. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES SUPRACLAVICULARES O SUBCOSTALES, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. MCBURNEY, BLUMBERG, ROUSING, PSOAS,
MURPHY NEGATIVOS, PUÑO PERCUSION NEGATIVOS. EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS PULSOS PRESENTES
LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, FLEXION Y EXTENSION SIN ALTERACIONES. NO DEFORMIDAD EVIDENTE,
NO EXPOSICION OSEA NI LESIONES EN PIEL. NEUROLOGICO SIN DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE, GLASGOW 15/15,
SIMETRIA FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, MOVIMIENTOS OCULARES (+) SIMETRICOS, UVULA
CENTRAL, FUERZA 5/5, ROT ++/+++, SENSIBILIDAD COORDINACION, MARCHA SIN ALTERACIONES, SIN NISTAGMUS,
RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA, LASEGUE (-), SIN ALTERACION EN LA
MARCHA PUNTA/TALON.
EXAMEN FISICO NEONATAL
A LA INSPECCION FISICA PACIENTE ALERTA, ACTIVO, REACTIVA, HIDRATADA, TOLERA LA VIA ORAL, NO SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. PIEL DE COLOR ROSADA Y SUAVE, NO CIANOSIS, SE OBSERVA LANUGO, NO HEMANGIOMAS,
NO ERITEMA, NO PETEQUIAS, NI EQUIMOSIS. CABEZA CON FONTANELA NORMOTENSA, PULSATIL, SUTURAS
AFRONTADAS, NO EDEMA DEL CUERO CABELLUDO, NO CEFALOHEMATOMAS. PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A
LA LUZ. NARIZ: NO ALTERACIONES, EN DORSO DE LA NARIZ SE OBSERVA MILIUM SEBACEO. BOCA: LABIOS ROJOS, ENCIAS
NORMALES, NO DIENTES, PALADAR NO TIENE FISURAS. OIDOS: PABELLON AURICULAR CON IMPLANTACION NORMAL,
TIMPANOS DIFICILES DE VISUALIZAR. CUELLO: CORTO, SIMETRICO, MOVIL, NO DOLOROSO, NO ADENOPATIAS, NO BOCIO.
TORAX: SIMETRICO, CLAVICULA SE PALPA SUPERFICIE LISA Y UNIFORME, NO SE PALPA FRACTURA, NO DOLOR, NO
DISCONTINUIDAD DEL HUESO, NO CHASQUIDO. PULMONES EXPANDEN EN FORMA SIMETRICA, CON ADECUADO
MURMULLO VESICULAR, NO AGREGADOS. CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS CARDIACOS. ABDOMEN:
BLANDO, DEPRESIBLE, NO APARIENCIA DOLOROSA, NO DEPRIMIDO, NO SE PALPAN MASAS, NI VISCEROMEGALIAS,
OMBLIGO NORMAL, NO SIGNOS INFLAMATORIOS, NO HERNIAS. GENITALES NORMOCONFIGURADOS TESTICULOS YA
DESCENDIDOS, EL PREPUCIO ADHERIDO AL GLANDE. ANO SIN ALTERACIONES. CADERAS: ABDUCEN EN FORMA

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SIMETRICA, NO LUXACION DE CADERAS. EXTREMIDADES: BRAZOS Y PIERNAS SIMETRICAS, CON DEDOS COMPLETOS, NO
DEFORMACIONES, NO FRACTURAS. BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVO. NEUROLOGICO: CON BUEN TONO MUSCULAR,
MOVIMIENTOS SIMETRICOS, CON LLANTO FUERTE, CON BUENA SUCCION, SOSTIENE LA CABEZA, CON PREHENSION
PALMAR Y PLANTAR NORMAL. CON REFLEJO DE BUSQUEDA, CON MARCHA AUTOMATICA.

SIGNOS DE ALARMA
 FIEBRE MAYOR 38° QUE NO DISMINUYE CON ACETAMINOFEN
 NO COME, NI BEBE NADA
 VOMITA TODO
 OJOS HUNDIDOS
 LETARGO O INCONCIENTE
 CONVULSIONA
 DISNEA
 TIRAJES (RETRACCIONES EN EL PECHO)
 CIANOSIS
 DOLOR ABDOMINAL INTENSO
 SANGRADOS ACTIVOS

TRAUMA// PEQUEÑA CIRUGIA

NOTA PROCEDIMIENTO:
SE REALIZA PROCEDIMIENTO PREVIO CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE
REALIZA LAVADO DE LA HERIDA CON SSN Y CLORHEXIDINA POSTERIOR SE REALIZA ANESTESIA LOCAL DE
LA HERIDA CON LIDOCAINA SIN EPINEFRINA, SE REALIZAN PUNTOS QUE AFRONTAN BORDES DE HERIDA,
PUNTOS CON SEDA 3-0 CON PUNTOS SIMPLE EN TOTAL #19, SE REALIZA LIMPIEZA DE LA HERIDA Y SE
VERIFICA HEMOSTASIA, SE CUBREN HERIDA CON APOSITO, SE CONCLUYE PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES, POSTERIOR APLICACION ANTITETANICA Y ANALGESICO, POSTERIOR SE DA EGRESO
CON SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA PARA RECONSULTAR, ADEMAS DE MANEJO ANALGESICO Y
ANTIBIOTICO AMBULATORIO, SE DA INDICACION DE RETIRO DE PUNTOS EN 7 DIAS, SE EXPLICA A
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN SUTURA
NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCORICAS, OJO DERECHO: CONJUNTIVA HIPEREMICA, MOVIMIENTOS OCULARES
NORMALES, NO DOLOR A LA MOVILIZACIÓN, EDEMA, ERITEMA, EN PARPADO SUPERIOR E INFERIOR, AGUDEZA
VISUAL CONSERVADA, OJO IZQUIERDO SIN ALTERACIONES.

INSUMOS SUTURA:
PROLENE 3.0 CANTIDAD 2
AGUJA 23 X 1 ½ CANTIDAD 2
AGUJA HIPODERMICAS No 22 LARGA CANTIDAD 1
JERINGA DE 5 CC CANTIDAD 2
GUANTES ESTERILES No 6 CANTIDAD 1
JERINGA DE 1 CC. CANTIDAD 1

TRAUMA POR CAIDA:

PLAN:
 Sala de urgencias

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 Diclofenaco ampolla 75 mg, aplicar 1 ampolla IM ahora

 SS/ RX de parte afectada
 ***REVALORAR***:

INSUMOS PARA INMOVILIZACION:

VENDAJE ELASTICO 5X5 CANTIDAD 2
YESO 5X5 CANTIDAD 2
ALGODÓN LAMINADO 5X5 CANTIDAD 2

ADICIONALES
BRANULA No 20 CANTIDAD 1
TAPÓN VENOSO
EQUIPO DE MACROGOTEO # 1

 Egreso
 Vendaje bultoso por 5-7 días (SI LO REQUIERE)
 Acetaminofén tableta 500 mg, tomar 1 tableta vía oral cada 6 horas por 5 días ó
 Naproxeno tableta 250 mg, tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas por 5 días
 Aplicación d e medios físicos locales
 Recomendaciones: Reposo físico durante 15 días, no realizar actividades de alto
impacto, no realizar actividades de esfuerzo físico, no mojar el vendaje
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONVULSION:
- FENITOINA 750MG EN 250 CC DE SOLUCION SALINA 0.9 %. EN 30 MINUTOS. CONTINUAR 125 CC CADA 8 HORAS IV
- HOJA NEUROLOGICA CADA 2 HORAS

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TRAUMA CON VIGILANCIA NEUROLOGICA:
EGRESO:
- SALIDA
- ACETAMINOFEN 500 MG CADA 8 HORAS SI PRESENTA DOLOR
- SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR. (ALTERACION DE LA CONCIENCIA, SE VE
MAS DORMIDA DE LO NORMAL, CONVULSIONES, FIEBRE, VOMITO QUE NO MEJORA, DOLOR DE - CABEZA
QUE NO MEJORA CON LA ANALGESIA.)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TRAUMA CABEZA
PLAN
 OBSERVACION NEUROLOGICA
 HOJA NERUROLOGICA CADA 2 HORAS
 ACETAMINOFEN DAR 11 CC CADA 8 HORAS SEFGUN DOLOR
 SE SOLICTA RADIOGRAFIA DE CARA
 REVALORAR CON RESULTADOS

ENVENENAMIENTO:
Moxifloxacina 2 gotas cada 8 horas

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Plan:
 Observación
 Pasar sonda nasogástrica
 Realizar lavado con 2000 cc de SSN
 LR pasar 1500 cc en bolo y continuar 120 cc/hora
 Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso}
 Pasar sonda vesical a cistoflo
 Paraclínicos: Transaminasas, bilirrubina, tiempos de coagulación, hemograma,
uroanálisis, creatinina, electrolitos
 Control signos vitales y avisar cambios
 SS/ Valoración por Psicología y Psiquiatría
 Ficha de notificación
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

%%%%%%%%%%%%%% REMISIONES:
-LLAMAR AL CRU: 6421585
- NIÑOS:(<13 AÑOS): LLAMAR A PEDIATRIA DEL HUS.
- DAR:
NOMBRE DE PCTE
– CEDULA
– EDAD
– SEGURO
– COD CIE 10
– SIGNOS VITALES

-ELLOS ME DAN:

1. DR. QUE CONTESTA

2. CODIGO
3. A DONDE SE DIRIGE
SI ACEPTAN: HACEN NOTA ACLARATORIA CON LOS 3 DATOS

NOTA EN SISTEMA:

1. HLN
2. OTRO
3. ESPECIALIDAD A LA QUE VA
4. UREGENCIA (VITAL – NO VITAL – INTERCONSULTA)
5. DATOS DEL ACOMPAÑANTE
6. SE SOLICITA: ESPECIALIDAD
7. PRIORITARIO URGENTE
8. ANALISIS + LECTURA DE RX
10. FLECHA AZUL
11. GUARDAR + IMPRIMIR (#2 HOJAS) + IMPRIMIR NOTA E HISTORIA CLINICA

RABIA
PLAN
LAVADO CON ABUNDANTE AGUA Y JABON #3 CADA 20 MIN

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TOXOIDE TETÁNICO AMP 0,5CC IM DU AHORA

CEFALEXINA 500 MG CADA 6 HORAS POR 5 DÍAS (AL EGRESO)
ACETAMINOFÉN 500 MG CADA 6 HORAS POR 5 DÍAS (AL EGRESO)
SE DILIGENCIA FICHA EPIDEMIOLOGIA
REMISION PARA CIRUGIA PLASTICA

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-OBSERVACION

-CANALIZAR VIA PERIFERICA

-LIV 500CC DE SOL FISIOLOGICA AHORA LUEGO 60CC HORA

-Zidovudina/Lamivudina tb 300/150 mg.

Dosis: 1 tb cada 12 horas.

-Lopinavir/Ritonavir tb 200/50 mg.

Dosis: 2 tb cada 12 horas.

-Ceftriaxona amp 1g.

Dosis: 1 g IM dosis única.

-AZitromicina tb 500 mg.

Dosis: 1 g VO dosis única.

-Metronidazol tb 500mg.

Dosis: 2 g VO dosis única.

-DICLOFENACO 1 AMPOLLA IV CADA 8 HORAS

- METOCLOPRMAIDA MAPOLLA IM AHORA

-ACETAMINOFEN 1GR ORAL CADA 6 HORAS SOS DOLOR

-LAB: HEMOGRAMA-PCR-HIV-VDRL-HEPATITIS B

-SE TOMAN MUESTRAS DE:

-SE ACTIVA RUTA CON TRABAJO SOCIAL-PSICOLOGIA Y POLICIA

-SE DILICENCIA FICHA EPIDEMIOLOGICA 875

-SE REALIZA CADENA DE CUSTODIA DE MATERIAL OBTENIDO

-CONTROL DE SIGNIS VITALES ESTRICTO

-AVISAR CAMBIOS

- VACUNA PARA HEPATITIS B.

- GAMAGLOBULINA PARA HEPATITIS B.

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- SE REALIZA TOMA DE MUESTRA EN PRESENCIA DE LA MADRE..

- CONTROL DE SIGNOS VITALES.

- AVISAR EVENTUALIDAD A MEDICO DE TURNO.

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