CLEOTILDE RODRÍGUEZ GONZÁLEZ

ISSSTE ZARAGOZA
707 ROGC430221/9 79
02/02/22
Medicina Interna

Dr.

Dr

- ..
- V
- V DESCONOCE
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DESCONOCE

MÉDICO ASISTENCIAL NEGADAS

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
 SONIA HERNÁNDEZ OLVERA |
45 AÑOS FEMENINO 838-B
HEOS760127UZ2
Medicina Interna
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
PACIENTE FEMENINO 45 AÑOS, ORIGINARIO DE LA CIUDAD DE MÉXICO,
RESIDENTE ALCALDÍA IZTAPALAPA, COLONIA RENOVACIÓN SECUNDARIA
INCOMPLETA, REIGIÓN CATÓLICA, ESTADO CIVIL DIVORCIADA, OCUPACIÓN:
TRABAJADORA DE OBRAS Y MANTENIMIENTO NO HABLA NINGUNA LENGUA INDÍGENA.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
MADRE DIABETES MELLITUS 11 AÑOS DE EVOLUCIÓN. PADRE DIABETES MELLITUS
TIPO 2 11 AÑOS DE EVOLUCIÓN. 6 HERMANOS. 3 HIJOS, SIN COMORBILIDADES
CONOCIDAS. ABUELO MATERNO FINADO A CONSECUENCIA DE DMT2 ABUELO PATERNO
FINADO: ACCIDENTE ABUELA PATERNA: FINADA A CONSECUENCIA DE DMT2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITA EN CASA DE SUS PADRE, CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES,
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, COHABITA CON 11
PERSONAS MÁS EN EL MISMO LOTE PERO HABITACIONES DISTINTA, ZOONOSIS
POSITIVA A RAZÓN DE 2 PERROS Y 2 COTORROS SI ESTÁN VACUNADOS Y
DESPARASITADOS, BAÑO UNA AL DIA, CAMBIO DE ROPA INTERIOR DIARIO Y
EXTERIOR DIARIO. ALIMENTACIÓN: POLLO 1/7 CARNES ROJAS 1/7 VERDURAS 7/7
CEREALES 0/7 TORTILLAS 20 AL DIA, FRIJOLES 2/7 PRODUCTOS LÁCTEOS 0/7
NIEGA TATUAJES Y PERFORACIONES DE ARETES, INMUNIZACIONES INCOMPLETAS,
FALTA VACUNA CONTRA INFLUENZA, 2 DOSIS CONTRA SARS-COV 2 ASTRAZENECA
PRESENTO RECCIONES ADVERSAS CEFALEA. ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO
PREGUNTADOS Y NEGADOS

MENARCA: 9 AÑOS IVSA 20 AÑOS no. Parejas sexuales 1 MÉTODO

ANTICIPATIVO DIU G: 5 P 0 C 3 A: 1 PAPANICOLAU: NO REALIZADO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICA:

LINFOMA DE NO HODGKIN: DIAGNOSTICA DESDE HACE 4 MESES, EN MEDIO

PARTICULAR. SIN TRATAMIENTO
ALÉRGICA: PREGUNTADO Y NEGADO.
TRAUMATISMOS: PREGUNTADO Y NEGADOS.
HOSPITALIZACIONES: EMBARAZOS Y ABORTOS.
 INICIO CON SU PADECIMIENTO EN SEPTIEMBRE DE 2021 CON LA PRESENCIA DE
UNA TUMORACIÓN DE BAJO DE LA AXILA DE FORMA CONTINUA, DIAGNOSTICADA
POR MEDIO PARTICULAR SIN TRATAMIENTO, FUE PRESENTADO DOLOR MODERADO
DE 4 – 6 EN ECALA DE EVA TIPO OPRESIVO, SIN IRRADIACIÓN A OTRAS
PARTES DEL CUERPO, CON CARACTERÍSTICAS DE INFLACIÓN Y CAMBIOS DE
COLORACIÓN Y VOLUMEN.

NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO NIEGA

METEORISMO. NIEGA DISFAGIA A SÓLIDOS Y LÍQUIDOS,
NIEGA ERUCTOS, NIEGA ESTREÑIMIENTO, NIEGA TENESMO
RECTAL.
 .
NIEGA DISNEA, NIEGA HEMOPTISIS, NIEGA RINORREA.

NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA PALPITACIONES, NIEGA NIEGA

CIANOSIS. EDEMA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO +

NIEGA DISURIA NIEGA POLAQUIURIA, NIEGA NICTURIA NO PRESENTA

ALTERACIONES DE COLOR EN ORIANA, NIEGA HEMATURIA, NIEGA TENESMO
VESICAL.

GENITALES ACORDE A EDAD Y GENERO

NIEGA MAREOS CONSTANTE NO REFIERE ALTERACIÓN DE LA FUERZA , NIEGA

CEFALEA. NIEGA PARÁLISIS, NIEGA TEMBLORES, NIEGA PARESTESIAS,
NIEGA MOVIMIENTOS ANORMALES. DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL A
DISTANCIAS LEJANAS SIN TRATAMIENTO, NIEGA DIPLOPÍA, NIEGA
LAGRIMEO, NIEGA ACUFENOS.

- MEDICO ASISTENCIAL
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA,
ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES,
COOPERADOR, ORIENTADO.

CRÁNEO NORMOCÉFALO, ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO, OJOS

SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS, NARIZ
CENTRAL, NARINAS PERMEABLES, BOCA CENTRAL. HIGIENE DENTEL 2
V E ES AL DIA.

CUELLO CENTRAL SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, TRÁQUEA

CENTRAL Y DESPLAZABLE, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN
YUGULAR

TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOLÍNEO CON ADECUADA ENTRADA Y

SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO
EH INCENDIAD.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN,

CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL, SIN VISCEROMEGALIAS
PALPABLES.

EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON

ADECUADOS ARCOS DE MOVILIDAD, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS,
SIMÉTRICAS, ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS
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CIUDAD DE MÉXICO A 10.02.20 HOSPITAL REGIONAL “GENERAL

IGNACIO ZARAGOZA”