ESCOLARIDAD: ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDESNTES PERSONALES:

NINGUNA HIPERTENSION DIABETES ENF. HEPATICA

BAS.INCOMPLETA DIABETES HTA CRONICA ENF. RENAL
BAS.COMPLETA CARDIOPATIA DISLIPIDEMIA ENF. DIGESTIVA
MED.INCOMPLETA CA MAMAS TIROIDES FRACTURAS
MED.COMPLETA CA CERVICO-UTERINO CA MAMAS CIRUGIAS
TEC.SUPERIOR CA GINECOLOGICO CA CERVICO-UTERNO COLECISTECTOMIA
UNIVERSITARIA OTROS ENF. PSICRIATICA OTROS

ACTIVIDAD SEXUAL FUR: __/____/______

HIPOTENSORES
HIPOGLICEMIANTES CICLOS: _____/______
SI:______NO:________ MENARQUIA:____ AÑOS
BENZODIAZEPINAS
G___P___A___
ANTIARRITMICOS ACT. SEXUAL:____AÑOS
ANALG/ TABACO MAC: _____________________________
ANTIINFLAMATORIOS ALCOHOL S/MAC: __________ TIEMPO: _________
GLUCOCORTICOIRDES ACT. FISICA DIU: _____________ TIEMPO: _________
OTROS SEDENTARISMO OTRO: _____________________________

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS HABITOS FARMARCOS DE USO CRONICO

FICHA CLIMATERIO FICHA CLINICA: ______________________

RUN: ______________________________
FECHA DE INGRESO:__________________
NOMBRE Y APELLIDOS: CIRUGIAS GINECOLOGICAS
FECHA DE NAC:______________________
FECHA TELEFONO: _________________________
EXAMEN GINECOLOGICO: EFM:
HST TOTAL:
DIRECCION: ____/_____/______
HST SUBTOTAL: _____/_______/________ NO SE REALIZA: ________NO SE REALIZA: _______
OOFORECTOMIA UNILATERAL: _____/_____/______
OOFORECTOMIA BILATERAL: ______/_____/______ NORMAL: _____________ NORMAL: ___________
SALPINGECTOMIA UNILATERAL: _____/______/_____
SALPINGECTOMIA BILATERAL: _____/_______/______ PATOLOGICO: __________PATOLOGICO:_________
MIOMECTOMIA: _____/_____/______
CIRUGIA MAMARIA: _____/______/_______
ULTIMO PAP:_______________________________
ULTIMA MAX:______________________________
DIAGNOSTICO CLIMATERIO: MRS INGRESO: ECO TV: ___________________________________
ECO MAMARIA:_____________________________
PERIMENOPAUSICA
POST MENOPAUSICA
DESCRIPCION TACTO VAGINAL:
MENOPAUSIA QUIRURGICA ___________________________________________
MENOPAUSIA IATROGENICA ___________________________________________
MENOPAUSIA PRECOZ ___________________________________________
FALLA OVARICA ___________________________________________

OBSERVACIONES:____________________________________
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