FICHA COSMIATRICA FACIAL

ESTETICISTA:
FECHA:

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento DNI:|
DNI
N°de celular
Facebook
Mail
Dirección
Distrito Provincia:

Empresa donde
labora
Actividades Oficina ventas Componentes químicos
Vapor Restaurante Viajes constantes
Otros:
Deporte que realiza
Frecuencia de su
deporte
Cantidad de vasos de
agua que toma

FICHA CLÍNICA:

Motivo de Consulta
Tiempo de ocurrencia
Relaciona la aparición con
algo
Se ha tratado previamente,
Resultados
Antescedentes familiares

HÁBITOS:

Actividad Fisica Depresión Estreñimiento

Sueño Cuidados faciales laxantes
Tabaco Exposición solar Diuréticos
Alcohol Menstruación Tiroides
Stress Anticonceptivos Alergias
DATOS CLÍNICOS:

Asma Enfermedades Renales

Diabetes Dolencias Hepáticas

Presión Arterial Epilepsia

Herpes

MEDICACIÓN:

Tratamiento Hormonal

Antibiótico

Vitaminas

Otros: ______________________________________________________________

TRATAMIENTOS ESTÉTICOS:

Rinoplastia Maquillaje Permanente

Blefaroplastía Dermoabrasión

Lifting Facial Otros: _______________________________

Implantes

Botox

Vitaminas

Hilos Rusos

Lentes de contacto

Prótesis Dental

Fecha de último tratamiento:____________________

Lugar que se hizo tratamiento: _______________________________________________________

Producto que se recomendó: ________________________________________________________

ANÁLISIS DE PIEL:
1.TEXTURA
Muy gruesa _____________
Gruesa _________________
Mediana _______________
Delgada ________________
Muy delgada ____________
2. POROS
Visibles: ________________
Dilatados: _______________
Contraídos: ______________
Taponados: ______________
3. LÍNEAS
Frontal: ________________
Piramidal: ______________
Preauricular: ____________
Nasogeniano: ___________
Parpebral: ______________
Peri bucal: ______________
4. TONICIDAD
Firme: _________________
Flacidéz: _______________
5. ASPECTO
Opaco: ________________
Brilloso: _______________
Oleoso: _______________
6. COLORACIÓN
Rosado: _______________
Pálido: ________________
Plomizo: ______________
7. VELLOSIDAD
Poco: ________________
Regular: _______________
Mucho: ________________
BIOTIPO: _________________________________
FACTORES:
Involución
Hiperpigmentada
DIAGNÓSTICO: paciente de sexo femenino de25 años de edad, con piel mixta fototipo IV con mácula pómulo derecho
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS: tratamiento facial despigmentante
8. TACTO
Áspero: ________________
Untuoso: _______________
Suave: __________________
Escamoso: ______________
9. SENSACIÓN
Tirnatéz: _______________
Pesadez: _______________
Caliente: ______________
Irritable: ______________
Flexible: ______________
10. ALTERACIÓN DE LA HIDRATACIÓN
Normal: _______________
Deshidratada: __________
Muy deshidratada: ______
Hiperhidratada: _________
11. LATERACIÓN EN LA SECRECIÓN SEBACEA
Normal: _______________
Alípica: ________________
Seborreica: ____________
Combinada: ____________
12. ALTERACIÓN EN LA PIGMENTACIÓN
Efélides: ______________
Mácula: ______________
Léntigo: ______________
Melasma: _____________
Cloasma: ______________
13. ALTERACIÓN EN LA VASCULARIZACIÓN
Eritrosis: ______________
Telangiectacsias: ________
Cuperosis: _____________
14. IMPUREZAS
Comedón Cerrado: _________
Comedón Abierto: __________
Pústula: __________________
Quiste: ___________________
Nódulo: __________________
FOTOTIPO: _______
Asfixiada Acneica
Deshidratada
N° de Sesiones: ____________________________ Frecuencia: 1 VES POR SEMANA
Notas: ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTOS EN CASA: Recomendado por la Esteticista.

PRODUCTO MAÑANA NOCHE
Limpieza

Tónico

Mantenimiento

protección

CONTRAINDICACIONES:
 Exponerse a baños de sol.
 Someterse a otro tipo de procedimiento exfoliativo.
 Usar saunas o ambientes de temperaturas elevadas.
 Hacerse algún tipo de depilación en la zona a tratar.
 Ponerse implantes de biopolímeros o colágeno.
 Realizarse tratamientos de micrideroabrasión.
 Usar protector solar obligatoriamente.

PENSANDO EN SU SEGURIDAD LEA CON DETENIMIENTO LA FICHA CLÍNICA.

YO, ____________________________________________________________con DNI N° _________________ doy

respuesta con claridad todas las preguntas para la evaluación como alergias e inconvenientes alguno que he tenido en
mi piel como las sugerencias y prevenciones que me está diciendo para el resultado.

___________________________
Firma del Cliente
PRINCIPIOS ACTIVOS HIDRATANTES:

- ÁCIDO HIALURÓNICO
- AQUAPORINAS
- ALANTOINA
- ALOE VERA
- NIACINAMIDA
- FACTOR NATURAL DE HIDRATACIÓN (FNH)
- UREA
- VITAMINA C
- GLUCONOLACTONA
- GLUCOSAMINOGLICANOS

PRINCIPIOS ACTIVOS SEBORREGULADORES - BACTERICIDAS

- ZINC
- MAGNESIO
- AZUFRE
- CAOLIN
- TEA TREE
- MOAMBRE AMARILLO
- SAUCE
- SAPONINAS
- COBRE
- FANGO
- LÚPULO
- MANZANA
- ARCILLAS
- GLUCONATO DE ZINC
- ALMIDÓN

PRINCIPIOS ACTIVOS DESCONGESTIVOS

- ALOE VERA
- AGUA TERMAL
- ARNICA
- BISABOLOL
- MANZANILLA
- MALVA
- CITOQUINAS
- HAMAMELIS
- TILO
- MENTA
- CALÉNDULA
- EXTRACTO DE PEPINO
- BOSWELIA SERRATA
- CARESOFT
- MUÑA

PRINCIPIOS ACTIVOS ACLARANTES O DESPIGMENTANTES

 - VITAMINA C
- ARBUTINA
- MELATONINA
- UVA URSI

PRINCIPIOS ACTIVOS ANTIENVEJECIMIENTO

- ARGININA
- AMINOACIDOS
- PIRUVATO SÓDICO
- VITAMINA C
- SILICIO ORGÁNICO
- OLIGOELEMNTOS
- COLÁGENO
- RETINOL
- HIDROXIPROLINA
- COLA DE CABALLO
- CENTELLA ASIATICA
- QUERCITINA

PRINCIPIOS ACTIVOS ANTIOXIDANTES

- COBRE
- COENZIMA Q 10
- GINSENG
- MACA
- MAGNESO
- VITAMINA C
- UVA
- ZINC
- SELENIO
- SOJA
- TE VERDE
- TOCOFEROL
- GENGIBRE
- ACIDO LACTOBIÓNICO
- NIACINAMIDA
- VITAMINA A Y E