FICHA CLINICA DE MICROPIGMENTACION

-MICROBLADING & MICROSHADING-

FECHA DEL TRATAMIENTO: ________________________

DATOS DEL CLIENTE:

NOMBRE:_________________________________________________________________

EDAD:_________ TEL MOVIL:___________________

DOMICILIO:________________________________________________________________

POR QUE MEDIO SE ENTERO DE NUESTROS SERVICIOS:_____________________________

ES USTED ALERGICA A ALGUN COSMETICO O MEDICAMENTO? (EN CASO DE RESPONDER SI, MENCIONE
CUALES) ______________________________________________________

ES USTED ALERGICO AL LATEX? ________________________________________________

SE ENCUENTRA BAJO ALGUN TRATAMIENTO MEDICO O ANTICONCEPTIVO? (EN CASO DE RESPONDER SI

MENCIONE CUALES) ____________________________________________

TIENE USTED PROBLEMAS CARDIACOS? _________________________________________

INDIQUE CON SI O NO, SEGUN CORRESPONDA SI PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

HEPATITIS: HEMOFILIA: DIABETES:

CICATRIZACION CICATRIZACION CICATRIZACION
QUELOIDE: ATROFICA: HIPERTROFICA:
VIH (SIDA): LUPUS: TIROIDES:
CANCER: ANEMIA: HIPERTENSION:

PRESENTA USTED ALGUNA OTRA ENFERMEDAD O PADECIMIENTO? (EN CASO DE RESPONDER SI MENCIONE
CUALES) _______________________________________________________________

SE HA SOMETIDO A ALGUN TRATAMIENTO O CIRUGIA FACIAL EN LOS ULTIMOS 6 MESES? (EN CASO DE
RESPONDER SI, MENCIONE CUALES) ___________________________________________

ESTA USTED EMBARAZADA O EN PERIODO DE LACTANCIA? ________________________________

SE ENCUENTRA USTED EN PERIODO MENSTRUAL? ________________

CONSIDERA QUE SU CIRCULACION SANGUINEA ES OPTIMA? ______________

MANIFIESTO BAJO PROTESTA DECIR LA VERDAD, QUE TODOS LOS DATOS QUE PROPORCIONE SON
VERDADEROS Y QUE ME ENCUENTRO EN CONDICIONES OPTIMAS DE SALUD PARA LA MICROCIRUGIA
(IMPLANTE DE PIGMENTO EN LA PIEL), MOTIVO POR EL CUAL LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD RECIENTE
Y FUTURA A LA MICROPIGMENTADORA SUSANA TAVARES.

A SI MISMO, ESTOY DE ACUERDO QUE EL TRATAMIENTO A REALIZAR NO ES REEMBOLSABLE, Y EN CASO DE

NO ASISITIR A LA SEGUNDA SESION A LOS 30/60 DIAS POSTERIORES DE LA PRIMERA SESION NO HABRA
ALGUNA GARANTIA DEL TRABAJO REALIZADO, YA QUE LOS PIGMENTOS ORGANICOS BAJAN SU INTENSIDAD
Y EL RETOQUE SE REALIZA PARA FIJAR EL PIGMENTO, EL DISEÑO SE CORRIGE O SE RELLENA.

EL RETOQUE DESPUES DE LOS 60 DIAS EL COSTO DE LA SEGUNDA SESION PODRIA VARIAR DE ACUERDO AL
GRADO DE DESPIGMENTACION QUE SE PRESENTE EN LA ZONA DEL TRATAMIENTO.

TAMBIEN ESTOY DE ACUERDO, EN QUE RECUBI TODA LA INFORMACION SOBRE LOS CUIDADOS
POSTERIORES PARA EL CORRECTO CUIDADO DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA:

______________________________________________________________

SUSY TAVARES BEAUTY STUDIO - AGRADECE SU CONFIANZA

ESTA INFORMACION SE LLENARA POR EL TECNICO

OBSERVACIONES:

TRATAMIENTO A APLICAR:

MICROBLADING ___________ MICROSHADING ____________ EFECTO POLVO __________________

COLOR DE PIGMENTO: ___________________ MARCA DEL PIGMENTO ___________________

NEUTRALIZADOR: ____________________ AGUJA: ___________________

ANESTESICO: ___________________ PIEL CALIDA: PIEL FRIA:

PRECIO NORMAL: ____________ PRECIO PROMOCION: ___________

PRECIO DE TANDA ______________

FECHA 2DA SESION: _______________________

SESIONES ADICIONALES:

1.__________________ 2._________________ 3.__________________ 4._______________