HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

FECHA: __ /__ /__

NOMBRE:___________________________________________ EDAD:_______ SEXO:________________
FECHA DE NACIMIENTO:______________________ LUGAR DE NACIMIENTO:_____________________
INFORMANTE:___________________________________________________ EDAD:_________________
ESCOLARIDAD:_________________ RELIGIÓN:______________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
ENUNCIAR LOS SÍNTOMAS EN ORDEN CRONOLÓGICO Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y DESCRIBIR
POR SEPARADO EL CURSO CLÍNICO DE CADA UNO DE ELLOS HASTA EL MOMENTO ACTUAL

DIAGNÓSTICOS:

ESTUDIOS PREVIOS:

TERAPÉUTICA PREVIA:
 ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE:_____________________________ ¿VIVE?___________ EDAD_________________________

ESCOLARIDAD:_____________OCUPACIÓN:___________SALARIO MENSUAL___________________
GESTA:__________PARTOS:__________ABORTOS:___________CESAREAS:____________________
TOXICOMANÍAS: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:_____________________________________________
TRANSFUSIONES: SI ( ) NO ( ) TATUAJES: SI ( ) NO ( ) ACUPUNTURA: SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE ESTADO DE SALUD:_______________________________________________________
PADRE:_____________________________ ¿VIVE?___________ EDAD__________________________
ESCOLARIDAD:_____________OCUPACIÓN:___________SALARIO MENSUAL___________________
TOXICOMANÍAS: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:_____________________________________________
TRANSFUSIONES: SI ( ) NO ( ) TATUAJES: SI ( ) NO ( ) ACUPUNTURA: SI ( ) NO ( )
ESPECIFIQUE ESTADO DE SALUD:_______________________________________________________
HERMANOS:_________ VIVOS:_______MUERTOS:_________ EDADES:________________________
SANOS:____________
ENFERMOS:_____________ESPECIFIQUE:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

NUMERO DE PERSONAS QUE INTEGRA LA FAMILIA Y VIVEN EN EL MISMO LUGAR Y

PARENTESCO:________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS FAMILIARES (MARQUE CON UNA X LOS POSITIVOS):

DIABÉTICOS ( ) CARDIÓPATAS ( ) NEFROPATÍAS ( )

NEUROLÓGICOS ( ) HEMATOLÓGICOS ( ) ONCOLÓGICOS ( )

HIPERTENSIÓN ( ) MALFORMACIONES ( ) ALÉRGICOS ( )

 ANTECEDENTES PERSONALES

PERINATALES

EMBARAZO NUMERO_____ NORMAL: SI ( ) NO ( )

CAUSA______________________________

GESTACIÓN______SEMANAS, INCREMENTO PONDERAL EN EL EMBARAZO: ____________ KG.

SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO O CESÁREA: __________________________________________

PARTO EUTÓCICO: SI ( ) NO ( ) CAUSA:

__________________________________________________________________________________

ANESTESIA: SI ( ) NO ( ) CUÁL:
_________________________________________________________
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SI ( ) NO ( ) HORAS:
_______________________________

PESO: ____CM TALLA: _____CM P.C:____CM APGAR___/___SEMANAS DE GESTACIÓN ( )

APNEA NEONATAL ( ) ICTERICIA ( ) CIANOSIS ( ) HEMORRAGIA ( ) CONVULSIONES ( )

OTROS:
____________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN ADICIONAL:
____________________________________________________________________________________
 ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

MENARCA: _____ FUM: _______CICLO:_____ RITMO: ______ DISMENORREA SI ( ) NO ( )

MÉTODO DE CONTROL: ________ G: ______ P: ______ A: _______ C: _______IVSA:______

ALIMENTACIÓN

PECHO MATERNO SI ( ) NO ( ) DURACIÓN: _______MESES ABLACTACIÓN: _______ MESES

DESTETE: ____________ MESES
ALIMENTACIÓN ACTUAL (ESPECIFIQUE NÚMERO DE DÍAS POR SEMANA):
CARNE: _____ LECHE: ____ HUEVO: ____ FRUTAS: ______ CEREALES: _____LEGUMBRES:_____
ESCOLARIDAD: ________ OCUPACIÓN: ____________ SALALRIO MENSUAL: __________

INIMUNIZACIONES: (ANOTE NUMERO DE DOSIS Y FECHA DE LA ULTIMA APLICACIÓN)

POLIOMIELITIS ____/____/____/____ ROTAVIRUS ____/____/____/____

DPT ____/____/____/____ INFLUENZA ____/____/____/____

H. INFLUENZA TIPO B ____/____/____/____ SARAMPIÓN ____/____/____/____

HEPATITIS B ____/____/____/____ RUBEOLA ____/____/____/____

NEUMOCOCO ____/____/____/____ PAROTIDITIS ____/____/____/____

BCG ____/____/____/____ VARICELA ____/____/____/____

TOXOIDE TETÁNICO ____/____/____/____ HEPATITIS A ____/____/____/____

D.T ____/____/____/____ PAPILOMA H ____/____/____/____

OTRAS: ____________________________________________________________________________

GAMMA GLOBULINA O SUEROS HIPERINMUNE: _________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR: (PRECISAR LA EDAD EN MESES)

SIGUIÓ OBJETOS__________________________ SOSTUVO LA CABEZA______________________

SE SENTO SOLO___________________________PRIMERAS PALABRAS______________________
PRIMERAS FRASES_________________________ESCOLARIDAD ACTUAL_____________________
SONRIÓ______________________ AÑOS REPROBADOS___________________________________
CAMINO______________________ CONTROL DE ESFÍNTERES: VESICAL_______ ANAL_________
ALTERACIONES DEL LENGUAJE: SI ( ) NO ( ) CUALES _____________________________
DATOS ANORMALES DEL DESARROLLO: _____________________________________________
PATOLÓGICOS

INFECCIONES: SI ( ) NO ( ) ALÉRGICOS: SI ( ) NO ( )
TRAUMÁTICOS: SI ( ) NO ( ) TRANSFUSIONALES: SI ( ) NO ( )
QUIRÚRGICOS: SI ( ) NO ( ) HOSPITALIZACIÓN: SI ( ) NO ( )
ACUPUNTURA O TATUAJE: SI ( ) NO ( )
ESPECIFICAR: ______________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA

P. DE PIERNA: _____CM SEGMENTO SUPERIOR: ____CM SEGMENTO INFERIOR: _____CM

IMC: _________KG/M² TENSION ARTERIAL: __/__ SUPERFICIE CORPORAL: _________________
F. CARDIACA: ___ POR MIN. FR: ___ POR MIN TEMPERATURA: ____°C

MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES, EN CUYO CASO DEBERÁ
DESCRIBIRLOS

PIEL Y FANERAS ( )
CABEZA ( )
OJOS ( )
OIDOS ( )
NARIZ ( )
BOCA Y FARINGE ( )
CUELLO ( )
TÓRAX ( )
A) ÁREA CARDIACA ( )
B) PULMONAR ( )
ABDOMEN ( )
EXTREMIDADES ( )
ANO Y RECTO ( )
NEUROLÓGICO ( )
COLUMNA VERTEBRAL ( )
DIAGNOSTICO SINTOMÁTICO ( )
DIAGNOSTICO SINDROMATICO ( )
DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO ( )

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE ELABORO LA HISTORIA CLÍNICA:

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REVISO LA HISTORIA CLÍNICA: