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NUESTRO MAS SINCERO AGRADECIMIENTO

Por su invalorable colaboración, a las siguientes instituciones:

Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, particularmente al
Banco de Información Científica y a su directora, Sra. Janeth Cornejo de Jarrín; y al
Centro de Cómputo y a su director, Prof. Patricio Zurita G.
Hospital Pablo Arturo Suárez, de Quito.
Hospital Eugenio Espejo, de Quito.

Por su eficaz ayuda y afectuoso aliento, a ios señores Profesores, Doctores:

Germán Abdo T. Raúl Endara Mario Paredes
Ramiro Almeida Holguer Garzón Gustavo Paz
Luis Almeida Juan Garcés Edgar Rentería
Jorge Calderón Germán Jaramillo Jorge Sánchez
Patricio Cárdenas Oswald o Loaiza Luis Felipe Sánchez
Clemente Carrillo Nello Manciati Carlos Valencia
Alfonso Castillo Hugo Merino Raúl Vega Sandoval
José Durán Lucio Edgar Ochoa

A ios señores Doctores:

Rerié Bustamante Fernando Naranjo rrsnctsco vailejo
Alfonso Cruz Wilson Pancho Fem ando Villavicencio

Por su entusiasmo y estim ulante aporte, a los señores estudiantes cíe medicina:
Fotógrafos: Antonio Gordón Washington Banda
Andrés Luna Vaiverde

Dibujantes: Patricio Robles Edwin Puebla

Francisco Sevilla César Suárez

Modelo Principal: Galo H. Ledesma

Y demás personas que de una u otra forma han participado con nosotros.

Los coautores de este litro expresamos ai Sr.

Dr. CARLOS GUARO ERAS RECALDE, inspirador
de! estilo pedagógico y unidad de ia obra, nuestro
cordial y afectuoso reconocimiento.
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LA HISTORIA CLINICA
APITULO 1: GENERALIDADES
INTRODUCCION: En un ambiente cómo-
o y agradable, ta n to para el médico como
ara el enfermo, la entrevista médico-pacien-
e debe hacerse guardando las normas no só-
de la buena educación sino también del
fecto y la comprensión para quien se en­
cuentra en ese m om ento sufriendo una en-
ermedad-. El ambiente físico no tiene que
er necesariamente lujoso, pero sí debe ser
liempre aseado, bien iluminado, preferible­
mente con luz natural, abrigado y con una
tmósfera de serenidad, de manera tal que el
atiente se sienta siempre tratado con dig­
nidad y afecto. Si la consulta se hace en el
omicilio del enfermo se debe tener buen
uidado de 110 herir su dignidad, y las re­
comendaciones que pudiera ó debiera hacer-
;,se para mejorar el ambiente deben decirse
Cuidando las proporciones que la percep­
ción del nivel económico le sean factibles de
realizar. Cuando las condiciones domicilía­
las no p erm iten' una buena atención, es
ejor recomendar el traslado del enfermo a
una casa de salud. Si la visita se hace en el
las condiciones técnicas pueden ser
¡mejores, pero hay la tendencia a no dar a este
paciente una atención personal y, especial­
mente el principiante, corre el riesgo de des-
su atención para convertir al se-
j^ ñ o r o señora pacientes en el “ caso” tal o cual.
Téngase presente, que especialmente la prime­
a r a consulta sienta las bases para el estableci-
||r r ie n to de buenas relaciones médico-paciente,
y, si el médico no brinda una buena acogida,
l^ese paciente puede sentirse incómodo y re-
H p sten te a las recomendaciones del médico.
¿ P o r otra parte, obsérvese que muchas per-
sonas ven en el médico al único profesional
la^on capacidad para aliviar su dolor y llegan
a él con la firme esperanza de que verán
satisfecho su anhelo. Tan buena disposición
no debe ser defraudada jamás, y, aun hacien­
do mucho sacrifìcio personal, el médico de­
be procurar brindar a sus enfermos no sola­
mente toda su sabiduría sino también todo
su buen ánimo y afecto, en forma tal, ■que
el enfermo sienta que la Ciencia de “su” mé­
dico, le llega bañada con el perfume del
amor.
Es seguro que con las palabras de
Grègorio M arañón, podemos decir a nues­
tros alumnos to d o lo que en este m omento
nuestros recursos literarios no nos permiten
hacerlo: “ Sólo se es dignamente médico
con la idea clavada en el corazón de que
trabajamos con instrum entos imperfectos y
con medios de utilidad insegura, pero con la
conciencia cierta de que hasta donde no
puede llegar el saber llega siempre el am or” .
Por otra parte, la Historia Clínica es
el docum ento fundam ental para el estable­
cimiento del diagnóstico médico; su técnica
nos permite extraer del paciente toda la ga­
ma de síntom as y signos que son necesa­
rios para el diagnóstico. Pero adquirir esa
técnica dem anda del estudiante la más fir­
me paciencia y constancia hasta que su ejer­
cicio pase a ser del dominio de los campos
cognositivo, psicomotriz y afectivo, y pue­
dan luego convertirse en buenos hábitos de
examen médico.
N osotros com partimos con la opinión
de que “ la m ayoría de los errores del mé­
dico se deben, no a u n mal razonamiento
sobre los síntom as bien recogidos, sino a un
buen razonam iento sobre los síntomas mal
recogidos” . (Pascal). En consecuencia, el
estudiante debe saber desde ya, que el apren­
der a hacer la Historia Clínica debe ser mo­
tivo de su más sincera preocupación_,y que el
tiempo que hoy gasto será compensado con
el éxito diagnóstico. También debe saber
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que la única form a de aprender es hacién­ dimientos utilizados para reconocer la s in to -^ l
dola, es decir, entrando en contacto con el matología del paciente para con ella form u4K |
enfermo y poniendo en práctica todos los lar un diagnóstico.
consejos que tanto este texto como el de SÍNDROME’: Es el conjunto de síntomas y ^ J
los profesores le; irán dando oportunam ente. signos que proceden de la misma F isio p a to -^ f
Nosotros, y como un recurso pedagógi­ logia. Por ejemplo: El síndrome de obstruc-CB
co adicional, iremos señalando en cada parte ción de las vías biliares está compuesto p o r :^ §
de la Historia Clínica, los objetivos, conte­ Ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia «í
nidos, métodos, actividades, recursos, medios derecha. 4R|
de evaluación y posibilidades de aplicación,
"FISIOlJóPAfOLÓGIÁ: Es la ciencia que e s-^ 1
con el fin de que el estudiante sea capaz de
tudia las alteraciones funcionales en el e s t a r á
medirse a sí mismo si ha alcanzado ya la ca­
do de enfermedad, y explica la razón de ser 3*
pacidad necesaria para hacer una buena His­ de todos los síntomas y signos.
toria Clínica. Sepa desde ya el estudiante,
que esto no puede alcanzarse ni después de
una clase teórica ni después de una sola «a
práctica. Tiene que repetir y repetir hasta , ------
que se haya logrado un alto índice de efi­ o.-’: CUADRO No. 1.1
cacia.
tPÁRTES DE LA H I S T O R I A ^ j t ^ ^
; NOMENCLATURA PRELIMINAR.—
\ Procede de las palabras grie­ w ANAMNESIS
gas: Semeion, que significa síntom a; y de
i7i Datos de Filiación
“logos” , que significa tratado. Es decir, es
la ciencia que estudia la sintomatología de 1.2 Motivo de Consulta
las enfermedades. La sintom atología está 1.3 Enfermedad Actual
compuesta por síntom as y por signos.
1.4 Revisión de Sistemas
jSItfTOMAS: Son las manifestaciones subje­
1.5 H istoria Pasada
tivas sentidas únicamente por el paciente y
de los cuales el médico sólo puede tener 1.6 Historia Familiar
conocimiento a .través de la información que 1.7 Historia Social
le da el paciente’,o de algunas manifestacio­
nes indirectas; por ejemplo, el dolor. 2 .- /EXAMEN FISICO
* SIGNOS: Son las expresiones objetivas, tan ­ 2.1 Exam en general
gibles y aún medibles de la enferm edad;por
2.2 Exam en regional
ejemplo: un tum or; la deformación que
produce una luxación; el color amarillo de la 2.3 Exam en especial
ictericia etc.
3 .- PCÀMENÈSCOMPL
Desde luego que múltiples datos de la
Historia Clínica, com parten por igual las
características de los síntom as y los signos,
por ejemplo, la disnea, el vértigo.
SEMIOTECNÍÁ: Es el conjunto de proce­
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ENFERMEDAD: Es el conjunto de signos y
síntomas que tienen la misma evolución y
proceden de una causa específica de origen
no siempre conocido.
DIAGNOSTICO:' Es la determinación de la
naturaleza de una enfermedad o de un caso.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: No
existe un acuerdo general ni sobre la forma
de dividir a la Historia Clínica ni sobre el or­
den en que debe ser obtenida; depende m u­
cho de las escuelas o de las costumbres insti­
tucionales y aun individuales. Sin embargo,
nosotros nos atendremos al orden más usado.
El cuadro No. 1.1, señala las partes de.
la Historia Clínica. y Hay enfermos con una tendencia des­
O
CAPITULO 2
>
ver
ANAMNESIS
V'
~\
- PRINCIPIOS GENERALES
- DATOS DE FILIACION
- MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS: Rist, señala que “nunca se
aprecia mejor la experiencia clínica, la cien­
cia, la penetración psicológica y la autoridad
moral de un médico que cuando se le es­
cucha mientras interroga a un enferm o” .
, Algunos consideran que la anamnesis
por si sola puede dar el diagnóstico del 50
por ciento de las enfermedades de la clínica
interna; (3) otros consideran que sin la anam­
nesis ningún diagnóstico es posible. Noso­
tros, luego de estos comentarios, sólo quere­
mos añadir que para adquirir un alto rivel
de eficacia anamnéstica se necesita: saber
qué debe interrogarse, cómo debe hacerse,
y añadirse una alta dosis de paciencia y cons­
tancia.
-3 -
La m ayoría de veces el interrogatorio
se puede hacer directam ente al paciente,
sin embargo, en los niños esto no es posible
y debe hacerse a la m adre; en las personas
inconscientes, a los familiares o amigos más
íntimos. Muchas veces acuden a la consulta
a más del enfermo, uno o más acompañantes,
especialmente cuando el paciente es indíge­
na, y son ellos, los acompañantes, los que
tom an la iniciativa para exponer al médico
los males del enfermo. Aunque esta cos­
tum bre alguna vez sirve de ayuda, la mayo­
ría estorba al interrogatorio, y con tino hay
que frenarlo.
proporcionada para hablar, y otros a los que
es m uy difícil extraerles unas pocas palabras.
Aunque en térm inos generales es convenien­
te dejarle hablar libremente al paciente has­
ta que agote su deseo de informal', sin em­
bargo, en los m uy “expresivos” hay que diri­
gir la exposición con el objeto de que las
ideas que se viertan sean ordenadas y' co n ­
duzcan a un fin concreto. En los enfermos
“ callados” , no queda más remedio que acu­
dir a la fuente de los conocimientos sobre lo
que hay que' preguntar para que así logremos
^extraer de ellos un conjunto de inform es
útiles para el diagnóstico.
La anamnesis es un segmento de la
Historia Clínica que demanda tiempo; el es­
tudiante puede demorarse una hora o más.
Requiere por tanto, por parte del médico la
mayor atención, -orden y paciencia; y por
parte del paciente el mejor estado de ánimo
posible para responder con claridad y con
verdad a las preguntas del médico.
Un requisito fundam ental de la buena
anamnesis es la correcta comunicación con
el enfermo. Téngase en cuenta que ningún
enfermo, por culto que sea, interpreta co­
rrectamente los térm inos médicos (salvo que
esté ligado a la medicina de alguna manera),
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CUADRO No. I

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS:

Objetivos: A l térm ino del proceso de enseñanza-aprendizaje, el.alumno debe­

rá ser capaz de:

1.1: Enumerar lo que hay que'preguntar y cóm o h ay que preguntar.

1.2: Preguntar correctamente a los pacientes.

1.3: Traducir la terminología popular a la terminología médica.

1.4: Anotar correctamente los datos positivos de la anamnesis.

Contenidos: Corresponden al qué y cómo preguntar.

Claro que un elem ento altamente*motivador es el para qué preguntar, pero
ésto supone el conocim iento de la Fisiopatología y de la Semiología com ­
pletas de cada síntoma, lo cual no es el objetivo de este texto, y además,
constituye justam ente el m otivo de estudio de todo el curso de Semiología.

M etodología y Actividades: Se recomienda:

3.1.: Frecuente repetición individual del qué y cóm o preguntar.

3.2: Trabajando en grupos, que todos y cada uno de los m iem bros del
grupo repitan el qué y cómo preguntar.
3.3: Preguntar a compañeros que pueden simularse enfermos.
3.4: Preguntar, a los enfermos.
3.5: Anotar en un papel en blanco las preguntas y las respuestas obtenidas.
3.6: Anotar, en términos médicos, sólo las respuestas positivas.
Recursos: Pacientes. Personas dispuestas a simular ser pacientes. Papel y lápiz

Evaluación: Cada alumno puede evaluarse continuadam ente y demostrarse a si

m ism o si ya ha conquistado o no los objetivos propuestos, contando el n ú m e­
ro de aciertos que ha tenido en el ejercicio del qué y cóm o preguntar. Para el
efecto, los cuadros correspondientes que se marcan, enumeran ordinalmente
los contenidos.
r iy
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y que el médico no siempre conoce el ver­
dadero significado de la term inología popu-
^ A l a r que usa el' enfermo. Es por tanto indis-
^ ^ p e n s a b íe que el médico formule sus pregun­
tas en form a clara y empleando el léxico más
sencillo posible, de manera tal, que el enfer­
mo com prenda con precisión la pregunta.
jam
W'rr ]Por otra parte, el médico no debe contentar­
se con la respuesta que le da el enfermo si
ella no satisface plenamente el objetivo que
persigue la pregunta. Mil .veces sucede que el
estudiante pregunta una cosa y el enfermo
contesta otra, y así, equivocadamente, se
"I a anota en el formulario de la Historia.
É )
% El cuadro No. 1, recomienda una for-
ma de aprender a interrogar.
0 sion Árteriál~Esencial,' Hipértiroidismó' ’ (4)
^ P^TESDEJLA_ANAM^ÍESI¡S^ W-JDatos
m
^ de_íiliación dei enfermo. 2.— Motivo de
consulta. 3 . - “ Enfermedad, actual.'4 . —..Re-
irir visión -de Sistemas. , 5.-- Historia ..Pasada.
^ 6 . - Historia Familiar. 7 — Historia Social.'
Como ya hemos dicho antes, el orden
^ propuesto es sólo una sugerencia. No impor­
ta tanto el orden, cuanto que la anamnesis
m res o rotura de los meniscos, de los' fuTbolis-
sea com pleta.
m Con el objeto de facilitar el aprendiza­
» je, nosotros, a más de enumerar lo que hay
que preguntar, señalaremos el cómo hay que
hacerlo, usando la term inología popular más
0 usada .en el Ecuador. Con este m otivo, reco­
mendamos a los alumnos aprender mejor el
9
significado del léxico popular, las frases idio-
$ máticas que se usan, las costumbres locales
* que para comunicarse se acostumbran típica­
m ente en nuestro pueblo.
t
* 1 - DATOS DE FILIACION?- El cuadro
1 No. 2-1, señala lo que hay que' preguntar y
cómo hacerlo. Pretende, a más de identificar
* al paciente, recoger inform ación que ya pue­
i de tener significativo valor para el diagnósti-
a
-5 -
co, según le enseñará la Semiología y la Clí­
nica.
Sin embargo, a manera de ejemplo,
nosotros resaltaremos.algunos detalles:
La edad perm ite orientar la atención hacia-"
las enfermedades más propias de la niñez y
juventud (Sarampión, Varicela, Paperas, He-
patitis, etc.); de la edad adulta (Litiasis bi­
liar, Litiasis Renal, Artritis reumatoidea, etc.);
de la vejez (La Arterioesclerosis, los tu ­
mores malignos', ~étc.Ji El ~séxo masculi­
no adolece más frecuentem ente de Dia­
betes Meílátus, de la enfermedad úlcera-
péptica, “(1,""6 ,"8 , 9) de las enfermeda-
des coronarias; (10, 11) el sexo femeiuño es
mas freciiéntem ente afe ct ado"dé~Hipérten-
Infecciones de las vías Urinarias. (2, 5, 7 ,9 ).
La profesión es causa frecuente de enferm e­
dad : el calambre del telegrafista; el cólico
saturnino de los pintores y obreros que rti?>
nejan plom o; ios dolores de la columna dorso
lumbar de los choferes; las enfermedad e:; cím
las vías respiratorias, de las personas que tra­
bajan a la intem perie; los desgarres museula-
tas; las afecciones coronarias en los médicos
por la tensiónem ocionaí, etc. E ÍIu g ard e na-
cim iento. Dero sobre todo el de residencia,
nos orienta hacia algunas afecciones: los pa-
cientes_que viven en la costa y oriente están
expuestos a las parasitosis in te s ti n ^ (Asca­
ridiasis, Anquilostomiasis, amebiasis, paludis­
m o); las que viven en zonas donde los alimen­
tos no contienen suficiente yodo, sufren más
frecuentem ente de Bocio; los que viven sobre
los 3.000 metros del nivel-del mar están más
propensos a las enfermedades Cardiopulmo-
nares. El estado civil puede definir la pre­
sentación de trastornos psicosomáticos como
en las solteronas y en la viudez masculina o
fem enina; las enfermedades venéreas en losjf1
solteros, etc.
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CUADRO No. 2-1

: ^ Á M N E S IS DE LOS DATOS DE F I D ^ O ] ^

Qué preguntar Cómo Preguntar

1.1: N om bré; 1.1: Cómo se llama Ud. Cuál es su

.
nombre?

1 .2 f 1.2:' Cuántos afíos tiene?

1.3: -Sexo f 1.3: (1)

1.4: - Raza 1.4: (2)

1.5: Estado Civil f 1.5: Es Ud. casado, soltero, viudo,

divorciado, unión libre? (3)

1.6: Profesión 1.6: En qué se ocupa. En qué traba­

ja?

1.7: Lugar de Nacimien to 1.7: En dónde nació?

1.8: Residencias ocasionales 1.8: En qué lugares ha vivido antes?

1.9: Residencia habitual (4) - 1.9: En dónde vive habitualmente?

1.10: Dirección, Teléfono" 1.10: Cuál es su dirección y su teléfono?

1.11: Instrucción / 1.11: Hasta qué grado o hasta qué cur­

so estudió?

(1) Es de observación.

(2) Es de observación.

(3) En el caso de las mujeres es preferible hacer esta pregunta refiriéndose a los
hijos: Cuántos hijos tiene? , porque si antes nos hubiera contestado que es
soltera, ahora nos resulta más difícil preguntarle cuántos hijos tiene.

(4) Se puede com plem entar con residencia actual.

i
www.medibooksnica.net63.netmas, y si además desea conocer la
2 . - MOTIVO DE CONSULTA.- Es el mo-
| m entó en que el paciente explica la razón
que tuvo para acudir al médico. Es conve-
" niente dejarle que se exprese libremente y sin
) interrumpirle m ayorm ente. Mientras el en-
I fermo habla, acompañando a sus palabras
una mímica m uy expresiva, el médico obser-
► va y escucha atentam ente y tom a nota de
^ las quejas del paciente, usando para ello las
propias palabras del enfermo o dándoles de
) una vez la traducción técnica.
) La pregunta que suele desencadenar
} la respuesta del pacientes es: Cuáles son sus
molestias? ; o. . . qué molestias tiene? ; o . ..
^ por qué vino al hospital? .
* La respuesta que más frecuentem ente
I se escucha está ligada con el dolor y suele
ser de este estilo: “Vengo porque me duele
1 la cabeza” . “Vengo porque me duele la boca
l del estómago y tengo vóm ito” . “ Vengo
| porque me duele el pscho y se me pasa a la
espalda, pero también estoy encendido en
' calentura, sudo mucho y tengo tos” . “ Ven-
i go porque anoche tuve un terrible cólico en
este costado derecho, que me obligó a acos­
tarme, y se me iba hasta la paleta y el hom ­
bro, me dió escalofrío y vomité verde va­
rias veces, y hoy de mañana me doy cuenta
que he amanecido con los ojos amarillos y
estoy orinando como agua de canela” .
En fin, los ejemplos pueden m ultipli­
carse, pero la mejor manera de que el estu-
, diante adquiera su propia experiencia es ha­
ciendo él mismo la pregunta a varios pacien­
tes; y como a partir de este m om ento empie­
za a escuchar términos populares que deman­
dan la traducción técnica, remitimos al estu­
diante a los cuadros de la Revisión de Siste­
defini­
ción de dichos térm inos, la encontrará en la
sección correspondiente al aparato o sistema
en cuestión.
BIBLIOGRAFIA
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C irculatiion, 1: 6 4 5 ,1 9 5 0
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CAPITULO 3
ENFERMEDAD ACTUAL Y DOLOR
3 . - ENFERMEDAD A C T U A L .- Es la par­
te de la Historia Clínica que efectivamente
recoge las molestias del paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta este instante,
pero con un criterio técnico y con la inter­
vención directa del médico. Es decir: si en
el Motivo de Consulta dejábamos que el pa­
ciente hablará todo lo que quisiera, ahora es
el médico el que dirige el interrogatorio. Se
necesita por tanto el conocimiento correcto
de la Fisiopatología y de la Semiología de
todos los síntom as o signos que se hubieran
presentado en el Motivo de Consulta. Como
al inicio del proceso de aprendizaje de la
anamnesis esto es imposible, puesto que se re­
quiere cursar todo el ciclo de Semiología, es
conveniente hacer sólo unas pocas preguntas
que son iguales para casi todos los síntom as.
(Preguntas aplicables a todos los síntom as).
Cuadro No. 3-1. Pero como el síntom a más
consultado es el dolor, haremos inm ediata­
mente después un estudio especial sobre este,
con el objeto de que el estudiante se familia­
rice desde ahora con él. La anamnesis espe­
cial de los demás síntom as se la estudiará en
los capítulos correspondientes a cada aparato
o Sistema.
Cuando en el Motivo de Consulta, son
varios los síntom as y signos enunciados, el es­
tudiante se ve en el dilema de no saber por
cual de ellos empezar la anamnesis de la
enfermedad actual. La recomendación es
hacerlo por el más im portante, pero, para
discernir cual es, se necesita más conocimien­
tos y más experiencia que ya los adquirirá un
poco más tarde. Hasta tanto es bueno saber,
que se puede em pezar por el que más impor­
tancia le da el paciente. Como cuando hay
dolor, éste suele ser el que más interesa al
enfermo, entonces se puede empezar por él.
EL DOLOR.— Nos decidimos estudiar la
anamnesis del dolor en este m om ento por va­
rias razones: 1.—Porque es el síntom a más
consultado; (6) 2 . - Porque el dominio de su
técnica es más laborioso; y 3.—Porque de su
análisis se puede obtener conclusiones muy
valiosas para el diagnóstico de muchas enfer­
medades. Además nos.parece m uy conve­
niente que desde m uy temprano el estudian­
te encuentre elementos motivadores para se­
guir adelante. Por esta razón 'es que en rela­
ción a este síntom a vamos a estudiar no sola­
m ente el qué y el cómo preguntar, sino tam­
bién el para qué preguntar relacionado con
los dolores más frecuentes.
El cuadro No. 3-2,nos señala el qué y
cómo preguntar, pero desde ya es necesario
advertir que no siempre se encuentra mucho
sentido al uso de algunas preguntas en el es­
tudio de un dolor determinado; sin embargo,
como antes de analizar, primero hay que pre­
guntar, es que hay que estar capacitado para
hacerlo de cualquier dolor. El Cuadro II, le
recomienda com o aprender sobre el dolor.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA ANAMNESIS DEL D O L O R .- PARA
QUE PREGUNTAR.— Seguiremos para el
efecto el mismo orden propuesto en el cua­
dro.
En térm inos generales diremos que si la
pregunta no está dirigida a obtener datos ú ti­
les para el diagnóstico no debe hacerse pues­
to que más bien confunde. Por esto es, que
sólo la experiencia le permitirá al estudiante
seleccionar adecuadam ente las preguntas de
acuerdo con el caso.
1 . - FECHA APARENTE DE COMIENZO.- Ca­
si todos los pacientes se refieren al dolor que
están sufriendo en el momento de la consulta
o que les m olestó poco tiempo atrás. Esto es
9 www.medibooksnica.net63.net —9 —
9
I CUADRO No. 3-1

I ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SINTOMA ■ -

I
Qué preguntar Cómo preguntar
I
3.1: Fecha aparente de comienzo 3.1: Cuándo empezó? (el dolor, el
9 vómito de sangre, etc.).
I 3.2: • Fecha real de comienzo 3.2: N unca antes tuvo esta molestia?
i
3.3: Form a de comienzo 3.3: Cómo empezó?
i
3.4: Causa aparente 34: Cuál cree que fue la causa para
i
que apareciera esta molestia?
i
3.5: Síntom as acompañantes^ 3.5: Y ju n to con ésta, qué otras m o­
i
lestias se presentaron?
»
3.6: Evolución 3.6: Y en las horas (o días) que si­
i guieron, cambio' la forma de ser
i de la molestia?
3.7: Relación con los medicamentos 3.7: Qué medicamentos ha tom ado
i
para aliviarse?
i
3.8: Estado actual . j 3.8: En este m om ento, cómo se sien­
i
te?
i
i
|b u e n o para el diagnóstico puesto que, al es­ dad ülcero péptica, puede haber iniciado :U ^¿/
p ia r fresco en la memoria el recuerdo doloro: epigastralgia muchos meses y aún años atrás
- so, permite confiar más en los datos obteni- (28); igual que la hipocondralgia derecha d,
|d o s . De ahí que se recomienda en los dolo- la Litiasis vesicular, - la poliartrglgia d la
|r e s de larga fecha de duración, iniciar la A rtritis reum atoidea (5); la cefalea de la Hi­
anamnesis con el último periodo doloroso. pertensión arterial esencial; (1,13,22,26 29)
^ 2 .— FECHA REAL DE COMIENZO: Sin em- la precordialgia de la Angina de pecho (7), la
Ibarg o de lo anterior, es absolutamente nece­ epigastralgia de la Pancreatitis crónica ( 5)
s a r i o definir la fecha real de comienzo del etc.
dolor, puesto que esto permite el estableci- Claro que hay muchas excepcio es,
" miento de la duración del mismo, que casi y no siempre la aparición del dolor in ica
| siempre corre paralelo con el tiempo de inicio de la enfermedad. Por ejemplo, el cán
^duración de la enfermedad. cer (Ca.) del estómago y el de otras v se ras
Muchas enfermedades, por evolucionar pueden dar dolor solo m uy tardiamen e. .3)
^en accesos dolorosos, tienen una fecha real cuando el tum or ya ha invadido amplia re­
|d e comienzo m uy anterior; así: laEnferm e- giones.
I -
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-1 0-

CUADRO No. 3-2

C
ÍAÑÁ^píESIS GENE

Qué preguntar Cómo preguntar

1.— Eecha aparente de comienzo 1.— Cuándo empezó el Dolor?

2.— Fecha real de comienzo 2.— Nunca antes tuvo este dolor?

3.— Intensidad * 3.— Es muy intenso? . Le duele m u­

cho?

4.— Causa aparente 4.— Cuál cree que fue la causa para
que apareciera este dolor?

5.— Sitio'del dolor 5.— Dónde nace el dolor?

6.— -Irradiación « 6.— Hacia donde se le va el dolor?

7.— Tipo de dolor, 7.— Cómo es el dolor?

8.— Síntom as acompañantes 8.— Junto con el dolor, qué otras

molestias se presentaron?

9.— Relación con el tipo de alimentos 9 .— Ha notado si algún alimento en

particular le alivia o le aumenta
el dolor, o no cambia el dolor?

1 0 .- Horario, 10.— Qué le pasa al dolor antes o des­

pués de la comida?
A qué hora del día aparece el
dolor?

11.— Periodicidad, 1 1 .- El dolor le ha venido a días se­

guidos? ............Cuántos días se­
guidos ha tenido el d o lo r? .........
Cuántos días o meses o años ha
permanecido sin dolor?

1 2 .- /Relación con el yóm ito, 1 2 .- Cuando vomita, qué le pasa al do­

lor?

1 3 .- Relación con la orina ► 13.— Cuando orina, qué le pasa al do­

lor?

continúa..
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...viene
i/V
m 14. - Relació n con la de posición.
m
m 15.— Relación con las actitudes o_ de­
cúbitos
16.— Relación con los medicamentos
m
17.— Evolución
18.— Estado actual *
^ Talvex éste sea f 1. r.om ento para hacer
^ n a t a r , que muchos pacientes no se conside­
r a r a n enfermos mientras no sienten algún do­
c t o r . Este es un grave defecto de la rudim en­
t a r i a educación para la salud del pueblo ecua­
toriano, y que el estudiante desde ya-debe
^ c o n tr ib u ir a corregirla.
^ 3 . — INTENSIDAD: Aunque el grado de per-
a c e p c ió n dolorosa es muy variable con las per­
sonas, sin embargo, muchos autores están de
" a c u e rd o en que ante un mismo dolor los pa­
r t i e n t e s reaccionan de manera diferente, de
^ a c u e r d o con su edad, sexo, grado de educa-
j i ción, etc; siendo más sensibles a los estímu-
^ l o s dolorosos los niños, mujeres, personas de
g^cultura superior; pero esto admite muchas
^ ex cep cio n es.
No es posible hasta este m omento me-
^ d i r la intensidad dolorosa. El médico sólo
Jkpuede percibirlo a través de las reacciones
3 q u e demuestra el enfermo frente a un estí-
™mulo doloroso.
ft De todas maneras, hay un acuerdo ge­
-1 1 -
V
o
14.— Cuando hace la deposición qué le
pasa al dolor?
15.— Hay alguna posición en que le
alivie o aum ente el dolor?
16.— Qué medicamentos ha tomado
para este dolor? . Y qué le suce­
dió al dolor?
17.— En las horas (o días) que siguie­
ron al inicio, cambió la forma de
ser del dolor?
18.— Actualm ente, cómo se encuentra
el dolor?
neral en aceptar que los dolores más inten­
sos son los que se ven en la neuralgia del
tri^'-inino, Infarto de Miocardio, Pancreati-«jc
tis Aguda, Cólico nefrítico, Perforación de ^
una úlcera gástrica, Neumotorax valvulado,
etc. Sin embargo, eTrTTnrchos-de-estas'ríTi?7*
mos casos las excepciones son frecuentes.
En otras ocasiones los dolores pueden
ser poco intensos, tolerables y no llaman la
atención del paciente.
Todo lo que antecede no tiene tanto
interés diagnóstico cuanto terapéutico. El
escaso valor diagnóstico se debe a que la in­
tensidad por si sola no orienta mucho hacia
la causa que lo motiva ni nos dice mucho de
la gravedad del caso, puesto que hay muchas
eAfermedades graves que evolucionan duran­
te un largo tiem po sin dolor o con dolor m uy
escaso. Por ejemplo, el Ca. de muchas vis­
ceras, la Hipertensión Arterial Esencial; la
cirrosis hepática, etc.; pero ofrece la ventaja
de que obliga al paciente a buscar rápida-
m ente la atención médica para que el profe­
sional lo alivie. En cambio, cuando su inten­
sidad es escasa o la enfermedad evoluciona
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-12-

C U A D R O No. II

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL DOLOR

1.— OBJETIVOS: A l término del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estu­

diante debe ser capaz de:

1.— Hacer una anamnesis completa del dolor; y

i
■2 .— Analizar la anamnesis obtenida y plantear hipótesis diagnósticas sobre el
origen del dolor. i
4
2.— CONTENIDOS: Corresponde al qué, cómo y para qué preguntar, que cons­
tan en este texto. «

4
3.— METODOLOGIA: A más de lo recomendado en el Cuadro I, se debe:
i
— Analizar los datos obtenidos a la lu z de los contenidos. t

4 — RECURSOS: Los mism os que los del Cuadro I i

«
5.— EVALUACION: A más de lo recomendado en el Cuadro I, debe comparar su
aná tísis con el de su Profesor, o el de este texto o el de sus
compañeros de cursos más avanzados.

sin dolor, el paciente se descuida (y alguna
vez el médico también), y deja que su enfer­
medad progrese hasta que quizá ya no sea
tratable.
Creemos oportuno mencionar aquí que
no es recomendable, y alguna vez puede ser
un grave error, aliviar el dolor rápidamente
sin antes haberse formado una idea orienta­
dora sobre la causa, especialmente cuando
se trata de los dolores abdominales, pues su
alivio precoz puede esconder una evolución
grave de la enfermedad, razón por la cual el
médico se ve más exigido para plantear una
hipótesis diagnóstica en un tiem po más
corto.
4.— CAUSA APARENTE: Las personas tie­
nen una tendencia natural a acusar a uno de
sus últimos incidentes como el causante d e £ |
su dolor o enfermedad. Algunas o casio n es^
tienen razón, pero otras no. El análisis de ■
esto le com pete al médico, pero en todo ca-41
so, esta inform ación es conveniente o b te n e r-^
la. A sí por ejemplo: la ingesta de comidas
grasas, unas horas antes" de la hipocondralgia™
derecha, orienta iiacia una colecistopatía
(19)^a epigastralgia del ulcus gástricos/puede^
desencadenarse después de la ingesta d ^ ^
comidas m uy condimentadas (ají, p im ie n ta ^
ajo), o de frutas cítricas (limón, naranja^g
mandarina, piña, etc), o de bebidas alcohó­
licas, o de café o té (10) o de simples sobre"
cargas emocionales; el dolor precordial de la
angina de pecho suele aparecer luego de ei
fuerzos físicos, o comidas abundantes,
emociones intensas; (7) la lumbalgia del cc
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- 13 -
co.renal (cólico nefrítico) puede presentar­
Ü£GÍOM -a ■REGIOM
se después de ejercicios físicos violentos co­ IWPRACLAVI i SUPRACLAVICU-
no saltar, correr, o de viajar a caballo o .en CULAR ' LA"R.
bicicleta; (21) es m uy frecuente que la ja ­
queca o Hemicránea aparezca en íos días de
P A a m enstruación ó se desencadene después de
■REG10AT ■
Jgftsmociones violentas; (8, 14, 31) muchos do- M AM ARI 5
lores" de cabeza son atribuidos por el pa-
^ P c ie n te al trabajo intelectual excesivo o a los
B ^desajustes emocionales; el dolor de las arti-
^^ cu lacio n es frecuentem ente es atribuido al
^ ^ f r ío .
En muchos de los casos anotados hay
B ^ u n a justificación fisiopatológica m uy clara
^ ^ q u e el estudiante l a conocerá más tarde,
- pero en otros no la hay puesto que son sim-
p ü p le s creencias de los enfermos. Tam bién es Fig. 3-1A 1.— L ínea m edioesternal. 2.— L í­
n ea esternal o paraesternal. 3.— L í­
Pj^nécesario saber que en muchos casos no hay
n ea clavicular. 5.— L ínea de la
A-^una causa aparente claramente relacionada sexta costilla.
^ p o r el enfermo.

5.— SITIO DEL DOLOR: La m ayoría de ve­

n c e s , empleando una expresión oral y mím ica
j^ m u y típicas el paciente suele decir: “ me
duele aq u í” , señalando con sus manos el si­
tio del dolor. Unas veces precisa áreas m uy
^ c o n c r e ta s , y otras veces señala amplias regio-
^ n e s añadiendo que el dolor le “invade” o le
“corresponde” a otras zonas. En todo caso es
E&muy conveniente tratar de precisar el sitio
P ^ e n el cual, según el paciente nace el dolor,
puesto que este es un dato básico para
™ fu n d am en tar un análisis sobre el origen real
^ d e l dolor y localizar la probable viscera o
^ e s t r u c tu r a enferma. Como para esto es ne-
^ c e s a r io tener algunos conocimientos pre-
|^ v io s , vamos a revisarlos:
^ Regionalización del tórax y abdom en: En los
^ c a p í t u l o s correspondientes encontrará una Fig. 3-1B 1.— L ínea vertebral. 2.— L ínea
escapular. 3.— L ín e a escapuloes-
descripción al respecto, y las Fig. 3-1 y 3-2, ternal. 4.— L ín e a infraescapular.
^jUe darán una clara idea de las regiones. 5.— L ínea de la duodécim a costi­
^ 'C u a n d o nos referimos al dolor de una re- lla. A.— R egión supraescapular.
B — Región escapular. C.— Región
gión debemos utilizar la contracción de su IntraescapulovertebraL
^ n o m b r e añadido la term inación algia; así:
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fessPáaásL^,..._____________’ ____Á -- - '.——
- 14- ' l

epigastralgia, iliacalgia derecha, precordial-

gia, hipocondralgia derecha; o simplemente:
dolor epigástrico, dolor de la región escapu-
lar; etc.
En los mismos capítulos antes anotados
encontrará la traducción técnica del lengua­
je popular que usa el enfermo al referirse a
las regiones; por ejemplo: “boca del estó­
mago” = epigastrio; “bajo vientre” = hipo­
gastrio; “los vacíos” = flancos; etc.
Cuando el área dolorosa es m uy amplia
casi siempre hay un sitio de mayor intensi
dad que ayuda a definir el sitio del dolor. Al
gunas veces, refiriéndose al dolor abdom inal
el paciente suele decir que “ le camina”
porque unas veces nace en el flanco derecho
otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio Fig. 3-2 A 1.— H ipocondrio derecho.
2.— F lan co d erecho. 3.— Fosa
etc. La mayoría de veces este singular como
ilíaca derecha. 4 .— Epigastrio.
frecuente dolor nace en el intestino. (18) vista anterior. 5.— M esogastrio. 6.— H ipogastrio.
7.— H ipocondrio izquierdo.
Pero el análisis se suele hacer en uni­ 8.— F lanco izquierdo. 9.— F o ­
dad de acción con la irradiación del dolor, sa ilíaca izquierda.
razón por la cual lo estudiamos inm ediata­
mente.
División regional del abdom en.
6 . - IRRADL\CION: Probablem en te el da­
to más im portan te para identificar la visce­
ra o estructura en la cual se origina el d o lo r
es la irradiación, y com o ésta se hace siguien­
do algunos principios de la inervación es
necesario que anotem os lo que tiene in m e­
diata aplicación para el efecto:
Dolor localizado: Suele ser superficial y se
manifiesta exactam ente en el sitio donde
se origina el estím ulo doloroso. Calma con
anestésicos locales. Este tipo de dolor suele
originarse en las estructuras superficiales
como la piel, músculos, articulaciones, hue­
sos (Periostio).

Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor

asienta en una raíz ó. tronco nervioso, suele
producirse una sensación dolorosa superficial
y profunda, más o menos intensa que recorre 1
el camino del nervio en cuestión. Fig. 3-3; Fig. 3-2 B: vista posterior
& www.medibooksnica.net63.net - 15-
I

9
&

I
I
I

I
*

>
I
I
I
>
>
) Fig. 3-3 Irrad iació n del d o lo r en la neuralgia
in terco stal y del ciático: A y B res-
I p ectivam ente

>
^ son las llamadas neuralgias, como las inter­
costales, del ciático, del trigémino, etc.
Dolor referido: es aquel que el enfermo lo
) siente superficial o profundam ente, pero
^ a distancia de su lugar de origen. General­
mente nace en órganos profundos y se mani-
^ fiesta en la superficie del cuerpo inervada
) por el mismo dermatoma, es decir, que ha
< seguido las vías de la organización segmen­
taria (Zonas de.yead, Fig. 3-4).
^ En el estudio especial de la Semiotec-
í nia de cada aparato o sistema, el lector
^ encontrará un pormenorizado análisis de la
inervación de dicho órgano y las zonas del
^ dolor referido que le corresponde. Sin em­
b a r g o , y am anera de ejemplo, por el momen-
^'to, véase la Fig. 3-5, que señala las áreas del
dolor referido de algunos árganos. Cabe ano- Fig. 3-4 Z onas de Head. A: V ista a n te ­
\ tar eso sí, que el sitio del dolor que locali- rior. B: V ista posterior.

>■
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-16

Fig. 3-5 D olores referidos. A: del in fa r­

to de m iocardio. B: del cólico
vesicular. C: de la p ancreatitis
aguda.

za el paciente suele corresponder en la ma­

yoría de casos, a la zona de proyección del
órgano en la superficie del cuerpo el cual
se extiende al área referida. Por ejemplo:
El corazón produce una precordialgia que se
refiere al hombro y cara interna del brazo iz­
quierdos. La vesícula produce una Hipocon-
dralgia derecha que se refiere a la parte baja
del hem itórax y región interescápulo verte­
bral del mismo lado. Los riñones producen
lumbalgia de su lado que se refiere a la parte
baja de la espalda, y si hay com prom iso de
los ureteres se refiere además hacia el flanco,
región inguinal y genitales del mismo lado.
El estómago produce una epigastralgia que
se refiere a la parte baja de la columna dor­
sal.
Sin embargo de lo antes anotado, mu­
chas ocasiones el dolor se localiza y refiere
a regiones muy distantes que pueden hacer- -
nos confundir, por ejemplo: algunos dolo- ™
res de la neum onía apical, el paciente lo sien- f |
te .en el hipocondrio correspondiente; o los
dolores de la pleura basal que pueden refe- ;
rirse al hom bro y cuello.del mismo lado . 4
Fig. 3-6. La apendicitis aguda puede ini— g
ciarse como una epigastralgia. J
1
Las particularidades de los dolores vis­
cerales. los encontrará en la parte especial de "
cada'órgano. {
Un defecto de uso m uy difundido e s ^
em plear las palabras “ doloi irradiado” , p ara^
referirse indistintam ente al dolor irradiado™
propiam ente dicho como a las proyeccionesjf
del dolor referido. Como ya conocemos la^j
diferencia no creemos que ésto tenga mayor j
im portancia. *
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rebral, (“Siento que se me abre la cabeza”);
pulsante o en latidos, como en algunas cefa­
leas vasculares; lanzinante, como en las neu­
ralgias; urente, o sea quemante, como en
algunas neuralgias, traumatismos o lesiones
de algunas mucosas, como en las faringitis,
traqueitis, ( “ Me duele como si estuviera una
llaga” ; (“al m omento que desgarro, me duele
como que me quem ara” ).
Desde un punto de vista práctico, y
para efectos del análisis, conviene., resaltar
el significado de dolor continuo y dolor tipo
cólico.
Dolor cólico: "También conocido como re­
tortijón. El enfermo suele decir que “ siente
como que se le retuerce dentro de la barriga” .
Se caracteriza por iniciarse de una manera
más o menos violenta e ir intensificándose
hasta llegar a un climax que puede ser brutal,
para luego ir dism inuyendo paulatinamente
hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo
que ya pasó todo, pero a los pocos segundo?
o minutos después, vuelve a aparecer, y así
& Fig. 3-8 ' Dolor referido a distancia.
& A: N eu m o n ía apical. B: Neurao- sucesivamente. Fig. 3-7.
& n ía basa' en los niños. C: Pleu-
^ resía basal.

I
| 7 .- 'TÜPO DE DOLOÉ: Se refiere a la forma
^ como "siente el paciente el dolor. Es una
" sensación personal que algunas veces está Fig. 3-7 D olor cólico
^ ligado a la causa que lo origina. Puede ser en
I puñalada o punzada, como el de la Neumo­ Este dolor que se llama así porque es
nía; con sensación de pesantez, como en al- / muy característico del colon, debido a las
I gunas dispepsias gástricas o intestinales ( “ co- contracciones violentas de sus fibras con dila­
^ mo, que le siento al estómago pesado”); tipo taciones supraestenóticas de sus paredes,
. ardor, cojno en las gastritis hipersecretantes, (Mackensie — Jones) Fig. 3-8, puede ori­
" (“me arde la boca del estómago”); en forma ginarse no solamente en él, sino además en
} de opresión o gravativo, como en las cefaleas cualquier otra viscera hueca: vesícula y
| emocionales o en algunas precordialgias de vías biliares (cólico hepático o biliar); pelvis
.■•■'origen coronario. ( “Me duele cabeza co- renal y ureteres (cólico nefrítico); útero
^ m o que me aplastan”), (“Me duele el pecho (cólico menstrual); intestino (cólico intesti­
| ¿o que me ajustan con la m ano”); expan­ nal); etc. Suele aliviarse con los antiespasmó-
sivo, como en algunas cefaleas por edema ce­ dicos. Pero, un detalle que debemos tener
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8 . - SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Mu­

chas veces son inespecíficos debido a la fre­
cuencia con que se presentan en dolores de
diversa etiología. Sin embargo, en varias oca­
siones ayudan a establecer verdaderos síndro­
Fig. 3-8 D olor cólico que nace en el intestino mes útiles a la hora del análisis. Por ejemplo:
p or dilatació n supraestenótica
En el cólico biliar, a más de la náusea y vómi­
muy en cuenta es, que, cuando la causa que to que casi no suelen faltar, se encuentra,
está produciendo el dolor cólico invade a las luego de varias horas y si el colédoco se ha
capas musculares o serosas, se vuelve de tipo obstruido, ictericia, acolia y coluria; es decir,
continuo. Por esto es, que un dolor que pue­ pigmentación amarilla de las escleróticas,
de iniciarse como cólico puede seguir como piel y mucosas, despigmentación de las
continuo, aunque esta sucesión no es obli­ heces fecales, y orinas de color amarillo
gatoria y el dolor puede empezar como con­ obscuro, como de agua de canela.
tinuo. Por ejemplo: el cólico apendicular-. ■ En las cefalalgias por hemorragia sub-
puede iniciarse como tal y term inar como ' aracnoidea, se suma vómito, somnolencia,
continuo; igual que el vesicular. rigidez de la nuca y aun convulsiones. El
Dolor continuo:5 Se caracteriza por iniciarse dolor de la úlcera de estómago se acompaña
én forma más o menos violenta, y una vez ‘ í frecuentem ente de ardor epigástrico y retro-
que llega al climax se. mantiene en él con esternal, anorexia (falta de apetito); náusea
pequeñas oscilaciones que no llegan a la cal­ y vómito. La precordialgia de la angina de
ma total. Fig. 3-9. La mayoría de veces na­ pecho puede acompañarse de espasmo mus­
ce en las visceras macizas o, como hemos di­ cular del brazo izquierdo, de sensación de
cho" antes, en las visceras huecas cuando la muerte inminente (17). El dolor toráxico de
enfermedad invade sus paredes o envolturas. las pleuritis, puede ir acompañado de difi­
También suele nacer en las estructuras su­ cultad respiratoria, tos seca y fiebre.
perficiales. 9 - RELACION CON EL TIPO DE ALI­
Al estudiar específicamente el dolor de MENTOS.- A unque esta relación puede ha­
cada órgano veremos cuáles son los elemen­ cernos pensar que su interés está acorde so­
tos que en él causan dolor, pero desde ya po­ lamente con el aparato digestivo, sin em bar­
demos afirmar que, en términos generales, go, pondremos también algunos ejemplos
los parénquimas no duelen, sino sus envol­ relacionados con otros aparatos. Tiene por
turas serosas cuando se distienden o se in­ objeto saber si algún alimento en particular
flaman, y sus vasos arteriales, incluyendo en es factor desencadenante o de alivio del do­
este criterio general a las estructuras intra­ lor, y su conocimiento tiene valor tam bién
craneales. (23). terapéutico.
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o
O ) La acidez de algunos alimentos desen­
cadenan los ardores y dolores de las gastritis
hipersecretantes y de la úlcera péptica. El
ají y las bebidas alcohólicas pueden desenca­
denar los síndromes.disentéricos, en los que
el dolor del sigma y recto son importantes.
Los alimentos que contienen Tiramina (ami-'_
na presora), puede desencadenar los dolores'
de la jaqueca. (25) El aum ento de la sal en
un hipertenso puede agravar las cefaleas. (2)
Las comidas ricas en grasas pueden desenca­
denar los cólicos biliares. Las comidas abun­
dantes y ricas en bebidas alcohólicas pueden
ser la causa que desencadene un dolor pan­
creático (4, 16) (Pancreatitis aguda). La
ingesta de leche o de otros alimentos, puede
ser motivo para la aparición de dolores intes­
tinales, en personas con alergia intestinal a
ellos. (9)
v, 3 Las dietas alcalinas utilizadas en el tra­
tamiento de la úlcera de estómago pueden ¡
propender .a la nefropatía por hipercalcemia
(Síndrome de Burnett) o síndrome de leche-
alcalino.
Al contrario, algunos alimentos pueden
ser causa de alivio de un dolor, como típ i­
camente sucede con el de la úlcera de estó­
mago ante la ingesta de leche.
10.— HORARIO.— Por razones m uy ligadas
a su Fisiopatologia, algunos dolores suelen
presentarse a determinadas horas del día o
de la noche. Por ejemplo: En la hiperten­
I sión arterial esencial, la cefalea es más bien
matutina y traduce aum ento de la tensión
intracraneal; lá que se presenta al final del
día, sugiere más bien tensión emocional o
tensión muscular en el cuello. (32)
El establecimiento de una relación en­
tre la hora de presentación del dolor y la
ingesta de alimentos tiene particular interés
para algunas enfermedades del aparato diges­
tivo. Así: En las colecistopatías, el dolor
suele presentarse unas dos o tres horas des­
- 19-
pués de la ingesta de comidas grasas, es decir,
después de que el estómago ha iniciado su
vaciamiento en el duodeno y ellas han esti­
mulado la contracción de la vesícula. En la
úlcera del estómago suele producirse el llama­
do dolor en “ cuatro tiempos”, Fig. 3-10; se
inicia con la ingesta que calma el dolor,
tardíam ente reaparece el dolor, pero vuelve
a aliviarse espontáneamente. En la úlcera
duodenal en cambio suele producirse el do­
lor a “ tres tiempos” , Fig. 3-11; se inicia con
la ingesta que calma el dolor, pero vuelve
a aparecer tardíamente.
Claro que las excepciones son múlti­
ples, pero en todo caso, cuando existe es un
dato m uy orientador. El dolor puede ser en
cambio post-prandial precoz, en las gastritis
y en él ulcus de la porción alta del estómago.
Fig. 3-10 D o lo r a cuatro tiem pos en la úlcera de
estóm ago
©
INGESTA ©
© ©
©^
Fig. 3-11 D o lo r a tres tiem pos en la úlcera
d u o d en al
11.— PERIODICIDAD.— Es probablemente
uno de los detalles más valiosos para el diag­
nóstico del ulcus gastroduodenal. Se carac­
teriza porque el dolor se presenta a días se­
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guidos, durante no menos de 8, y va seguido
de una calma que dura por lo menos' un mes,
pero puede durar uno o más años. (28)
Fig. 3-12. Otros dolores también pueden
presentarse por períodos, pero varían m u­
cho en la duración del período doloroso o
de calma; por ejemplo, en las Litiasis vesicu­
lares, los dolores pueden presentarse durante
dos o tres días y la caima durar pocos días,
meses o años. En algunas gastritis, el perío­
do de calma no suele ser total como en la
úlcera, pues siempre el enfermo suele quejar­
se de algunas molestias frente a la ingesta de
algunos alimentos.
12 - RELACION CON EL VOMITO.- El VÓ-
.mito es de tan frecuente presentación en ca­
si todos los dolores dependientes del aparato
digestivo que casi pierde su valor semiológico
para el análisis del dolor. Sin embargo, es
útil para el reconocimiento del origen gástri­
co del dolor, puesto que la m ayoría de veces
suele aliviarlo. Por esto es que suele decirse
que “ vómito que alivia la epigastralgia, es
porque ésta es de origen gástrico” (27).
Obviamente que el estudio del vómito como
tal es de mucho significado para el diagnósti­
co, pero éste no es el momento.
1 3 .- RELACION CON LA MICCION.- Con to­
da seguridad que al llegar aquí, el estudiante
ya intuirá que si el dolor se modifica con la
micción, será porque su origen está en el apa­
rato urinario-. En efecto, muchos cólicos ne-
\ fríticos suelen term inar ..xon ' íaV .üamadas
=^“crisis de Deiter” , es decir, con la micción de
abundante cantidad de orina. En cambio en
el síndrome de reflujo ureteral,. el dolor lum­
bar se presenta o intensifica en el momento
de la micción. (11, 12) Muchas cistitis y
tumores vesicales duelen al mom ento de la
micción.
Un detalle útil desde ahora es, que las
lumbalgias de origen renal se acompañan
muchas veces de síntomas urinarios, mientras
ENE. ,M/R. TUL ££P. UOV.
Fig. 3-12 D olor periódico ^
i
que las de origen neuro-musculo-esqueletico, |
no se relacionan con la micción.
1 4 .- RELACION CON LA DEPOSICION.—
Obviamente también en este caso será fá c il"
relacionar los dolores intestinales con la eva- ^
cuación intestinal. En efecto, muchos dolo- ^
res del colon o del intestino delgado, como
los que se ven en las enteritis y colitis suelen *
aliviarse luego de la deposición. En los cua- {
dros semi-oelusivos, el climax del dolor va
seguido de la producción de. ruidos hidroae- (
reos y a veces de expulsión de .gases y heces I
que alivian el dolor intestinal, aunque el epi- 1
sodio pueda repetirse una y otra vez tradu­
ciendo simplemente el esfuerzo que el intes- ^
tino hace para vencer el obstáculo. Otr?s |
ocasiones el acto de la defecación más bien -
desencadena el dolor, como en el caso de las "
afecciones anales (fisuras, hem orroides in- {
ñamadas), que al dilatar el esfínter desenca- ^
denan intensos dolores que vuelven al enfer­
mo muy temeroso de la deposición. I
1 5 .- RELACION CON LAS ACTITUDES y |
DECUBITOS: Prácticamente todos los dolo- á
res del sistema músculo-esquelético, esp ecial-j
mente los que provienen de los músculos y "
articulaciones, suelen.aliviarse con el re p o so ^
e intensificarse con el ejercicio mientras J
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^ h a y un proceso inflamatorio activo; de ahí
^ q u e el enfermo tienda de manera instintiva
f¡)a inmovilizar el miembro o región afectados.
^ P e r o lo interesante es que también en m u­
chas afecciones de los órganos internos el
" e n fe rm o opta por posiciones antiálgicas que
^ p u e d e n ayudar al diagnóstico. Algunos ejem-
p p lo s 'a o s dem ostrarán lo anotado:
_ En las afecciones pleurales que cursan
" c o n dolor, el enfermo prefiere el medio de-
j^cúbito lateral del lado afectado, con el ob­
j e t o de impedir que se distienda en el mo-
^ m e n tó de la inspiración. También en las afec- Fig. 3-13 Posición antiálgica en las afecciones
j) ciones de la pared costal, el paciente prefiere de la pared costal
^ presionarla un poco con el brazo con el mis-
f t mo fin. Fig. 3-13. El decúbito dorsal suele
P aliviar el dolor gástrico dependiente del ulcus
^ p é p tic o , pero lo más característico es el
~ alivio en el decúbito ventral, cuando la
" úlcera asienta en la cara posterior de la
^viscera. En los cólicos abdominales son Fig. 3-14 Posición antiálgica en los cólicos ab­
* típicas las actitudes del enfermo, Fig. 3-14, dom inales
que trata de comprimirse la,zona adolo­
r i d a , y acompaña a esta actitud de gran 1 6 .- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.-
| agitación psicomotriz. Algunas personas E1 reconocimiento de esta relación ayuda sig­
. c o n vesícula péndula, enferma:, con cál- nificativamente para establecer la naturaleza
" culos, al pasar del decúbito dorsal al la- del dolor y es un auxiliar para precisar la vis­
| teral izquierdo, se quejan de una sensación cera enferma. En efecto, la m ayoría de ve­
^ de peso que “ cae” desde el hipocondrio de- ces, los dolores originados en las visceras hue­
recho hacia la izquierda. D urante el c ó lic o ^ cas calman con los antiespasmódicos, mien­
&vesicular, el enfermo busca el decúbito, y tras que los que hacen en estructuras macizas
| procura no moverse (cólic.p^:v ápáticg). En calman con los analgésicos. Sin embargo, mu­
cambio, en el cólico nefrítico el paciente pre- chas veces tam bién, para aliviar el dolor que
* fiere el decúbito dorsal, pero se mantiene en nace en una viscera hueca se requiere de la
| constante movimiento (cólico frenético). Una asociación de un antiespasmódico con un
form a útil de reconocer el origen de las analgésico. Los dolores leves requieren para
lumbalgias es analizando su comportamien- su alivio de analgésicos suaves, mientras que
\ to con los movimientos y decúbito; así: las los dolores intensos sólo ceden a los analgé­
^ de origen neuro músculo-esquelético, se in­ sicos potentes. Los dolores emocionales
tensifican con los movimientos de flexión y (cefaleas, por ejemplo), calman con sedantes
extensión del tronco y calman con el reposo y psicoterapia. Las cefaleas por defectos en¡
) en cama dura, mientras que los que se origi­ la acuidad visual, sólo se alivian con el uso de
nan en el aparato renal no se modifican ni los lentes adecuados. Los dolores dependien­
con el reposo ni con los movimientos. tes de espasmos musculares, calman con re-
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22-
lajantes. Los de origen vascular, se alivian
con medicamentos vasoactivos. La angina de
pecho calma con coronariodilatadores. El
dolor del ulcus gástrico calma con los antiá­
cidos y los anticolinérgicos.
17.— EVOLUCION.- La mayoría de veces la
evolución de la enfermedad corre paralela con
la del dolor, es decir, si la enfermedad se agra­
va, el dolor se alarga y se intensifica;m ientras
que si la enfermedad mejora, el dolor se acor­
ta y disminuye de intensidad. Sin em­
bargo, el alivio del dolor no siempre signi­
fica mejoría de la enfermedad, por ejemplo,
en la apendicitis aguda perforada, el dolor
espontáneo puede aliviarse y aún desapare­
cer, (24) pero la enfermedad es ahora una
peritonitis. El cambio que puede sufrir un
dolor cólico a continuo, ya hemos dicho
antes, significa que la causa de la enfermedad
está invadiendo a las paredes del órgano en­
fermo. En la úlcera gastroduodenal los cam­
bios en el tipo de dolor o en el horario o en
la periodicidad, casi siempre traducen una
complicación en la evolución, (28) (perfora­
ción, hemorragias, estenosis, instalación de
un Ca.); claro que en un buen porcentaje la
hemorragia, por ejemplo, puede presentarse
aún sin dolor ninguno. (20)
1 8 .- ESTADO ACTUAL- Interesa por de­
más al enfermo y al médico, pero si su
análisis no es correcto puede ser motivo de
equivocaciones. Ante todo, téngase presente
otra vez, que la ausencia de dolor no siempre
significa m ejoría de la enfermedad.
Así: en el estado de peritonitis secun­
daria a la perforación de una viscera hueca,
el dolor abdom inal espontáneo puede ya no
existir. En el Infarto de miocardio, el dolor
precordial puede haberse ya aliviado y, sin
embargo, los trastornos hemodinámicos o
arrítmicos continuar hasta el fallecimiento del
paciente. En la embolia pulmonar puede su­
ceder algo semejante. En las roturas viscera­
les post-traumáticas,el dolor inicial puede ya
haber desaparecido y, sin embargo, la hemo­
rragia interna puede poner en peligro la vida
del paciente.
Por otra parte, si al momento de la en­
trevista el dolor se ha vuelto más intenso,
puede significar que la enfermedad que lo
causa se agrava.
En todo caso, es el estado actual del do­
lor, el que define la conducta terapéutica
correspondiente, en la cual, el médico debe
ser ágil, pero prudente.
ALGUNOS EJEMPLOS DE LOS RESULTA­
DOS DE LA ANAMNESIS DEL D O L O R .-
EJERCICIOS.— Al térm ino de la anamnesis
del dolor, el estudiante puede encontrarse
con unos resultados como los que a continua­
ción se indican: i
EJEMPLO No. 1.— Una mujer de 30 añ o s,f
casada, con dos hijos, dice: “En la noche de ^
ayer me dió un terrible dolor aquí, en el
costado derecho, debajo de las costillas; que ^
me correspondía a la boca del estómago, a la ^
parte baja de la espalda y a la paleta derecha; ¿
sumamente intenso, y, aunque ya parecía ^
que me pasaba, sin embargo, otra vez me venía |
con más fuerza. Claro que hace tres años cuan-^
do estuve embarazada de mi primer hijo, ya me
dió el cólico por primera vez, y otra vez cu an -í
do estuve de vacaciones, hace unos 8 meses. |
Siempre me ha venido después que he comi-^
do fritada, pero esta vez no com í nada, o só-^
lo que sea una taza de chocolate que to m é |
en la merienda. Vomité verde toda la no-^
che, pero me siguió el dolor hasta que una
“ enfermera” que vive en la casa, me puso una A
inyección en la vena que no se como se lla -|
maba; con eso me alivié, pero todavía le
tengo “tiernito” a este costado. Hoy d e"
mañana que fu i al baño vi que la orina esta-^j
ba como agua de canela, y mi marido mé;'dí-¿
ce que mis ojos están medio amarillos, aun­
que yo no les noto nada. Pero fue te rrib le I
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ti)
^ D r . , y hasta me parecía que, cuando me acos-
^ t a b a del lado izquierdo, algo como pesado
£ s e me venía del un costado al otro” .
^ E je rc ic io No. 1.— Ahora, trate de probarse
sí mismo contestando el siguiente c u e s t i ­
o n a r io :
j p l . l : Están las respuestas a todas las pre-
^ g u n ta s de la anamnesis del dolor? Si faltan,
cuáles son?
^ 1.2: Ud. hubiera hecho otras preguntas más?
& Cuáles?
P 1.3: Puede traducir toda la terminología po-
^ p u la r usada, a la term inología técnica? Si ya
puede, escríbala.
^ 1 .4 : Aventúrese con una o más hipótesis
sobre el origen del dolor. Si aun no puede,
a pase a las secciones especiales, donde se es­
tudia el dolor y luego vuelva aquí nueva-
H mente.
$ EJEMPLO No. 2 .- Un hom bre de 35 años,
gi empresario, dé educación superior, nos cuexi-
_ ta lo siguiente:
& Para esto, es muy conveniente empezar
“ Vengo Dr., porque desde hace unos
^ 1 5 días, tengo un dolor en la boca del es-
^ tómago, que, aunque no es muy intenso, sin
_ embargo, me preocupa porque se presenta
^ todos los días en la mañana, cuando ya estoy
^ en mi trabajo que es duro y lleno de preocu-
^ paciones. Algunas ocasiones me parece que
se me pasa a la espalda, pero a la columna,
^ cerca de la cintura. Al mismo tiempo me da
^ un ardor y a veces siento como que me
^ su b e una bola de fuego, por el pecho ha-
^ c ia la boca. Unas veces que puedo to-
^ m a r leche, me alivia, y silno, tengo que co-
^ m e r algo; pero el otro día que, no teniendo
otra cosa, tuve que tom ar un vaso de jugo de
inaranja, fue peor, porque me ardió y me do-
) lió más, y hasta me hizo vomitar con lo que
^ m e alivié. Hace diez años, cuando estaba
9 para graduarme en la Universidad, ya me dió
| algo parecido, y el médico que me atendió
me recetó unos jarabes blancos, como leche,
y otros medicamentos, con los cuales, des­
pués de unas dos semanas de tratam iento, me
alivié y no me volvió más hasta hace quince
días. Creo que fue a raí¿ de unas “copas”
que tuve que beber. Hoy día ya me decidí
a consultarle porque ya no le soporto” .
Ejercicio No. 2.— Ahora conteste a las si­
guientes preguntas:
2.1: Se ha hecho toda la anamnesis del do­
lor? Falta algo?
2.2: Puede traducir a la terminología técni­
ca? Hágalo.
2.3: Qué hipótesis sobre el origen del dolor
tiene?
RECOMENDACIONES PARA ANALIZAR
EL DOLOR V ISC E R A L .- Si Ud. ya se ha
probado que es capaz de hacer una buena
anamnesis, y ya ha estudiado la descripción
de los dolores viscerales en los respectivos
capítulos, entonces ya está en condiciones de
analizar la anamnesis que ha hecho.
con el sitio del dolor, pero en unidad de acto
se debe tom ar en cuenta también a la irra­
diación y al tipo de dolor. El cuadro No.
3-3, se refieré a la clasificación de los dolores
viscerales más frecuentes, de acuerdo con el
sitio. Para el estudio de las cefaleas dedica­
mos un capítulo aparte.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA­
DRO No. 3-3
1.— De ninguna manera es un cuadro com­
pleto, pero sí es práctico puesto que ayuda a
una orientación rápida.
2 — Se habrá notado que algunos dolores
están constando en diversos sitios. Es que
así lo hacen según el mom ento de. su evo­
lución. Lo más típico es lo de la apendicitis
que empieza siendo una epigastralgia y luego
se convierte en una iliacalgia derecha. (24)
-
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24-
3.— Nótese una vez más, que el sitio del
dolor corresponde en la mayoría de casos, a
la proyección que la viscera hace en la pared.
4.— Sin embargo de lo anterior, debe to­
marse muy en cuenta, que algunas veces el
sitio de mayor intensidad corresponde al lu­
gar de la irradiación o referencia del dolor.
Por ejemplo, los antes mencionados dolores
pleurales; los cólicos menstruales que duelen
más en la región sacra; las colecistopatías
que duelen más en el epigastrio.
5.— Las epigastralgias por tener que ver co n '
tantas visceras, según nos demuestra la cons­
titución del plexo solar, pág. No. 555 , son
muy inespecíficas puesto que sólo nos ha­
blan de que un órgano que tiene contacto
directo o indirecto con él, está enfermo. De
todas maneras, las señaladas en el cuadro son
muy frecuentes.
Desde un punto de vista práctico, la
regla de O rtner sigue siendo útil, y clice lo
siguiente: “ La" epigastralgía en mujer vir­
gen, debe hacer sospechar en ayendicitis
CUADRO No. 3-3
LOS DOLORES VISCERALES MAS FRECUENTES DE ACUERDO C^N^EÍ^SÍTÍO
1.— Dolor torácico de cualquier lado
—•Neuralgias intercostales.
— Condritis y artritis
— Neumonías
— Pleuresías
— Embolia pulmonar
— Mastalgias
2 — Precordialgias. (A más de las an­
teriores)
— Psicógenas.
aguda; si.es. en m ujer.con hijos,,debe hacer
pensar en colé cis topa tía o en anexopatía;
si se produce en mujer no virgen, pero sin hi­
jos, debe hacer pensar en anexopatía; si afec­
ta a un hombre, hay que pensar primero en
ulcus gastroduodenal y luego en colecís'tó-
patía” .
6.— Si luego de haber localizado el sitio del
dolor, Ud., analiza la irradiación del mismo,
observará como el círculo de las posibilidades
sobre el origen del dolor se estrecha; y si
ahora analiza el tipo de dolor verá que se
estrecha más aún. Luego debe tomar en cuen­
ta todos los demás elementos encontrados
en la anamnesis y al final comprobará que
Ud. sí ha podido llegar a conclusiones
útiles.
7.— Anótese que, alguna vez, el paciente
puede sufrir de dos dolores a la vez; enton­
ces hay que tener más cuidado para diferen­
ciar el uno del otro, respecto de todas y cada
una de sus características. En estos casos es
necesario solicitar al paciente el máximo d e (
colaboiación para poder hacerlo bien.
«
i
i
— Angina de pecho *
t
— Infarto de miocardio
%
m
3.— Hipocondralgia derecha
ii
— Cólico biliar o hepático
— Ilepatalgias
— Dolor del ángulo hepático del
colon
— Neumonías y pleuresías hasa-
les continúa...
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4.— Hipocondralgia izquierda
— Dolor esplénico
— Dolor del ángulo esplénico del
colon
5.— Iliacalgia derecha
— Apendicitis
— Afecciones del ciego y ascen­
dente
. — Ileitis terminal
— Adenitis mesentérica.
— Tumores ganglionares de la re­
gión
— Afecciones del ovario derecho
(quiste)
— Afecciones de la trompa (Rup­
tura), y demás anexos derechos
(Anexitis)
— Afecciones pielo-ureterales de­
rechas
ó.-- Iliacalgia izquierda
— Afecciones del colon descen­
dente y sigma.
— Afecciones del ovario izquier­
do (Quiste)
— Afecciones de la trompa (Rup­
tura), demás anexos (anexitis)
— Afecciones pielo-ureterales iz­
quierdas
7.— Mesogastralgias.
— Hernias umbilicales y dé la
linea alba
— Dolor del colon transverso
— Afecciones del intestino delga­
do
— Dolores mesentéricos
— Aorta abdominal (Aneurismas)
-25 -
8 .- Hipogastralgias.
— Vejiga: cistitis. Tumores.
— Utero: Cólicos menstruales.
Tumores
— Pelviperitonitis.
— Próstata: Infecciones. Tumo­
res
9.— Dolor de los flancos:
— Dolor del segmento colónico
correspondiente
— Pielo-ureterales
— En el lado derecho un apéndi­
ce ascendente
10.— Abdominalgias difusas:
— Ileo mecánico (oclusiones in­
testinales)
— Ileo Paralítico
— Peritonitis difusa
Perforaciones viscerales
— Vólvulos del mesenterio
— Afecciones vasculares: Trom ­
bosis de la mesentérica. Aneu­
rismas de la aorta
— Cólicos saturninos
1 1 .- Lumbalgias:
— N euro-m úsculo-esqueléticas
— Nefrógenas. (Riñón, Cólico ne­
frítico)
12.— Epigastralgias:
— Cualquiera de las causas antes
anotadas, incluso algunas naci­
das en visceras torá deas (Co­
razón, bases pulmonares y
pleurales, diafragmáticas)
— A pendicitis aguda.
— C olecistopatías
— Pancreatitis aguda
— Ulcus gastro-duodenal.
______ — A nexo patías ____________ _
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de M edicina Interna. Interam ericana, Méxi-^
co. 14a. ed., p.p. 1439, 1977
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^ 29.— Waters, W.E.: H eadache an d blood pressure .Es im portante tener presente que en
b in the com m unity. Brit. Med., J., 1: 142, este momento de la Historia se debe recoger
W 1971
nueva sintomatología y no los nombres de
^ 30.— Wolff, H.G.: Headache and other Pain.
k New Y ork, O xford University Press, 1963
enfermedades sufridas anteriormente, puesto
9 que ellas pertenecen a la Historia Pasada.
31.— Wolff, H.C.: Personality factors and reac-
| tions of subjects w ith migraine. Arch. Neu- Por todo lo que antecede es que se
roL Psychiat., 37: 895, 1937
recomienda empezar esta larga lista de pre­
' 32.— Ziegler, D.K.: Cefalalgia de tensión. Clínicas guntas, con una m uy general, como la si­
| Med. de N orte América, V ol 3/1978, p.p.
’ 510—520, 1978 guiente: “Durante el tiempo de esta enfer­
> medad, qué otras molestias ha tenido? Si la
respuesta es positiva, es decir, si se informa
* CAPITULO 4 de nueva sintomatología, entonces debe ha­
> cerse la anamnesis propia de ese síntoma;
pero, si la respuesta es negativa, entonces el
* REVISION DE SISTEMAS médico debe preguntar ordenadamente sobre
la posible existencia de molestias que afec­
) 3 . - REVISION DE SISTEMAS.- Tiene ten a todos y cada uno de los órganos o sis­
. como finalidad reconocer en el enfermo una temas, deteniéndose a precisar la anamnesis
patología adicional que no afloró ni en el del síntoma que hubiere sido descubierto.
\ Motivo de Consulta ni en la Enfermedad Cuando el estudiante no tiene una idea
^ Actual. clara sobre lo que hay qué preguntar ni sobre
^ Varias son las causas por las cuales m u­ cómo calificar la calidad de la respues­
cha sintomatología puede quedar oculta: ta obtenida, entonces es fácilmente con­
^ ya sea porque el paciente no le da importan- fundido por el enfermo y llevado de re­
I cia o lo olvida o simplemente no desea decir­ greso a la Enfermedad Actual o trasla­
lo espontáneamente. Pero si se toma en dado a la Historia Pasada o Familiar o
^ cuenta que el enfermo es uno solo y que a donde el paciente guste. Claro que
►mientras no haya sido aliviado de todos sus ésto lo hace sin querer, pero si el estudiante
I males, sigue enfermo, entonces se compren­ no conduce delicada y ordenadamente el in­
de por qué el médico tiene la obligación terrogatorio, al final tendrá una increíble
* de tratar de extraer de su paciente toda la mezcla de información, difícil de analizar.
i información posible. Se puede empezar por cualquier apara­
(1 Algunas ocasiones es útil para comple­ to o sistema, pero más im portante que em­
tar los datos de la propia enfermedad actual. pezar por uno u otro aparato es saber que la
Revisión de Sistemas tiene que ser completa.
Dentro de la historia del enfermo abar-
No vaya a suceder que hoy diagnosticamos
1 ca un período de tiempo variable; pero, sin
bien una Neum onía, pero dejamos en el ca­
f que haya para ésto un acuerdo general, es
mino sin reconocerlo, a un Ca. de estómago
recomendable limitarse al tiempo de dura­
que al mismo paciente aún no le ha dolido.
ción de la enfermedad actual. Es decir, si la
^ fecha real-de-comienzo es de hace ocho días, Aun^que en todo momento, según ya
entonces la Revisión de Sistemas se limita hemos dicho, debemos utilizar el lenguaje del
' a ese tiempo; si es de tres meses, entonces enfermo, sin embargo, este es el momento en
será de tres meses; etc. que el estudiante se ve exigido a traducir con
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precisión todo el lenguaje técnico al popular
y viceversa, con el fin de que exista una cla­
ra comprensión entre el médico y el paciente.
Por ésto es que nosotros, una vez más, pasa­
mos a describir lo que hay qué preguntar y
cómo hay que hacerlo, en los cuadros siguien­
tes.
Hay unos pocos síntomas generales que
pueden presentarse no importa cual sea el
órgano afectado, por eso los señalamos en un
cuadro aparte, No. 4-1. No se olvide que la
anamnesis especial de cada síntoma la encon­
trará en cada capítulo.

CUADRO No. 4-1

REVISION DE SISTEMAS %

i PREGUNTAS GENERALES
1 .- Durante el tiempo de esta enfermedad, qué otras molestias ha tenido?

Qué preguntar Cómo preguntar

2 . - C--
Dolor
- ,• 2 .- Ha tenido algún dolor?

3 .- Fiebre 3 .- Ha tenido calentura?

4 .- Astenia, . 4 .- Se cansa con facilidad?

5 .- Anorexia —Apetito t 5 .- Su apetito es normal?

6 . - -.Pesor; 6 .- Ha perdido o ganado peso? (Se

ha enflaquecido o se ha engorda­
do)?
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CUADRO No. 4-2

REVISION DE SISTEMAS

APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO./

l o ^ RESPIRATORIO

Qué preguntar Cómo preguntar

L I: Disnea 1.1 Tiene dificultad para respirar?

Tiene sed de aire?

1.2: Cianosis 1.2 Se han. puesto morados los labios

o las uñas?

1.3: Tos^ 1.3 Ha tosido?

1.4: Expectoración 1.4 Ha escupido? . ;

¡¡
1.5: Hemoptisis ^ 1.5 Ha escupido con sangre? |
i

2o. LCmCULATORIp

2.1: .Palpitaciones 2.1 Ha sentido latir su corazón?

Como que se le sale?

2.2: Edem a-Ascitis 2.2 Se le han hinchado los pies?

Se le ha hinchado la barriga? •

2.3: S.íncopes. y lipotim ias 2.3: Se ha desmayado? ; Ha perdido el

conocimiento?

2.4: Palidez o rubicundez segmentarias 2.4: Ha cambiado el color de su piel

en alguna parte del cuerpo?

2.5: Dolor de; esfuerzo en las piernas. 2.5. Al caminar, siente dolor en las
piernas?
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CUADRO No. 4-3

REVISION DE SISTEMAS

3o. APARATO DIGESTIVO^

3.1: BOCA

Qué preguntar ' Cómo preguntar

3.1.1: Trastornos de la m asticación 3.1.1: Tiene alguna dificultad

para masticar?
3.1.2: Secreción salival 3.1.2: Es normal la cantidad
de saliva?
3.1.3: Halitosis 3.1.3: Tiene mal aliento?

3.2: ESOFAGO

3.2.1: Disfagia 3.2.1: Siente alguna dificultad

al paso de los alimentos ■
de la boca al estómago?
3.2.2: Odinofagia 3.2.2: Le duele a lo que pasan
los alimentos? Le duele
al tragar?
3.2.3: Pirosis 3.2.3: Siente ardor en el pecho?
3.2.4: Regurgitación 3.2.4: Se le regresan los ali­
mentos a la boca? *
Ya estaban descompues­
tos?

* 3.2.4: Es importante hacer notar que, para ser calificado de regurgitación, el

alimento no debe haber llegado al estómago; es decir, se regresó a la bo­
ca desde el esófago.

7*

continúa.
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...viene 3.3: ESTOMAGO^Y DUODENO

3.3.1: ..-Náusea 3.3.1: Ha tenido deseos de vo­

mitar?
3.3.2: Vómito 3.3.2: Ha vomitado?
3.3.3: ..Hematemesis 3.3.3: Ha vomitado con sangre
o como concho de café?
3.3.4: Acidismp 3.3.4: Ha tenido la sensación
de que está ácida (amar­
ga), la boca y por el pe­
cho?
3.3.5: Aerofagia 4 3.3.5: Le ha dado deseos de
tragar aire o saliva a ca­
da momento?
3.3.6: .Er.uctos 3.3.6: Eructa Ud.?
3.3.7: _Hipo.¿ 3.3.7: Tiene hipo?

3.4: YEYUNO, ILEON Y COLON

3.4.1: Diarrea 3.4.1: Cómo han sido las depo­

siciones (orinas mayo­
res-cam po grande). Y
cuántas veces al día ha
hecho?
3.4.2: Estreñimiento 3.4.2: Idem.
3.4.3: Melenas* 3.4.3: Ha hecho deposiciones
con sangre? o negras co­
mo el carbón o la brea?
3.4.4: Meteorismo (Distensión abdo­ 3.4.4: Se le ha hinchado el es­
minal) tómago? Ha tenido m u­
chos gases?
3.4.5: Características - físicas de las 3.4.5; Las deposiciones, de qué
heces color han sido? ; y el
olor? ; y la cantidad?

3.5: SIGMA, RECTO, Y ANO

3.5.1: Tenesmo 3.5.1: A pesar de que ya ter­

mina de hacer la deposi­
ción, sigue con deseos
de volver a hacer?
continúa
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.viene

3.6: HIGADO Y VIAS BILIARES

3.6.1: Ictericia 3.6.1: Se han puesto lo ojos o

la piel amarillos? Coma
qué?
3.6.2: Acolia 3.6.2: La defecación ha perdi­
do el color? Se ha h e ­
cho blanca?
3.6.3: Coluria 3.6.3: De qué color se ha he­
cho la orina? Como qué?

3.7: BAZO

3.7.1: Pesantez en Hipocondrio iz­ 3.7.1: Alguna molestia en el

quierdo costado izquierdo?

CUADRO No. 4-4

REVISION DE SISTEMAS

4 .- APARATO UROGEN ITA L ,

4.1: URINARIO

Qué preguntar Cómo preguntar

4.1.1: yolum en urinario 4.4.1: Cuánto ha orinado en las 24
horas?
4.1.2: Ritmo y Frecuencia urinarios 4.1.2: Cuántas veces orina durante el
día? y durante la noche?
4.1.3: -Disuria^ 4.1.3: Tiene alguna dificultad para
orinar? Tiene ardor?
4.1.4: Tenesmo vesical 4.1.4: Después que ha orinado le que­
da todavía el deseo de seguir
orinando?
4. i .5: Incontinencia- 4.1.5: Se le va la orina?
4.1.6: Enuresis. 4.1.6: Se le va la orina estando dor­
mido?
continúa...
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viene
4.1.7: Características del chorro 4.1.7: El chorro es normal? , grueso?
fuerte? y continuo?
4.1.8: Características; ; -físicas d e , la 4.1.8: La orina es normal?. El color?.
orina Es transparente? . El olor ?.
Deja sedimento (concho)?Man
cha el recipiente o la ropa?

4.2: GENITAL MASCULINO

4.2.1: La libido 4.2.1 El apetito sexual es normal?

4.2.2: La potencia 4.2.2 La erección es normal?
4.2.3: Trastornos del acto sexual. 4.2.3 Durante el acto sexual hay al­
guna molestia?
4.2.4: Eyaculación 4.2.4 La eyaculación es normal?

4.3: GENITAL FEMENINO,*

4.3.1: Menarquia 4.3.1 A qué edad se “ enfermó” la
lera, vez?
4.3.2: Ritmo menstrual. 4.3.2: Cada cuántos días se “enfer­
ma” ? Cuántos días le dura?
4.3.3: Volumen 4.3.3 Qué cantidad se “ enferm?” .
Cuántos paños moja?
4.3.4: Otros caracteres físicos d e ja 4.3.4 De qué color es la sangre?Tie­
menstruación ne coágulos?
4.3.5: Secreciones 4.3.5 Le baja alguna secreción?
4.3.6: Plurito.yulvar 4.3.6 Tiene comezón en las partes?
4.3.7: Dismenorrea' 4.3.7 Tiene dolores durante la regla?
4.3.8: Trastornos e n jl acto sexual 4.3.8 Durante el acto sexual, hay al­
guna molestia? El orgasmo es
normal?
4.3.9: ^Embarazos 4.3.9 Cuántos embarazos ha tenido?
4.3.10: Abortos.. 4.3.10: Ha tenido abortos (arrojos) ?
Cuántos?
4.3.11: Número de hijos 4.3.11: Cuántos hijos tiene? Hijos-
muertos?
4.3.12: Menopausia 4.3.12: Menopausia (A qué edad dejó
de enfermarse)?
continúa.
-
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34 - (

...viene

4.4: rMAMAS^

4.4.1: Nudosidades ..... 4.4.1: Le han salido bolas en los

senos?
4.4.2: Secreciones _ 4.4.2: Ha notado si le sale alguna se­
creción por los pezones?

* La historia gineco-obstétrica es de difícil separación entre la Revisión de Sistemas

y la Historia Pasada, razón por la cual, se la puede incluir en uno u otro acápite.
Nosotros lo hemos hecho en la Revisión de Sistemas.

CUADRO No. 4-5

REVISION DE SISTEMAS
5.- SISTEMAS ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR
5.1: ENDOCRINO

Qué preguntar Cómo preguntar

5.1.1: Cambios en el aspecto de la 5.1.1: Ha notado algún cambio en su

cara y cuerpo. cara o cuerpo?
5.1.2: Cambios en el color de la piel 5.1.2: Ha notado si su piel o su boca
y mucosas han cambiado de color o si se
han presentado manchas?
5.1.3: Pelo: Cantidad y disposición 5.1.3: Ha notado algún cambio en el
pelo o barba o vellos del cuer­
po?
5.1.4: Sudor 5.1.4: Ha notado algún cambio en la
cantidad de sudor?
5.1.5: Percepción de la temperatura 5.1.5: Siente mucho frío o mucho
ambiental calor? Tolera bien el calor o
el frío
continúa..
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..viene

5.1.6: f&Temblorés- 5.1.6: Ha sentido tem blor de alguna

parte de su cuerpo?
5.1.7: Contracturas musculares 5.1.7: Ha notado si algunos músculos
se le contraen?
5.1.8: Fuerza muscular 5.1.8: La fuerza de sus músculos si­
gue siendo normal?
5.1.9: Sed 5.1.9: Tiene mucha sed?
5.1.10: Cambios cualitativos y cuan­ 5.1.10: Está comiendo igual que siem­
titativos en la dieta pre?

5.2: ^NERVJOSO

5.2.1: •ríl?^es{ésiasl6. Parestesias / 5.2.1: En alguna parte de su cuerpo

ha sentido hormigueos o amor­
tiguamiento o como que le que­
mara o como que le cogiera la
corriente o como que se que­
dara “ dormido” ?
5.2.2: - - Convulsicn.es * 5.2.2: Ha tenido ataques?
5.2.3: •'’Parálisis .(Paresias) 5.2.3: Se ha paralizado alguna parte
de su cuerpo?
5.2.4: Trastornos de la conciencia. 5.2.4: Ha perdido el conocimiento?
5.2.5: ¿/.Sueño,- t 5.2.5: Duerme bien?
5.2.6: •:r Memoria. j 5.2.6: Su memoria es normal?
Se acuerda bien de las cosas?
5.2.7: . Cambios de Carácter 5.2.7: Cómo es su temperamento?
(Temperamento) Ha cambiado su manera de ser?

5.3: LOCOMOTOR,

5.3.1: Tumefacción articular. 5.3.1: Se le han hinchado las coyun­

turas?
5.3.2: Motilidad articular 5.3.2: Mueve bien todas las coyun­
turas?
5.3.3: Ruidos articulares 5.3.3: Ha notado que al mover algu­
na coyuntura le suena?
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CUADRO No. 4-6

REVISION DE SISTEMAS

6 .- ORGANOS DE LOS SENTIDOS

6.1: APARATO OCULAR

Qué preguntar Cómo preguntar

6.1.1: Acuidad visual 6.1.1: Ve bien? Tanto de cerca co­
mo de lejos?
6.1.2: Escotomas 6.1.2: En algún momento ve man­
chas o luces?
6.1.3: Visión de colores. 6.1.3: Distingue bien los colores?
6.1.4: Nictalopia 6.1.4: A qué hora del día ve mejor?
Qué tan bien ve al atardecer o
al amanecer?
6.1.5: Ardor ocular 6.1.5: Le arde los ojos?
6.1.6: Lagrimeo 6.1.6: Le lagrimean mucho los ojos?

6.2: FARINGE^

6.2.1: Ardor 6.2.1: Le arde la garganta?

6.2.2: Respiración bucal. 6.2.2: Ud. respira bien por la nariz?

O : .LARINGE

6.3.1 : Cambios en la voz-Disíbnía 6.3.1 : Ha cambiado su voz?

6.3.2: Carraspeo. 6.3.2: Carraspea? Tiene alguna difi­
cultad al hablar?

6.4: FOSAS NASALES Y SENOS PARAN ASALES ^ ■

6.4.1: Obstrucción. 6.4.1: Respira bien.por la nariz?

6.4.2: Secreciones 6.4.2: Le sale algo por la nariz?
6.4.3: Epistaxis, 6.4.3: Le sale sangre por la nariz?
6.4.4: Olfación 6.4.4: Percibe bien los olores?

6.5: APARATO AUDITIVO _

6.5.1: Secreciones 6.5.1: Le sale alguna secreción

por los oídos?
6.5.2: Audición. 6.5.2: Oye bien?
6.5.3: Acúfenos 6.5.3: Tiene zumbido de oídos o al­
gún otro ruido?
6.5.4: Vértigo 6.5.4: Tiene mareos?
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H ^ P IT U L O 5
m anamnesis debe ser completa y ordenada.
¡U S T O R IA PA SA D A
HISTORIA PASADA.— Se llama tam-
U J n Antecedentes personales, e incluye un
P erío d o de tiempo que va desde el naci-
jji e n to hasta la presente fecha; y en el caso
* 5 los niños se extiende más aun, es decir,
condiciones de vida desde la concepción,
^ te te n d e obtener una visión completa de
^¿Sda la vida del paciente, tanto de sus en-
iH^medades, cuanto de sus condiciones de
w * normal; por eso se le suele dividir en
Historia Pasada Patológica y en Historia
^ L a d a no Patológica.
Ü l i : HISTORIA PASADA PATOLOGICA: Pre-
¡jj^ide extraer toda la información relaciona­
b a con las enfermedades del paciente. Pro-
o íb le m e n te la mayoría de ellas no tengan na-
^ ^ -q u e ver con la enfermedad actual, pero un
J ^ jcn número tal vez si. Por ejemplo: una
'tosferina, sufrida a los dos años de edad, qui-
Ip i nada tenga.que ver en el joven que ahora
^ p n e 15 años; pero un periodo de Fiebre
eumática sufrido a los 12 años, tal vez sea la
É [usa primera que explica la Insuficiencia
^ jitr a l que hoy, a los 22 años, aqueja al pa­
t e n t e en el cual está ya determinando una
^ su fic ie n c ia Cardíaca.
^ Se debe preguntar en ella los nombres
! £ : las enfermedades y no los nombres de
■Jes síntomas. Claro que algunas veces el pa­
ciente recuerda más los síntomas o signos
caracterizaron a la enfermedad, que el
Üjpmbre de ella; por ejemplo: recuerda bien
i^flue estuvo amarillo (ictericia), pero ni si­
g u ie r a sabe que lo que tuvo fue una Hepa-
^ ^ j s viral; recuerda bien que orinó con san-
jfieré, pero no sabe que fue por Glomérulo
" e f r i t i s Aguda; etc. En estos casos no queda
j^iás remedio que aceptar el dato signológico,
-37 -
pero su causa sólo se puede intuir.
Como en todos los casos anteriores, la
Muchas ocasiones, el paciente no puede
identificar el nombre de la enfermedad y
pregunta. ¿Qué es eso? .Entonces el Médico
se ve tentado a explicar los síntomas de esa
enfermedad con el objeto de obtener una
información adecuada, pero esto, creemos,
es un esfuerzo inútil, pues dado el tiempo
transcurrido el resultado no es confiable.
Por otra parte, al preguntar si ha tenido tal
o cual enfermedad no siempre se encuentra
un sinónimo de uso popular, razón por la
cual hay que emplear el propio nombre
técnico de la enfermedad. Por esta razón es
que, en esta parte de la Historia, no vamos a
usar en los cuadros la parte relacionada al
cómo preguntar, sino que al haber un sinó­
nimo popular, lo pondremos entre paréntesis.
El cuadro N o.5 - 2, nos indica qué preguntar.
5.2: HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA.—
Se refiere más bien a datos relacionados con
algunos hábitos que si bien pueden no ser
causa de enfermedad inmediata, sin embargo,
por su uso prolongado pueden llegar a serlo.
El cuadro No. 5-1, nos señala el qué y cómo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A LOS
CUADROS Nros. 5-1 y 5-2.
1.— Aunque hemos anotado las más im­
portantes preguntas que hacer, sin embargo,
no están todas. De acuerdo con el caso,
habrá que ahondar en uno u otro aspecto.
2.— Es probable que el enfermo, sobre to ­
do adolorido, no colabore bien, porque no
encuentra mucha relación entre lo que ya
pasó y su situación actual. El estudiante
debe en estos casos explicar al paciente la
razón de ser de dichas preguntas.
3.— Los ejemplos que a continuación va­
mos a anotar, le permitirán comprender
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CUADRO No. 5- A

5 .2 .-

Qué preguntar Cómo preguntar

5.2.1: Alimentos. 5.2.1: Cómo es su comida ordinaria?

Descríbala. A qué horas co—
me? Qué cantidad? Come ají,
muchos condimentos, cuánto
de café o té? .
5.2.2: Alcohol. 5.2.2: Bebe? . Cuánto? C ad^ qué
tiempo? . Qué tipo de bebida
tom a más? . Desde hace qué
tiempo.
5.2.3: Tabaco. 5.2.3: F u m a ? . Cuántos cigarrillos
diarios? . Cigarros? . Pipa? .
Desde hace qué tiempo?
5.2.4: Sedantes y otros medicamen­ 5.2.4: Toma medicamentos para los
tos. nervios? . Para dormir? .
Qué tipo de sedantes? Cuán­
to diariamente? Toma algún
otro tipo de medicamentos?
5.2.5: Drogas. 5.2.5: Consume alguna droga? Qué
tipo? Cuánto? Cada qué tiem­
po?
5.2.6: Sueño. 5.2.6: Duerme bien? Cuántas horas?.

desde ahora la razón que existe para recoger
dicha información:
(J/ L a rubeola sufrida por una mujer du­
rante .los dos primeros meses de embarazo,
puede dar origen a la “embriopatia rubeo­
lar” , (7 ,1 2 , 23) que tiene diversas manifesta­
ciones, desde^el aborto hasta las malforma­
ciones congénitas como la catarata congéni-
_/ta, la sordera, algunas malformaciones cardía­
cas, retraso en el desarrollo funcional y or­
gánico del fe to '- La difteria, puede ser orici.
gen de cardiopatías. (2, 18, 37). Las pape-
ras, en el púber o adulto, puede originar uc
¿ -Orquitis con raros casos de esterilidad.!
(15, 25) Una hepatitis viral sufrida haá
años y no bien curada, puede ser la caí
de una cirrosis hepática actual. (4, 35, 36)a
i S Una ulcera péptica anterior, puede e
plicar la obstrucción gástrica actual. Una
sentería amebiana de hace varios meses p
de explicar el abceso hepático de hoy. (5,(
La glomérulo nefritis sufrida a los 8
ños de edad, puede explicar la Insuficiencü
renal a los 15 años. La administración ({
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-39 -

CUADRO No. 5-1

5.1 : «K T O R ÍA PASADA P ^ T ^ Ó G Í C A i
QUE PREGUNTAR

5.1.1: Qué enfermedades ha tenido 5.1.6: Urinario

antes? a) Glomérulo Nefritis.
a) En la infancia. b) Pielonefritis.
b) En la escuela. c) Litiasis (cólico renal).
c) En el colegio. d) Cistitis.
d) En el trabajo. e) Hematuria.
f) Infecciones agudas focales.
5.1.2: Infancia g) Ha tomado medicamentos
a) Sarampión. para los riñones? (Fenace­
b) Viruela. tina, sulfas, Nitrofuranos).
c) Varicela.
d) Escarlatina. 5.1.7: Genital Masculino
e) Rubéola. a) Sífilis (Chancro).
f) Tosferina. b) Blenorragia.
g) Difteria. c) Tricomoniasis.
h) Paperas. 5.1.8: Genital Femenino
i) Hepatitis. a) Sífilis.
j) Fiebre tifoidea, b) Blenorragia.
k) Fiebre Reumática. c) Tricomoniasis.
1) Vacunas recibidas. d) Micosis (Hongos)
5.1.3: Respiratorio f) Medicamentos en Embarazo.
a) Gripes frecuentes. g) Anticonceptivos.
b) Epistaxis repetidas. 5.1.9: Sistema Nervioso
c) Amigdalitis aguda. a) Embarazos accidentados.
d) Bronquitis. b) Corea.
e) Neumonías. (Pulmonías) c) Meningitis.
f) Tuberculosis. d) Encefalitis.
g) Hemoptisis. e) Convulsiones.
h) Asma Bronquial. f) Pérdidas del conocimiento.
5.1.4: Circulatorio 5.1.10: A parato Locom otor y Metabo­
a) Angina de Pecho. lismo
b) Infarto de Miocardio. a) Focos sépticos.
(Ataque al corazón). b) Enfermedad de las coyun­
c} Hipertensión A rterial. turas.
(Tensión arterial alta). c) Colitis crónica.
d) Sífilis. d) Gota.
e) Tomó alguna vez medica- e) Diabetes Mellitus.
continúa...
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.viene «
t
mentos para el corazón.. f) Hipertiroidismo.
«
(coronario dilatadores, D i- g) Climaterio.
gitálicos, diuréticos, etc.). h) Neuropatías. «I
j) Hemofilia. m
5.1.5: Digestivo
k) Traumatismos: Fracturas.
a) Gastritis.
Luxaciones. M
b) Ulcera péptica.
c) Hematemesis — Melenas. 5.1.11: Sangre y Organos Hemato Po- é
d) Entero-colitis (Disenterías yéíicos m
Diarreas). a) Ingesta de Medicamentos.
e) Parasitosis (Bichos) b) Administración de produc­ m
f) Alergias a alimentos o me­ tos radioactivos. to ­
dicamentos. c) Tumores malignos.
rn
g) Ictericia. 5.1.12: Ha sido *ÍJd. operado alguna
m
vez? De qué? Cuándo?
m

nico de aspirina puede adolecer hoy de san^fjg

Fenacetina para calmar los dolores padecidos grado del estómago. (6, 10) Al p a c ie n t^ ^
hace un mes, explican el daño renal de hoy. que se le trató su hipertiroidismo con y o d c^ ^
/La sífilis adquirida a los 18 años, es la radioactivo, puede producirle al cabo d ^ u ^ |
"'causa de la tabes dorsal del paciente a los 45 tiempo, hipotiroidismo. (19, 24) El e n f e r^ ^
años de edad. Los medicamentos tomados mo que, intervenido quirúrgicamente en e ^ |
durante los primeros meses de embarazo tai- abdomen, hace varios años, puede hoy p r ^ J í
vez son la causa de las malformaciones con* sentar una oclusión intestinal. (29). ^ jj
génitas del niño.
Los hábitos de una persona p u e d e n ^
^ J^ La tuberculosis pulmonar de hace diez causar mucho daño en determinado m o m e n - J
años, puede ser la causa del cor pulmonale to; por ejemplo: Una dieta rica en g r a s á í l
crónico actual. El asma bronquial sufrido du­ iZ animales, facilita el aumento del c o l e s t ^ j
rante muchos años es la causa del enfisema rol sanguíneo, y éste la ateroesclerosis^^j
pulmonar actual. La hipertensión arterial que El .exceso de aporte calórico conduce a
ya dura años, puede determinar la cardiopa—^ obesidad. (1,28) El café, bebidas de cola
tía hipertensiva y la insuficiencia cardíaca / ¿cigarrillo aumentan la frecuencia de la úlcej
de este momento. ^duodenal. (9, 11) Es muy conocido que •
Las convulsiones actuales son la con­ / / alcoholismo crónico puede conducir a
secuencia del traumatismo craneal de hace v cirrosis (22, 26, 31); y el alcoholismo ag
varios meses. La fiebre reumática de hoy, , ; da a un estado de coma. El tabaco, cad£
es la consecuencia de la amigdalitis aguda' vez más es acusado de ser causante del C*
sufrida hace 4 semanas. Los dolores neurál­ <> broncógeno (13), pero también de ser
gicos actuales son la consecuencia de la dia­ coadyuvante importante para la presenta
betes mellitus que viene sufriendo desde ha­ ción de la cardiopatía coronaria ateroes
ce varios años. (30) Un tomador cró­ clerótica. (14, 20, 32, 33) Los sedan:^
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_piieden producir estados depresivos severos,
^ 2 1 ) y casi todos los medicamentos produ-
Q £en efectos secundarios desagradables, más
menos importantes; todo el mundo sabe\\
^ [ u e los anticonceptivos pueden causar náu-'~-//
|$ e a s , vómitos, desarreglos intestinales, tenden- 8.—
a engordar, importantes cambios de ca­
fe, rácter, cloasma, trastornos vasculares y de la
Pfeoagulación de la sangre. (3, 8, 16, 27, 34). 9.—
¡9 En ñn, los ejemplos pueden mul­
tip lic a r s e mucho más,pero, por el momen­
to, basta para que el alumno encuentre al-
® ^ún significado a este acápite de la anamne­
s is . Ya llegará el instante, en la clínica,
-guando al estudiar las enfermedades encon­
t r a r á más razones de útil aplicación.
m . - Claro que cuando ya tenga una im-
(^»resión diagnóstica, el interrogatorio de es-
y ^ a parte debe centrarse más en los aparatos
- o sistemas que más interesen al caso.
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CAPITULO 6
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HISTORIA FÁMÍLjgR Y SOCJAL
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951, 1977. 6 . - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL . -
Salhanic, H.A., Kipmis, D.M., and Vande Tiene por objeto recoger información so
27 —
■yyxele, R.L. (eds.): Metabolic efífccts of bre la Historiá patológica :de la familia y
ganadal H orm ones a n ± OontracepM v j
sobrs' él aínbientc. socio.económiccTen que1
¿es. New Y ork, Plenum P re«, I9CV
se sitúa el paciente. Según analizarem os^^
2 8 .-Siras, E.A.H., D anforth, E., Jr., Hor„o.u, F..S.,
B ray, G.A ., G lennon, J.S., and Salans, L.B.: a su tiempo, observaremos como de las J
E n d o c rin e and M etaholic effects of experi­ conclusiones que se obtengan saldrá v a - ^ ^
m ental obesity in. m an. R eceiitP rog. Horm . liosa información para explicar muchas co
Res.. 29: 457, 1973.
sas de la enfermedad actual, para definir
29 — S leisenger, M.H.: Apendicitis aguda (Inclu­
yendo el abdom en Agudo). E n Cécil Loeb. sobre la aplióabilidad de determinadas con­
“Tratado de Medicina Interna. Interam etica-
ductas terapéuticas, y aun para ajustar de
pa, M éxico, 14a. ed.. Cap. 653, p.p. 1516—
1521, 1977. terminados pronósticos. ,
30.— S p ritz , N.:
T rastornos Nerviosos en la dia­ Esta es una parte del interrogatorio ’-2
betes sacarina. Clínicas Médicas de N orte— en el que la intención del médico puede
américa. Vol. 4/197.8, P.p. 8 0 7 -8 1 7 , 1978.
estar muy dirigida a extraer del pacienta
31 — Terris, M.: Epidemiology of cirrhosis of
sólo la información necesaria para el caso,
the liver: national m ortality data. A m er. J.
public H ealth, 57: 2076, 1967. concreto que tiene entre manos, es decir,
se supone que ya ha habido un p ro c e s o ^ !
32.— Thom as, C.B. y M urphy, E.A.: Observations
on som e possible percursors of essential de análisis previo sobre los datos anterior- m
hypertension and coronary artery disease.
VJ. Com parison of th e circulatory reactivity
mente obtenidos y ha... elaborado alguna^^s
to th e cold pressor test and to the sm oking hipótesis, aunque sea muy preliminar, so­
test. Ann. Int. Med., 50: 970, 1959. bre la enfermedad; por eso es que ,ur
U.S. Surgeon General's Advisory C om m ittee pregunta general muy valiosa puede s e r ’--
on sm oking and Health. Sm oking and Algún familiar suyo ha tenido la enferme­
H alth. R ep o rt. Goverm ent Printing Office,
W ashington, 1964. dad que Ud. tien e?. Sin embargo, ei
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panu ch o s casos no es posible establecer es-
r u > tan directamente y el médico tiene
preguntar concretamente sobre algunas
^M ifermedades. Por otra parte, cierto es
i^ T jue interesa« más las enfermedades de los
JPRmiliares en primero y segundo grado de
onsanguinidad, pero para muchas enfer­
S medades hereditarias quizás sea necesario
xtenderse a varias generaciones atrás.
En todo caso, para el estudiante que
^ ^ m p iez a a conocer la anamnesis, creemos
BgBjaue le es útil tener desde ya una idea clara
más o menos completa sobre lo que
H ^ a y que preguntar y el cómo hacerlo.
I^^dem ás nos parece m uy conveniente se-
arar esta parte de la Historia Clínica en
d os subtemas, a saber: 6.1: Historia o
^g^ntecedentes Patológicos Familiares; y
_ 6 .2 : Historia Social, que buscará especí­
f ic a m e n t e datos sobre las condiciones so-
gg^io-económicas del paciente. Como en
-^gl primero la mayoría de veces tendremos
^®que usar los nombres técnicos, haremos
P p n listado sólo de lo que hay que' pregun-
| g j ar> y, cuando sea necesario, el cómo
- „preguntar.
^A LG U N A S CONSIDERACIONES A LOS
(¡CUADROS No. 6-1 y 6-2
Insistimos en que los Antecedentes
—JPatológicos Familiares pueden no pregun-
W :arse todos, sino los dirigidos al caso.
1^2.— El cuadro sólo reúne los anteceden-
H^tes que se usan más frecuentemente. De
f l e c h o , la clínica le enseñará muchas otras
cosas que preguntar.
Hemos señalado casos en que la^írg^s-, ^ .
(Émisión<5waa5aRB^
" hereditaria es .reconocida, como:‘- -:/
^ L a ceguera a los colores.i(2),í?fla'':5diabetes
y m e llitU 5 ^ 3 9 )5la^e.püepsia esencial (1 5 ,1 6 ),
Wl'a jaqueca, (5, 8). Ótras en las
¿ Xfi J•¿Xlunxsvissrf >•.. ? 4 J
j^ íé s la herencia no es un hecho compro-
^ bado, pero se demuestra cierta disposi-
™ ción familiar, como: la hipertensión . ar-
cterial (-10, 17), la cardiopatía -isquémica,
(19, 20) (angina despecho,-’infarto-de^mio-
cardio), eJ^Ca., y el ulcus gástrico (5, 12 ,
14), la- litiasis' biliar" (’4 , 1 1 ),:los -acciden­
tes cerebrovasculares*(hemorragia cerebral ,
trombosis cerebral)*, la—gota (18) y.^la
fiebre-, reumática^ (13). Hemos menciona­
do otras que aunque son congénitas, sin
embargo, no son hereditarias, como: las
producidas por infecciones maternas; to ­
ma de drogas, uso de hormonas sexuales
(3, 22) o exposición a las radiaciones ioni­
zantes de la madre durante el embarazo
que explican muchas malformaciones con­
génitas (21). Cuenta mucho también la
edad de la madre al nacimiento del hijo,
para explicar dichas malformaciones. En
otros casos cuenta el antecedente pato­
lógico familiar para explicar algunas infec­
ciones directas, como la Tb. pulmonar.
4.— En relación a la Historia Social es con­
veniente tener presente que siendo una eta­
pa que analiza datos que suelen ser consi­
derados como personales para el enfermo
y de poco uso para la medicina, el paciente
puede mostrarse un tanto renuente, razón
por la cual es conveniente ser delicado y
tal vez diferir para o tro momento más
oportuno.
5.— En todo caso, téngase en cuenta que
todos los datos son importantes, por ejem­
plo: Las relaciones intrafamiliares pueden
explicar la patología psicosomática (neuro­
sis, depresiones, cefaleas, algunas disneas o
trastornos circulatorios o cuadros diarreicos,
etc.). Igual sucede con los desajustes eco­
nómicos o en el trabajo o con las amista­
des.
Los trastornos económicos que pro­
cua- duce la enfermedad puede afectar incluso
al tratamiento de la misma enfermedad;
hecho m uy frecuente que explica que m u­
chos pacientes se agraven y aun fallezcan
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44-

CUADRO No. 6 -1
6 APt ì t ó R; .Y SOCIAL
6.1: AOTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Qué preguntar
6.1.1: Son sanos sus padres, herma­ 6.1.3.4: Urinario
nos, abuelos, tíos, primos, es­ a) Glomérulonefritis.
posa e hijos? . Si alguno de b) Pielonefritis.
ellos ha fallecido, hay que c) Litiasis Urinaria.
preguntar de qué murió? . d) Riñón Poliquístico.
6.1.2: Alguno de sus familiares ha 6.1.3.5: Aparato Genital
tenido la enfermedad que Ud. a) Sífilis de los padres.
tiene? . b) Fibromas uterinos en la
6.1.3: Alguno de sus familiares ha madre.
estado enfermo de: 6.1.3.6: A parato Ocular
6.1.3.1: Respiratorio a) Miopía —Presbicia.
Tuberculosis (Tratado b) Ceguera a colores.
a)
en ex. LEA? ). c) Embriopías.
b) Ca. Broncógeno. d) Colobomas.
Asma—Alergias. e) Queratocono.
c)
6.1.3.2: Circulatorio 6.1.3.7: Endocrino
Infecciones maternas: ^a) .. .Diabetes Mellitus.
a)
(Rubeola, Gripe). b) Ca. de Tiroides.
Drogas durante el emba­ c) Edad de la madre al na­
b)
razo o lactancia. cer el hijo.
c) ' Hormonas sexuales o fo- 6.1.3.8: Nervioso
liculínicas. a) Accidentes cerebrovas-
d) . Rx. Durante el 1er. tri­ culares:
mestre de embarazo. (Trombosis, embolia ce­
e) Cardiopatia isquémica rebral).
(A ngina de pecho - b) Ateroesclerosis Cerebral
Infarto de Miocardio). c) Epilepsia esencial.
f) Hipertensión Arterial. d) Ataxia cerebelosa here­
6.1.3.3: Digestivo ditaria.
Ca. e) Jaqueca.
a)
Ulcus. 0 Afecciones psiquiátricas
b)
Litiasis biliar. hereditarias.
c)
6.1.3.9: A parato Locom otor
a) G o ta .
b) Poliartritis Crónica.
c) Fiebre Reumática.
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-45 -

CUADRO No. 6-2

6 . - ¿; Í ^ T O R I A F I L I A R Y S O O A L j

6.2: HISTORIA SOCIAL

Qué preguntar Cómo preguntar
6.2.1: Años de matrimonio. 6.2.1: Cuántos años de casado?
6.2.2: Número de hijos. 6.2.2: Cuántos hijos tiene?
6.2.3: Relaciones intrafamiliares. 6.2.3: Se lleva bien con su esposo/a,
hijos, parientes políticos?
6.2.4: H abitación. 6.2.4: Cuénteme de la casa en que
vive.
a) Propiedad, a) Es suya?
b) Tipo de construcción. b) De qué está hecha?
Adobe? , cemento arma­
do?
c) Número de habitaciones. c) Cuántos cuartos ocu­
pa y cuantas personas vi­
ven allí.
d) Servicios básicos. d) Tiene cuarto de baño?
luz, agua, alcantarillado?
<0 Animales domésticos. e) Tiene animales que vi­
ven en la casa?
6.2.5: Ingresos económicos familiares. 6.2.5: Con cuánto de dinero se man­
tiene la familia? Cuánto gana
Ud. )j su familia.
Estando Ud. enfermo qué su-
cede con los ingresos de la
familia?
6.2.6: Trabajo u ocupación. 6.2.6: Ahora cuénteme de su trabajo.
a) Tipo de trabajo. a) Descríbalo como es, que
hace?
b) Relaciones con los com­ b) Se lleva bien con sus com­
pañeros. pañeros de trabajo?
c) Grado de adaptación al c) Le gusta su trabajo?
trabajo.
d) Trabajos anteriores. d) Ha trabajado en otras par
tes?
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46-
al no poder disponer de los recursos ne­
cesarios para satisfacer las exigencias te­
rapéuticas. Esto en muchos casos obli­
ga al médico a replantear sus conductas
diagnósticas y de tratamiento.
Por estas razones debe conocer el es­
tado económico de su paciente para saber
si su receta va a surtir el efecto deseado o
sólo se va a quedar como papel escri­
to, aunque su contendio fuera muy sabio.
La existencia de servicios higiénicos
básicos salta a la vista: es fundamen­
tal para el mantenimiento de su buena
salud, y su falta puede explicar mucho
del estado patológico del paciente, y por
sencillo no vamos a insistir en ello. Las
piezas de la habitación pueden tener espe­
cial significado en cuanto se refiere, por
ejemplo: a la humedad, temperatura, aire
ambiental, corrientes de viento, etc. que son
los factores que inciden en la presenta­
ción y evolución de muchas enfermedades
respiratorias (bronquitis, asma bronquial,
neumonías, gripes frecuentes, sinusitis, etc.),
o de las articulaciones, como la artritis
reumatoidea, osteoartritis, etc.
La presencia de animales domésticos,
aparte de que pueden dar una idea del
nivel higiénico en que vive el enfermo,
puede explicar la presencia de muchas a-
fecciones parasitarias como las pediculosis
capitis y corporis, o hasta las infestacio­
nes intestinales por toxocara canis; y o-
tras de otro tipo como las reacciones alérgicas
a la lana de algunos animales.
En fin, el conocimiento de la Historia
Social del enfermo nos da mucho margen
para conocerle mejor y para ofrecerle un
trato más humano, para considerarle una
persona y no un “ caso” ; para procurarle me­
dios terapéuticos y diagnósticos ajustados a
su realidad; para consejos especiales rela­
cionados con su enfermedad, y generales
en acción de práctica de la E ducación
para la Salud que todo médico debe r e f f l
zarla, y para muchos otros fines que el
tacto directo con el paciente le irá o f ^
ciendo al estudiante. ™
CONSIDERACIONES FINALES SOBRE
ANAMNESIS: M
i'
1.— Luego de la lectura de toda e * l
parte del libro es muy probable que en
haya quedado la inquietud de si todavuT
hay algo más qué preguntar. En e f e d ^ l
nosotros le contestamos que sí; que h ^ p
mucho más. Por esto es que todos los"
semiólogo? están de acuerdo en que la analP
nesis no se acaba de aprender nunca y q ^ j
cada día pueden aparecer nuevas cosas q ^ ^
preguntar a los pacientes. Pero no se p r e *
cupe mucho por ello, ya irá aprendiendo m^H
cho más, pero poco a poco; y si Ud. ya ^
capaz de hacer una anamnesis como la que
le ha recomendado este texto, entoi}c®í
ya puede estar seguro de que lo que f a l ^ i
le será mucho más accesible.
2.— No se olvide, insistimos otra vez, q
la anamnesis especial de cada síntoma o si^
diente. ^
t
no lo encuentra en el capítulo correspo>19P
3.— Hasta ahora no hemos dicho q u e 'h ^ |
que anotar en el expediente clínico, ni
cómo hay que hacerlo.
Pues bien, en primer lugar, Ud. s ó f li
debe - anotar los ^ datos ^ positivos. Es u r ^
lástima que las Historias Clínicas de los alun>
nos estén cuajadas de datos inútiles que ^
único que hacen es quitar el tiempo
dificultar el análisis. En segundo lugar,
lenguaje que usa debe ser técnico-médico y
el menos abundante posible, es decir, U<4|i
debe reportar mucha información en p o c ^ j|
palabras.
4.— Es muy conveniente, para facilitar e n
análisis, terminar con un resumen en el q i ^
4
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^ j l o constarán los datos útiles para el diag­
n ó stic o . Pero esto supone ya una selección
9 luz de la Fisiopatologia y de la Semiolo­
g í a , lo cual irá aprendiendo a lo largo del
^período lectivo correspondiente.
Es Ud. ya capaz de hacer una buena
(Anamnesis en base a los objetivos propues-
j^ is en el “Plan para el aprendizaje de la
Anamnesis” , de la pág. No. 4 ? .
Si aun no es capaz, entonces regrese
É) la parte que le hace falta y perfecciónela ;
k cada vez que quiera evaluarse así mismo,
9íágalo en relación a los objetivos.
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-48 -

EXAMEN FISICO GENERAL

CUADRO m

PLAN GENERAL PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1.— Objetiyos: A l término del proceso de enseñanza aprendizaje, el alumno de­

berá ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay qué examinar y describir cómo hacerlo, en rela­
ción a todos y cada uno de los sistemas, aparatos y órganos y reftiéndose a los
cuatro tiempos clásicos del examen físico.
1.2: Examinar correctamente al paciente, de acuerdo con las técnicas acep­
tadas para cada uno de los cuatro tiempos clásicos.
1.3: Describir correctamente, usando terminología técnica, lo percibido en
los tiempos clásicos del examen físico.

2 — Contenidos.— Corresponden al qué examinar y cómo examinar (Semiotecnia)

Claro que también aquí, igual que en la anamnesis, el para qué examinar es la
razón de ser do todo el estudio, pero para ésto so necesita el conocimiento de
h Fisiopatología y la Semiología lo cual rebase. las intenciones de esta obra.
Obviamente aus para aclarar les conceptos, abundaremos en ejemplos en los_
cuales las disciplinas médicas antas r notadas se dejaran “entrever".
3.— Metodología y Actividades.— Se recomienda:
3.1: Repetición individual del qué examinar y del cómo examinar (Soporte
teórico)
3.2: Trabajando en grupos, volver a hacer lo de 3.1.
3.3: Practicar el cómo examinar, (La técnica del examen), en personas sanas;
por ejemplo, en los.propios compañeros, naturalmente lo que es posible.
3.4: Examinar a los enfermos.
3.5: Anotar en términos técnicos, sólo los datos positivos.

4.— . Recursos:
4.1: Personas sanas dispuestas a dejarse examinar.
4.2: Enfermos portadores de la patología en cuestión.
4.3: Equipo médico necesario para cada caso.
4.4: Elementos audiovisuales.
4.5: Bibliografía.
continúa..,
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.viene

5.- Evaluación: Proponemos únicamente sugerencias para la Autoevaluación del

9
alumno, puesto que el respectivo profesor diseñará las pruebas que considere
* necesarias para evaluar a sus discípulos.
* El estudiante puede evaluarse a si mismo a la luz de los objetivos propuestos y
ajustándose a las técnicas descritas en los contenidos. Si luego de autoevaluar-
*
se considera que aun no es capaz de realizar lo que los objetivos le han señala­
do, el único camino que le queda es repetir la experiencia de aprendizaje, pero
tomando conciencia de todos y cada uno de los pasos que la técnica le ha da­
do. Tenga presente que para muchos aspectos del examen físico es necesario,
que junto al conocimiento teórico, se desarróllen aptitudes psicomotrices y
t afectivas que le permitirán perfeccionar el m étodo ¡pero esto no lo va a conse­
guir de la noche a la mañana, necesitará repeth varias veces y matizar el nuevo
intento con paciencia y constancia. A l final, Ud. podrá hacerlo, igual que ha
podido cualquier otro médico. Sólo le pedimos tomar en cuenta que debe
llegar a desarrollar BUENOS HABITOS de examen, para lo cual es indispen­
e
sable repetir las experiencias de aprendizaje una y otra vez y sin defectos.

Nota: A lo largo de la descripción del examen físico, iremos precisando detalles

del Plan para el Aprendizaje, adaptado a cada circunstancia.

^PRINCIPIOS GENERALES.- Una vez remos según hemos venido anunciándolo

_ que hemos realizado la anamnesis debemos
pasar a hacer el Examen Físico total del
$ enfermo, para lo cual es recomendable ha­
b e r l o región por región (cabeza, cuello,
tórax, abdomen y miembros). Pero, como
G las visceras de muchos sistemas se encuen-
£ tran ubicados en diferentes regiones, es con­
veniente luego hacer el examen físico es-
^ p e c ia l de todos los sistemas, deteniéndose
^ más en el que se supone es el afectado.
^ Por esto es que nosotros describimos el
_ examen físico de un sistema cuando llega-
™ mos a la región más representativa de dicho
sistema. Por ejemplo: En el examen de
^ tórax lo haremos también de los aparatos res­
piratorio y circulatorio; en el abdomen, lo
^ h arem o s del aparato digestivo; etc.
^ Por otra parte, creemos muy útil re-
^ cordar en cada sistema y aparato, la anam-
nesis especial de cada síntoma, y así lo ha­
antes. Con lo cual habremos integrado en
una unidad funcional a los dos grandes
tiempos del Examen Médico, es decir: la
anamnesis y el examen físico.
En relación al examen físico, nos
atendremos a los cuatro tiempos clásicos,
es decir: Inspección, Palpación, Percusión y
Auscultación.
Pero antes de realizar el examen regio­
nal es indispensable tom ar conciencia del
Estado General del enfermo, examinando el
Pulso, la Tensión Arterial, la Temperatura y
el número de respiraciones, que son partes
fundamentales de un examen completo,
más todavía si se trata de un caso de
urgencia en el cual, lo más importante, es la
vida del paciente. Además debe determinar­
se también la Talla, el Peso, el Estado Cons­
titucional, que junto con lo anteriormente
anotado entra en el Examen Físico General.
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- 50-
CAPITULO 7
EL PULSO
DEFINICION: Es la sensación de expan­
sión de la arteria que se siente al presionarla
ligeramente con los pulpejos de los dedos.
QUE EXAMINAR: El médico debe ir más
allá de la frecuencia y poner atención
además en el ritm o, amplitud y en las ca­
racterísticas de la pared arterial.
La frecuencia, es decir, el número de latidos
que percibe en un minuto, y que normal­
mente varia entre 60 y 100.
El ritmo., o sea, el espacio de tiempo que
separa un latido de otro. Normalmente es
regular. Fig. 7-1.
La amplitud,- es la magnitud y fuerza con
que se expande la pared arterial. Si bien
gráficamente es fácil identificar muchas va­
riaciones de lo normal, sin embargo, la
w
m
m
m
m
Fig. 7-1 Pulso de ritm o regular
m
amplitud normal sólo se la reconoce después ¡
de palpar a varias personas normales, y su ^ i
apreciación es subjetiva.
Las características -de la . pared arterial,, e s ^
decir, su consistencia y regularidad. Normal­
mente son de consistencia elástica y sin irre-^í
guláridades ni en su forma ni consistencia.^
en las personas jóvenes y en los niños. "
COMO EXAM INAR.- La técnica clásica^
puede observarse en la Fig. 7-2. Sin embargo^®
debe tomarse en cuenta que la palpación^)
adecuada es suave y con los tres dedos m e -^
dios simultáneamente; esto permite a d e m á ^
reconocer como recorre el pulso desde e l £
dedo que está en situación proximal y e l ^
distal, es decir, sirve para detectar la velo™
cidad del pulso. £|

CUADRO IV

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL PULSO m

1.— Objetivos: Luego del estudio, el alumno deberá ser capaz de:
Ü
1.1: Enumerar lo que hay qué examinar en el pulso.
m
1.2: Palpar los latidos en las arterias superficiales del cuerpo. i

1.3: Describir las características encontradas. i

1.4: Interpretar los datos obtenidos. i

2.— Contenidos: Corresponde a lo que hay que examinar y al cómo hacerlo. «

Para interpretar los datos acudiremos a las variaciones más frecuentes. é
3.— Actividades: Examinar el pulso en personas sanas y enfermas, aplicando las i
técnicas adecuadas.
§
4 .— Recursos: Personas sanas y enfermas. i

«
i
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Tom a del pulso

ip Aunque el sitio más usado e$ el de la

arteria^ radial-(Bulsó radial),'sin' embargo^; se
rib e b e examinar tambiénte] pulso caro tid eo , f 1
P ^ e moral. poplíteo, rtibial posterior v pe'dio.
_de acuerdo a lo que nos enseña la Fig. 7-3.
^ T la r o que si Ud. quiere puede buscarlosiam -
U b ié n en la temporal, facial, subclavia, hu-
H ^ neral, etc., pero los más estudiados son los
anotados en primer lugar. Además siempre
l^ je b e examinarse el pulso en las arterias si- f!t~ ‘ í"“*’'• £ f"9
^ n é tr ic a s con el objeto de establecer si hay
^_o no diferencias que a la hora del análisis
^ p u e d e n ser muy valiosas.
m Desde ahora queremos hacer notar que
^ a lg u n a vez el examinador puede percibir sus
^ p ro p io s latidos y atribuirlos al paciente; pa-
^ r a diferenciarlos debe, con la otra mano,
^ e x a m in a r su propio latido radial. Este fenó-
^ m e n o puede observarse cuando el latido del
■ exam inado no es muy accesible por el gro-
^ s o r de las paredes que cubren a la arteria,
^ o porque es muy débil, según veremos más
adelante.
VARIACIONES MAS FRECUENTES.- Si se tie-
|P n e en cuenta que el pulso se debe a las on-
jj^das sonoras producidas por el choque de la
^ s a n g r e que sale del ventrículo izquierdo con-
™ tra la que ya estaba antes en la aorta y trans­ Fig. 7-3 T om a del pulso: A) Carotideo.
B) P oplíteo. C) Pedio
m i t i d a s por ésta a lo largo de sus paredes, (13)
^ s e comprenderá que en el ju ls o intervienen
' varios, factores*, a sabe.n . .el corazón, el-vo- ,
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-52 -

red arterial. Cualquier variación en la fisio­

logía de estos factores es capaz de modificar
las características del pulso.
Frecuencia.— Depende de la ^contracción
ventriculár. y casi^iem prejes’ igual a la del
Fig. 7-4 Pulso de la fibrilación auricular
corazón, excep to . en aquellos „casos dgjirrit-
rma con contracciones ventriculares debiles
que no alcanzan a.expulsar^su..contenido,
como ¿ñ la Fibrilación Auricular. (6).
Su aumento.-cuando es .más de 100 se
llama taquiesfjgmia, .y su disminución, bra-
diesfignú^ Las causas que las determinan
están íntimam ente ligadas a la taquicardia y
a la bradicardia respectivamente, y a ellas
existe la misma diferencia de tiempo q u e ^
nos referiremos en el capítulo correspon­
entre el primero y tercer latidos normales. ^
diente al corazón. Sin embargo, desde hoy
anotaremos algunos ejemplos clásicos causan- Otra arritmia frecuente en los enfermos®
te.s..._de., .taquiesfigmia, como las_ emociones, que están tomando demasiado digital es e l £
' elr.ejercicio y en general todas lás~hipersmi- v\del pulsojrigeminado (10, 14), Fig. 7-6, e r w
paticotqnías; en ía mayoría „deja s fiebxss,-£n v'~yel cual se suceden dos latidos seguidos,, luego
las anemias agudas y durante la ingpiración. una pausá larga y otra vez dos.látidqs segui-®
-■Suelen,ser, causa de bradiesfigmja (7): el re- ddsT““"'
"'••.Vi- ™
3 poso, los bloqueos-cardíacos, la hiperestjjnu- Amplitud.— Depende de la magnitud de l a ^
laciónjle[V ago, la Hipertensión^endocraneál, tensión arterial diferencial (9). Por esto es
la espiración. v que en la insuficiencia aórtica suele..ser m uy€l
y amplio (2 )‘” Fig. 7-7, mientras que en la £ |
Ritm o.— Igual que la frecuencia; depende
estenosis aórtica es de amplitud, ^.reducida
totalmente del corazón, al cual suele^següir
en sus variacióñes7 y por eso lo estudiaremos
con detalle en el capítulo de las arritmias. m
Sin embargo, hoy señalaremos que el pulso.- ¡ •
irregular jnás.,frecuente.-es el...de Fibrilación—^
Auncular (8) en., la., que es -complelamente
m
arrítm ico/ Fig. 7-4, y que el estudiante lo m
puede reconocer fácilmente. Otra .arritmia ■
Fig. 7-6 Pulso bigem inado m
frecuente es la producida por los extrasísto- i V
Ies, o contraccio.nes__.prematuras7 Fig7' 7-5*v^ /
en las q u e a u ñ latido normal le sigue luego
de breve pausa, un latido prematuro, luego
una pausa más prolongada .(pausa compensa-
dora)~y por último un latido enérgico. La
figura nos demuestra que la suma de las
dos pausas es igual a dos' pausas normales, Fig. 7-7 Pulso am plio o de Corrigan en la Insu-^
es decir, que entre el lo . y el tercer latidos ficiencia A órtica ™
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(3, 11, 15); igual que en la ^ te n o sisjrm tra l
(5). Tam bién se. .pajpan^^uJso^am plios,..en
todos los caso s_d e eretisrno c ^ d io y a sc u la r^ J^ ^ ^
como en ja..lüpertensión arterial sistólica, en
eL hipertiroidism o, en k^anem ia y . en las
emociones. Djsmijiudon.es notables se o b se r-^ ,
van en el shock, en las Jiipovolemias.
Características de-la pared arterial: lo
más frecuente dentro de la patología es
observar una ..pared arterial dura, sinuosa e
irregular . en -la -arteribesclerosis (12) y en
lajúpertensión. arterial esendal, que muchas
veces van asociadas; en algunas ocasiones, la
dureza del pulso depende más del aumento
de la T.A. que de las características de la
pared. (1,4).
Muchos otros cambios de las caracte­
rísticas del pulso, iremos conociéndoles a lo
largo del texto.
BIBLIOGRAFIA
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Friedberg, Ch.K.: E nferm edades del cora­
zón. Interam ericana, M éxico. Tercera, ed.
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zón. Interam ericana, M éxico. Tercera ed.,
p.p. 443, 1969.
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zón. Interam ericana, México. Tercera ed.
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-53 -
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siol, 203: 433, 1962.
15 — Weissler, A.M., Peeler, R.G ., y R oehl, W.H.,
Jr.: R elationships betw een left ventricular
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in norm al individuals and patiens w ith Cax-
diovascualr disease. Am. H eart J., 62:
367, 1961.
CAPITULO 8
LA.THNSÍON ARTERIAJL (T.A.)
DEFINICION: La Fisiología nos dice que
la Tensión Arterial es la consecuencia, de la
fuerza ejercida, por la sangre cóntrá cualquier
área ..de la pared vascular. Cuando decimos
que la presión en un vaso es de 50 mm. de
Hg., ello significa que la fu erza. ejercida
bastaría para elevar una columna standar de
mercurio a 50 mm.; si la presión fuera de
100 m.m. Hg., bastaría para elevar la colum­
na de mercurio a 100 m.m. (Guyton).
FACTORES QUE DETERMINAN LA J .A .:
Es1" indispensable tenerlos presentes para
poder explicar su comportamiento fisiológi­
co y sus modificaciones fisiopatológicas.
• | Sabemos por la Fisiología, que la T. A.
es^eí producto .del Gasto Cardíaco por la Re­
sistencia Periférica: ^
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- 54-

CUADRO V

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA T.A.

1.— Objetivos: A l término del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estudiante

deberá ser capaz de:
1.1: Definir lo que es la T.A.
1.2: Enumerar los factores que determinan la T.A.
1.3: D escribt las técnicas más usadas en clínica, para tomar la T.A.
1.4: Tomar la T.A. en miembros superiores e inferiores.
1.5: Reconocer si las cifras encontradas corresponden a un estado de Nor-
motensión, Hipertensión o Hipotensión Arterial.

2.— Contenidos: Corresponden al qué examinar y al cóm o examinar. Sobre el

para qué examinar (Variaciones patológicas de la T. A.), daremos por el m o­
m ento sólo unos ejemplos, luego, en el capítulo del aparato Cardiovascular se
completará el estudio.

3.— Metodología y Actividades.—

3.1.: Repetir varias veces la definición, los factores que la determinan y las téc­
nicas para tomar la Tensión Arterial.
3.2: Tomar la T.A. en personas sanas de diferente edad, en los miembros su­
periores e inferiores, en reposo y en ejercicio, acostadas, sentadas y de
pie.
3.3: Tomar la T.A. en personas con patología de la T.A. y del ritm o cardíaco
3.4: Interpretar las cifras encontradas.

4.— Recursos:
4.1: Tensiómetro.
4.2: Fonendoscopio.
4.3: Personas sanas y enfermas.
4.4: Bibliografía.

^ T . A . = G C x R .P .
Pues bien, todo lo que haga variar
cualquiera de los factores del segundo miem­
bro de la ecuación, modificará las cifras de la
T.A. Si se tiene en cuenta que el .gasto.
cardíaco es el producto, del volumen,sis161ico
.por la frecuencia cardíaca (GC — V S x FC),V
entonces se comprenderá que el corazón, es
uno de los responsables fundamentales. Por
otra parte, en la resistencia periféricajnter-
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m
P ^ p nen diversos factores, corno: el estado de
•nstrjpcióa-p dilatación .-de -los ^yasos .arte-
les,ylel grosory...elasticidad^^
ppy.Q Íurnen, sangu meo.- c irc u la n te ^ Ja j/isco-
‘^ ¿ l a d .d e la-’sangre. t En consecuencia, cuan-
tomamos la T.A., estamos efectuando un
l l a m e n que se constituye en una especie
síntesis del estado funcional del aparato
■^cardiovascular, puesto que la T.A. máxima
^ r o s habla de la intervención del corazón, y
g £ T.A. mínima nos refleja el estado de la
^ ^sisten cia periférica.
^D U E EXAMINAR: Para tomar la T.A., el
^ S é d ic o debe tener la suficiente información
P ^ ó ric a sobre el significado de las cifras de
T.A. y de sus variaciones fisiológicas y pa-
' tológicas, con el objeto de que pueda dife-
l® nciarlas unas de otras y evitar de esta ma­
l e r a falsas interpretaciones que puedan lle-
^r a conclusiones equivocadas.
■éai La Ti..A^onna.l.:T^Q'...ewste..un,acu
kneral.sob re .las .-.cifras „normales rderla .T. .A.de Hg., y si se demora más de 10 minutos
)i éf adulto,, pero desde un punto de vista
ráctico es b u en Q ^n erJa^ifraS v d e^lO /S O
orno...normales, y que todo lo que está
P ó c im a de 140/90 .y a es patológico, en los 1
^ iñ o s . suele encontrarse, te'ñsíóh6k.árteriales
níás^bajas, pero ya a los 12_.años alcanzan
r t b del adulto. La regla antigua de" que la
gff.Á. normal de una persona es igual a
JTOO + su edad, debe desecharse, pues muchas
p e rs o n a s normales, aún de más de 70 años,
^ e n e n tensiones inferiores a 140/90.
Las tensiones registradas en los dos
S razos o las dos piernas suelen ser iguales
itre los miembros simétricos o las diferen­
c i a s no deben sobrepasar de 20 m.m. Hg.,
ja a r a la sistólica y 10 m.m. Hg., para la dias-
lólica (3). En los -m iem bros ..inferiores
A jelen,-^ser ligeramente más alta,, que en
^ p s superiores, pero debido alegroso r;.de-las
artés^biaridas."
Las-emociones „y. eLjesfuerzp.:físico:-ha-
-55-
cen subir especialmente la^sistólica. (2) Es
más baja~en~Ta mañana, antes de levantarse";
efTel decúbito dorsal y en el reposo en gene­
ral." Sube de_10 a 2Q4n,m..j3gT," en 'la ’po­
s ición se n ta a a y 'de. .pie, Las variaciones fi­
siológicas de la diastólica suelen seguir de
manera más o menos proporcional a la sistó­
lica, de manera que la T.A. diferencial
mantiene también variaciones escasas.
" Moos (6), sostiene que mientras el
frío hace bajar la T. A. el calor la hace subir.
• Una forma de demostrar la influenci
de las cargas emocionales sobre la tensión
arterial es sometiéndole al examinado a un
estimulo psicògeno, por ejemplo, anuncián­
dole de pronto que se le va a poner una
inyección. Naturalmente, el control de la
T.A. se hará antes y después del estímulo,
incluso 3 - 5 y 10 minutos después. El re­
sultado constatable es que luego del estí­
mulo la cifra sube más o menos unos 30 mm
en volver a la cifra basai, se puede conside-
rar que el paciente es un hiperreactor (9).
Los estudios de Naugthton, han per­
mitido establecer una relación directa entre
el esfuerzo físico y el aumento de la T.A.;
en efecto, afirma que por cada unidad me­
tabòlica (MET), en la prueba de esfuerzo
graduada, debe subir la sistólica en 15 mm.
de Hg., pero que no debe subir la diastólica.
En caso de que la sistólica subiera más de. lo
anotad o to.subiera la diastólica .setrataría de,
uñ.,|lip^rr^j|ij5p„i;ea9tivo. es decir, dej^n can­
didato a sgr, ,u.n tóp^xt§íiso-dj|ÍBiíivo. Debe
tenerse presente que luego de unos 10 mi­
nutos de realizado el esfuerzo, la T.A., pue­
de bajar a cifras inferiores a las registradas
antes de él; por ejemplo:
Presión basai: 120/90;
Presión después de 4 Mets. de carga: 180/90;
Presión después de 10 minutos de reposo:
11.0/70.
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En todo caso, se debe establecer que
la T.A., de una persona jamás es fija y que
está variando en todo momento. De hecho,
en el momento del examen médico, por
efecto de la emoción, puede ser más a lta ,
por lo que debe registrarse al comienzo y fin
de la Consulta Médica.
Las causas que modifican patológica­
mente la T.A., serán estudiadas en el aparato
Cardiovascular.
COMO EXAMINAR: Según las recomenda­
ciones de la American Heart Association, la
T.A. debe ser examinada preferiblemente
en condiciones basales, es decir: en ayunas,
antes, de levantarse y, naturalm ente, en de­
cúbito dorsal. Si este no es el caso, se pue­
de tom ar en posición sentada y de pie,
pero siempre luego de un período de reposo
emocional y físico. Las Figs. Nros. 8-1,
nos relevan de"*describir verbalmente la po­
sición del paciente y del médico para tomar
la T.A.
Los tensiómetros de mercurio y los
aneroides vienen acoplados a un brazalete
de dimensiones standarizadas para el uso e:
adultos y niños; mientras que para la toma
en los miembros inferiores de los adulto
se recomiendan que sean de dimensiones ma
yores. (Ver cuadro No. 8-1). Antes había­
mos anotado que el grosor de las partes^
blandas que cubren a la arteria pueden ha-j
cer subir falsamente la cifra de la T.A., por,
ésto es que en las personas obesas debe u s a r - ^
se un brazalete más ancho y largo (5, 7, 8).®S
Los miembros superiores e inferiores in f íl- ^
trados con edema dan cifras más altas. ■
El brazalete se colocará de tal manera®!
que la porción que s;e infla cubra perfecta-^g
ménte a la arteria sobre la que se va a r e a - ^
lizar la medición y luego debe ser bien s u je to ^
por la porción de tela que no se infla
El acoplamiento al miembro del. p a c ie n te ^
debe ser correcto, sin prendas de vestir in­
termedias, y no debe hacer arrugas. Cuando®!
se va a tomar en el brazo se debe colocar so-£g
bre la arteria humeral, pero a unos cuatro
centímetros por encima del pliegue de$®
codo. Para el miembro inferior se puede co-^jjS
locar sobre el tercio inferior del muslo o d e ^
la pierna Fig. No. 8-2. ®

CUADRO No. 8-1

DIMENSIONES RECOMENDADAS DEL BRAZALETE (*)

Edad en años Ancho Largo

Menor de 5 años 5 centím etros Mitad de la circunferen­
cia del miembro en que
se toma.
5 — 8 años 7 centím etros Idem.
8 —14 años 9,5 centímetros Idem.
Adultos normales 12 centímetros 23 centímetros
Obesos 14 centímetros 35 centímetros

(*) De acuerdo con la American Heart Association.

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-57 -

T om a de la tensión arterial en lo;

m iem bros iuíeriorec.

Un requisito in d isp en sab leq u e el es­

tudiante suele descuidarlo, es el de palpar
previamente la arteria sobre la cual se va a
colocar la membrana del estetoscopio que
permitirá oír los latidos arteriales cuando
se usa el m étodo ausculatorio o, por lo me­
nos, determinar la T.A. sistólica por el mé­
todo palpatorio.
METODO AUSCULTATORIO: Una vez cum­
plidos los pasos anteriores, se colocará el
estetoscopio sobre la arteria palpada y lue­
go se insuflará el brazalete hasta que la
columna de mercurio o la aguja del tensic-
metro aneroide hayan llegado lo más alto
posible; también es recomendable insuflar
r*aí •i*.;i*■í '^V V^Ji.;>íhí hasta cuando desaparece el pulso que se
.AW.t«.:'..-'*’. ,vi:.f»,/-'í*'i!?i •^..-•* *j- wTiwnl palpa simultáneamente; se deja entonces
escapar el aire poco a poco, de manera que
Fig. 8-1 Diferentes posiciones del paciente pa- el descenso de la columna de mercurio no
ra la tom a de la tensión arteriaL sea más de 5 m.m. por vez, mientras se
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-58 -
W:
®j
pone atención en los ruidos que pudieran tóo, m
escucharse. Los verdaderos latidos arteriales
no aparecerán sino en el m om ento en que la
150-
m
Tensión Arterial logre vencer a la presión del
m
brazalete, momento en que se marcará la T.A.
sistólica. Antes es muy probable que escu­ HO m
TENSION
che ruidos parásitos producidos por el afloja­ ARTERIAL
miento del brazalete o del roce del estetos­ •U&f ü
copio con la piel o los vestidos.
^K^jolkofí', 1905, describió los ruidos ttOr '"ni
que se auscultan mientras se descomprime
la Arteria, y los dividió en cinco fases, Fig.
No. 8-3: Luego del silencio inicial o de ud
los ruidos parásitos, se inicia la fase 1, en la ii ni iPin TONOS D EB IIE 3

que ¿se oye francos, pero débiles latidos arte­
riales; en la fase 2, los ruidos son más. inten-
sos; en la fase 37lós ruidos pueden semejarse
a soplos o estar substituidos por un silencio;
en la fase 4, los ruidos de latido vuelven a
ser intensos; y finalmente la fase_5: se.inicia
cuando los ruidos disminuyen francamente
de- intensidad, pero se puede seguir oyéndo­
los ‘d urante un corto tiempo en que desapa­
recen.
La T.A. sistólica se marca al comienzo
de la fase 1, y la diastólica al final de la
quinta. (Steele).
En la insuficiencia aórtica, en que los
latidos pueden oirse hasta cero, es. convenien­
te marcar la diastólica al m om ento en que
se inicia y termina la quinta fase, por ejem­
plo 160/60 — 0. Algo semejante puede ser
necesario en la Persistencia del Conducto
Arterioso (PCA), Hipertiroidismo, fiebre y
embarazo en que aumenta la velocidad cir­
culatoria y la volemia.
En algunas personas la tercera fase
puede no presentarse como soplos sino como
latidos, lo cual no es motivo de dificultad
para la interpretación correcta; mas otras
ocasiones puede no oirse absolutamente
ningún ruido, es decir, hay un silencio, para
luego de él reaparecer los latidos que ya
TONOS FÜE.RTES
¡; 11;i;;; SOPLOS
üliíili:
Fig. 8-3 Escala de K o ro tk o ff O i
corresponden a la cuarta fase. Este cam bio® !
se lo debe tener en cuenta puesto que m u - ^ p
chos estudiantes suelen confundirlo con e l _ .1
silencio final de la escala de Korotkoff, y ^ v !
marcar la T.A. diastólica muy arriba.
Con el objeto de volver más audibles los(
fenómenos acústicos de la escala de Korotkoff^,
se aconseja realizar las siguientes maniobras:
1.— Elevar el_brazo en el que se va a tomar1
la presión arterial. Poner el brazalete del{
tensiómetro.
2.— Insuflar rápidamente (lo más pronto
que se pueda) hasta una cifra que se estime
que es superior a la presión arterial del su-1
jeto en estudio.- (
3.— Una vez insuflado el mango, se ordena¡
al pacléñte~que abra y cierre los dedos de la
mano del miembro examinado. Debe hacer
los movimientos haciendo un poco de fuerza,
4.— Se baja el brazo a nivel del corazón y
se toma la presión arterial con el método aus'^j
cultatorio, desinsuflando el mango con lenti­
tud. Se puede aumentar la velocidad de la
descompresión, si la frecuencia es elevada
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(taquicardia). Se desinsuflará con mayor len­
titud, si la frecuencia es baja (bradicardia) o
si hay arritmias con déficit del pulso.
METODO PALPATORIO: Sirve únicamente pa­
ra el registro de la T.A. sistòlica. Es muy
útil en los casos en que por cualquier razón
no es posible utilizar el estetoscopio, pero
no es posible con ella determinar la T.A.
diastoli ca.
La técnica de colocación del brazalete
del tensiómetro es la misma que para el
método auscultatorio, y una vez palpada la
arteria, se insufla lo más posible, de tal ma­
nera que desaparece el latido arterial; luego
se va dejando escapar el aire lentamente, has­
ta que en un momento determinado se vuel­
ve a sentir los latidos; en este instante se re­
gistra la T.A. sistòlica.
Ordinariamente el método auscultato­
rio permite la detección de la T.A. sistòlica
unos 10 a 15 m.m. Hg., antes que el palpa-
iodo; sin embargo, cuando ei caso es inverso,
se debe marca: la cifra de !;■ T.A. sistòlica en
lo que determina el método palpatorio.
De paso recordemos que la T.A. dife­
rencial es aquella que se encuentra restando
la mínima de la máxima. Aumenta porque
sube sólo la máxima o porque baja sólo
la mínima o porque sucede ambas cosas a la
vez. Se acorta cuando baja solo la máxima,
cuando sube sólo la mínima, y cuando suce­
de ambas cosas, según veremos más adelante.
METODO VISUAL- (Del cambio de color).
Este es un método que tiene vigencia para
tomar la presión en lactantes y en general en
niños de corta edad en los que se dificulta
la toma de presión por otros métodos:
1.— Se pone el manguito en una de las
extremidades, cerca de la muñeca, si es el
miembro superior; cerca del tobillo, si es el
miembro inferior.
-59 -
2.— Se vacía de sangre la extremidad que
queda libre por debajo del manguito, desde
la punta de los dedos hacia arriba, mediante
una venda elástica.
3.— Se insufla el mango por sobre la cifra
de presión que se estima.
4.— Se libera el vendaje de la extremidad,
la cual queda pálida por estar exangüe.
5.— Se va soltando la presión y se observa
el cambio de color. Cuando hay un cambio
neto del pálido al rosado o rojo, se trata de
la cifra que hay que tomar en cuenta como
Presión Media. La velocidad a la que se debe
desinsuflar, el manguito es de 5 mm. por se­
gundo.
Este m étodo exige por lo menos dos
observadores: uno para ejecutar las manio­
bras, el otro para observar el cambio de
coloración.
OTROS METODOS.- El método directo que
se realiza puncionando una arteria y conec­
tando la aguja o el cate'ter que la substituye
al manómetro de Hamilton, o al Estrain
Gauge, permite la medición exacta de la
T.A., pero su uso no es para la clínica si­
no para los estudios hemodinámicos especia­
les, razón por la que nosotros sólo lo men­
cionamos. Pero sí nos detenemos para decir
que, aparte de perm itir la medición de la
T.A. sistòlica, diastólica y diferencial, sirve
fundamentalmente para el control de la T.A.
media, que no debe ser confundida con la
anterior. Sucede, que durante un ciclo car­
díaco, la T.A. está variando permanentemen­
te; pues bien, la T.A. media, es justamente
la media de todas las tensiones arteriales
habidas durante un ciclo cardíaco. La Fig.
No. 8-4, nos muestra las curvas de la T.A.
media. Depende del grado de la resistencia
periférica y ésta a su vez del estado de las
arterias especialmente, razón por la cual al
producirse u n estado de constricción arte­
rial sube la T.A. Me., y la diferencial, mien-
-
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6 0 -
Fig. 8-4 Curva de la Tensión A rterial Media
tras que la vasodilatación las hace disminuir.
Por último, los modernos equipos de
monitoreo permanente de la T.A., substitu­
yen el estetoscopio por señales acústicas u
ópticas y son utilizados en las unidades
de terapia intensiva, en salas de operaciones,
etc.
MEDIDA DE LA T.A. EN LAS ARRITMIAS.—
Aunque las arritmias serán estudiadas en el
capítulo de la Cardiología, sin embargo, hoy
señalaremos algunas particularidades que pue­
den constituir para el principiante un moti­
vo de dificultad para precisar las cifras, así:
En la fibrilación auricular, en la q u e;
el pulso arterial es completamente arrítmico,
es posible que antes de entrar directamente
en la primera fase de la escala de Korotkoff,
ya se escuche algún latido, pero éste debe
ser desechado y se debe esperar que los
latidos sean continuos para fijar la T.A.
sistólica. Un fenómeno semejante puede dar­
se al llegar a la diastólica, por lo que debe
esperarse a escuchar varios ruidos disminui­
dos de intensidad para registrarla.
En la insuficiencia aórtica, alguna veá^,
puede ser difícil precisar la T.A. mínima,
porque lós latidos arteriales pueden con­
tinuar oyéndose hasta cero. Sin embargo,
en estos casos hay que poner más atención
para distinguir el momento en que la inten­
sidad del latido disminuye. En todo caso hay
que tomar en cuenta que en esta lesión valvu­
lar la T.A. diferencial siempre es amplia, ma­
yor que la normal. (4)
En el pulso alternante, Fig. No. 8-5, o
sea cuando el latido fuerte alterna con uno
débil, es posible que se oigan sólo los latidos
fuertes, lo que hace que se reduzcan a la
mitad la cantidad de latidos auscultables (3).
En todo caso, cuando ya se llega a la 4ta. fa­
se de la escala de K orotkoff, pueden aparecer
auscultatoriamente los latidos débiles y facili­
tar el control de la T.A.
. En el bigeminismo, o sea cuando un la­
tido normal va seguido de un extrasístole,
puede suceder lo' mismo que en el pul­
so alternante, correspondiendo el latido fuer­
te al normal post. cxtrasistólico (3).
PARA QUE EXAMINAR LA T .A ..- Una vez to­
mada la T.A. queda por determinar si se
trata de una hipertensión o de una hipoten­
sión o de una Normotensión. Para esto tene­
mos que comparar las cifras del paciente con
las reconocidas como anormales que hemos
anotado antes. Pero luego viene necesaria­
mente la pregunta, por qué este cambio pato­
lógico? , es decir, entramos en el campo de la
Fisiopatología, la Semiología y la Etiología.
Nos referiremos a algo de esto en el capítulo
de Cardiología.
BIBLIOGRAFIA
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culation, 4: 5 0 3 ,1 9 5 1 .
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M.— M anuel de E rgom etria y R ehabilita­
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1974.
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8.— Sim pson, J.A ., Jam ieson, G., Dickhaus, D.W.
y Grover, R .F .: E ffect o f size of cuff bla­
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9— Z e le n in .-E l tem ple del corazón. Ediciones
en lengua extranjera, Moscú. 1969.
CAPITULO 9
- LA TEMPERATURA - LA FIEBRE
- LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
La tem peratura se refiere al calor del
cuerpo humano medible por diferentes ti­
pos de termómetros clínicos, y de enorme
aplicación en la práctica de la medicina.
RECUENTO FISIO LO G ICO .- 1 . - PRO­
DUCCION: El calor del cuerpo humano es el
producto del que se genera en su interior por
efecto del metabolismo de.los-H idratos de
Carbono, Grasas' y Proteínas, pero .especial­
mente de los dos primeros que producen 4 y
9 calorías, respectivamente. Las reacciones
exotérmicas que le dan origen se hacen en
-61 -
todas las células del organismo, a nivel de
sus mitocondrias, pero especialmente en el
hígado y en los músculos. (9, 12) ES , en
definitiva producto de la respiración celular
en la que tom an parte el 02 como “ combu­
rente” y los alimentos energéticos como
“combustibles”, dando como resultado ener­
gía, y parte de ella manifestada como ca­
lor. Pero el calor se genera permanente­
mente puesto que las reacciones quími­
cas que le dan origen también son per­
manentes ya que son inherentes a la propia
vida; y si el calor producido no se despren­
diera al exterior del organismo, entonces se
acumularía en el interior del cuerpo y su
temperatura subiría hasta niveles incompati­
bles con la vida.
2.— ELIMINACION: Pero el sor humano
mantiene una temperatura casi estable y sus
variaciones son poco significativas en condi­
ciones normales, lo cual garantiza una tem­
peratura óptima para el funcionamiento de
todas sus células. Esto lo hace gracias a un
conjunto de factores que intervienen en la
dispersión del calor producido y que los va­
mos a enumerar a continuación:
2.1: La sangre, que permite la difusión del
calor, distribuyéndole por todo el cuerpo, sin ^
embargo de lo cual, la temperatura no es
uniforme en todos los órganos. De hecho
son/más calientes el hígado, los músculos, y
las estructuras internas en general, en rela­
ción a los tejidos superficiales (7).
2.2: La piel, que es probablemente el emun-
torio más importante del calor, al permitir
que éste se pierda en el exterior por irra- ¿
diación, conducción, rconvección^transpira-'"^
ció.ñ y sudoración.. (2).
2.3: Pulmones, que durante la aspiración
permiten la expulsión de vapor de agua,
2.4: Riñones, que eliminan calor con.Ja
orina, y
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CUADRO VI

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TEMPERATURA

1 .- Objetivos.— A l término del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estudian­

te deberá ser capaz de:
1.1: Repetir lo que es la temperatura corporal.
1.2: Enumerar los factores que intervienen en la determinación de la
tem peratura. normal.
1.3: Enumerar los factores que pueden modificar patológicamente la tem ­
peratura corporal.
1.4: Hacer una buena anamnesis de la Fiebre y de la Hipotermia.
1.5: Tomar la temperatura usando los métodos clásicos.
1.6: Interpretar los resultados de la temperatura encontrada..
1.7: Reconocer algunas curvas térmicas.

2 .- Contenidos.— Corresponden al qué examinar, cómo examinar y para qué

examinar, en base a un pequeño recuento fisiológico y fisiopatológico.

3 .- Metodología y Actividades.—
3.1: Repetir varias veces lo que es y cuales son los factores que intervienen
en la temperatura corporal.
3.2: Repetir varias veces los factores que intervienen en la producción de
la Hipertermia.
3.3: Hacer la anamnesis de la fiebre a los pacientes.
3.4: Tomar la temperatura a varias personas sanas y enfermas.
3.5: Anotar la temperatura en las hojas correspondientes del expediente
ch'nico.
3.6: Analizar e interpretar diferentes curvas térmicas.

4 .- Recursos.—
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos febriles.
4.3: Termómetros bucales y rectales, y medios de desinfección.
4.4: Bibliografía.
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I#
^ ^ . 5 : .Intestino, que elimina .calor, con-las
eces fecales.
Ä ~ REGULACION.— Pero el equilibrio en-
| 0 r e la producción y la elim inación se hace
■ g ra c ia s a diversos mecanism os que tam bién
'^ o s vamos a enumerar.
^ Ante todo tengamos en cuenta que si
£ l a producción superara a la eliminación, la
^ te m p e ra tu ra subiría por encima de lo nor­
mal; si la eliminación fuera mayor que la
¡^producción, la temperatura corporal descen-
^ d e r í a . Ambas circunstancias son capaces de
producir trastornos funcionales y orgánicos.
® 3 . 1 : Sistema Nervioso Centra l : , (8) A n i-
£ v e l del jii p otálam o. según Myers, se encuen-
^ t r a él termostato del organismo, compuesto
por el centro del calor y el centro del frío.
A -----------•
El centro del calor, estimula la genera-
jp c ió n del calorase activa al disminuir el calor
gjco rp o ral, y. restringe la acción de los factores
temodifusórésT'"El centro del frío, que esti-
™ m uía la pérdida del calor, se activa al aumen-
£ t a r la cantidad de calor corporal y deprime
^ la termogénesis.
^ 3.2: Sistema Nervioso Neurovegetativo: (7)
™ Las órdenes impartidas por los centros son
transmitidas a los órganos efectores por él
Sistema Nervioso Neurovegetativo, que ac­
tuando sobre los mecanismos difusores de­
termina el comportamiento regulador, así:
Cuando hay exceso _de calor, produce
CUADRO No. 9-1
TEMPERATURAS MEDIAS NORMALES °C.
HORA AXILA
8 h 36,6
18 h 37
i
-63-
vasodilatación periférica.lo cual permite que
llegue ^mayor .cantidad de „sangre a la piel y
ésta^jletermine .eliminación de calor por Jos
mecanismos antes anotados. De allí que en
estas circunstancias, la piel se muestra calien­
te, . rubicunda, húmeda _ y . sudorosa. Los
pulmones aumentan la veritÜación(que hace
que se pierda mayor cantidad de agua.
Cuando hay. disminución^.de,...caJor jo
exposición^al_ frío,, (14) se produce en cam­
bio, vasoconsiriccióriperiférica intensa lo qu.e
hace disminuir el flujo sanguíneo por la piel
para e n tar j a pérdida.. Esto explicá'qúe~eñ
estas circunstancias, la piel esté^ fría, pálida
seca, y aun pueda presentar por la acción
simpática erección de los ;vellos__corp9rales.
Además disminuye la ventilación pulmonar.,
QUE EXAMINAR.— Obviamente, la tem pe­
ratura.corporal,en los lugares accesibles co­
mo son: la,boca, el recto y las axilas más
frecuentemente; ocasionalmente en larvagina,
el conducto auditivo externo, el pliegue in ­
guinal y la piel.. De este examen se podrá
determinar si se trata de una temperatura
normal o anormal.
TEMPERATURA N O R M A L - El cuadro No.
9-l; nos señala las cifras medias de las tem pe­
raturas más usadas.
Como puede observarse, las tem pera­
turas normales más altas suelen registrarse a
la tarde, pero también después del ejercicio
BOCA RECTO
36,8 37,2
37,3 37,5
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-6 4 -
físico,(5, 12) de la digestión, de las emocio­
nes intensas, del trabajo de parto, durante la
segunda m itad del ciclo menstrual. En los
niños es algo más alta que en los adultos,
y en éstos que en los viejos. Nótese además
que, entre la axila y el recto hay 0,5°C.de
diferencia aproximadamente y que en la bo­
ca es m ayor que en la axila, pero menos que
en el recto. ~ -y
.A,-> ' r '
L-a-temperatura en el pliegue inguinal
es más o menos igual que en la axila; la de la
vagina isuele ~serde~~38°G^es decir, más alta
que en el recto. Se considera que la .del f o n - .
do del-conducto auditivo externo.?s la más
estable. La de la piel varia de acuerdo con
la región. En todo caso, como ninguna de és­
tas es de frecuente aplicación, nosotros sola­
mente las nombramos.
HIPERTERMIA.— Se UamaHipertermia^a J o ­
do aum ento de la tem peratura corporal que
supera .las •cifras-normales-, y.puede ser pro­
ducida-por la Fiebre-o por- causas...externas
que jiete_rmina.n Ja Hipertermia Simple.
FIEBRE-.— Cuando el .termostato_que nor­
malmente permanece regulado_a.370£ , como
término medió, es estimulado anormalmente,
desplaza su punto^de. r e g u la c ió n u n .nivel
más alto, produciéndosela fiebre, (4, 7). Es
decir, la fiebre propiamente dicha es la con­
secuencia-de .una..agresión,sufrida, por eí Sis-
tema .Ngryios.o,.Cen tral a íiiYgl jyj^talám ico,
actuando como agresores diversos agentes
piretógenos fisico§A.químicos, y .bacteria ips
que a continuación vamos a enumerar (13):
Agentes,fisicps:_ Cualquier cuerpo que
sea capaz de comprimir el hipotálamo a ni­
vel de los centros termorreguladores es ca-
paz de producir fiebre, por ejemplo, las he- ¡j superpone a la de la enfermedad causal.
morragias o los tumores.
Agentes:químicos: por ejemplo, subs-
tancias producidas en los tejidos quemados
como polipéptidos,'aminobases; el-C IN a ^a l^ ^ ,0113! centro del calor envía sus órdenes p o r ^
gunos antibióticos y otras substancias (11), y
ÉE
naturalm ente las producidas por la s ^ b a c íe - -^
rias en las_fiebres sépticas; algunos a le rg e n o H i
de, naturaleza proteica'. " g ||
A gent^,b^.ctenanps: producen \*¡m
fiebre séptica. Actúan de dos maneras: 1 ^ ^
una consiste en la liberación de un p irogene^!
exógeno, de naturaleza lipopqlisacárida, t e r f l j
mostable, pi.roduce..fiebre.poco tiem po--des-^
pués de inyectado y estimula directam ente™
el termostato, elevándolo. La segunda fo r4 J(
ma de actuar consiste en que el mismo pire-^y
tógeno actúa sobre los leucocitos polinuclea-^^
res y las células agredidas por las bacteria^lü
y libera de ellos el^piretógenoréñdógeno q ue£g
es termolábil y que también estimula a l ^
term ostato, pero más tardíamente que lo q u e^ n
hace el piretógeno exogeno. (1) *
HIPERTERMIA SIMPLE: No se debe a una h i- £ j
perestimulación de los centros hipotalám icos,^^
sino a Ja acción, de agentes, externos, como e l ^ |
calor y .la-humedad, que "impiden que se p o n -f^
gan enjuego ios factores dispeísores de lapiel^g|
especialmente. EKexceso ,de humedad par-
ticularmente impide la s_udoración.yjíetermi-w
na el aumento deí calor en^el interior d e l^ j
c u e rp o .(7 )/.... ^
SINTOMAS Y SIGNOS DE LA FIE B R E .- En el "
proceso evolutivo de la fiebre suele descu-^^
brirse tres períodos: L — El del escalofrío; ^
2.—jgl febril propiamente dicho; y
defervescencia. Estos detalles son dignos d e ^
tomarlos muy ¿n cuenta, porque el estudian-
te suele pensar equivocadamente que la fiebre
es sólo el aumento de la temperatura re g istra -^
da por el term ómetro, pero vamos a ver a “
continuación cómo es capaz de producir Por® |
sí misma abundante sintomatología que se^jj
O 1 .- Período de escalofrío: Al elevarse el™
termostato por cualquier causa se p r o d u c e ^
una falsa necesidad de guardar calor, con
v*a simpática, produciendo marcada vaso-
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constricción de las arteriolas periféricas, lo
que impide dispersión,del.calor, paraliza la
sudoración, la piel se vuelve fría, seca, erec­
ción de los pelos „del .cuerpo, intensa sensa­
ción de frío y temblor muscular, todo lo
' cual pretende aumentar la producción y rete-
¡ner el calor, con lo que se consigue aumen­
tar la temperatura corporal.
El ejemplo más típico de estas mani­
festaciones lo vemos en .el Paludismo, lo cual
ha permitido que, popularmente, se le conoz­
ca como “los fríos” .
En este primer período, la fiebre pue­
de subir bruscamente o lentamente de acuer­
do a la etiología de la misma, según veremos
al estudiar algunas curvas térmicas.
2.— Período Febril Propiamente Dicho.—
Una vez que el ascenso ha terminado, la fie­
bre se mantiene en un acmé que puede du­
rar días, semanas o meses de acuerdo con la
causa que además determina el nivel al que
puede subir. • Cuando la fiebre es leve,
3.82jC.«='~'-38,50G,- lo s síntomas pueden ser
escasos; pero si sube a ^92C---.(^ehré^irioi -
—65 —
derada),v-o más, entonces pueden ser nu­
merosos y graves. A j a fiebre d e .3 9 ° C ^
40,°Gp sé •Uama r-‘áltá”,; e
de más de 41°C (6).
.La sintomatologia de este período se la
puede encontrar en casi todos los sistemas o
aparatos del cuerpo, así: la^piel suele estar
seca, caliente, algunas veces rubicunda es­
pecialmente en las ^mejillas. Las mucosas
están secas y el enfermo suele quejarse de
sed. Algunas ocasiones se presenta Herpes
labial, como en las fiebres por la neum onía
neumocócica.
f ¿En el.aparato cardiovascular_se_cons-
tata-^un aumento de los latidos^ cardíacos
yJ.eJjm.lso. en una proporción de más o me­
nos 10 latidos por cada grado de tempera­
t i l a que aumenta. Fig.No. 9-1. Sin embargo,
en la Fiebre.’Tifoidea, tan frecuente en nues­
tro medio, los latidos que aumentan son
menos numerosos, lo que produce una bra­
dicardia relativa, por ejemplo, a una tempera­
tura d e ‘39°C; puede corresponder un>; fre­
cuencia de 80 latidos por minuto. Como au-
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-66-
menta la. velocidad circulatoria y por tanto
la turbulencia dentro del corazón, pueden
aparecer soplos que, en todo caso, no indican
daño del corazón.
En. .el -aparato -respiratorio se . observa
M aum ento. de la frecuencia.respiratoria^ y el
/ digestivo suele producir anorexia.
En el rSistéma_ Nervioso, pueden pro­
ducirse los síntomas más espectaculares,
sobre todo en los niños y en los ancianos y
cuando la fiebre es alta. Así. pueden presen-
j / tarastados de,-delirio, sueño.jintjanquiló“-ce-
_yfalea, obnubilación (3) o.exitación .mental y
convulsiones, (10).
En las fiebres prolongadas, debido al
aumento del catabolismo, de la anorexia,
y de la mala digestión de los alimentos,
puede haber notables bajas de peso.
Los., .riñones producen, .poca,¡cantidad
de...orina,, muy concentrada^ y de densidad
elevada, si están sanos, y ¿un en algunos casos
el examen elemental y microscópico puede
revelar ligeras albuminuria y hematuria.
3.— Período de Defervescencia o Diaforesis.-
^ L a caída de la fiebre puede hacerse brusca-
' mente, en crisis, es decir, en pocas horas; de
la mañana a la tarde puede bajar a niveles nor­
males o subnormales, pero a costa de una
gran sudoración que puede empapar hasta
la ropa de cama. En el Paludismo, en las
supuraciones, en la Tb. pulmonar y en el uso
de los antitérmicos suele ser característico.
Aunque al bajar la fiebre la mayoría de los
enfermos suele sentirse bien, sin embargo,
muchos semienten asténicos, sedfent.os y pue-
den emitir abundante orina.
Otras ocasiones, la fiebre cae lentamen­
te, en lisis, que dura varios días, mientras el
paciente va sintiéndose progresivamente me­
jor.
HIPOTERMIA.- En los estados de choque,
en el Mixedema, en las-hipoglicemias-, en las
exposiciones-al-frió y congelamientosven al-
gunas hemorragias^ en algunas intoxicaciones
alcohólicas puede,..haber hipotermia,-rya sea -
por la mala producción o exceso de elimina- n
ción.
•v
Se considera hipotermia^c,uañdó la” *
temperatura baja dé 369C, y de acuerdo con
el nivel de descenso puede ser:m oderadao t
profunda. En todo caso, cualquier descenso,
menor que-.-28.Q-Gj debe ser considerado-eríti-
>co y demanda cuidados especiales. '1
CQMQ..EXAMINAR: El control_simpie de la
tem peratura. exige.Ja._ colocación adecuada *
del^-terjnómetro; pero la ñebr¿_ y la^lúpo- f¡
termia demandan además la anamnesis.
ANAMNESIS: Por ser un hecho constatable,
la anamnesis puede ocupar un segundo plano, ^
pero cuando la fiebre es el motivo de cónsul-
ta o el único síntom a que describe el pacien­
te, entonces es indispensable recoger su his- ^
toria por el interrogatorio. i
La m ayoría de veces basta para ei efecto (
la anamnesis aplicable a cualquier síntoma.
Tal vez convendría añadir una pregunta rela­
cionada con el comportamiento horario de la (
fiebre: ¿A- qué hora del día es más_altgja ^
-temperatura? .
TECNICA: Se describirá únicamente para la
tom a en la boca, la axila y el recto, para las i
que se emplea el termómetro clínico de mer- |
curio, Fig. No. 9-2, en el cual el calor dilata
el metal líquido y permite que la columna ^
ascienda, lo cual es medido gracias a la esca- (
la graduada que se encuentra señalada en las .
paredes de cristal. Como sólo son termóme­
tros de máxima, la graduación va desde los (
35°C, hasta los 42°C., en la mayoría de los ^
modelos que se encuentra en el comercio.
La columna de mercurio suele ser visi-
J
ble como una fina cinta que se dibuja en la ^
arista que constituyen, por un lado, la pared ^
que tiene marcados los números; y por otro,
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i
Fig. 9-2 T erm óm etros de m ercurio. A: B ucal
B: rectal
la pared que señala la escala dividida en gra­
dos centígrados y en milímetros.
Antes de usar el termómetro debe ser
bien desinfectado, para lo cual recomenda­
mos cualquiera de las siguientes medidas:
lavado con agua fría y jabón; desinfección
cuidadosa con alcohol; y desinfección con
solución de yodo en agua al 1 — 0,5°/o.
En los hospitales o el consultorio es aconse­
jable mantenerlos, luego de haberlos lavado
con agua y jabón, en la solución antes men­
cionada o en alcohol. Debe- tenerse presen­
te, que el riesgo de contagio de una infec­
ción siempre es probable si no se ha tenido
cuidado de desinfectar bien los termómetros.
Un requisito indispensable, previo a la
colocación del termómetro, es la constata­
ción de que su columna de mercurio se
encuentre por debajo de 35°C., de lo con­
trario los resultados pueden ser falsos.
Para tomar la temperatura_bucal se de­
be asegurar-previamente -que el paciente pue­
de: respirar _por. la nariz, que tiene la lengua
q y mucosas húmedas y que puede mantener
la boca cerrada sosteniendo al termómetro en
el sitio que lo deja el médico, es decir, deba­
jo de la lengua. Cualquier falta en los re­
-67 -
quisitos antes anotados hace que los resulta­
dos sean poco confiables. El defecto más
frecuente que observamos es que el pa­
ciente habla mientras está con el termóme­
tro. No debe hacerlo, y debe permanecer
con la boca cerrada un tiempo mínimo de
<~2 minutos, pero no más de cinco, porque no
es necesario.
La boca es un buen sitio para los
controles frecuentes en pacientes que cola­
boran conscientemente; pero no debe usarse
en los niños muy pequeños ni en las personas
inconscientes ni en los deshidratados ni en
ningún enfermo que no colabore.
JL ajxü^es un buen lugar para tomar la
temperatura en los niños, pero exige que la
madre o persona que lo cuida mantenga el
brazo bien adosado al tórax, Fig. No. 9-3,
con el objeto de que impida la penetración
de aire en el hueco axilar. En las personas
mayores exige además alguna humedad para
que el calor se distribuya uniformemente.
En los niños y adultos m uy delgados es poco
confiable porque el hueco axilar no es her­
mético.
EKrecto es el mejor lugar para los niños
y todos aquellas personas en que ni la boca
ni la axila permiten un buen control; sin em­
bargo, requiere la lubricación previa del
termómetro con vaselina o una crema, y la
penetración suave por el ano, previa apertura
del surco interglúteo de manera tal que el ano
quede perfectamente visible. Fig. 9-4. Una
vez introducido el termómetro, la madre de­
be sujetarlo, cerrando el pliegue interglúteo
como demuestra la Fig. 9-5, y manteniéndo­
lo así por -2 . - ^ ’5 -minutos. Luego se lo
extrae cuidadosamente, se lo limpia bien y se
procede a la lectura. Las personas mayores
pueden introducirse ellas mismas, pero, en
las que por cualquier razón no lo pueden
hacer, entonces debe hacerlo el médico o la
enfermera, de acuerdo con la técnica arriba
descrita.
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- 6 8 -

El descuido en la técnica para colocar (

el "termómetro puede producir dolor y even- j
tuáímente lesiones ano-rectales muy moles­
tosas,- I
..Se utiliza frecuentemente el control 1
simultaneo de las temperaturas bucal y rectal.
Ya sabéijios que la rectal suele ser más alta
con 0 ,5 °^ ., por término medio. Pero en los 1
procesos infecciosos o'inflam atorios .de la i
.pelvis o d^CJa, .cavidad intraperitoned sube
: más, hasía..un ;grado, lo cual le hace de mu- (
cho valor para el diagnóstico. Un ejemplo 1
Fig. 9-3 T om a de la T em peratura axilar en los típico de esta diferencia bucorrectal se ve
niños
en la apendicitis aguda y en las pelviperito­
nitis.
Una vez que se ha tomado la tempera­
tura, se la debe anotar en los cuadros que
para el efecto tiene todo expediente clínico.
Al cabo de unos días se obtiene una “ curva”
de tem peratura, cuya forma y comportamien­
to tam bién tiene valor para el diagnóstico y
para el control de la evolución de la enferme­
dad causal.

CUEVAS.DE TEMPERATURA.- Sólo nos re­

feriremos a las más frecuentes y típicas, pero
haciendo previamente una consideración im­
Fig. 9-4 T om a de la T em p eratura rectal en los portante: El uso de antibióticos y antitér­
niños.
micos puede modificar profundamente la
curva de temperatura, lo cual ha limitado
su uso actual para diagnóstico aun que no
para la evolución.
Curva Normal.— Fig. No. 9-6. Sigue un
trazo horizontal, con oscilaciones entre la
mañana y tarde de no más de 0,5°C., y siem­
pre al rededor de 37°C. ^
Ya • sabemos ...que dudante la segunda
m ita d jie j. ciclo menstrual puede ser .0,5°C.,
niás alta.
. Fiebre continua.— Fig. No. 9-7. Propia de -
la fiebre tifoidea..no .tratada_ y sin-compli­
Fig. 9-5 S ujeción del term ó m etro colocado en caciones, del sarampión, de la neumonía, de
el recto la tosferina.
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m Se .....caractgnza—porque—ta n to ^ e n . su
P ^ e ta p a de-asceriso7c.omqde acmé yde_de_scen-
|f§Pso,-las-oscilaciones J^ a § ^ ^ < m lá ¿ ,.m á s .,d e
■gayun.grado .-Cae, por tanto, en lisis.
i?
Fiebre-Interm itente.— Fig. No. 9-8. En
nuestro medio es-típica 'del-paiudlsmo, pero
también se ve en los procesos-abscedados,
es decir, que contienen pus^no importa el
el sitio en que asienten. Se .^caracteriza p o i­
que iuego de que un m tenso.escdQfripJiace
subir b isc a m e n te ' la“ temperatiira, cae; tam ­
bién- a~las -pocas horas-por-'deb'ajo"~de~lo
nomSl- y se mantiene en cifras_que_b-ordean ^ ]
lo normal por uno, dos-o^más-^días, de /
acuerdo con la causa. El descenso es en
crisis y acompañado de gran sudoración.
.Fiebre Remitente.^- Fig. No. 9-9. Tam­
bién se encuentra en los procesos supurados
y abscesos. Se caracteriza porque sus oscila­
ciones diarias son también de más de un
-69-
Fig. 9-8 Fiebre interm itente
grado como la anterior-,-pero^no..descienden
l ü j y ^ n o rm a l, ,
Varias otras .curvas se han descrito,
como las de la fiebre ondulante y del Imíb-
granuloma de Hodkiu, que h pare-";-, wr,*o
nosotros no las hemos registrado.
.FRECUENCIA RESPIRATORIA ■
De simple constatación, lo anotamos
aquí por ser parte del examen del Estado Ge­
neral del enfermo.
Cplocando la mano sobre el epigastrio
del .paciente se cuenta el número ,de Ciclos
respiratorios que se suceden en un minuto.
Fig. Ño. 9-10.
La' frecuencia normal osr.ila f i n t rp . 17 y
iiraciónes" . por minuto. Se llama
T aquipnea a -to d o -,1o que.»pasa -de- 16. y
Bradipnea a todo lo que es menos de 12,.- ;
Su significado lo estudiaremos en el
aparato respiratorio, pero aquí indicaremos
que, para que la frecuencia sea bien recogida,
la atención del paciente debe estar en otra
cosa porque de lo contrario controla la res­
piración y la modifica.
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70-
Fig. 9-10 Técnica p ara determ inar la frecuencia
respiratoria.
Una vez que se ha terminado el exa­
men del pulso, la tensión arterial, la tem pe­
ratura y la frecuencia respiratoria, debe ano­
tarse los resultados en la hoja del expedien­
té clínico, hecho básico que sirve de con­
trol no sólo para establecer el estado actual
sino también la evolución del estado general
del paciente.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO 10
EL PESO CORPORAL Y LA .TALLÓ
Varios son los factores, que,, inciden ^
fen-el-peso__corpdraT.de una persona ñor- ^
mal: la -edad, el-sexo, la .raza, .la^estatura, H
'«1-estado-constitucional; por tanto es difícil ^
establecer patrones que sirvan de claros pun- ->
tos de referencia para compararlos. Sin Cj
embargo, para.el-hom bre adulto, la más usa- JB|
da es la fórmula de BROCA-QUETELET, 1
A que dice que “ ¿Upeso es igual a la'tallaren ™
7/tentím etros, menos 100, en Kilogramos” , o JP
sea: A
P ;= T -J 0 0 y j
lo.-que significa que si una pérsóña'mide.160
centím etros, su peso teórico sería 'de 60.ki- £
logramos, con una variante de - 3 kg. Para
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i
a l a s mujeres no hay fórmula segura indicándo­
se que el peso de ellas es un poco m enor
P que el del hombre de igual talla. En los
^ niños, la fórmula antes anotada no es apli—
cable.
P
^
Existen diversas tablas del peso de las
personas que correlacionan el peso con la
| talla (15), o el peso con la edad, o los tres
k factores a la vez* el peso con la superficie
* corporal. A ellas nos remitimos para los
| efectos consiguientes.
^ COMO EXAMINAR.— (Técnica). La única
^ manera segura de precisar eLpeso corporaLde
k una persona es en'la báscula. Se recomienda
que sea en ayunas, después de la micción y
I deposición, y desnudo o sólo con la ropa in-
^ terior. Como esto muchas veces no es posi­
ble, entonces se puede hacer por lo menos en
^ la misma balanza y si es posible con la mis-
) ma ropa, cuyo peso debe ser descontado na­
turalmente. Este control deba haberse fre­
cuentemente y, cuando ss hace todos los
? días, se encuentra con la no tabíe sorpresa de
, que el peso puede variar en - 1 kg. en 24
horas.
Como puede verse, el peso no nos da
1 una cifra fija sino que varía, por ejemplo, a
lo laigo del día, o después de ejercicios in­
tensos en 'que puede bajar varios kilos.
Es importante tener en cuenta estos detalles
a la hora de la interpretación para evitar erro­
res, especialmente con aquellas personas in­
tensamente preocupadas por su peso.
PARA QUE EXAMINAR: A parte de p erm itir­
nos conocer las variaciones fisiológicas, el
co n tro l del peso es m uy útil en la práctica
m édica para m uchos casos com o:
1.— El cálculo adecuado de las dosis de los
t medicamentos cuando éstos se los adminis­
t r a pqr kilo de peso.
2.— Para el control clínico de la evolución
de los edemas de cualquier origen; por ejem-
-71 —
pío, de los cardíacos y renales que son los
más frecuentes.
Si Se toma en cuenta que un c.c. de
agua pura a 4°C de temperatura, a nivel del
mar pesa un gramo, se comprenderá que
1000 c.c. de pérdida harán bajar 1000
gramos de peso. Claro que 1 c.c. de
líquido de edema pesa un poco más de
1 g. por las substancias disueltas que con­
tiene, pero para la práctica es suficiente
tener en cuenta el dato antes referido. Por
otra parte, si se tiene en cuenta que la pér­
dida de un litro de líquido por el sudor o la
orina por ejemplo, no es perceptible a sim­
ple vista ni tampoco con mediciones de otro
orden, se comprenderá que sólo el control del
peso permitirá objetivar variaciones aun muy
reducidas.
Cuando los edemas son muy notables,
al término de su absorción y eliminación las
diferencias de peso pueden ser grandes, su­
mando incluso varios kilos, pero en el con­
trol diario pueden encontrarse descensos pro­
gresivos de unos gramos hasta 1-2 kilos, lo
cual permite además, medir la eficacia de la
terapéutica.
Cuando-los edemas empiezan a hacerse,
es decir, cuando se inicia la retención de
líquidos, el peso es el único capaz de reco­
nocerlo, pues el edema subxlínico no es cuan-
tificable: por otros medios clínicos. En es­
tas condiciones, el peso sube progresivamen­
te todos los días.
3.— Para el conocimiento y control de la
obesidad y delgadez.
OBESIDAD: Es el aumento, de, peso por en­
cima de lo normal, debido "a la acumulación
de grasa en los sitios normales o en otros
anormales que confieren a las personas obe­
sas un aspecto característico. Fig. 10-1.
A nte todo conviene tener en cuenta
que la distribución de la grasa es una carac-
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- n ~

terística propia de cada sexo. En efecto, en

el hombre se acumula más en la extremidad
cefalotoracica, es decir, en la cara, cuello,
hombros, espalda, parte superior del tórax,
y conformo se avanza en edad en tocio el
abdomen.
En la mujer en cambio se encuentra
más en el hipogastrio , caderas, nalgas, mus­
los y región retromamaria; pero luego de la
menopausia lo hace también en el cuello, ca­
ra (barbilla), epigastrio y nalgas más aún.
COMO EXAMINAR: No es sdlo cuestión del
examen físico, demanda también de una
anamnesis cuidadosa, en la cual, aparte de las
preguntas generales de cualquier síntoma, es
conveniente hacer énfasis en los aspectos Fig. 10-1

relacionados con la alimentación, el ejercicio

físico, el estado emocional y los anteceden­
tes familiares como nos señala el Cuadro No.
10-1, cuando se trata de la obesidad exogena
que es la más frecuente, o sea de la que pro­
viene del aumento de la ingesta de alimentos.
Cuando se sospecha que la obesidad es
endógena, o sea, dependiente de trastornos
glandulares endocrinos, entonces hay que ha­
cer la anamnesis relacionada con esas glándu­
las, lo cual veremos en la endocrinología. ,
El examen físico: Por la inspección ya po-
demos intuir que se trata de una obesidad
debido al aumento del volumen de las regio­
nes del cuerpo en los que normalmente se
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CUADRO No. 10-1

ANAMNESIS DE LA OBESIDAD EXOGENA

Qué preguntar Cómo preguntar

1 .- Preguntas generales de los sínto­ 1 .- Cuadro No. 3-1
mas

2 .- Tipo de alimentos 2 .- Qué alimentos come en un día

cualquiera?

3 .- Cantidad de alimentos 3 .- Cuánto come en el día, de los

alimentos que ha enumerado?

4 .~ Número de veces que ingiere ali­ 4 .- Cuántas veces y a qué hora ingie­
mentos en el día. re alimentos?

5 .- Actividad física 5 .- Cómo es su actividad en el día?

Practica algún deporte?

6 .- Relación con el estado emocional 6 .- Cuando está nervioso o deprimi­

do, come más?

7 .- Obesidad en los padres o parien­ 7 .- Sus padres u otros parientes, son

tes cercanos. gordos?

acumulan las grasas y en regiones anormales.

Pero, con la intención de cuantificar la can­
tidad de grasa subcutánea que tiene el indivi­
duo, se puede proceder de diversas maneras
a saber:
1 Midiendo el pliegue subcutáneo con un
compás especial o pinzando entre los dedos
de la mano y luego midiendo, Fig. 10-2.
Los sitios más adecuados para el efecto son
el abdomen, el tórax y la región escapular.
Todavía no se han establecido stánda-
res del tamaño normal del pliegue de piel, Fig. 10-2 Medida del pliegue subcutáneo
pero el que se encuentra a los 25 años de
( edad sobre la escápula, parece ser el más es-
' table y corresponde a 12,5 m.m. (16). 3 — Comparando el peso real del individuo
2.— Midiendo el tamaño de las partes con el peso ideal que se encuentra en las
blandas con Rx. Fig. 10-3. tablas a las que hemos hecho referencia, y
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-7 4 -
r ~
S w. ^ îrÆ sV'-.-r^s
Fig. 10-3 Medida de las partes blandas con
radiografías
empleando el criterio de que ya pesa dema­
siado si sobrepasa el límite superior estable­
cido en la tabla; y si pesa de 8 - 10 Kg.
más que el máximo ideal, ya es obeso.
4.— Con la intención de medir el peso de la
cantidad de grasa de todo el cuerpo se
utiliza el Potasio radioactivo, (1) procedi­
miento que nosotros sólo lo mencionamos.
5.— Midiendo el número y el tamaño de las
células adiposas conforme lo han hecho
Hirsch, Salans y Knittle y Col., previa
biopsia con aguja del tejido adiposo. Ellos,
han comprobado que hasta los 20 años, au­
menta el número de células adiposas; más
tarde sólo se expanden al dar cabida a una
mayor cantidad de grasa.
En todo caso, la medida del pliegue
cutáneo y la comparación con las tablas del
peso, son las más sencillas y suficientes.
QUE EXAMINAR: Obviamente el peso cor­
poral y la cantidad de grasa subcutánea que
constituyen la base para el diagnóstico de la
Obesidad. Pero, para desgracia del paciente,
este problema no es solamente cuestión de
exceso de peso y de falta de estética, sino
que prácticamente todos los sistemas se ven
afectados de una u otra manera, hasta el
punto que puede sumarse una florida y mo­
lesta sintomatología, así:
«
En el aparato cardiovascular es frecuen- ^
te encontrar hipertensión arterial (2, 3, 14);
crecimiento del ventrículo izquierdo c o m o í
consecuencia del aumento del gasto cardíaco
(11), y probable aumento del volumen total
circulante. ^
En el aparato respiratorio, debido al ^
aumento de la masa de las paredes torácicas, ^
disminuye la expansión y ventilación pulmo-
nar, lo que puede determinar una retención ™
de C02 e hipoxia. Hay disminución del £
volumen de reserva espiratorio, de la capa- ^
cidad respiratoria máxima y de la intensidad
máxima de flujo (4, 8). ^
El sistema óseo, debido al exceso de pe­
so que debe soportar, puede presentar os-
teoartritis y pie plano.
En los miembros inferiores pueden
encontrarse várices; en el abdomen, hernias;
en la piel, intértrigo.
El sistema endocrino responde en for­
ma múltiple: hay disminución de la sensi­
bilidad a la insulina (17,19), con aumento de
la insulinemia en ayunas. (9, 10).
Bray, (6) ha demostrado un aumento
de las cifras basales de triyodotironina que
pretende corregir la disminución de la oxi­
dación mitocondrial del glicerefosfato del
que adolecen los obesos. Disminuye la ele­
vación nocturna y la provocada por la hipo-
glicemia de la hormona de crecimiento (1).
Además son personas muy propensas
a los accidentes cerebro-vasculares (12) y las
coronariopatías cuando está asociada a la
hipertensión arterial (1 8 ,1 3 ) o a la diabetes
Mellitus (7).
OBESIDAD ENDOCRINA: Se refiere a aque­
lla que es producida por alteraciones glan­
dulares, así: En el mixedematoso, por hipo-.(
tiroidismo, el aumento de peso se debe al'
acúmulo. de grasa, pero también a la reten­
ción del líquido del mixedema, Fig. 10-4.
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m
m
m

•
m

Fig. 10-4 Obesidad hipotiroidea. Nótese el

m ixedem a pretibial.
m
En la la O
fl| obesidad discreta afecta especialmente a la
£ cara, cuello, tórax, abdomen y parte alta de
la espalda, dando la giba de búfalo,Fig.. 10-5.
^ En « d tó ^ ^ © m é ^ e Í S íe íi^ ^ y ^ : t^ l,;
P en el que la obesidad está acompañada \ \ i
^ de insuficiencia ovárica, con ovarios con
quistes grandes, esterilidad e hirsutmno.
£ Fig. 10-6.
^ Existen otras endocrinopatías más,ca-
P paces de producir obesidad, pero las vere-
mos en el capítulo correspondiente, igual
™ que las razones que motivan la obesidad en
P los casos antes descritos.
p DELGADEZ.— Debe tenerse cuidado de no
^ confundir una baja de peso por reabsorción
W de los edemas, según hemos anotado antes,
£ con una delgadez verdadera que no es sino Fig. 10-5 Cushing . iatrogénico. A: Giba
de búfalo. B: Facies de luna lle­
^ una escasez de músculos y tejidos blandos na..
9 en general.
^ Se llama delgadez constitucional a
% aquella que puede verse en algunas personas producida por alimentación incorrecta, en la
^ delgadas, pero sanas e incluso con buen ape­ cual se destaca un desequilibrio entre la in­
tito, que comen bien, pero no suben de peso. gesta y la pérdida calórica. Ante una ac­
P Sin embargo, según Pende, estos individuos tividad física standar, la disminución de la
^ serían ligeramente hipertiroideos e hiperhipo- ingesta hace bajar de peso y puede llevar a
^ misarios, a la vez que hiposuprarrenales e hi- la delgadez. De la misma manera opera el
" posexuales. Fig. 10-7. aumento de la actividad física frente a una
^ Una forma de delgadez frecuente es la dieta standar.
►
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-76-

Cortesía del Dr. Gustavo Paz. 10-7 Delgadez Constitucional.

Fig. 10-8 Delgadez por anorexia nerviosa

Pero lo que más incide en la delgadez dependen de trastornos psíquicos, especial-

patológica es la anorexia. Muchos procesos mente las que se acompañan de depresión, y i
orgánicos como: el Cáncer, la Tb. las en- f y la Anorexia Nerviosa (5) propiamente dicha, (
fermedades febriles, las intoxicaciones, las\_yson capaces de producir importantes pér-
que cursan con náuseas y vómitos; las que didas de peso. Fig. 10-8.
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Fig. 10-8 A Delgadez por desnutrición.

I En algunas de ellas, como en el Cáncer TALLA

y los procesos febriles, a la anorexia se •
I suma un aumento del consumo, con metabo- TECNICA DE EXAMEN: Fig. 10-9. El exa­
k lismo basal alto, lo cual determina que la ba­ minado debe estar descalzo, de pie sobre un
ja de peso sea aún de muchos kilos en piso plano, de espaldas a una cinta métrica,
^ pocas semanas. con la barbilla horizontal o como recomien­
$ ( I / Las causas endócrinas más frecuentes, da Broca, de manera tal que el “ oído est í
^ ch aces de producir enflaquecimiento son las en la misma horizontal que las ventanas de la
del liipertiroidismo, de la insuficiencia supra- nariz”, y sobre la cabeza descansa una regla
* rrenal, de la Diabetes juvenil, del Hipogona- que hace escuadra con la cinta métrica.
) dismo, del Sheehan — Simmonds, que
^ hoy sólo nos limitamos a enumerarlas, por-
que en el capítulo de endocrinología las
} volveremos a encontrar.
) COMO EXAMINAR LÁ DELGADEZ - Igual que
^ para la obesidad debemos hacer la anamnesis
y el examen físico. Para la anamnesis po-
& demos utilizar las mismas preguntas que las
{ del cuadro 10-1, de este mismo capítulo,
por lo que no volveremos a insistir. Para el
* examen físico también usamos semejantes
I procedimientos como: el control de peso,
( el examen del pliegue cutáneo, que en este
( 'Caso es insignificante, y la comparación con
' las tablas de peso teórico, en relación a las
que se encontrará una cifra por debajo del
mínimo normal. Fig. 10-9 Exam en de la Talla
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-78-
Contrariamente a lo que podría creer­
se, la talla no es estable, en efecto, a la no­
che puede ser hasta dos centímetros menos
que en la mañana,' especialmente en las per­
sonas que pasan mucho tiempo de pie, y más
si son jóvenes y longilíneas. También suele
disminuir con la vejez.
£e ~denomina's'gigántismo-cuando los
-hombres-miden .-más"de-19 0 -centímetros, y
las mujeres más de J ;? ^
En cambio se llama enanismo: cuando
los hombres-mi den tjnen.os.ide-1.30 ^centíme­
tros, y las-mujeres menos de 120. ...
En la talla normal de las personas inci­
den varios factores como son: la raza, el sexo,
el estado nutricional, la herencia; siendo más
altos los de raza blanca que los amarillos y
negros; los hombres que las mujeres; los
bien nutridos que los desnutridos y los hijos
de padres de talla alta que los de baja,
respectivamente.
Sobre las causas de gigantismo y ena­
nismo hablaremos en la endocrinología.
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 www.medibooksnica.net63.net -79-
h CAPi t u lo n

! e L BIOTIPO MORFOLOGICO O
R e s t a d o c o n s t it u c io n a l

B Se refiere a la forma general del cuerpo

L dependiente de la distribución de sus diferen-
^ tes estructuras.
® Pero el estado constitucional total es
• el producto de la combinación de factores
^físico s, psicológicos y funcionales en los
^ cuales han intervenido la herencia y el medio
U ambiente. Los_ factores físicos, constituyen
j | el hábito corporal o biotipo morfológico;Jos
' psicológicos, el temperament o o .ánimo^ y Jo s
™fisiológicos, la capacidad reactiva-, Fig. 11-1 E stado constitucional atlético
^ Diversas escuelas han clasificado al fe-
| notipo, pero nosotros seguiremos únicamen-
_ te la de Krestchmer, que reconoce cua-
™tro tipos, a saber: .Atlético, Pícnico, Asténico
ü y Djsplásjco. . ''
^ ATLETICp: Fig. 11-1. Corresponde jl.in d i-
vid u o alto ,. con desarrollo-armónico, y pro-
^ porciqnaí de todajSLSUs partes, en las que el
| tórax 'se .destaca por el ..desarrollo,.,.de,da
cintura, escapülár, mientras que la pelvica-.es
más bien-estrecha; la -cabeza y la cara son
alargadas con rasgos faciales bie_n ,definidos;
el desarrollo óseo impresiona como muy
sólido, y el muscular muy bien desarrollado
lo cual permite que los diferentes grupos mus­
culares se dibujen claramente bajo la piel
pues, además, tienen escasa grasa subcutá­
nea. Psicológicamente responden al tem­
peramento viscoso es decir, son constantes,
tenaces; y minuciosos; pero fisiológicamente
sonjnás.Jentos aunque más vigorosos.
PICNICO: Fig. 11-2. El diámetro antero-
,posterior;es superior al trañsversóTPacies re­
don da^con papada~cueÜo cqrto, tóraxancho, Fig. 11-2 E stado constitucional Pícnico
miembros superiores cortos-y píemás delga-
das. Se parecen a Sancho Panza. En los hom- Fig. 11-3 E stado constitucional Asténico

PLIEGO: 4
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bres, hay buen desarrollo j j e m ta ly .piloso.
En las mujeres la menstruación es precoz.
Psicológicamente son .ciclptjmicgs^ .m uy a--
fectivos y ¿Iternaú entre la alegría fácil y la
depresión; son reaíi^asj.yiyen.rnás.y.m ejor
el. presente, sin mucha preocupación por el
futuro, y son grandes ;-Cpmedores. Destacan
en algunos deportes como la lucha y alza--
miento .de pesas...
Son propensos a la.diabetes mellitus, a
la gota; a la hipertensión arterial^Ja^cardipes-
cjerosis y sus consecuencias; a algunas enfer-
-medades crónicas pulmonares...
ASTENICO O LEPTOSOMATICO: Fig. 11-3.
A ltos,. m uy delgados, cuello .largo, tórax es­
trecho, abdom en y pelvis tam b ién estrechos,
brazos y-piernas largas; -facies alargada y pá^
lida-,-corazón en gota, m úsculos delgados.
Su arquetipo es don Quijote. Psicoló­
gicamente son esquizotímicos, asténicos; son
idealistas, menos apegados a las cosas m ate­
riales, tienen tendencia:a.la depresión, pero
pueden ser. también impulsivos. -
Son propensos a las viscero;ptosis,
las-Jiernias, la tuberculosis pulmonar.,
DISPLASICO: Fig. 11-4. Son aquellos que
no-pertenecen -a ninguno. de Jos anteriores.
Su-imorfologia sale completamente de.-lo
normal. Kretschmer, mismo reconoce a
las siguientes variedades: i . — Hipoplásicos
o.r infantiles; 2.— G ig^te^E.unucoides;~y
3.—'Eunucóides obes os. - Fig. 11-4 Estado constitucional displásico
S**

Manos de la m ism a paciente.

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CAPITULO 12
LOS TIEMPOS CLASICOS DEL
EXAMEN FISICQ
Con el objeto de ubicar al estudiante
dentro del marco de referencia que la Medi­
cina tiene para examinar a los enfermos, y
evitar posteriormente repeticiones inútiles so­
bre las generalidades de las técnicas del
examen físico, vamos a describirlas hoy, de­
jando para cada órgano o región.del.cuerpo
la descripción de la aplicación específica de
la técnica.
Ante todo conviene tener en cuenta
que se trata de desarrollar un conjunto de
habilidades que, teniendo como medios re­
ceptores de información a los sentidos, pre­
tenden extraer del paciente el mayor número
de datos que nos permitan usarlos en el a-
nálisis para el diagnóstico. En consecuencia,
su aprendizaje y dominio, luego de su cono­
cimiento y comprensión teóricos, tiene que
ser eminentemente práctico y repetido las
veces que sean necesarias, hasta que el estu­
diante se sienta seguro de haber conquistado
los objetivos propuestos para cada tiempo del
examen físico. Por tanto, pensar que esto
se puede alcanzar leyendo un texto o escu­
chando la descripción en una clase teórica es
cometer una grave equivocación. Tampoco
es algo que se puede alcanzar con realizar
una vez, la víspera del examen; supone un
verdadero proceso educativo de todos los
sentidos, y esto sólo se puede adquirir luego
de un tiempo más o menos largo empleado
sistemáticamente.
Sin embargo de lo dicho, de ninguna
manera es algo imposible y ni siquiera difí­
cil. Como comprobará el estudiante, sólo re­
quiere del conocimiento teórico,más constan­
cia y paciencia.
Es verdad que muchos procedimientos
de gabinete com pletan muy bien el examen
de un paciente, pero pensar que ellos son
capaces de substituir al examen que realiza el
médico con sus sentidos es otra grave equi­
vocación; y si esto es verdad para un medio
en el cual se puede disponer de todos los
equipos, que" se puede decir de un país como
el Ecuador, en el que aun en las grandes ciu­
dades se padece de un déficit notable de
equipamiento técnico? . De hecho, en las
áreas rurales, el médico sólo dispone de las
técnicas clásicas que, aunque sencillas, bien
utilizadas son altam ente eficaces. __
Las técnicas clásicas son: Cfespección,
(^ íp a c ló n ^ e rc u s ió i^ y A u s c u lta d o ^
IN S P E C C IO N : Es la parte del examen mé­
dico que usando el sentido de la vista extrae
del paciente un gran número de datos. Es un
tiempo esencialmente activo que demanda
una gran concentración por parte del médico,
pues debe tener un esquema mental claro v
completo de qué es lo que hay ,
de cómo ver bien, e ir al mismo tiempo
asociando los- hallazgos de la inspección con -
la anamnesis que precedió. Si no cumple
con estos requisitos previos, la inspección se­
rá deficiente y dejará pasar por alto muchos
datos que, aunque estén “ frente a sus ojos”
no los verá.
QUE VER Y COMO VER: A lo largo del
texto iremos señalando lo que hay que ver
en todds y cada und de las estructuras del
cuerpo, pero hoy vamos a enumerar los da­
tos generales en los cuales encajan todas las
descripciones de la observación, a las cuales
debe añadirse algunos detalles más propios
de la estructura examinada o de la fisiopato-
logía del signo. El cuadro No. 12-1, resume
lo que hay qué ver y cómo verlo.
Es conveniente anotar que la inspec­
ción del enfermo debe ser total aunque más
tarde nos detengamos en la región u órgano
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LAMINA I

Rubicundez. Paciente hipertenso. Fig. 14-4 Transilum inación de las uñas en

la cianosis
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CUADRO No. VII

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1.— Objetivos: A l término del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estudiante de­

be ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que examinar.
1.2: Describir la técnica para descubrir, con el sentido adecuado, los signos
susceptibles de ello.
1.3: Describir los signos encontrados.
1.4: Anotar correctamente los datos positivosen el expediente clínico.

2.— Contenidos: Corresponden al que' examinar y al cómo examinar, usando

todas y cada una de las técnicas clásicas.

3.— Metodología y Actividades.

3.1: Frecuente repetición individual y en grupo de lo que hay que examinar. <

3.2: Frecuente repetición de com o hay que examinar un signo determinado. i

3.3: Examinar a personas sanas.
3.4: Examinar a personas enfermas. i
3.5: Describir los signos encontrados y anotarlos. 3

4 — Recursos: Personas sanas. Pacientes de la patología a estudiarse. Instrumen­ I

tal m ínim o e indispensa ble. Papel y lápiz. i
5.— Evaluación: El propio alumno puede evaluarse a si mismo a la luz de los I
objetivos propuestos. S i Ud., aun no es capaz de demostrar que ya ha alcan­ i
zado los objetivos, debe repetir una y otra vez las actividades hasta lograrlo.
i
í
i
que más nos interese por la guía que ya he­ abdomen. Además, la inspección debe -
mos recibido de la anamnesis; respetando el empezar en el momento mismo en que se co- ■
natural recelo de las personas, se liis debe des­ " nocé al éñfermo7~debe~continuar durante el ^
cubrir totalmente, aunque por partes; pero interrogatorio v entrar al detalle durante ^
para esto es indispensable que la temperatura cTexamen física,— i
ambiental sea agradable y la luz natural 9
incida claramente sobre el enfermo, ¿vi­
tando sombras que pudieran encubrir algu­ PALPACION: Tiene por objeto reconocer*-*!
nos detalles; claro que en algunos casos es los signos sirviéndose del tacto. Confirma "
preferible la luz tangencial, por ejemplo, para lo encontrado en la inspección, pero no la (
descubir los movimientos peristálticos en el substituye, y puede descubrir otros datos, J
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CUADRO No. 12-1

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES

JfgspECCION-yp ty O

Qué ver Cómo ver

1 .- Forma 1.— Comparándolo con objetos co­
nocidos o la anatomía normal.

2 .- Tamaño 2.— Midiéndolo en cada una de sus

dimensiones.

3 .- Situación 3.— Reparando en la región en la

cual se sitúa el problema.

4 .- Posición espacial 4.— Comparándola con la región a-

fectada o sus estructuras vecinas.
(Delante, detrás, junto a, encima,
debajo); o con los ejes del cuerpo
(Dirigido hacia adentro, afuera,
abajo, arriba, atrás, adelante).

5 .- Distribución 5.— Buscando si se encuentra tam­

bién en otras regiones a más de la
descubierta en primer lugar.
6 .- Color 6.— Con la luz natural o artificial,:
con rayos laterales, oblicuos o
directos; con transiluminación, se­
gún el caso.
7 .- Movimientos: 7.— Procurando que no estén impedi­
7.1: Propios de la estructura dos por la posición del enfermo,
(Respiratorios, latidos, peristálti­ es decir, hay que poner al pacien­
cos, voluntarios). te en la posición correcta. Esti­
7.2: Transmitidos de estructu­ mulándolos intencionalmente.
ras vecinas.
7.3: Patológicos
8 .- Simetría de todo lo antes anota­ 8.— Comparando con el lado opuesto.
do.
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Con ella se puede estudiar la superficie del estudiante se adapte a los principios generales
cuerpo, muchas estructuras internas y las de la palpación que, además, son aplicables
cavidades bucal, anal y vaginal. A la pal­ para la palpación de cualquier estructura. El
pación de estas cavidades se la llama tacto. Cuadro No. 12-2, nos señala los datos adicio­
En términos generales debe señalarse nales que descubre la palpación, a más de
que, para palpar bien, el enfermo debe estar- confirmar los de la inspección.
en la posición adecuada, reposado física y La colocación de las manos para pal­
mentalmente y con un?actitud colaboradora, par correctamente las visceras internas y las
mientras el médico le va dirigiendo, tinosa­ maniobras que deben hacerse para el efecto
mente en la tom a de las posiciones necesa­ se describirán en los capítulos correspon­
rias; debe descubrirle la región a examinarse. dientes; y aunque para las estructuras su­
También el médico debe estar absolutamen­ perficiales también existen maniobras espe­
te cómodo para reaüzar las maniobras sin ciales, sin embargo, todas están basadas en el
obstáculos que puedan impedir una buena sentido común y en J a Fisiopatología.Fig.
percepción; debe estar con las uñas cortadas 12-1 P>
y con las manos calientes. El enfermo se Cy E R C U S Í O N ^ Es el procedimiento médi­
siente muy incómodo cuando se le palpa con co que permite reconocer diferentes tipos de
las manos fríaspy ademas el frío estimula la sonidos ¿T dar peaueños-golpecitos con 1n
contracción muscular que dificulta la palpa­ punta de los de dos en diferentes partes del
ción de los órganos internos, especialmente' cuerpo.
abdommo-pelvianos- ~ CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS: Como
Por otra pai te, la maniobra propiamen­ tan to la percusión como la auscultación tie^~
te dicha debe hacerse en forma suave, pero nen que ver con los sonidos-Q ruidos, vamos
' sostenida, de tal manera que no vaya a des­ a hacer un pequeño paréntesis para recordar
pertar dolor o contracturas musculares que hoy, y tenerlas, presente ^siempre, las caracr
motiven el rechazo de la mano del médico, terísticas de los sonidos en general, que son
y en cambio dure todo el tiempo que sea ne­ los elementos que nos servirán para estudiar
cesario para que la percepción sea total. Es los ruidos del cuerpo. Estas características
preferible palpar una vez bien, aunque sea ^Json? (ñ t^ s id a d ^ Cgño^Timbre y Duraciom)
demorándose un poco, airtes que paijgar Qntensidad:\ Tiene que ver con la amplitud
muchas vecesTen forma incompleta y causan­ Be la onda producida. Fig. 12-2. Lou u id o s
do las ¿ómiguienies TTTUtestiasT m ás intensos producen ondas más amplias:
QUE PALPAR Y COMO PALPAR: Cual­ mientras que los menos intensos, prodncen
quiera que sea la estructura normal o pato­ ondas menos amplias. Para el caso de la
lógica que se palpe, al hacerlo, el médico de­ percusión depende directamente de la fuerza
be estar pensando en qué detalles buscar in­ con, que produce el golpe percutor.
tencionalmente, con el objeto de no dejar es­ V jono:J Depende del número de veces que
capar nada; es decir, debe tener un esquema por segundo vibra el instrumento que _gro-_
mental de que debe buscar con la palpación. duce el sonido, es decir, del número de on­
Claro que cuando lleguemos al capítulo co­ das sonoras que se dan en un segundo. Los i.
rrespondiente, haremos una descripción deta­ t onos bajos vibran con una frecuencia jn ás
llada de que palpar y como palpar en esa es­ baja, y los altos con frecuencias altas, Fig.
tructura, pero desde hoy es necesario que el 12-3.
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/ m m m m

Fig. 12-2 Intensidad del sonido

Fi*. 12-3. Sonidos de diverso to n o : A, S oni­

do bajo, B, Tono alto.

Fig. 12-4 Sonidos de diferente duración:

A, Sonido Largo. B, Sonido cor­
to.

"Duración es el tiempo que efectivamente

dura' él-sonido, lo cual es me dible a través
deL-ofdo h umano o de instrumentos que
) Fig. 12-1 Algunos ejemplos de palpación
grafican las ondas sonoras. Fig. No. 124.
> Í QUE PERCUTIR) En realidad se puede per­
T im bre^ Depende directamente del material cutir cualquier parte del cuerpo, pero en la
l instrumental que vibra. Así, se puede dis- práctica se lo hace más en el tórax y-el ab­
' tinguir si lo que produce un sonido es un domen. que es en donde se puede describid
1 piano o un violín, a pesar de que ambos es- la mayor gama de sonidos, dependiendo esto
, tuvieran dando un sonido de igual intensidad de la diversidad de o réanos que en ellos se
y de igual tono. encuentran. Así, los pulmones, jel corazón,
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CUADRO No. 12-2

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES

jP A L P A C IÓ lj

Oué Palpar Cómo Palpar __

l.- Los datos de la Inspección. 1- Haciendo con el tacto lo mismo

que hicimos con la vista.

2 .- Consistencia. 2 - Presionando suavemente entre los

dedos y comparándola con ele­
mentos conocidos:
Hepática, carnosa, ósea, leñosa;
normal; blanda, renitente.

3 .- Elasticidad. 3 .- Presionando para ver si cambia

de,form a o volumen y luego se
recobra.

4 .- Regularidad de su superficie 4 .- Reparando en la lisura o irregula­

o bordes. ridad.

5 .- Sensibilidad. 5 .- Ligeras presiones o . la suave pal­

pación pueden despertar dolor.
Si hay dolor espontáneo, lo con­
firma.

6 .- Adherencia a las superficies ve­ 6 .- Tratando de moverle de su sitio

cinas. y comparando su desplazamiento
con lo normal.

.7 .- Relación con los decúbitos. 7 - Cambiando de posición al pacien­

te para ver si se desplaza o no.
8 .- Relación con la respiración. 8 .- Haciéndole inspirar y espirar pro­
fundamente y midiendo el des­
plazamiento.

9.— Relación con los latidos. 9 .- Al tocar la estructura se compro­

bará si el latido nace de ella o
^ -r es trasmitido por una vecina.
:=r> **i'VsPí3 f'- v•y'YO. h
Rüp'fÜ’&íi. &tr

1iM P -
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d hígado, el traube y el intestino producen
sonidos tan distintos que hacen fácil su iden-.
Ificación.
Los sonidos básicos son:
íí claro^ÁjrfSipánico?)
SONIDO MATE¿) Es el„,gue .ge encuentra al
percutir los músculos .o sobre una viscera ma­
tea o hueca, pero llena de líquido; El~ejem-
ío más típico es el que se da en plena masa
epática, y se caracteriza por ser de intcnsi-
ad débil, tono alto y duración breve.
¡jjNIDO CLARo T\ Se lo llama también sonoro
es el que caracteriza a Ios-pulmones, lo.,
que ha servido para hablar d e j a sonoridad
ulmonar normal. Se trata de. un ruido de
fuerte, .resonante, de. t ono bajo
ríe duración larga.. Percútase en un am­
b ien te cerrado y de buena acústica y se apre­
ciará aun a distancia las características ano­
nadas. Nótese que este ruido se ha pro-
aducido en una...viscera .de- gran.„masa, pero
íque también contieiig aire. ■.
^^gONlDO. Tgt’PANICQ: \ Es el sonido típico
-•Hie' la ..cavidad abdominal, se origina en las
j j /ísceras huecas que están llenas de aire, como
^el intestino" v ía camara aérea del estómago.
e caracteriza por ser muy intenso, de tono
ás.alto,que el claro y de duración larga.
£ En el área de superposición de las
^visceras puede, encontrarse ruidos-.de -ca-
racterísticas intermedias coino son-: el.soni-
Hq. sub-maTeTjQué se observa en elrtórax, en
ifojs .sitios de interposiciórT'del pulrrión'con el
lugado. Sus características son una mezcla
tie la sonoridad-pulmonar y de Ja matitez
^epática. Igual sonido se encuentra en las
áreas de superposición entre el corazón y-las
lengüetas pulmonares.
I Se habla también de la hipersonoridad ;
¡es decir, de un ruido.fuerte, detono.más.ba-
j¡o,-y de mayor duración que el sonido claro»
de:.los-pulmones, y que puede encontrarse'"
cuando ellos contienen más aire que lo nor­
mal, como en el Enfisema Pulmonar.
Nosotros creemos que la única forma
de identificar a todos y cada uno de estos
sonidos es oyéndolos, antes que leyendo:
cualquier descripción; de manera que, vaya
el estudiante a percutir en las zonas indica­
das y se satisfará; pero tenga en cuenta que
sólo podrá sentirse plenamente satisfecho,
cuando reconozca dichos ruidos como lo ha­
ce con la voz de una persona conocida, de
quien sabe que está en un lugar determinado
con sólo, oírla.
COMO PERCUTIR: Aunque desde que
Auenbrugger, en 1761, aplicó la percu­
sión para el examen médico se han ido su­
cediendo diversos métodos percutorios, sin
embargo, en la actualidad sólo se usan dos:
el dígito — digital de Gerhardt, (1, 3) y
el directo del propio Auenbrugger.
Pero antes de describir estos métodos
conviene que anotemos que para obtener
buenos resultados debe percutirse en un am­
biente de silencio, poniendo al paciente en la
posición adecuada para cada viscera, (La per­
cusión de cada viscera se describe en el ca­
pítulo correspondiente); empleando correcta­
mente las técnicas generales que vamos a des­
cribir y tomando en cuenta que la percusión
tiene que hacerse con golpes suaves que
provoquen la vibración solamente de las es­
tructuras cercanas al sitio de la percusión; de
lo contrario, si la percusión es demasiado
fuerte, las vibraciones pueden provenir de
órganos lejanos que podrían dar sonidos pa­
rásitos y deformar el sonido que debe ob­
tenerse. Fig. 12-5.
Percusión D ígito—D igital—| Fig. 12-6. Es la
más usada y se procede de la siguiente ma­
nera: El dedo medio de la mano izquierda
(dedo píesnñetro)se aplica suavemente~sóbre
la zona que ,se va a percutir, mientras que el
dedo medio de la mano derecha,- flexionado
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Fig. 12-5 V ibraciones originadas a diferen­
te profundidad de acuerdo con la
intensidad de la percusión
parcialmente, (dejdo.martillo), golpea sobre
eL.plesímetro.- por* detrás^'de la-uña. Los
golpes deben ser suaves y pueden sucederse
varias veces hasta lograr identificar con clari­
dad el sonido que produce antes de pasar a
otro sitio.
Los errores más frecuentes que detec­
tamos en los estudiantes son: el primero,
que asientan a la vez varios dedos, con lo
cual ahogan el sonido que se produce y la
percusión se dificulta; y el segundo, que gol­
pean con el pulpejo del dedo martillo con lo
cual la dirección del golpe es oblicua y la
calidad del sonido es deficiente; lo correcto
es que la última falange caiga perpendicular­
mente, para lo cual es requisito indispensable
que la uña esté perfectamente cortada.
Además es conveniente que el movi­
miento percutor nazca en la muñeca o en la
articulación metacarpo — falángica del dedo
martillo, y no en el codo ni en el hombro,
para evitar que el golpe sea demasiado fuerte.
Cuando la técnica es correcta, aparte
de obtener sonidos de buena calidad, el dedo
plesímetro puede percibir una vibración que
hace de la percusión una técnica también pal-
Fig. 12-6 Percusión digito—digital
m
m
m
patoria, es decir, se puede aprovechar m
mismo tiempo el sentido del oído y del ta c * »
to. ^
p erc u sió n ;DirecfeuV Fig. 12-7. Se e m p le ^ j
para percutir sobre las ciavícuiasFel-estemóráljS
y en general sobre los huesos, pero -tamhiéreii
para J a Jaús.queda.; de ría ,Onda_Ascítica. Fig.^
12-7, según veremos más tarde. Consiste erí
la^pKcádófT'gire^M'ioirfg^la^iel-'de-k, zona^jj
escogida, dglgolpe,percutor.
A U S C U L T A C IO N : Es el procedimiento
médico que también utiliza el sentido de'
oído para el descubrimiento de alguno:
signos m uy valiosos. Como debe reconocer
sonidos, su análisis debe hacerse tambié
basándose en las características generales d
los mismos, es decir, en la intensidad, el to­
no, el tim bre y la duración que ya fueron
antes descritos.
QUE AUSCULTAR: En general sirve para
o ír los ruidos que se pueden producir nor-i
mal o patológicamente en cualquier parte-
del cuerpo; pero en la práctica sirve para oír
los ruidos que se producen en los pulmones^
el corazón, el intestino y los vasos arteriales
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Fig. 12-8 Estetoscopio biauriciüar

Fig. 12-7 Percusión directa.— A: Sobre los

i huesos. B: Para buscar la onda
Fig. 12-9 Cam pana m onoauricular
ascítica
i
i
j^ y venosos de cualquier parte del cuerpo. Se-
_ gún veremos a su tiempo, el reconocimiento
™de los ruidos patológicos o los cambios de
^características de los ruidos normales tienen
^inigualable valor para el diagnóstico.
COMO AUSCULTAR: Desde que Laennec,
™(2) en el siglo XVIII, inventó el estetoscopio
^ p a r a mejorar la auscultación que ya la em-
^ p le a b a Hipócrates, los procedimientos bá­
s i c o s no han cambiado mucho. En la actuali-
Fig. 12-10 A uscultación directa
8^ dad lo que más se usa es la auscultación con
^ e l fonendoscopio o estetoscopio biauricular, 12-9. La auscultación directa, aplicando la
Fig. 12-8; pero también se usa mucho en la oreja al cuerpo del paciente, se usa poco o
"o b s tetric ia, la campana mono auricular, Fig. nada, Fig. 12-10.
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Los fonendoscopios del comercio co­
mún, en su mayoría, están fabricados de
acuerdo con las normas internacionales y no
es necesario aquí que entremos en detalles,
pero sí queremos aconsejar a los estudiantes
que inician su aprendizaje, que lo hagan con
un buen aparato, que transmita con fidelidad
los sonidos, y no con uno que más bien los
amortigüe. Es conveniente que el extremo
que se aplica al paciente tenga acoplados la
campana y la membrana, (Dúplex) y que los
extremos auriculares que se acoplan al médi­
co, sean movibles con el objeto de que las
olivas que entran en el orificio auricular ex­
terno sigan la dirección del conducto auditi­
vo y permitan la llegada, sin interrupciones,
de las vibraciones sonoras, a la membrana del
tím pano. Fig. No. 12-11.

El ambiente en que se ausculta debe

ser de silencio, lo que no siempre es posible
conseguir; el fonendoscopio, especialmente
la campana, debe estar perfectamente acopla­
do al cuerpo del paciente, puesto que lo con­
trario permite el ingreso de ruidos parásitos
y no recoge bien las ondas sonoras produci­
das en el órgano que estamos auscultando.
Esto sucede con frecuencia en los tórax del­
gados en los que los arcos costales sobresa­
lientes impiden que la circunferencia de la
campana se aplique totalmente a la piel. En
éstos, es mejor usar la membrana. Pero,
cualquier instrumento que se utilice, la cam­
pana o la membrana, debe aplicarse muy sua­
vemente, porque lo contrario impide una
buena transmisión de las vibraciones porque
las amortigua, salvo en contados casos que
serán expresamente indicados en su opor­
tunidad, la aplicación suave del fonendosco­
pio es una norma obligatoria.-
Por otra parte, mientras se ausculta, el
médico debe concentrar su atención y man­
tener presente un esquema mental de que' es
lo que hay que oír, pues si no lo piensa no lo
Fig. 12-11 C orrecta colocación del fonendos­
copio en relación al conducto au­
ditivo externo.
oirá. Por tanto durante el proceso de apren­
dizaje, el estudiante debe hacer incapié en
practicar hasta dominar lo que hay que aus­
cultar, y hasta educar su oído para percibir
sonidos cuya intensidad bordea los límites de
la audibilidad. Cuando alguna vez se tenga
que auscultar directamente, debe interponer­
se entre la piel del enfermo y la oreja del
médico, un paño fino; ésto, por obvias razo­
nes.
BIBLIOGRAFIA
1.— Gerhard, W.W.: L ectures o n the Diagnosis,
Pathology and T reatm ent of th e Diseases
of the Chest. Philadelphia, Haswella y Ba-
rrington, 1842.
2.— Laennec, R.T.H .: De 1* A uscultation Media-
te. París, Brosson et Chaudé, 1819.
3.— Skoda, J.: Abhandlung ü ber Perkussion und
A uskultation. Vienna, Mosle y Braumüller ,
1839.
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-91 -

CAPITULO 13

ACTITUDESJif DECUBITOS _

ACTITUDES: Se-=refiere - a -las -diferentes

posiciones.que puede adoptar el individuo sa­
no _o. enfermo. Como todos sabemos, fisiológi­
camente, una persona puede estar en posición
de pie, sentada o acostada. La posición acos­
tada tom a también el nombre genérico de
decúbito. Como estas actitudes son por de­
más conocidas sólo las revisaremos ligera­
mente, dejando más bien la posibilidad de
hacer incapié en la patología.
Actitud-de pie: Supone una absoluta
coordinación de funciones entre los sistemas
nervioso ,-muscular y óseo; cualquier altera­
ción en uno de ellos puede suponer impor­
tantes cambios en relación a lo normal. Se
reconocen tres formas básicas de esta actitud,
Fig.No. 13-1: Normal, de descanso y firmes,
siendo la más estable y reposada la de des­
canso pues aumenta la base de sustentación.
La más inestable es la de firmes ya que la
línea de gravedad del cuerpo pasa m uy por
delante de las rodillas y maléolos debido
al necesario desplazamiento que hacia adelan­
te hace el tórax. La actitud normal permite
que la línea de gravedad pase por la mitad
de la cabeza, el hombro, la rodilla y el ma­
léolo externo.
Sobre la descripción .de la posición Fig. 13-1 A ctitudes norm ales

sentada no insistiremos, sólo anotaremos m olesta, s u . dolencia. Sonjpasívos).losjdecu­

que al asumirla^a presión intraabdominal au­
menta significativamente, lo cual determina
importantes posibilidades de alteraciones fi­
siológicas que las iremos conociendo poco a
poco en cada capítulo.
DECUBITOS: Se los clasifica en Áct|vQ^y.
PasivosTT Son decúbitos activos los que to ­
man las personas.sanas o los enfermos que_se
acuestan de la manera que les hace menos
bitos ,en_ que.quedan los enfermos.comatosos^ ■
q uejsjL4e.jaiL4ominar to talmente p o jjá gra-
vedad,, Algunos autores llaman decúbitos
forzados-, a los que. toman .los.pacientes obli­
gados por su enfermedad.
Los ..decúbitos, normales spn: dorsal,
laterales der'echó e izquierdo,-y ventral; estos
mismos decúbitos pueden "ser activos, forza­
dos y .pasivos.
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A
LAMINA II

Fig. 14-5 Ictericia. A: Esclerótica. B: Piel Fig. 14-6 Manchas melánicas. A: Liquen
del abdom en. C: Palmas de las plano m elánino (C ortesía del Prof.
manos amarillas. Dr. Holguer G arzón) B: Enferm e­
dad de Addison.
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-92-
Decúbito dorsal: Es la posición en la que la
personase ¿ñcúentrá acostada sobre su espal­
da. Voluntariamente no es tolerado por
mucho tiempo ni siquiera durante el sueño.
Las -personas -con-hernias -del-hiato rápida-,
mente sufren'de molestias esofágicas por el
reflujo del contenido .gástrico (1)* debido a
que aumenta el ángulo gastrovesofagico-y se
transmite ' más Ja;-:presión - intraabdominal
Fig. No. 13-2.

Decúbito lateral; E r:rdeMado~derecho es el

mejor tolerado-, p u ^ ^ e r tó te ;.g u g ;-eJUpe59
del- hígado-descanse;, directamente sobre la
cama y que?; el- estómago se¡ ^ci^^másjFácü-
mente ren-.-jel’-duodeno, Fig. 13-3; sin em­
bargo, enría hernia ~del hiato'no puede tole­
rarse pues también abre el ángulo gastro-eso-
fágico y facilita el reflujo. -El lateral izquier­
do es el menos - fisiológico porque ., debe
soportar tanto el peso del hígado como el del
estómago y más aún si está llenó.
En -las-ocupaciones pleurales, Ios-pa­ Fig. 13-2 A cción de la presión intraabdom inal
cientes .prefieren estar sem isentados y ade­ sobre las hernias del hiato.
más incÜnados sóbré"el la'do afectado, puesto
que así permiten que el lado opuesto, sano,
realice una respiración vicariante, Fig. No.
13-4. Los. .enfermps-jcpr^-carcüo en
cambio, si bien prefieren ^.posición semi-
sentada, sin embargo, no^toleran losdecúbi-
tos laterales, ¿oWe„todo-el:izquier.do, pues_al
favorecéf ¿rcM ta'ctcrdeLcQrazón con la pa­
red costal, lo sienten más y pueden sufrir d.e
sensaciones desagradables como palpitaciones,
ahogos-.y-dolores.;.opresivos, aparte de que
pueden „oirsersus prppips_latido.§ pardíacps, lo . • Fig. 13-3 V aciam iento del estómago en el duo­
cual les impide-eLsueño. Los enfermos con - deno en el decúbito lateral derecho.

crecimiento de las cámaras derechas, pueden
no tolerar el decúbito lateral derecho.
Decúbito^ventral: Es aquel en el que se en­
cuentra una persona cuando se acuesta boca
abajo. Puede ser considerado fisiológico por
las mismas razones que se dieron para el la­
teral derecho. Los enfermos cardíacos-no Jo
toleran, pero sí- 'en /cámbio Jos-'-enfisema-
tbsós, a los queja-presión intraabdominal les
ayuda en ja éspiración. Varios ejemplos más
pondremos sobre los decúbitos en los capí­
tulos que lo ameriten, pero haciendo notar
su correlación fisiopatológica con la Semio-
lógica.
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LAMINA I I I

Fig. 14-10 Dermografismo rojo Fig. 14-13 Petequias

v:iv www.medibooksnica.net63.net - 93 -
1.— COLOR: Sabemos por la fisiología,
que e l color de la piel depende de la_ con­
fluencia de varios .factores como”'son: él
grosor de la epidermis y dermis, del grado - de
vasodilatacion de los. vasos,
la'cañtidad de sangre que circula por eííós,
igual que.de Ja. cantidad y calidad de. hemo-
..globina que contienen los, glóbulos rojos, y
de la .cantidad .. de. pigmento melániccr que
contienen .losvmelanocitos_y -melanóforps.
Cualquier variación en uno de estos factores
es capaz de producir cambios generalizados o
localizados del color de la piel. El cuadro
No. 14-1, nos señala que examinar y como
examinar, pero teniendo en cuenta que para
£ Fig. 13-4 A ctitud del paciente con derram e
pleural
hacerlo, es requisito básico el disponer de luz
natural.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 14-1
t 1.1: .LA PALIDEZ se..presenta siempre que
^ BIBLIOGRAFIA haya modificaciones en los vasos dérmicos, o
9 en ja sangre. En efecto, todo lo que sea capaz-
1.— Johnson, L .F., and D em eester, T.R.: Twen­
ty—four h our pH m onitoring of the distal de producir vasoconstricción pariférica -pro-
esophagus—a cuantitative m easure of gastro­ duce.palidez generalizada o localizada. Así
esophageal reflux. Amer. J, G astroenterol.
vemos por ejemplo en el frío, en el miedo,
62: 325—332, 1974.
en el shock, en algunos dolores intensos, en
* las crisis hipertensivas de algunos pacientes.
La mayoría de éstas tienen como causa una
descarga adrenalínica que, actuando sobre los
^ CAPITULO 14 receptores alfa adrenérgicos, producen vaso­
constricción (2, 3 ,4 ) casi todos son de dura­
i ción transitoria.
| EXAMENJDE -LA PIEL „ La .-calidad y. cantidad ..de sangre tam­
bién son factores que pueden -dar palidez.
Í
y Es un tiempo importante del examen Así: en-las anemias,, causa, más frecuente de
IP médico en el cual juega papel preponderante palidez duradera, se debe a la disminución de
^ l a inspección, pero también la palpación. glóbulos rojos y del pigmento hemoglobina.
SórTrnucíios los detalles que debemos tomar En Jas ..hemorragias abundantes, sobre todo
^ en cuenta en el examen dé la piel, y nosotros en las linternas, lar palidez progresiva, e.s uno
^ lo vamos a hacer, pero sin entrar en los deta- de los.signos_valiosos para el diagnóstico de
^ lies de la Dermatología, sino más bien en los hemorragia, interna. En los pacientes con
"■ que tienen que ver conjos procesos genera^ Ca., a la palidez .generalizada por la .anemia
^ les, como._s.cm,: 1o. colppj 2 q . .temperatura^ se suma un color amarillo terroso. L a:Fiebre.
^ 3o. humedad, 4o. Casticidad,' 5o. .lesiones. reumática^ ^ E n d o c a rd itis -bacteriana.: sub-
cuíaneas.de -causas internas! 6o. el pelo..y , aguda, la: insuficiencia aórtica, son. causas
* 7o. las uñas. •, ■frecuentes. ...... ..
I
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94- fv ‘• ■ » O
-A>

CUADRO No. 14-1'

EXAMEN DEL COLOR DE LA PIEL

Qué examinar Cómo examinar

l’.l: Palidez. Fig. 14-1 1.1: Suficiente con la inspección, pe­

1.2: Rubicundez (Rojizo)
Fig. 14-2
1.3: Cianosis (Morado)
• Fig. 14-3
1.4: Ictericia (Amarillo)
i Fig. 14-5
0 \ \ ? C V v>. '
£.‘ f »■. .. .r A T,
1.5: Melanosis (Hiperpigmentación
melánica). Fig. 14-6
1.6: Despigmentación (Leucoderruías).
Fig. 14-7
ro con la luz natural. Debe bus­
carse en toda la piel y además en
las conjuntivas palpebrales, cavi- '
dad bucal, palmas de las manos y
plantas de los pies.
1.2: Observación, v j\t, ^
1.3: Observando los labios, lengua,
mucosa bucal, lóbulos de la nariz,
orejas, uñas de las manos y pies,
pulpejos de los dedos, resto de to­
da la piel.
Transiluminando las uñas o len­
gua, u oreja. (Fig. 14-4)
1.4: Observando: La esclerótica, piel
de todo el cuerpo, especialmente
tórax, abdomen y car?, interna,
de los brazos, y la mucosa bucal.
'• ^ — Comprimiendo la piel con una
placa de vidrio, con lo curd, al
' • 'i> vaciarse la sangre, se nota más el
color amarillo.
— Inyectando subdérmicamente una
gota de suero fisiológico, con lo
que se observa una ampolla ama­
rillenta por la disolución de la
bilirrubina que produce la icte­
ricia.
1.5: Simple observación de toda la
piel, y mucosas de la cavidad bu­
cal y vaginal, si es necesario.
Se pondrá especial atención en
los sitios expuestos a los roces y
a la luz.
1.6: Simple observación de toda la
piel y mucosas. Cuando es cir­
cunscrita hay que buscar en sitios
simétricos.

Fig. 14-1, 2, 3, 4: Lám. II. Fig. 14-5A, B y C: Lám. II. Fig. 14-6A y B: Lám. II. Fig. 14-7 Lám. III
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La palidez segmentaria debe ser motivo
de especiál análisis: en esencia significa di­
ficultad segmentaria de la circulación pe­
riférica, como se ve en las obstrucciones
arteriales (Trombosis) de las piernas por ejem­
plo. En estos casos, a la palidez se "suma
la-frialdad del miembro1 y la^ausencia_del
pulso arterial de la “arteria rcpmpriMne'hda.
En la enfermedad de Raynaud,“ se...presen
ta una palidez de dedos --de- manos y i pies
que va seguida de cianosis-
1.2: LA-RUBÍCUÑDE-Z. También es_un fenó­
meno -vas ciííS ^ b 'h e m ático que .puede-ser
localizado o generalizado. La vasodila-
tación periférica que permite mayor añujo
de sangre a la piel explica el fenómeno. El
excesivo calor ambiental, la fiebre, el ejerci-
cio, los “colores que suben a la cara”,por reac­
c i o n e s emocionales,-las' -“llamaradas de .ca-
P lor” de la menopausia, son unas pocas de las
P causas más frecuentes de rubicundez transito­
ria.
&
Muchas intoxicaciones o reacciones
3 alérgicas producen rubicundez-generalizada
^ o..segmentaria. En las poligiobulinas, coino^
-el dorso de los dedos de la mano, Fig 14-8,
en la primaria de Vaquez — Osler, es lo ^ /
^ más típico.
^ 1.3: LA CIANOSIS' supone u n ^aum ento-de
£ la cantidad, de hem oglobina reducida.,de .la,< basta lo antes anotado. Con este procedi­
sangre, y por ten er que ver con el-funcio-
9 namiento.. de los aparatos .Cardiovascular-y
pulm onar especialm ente, la estudiarem os en
^ ellos.
-95-
4e roce (cuello, cintura, codos, rodillas); en la
boca, la lengua y los carrillos .en Jo s que, se
presenta como manchas de color café, obs­
curo; los pezones, la línea alba y los geni­
tales externos;-las líneas de la palma de las
:manos.':
Por hoy sólo mencionaremos además
a las hiperpigmentaciones en la cara, como el
cloasma del embarazó’y de -algunas hepatopa­
rtías e -insuficiencia ováricas. Otras hiper-
pigmentaciones por metales son m uy raras
en nuestro medio. Las p a n c h a s azuladas en
los ^sitios de la inyección de hierro adminis-'
trado iparenteralmente son en cambio fre­
cuentes.
1.6: DESPIGMENTACIONES.- No deben
ser confundidos^coñ*T¥~palidez. El albinismo
es -la despigméntacion total deJa.piel, cabe lio,
cejas, pestañas. y. vellos del cuerpo, del iris
y de la coroides de los ojos. El vitÍligo, \ 1
demuestra manchas leuco dérmicas disp u cs-^
tas simétricamente, que pueden progresar has­
ta despigmentar amplias extensiones.
m W E R A T U R A ^ Se .examina ;cc;i
comparando siempre en los lados simétricos
del enfermo. También pueden usarse los
termómetros dérmicos, pero en la clínica
miento se pueden apreciar variaciones cuali­
tativas del calor, es decir, los aumentos y dis­
minuciones.

® 1.4: ICTERICIA,- Su estudio m uy deteni- j |g g j S

^ do del' qüfTy' cóm o exam inarla lo haremos
^ e n el capítulo que se reñere al hígado y
" v í a s biliares, aunque su causa no dependa
$ sólo de ellos.
^ 1 . 5 : -MELANOSIS- La Hiperpigmentación
»N generalizada, más característica es_ la deóla
Enfermedad, de. Addison, que afecta a;-toda Fig. 14-8 E xam en de la T em peratura de la
H la.-piel, pero especialmente a l a - c a r a , sitios piel
-96-
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Cuando no son producto de la fiebre,
los aumentos locales obedecen a procesos
inflamatorios de cualquier etiología: trau­
máticos, infecciosos, alérgicos,etc.
La frialdad de la piel que no es pro­
ducto de la temperatura ambiental ni de
las hipotermias generalizadas, casi siempre
traducen trastornos vasculares funcionales u
orgánicos. De estos,, el más grave es la oclu­
sión arterial que puede conducir a la gan­
grena de los tejidos afectados, y que se acom­
paña de la desaparición del pulso corres­
pondiente, según hemos dicho antes.
'3 . - HUMEDAD.— La humedad de la piel
depende de la.perspiración insensible^ del
sudor. La primera es la que se hace por los
-poros de.la piel y que sirve para eliminar-va^
por..de. agua, C0.2 y calor. Se debe a la eva­
poración. íderilíquido ..intersticial :igue aflora
hacia la periferie (1).
El su d o n e s la perspiración. sensible, ^
objetivada por las gotitas características que.
se depositan sobre la piel.
Como sabemos por te fisiología, el
sudor interviene en los mecanismos • termore-
guladores .ya que al gxpulsar::agua-;estártam-
bién expulsando calor; pero también sirve
como emuntorio accesorio del cloruro de so­
dio, urea, creatiniña, ácido láctico y otras.
En su regulación intervienen varios factores
como son: Las-glándulas sudoríparas-ecrir
nas-y-apocrinas., que son las encargadas de
secretar el sudor; encentro del sudorTy d éla
termoregulación situados en. el -hipotálamo;
el -.sistema -'nervioso meurovegetativo que
transmite las "órdenes-centrales a .las glándulas
sudoríparas para estimular o frenar su secre­
ción. Por tanto, cualquier causa que sea ca­
paz de estimular o inhibir a estos factores
producirá aumento o disminución del sudor,
pero obviamente, el estimulante más frecuen­
te del sudor es el calor ya sea producido en
el cuerpo o el proveniente del medió ambien­
te.
r»
W3
QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Se de­ i
be examinar la cantidad, el olor y la distri­
bución. Como puede deducirse, sólo se
requiere de la inspección, ocasionalmente *
de la palpación para confirmar un sudor muy i
fino, y del olfato. Pero, una auténtica cuan-
t
tiflcación de la cantidad de sudor es muy
difícil, sin embargo de lo cual, cuando es «
muy abundante, puede registrarse aproxima­
damente, pesando al paciente. También tie­
i
nen valor, pero clínico, los síntomas de aste­ i
nia notable y aun de deshidratación con «
desequilibrio • electrolítico que puede pre­
sentar una persona después de grandes sudo-
«
raciones. i
Se llama Hiperhidrosis al aum ento“del i
sudor; Anhidrosis a su disminución notable
o desaparición; Bromhidrosis, al m á l ^ o r ;
i
se cita además la .Cromhidrosis, sudor-de co­ i
lor, que nosotros no hemos visto. €
jf ^ e r h iíü ’osis: Sus causas son múltiples y i
todas relacionadas con los trastornos-de al­
guno de los factores-qué regulan el sudor,
así : El calor del medio ambiente, .como en
los climas cálidos, habitaciones muy calien­
tes, baños turcos etc. La fiebre, producto del
calor interno del cuerpo, al momento de la
defervescencia produce intensa sudoración
generalizada. Algunas afecciones nerviosas,
como: el histerismo, en el que la sudoración
puede ser generalizada o localizada a un si­
tio determinado del cuerpo; en las lesiones
que exitan al simpático cervical, la sudoración
puede ser localizada al lado afectado; las
náuseas y el dolor de cualquier origen y el
vértigo pueden producir intenso sudor; de­
cimos lo mismo de'las endocrinopatías, co­
mo: el hipertiroidismo, la menopausia, la
hipoglicemiajde los trastornos de la nutrición,
como: los mal alimentados, anémicos,
los convalecientes. (En nuestro medio, al
convaleciente que suda inmediatamente des­
pués de la ingesta, le suelen decir, popular­
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-97 -
mente que “le ha cogido el alimento”). En al­
gunos trastornos circulatorios como: en el
|9 ;shock, en el que suele ser frío y en la in-
suficiencia cardiaca. En algunas afecciones
_ como la fiebre reumática y la Tb. pulmonar,
™ en las que suele ser nocturno; y no pode­
mos dejar de indicar a las causas psicogenas o
emocionales, de las cuales, las que afectan a
^ las manos y pies pueden convertirse en autén-
^ ticos problemas de timidez y desajuste social.
^ W ih id ro sis: La causa más frecuente de-piel
a seca':..es-rla:“deshidfátación;-- pero además al­
gunas dermatopatías como la esclerodermia
^ y la ictiosis. El mixedemause acompaña de
Fig. 14-9 E xam en de la elasticidad de la
piel seca, igual que.;algunas-colagenópatías
piel
_ como las Dermatomiositis y el síndrome de
™ Sjogren; A y
9 Bromhidrosis.— El'sudor •'proveniente-dé las y laxa. Algo semejante puede verse en per­
H glándulas t ecririas ^no^ aportan ;para rel^olor. sonas que han sufrido de grandes ascitis o
LasrapocrinasTpueden ser-emimtprio|de-algu: tumoíes abdominales. También es muy laxa
t nos "condimentos alimenticios;¿y;f de-algunos
en los emaciados.
9 medicamentos. ■_ Las variaciones raciales del
Suele ser tensa la piel infiltrada por
|jj) olor del sudor deben ser tomados como
edema o enfisema subcutáneo, además pue­
normales; la: dependiente,, de la contamina-
de tener una apariencia fina y brillante.
9 ción bacteriana produce mal olor, igual que
£ la que es producto del desaseo. En la clínica v ^ -E s gniesa. y rígida en el mixedema, en
importa el olor urémico del sudor de los en­ el Cushing y.la acromegalia.
i fermos con uremia, que suele acompañar al
5 . - LESIONES CUTANEAS DE CAUSAS
P aliento de igual característica. INTERNAS:
i 4 ELASTICIDA D .-*--S e «¿examina -pin-
5.1 JACULA, es una mancha de la piel
P zando. entre, . dos - dedos ■un .vpliegue- de^piel que ni se eleva ni se deprime del nivel de la
P Fig. 14-9. Normalmente, en los niños y jó- piel. Entre éstas tenemos a:
venes es sumamente elástica pues, luego del El„eritem a, que puede s^r generalizado o
* pinzamiento, .vuelve inmediatamente a su circunscrito y que se caracteriza por.seríele
£ condición normal." Conforme se avanza en color rojizo, producto. de la .congestión vas­
^ edad va perdiendo poco a poco su elastici- cular y que desaparece aL-presionáríó,"lo
9 dad hasta que en los viejos pierde su grosor, cual se evidencia más al hacerlo con una
^ se hace más transparente, especialmente en placa de vidrio. Podemos dest.acar,al eritema
H' las zonas descubiertas, se pliega fácilmente de ¡las. emociones; de los .rozamientos y p r e ­
v y su poca elasticidad determina que se des- sione?. sobre, la piel; al dermografísm o^pjoiy
" pliegue lentamente. En las mujeres que han que se ve en elliipertiroidismo, Fig. 14-10, y
^ tenido hijos, la piel del abdomen demuestra, que se lo busca haciendo unas rayas sobre la
^ a más de los viviceps, una piel poco elástica espalda con un objeto romo, se espera unos
Fie. 14-10. Lám. I II
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98-
segundos y entonces aparecen las lineas tra­
zadas de un color rojo que demora m ucho en
desaparecer; también se las ve en algunas
neuropatías. Los eritemas de muchas enfer­
medades que afectan a la-niñez, como el sa\ ^ \
rampión, la escarlatina^ la rubéola,-la varice-v -^
la, y otras que afectan también a los adultos
como la fiebre-tifoidea y. la erisipela. Fig.^_y
14-11. Mencionamos también a los de las
alergias e intoxicaciones. Muchos otros
eritemas los conoceremos en otros capítulos.
Manchas hemorrágicas: Equimosis y Pete-
quias: Las primeras, que pueden~ser secun­
darias a traumatismos o a trastornos de la
coagulación, suponen ruptura vascular y fuga^J
de la sangre al intersticio; su color varía de
acuerdo con el paso de los días y la degrada­
ción de la hemoglobina, desde el azul-mo.radp
hasta el amarillento; ocupan una superficie
amplia y pueden distribuirse en variadas zo­
nas-del cuerpo Fig. 14-12. Las petequias,
Fig. 14-13, propias de las púrpuras, son
m anchitasjojizas, de forma redondeada que,
igual que las equimosis,'no. desaparecen con
la presión, son del tamaño de lentejas o más
pequeñas como de la cabeza de un alfiler, sue­
len presentarse eii grupos a. veces m uy nume­
rosos y asientan en diversas partes del cuerpo,
pero se las ve con más frecuencia en el abdo^/
men y miembros inferiores; son microhemo
rragias, producto de trastornos capilares y
plaquétarios, pero también de los trastornos
de la coagulación.
5.2: PAPULAS: Son sólidas, del tamaño
de una'lentejaro*arveja, sobresalen en la piel
y son patológicas. Pueden verse en la sífilis,
lepra, tuberculosis. Fig. 14-14.«,
Debe diferenciarse de los nódulos
qua-S-on elevaciones de tejido duro loca­
lizado en la dermis o en el tejido celular
subcutáneo. Pueden estar .provocados'por
procesos inflamatorios o tumorales.
Fig. 14D - Fig. 14E.
IA 11. . r.
Fig. 14-14E N ódulos. E nferm edad de V on Ro-
cklighousen
A
5.3 ^VESICULAS: bolsitas que asientan en
la: epidermis, llenas de liquidó sbroso-que
cuando se infecta se convierte en pus y ü a a
la ^formación el nombre de pústula. Fig.
14-15. En la medicina general interesa las de
la varicela, que son el siguiente paso de las
manchas eritematosas con las que se inicia la
erupción cutánea de la enfermedad. En la
vacuna de la viruela es típico que el eritema
del sitio de la vacuna, se convierta luego en
vesícula, más tarde en pústula y por fin en
costra, que al1caer deja una cicatriz indele­
ble. Mencionaremos también a las vesículas
del herpes simple, que asientan sobre todo al
rededor de la boca, en los labios y comisuras,
pero alguna vez también al rededor del ano
y genitales. Fig. 19-4. El-herpes de las
enfermedades febriles también asienta al re­
dedor de la boca. El más característico es el
de la neumonía neumocócica. E l herpes
zoster, en cambio, produce vesículas que
asientan a lo largo de los nervios periféricos,
evolucionan a pústulas, luego a costras que
cuando caen dejan cicatrices indelebles; son
infecciosas, producen fiebre e intensos dolo­
res de la zona afectada. Fig. 14-17. Sólo
por su frecuencia mencionamos a las vesículas
de las quemaduras de la piel y de los roces
frecuentes de la misma.
Lám . V. Fie. .14-1 7A y B : Lám.
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- ^.4: ..PUSTULAS.- Llamamos la atención piel o a las capas más profundas. Una de las
fpi^obre las del .acné .que asientan sobre todo más frecuentes es la úlcera varicosá. Fig. 14-19,
gljf^n. la cara-y :espaldáy pueden ser responsa- que asienta en la mitad inferior de la pierna,
¿ ¿ ¡ le s de importantes cambios psicológicos, única o varias, la mayoría de veces unilateral,
P ^ío b re todo en los jóvenes. de bordes festoneados, y rojizos .y que pueden
S ^ . 5 : ..NODULOS: Sonjonriaciones-patológi* estar rodeados de una zona más amplia de
■É^as de la .piel, de consistencia-sólida y de un piel cianótica. Se ve en las piernas con várices
¿jtóamaño variable-entre 0,3 y 3rcentímetros de: muy evidentes o no, pero que en todo caso,
^m ám etro ,-, son redondeados u ovalados-y en el examen, demuestran severo daño en el
P erd u lariam en te lisos. Por hoy sólo mencio-,, retorno venoso.
iz a r e m o s a los de la fiebre.'Téümática, quley Otras úlceras frecuentes son las d e ;
pn raros, subcutáneos, duros, inconstantes decúbito o escaras, Fig. 14-20, que asientan
que asientan en las superficies de extensión en Ja_.regioñ. ¿"acro^oxijge^.glútea, y .-rara,vez
las articulaciones y sobre los huesos pla­ en la escapular y en los talones.' Se ve en los
jé e o s . También mencionaremos a los nodulos enfermos muy debilitados y encamados largo
^ a e l eritema nudoso, que asientan bajo el eri- tiempo en decúbitos más o menos fijos.
PÜbma correspondiente, son duros, muy dolo- Muchas otras causas, como las infeccio­
jg^isos, de tamaño variable, asientan sobre to- nes, traumatismos, trastornos neurológicos,
la cresta tibial, dorso del pie y cara exter- y el cáncer de la piel pueden producir úlceras,
í^ ^ a de los antebrazos, pero puede encontrarse pero las enunciadas más arriba son las más
jj^ m b ié n sobre los muslos; su etiología^es frecuentes.
^ m ú ltip le, y no nos corresponde revisarla
^ fq u í.
yl^/Las lesioneshasta aquí descritas, es de-
| ^ i r , a las máculas, pápulas, vesículas, pús­
t u l a s y nodulos- pertenecen;al grupo .de las
llamadas lesiones .primarias de. la . piel; tam- ,
El&én pertenecen a éstas los tumores dérmicos!'
-ESTRIAS: Fig. 14-18. Son-el-produc-
de la hiperdistensión.^e Ja-piel co n ju p ta:
Fig. 14-20 Ulceras de decúbito
^ r a de sus fibras~eiásticas. Las más típicas son
® 9 s del embarazo que asientan en la parte ba-
6.— PEL O :5: Como todos observamos, los
jgjj| del abdomen. Muy semejantes son las de
niños, sin relación con su sexo, tienen el
ascitis y de los quistes gigantes de ovarios.
pelo del cuero cabelludo, pestañas y cejas.
^ B n el síndrome de Cushing, asientan en la
En la pubertad, también en ambos sexos,
l i a r t e baja del abdomen y muslos, y son de se presentan los pelos de las axilas, del pubis
g r a ta r amoratado. En los anasarcas pueden
en su disposición triangular,y un poco en las
fv erse además en el abdomen y miembros in-
extremidades superiores e inferiores. Pero
É&riores, en las regiones glúteas, lumbar y en el hombre, conforme van subiendo los
m n en los senos. Los obesos también pue­ niveles androgénicos, van también aparecien­
d e n presentarlas en las zonas más distendidas. do los pelos de la barba, bigote, de la pro­
£ ^ .7 : ULCERAS.— Son pérdidas circunscrip­ longación umbilical del pelo pubiano y peri­
t a s de substancia que puede afectar sólo a la neal hasta cubrir los bordes del ano, y los
9 Fig. 14-18: Lám. V. Fig. 14-19: Lám. V y VII. *
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-10 0 -
de otras regiones como los del pecho, espal­
da y de los miembros, aumentando los que
antes ya existían. Estas observaciones lleva­
ron a Garn y Rook, a clasificar el pelo en:
“no sexuado” , al de la infancia; “ambisexua-
do” , al que es común para el .hombre y . la
mujer; y “sexuado”, al que es exclusivamente
del hombre. Cabe notar que la implatación
frontal del pelo en el hombre es convexa ha­
cia adelante, y en la mujer es cóncava (Mara-
ñón). Fig. No. 14-21.

Se llama hipertricosis al exceso de pelo.

Algunos autores usan la palabra hirsutismo
para describir a la aparición de pelo en sitios
anormales, por ejemplo, barba y pelo en el
pecho de la mujer. Fig. 14-22.
En la patología de las enfermedades in­
ternas, sobre todo endocrinas, tiene interés
el estudio del pelo, pues, en forma relativa­
14-21 Im plantación frontal del pelo en
mente pronta se afecta y aporta con algunos am bos sexos
signos; así: los acromegálicos pueden ser hipcr-v^ j
tricdsicQs; en el hipercorticalismo..masculino
hay aumento del pelo, pero en la mujer, ade­
más, si hay Wpersecreción andrógémc¥^üpra-
rrenal puede haber una distribución masculi­
na, con caída del cabello e implantación
frontal convexa, prolongación umbilical del
vello pubiano, barba, etc. Esto puede verse
también en la virilización climatérica.

S ^ L a caída del cabello en el' hombre es

una característica propia de su sexo y está
relacionada con la testosterona; pero en los
mixedematosos de ambos sexos puede ser
precoz. La disposición femenina del vello
pubiano en el hombre está relacionada con .
las hipofunciones gonadales .e hipofisarias.^ a
La caída del pelo axilar suele verse en el hi-
potiroidismo, además de los hipogonadismos
testiculares o hipofisarios. En nuestra raza
indígena, la escasez del pelo pubiano y axilar
es frecuente. Fig. No. 14-23. Fig. 14-22 Hijrsutismo
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LAMINA I V
C ortesía del Prof. Dr. Holguer Garzón.

14-14C Pápulas y vesículas: Reacción Fig. 14-14E Nòdulo. Lepra nodular.

alérgica m edicam entosa.
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SEGUNDA PARTE

EXAMEN DE
CABEZA Y CUELLO
LA CEFALALGIA

Dr. Carlos Guarderai R.

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- 101 -

Fig. 14-24 Uñas en vidrio de reloj

3ifc,-; ■-:£ .& S c tfe k < ''? - •‘'^V ’liarinffiliii’ifiVi)

Fig. 14-23. D istribución fem inoide del pelo BIBLIOGRAFIA

pubiano.
7 .- UÑAS: Las uñas en vidrio de reloj,
Fig. No. 14-24, son convexas en todas las
direcciones, suelen acompañar a los'dedos.£n ( j ^ 1
$ palillo , de tambor, que se presentan en las
manos y ocasionalmente en los pies; son pro­
pias de las enfermedades cianóticas.cróni—
^ cas y por esto es que tienen un color morado.
^ En la endocarditis bacteriana subaguda pue-
_ den verse hemorragias puntiformes que se ha-
^ cen más evidentes al presionar suavemente la
& punta de la uña. En las anemias son pálidas,
p sin brillo y quebradizas.
G uyton, A.C.: T em peratura corporal, regu­
lación térm ica y fiebre. T ratado de Fisio-
patología m édica, Interam ericana, México.
5a. ed.. Cap. 72, p.p. 952, 1977.
2 Jenkinson, D.H.: Classification and proper­
ties of peripheral adrenergic receptors. Brit.
Med BulL, 29: 142, 1973.
3— Morán, N.C.: Adrenergic receptors w ithin
the Cardiovascular System . C irculation, 28:
9 8 7 ,1 9 6 3 .
4_ Nikerson, M.: Adrenergic receptors: Circ.
Res., 32 (SuppL 1): 53, 1973.

I
i
I
I
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- 102 —

CAPITULO 15

LA CEFALALGIA X

INTRODUCCION.— Injertamos, el estudio

de este síntom a en medio del estudio del
examen físico de la cabeza, porque mil veces
la cefalalgia es la consecuencia de un tras­
torno funcional u orgánico de cualquiera de
las estructuras de esta región del cuerpo hu­
mano, y porque para la precisión diagnóstica
no es posible separar la anamnesis de su exa­
men físico. Si se tiene en cuenta además
que, como Motivo de Consulta, es uno de
los síntomas más frecuentes, y que su anam­ Fig. 15-1 Z ona de referencia del dolor de las
estructuras situadas encim a de la tien
nesis rinde el más alto porcentaje para el éxi­
da del cerebelo.
to en su diagnóstico, creemos prudente que
el alumno se introduzca precozmente en el
estudio de este síntoma, cuyo dominio ade­
más le producirá muchas satisfacciones a cor­
to plazo.
DEFINICION.- Es el dolor de cabeza conoci­
do más comunmente como cefalea.
ESTRUCTURAS DOLOROSAS: Como sabemos
desde 1940, por los estudios de R ay y
W olff (20), las estructuras capaces de pro­
ducir dolor son: todos los tejidos pericra-
neales; las arterias extracraneales y las cere­
brales de la base del encéfalo; las venas de la
superficie cerebral y los grandes senos veno­
sos en los que van a desem bocar; las partes de Fig. 15-2 Zonas de referencia, del dolor de las
la dura m adre que rodean a la base de las estructuras situadas debajo de la tien
arterias durales. da del cerebelo.

Las estructuras que no,_son.sensibles al a la frente y regiones parietal y temporal de

dolor son* el cráneo; el parénquima encefá­ cráneo, Fig. 5-1, siendo que los estímulo
lico, casi toda la.superficie de las membranas dolorosos viajan por el trigémino.
que cubren al sistema Nervioso Central, las Las estructuras .situadas debajo de_4
cubiertas ependimarias de los ventrículos, los tienda del cerebelo refieren su dolor a lare-,
plexos coroideos, y las venas diploicas y gión occipital, y las vías conductoras de lo-*
emisarias de las superficie del cráneo. estímulos dolorosos viajan por elglosofarín
Las estructuras situadas encima de.Ja geo, vago y raíces raquídeas cervicales. (5).
tienda del cerebelo producen dolor referida- • Fig. 5-2.
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^FISIOPATOLOGIA GENERAL- Los m e c a -
¡ ^ í is m o s básicos a través de los cuales puede
^ ^ r o d u c i r s e dolor son: * Í o .l a distensión, tor-
^ ^ i ó n o dilatación de los vasos in tra y extra-
M ^ ran eales; 2 o ..la inflam ación de cualquiera
|g | l e las estructuras capaces de percibir los
7 estím ulos dolorosos; y 3.o._la contracción
P ^ n u sc u la r exagerada y sostenida. Las causas
|Ü ^apaces de determ inar éstas alteraciones son
últiples, y aunque en este te x to n o nos
'oca analizarlas, sin em bargo, a lo largo del
j|£ s tu d i o de la técnica de exam en de la cefalea,
^g^-em os apuntando las m ás frecuentes.
Algunos ejemplos nos aclaran el pro-
“ ^jlem a: en la hemorragia subaracnoidea, la
(C e fa le a se produce por ruptura y distensión
^ d e los vasos de la aracnoides o de la piama-
[_ d re p-n las zonas sensibles al dolor.
En la jaqueca, un período de vasocons­
t r i c c i ó n inicial determina hipoxia de los teji-
correspondientes al vaso, lo cual explica
ts síntomas prodrómicos; pero más tardo
¿ay una vasodilatación intensa de las arterias
era y extra craneales, Fig. 15-3, que de ter­
ina el dolor característico. Los investiga-
pres señalan que la arteria estaría afectada
Por un proceso de inflamación estéril (6), en
que tendrían que ver mediadores vasoac-
os (3), y trastornos en la síntesis de Tira-
mina por razones genéticas (21).
* La cefalalgia periódica acumulada o de
rton, se debería a la vasodilatación de
^ ca ró tid a externa, cuando el dolor se irradia
hacia las regiones supraoirbitarias; y cuando
® hace hacia abajo, o sea, hacia las zonas in-
fcaorbitarias, la dilatación sería de la carótida
mterna (9); además, se asocia intensa vasodi-
" ic ió n dé las arterias intraoculares.
La cefalalgia por contracción muscular,
.presenta cuando los tejidos periféricos
la cabeza, cara y cuello, especialmente los
-_sculos, se contraen intensa y persistente-
rnte, los cuales además estarían con un
- 103-
Fig. 15-3 C om portam iento de las arterias afec­
tadas durante la jaqueca.
flujo sanguíneo aumentado. De esta manera
se tendría los elementos que, operando en
círculo vicioso., (espasmo muscular, doloi;
ansiedad), explicarían la persistencia de esta
cefalalgia (7).
Los tumores producen cefalalgia por
la tracción que ejercen sobre los vasos intra­
craneales; mientras que los procesos inflama­
torios lo hacen estimulando directamente a
las zonas sensibles al dolor.
La inflamación directa de. los vasos
arteriales produce cefalalgia, como en la arte­
ritis de células gigantes y en la periarteritis
nudosa; mientras que algunos procesos in-
munológicos también pueden producir dolor,
como en la arteritis temporal (19).
La neuralgia del trigémino parece de­
berse a -una excitación por sumación tempo­
ral de impulsos aferentes.
EXAMEN DE LA CEFALALGIA: Incluye
la anamnesis, el examen físico y los exáme­
nes complementarios. Pero, para su co­
rrecta comprensión e interpretación es in­
dispensable tener en cuenta que, a pe­
sar de que se trata de un síntoma, sin
embargo, el examen médico debe ser com­
pleto, considerando al paciente como un
todo y no como algo que depende exclusiva­
mente de la cabeza. Por esto es que, aunque
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-104-
nosotros vamos, en este momento a analizar
el síntoma, sin embargo, para obtener conclu­
siones definitivas y llegar a plantear un diag­
nóstico etiológico, es indispensable hacer to­
da la anamnesis y examen físico del paciente.
ANAMNESIS.-^- Para la mayoría de las cefa­
leas es el tiempo de examen más importante,
no solamente porque en muchas de ellas el
examen físico puede ser negativo, sino ade­
más porque, para todas, si el interrogatorio
no orienta definitivamente sobre su etiología,
es muy difícil que después con sólo los otros
tiempos del examen médico podamos estable­
cer sus características completas.
Llamamos la atención sobre el hecho
de que, como casi todo el mundo alguna vez
-ha sufrido de dolor de cabeza banal que ha
desaparecido con un simple analgésico, mu­
chos pacientes y desgraciadamente también
algunos médicos enfocan con cierta ligereza
este síntom a y dej.m pasar casos cuy?, natu-r-
raleza puede se.' moy grave y aun U ú?\ Pero
nosotros, con ei objeto de habiius-: -;'.csds el
comienzo al estudiante a hacer frente a este
síntoma, vamos a ser un tanto minuciosos
en el interrogatorio.
QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR:
Ventajosamente para el estudiante, la técni­
ca de la anamnesis de la cefalea es la misma
de cualquier dolor, que ya fue estudiada en el
cuadro No. 3-2, más algunas preguntas que
le son propias, como:
1 .- Síntomas prodrómicos: ¿Tiene alguna
molestia, antes de que se presente el dolor de
cabeza?
2.— Forma de presentación: Cómo empe­
zó el dolor?
CONSIDERACIONES A LA ANAMNESIS
DE LA CEFALEA: De las preguntas hechas
casi todas tienen una buena razón para hacer-
la2,en efecto:
1.—y 2 .— Fecha de comienzo: En la jaque­
ca es frecuente encontrar que el motivo de'
consulta es el último acceso que se inició ha^fiMÉ
ce pocas horas, pero en realidad es um ¿Z §
a fe c c ió n \u e puede haberse iniciado m e s e s ^ i
o años atrás. En cambio, en la carcin o m ato 'ttji
sis meníngea, el dolor es siempre de r e c ie n tf ¿ *
aparición, igual que en la meningitis. Z jm!
3.— Intensidad.— No tiene mucho valor p a ^ p ^
ra el establecimiento de la causa, pero sí e f l |( |
conveniente reconocer que, por su in te n s id a |te |
el paciente acude más pronto al médico. Son
dolores muy intensos los de las neuralgia™
del glaucoma agudo y de las hemorragia
subaracnoideas.
4 — Causa aparente: En la jaqueca, cua
quier tipo de estímulo físico, psíquico o bid
lógico es capaz de desencadenar el dolor,
es frecuente su asociación con la menstrua?
ción y la menopausia. Los trastornos e rd
cionales y los vicios de posición desencac
nan las cefalalgias por contracción muscula¿
Las neuralgias del trigémino pueden iniciara
per pequeños roces en la cara o ligeras pi
siones en los puntos de emergencia a la si
perficie de sus ramas. Fig. 15-4. El ejercicl
físico y el coito (8) pueden desencadené
cefalalgias de tipo vascular; también puedj
hacerlo las infecciones, intoxicaciones,
fiebre, la hipoxia de altura, la ingesta de
cohol y algunos' alimentos que produc
vaso dilatación parecida a la de la inyecciójj
de Histamina. Los cambios de presión ba
métrica aumentan las de la sinusitis. L o s:
vimientos del cuello desencadenan o inter
fican los de las espondilosis cervical. Los
fuerzos de la vista (lectura, cine, T.V., eí
producen cefalalgias frecuentes. La que>
origina por la tos, sugiere tum or intrac
neal.
5.— Sitio del dolor.— Occipital, en la
morragia subaracnoidea (10) y en la hij¡
tensión arterial. En la jaqueca, puede’
ocular, frontal o de todo un lado de la i
za y además puede alternar un lado con o |
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@ N.MAXILAR SUPERIOR
© N. MAXILAR INFERÍOR
Fig. 15-4 P u n to s de em ergencia del trigém ino.
mientras que en la cefalalgia periódica acu­
mulada, asienta:. siempre en el mismo lado y
puede afectar al ojo, frente y sien. Los tu­
mores que se encuentran por encima de la
tienda del cerebelo, producen dolor en la
frente y vértice de la cabeza; cuando se en­
cuentran debajo de la tienda del cerebelo,
el dolor es occipital y puede acompañarse de
espamo de los músculos del cuello. Cuando
el tum or es de un hemisferio, el dolor es del
mismo lado de la cabeza; si procede del quias­
ma, se refleja al vértice. En las sinusitis se
localiza en la zona correspondiente, igual
que en las oculares, nasales, dentales, del
oído y de la mastoides. En los adolescentes,
la cefalea frontal procede más frecuentemen­
te de la depresión y ansiedad. Las malforma­
ciones arterio-venosas producen dolor en el
mismo lado de la lesión. El glaucoma da do­
lor en la profundidad de la órbita. El aneu­
risma de la caxótida interna o de la comuni­
cante posterior produce compresión en el
Ser. par craneal y produce un dolor ocular o
frontal.
6.— Irradiación.— En la cefalalgia acumula­
da lo hace hacia las regiones supraorbitarias,
frente y sien, pero también a las regiones in-
PLIEG Ó: 5
— 105 —
fraorbitarias (9). Los tumores cerebrales lo ha­
cen hacia las zonas vecinas en el 30 por cien­
to de casos. Las de las enfermedades de los
ojos, senos paranasales, oídos, vértebras cer­
vicales superiores, se refieren a una zona
contigua.
7.— Tipo de dolor.— En forma de latido
en las cefalalgias vasculares y en la jaqueca.
En banda o en forma de casco en las debidas
a contracción muscular. En la insuficiencia
de la arteria basilar dura meses y suele ser
constante. En las agrupadas es uniforme,
intenso, taladrante y profundo. Es lanzinan-
te en las neuralgias. Continuo o interm iten­
te en los tumores. En la arteritis temporal
es de tipo quemadura.
8.— Síntomas acompañantes.— En la hemo­
rragia subaracnoidea: vómito, somnolencia y
rigidez de la nuca. Náusea y vómito en la ja­
queca. La cefalalgia agrupada se acompaña
de congestión nasal, inyección conjuntival,
lagrimeo y síndrome de Horner. Dolor y
contracción muscular ju n to con limitation
de los movimientos, en la que es por con­
tracción muscular. Dolor a la palpación de la
arteria temporal, en la arteritis del mismo
nombre. En las lesiones intracraneales hay
trastornos neurológicos, convulsiones, desa­
rreglos intelectuales, confusión mental, co­
ma, aunque a veces primero aparecen estos
y luego la Cefalalgia. En las malformaciones
arteriovenosas, pueden producirse hemorra­
gias, convulsiones, alteraciones neurológicas
(10). El dolor del glaucoma se acompaña de
pérdida del campo visual, visión de halos
coloreados al rededor de luces, aumento del
tono ocular. La cefalea orbitaria o frontal
del aneurisma de la carótida interna o de la
comunicante anterior, puede acompañarse de
paresia extraocular por comprésión en el ter­
cer par craneal. Pérdida de la visión en el
aneurisma subaracnoideo hipofisario.
9.— Relación con los alimentos: El alcohol
puede desencadenar las cefaleas agrupadas.
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Los quesos que contienen tiramina (17), los
nitritos, el glutamato monosódico y el cho­
colate, pueden provocar la jaqueca. La ce­
falea post-ingesta puede ser por hipoglicemia
( 11).
10.— Horario.— La cefalalgia de la hiper­
tensión arterial suele ser matutina. Los tu­
mores y en general los procesos ocupativos
intracraneales, producen dolor a la madruga­
da y en la mañana. Las agrupadas son noc­
turnas. Las de las sinusitis frontal son por
la mañana, las de lps senos maxilares son ves­
pertinas. Las cefaleas por tensión emocional
no tienen horario y aparecen en cualquier
momento del día (12).
11.— Periodicidad.— La cefalalgia acumu­
lada se presenta en períodos que duran sema­
nas o meses alternando con temporadas de
calma de hasta varios años. El dolor que
recurre regularmente, sugiere cefalalgia de
origen vascular.
12,.—y 1 3 .- Relación con el vóm ito'y la
micción: no tiene importancia.
14.— Relación con la deposición.— El es­
fuerzo defecatorio puede desencadenar las
cefaleas vasculares intracraneales y las causa­
das por la fiebre, tum or e ingesta de alcohol.
15.— Relación con las actitudes, decúbitos y
ejercicio físico.— Los movimientos de la ca­
beza,. el ejercicio y el coito aumentan las
cefalalgias vasculares, la jaqueca y la que si­
gue a la ingesta de alcohol. La de la hiper­
tensión arterial calma en la actitud de pie.
La dificultad de la flexión de la nuca acom ­
paña a las cefalalgias de la hemorragia sub-
occipital, tumores de la fosa posterior y me­
ningitis. Si al pasar de la posición acostada
a la actitud sentada o de pie, se presenta
cefalalgia acompañada de paresias de las
extremidades, se debe sospechar bloqueo
del líquido cefalorraquídeo por quistes co­
loidales del tercer ventrículo (15). Cuan—
do la cefalea es previa a un ejercicio
ésta persiste o progresa luego de él d e^
be hacer pensar en una masa ocupativ
intracraneal. *
16.— Relación con los medicam entos.-
jaqueca puede aliviarse con la presión exter-^
na de la arteria extracraneal afectada, y desa-*
parecer con los antagonistas de la serotonina
e histamina (2). La cefalea de Horton, desa-^
parece con lá sección del nervio petroso (16) ¿
y puede aliviarse con los vasoconstrictores
y antagonistas de los aminas. La cefalalgia^
por contracción muscular calma con los rela-tf
jantes musculares, los masajes, el calor local
los analgésicos, los anestésicos locales, lo s^
sedantes y antidepresores. La de la neural-^
gia del trigémino calma con la carbamacepina^
o la Difenilhidantoina (14), o la clorofena- i
ciña. Los anticonceptivos pueden ser causad
de cefalalgia y aliviarse con su supresión ( 1 8 ) ^
en cambio en las cefalalgias de la menopausia 1
precoz, los estrógenos las alivian (4). ^
17.— Evolución.— En general debe recono-0
cerse que un dolor que dura mucho tiem poA
debe ser objeto del más cuidadoso estudio y i
ya que puede tener como causa un daño or­
gánico o un trastorno funcional, como laja-1
queca crónica, ser causa de una alteración
estructural. En efecto, la jaqueca puede pro­
ducir atrofia de la zona afectada.
18.— Tiempo de duración.— La hemorragia^
subaracnoidea puede durar pocos días. Lai
de la periódica acumulada es muy breve.
Largo tiempo, la de la contracción muscular;*
pero de meses a un año las de tum or cerebral,(
absceso y,hématomá
¿ * subdural.
19.— Forma de presentación.— Precedida
de aura, la jaqueca. Súbitamente, la de la he-*
morragia subaracnoidea. Insidiosamente la|
del tum or cerebral. <
20.— Síntomas Prodrómicos.— La jaqueca
va precedida, típicamente, de aura, caracte­
rizada por trastornos visuales como escoto-
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* mas, visión borrosa; rara vez paresias y pa-
| restesias casi siempre unilaterales (1); cam-
| bios .de carácter. Cuando en una persona de
<mediana edad el aura visual va seguida de ce-
( falalgia, no debe descartarse la posibilidad
| de un tum or cerebral. Si los síntomas del
I aura persisten aun después de haberse inicia-
* do el dolor debe sospecharse en una malfor-
| mación arteriovenosa.
| 2 1 Edad. — Cuando la cefalalgia dura va-
I rios días en una persona de edad avanzada
* debe pensarse en arteritis temporal, sin em-
f bargo, si es el primer acceso doloroso debe
| pensarse antes en insuficiencia vascular o en-
* fermedad de la arteria basilar, y en el glauco-
[ ma. El adolescente suele sufrir de cefaleas
| frontales diarias, por ansiedad. El adulto con
L cefalalgia durante el día debe hacer pensar en
i depresión e hipocondría (13).
Como puede verse por todo lo-que an­
tecede, la anamnesis es capaz de orientarnos
f definitivamente sobre la causa de la cefalal-
| gia, sin embargo de lo cual, y a pesar de que
i tafyez pudiera no encontrarse nada, debe
continuarse con un examen físico completo,
poniendo especial atención a los sistemas
cardiovasculares, renal, ojos, senos paranasa-
les, sistema nervioso central y pares craneales,
y acudiendo a los exámenes complementarios
| que se consideren más adecuados para el caso,
sin olvidar las radiografías anteroposterior y
) lateral de cráneo, funcionales de columna
| cervical; Electroencefalograma, termogramas
para las cefalalgias agrupadas (22); toma-
* grafía axial computarizada, examen del lí-
) quido Cefaloraquídeo y otros exámenes que
I competen ya al campo de la neurología.
Pero téngase en cuenta que nada es capaz
I de reemplazar a una historia clínica bien he­
cha y a un juicio clínico bien constituido.
Finalmente, haremos una síntesis sobre
las características de las cefalalgias más
^ frecuentes.
i
- 107 -
SINTESIS SOBRE LAS CEFALALGIAS
MAS FRECUENTES.- JAQUECA: Si bien
el paciente puede consultar por su último
acceso iniciado hace pocos minutos u horas,
sin embargo, el dolor puede venir presentán­
dose desde hace mucho tiempo, aun años
atrás. A veces es muy intenso y puede ser
desencadenado por cualquier tipo de estí­
mulo físico, psíquico o biológico, y aun
asociarse a la menstruación y menopausia.
Clásicamente es unilateral, asentando en to ­
da la mitad de la cabeza o sólo en un ojo
o en la mitad de la frente; pero ocasional­
mente puede alternar el un lado con el
otro. Puede tener una sensación de latido y
estar acompañado de náusea y vómito. Al­
gunos alimentos como el chocolate, los que
contienen nitritos, glutamato monosódico,
y los quesos con tiramina pueden desencade­
narlo, igual que el ejercicio físico, algunos
movimientos de la cabeza y el coito. Puedo
aliviarse con la presión externa de la cabeza
sobrs la arteria comprometida y con la si’-
niiiiisí ración de- los antagonistas de la hisia-
mina y de ¡a serotonina. La m ayoría de veces
evoluciona sin dejar secuelas, pero la fonna
crónica puede terminar causando daños es­
tructurales en la zona afectada.
Queremos resaltar el hecho de que es­
tá precedida de aura cuyas expresiones más
frecuentes son los trastornos visuales o audi­
tivos; las paresias o parestesis unilaterales;
los cambios de carácter; la náusea y vómito.
CEFALALGIAS VASCULARES.^- Pueden apa­
recer en cualquier época de la vida, y el pa­
ciente . suele acusarlas al ejercicio físico, al
coito, al alcohol, a algunos alim entos espe­
cialm ente a los que pro d u cen vasodilatación
parecida a la de la histam ina, y tam bién a la
fiebre, infecciones o intoxicaciones, a la
defecación. T ienen alguna periodicidad si
se tom a en cuenta que recurren con alguna
frecuencia.
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- 108 —
Las malformaciones arteriovenosas producen
un dolor que asienta en el mismo lado y sue­
len ser la causa de hemorragias, convulsiones
y alteraciones neurológicas; constantemente
están precedidas de aura que no desaparece
aun mientras dura el dolor.
En el aneurisma de la carótida interna o de la
comunicante posterior que comprime el ter­
cer par, el dolor puede asentar en el ojo y la
frente del mismo lado y además puede causar
paresias extraoculares.
En la arteritis temporal hay dolor a la palpa­
ción de la arteria, y puede durar varios días
en las personas de edad avanzada.
En la insuficiencia de la arteria basilar, el do­
lor es de tipo latido, pero constante y puede
durar varios días seguidos.
CEFALALGIA PERIODICA ACUMULADA O DE
HORTON.- Se localiza en .el ojo, frente o
sien, siempre en el mismo lado y r - irra­
diarse a las regiones supra e in: ■. ■■ .irías.
El dolor suele ser intenso, taladrar;::, y pro­
fundo; se acompaña de síndrome de Horner,
congestión nasal, lagrimeo e inyección con-
juntival; puede presentarse luego de la ingesta
de alcohol en accesos típicamente nocturnos;
dura poco tiempo y luego puede desaparecer
por largos períodos que alternan con otros
menos largos de calma. Se alivia con vaso­
constrictores y antagonistas de las aminas, y
desaparece con la sección del nervio petroso.
TUMOR INTRACRANEAL.— El dolor puede
haberse iniciado dentro del último año en
forma insidiosa; es desencadenado por la tos
y los esfuerzos defecatorios. Los tumores
originados sobre la tienda del cerebelo pro­
ducen dolor en la frente y el vértice de la ca­
beza, mientras que los que nacen debajo due­
len en el cuello; si asientan en un hemisferio,
el dolor es en el mismo lado; y en eívértice
de la cabeza si proceden del quiasma. Es de
tipo continuo o intermitente y se irradian a
las zonas vecinas. Se acompaña de tras­
tornos neurológicos, convulsiones, desarre­
glos intelecutales, confusión mental o coma;
puede haber pérdida de la visión si el tum or
se localiza en la zona subaracnoidea hipo-
fisaria; los de la fosa posterior pueden di­
ficultar la flexión de la nuca. Puede estar
precedida de aura visual y presentarse es­
pecialmente en las primeras horas de la ma­
drugada o de la mañana.
GLAUCOMA AGUDO Y ESFUERZOS VISUALES.-
En el primer caso el dolor suele ser muy
intenso, localizado en el ojo correspondien­
te, e irradiado a las zonas vecinas y a la pro­
fundidad de la órbita; se acompaña de au­
mento del tono ocular, visión de halos colo­
reados cuando el paciente mira a las luces,y
de pérdida progresiva del campo visual;
dura varios días y afecta más a personas de
edad avanzada.
La cefalalgia de los esfuerzos visuales
suele presentarse luego de laoti.’.ras prolon­
gadas, del cine o la T.V.; iocsiizarse en la
región occipital y ocasionalmente irradiarse
a toda la cabeza. Típicamente se acompaña
de trastornos de la acuidad visual y se alivia
con el uso de los lentes correctivos corres­
pondientes.
SINUSITIS.- El dolor puede haberse origi­
nado hace mucho tiem po si el proceso es
crónico; puede desencadenarse o intensificar­
se con el frío y el aumento de la presión
barométrica; se localiza en la frente si son los
senos frontales los afectados, y en los pómu­
los si se origina en los maxilares, pero si se
produce en los etmoidales o esfenoidales,
puede localizarse en el vértice de la cabeza;
se irradia a las zonas contiguas, se acompaña
de catarro constante y puede ser más intenso
en la mañana si procede de los frontales,
y en la tarde si es de los maxilares.
CONTRACCION MUSCULAR Y ESPONDILOSIS
•CERVICAL.- Puede tener un inicio reciente
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o antiguo; es más o menos intenso y suele
desencadenarse por vicios de posición o mo­
vimientos bruscos de la cabeza; se localiza en
el cuello y región occipital y puede irradiarse
hacia los hombros, brazos y parte alta de la
espalda; es continuo, intensificado por los
movimientos del cuello a los cuales al mismo
tiempo los dificulta; calma con el calor local,
los analgésicos, los relajantes musculares y
con la gimnasia del cuello, la cual a la vez
previene que vuelva a presentarse muy se­
guido.
CEFALALGIA PSICOGENA- En la actuali­
dad es una de las más frecuentes. Es fron­
tal y diaria en los adolescentes que sufren de
depresión y ansiedad; en los adultos también
puede ser frontal o global y con sensación
de opresión, como que se hubieran puesto un
casco; se presenta en cualquier momento del
día, pero suele coincidir con los momentos
de ni0ver tensión ps:có&.-;aa; en los adultos
los sú:¡.ornas de, la depresión e hipocondría
son los acompañantes más frecuentes.
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LAMINA V

Fig. 14-19A: Ulcera varicosa. C ortesia del Prof.

Dr. Holguer Garzón.
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— 110 —

CAPITULO 16

EXAMEN FISICO DE LA CABEZA

EXAMEN EN CONJUNTO - EL
CUERO CABELLUDO - LA
FRENTE
Fig. 16-1 Posición de la cabeza en la menin- ~
Demanda de todos los tiempos clásicos gitís. ®
del examen médico, es decir, de la inspección,
palpación, percusión y auscultación, aunque
estas dos últimas tengan un uso restringido
a determinados hechos que los anotaremos
a su tiempo..
Para su estudio dividiremos el examen
de la cabeza en dos tiempos: Uno para el
examen en conjunto, y otro para el examen
por regiones.
EXAMEN DE LA CABEZA EN CONJUNTG.-
Tornaremos en cuenta a los siguientes fac­
tores : lo..Posición; 2o ..Volumen y form a;
.y 3o.3íovirriiemos, El pelo de la cabeza y
cara ya fue estudiado anteriormente.
1.— POSICION: La cabeza "puede estar in­
clinada hacia atrás.corno.en las meningitis,
Fig. 16-1. En estos casos, típicamente, se
acompaña de rigidez .de la nuca, lo cual Fig. 16-2 Rigidez de la nuca. Paciente ™
con meningitis Tb. ^
impide la flexión de la cabeza hacia adelante,
de manera tal que, cuando la mano del
examinador colocada en la nuca del paciente
intenta flexionar la cabeza del enfermo, éste
no lo hace y se puede casi sentar al paciente
como en una sola pieza.. Fig. 16-2; si ésto
se acompaña al mismo tiempo de flexión de
en conjunto -el.
de las meningitis. Fig. 16-3 O pistó tonos
En el tétanos, la rigidez de la nuca puede
ser parte de la posición de opistdtonos; Las inclinaciones estables hacia adelan- 4
Fig. 16-3, que por contracción notable de los te tienen, que ver más' con las afecciones &
músculos paravertebrales puede determinar de la columna cervical en las que puede h a -^
que la columna vertebral haga una curva de ber disminución de los espacios intervertebra-1
concavidad posterior. les y aun fusión de las vértebras, Fig. 16-4. ^
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^ X as cicatrices viciosas de las quemaduras de
| £ i piel del cuello pueden fijar la cabeza en
P ^ n a inclinación hacia adelante.
Las inclinaciones hacia los costados
^ s o n típicas de las tortícolis por contractura
¡(jlolorosa de los músculos de un lado del cue­
lo, „especialmente del esternocleidomastoi-
Zeo.
- 111 -
\Sn.^eLta.qultismQ^rb megalocefalia tie­
ne..... una . Fig. 16-8, por
ensanchamiento de los huesos frontal y pa­
rietales. Cuando se fusionan precozmente
los huesos craneales ^SMostosi^l, especial­
mente los parietales entre sí, se produce un
cráneo deformado com o una torre (P^goBér;.
falia). Fig. 16-9.

VOLUMEN Y FORMA.- El aumento del

ÜÜolumen suele verse en la Fig.
^ 6 - 5 , en la cual la cantidad de.líquido cefalo-
jaquídeo intracraneal aumenta debido a una
BRipersecreción, obstáculo a la circulación o
^jféficit de absorción. La cabeza es despro­
p o rcio n ad am ente más grande, la cara es rela­
tiv a m e n te pequeña, la frente, amplia (©lím—
Hj|iCa), y como afecta a los niños tiernos, las
^ n io n e s óseas de los huesos del cráneo tar­
d a n , mientras que las fontanelas no se cierran
se vuelven hipertensas y prominentes, lo
H^ual se puede comprobar simplemente ejer­
c ie n d o una ligera presión sobre ellas con los
p u lp e jo s de los dedos.

16-4 Desviación lateral del cuello por

!a mala form ación de la colum na

Fig. 16-5 Hidrocefalia

C ortesía del Prof. Dr. Carlos Valencia. Fig. 16-9 Pirgocefalia
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Puede haber deformaciones localiza­
das con aumento de volumen segmentario
en los hematonas del cuero cabelludo o fren­
te, en los quistes sebáceos y otros tumores.
Fig. 16-10.
Fig. 16-10 D eform ación localizada de la fren­
te. Paciente con m ielom a múltiple
La microcefalia puede verse en los
idiotas.
3 . - MOVIMIENTOS: En la -Gjjgggg^ puede
verse m£y.imi^jritps^¿e§pEop9rcionajJ^S';de >la
cabeza, sin que cumplan ningún papel in­
tencional, por tanto
xnicos. Los tics, que pueden afectar a toda la
cabeza o sólo a un segmento de ella, se ca­
racterizan por ser más o menos rítmicos
estereotipados, de m uy corta duración e in­
voluntarios. En la enfermedad de ^ ^ ^ n ,
hay un ligero temblor de toda la cabeza. Ra­
ra vez, en laa^ficienciar-.aQrtica, puede ver­
se un movimiento de la cabeza como si el
paciente estuviera diciendo sí, rítmicamente
l)c o n el pulso >; se debe a la
gran presión arterial- diferencial que suele
. la facies y son muy propias de cada personS
producirse en estos casos.
EXAMEN DE LA CABEZA POR \ de la frente aumentan suele hablarse de
REGIONES.- • Examinaremos progresiva­
mente: 1 .— El cuero cabelludo. 2.— La
frente. 3.— Los ojos. 4 .—La nariz. 5.— La
boca. 6. - La faringe y laringe. 7.—El apara­
to Auditivo. 8.— La Facies en conjunto.
Naturalmente que todo ló haremos c o iw
miras a la aplicación en la medicina general,®^
sin entrar en los detalles esp ecializad o ^
que el alumno tal vez los conozca en o tr a s ^
cátedras. ™
1 - EL CUERO CABELLUDO: Aparte de lo P ^
hematomas y quistes sebáceos de los que y¿B |
hemos hablado antes, conviene tener presen-*¿¡
te que el cuero cabelludo puede p r e s e n ta d
en condiciones patológicas
decir, la faltare.cab ello . La más frecuent^jjj
es la. calvicie de la que también ya h e m o ^ j
hablado antes. Pero ahora' añadiremos q u iP Í
también las cicatrices, ,la acción de los ray o ^ jj
^ X , las. infecciones por hongos como la ^ _
tiñas, pueden causar caídas circunscritas d en p
cabello. 4 j
No dejaremos de mencionar a las d e £ É
matitis seborreicas y á la caspa, Fig. 16-12^¡¡j
que tantos problemas sociales y em o cio n ales!
pueden traer a los que la sufren. Por otiW p
parte, es sumamente frecuente la ectopar
tosis por pedicuÜs capitis (Piojos), en la¿
personas desaseadas.
2.— LA FRENTE: Las “ arrugas de la fre
te” , son parte de la expresión psicológica i
Fig. 16-13,Cuando la altura y la convexidá
y¿4a^hergdplue^. En la parálisis facial p e ||
férica o de Bell, el enfermo no puede arj
gar la frente del lado afectado, el cual pej
manece . más bien liso, Fig. 16-14.
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Fig. 16-13 Las arrugas de la fren te que de­

m uestran diversas expresiones psi­
cológicas.

C A P IT U L O 17

*
E X A M E N D E L O S O JO S

3 . - O JO S : Su examen incluye natural­

mente la anamnesis y el examen físico.
Fig. 16-14 Parálisis de Bell: Im posibilidad
^ para arrugar la frente en el afecta­
ANAMNESIS: Debe hacerse sobre los si­
do.
guientes síntomas: 1: Dolor; 2: Acuidadvi;
visual; 3: Escotomas; 4: Visión de colores.,
y 5: Nictalopúí. Sobre el cómo pregun­
Las cejas limitan la irente en su extre-
tar $o insistiremos, puesto que ya sabemut.
'^ m o inferior y son parte im portante de la es- f
que a la anamnesis general de todo síntoma
(§>tética facial En la lepra y en ej h ip o feq id isO
debe sumarse lo que es especial para cada
Es frecuen­
uno de ellos,pero que, en relación a los sin-
te la presencia de heridas traumáticas y cica­
tomas oculares no hace falta añadir más a lo
t r i c e s debido a que el reborde supraorbitario
dicho en el cuadro No. 3-1.
jj^es muy filo. Normalmente las cejas pueden
elevarse, pero en la parálisis de Bell, la del^V ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
® lado afectado no puede hacerlo. Fig. 16-15. LA A N A M N ESIS-
8 1 .— DOLOR: Al hablar de las cefalalgias ya
nos hemos referido suficientemente al dolor
ocular. Ahora sólo queremos recalcar que
suele desencadenarse por el trabajo ocular;
se localiza en las regiones periorbitarias y
puede irradiarse hacia la profundidad del crá­
neo; se acompaña de trastornos de la visión
% como falta de nitidez, visión de colores, y
alguna vez de mareo, náusea y vómito; calma
Fig. 16-5 Parálisis de Bell: El paciente no durante el sueño excepto si se trata de
puede elevar la ceja del lado enf er- glaucoma, -puesto que la dilatación de la pu­
i m o. pila puede agravarlo.
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Las. causas^^ue más frecuentemente
los.;trastornos d> ~
de la visión, ía queratitis, iritis e iridociclitis,
el glaucoma y las neuritis ópticas.
Otras ocasiones e 1 ¿glorie s.teferid o ^
los, .ojos., como en la jaqueca, la arteritis
temporal, las afecciones de los senos parana-
sales y la neuralgia del trigémino.

2 . - AGUDEZA O ACUIDAD VISUAL: Las

causas más frecuentes de falta de nitidez en \¿!)
la visión son la ^ppía,.la.Jiiperm etfQ ;p ía^Ja
p E ^ ^ ^ e ^ j ^ a a . ^ s g i . 9.
El ojo normal es eme'trope, Fig. 17-1; es de­
cir, permite que los rayos luminosos, para­
lelos, que llegan a la córnea, confluyan luego
en un solo punto de la superficie posterior
de la retina llamado foco retiniano. O sea
que el fenómeno de la refracción es normal.
La miopía es un defecto de la refracción que
determ ina.que la confluencia de los iayos se
haga en un foco situado delante de ia retina
Fig. 17-2, lo cual impide la visión nítida de
los objetos situados a la distancia.-^Para ver
con claridad, estas personas se acercan dema­
siado a los objetos y aún arrugan la frente,
los párpados y la nariz. Su forma congénita
afecta desde la niñez; la adquirida puede
presentarse a cualquier edad. Se debe a un fracción que produce dificultad para la visión £
alargamiento del globo ocular en sentido an- cercana de los objetos, es decir, permite la ^
tero-posterior, o al d¿ la curvatura de la cór­ visión buena de los objetos situados a distan- .
nea o el cristalino. cia como la hipermetropía, pero no debe ser 41
La hipermetropía es un defecto de lá refrac­ .confundida con ésta, puesto que la causa de ^
ción que determina que la confluencia de los ^}a presbicia es la pérdida de la ek§#cidad del ¡
rayos se haga en un foco situado detrás de cristalinotóque impide, la función, de.acomoda-
la retina. Fig. 17-3, lo cual impide la visiónNl ción„a4a~visión cercana. Es un defecto pro-£
de los objetos situados cerca del observador>- ' pió de los ancianos y suele iniciarse d e s p u é s ^
Es típica la actitud del hipermétrope cuando de los 45 años. También se corrige con lcn-™
para leer coloca el escrito a distancia. Se de­ tes convexos. 0 |
be a que el diámetro anteroposterior dehojo El astigmatismo en cambio es un defecto de^)¡
es demasiado corto. Se corrige con lentes la refracción que depende de la mala c o n fo r-^ |
convexos. mación de la córnea. En efecto, si su su p e r-^ j
La presbicia también es un defecto de re- ficie no es perfectamente esférica la conver-^P
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gencia de los rayos será irregular; es decir,
que en los segmentos corneales en los que la
curvatura seá mayor también será la con­
vergencia, mientras que en los sitios en que
la córnea sea aplanada o presente cicatrices,
la convergencia será menor, lo que en conse­
cuencia producirá una visión defectuosa
caracterizada porque los objetos se ven
alargados. Esta alteración además puede es- ^
tar acompañada de miopía o hiperm étropía¿/
3.— ESCOTOMAS: Son espacios ciegos per-
fectam ente circunscritos, situados, unas veces
en el centro y otras en la periferie del campo
visual ; a veces son fijos y otras m óvi­
les que pasan por delante del ojo com o
moscas volantes puesto que son de color ne­
gro. Se deben, unas veces a la presencia de
cuerpos extraños (11, 3) (Cristales de coles-
terol o jabones de calcio) en el hu m o r vitreo
visibles en el exam en de fondo de o jo ;y otras
neuritis ópticas o al,glaugprna en el que to- ^ |
ma el nom bre de f.s^o|pmac4 e 5.B|fiBEliin. A l - ^
gunas ocasiones en lugar de ser negros tienen
el aspecto de luces, entonces se llam an
cptQinas.r.gentellantgs. y pueden verse en la
jaqueca oftálm ica y otras cefalalgias vascula­
res.
4 - VISION DE COLORES O CROMATOPSIAS:
La visión de los objetos m atizados de u n co­
lor rojo puede verse luego de la
acción prolongada de luces, cegadoras o de lal^,
exposición a la nieve sin la debida protección
de gafas (12); tam bién puede, verse,en;hem o­
rragias infraoculares. Si el color que m atiza
el cam po visual es am arillo, se llama^ l d f f l ig t /
•SiáV y puede verse en los esco tom as 'centellan­
tes de ¡ajaqueca,- alguna ye¡Z:.en; la ^ictericia
y en las intoxicaciones por CO (14). La in-
tó^Ga.dórí'ídigitálica puede producir la visió i\^/
de bordes blancos en los objetos obscuros,,y
la dificultad para la percepción de los colo­
res amarillo y verde (2, 4, 7, 15, 20). Estas
crom atopsias de la digital pueden estar acpm ^v.
panadas de visión, borrosa, diplopia y e s ^
- 115 -
cotornas.. En el glaucoma agudo, por edema ft
de la córnea, puede presentarse intermiten-^“'
temente la visión como de un arco iris que
rodea a las luces.
5.— NICTALOPIA: Es la dificultad para ver
con la luz crepuscular y en la obscuridad. Se
debe a defectos en las estructuras refringentes v
del ojo, a déficit de yitam ina A y a trasto r-^J,
nos de la retina (13, 16).
EXAMEN FISICO.— Sistemáticamente exa­
minaremos: 1.— Los párpados y las pes­
tañas. 2.— La conjuntiva. 3.— El globo
ocular en conjunto. 4.— La esclerótica.
5.— La córnea. 6 .— La pupila y el iris.
7.— El cristalino. 8.— El fondo de ojo, y
9.—El examen funcional.
1.— PARPADOS: Normalmente los párpa­
dos son de color que guarda armonía con el
resto de la piel de la cara; cuando se cierran
cubren completamente el globo ocular, sin
dejar espacios entre los bordes del párpado
superior e inferior, y, cuando están abiertos
dejan un espacio llamado hendidura palpe-
bral, que deja ver parcialmente el globo ocu­
lar. Esta hendidura palpebral está limitada
por el borde del párpado superior que
cubre el polo superior de la córnea, por el
borde del párpado inferior que limita casi
exactamente al polo inferior de la córnea; y
por los ángulos externo e interno que for­
man los párpados al unirse en sus extremos
externo e interno respectivamente.
El ángulo externo es agudo, mientras
que el interno es redondeado. Los párpados
se encuentran activados por un movimiento
rítmico bilateral y sincrónico que es;el parpa- \ t,
deq*. „ej, cual ge,.,prqdu£e,,cpn^na .frecuencia
yanable^entre 2_—,4 Las
pestañas asientan en el extremo anterior del
borde palpebral, y éste se presenta liso y
rosado.
QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Debe
pensarse siempre en la posición, vplumen,
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- 116-
color, movilidad y pestañas. Para ésto basta
la inspección y ocasionalmente la palpación.
La patología produce por tanto, cambios en
una o más de las características anotadas.
Por ejemplo:
Posición: Si el párpado está invertido, de
Cjmodo que las pestañas rozan con la conjun­
tiva, se llama y puede deberse a
sínfisis entre las conjuntivas palpebrales y A: E ntropion. B: E ctropion
oculares. Si_el párpado está evertido, Fig. Observación del Prof. Dr. Jorge Calderón.
17-4, de modo que la conjuntiva queda des-
cubierta, se líama^teopijEin, y puede ver­
se en la hipotonía o parálisis del orbicular de
los párpados, y en las cicatrices de la piel
correspondiente.
Volumen: La piel laxa y fina de los párpa­
dos permite fácilmente la infiltración ede­
matosa, Fig. 17-5; o enfisematosa, que los
Fig. 17-5 E dem a palpebral
deforman hinchándolos.

v L o sed e m a s.m á sJríc u eii^

7 dupic^s^.pQrftelxSueñQ prolongado; la gripe y
resfriados comunes cuando inflaman toda
la zona; los traumáticos de la frente, párpa­
dos o cara; y los renales que suelen presenta
tarse especialmente en las mañanas y desapa­
recer a lo largo del día, pero hay que tener en
cuenta que sólo son una manifestación ocu­
lar de los edemas generalizados que acompa­
ñan a muchas afecciones renales. Se com­
prueba la existencia del edema presionando
ligeramente sobre los párpados y constatando
que deja fóbea. También puede verse ede­
ma palpebral en algunas reacciones alérgicas
'’como en el edemaianrioneurdticQi4 e ,Q u ijü ^ ^ /
en la Tenfermedad .tie.Chagas, en que puede
ser unilateral y bipalpebral. De­
más está decir que muchas afecciones propias
de los ojos se acompañan ’ de edema apalpe
bral, como las conjuntivitis agudas y orzuelos?
El ,efl£js.ema palpebral, producto de la
^ infiltración de aire eri el tejido celular sub-
palpebral es raro, y es la consecuencia de una
fractura ósea de los senos paranasales vecinos.
Fig. 1 7 -6 y 1 7-7: L á m . VI.
Al presionar suavemente sobre los párpados
se constata la crepitación típica producto de
la ruptura de las burbujas de a i r e , Fig. 17-6.
Color: El más conocido es el morado por
equimosis posUtraumático. d irec ta sobre el
ojo, Fig. 17-7; pero debe tenerse en cuenta
que algunas veces el sitio de la hem orragia,
puede situarse a distancia, y la sangre ex­
travasada sólo emigra hacia los párpados. Es- 1
te hecho tiene singular significado en las i
fracturas de la base del cráneo. La-rubicun­
d ez de los-párpados, puede verse después del
llanto prolongado, de las afecciones inflama- <
torias, infecciosas o alérgicas de la piel o de
las conjuntivas.
Movilidad: El parpadeo es un acto reflejo^
que en condiciones patológicas puede es-l
tar aumentado o disminuido en su frecuencia^
así: aumenta siempre que hay la sensación^
de cuerpo extraño o inflamación de la con-<
juntiva y la córnea; también lo hace en losj
tics y por trastornos emotivos. Disminuye y
aun desaparece ,en los pacientes que estando
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-1 17-
^ en schock o en cama .permanecen con.los^iy
“ ojos abiertos; en la anestesia general y en la
9 local de la córnea; cuando hay sínfisis con-
^ ju n tiv a l; en la parálisis de Bell. En este úl-
‘ timo caso se ve además que el.párpado-in-
^ ferior del lado afectado, está caído, lo cual
deforma el ángulo interno del ojo e impide
P que las lágrimas continúen su circulación
normal por los conductos lacrimales, lo cual Fifi. 17-8 Parálisis facial: Signo "de Bell.
( 9 produce a su vez un lagrimeo constante y F ranja de esclerótica .visible
£ molestoso
Otra consecuencia de lá parálisis pal-
pebral en la parálisis de Bell, es que, al cerrar
¡ d io s ojos, en el lado enfermo no se produce / /
£ l a oclusión total de los párpados, dejando10
ver una franja de esclerótica, ^gnGídegBéil, A
® Fig. 17-8. En Ja , p^.álisis ;del motor ocular
0 común, eL. párpado.-.superior está completa-
^ m e n te .c a íd o , sin que sea posible la apertura
^ voluntaria del ojo afectado; más, al elevar el
| $ párpado se descubre el ojo desviado hacia
^ a f u e r a por el predominio del recto externo.
F i-, 17-9 Parálisis dei M otor ocular ccco.\"\.
Fig. 17-9. Los edemas de los párpados, pe* J:i P a t a c o '- ' 'superior' caíú o .
9 el peso de los mismos, pueden impedir el par- Ü; Desviacióu dol ojo hacia aiv.’ss-
^ padeo y mantener los ojos cerrados dando txr
una falsa idea de parálisis. Los párpados pue-
™ den ofrecer movimientos le$tos,.y ^ cione hacia abajo el párpado correspondien-
K |en los estados, de soniriólendá? íB ix e d e m a 'y ^ te con el pulpejo de su dedo pulgar, mien-
l^m iastenia. tras pide al enfermo que permanezca miran-
' • Pestañas: Pueden estar implantadas muy do hacia arriba. Para descubrir la conjuntiva
9 atrás en el borde palpebral e introducirse superior la m aniobra es un tanto más corn­
i l en el ojo, causando las molestias de cuerpo ex- pleja y debe seguirse sistemáticamente, así:
traño y aun ulceraciones de la córnea. Se llama 1.— Se pide al paciente que mire hacia abajo,
™títquiasis., al cambio de dirección délas pesta- ^ m ie n tr a s el médico, tomando de las pesta-
ñas. Pueden disminuir de número en todos ñas del párpado superior con los dedos de la
^ l o s casos de blefaritis crónica,yenlas.mujéfes una mano, tracciona suavemente el párpado
? por el uso^de^pintiiTás-. Ehii^cexna es una con- / j hacia abajo y adelante; 2.— Con la otram a-
9 juntivitis crónica granulosa que produce caída no, coloca un aplicador sobre el párpado,
g^de las pestañas y es la consecuencia de una in­ por encima del cartílago tarso, con el cual
fección por Chlamydua T rachom atis-( 1 ,6). ejerce una ligera presión para que sirva de
LA CONJUNTIVA: La Fig. 17-10, nos punto de apoyo, y al mismo tiempo el
^ ilu s tra como examinar la conjuntiva y sus párpado que estaba traccionado es evertido
^ fo n d o s de saco. Para descubrir la conjun­ con un rápido, pero delicado movimiento
c t iv a inferior, basta con que el médico trac- hacia arriba; 3.— Se lo mantiene en esa
©
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.purulentas,.¡dependiendo de la etiología. Mu­
chas ocasiones el enrojecimiento sólo se pro-
duce por congestión vascular, Fig. 17-12, de- Qjf
bido a la acción local de irritantes como el
polvo, la luz intensa, pequeños cuerpos ex- ^
traños, esfuerzos visuales de la lectura, la $ |
falta de sueño, la ingesta de alcohol. A veces
es una manifestación de las infecciones
generales, especialmente del sarampión, vari- W
cela, escarlatina y rubéola. Algunas ocasio- £ g
nes, como en las iridociclitis, puede observar- ^
se el enrojecimiento de los vasos que rodean ™
a la córnea, pero que no son de la conjuntiva
sino de. la esclerótica y proceden de los vasos ^
que riegan el iris y músculo ciliar. 1
El color rojo también puede deberse a he-
morragias subconjuntivales que a veces se
hacen espontáneamente tras un esfuerzo físi- ^
co o un golpe de tos, y otras por traumatis- ™
mos directos. £ jj
Cuando hay acumulo sanguíneo o ede- g jj
matoso s u b q o n ju n t iv a l, puede px54 ycirs&;.pro.- 2
Fig. 17-10 Exam en de la co: uúiva. A : Del
lap s0 i..d e-ia -.C 0 n i.u n .t!sas.a ,.tfa yés_ d e j
osp a rp a -

páipado inferió.'.-, : Del náipano 4do,siV,. Fig. 17-14. Sobre las conjuntivas páli-
superior. das de las anemias ya hemos hablado en otra -J¡
parte y no volveremos a repetir. ™
posición presionando con el pulgai las pes­
La humedad: Normalmente las c o n ju n tiv a s^
tañas contra la piel que queda detrás de
están lubricadas por las lágrimas que circulan
ellas.
desde el ángulo superoextemo del ojo, e n ^ j
QUE EXAMINAR: Pondremos atención en el donde se encuentra la glándula lagrimal, hasta™
color, la humedad y la lisura. Normalmente, el ángulo internó en donde se encuentran los £ |
sabemos, es de color rosado la que cubre orificios y conductos lacrimonasales que con-
a la cara interna de los párpados; está hu­ ducen las lágrimas a las fosas nasales para ^
medecida por las lágrimas lo que facilita tam­ su expulsión. El exceso de lágrimas se ve en
bién su desplazamiento sobre la conjuntiva el llanto y en muchas inflamaciones con-^jjj
que cubre a la esclerótica; ambas son Usas y juntivales y corneales, pero su aparente-Jj
brillantes. La patología modifica estas j.f exceso de producción se ve en las obstruc-“
características; así: ^ 'ciones del conducto lacrimonasal, q u e im p i-^ l
El color: Se .yuelvenjojas .qa.la§ifipjijuntivitls» deh la salida a las fosas nasales, y se fuga p o r ^
Fig. 17-11, es decir, en las inflamaciones-de los ángulos de la hendidura palpebral. L a ^ j
la conjuntiva, que pueden ser motivo además hiposecreción o la falta total de lágrimas,
de escosor .conjuntival, ardor, eventualmente puede verse en lo
dolor, sensación de cuerpo extraño, parpa­ cual determina la sequedad de las con­
deo, kgrim eq y aun presencia de secreciones- juntivas; la xeroftalmia que también pro-
Fig. 1 7 -1 1 , 1 7 -1 2 : L ám . V I. Fig. 17-14: Lám . VII.
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duce sequedad puede determinar ulceraciones
de la córnea (19); lo que puede Observarse ^
también en. la parálisis de Bell, pór evapora­
ción y pérdida excesiva de lágrimas que im­
pide la lubricación adecuada de la córnea.
Las conjuntivitis producen hipersecre-
ción de líquidos patológicos; por ejemplo,
las que son de etiología bacteriana producen
secreción purulenta, en la cual por cultivo o
a tinción pueden ser reconocidas las bacterias
causantes; las afecciones virales o alérgicas
sólo producen una secreción serosa y casi
nunca se acompañan de adenomégalia satéli­
te, en cambio sí las bacterianas, atacando
especialmente a los ganglios preauriculares
dellado afectado.
La lisura: Es requisito indispensable para,
el normal desplazamiento palpebral. En las
conjuntivitis pueden haber, como secuela,
adherencias jconjuntivales que deforman los
párpados, impiden sus movimientos y oclu­
yen los conductos lagrimales. En las per­
sonas mayores y de edad avanzada, suele
presentarse un repliegue membranoso, de
forma triangular, de base hacia el ángulo in­
terno del ojo, que asienta sobre la conjuntiva
bulbar, y con vértice que se exitende hacia
la córnea y que puede invadirla hasta cubrirla
totalmente, se llama ptérigian, Fig. 17-15; es^
de,color amarillento, yasculaxizadfD, y cuando,
se-inflama puede volverse rojo.
3 . - EL GLOBO OCULAR EN CON­
JUNTO.— Reconoceremos la tensión ocular,
la situación y los movimientos oculares.
lEISBIQNypfflL AR: Depende fundamental­
mente de la cantidad de humor acuoso que
se encuentra en el ojo. Como sabemos, este
líquido se secreta a través de los vasos de la
superficie interna de los procesos ciliares;
pasa bañando al cristalino y cara posterior
del iris; y, por la pupila, pasa a la cámara
anterior del ojo; sale luego por el ángulo
iridocorneaU por los espacios de Fontana,
Fig. 17-5: L ám . V II,
para ir.a desaguar en las venas de la escleróti-'
ca, en la unión en que los espacios de F on­
tana, se unen al conducto de Schlemm. La
presión intraocular.producida normalmente,
vana entre ^ ^ ^ 5 ¿mmuife mercurio: consi­
derándose como hip.qtenso. al.oiQjqiie.registta
menossded.Oanmíígs; e hipeEtenso.-o-glaueo-
matp,so-akque:vregistraípresiones:5desmás/¿í¿e
3^rmm^Hgv?
Cómo Examinar: Varios son los métodos
especializados para medir la tensión ocular,
como la tonom etría por depresión, que
usa el tonóm etro de Schiotz; la tonom etría
por aplanamiento, que usa el tonóm etro de
Goldmann; y actualmente la tonom etría sin
contacto, que aplana la córnea mediante una
corriente de aire (9 ,1 8 ). Todos son procedi­
mientos al alcance de los especialistas en of­
talmología, pero en la clínica general el
procedimiento manual, que aunque no es
cuantitativo, por lo menos permite el re­
conocimiento cualitativo suficiente para las
aplicaciones clínicas que más tarde anotare­
mos. El procedimiento consiste en hacer
cerrar los ojos al enfermo, luego con los pul­
pejos de los dedos índice y medio se ejerce
una ligera presión con uno y otro dedo alter­
nadamente; de esta manera, el examinador
sentirá en sus dedos una sensación de reni­
tencia que refleja la tensión ocular. Luego
de examinar a varias personas normales, el
estudiante se quedará con una sensación pal-
patoria propia de dicha condición y le será
fácil reconocer los cambios cualitativos de
hipertensión o hipotensión ocular. Obvia­
mente que el reconocimiento de la hiperten­
sión debe ser motivo de una inmediata refe­
rencia al oftalmólogo para que precise la me­
dida y la causa.
En la práctica general de la medicina,
la causa más frecuente de hipertensión ocu­
lar suele ser el glaucoma crónico y primario
con ángulo abierto que, evolucionando sin
tratamiento, puede conducir a la ceguera de-
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- 120-
fmitiva. Todo trastornó de la visión, espe­
cialmente el relacionado con la disminu­
ción del campo visual, dolor ocular y aumen­
to de la tensión del ojo, debe hacer pensar en
5 -ay« - Vfe •*-
glaucoma, y, el médico general debe remitir jr
inmediatamente al especialista.
^ ^ a h ip o to m a es menos grave por si mis­
ma y suele ser signo . que acompaña al
^ shock, al coma diabético, a diversos cuadros
de deshidratación importante, al'uso de diu­
réticos especialmente a los bloqueantes ;de
la anhidrasa carbónica, ,y a los que contie­
nen acetazolamida.
SITUACION: Tiene que ver con el lugar
que ocupa el ojo en relación con la cavidad
orbitaria y con sus propios ejes; vertical, hori­
zontal y oblicuos. Por la simple inspección
puede examinarse el exoftalmus, en oftalm us,\\ <
y-los estrabismos.
Exqftajfous: Fig. 17-16. Significa que el ojo
está proyectado hacia adelante, “ tiene los
ojos saltones” , suele afirmar el neófito.
La inspección de frente deja ver unos ojos
grandes, con la hendidura palpebral muy No debe confundirse con la buftlamía, ojosJ
abierta, de modo que, tanto el párpado su­ de'buey,' debido..al aumento de.la tensión
perior como el inferior dejan al descubier­ ocular del glaucoma congènito.
t o una franja de esclerótica (Sigñosrííde
Enofíalmía: Fig. 17-18. Significa que los 1
'D a ly iim p je y J ^ J ^ ^ P Ü é í» . respectivamente),
ojos están situados muy dentro de la órbita, (
debido a que los párpados están retraídos.
“tiene los ojos hundidos” . Suele verse en
Una visión de perfil de la cara del paciente
los pacientes muy deshidratados y en aque- ’
deja ver que el polo anterior de la córnea su­
líos que han sufrido fracturas de los huesos |
pera la mitad de la altura del dorso de la
de la órbita con desplazamiento posterior del
nariz en su porción ósea.
ojo. Se puede tener una falsa impresión de
La causa más frecuente de e; enoftalmus en los casos que la hendidura (
alteración es el Jiipertiroidismo.,en .su.varie- palpebral se estrecha, por ejemplo, en la t
dad..,de ..Graves, en la cual la oftalmopatía ptosis palpebral de la miastenia, y en la con­
se debe a un trastorno autoinmunitario espe-y ( tracción voluntaria de los párpados por ^
cífico del órgano, en el cual, antígenos de los ° ^.inflamación conjuntival y luz muy intensa. ^
músculos oculares o tejido lagrimal o conec­ Cjil epicanto, que es un repliegue membranoso
tivo de la órbita, son los blancos de células que, cubriendo el ángulo interno del ojo cae
autosensibilizadas T, B, o K (21). Otras desde el párpado superior al inferior, Fig.
causas son las neoplasias orbitarias, enferme-, 17-19, puede estrechar la hendidura palpebral
dades granulomatosas, infecciones orbitarias. y dar la impresión de enoftalmía.
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I
MOVIMIENTOS OCULARES- Cómo exami^—
nar: Se pide al paciente que mantenga la ca­
beza fija, o el médico puede sostener del
mentón la cabeza del paciente, Fig. 17-21,
impidiendo que la mueva mientras se realiza
el examen; luego se coloca frente a la mira­
da del paciente, pero por lo menos a 30 cen­
Fig. 17-18 E n o ftalm ía tím etros de distancia de sus ojos, un objeto
que le sea fácilmente visible, por ejemplo,
un lápiz; se le ordena entonces que le siga
con la mirada, mientras el médico desplaza
el objeto hacia un lado, después a otro;
luego hacia arriba y abajo; y por último obli­
cuamente. Fig. 17-22. Mientras se realiza
esto, el médico va observando cuidadosamen­
te si los movimientos son simétricos, con­
tinuos, completos hasta los respectivos ex­
tremos, y deteniendo en ellos el objeto que
mira el paciente, observa si los ojos son capa­
ces de detenerce por unos instantes o tienden
a regresar a su sitio natural. Se te r m in a *1
examen, acercando el objeto hacia la régión
interciliar del paciente, para observar el
grado de convergencia de los ojos.
Los trastornos más frecuentes de la
motilidad ocular tienen que ver con las afec­
ciones de los músculos externos del ojo y los
nervios correspondientes, por ejemplo, los
estrabismos y las parálisis o paresias. Así:
Fig. 17-20 Estrabism o en lá páráhsis -del'-motop'oculaf ^óm un, ya he­
b mos dicho, el ojo está desviado hacia afuera
y no podrá realizar prácticamente ningún
.fetrabismós: Uno o ambos ojos pueden es­ ^m ovim iento; en la p arálM s^ l^ 'o fó r& fcü lar
p ia r desviados hacia adentro, afuera, arriba, externo; el ojo está desviado hacia adentro
pabajo. Fig. 17-20. La inspección inicia el y no podrá moverse hacia afuera.
examen que en' un buen número de veces
^ es suficiente, y el examen de los movimientos Cuando después de haber llegado con,el
£ oculares confirma la asimetría de los mismos movimiento a uno de los extremos y soste­
aun la imposibilidad de un movimiento niendo ahí la mirada, se''observa que los
™normal al lado opuesto de la desviación. ojos hacen movimientos de temblor como
^ Aparte del profundo trastorno estéti— ^'cjue quieren regresar a su sitio natural, se
| co que produce •, puede haber dolores ocula- '>habla de¿nistagmus, cuyo valor semiológico
» res, cefalalgias'y trastornos de la visión co­ lo mencionaremos en el examen del Sis­
mo la.diplopia (Visión doble)., ^ ^ / tem a nervioso Central.
I W
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122-
i
4.— LA ESCLEROTICA:
4
Desde el punto _
de vista clínico nos interesa el color amarillo™
que, como antes hemos anotado, de pende, d e ^
la impregnación de bilirrubina (ictericia) j ^
los individuos de raza negra y :: los ancianos^
pueden también tener una coloración ama-41
rillenta,-pero es por acumulo graso. En la^j
enfermedad de Lobstein y Eddoves, las escle-
^ róticas son <de.color-azul debido a que son^l
sus capas muy delgadas y transparentan el^¡
color de la uvea; suele, acompañarse de
fragilidad de los huesos y sordera; es de o r i®
^ e n congènito. £
Fig. 17-21 Posición del m édico y paciente
para el exam en de los m ovim ien­ La. esclerótica normal es una capa^|
tos oculares. muy poco elástica que resiste la te n sió n ^
intraocular y permite la conservación de la™
morfología del ojo, pero cuando se adelgaza®
mucho o la tensión ocular sube d em asiad o ^
puede permitir la hernia de la coroides
dando lugar al.estafiloma' <•
La inflamación de esta capa se llama®
escleritis; afecta a ambos ojos y se m a n i^
fiesta como manchas rojo-violáceas que
asientan cerca de la córnea o en otras regio®
nes; pueden curar sin dejar huellas o producñ^|
cicatrices que suponen un debilitamiento fo -_
cal de la esclerótica, lo cual favorece la™
^ hernias antes mencionadas. L a .^ í4 ¿!y y ^ i®
¿ m atoideayla ppHar teritis..no dqsa (8, 10), p u e ^ |
^ den ^roducii-,escleritis. Cuando la inflama­
ción afecta: sólora las capas superficiales m
habta de episcleritis, cuya variedad caracte^J
rizada por nodulos circunscritos, acompaña ^
la arteritis craneal, causa de cefalalgias. ^

5.— LA CORNEA: Redondeada, lisa, bri^

liante y transparente, constituye el extreme!
anterior del ojo y está unida a la esclerótica
en el limbo esclerocorneal.
\^>Su inflamación se llama queratitis y™
suele producir un cortejo sintomático carac
terizado por intenso dolor, lagrimeo, cierra
Fig. 17-22 D iferentes desplazam ientos de los
ojos en el exam en de los movi­ espasmódico de los ojos, dificultades para te
m ientos oculares. visión normal e intolerancia a la luz. Ade
 13
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^ n á s origina un proceso de vascularización
|®.uperficial o profunda que inicialmente pro-
^ l.u c e enrojecimiento y edema de la córnea
^ K ) que le hace perder transparencia, apare­
c i e n d o más bien opaca. Fig. 17-24. Si la
^vascularización depende délos vasos ciliares,
ouede verse un anillo de finos vasos rojizos
IWque rodean profundamente a la córnea
j® ?ig. 17-25. Si la vascularización depende
^ d e los vasos de la conjuntiva entonces ésta
Fig. 17-26 O pacidades de la córnea. “N ubes”
' también se presenta enrojecida y vasculariza-
|G d a , demostrando la queratoconjuntivitis.^
17-25A. *'s ^

^ Por traumatismos o secundariamente

^ a las queratitis, pueden presentarse úlceras
"c o rn e a le s que suponen pérdidas de substan­
c i a superficial que al cicatrizar pueden pro-
a d u c i r opacidades o “nubes” , que de estar
colocadas delante de la pupila pueden im-
C pedir la visión. Fig. 17-26. Una causa im-
^ p o r t a n t e de ulceración de la córnea es la
desecación de la misma por falta de lubrica- 17-27 O pacidad to tal de la córnea por
quem adura
C c i ó n lagrimal como ya hemos dicho antes.
m Las opacidades totales de la córnea
^ p r o d u c e n ceguera. Hemos visto casos de
queratitis con opacidad total, debido a que-
maduras con cal, en niños y en trabajadores
^ de la construcción. Fig. 17-27. También la u
^ sífilis produce la llamada queratitis intersti- ^
^ c i a l con ceguera total. La Tb. también pro-
f f ) duce queratitis y ulceraciones,^^]
m La deformación de la córnea que au-
menta la convexidad anterior de la misma, se
llama queratocono. Fig. 17-28. Se lo reco-
m noce observando al enfermo tangencialmen-
g p te. Produce trastornos en la visión y suele Fig. 17-28 Q ueratocono
.^L acompañar al astigmatismo avanzado.
En un buen número de personas' de 6. - EL IRIS Y LA P U PIL A .- Como sabe­
™ edad avanzada se observa un anillo muy fino, mos por la A natom ía, el iris es un músculo
j^j[ de 1 m.m. de ancho que rodea a la córnea, circular que, como un telón cae delante del
de color grisáceo. Se llama arco senil, Figu cristalino, -pero detrás de la córnea.- Está
™ 17-29, y se debe al acúmulo de grasa en d ichá^/ pigmentado, lo que da el color de los ojos, y
m zona. perforado en el centro por un orificio circular
jjj£ Fig. 17-24: Lám. VII. Fig. 1 7-25: Lám. V il y VIII. Fig. 1 7-28 y 29: Lám. VIH.
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124 - fS5
llamado pupila, que permite el paso de la CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
luz a las estructuras posteriores del ojo re­ 17-1
gulando su cantidad, es decir, haciendo
1 . - El color: Normalmente la pupila es
las veces de un diafragma. Está inervado por
negra, pero puede verse blanquecina — grisá-
fibras del vago y del motor ocular común > , . „■ ,
, . ... y cea en las cataratas;Fig. 17-31;rosadas en los
que cierran las pupilas, y por el sim pati-<J 5 6 .
, ... y . r- „ . „ albinos, pues la falta de pigmento permite
co que las dilatan. La circunferencia exter- 5 * * . ,!
?, . . ^ , -v ver el color de las estructuras internas del
na del iris esta unida al cuerpo ciliar.
ojo.

La'inflamación del iris se llama iritis,

pero como casi siempre se compromete el
cuerpo ciliar, entonces se habla de iridoci- m
clitis. En estas condiciones suele ser causa m
de intenso dolor ocular, profundo, irradia­
do a la' frente y regiones infra orbitarias, lo
«i
cual puede hacer confundir con una odontal­ «I
g i a superior; se acompaña de fotofobia,
m
lagrimeo y visión borrosa; el iris suele estaJ^'j
rubicundo y puede haber vascularización Fig. 17-31 C atarata «i
del anillo pericomeal profundo dependiente
de los vasos ciliares; la reacción a la luz pue­
2.— Forma: Los procesos infecciosos o in­
«
de provocar dolor, mientras que la pupila
puede estar miótica (cerrada) o deformada
flamatorios, iridociclitis, producen deforma­
ciones de la pupila con angulaciones agudas." «i
Fig. 17-32; mientras que en las afecciones n
si ya se han hecho adherencias entre sus fi­
del sistema nervioso las angulaciones son.
bras musculares o a las estructuras vecinas,
redondeadas. Fig. 17-33. «i
por ejemplo, a la cara anterior del cristalino.
Fig. 17-13 Si la inflamación es de origen\M
bacteriano puede formarse pus (Hipopión), Ü
que se deposita en el extremo inferior de
la cámara anterior a manera de grumos,
visibles con una simple lámpara de bolsillo.
Algunas ocasiones la-iritis.puede-aeom pañar^
')a algunas.enfermedades -del¿colágeno (5,17)
Fig. 17-32 D eform aciones de la pupila por
como el lupus eritematoso, o de las articu­ iridociclitis
laciones como la enfermedad de Still y la es­
póndilo artritis anquilopoyética.

Alguna vez, por razones congénitas, los'

iris pueden ser de distinto color entre ambos
ojos; también pueden serlo por atrofia neu­
ropàtica de uno de ellos.
Fig. 17-33 Angulaciones redondeadas de la
LA PUPILA: El cuadro No. 17-1, nos señala pupila en las afecciones del Siste­
el qué examinar y el cómo examinar. m a Nervioso

Fig. 17-31: L á m . V III.

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- 125-

CUÁDRO No. 17-1

EXAMEN DE LA PUPILA

Qué examinar Cómo examinar

1 Color 1.— Inspección, haciendo incidir un

haz de luz en la pupila.

2.— Forma 2.— Inspección.

3.— Tamaño 3.— Inspección con la luz de mediana

intensidad e igual para ambos ojos

4.— Situación • 4.— Inspección.

5.— Número 5.— Inspección.

6.— Hippus fisiológico 6.— Iluminando tangencialmente el

ojo con una lámpara, se observa
como la pupila se contrae y se di­
lata tenuemente como si latiera.

7.— Reflejo a la luz 7.— Se pide al paciente que cierre los.

ojos, luego de unos instantes se le
ordena que los ;-abra e inme­
diatamente se hace incidir una.
luz sobre la pupila. Se observará
como se contrae enéigicarnente.
8 .- Reflejo consensué 8.— Al iluminar el ojo como en 7, se
observa que la pupila del otro ojo
. también se contrae aunque más
lentamente.

9.— Reflejo a la acomodación 9.— Se coloca un lápiz a 30 centíme­

tros de distancia para que lo vea
el paciente y se observa el tama­
ño de las pupilas, luego se le pide
que mire a la distancia mínima
de 5 metros; se observará que las
pupilas se dilatan. Se coloca nue­
vamente el lápiz a 30 centímetros
y se. observará como se contraen
nuevamente las pupilas.

10.— Acomodación — convergencia. 10.— Haciendo la maniobra para exa­

minar la convergencia ocular, se
observará como, simultáneamen­
te, las pupilas se contraen.
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- 126 — <

3.— Tamaño: Por cuanto el músculo iris

actúa como un diafragma que regula la canti­
dad de luz que debe ingresar al ojo, el
tamaño de la pupila normal es variable: pe­
queña cuando la luz es intensa y grande cuan­
do es tenue o hay obscuridad. Según Terrien, 17-34 Miosis

el tamaño v aría ^ í^ S ^ p ^ id m ia n . de diáme­

tro. Cuando la pupila se mantiene de mane­
ra más o menos estable y por un período
más o menos largo, con diámetro menor que
2 m.m. se habla deggmioisis, Fig. 17-34; si es
mayor que 5 m.m. se habla de imidriasis,
Fig. 17-35; y, si la una es pequeña y la o tr a ¿ / Fig. 17-35 Midriasis
grande, se habla desaalsocetágaFig. 17-36. v.
7
Sobre el valor semiológico de estas al­
teraciones hacemos un detenido relato en el
capítulo que se refiere al Sistema Ner­
vioso Central, debido a que sus alteraciones
más frecuentes están ligadas a la patología
de este sistema. Claro que también pueden Fig. 17-36 Anisocoria
deberse a afecciones loca;.:- ó* los ojos
y generales del organismo, r-.xc en. todo
caso preferimos estudiarlas en conjunto.
4.— Situación: Normalmente están en
el centro del iris. Algunas ocasiones por ra­
zones congénitas o quirúrgicas, pueden estar
en situación exéntrica. Fig. 17-37.
Fig. 17-37 Pupilas exéntricas
5.— Número: Algunas ocasiones puede
verse más de una pupila en el mismo iris
fenómeno qué sé llá m a ^ i^ ls i!.. Fig. 17-38;
puede producir algún trastorno en relación
a la luz y la acomodación.
| ^ 6.— Hinous fisiológico: Se debe a la acción
constante de la luz y al antagonismo perma­
nente entre las funciones constrictoras y di­
lata doras .> Cuando se exagera, se habla
Fig. 17-38 Policoria
de Hippus patológico., ,que^pj^4§-rVSffi,<:e*Vty
las meningitis-y~...paresias :del.JII^Ran E r r
9 . - a la acomodación, y 10.—Acomodación
cambio la desaparición de estos m ovim ien-\ — Convergencia, serán analizados en el siste- ^
tos del iris puedéTversé eñ la Sf. del Sistema^
íma nervioso por las mismas consideraciones
nervioso central. hechas para la miosis y midriasis. (Capítulo
7.— Reflejos a la luz: 8.— consensúa!^ 136).
'\ J
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® 7 . - EL CRISTALINO.— Nos referimos
él sólo para decir, de acuerdo con Santer,
_ q Ue “ toda falta de homogenidad del crista; | { /
™ lino es llamada Catarata” . Muchas vecesv—^
Ü e l médico general es consultado por visión
gk borrosa especialmente para ver de cerca.
Cuando se trata de un adulto, lo más pro-
^ bable es que se trate de una catarata senil
j ^ o de una catarata diabética. En los niños,
lo más frecuente es que sea congènita.
Ü
Se examina el cristalino haciendo in­
a c i d i r un haz de rayos luminosos con una
^ lin te r n a simple o con el oftalmoscopio, y
cuando se trata de una catarata se verá a
™ través de la pupila, una zona de color grisá-
H ceo que corresponde al cristalino opaco. Fig.
^ 1 7 - 3 1 . Todos los casos de catarata deben
ser remitidos al especialista para su tra- Fig. 17-40 O ftalm oscopio
£ tamiento.

® 8.— EL FONDO DEL OJO: Cómo exami-

nar: Se utiliza para el efecto el oftalmosco-
^ p i o , Fig. 17-40, que debe figurar en el con-
^ tenido del equipo médico básico. Es conve­
l a niente realizarlo en un cuarto obscuro cíe
H modo que la pupila se dilate espontánea­
mente, pero tam bién puede hacerse previa
® la dilatación de ella con fármacos. Se uti­
l i liza soluciones de simpáticomimeticos, por
^ ejemplo, la Neosynefrina, al 2,5 por 100.
™ en gotas que se aplican en el fondo de saco
9 conjuntival, y al cabo de unos 30 minutos la
Fig. 17-41 Posición adecuada para el exam en
£ pupila ya está dilatada.
del fondo del ojo
^ El paciente debe estar còmodamente
^ sentado, el médico puede estar de pie frente te que procure pestañar lo menos posible.
$ a él, y con su ojo derecho debe examinar el El médico debe acostumbrarse a examinar
£ ojo derecho del paciente, mientras que con con ambos ojos abiertos, de tal manera que,
^ su ojo izquierdo, debe hacerlo el izquierdo mientras el uno mira a través del lente del
™ del examinado. Fig. 17-41. (Se supone que oftalmoscopio, el otro controla que la luz
£ el médico ve bien con ambos ojos, de lo incida correctamente en la pupila y no fuera
^ contrario lo hará con el ojo normal). Es de ella. La distancia a la que debe estar el
^ ú t i l que el ojo examinado esté dirigido hacia paciente es variable, pero en general es reco­
^ adentro y arriba, todo el tiempo que sea mendable no acercarse mucho y peor contac­
H necesario; además se recomendará al pacien- tar el oftalmoscopio con el ojo del enfermo.
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Para corregir la falta de nitidez de la imagen
observada se debe interponer el lente que sea
más conveniente; para el efecto, los aparatos
traen un juego de lentes que corrigen peque­
ños defectos de hiperm etropia y miopía. La
luz que sale del aparato debe ser relativamen­
te intensa y se usa la que da la forma de un
círculo lleno.
IAEO EXTEJRMO
Así preparados el enfermo, el médico
y el equipo, se inicia el examen. E n este mo­ 17-42
mento vale la pena un consejo para el prin­
cipiante: “ ármese de mucha paciencia y ten­ ovalada, de color rosado pálido que se dife­
ga en su mente un esquema claro de qué es rencia claramente del resto de la s u p e rf ic ie ^
lo que debe examinar” . Al comienzo, aun observada porque está además separada d e f l j
con personas que colaboran m uy bien, puede ella por un círculo bien nítido que la bordea. ^
no descubrirse la imagen que debe verse o Corresponde a la entrada del nervio ó p tic o .;*
ya enfocada se la puede perder con facilidad, Está situada un poco hacia el extremo na-
debido a que pequeños movimientos de los sal de la retina y no en el polo posterior d e l ^ j
pjos o el parpadeo desacomodan la imagen y globo ocular. La Fig. 1 7 4 2 , nos enseña T i
•hay que volver a empezar; otras veces, cuan­
además que su centro está excavado, lo q u e® ¡
do el examinador no se ha preparado pre­
vV'pn la visión frontal se presenta como una
viamente para reconocer el fondo del ojo,
concavidad de color blanquecino, lla m a d a ^
puede no identificarlo com pletamente y de¿
depresión fisiológica, y corresponde al sitio ™
jar vacíos que pueden ser importantes para
en que las fibras del nervio óptico se separan. $ |
el diagnóstico.
2.— Las arterias y venas: Al poner atención ^ 8
Lo- primero que suele reconocerse a
sobre los vasos lo primero que debemos h a -^ J
través de la pupila negra es una zona de co­
cer es diferenciar las axterias de las venas;™
lor rosado-rojizo; ya estamos en el fondo del
el cuadro No. 17-2, nos facilita la tarea. $8
ojo; es el momento de buscar el lente que
mejor nos permita ver con nitidez;cuando ya Cuando se entrecruzan los vasos, las®)
lo hemos conseguido, entonces iniciamos un arterias pasan por encima de las venas, p e r o ^ j
examen sistemático de todas las estructuras. lo hacen de tal manera que ni la vena ni la ™
arteria modifican su calibre ni su forma ni su’
QUE EXAMINAR: Puede seguirse el siguiente •, dirección, y el ángulo que forman entre sí(
orden: ■ . \ '\ es más bien agudo.
1.— La papila óptica. 2 .— Las arterias y Luego de salir de la papila los vasos pa­
venas. 3.— La mácula. 4.— La retina, y san exéntricamente, por el segmento interno'
5.— Laperiferie delfondo del ojo. Fig. 1742. de la misma, para repartirse en la retina en(
1.— La papila óptica: Una forma cómoda tres bloques ramificados: uno superior, otro
de localizar la papila es la de seguir a los inferior, y un tercero interno compuesto'
vasos en dirección hacia donde van hacién­ por ramificaciones menos numerosas. PoráMj
dose más gruesos; de pronto se nota que, tanto, las regiones anotadas son mucho^d
rodeando al sitio en el que ellos confluyen, se más vascularizadas que la zona temporal o
presenta una zona redondeada o ligeramente externa, especialmente en la región macular.
Fig. 1 7-42: L á m . I X .
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CUADRO No. 17-2
#
CARACTERISTICAS DE LOS VASOS DEL FONDO DEL OJO
i
Arterias
i
* 1.- Más delgadas, relación 2:1.
i 2. - Rojo más claro y brillante.
i 3 .- Trayecto más rectilíneo.
i 4 .- Se dividen después de salir de la
i lámina cribosa de la esclerótica.
i 5 .- Pasan por encima de las venas.
| | 3 . — La mácula: Siguiendo horizontalmente
hacia afuera, a unos dos diámetros papilares
® de distancia de la papila, se descubre una zo-
^ n a obscura, ovalada, sia-vasos, que correspon-
^ d e a la mancha amarilla o mácula. Es la parte^M
*^más sensible de la retina a la acción de la lu z> --'
^ 4 . — La retina.— Normalmente ^s 4ían^pa-
H r<®fe=^’«l^Golarv-rosado se debe a los vasos
a coroides. No se la ve roja debido a que la
capa pigmentosa de la retina y el pigmento
^ co ro id eo la vuelven rosada. Algunas ocasio-
^ nes y sin significado patológico, puede obser­
varse manchas melánicas distribuidas en di-
versas regiones de la retina.
® 5.— La periferie del fondo del ojo: Sólo
g)se puede ver después de que se ha dila-
_ tado la pupila, para lo cual, repetimos, se
deberá estar seguros de que el paciente
p) no sufre de glaucoma. Tiene interés la
^ observación de esta zona porque en ella sue-
len aparecer las primeras manifestaciones de
™ las retinopatías causadas por varias enferme-
Ü^dades generales.
^ La patología observable en la retina
^ la conoceremos en los capítulos correspon-
™ dientes. Por el momento es conveniente que
Venas
1.- Más gruesas, relación 2.1.
2.- Rojo obscuro.
3 .- Trayecto más sinuoso.
4 .- Se dividen antes de salir de la
lámina cribosa de la esclerótica.
5 .- . Pasan por debajo de las arterias.
el alumno se dedique a observar varios
fondos de ojos, hasta que se familiarice
con la técnica y la anatomía norm aliám ina x x
9 .-. ■EXAMEN FUNCIONAL: Nos referí
remos, 1.— A la agudeza visual; 2.—Al sen^^J
tido cromático; y 3.— Al campo visual. Cla­
ro que lo haremos con un criterio general,
puesto que las precisiones especializadas son
para los oftalmólogos.
1 - AGUDEZA VISUAL: Tiene por objeto
identificar el grado de nitidez que cada ojo
tiene para ver un objeto de lejos y de cerca.
Para el examen que se realiza rutinariamente
se usa, por ejemplo, el optotipo deSnellen,
Fig. 1743, cuyo modelo original debe ser
colocado a 5 metros de distancia. Una per­
sona normal debe ser capaz de leer todas las
letras. Para la visión de cerca puede usarse
el optotipo de Casanovas. Fig. 1 7 44. En
todo caso, si una medición inicial demuestra
algún trastorno, conviene reportar al oftal­
mólogo para un examen más completo. A
nosotros nos interesa más por el momento de­
bido a las cefalalgias que puede producir:
2 .— SENTIDO CROMATICO: Se lo hace per-
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L A M IN A V II I

Fig. 17-28 Q ueratocono.

Fig. 17-31A y B. Cristalino opaco. C atarata con­

gènita. A) Vista anterior. B) Vis­
ta latera!. C ortesía del Prof. Dr.
Hugo Merino.
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- 130 —
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* ^
*.> 'r ::: SYMsot chast for to mtr>
.V>4? Fig. 17-44 O ptotipo de Casanovas
"¿Vívii Ni f)OS

n i E El procedimiento es el siguiente: Fig.

17-45. Colocados frente a frente el médic¿
3 111 m E y el paciente a una distancia de 50 — 7(^g||
centímetros, se ordena al paciente que tap e.,J|
m 3 UJ 3 ' B ' ‘ su ojo derecho con su mano hom ónim a^!!
mientras que el médico tapará su ojo iz ^ p l
a lu •m e m m ' «• quierdo con su mano correspondiente, Pe^
dirá entonces al paciente que mire perma­
m a e tu 3 m
nentemente el ojo del médico. En esta!
■UJ E m 3 E . Ul v condiciones, con un lápiz colocado equidis^
tantemente entre los dos, desde la periferie
hacia el centro'del campo lo irá acercandojl
primero siguiendo un plano horizontal, luegc
vertical y por fin oblicuo, y c a d a. v e z ^ g
Fig. 17-43 O ptotipo de Snellen. A) Para al­ preguntará al enfermo en que momento v ^ H
fabetos. B) Para analfabetos. el lápiz; si lo hace al mismo tiempo que e(
mitiendo que el paciente escoja papeles de médico, entonces se considerará normal.
diferente color y tonalidad. Existen otros procedimientos como la
Perimetría de Contorno de Kestenbaum,
3.— CAMPO VISUAL: Para el examen clíni­
la Autoperimetría Especular de Palomar-
co general basta el procedimiento llamado
Petit, que también pueden utilizarse, perc¡
Perim etna por confrontación, que consiste
para un examen clínico general nos parec^
en comparar la visión periférica del paciente
con la del médico, supuesto que éste la ten­ suficiente el antes descrito.
ga normal. En todo caso, la visión periférica avani
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Fig. 17-46 Posición d el m édico y el paciente

para el exam en d el cam po visual

za hacia afuera hasta 1 1 0o, hacia arriba y

adentro, hasta 60°, y hacia abajo hasta 75°. Fig. 17-47 Tcscsriättefo ©etsl« s a jago de.
glaucom a. »
La disminución del campo visual que
progresa desde la periferie hacia el centro,
de manera que parecería que estuviera vien­ BIB LIOGRAFIA
do a través de un tubo, Fig. 17-46, es uno
de los signos precoces de glaucoma. 1.— B ietti, G .B .,'and others: Results of largesca-
le vaccination against trachom a In E ast Afri­
Existen también cegueras que pueden ca (E thiopia), 1960 — 65. Am J. O pnth 61:
101 0 — 29, 1966.
afectar a la mitad-del campo visual de cada
2.— Burwell, W. B .(and H endrix, J.P.: Digitalis
,ojo, dando lugar a las hemiario psias, las que
poisoning. Am. J. Med. S., 640 — 657.
estudiaremos en el capítulo de neurología- 1950.
por tener mucho que ver con afecciones del 3.— Cogan, D.G .: O cular correlates of L.’iorn
Sistema Nervioso Central, cuando no son m etabolic defects. Canad M.A.J. :-5:
.dependientes de enfermedades locales de los 1055 — 65, 1966.

ojos, que el estudiante las aprenderá en la 4.— C ohen, B.M.:. Digitalis poisoning and its
treatm en t. New E ngland J. Med., 246, 225
'cátedra de oftalmología. — 2 3 0 ; 254 — 259. 1952.
6.— Coles, R.S.: Uveitis associated w ith Syste­
m ic disease. Survey O phth, Part I, 8: 337—
92, and P art II, 8: 479 — 5 0 6 ,1 9 6 3 .
6.— Collier, L.H ., Duke — Elder, S., and Jones,
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cu ltu red virus. P art II. B rit J. O phth 44:
65 — 8 8 ,1 9 6 0 .
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8.— D onaldson, D.D.: A tlas of external diseases
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9.— G rohn an, B.: Am. J . O ptom ., 49: 646, .1972
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Fig. 17-46 V isión tu b u lar en el glaucoma review. Arch. O phth 83: 738 — 61, 1S71.
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ringológico. E ditorial C ientífico—Medica.
Barcelona, España 1975.
2 — Hollwich, F ritz.: O ftalm ología. Salvat Edi­
tores. SlA. Barcelona, E spaña. 1978
3— Ruggeri, C.A.: Manual Práctico de O torrino­
laringología. Editorial M édica Panam ericana.
Buenos Aires. 1976.
4.— V alentinm T., Bertelli, J., Z ubizarreta, Cam­
pos, J .R .' Compendio de O torrinolaringolo­
gía.— El A teneo, Buenos Aires. 1979.
6— Vaughan, D., Cook, R ., Asbury, T.: O ftal­
m ología General. 3o. edc. El M anual Moder­
n o , México 1973.
CAPITULO 18
LA NARIZ Y
LOS SENOS PARANASALESt
4 . - NARIZ Y SENOS PARANASALE
Como fen todos los casos, su examen médi
incluye la anamnesis y el examen Físico^
4.1: ANAMNESIS: Sólo haremoshincaj
en los síntomas, puesto que la técnica pj
interrogar los otros datos de la HistoriS
Clínica ya fue expuesta en la primera p a r ^
de este libro. Por otra parte nosotros c o n a |
deramos a la nariz y fosas nasales como
todo.
\\feiem pre debe tomarse en cuenta
doló la obstrucción de las fosas nasales, 1
secreciones, <la epistaxis y los trastornos de J
olfaciónr.
El cuadro No. 18-presum e el qué y
cómo preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CU_
DRO No. 18-1
1.— EL DOLOR: Tiene que ver con el ori
nado eÍT los senos paranasales y ya ha sido s
ficientemente estudiado a propósito de
anamnesis general del dolor y de las cefala'
gias, de manera que no insistiremos más.
2.— OBSTRUCCION: Frecuentemente
el motivo de consulta: “Dr., tengo tapada
nariz” . La técnica de la anamnesis es
general para cualquier síntoma, debien
quizás añadirse una pregunta para averigu
cuál de las dos o si ambas fosas nasales est'
obstruidas: ¿Cuál de las dos ternillas es
tapada? ; y otra relacionada con la actit^
y. decúbito: dentado o acostado, qué pa
con la obstrucción.
Este síntoma, caracterizado por la d‘
cuitad al paso del aire, obliga, cuando es
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Cv ¿ A- ' A - - 133 -

m CUADRO No. 18-1

m y ^A M Ñ K IS ESPECÍÁI DE LÁ NARIZ Y SENOS PARANASALES;

Qué preguntar Cómo preguntar
m 1.— Dolor 1 Corresponde a la anamnesis gene­
ral del dolor, ya estudiado.
2.— Obstrucción 4 ° 2.— Cuál de las dos ternillas está tapa­
da? Sentado o acostado, qué
pasa con la obstrucción?
m 3.— Secreciones 3.— Le sale mucosidad por la nariz?
m — Cantidad — Cuánto?
—-Color — De qué color?
m — Olor’ — Tiene algún olor?
m — Viscosidad — Es fluida, viscosa, costrosa?
— ‘Horario A qué hora del día es más abun­
m
dante?
m
4.— Epistaxis 4.— Le sale sangre por la nariz?
m
— Cantidad — Cuánto?
• — Deglución — Se ha tragado la sangre?
— ?Otros.lugares de sangrado — Por dónde más le ha salHo
m
sangre?
m
5.— Trastornos de la olfación 5.— Percibe bien los olores? Recono­
i ce bien los olores.
•
NOTA: Se supone que para cada uno de estos síntomas debe añadirse todo lo co­
rrespondiente a la anamnesis aplicable a cualquier síntoma: Cuadro No. 3-1.
i

la te r a l, a la respiración bucal, evitando así increíble la cantidad y variedad de objetos

Qpl calentamiento y el filtrado del aire que las
^ o sa s nasales realizan fisiológicamente; ade-
^ n á s impide el reconocimiento de los olores
jlfc' dificulta la identificación adecuada de lps
^ ab o res, aparte de modificar las caracterísr
' ticas de la voz.
£
Muchas son las causas de la obstrucción,
ijDerc nosotros, a manera de ejemplo, sólo
|piencionaremos a las más frecuentes: en los
niños, lét-flQgósis de las-vegetaciones ad e n o K \
Wes;' la,in traducción de cuerpos extraños:_es-^
PLIEGO: 6
que puede extraerse de los niños: bolas de
cristal, trozos de ladrillo, granos vegetales,
tiras de madera,etc. Cuando no se los extrae
pronto dan origen a la reacción inflamatoria
con edema que obstruye más y a la produc­
ción de secreciones purulentas. En-los jó v e -^
nes, so rf causa^frecuerite las “deformaciones
jaostraumáticás' " que se producen por fractu­
rá n d o lo s huesos nasales: y desviaciones del
tabique. Sn-cualquier-edad pueden descu-..V
brirse t+imoracione's;''pólipos que producen
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LAMINA I X
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- 134-
obstrucció.n unilateral. Pero tal vez la- causa 4 j ^ .c a s id a d : Las secreciones serojas suelea^
más-4recüerrte"rseaF-la'<)bstfüc'ción 'inflamato- §.er muy fluidas, _ algo. menos¡ las purulentas,
« a7 cr^sea Jas -rinitis‘de origen viral y alérgicas pero cuando el proceso que las originó va ce-
qu£,.produc.en_además secreciones abundan- diendo^-pueden convertirse en m ü y viscos as.
Le.S-Jde__aspect.o_. s.eros.o- A propósito de las costrosas y aun adherentes, lo cual puede
cefalalgias hemos mencionado que algunas producir obstrucción de las fosas nasales.
de ellas, de origen vascular, producen -obstruc­ Estas secreciones al desprenderse pueden
ción del .lado.afe.c.tado y.-rinorrea. La_s; sinu- lastimar a la mucosa nasal y determinar un li­
jgitis, al determinar iaflamación secundaria gero sangrado en forma de-puntos que man­
de J o s ...cornetes también_ producen obstruc- chan la secreción. Estas secreciones pueden
£|ó n -d el-lad o -afectado. En general pode­ ser de mal olor. -La.-oeená, énfermedad de
mos afirmar que las afecciones inflamatorias etiología desconocida, sfe caracteriza por pro-
producen obstrucción bilateral, pero que con ^ d u c i r secreciones costrosas, de muy mal olor,^
el decúbito lateral mientras permanece obs­ originadas por la destrucción de la mucosa y (
truida la del lado afectado, la del opuesto se aún ósea de la fosa nasal que afecta. „’
despeja.- La obstrucción producida por cuer­ H orario: Casi todos los procesos inflamato- >•»
pos extraños o tumores, én cualquier decúbi­ rios o tumorales o de cuerpo extraño pro- ™
to son permanentes y del mismo lado. ducen secreción permanente, pero en las £
3 .— SECRECIONES: Normalmente es esca- '• !^^sitiS%'ffbntales-.sude^ser, ^ás.,abAiiidai;te
sa y acuosa, pero patológicamente puede mo­ £n-4a- mañana, después cjue el enfermo se le­ i
dificarse en relación a su cantidad, color, vis­ vanta de su cama; esto se debe a que durante Qj
cosidad y horario. Así: la noche se acumulan las secreciones en los.^jj
senos, pero al levantarse, debido a que el 3
Cantidad: lo más frecuente es que aumente
orificio de desagüe está situado en la pared ^
hasta obligar al /uso constante-del pañuelo
inferior, Fig. 18-1, las secreciones fluyen
en todo caso de rinitis común, gripe, acción
hacia el meato medio con más facilidad. E n ^
de^álergenbs, gases irritantes de la mucosa
sinusitis'ma-^arestfinvcambiOj^a-secTeción ™
nasal y trastornos vasculares. Casi siempre
ta. jiu rá h te- ía^-noche^n, eLdecúbito $
se,acompaña de estornudos frecuentes. Dis­
|co n tralatgraLaLdeUado afectado, puesto que ¿ajj
m inuye en las rinitis atró ficas.
el orificio de desagüe está situado. en la 3
Color: Casi todas las afecciones se inician cara interna del seno maxilar, por encima de
produciendo una secreción serosa e incolora, t su cara inferior, Fig. 18-2; lo cual d e te rm in a ^
especialmente las producidas por el resfriado que durante él día se recojan las secreciones,^
ccm ún, pQrlos alergenos y los irritantes loca­ mientras que en el decúbito, por acción de la ™
les; pero más tarde pueden tomar un color gravedad se facilita el vaciado.
amarillo o amarillo verdoso, purulento. En -V W lSTAXIS: Es la pérdida de sangre por
l$s sinusitis ésta suele ser también la evolu- las tosas*"nasaíes. Signo frecuente y de se­
, ción del color de las secreciones. En las frac­ miología compleja, obliga al médico a que la ^ e
t u r a s de la base del cráneo que afecta'a la estudie con bastante más cuidado del que l e f j
pared correspondiente de uno de los senos suele poner. Lastimosamente, la m a y o ría ^
paranasales, puede observarse la fuga de lí­ de los pacientes no suelen darle mayor im - ^
quido cefaloraquídeo, es decir, de un líqui­ portancia, salvo cuando la cantidad e s a b u n - ^
do jm u y fluido, incoloro y transparente (1) dante, y muchas veces pueden dejar evolu-^j
como agua de "roca. ) cionar causas graves, de las cuales la epis-
 www.medibooksnica.net63.net - 135 -
taxis sólo es una manifestación visible.
La cantidad puede ser desde unas gotas
hasta un gran volumen que puede poner en
peligro la vida del paciente. En este último
^caso, a la sintomatología propia de la enfer-
Q ^rnedad causal, se suma la deU^índf:óffig®Sie^J
. m&írági£0,_es._deck,..palidez de la piel, pulscK
rápido y filiforme, baja de la tensión arterial,
hematocrito ...y hemoglobina bajos, y otros.
Son particularmente abundantes las epistaxis ,
de los viejos hipertensos y arterioesclerososv^
(2), las de las discracias sanguíneas (2) y las
de las malformaciones de las paredes vascula­
res de los vasos locales (3). Sin embargo, la
cantidad no es un dato que nos hable mucho
de la etiología. En todo caso, siempre que
sea posible, su volumen debe ser medido.
La sangre procedente de las fosas nasa­
les, en lugar de fluir hacia adelante y ser ex­
pulsada al exterior, puede dirigirse hacia atrás
y ser más bien deglutida. En este caso pue­
de ser más tarde vomitada y ser confundida
con una hematemesis o expulsada en la de­
posición como si fuera una melena^
Fig. 18-1 Desagüe m atu tin o de los senos Cuando a la epistaxis se acompaña de
frontales. A: Enferm o acostado.
hemorragias por otras partes, _(hematemesisA ^
B: E nferm o de pie..
jn e lenas, hematurias, hematomas, equimosis),
hay que pensar en tsastorrros-dela coagula-
cióiyiejpualquief etiología.
Las causas .ae las epistaxis pueden ser
divididas en locales y generales. Ejt-laslócales -
fu©ntaa~4es--traumatismos ;difecto^' -y^-lesio--
n ^ jle -Já . m ucosa nasak-por^rgárse l á Tttari
corrios-dedos o xjigfp.as^xtofios; les-esto r~*
n a á a S á & É ^ ^ r z o s fís ic o s in té ñ s o s ; k ^ u m o -
fes-.como, los -pólipos-, las-telangiectásias
(3) ^-■©tras-afecciones locales- En todos es­
tos casos tanto la anamnesis como el examen
físico local son suficientes para diagnosticar
la causa y localizar el sitio del sangrado.
Entre las causas generales están las más
Fig. 18-2 DesagUe del seno m axilar en el variadas, y la epistaxis es en estos casos sólo v~
decubito contralateral un signo más de la enfermedad. Menciona-
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136 -
remos algunas: Infecciones, como la gripe, v cual se observa un hundimiento del dorso. ^
^fieb re tifoidea, -fiebre reumática; vasculares, v -^En los alcoholicos crónicos la nariz suele ser "
como, la hipertensión - arterial; sanguíneas,
com o trastornos de la coagulación de la san­
gre y leucemias. En estos casos, la anam ne­
sis tiene que ser to ta l, igual que el exam en
físico, puesto que el exam en local lo único
que proporcionará es el sitio del sangrado.
5 . - TRASTORNOS DE LA OLFACION: Se
llama anosmia a ía pérdida del sentido del
olfato; hiposmia a la dism inución de la capa­
cidad. de percibir los olores; e hiperosm ia a lfy
aum ento de la capacidad de percepción.
Se llama parosmia a la percepción errónea
de los olores. Cacosmia es la sensibilidad
para percibir mejor los malos olores. Un
dato curioso es el que puede verse en la oce-
na, en la cual el paciente no percibe el mal ^
olor que produce su propia enfermedad, el
cual es reconocido aun a distancia por las
personas sanas, lo que hace que esta enfer­
medad sea socialmente mal tolerada: las per­
sonas huyen del enfermo. Prácticamente
todas ellas tienen que ver con afecciones
de la mucosa olfatoria, de las terminaciones
nerviosas perceptoras de los estímulos, de las
vías olfatorias o de los centros receptores o
analizadores de los olores, y su estudio sobre­
pasa las intenciones de éste texto. Sin em­
bargo, algunas mujeres, durante los primeros
meses de embarazo pueden sufrir de parosmia
y cacosmias sin que se demuestre ningún
daño orgánico.
EXAMEN FISICO:
LA NARIZ.— Se lo realiza mediante la ins­
pección. Sobre la variedad racial de la forma
y tamaño de la nariz no insistiremos, sólo nos
referiremos a algunas variaciones patológicas
que tienen interés, Así: Los traumatismos
suelen deformarla desviando el tabique o
los huesos propios de la nariz. Fig. 18-3,
^.como en los boxeadores. La sífilis puede
'-'producir la nariz en silla d'e montar, en la
Fig. 18-3, 4 , 5: L á m . IX .
roja y con un lóbulo abultado. Fig. 18-4,Ha- £
mada rinofima. Es frecuente la observación
en ella de acné, lo que en los jóvenes puede
ser motivo de molestias psicógenas. En el 41
Lupus eritematoso, el .dorso suele estar, ro- 0
jizo como el cuerpo de >una mariposa que _
además extiende sus alas sobre los pómulos, ^
Fig. 18-5. Las deformaciones que acompañan Q
a algunas alteraciones congénitas son de fá- ^
cil observación, Fig. 18-6. Las ventanas ría-
sales pueden estar agitadas por el “ aleteo na- 4
sal” , en las taquipneas o disneas de cualquier ^
etiología.
Las fosas nasales se examinan por la inspec- .
ción, mediante el procedimiento llamado ^
rinoscopia que puede ser anterior o poste-
rior. ^
La rinoscopia anterior se hace expo-
niendo las ventanas nasales como nos de-™
muestra la Fig. 18-7, y luego introduciendo £
el espejo o rinoscopio, Fig. 18-8, lo cual de-
be hacerse con las valvas cerradas y cuidando
que no se tope el tabique nasal puesto que 4
despierta, de manera refleja, movimientos
bruscos de la cabeza que impiden el examen
y puede lastimar la mucosa. Una vez que se
ha colocado el espejo se abre sus valvas, se
ilumina bien y luego se procede a inspec­
cionar la mucosa, los cornetes, el tabique, la
luz nasal y las secreciones.
La mucosa puede verse roja, congestio­
nada y edematosa en todos los procesos in­
flamatorios agudos; puede ser pálida en la
anemia, rinitis crónica y en las de etiología
alérgica.
Los cometes pueden verse agrandados
por edema o verdadera hiperplasia. En el pri-
mer caso la causa puede ser una rinitis cróni-^|
ca. El tabique puede verse deformado por<
hematomas o pequeñas tumoraciones. Las
desviaciones determinan que del lado de la
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Fig. 18-7 E xposición de las ventanas nasa­

les para la rinoscopia anterior.
Fig. 18-3 D eform ación de la nariz p o r des­
viación de los huesos propios.

|§ ¡ |r -
£Kír;-.
i m -j
safe?--
H en d id u ra F acial L abio l e p o r i n o
o b lic u a B ilateral
i

Fig. 18-8 R inoscopio

convexidad obstruya la luz. La hipervascula-

rización de la zona de Kiesselbach, puede
volverla sangrante.
La luz de las fosas nasales puede estar
obstruida por edema de la mucosa como en
las rinitis, por hiperplasia de los cornetes,
por desviaciones del tabique, por tumores,
L ab io Leporino M a c ro sto m ia
por cuerpos extraños y por secreciones
m ed io y n a r iz u n ila te ra l
costrosas. Sobre el examen de las secrecio­
h en d id a nes no vamos a insistir.
Fig. 18-6 Algunas deform aciones congénitas La rinoscopia posterior se hace median-
de la nariz te la introducción por la boca de un espejo,
www.medibooksnica.net63.net
- 138 —
Fig. 18-9, que se.coloca profundamente de­
tras del velo del paladar mientras se mantiene
deprimida la lengua con un baja lenguas. Es­
to permite la visualización de las coanas, los
cornetes, y meatos medios y el tabique.
LOS SENOS PARANASALES se examinan me­
diante la inspección y la palpación. La ins­
pección permite ocasionalmente observar
rubicundez y ligeros abombamientos por
edema sobre los senos frontales y maxilares,
cuando éstos adolecen de sinusitis; tumores
de los senos también pueden deformar la re­
gión. Por la palpación puede descubrir­
se enfisema regional si ha habido frac­
tura de una de sus paredes óseas; pe­
ro lo más importante es el reconocimien­
to del dolor despertado por la presión
ejercida con el pulpejo del dedo pulgar
sobre determinados puntos que son: Fig.
18-10, para el seno frontal, el ángulo súpero
interno de la órbita; para el etmoidal, la zo­
na del ungüis situado en el ángulo interno
del ojo; y para el maxilar, un punto situado
por encima de la raíz de los caninos.
Si recordamos que los senos frontales,
maxilares y las celdillas etmoidales anterio­
Fig. 18-9 R inoscopia posterior
res desaguan en el meato medio, se compren­
derá que en las sinusitis de estos senos, tan­ €
to el cornete como el-meato correspondien­
tes presenten signos de inflamación y aun
presencia de secreciones purulentas.
4.3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Para el estudio de la nariz basta con solicitar
radiografías anteroposterior y lateral de los
huesos propios, cuyas imágenes normales
pueden verse en la Fig. 18-11.
Para el estudio de las fosas nasales pue­
de solicitarse: el cultivo y antibiograma de
las secreciones nasales.
Para los ^enos, aparte del anterior, es
útil el estudio radiológico que debe solicitar­
se en las siguientes posiciones: fronto-naso-
placa, para los senos frontales; mento-naso- Fig. 18-10 Pvtntos dolorosos en las sinusitis
<
 m www.medibooksnica.net63.net 139 —
daca, para los maxilares; y submentón-vertex,
ara los senos etmoidales y esfenoidales .
a Fig. 18-12, nos deja ver las radiogra­
mas normales.
Al analizar las radiografías debe poner-
W |e atención en la forma, tamaño, caracterís-
icas de las paredes y del contenido de los
enos. Recuérdese que su forma y tamaño
N Corresponden
i casi exactamente a lo aprendi-
o en la Anatom ía; las paredes suelen verse
^ o m o líneas m uy finas, continuas y de gro­
s o r uniforme; mientras que, como el conteni-
Ü b o normal es de aire, se observa una zona
p in ifo rm em en te clara que ocupa toda la ca-
_vidad del seno. La Fig. 18-13, nos demues-
l ^ r a algunos casos patológicos.
También puede solicitarse radiografías
^contrastadas y tomografías.

18-6A Nariz en silla de m ontar.

E nferm a leprosa. Cortesía del
Prof. Dr. Holguer Garzón.

% Fig. 18-12 Radiografías norm ales de los ser­

nos paranasales.— A: Senos fron­
Fig. 18-11 Huesos propios de la nariz: tales. B: Senos m axilares. C: Se­
m fractura nos etm oidales y esfenoidales
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-1 4 0
^LABIOS: La técnica de examen es simple
'¿¡Color:.? Lo más llamativo es el color morado
Fig. 18-13 Diversa.« R adiografías do sm usils.
BIBLIOGRAFIA
1.— Drayer, B. P., Wilkins, R. H., B oehnke, M.,
et. aL: Cerebrospinal fluid rhinorrea demos-
trated b y xnetrizamide CT cisternography.
Amer, J. Roentgenl., 129: 1 4 9 -1 5 1 ,1 9 7 7 .
2.— Harker, L. A. (ed). T he hem ostasis m anual.
2da. ed. Philadelphia, F. A. Davis Com pany,
1974.
3.— Osler, W.: On a fam ily form of recurring
epistaxis, associated w ith m ultiple telan­
giectasis of th e skin and m ucous m em brane.
B u ll Jo h n Hopkins H ospital., 12: 3 3 3 ,1 9 0 1 .
4.— Salar, G., Carteri, A., an d Zampieri, P.:
The diagnosis of CSF f is tu l a s w ith rinorrhea
b y isotope cisternography. Neuroradiology.
15: 1 3 5 -1 8 7 ,1 9 7 3 .
CAPITULO 19
EXAMEN DE LA BOCA
5.- EXAMEN DE LA BOCA: Lejía-
remos sistemáticamente de los labios; la m u­
cosa de los carrillos y encías; los, dientes; la
lengua; el paladar; y las glándulas salivales.
pues se reduce a la inspección; la palpación se
usa sólo ocasionalmente. Cuando se desea
examinar.la cara posterior de?labio inferió^
se -everciona pinzando su borde entre dos
deudos, igual se hace el labio superior. Fig.
19-1. En estas condiciones se repara en el
color, forma, tamaño, y en los procesos in­
flamatorios llamados Queilitis. ^
propio de la cianosis^ sobre la que ya hemos
" "a,*5rT:Ío en otras ocasiones. Pueden estar
)Qr. procesos inflamatorios de
cualquier etiología,.
Forma*^ Se modifica profundamente en eLla-
bio leporino, Fig. 19-2, producto de la falta
de una fusión completa de los pliegues naso-
labiales durante la formación del feto. Pue­
de estar acompañada de fisura palatina. En
la parálisis facial, Fig. 19-3, la comisura,del.
lacíoenfem ío se desvía hacia eTlado sano,
lo cual deja ver que toda la boca tom a una
posición lateralizada; además por la comisura
enferma se puede escapar la saliva; si se so­
licita que .abra la boca, ésta_ formará un^
óyalo. desviado d é la línea m e ^ ,;.si se le pide
que silbe, no puede hacerlo;.y si se le. ordena,
que sople, lo hace inflando la mejilla del,
lado enfermo.,. Todo ésto se debe a la pará­
lisis del orbicular de los labios y del.bucci-
nador del lado afectado que permite, el pre­
dominio del lado sano.- Si además se le
indica que saque la lengua, ésta se desviará
hacia el lado paralizado. ^
 www.medibooksnica.net63.net - 141 -

m
9
*

Fig. 19-2 Labio leporino

Fi: L9-1 T écnica de exam en de los labios Fig. 19-3 Faiálisis facial: Posición laterali-
zada de la boca
&

j H ñaniañoj En la_raza negra esfrecuente que jj El cáncer de labio suele afectar a personas^ 1
los labios sean grandes ¡(Mactoqueilia); pero "Fígv i9-57“éñ ' las que se manifiesía
§ pueden estar patológicamente aumentados 'com o*una tttóefa~indolora7'^dwa,--de-T€Eeeir -
¡, de. volumen en el edema generalizado, y es­ "« sen tiJlen tü . Jbá^SF.-del labio en su primeraf ^
pecíficamente en el edema angioneurótico.^ nfenifesí ación“'en forma de chancro, pue­
Kfoigilitis: 'S Como dijimos antes, so n jo s pro-, de verse también como una úlcera, poco
^ cesos inflamatorios denlos labios de diversa o nada dolorosa, dura, localizada especial­
^ etiología., La forma simple es una descama­ mente en el labio superior, que demora en
ción epitelial como puede verse en las fiebres, curar, pero afectando especialmente a perso­
deshidratación, en las personas que se muer­ nas jóvenes. •
den los labios frecuentemente. El Herpes^ MUCOSA DE LOS CARRILLOS Y ENCIAS»-
simple, vulgarmente llamado.. “fuegos* Fig. ........ ... El procedimiento es sen­
COMO EXAMINAR:
m : es una erupción vesicular que se ins­ cillo, sólo se ücquiere de un baja lenguas y
tala en los labios y sus alrededores, duele y una lámpara de bolsillo para proceder a la
en pocos días evoluciona a costras que luego inspección. Solicitando al paciente que man­
de caer no dejan cicatriz; se lo ve acompañan­ tenga la boca abierta, se descubre bien los
do a procesoTTebriles de diversa etiología. carrillos ayudados por el baja lenguas, de
Fie. 19-4 y 5: Lám . X .
 www.medibooksnica.net63.net "IB
- 142-
acuerdo a como señala la Fig. 19-7. Cuando
alguna vez se desee palpar, hay que hacerlo
con guantes estériles para mutua protección
del médico y del. paciente. Primero puede
examinarse los carrillos y luego las encías. Si
se quiere examinar la cara posterior de las en­
cías se puede hacer ayudado con un espejo,
Fig. 19-8, o directamente. Cuando se desea
examinar solamente la cara anterior de las Fig.
encías, puede hacerse con la boca cerrada,
pero separando las mejillas o a su turno los
labios, como señala la Fig. 19-9.
Normalmente la mucosa de los carrillos
es rosada, lisa, brillante, y deslizable sobre los
planos en que se apoya, y deja ver con clari­
dad, a la altura del segundo molar superior,
el orificio de salida del conducto de Stenon,
que resuma saliva.
Patológicamente puede observarse al­
gunas alteraciones en el color y aspecto. Por
ejemplo: Puede estar pálida en las anemias; Fig. 19-8 Exam en de la cara posterior de las
O am arilla eri la ictericia; con manchas"''api­ encías.
zarradas en la etvfe rme da d ' "'de-'-Addí son,
Fig. 19-10; con manchas purpúricas so­
bre un fondo pálido en las discracias san­
guíneas. Además, en ellas pueden asen-
., vtar diversas erupciones como las manchas
^jyde ^Có^lik'f qué preludian -iá'-érupción^sa--
ja m p io n o sa ^ y son de color blanco-azula­
das, rodeadas de un halo rojizo, agrupadas
en número variable. De hecho, varias de las
enfermedades de la infancia, como la Rubéo­
la, Varicela, Escarlatina, pueden presentar
una erupción en las mucosas' antes que se
demuestre el exantema propio de estas enfer­ F ig . 1 9-9 Exam en de la cara anterior de las
medades. encías.

Las inflamaciones de la mucosa bucal j^.^,ardor4oG ales^4ialiío^^'SialoiTea^^siíri;-

tom an el nombre genérico de e s to m a titis ^ ntfólÓrf’rdé‘1l a ‘'eaTitidadí'de-saliva^-y--modifica-
y entre estas vamos a mencionar a sus formas ( ciCffié¥'ién’:'ér'seiítido'-deL;g]j,sto. La técnica
catarral o s i m p l e ^ a f t o s a , ulcerosa,■■gangreno^a^ de la anamnesis de estos síntomas ya la cono-^
'o N offiai^y^dica o;Mugüét'? cemos y no vamos a insistir.
/ Prácticamente todas presentan una sin- y La estomatitis catarral o simple se caracteri-
tomatología común caracterizada gor dolor za por presentar una mucosa inflamada, roja,
Fig. 19-10: L á m .X . (
 www.medibooksnica.net63.net - 143 -
con áreas de descamación y alguna vez con descubrir diversos tipos de bacterias, sin d u ­
raros puntos de pus. ]sas-causas"pueden ser \\i bargo, su etiología no está bien definida; lo
banales como .eLfumar,,hablar-mucho, caries>- que sí es verdad es que atácala niñosm.uy
<edentales,'deshidrataeiones,'iaiabetes',i-uremia,í debilitados y que-han sufrido ^desinfecciones , f,
etc. En todo caso, representa el primer esta­ genérales gr¿ ves como sarampión, tuberculosis-^
dio de evolución de cualquier otra forma de o.^tifoidea- Asienta en la mucosa del carri­
estomatitis. llo a la altura del primer molar, y como ori­
V ginalmente puede no dar dolor, pasa inad­
La estomatitis aftosa o aftas, se caracteriza vertida hasta que lo denuncia un mal olor
por representar un grado más avanzado que la casi nauseabundo. La reacción inflamato­
anterior y de etiología áir^lá que se demues­ ria circundante es escasa aunque hay ligero
tra como un grupo de ulceraciones pequeñas, edema, pero en cambio su carácter invasivo
cubiertas de finas membranas blanquecinas es extraordinario puesto que puede des­
y rodeadas de halos inflamatorios; asientan truir todos los tejidos de la mejilla y aun
en cualquier parte de la mucosa bucal, pero
los huesos de la región; contrasta la falta
lo hacen de preferencia en la cara posterior
de fiebre hasta que el estado tóxico general
de los labios, mucosa de las mejillas, len­
puede terminar con la vida del niño. Venta­
gua y paladar. Al curar no dejan cica­
josamente en la actualidad es muy rara.
trices, pero pueden dejar'm anchas-leuco-
dérmicas. Las molestias locales pueden ser es la produ-.
muy intensas y pueden acompañarse de in­ cida por un hongo llamado Oidum o cándida
flamación .ganglionar de la zona correspon­ «SLlbin€afís®(5, 9),y se caracteriza por asentar
diente, lo que puede hacer confundir con la en la iemgua^'fl5íáS;fx^iiró S ,'l¿b Io sY T p al^:
mononucleosis, infecciosa. Hemos visto en •dar,: Produce unas manchas eritematosas que
niños durante el período de dentición;“en se cubren de unas membranas blanquecinas
mujeres.. durante-"ei~embaíázo *y -la. mens­ que tienen el aspecto de leche coagulada.
truación,- en- -las-cuales adéM s püeden asen­ Fig. 19-15. Afecta más a niños desnutridos
ta r iá s 'T fT a ^ h lá ^ T v a ; (7, 8) igual que en y desaseados o a mayores portadores de
los hombres a las de la boca pueden acom­ enfermedades crónicas, pero también a al­
pañar las que asientan en el surco b alano- gunas personas que han recibido tratamien- ,
prepucial; también puede verse en los pa­ to con a^picilin^cloranfenicoLo.-^erram icir^l^
cientes con afecciones gastrointestinales. ttav Las membranas que se desprenden
fácilmente deben ser examinadas al micros-
La estomatitis ulcerosa, es producto de la . , , . ,,
■ e ■' ' . . * * • x copio para el descubrimiento del hongo,
infección bacteriana,' existe por tanto inten- 1 - r
sa reacción géñéraí con fiebre y adenome-V^La Blastomicosis sudamericana, originaria del
galia regional, más intensas molestias locales Brasil, se encuentra también en nuestro me-
que pueden volver penosa la masticación y dio. Es producida por un hongo llamado j /
deglución, fcss-úleeras-de-la mucosa pueden Blastomyces brasiliensis. Se caracteriza poVJ-'
estáf^ubier'tas-de'-membranasbl-ancoamari- producir úlceras en las mucosas de la boca y
ll®»tas^-;como---€n-4a-angina’;dè:‘V®®ëMi‘'pue<. nariz, tienen fondo granuloso, y son capaces
den*asentar- también en las amígdalas. de producir gran reacción ganglionar zonal,
El Noma de la boca o estomatitis gangrenosa, que puede abrirse y fistulizarse.
es una forma grave de estomatitis ulcerosa y, La inflamación de las encías* se llama
aunque en el estudio bacteriológico se puede generalmente (gingivitis, y, aparte de que mu-
Fig. 19-15: Lám. X .
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LAMINA X

Fig. 19-5 Fig. 19-20A Papilom a. C ortesía del Prof. Dr.

G erm án Jaram illo.
Cáncer es pin.o celular del labio su­
perior. C ortesía del Prof. Dr. Hol-
guer Garzón.
 www.medibooksnica.net63.net
—144 —
chas de las estomatitis producen también,
como ya hemos visto, gingivitis, sin embargo,
vamos a mencionar algunas afecciones pro­
pias de las encías:
Gingivitis hipertrófica, en la cual las en­
cías se muestran aum entadas' de grosor
por aumento de la estructura papilar y fibro­
sis de la mucosa; rio duelen, pero sangran con
facilidad. ¡&¿§&*»v©rse--*-en'-■-el-- embarazo;^'
eirlaS'leucerma^Tmeloideas, (2,4) m ía s malas
implantaciones-'dentarias y en los enfermos
tratlcí^^m ^H rdlT rtoina (6). La-gingivitis
/yfctfofica más frecuente es-la que acompaña a
la=piem a; se produce una disminución pro­
gresiva del alvéolo maxilar con su encía co­
rrespondiente, lo que determina la caída del
diente, y, se acompaña de infección con pro­
ducción de pus y mal olor, eníonces^se^om-
pleta el cuadro de la piorrea, llamada también
•‘faráüe'ntosis -y-PolialvéolítiS
E jl / ^ inspección y ocasionalmente la palpación^!
,^jyEn la intoxicación.plúmbica, acompa­
ñando al intenso dolor cólico abdominal, pue­
de observarse en las personas que están en
contacto con este metal, una línea negra que
bordea el sitio de salida de los dientes o
sea el límite gingivodental. Una línea
parecida, pero acompañada de manchas obs­
curas en la lengua y carrillos, puede verse en
las intoxicaciones por- bismuto<^Jy
ciones dentarias pueden causar bacteriemia; y i!
cuando el agente causal es el e^reptococo® !
/viridaris,' puede causar endocarditis.infeccioáÉÍ
sa subaguda ( 1), i í/
La disminución del número dé p ie z a s ^
dentarias o los defectos de im plantación^!
que impiden una buena aposición y por tanto® !
una buena masticación de los alimentos, pue-^a
de ser causa de trastornos digestivos.
í^-.^lmédóiües' puede producir los*
dientes de Hutchinson, que son p e q u e ^ |
ños, con una concavidad en su borde li-gy|
bre.
»LENGUA; Su técnica de examen es se n -^ |
cilla, basta con solicitar*, al paciente
'Tísaqüe'la lengua” para descubrir el dorso'd e Ä
eTISTsTsTdesea examinar la cara inferior“s e ^
le pedirá que “levante la lengua” m ie n tra s ^
ffíaHiene la boca abierta. Fig. 19-20/ LáflM
son suficientes. Examinaremos progresiva- | |
mente la humedad^ é l tamaño; el á s p e c to ,^
la movilidad; el aliento; efsentido delgusttf.

DIENTES: El estudio de su patología y tra­

tamiento corresponde al odontólogo, con
el cual el médico debe acostumbrarse a tra­
tar más frecuentemente, puesto que muchas
enfermedades generales tienen'pronta mani­
festación en la boca y particularmente en las
encías y dientes. Sin embargo, a los médicos
nos. corresponde también examinar los dien­
tes en relación a la integridad de cada pieza
y la función que todas desempeñan en con­
junto. '
Las caries dentales pueden ser la causa
de gingivitis, estomatitis, faringitis, amigdali­ Fig. 19-20 E xam en de la cara inferior de
tis. Los abscesos dentoalveolares o las extrac­ lengua

Fig. 1 9-20A : L á m . X .
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Humedad: Sabemos que normalmente es
» húmeda por la presencia de la saliva, lo que
£ l e da además un aspecto brillante; pero
I* patológicamente, más que el exceso de hu-
' medad lo que nos interesa es la sequedad de
^ la lengua. En estas condiciones se presenta
0 pequeña, opaca, áspera; al tocarla con el de-
do se constata su sequedad. Se presenta en
™ las deshidrataciones de cualquier etiología,
D pero su valor suele ser hipertrofiado por el
^ estudiante, puesto que califica de deshidrata-
^ ción a todo caso de lengua seca, sin tener
P en consideración que vasta la respiración
Fig. 19-21 Macroglosia
q bucal para resecarla.

^ Tamaño: Se llama macroglosia, a la le n g u ai^i

aumentada €e tamaño que a veces no cabe en
fe., - ., , , i ri j ................ 1
i r l a cavidad bucal. Puede verse en el ede-
I ma en los. hematomas l i n - ^
"guales, en el mixedema y cretinismo; eja
"*los niños mongoloides, la lengua puede -es-
tar permanentemente fuera de la boca. Los
£ hemangiomas pueden ser j^yeces-gigante^.y
~ dar el aspecto de macroglosia. Fig. 19-21.
fe * Fig. 19-23
w ^ llama microglosia, a la disminución
| taniaño de la lengua. Puede observarse
/ cubierta de saburra. Fig. 19-24. Cuando
& en las g itíS íf^ atr^ G as, en fes "parálisis -deKL--'
I
| Color: Normalmente es rosada, pero patoló-
" gicamente puede ser roja, en la que la hiper-
I trofia de las papilas le da un aspecto de fresa,
| Fig. 19-22; también es roja en la glositis agu­
da que acompaña a la angina de Ludwig,
I o sea a la inflamación del suelo de la boca.
I Es páÜda en las anemias, con atrofia de las
papilas lo que le da un aspecto liso y se
vuelve hipersensible a la acción de los ali­
mentos calientes e irritantes que producen
una sensación urente. Puede presentar un
color blanco circunscrito como una mancha
ligeramente sobresaliente, llamada ija&ncha^
| l^HeopIásícá'observada en Ios-grandes fum a-
déí-es., pero también sin causa aparente; debe
ser considerada como pí&&aneerígenar;.(,l 3).
Alguna vez puede verse la lengua negra, en la
.
cual una mancha de ese color cubre p a rc ia l-(v
, , „ , , , . *
mente el dorso de ella; se debe-a^la infección
mieóticia'“ p'5r“ et' 'A§perg3Hus''"higer, o es de
etiología desconocida; en todo caso no tiene
mayor importancia. En la enfermedad de
Addison, las manchas melánicas pueden asen­
tar también en el dorso de la lengua.
Aspecto: Lo más frecuente es ver la lengua
asienta en el tercio posterior del dorso puede
considerarse normal. I^gab.urra es una placa
blanquecina que patológicamente se localiza
también en el extremo anterior de la lengua
y está compuesta sólo por epitelio descama­
do, saliva, restos alimenticios, moco, leuco­
citos y hongos. Acompaña a casi todas las
enfermedades febriles, pero en la fiebre tifoi­
dea puede ser particularmente gruesa y de •
color pardo^X a lengua saburral es frecuente >(
■en las
Se llama lengua geográfica, a aquella
que presenta un aspecto de mapa, Fig. 19-25.
Sólo se debe a engrasamientos circunscritos
de epitelio que le dan un color blanquecino
y que alternan con áreas de epitelio normal.
No causa molestias.
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Fig. 19-25 Lengua geográfica

Lengua escrotal, es aquella que se pa­

rece al escroto, Fig. 19-26, porque presenta
en el dorso profundas grietas que separan re­ Fig. 19-26 A: Lengua escrotaL B: Lengua
cerebriform e.
pliegues epiteliales dispuestos a cada lado de
la linea media, pero siguiendo una dirección infiltrativos situados en la extremidad pos­
oblicua de dentro a fuera y de atrás hacia terior de los bordes laterales a los cuales
adelante; es congènita. los vuelven rígidos, para más tarde ulcerarse
La lengua puede presentar lastimaduras y adherirse a los planos profundos.
que sangran por efecto de mordeduras pro­ Movilidad: Un frenillo demasiado corto pue­
ducidas durante un ataque epiléptico. Tam­ de impedir la movilidad hasta el punto de
bién puede presentar ulceraciones que, cuan­ dificultar la correcta dicción. En la parálisis
do no son dependientes de las estomatitis bjdel hipogloso mayor periférico, al sacar la
antes descritas, deben hacer pensar en el lengua, se desvia hacia el lado paralizado
cáncer de la le n g u a .(II, 12 ); inicialmente el cual se muestra además flácido, atrófico y
puede no haber ulceraciones sino procesos suave a la palpación.
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- 147 -
EL ALIENTO: Lo describimos aquí, no por­
que las modificaciones de su olor dependan
solamente de las afecciones de la lengua o
de la boca, como suele creer el profano, sino
porque precisamente esa interpretación po­
pular conduce a veces a conductas equivoca­
das.
Se examina simplemente percibiendo
el olor del aliento del paciente. Normal­
mente es inodoro, como el aire espirado.
Se llama halitosis al aliento de mal olor.
Socialmente mal tolerado, es de muy variada
etiología aunque la inmensa mayoría de
casos dependa de afecciones orales ubicadas
Fig. 19-27 Paladar norm al
en cualquiera de las estructuras de la boca y
faringe. Las infecciones de los senos parana-
sales y nariz, las bronquiectasias y abscesos &
dia la ÚYula y hacia los lados los pilares
pulmonares, también producen mal aliento.
anterior y posterior, dejando entré ellos alas
En el tracto digestivo alto también pueden en­
amígdalas. Todo lo dicho puede versé en k
contrarse otras causas como los divertículos
Fig. 19-27.
esofágicos, las hernias del hiato, las gastritis
y obstrucciones del píloro. En algunos casos COMO EXAMINAR: Para el examen del pak-
el aliento presenta un olor característico, así: dar óseo vasta mirarlo directamente ayuda-
en la uremia, es judnoso; en la acidosis de la 1^ dos de una buena iluminación; pero, para
diabetesdmeUitus, tiene olora:manzanas_por 'examinar el paladar blando es conveniente
la -cetosis; en el coma r-hepáticor el.,Qlor -se deprimir la lengua, con lo cual se despeja la
parece^^tien^.,mojada::o''áIgo'liÍicío, por lo región y permite la observación de todas las
que se llama fetour hépafico; el aliento al­ estructuras posteriores de la boca, es de­
cohólico es característico. cir, no sólo el paladar blando, sino también
las amígdalas y la faringe. Para el efecto
PALADAR: Como sabemos, el paladar tiene debe disponerse de un baja lenguas (mejor de
dos porciones perfectamente distintas: una madera por ser desechable, o de metal, pero
anterior u ósea, (paladar duro) y otra poste- bien esterilizado para cada paciente), y de
rios o blanda de estructura muscular, (paladar una linterna que alumbre el campo de exa­
blando). Ambas están cubiertas de una mu­ men. Fig. 19-28. Se procede de la siguiente
cosa rosada, pero más palida que la del resto manera: se pide al paciente que abra la boca,
de la boca. En la porción ósea se adhiere pero que mantenga la lengua dentro de ella;
intensamente a los huesos del paladar y for­ luego se deprime la lengua colocando el baja
ma además una serie de elevaciones transver­ lenguas sólo en los dos tercios anteriores de
sales que parten de la línea media hacia ella y no en el tercio posterior para rio des­
afuera y que sirven para ofrecer a la lengua pertar el reflejo nauseoso, Fig. 19-29; asi se
un plano de prehensión mejor de los alimen­ puede iniciar el examen sistemático de toda
tos cuando se comprimen contra él. El velo la región. Para examinar la movilidad del
del paladar, móvil, presenta en la línea me- velo del paladar se solicita al paciente que
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Fig. 19-28 Instru m en tal p ara el exam en del
velo del paladar
vJM que pensar en el paladar ojival, Fig. 19-3 en
Fig. 19-29 Técnica de exam en del paladar
pronuncie la letra “A” , varias veces, con
lo cual se observará como se eleva dirigién­
dose hacia atrás y arriba.
En los niños, la maniobra para exami­
nar el interior de la boca es más compleja,
puesto que se niega a abrirla. En estos casos
el médico, mientras la madre sujeta bien al
niño, F ig .'19-30, presiona los maseteros del
enfermo entre los dos dedos índice y medio
de la una mano, lo cual produce ligero dolor
y obliga a que el niño abra la boca; inmedia­
tamente, mientras mantiene la presión in­
troduce con su otra mano el instrumento de
examen, y procede de acuerdo con la téc-
üáái&éxS&likt
Fig. 19-30 E xam en de la boca en u n niño
nica antes descrita. Es necesario tener en g
cuenta que el llanto y los amagos de náusea 0
que produce el niño, facilitan el examen de ^
los movimientos del velo del paladar, el cual
al elevarse descubre la faringe ampliamente. ®
Anótese también que niños y personas
mayores muy sensibles pueden reaccionar
©
con náusea y aun con vómito ante sólo la
idea de que se le va a tocar con el baja
lenguas.
QUE EXAMINAR: En relación a la forma, hay
el cual la curvatura de la cara inferior es
más acentuada. P«ede ser una alteración
congenita o adquirida por raquitismo o por
adenoiditis crónica, que. obstruye la nariz.
El paladar hendido o fisura palatina,
es una complicación frecuente del labio le­
porino, Fig. 19-32, En estos casos hay una
comunicación directa entre la nariz y la boca
lo que dificulta la succión y. la deglución
permitiendo que los alimentos salgan por la
nariz; la fonación también se altera dando
origen a la voz nasal. Es congènito, pero su
reparación quirúrgica y rehabilitadora permi­
ten una recuperación total.
La Sf, puede producir un goma en el
paladar, el cual puede ulcerarse y luego
perforarse.
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A llama tialismo, que produce una cialofagia
F ig . 1 9 -3 1 Paladar ojival
--
..........
Fig. 19-32 Paladar hendido
No podemos olvidar a los abscesos pa-
radentarios que pueden abrirse y fistuiizarse.
En el examen del paladar blando po­
demos comprobar la parálisis, aparte de las
reacciones inflamatorias que acompañan a las
amigdalitis y faringitis que las estudiaremos
más adelante. Esta parálisis cuando es total
determina que el velo caiga verticalmente co­
mo un telón y se muestre pálido e inerte a
los estímulos nausesos, fonatorios y degluto-
- 149-
ríos, es decir, no se eleva como lo hace en el
cumplimiento de dichas funciones. Por es­
ta razó n . el paciente puede ad olecer.. de
voz nasal y retorno, de los alimentos por la
nariz en el acto deglutorio. Se debe a la pa­
rálisis del espinal interno. Cuando la paráli­
sis es unilateral se produce la desviación de la
úvula hacia el lado sano, y cuando se le pide
que pronuncie la letra “ A” , se eleva sólo el
lado sano.
GLANDULAS SALIVALES: Nos referimos
a las glándulas parótidas', submaxilares y
sublinguales, Fig. 19-33, encargadas de la pro­
ducción de saliva. Al exceso de saliva se le
o sea la deglución de la saliva producida en
exceso, pero en cambio, si se derrama
por la boca se llama sialorrea. La fal­
ta de producción de saliva produce sequedad ,
de la boca, llamada xerostomia, que dificulta^ I
la masticación, deglución y aun el habla. v—-
G. SUBLTN&UAL
6. PAROTIDA.
G .SUBM AX1LAH
F ig . 1 9 -3 3 Glándulas salivales
Como siempre, su examen incluye la
anamnesis y el examen físico. Anamnesis:
Casi siempre el paciente consulta por dolor,
trastornos de la cantidad y aspecto de la sali­
va, y del volumen de las glándulas. Ninguno
de estos síntomas requiere de una técnica
especial para el interrogatorio, a más del
general ya conocido.
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- 150
Respecto al dolor conviene tener pre­
sente que se vuelve particularmente molesto­
so en el momento de la masticación cuando
debe aumentar el flujo de la saliva, por esto
es que, tanto las obstrucciones calculosas de
sus conductos cuanto los procesos inflama­
torios de las glándulas producen más dolor en
este momento. Esto se hace muy evidente al
instilar en la lengua unas gotas de limón o de
cualquier fruta cítrica.
La cantidad puede disminuir tanto que
puede llevar a la xerostomia, como en el
síndrome de Sjógren, pero también se ve de
manera transitoria en las deshidrataciones,
en las emociones y en los que toman atropi­
na o derivados. El tialismo y la sialorrea Fig. 19-34 E xam en de las glándulas subm axi-
pueden obedecer a causas múltiples: de he- lares y subUnguales
v cho acompañan a casi todas las estomatitis^ * /
O y glositis, afecciones esofágicas como en lasV sistentes a las glándulas; pero lo notable es,
esofagitis y procesos' obstructivos, algunas en cambio, que los procesos tumorales be­
gastritis lúpersecretantes; embarazo, en los nignos o malignos, pueden evolucionar sin
primeros meses; afecciones de la cuerda producir dolor durante largo tiempo.
del tím pano y trastornos psicógenos.
La consistencia normal un tanto blan­
El aspecto de la saliva varía en los pro­ da, puede volverse fluctuante en los casos
cesos inflamatorios volviéndose espesa y de abscesos; dura e irregular en los tumores.
aun purulenta.
En relación a los tejidos vecinos debe­
El aumento del tamaño de las glándulas
mos destacar la vecindad de la parótida con
que se constata también en el examen físico
el nervio facial, al cual, un proceso tumoral
puede ser progresivo e intermitente. El pri­
de esta glándula puede invadirlo y causar
mero se ve en los tumores benignos o ma­
parálisis del lado correspondiente.
lignos, mientras que el segundo puede darse
en las obstrucciones parciales de los conduc­ La palpación no demanda ninguna téc­
tos de excreción. nica especial y se la hace directamente sobre
cada glándula, sin embargo, para las submaxi-
El examen físico permite el reconoci­
lares y sublinguales puede necesitarse la in­
miento de los aumentos de volumen, sensibi­
troducción de un dedo enguantado en la bo­
lidad, consistencia y relación con los tejidos
ca, Fig. 19-34jCon el objeto de pinzar a la
vecinos.
glándula desde afuera y adentro. Al conduc­
Del volumen ya hablamos. Sobre la to de Stenon, se lo palpa con facilidad con
sensibilidad podemos anotur que práctica­ esta técnica, pero también se lo puede tocar
mente todos los procesos inflamatorios de desde afuera, con los pulpejos de los dedos,
etiología infecciosa producen hipersensibili- sobre el borde anterior de la rama ascen­
dad y aun dolor constatable al presionar dente del maxilar superior, inmediatamente
entre los dedos o contra los planos más re- debajo del pómulo.
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| Como exámenes complementarios de
.interés debemos mencionar al químico de la
^saliva para la identificación sobre todo del
Jsodio, que aumenta en la mucoviscidosis
v(3, 10), y a los Rx., que pueden descubrir
cálculos en los conductos de excreción.
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CAPITULO 20
EXAMEN DE LA FARINGE Y
LARINGE
6 . - F A R IN G E Y L A R IN G E : La fre­
cuencia y potencial gravedad de las enferme­
dades faríngeas nos obliga a que hagamos un
cuidadoso estudio de esta región, cuyo exa­
men, recomendamos desde ya, no puede de­
jar de hacerse en ningún paciente, especial­
m ente en niños y jóvenes. También debe
ponerse hincapié en la anamnesis y en el exa­
men físico.
ANAMNESIS: La patología faríngea suele
presentar dolor, disfagia, trastornos ib na to­
rios, trastornos respiratorios, tos y hemo­
rragias locales. La técnica de la anam­
nesis corresponde a la general propues­
ta para cualquier síntoma por lo que no
insistiremos, pero sí tu>?. qued -,remos un tan ­
to en hacei algunas considerac:'.oues prácticas
sobre elios.
DOLOR: Muchas veces constituye el motivo
de consulta; la queja suele expresarse como:
“tengo dolor de ia garganta” ; sin embargo, el
franco dolor espontáneo puede empezar sien­
do una sensación de sequedad o carraspeo o
ardor o sensación de cuerpo extraño o de
constricción, es decir, diferentes parestesias
antes del dolor. Frecuentemente este dolor
está acompañado de dificultad para la deglu­
ción de los sólidos y aun de los líquidos; pe­
ro otras veces el dolor sólo se manifiesta el
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—152 —
i
momento de la deglución, es decir, hay una
4
verdadera disfagia. Casi siempre traduce un
proceso inflamatorio, de origen infeccioso
que asienta en la faringe, en las amígdalas o
en el velo del paladar o sus pilares.
Cuando la causa asienta en una de las
amígdalas, el dolor es sentido en el lado co­
rrespondiente y , si el proceso evoluciona a un
absceso periamigdalino, puede invadir a todas
las regiones vecinas. Si asienta en las vecin­
dades del orificio de la trompa de Eustaquio,
puede causar dolor de oído especialmente
en los niños.

TRASTORNOS FONATORIOS: Son típicas las

dificultades acusadas en la voz puesto que la
obstrucción de los orificios de comunicáción
rinofaríngeos, impide una buena resonancia
y origina, la voz nasal. Anteriormente ya
hemos mencionado que la comunicación di­
recta entre la boca y nariz a través del pala­
dar también produce voz nasal.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS: Se refieren a
la dificultad para la respiración nasal obligan­
do a la respiración bucal. Se observa en las
obstrucciones por crecim iento de las adenoi­
des como en los niños, y en los adultos por
tum ores grandes.
TOS: Sólo la mencionamos puesto que su
semiología será estudiada en el aparato res­
piratorio. En todo caso vale la pena indicar
que se debe a estímulos irritativos locales
que determinan una tos seca o 'co n escasa
secreción viscosa.
HEMORRAGIAS LOCALES: La más frecuente
es la postoperatoria por am igdalectom ía. Al­
gunas ocasiones puede ser tan abundante que
produce síntom as de anemia aguda. Otras
veces el paciente deglute la sangre y luego la
expulsa com o hem atem esis, circunstancia
que debe ser conocida para evitar confusio­
nes.
2.— Uvula. 3.— Pilar anterior del £
velo. 4.— Pilar posterior. 5.— A- ™
migdala. 6.— Pared posterior de la jg
faringe. ^
3
€
EXAMEN FISICO: La técnica general de g
cómo examinar la faringe ya fue expuesta
anteriormente a propósito del examen del €
paladar. Ahora nos vamos a concretar a ha- ^
cer una descripción de la patología más
frecuente que afecta al paladar blando con ™
sus pilares y úvula, a las amígdalas, y a la pa- ^
red posterior; ver antes Fig. 20-1, ^
VELO DEL PALADAR: Sobre las fisuras y su ^
motilidad ya hablamos antes. Hoy sólo "
añadiremos que tanto la úvula como los 4
pilares pueden'- participar de las afecciones m
amigdalofaringeas que los invaden. Pero ■
además, la úvula puede verse bifida; alarga- 41
da produciendo una sensación molesta de
cosquilleo constante que puede despertar tos; ■
edematosa en los procesos alérgicos; e n r o je -^
cida en todas las inflamaciones. El pilar ^
anterior participa plenamente de casi toda la J
patología amigdalina, aun de los procesos ®
i
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tum orales, por lo que conviene atenerse a
dicha patología.
AMIGDALAS: Las enfermedades de las
amígdalas m odifican su aspecto, volum en y
color, que actuando sim ultáneam ente, p ro ­
ducen una imagen más o m enos típ ica de
m
acuerdo con la etiología, pero dejando para
la apreciación general la idea de que si son
grandes suponen una hipertrofia del tejido
linfoide, y si son pequeñas suponen un pre­
dom inio del tejido conjuntivo.
Los casos más frecuentes de enferme­
dad amigdalina son las causadas por infec- ^
ción bacteriana o viral, y menos frecuente­
mente por leucosis o tumores.
. La reacción inicial más frecuente es la
rubicundez de las amígdalas que puede inva­
dir a los pilares, velo del paladar y faringe.
De hecho, muchas enfermedades generales
pueden originar una reacción semejante, so­
bre todo las eruptivas de la infancia como
la escarlatina, rubéola, sarampión, paperas,
etc. Cuando la etiología es viral todo el
cuadro local no pasa de lo descrito, pero
cuando es bacteriano pueden aparecer a las
pocas horas, puntos amarillos de pus que
ocupan las criptas amigdalinas, Fig. 20-2.
como en la amigdalitis pultácea.; si el agente,,
es el estreptococo, los puntos de pus iniciales^
pueden volverse confluentes y seudomem-
branosos, que cubren a las amígdalas, pilares
y úvula, lo que puede confundir con la
angina diftérica, sólo que en ésta, las mem­
branas son de un color grisáceo que al
desprenderlas dejan una superficie sangran­
te. La angina de Vincent, es. unilate—^
ral, pero también produce membranas de un
color amarillo sucio, producto de la necrosis
y exudado superficial, que al quitarlas de­
jan una superficie sanguinolenta. Algunas
amigdalitis bacterianas pueden producir un
absceso periamigdalino, caracterizado por una
reacción general más severa y sintomática
Fig. 20-2A, B y C: Lám . XI.
- 153 -
local también más intensa, mientras que la
inspección revela una rubicundez y tum e­
facción notables que afectan no sólo a las
amígdalas sino también a las regiones vecinas;
sin embargo, la palpación con un dedo en­
guantado es indispensable para descubrir la
fluctuación; de hecho este puede ser el úni­
co signo demostrable, porque la inspección
puede ser imposible, debido a que el paciente
no puede abrir bien la boca por la contrac­
ción muscular refleja (Trismus). Junto a los
signos locales, en todos los casos de infección
amigdalina suele encontrarse adenomegalia
dolorosa del ángulo submaxilar correspon­
diente.
Cuando las amígdalas presentan jálcé'rás^J
hay-, -que- pensar 'en la' tuberculosis;' sífilis,
leucosis^ aguda, Mononucleosis infecciosa,
y otros.
PARED POSTERIOR- Sabemos que normal­
mente es rosada, húmeda y brillante, pero la
patología puede mostrarla compartiendo la
signología presentada en las amigdalitis. Lo
más frecuente es encontrarla rubicunda-,
cubierta de secreciones mucosas, en las
faringitis simples; con los folículos linfáticos (
hipertrofiados, como en la faringitis fo-
licular, con granulaciones dispuestas indis­
tintamente o en columna, como en las
faringitis granular y columnar, otras oca­
siones se muestra seca, deslustrada, sin bri­
llo, como en la faringitis seca, pero mu­
chas veces sólo se ve secreciones mucosas,
sanguinolentas o purulentas que no se ori­
ginan en la faringe sino que descienden des­
de las fosas nasales o senos.
Algunas ocasiones puede verse que la
cara posterior de la faringé se presenta
abombada, dando la sensación de fluctua­
ción a la palpación e impidiendo los mo­
vimientos de la cabeza que se mantiene in­
clinada hacia adelante, y produciendo ade­
más gran reacción general con fiebre intensa.
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- i 54 —

Esta signología puede verse en los abscesos

retrofaríngeos y en el adenoflemón; se cita
también al absceso de origen Tb. de la colum­
na cervical.
Conviene terminar el examen de la bo­
ca observando la región faringolaringea, para
lo cuál se utiliza el mismo espejo empleado
para el examen de la región nasofaríngea,
sólo que esta vez se lo dirigirá hacia abajo
después de empujar hacia atrás el velo del
paladar. ’ Este procedimiento se llama larin-
goscopía indirecta, que en la clínica general
es suficiente y que se distingue de la laringos-
copía directa cuyo procedimiento lo conoce­
rá el estudiante en cursos más avanzados.
Con la técnica indirecta se puede ver,
Fig. 20-5, la base de la lengua, los canales
que confluyen en el esófago, o sea, los senos
piriformes, la región retrofaríngea, y las
cuerdas vocales.
La laringe propiamente dicha la estu­
diaremos más tarde.
Por último, cuando se desea palpar
las vegetaciones adenoides, se introduce el
dedo índice por detrás del velo del paladar
hasta la parte alta de la faringe, Fig. 20-6;
pero manteniendo la boca del enfermo abier­
ta con un abrebocas o presionando sobre los
maseteros con la otra mano.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Los

otorrinolaringologos usan las radiografías A-
P. y L., de la faringe para el estudio de tum o­
res, pero en la medicina general, el examen
más im portante es el estudio bacteriológico
de las secreciones de la región. Es casi obli­
gatorio que se realice este examen, puesto
que la correcta identificación del germen y
su tratam iento oportuno, impedirán la pre­
sentación de eventuales complicaciones gra­
ves a distancia.
L A R IN G E .- LÁ ANAMNESIS: Permite dis­
tinguir síntomas propios de cada uno de.los
www.medibooksnica.net63.net - 155 —
segmentos laríngeos, Así: la región supra- medades de las otras regiones de la laringe.
glótica produce especialmente parestesias, dis­ Puede ir desde la simple ronquera hasta la
fagia y odinofagia; la glótica, distonia; la afonía o la voz bitonal. En todo caso, cual­
subglótica, disnea; y en cualquier paite, la quier proceso patológico que afecte a las
tos. Cuadro No. 20-1 cuerdas vocales causará disfonía, especial­
mente las infecciones, ulceraciones y tumora-
ciones. Las parálisis unilaterales de las
CUADRO No. 20-1 cuerdas vocales pueden causar la voz bitonal, Ó
igual que las irritaciones de los nervios re­
SINTOMAS LARINGEOS currentes que les son propios de ellas. Re­
* cuérdese a propósito, que el recurrente iz­
SUPRAGLOTIS: Parestesias
Disfagia quierdo regresa hacia arriba después de ro­
Odinofagia ^ TOS dear por debajo el cayado aórtico, Fig. 20-7,
lo cual explica el que alguna .vez, én -las afec- i \ .
GLOTIS: Disfonía ciones aórticas haya voz-bitonal y hasta ios “
SUBGLOTIS: Disnea Gomo en algunos an'etirislíias (1). Por otra
parte, el hecho de toser y hablar puede cau­
sar dolor, cuando las cuerdas vocales están
inflamadas.
La técnica de la anamnesis no tiene
nada especial y por tanto es igual para la
utilizada para cualquier síntoma. .
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 20-1;
Ante todo diremos que si bien estos síntomas
tienen un sitio preferido de origen, sin em­
bargo, en una enfermedad que afecta impor­
tantemente a dicha región pueden aparecer
síntomas de otro segmento de la laringe.
Las parestesias pueden ser síntomas
precoces y caracterizados por carraspeo,
cosquilleo, sensación de cuerpo extraño que
obstruye. Puede presentarse en cualquier
tipo de afección supraglótica. La disfagia es
más propia.de las enfermedades infecciosas
con gran inflamación, edema y eventualmen­
te absceso, pero también tumorales que
asientan especialmente en los pliegues arite-
noepiglo ticos. La odinofagia es el síntoma
que suele acompañar a la disfagia, y por
tanto se detecta en las mismas causas que
ella.
La disfonía es el síntoma propio de las
afecciones de la glotis, aunque también puede Fig. 20-7 Recorrido del nervio recurrente
verse de manera menos intensa en las enfer- izquierdo
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LAMINA X I

Fig. 20-2 A: Amigdalitis m icótica.

B: Amigdalitis estreptocóccica.
C: Absceso amigdalino.
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156
La disnea es un síntoma propio de las
obstrucciones que afectan especialmente a la
región subglótica. Suele ser de carácter
obstructivo, inspiratorio y, cuando es pro­
ducto de un tum or que va creciendo, es pro­
gresivo; pero si se trata de un cuerpo extraño
que. ocluye o de un edema alérgico es de pre­
sentación brusca, paroxística y grave.
La tos es un síntom a que puede acom­
F ig . 20-S Cuerdás vocales normales abiertas
pañar a cualquiera de los otros anotados y es y cerradas
seca o productiva, de secreciones serosas o
purulentas o sanguinolentas de acuerdo con
la etiología, y dolorosa si las cuerdas vocales
especialmente están comprometidas en el
proceso.

EXAMEN FISICO: Del examen interno de la

laringe mediante la laringoscopia indirecta
ya hemos hablado antes. En todo caso hoy
añadiremos que las cuerdas vocales normales,
Fig. 20-8, aparecen de color blanquecino, y
que, cuando se abren forman un espacio de
forma triangular ya que sólo lo hacen por su
extremo posterior, mientras que por el ante­
rior permanecen unidas. Para examinar la
motilidad de las cuerdas el paciente debe
pronunciar la letra “ c” , que las hace abrir.
Si por efecto del reflejo nauseoso no se pue­
de examinar esta zona, se puede anestesiar
la región. ..
Él examen externo de la laringe se ha­
ce simultáneamente por la inspección y pal­
pación, y sirve para reconocer su movilidad
y sensibilidad. La inspección demuestra que
durante la deglución sube y luego baja, lo
cual es comprobable por la palpación con los
dedos índice y pulgar colocados en pinza so­
bre el cartílago tiroides, Fig. 20-9, que sien­
ten el desplazamiento ascendente y descen-_
dente. • Esta palpación es' indolora, pero si
despierta dolor hay. que pensar en las con­
dritis. Si la laringe no se deplaza con la de­
g lu c ió n quiere decir que está fija, lo cual es
un signo de una neoplasia o proceso inflama-
I
Fig. 20-9 Técnica de examen de los moví- ^
m ientos de la laringe V
i
4
torio que la han adherido a los tejidos veci- M
nos. *
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- Natural- ^
mente que la laringoscopia directa permitirá
no sólo la observación más completa sino g*
también la tom a de muestras de secreciones
para exámenes bacteriológicos y de biopsias %
para exámenes citológicos en caso de tumo- £
res. Pero un examen de fácil realización es ^
el de la. radiografía, simple lateral, Fig. 20-10,™
y la tomografía, que permiten una buena
visualización de las diferentes estructuras. Jé
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- 157 -
origina en cualquiera de las estructuras de la
oreja, oído externo, membrana del tím pano
y oído medio, pero no en el oído interno;
es intenso y se irradia a las zonas vecinas;
cuando es de etiología inflamatoria infec­
ciosa se acompaña de fiebre alta y notable
quebrantamiento general. Pero no siempre
el dolor de oído se origina en él, simplemen­
te se irradia a él desde regiones vecinas como
de la mastoides, de la articulación temporo-
maxilar, piezas dentarias del maxilar superior,
afecciones amigdalofaringeas, inserción supe­
rior del esternocleidomastoideo, parótidas,
Fig. 20-10 T om ografia de la laringe. etc. En todo caso, para precisar el sitio de
origen debe completarse con el examen físi­
co, el cual revelará que en los casos de dolor
irradiado no hay patología demostrable en
las estructuras auditivas.

BIBLIOGRAFIA 2.— SECRECIONES: Muchas veces acom­

pañan al dolor, pero otras veces no. A nte to­
do recordemos la comunicación entre el oído
1— Friedberg, C.K.: Enferm edades del cora­
zón. Interam erican, M éxico. 3a. ed. p.p. medio, a través de la trom pa de Eustaquio,
1301. 1969 con la faringe, lo cual explica que diversa
enfermedades amigdalofaringeas vmues o
bacterianas, puedan contagiar a la caja del
tímpano y originar en ella un proceso ck'
otitis media que podría perforar la m em bra­
na del tím pano, Fig. 21-1, para permitir así
CAPITULO 21 la salida de secreciones por el conducto
auditivo extem o. Cuando éste es el caso,

EXAMEN DEL APARATO AUDI­

TIVO

7.- APARATO AUDITIVO: a n a m n e ­

s is .- Nos referimos a la siguiente sintomato­
logia frecuente: dolor; secreciones, trastor­
nos de la audición; zumbidos de oídos; y
vértigo. El cuadro No. 21-1, nos orienta có­
mo preguntar a cerca de estos síntomas.
CONSIDERACIONES A L CUADRO No. 21-1
1.— DOLOR: Es un motivo frecuente de Fig. 21-1 P erforación d e la m em brana del
consulta, especialmente en los niños. Se tím p an o .
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- 158 -

CUADRO No. 21-1

APARATO AUDITIVO

ANAMNESIS

Qué preguntar Cómo preguntar

1 .- Dolor 1 Igual que la anamnesis general del

dolor.

2 .- Secreciones 2.— Le sale algo por los oídos?

2.1: Color 2.1: De qué color es?
2.2: Aspecto 2.2: Cómo es? Se parece al
agua, al moco, al pus, a la sangre?
2.3: Cantidad 2.3: Qué cantidad es?

3 .- Trastornos de la audición 3.— Oye bien con ambos oídos?

3.1: Autofonía
3.2: Hiperacusia dolorosa
3.3: Paracusia de Wills
3.4: Paracusia de lugar
3.1: Cuando Ud. habla, cómo se
oye a sí mismo?
3.2: Siente alguna molestia al
oir ruidos altos?
3.3: Cuando hay ruido, oye
bien? ; y si hay silencio?
3.4: Reconoce bien el lugar de
donde proceden los ruidos?

4 .- Zumbido de oídos 4.— Tiene zumbido de oídos?

4.1: Tipo de zumbido 4.1: Cómo son los zumbidos?
4.2: Sitio en que se oye 4.2: En dónde oye los zumbidos?
4.3: Procedencia u objetividad 4.3: Efectivamente hay algún
objeto que zumba o no hay nada? .

5 .- Vértigo y mareo 5.— Tiene mareo?

5.1: Tipo 5.1: Cómo es? Es como que Ud.
gira o como que giran las cosas o
como que se va a desmayar o co­
mo que pierde el equilibrio o co­
mo atolondramiento?
5.2: Relación con las actitudes 5.2: Qué le pasa al mareo cuan­
y decúbitos. do camina, cuando se sienta,
cuando se agacha y vuelve a po­
nerse recto?

NOTA: No olvidarse de completar la anamnesis de cada síntoma, con las preguntas

generales de cualquier síntoma, del Cuadro No. 3-1.
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la secreción puede tener un aspecto puru­ voz resuena más, y se la observa en las hipoa-
lento; pero si la infección ha disminuido, pue­ cusias de conducción. Cuando laipercepción
de tener simplemente un aspecto mucoso; deT"sonido 'causa'7molestias - como -•mareos,
cuando la causa de la secreción asienta en el náuseas”'y 'aún f,dolor5 s e . llama -hiperacusia
conducto auditivo las secreciones pueden dolorosa. En las personas mayores con oto-
tener un aspecto semejante, siendo el exa­ esclerosis, puede darse el curioso fenómeno
men físico de la región el único que per­ que consiste en que oyen mejor en un am­
mitirá una diferenciación segura. biente de ruido que en el silencio-, a esto se
Algunas ocasiones puede observarse llama pa&cüsiá "de "Wills; mientras que se daj,
la salida de sangre > to rra g ia)M e ch o queU el nombre de paracusia de higar, a la que no
si no se debe a la lesión infecciosa o traum á­ puede reconocer en que dirección o a que
tica de cualquiera de los elementos externos distancia aproximada se origina un ruido.
y medios del oído, y si tiene un anteceden­ 4 . - ZUMBIDOS DE OIDO: Se los llama tam­
te traumático, hace temer en una fractura de bién «tinitus, acúfenos.- Los pacientes los
la base del cráneo a la altura del peñasco, describen como el ruido de cascada, de cam­
lo cual determina además, la fuga de líquido panillas, de sirena, de zumbidos, etc., y
cefalorraquídeo. (5) (Signp-de^Langier 1839jj^pueden ser percibidos como que nacen en el
propio oído o en otro sitio de la cabeza;
3 . - TRASTORNOS DE LA AUDICION: En además pueden ser continuos o intermiten­
relación a la capacidad auditiva debemos tes. Unos tienen un origen perfectamente
considerar diversos trastornos, así: hipoacu- determinable , pero otros son sólo produc­
sia, o sea la disminución de la sensibilidad
to de excitaciones anormales del sentido del
§-J? para la percepción de la palabra hablada;
V oído. Entre los primeros pueden encontrar­
sordera, o sea, la pérdida total de dicha capa­
se a los ruidos producidos en los vasos del
cidad. Si se tiene en cuenta que el sentido
territorio de la carótida interna; de los proce­
del oído debe, igual que los otros sentidos,
dentes de la articulación temporomaxilar al
percibir, conducir, analizar y luego interpre­ hablar o masticar, cuando padecen de artritis;
tar el significado de las vibraciones sonoras,
en las contracturas de los músculos de los
se comprenderá que la interrupción de esta huesecillos o de las regiones vecinas como el
cadena en cualquiera de los eslabones, será masetero. Los ruidos que no tienen un ori­
capaz de producir hipoacusia o sordera. Al­ gen definido pueden encontrarse en cualquie­
gunas de las causas son de fácil reconocimien­ ra de las afecciones del oído, como tapón de
to, como por ejemplo, los tapones de ceru­ cerumen, cuerpo extraño, exzemas y otitis
men y^ cuerpos extraños que impiden una externas; miringitis, otitis medias agudas o
buena transmisión de los sonidos; la perfora­ crónicas, otoesclerosis, laberentitis, hiper­
ción importante de la membrana del tímpano tensión arterial esencial; y aun en intoxica­
que no le permite vibrar; pero la rigidez o ciones exógenas o endógenas como la uremia.
destrucción de los huesecillos que no trans­
miten la vibración a la ventana oval, o las 5 . - VERTIGO Y MAREO: Es increíble la can­
afecciones del oído interno, de la vía auditi­ tidad de cosas que por los pacientes pueden
va o del cerebro en las zonas relacionadas ser llamadas Vértigo y Mareo, pero es que
con este sentido, ya requieren de exámenes también en la práctica médica es difícil dis­
que competen a la Otología y Neurología. tinguir con claridad el significado de estos
Se llama A utofonía, cuando la propia términos.
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- 160 —
En todo caso, siguiendo a Drachman,
(2) llamaremos vértigo a la sensación girato­
ria en la cual el paciente siente que él o el
ambiente está girando; y mareo, al conjunto
de síntomas y signos dentro de los cuales,
el vértigo no es sino un síntom a más;
sin embargo, cuando éste está acompañado
de náusea, vómito, palidez y sensación de
caída, entonces su diferenciación es imposi­
ble. De todas maneras, para nosotros la
diferencia no es consistente, y lo más im­
portante nos parece, es poder relacionarlo
con la patología de un órgano o sistema
determinados. Así:
En las lesiones del laberinto o sus co­
nexiones centrales, el mareo es más un
vértigo intenso, con sensación de marcha va­
cilante y acompañado de náusea y vómito
(3). El paciente suele afirmar que “las cosas
giran a su alrededor” .
En las afecciones del aparato Cardiovas­
cular, el mareo es descrito como una sensa­
ción de desmayo con caída o sin ella y con
pérdida o no de la conciencia. Puede ini­
ciarse con súüoració'n, ?paHdcz,:Lzumbjdo ^cie
oídos y obscurecimiento visual, pero si hubo
caída, a los pocos segundos hay una-recupe­
ración, de lo.contrario, es decir*■■■si no hubo
caída, puede'quedár simplemente-como una
sensación de debilidad general. Se debe a la
hipotensión postural o a cualquier otra cau­
sa que determine una mala irrigación tran­
sitoria del cerebro (4). Algo semejante,
pero de presentación más lenta puede verse
en las hipoglicemias ( 1 ).
En las afecciones de las estructuras del
control motriz, el mareo se caracteriza por
pérdida del equilibrio, por lo cual se observa
sólo cuando el paciente camina, y desapare­
ce cuando se sienta o se acuesta.
A una etiología variada puede obedecer
la sensación de atolondramiento que no es
por tanto ni vértigo ni desmayo ni pérdida del
equilibrio. Puede verse por ejemplo, en la
t
hiperventilación (7), en las emociones inten­ t
sas, en los estados de depresión, en las afec­
t
ciones de la columna cervical, y otras.
t
El examen del vértigo y mareo incluye
una serie de pruebas que ayudan a diferen­ t i
ciar el sitio de origen de los mismos, pero
nosotros las veremos en el examen básico
del sistema nervioso central.
EXAMEN FISICO: Siguiendo de afuera a
dentro examinaremos: la oreja, el con­
ducto auditivo externo y la membrana del
tím pano; pero además la mastoides y los
ganglios periauriculares.
t
i
EXAMEN DE LA OREJA: Con la inspección
es suficiente aunque la palpación puede t í
confirmar los datos. Debe examinarse su ca­ •
ra anterior y su cara posterior, para lo cual se
m
debe doblar hacia adelante. Fig. 21-2. Oca­
sionalmente puede usarse ]a transiluminación,
aplicando desdo atrás una linterna, Fig. 21-3.
Aparte de las alteraciones congénitas
que pueden relacionarse con su forma, tama­
ño, situación, número, que son raras y de
fácil identificación, Fig. 21-4, podemos en­
contrar algunas alteraciones adquiridas, co­
mo: la oreja “en coliflor” , Fig. 21-5, pro­
pia de los boxeadores, debido a fibrosis se­
cundaria o infección o hemorragia subperi-
condral; los tofos de la gota, pueden encon­
trarse como abultamientos nodulares, duros,
que no son sino una masa de microcristales
de urato rodeada de una respuesta inflama­
toria (6), en el carcinoma de la oreja pue­
de descubrirse ulceraciones y deformacio­
•I
m
nes.
m
EXAMEN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTER­
NO Y LA MEMBRANA TIMPANICA: La técni­ m
ca exige el uso del otoscopio, Fig. 21-8, o de,
espejo para oído, Fig. 21-9. Arttes de la in­
troducción cuidadosa de la campana, el mé­
dico, colocado aliado del oído que va a exa-
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162-
minar, con la una mano tracciona la oreja MAMGO DEL MEMBRANA DÉ
M A RTILLO
hacia arriba, atrás y afuera, con el objeto de SHARfNCLL
rectificar un tanto las curvaturas normales
del conducto; luego introduce con su otra
mano la campana y procede a la inspección
cuidadosa del conducto propiamente dicho,
y luego de la membrana timpánica. Normal­ OMBLIGO
mente, el conducto puede presentar peque­
ñas cantidades de cerumen que habrá que
retirar con un aplicador. En estas condicio­
nes las paredes se muestran cubiertas por
una piel fina, m uy sensible, que al tocarla
puede provocar ,movimientos bruscos de la
cabeza en actitud defensiva, por lo cual ha­ TRIAN&ULO LUMINOSO

brá que tener cuidado al manipular en el

F ig . '21-10 Imagen otoscópica de la m em bra­
interior del conducto. Hacia la profundidad na del tím pano norm al
del mismo se descubre a la membrana tim­
pánica, de un color blanco nacarado, y de
forma ovalada dispuesta frontalmente al ojo
del examinador y cerrando completamente
la luz del conducto. La Fig. 21-10, nos deta­
lla los elementos que debemos tener en cuen­
ta al examinar la membrana; en ella podemos
reparar que, más o menos en el centro, se
encuentra el ombligo, lugar que señala el
sitio de inserción del mango del martillo y
también el vértice superior del triángulo
luminoso, de base anteroinferior, que no es
sino el producto de la iluminación que se
NIVEL LIQUIDO
hace incidir en el tím pano; en la parte supe­
rior se encuentra la membrana de Sharpnell,
que corresponde directamente al ático, o sea Fig. 21-11 O titis m edia con nivel líquido.
al sitio en el que se disponen los huesecillos.
cambios en las otitis medias, en efecto: las
Patológicamente es posible descubrir secreciones acumuladas durante el proceso
en un examen del conducto la presencia de inflamatorio puede observarse a través de
tapones de cerumen que obstruyen total­ ella como un nivel líquido, Fig. 21-11; pero
mente su luz, impidiendo no solamente el más tarde, cuando el cuadro ha evolucionado
examen de la membrana, sino también la y se mantiene cerwcfa la trompa de Eusta­
audición; produciendo tinitus y otros tras­ quio, al aumentar la cantidad de secreciones,
tornos según hemos señalado antes. Tam­ pus por ejemplo, abomban la membrana que
bién podemos encontrar cuerpos extraños, puede demostrarse además rojiza y m uy vas-
especialmente en los niños; y se confirma la cularizada. Si el cuadro progresa, al buscarse
presencia de las secreciones antes estudiadas. el pus una salida, puede perforar la membra­
La membrana puede sufrir importantes na, y dejar un orificio más o menos grande
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que permite la comunicación directa entre
el oído externo y medio, con todos los peli-
Igros de nuevas infecciones que eso supone.
, En estas condiciones si se pide al enfermo
que realice la maniobra de Valsalva, se podrá
' comprobar la salida de aire por la perfora-
i ción. En las obstrucciones de la trompa, la
membrana puede demostrar abombamientos
o depresiones parciales, Fig. 21-12.

P A propósito recordemos que la caja del

tímpano recibe aire de la boca a través de la
m trompa de Eustaquio, lo cual sirve para
| 0 equilibrar las presiones de la caja con la
! _ atmosférica, para que la membrana pueda vi-
™ b ra r sin dificultad; esto se hace en forma más
o menos insensible durante la deglución;pero
cuando se cierra la trompa esta función no se
.M» cumple, y el paciente sufre de hipoacusia,
j j ^ sensación de presión timpánica y ocasional-
Í 0 mente dolor.. Para contrarrestar ésto es
l útil espirar fuertemente, pero manteniendo
j ^ l a nariz y la boca bien tapados, con lo cual
| £ s e consigue que el aire penetre en la caja y
^ e q u ilib r e la presión. Si la trompa no se abre
™ puede requerir su cateterismo con la sonda
i t de Itard, pero ésto requiere ya de manos
l^ m á s entrenadas.
P cia de una otitis media por ejemplo, puede
P» No podemos dejar de anotar, que la
j^ tra c c ió n de la oreja al momento del exa­
m in e n del conducto puede causar dolor en
f ^ l o s casos de otitis externa, igual que la pre­
n s i ó n con un dedo sobre el trago. En las
otitis medias, la presión sobre la mastoides o
£ el borde anterior del estemocleidomastoi-
j^ d e o , en su inserción mastoidea, puede cau-
¡Mfcsar dolor.
EXAMEN DE LA MASTOIDES: N orm alm ente,
a presión de abajo hacia arriba del vértice
de la mastoides puede causar dolor, y para
algunos es un punto escogido para buscar la
sensibilidad al dolor de una persona, el resto
Fig. 21-12 O bstrucción de la trom pa de Eus­
taquio: A bom bam ientos parciales
de la m em brana.
de ella sólo duele espontáneamente y a la
presión cuando está inflamada o rota. En
efecto, en las mastoiditis agudas, consecuen­
producir dolor espontáneo y provocado,
con enrojecimiento de la región, edema y aun
adenomegalia de losgánglios retro auriculares.
Griessinger, afirma que en la flebitis de la
vena emisaria mastoidea, se despierta dolor
al palpar el borde posterior de la mastoides.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS PERIAURICULA-
RES: Puede encontrarse delante, debajo y
detrás de la oreja, ganglios patológicos, pero
de su valor semiológico hablaremos en el
examen de los ganglios del cuello.
El examen de la capacidad auditiva,
aprenderá el estudiante en la cátedra de los
órganos de los sentidos, pero también en es­
te texto en el examen del VIII Par.
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- 104 -
BIBLIOGRAFIA
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lation. N. Engl. J. Med., 268: 1431, 1963.
CAPITULO 22
\ Facies Hipertiroidea, Fig. 22-4: Es la cara
EXAMEN DE LA FACEES
EN CONJUNTO
8 .- LA FACIES EN CONJUNTO:
E n algunas enfermedades'la cara lo dice todo,
pero en muchas otras sólo el médico que se
ha habituado ha relacionar el aspecto de la
cara con la enfermedad que adolece un pa­
ciente, puede descubrir rasgos que le hacen
más fácil y útil su interpretación.
TQ”’’
Todos sabemos que los rasgos faciales
revelan muchos estados psicológicos, por
ejemplo: la ira, la alegría, la pena, la ^
sorpresa, el miedo, el dolor, etc., y aunque
la descripción de cada una de ellas es difícil,
sin embargo, su reconocimiento es relativa-
mente sencillo. Algo semejante sucede con
algunas enfermedades orgánicas que se ex­
presan con una facies más o menos caracte­
rística que conducen al médico a un rápido
diagnóstico. Por el momento nosotros
vamos a describir unas cuantas, pero en otros
capítulos iremos señalando aquellas que se
encuentren m uy relacionadas.
Facies febril, por efecto de la acción sim­
pática, presenta ojos brillantes, pómulos
rubicundos, pero el resto de la piel de la
cara es pálida.
Facies Renal, Fig. 22-2: Piel pálida, pero li­
geramente amarillenta, con hinchazón de los
párpados, con una expresión somnolienta.
Se debe al edema, vasoconstricción y anemia.
Facies acromegálica, Fig. 22-3: El crecimien­
to en anchura de los huesos produce proci­
dencia de los arcos superciliares y pómulos;
el maxilar inferior crece desproporcionada­
mente (Procnatismo); pelos de las cejas grue­
sos y enrarecidos; labios también gruesos.
4
de una persona que demuestra sorpresa o
susto con los ojos saltones cuando hay
exoftalmus. En los casos leves, Marañón, se­
ñala un aspecto de quien ha pasado la noche
despierto. La piel suele estar brillante y
cubierta de un fino sudor sobre todo en la «
frente.
Facies Mixedematosa, Fig. 22-5: La cara es^ j
ancha, abultada, párpados caídos, con h e n d i-J ||
duras palpebrales disminuidas, ojos profun-
dos y poco expresivos, piel gruesa y pálida.
En conjunto la expresión es de torpeza.
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- 165 -

Fig. 22-4 Facies hipertiroidca

C ortesia del Dr. (justavo raz.

Fig. 22-3 Facies acromegàlica Fig. 22-5 Facies mixedematosa
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LAMINA X 11

Fig 22-10 Facies gravidica. Melasma,

tesia del Prof. Dr. Holguer

Cushing iatrogénico. E nferm a

con lupus eritem atoso.

■>i-»lc4r'i-*r
Fig. 35-2 Cianosis central
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- 166-
Fig. 22-6 Facies de luna llena. Cushing
iatxogénico. Observación del Prof.
Dr. Edgar R entería.
Fig. 22-9 Facies tetánica. Observación del
Prof. Dr. Jorge Sánchez.
Facies del Síndrome de Cushing, Fig. 22-6:
Es la cara de luna llena, redondeada, rubicun­
da con tinte cianótico; puede haber implanta­
ción masculinoide del cabello.
Facies alcohólica, ojos brillantes, con va­
sos pequeños dilatados sobre el dorso de
la nariz y pómulos, piel rubicunda.
Facies Leonina, Fig. 22-8: Es propia de la
Lepra. Se debe a la presencia de múltiples
Fig. 22-6 y 10: Lám . X II.
Fig. 22-8 Facies Leonina
C ortesia del Prof. D r. Holguer Garzón.
Fig. 22-12 Facies parkinsoniana
Observación del Prof. Dr. Luis Alm eida.
nodulos que asientan en las cejas, pómulos y"
otras regiones de la cara. La cola de las(
cejas puede haber desaparecido.
Facies tetánica. Fig. 22-9': La contracción
de los maseteros impiden la apertura de la^
boca, mientras que la de los risorios produ-l
cen la risa sardónica.
Facies Gravidica, Fig. 22-10: Como existe,
retención tisular de líquidos, la cara se abulta^
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gggn poco, especialmente los labios; pero lo
l^rnás característico es el cloasma gravidico,
decir, las manchas de color café con
jrffcche, que se distribuyen desde el dorso de la
^ í a r i z hacia la periferie, abarcando los pómu-
P f c s , las mejillas y la frénte; alguna vez todo
g A rostro. En el caso del hijo esperado, la ex-
Í ^ r e s ió n es de serena felicidad.
^ ¿ a c ie s mongoloide, Fig. 22-11: Desde un
^ ? rá n e o pequeño se desprende una cara con bo-
pequeña, lengua saliente, ojos pocos expre-
igíifvos y epicanto en los párpados, lo que en
^ x m ju n to le da un aspecto achinado. Se debe
f ^ l la trisomia del par 21.
@Hacies parkinsoniana, Fig. 22-12: Es inexpre­
s i v a , con piel brillante y cremosa, y a veces
on fuga de la saliva por las comisuras labia-
Fig. 23-1 E structura esquem ática del cuello.
CAPITtfibO* 23
¡¡¡EXAMEN DEL CUELLO \
Encrucijada de estructuras pertene­
cientes a múltiples sistemas o aparatos, es de
vivo interés su examen prolijo. En efecto,
como nos señala la Fig. 23-1, en él se encuen­
tran partes importantes de los aparatos car­
diovascular, respiratorio, digestivo, endocri­
no, linfático, muscular, óseo y nervioso; por
tanto su patología es muy variada, y el
médico para examinarlo, debe tener en cuen­
ta toda su composición para no dejar pasai
detalles que pueden ser importantes.
Nosotros enfocaremos su estudio en
dos tiempos: 1.— Su examen en conjunto,
y 2.—Examen por separado de todas y cada
/
/ Ca RT íL á QO
il TIROIDES
YUGULAR i NT.
GLANDULA
TiRQiDES
PNEU8S06AST
\\\ \~ CO \ZQ.
%
TRAQUEA.__ _
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- 168 -
una de sus estructuras. Las técnicas generales
de examen son las clásicas, es decir, inspec­
ción, palpación, percusión y auscultación.
EXAMEN DEL CUELLO EN CONJUNTO:
1.— Forma: En los pícnicos suele ser grue­
so y corto, Fig. 23-2, mientras que en los
longilíneos es más delgado y largo; Fig. 23-3;
sin embargo, también puede ser corto en los
raros casos de agenesia de una o.más vérte­
bras cervicales.

2.— Movimientos: Cuando el médico orde­ Fig. 23-2 Cuello corto

na al paciente que flexione, extienda, gire ha­
cia la derecha o izquierda; incline hacia la iz­
quierda y derecha; y luego rote la cabeza co­
mo para describir una circunferencia, la sim­
ple inspección le estará indicando si estos mo­
vimientos son normales o están limitados, y
si pueden realizarse con o sin dolor. Si exis­
te alguna limitación o dolor, su causa casi
siempre está relacionada con afecciones de la
columna cervical o músculos del cuello, razón
por la cual será mejor estudiado en el capí­
tulo relacionado con los músculos, huesos y
articulaciones. Sin embargo, por el momen­
to indicaremos unas pocas causas que pue­
den limitar los movimientos, como son: Fig. 23-3 Cuello largo
el tortícolis y la meningitis; el primero pro­
ducido por una contractura espasmó dica del
músculo esternocleidomastoideo, que des­
vía la cabeza hacia el lado afectado, Fig. 23-4,
produciendo además dolor al intentar cual­
quier movimiento de la cabeza; y la segunda,
producida por una contractura de los múscu­
los paravertebrales cervicales, que impiden la
flexión de la cabeza hacia adelante, hasta el
punto que el médico puede levantar al enfer­
mo, “ como en una sola pieza” , colocando su
mano en la región occipital del paciente y
haciendo el esfuerzo para sentarle, Fig. 16-1.
3.— Fosas Supraclaviculares y supraesternal:
Como sabemos, detrás de las clavículas y del
mango del esternón se encuentran unas de­
presiones que la anatomía nos ha enseñado Fig. 23-4 Tortícolis
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- 169 —
Ím | a reconocerlas con suma facilidad por la ins-
pección. En los casos de tiraje respiratorio,
| | 0 Fig. 23-5, suelen estar hundidas, igual que en
el tórax raquítico. Al contrario, pueden
¡fL estar abombadas en los casos de enfise-
ma subcutáneo o mediastínico por rup-
tura pleural; también pueden abombarse
jg ^ por tumoraciones de las estructuras subya-
centes, pero a ellas nos referiremos más tarde.
4.— Piel: Su color guarda relación con la
del resto del cuerpo. En el síndrome de Tur-
ner, puede verse el cuello ¡alado, Fig. 23-6, ■
s,.

en el cual puede notarse unos pliegues de

piel que se desprenden desde la parte alta
Fig. 23-5 Fosas supraclaviculares hundidas
" del cuello hasta los hombros.
P ɣAMEN DEL CUELLO POR ESTRUCTU-
p 0 R A S .~ 1 .- MUSCULOS: En el tortíco-
en el tiraje respiratorio

lis el músculo 'esíeíñocleídomastoideo se lo

ve contraído, tenso, duro y doloroso a la
f* * palpación que se hace con los pulpejos de
H # lo s dedos dispuestos en pinza, Fig. 23-7,
Cuando la contractura afecta a los músculos
paravertebrales del cuello o a los trapecios,
entonces éstos son los que presentan dichos
¡ j £ cambios obligando al paciente a tomar posi-
ciones antiálgicas.
™ 2 .- CARTILAGO TIROIDES: Se lo ve y se
í ^ l o palpa en la parte media del cuello.
| j £ Asciende durante la deglución y luego des-
(£ ciende a su situación normal. Los tumores Fig. 23-6 Cuello alado en el síndrom e de
1 (0 vecinos pueden desviarlo de su sitio o im- Turner. C ortesía del Dr. Gustavo
Paz.
j | 0 pedir sus movimientos si se adhieren a él.
j^ ^ E n los aneurismas del cayado aórtico, debi-
do al contacto que esta arteria tiene con
■ ^ l a tráquea y bronquio izquierdo, se produce
latido especial, signo de Oliver, que se lo
descubre cuando se pide al paciente que,
p ® e n posición de pie, extienda la cabeza hacia
■ A atrás manteniendo la boca cerrada, entonces
j^ to m á n d o el cartílago cricoides entre dos de-
^% ¡los, Fig. 23-8, se tracciona suavemente la
^(^tráq u ea hacia arriba, momento en el cual
g ^ s e siente un latido que corresponde al de la Palpación del estnm ocleldom as-
aorta que se transmite a la tráquea. toideo
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- 170 —

Oliver

3 . - GANGLIOS CERVICALES: La Fig. 23-9,

nos demuestra su situación en el cuello y su
relación con los vasos linfáticos que proceden
desde distintas regiones. Entonces desde ya
tángase presente que la patología ganglionar
puede tener su origen en los propios ganglios,
en estructuras de la región o en órganos si­
tuados a distancia.
Cómo examinar: Basta la inspección y
palpación, pero pensando para su descrip­
ción y análisis, en la situación, forma, tam a­
ño, número, sensibilidad, movilidad, consis­
tencia. La técnica propiamente dicha obliga
a m antener la cabeza fija, colocando la una
mano en la región occipital, mientras la otra
busca los ganglios, Fig. 23-10. Es curioso que,
pará identificarlos con más facilidad, más que
la palpación profunda sirva la palpación su­
perficial con los pulpejos de los dedos que
realizan movimientos de rotación o desliza­
miento sobre las zonas de distribución de los
ganglios.
Normalmente muchos no son palpables
o lo son difícilmente. En los niños y perso­
nas delgadas pueden reconocerse algunos de
la porción alta de la cadena carotídea y otras
regiones, sin que esto signifique nada pato­
lógico, más todavía si son suaves, indoloros,
móviles, de tamaño pequeño. Pero, patológi­
camente, lo que más rápidamente manifiestan
es su aumento de tamaño (adenomegalia),
ü ¿L IN F A T IC O S SU PER FIC IA L«.
( § ) G. LIWFATICOS PRGFUWiOS
Fig. 23-9 Ganglios cervicales y vasos linfáti­
cos que se relacionan con ellos.
aunque en otras ocasiones, lo primero pudie­
ran ser otras expresiones del proceso inflama­
torio, es decir, dolor, calor o rubor.
Para su análisis es muy conveniente
tener en cuenta su distribución, puesto que
muchas veces su etiología u órganos inicial­
mente afectados están íntimamente relacio­
nados; Fig. 23-9, así: los ganglios situados
cerca del ángulo del maxilar aumentan de
tamaño en las afecciones amigdalofadngeas
y de los dientes; los suboccipitales, en las.
dermatitis del cuero cabelludo y en las pedi­
culosis, pero también en la rubéola, lo que
hace un signo diferencial de otras enfermeda­
des eruptivas de la infancia, como el saram­
pión, la varicela, que aunque dan adenomega­
lia cervical, sin embargo, lo hacen en otras
regiones del cuello; los retroauriculares, au­
mentan de tamaño en las afecciones del
oído y la mastoides y parótida; los submen-
tonianos, en las afecciones de la lengua,
labio inferior, encías y dientes. Las adeno-
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Fig. 23*10 A: Técnica de exam en ds los
ganglios del cuello. B: Adenorae-
galia cervical.
megalias metastásicas de los cánceres de las
estructuras vecinas suelen ser unilateres, du­
ras, indoloras, adheridas o no a los planos ad­
juntos y afectan especialmente a los adultos;
el Ca. de pulmón suele invadir a los ganglios
preescalénicos (Daniels). El estómago y las
mamas pueden hacerlo a los supraclaviculares.
En la enfermedad de Hodkin, afectan más a
los de la. cadena carotídea, en forma bila­
teral, y pueden crecer mucho y adherirse
entre sí formando apelotonamientos (7, 11)
en las leucosis, especialmente en la linfática,
pueden crecer mucho, ser bilaterales y formar
parte de la adenomegalia generalizada de la
que adolecen estos pacientes. En los ahora
raros casos de tuberculosis de los ganglios
-171 -
cervicales, éstos pueden estar crecidos, adhe­
ridos entre sí, presentar fluctuación y aun
fístulas que se abren a la superficie ( 12 ).
Aunque el diagnóstico de la etiología
de una adenomegalia se hace con la biopsia
de la misma y otros exámenes que los cono­
ceremos en el capítulo que se refiere al siste­
ma linfático, sin embargo, es útil que desde
hoy sepamos que las adenomegalias de etio­
logía bacteriana o viral, evolucionan aguda­
mente, excepto la tuberculosa, causando ade­
más dolor, rubicundez de la región, fiebre y
eventualmente fluctuación por su contenido
purulento, y remitiendo casi paralelamente
con la evolución de la estructura regional
inicialmente afectada. En cambio las adeno­
megalias de naturaleza neoplásica evolucio­
nan más fríamente y hasta pueden no causar
ningún dolor. Para más detalles remitirse al
capítulo referente al sistema linfático.
Las adenomegalias rio deben ser con
fundidas con otras tumóraciones del cuellu,
como ios quistes sebáceos que asientan en la
parte posterior del cuello, Fig. 23-11; los
lipomas retroauriculares, la hipertrofia de las
parótidas, Fig. No. 23-12; los forúnculos.
4 . - LAS VENAS CERVICALES Normalmen­
te las venas del cuello no se ven por perma­
necer colapsadas, sin embargo, el canto, el
grito, el hacer algún esfuerzo muscular, el pu­
jo, pueden hacer visibles a las venas yugula­
res externas durante un corto período de
tiempo. En estas condiciones, disminuye
la presión negativa ihtratorácica y dificulta
el vaciamiento de las venas del cuello que
permanecen ingurgitadas. Pero, patológica­
mente pueden permanecer dilatadas todo el
tiempo y en cualquier posición del cuerpo,
especialmente las yugulares. En efecto, en
la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, pueden
estar dilatadas aún en la posición de pie,
Fig. 23-14; sin embargo, lo más frecuente
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- 172 —

es que en esta posición o sentado, las venas

estén apenas distendidas en el extremo infe­
rior; pero si se le pide al paciente que se
acueste, se irá notando como, progresivamen­
te, se van dilatando más hasta que en pleno
decúbito, se encuentran dilatadas en toda su
extensión, Fig.23-15 (Signo de Lancisi). Este
hecho se debe al aumento d t la presión de
la sangre en el sistema venoso durante el
decúbito. También pueden estar ingurgita­
das las venas del cuello por compresión me-
■díastinica de la cava superior, pero en estos'
Fig. 23-11 Quiste sebáceo, del cuello casos la dilatación no se acompaña de latidos
como puede estarlo la de la insuficiencia
cardíaca ( 1 , 2).
Una maniobra adicional permite con­
firmar que el llenado de las yugulares se hace
por el retorno de la sangre que no puede va­
ciarse normalmente en la aurícula derecha,
y consiste en lo siguiente: con el enfermo
acostado o semisentado, se presiona sobre el
tercio medio de la yugular con los dedos
índices juntos de ambas manos; luego, sin
dejar de presionar sobre la vena, se separa £
los dedos unos cuantos centímetros y se _
constata que la vena queda colapsada en™
ese segmento, Fig. 23-16; luego se retira e l j j
dedo del extremo inferior y se constata co- ^
mo inmediatamente se ingurgita la vena de ;
Fig. 23-12 Parótidas hipertróficas de abajo hacia arriba. ™
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Fig. 23-15 Signo de Lancisi
Cuando la ingurgitación venosa se debe
)a insuficiencia cardíaca se constata un he-
|Cho más: el llamado reflejo hepatoyugular,
(4, 6, 13,16), que demuestra como las venas
jgulares externas se distienden más al com­
primir el hígado de abajo hacia arriba, con
^una mano, Fig. 23-17. En este caso la pre­
nsión venosa ya aumentada, crece más todavía,
abundaremos en otros razonamientos al
íablar del aparato cardiovascular.
J5.T- fcATIBQS: Normalmente no se obser­
va latidos cervicales en condiciones de repo-
b o . Luego del ejercicio físico, las emociones,
puede observarse discretos latidos en la fosa
^supraesternal, en la parte inferior del cuello;
ilgo semejante puede observarse en las ane-
lias, la fiebre, el hipertiroidismo, la hiper­
tensión arterial, es decir, siempre que hay
Eretismo cardiovascular. (8). Estos latidos
fcervicales proceden de las arterias del cuello,
sea, de las carótidas y subclavias, y en los
pícnicos de la aorta que asciende más que
los longilíneos. Se puede palpar estos
itidos, pero el supraesternal es muy difícil
puesto que la transmisión del latido aórtico
Is un fenómeno más visible que palpable.
v/ ' r'-'S/Y k •
U / T '
Fig. 23-16 Técnica de exam en para determ i­
nar la dirección de la corriente san­
guínea _
Patológicamente el latido supraester­
nal puede ser un fenómeno perfectamente
visible y palpable, lo cual traduce un desen-
rrollamiento de la aorta que ahora asciende
tanto que se la puede tocar, Fig. 23-18. Es­
to se puede reconocer tanto en la hiperten­
sión arterial como en la insuficiencia aórtica,
(3), sólo que en este segundo caso, al latido
supraesternal se suman los latidos exagerados
de las subclavias y carótidas, danza arterial,
que también están sufriendo, igual que todas
las arterias del organismo, del aumento de la
presión diferencial que se d a.. en estos casos.
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- 174 -
Fig. 23-17 Búsqueda del reflejo hepatoyugu-
lar
Fig. 23-18 Palpación de la aorta desenrrolla-
da que puede dar un latidosupraes-
tem al.
Algunas ocasiones la palpación de estas
arterias cervicales revela la presencia de un
frémitp que puede ser el producto de la
transmisión de los que patológicamente se
originan en la sigmoidea aórtica, por ejem­
plo, en la estenosis y en la enfermedad vas­
cular local, (9) siendo sistòlico. Este dato
puede ser confirmado, por la auscultación,
que demostrará además un ruido de latid
muy intenso sobre los vasos del cuello.
La inspección detenida de los latidos
puede además revelar la presencia de arrit
mías de fácil diagnóstico, como los extrasís
toles y la Fibrilación Auricular.
El latido venoso normal ordinariamente no
es percibido a simple vista a pesar de que e
flebograma descubre las ondas ‘V ’ y “a”
Fig. 23-19, precediendo a los latidos de la
punta del corazón. Sin embargo, patológica­
mente puede vérse en la estenosis de 1
válvula tricúspide. (15). Un latido venoso
sincrónico con el pulso, puede verse en lá
insuficiencia tricúspide *(1 ), en el ritm o no
dal ( 10 ), en las extrasístoles ventriculare
( 10) y otras cardiopatías.
Insistimos en que en el capítulo dedi
cado al aparato cardiovascular, seremos má
completos en la descripción.
Fig. 23-19 Flebogram a norm al
6,5- GLANDULA TIROIDES: Por elm om en
to sóío nos referiremos a su examen físico
puesto que otros detalles relacionados con
la semiotecnia tiroidea, lo haremos en e
capítulo dedicado a las glándulas endocrinas
Por tanto, siguiendo los tiempos clásicos de
examen físico, hablaremos de la inspección
palpación, percusión y auscultación.
Inspección: como sabemos, normalmente
no es visible o lo es como un discreto abulta-
miento situado por encima de la fosa supr?
esternal, y solamente cuando el pacientq
mantiene la cabeza en hiperextensión; patoj
lógicamente, de acuerdo con su tamaño, pue*
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de ser fácilmente reconocible, como una
masa tumoral situada sobre la fosa supra-
esternal, que se desplaza hacia arriba cuando
el paciente deglute, pero, si es m uy grande
puede no desplazarse? Fig. 23-20. Su forma
es variable, pero puede presentar uno o más
abultamientos que, dependiendo del lugar de
la tiroides en que asientan, pueden añorar
más hacia la derecha, centro o la izquierda
del cuello. Esta simple observación permite,
en la mayoría de casos, afirmar la existencia
de un bocio, es decir, de una tiroides agran­
dada, lo cual ya es patológico.

Palpación: Es un tiempo de examen impres­

cindible, puesto que, aparte.de confirmar
los datos de la inspección, permite reconocer
su forma y más detalles; consistencia,
sensibilidad, movilidad, presencia de nodula-
ciones, datos estos que, debidamente anali­
zados, permiten extraer conclusiones útiles
para el diagnóstico y tratamiento.
Cómo examinar: Cuando la glándula es
muy voluminosa, la palpación no ofrece
ninguna dificultad; pero, cuan do su tamaño
es normal o está discretamente crecida, se
requiere de una técnica especial, pero senci­
lla. En efecto, basta con que el médico co­
loque los dedos de una mano, dispuestos en
forma de gancho, sobre la glándula tiroides,
Fig. 23-21, y solicite al enfermo que degluta
un poco de saliva. En estas circunstancias,
la glándula se desplaza entre los dedos del
médico, hacia arriba; momento en el que se
aprovecha para reparar sobre los detalles an­
tes anunciados. De hecho, en condiciones
normales puede no palparse la glándula,
especialmente si se trata de una persona
de cuello grueso y corto, pero en muchas
otras y en condiciones normales, sí se pue­
den reconocer las características de los lóbu­
los y del itsmo, especialmente su consisten­
cia carnosa y uniforme. Pero si esta primera
palpación no es suficiente para formarse una
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II. Palpación de la glándula tiroi- III. P alpación m ediante el des­

des separando el estem ocleido- plazam iento de la tráquea hacia
m astoideo. un lado con el pulgar.
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iPim agen completa, entonces se debe proceder
J p d e la siguiente manera, sígase la Fig. 23-22:
^ S itu a d o el médico detrás del paciente que
^ p erm a n ece sentado, coloca los pulpejos de
(Pam bas manos por delante de los bordes
^ a n te rio re s del esternocleidomastoideo, so­
bre los lóbulos tiroideos a los cuales compri­
me ligeramente hacia atrás, y, mientras el pa-
|j^cíente traga saliva, el médico examina los de­
s t a l l e s de la glándula (I). En segundo lugar,
™ si se quiere tener un detalle más minucioso
|$ d e cada lóbulo, se puede palpar con los pul-
^ p e jo s de la una mano, mientras la otra separa
Fig. 23-23 Bocio retroesternal
el esternocleideomastoideo (II); por último,
especialmente en la enfermedad de Graves
üflPuna útil maniobra consiste en examinar la
Basedow, puede auscultarse un soplo sistóli-
tiroides por delante, mediante el desplaza-
co, (16) producto del aumento de la velo­
^ m ie n to de la tráquea hacia .un lado con el
cidad circulatoria que suele haber en estos
^ p u lg a r de la mano, mientras que con los de­
casos. No debe confundirse con los soplos
u d o s de la otra se reconocen los detalles del
sistólicos que, originados en la sigmoidea aór­
g ló b u lo , (tu)
tica especialmente, pueden irradiarse hacia el
— Muy frecuentemente la palpación des- cuello.
^ cubre nodulos que deben ser descritos en re-
§Hlación a su forma, tamaño, situación dentro
pg^de la glándula, consistencia, sensibilidad y re­
lación con los planos vecinos, es decir, guar­ BIBLIOGRAFIA
i d dando los mismos parámetros de análisis que
i de los lóbulos.
1.— Bloom field, R .A ., Lauson, H.D. y col.:
^ Ocasionalmente no es posible recono-. J. Clin. Investi., 25: 639, 1946.
(&cer los límites inferiores de la tiroides, lo 2.— Brickner, P.W., Scudder, W.T. y Weinrib,
g^cual plantea la posibilidad de que haya creci- M.: Pulsating varicose veins in functional
tricuspid insufficiency. Case re p o rt and
^ d o hacia el interior del tórax, es decir, se tra- venous pressure tracing. C irculation, 25:
® t a de un bocio retroesternal. Fig. 23-23. 1 2 6 ,1 9 6 2 .

ÍP La palpación suave sobre la superficie 3.— Corrigan, D.J. E dinburgh M.J., 37: 225,1832.

• de un bocio hipertiroideo puede demostrar 4.—
■ la existencia de un thrill (14).
A 5.—
f Percusión: No tiene mucho significado prác­
t i c o , sin embargo, en el bocio retroesternal, 5.—
g^ la percusión sobre el mango del esternón pue-
^ d e dar un sonido mate, lo que normalmente
Deane, N ., Ziff, M. y Sm ith, H.W.: J*.
Clin, Invest., 31: 2 0 0 ,1 9 5 2 .
De G root, L .J.: Tiroides, In Cecil—Loeb:
T ratado de Medicina Interna, 9a. E d., Cap.
De G root, L.J.: Tiroides, In Cecil—Loeb:
T ratado de Medicina Interna, 9a. E d., Cap.
836, p.p. 2028, Interam ericana, México, 1977

^ k s sonoro. 6.— Druyy, D.R., Henry, J.P. y Goodm an, J.:

¡fe Clin, Invest., 26: 9 4 5 ,1 9 4 7
^ A u scu ltac ió n : Normalmente no da ninguna 7.— Editorial: F urter in the Hodgkin maze. Lan­
sintomatología, pero en el hipertiroidismo, cet, 1: 1953, 1971.
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TERCERA PARTE

EXAMEN DEL TORAX

- APARATO RESPIRATORIO
Dr. Wilson Peñafiel

- APARATO CARDIO - VASCULAR

Dr. Víctor A lberto Arias Castillo

- GLANDULAS MAMARIAS
Dr. Wilson Peñafiel
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8.— Friedberg, C.K.: Enferm edades del Corazón. a localized disease process. Am J. Med. Sei.,
«
Interam ericana, México, 3a. ed., cap. 23, 254: 866, 1967. £
p.p. 1005, 1069.
13.— Lom bardo, T.A., Eisenberg, S. y Col.: Cir-
y.— Friedberg, C.K.: Enferm edades del C orazóa culation, 3: 2 6 0 ,1 9 5 1 . ™
Interam ericana, Mexico, 3az. ed., cap. 29,
14.— Maran6n, G.: M anual de Diagnostico E tio- ^
p .p . 1030, 1969.
logico. Espasa Calpe, Madrid, 7a. Ed., p.p. ^
10.— Friedberg, C.K.: E nferm edades del Corazón. 497, 1962. "M
Interam ericana, México, 3a. ed., cap. 29,
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11.— In tern atio n al Sym posium on H o d g k in 'sD i- 16.— Spann, J.F ., Jr., M ason, D.T., and Zeliz, R.: ^
sease. N.C.I. M onograph No. 36, May, 1973. R ecent advances in the understanding of con- ™
gestive heart failure. M odern Cone. Cardio— gb
12.— K ent, D.C.: T uberculous lynphadenitis: N ot vase. Dis., 39: 73, 1970. ™
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CAPITULO 24
APARATO RESPIRATORIO
INTRODUCCION
En la caja torácica, encontramos dos
aparatos básicos dentro de la economía: el
Aparato Respiratorio y el Aparato Cardio­
vascular. En esta parte de nuestro texto ini­
ciamos el estudio del Aparato Respiratorio
compuesto fundamentalmente por tres por­
ciones anatómicas: las vías aéreas, los pul­
mones y las pleuras, que fisiológicamente
cumplen con el importante papel de la he-
matosis a través de sus funciones ventilato-
rias y de difusión de los gases.
La patología de este Aparato Respira­
torio., se expresa de una manera general por
pocos síntomas y signos, considerándose por
este motivo, de fácil aprendizaje. Así por
por ejemplo, la tos, la expectoración, el do­
lor torácico, y la disnea, son síntomas co­
munmente observables en la mayoría de en­
tidades respiratorias, de ahí la importancia
de recogerlos correctamente a través de un
buen interrogatorio, que nos servirá luego
para conformar los síndromes y finalmente
ser analizados por la clínica.
En lo que a examen físico se refiere,
es en el tórax donde se pone en práctica en
forma perfecta los cuatro procedimientos
clásicos de la exploración: inspección, pal­
pación, percusión y auscultación.
Es generalmente en este segmento cor­
poral en donde el estudiante aprende princi­
palmente a percutir y a auscultar. Debido a
la proyección posterior de los pulmones es
que éstos métodos exploratorios se los cum­
ple con facilidad en tórax posterior.
En relación con el Aparato Cardiovas­
cular, los síntomas son los mismos, con cier­
- 179-
tas variantes semiológicas propias. En cuan­
to a los signos, adquiere especial valor la aus­
cultación, sin restar valor a los datos recogi­
dos en la inspección, palpación y percusión
del área precordial.
Como ha sido norma en nuestro texto,
los síntomas y los signos se irán analizando
a través de cuadros didácticos que señalan el
qué y cómo interrogai’ de los primeros y el
qué y cómo examinar de los segundos, luego
se expondrán los exámenes complementarios
más útiles que se ponen en práctica en
nuestro medio y finalmente los síndromes
más frecuentes.
CAPITULO 25
ANAMNESIS DE SINTOMAS Y SIG­
NOS
Al Aparato Respiratorio se lo explora
a través de síntomas y signos.
Iniciaremos por los Síntom as y son los
siguientes: tos, expectoración, dolor toráci­
co, disnea, hemoptisis, cianosis y vómica.
El cuadro 25-1, expone el qué y cómo
preguntar de la tos y expectoración.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 5 -1 .-
1.— TOS.- La tos es un síntom a muy
frecuente en las enfermedades del aparato
respiratorio; se caracteriza por la producción
de uno o varios movimientos espiratorios
bruscos y violentos, con la glotis estrechada.
Esencialmente es un acto reflejo, aunque en
ocasiones puede producirse voluntariamente
y cuya finalidad es la de eliminar secrecio­
nes y exudados bronco-alveolares hacia el
exterior.
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- 180-

CUADRO Ño. 25-1

ANAMNESIS DE LA TOS Y EXPECTORACION

Qué preguntar: Cómo preguntar:

1 :- Tos: 1 .- Tos:
1.1: Intensidad. 1.1: Es fuerte la tos?
1.2: Frecuencia. 1.2: Tose mucho o poco?
1.3: Horario. 1.3: A qué hora del día tose
más?
1.4: Humedad 1.4: Cuando tose, escupe?

2.— Expectoración 2 .- Expectoración

2.1: Cantidad • 2.1: La expectoración es escasa
o abundante?
2.2: Color. 2.2: De qué color es la expec­
toración?
2.3: Olor. 2.3: Tiene mal olor?
2.4: Viscosidad. 2.4: Desgarra con facilidad?
2.5: Horario. 2.5: A qué hora del día expec­
tora más?

Este reflejo tusígeno, tiene como pun­
to de partida zonas sensitivas de la mucosa
respiratoria tales como: laringe, cuerdas vo­
cales, bifurcación de la tráquea, hoja parietal
de la pleura, base de la lengua y partes latera­
les de la faringe. (3) De estas porciones,
se transmite la excitación por vía del neu­
mogástrico hacia el bulbo, de donde el estí­
mulo parte por vía centrífuga a los músculos
respiratorios que intervienen en el fenómeno
de la tos (17). La Fig. 25-1 grafica este arco
reflejo.
La tos puede presentarse bajo dos for­
mas: seca y húmeda. Se dice que la tos es
seca, cuando falta la expulsión de las secre­
ciones o éstas son m uy viscosas que el pa­
ciente no puede movilizarlas. Cuando la tos
es húmeda, va acompáfíada siempre de cier­
tos ruidos producto de la movilización de las
secreciones que pueden o no ser expectora­
das. Cuando el paciente logra expulsarlas,
denominamos tos productiva.
1.1.— Intensidad y 1.2.— Frecuencia. '
En procesos respiratorios agudos, la tos
suele ser un síntom a intenso y frecuente, que *
produce gran molestia al paciente hasta
tal punto que le ocasiona dolor torácico de i
origen muscular. Ejemplos: traqueo—
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m
»
►
m
m
m
9
m Fig. 25-1
m
m bronquitis, neumonías, bronconeumonías,
m pleuresías; en estas últimas la tos siempre
es seca, carácter semiológico importante que
hay que tomarlo en cuenta. Otro ejemplo
de tos frecuente e intensa, es la tos convul­
siva auintosa de la tosferina.*
1.3.-H o ra r io .- El bronquítico crónico pre­
senta accesos tusígenos en las primeras horas
de la mañana y en las últimas de la tarde;
este horario se cumple también en el enfi-
sematoso, aunque con menos intensidad. (11)
1.4.—Humedad.— Dijimos ya que la tos es
9 húmeda cuando se le escucha al paciente
movilizar secreciones que las puede expulsar
P
o no. Estas características las analizaremos
m mejor al hablar de la expectoración.
m Vamos a retornar por un momento a
lo expuesto en el Cuadro No. 3-1 referente
a la anamnesis aplicable a cualquier síntoma,
para ir analizando a propósito del síntoma
m tos.
m 1 .- y 2.— Fecha aparente y fecha real de
comienzo: Es im portante conocer si el pa­
ciente es un tosedor de mucho tiempo o si
este síntoma es de reciente aparición. Por
lo general en los padecimientos crónicos
- 181 -
Arco reflejo de la tos.
broncopulmonares tales como la bronquitis
crónica, el enfisema pulmonar obstructivo
crónico, la tuberculosis pulmonar, etc. la tos
tiene muchos años de evolución, con perío­
dos de remisión y exacerbación. En cambio,
en padecimientos agudos, como las neum o­
nías, bronconeumonías, infarto pulm onar,
etc. la tos es un acontecimiento de pocos
días de evo'lución.
3.— Forma de comienzo: Difiere en los
padecimientos broncopulmonares agudos y
crónicos. En los primeros, la tos es de
aparición brusca y en los segundos, es in ­
sidiosa.
4.— Causa aparente: En los procesos in­
fecciosas agudos de vías respiratorias altas o
bajas, tales como laringitis, traqueitis, bron­
quitis, etc. la causa aparente de la aparición
de la tos suele ser generalmente un cam­
bio brusco de tem peratura o un enfriamien­
to; en cambio en los padecimientos crónicos
como la bronquitis crónica y el enfisema, es
la iniciación de ciertos hábitos como el ta­
baquismo.
5.— Síntomas acompañantes.— La tos por
lo general, va acompañada de síntomas tales
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- 182 -
como: expectoración, dolor torácico, dis­
nea, hemoptisis, etc. que serán analizados en
este mismo capítulo; sin embargo, vale la
pena mencionar que en ocasiones la tos pue­
de llevar al vómito (tos emetizante), como
se observa en la tosferina, en la que el niño
después del acceso paroxístico termina vo­
mitando. Se explica por la compresión gás­
trica determinada por las contracciones brus­
cas del diafragma en cada acceso tusígeno.
(16).
6 . - y 7.— Evolución y relación con los me­
dicamentos: en los padecimientos crónicos,
es necesario hacer hincapié en los cambios
que presenta la tos por efecto de la medica­
ción utilizada. Es común encontrar que el pa­
ciente ha usado y abusado de los expecto­
rantes, por ejemplo; lo mismo ocurre con los
antibióticos que en forma empírica el pa­
ciente se automedica con grave perjuicio
para su salud.
8.— Estado actual: Después de haber hecho
un análisis del síntom a tos desde su inicio,
nos interesa conocer su estado actual, espe­
cialmente orientado a conocer cuál deberá
ser la terapéutica a utilizarse.
2 . - EXPECTORACION.— Se denomina así
a la expulsión hacia el exterior, por medio de
la tos, de secreciones contenidas en el apara­
to respiratorio. Los elementos que contie­
nen este material son de distinta naturaleza
y procedencia: secreciones de la mucosa del
aparato respiratorio, como faringe, laringe,
tráquea y bronquios; exudados y trasudados
de origen alveolar; restos de tejidos inflama­
dos, líquidos provenientes de colecciones
purulentas torácicas y extratorácicas que.se
abren a las vías respiratorias; sangre, proce­
dente de cualquier área bronco-pulmonar
en la cual se ha producido lesión vascular.
Cuando el paciente expectora, es ne­
cesario tomar en cuenta lo siguiente:
2.1.—Cantidad.— Es siempre importante
recomendar que el paciente recoja el material
expectorado en recipientes adecuados y si es
posible graduados, con el objeto de conocer
la cantidad en 24 horas. En los procesos
agudos como en las bronquitis y neumonías,
la expectoración es escasa al comienzo y lue­
go abundante en el período de remisión de la
enfermedad (1 1 ,1 ).
En cambio en padecimientos crónicos
como la tuberculosis, bronquitis crónica,
enfisema, la expectoración es constante du­
rante la mayor parte del tiempo, en cantida­
des pequeñas o moderadas.
S e' observa abundante expectoración
en caso de cavidades pulmonares y dilatacio­
nes bronquiales, tales como: cavernas tuber­
culosas, abscesos pulmonares, bronquiecta-
sias; se observa también abundante expec­
toración en el edema agudo pulmonar, en
ciertas bronconeumonías graves como la es-
tafilocóccica y en la producida por el bacilo
de Frienlander (8).
2.2: Color.— Macroscópicamente, por el
color y aspecto de la expectoración, se dis­
tinguen cuatro principales tipos: mucosa,
purulenta, serosa y sanguinolenta.
La expectoración mucosa es transpa­
rente de aspecto blanquecino. Es por lo ge­
neral producto de las secreciones de las glán­
dulas mucosas del aparato bronquial, de cau­
sa inflamatoria. Es característico de las
traqueobronquitis agudas en su fase inicial
y tam bién de la bronquitis crónica; se ob­
serva tam bién en la fase final de la tosferina.
La expectoración purulenta o muco pu­
rulenta, es opaca de color amarillo o amari­
llo-verdoso y está constituido esencialmente
por elementos del pus. El esputo purulento
se observa, en casos de colecciones supura­
das que se abren a los bronquios como:
abscesos pulmonares, quistes pulmonares in­
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fectados, cavernas tuberculosas etc. (9).
La expectoración serosa, se presenta
como un líquido de aspecto espumoso,
de color amarillo o rosado, muy abundante
y es característico del edema agudo de pul­
món (5).
La expectoración sanguinolenta será
analizada cuando hablemos de hem optisis..
2.3: Olor: La expectoración puede adqui­
rir un olor particular muy desagradable, en
casos de supuraciones pulmonares y bron-
quiectasias infectadas, especialmente cuando
aparecen procesos de putrefacción debidos
a gérmenes anaerobios (9, 10). En casos de
gangrena pulmonar, la fetidez alcanza un gra­
do extraordinario.
2.4: Viscosidad.— La viscosidad aumen­
tada del esputo se lo reconoce porque se
adhiere fuertemente a las paredes del reci­
piente y el paciente tiene siempre enorme
dificultad en expulsarlo; es debido al alto
contenido en albúmina y fibrina. Es carac­
terístico del bronquítico crónico.
2.5: Horario: El preguntar si el paciente
expectora en mayor cantidad a determinadas
horas, es siempre im portante, ya que en pa­
decimientos como las bronquiectasias y los
abscesos pulmonares, las secreciones se acu­
mulan durante el día y la expectoración
aumenta en las últimas horas de la tarde;
lo propio sucede en la noche y el paciente
expectora más en las primeras horas de la
mañana.
3 .- D OLOR-
Para el qué y cómo preguntar remitirse
al Cuadro No. 3-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR
TORACICO.— Es conocido por todos que
el pulmón y la pleura visceral, por tener una
inervación exclusivamente vegetativa (simpá­
tico y neumogástrico) no produce dolor; en
cambio, la pleura parietal y la caja torácica
-183 -
que posee una inervación vegetativa y espi­
nal, dan origen al dolor torácico (4). En
ocasiones, sin embargo, en procesos que no
llegan a afectar la pleura parietal o las pa­
redes torácicas, se produce dolor, que se
explica a través del reflejo viscerosensitivo
o visceromotor (17). Mackensie explica de
la siguiente manera este reflejo: “El estímu­
lo proveniente del pulmón afectado, es con­
ducido a través de las fibras simpáticas afe­
rentes hasta el segrtiento medular correspon­
diente. Las excitaciones producidas en estas
células, son conducidas por las vías medula­
res comunes del dolor hasta los centros su­
periores, tálamo y corteza cerebral y de allí
la sensación dolorosa será referida a la zona
cutánea correspondiente” . Este tipo de do­
lor resultante del reflejo viscerosensitivo, por
lo general no alcanzan la intensidad del do­
lor de pleura parietal o de pared torácica;
son sordos, difusos, acompañados de sensa­
ción de hormigueo (17).
De una manera general, podemos de­
cir que se distinguen tres tipos de dolor
en las afecciones pleur o pulmonares: 1.— El
dolor somático, cuando participa la pleura
parietal y el sistema de nervios espinales;
2.— El dolor visceral, cuando el proceso se
localiza en el pulmón y el dolor es resultado
del reflejo viscerosensitivo y 3.— Dolor mix­
to o somatovisceral.
En lo que se refiere al dolor localizado,
referido e irradiado, no insistiremos por
cuanto se explicó en el capítulo correspon­
diente a la semiología especial del síntoma
dolor; sin embargo, es necesario manifestar
que, tratándose del dolor referido del.tórax,
éste puede estar en el tórax o fuera de él. Así,
en la pleuresía diafragmática, por ejemplo,
aparece dolor referido en el cuello y hom­
bro correspondiente (Fig. 25-2) debido a que
el estímulo proveniente de la porción del
diafragma inervada por el frénico, es condu­
cido por éste a la médula (3er. y 4to. segmen-
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- 184 -
Fig. 25-2 D olor referido al cuello y hom bro en
p leuresía derecha.
tos. cervicales), manifestándose el dolor en el
área cutánea correspondiente, a los mismos
segmentos medulares, es decir, cuello, hom­
bro y parte superior del tórax (4).
Aplicando ya la anamnesis del doler
torácico de acuerdo al Cuadro 3-2, podemos
hacer las siguientes consideraciones:
1 y 2.— Fecha aparente y real de comienzo.
Tiene importancia en los padecimientos agu­
dos, como por ejemplo las bronconeumonías,
neumonías, infarto pulmonar, en los cuales
este síntom a es el más llamativo y que casi
siempre constituye el motivo de consulta;
tienen por lo general pocos días de evolución
y el paciente no tiene mayor dificultad en
relatar su comienzo aparente o real. En los
padecimientos crónicos, el dolor torácico es
lento o insidioso, concediéndole poca im­
portancia el paciente.
3.— Intensidad.— Es necesario señalar
el denominado “dolor en punta de costado” ,
que -consiste en la aparición generalmente
brusca de un dolor pungitivo bien localizado,
intenso, que aumenta con los movimientos
respiratorios, con la tos y la dígito-presión.
Se lo denomina también “ dolor en puñalada” ^
por lo expresivo del término. La localización
es variada, tanto en tórax anterior como (§
en tórax posterior. Este dolor es caracterís- ^
tico de los síndromes de condensación (neu- ™
monías, bronconeumonías, infarto pulmonar, H
etc.) y de las pleuresías, hasta tal punto, m
que con la sola descripción del paciente ya }
se piensa en dichas posibilidades. También se t
presenta en el neumotorax espontáneo. ^
El dolor torácico sordo, poco intenso, ^
es propio de los padecimientos agudos en re­
misión o crónicos de larga evolución. Ü
4.— Causa aparente.— En padecimientos ^
agudos como la neumonía y pleuresía, es ca-
racterístico encontrar como causa aparente ^
los cambios bruscos de temperatura; tra- ^
tándose del neum otorax espontáneo, la causa
puede ser un acceso tusígeno o un esfuerzo
físico cualquiera. ^
5.— Sitio- del dolor.— Al señalamos el pa- ^
dente con su mano el sitio del dolor, pen- A
samos ya las estructuras torácicas afectadas;
sin embargo, es necesario indicar que el do-
lor en hipocondrio derecho puede hacer
confundir con patología hepato-biliar tales ^
como una colecistopatía aguda o un absceso $ j
hepático. El dolor en hemitórax anterior iz- ^
quierdo, puede confundirse con un padeci­
miento coronario agudo.
6.— Irradiación.— Valiéndonos de los mis­
mos ejemplos, diremos que la irradiación del
dolor en casos de colecistopatías es muy
característica: hacia la región interescápulo
t
i
vertebral y hombro derechos; lo propio po­
demos decir de los padecimientos coronarios m
que se irradian hacia cuello, hombro y
miembro superior izquierdo. En cambio ,
los padecimientos pulmonares son por lo ge-^
neral de tipo transfictivo, es decir, que no se
irradian sino que van de delantratrás o vice­
versa.
(7
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- 185
7.— Tipo de dolor.— El dolor torácico de­
bido a padecimientos respiratorios es de tipo
continuo, que aumenta con los movimientos
respiratorios y los accesos de tos y por lo ge­
neral calma con los analgésicos comunes.
Muy diferente al dolor tipo cólico (por su­
frimientos de viscera hueca) que presenta
remisiones y exacerbaciones periódicas.
8.— Síntomas acompañantes.— El dolor
torácico puede en ocasiones adquirir tal in­
tensidad que puede llevar al estado de shock
como en el caso déla embolia pulmonar (12);
en otras, puede producir vómito (dolor eme- Fig. 25-3 D olor torácico. Posición antiálgica.
tizante) muy frecuente en niños con padeci­
mientos neumónicos o bronconeumónicos.
4 - DISNEA.—
La relación con los alimentos, el ho­
El cuadro 25-2 establece el qué y cómo
rario, la periodicidad, la relación con la ori­
interrogar de la Disnea.
na y deposición, no tienen importancia para
el dolor torácico. CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-2
1 5 .- Relación con las actitudes y decúbitos.- Se denomina disnea a la dificultad res­
E1 dolor torácico producido por la pleuresía piratoria. Es un síntoma frecuente y común
o neumonía, lo alivia el paciente tratando de para muchos sistemas y aparatos, peco ad­
inmovilizar el tórax, recostándose sobre el quiere valor especial en la patología csudio-
lado enfermo o comprimiendo el hemitórax pulmonar.
enfermo con su brazo (Fig. 25-3). Lo pro­
Como es conocido, el centro respirato­
pio ocurre en casos de. neuritis intercostal,
rio bulbar, funciona en forma automática y
herpes zoster, fracturas costales, etc.
m rítmica en virtud de una doble excitación:
^ 16.— Relación con los m edicam entos.- Fren- nerviosa y química (6). La excitación ner­
™ te a cualquier dolor, el paciente en forma viosa procede del mismo pulmón y se lo
^ in s tin tiv a busca calmarse con analgésicos; explica a través del reflejo neumovagal de
lo mismo podemos decir tratándose del dolor Hering-Breuer (6), que dice que la dilata­
torácico. El conocer que tipo de medicación ción alveolar determina una excitación de
^an alg ésica ha ingerido, tiene importancia por las fibras espiratorias del neumogástrico y y
^ c u a n to muchos cuadros clínicos se enmasca­ relajación excita las fibras inspiiatorias, des­
raran por esta medida. cribiéndose una vía centrípeta que son los
•^ 17.— y 18.— Evolución y estado actual.— impulsos aferentes que llegan al centro res­
^ L a evolución del dolor torácico casi siempre piratorio por el neumogástrico y una vía
^ e s t á en relación a la medicación empleada; Centrífuga que son los impulsos eferentes
^ s i n embargo, en casos de pleuresía, cuando que salen del centro respiratorio a través del
^%;e produce el derrame, el dolor cede, debido frénico y los otros nervios espinales respira­
que el roce entre las pleuras desaparece y el torios.
■¡^paciente, engañosamente dice sentirse mejor. Los estímulos quí micos que actúan so­
T (1 3 ). bre el centro respiratorio, están representados
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- 186 -
CUADRO No. 25-2
ANAMNESIS DE LA DISNEA
Qué interrogar
1.— Disnea de esfuerzo:
1.1: Grandes esfuerzos.
1.2: Medianos esfuerzos.
1.3 : Pequeños esfuerzos.
2 — Disnea de decúbito.
3 .- Ortopnea.
4 .- Disnea paroxística nocturna
5.— Disnea inspiratoria.
6.— Disnea espiratoria.
por las variaciones tensionales del CO2 , y el
O2 de la sangre (6). El aumento delCCb, de­
termina un aum ento de hidrogeniones y por
consiguiente una disminución del pH san­
Cómo interrogar
1.— Ha tenido sed de aire?
1.1: Ha sentido dificultad respi­
ratoria al subir gradas?
Cuántos pisos alcanza antes de
sentir esta dificultad.
1:2: Ha tenido dificultad respi­
ratoria al caminar en plano o
una o dos cuadras?
1.3: Ha tenido dificultad respi­
ratoria al vestirse, peinarse o co­
mer?
2.— Ha tenido dificultad respiratoria
estando acostado? Ha tenido que
aumentar el número de almoha­
dones?
3 .- La dificultad respiratoria le ha
* obligado a permanecer sentado?
4.— Ha tenido que despertarse brus­
camente al sentir la dificultad
respiratoria? Que ha hecho en­
tonces?
5.— Siente dificultad respiratoria al
introducir el aire?
6.— Siente dificultad respiratoria al
sacar el aire?
guíneo (acidemia) que provoca una excita-^
ción del centro respiratorio dando como
resultado respiraciones más profundas y rápi­
das. Al contrario, cuando la tensión de
*
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baja, el pH sanguíneo se desvia hacia
la alcalinidad, el centro respiratorio se esti­
m u la menos- y las respiraciones tienden a
i hacerse menos profundas y frecuentes, que
pueden llegar al apnea.
Otro factor químico, se refiere a la dis­
minución de la tensión de O2 a nivel del cen­
tro respiratorio, que determina un aumento
de la excitabilidad de dicho centro.
En condiciones normales, es decir,
cuando existe un equilibrio entre la regula­
ción nerviosa y la química, la respiración re­
sulta un acto inconsciente. Por el contrario,
cuando se establece el desequilibrio, los Fig. 25-4 Paciente en ortopnea.
movimientos respiratorios se alteran en fre­
cuencia y profundidad, la respiración se vuel­ nea intensa; el paciente adopta una posición
ve dificultosa, molesta, estableciéndose de es­ especial: sentado en su cama, inmoviliza
ta manera la disnea. la cabeza y fija los brazos para favorecer el
movimiento de los músculos auxiliares de la
1 Disnea de esfuerzo.- Es aquella por la respiración. (Fig. 25-4). Es característico
cual el esfuerzo pone de manifiesto la in­ más bien de los padecimientos cardíacos.
suficiencia respiratoria; constituye la pri­
m e ^ manifestación habitual y es un síntoma 4.— Disnea Paroxística.— a) Disnea paroxís-
de mucho valor en la patología torácica. tica nocturna.— Sobreviene en forma brusca,
De acuerdo al tipo de esfuerzo realizado, es despertando al paciente y alcanzando rápida­
muy didáctica la clasificación en disnea de m ente gran intensidad; se levanta, abre las
grandes, medianos y pequeños esfuerzos. ventanas, con gran “ sed de aire” . Por lo
De una manera general, podemos de­ general la crisis dura poco tiempo y el pa­
cir que, el tipo de disnea está en relación ciente se recupera totalmente.
inversa a la superficie pulmonar funcional­ b) Disnea paroxística del asma bronquial.-
mente abatida (17); asi por ejemplo, la dis­ La instalación de la disnea también es súbita,
nea será de pequeños esfuerzos frente a una la inspiración es brusca como en sacudidas,
neumonía extensa o un proceso bronconeu- seguida de una espiración difícil, prolongada.
mónico difuso; una disnea de grandes es­ La facies es angustiosa, observándose aleteo
fuerzos aparece por ejemplo en neumonía
rítm ico de la nariz. El tórax aparece disten­
segmentaria, atelectasias laminares, etc.
dido, rígido, casi inmóvil, apreciándose los
2 . - Disnea de decúbito,- Es la que apare­ ronquidos y sibilancias a distancia.
ce cuando el paciente descansa en su cama.
5.— Disnea inspiratoria.— Esta disnea es
Está en relación con padecimientos bronco-
propia de la estenosis de las vías aéreas su­
pulmonares agudos, graves, tales como neu­
periores. La inspiración es difícil y prolon­
monías difusas, derrames pleurales extensos,
gada, poniendo en juego los músculos inspi­
infarto pulmonar, bronquitis capilar, etc. radores auxiliares. Es propio de las laringo-
3.— Ortopnea.— Aparece en casos de dís- traqueitis agudas y muy especialmente del
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denominado crap diftérico (17). La disnea
inspiratoria, da lugar al fenómeno denomina­
do tirájé, que no es sino la depresión de las
partes blandas a nivel de las fosas supraesíer-
nal, supraclavicular, espacios intercostales y
hueco epigástrico, en,cada inspiración, de­
bido a que el esfuerzo inspiratorio intenso
provoca un gran vacío torácico que no se
neutraliza con la entrada insuficiente de aire.
(Fig. 25-5). Provoca además, un ruido caracte­
rístico denominado cor naje, por haberse
comparado al ruido que produce soplando
un cuerno.
6.— Disnea espiratoria.— El paciente hace
esfuerzos intensos por expulsar el aire con­ Fig. 25-5 Tiraje intercostal.
tenido en su tórax, que adopta la forma de
un tonel, debido al sobreinflamiento pulm o­ obstructivo crónico (11).
nar.' Su facies es característica y se la ha de­ 5 .- HEMOPTISIS.—
nominado del “ soplador rosado” ; el ejemplo El cuadro 25-3 establece el interrogato­
típico lo constituye el enfisema pulmonar rio sobre la hemoptisis.

Fo. 25-3

ANAMNESIS DE LA HEMOPTISIS

Qué preguntar: ■ Cómo pregunta?:

1.— Franca hemoptisis: 1.— Ha escupido sangre? .

1.1: Cantidad L l : Cuánto aproximadamente?
1.2: Frecuencia 1.2: F ue una vez ó varias veces
al día; un sólo día o varios?
1.3: Color. 1.3: De qué color era la sangre?
1.4: Aspecto. 1,4: Era roja y espumosa? ;
Roja clara?
' Roja obscura con resto de
alimentos?
1.5: Síntomas acompañantes. .1.5: Antes de escupir la sangre
hubo tos o hubo náusea?

2 — Esputo hemoptoico. 2.— Cuando expectora ha observado

pintas de sangre en el esputo?
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a CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-3
” Se denomina hemoptisis, a la expul-
® sió n d.e sangre proveniente del aparato res-
^ piratorio.
^ La hemoptisis, es suceptible de con-
^ fundirse con la hematemesis, razón por la
9 cual, es muy importante que se establezca
£ en forma muy clara sus diferencias y que
están expuestas en el cuadro 25-4.
^ Una vez que hemos conseguido que el
estudiante esté seguro de que se trata de una
© hem optisis, procedemos a realizar algunas
^consideraciones:
^ 1.— Franca hemoptisis.— Es necesario
averiguar los siguientes parámetros:
Id
1.1: Cantidad.— Puede ser variable, depen­
CUADRO No. 25-4
DIFERENCIAS ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS '
Hemoptisis:
1 .- Sangre procedente del A. Res­
piratorio.
2 .- Precedida de tos.
3 .- Sangre roja, aireada, espumosa.
4 .- Episodios repetidos en el día,
por varios días (cola de la hem op­
tisis).
5 .- Generalmente no produce ane­
mias graves.
6 .- Se acompañan de síntomas res­
piratorios.
7 .- Es útil la radiografía standar de
* tórax.
- 189 -
diendo del proceso que lo origine. El primer
padecimiento en que se piensa frente a una
franca hemoptisis es la tuberculosis pulmo­
nar y este pensamiento todavía tiene plena
vigencia, debido al alto índice de prevalen-
cia e incidencia que tienen todavía en nues­
tro medio esta enfermedad. Es la forma ca-
vitaria la que da origen en muchas ocasiones
a graves episodios de hemoptisis que llevan
a estados de anemia aguda y hasta la muerte
del paciente. El absceso pulmonar- y las
bronquiectasias, producen hemoptisis, por
por lo menos en el 50°/o de ellas (2, 9).
Otros padecimientos como: las neumonías,
el infarto pulmonar, las micosis pulmonares
y las parasitosis pulmonares, dan hem opti­
sis de menor grado (2). No hay que olvidar
que procesos tumorales como el cáncer
Hematemesis:
1 .- Sangre procedente del A. Digesti­
vo.
2 — Precedida de náusea.
3.— Sangre obscura con resto de ali­
mentos.
4.— Por lo general el episodio es
único. Presenta melenas (cola de
la hematemesis).
5.— Producen anemias graves y esta­
dos de shock hemorrágico.
6.— Se acompañan-de. síntomas diges­
tivos.
7 .- Es útil la radiografía simple de
abdomen.
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broncogénico entre los malignos y el adeno­
ma bronquial entre los benignos, producen
siempre hemoptisis im portantes (2).
Entre los padecimientos cardio-vascu-
lares que dan hemoptisis están los siguientes:
..estenosis mitra!, y aneurismas aórticos (que
se abren al bronquio).
1.2: Frecuencia.— Es característico de la
hemoptisis, como ya lo hemos explicado, el
presentarse en episodios repetidos en un día
o en varios días, constituyendo lo que se ha
denominado la “ cola de la hemoptisis” ,
caracter semiológico que siempre debe inte­
rrogarse. En raras ocasiones dura muchos
días, puesto que el paciente se asusta y en
forma instintiva guarda reposo, medida siem­
pre muy eficaz.
1.3: Color.— La sangre proveniente del
aparato respiratorio es siempre roja, muchas
veces rutilante, aireada y de aspecto espumo­
so; en contraste con la sangre proveniente
del aparato digestivo que es siempre oscura,
con coágulos y con restos de alimentos.
Es necesario señalar que en ocasiones
el paciente pudo haber tenido epistaxis y
deglutido la sangre, dando lugar a una falsa
hematemesis.
1.4: Aspecto.— Se ha insistido ya lo su­
ficiente en observar el aspecto de la sangre,
con el objeto de diferenciar claramente entre
hemoptisis y hematemesis y no lo vamos a
repetir.
1.5: Síntomas acom pañantes.- Está ya
consignado dentro del cuadro diferencial de
hemoptisis y hematemesis, que el anteceden­
te de tos o de náusea tiene importancia para
el uno y otro caso, respectivamente.
2.— Esputo hem optoico.— Se denomina así
cuando la sangre es eliminada en pequeña
cantidad, generalmente en forma de estrías,
y mezclada con los diferentes elementos del
esputo (moco, serosidad, pus). Se observa de
una manera general, cuando el padecimiento^ '
que produjo hemoptisis se encuentra en e t a - ^
pa de remisión clínica, de tal modo, que l a $ |
interpretación semiológica, es la misma. ^
6.— CIANOSIS.- El interrogatorio de e s t e ^
síntoma-signo, se lo realizará tomando e n ^ -
cuenta los puntos planteados en el Cua-® |
dro 3-1, referente a la anamnesis general p a r a ^
cualquier síntom a, razón por la cual referi­
mos al lector hacia ese cuadro. til
til
CONSIDERACIONES SOBRE LA CIANOSIS.—
La cianosis es la coloración azulada o
violácea de la piel y mucosas y constituye u n ®
signo muy frecuente en los p ad ecim ien to s^
cardio-pulmonares. ^
Aunque es un tanto difícil su clasifica- '•
ción, por tratarse de un signo muy subjetivo,®!
es posible establecer de todos modos, tre s ^ j
grados de cianosis (18): 1) Cianosis d isc re ta .-^
Aquella en que el paciente presenta un lig e r o ^
tinte azulado visible en ciertos sitios de la p ie l®
donde el desarrollo capilar es con sid erab le^
como: labios, mejilla, nariz, pabellones au- í
aculares, uñas, etc. 2) Cianosis moderada.-f
El tinte es francamente violáceo y se detecta
en los mismos sitios. 3) Cianosis intensa.—.
La coloración violácea se encuentra en cas*
toda la superficie cutánea y mucosas.
La cianosis, cualquiera que sea su orii
gen se debe siempre al aumento de la hemo­
globina reducida a nivel capilar y aparece
cuando la tasa es m ayor de 5 gm. por 100 cc.f
de sangre (umbral de cianosis) (7 ,1 8 ).
Tratándose de padecimientos respira--
torios, la cianosis se explica por el siguiente
mecanismo: la sangre que sale de los pul-í ___
mones contiene una cantidad elevada de Hb«j|
reducida (mayor del 5°/o) o dicho en otros^l
términos, la saturación está por debajo de
85°/o (85 °/o - 87°/o en la ciudad de Quito)^
Este déficit de saturación puede ser debido^
a las siguientes causas:
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1.— Reducción importante de la superficie
^ re sp irato ria pulmonar, como lo observamos
^ e n aquellos padecimientos pulmonares res-
trictivos tales como las neumonías, atelecta-
™ sias, infartos, etc. Se ha calculado que por
$ l o menos debe existir un 35°/o de disminu-
a ción de la superficie respiratoria para que el
T signo aparezca. (18).
w 2.— Hipoventilación alveolar, como se ob-
9 serva en la obstrucción de las vías aéreas
^ (larin g e, tráquea, bronquios); en la disminu­
ción de la elasticidad pulmonar como en el
W enfisema pulmonar y esclerosis pulmonar.
g^En estas circunstancias, la cantidad de aire de
~ cada ciclo respiratorio disminuye a tal grado
*^que no alcanza a cumplir con las funciones
$ de hematosis resultando de ello una disminu-
^ c ió n de la tensión de O2 (hipoxemia) y un
aumento de la tensión de CO2 (hipercapnea).
9b
^ Otra causa de hipoventilación alveolar,
© lo constituye la respiración superficial.
^ Volviendo al cuadro 3-1 y relacionado
g^con la anamnesis aplicable a cualquier sínto­
ma, podemos hacer las siguientes considera-
a c io n e s:
|£)l y 2.— Fecha aparente y real de comien-
de la cianosis.— Los padecimientos pleu-
ropulmonares agudos, que de una u otra ma-
l^nera llevan a diferentes estados de insuficien-
^ c i a respiratoria, dan lugar a cianosis intensa
_ de aparición súbita. Ejemplos: neumonías
^ ex ten sas, pleuresías con derrame hipertensivas,
^neu m o to rax grave, etc. En cambio en pade­
c im ie n to s crónicos tales como la bronquitis
™crónica, el enfisema pulmonar, las bronquiec-
^tasias, la cianosis es un signo de larga evolu­
c i ó n que se hace más aparente durante los
^ p erío d o s de agravamiento y muy especial-
^Pmente si se acompaña de manifestaciones de
in su fic ie n c ia cardíaca (Cor-Pulmonale Cró­
m ic o ) .
L 3.— Forma de comienzo.— Está explicado
™en los ejemplos anteriores.
4.— Causa aparente.— Está supeditada a la
etiopatogenia. Cuando se instala en forma
brusca, la causa puede ser una obstrucción
asimismo violenta de las vías respiratorias
tales como el crup, el edema de laringe o en
casos de aspiración de cuerpos extraños, que
tratándose de niños es lo más frecuente. Du­
rante una crisis de asma bronquial, la ciano­
sis es un signo que siempre acompaña a la
disnea espiratoria.
5.— Síntomas acompañantes.— Es caracte­
rístico observar en el bronquítico crónico
que la cianosis se agrava en cada crisis tusí­
gena convulsiva. En el paciente con partici­
pación cardíaca la.cianosis es más aparente
cuando realiza algún esfuerzo físico. De una
manera general podemos decir que la disnea
y la cianosis son dos síntomas que van
aparejados y que su presencia de alguna
manera nos indica diferentes grados de insu­
ficiencia respiratoria o cardíaca.
6.— Evolución.— En los padecimientos
respiratorios agudos, ia cianosis y el resto de
signos y síntomas remiten juntam ente con el
cuadro clínico hasta una recuperación total.
En cambio, las enfermedades crónicas, cuyos
ejemplos ya han sido repetidamente mencio­
nados, tienen siempre un curso evolutivo,
progresivo que llevan al paciente a la incapa­
cidad total y a la muerte.
7 .- Relación con los m edieamentos.-
Siendo la cianosis un signo que traduce hi-
poxia e hipoxemia, la aplicación de oxígeno
constituye la medida ideal.
8 .- Estado actual.— Depende del tipo de
padecimiento y de la medicación empleada
hasta el momento. El paciente crónico por
lo general se automedica, teniendo en espe­
cial mucha importancia el uso indiscriminado
de antibióticos, digitálicos y diuréticos.
7 .- VOMICA.-. El cuadro 25-5, estable­
ce el qué y cómo preguntar sobre la vómica.
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CUADRO No. 25-5

INTERROGATORIO DE LA VOMICA

Qué preguntar: Cómo preguntar:

1.— Cantidad. 1.— Ha expectorado abundante pus?

2.— Color 2.— Qué color tenía?

3.— Olor 3.— Tenía mal olor?

4.— Horario 4.— A qué horas del día es más abun­

dante?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-5

La vómica es la expulsión violenta ha­
cia el exterior de una cantidad grande de
material purulento, proveniente de las vías
respiratorias. Generalmente se produce en
medio de accesos intensos de tos y disnea.
La causa más frecuente es la irrupción
brusca hacia los bronquios de una colección
purulenta y puede reconocerse los siguientes
orígenes:
1.— Broncopulmonar.— Se las observa en
los padecimientos denominados supurativos
de pulmón, que fundamentalmente son dos:
los abscesos pulmonares y las bronquiecta-
sias. Fig. 25-6. Los abscesos pulmonares
pueden reconocer variada etiología: pióge-
nos, anaerobios y amebianos. En los absce­
sos pulmonares piógenos, el material puru­
lento es de aspecto, verdoso y su cantidad
depende del tamaño del 'absceso.;..el^ab.sceso
pulmonar por gérmenes anaerobios,-tiene
intensa nial olor (9) y finalmente los absce­
sos de origen .amebiano (secundarios a abs­
cesos hepáticos) tienen un aspecto, achoco­
latado muy característico (14). En ocasio­
nes los quistes infectados tienen igual com­
portamiento que los abscesos. En las bron- Fig. 25-6 A.- Absceso Pulm onar;
B.- Bronquietasias
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—193 -
iectasias, la vómica se instala poco a poco,
^mentando en forma progresiva el volu-
,en de- la expectoración; cuando las bron-
uiectasias están infectadas, el material es
camente purulento y de mal olor (10).
Pleural.— Losejnpien^sjo-coleceiones
^-purulentas de la cavidad pleural pueden dar
gar a vómica, cuando se abren hacia los
(¡■ bronquios a través de una fístula bronco-
^ ^ l e u r a l . Fig.25-7.
Mediastínica.— Son raras y obedecen
1 P ® colecciones purulentas que pueden abrirse
l ^ g p c i a bronquios.
.— Extratorácica.— Pueden provenir del Fig. 25-7 Em piem a pleural, con fístula bronco-
pleuraL
ígado, como en el ejemplo „del absceso, he-
ático ya mencionado de origen amebiano; lento expulsado; si este olor es muy intenso
s abscesos subfrémcos, secundarios a apen- (olor a carroña) puede pensarse en la'posibi­
citis, .colecistitis o pielonefritis, que pue- lidad de infecciones por anaerobios (Bacte-
en también abrirse camino a través del dia- roides.clostridium, etc.).
(■ ^rag m a y eliminarse por las vías respiratorias.
4.— Horario.— La expulsión del material
Refiriéndonos al Cuadro 25-5 sobre el purulento obedeciendo cierto horario, tiene
ué preguntar y cómo preguntar de la vómi- explicación en los padecimientos supurati­
, haremos las siguientes consideraciones: vos de pulmón, tales como los abscesos,
Cantidad.— Como lia quedado expues- bronquiectasias o empiemas, puesto que du­
en los ejemplos anteriores, lo que caracte- rante la noche, por ejemplo, las cavidades
jj¡j£p:a a la vómica, es justamente la cantidad pulmonares o los sacos bronquiales dilatados,
^^^b u n d an te de material purulento expulsado; se llenan de material purulento que son expul­
¡ h i e n d o mayor.en casos de abscesos pulmona-, sados en las primeras horas de la mañana,
¡ í p ^ s y menos, en casos de bronquiectasias, mediante accesos de tos; lo propio vuelve a
ocurrir en las últimas horas de la tarde, des­
pués de haberse recolectado el material du­
& n Color.— Cuando el contenido jes mu­
rante el día.
coso, el color es blanquecino; cuando el. con-
tnido es purulento, el color es verdoso o
erdoso-amarillento; en otras ocasiones es BIBLIOGRAFIA
Francamente hemorrágico (hemoptitis). Es
scesario recalcar una vez más que tratándo-
de abscesos pulmonares amebianos (secun
garios hepáticos) el color del material puru-
1- Briggs D.D. Jr. Infecciones pulm onares. Clí­
íto es achocolatado. nicas de N orteam érica Nov. 1977, pág. 1171.
y ~ Olor.— El mal olor .de la vómica es Cicero Raúl. Tem as p ara el examen pro­
¡feo muy característico que siempre mencio- fesional de m édico-cirujano, 7m a. edición,
Ficha No. 18, Pág. 947, Editorial Oteo,
ia el paciente y es debido al material puru­ México 1975.
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- 194 —
3.— Com roe J.H .Jr. R eflejos provenientes de los 16.— Morse S.I. E nferm edades microbianas: tos-
pulm ones. Fisiología de la Respiración, ferina. De tratad o de M edicina Interna de
2da. edición, Cap. 8, Pág. 78. E ditorial In ­ Cecil—L oeb, 14va. edición. Cap. 203, Pág.
teram ericana, M éxico 1977. 400, E ditorial Interam ericana, México, 1977.
4.— Com roe J.H .Jr. M anifestaciones de enferm e­ 17.— Padilla T. y Cossio P. Sem iología del Apara­
dad pulm onar. F isiología de la R espiración, to R espiratorio. S íntom as. Cap. 3, Pág. 50,
Cap. 20 , Pág, 2 58. Editoxial Interam erica­ E ditorial “ El A teneo” , Buenos Aires, 1957.
na, México 1977. 18.— Padilla T. y Cossio P. Sem iología del Apara­
5.— E b ert R.V . Causas de enferm edad alveolar to R espiratorio, E xam en general. Cap. 4,
difusas: edem a pulm onar. De tratad o de Pág. 75, E ditorial “ El A ten eo ” , Buenos
Medicina In te rn a de Cecil—Loeb, 14va. edi­ Aires, 1957.—
ción, Cap. 520, Pág. 1006, E ditorial In tera­
m ericana, M éxico, 1977.
6.— G uyton A.C. R egulación de la respiración.
De tratad o de Fisiología Médica, 5ta. edi­
ción, Cap. 42, Pág. 559, E ditorial In teram e­
ricana, México, 1977.

7.— G uyton A.C. Insuficiencia respiratoria. De CAPITULO 26

T ratado de F isiología M édica, 5ta. edición,
Cap. 43, Pág. 5 8 0 . E d itorial Interam ericana,
México 1977.
8.— Hinshaw H.C. N eum onías bacterianas. De
EXAMEN FISICO DEL TORAX
Enferm edades del T órax, 3 era. edición,
Cap. 7, Pág. 1 42, E ditorial Interam ericana, TOPOGRAFIA TORACICA
México, 1970.
9.— Hinsliaw H.C. Absceso pulm onar. De E n­
Antes de iniciar el examen físico del
ferm edades del Tórauc, 3era. edición, Cap. 10,
Píig. 191, E d ito rial Intersmezic-ma, M éxico, tórax, es importante recordar que por razo­
1970. nes didácticas, se han trazado en la superficie
10.— Hinshaw H.C. E nferm edades bronquiales, torácica una serie de líneas convencionales
De E nferm edades del T órax, 3era. edición tanto horizontales como verticales que deli­
Cap. 11, Pág. 2 0 7 , E ditorial Interam ericana,
México, 1970. mitan zonas topográficas, cuya utilidad es la
11.— Hinshaw H.C. E nferm edad P ulm onar Obs­
de conocer la proyección de los órganos in-
tructiva C rónica. De E nferm edades del tratorácicos hacia ella, así como la locali­
T órax, 3era. edición, Cap. 13, pág. 244—258, zación de cualquier patología a nivel de pa­
E ditorial In teram erican a, México, 1970.
red torácica.
12.— Hinshaw H.C. E m bolia pulm onar y o tro s
trastornos vasculares. De Enferm edades del Comenzaremos recordando algunos
T órax, 3era. edición, Cap. 24, Pág. 4 5 0 , puntos de referencia anatómica: (1)
E ditorial Interam ericana, México 1970,
13.— Hinshaw H.C. E nferm edades del T órax.
Tórax anterior (Fig. 26-1)
E nferm edades pleurales. Cap. 31, pág. 618. 1.— Angulo de Louis, que es la unión del
E ditorial Interam ericana, México, 1970. manubrio con el cuerpo del esternón y que
14.— Hinshaw H.C. E nferm edades del T órax. corresponde a la segunda costilla y segundo
E nferm edades pulm onares por parásitos y
espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad
de tipo tro p ical. Cap. 36. Pág. 700.
E ditorial Interam ericana, México, 1970. este punto porque sirve de referencia para
15.— Howell J.B .L. O bstrucción de las vías aéreas : contar las costillas, cuya técnica se detalla
b ronquitis crónica. De tratad o de Medicina en la Fig. 26-6.
In tern a de Cecil—Loeb, 14va. edición, Cap.
503 Pág. 9 7 2 , E d ito rial Interam ericana. 2.— Mamelones, que corresponden al cuar­
México, 1977. to espacio intercostal en los hombres.
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—195 —

Fig. 26-2 Tórax posterior: puntos de referencia

anatóm ica.

Fig. 26-1 T órax anterior: p u ntos de referencia

anatóm ica.

9 Tórax posterior (Fig. 26-2)

1 El borde superior de la espina de la es­
cápula, corresponde a la segunda costilla.
® 2.— Elángv'^ inferior de la escápula, que
corresponde a la séptima costilla.
3.— Apófisis espinosa más prominente, co-
^ rresponde a la séptima cervical y se la identi­
fica haciéndole flexionar la cabeza del pacien-
^ te hacia adelante. Identificado este punto,
^ se irán contando el resto de apófisis espino- Fig. 26-3 Tórax anterior: líneas verticales y ho­
^ sas de las respectivas vértebras dorsales. rizontales.
Verticales: 1.- M edioesternal: 2.- Es­
LINEAS CONVENCIONALES: (1 ,2 ) ternales; 3.- Medioclavicular; 4.- Axi­
9 lar anterior. H orizontales: 5.- Cla­
Tórax anterior (Fig. 26-3) vicular; 6 . - Tercera costal; 7 .- Sexta
9 Verticales: costal; 8.- R eborde costal.

i 1 Medioesternal: línea vertical que divi­

de en dos al esternón y que va desdeñe!
* centro de la orquilla esternal a la punta del Horizontales:
9 apéndice xifoides. 5.— Clavicular:
clavículas.
Sigue el trayecto de las
» 2.— Esternales: Siguen el borde lateral del
esternón. 6.— Tercera costal: horizontal que sigue
» la tercera costilla.
3.— Me dio clavicular o mamilar: Va des­
% de el punto medio de la clavícula, pasando 7.— Sexta costal: horizontal que sigue la
por el mamelón. sexta costilla.
4.— Axilar anterior: es la vertical que 8.— Reborde costal: Línea que sigue el
pasa por la parte anterior del hueco axilar. reborde costal.
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-1 9 6 -
Tórax posterior (Fig. 2 6 4 ) Tórax posterior: (Fig. 26-4)
Verticales: En cada hemitórax, se identifican las
1.— Vertebral: • Vertical que sigue las siguientes regiones:
apófisis espinosas de las vértebras. — Supraescapular
2.— Escapular: . Vertical que pasa por el — Escapulo vertebral
borde interno de la escápula.
3.— Axilar posterior: Vertical que pasa por
la parte posterior del hueco axilar.
Horizontales:
4.— Escápulo espinal: horizontal que sigue
la espina de las escápulas.
5.— Infraescapular: Horizontal que pasa
por debajo de la escápula.
6 . - Duodécima dorsal: Horizontal traza­
da desde la apófisis espinosa de la duodécima
vértebra dorsal y que corresponde al reborde
costal del tórax anterior.
Tórax lateral: (Fig. 26-5)
Vertical: Fig. 26-4 T órax posterior: lineas verticales y
horizontales:
1 Axilar anterior
V erticales: 1 .- V ertebral; 2 .- E scapu­
2 .- Axilar media. lar; 3.- Axilar posterior. Horizontales:
4.- Escápulo-espinal; 5 .- Infraescapu­
3.— Axilar posterior. lar; 6.- D uodécim a dorsal.
Horizontales:
1 Prolongación de la sexta costal.
2.— Prolongación del reborde costal de
tórax anterior.

REGIONES TOPOGRAFICAS: (1 ,2 )
Las líneas anteriormente descritas li­
mitan en tórax anterior, posterior y lateral,
las siguientes zonas topográficas:
Tórax anterior: (Fig. 26-3)
En cada hemitórax, se identifican las
siguientes regiones:
— Supraclavicular
Fig. 26-5 Tórax lateral: línea verticales y ho­
— Infraclavicular rizontales:
Verticales: 1.- Axilar anterior;
— Mamaria 2.- A xilar m edia; 3.- Axilar posterior.
— Hipocondrio Horizontales: 4.- Prolongación de la
6ta. costal: 5.- Prolongación del
— Esternal : Región media y única. reborde costal.
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— Escapular
— Infraescapular
Tórax lateral: (Fig. 26-5)
— Axilar
— Infraaxilar
Recuento Anatóm ico.— El pulmón derecho
está formado por un lóbulo superior, uno
medio y uno inferior. El pulmón izquierdo
está dividido en un lóbulo superior y uno in­
ferior. Cada lóbulo se divide en dos o más
segmentos que reciben divisiones del árbol
bronquial, de la arteria y de la vena pulmo­
nar. Así, el pulmón derecho se divide en
10 segmentos, tres de los cuales forman el
lóbulo superior, dos el medio y cinco el in­
CUADRO No. 26-1
SEGMENTOS PULMONARES
Pulm ón Derecho:
Lóbulo superior:
1.— Segmento apical
2.— Segmento anterior
3.— Segmento posterior
Lóbulo medio:
4 .- Segmento lateral
5.— Segmento mediano
Lóbulo inferior:
6 .- Segmento superior
1 — Segmento basal medial
8.— Segmento basal anterior
9.— Segmento basal lateral
10.— Segmento basal posterior
ferior. El pulmón izquierdo, más pequeño
(20°/o menos que el derecho) tiene 8 seg­
mentos: cuatro para el lóbulo superior y
cuatro para el inferior.
El cuadro 26-1 y la Fig. 26-7 estable­
cen la nomenclatura y numeración acepta­
das (2) de los diferentes segmentos pulmona­
res y su proyección topográfica en el tórax.
En lo referente a las cisuras y a la pro­
yección de los fondos de saco, la Fig. 26-8 lo
establece en forma gráfica.
Recuento Fisiológico.-- La función del pul­
m ón fundamentalmente se divide en cuatro
etapas: 1.) La ventilación pulmonar, que
significa h. entrada y salida de aire entre la
Pulm ón Izquieido: i
1
Lóbulo superior:
1.—y 2.— Segmento apical posterior
3.— Segmento anterior
4.— Subsegmento Ungular superior
5.— Subsegmento Ungular inferior
Lóbulo inferior:
6.— Segmento superior
7.— y 8.— Segmento basal anterior me­
dial
9.— Segmento basal lateral
10.— Segmento basal posterior.
www.medibooksnica.net63.net “ » S K e S iÚ S 2 í¿ & & 3 £

198-
atmósfera y los alvéolos pulmonares; 2) La
difusión del oxígeno y bioxido de carbono
entre alvéolos y sangre; 3) Transporte de
oxígeno y bioxido de carbono en la sangre
y líquidos corporales a las células, y vicever­
sa; y 4) Regulación de la ventilación y de
otros aspectos de la respiración.
El hablar sobre cada uno de estos aspec­
tos de la función pulmonar rebasa los pro­
pósitos de nuestro texto, razón por la cual
remitimos al lector a los libros de Fisiología
Respiratoria. Fifi. 26-6 Técnica jwua cosatax costillas.

Proyección sobre el tó ra x de los seg­

m entos pulm onares: A.- Tórax ante­
rior: pulm oni . derecho e izquierdo.
B.- T órax Posterior: pulm ón derecho
e izquierdo.
C.- T órax lateral: P royección derecha
e izquierda.
t
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-1 9 9 -
}

Fig. 26-8 Proyección de cisuras y fondos de

■acos pleurales:
A .-V ista anterior; B .-V ista posterior;
C.- L ateral Derecha; D.- Lateral Iz­
quierda.

BIBLIOGRAFIA

2.— R u th William E.— E xam en de tó rax , pulmo­

Padilla T. y Cossio P,— E x am en Físico del nes y sistema pulm onar. De propedéutica
tórax. Sem iología del A pazáto Respiratorio. M édica de Major, Delp M.N., M anning R.T.
6ta. edición, Cap. 5, Pág, 8 0 —86. E ditorial 8va. edición Cap. 8, Pág. 13 6 . Editorial
“E l A teneo” , Buenos Aires, 1957. Interam ericana, México, 1977.
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CAPITULO 27

INSPECCION DEL TORAX

EXPLORACION GENERAL DEL PA­

CIENTE EN RELACION CON SIGNOS
DEL APARATO RESPIRATORIO.
Fig. 27-1 Posición antiálgica en caso
pleuresía.
Antes de realizar el examen del tórax,
es im portante'proceder a la exploración ge­ «
neral del paciente relacionado a una serie de
signos dependientes del aparato respiratorio.
1.— A ctitud.— Es frecuente el decúbito la­
teral en'pacientes con padecimientos pleura­
les; al comienzo se acuestan sobre el lado
sano y cuando se establece el derrame, sobre
el lado enfermo, Fig. 27-1, para permitir
una mejor expansión del lado sano. En cavi­
dades pulmonares, como en caso de abscesos,
los pacientes buscan actitudes que permiten
la acumulación de secreciones en ellas, para
evitar el reflejo tusígeno.. (2).
2.— Estado de nutrición.— Estados de adel­
gazamiento notable y caquexia se observan pálido, con rasgos perfilados, mirada b rilla w
en formas avanzadas de tuberculosis pulmo­ _te; del asmático: facies de angustia y a n s f ll
nar, supuraciones pleurales y cáncer pulmo­ dad respiratoria; ■la del bronquítico cróniM j
nar y pleural. (Fig. 27-2). co: “ abotagado azul” ; del enfisematosqS7
“soplador rosado” (4, 5).
3.— Tegumentos.— Principalmente se ob­ 5.— Extremidades.— Los dedos hipocránBj
servará la presencia de cianosis y palidez. eos o en palillo de tam bor (Fig. 27-4) ■ ■
Observamos cianosis en todos los casos don­ encuentran en pacientes cianó ticos c r ó n ic o ^
de hay disminución de la superficie respira­ tales como en el escleroenfisema pulmonaraF
toria, como en los casos de síndromes de supuraciones crónicas, cor-pulmonale-crór®|
condensación pulmonar, síndromes pleurales co, malformaciones cardíacas, etc. (3).
con grandes derrames, en crisis de bronco es­
La Inspección, tiene por objeto a n a l3 |
pasmo, aspiraciones de cuerpos extraños, etc.
zar todas las características exteriores d S P
Palidez, se observa en la mayor parte de
tórax y que lo sintetizamos en el Cuadro 2 7 4 6
procesos bronconeumónicos crónicos, supu­
rativos o degenerativos, debido a la anemia CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 7 flp
con la que cursan. L- PARED TORACICA Jg
4.— Facies.— (Fig. 27-3 A,B,C, y D ).— En 1.— Piel.— En piel de tórax, se observa*»
algunos padecimientos respiratorios, existen la presencia de:
Fig. 27-4 Lám. X II -.J P
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Fig. 27-3 Facies: A.- Tb. pulm onar; B.- As­

m a bronquial; C.- B ronquítico crò­
nico; D .-Enfisem atoso.

CUADRO No. 27-1

INSPECCION DEL TORAX

Qué ver: Cómo ver: (Fig. 27-5)

1.— Pared torácica. 1.— Posición cómoda del paciente.

2.— Forma, volumen, tamaño, bioti- 2.— Buena ilum inación.

po constitucional.

3 .- Amplitud, ritmo y frecuencia 3.— Temperatura adecuada.

de los movimientos respiratorios.

4.— Tórax desnudo.

5.— Se examinará sucesivamente: tó ­

rax anterior, posterior y lateral.

Fístulas: Ej. empiemas pleurales fistulizados,

en la actinomicosis pulmonar.
Cicatrices: toracocentesis, pleurotomías,
toracoplastías, etc. (Fig. 27-6);
2.— Tejido celular subcutáneo y músculos.-
Se observará:
Atrofias.— En los padecimientos bronco-
pulmonares crónicos, supurativos o degene­
rativos, se aprecia disminución notable del
tejido celular subcutáneo y de los músculos,
pero su reconocimientos se hace mejor por
Fig. 27-5 Técnica de inspección. maniobras palpatorias.
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202-
Fig. 27-6 F ístu la torácicas, cicatrices de
tórax.
Circulación venosa colateral.— Aparece en
los casos de dificultad intratoràcica al retor­
no venoso a corazón derecho. (Síndrome de
cava superior o cava inferior).
Edemas.— Los grandes edemas se ven pero
se aprecian mejor mediante maniobras palpa-
torias. Ej. en el síndrome mediastínico por
compresión de ía cava superior o de sus
afluentes, con producción de edema de la
parte superior del tórax, cuello, cabeza y
extremidades superiores.
II FORMA, VOLUMEN Y TAMAÑO DEL TORAX
Tórax normal.— Es importante señalar que
durante el curso de la vida, el tórax sufre
modificaciones de forma que le dan aspecto
diferente en las distintas edades.
En el lactante, el tórax es corto y casi
cilindrico, con relieves poco visibles y rebor­
des costales apenas marcados. En la época
de la pubertad, el tórax se alarga y se aplana,
y comienza a adquirir la forma del tórax del
adulto, con la diferenciación propia para ca­
da sexo. A partir de los 50 años, el tórax se
redondea, el diámetro anteroposterior se
aumenta, aparece xifosis fisiológica, la co­
lumna cervical se acorta y las costillas de
aproximan (Figs. 27-8 A,B,C,D).
i
i
4
i
i
i
y
ti
ti
ti
Fig. 27-8 T órax do: A.- L actante; B.- Ado­
lescente; C .-A dulto; D.-Viejo. ti
Es imposible fijar un tipo de tórax que ti
pueda considerarse como normal y que sirva ti
de criterio para estimar la existencia de va­
riaciones anormales (3).
El tórax normal, es raramente simétri­
co: (3) la mitad derecha es algo más desa­
rrollada que la izquierda (en los zurdos puede
observarse lo contrario). En tórax posterior
se aprecia siempre una ligera escoliosis dere­
cha. Los hombros están en general a nivel;
las clavículas, especialmente en el hom bre,
son más o menos prominentes; por debajo
de las clavículas se aprecia la fosa infracla-
vicular y luego la pared del tórax es más
prominente hasta la altura del mamelón, y
tiende a deprimirse hasta la altura del apén­
dice xifoides; los espacios intercostales son
más anchos adelante que atrás; el ángulo de
Louis es casi siempre visible; la región del
apéndice xifoides se presenta un poco depri­
mida; el ángulo epigástrico es de aproxima­
damente de 70° grados.
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Visto por detrás, aparecen los ángulos
lH b e la escápula claramente visibles. El diáme-
|g y r o transverso del tórax del adulto, excede
en 1/4 aproximadamente al diámetrp antero-
j^ p o sterio r (5).
idrO RA X ANORMAL.- TIPOS MAS CARACTE­
R IS T IC O S .- (3)
■Wlorax paralítico.— Fig. 27-9. Denominado
^ ta m b ié n tórax tísico, se caracteriza por alar-
N®gamiento del diámetro vertical y reducción
g fciel diámetro anteroposterior; las clavículas Fig. 27-9 T órax tísico.
^ s o n prominentes, las costillas tienen una di-
^^rección muy oblicua, los espacios intercosta-
^jfees anchos, el ángulo epigástrico' más agudo,
■Alas fosas supra e infraescapulares m uy marca-
^ a a s , las escápulas salientes. El cuello es largo,
m o s músculos esternocleidomastoideos muy
^ p a lie n te s y la laringe prominente.

W^Tórax enfisematoso.- Fig. 27-10. Denomi-

l^ p a d o también tórax en tonel o en espiración
^ f o r z a d a , tiene una forma globulosa particular-
e m e n t e en la parte media y superior; sus
(^diám etro s están aumentados, sobre todo el Fig. 27-10 T órax enfisem atoso.
—^interoposterior, el cual puede exceder al
tranversal. Las costillas son casi horizonta-
í ^ e s y el ángulo epigástrico es obtuso. El cue-
^ f l o es corto y las depresiones supra e infra-
^^clavicular están casi borradas.
^ Este tipo de tórax, es característico
Pffcel enfisema pulmonar obstructivo.
B^ferórax xifoescoliótico.— Fig. 27-11. Esta
^R efo rm ació n toráxica está en relación con
_ incurvaciones anormales de la columna verte-
^R )ral.
Se denomina xifosis a la curvatura de Fig. 27-11 T órax xifo-escolíótico.
¡jj^ a columna vertebral con convexidad poste-
| - j i o r ; lordosis, a la curvatura con convexidad modificaciones importantes en la forma del
*S%nterior y escoliosis a las incurvaduras late- tórax; las costillas tom árf una disposición
(J^ ales. Comunmente existen asociaciones de particular como consecuencia de la rotación
jj^ a r io s tipos de incurvación; con más frecuen- de las vértebras. La xifoescoliosis puede ser
^ c i a se asocian la xifosis con la escoliosis constitucional o sintomática; esta última se
^Bfxifoescoliosis). Esta deformación ocasiona observa en diversos procesos como el mal de-

m
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-204-
Pott, osteomalacia. La deformación xifoes-
coliótica, ocasiona cambios posturales en el
corazón y grandes vasos, perturbaciones fun­
cionales respiratorias, predisponiendo al enfi­
sema pulmonar y a la insuficiencia cardiaca.
Deformaciones unilaterales.—
Las deformaciones hemitorácicas o uni­
laterales pueden deberse a abombamientos o
retracciones extendidas a una mitad del
tórax.

Abombamiento.— En este tipo

de deformación, el perím etro hemitorácico
está aumentado y los espacios intercostales
son más anchos que los del lado opuesto;
puede oscilar dentro de límites amplios y es
más acentuada en los niños y jóvenes que en
los viejos.
El abombamiento unilateral, puede ser
causado por la presencia de líquido en la ca­
vidad pleural (pleuresía con derrame) o de
gas (neumotorax) y más raramente por__tu­
mores _o distensión , pubnonar unilateral su­
pletoria. La distensión pulmonar unilateral
supletoria.oxomp.ensatoria, se produce cuan­
do el pulmón opuesto está considerablemen­
te reducido en sus funciones por diversos
procesos como: átelectasia, fibrosis extensa, Fig. 27-13 R etracción del tórax. *
neumotorax, etc. En estos casos, el abom­
bamiento del hemitórax distendido es más
del esternón. *
aparente por la retracción que generalmente
experimenta el hemitórax opuesto. Este signo del cordel de Pitres, pue<L
ser observado también en.el neum otorax y el
Cuando el abombamiento es debido a
el enfisema unilateral.—, %
derráme-pleural, la deformación es más acen­
tuada en las partes.Jnferiores del tórax. En Retracciones.— Fig. 27-13. En las r e t r ^
derrames m uy voluminosos,'' hipe rtensi vos, ciones unilaterales del tórax, los diámetro«
el ángulo epigástrico se hace más obtuso y el del lado, afectado están disminuidlos; lo!
esternón se desvía hacia el lado enfermo. Es­ espacios intercostales más estrechos que 4
ta desviación es fácil apreciar'por ía manio­ el lado sano; los bordes intercostales g
bra de _Pitrés (Fig. 27-12) que consistérT en yuxtaponen y en ocasiones las costillas in
tender un hilo desde la parte media de la feriores se imbrican a manera de tejas; 0
orquilla esternal hasta la sínfisis del pubis; el hombro está más bajo, el mamelón m<|
apéndice xifoides se separa más o menos del próximo a la línea media y la columna
hilo cuanto más acentuada esté la desviación vertebral desviada, con la concavidad d iri^
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hacia el lado de la retracción. Las causas
ás frecuentemente observadas son los co-.
sos o .retracciones que se presentan en la
'electasia pulmonar, el esclero-enfisema pul­
monar, los fibrotórax (fibrosis extensa del
ülf& linón), la sínfisis pleural (soldadura de
Iw áeuras), las paquipleuritis (engrosamiento
g l F u r a l) , etc.
P re fo rm a cio n e s regionales.-
P ^> o m b am ien to: (Fig. 27-14). Se presentan
los siguientes casos: formaciones tu mo- Fig. 27-14 A bom bam iento localizado.
^ » l e s dependientes de piel, tejido celular sub-
^ ^ t a ñ e ó y músculos, hueso, dilataciones aneu-
H ^ m á tic a s de"'grandes "vasos, colecciones Íí-
HEÉjHdás" enquistadas en pleura, émpiemas de
^ n e c e s i d a d (colección purulenta en pleura qué
^ ife n d e a abrirse).
^ A tra c c io n e s: (Fig. 27-15). Las causas
ajoten las mismas que las señaladas en las re­
f ra c c io n e s unilaterales; en casos de Tb pul-
^ É o n a r, estas retracciones circunscritas son
notables en las regiones supra e infra-
vici! lares.
Fig. 27-15 R etracción localizada.
AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA DE
^ § b s MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS. lo general de bradipnea. El ejemplo más
P^fimplitud.— Se refiere a la mayor o menor característico de una respiración profunda lo
P a lia c ió n _de los movimientos de^éxpansjón.. constituye la Respiración de Kussmaul (4)
)rácicas dependientes- de facto res activos (Fig. 27-16J qué consiste en una inspiración
^ f n íúsculos extratorácicos de la respiración) profunda y ruidosa seguida de una pausa,! lue­
de factores pasivos como la elasticidad go una espiración breve y quejumbrosa, se­
¿pulm onar y torácica. La menor o mayor guida de una nueva pausa. Se observa en los
amplitud respiratoria se traduce por: estados de_..acidosis, .particularmente en el
uj Respiración superficial: Se caracteriza coma diabético, y^jjeng por finalidad au­
^ P > r la disminución de la amplitud de los m e n ta r íajveñtilación pulmonar, para desem­
Bjgsovimientos respiratorios. Se observa en barazarse así del.XlQ.2 acumulado.
^ a s o s de procesos dolorosos torácicos (neu-
apnea apnea
*Ugias, pleuritis, etc.) y aquellos en los cua­
l e s los movimientos respiratorios están acele-
^gidos (polipnea).

# Respiración profunda: se caracteriza

un aumento en la ampKtud de los mo-
C
$
ientos respiratorios y se acompaña, por
........................ .
Fig. 27-16 Respiratión de KussmauL
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-20 6 -
Ritmo.— Dentro de la mecánica respiratoria,
la sucesión de movimientos inspiratorios y es­
piratorios periódicos, es lo que se denomina
ritmo respiratorio. Este ritm o puede variar
en condiciones fisiológicas durante el reposo
y la actividad física, asi como en el sueño o
en la vigilia. En los primeros, el ritmo respi­
ratorio es más lento y pausado y en los se­
gundos, es más rápido y sucesivo.
Existen dos tipos de respiración en
los cuales se altera el ritmo: la respiración
de Cheyne-Stokes y la de Biot.
Respiración de Cheyne-Stokes.—
(Fig. 27-17). Los movimientos respiratorios
se hacen progresivamente amplios hasta llegar
a un máximo, luego disminuyen paulatina­
mente de amplitud hasta terminar en una fa­
se de apnea, para luego iniciar otro ciclo res­
piratorio igual. . Se debe fundamentalmente
a una hipoe>dtabjMad del centro respiratprio_
y se encuentra, en pacientes en.coma urémico,
insuficiencia cardíaca, hipertensión endocra-
neana, intoxicaciones por opiáceos, etc.
Respiración de B i o t - (Fig. 27-18) La res­
piración periódica de Biot, se .caracteriza.ppr„
períodos d e .apnea -de-duración-variable, pro.-
ducidos con intervalos regulares o irregulares.
Difiere del anterior, por la falta de aumento
o disminución gradual de la amplitud de las
respiraciones entre los períodos de apnea.
Se observa en las meningitis y ocasionalmen­
te en hemorragias ._y_Jtümores .cerebrales.
Causa: lesión del centro respiratorio.
Frecuencia.—
1.— Respiración acelerada o polipnea: Su
grado es variable, pudiendo alcanzar en
ocasiones 50 o 60 respiraciones por minuto
(normal de 16 a 20 por minuto). La polip­
nea es uno de los signos principales de la
disnea, y se produce en la mayoría de_par_
decimientos de . los aparatos "respiratorio y
cardiocirculatorio, en los.síndromes febriles,
Fig. 27-18 R espiración de Biot.
en las jm em ias, intoxicaciones endógenas8
(uremia) y exógenas (intoxicaciones por esC
tricnina, bioxido de carbono, etc.),, en afec^
ciones del sistema nervioso central (meningo-^
encefalitis, tumores y hemorragias cerebra
les).
2.— Respiración lenta o bradipnea.— S
observa en pacientes con obstrucciones de
-vías^respiratorias altas, estados de ..coma,
en pacientes con hipertensión"éñdocranean
y en estados agónicos.
Tipos respiratorios.— Existen dos tipos,
principales: el.cosial y el costoabdormnal.
En el primero, el movimiento del tórax" pre
domina sobre el del abdomen y la expansió
inspiratoria se efectúa sobre todo en la parte
superior del tórax. El tipo costo-abdomina
es debido a la acción preponderante de'
diafragma, y la inspiración máxima se "pro­
duce en la parte baja del tórax y sobre tod
en el abdomen superior.
En el niño y en el adulto'prevalec
el tipo costoabdominal y en la mujer el ti­
po costal.
Expansión torácica respiratoria.
Las alteraciones en la expansión torá
cica, pueden ser bilaterales, unilaterales y
localizadas. El reconocimiento de estaá
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^modificaciones se realiza mejor mediante ma-
P ^ o b ra s palpatorias, razón por la cual se de-
J ^ lla r á en el capítulo correspondiente.
¡Retracciones'torácicas inspiratorias.— Tiraje.
Al observar un tórax normal, se apre-
P ^ia que en la parte inferior de la región
l f t á l a r y en la infraaxilar, los espacios inter-
W Dstales se deprimen durante la primera mi-
tad de la inspiración, haciéndose aplanados
! ( } ocupando el mismo plano de las costillas
^*1 final de la fase inspiratoria. Esta rétrac-
J c i ó n fisiológica es más marcada en los indi-
^^iduos delgados y es debido a la contracción
al descenso del diafragma, que produce
jiñ a disminución de la presión intratorácica
™ o n retracción de los últimos espacios inter-
Ü^ostales, por efecto de la presión atmosférica
l^ je rc id a sobre la superficie exterior del tórax. ,
i . Cuando existe un obstáculo que se
impone a j a penetración del aire.y..el pulmón
puede expandirse libremente, se produce -
^yia^depresión de jas partes_blandas..diirante
" j a inspiración, pior efecto de la presión at-
*^iosferica. Á este fenómeno seTe conoce
ñ el nombre de tiraje intercostal y pueden
er bilaterales, unilaterales o"localizadas,
^ ^ g ú n el asiento del obstáculo y tiene como
m ^racterística común el que se produce
j u r a n t e , toda la fase inspiratoria.
P
m BIBLIOGRAFIA
m 1.— Atrofia de la piel y disminución del
m Comroe J.H .Jr.— Manifestaciones de enfer­
m edad pulm onar. De Fisiología de la Res­
P piración, Cap. 20, Pág. 527, E ditorial Intera­
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Pág. 191, E ditorial Interam ericana, Méxi­
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Padilla T. y Cossio P E x a m e n físico del
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“ El A teneo’, Buenos Aires, 1957.
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mones y sistem a pulm onar. Propedéutica
Médica de Major, Delp, Manning, 8va. edi­
ción, Cap. 8, Pág. 143, E ditorial Interam e­
ricana, México 1977.
Suros J.— Sem iología Médica y Técnica
Exploratoria, 3era. edición. Parte Especial:
Aparato R espiratorio. Pág. 11, Editorial
Salvat, Barcelona, 1964.
CAPITULO 28
PALPACION DEL TORAX
La palpación del tórax, tiene por
objeto:
a) Completar los datos obtenidos en la
inspección con respecto a pared torácica,
configuración del tórax y expansión res­
piratoria.
b) Investigación de la sensibilidad del tó­
rax; y
c) Investigación de las vibraciones vocales
o frémito.
La palpación del tórax debe efectuarse
con el paciente sentado o en posición de pie,
el tórax descubierto, procurando obtener un
relajamiento de su musculatura y cuidando
de que las manos del examinador se encuen­
tren a una temperatura adecuada.
EXAMEN DE PARTES BLANDAS -
tejido celular subcutáneo:
Se investiga tomando entre el pulgar
y el índice un pliegue de la piel en regiones
simétricas (Fig. 28-1), apreciándose por su
espesor, el grado de atrofia de los tejidos.
Es frecuente encontrar en pacientes portado­
res de padecimientos pulmonares crónicos,
degenerativos y malignos, como en la Tu­
berculosis Pulmonar, el Escleroenfisema Pul­
monar y el Cáncer Pulmonar.
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- 208-

Fig. 28-1 M aniobra de Pinzam iento de la

piel.

2.— Edema de Pared: Se reconoce reali­
zando dígito-presión en el área afectada y
observando la huella que queda, fenómeno
que recibe el nombre de “fovea” .
Se observa en casos de compresión venosa in-
tratorácica y en casos de edema generalizado
o anasarca.
3.— Enfisema subcutáneo: Se aprecia rea-"
lizando una palpación suave con los pul­
pejos de los dedos en el sitio afectado, dando
la sensación d e palpar trocitos de hielo. Es
característica -&n casos de neumotorax trau­
mático, cuando el aire ha penetrado también
al tejido celular subcutáneo, además de pro­
ducir colapso pulmonar. (Fig. 28-2).
4 .— Exploración de cadenas ganglionares:
Se las debe buscar en regiones supraclavicula-
res, en cuello, axilas y partes laterales del tó ­
rax. La presencia de adenopatías en estas
regiones hacen pensar en la posibilidad de
carcinoma pulmonar (1); en ocasiones puede
encontrarse el denominado Ganglio de Vir­
chow (Fig. 28-3), situado detrás del án­
gulo formado por la clavícula y el haz del
músculo esternocleidomastoidéo, en la región
supraclavicular izquierda. Es generalmente
un ganglio único, duro, muy doloroso y que
se lo relaciona con el cáncer gástrico.
EXPANSION R E S P IR A T O R IA - La expan­
sión torácica tiene variaciones en condicio­
nes normales; asi por ejemplo en los indivi­
duos entrenados la expansión es más amplia
que en sujetos de vida sedentaria; asimismo,
es más acentuado en individuos de respira*
Fig. 28-2 E nfisem a subcutáneo. Neumoto-*
rax traum ático. _
Fig. 28-3 Ganglio de Virchow
ción costal que en los de respiración cos¡
toabdominal. Alcanza siempre idéntica am­
plitud en regiones torácicas simétricas.
La expansión torácica se investiga e;i
los vértices y en las bases fundamentalmente^
puede realizarse en tórax anterior y en tó­
rax posterior.
Expansión de los vértices pulmonare
(Fig. 28-4 A y B). Tórax posterior: El p¡
ciente de pie o sentado en un taburete, pró^
curando mantener los hombros flácidoé!
El examinador se coloca por detrás colc|
cando las manos sobre los respectivos honv
bros de tal suerte que los pulgares miren h2
cia atrás sobre las fosas supraespinosaíjj
Tórax anterior: los dedos juntos haci-
adelante, pasando sobre las clavículas que ji
cruzan, con la punta de los dedos sobre I1
parte media del hueco infraclavicular. En ea
tas circunstancias solicitamos al paciente quif
vC
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lg. 28-4 E xpansión do vértices (m aniobra
de R u alt): A: Tórax posterior;
B: T órax anterior.
respire hondo y observamos el desplaza-
iento de nuestras manos. Esta maniobra
ecibe el nombre de Rualt, en honor al
investigador que lo describió.
xpansión de las bases pulmonares:
(Fig. 28-5 A y B). Puede hacerse en tórax
posterior y en tórax anterior. Para el pñ-
er caso, se colocan las manos circunscri­
biendo las porciones posteriores y laterales
de las bases, de modo que el extremo de los
edos alcance la línea axilar media y ambos
^pulgares se aproximen a la línea vertebral,
a la altura del ángulo inferior de las es­
cápulas. Para investigar en tórax anterior,
|ías manos se aplican horizontalmente a los
Jados del tórax, con los pulgares reunidos
en la línea media a la altura de la 6ta.
Fig. 28-5 E xpansión de bases (m aniobra da
R ualt); A: T órax posterior; B: T ó­
rax anterior.
articulación condrocostal y la extremidad
de los dedos restantes en la línea media axi­
lar. Para uno y otro caso, invitamos al pa­
ciente a respirar profundo.
Alteraciones de la expansión torácica.—
Se refiere al aumento o disminución
que pueden ser: bilaterales,, unilaterales y
localizadas.—
De una manera general, el aumento d e .
la expansión torácica, es debido a una acción
compensadora o vicariante del lado no afec­
tado. (3).
Las causas de disminución de.-la ex­
pansión, son las siguientes:
a) Pleurales: ocupación del espacio pleu­
ral por líquido o aire (derrame pleural o
neumotorax).
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b) Pulmonares: condensaciones tales co­
mo neumonías, atelectasias.
c) Obstrucción de vías aéreas superiores :
tumores, cuerpos extraños, etc.
d) Pared costal: neuritis intercostal, frac­
tura costal, etc.
Si estas causas afectan ambos hemitó-
rax, la disminución de la expansión será
bilateral; si afectan un sólo hemitórax, la
disminución será unilateral y si afectan a una
región, será localizadas.-
SENSIBILIDAD TORACICA.-
F ig . 2 8 -6
Se realiza mediante maniobras de pal­
pación digital sobre partes blandas costillas,
esternón, columna vertebral. es superior a la específica del conductor.
En condiciones normales, la palpación El pulmón tiene una frecuencia espe­
no despierta ningún dolor. En estado pato­ cífica baja, de alrededor de 100 vibraciones
lógico aparecen zonas y puntos dolorosos, por segundo, por cuya razón transmite mejor
que fueron explicados en la revisión del sis- los sonidos bajos. (2 ,4 ).
toma dolor torácico.
La vo7. del hombre se ha calculado
que tiene aproximadamente 130 vibraciones
VIBRACIONES VOCALES O FREMITO.—
por segundo, cercana a la frecuencia propia
.......... Se denominan así a las vibraciones per­
del pulmón, razón por la cual la vibración
cibidas en la palma de nuestras manos al
vocal es relativamente intensa. La voz de la
palpar la superficie del tórax, durante la fo­
mujer por el contrario, tiene un término de
nación (vibraciones vocales) o también du­
260 vibraciones por segundo, razón por la
rante la respiración (vibraciones brónquicas
cual origina un estremecimiento vocal más
y pleurales).
débil (2 ,4 ).
Origen y transmisión.— Las vibraciones ori­
En el pulmón normal, los sonidos pro­
ginadas en las cuerdas vocales se transmiten
ducidos en la laringe llegan a la superficie del
por la columna aérea traqueal y bronquial
tórax debilitados en su intensidad original,
hasta el perénquima pulmonar, el cual vibra,
como consecuencia de la reflexión, refrac­
propagándose esta vibración a través de la
ción y dispersión que experimentan al atra­
pleura y la pared hasta alcanzar la superficie
vesar medios de distinta densidad acústica (2 ,
del tórax (Fig. 28-6).
4).
Los principios físicos que rigen la Técnica— (Fig. 28-7). Con el paciente sen­
conducción de los sonidos son aplicables tado o de pie se irá colocando suavemente
al estudio de las vibraciones vocales (2). la palma de la mano, explorando de arriba
Un sonido se transmite mejor si su abajo las superficies posterior, anterior y la­
frecuencia se aproxima a la frecuencia es­ teral del tórax, sucesivamente y comparando
pecífica del cuerpo excitado; por el contra­ las zonas simétricas. Al mismo tiempo in­
rio, la transmisión es pobre si su frecuencia vitamos al paciente a que pronuncie en voz
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Fig. 28-7 Técnica frém ito táctil.

alta y con intensidad uniforme las palabras

“Tres” o “Treinta y tres” , palabras con las
que obtenemos vibraciones de gran amplitud.
No es aconsejable la palpación bimanual, de­
bido a que la sensibilidad táctil no es siempre
igual en ambas manos. Para explorar zonas
pequeñas, utilizaremos las yemas de los de­
dos.
Vibraciones, vocales normales.-- Las vibra­
ciones son ligeramente más fuerte en el la­
do derecho, debido al mayor calibre del
bronquio derecho; son más intensas en la
Fig'. 28-8 Zonas da m ayor y m enor vibración
parte anterior del tórax, algo menos en las vocal del tó ra x : A.- T órax anterior
regiones laterales y menos aún en la región y B.- T órax posterior.
posterior.
infraescapulares. En las regiones laterales,
En tórax anterior (Fig. 28-8 A) las vi­ la intensidad de las vibraciones decrecen de
braciones tienen su máxima intensidad en la arriba hacia abajo.
región infraclavicular, sobre todo en el lado
Finalmente, diremos que el frémito
derecho, debido a la proximidad de la trá­
se lo investiga mejor en sujetos delgados que
quea y el bronquio; son más débiles en la
en sujetos gordos con gran panículo adiposo
región supraclavicular y a lo largo de la cla­
o de gran desarrollo muscular.
vicula. En la región mamaria, la intensidad
es algo menor que en la infraclavicular y Variaciones patológicas.— De una manera,
decrece progresivamente hacia abajo para general diremos que, si el medio conductor
desaparecer por completo más allá del borde es más heterogéneo, la transmisión de las
pulmonar. vibraciones vocales se hace más dificultosa
y al contrario, es favorecida, si el conduc­
En tórax posterior (Fig. 28-8 B) la ma­
tor es un medio homogéneo, es decir, que
yor intensidad se la encuentra en la región
las vibraciones se transm iten m ejor por los
*scápu]o._vertebral por la proximidad de la
sólidos, menos por los líquidos y gaseosos.
tráquea y de los gruesos bronquios, siendo
menor en las regiones supraescapulares e Las vibraciones vocales o frémito, pue­
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- 212 -

den estar aumentadas, disminuidas o aboli­

das.
Aumento.— (Fig. 28-9) Se produce en dos
estados: , a) condensaciones y b) cavidades
pulmonares (4). En las condensaciones las
vibraciones aumentan debido a que el teji­
do sólido transmite mucho mejor el sonido;
se requiere sin embargo, de dos condiciones:
que la zona condensada sea relativamente
grande y superficial y que tenga bronquio
permeable.
En el caso de cavidades pulmonares,
es necesario que tengan cierto volumen, sea
superficiales y tengan asimismo un bronquio ■Fig. A um ento del frém ito vocal:
permeable. dcnsación y cavidades.

Disminución: (Fig. 28-10). Depende funda­ comenzar en la laringe, seguir la tráquea y

mentalmente de dos condiciones: a) de­
ficiencia del órgano emisor de las vibraciones
y b) defecto de transmisión (4).
La primera condición ocurre en casos
de dis fonia o afo ni a, es decir, por disminu­
ción o falta de vibraciones de las cuerdas
vocalos.
La segunda condición, puede deberse
a afecciones de las vías aéreas, afecciones
pulmonares, afecciones de la pleura y de la
pared torácica.
1 .- El obstáculo de las vías aéreas puede
bronquios y el área de disminución depende­
rá de la superficie pulmonar afectada; así, «i
si asienta en laringe o tráquea, la disminución
será bilateral; unilateral, en caso asiente en é
«
un bronquio principal y regional cuando la
%
obstrucción se produce en bronquios de me­
nor calibre.
2.— La disminución de las vibraciones por
causas pulmonares, se observa en el enfisema
pulmonar, debido a la menor capacidad vi­
bratoria del tejido pulmonar, por incremen­
to de su tensión (2, 4); también puede
observarse en las colecciones líquidas intra­

Fig. 28-10 Dism inución del frém ito vocal: A.-

O bstrucción de vías aéreas: B.- En­
fisema pulm onar; C.- H idrotorax.
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pulmonares como en el caso de quistes y
Abscesos.
— El obstáculo de la propagación de las 2.—
libraciones desde el pulmón a la pared se
observa en casos de inflamaciones pleurales
'con derrame (hidrotórax, hem otórax) y en
3.—
sos de colección gaseosa como en el neu­
motorax. (2 ,4 ).
4.— Las causas debidas a alteraciones de
la pared, observamos en la obesidad exa­
gerada, en el anasarca (edema generalizado)
y en el enfisema subcutáneo.
BIBLIOGRAFIA
1.— Owens A.H. Jr.— E nferm edades rieoplásicas.
De tra ta d o de M edicina In tern a de Harvey
-213 -
A.M., Johns R .J., Owens A.H. Ross R.S.
Cap. 66, Sección 8, Pág. 676. E d ito rial In­
teram ericana, México, 1978.
Padilla T. y Cossio P.— E xam en físico del
tprax. S em iología del A parato R espiratorio,
6ta. edición. Cap. 5, Pág. 109—112. E dito­
rial “ E l A teneo” , Buenos Aires, 1957.
R uth William E .— E xam en del tórax, pul­
m ones y sistema pulm onar. De P ropedéuti­
ca M édica de Major, Delp, M anning, 8va. edi­
ción, Cap. 8, Pág. 145. E ditorial In teram e­
ricana, México, 1977.
4.— Suros J.— Sem iología M édica y Técni­
ca E xploratoria, 3era. edición, Parte espe­
cial: A parato R espiratorio, Pág. 136. Sal­
vai E ditores B arcelona, 1964.

CAPITULO 29 PERCUSION DEL TORAX

DEFINICION.— La percusión del tórax, es un
^procedimiento de exploración que consiste
&en la aplicación de una serie de golpes sobre
su superficie, con el objeto de obtener soni­
dos que tendrán diferente variación de acuer-
! do al contenido torácico, tanto en condicio-
.nes normales como en condiciones patológi­
cas (3). Asimismo, sirve para delimitar los
contornos de los órganos y fijar límites entre
regiones normales y patológicas.
SONIDOS OBTENIDOS AL PERCUTIR EL
TORAX.- El cuadro 29-1 resume las carac­
terísticas acústicas de los sonidos o btenidos
cuando se percute el tó ra x , ta n to en condi-

$ CUADRO No. 29-1

i SONIDOS PERCUTORIOS DEL TORAX
i
i Caracteres del Sonoridad Sonido Sonido Sonido

fI sonido pulmonar submate mate timpánico

Intensidad +++ + 4- 4- 4- 4- 4-
» I Ay * <
Tono
1 T i
Duración _j_ -j_ _i_ + 4- 4-4-4-

i
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-2 1 4

CUADRO No. V/tl

PLAN DE APRENDIZAJE PARA LA PERCUSION DEL TORAX

1.— Objetivos:— A l término del proceso enseñanza-aprendizaje, el estudiante

’ debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que percutír, dónde hay que percutir y cómo
hacerlo.
1.2: Percutir en forma correcta, de acuerdo a la técnica clásica.
1.3: Reconocer correctamente los sonidos normales y patológicos.
1.4': Describir correctamente los sonidos encontrados: normales y patoló­
gicos.
1.5: Interpretar correctamente los sonidos obtenidos.
0
2.— Contenidos:—
2.1: Corresponde a qué percutir y cómo percutk. Ejemplos para cada caso.

3.— M etodología y Actividades;—

3.1: Repetición verbal del qué percutir y cómo percutir. #
3.2: Percutir en personas sanas. t
3.3: Percutir en enfermos con patología respiratoria. é
3.4: Describir la patología encontrada.
t
3.5: Analizar los datos patológicos encontrados.

4.— Recursos:— *
4.1: Personas sanas.
4.2: .Enfermos con patología adecuada.

ciones normales como patológicas.
Si se percute una área correspondiente
a pulmón aereado, como por ejemplo en la
región subclavicular o a nivel de las bases en
tórax posterior, se obtiene un sonido de in-
tensidad alta, tono bajo y duración protón-
gada, que se denomina SoniSo Claro o Sonó-
ridad Pulmonar. (1,2). Por efecto del gol-
pe percutorio, se pondrán en vibración en
forma sucesiva: los dedos, la pared costal y
i
*
el pulmón, cada uno dentro de su pro— £
Pia f l u e n c i a ; 1* zona puesta en vibración t
tiene la foima de una semiesfera(Fig.29-lA), 1
^ su Pr0 fundiclad depende de la intensidad Q
8°lpe> ^ue en ^ürma aproximada es de 6 *
centímetros a partir de la superficie torácica. ^
Cuando se Percute directamente sobre b s u - J
Perficie °.sea <?*■ 2!W B> la penetración de |
*a O ra c ió n es menor. i
La vibración del pulmón, depende de j
i
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Fig. 29-1 F enóm eno de la percusión:
A.* Percusión dígito-dogital.
B.- Percusión directa sobre
el hueso
los siguientes factores: a) Volumen, b) Den­
sidad y c) Tensión.
Cuanto mayor es la masa del pulmón
que vibra, el sonido será más intenso, el tono
jnás bajo y más largo el sonido percutorio;
pero en la práctica no debe hacerse vibrar
mucha masa pulmonar, por lo cual la percu­
sión debe ser suave.
-215 -
Cuanto más denso es el tejido, es decir,
cuanto menor sea su contenido de aire, el so­
nido será menos intenso, más agudo y más
breve. A este sonido se lo denomina Siibrnate.
(1, 2). Ej.: zonas donde se superponen el
pulmón y el hígado.
Cuando el pulm ón se halla privado
totalm ente de aire, el sonido que se obtiene
es de menor intensidad, tono más elevado y
menor duración. A este sonido se llama
Mate (1, 2) (Fig. 29-2) y es el mismo sonido
que se obtiene al percutir órganos macizos
como el hígado, el corazón, etc.
Cuanto más tenso es el tejido pulmo­
nar, es decir, cuanto más aire contiene el so­
nido es más fuerte, más grave y prolongado
que el sonido claro. Ej. el enfisema pulmo­
nar.
En determinadas circunstancias, el so­
nido percutorio del tórax puede tener un ca­
rácter particular “ como el sonido de un tam­
b o r” , denominándose Sonido Timpánico ,
(1, 2) es de carácter musical y rico en so-
bretonos, de gran intensidad, tono bajo y lar­
ga duración. Ejemplo: el neumotorax.
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—216 —
NORMAS GENERALES SOBRE PERCUSION
DEL TORAX.-
Sobre la técnica de percusión en gene­
ral ya se habló en el capítulo correspondien­
te; ahora indicaremos ciertas normas gene­
rales sobre la percusión del tórax.
El paciente puede estar sentado, de pie
o acostado, siempre buscando la posición
más cómoda; el tórax debe estar sin ropa y
la musculatura en la mayor relajación posi­
ble. (Fig. 29-3).
La posición del examinador es semejan­
te a la que se adopta para practicar la palpa­
ción. Se procede a percutir metódicamente
de arriba abajo comenzando, por tórax pos­
terior, luego tórax anterior y lateral. En
cada una de las regiones se percutirá primero
un hemitórax y luego el otro y después en for­
ma comparativa en puntos simétricos. Tra­
dicionalmente se han establecido tres líneas
perentorias tanto para tórax posterior como
para tórax anterior que lo esquematiza la
Fig. 2 9 4 A y B.
No debe olvidarse de percutir la colum­
na vertebral de arriba abajo, aplicando el
dedo plesímetro en la línea de las apófisis
espinosas y perpendicularmente a ella.
La percusión del tórax, de una manera
general, puede ser fuerte, mediana o lige­
ra, adaptándose al grosor de las partes blan­
das del paciente.
A continuación vamos a realizar un
análisis de los sonidos percutorios del tórax,
en lo que a aparato respiratorio se refiere.

Sonoridad Pulmonar Normal.— La sonori­

dad pulmonar tiene ciertas variaciones re­
gionales, así en las fosas subclaviculares a
nivel del 1er, y 2do. espacios intercostales,
presenta su máxima sonoridad, debido a la
anchura de los mismos y a la delgadez rela­
tiva de la pared torácica a ese nivel; más ha­
cia abajo, el sonido es menos intenso y la to­
nalidad más elevada. En el lado derecho,
a partir del 4to. espacio intercostal, debido^ É
a'la presencia del hígado, el sonido se vuel-’'jj|
ve submate (matidez relativa del hígado), 4
hasta llegar a ser completamente mate, en el $
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sitio en que el hígado está en contacto con
la pared costal (matidez absoluta) (Fig. 29-5)
Se establece en esta forma el denominado,
límite hépato-pulmonar que en condiciones
son.
normales corresponde a los espacios 5to. pulm.
7mo. y 9no. en las líneas paraesternal, medio-
clavicular y axilar anterior, respectivamente.
En el hemitórax anterior izquierdo,
por la presencia del corazón y los grandes
mate
vasos, el sonido percutorio es menos claro a
partir'de la 3era. costilla, haciéndose comple­
tamente mate en el área correspondiente a la
región descubierta del corazón. Por debajo
de esta zona, próxima al reborde costal, la F ií. 29-6 Sonidos percutorios en tórax anterior
(norm al).
percusión produce un sonido timpánico,
debido a la presencia de la cámara aérea
gástrica y que se lo ha denominado E sp ac io ^
Semilunar de Traube (Fig. 29-6).
En tórax posterior, la sonoridad pul­
monar es algo mayor a nivel de las regiones
interescapulo vertebrales; en las regiones es-
capulares y supraescapulares, debido al gro­
sor de la pared costal y a la presencia de
la escápula, la sonoridad es menos intensa y Fig. 29-6 E sp ad o de Traube
finalmente en las regiones infraescapulares la
percusión da un sonido claro e intenso hasta siendo él ejemplo más típico la atelectasia.
el llvo. espacio. En el lado derecho, a veces, Para que el sonido sea mate, es nece­
debido a una percusión profunda puede po­ sario que la condensación sea voluminosa y
nerse en vibración al hígado obteniéndose un avance en profundidad tal como indica 'la
sonido submate. Fig. 29-2. Si la condensación pulmonar es
superficial y de escaso espesor, el sonido será
Matidez y submatidez.— El sonido mate, se
submate, debido a que se pone en vibración
obtiene fundamentalmente en dos condicio­
el pulmón subyacente sano (Fig. 29-2).
nes: 1) cuando el pulmón se transforma
en un medio denso privado de aire y 2) cuan­ Si la condensación pulmonar está sepa­
do se interpone entre el pulmón y la pared rada de la superficie costal por una zona de
torácica un medio líquido o sólido (1 - 2 - 3). tejido pulmonar normal, el sonido también
será submate.
Causas pulmonares:
La transformación del pulmón normal Causas pleurales:.
en un medio privado de aire, se observa en e l^ Los procesos inflamatorios pleurales,
síndrome de condensación pulmonar, siendo especialmente cuando producen exudación
el ejemplo más típico la neumonía; puede líquida en la serosa (pleuresía con derrame)
también resultar por la reabsorción del aire origina a la percusión un sonido mate unido
alveolar debido a obstrucción bronquial, a una sensación muy marcada de resistencia
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-218 -
1
al dedo. Esta matidez, localizada en la parte
inferior del tórax, mantiene un límite supe­
rior de forma y altura variables en relación
con el volumen del derrame.

En los derrames medianos (Fig. 29-7 A),

el límite superior de la matidez, tiene su
punto más bajo a nivel de la columna, hacia
afuera hasta alcanzar la parte media de la
escápula y luego desciende hasta la parte
anterior del tórax, describiendo una línea
parabólica que en honor a quienes la des­
cubrieron se la ha denominado Línea deC ^
Demoiseau o Línea de Ellis.
En los derrames pleurales muy volumi­
nosos, el punto más alto de la matidez se
encuentra por detrás junto a la columna y
el punto declive en la parte anterior, como
lo grafica la Fig. 29-7 B, invadiendo parte del
hemitórax opuesto.
En los derrames pleurales izquierdos,
el timpanismo del c sp c io de n¡ ranbo desa­
parece, debido a la ocupación de.¡ fondo de
saco pleural.
Fig. 29-7 Derrame pleural m ediano y volum ino­
Sonido timpánico o timpanismo.— El soni­ so.
do timpánico se observa en dos condiciones:
a) Cuando se pone en vibración el aire con
tenido en el espacio pleural (neu m o to rax );^ tra la Fig. 29-8 A. La interposición entre la
b) Cuando se pone en vibración el aire cavidad y la superficie del pulmón de una
contenido en cavidades pulmonares (caver­ capa de pulmón sano de 2 o 3 cmts. de espe­
nas, abscesos, etc). (1-2-3). sor es suficiente para que el timpanismo no
El caso del neumotorax, es el ejemplo se produzca, como se observa en la Fig. 29-8
más característico del sonido timpánico; pue­ B.
de obtenerse sonido timpánico también en Hipersonoridad.— Entre el sonido claro y el
casos de enfisema pulmonar, especialmente timpánico, existe un sonido caracterizado
cuando la pared costal es rígida, como se ob­ por ser más intenso, más grave y más pro­
serva en pacientes seniles. Se cita también a longado, pero desprovisto del carácter musi­
las hernias diafragmáticas como causa de cal que posee el sonido timpánico, es el de­
timpanismo. nominado sonido hipersonoro ( 1 , 2 , 3), que
Para que las cavidades pulmonares den puede ser observado en el enfisema pul-,
sonido timpánico, tienen que tener un diá­ monar, crisis de asma bronquial, neumotorax,
metro superior a 4 cmts., estar relativamente y cavernas pulmonares. Su reconocimiento
vacías y ser superficiales, tal como lo demues- con el sonido timpánico, no siempre es fácil.
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Fig. 29-8 Sonido tim pánico en cavernas pulm o­
nares.
BIBLIOGRAFIA
1.— Padilla T. y Cossio P.— Exam en físico del
tórax. Sem iología del A parato Respira­
torio, 6ta. edición, Cap. 5, Pág. 118-120,
Editorial “E l A ten eo ” , Buenos Aires, 1957.
2.— R uth W.E.— E xam en físico del tórax, pul­
mones y sistem a pulm onar. Propedéutica
Médica de M ajor, Delp, Manning, 8va. edi­
ción, Cap. 8, Pág. 148. E ditorial Interam eri­
cana, México, 1977.
3.— Suros J.— Sem iología Médica y Técnica
Exploratoria, 3era. edición. Parte especial:
Aparato R espiratorio, Pág. 138. Salvat E di­
tores Barcelona, 1964.
-2 1 9
CAPITULO 30
AUSCULTACION DEL TORAX
Definición.— La auscultación es un método
exploratorio que consiste en escuchar los rui­
dos normales y patológicos que se producen
en el aparato respiratorio.
Como han sido ya descritos los m éto­
dos de auscultación y las normas generales
de la auscultación, pasaremos a revisar aque­
llos detalles especiales del aparato respirato­
rio, y a la descripción y reconocimiento de
los ruidos normales y patológicos.
El Cuadro 30-1 nos señala el. que' aus­
cultar y cómo hacerlo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-1
El paciente con el tórax desnudo pue­
de estar acostado en su cama o sentado en
un taburete; la auscultación se realizará en
forma sistemática; en tórax anterior, tórax
posterior y tórax lateral. En tórax anterior,
se auscultará del vértice a la base, primero en
el un hemitórax y luego en el otro, es decir,
fosas supraclaviculares, infraclaviculares y
bases para luego realizar la auscultación en
puntos simétricos, comparativamente. En
tórax posterior, y lateral se recomienda se­
guir las mismas líneas de la percusión.
(Fig. 30-1).
Se invita al paciente a respirar con la
boca entreabierta y sin hacer ruido alguno
por la boca o nariz; las respiraciones deben
ser r e g u l a r e s r í t m i c a s y un poco rápidas,
como si estuviera ligeramente agitado. En
muchos casos, es conveniente que el estu­
diante imite la forma de respirar frente al
paciente, para que éste lo haga correctamen­
te.
En cada lugar donde aplica el estetos­
copio, el estudiante debe prestar atención a
las dos fases respiratorias durante varias res-
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CUADRO No. 30-1
AUSCULTACION DEL TORAX:
Qué Auscultar:
1.— Ruidos Normales:
1.1: Murmullo vesicular
1.2: Respiración brónquica
1.3: Respiración bronco-vesicu-
lar.
1.4: Variaciones Patológicas de
cada una de ellas.
2.— Ruidos Patológicos:
2.1: Estertores bronquiales y pleu­
rales
2.1.1: Secos: roncus y sibilancias.
2.1.2: Húmedos: crepitantes,
subcrepitantes y de burbujeo.
2.2: Frotes pleurales.
3.— Auscultación de la voz:
3.1: T ransmisión normal dél a
voz.
3.2: Broncofonía.
3.3: Pectoriloquía
3.4: Pectoriloquia áfona
3.5: Voz anfórica.
4.— Auscultación de la Tos:
Cómo Auscultar (Técnica)
1 y 2.— Siguiendo las normas genera­
les de la auscultación y aplicando
el estetoscopio a lo largo de las
líneas de percusión del tórax.
Es im portante poner primero
atención en los ruidos auscul-
tatorios normales y sus variantes
patológicas y luego en los ruidos
agregados, relacionándolos siem­
pre con las dos fases del ciclo
respiratorio.
3.— Haciendo pronunciar al pacien­
te las palabras “ tres” , “treinta y
tres” , “ cuarenta” , etc.
Para la pectoriloquia áfona, se
deberá hacer pronunciar las mis­
mas palabras pero en forma cu­
chicheada.
4.— Se invita a que el paciente tosa,
debiendo poner atención a la ins­
piración que sigue al golpe de tos.
www.medibooksnica.net63.net -2 2 1

CUADRO No. IX
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL TORAX

1.— OBJETIVOS: A l término del proceso enseñanza-aprendizaje, el estudiante

debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que auscultar, dónde hay que auscultar y cómo
hacerlo.
1.2: Auscultar en forma correcta, de acuerdo a técnica clásica.
1.3: Reconocer perfectamente los sonidos o ruidos normales y patológicos.
1.4: Describir ■correctamente los ruidos auscultatorios pulmonares norma­
les y patológicos.
1.5: Interpretar correctamente los ruidos obtenidos

2 .- CONTENIDOS:
2.1: Corresponde a qué auscultar y cómo hacerlo. Ejemplos para cada caso.

3 .- METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1: Repetición verbal del qué auscultar y cómo hacerlo.
3.2: Auscultar en personas sanas.
3.3: Auscultar en enfermos con patología respiratoria.
3.4: Describir la patología encontrada.
3.5: Analizar los signos patológicos encontrados.

4 .- RECURSOS:
4.1: Personas sanas
4.2: Enfermos con patología adecuada.
4.3: Estetoscopio.

Fig. 30-1 Técnica auseultatoria.

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-222 -

piraciones sucesivas, tratanto de precisar los

caracteres de los ruidos respiratorios norma­
les y luego la apreciación de los ruidos agre­
gados o patológicos que pudieran existir.
Es frecuente, especialmente en el principian­
te, que ponga su atención solo en los ruidos
agregados, lo cual es un defecto.
Es útil también invitar a que el pacien­
te tosa, prestando especial atención en la
inspiración que sigue al golpe de tos, puesto
que algunos ruidos patológicos aparecen o
se hacen más perceptibles en esta circunstan­
cia.
Antes de terminar el examen se investi­
gará los caracteres de la voz auscultada (fré­
mito vocal), haciéndole pronunciar determi­
nadas palabras en voz alta y cuchicheada.

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES-

1.— Murmullo vesicular.— Se le denomina
también respiración vesicular. Es un ruido
suave de tonalidad baja, parecido al rui­
do producido al inspirar suavemente con los
labios entreabiertos, que se percibe única­
mente en la inspiración. Es debido al des­
pliegue alveolar por la entrada del aire (1).
El murmullo vesicular tiene su máxima
intensidad debajo de las clavículas en los dos
primeros espacios intercostales, disminuyen­
do por encima y por debajo de esta zona. En
tórax posterior, su mayor intensidad corres­
ponde a las regiones infraescapulares. En tó­
rax lateral, es más intenso en la parte supe­
rior que en la inferior. (Fig. 30-2).
Variaciones fisiológicas: El murmullo vesi­
cular presenta variaciones' relacionadas con
la intensidad de los movimientos respirato­ Fig. 30-2 Murmullo vesicular: sitios de
auscultación en tórax anterior (A).
rios, con la edad, sexo y constitución torá­ T órax posterior (B) y tórax late­
cica. (1). ral (C).

Cuando la respiración es amplia y rá­ En el niño, el murmullo vesicular e

pida, la intensidad del murmullo es mayor muy intenso y de tono más elevado que en
que cuando la respiración es lenta y superfi­ el adulto; en la mujer, el murmullo vesicular
cial. Ej. cuando el individuo está agitado. es por lo general más intenso y de tono
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más elevado que en el hombre. Resumiendo,
diremos que, en el niño y en la mujer, el
murmullo vesicular se lo oye mejor.
El grosor de las paredes torácicas y la
elasticidad del tórax influyen también en la
intensidad del murmullo. Es más intenso
cuanto más elástico y expansible es el
tórax. El grosor exagerado de las partes
blandas, como el caso de los pacientes obe­
sos y de personas con gran desarrollo muscu­
lar, ocasionan una disminución del murmullo
vesicular.
2.— Respiración brónquica.— Es un ruido
intenso, áspero, de tono alto, como el que se
escucha al soplar por un tubo, que se percibe
en las dos fases de la respiración, mejor en la
inspiración que en la espiración, y que se
lo oye cuando se aplica el estetoscopio a
nivel de la tráquea o su bifurcación (7ma.
vértebra cervical) (Fig. 30-3); además la
espiración dura como 3 y la inspiración co­
mo 1 (2, 3). El oír este ruido fuera de estos
sitios, es patológico y se denomina “ Soplo
Tubárico” , como lo describiremos al hablar
de la auscultación de las condensaciones
pulmonares.
3.— Respiración bronco-vesicular.— En
ciertas regiones del tórax anterior como de­
bajo de la clavícula derecha a nivel de la 2da.
articulación condroestemal y articulaciones
estemoclaviculares y en tórax posterior, en
la región interescápulo vertebral, a nivel de la
bifurcación traqueal, se ausculta un mido
que resulta de la superposición del murmu­
llo vesicular y del soplo brónquico, que ha
recibido el nombre de respiración bronco-
vesicular y que participa de las características
acústicas de uno y otro, siendo lo más nota­
ble que la inspiración y espiración duran
igual (2, 3) Fig. 30-3
VARIACIONES PATOLOGICAS DEL MURMU­
LLO VESICULAR.—
El murmullo vesicular puede variar
-223 -
Fig. 30-3 Respiración brónquica y bronco-
vesicular: sitios de auscultación
en tórax posterior.
por su intensidad y duración.
Modificaciones de la intensidad.— El mur­
mullo vesicular puede estar: aumentado,
disminuido o abolido.
Aumento.— Se observa en casos de hiper-
distensión alveolar, como en los casos en que
estando un pulmón enfermo, al disminuir su
expansión, el otro aumenta compensatoria­
mente, (respiración bicariante).
Disminución y abolición.— La disminución
y abolición del murmullo vesicular, obedece
a dos mecanismos: a) trastorno en la pro­
ducción del murmullo vesicular y b) trastor­
no de la transmisión. (2).
a) El murmullo vesicular puede verse
afectado en su producción, en los siguientes
casos: 1.— Alteraciones del parénquima
pulmonar; 2.— Obstáculo en las vías aéreas
y 3.— Dificultad de los movimientos respi­
ratorios.
1.— Cuando la penetración del aire a los
alvéolos se encuentra suprimida en zonas
más o menos extensas, el murmullo vesicular
disminuye de intensidad. Ejemplo: en las
condensaciones pulmonares. Las causas de
esta alteración pueden ser: exudación alveo­
lar, trasudación, proliferación celular o fibro­
sis, es decir, ocupación de los alvéolos. Un
estado diferente que ocasiona disminución
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del murmullo, es el enfisema pulmonar, debi­
do a la débil distensión alveolar durante la
fase inspiratoria que es corta y débil
2.— Todos los obstáculos en las vías aéreas
que se oponen al libre ingreso del aire, pue­
den determinar disminución o supresión del
murmullo vesicular. Si la obstrucción se
localiza en laringe o tráquea, la disminución
será bilateral; si es de uno de los bronquios
principales, la disminución o ausencia será
del lado correspondiente, etc. Las causas
son muy variadas, entre ellas citaremos:
cuerpos extraños, afecciones de la láringe,
como edema de glotis, tumores, lesiones in­
flamatorias y destructivas; afecciones de trá­
quea como tumores, lesiones inflamatorias
estenosantes o cicatrizales, compresiones por
aneurisma, bocio o tumor de mediastino y
obstrucción de bronquios gruesos producida
por: secreciones, procesos tumorales ex­
trínsecos o intrínsecos, etc. La Fig. 30-5
resume este grupo de causas por obstáculos
a las vías aéreas.
3.— La perturbación unilateral o bilateral
de los movimientos respiratorios, ocasiona
disminución del murmullo vesicular. Ejem­
plos: neuralgia intercostal, pleuritis, fractu­
ras costales, etc. Igual cosa se observa en la
rigidez torácica por escoliosis, deformaciones
raquíticas, etc.
b) Las modificaciones de la pared, por
edema, obesidad, tumores de pared, etc.
dificultan la transmisión del sonido y deter­
minan un debilitamiento del murmullo ve­
sicular.
Modificaciones de la duración.— Tiene im­
portancia, cuando se observa una pérdida de
la relación entre las dos fases de la respira­
ción, particularmente cuando la espiración
es prolongada, tal como sucede en los
casos de las crisis asmáticas y en el enfisema
pulmonar (2).
Edema de glotis
Cuerpos extraños
B o cio intratorácico
t
A neurism a a o rtico
Tum or de b ro n q u ¡< |
a ,-—E ste n o sis - C ic a tric e s
de bronquios ^
Fig. . 30-5 D ism inución del m urm ullo vesi­
cular por obstáculo de las vías
aéreas.
RESPIRACION BRONQUICA PATOLOGICA.-
^ La respiración brónquica, soplo brón-
quico o soplo tubárico, que normalmente
escuchamos sobre la laringe o la tráquea,
puede ser percibida en circunstancias pato­
lógicas en otras partes . del tórax, donde
nonnalm eute se oye el murmullo vesicular.
La transmisión del soplo brónquico a
través del parénquima pulmonar sano, es
muy defectuosa; en cambio, cuando el pul­
món pierde su contenido de aire y se hace
más com pacto, se transforma en un medio
ideal para ia transmisión de este ruido (4).
Por consiguiente, la condensación pulmonar,
constituye la causa patológica fundamental
para la transmisión del soplo brónquico.
Dicho en otros términos, el soplo
tubárico o soplo brónquico, es el mismo rui­
do normalmente auscultable sobre la laringe
y tráquea, transmitido hasta la superficie
torácica merced a los medios aptps para su
transmisión.
Otra situación que permite la ausculta­
ción del ruido brónquico en la superficie ¿
torácica, es la presencia de cavidades intra­
pulmonares en comunicación con los bron­
quios.
www.medibooksnica.net63.net -225 -
Sin embargo, es necesario aclarar que,
para que una condensación pulmonar de lu­
gar a una respiración brónquica, debe cum­
plir las siguientes condiciones: a) La con­
densación debe ser superficial; b) Debe ser
de volumen suficiente; c) Debe tener comu­
nicación con bronquios de por lo menos 3 mm
de diámetro y encontrarse perfectamente
permeables (4). La Fig. 30-6 grafica perfec­
tamente estas tres condiciones.
A pesar de esto, el soplo puede tener
dificultad en identificarse en los siguientes
casos: a) Procesos inflamatorios de laringe;
b) disminución de la amplitud respiratoria;
c) interposición entre el pulmón condensado
y la pared torácica de un medio liquido o
gaseoso (derrame pleural o neumotorax.) (2).
El soplo brdnquico que tiene su origen
en una cavidad pulmonar, se denomina so­
plo Cavernoso (4), es de tonalidad grave,
dotado de un timbre especial de oquedad Fig. 30-6 R equisitos de u n a condensación
y se lo oye mejor en la espiración. Sin em­ pulm onar para producir soplo tu--
bargo, es necesario que esta cavidad cumpla bárico.
con ciertos requisitos, a saber: a) un diáme­
tro mínimo de 4 cmts; b) que tenga paredes
gruesas y que sea relativamente superficial;
c) que tenga bronquio permeable y d) que
la cavidad esté parcial o totalmente libre,
tal como lo indica la Fig. 30-7.
RUIDOS AGREGADOS O PATOLOGICOS.-
Pueden proceder de los bronquios , y
del .pulmón y se denominan Estertores o Ra­
les; si son de origen pleural, se denominan
Frotes o Roces Pleürales.
Estertores.— Clasificación.— El cuadro 30-2,
expone en forma didáctica la clasificación
de los estertores o rales: (2).

CONSIDERACIONES AL CUADRO 3 0 -2 .-
IEsta clasificación sencilla, tiene la ventaja de
que lo hace en función al mecanismo fisio-
patogénico de producción. Haremos el es­ Fig. 30-7 R equisitos de una cavidad pulm o­
tudio de cada uno de ellos. nar para producir soplo tubárico.
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-226-
CUADRO No. 30-2
CLASIFICACION DE LOS
ESTERTORES 0 RALES
■ Roncus
Secos:
Sibilancias
Crepitantes
Húmedos: Subcrepitantes
Estertores de burbujeo
(grandes, medianos y pe­
queños).
Estertores secos: roncus y sibilancias.— Los
Roncus o ronquidos, sen estertores sono­
ros, que ocupan los dos tiempos de la res­
piración; tienen una tonalidad grave y como
su nombre lo indica se asemejan a un “ ron­
quido” . Son intensos y muchas veces se los
oye a distancia, sin necesidad de estetos­
copio; el paciente los identifica con mucha
facilidad al explicamos; “me ronca el pecho,
doctor” . Se originan en bronquios grue­
sos (4).
Las Sibilancias, son ruidos de tonali­
dad alta, comparables a un silbido “ o al
piar de los pájaros” . Igual que los roncus,
se los identifica con facilidad. Se originan
en bronquios de pequeño calibre y se oyen
en los dos tiempos de la respiración (4).
Tanto los roncus como las sibilancias,
traducen oostrucción parcial de la luz bron­
quial, provocada por la presencia de secre­
ciones adheridas a las paredes bronquiales o
debido a un espasmo de la musculatura
bronquial y edema de la mucosa, como su­
cede en el asma bronquial y en las bronqui­
tis asmatiformes, considerados como ruidos
Fig. 30-8 F isiopatogenia de los roncus y
sibilancias.
patológicos característicos de estos padeci­
mientos. La Fig. 30-8 grafica el origen de los
roncus y sibilancias.
Estertores húmedos.—
Estertores crepitantes: son ruidos muy finos,
homogéneos que se oyen al final de la inspi­
ración y que se ha comparado al ruido que
produce una esponja húmeda que se la com­
prime cerca del oído (2 ,4 ).
Se producen por el despegamiento de
las paredes alveolares y la movilización de.
pequeñas cantidades de exudados. Es carac­
terístico del primer período de la neumonía,
es decir, de la fase de congestión, y en el
inicio del edema agudo pulmonar. (2,4).
Este tipo de estertores, pueden escu­
charse en sujetos sin patología pulmonar que
han permanecido en cama por mucho tiem­
po; se oye siempre en bases pulmonares y se
deben probablemente al desplegamiento de
áreas colapsadas.
Estertores subcrepitantes.— Son semejantes
a los anteriores, pero más gruesos y de tono
más bajo. Se oyen, mejor al final de la ins­
piración. Se los ha comparado a la crepita­
ción que produce la sal al ser calentada en un
recipiente (2, 4). Son debidos a la movili­
zación de exudados en los bronquiolos.
i
Es característico de las bronquitis, perío—
$ www.medibooksnica.net63.net
do de resolución de la neumonía, broñco-
neumonía, edema agudo de pulmón, etc.
Estertores de burbujeo.— Se denominan
también estertores húmedos y son ruidos
discontinuos, comparables a los ruidos de
burbujeo del agua jabonosa (2, 4). Se oyen
en las dos fases de la respiración, no son fi­
jos, es decir, que están constantemente modi­
ficándose de acuerdo a la amplitud res­
piratoria o a los golpes de tos.
Los estertores húmedos, según el tama­
ño de la burbuja, se clasifican en gruesos,
medianos y pequeños. Los estertores de
gruesas burbujas nacen en los bronquios grue­
sos y en cavidades pulmonares de cierto volu­
men; los estertores de burbujas medianas,
se originan en bronquios de mediano cali­
bre y los finos en bronquios de pequeño
calibre. Indican la presencia de sustancias
líquidas o semilíquidas de diversa naturale­
za en los bronquios o en cavidades anorma­
les del pulmón: cavernas, bronqiúectasias.
-227 -
Suele ser m uy intenso, audible a veces
a distancia. Se perciben en los dos tiempos
respiratorios y no desaparecen con la tos.
En ocasiones es difícil identificar, pudiendo
confundirse con estertores húmedos o ron-
cus.
Siempre que se identifiquen frotes ^
pleurales, significará procesos inflamatorios
de pleura agudos o crónicos. Generalmente
cuando se instala el derrame, el frote desa­
parece, debido a la separación de las dos ho­
jas pleurales y pueden reaparecer cuando el
exudado se ha reabsorbido.
La Fig. 30-9, grafica los simbolismos
que se sugiere para representar los ruidos
patológicos: estertores secos, húmedos y fro­
te pleural.

El estertor traqueal, es un ruido inten­

so, audible a distancia, parecido a un ron­
quido, que es producido por secreciones
acumuladas en bronquios gruesos, tráquea y
laringe, que el paciente es incapaz de elimi­
nar (2).
Frotes Pleurales.—
Las hojas pleurales ál deslizarse la una
sobre la otra durante la respiración, normal­
mente no producen ningún sonido, debido
a que poseen una superficie perfectamente
lisa y bien lubricada. Cuantío se produce
un proceso inflamatorio, las pleuras pierden
su lisura y dan origen a ruidos denominados
frotes o roces pleurales (2 ,4 ). Fig. 30-9 Sim bolism os que se sugiere para
graficar los ruidos sobreañadidos.
El ruido en ocasiones es comparado al
que se produce al doblar o arrugar un cuero AUSCULTACION DE LA V O Z.-
nuevo, o al que se oye cuando se frota La técnica es la misma empleada en la
junto al oído un dedo sobre el dorso del investigación del frémito, nada más que
otro. en lugar de palpar las vibraciones sonoras, las
 www.medibooksnica.net63.netPectoriloquia.—
vamos a oír con nuestro estetoscopio.
Transmisión de la voz.— En sujetos norma­
les, los sonidos producidos al vibrar las
cuerdas vocales, son modificados en su in­
tensidad, tono y timbre por los espacios
aéreos situados a nivel de laringe, tráquea,
bronquios, pulmón y caja torácica. Nues­
tro oído percibe un ruido indistinto en el
que no puede identificarse en forma nítida
las vocales, las consonantes, ni la palabra
articulada (2). Esto es lo que constituye
la transmisión normal de la voz, a la que el
estudiante tiene que familiarizarse a fuerza
de ejercitarse en personas sanas, para que
pueda apreciar las diferencias cuando inves­
tigue las vibraciones vocales en sujetos con
patología respiratoria.
La transmisión de la voz tiene variacio­
nes fisiológicas. Es más intensa en el hom­
bre que en la mujer, y su explicación ha sido
dada ya al hablar del frémito vocal.
Las vibraciones vocales, se oyen mejor
er- ciertas zonas del tórax, como por ejemplo
en las regiones escápulo vertebrales y manu-
brioestemales; asimismo, se escuchan mejor
en suje.tos con tórax delgado, menos en el
viejo que en el adulto, debido a la rigidez del
esqueleto óseo.
Broncofonia.— Se denomina así al aumento
de la resonancia vocal; es más intensa, pero
aún no permite el reconocimiento de la pa­
labra articulada.
Se produce en dos condiciones: con­
densaciones pulmonares y cavidades.
En caso de condensaciones, éstas tie­
nen bronquio permeable y aparece la bron-
cofonía, debido a que en estas condiciones
el tejido se hace mejor conductor de los so­
nidos (2). La broncofonia cavitaria, se debe
a la mejor conducción de las vibraciones
sonoras a través de la condensación peri-
cavitaria (2).
Es un aumento de la reso­
nancia vocal, con la característica de oírse la
palabra articulada. Asimismo se observa en
condensaciones pulmonares y en cavidades.
Las condensaciones tienen que ser profun­
das, alcanzando bronquios de grueso calibre,
de por lo menos 6 mm de diámetro, tal co­
mo lo grafica la Fig. 30-10.
Las cavidades deberán ser de volumen
mediano, y cuando la pectoriloquia está
presente, constituye un signo de valor diag­
nóstico importante.
Fig. 30-10. P ectoriloquia en condensaciones,
y cavidades pulmonares.
Pectoriloquia áfona.— Es la percepción vo­
cal nítida de la voz cuchicheada. En con­
diciones normales, al hacerle pronunciar al
paciente con voz queda las palabras “tres” o
“treinta y tres” , solo se oye un rumor indis­
tinto, sin poder apreciarse en ocasiones nin­
gún ruido.
En cambio, en situaciones como cavi­
dades pulmonares extensas y profundas que
tengan comunicación con bronquios gruesos,
la voz cuchicheada puede apreciarse con
cierta nitidez, distinguiéndose algunas sila­
bas (2, 4), dando la impresión como si se
hablara en voz baja junto al oído. Este
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mismo fenómeno puede escucharse en con­
densaciones pulmonares.
Voz anfórica.— Consiste en el timbre mu­
sical de la voz o “ eco metálico” que se per­
cibe durante la emisión de la palabra. Es
característico del neumotorax y en ocasio­
nes de cavidades pulmonares muy volumino­
sas (2 ,4 ).
Auscultación de la Tos.—
Durante la rutina auscultatoria del
tórax, es siempre necesario invitar al pacien­
te a que tosa, observándose que la mayor
parte de los ruidos agregados se hacen más
abundantes o se los aprecia mejor. Es nece­
sario prestar atención a la inspiración que
sigue al golpe de tos.
En cavidades, el ruido de la tos ad­
quiere una resonancia cavernosa; en el neu­
motorax la tos tiene una resonancia anfórica.
BIBLIOGRAFIA
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y P ropedéutica Clínica, lerr.. edición, Parte
Novena, Cap. II, Pág. 592. E ditorial JIMS,
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rial “ El A T eneo” , Buenos Aires, 1 9 5 7 .'
3.— R u th W.E.— E xam en físico del tó rax , p ul­
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M édica de Major, Delp. Manning, Cap. 8 ,
Pág. 154, E d itorial Interam ericana, M éxico ,
1977.
4.— Sur os J.— Sem iología Médica y T écnica
E xploratoria, 3 era edición, Parte Especial :
A parato R espiratorio, Pág. 148, E ditorial
Salvat, Barcelona, 1964.
CAPITULO 31
|LEXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes complementarios útiles
* y básicos en la exploración del aparato respi­
- 229 -
ratorio, se sintetizan en el Cuadro 31-1 y
vamos a realizar un análisis rápido de cada
uno de ellos.
CUADRO No. 31-1 *t
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
APARATO RESPIRATORIO
1.— Examen radiológico.
2 — Examen del esputo.
3.— Toracentesis, y estudio del líqui­
do pleural.
4 .— Broncoscopia y broncografía.
5.— Gammagrafía pulmonar.
6.— Tomografia axilar com putariza—
da.
7.— Espirometría.
8.— Gasometría y pH.
EXAMEN RADIOLOGICO.—
El examen radiológico del aparato res­
piratorio, es considerado un procedimiento
de gran valor, del cual no puede prescindirse
a riesgo de cometer muchos errores en el
diagnóstico (3). Muchas veces es el único
examen que da datos precisos sobre lesiones
pulmonares que debido a su pequeño volu­
men o por su situación profunda, escapan a
los otros procedimientos de exploración. Es­
to tampoco significa que el estudio radiológi­
co solucione por si solo los problemas diag­
nósticos del aparato respiratorio (3).
El estudio radiológico del tórax, puede
obtenerse por dos métodos:
a) La radioscopia, o sea, la visualización
mediante pantalla fluoroscópica, y
b) La radiografía, o sea, mediante la fija­
www.medibooksnica.net63.net
ción de las imágenes en la película sensible.
Ambos procedimientos tienen sus ven­
tajas y se complementan. La fluoroscopia
permite observar los movimientos respirato­
rios y la actividad bronco-pulmonar. así co­
mo también los movimientos diafragmáticos.
La radiografía, permite en cambio ver deta­
lles finos que escapan al examen radioscòpi­
co, y por otra parte, la película radiográfica
constituye un valioso documento que permi­
te el análisis evolutivo de las lesiones.
El tórax puede ser explorado radioscò­
pica o radiográficamente, en diversas posi­
ciones, es decir, utilizando los rayos desde
diferentes incidencias. Las más utilizadas,
son las siguientes:
1.— Postero-anterior (P—A)
2.— Lateral (L)
3 - Oblicua anterior derecha
(O.A.D.)
Ocasionales.
4 .- Oblicua anterior izquier­
da (O.A.I.)
A este tipo de radiografía se lo ha de­
nominado “ Radiografía standar de tórax” y
es como comunmente se solicita en los
pedidos. Es importante señalar que en forma,
Fig. 31-1 R adiografías norm ales de tó rax en
rutinaria deben pedirse por lo menos en las incidencias póstero-anterior (A) y
dos incidencias: Postero-anterior (P.A.) y lateral (B).
Lateral (L).

Siempre que sea posible, la radiogra­ Imagen del tórax normal.—

fía debe ser tomada en posición de pie, por
cuanto en posición sentada o acostada, el
diafragma se eleva debido a la presión in-
traabdominal, reduciéndose así la amplitud
de los campos pulmonares. Lo propio sucede
cuando el sujeto ha estado en espiración.
La posición de pie tiene la ventaja de que
en casos de derrames pleurales éstos se obser­
van mejor por el hecho de coleccionarse en
los sitios de declive como los senos costo-
diafragmáticos y cardiofrénicos.
Radiografía Standar de Tórax en inciden­
cia P—A.— (Fig. 31-1$. En ésta posición
aparecen los pulmones en forma de dos es­
pacios claros de forma ojival, separados por
una sombra triangular de base inferior, cons­
tituida por la columna vertebral, el esternón
y los órganos del mediastino.
En la parte superior, existe un espa­
cio claro en forma tubular, vertical, que co­
rresponde a la tráquea que en ocasiones se la
observa hasta su bifurcación.
 www.medibooksnica.net63.net -231 -
El examen de una placaí radiográfica de los brazos del paciente el momento.de to ­
de tórax debe ser completo, ordenado y mar la placa.— Las costillas se cuentan to ­
metódico. ' Se sugiere seguir el siguiente or­ mando en cuenta los arcos costales anterio­
den: 1.— Partes blandas y esqueléticas; res, de arriba-abajo
2.— Campos pulmonares; 3.— Diafragma y
2.— Campos pulmonares.—
4.— Mediastino con su contenido: corazón
Los campos pulmonares aparecen como dos
y grandes vasos.
espacios claros situados a uno y a otro lado
de la sombra cardíaca, recorridos por som­
1.— Partes blandas y esqueléticas.—
bras lineales que partiendo del hilio se
Las partes blandas del tórax co­
extienden radialmente, ramificándose en for­
mo la piel, tejido celular y músculos se re-
ma de arborizaciones. Esto es lo que se de­
* conocen como sombras situadas fuera de
nomina la Trama Pulmonar (4). y está dado
) los límites de los campos pulmonares; las
por los vasos principalmente (ramificaciones
I mamas m uy desarrolladas son visibles en
de la arteria pulmonar). Los bronquios no
forma de sombras superpuestas en la parte
intervienen normalmente en la formación de
} inferior de los campos pulmonares, obser-
esta trama pulmonar.
| vándose en ocasiones los pezones como
opacidades redondeadas situadas simétrica- La radio transparencia pulmonar en el
^ mente. Estos dos últimos elementos anató- sujeto sano, es característica (Fig. 31-1),
) micos, constituyen muchas veces motivo de diferente a lo que se observa por ejemplo
confusión y de falsas interpretaciones, espe- en el paciente enfisematoso (Fig. 31-2), en
* cialmente en estudiantes poco entrenados. donde la radiotransparencia está aumentada
(pulmones negros).
^ La imagen de las costillas pueden se-
\ guirse en todo su trayecto, especialmente
^ los arcos posteriores que tienen una radio-
opacidad más acentuada (debido a la inci-
I dencia P—A). La lera, costilla describe un
I arco de concavidad interna; son visibles las
articulaciones costovertebrales de las 8 o 10
^ primeras costillas de la derecha y de las 6
I primeras de la izquierda. Las extremidades
anteriores de las costillas terminan libremen­
te sobre los campos pulmonares, debido a
I que los cartílagos costales son invisibles. Se
. hacen visibles cuando se calcifican.
Pueden observarse también anomalías
congénitas tales como costillas supernumera-
i rias, hipotrofia de la lera, costilla, deformida-
Fig. 31-i. Enfisem a Pulm onar.
! des condrocostales, etc. El esternón solo se
observa en la parte del manubrio, el resto apa-
p rece superpuesto a la sombra mediastínica.
Las clavículas se observan en la parte supe­ Los hilios pulmonares se observan co­
rior del campo pulmonar en posición hori­ mo dos sombras difusas de forma semilum-
zontal u oblicuas dependiendo de la posición bar, situados a uno y otro lado de la línea
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inedia (Fig. 31-1 A). El derecho es siempre
más visible que el izquierdo (3). Los hi-
lios están constituidos por una gran encruci­
jada de elementos anatómicos tales como:
ramas principales de la arteria pulmonar, ve­
nas pulmonares, bronquios, ganglios, linfá­
ticos y tejido conjuntivo. El hiüo derecho es
más largo, pero más delgado; el izquierdo es
grueso, pero más corto.
Las cisuras en condiciones normales, no
son visibles, observándose tan solo en las
pleuresías intercisurales, mal denominadas
cisuritis. (Fig. 31-3). Fig. 31-3 Pleuresía intercisuraL
3.— Diafragma.— El diafragma se presenta
en forma de dos líneas curvas de concavidad
inferior, separadas por la sombra cardíaca,
formando con la pared del tórax el ángulo
costodiafragmático y con el corazón el
ángulo cardiodiafragmático o costofrénico.
4 — Mediastino.— Se observa en primer tér­
mino la silueta cardíaca, de contornos muy
característicos cu el sujeto normal; en la par­
te superior se observa el cayado aórtico y por
debajo de él el cono de la arteria pulmonar.
Es importante observar a nivel de mediasti­
no superior la presencia de masas tumorales Fig. 31-4 T um or m edlastlnal.
que podrían corresponder a grandes adeno-
megalias o a la presencia de bocio intrato- ner presente que no existe tipo alguno de
rácico. (Fig. 3 1 4 ). Para mayor detalle con­ imagen que sea absolutamente característica
sultar capítulo de cardiovascular. y que permita por si sola establecer un diag­
Imágenes Patológicas.— nóstico concluyente (4).
Cualquier lesión del aparato respirato­ El cuadro 31-2, pretende exponer lo
rio puede originar un aumento de la densidad antedicho.
radiológica, apareciendo así imágenes radio- 2 .- EXAMEN DE ESPUTO.-
opacas o radio-densas; y a la inversa, una A todos nuestros estudiantes les in­
disminución de dicha densidad, ian lugar a culcamos el siguiente principio: en todo pa­
las imágenes radio-lúcidas o radiotransparen- ciente con tos y expectoración, es impres­
tes. En ocasiones ambos aspectos pueden cindible realizar examen de esputo. Si el
combinarse.
padecimiento es infeccioso, se debe solicitar
La gran diversidad de imágenes radio­ el estudio bacteriológico; si es parasitario o
lógicas hace difícil su clasificación, es por por hongos, el examen directo de esputo;
esto que vamos a exponer las más frecuentes si se sospecha malignidad, el estudio citolo­
con sus respectivos ejemplos. Conviene te- gico. etc.
r www.medibooksnica.net63.net -233 -

CUADRO No. 31-2

IMAGENES PATOLOGICAS: PULMONARES

1.— Imágenes radioopacas o radio-densas:

1.1: Lineales, reticulares. Ej. Bronquitis, fibrosis. (Fig. 31-5).
1.2: Condensaciones. Ej. neumonías, atelectasias, (Fig. 31-6).
1.3: Redondeadas: Ej. metástasis pulmonar. (Fig. 31-7)
1.4: Difusas o infiltrados. Ej. Bronconeumonías, Tb pulmonar (Fig. 31-8).
1.5: Nodulares. Ej. Tb miliar, silicosis. (Fig. 31-9)
1.6: Cavitariás. Ej. Abscesos, Tb pulmonar, Micosis, (Fig. 31-10)
1.7: Ocupación pleural por líquido. Ej. Derrames, empie'más, (Fig. 31-11).

2.— Imágenes radiolúcidas o radiotransparentes:

2.1: Enfisema pulmonar (Fig. 31 -2)
2.2: Neumotorax. (Fig. 31-12)

Técnica para recoger la muestra: Para
el examen directo, es necesario darle al pa­
ciente un recipiente adecuado de boca an­
cha para que en él recolecte la muestra; es
conveniente que lo haga inmediatamente des­
pués de un acceso de tos; en muchas ocasio­
nes el paciente recoge saliva que no tiene va­
lor para el estudio. En caso de requerir
muestra para cultivo, el recipiente en que se
recoja la muestra debe ser estéril.
En otras ocasiones el paciente ha deja­
do de expectorar, dificultándose la recolec­
ción de la muestra. En estas circunstancias
se recurre al lavado gástrico, ya que el pa-
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 www.medibooksnica.net63.net -235
cíente deglute las secreciones. Se emplea es­ 2.— Investigación de hongos:
te recurso principalmente en la investigación 2.1.— Examen dire cto.
i de bacilo de K och(2). 2 .2 .- Cultivo.
En el Cuadro 31-3 se expone los prin­
cipales exámenes que deben realizarse en el 3.— Investigación de parásitos:
esputo :
3.1.— Examen directo.

CUADRO No. 31-3 4 — Examen citologico:

4.1.— Elementos globulares:
EXAMEN DE ESPUTO: glóbulos rojos, glóbulos blancos,
células epiteliales.
1.— Estudio bacteriológico:
4.2.— Cristales de Charcot—
1.1.— Examen directo:
Leyden (asma bronquial).
1.1.1.— Coloración Gram
4.3.— Células neoplásicas (Pa-
1.1.2.— Coloración Ziehl panicolau de esputo).
1.1.3.— Cultivo.
CUADRO No. /x '

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TORACENTESIS

I.— OBJETIVOS: A l término del proceso enseñanza-aprendizaje, el estudiante

será capaz de:
1.1.— Enumerar las indicaciones de la punción pleural, señalar dónde hacer­
lo y repetir ordenadamente y en forma verbal los tiempos de la toracentesis
de acuerdo a la técnica clásica.
1.2.— Realizar la toracentesis de acuerdo a la técnica descrita.
1.3.— Reconocer e interpretar las características del h'quido pleural.

II- CONTENIDO:
Comprende el conocerlas indicaciones de la toracentesis, el dónde realizar y el
cómo hacerlo.

I I I .- METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1.— Repetir verbalmente las indicaciones de la toracentesis.
3.2.— Reconocer y comprobar que el equipo esté completo y en perfecto
estado de funcionamiento.
3.3.— Ejecutar la toracentesis.
3.4.— Formular correctamente el pedido de laboratorio.
3 .5 .- Analizar e interpretar los datos de laboratorio.

IY .- RECURSOS:
4 .1 .- Pacientes con padecimientos pleurales.
4.2.— Equipo e instrumental necesario. _______ _ _ _ _ _____
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- ¿ ib -

3 .- TORACENTESIS.—
La toracentesis, denominada también
punción pleural o pleurotoracentesis, es el
procedimiento clínico-quirúrgico por el cual
se introduce en la cavidad pleural una aguja
o una sonda para extraer contenido líquido
o contenido gaseoso (derrame pleural o
neumotorax, respectivamente).
El procedimiento más corriente en una
sala de clínica, es realizar la toracentesis con
aguja para extraer líquido pleural.
Equipo:— Un equipo completo de toracente­ Fig. 31-13 E quipo de toracentesis.

sis, debe constar de los siguientes implemen­

tos, tal como lo demuestra la Fig. 31-13.
1.— Jeringa de 50 cc.
2.— Aguja larga de lm m de diámetro.
3.— Llave de tres vías
4.— Manguera de polietileno o de caucho
para el vaciamiento del líquido.
5.— Un frasco recolector.
6.— Un par de guantes estériles, campos es­ Fig. 31-14-A.- Posición del paciente y localiza­
tenios, sustancias antisépticas, anestésico Ju­ ción del sitio de punción.
ca! (xilocaína) y tubos de ensayo estériles,
para la recolección de las muestras.
Técnica.— (Fig. 31-14).
1.— Posición del paciente: sentado en po­
sición cómoda, con el tórax descubierto y
apoyando sus miembros superiores. (Fig.
31-14-A).
2 — Localización del sitio de punción: debe
realizarse en tórax posterior o lateral, en
plena área de matidez.
3.— Asepsia y antisepsia de la zona: desin­
fección por ejemplo con tintura de merthio-
late, colocación de los guantes estériles y
los campos estériles.
4.— Realizar anestesia de todos los planos
de la pared costal, en el punto ya escogido,
mediante infiltración de 2 o 3 cc de novo­
caína o xilocaína. (Fig. 31-14-B). Fife. o -l- jl*-u .- A rm ar jeringa y nave de tres vías
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-237 -
5.— Constatar que todo el equipo e instru­
mental esté completo. Se procederá a armar
la aguja con la llave de tres vías y luego con
la jeringa, tal como lo demuestra la
Fig. 31-14-C.
6.— Introducción de la aguja en dirección
perpendicular, siguiendo el borde superior
de la costilla inferior, con el objeto de no he­
rir el paquete vásculo-nervioso situado en par­
te superior del espacio intercostal respectivo Fig. 31-14-D.- S itio de punción y planos que
Fig. 31-14-D . atraviesa la aguja.

7.— El momento de atravesar la pleura pa­

rietal, se tiene una sensación de resistencia
para luego pasar a plena cavidad pleural, pro­
cediendo a extraer 10 a 30 cc de líquido
pleural para enviar a laboratorio.
8.— La llave de tres vías tiene por objeto
evitar poner en comunicación la cavidad
pleural con el aire atmosférico, cada vez que
se necesite realizar el vaciamiento del líquido
a través de la manguera al frasco recolector.
Para esto, deberá cambiar la orientación de la
llave cada vez que se quiera extraer el líquido
de la cavidad pleural y cada vez que se desee
vaciarlo, tal como lo demuestra la Fig. 31 -14-E-F
9.— En derrames pleurales medianos o gran­
des, se procurará obtener la máxima cantidad
de líquido posible. Para facilitar el drenaje
es necesario cambios de posición y también
invitar al paciente que tosa.
Una vez extraído el líquido, se anota­
rán sus características macroscópicas, así co­
mo también su cantidad.
10.— Finalmente, retirará la aguja con un rá­
pido movimiento y se colocará un apósito.
Se recomienda reposo absoluto en las siguien­
tes horas de la toracentesis.
Líquido pleural.— Es necesario conocer,
describir e interpretar las características ma-
cro y microscópicas. Las primeras se obtie­
nen por simple inspección, como ya lo he­
mos anotado y las 'segundas mediante el
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-238 -
correspondiente estudio laboratorial.
Entre las características macroscópicas,
deben anotarse: color, aspecto, turbidez,
coagulabilidad, viscosidad. Asi por ejemplo,
se describe el líquido pleural sero-fibrinoso,
de procesos exudativos, tales como la Tuber­
culosis Pulmonar; el líquido puede ser franca­
mente purulento, como en los casos de pio-
tórax o empiemas pleurales o ser de aspecto
hemorrágico como en los procesos malignos
y en el hemotórax.
De una manera general, en el estudio
laboratorial, se solicitará: examen químico,
citológico y bacteriológico.
El Cuadro 3 1 4 , establece en forma di­
dáctica el diagnóstico diferencial de los pa­
decimientos pleuro-pulmonares más frecuen­
tes, a través de las características macro y mi­
croscópicas del líquido pleural.
4 .- BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA .—
La broncoscopia, consiste en el examen vi­
sual de la tráquea y de los bronquios por
medio de un instrumento especial: el
broncoscopio.
Se considera un examen de especia­
lidad que deben realizarlo siempre personas Fig. 31-15 B roncografía.
con amplia experiencia. Es un procedimien­
to diagnóstico que se recurre cuando los otros contraste hasta los bronquios. Un estudio
medios de exploración han sido insuficientes. comprende broncografía de ambos campos
Sus indicaciones más frecuentes son las pulmonares; en diferentes incidencias y en di­
siguientes: 1) Determinación del sitio de las ferentes tiempos. (Fig. 31-15).
estenosis bronquiales; 2) Determinación de la Sus indicaciones, son las siguientes:
naturaleza de las mismas mediante aspiración 1) Bronquiectasias; 2) Obstrucciones bron­
de secreciones y tom a de biopsia; 3) Visuali- quiales de origen tumoral o por cuerpos
zación de cuerpos extraños y extracción de extraños.
los mismos.
5- GRAMMAGRAFIA PULMONAR.-
La broncografía es una técnica contras­ (Fig. 31-16). Es un estudio valioso que se
tada que se emplea para explorar patología lleva a cabo a través de sustancias radioiso-
traqueo-bronquial. Las sustancias radiopacas tópicas como el Te 99' de fácil realización ,
empleadas son generalmente aceites yodados. no agresiva y que permite ver la falta de cap­
La mejor técnica es aquella que emplea son­ tación del material radioactivo en caso de
da naso-traqueal para introducir el medio de masas tumorales, infartos pulmonares, etc.
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CUADRO No. 314

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL

Macroscópico: Normal Tuberculosis Neumonía bacteriana Empiema Neoplasias Infarto P.

Aspecto: Claro Sero-fibrinoso Claro Purulento Hemático Hemático
Color: Cetrino Cetrino Cetrino Variable Vino tinto Rojo
Viscosidad: Propia + + + ++ + +
Turbidez: Transparente Transparente + +++ + + +
Coagulabilidad: Propia Rápida + Variable Variable Variable Variable
Microscópico:
Celularidad: 1.000-10.000 Linfocitosis Po’imorfonuclea- Piocitos Glóbulos rojos Glóbulos rojos
leucocitos/mm? 90 °/o res: 90°/o
Coloración Gram: Neg. Neg. -f + ++ Variable Variable
Coloración JSiéhl: Neg. B.K.Positivo Nes. Neg. Neg. Neg.
Cultivo: Neg. Bacilo de Koch Bacterias Bacterias Variable Variable
Proteínas: Trasudado ' Exudado Exudado Exudado Exudado
( < 3gm°/o) ( > 3gm°/o) ( > 3gm°/o) ( > 3gm°/b) ( > 3gm°/o) ( > 3gm°/o)
Glucosa: Normal Baja Normal Normal N. o Baja Normal
Enzimas: Normal Normal Normal Normal Altas Altas
Células malignas: Neg. Neg. Neg. Neg. Positivo Neg.
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-240-

Ant onor. 8 . - GASOMETRIA Y PH.- Se refiere al co- ^

nocimiento de las tensiones de Pa02 y PaC02
expresadas en mm de Hg, m uy útiles en los ^
padecimientos cardiopulmonares agudos y ^
crónicos. Estos datos se complementan con ^
el índice de saturación y el pH sanguíneo. *
1
i

«
PotttnSr
BIBLIOGRAFIA «
1,.— Celis A.— A parato R espiratorio: Patología,
' Clínica y T erapéutica, 9na. edición, Cap. 8,
Pág. 151-167. E ditorial Méndez O teo, Mé­
:
xico, 1980.
2.— Hinshaw H.C.— E nferm edades del Tórax,

j
Diagnóstico de la Tuberculosis, Cap. 27,
Pág. 510, 3era. edición. Editorial Interam eri­
cana, México, 1970.
3.— Padilla T. y Cossio P.— Sem iología del Apa­
rato R espiratorio. Exam en radiológico, 6ta.
edición. Cap. 6, Pág. 161-164. E ditorial “ El
At-raeo” , Buenos Airea, 1957.
Fig. 31-16 G am m agrafía Pulm onar. 4.— Sqatre k»F.— F undam entos de R a d io lo g ía,
á
le ra , edición, Cap. 4, Pág. 46-63, Editorial
C ortesía del P rof. Dr. E dgar R entería. Interam ericana, México, 1972.

CAPITULO 32
6 - TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Un examen radiológico actual­
mente en boga, que permite ver las estructuras
SINDROMES RESPIRATORIOS
torácicas a través de cortes transversales.
7 - ESPIROMETRIA - Es el trazado grá­ 1 .- Síndrome bronquial
fico de la actividad pulmonar respiratoria
2 .- Síndromes pulmonares:
que permite además conocer los volúmenes
y capacidades pulmonares. La Fig. 31-17 2 .1 .- Síndrome de condensación
esquematiza un trazo espirométrico normal. 2 .2 .- Síndrome cavitario
2 .3 .- Síndrome tumoral
2 .4 .- Síndrome vascular

3 .- Síndrome pleural:
3 .1 .- Ocupación hídrica
3 .2 .- Ocupación gaseosa
Fig. 31-17 Espirometría normal.
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SINDROME BRONQUIAL

Síntom as: Signos:

Tos Estertores
Expectoración secos y húmedos
Hemoptisis EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Disnea
1 .- Bacteriológico de esputo:
— Coloración Gram
— Coloración Ziehl
SINDROME BRONQUIAL — Cultivo

i 2 .- Standar de tórax
Bronquitis aguda 3 .- Broncografía
Bronquitis crónica
Bronquiectasias
Asma bronquial

SINDROMES PULMONARES :
1.- S ÍNDROME IÍJS CONDENSACION :

Síntomas: Signos:
Dolor torácico Expansión i
Disnea Frémito t
Fiebre Matidez EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Tos productiva Murmullo vesic.l 1 .- Bacteriológico de esputo:
Soplo.tubárico — Coloración Gram
Pectoriloquia
— Coloración Ziehl
- Cultivo

SINDROME DE CONDENSACION 2 .- Standar de Tórax

3 .- Gammagrafia pulmonar
Neumonía
4 .- Angiografía pulmonar
Bronconeumonía
Atelectasia
Infarto Pulmonar
Fibrosis Pulmonar
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-242-

2 - SINDROME CAVITARIO:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.— Bacteriológico de esputo

2 — Examen directo de esputo:

— Hongos.
— Parásitos.
— Células malignas
— Bacilo de Koch
3.— Standar de Tórax
4.— Tomografia
5.— Broncoscopia y broncografía.

i-

3 . - . SINDROME TUMORAL:

S íntom as: Signos de:

Tos Atelectasia
Expectoración Derrame pleural .
Dolor torácico Neumonía
Hemoptisis Absceso.
Mal estado gnral. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1 .- Bacteriológico de esputo
2 .- Estandar de tórax
3 .- Tomografia
SINDROME TUMORAL
4 .- Broncoscopia
5 .- Broncografía
Benignos: 6 .- Biopsia
Malignos:
Adenoma bronq. Cáncer
Tuberculoma Broncogénico
Histoplasmoma
Teratoma Linfornas.
Hamartoma, etc.
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>
>

I SINDROME PLEURAL J

) 1 .- OCUPACION HIDRICA: \
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-244-

2 - OCUPACION GASEOSA:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1 Standar de Tórax
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SEMIOTECNIA DEL APARATO

CARDIOVASCULAR DISNEA

CAPITULO 33

INTRODUCCION

En cardiología tenemos que considerar

prioritariamente los síntomas y signos que
conforman los síndromes de insuficiencia
cardíaca izquierda e insuficiencia cardíaca
derecha.
Recordemos lo esencial de estos cri­
terios básicos:
Insuficiencia cardíaca izquierda es la
claudicación de las cámaras izquierdas. La
falla circulatoria deja un remanente de flujo
sanguíneo que se represa hacia atrás (pul­ Fig. 33-1 Insuficiencia cardiaca izquierda
mones). Los pulmones se ingurgitan y en­ (disnea)
durecen, restando espacio a la ventilación,
cuya restricción produce sensación de ahogo, edem a ++++
“sed de aire” , es decir, Disnea. Fig. 33-1.

Insuficiencia cardíaca derecha es la

claudicación de las cámaras derechas que
impide la afluencia del flujo sanguíneo
venoso sistèmico y represa este hacia atrás,
con' lo cual, al sobrepasar la fuerza centrípe­
ta de la presión oncótica intravascular (25 a
35 mm. de Mercurio), (2, 3 ,4 ) desborda hacia
los intersticios e inunda los tejidos adyacen­
tes, produciendo el Edema. Fig. 33-2.
Así pues, la Disnea es el indicador de
la Insuficiencia cardíaca izquierda y el Ede­
ma es el indicador de la Insuficiencia car­ Fig. 33-2 Insuficiencia cardiaca derecha
díaca derecha. (edem a)

PLAN DE DESARROLLO DEL TEMA vamente el conocimiento de los siguientes

Trataremos en esta parte: de los sínto­ síntomas:
mas, de los signos, de los exámenes com­ Disnea, tos, expectoración hemoptisis;
plementarios y de los síndromes y destrezas. cianosis, palpitaciones, edema, dolor precor­
De esta manera abordaremos progresi- dial; astenia, disfonía y disfagia.
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-246 -
DISNEA
Para la definición y cuadro de la
anamnesis nos remitimos a lo dicho en la
Semiotecnia del aparato respitatorio.
1.— Tenemos que tom ar en cuenta que la dis­
nea por causa cardiovascular es similar a la oca­
sionada por enfermedades del aparato respira­
torio y por lo tanto la recolección del síntoma
está ya descrita. Sin embargo, el concepto
fisiopatológico varía, y por ello recordare­
mos primero, los espacios estructurales que
en conjunto hacen el pulmón: Fig. 33-3.
BRONQUIOS - ALVEOLOS - VASOS - IN­
TERSTICIOS: (5).
Pues bien, en las cardiopatías, la es­
tructura inicialmente afectada y que dará la
disnea por repletam iento y ocupación par­
cial de otros espacios, es la Vascular. Este
punto no podem os perder de vista, pues los
diferentes grados de disnea estarán directa­
mente ligados a lo señalado y no a la can­
tidad parcelar de pulmón que ha enfermado.
Ejemplo de causa vascular:
Si al estrecharse la barrera mitral (vál­
vula mitral estenosada),. la replesión veno-
capilar, al no poder desaguar, ocupa espacio
y empuja a los bronquios y alveolos aledaños,
restringiendo así la ventilación en una forma
moderada; se producirá, consecuentemente:
disnea m oderada (de medianos esfuerzos),
dependiente de la disminución del espacio
funcionante a nivel de todo el pulmón.
Ejemplo de causa respiratoria: Una
neumonía lobular, restringe la función de
una parte de -pulmón y de' acuerdo a la mag­
nitud de esa restricción sobrevendrá la dis­
nea, la cual, en este caso, también podrá ser
de medianos esfuerzos.
2.— El síntom a Disnea, como expresión
de cardiopatía, comunmente es de comienzo
insidioso y siempre inestable, (6, 7,8) es de­
cir progresiva: de una cruz (+) a dos cruces
( + +), a tres cruces ( + + 4), a cuatro
cruces; o regresiva, si ha habido mejora­
m iento de la función: de cuatro cruces
+ + 3 a tres cruces (í + + j,o a dos cruces *),
a una cruz ( + ). Por ello es valioso, no so­
lo cuantificar el síntom a sino determinar
la evolución. (Ver cuadro general de la anam­
nesis, aplicable a cualquier'síntoma).
3.— Para insistir en el “cómo preguntar” ,
si el paciente no interpreta bien el síntoma
o la magnitud del síntoma, se deberá pre­
guntar y establecer comparaciones adecua­
das. Así, si es escolar o adolescente, el en­
fermo, se le dirá: ¿Qué deportes practicas?;
en qué puesto juegas? ; te cansas más que tus
compañeros? ; te cansas más que antes?
Si la confusión se establece entre Fa­
tiga muscular o Astenia (decaimiento) y dis­
nea, hay que insistir hasta que quede aclara­
da la dificultad.
Así mismo, especialmente en neuróti­
cos (9) hay que establecer diferencia entre
disnea y suspiro o la contención de la respi­
ración.
Muchas veces ante el entredicho surgi-..
do en la relación médico-paciente, es útil,
simular la disnea y además, “ acezar” , para
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w
demostrar si tiene o no tiene el síntoma.
' . 4 — Es conveniente aclarar la acepción, si
P í a comprensión no es igual entre el interroga-
j^ d o r y el paciente. Nos referimos a los
^ provincialismos o nacionalismos idiomáticos.
® E s así como para algunos el concepto de
disnea es sinónimo de fatiga. Para otros,
^ verbi gratia, los oriundos de la provincia de
fe Loja y la parte serrana del Oro, Fatiga
P significa náusea.
p 5 . — Cabe señalar en lo que respecta al gra­
sado de disnea que se describe como Ortop-
" nea, que hay, también, otros decúbitos obli-
P gados que a veces son de carácter diagnósti-
£ co. Así: 33-4 Posición obligada: Disnea + + + +
^ 5 .1 Posición sentada, a la orilla de la cama,
~ con los pies colgados, las manos en el borde
™ y el tórax inclinado hacia adelante. Esta es
| la expresión de un grado máximo de Ortop-
| | nea. Fig. 33 4 .
^ 5.2 Posición de Plegaria Mahometana: pa-
y ciente acostado, con el tórax inclinado hacia
adelante, hasta reclinar )a cabeza sobre los
miembros inferiores, en los cuales comun­
mente ha puesto una almohada, mientras
Ü los miembros superiores están dirigidos hacia
^ las piernas. ;Esta posición debe hacer pen- Fig. 33-5 Plegaria m ahom etana
“ saren Pericarilitis con derrame (12). Fig.33-5.

| ASTENIA para establecer el “Diagnóstico Funcional”,

|| Varias son las cardiopatías que se
acompañan de este síntoma como expresión
dominante; así: Estenosis Mitral y Estenosis
^ Aórtica, entre las principales. En éstas in-
| clusive puede aparecer primero y ser mas
| importante que la disnea.
la Astenia tiene el mismo valor que la disnea.
(13-14).
Tiene relación con la disminución de
la captación de oxígeno en la I.C.C. Su
similar es la fatiga muscular.

I| Además, en la clasificación de la insu­

mí ficiencia cardiaca que incluimos mas ade­
lante, en el capítulo 59 y que nos servirá
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CAPITULO 34
TOS - EXPECTORACION - HEMOP­
TISIS.
La tos ha sido considerada como sín­
toma aleatorio en cardiología. Sin embargo,
cobra importancia en los procesos agudos,
como veremos mas, en extenso al tratar el
tema de Edema Agudo de Pulmón. Si el
proceso es crónico, la tos puede aparecer con
el carácter de seca y a veces, quintosa.
(1,3,4, 9).
Para el conocimiento semiotécnico de
este síntom a, nos referimos al cuadro No.
25-1 de la Semiotecnia del aparato respira­
torio y a las consideraciones que de él se
hacen. Añadiremos, el cuadro No. 34-1 so­
bre el mismo tema.
CUADRO No. 34-1
SEMIOTECNIA DE LA TOS DEL CARDIACO
Qué preguntar
1.— La tos en relación con el es­
fuerzo.
2.— La tos en relación con otros
síntomas:
2.1.— Con la Disnea
2.2.— Con la Cianosis
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 34-1
Es conveniente considerar que uno d
los mecanismos que explica la tos seca po
causa cardíaca, es por el fenómeno irritativd
a nivel del bronquio izquierdo, pues está ei|
contacto con la aurícula izquierda y cuand
esta cámara crece o fibrila (arritmia total de
origen auricular), golpea a su vecino, inician
do así el reflejo tusígeno. Como hemos d
ver posteriormente, parecida explicación te
nemos para cuando, en iguales condicione
auriculares, se produce afonía (1,10) o disfagi
La tos húmeda de origen cardíaco s
debe al aumento de la presión hidrostátic
venocapilar, así como a la iniciación de lá
difusión del plasma hacia el interior de lo
alveolos.
EXPECTORACION
La expectoración en cuanto síntoma,
netamente pulmonar, es decir, como expre
sión de enfermedad primaria pulmonar, tien
Cómo preguntar
1.— Cuando realiza esfuerzos (meno­
res, medianos o mayores), le
sobreviene tos?
2.1. Al final del acceso de tos,
tiene sensación de ahogo, y se ve
obligado a reposar?
2.2.. Al final del acceso de tos,
se pone de color morado?
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interés en las cardiopatías derechas (Corazón
Pulmonar Crónico), por cuanto esta condi­
ción es el producto del incremento creciente
y paulatino de las resistencias pulmonares,
las cuales exigirán cada vez mayor trabajo al
ventrículo derecho, el mismo que finalmente
desfallecerá y producirá la insuficiencia car­
díaca congestiva, o derecha.
Por otro lado, la expectoración como
síntoma de cardiopatía, pertenece al sín­
drome de “ Edema Agudo de Pulmón” y sus
estadios inmediatamente precedentes, es de­
cir a expresiones más o menos avanzadas de
insuficiencia cardíaca izquierda.
Veremos luego como ubicamos estos
importantes puntos de vista. Nos remitimos
al cuadro de EXPECTORACION COMO SIN­
TOMA DEL APARATO RESPIRATORIO (cuadro
No. 25-2) al cual agregamos el cuadro No. 34-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL CUADRO
No. 34-2 “ LA EXPECTORACION DEL
CARDIACO” .
1 Hacemos las repreguntas en lo que res­
CUADRO No. 34-2
EXPECTORACION DEL CARDIACO
Qué preguntar
1 .- Color
2 .- Aspecto
3 .- Cantidad
4 .- Relación con la disnea.
-249-
pecta al color, porque en cuanto a cardio­
patía crónica se refiere, es muy importante
la expectoración herrumbrosa (parda u ocre),
ya que el acúmulo e inclusión intracelular
de los elementos ferruginosos, provenientes
de los glóbulos rojos destruidos (Hemoside-
rina), condiciona esta coloración. (4, 5).
2.— El aspecto espumoso, parecido a agua
jabonosa, se debe a la mezcla de aire con
plasma, en el interior de los alveolos.
3.— En cuanto a la cantidad, si esta es
abundante y de larga evolución, es más
frecuente que se deba a enfermedad pulmo­
nar crónica, la cual a su vez, será causa de
Corazón Pulmonar Crónico. Si la expecto­
ración es abundante y se presenta como
episodio agudo, pudiera considerarse la posi­
bilidad de un edema agudo de pulmón, in­
terrogante que se aclarará con las otras ca­
racterísticas de la misma expectoración y
del síndrome en particular.
4.— El hecho de que el ejercicio de la ex­
pectoración cause disnea, es de importancia
y por tanto es buena práctica el establecer
Cómo preguntar
1.1 De qué color es la expectoración?
1.2 Es de color herrumbroso, pardo,
ocre; es rosado, o es francamente
rojo?
2 .- Es como polvo de hierro herrum­
brado? o como ladrillo molido?
espumosa? o sanguinolenta?
3 .- Es abundante?
4 .- Cuando escupe siente ahogo?
-
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250-
si hay o no esta relación. Esto se ve, por
ejemplo, al inicio de la insuficiencia cardía­
ca.
HEMOPTISIS
Nos remitimos al cuadro y considera­
ciones hechas en el capítulo del aparato res­
piratorio. (Cuadro No. 25-3).
Adicionamos la siguiente considera­
ción: La hipertensión venocapilar pulmonar
es substracto físiopatológico de la insuficien­
cia cardíaca izquierda. Esto nos explica co­
rno un vaso pletórico, absolutamente repleto
de sangre, puede romperse, inundando al­
gunos o muchos alveolos. De la importancia
del vaso roto dependerá si hay hemoptis y
su “cola” ulterior: la expectoración he-
moptoica, o solamente expectoración he-
moptoica sin episodio de hemoptisis prece­
dente. Las causas más frecuentes de este
síntoma son las valvulopatías nútrales (Es­
tenosis, Insuficiencia, Doble Lesión Mitral);
aórticas (Estenosis, Insuficiencia, Doble Le­
sión); y la Hipertensión Arterial Sistémica.
(2, 6, 7, 8)
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CAPITULO 35
CIANOSIS
Vamos a iniciar el estudio de este im­
portante tema, con el cuadro No. 35-1.
Remitimos a los lectores al síntoma
estudiado desde el punto de vista neumoló-
gico (Capítulo No. 25), para agregar luego,
a ese conocimiento, las apreciaciones acerca
de la cianosis cardiogénica.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 35-1.—
1.— Es conveniente considerar que se pue­
de tomar en cuenta, en este momento a un
signo que se refrenda principalmente por la­
boratorio. Se trata de la Poliglobulia.
(4, 5, 17). Acontece que los transportadores
de oxígeno, que son los glóbulos rojos, lle­
van, cada uno, menos cantidad, cuando avan­
za la enfermedad que causa la cianosis; pero
en cambio, aumentan el número de los mis­
mos (glóbulos rojos), pues, la hipoxia a nivel
de médula ósea, producirá ese efecto. Se
constatará este hecho, conjuntamente con la
www.medibooksnica.net63.net -251

CUADRO No. 35-1

CIANOSIS CARDIOGENICA

Qué Preguntar Cómo Preguntar

1 Cianosis Central 1 .- El color azulino o morado se pre­
senta en todo el cuerpo, espe­
cialmente en los labios, punta
de la nariz, lóbulos de las orejas
y punta de los dedos de manos y
pies?

2.— Cianosis periférica. 2.1 El color morado de la piel es lo­

calizado?
2.2 ¿Dónde se presenta esa colora —
ción?

3.— Sintomatologia acompañante (co­

la de la cianosis):
3.1 Dedos en palillo de tambor 3.1 Se han engrosado las puntas de los j
dedos? |
3.2 Uñas en vidrio de reloj. 3.2 Desde cuando, las uñas se han vuel­
to brillantes y encorvadas, como
luna de reloj?
3.3 Posición “ en cuclillas” 3.3 El paciente se pone frecuentemen
te en cuclillas, como cuando un
pollito se sienta a descansar?

4.— Crisis hipóxicas (colapsos cianó— 4.1 Después de esfuerzos (lactar, co­
ticos). rrer) o de llanto, suele quedarse,
sin respiración? ; se pone mora­
do y aún a veces negro?
4.2 Ha perdido el conocimiento a con
secuencia de esas crisis?
4.3 Ha tenido convulsiones conjunta­
mente con las crisis?
4.4 Con qué frecuencia se repiten?
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LAMINA X I I I
 www.medibooksnica.net63.net
presencia de cianosis central, por la facies
vultuosa (5, 9). Fig. 35-1, el aspecto pletò­
rico y por el aumento de hemoglobina, he-
m atocrito y húmero de glóbulos rojos, me­
diante una simple biom etria hemática.
2.— La cianosis central (1) se origina por
defectos a nivel de bomba cardiaca o a nivel
del circuito menor (circulación pulmonar).
Afecta a todo el organismo y aparece en don­
de la piel y mucosas son más transparentes.
De allí que en orden a establecer el
tiempo de aparecimiento, se anotan repre­
i
guntas cortas sobre los lugares donde pudie­
ra haberse notado el síntoma (labios, nariz,
orejas,'dedos). Ejemplo de cianosis central:
cualquier enfermedad congènita cianòtica,
Fig. 35-5 Posición en “ cuclillas” .
así: F.ig. 35-2. La Atresia Tricuspídea.
3.— La cianosis se llama periférica (6)
cuando es localizada y seccional; así, en la
Tromboflebitis de la Femoral derecha, apare­
cerá principalmente a nivel del miembro in­
ciones coxofemorales, se comprimen las ve­
nas y disminuye su aflujo hacia la Cava in­
ferior. Es un recurso espontáneo del cia­
2
nòtico para evitar la crisis hipóxica. El mé­
ferior derecho.
dico la imitará cuando se declare esta crisis
4.— En la llamada “ cola de la cianosis” esta y comprimirá los miembros inferiores sobre
pasa a ser más signo que síntoma, pero su el abdomen del cianòtico. Fig. No. 35-5.
conocimiento lo exponemos aquí por razo­ 4.3. Las crisis hipóxicas (2, 3, 19) son
nes de unidad de criterio y porque en cuan­ temibles porque pueden conducir a la dece-
to el paciente ha notado los dedos hipo- rebración o a esfacelos y su probable con­
cráticós y la posición obligada, nos lo refiere, secuencia, los abscesos cerebrales (27). Este
convirtiendo el signo en síntoma. temible acceso, en orden de posibilidad y
4.1. Los dedos en palillo de tambor y las facilidades, se combatirá con Oxígeno, respi­ «i *
uñas en vidrio de reloj reciben el nombre de ración boca a boca y presión de los miem­
dedos hipocráticos, (5, 14, 18) o también: bros inferiores sobre el abdomen. Se pre­
acropaquias (14, 18) Fig. 35-3. Esta condi­ vendrán con sedantes para evitar sobrecar­
ción se establece en la cianosis crónica, gas emocionales o de llanto, especialmente
aunque también existen las “acropaquias en la primera infancia.
blancas” (5), es decir sin cianosis, en la
Endocarditis Bacteriana (14, 15) y en el
5.— La cianosis puede originarse por:
5.1. Enfermedad congènita con cortocircui
:
cáncer bronquial (14,15). Fig. 3 5 4 .
to venoarterial. Ejemplo: Tetralogía de
4.2. La posición en cuclillas (14) es prác­ Fallot, Atresia Tricuspídea; o en afección
ticamente el secuestro de sangre venosa, po­ congènita pulmonar con mezcla de sangre
co oxigenada, en los miembros inferiores, arterial y venosa, como sucede en la fístula
pues a nivel de las corvas y de las articula- arterioveno'sa pulmonar y Bronquiectasias
Fig, 35-1 y 2: Lám. X II. Fig. 35-3 y 4: Lám . X III.
 www.medibooksnica.net63.net - 253 -
™ congénitas. Figs. 35-6A, 35-6B, 35-6C.
^ 5.2. Enfermedad cardiaca congènita con
£ cortocircuito arterio venoso inicial, al que se
^ agrega una hipertensión arterial pulmonar
“ severa, que invierte el cortocircuito. Con
0 esto queremos decir que el paciente primi-
p tivamente no fue cianòtico, pero que con el
tiempo se va volviendo cianòtico, por el in-
í cremento paulatino de la presión pulmonar
^ creada por el ventrículo derecho, la cual, con
el tiempo llega a ser significativamente ma-
™yor que la presión creada por el ventrículo
^izquierdo. El flujo sanguíneo siempre va
^ desde el lugar de mayor al de menor presión.
Fig. 35-6A T etralogía de F allot
Ejemplo: comunicación interventricular que
-IT -,
} se vuelve hipertensa.
} 5.3. Enfermedad pulmonar aguda o crónica
^ que condiciona un déficit tal de ventilación,
difusión y perfusión de gases, que no se hace
9 una hematosis satisfactoria, quedando hemo­
g lo b in a sin oxigenar y por lo tanto elevando
la tasa de hemoglobina reducida en más de
™5 gramos. (16). Ejemplos: Enfisema P u l-
^ m o n ar y su consecuencia: Corpulmonale
crónico; Neumonía bilateral y Corazón Pul­
monar Agudo.
Fig. 3&-6B A tresia Tricuspfdea

^ 5.4. Falta de ventilación en las cardiopa-

tías izquierdas crónicas por endurecimiento
& pulmonar y restricción del espacio funcio-
p nante. Ejemplo: Estenosis Mitral. Fig. 35-7.
^ 5.5. Aumento de la diferencia arterioveno­
sa de oxígeno en la periferia, por éxtasis
® capilar y disminución de la velocidad cir-
^ culatoria, en la Insuficiencia Cardíaca Con­
g e s tiv a . Ejemplo: Los mitrotricúspideos.
Fig. 35-6C F ístulas pulm onares múltiples

^ 6 .- CONSIDERACIONES A L CUADRO DE LA Cortesía del Dr. F em an d o Naranjo.

^ “ ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER
producen cianosis de nacimiento, como la
^ SINTOMA” .
Transposición de los Grandes vasos, la Atre-
? 6 .1 y 6.2.— Fechas aparente y real de co- sia Tricúspidea; otras, en las que la ciano­
mienzo: Importan mucho, especialmente esta sis se presenta andando el tiempo, en los
^ última, puesto que hay ciertas afecciones que primeros meses de vida, como en la Tetra-
} Fig. 35-7: Lám . X III.
 www.medibooksnica.net63.nethipercapnea (CO2 elevado); es decir que el
logia ae ballot; otras, en las que se hace
visible a los años, como en la Trilogía (Comu­
nicación interauricular, Estenosis Pulmonar
y crecimiento del ventrículo derecho); y fi­
nalmente,, o tras que sobrevienen más tarde
o mucho más tarde. Entre las primeras,
tenemos a las congénitas acianóticas que
han creado hipertensión pulmonar (Comuni­
cación interventricular, Persistencia del Con­
ducto arteriovenoso). Entre las de mucho
más tarde (40,^50 o más años), tenemos las
que se producen por causa pulmonar crónica:
Corpulmonar Crónico por Enfisema, Bron­
quitis Crónica, Fibrosis, etc.
6.3 y 6.4.— Forma de comienzo y causa
aparente: Un esfuerzo, el llanto, un susto,
el frío, pueden ser las causas desencadenan­
tes.
6.5. Síntomas acompañantes (Ya hablamos
de la cola de la cianosis).
6.6. Evolución: Es indudable que mientras
más pasa el tiempo, la enfermedad que se
acompaña de cianosis se vuelve de peor pro­
nóstico, es decir, empeora, y aún pierde
oportunidad de tratam iento. Es así, como
la mayor parte de los portadores de T etralo­
gía de Fallot, fallecen a consecuencia de
crisis hipóxicas o de enfermedades intercu-
rrentes. Así es como, también, las enferme­
dades congénitas acianóticas que se vuelven
cianóticas a causa de la hipertensión pul­
monar, pierden la indicación quirúrgica,
(12, 19, 20, 21) es decir, ya no son
operables y por lo tanto están condenados
a una muerte temprana.
6.7. Relación con los medicamentos: no
hay medicamentos para la cianosis, a menos
que se tome como tal al oxígeno en el m o­
mento de las crisis hipóxicas. El uso del
oxígeno en los cianóticos crónicos puede
ser peligroso, porque el centro respiratorio
bulbar solo está respondiendo al estím ulo de
la hipoxia, ya que se ha acostumbrado a la
cianótico crónico con oxígeno puro prolon­
gado, simplemente, puede dejar de respirar.
6.8. Estado actual: Conviene establecerlo
muy bien y pronto, ya que de la fijación
de un buen criterio dependerán el pronósti­
co y el tratamiento.
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» siendo así que, para que el edema cardio-
» por esfuerzo
• EDEMA CARDIACO
^D E F IN IC IO N .- (1 1 ,1 0 ,1 2 ). Es la hincha-
^ z ó n fría e indolora, que deja fóvea y que
^aparece en los lugares más declives, para
llu e g o , en caso de progresar, invadir todo el
^ cu erp o . Se produce cuando la presión hi-
drostática (5, 9) venosa ha sobrepasado la
^ c ifra de la presión oncótica, (5, 8, 9) permi­
t i e n d o así el desborde de los líquidos hacia
los espacios intersticiales y celulares (5, 8).
i 'Fig. 36-1.
ARTERIA VENA
j ^ ^ r e s i o n H id ro statii
^SO-rrtw VI3 10-4
lesión Oncótica.
3)1
rvnrl Hj
CAPILARES
Fig. 36-1 Presión oncótica y presión hidros-
tática.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-1
Para su estudio semiotécnico, nos re­
mitimos al cuadro No. 3-1 Anamnesis de
cualquier síntoma.
1.— 2.— 3.— (Fecha de aparente comienzo,
de comienzo real y forma de comienzo).
Puede resultar difícil establecerlas, pero si to ­
mamos en cuenta dónde comenzó, es posi­
ble rescatar la verdad. Por ejemplo, mucha
gente se queja de hinchazón de las m ano.,
génico avance hasta las manos, debe haberse
hecho presente mucho antes en otros lados
declives del organismo. Tales hinchazones
pueden corresponder a otro tipo de edemas:
inflamatorios, con flogosis, con turgencia;
muscular o posición, etc.
Fig. 36-2 A y B.
El edema de origen cardíaco se insi­
núa al comienzo en el tejido laxo de los
párpados y los tobillos y guarda relación
con la ley de la gravedad (1, 6, 7).
Por lo tanto, los decúbitos llevarán el
exceso de líquido hacia el lado que está
más bajo: en la posición de pie, irá a los
tobillos y a las piernas. De allí que podría­
mos resumir el comienzo del edema así: Pal­
pebrai matutino y maleolar vespertino (1,7).
Fig. 36-3
 www.medibooksnica.net63.net
Fig. 36-2A Mano tu rg en te hacia abajo.
Fig. 36-2B Mano exangüe hacia arriba
Fig. 36-3A E dem a palpebral m atutino
4.— En la relación con otros síntomas tene­
mos que tom ar en cuenta que dicha asocia­
ción nos va a servir para aclarar la causa real,
ya que la iniciación del edema puede no ser
reconocida fácilmente por el paciente.
Así, si hubo disnea, fatiga muscular,
ros con expectoración asalmonada, síntomas
que mejoraron al aparecer el edema, resulta
fácil para el médico, colegir que la causa del
edema fue una I.C.I. (2). (Insuficiencia
Cardíaca Izquierda), que comenzó a produ­
cir una insuficiencia cardíaca congestiva
(I.C.C.). En igual forma, si antes del edema
y concomitantemente con él, hay una enfer­
medad pulmonar crónica, facies pletórica,
cianosis, es seguro que el edema reconoce
una causa pulmonar cardíaca (Corazón Pul­
monar Crónico). (1 ,6 ).
5.— y 6.— Evolución y relación con los m e­
dicamentos. El edema, como toda manifes­
tación patológica, debe ser calificado de una
a cuatro cruces (+ a + + + +-), significando una
cruz ( +), el comienzo del mismo, dos cruces
(• + +• ), el aumento del área afectada y del lí­
quido retenido, tres cruces ( + + +), (Fig. 36-4
A,B,C,D), la progresión (3) hacia grados ma­
yores y cuatro cruces (■+ + + + ); finalmente,
cuando se ha producido la anasarca, es de­
cir, cuando además de aparecer el edema en
todas las partes visibles del cuerpo, hay ade­
más trasudación hacia las cavidades: abdo­
minal (ascitis), pleural y pericárdica.
Una vez instituida la medicación ade­
cuada (dieta hiposódica, diuréticos, digitáli-
cos), el edema puede volverse progresivamen­
te decreciente:-++++-a + a - ( 3 ) . El balan­
ce hídrico y el control del peso nos darán
una idea m uy clara de que es lo que está
pasando con el edema; ya que si, por ejem­
plo, ha ingerido 1.500 c.c. y ha eliminado
3.000 c.c. tener»'j;, v-' balance positivo y
podemos estar segi'ioj que el edema va dis­
minuyendo. Si c) paciente se ha deshincha­
do y sigue perdiendo peso y continúa con un
balance de eliminación positivo, quiere de­
cir que todavía hay edema intracelular,
aunque ya se ha eliminado previamente el
edema intersticial.
Fig. 36-4A Edema +
 www.medibooksnica.net63.net — 257 -
)

Fig. 36-4B Edem a

^ Fig. 36-4C E dem a + + +

Fig. 36-5A Hoja de balance hidrico
!
Es conveniente hacer bien el balance
•hídrico (11). Para tal menester es necesario
llevar una hoja de ingesta y excreta. En la
ingesta se anotará todo lo que tome, coma o
se le ponga al paciente. Así, si ha tomado
las tres comidas habituales, se anotará en ca­
da una, la cantidad de líquido y el cálculo de
contenido en los sólidos (60°/o del peso
más o menos); si se ha puesto una dextrosa
de 500 c.c., también se anotará. Luego se
suma todas las cantidades referentes a la in­
gesta y se obtiene un gran total de los líqui­
dos que ingresaron al organismo. Fig. No.
36-5A y B. En cuanto a la excreta, se medi­
rá todo líquido eliminado, o se hará su
cálculo estimativo. Así, se medirá la orina, se
estimará el agua perdida en la respiración
(si hay polipnea, la pérdida puede ser de más
de 500 c.c.), se estimará la cantidad de lí­
quido perdido por sudoración (la pérdida se­
rá cuantiosa en la hiperpirexia, por ejemplo).
Usualmente la pérdida por sudor puede ser
de 300 a 400 c.c. Se estimará la cantidad
Fig. 36-4D Edema H—I—h + de agua que sale en las deposiciones, así es-
Fig. 36-5B: ím. X I II.
 www.medibooksnica.net63.net
tas sean sólidas (60°/o de su peso). De es­
ta manera, se extraerá un gran total de eli­
minación. Una vez obtenidos los grandes
totales de ingesta y eliminación, efectuare­
mos una resta y obtendremos el balance
hídrico. <Si hay más ingesta que excreta, el
balance será negativo.. Si hay más excreta
que ingesta, el balance será positivo. Estos
resultados últimos podríamos graficarlos en
columnas medidas y a colores azul (elimi­
nación) y rojo (ingesta) que bien pueden
ponerse en un sitio apropiado de la hoja
de temperatura de la historia clínica. De es­
ta manera, de un sólo golpe de vista podría­
mos darnos cuenta de los signos vitales y del
balance hídrico. Fig. No. 36-5B. Sin
embargo de ser una medida m uy útil pa­
ra el seguimiento del edema, creo que
en nuestro medio latinoamericano el asun­
to se vuelve problemático por la falta
de personal subalterno (4 auxiliares para 30
pacientes, por ejemplo). De allí que la segun­
da recomendación para este .mismo objeto,
resulte en la práctica más objetiva: poso
diario. La relación es directa: si pierde peso,
pierde edema; si gana peso gana líquidos
corporales. Claro que llegará un momento
de ajuste. Este será cnando se hayan elimina­
do totalmente los edemas. En ese entonces,
el paciente ya no perderá peso y aún más,
comenzará a ganarlo, pero ya no por edema,
sino por mejoría, anabolismo, recuperación.
De todo esto tendrá que darse cabal cuenta
el practicante.
7.— Estado Actual.— Luego de una cuida­
dosa conversación con el paciente, sobre el
edema, hay que averiguar como se encuen­
tra en la actualidad. El parámetro se rela­
ciona directamente con la historia natural y
la evolución particular del síntom a, que
a su vez depende del tratamiento instituido.
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CAPITULO 37
ü
PALPITACIONES gj
Se perciben como una sensación desa- fl|j
gradable que corresponde al latido cardíaco,
el cual se vuelve consciénte. Se describen de
muchas maneras, algunas de ellas bastante '•¡¡j
subjetivas: brincos-vuelcos-frenadas, para-
das, etc. ( 1 ,3 ,1 0 ,1 1 ,2 1 ) . S
Al cuadro aplicable a cualquier sínto­
ma (No. 3-1) se agrega el cuadro No. 37-1.
 www.medibooksnica.net63.net
- 259 -

CUADRO No. 37-1

PALPITACIONES

Qué preguntar Cómo preguntar

1.— Ritmo 1.1 Es regular (como un reloj?).Pa­

ra refrendar el dato, se puede
tamborilear con el dedo sobre la
mesa, en forma regular.
1.2 Es irregular, como telégrafo. Se
puede tamborilear con el dedo so
bre la mesa, simulando esa irregu­
laridad.

2.— Frecuencia 2.1 Es de frecuencia rápida? aumen­

ta el número de latidos por mi­
> nuto?

) 2.2 Es lenta? Disminuye el número

de latidos por minuto?

3.— Periodicidad 3.— Con qué intervalo se repite?

i
3.1 Son reiteradas? (repetidas)
> 3.2 Son permanentes?
3.3 Son esporádicas?

4.— Relación entre el comienzo y 4.— Son de comienzo y fin bruscos?

> el fin

* CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 37-1 :;; V : :

' J : *JP
) Es im portante establecer el ritmo, m TH?
. cuando las palpitaciones son reiteradas. Tal Yi.il : iji-l

“ condición, frecuentemente no es descrita es- 2 ." Í ü í I lSÍ! il; :

) pontáneamente y hay que recabar sobre ella,

k haciendo tamborilear un lápiz o simplemente
con el pulpejo del dedo medio, sobre una su-
í perficie dura, a fin de que se oiga la percu-
| sión. Los sonidos acompasados y rápidos
nos hablarán de una taquicardia; los acom-
\ pasados y lentos, nos dirán de una bradicar-
| dia. Si hay arritmia total, el sonido del
I tamborileo será como telégrafo con pausas
diferentes y golpes a veces duros aveces sua-
Fig. 37-1 Fibrdlación auricular
ves. Esto nos hará pensar en una fibrilación
auricular (12, 15, 17). Fig. 37-1.
2. Las preguntas sobre la frecuencia, nos
aclararán si se trata de una arritmia con fre­
cuencia rápida (arritmia activa, taquicardica),
o si es de frecuencia lenta (pasiva, bradicár-
dica), sean regulares o no los latidos. Ejem-
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-260

Fig. 37-2 T aquicardia Sinusal y Bradicardia

Sinusal.

Fig. 3T-3 E xtrasistole solitario y extrasisto­

lia bigem inada.

píos: Taquicardia sinusal por una emoción;
fibrilación auricular con frecuencia rápida;
o bradicardia sinusal de un deportista; (2,4,5,
¿0). Fibrilación auricular con frecuencia
lenta (2 ,4 , 20). Fig. 37-2.
3.— Si la sensación es esporádica, ocasional,
puede tratarse de extrasístoles aislados, fre­
cuentemente de poca significación, puesto
que pueden presentarse en personas sanas,
(2, 4, 5, 13, 18, 20) aunque, naturalmente,
también en los cardiópatas. Si es reiterada la
palpitación, cobra mayor importancia para el
paciente, aunque la significación clínica pue­
de no variar. Si es permanente, ya es más
significativa y amerita un estudio cardioló­
gico completo. Fig. 37-3.
4.— Si el comienzo es brusco y el fin, igual­
mente brusco, en palpitaciones más o menos
largas, se trata de Taquicardia Paroxística.
(7, 9, 14). Este es un diagnóstico que usual­
mente se hace en base a la anamnesis, puesto
que los episodios de taquicardia paroxística
raramente son constatados por el médico, ya
que cuando el paciente va por la consulta,
frecuentemente el ritmo ya se ha normali­
zado. (Fig. 37-4).
5 . - En relación a las preguntas generales
de la anamnesis aplicable a cualquier sínto­
ma: Cuadro No. 3-1.
5.1. Las preguntas pertinentes a la. seña­
lización de fechas y referentes a como el pa-

Fig. 37-4 Taquicardia paroxística y su ter­

m inación por efecto de m aniobra
vagal.
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>
. cíente sintió el síntoma dan comienzo al in-
" terrogatorio. Hay que procurar transcribir
\ con fidelidad y quizá tomar en cuenta alguna
^ palabra que refleje tal condición. (1 ,3 , 10,
11,21). Así: “siento como si se frenara el
} corazón” .
) 5.2. Causa aparente: La causa puede ser
I trivial y en realidad importa en cuanto nos
puede hacer relación con el estado o no de
( enfermedad. Así, con frecuencia será el abu-
I so del alcohol, del tabaco, el café o aún el
uso de drogas, el motivo inmediato para el
1 .aparecimiento de la arritmia. (7 ,9 ).
1 Por otro lado, el cardiópata compen­
sado que por alguna causa menor como una
“mala noche” o una emoción cualquiera o
1 un esfuerzo desacostumbrado, inicia su sin-
tomatología con el aparecimiento de una
arritmia, así como una gota de agua comien­
za a derramar un vaso lleno. Ej.: el por­
tador de hipertensión arterial sistémica.
(6, 15, 19). Así mismo y con mayor razón,
el cardiópata sintomático, tendrá manifesta­
ciones de arritmia en forma de palpitaciones
reiteradas, regulares, irregulares, ocasionales
o permanentes.
5.3. Entre los síntomas acompañantes te­
nemos: vahídos, piquetes, punzadas, sudo-
ración, palidez, pérdida de conocimiento y
aún en raras veces, convulsiones. Por se­
parado o unidos algunos de ellos, constitu­
yen expresiones diversas de la disminución
del flujo sanguíneo a determinados órganos.
Así el grupo de manifestaciones cerebrales
será por disminución del aporte sanguíneo
al cerebro. Este conjunto de síntomas de
injuria cerebral que llega a veces a las con­
vulsiones de tipo epileptiforme, se encuadra
dentro del síndrome de Stoks - Adams. (9,
19).
5.4. La evolución depende del curso de la
enfermedad subyacente y de la terapéutica
instituida.
-261 -
5.5. Las indicaciones establecidas pueden
tratar o modificar la arritmia. Así, la res­
tricción o anulación de las toxicomanías, la
sedación del neurótico, el tratamiento del hi-
pertiroideo, la finalización de una sobrecar­
ga (ej.: el parto después de un embarazo tor­
mentoso), el uso de antiarrítmicos como los
betabloqueadores, la Quinidina (7, 17), etc.,
incidirán en la modificación o desaparición
de las palpitaciones.
5.6. El estado actual reviste interés, pues
se establecerá el momento patológico y el es­
tado de evolución del síntoma. Hay que
esclarecer especialmente, si existe o no
cardiopatía orgánica subyacente.
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CAPITULO 38
DOLOR CARDIOGENICO
En principio, nos remitimos a lo dicho
de este síntoma en el capítulo del aparato
respiratorio, especialmente en lo que se refie­
re al dolor víscerosensitivo. (1,2,5,6,9,17,20;.
En cardiología, el dolor referido hace
relación a los segmentos medulares D2 y D5.
(2 ,9 ,2 0 ).
La técnica de la anamnesis del dolor
cardiogénico es la misma que la del cua­
dro No. 3-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
DE ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR.-
1 y 2.— Fecha aparente y real de comien­
zo.— Es importante fijarlas, puesto que de
ellas dependerá la clasificación que vamos a i
hacer con prospección a pronóstico y trata­
miento (3, 4). (Parámetros que no vamos a
ver aquí, pero que tenemos que intuirlos).
3.— Intensidad.— Aunque hay variantes
individuales, puesto que aún hay infartos sin (
dolor, esta calificación se procura cuantificar
de una a cuatro cruces ( + a + + + + ). Las 1
cuatro cruces ( + + + + ) significarán un do- ,
lor muy intenso, probablemente insopor­
table. (3 ,1 3 ,1 4 , 21). 1
4.— Causa aporcníe.— En las crisis de a n - '
gor se reconoce como causa, al esfuerzo, a la {
comida o a la emoción. En el infarto, mu­
chas veces, este antecedente puede faltar. '
(3, 7). En las pericarditis cuentan las infec­
ciones, (7, 14) los traumatismos; en el
Aneurisma Disecante, (18) los traumatismos,
la Sf. (16).
5.— S itio .- El paciente, comunmente, se
llevará la mano al pecho y señalará el Es­
ternón, o en general, el precordio. Fig. 38-2A
Con frecuencia el d o lo r. es retrocsternal.
En el Aneurisma disecante el dolor caminará,
siguiendo el trayecto disecado (16,18).
6.— Irradiación.— Esta se hace comun­
mente a hombro, brazo antebrazo y borde
cubital de los dedos izquierdos; a veces es a
ambos hombros, a ambas muñecas, a la nuca,
a la mandíbula, al cuello. Rara vez se hace <
al tórax posterior, hacia la región escapular
izquierda. Así mismo es rara, pero no tanto,
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I
CUADRO No. 38-1
ì
I CLASIFICACION DE LAS CARDIOPATIAS ISQUEMICAS DE
BATLLE Y BERTOLASI

Grado I
grado II Con infarto
|A) Estable previo o sin in­
grado III
farto previo
grado IV
Con capacidad
B) De reciente co­ Con infarto previo física conserva­
mienzo. da o con capa­
Sin infarto previo cidad física dis­
minuida.
I
Angina de C) Tipo Prinzmetal
Pecho
Progresiva Con Infarto
D) Inestable Regresiva previo o sin in­
Síndrome intermedio farto previo.

1B) Postin.fy.rto Agudo

II 1
Isquemia
Aguda
Persistente

III
Infarto Agudo
de Miocardio.

la irradiación a epigastrio e hipocondrios, 7.— Tipo de dolor.— Se ha definido m u­

(13, 14), simulando una pancreatitis aguda
o una colecistopatía, o una úlcera gastroduo­
denal o una hernia hiatal (3,10). Fig. 38-2B.
El infarto pósteroinferior es el que tiene este
tipo de irradiaciones abdominales. Además,
tales condiciones pueden coexistir e inclu­
sive desencadenar un acceso de angor o
aún un Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M.).
chas veces como dolor continuo opresivo,
lancinante, terebrante, desgarrante, queman­
te (13, 14, 21)'. Se procurará copiar la
expresión propia con la cual define “su”
dolor, el individuo que lo siente.
8.— Síntomas acompañantes.— Palidez, su-
doración (sudor frío ), angustia (ansias de
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Fig. 38-2A E xpresión y actitud de dolor an­
ginoso.
muerte), astenia, desmayo, pérdida del cono­
cimiento, y aún, a veces, el cuadro completo
de Shock. En raras veces (Infarto póstero-
inferior), el dolor puede acompañarse de
síntomas abdominales, tales como náusea y
vómito. Hay que advertir que los síntomas
acompañantes pueden ser todos los nombra­
dos, alguno o algunos de ellos. En el Infarto
hay fiebre (febrícula), que sobreviene des­
pués del cuadro doloroso. En la precordial—
gía . la Pericarditis, la fiebre, comunmente,
antecede al dolor (7). En el Angor Pec­
toris 110 se presenta cuadro febril, pero pue­
den darse los síntomas indicados para el in­
farto (10).
9.— Relación con el tipo de alimentos.—
No tiene relación directa con las causas que
provocan precordialgia, aunque los excesos
pueden constituirse en causa desencadenante.
10.— Horario.— En esta parte se diferencian
nuevamente la angina de pecho del infarto;
pues la primera, por su relación con el esfuer­
zo, casi siempre se presenta en las horas labo­
rables y no durante el reposo; en tanto que el
Infarto puede presentarse durante el sueño,
por la noche (3, 10). Ej.: Casos de infarto
agudo de miocardio (IAM), viendo televisióa
11.— Periodicidad.— Muy importante para
la clasificación de la Insuficiencia Coronaria
que hacen Baílle y Bertolasi, que al final
incluiremos, H ay que averiguar el apareci-
Fig. 38-2B irradiación del ángor. .
m iento de los episodios, su frecuencia, su
duración en el tiempo. De ello dependerá
si consideraremos a una angina como pro­
gresiva, regresiva o estacionaria.
12.— 1 3 .- 14.— 1 5 .- No se relacionan con
el dolor cardiogénico.
16.— Relación con los medicamentos.— El
dolor anginoso cede con el reposo o con los
vasodilatadores coronarios de acción inme-.-
diata (lingüetas de nitroglicerina, Dinitrato
de Isosorbide). Estos medicamentos actúan
en segundos al disolverse debajo de la len­
gua. (4, 19, 22). El hecho de la desapa­
rición del angor mediante vasodilatadores
nos induce al diagnóstico terapéutico. Para
el efecto se han indicado, también, manio­
bras vagales (11, 15) a fin de producir bra-
dicardia y alargar la diástole, que es el mo­
m ento del descanso del músculo cardíaco y
la m ejor oportunidad para la irrigación
coronaria.
Para aliviar su dolor, el paciente con
Pericarditis, adopta la posición de “plegaria
m ahom etana” ya descrita anteriormente con
el síntom a: disnea (10).
MANIOBRAS PARA TRATAS LA CRISIS
ANGINOSA: Referencia del curso de Enfer­
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-265 -
medades del tórax en la escuela de Enferme­
dades del Tórax de España).
Se pueden intentar estas maniobras co­
mo medida emergente y hasta que se pueda
instituir la medicación adecuada.
— Estimulación del seno carotideo.— (11,15)
(Friedberg). El paciente debe estar en decú­
bito supino, con el cuello en hiperextensión
mantenida con una almohadilla en la nuca y
con la cabeza sin sustentación, ligeramente
volteada hacia un lado.
Fig. 38-3 Estim ulación del seno carotideo.
Quien ejecuta la manipulación debe
utilizar dos o tres dedos, buscar la bifurca­
ción de la Carótida derecha, preferentemen­ insistirá en preguntar como están a la hora
te hacer presión y masaje contra la columna presente, todos los parámetros del dolor.
cervical, pór el lapso de 10 a 30 segundos. Insertamos el cuadro No. 38-1: Clasi­
Mientras esto se hace es aconsejable auscul­ ficación de las cardiopatías isquémicas.
tar con el fonendoscopio o tomar el pulso
CONSIDERACIONES AL CUADRO 38-1.—
para lograr una bradicardia beneficiosa, pero
Angina estable (3) es aquella que no
nunca llegar al paro cardíaco. (Fig. 38-3).
se ha modificado en el lapso de los tres últi­
— Maniobra de Valsalva.— (11). Es una mos meses. Se reconocen 4 grados:
maniobra que por analogía, puede eventual­ I producida por grandes esfuerzos
mente servir con el mismo objeto. La manio­
bra consiste en hacer una espiración forzada II producida por las tareas habituales
con la glotis cerrada. III producida por pequeños esfuerzos
La explicación del probable y temporal IV De reposo
beneficio de estas maniobras, sería el logro ANGINA DE RECIENTE COMIENZO.- (3) Su
de una diástole más larga y por lo tanto, aparecimiento se encuentra dentro de los
momentáneamente,un mejor flujo coronario últimos tres meses.
con menor trabajo del miocardio. TIPO PRINZMETAL.- (3, 8, 12). Se pre­
17.— Evolución.— También es fundamental senta en reposo, tiene relación horaria y su-
para la clasificación de la insuficiencia coro­ pradesnivelamientos transitorios delST.(Fig.
naria en orden a situar pronóstico y trata­ No. 38-4.
miento. Así el término básico es tres meses
ANGINA INESTABLE- (3). Llamada así,
en cuanto al tiempo. Es importante también
cuando ha habido cambios en su cuadro
saber si las crisis han permanecido iguales
clínico dentro de los últimos tres meses.
en frecuencia e intensidad, si han aumentado Es progresiva cúando hay aumento en el
o disminuido, pues todo ello nos dará la pau­ ritmo e intensidad de las crisis. Es regresiva
ta de la mayor o menor gravedad del pro­ cuando hay disminución en el ritmo e inten­
ceso. sidad de la crisis. ^SINDROME INTERMEDIO”,
18.— El estado actual guiará toda la decisión caracterizado por episodio anginoso intenso,
médica del momento. De esta manera, se prolongado, recurrente y sin relación con el
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-266 -
<3
i
isquemia. Además el cuadro se completa y
refrenda con la dosificación de enzimas, es- ^
pecialmente: transaminasas, deshidrogena ^
láctica y fosfocreatinquinasa, cuyas cifras
se elevan y marcan la evolución con la *
curva de retorno a la normalidad. Cuando ^
se hable de los exámenes complementarios -
haremos un cuadro con las tasas normales y "
las patentes más demostrativas. Fig. 38-5; f
38-6; 38-7.

Fig. 38-5 Registro norm al antes del infarto.

Fig. 38-4 Angina tip o Prinzm etal.

esfuerzo; respuesta escasa o ntila a los nitri-

tosjcam bios electrocardiográficos acom paña­
dos de arritm ias; enzimas norm ales o lige­
ram ente subidas; tiem po de evolución m enos
de un mes; ausencia de factores predisponen­
tes (anem ia, tireotoxicosis).
La angina postinfarto agudo aparece
Fig. 38-5 Secuencia de Infarto Agudo de
durante el prim er mes de evolución de un Miocardio: O nda en bandera
infarto de m iocardio.
ISQUEMIA AGUDA PERSISTENTE.- (3). “ Se
caracteriza por dolor anginoso prolongado,
cambios electrocardiográficos persistentes y
enzimas norm ales o ligeram ente elevadas” .
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.- (3, 7,10)
D olor opresivo que dura más de diez m inu­
tos, acom pañado de m anifestaciones electro-
cardiográficas características, cuales son la
onda Q com o signo de necrosis, los desni-
velam ientos de ST como signos de lesión y desnivelam iento de ST, y aparece ■
las T sim étricas y. picudas, com o signos de onda T coronaria, y Q. ^

«
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Cuadro No. 38 - 2

CLASIFICACION DE ANGINA DE

PECHO DE SANTILLANA DEL MAR

Fig. 38-7 T iem po después, la onda q persis­
te 7 la onda T tie n d e a norm ali­
zarse. I
Según su grado II •
En la reunión de SantiUana del Mar ce­ funcional III
lebrada por el grupo de trabajo de “ ANGI­ IV
NA DE PECHO” de la Sociedad Española
de Cardiología, se consideró que si hay va­ INICIAL
riación de la sintoinatología en el término Por el esfuerzo PROGRESIVA
de UN MES, la angina ya no es estable y vi- ESTABLE
^ ceversa. Este concepto lo consideramos váli-
^ do y por lo tanto, recomendable, en contra­ Prolongada
posición con el que pusimos en la página
De reposo Variante
^ 265, subtítulo 17, que corresponde al cri-
Mixta
I teño de evolución de Batlle y Bertolasi.

w Otro de los puntos que interesa anali­

zar es el nombre sustitutivo de la Angina de
Piinzmetal (1.959), pues la llaman: Angina
Variante, cuyo substracto fisiopatológico es
el espasmo coronario sobreañadido a un pro ­
ceso ateromatoso coronario. (23—24).
Cheng en 1.973 ideó el térm ino
VARIANTE DE LA VARIANTE significan­
do con ello que la causa de la angina en este
caso es exclusivamente el espasmo, o prio­
ritariamente, el espasmo con una base arte-
CAPITULO 39
SINTOMATO LOGIA MENOR ACOM­
PAÑANTE DE LAS CARDIOPATIAS.-
Hay una cantidad apreciable de sín­
tomas que sin ser muy importantes ni fre­
cuentes, así como tampoco de carácter
diagnóstico, acompañan a las cardiopatías,
en algunas ocasiones. Esto acontece por
contigüidad o cercanía, como es el caso de la
ronquera o disfonía por compresión del ner­

\
^ rioesclerótica coronaria incipiente. vio Laríngeo inferior, entre el Ductus per-

I
I
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-268-
sistente y la Pulmonar proscidente, por ejem­
plo; (4,5,6) o por deterioro de la función,
provocada por el éxtasis venoso de la in­
suficiencia cardíaca congestiva, como acon­
tece con las digestiones difíciles (3, 7, 8),
las flatulencias, diarreas. Por igual proce­
so congestivo a nivel hepático, a más de un
dolor más o menos sordo pueden sobrevenir
otros síntomas dispépticos (8). Eventual­
mente puede haber un dolor abdominal lan­
cinante e insoportable dependiente de trom-
boembolia de alguna arteria importante,
(7 ,1 1 ,1 3 ) como por ejemplo la Mesentérica.
Estos émbolos pueden venir desde corazón
por desprendimiento de coágulos recién for­ Fig. 39-1 C orazón gigante (F u e n te de em ­
mados o trom bos ya constituidos y despren­ bolias).
didos a nivel de aurícula o de ventrículo
izquierdos (7 ,1 3 , 14).

Toda esta sintomatología aleatoria nos

servirá para redondeai el conocimiento y so­
bre todo para atender las molestias que
causan al paciente, tratando la etiología
común de todas ellas, es decir, la cardiopa-
tía de fondo. En lo que respecta al inte­
rrogatorio, cabe decir que es conveniente
investigarlos al final de la anamnesis de la
enfermedad actual. No es procedente darles
una importancia mayor, sajvo el hecho de
que se constituyan en un cuadro dominante.
Tal es el caso, por ejemplo de un paciente
que falleció con intenso dolor abdominal por Fig. 39-2 R echazo del Esófago co n tra la c » ^
una trombosis a caballo a nivel del nacimien­ lum na, por crecim iento de la au­
to de las Ilíacas (9, 10). Este sujeto tenía el rícula izquierda. |
corazón más grande que hemos visto. Fig. DISFAGIA.— (4, 5, 6, 12). Es la dificultad |
No. 39-1. para tragar. Se dificulta el paso del bolo
Para la anamnesis de cada uno de estos alimenticio por el Esófago. Esto acontece ^
síntomas nos remitimos al: qué preguntar y cuando la aurícula izquierda crecida rechaza (
cómo preguntar del cuadro No. 3-1 de la el Esófago hacia atrás y lo comprime contra |
anamnesis aplicable a cualquier síntoma. la columna vertebral. Fig. 39-2.
Nos vamos a referir brevemente a los Un aneurisma de la Aorta ascendente |
principales o más comunes: Disfagia, Dis- o torácica descendente, puede ocasionar igual (
fonía, Astenia, trastornos menstruales, dis­ condición. Además, cuando hay anillos vas- |
pepsias, síntomas urinarios. culares que rodean al Esófago, como aconte­
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ce con los vasos lusorios que dan nombre a la
disfagia pues se llama Disfagia Lusoria (4)
cuando hay la dificultad por la compresión
de anillos vasculares anómalos que rodean por
adelante y por detrás al Esófago.
DISFONIA.— Es la dificultad para emitir
el sonido vocal, comunmente esto se traduce
por ronquera. Un aneurisma aórtico, una
Pulmonar aneurismática. Una persistencia
del conducto arteriovenoso ancho, puede
comprimir entre sí al Laríngeo Inferior,
ocasionando el síntoma. Los vasos anóma­
los que forman anillos vasculares por delan­
te y por detrás de la tráquea pueden obsta­
culizar el paso del aire y causar estridor. (4).
ASTENIA NEUROCIRCULATORIA.— (5)
Existe también la llamada Astenia Circulato­
ria, relacionada con cuadros de neurosis e
hipocondría, donde el paciente acusa cansan­
cio, adinamia, “gana de no hacer nada” y el
médico no encuentra causa orgánica definida.
En todo caso este tipo de paciente tiene un
menor promedio de vida.
TRASTORNOS MENSTRUALES.- (3)
Cuando las mujeres jóvenes cursan insuficien­
cia cardíaca, muchas veces sufren de ame­
norrea secundaria; otras aquejan de trastor­
nos diversos pomo polimenorreas, oligome-
norreas. Cuando se compensa la función
cardíaca, se normalizan espontáneamente
los ciclos menstruales.
DISPEPSIAS.— Son dispepsias sintomáticas
dependientes de la congestión hepática y aún
de la cirrosis cardíaca que en los casos de
insuficiencia cardíaca congestiva crónica se
produce. Así mismo, la hipertensión venosa,
repleta las venas mesentéricas, gástricas, pan­
creáticas, etc. y obstaculiza la función di­
gestiva. De otro lado, la redistribución (2)
de sangre arterial por disminución del gasto
cardíaco en el corazón insuficiente, sacrifica
el gasto propio de los órganos esplácnicos,
- 269 -
los cuales sufren de isquemia relativa y fun­
cionan mal.
SINTOMAS URINARIOS.- (3) El riñón es
el órgano de choque ante la menor disminu­
ción del flujo sanguíneo. Normalmente pasa
por los riñones el 25 °/o del gasto to tal.
Cuando el corazón entra en insuficiencia,
el gasto puede disminuir hasta un 5°/o. El
síntoma urinario principal será la oliguria y
aún a veces la anuria.
C A P IT U L O 40
H IP E R T E N S IO N A R T E R IA L Y
SH O C K
En la Semiología General, Capítulo
No. 8 se estudió la técnica para obtener el
dato vital (1, 9, 13) de la Presión Arterial
Sistèmica.
Al final de la Semiotecnia del aparato
Cardiovascular se revisará la “Enfermedad
Hipertensiva” (5, 8), en el capítulo de los
Síndromes No. 59. Ahora, simplemente,
expondremos lo esencial de la incursión de
la Hipertensión Arterial en la patología hu­
mana. Vista la técnica de la toma de la
presión arterial conviene en'este momento,
a más de hacer una reafirmación de con­
ceptos, señalar el para qué se toma este
importante dato, así como también, por
qué esta fuerza incrementada, desgasta pre­
cozmente los cauces arteriales. (6).
1.— El signo, de pronto, se convierte en
síndrome, que encaja dentro de algunas en­
tidades nosológicas (2,7,10,12,14,15,16,17):
dígase: Glomérulo Nefritis, Nefroesclerosis,
Estenosis, Trombosis y oclusión de la arteria
Renal o de una de sus ramas, Feocromoci-
toma, Enfermedad de Cushing, Enfermedad
de Khon, Hiperaldosteronismo Primario,
Coartación Aórtica, entre las principales.
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- z /u —
2.— El síndrome pasa a ser enfermedad en
cuanto conforma un cuadro clínico definido,
y, en la práctica, cuando cobra el calificativo
de Esencial, o de causa desconocida.
3.— Sea cual fuere la causa inicial del pro­
ceso hipertensivo, fatal o indefectiblemente,
aunque con variantes de tiempo y lugar, se
van dañando las arterias del organismo, pu-
diendo llegar a la fase maligna, cualquier mo­
m ento, con necrosis fibrinoide de la media (4).
3.1. El signo que inicialmente se convierte
en una alarma orgánica, puede iniciar una
serie de sucesos patológicos encadenados
entre sí, que van inhabilitando. progresiva­
mente los diferentes reguladores de presión
que existen, así mismo, a diferentes niveles
orgánicos (3, 6). Esta sucesión de momentos,
constituyen el proceso que, en conjunto,
va. a establecer definitivamente la enferme­
dad hipertensiva.
Tenemos que recabar el hecho de que
la hipertensión arterial va dañando las es­
tructuras vasculares, así como la presión
hidráulica muy elevada, por error de cálculo,
puede dañar y aún romper las tuberías de
agua potable.
Hay recodos y divisiones vasculares
donde la corriente sanguínea choca causando
desgaste, rigidez y endurecimiento. (4, 6).
SINDROME DE HIPERTENSION
ARTERIAL
Sintetizamos el síndrome en el cuadro
No. 40-1.
Además de la sintomatología anterior
se encontrará la de la enfermedad causal si
esta es evidente; así: Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nefroesclerosis diabética, Feo-
ero mocitoma, Enf. de Cushing, etc. También
se podrá encontrar sintomatología depen­
diente de los órganos de choque (22,23,24,
25) a los cuales ataca de preferencia la H.A.
Los daños severos ocasionados en alguno de
CUADRO No. 40-1
SINDROME DE
HIPERTENSION ARTERIAL
1- Cefaleas
2 - Mareos
3 .- Palpitaciones
4 .- Fosfenos’
5 .- Acúfenos
6 .- Trastornos neurovegetativos.
7 .- Precordi algias
8 .- R2 aumentado el foco Ao.
9 .- Presión arterial más elevada de
140/90
10.-- Tele RX: Hipertrofia concéntrica
de V.I.
11.-- E.C.G.: Normal o con sobrecarga
sistólica del V.I.
los órganos afectados podrán ser la causa de
muerte del hipertenso. De allí que hablemos
de los cuatro caminos letales del paciente
que adolece de H.À.: Fig. 40-1.
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Coronaria (18,19,20,21)
Insuficiencia Renal
Encefalopatía Trombosis
Hipertensiva: Hemorragia
Nótese que la implicación renal puede
ser a la vez causa y efecto.
No siempre la hipertensión arterial
sigue un proceso evolutivo similar, pues
mientras en unos se manifiesta con sin­
tomatología florida y con consecuencias
ominosas, en otras la historia natural es
benigna y aún hay muchos casos en que
la sintomatología puede estar subyacente,
sin manifestarse, durante muchos años. Al­
guna vez comenzará a evidenciarse con cual­
quiera de las complicaciones o por las cri­
sis hipertensivas intercurrentes. No pocas
veces será un hallazgo médico, pero siem­
pre habrá que tomarlas muy en cuenta,
porque también pueden seguir un curso
maligno, precipitándose violentamente los
 www.medibooksnica.net63.net -271
acontecimientos con necrosis arteriolar a todas participan y llevan el proceso a la
diferentes niveles; manifestándose con im­ irreversibilidad, si no se actúa oportuna y
plicaciones severas en alguno de los órga­ eficientemente.
nos de choque, aunque los otros perma­ Las etapas del shock, casi impercepti­
nezcan mas o menos idemnes. A sí es co­ bles, podrían dividirse en las siguientes:
mo un hipertenso hemiplégico, rara vez ten­ Inicial
drá a la vez insuficiencia cardiaca o insu­
Compensación
ficiencia renal. De allí también que un
, Descompensación
hipertenso con sintomatologia de insuficien­
Irreversibilidad
cia cardiaca pueda tener un fondo de ojo
normal o ligeramente anormal.
SHOCK
“Es un proceso hemodinámico m eta­
bòlico agudo, desencadenado por incom­
petencia de los mecanismos presoregulado-
res, que produce insuficiencia circulatoria
periférica con hipotensión arterial y sínto­
mas dependientes del sistema neurovegeta­
tivo” . ( 26 Chávez Rivera I.).
La síntesis del síndrome queda es­
puesta en el cuadro No. 40-2. Organos de choque d« la Hipar-
tensión Arterial

CUADRO No. 40-2

CUADRO CLINICO DEL SHOCK

Astenia Hipotensión arterial

Adinamia Taquicardia
Somnolencia Pulso filiforme
Palidez Oliguria
Sudoración fría Ileo paralítico
Temblor Acidosis
Polípnea Gasto disminuido T O DE SANGRE
EN MICRO CIRCULACEO N

La causa productora del Shock puede Fi*. 40*2 Orifica del Shock

ser: Fig. 40-2. CAPITULO 41

1) La bomba cardíaca, por disminución
del gasto cardíaco. (20 - 21).
2) Hipovolemia por pérdida de sangre,
plasma, agua y sales, o
3) Por atrapamiento de sangre en la mi-
crocirculación.
Cualquiera de las causas (27,28,29,30)
que fuere la que precipite el shock; al final,
EXAMEN FISICO DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
Una vez que se ha recogido la sintoma­
tologia mediante conversación con el pacien­
te, tenemos que hacer el examen físico y pa­
ra ello, debemos llevarlo al cuarto de exáme­
nes, si hubiere, o, improvisar una separación
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-272 -
de ambiente que sea aceptable, para salva­
guardar la intimidad y contrarrestar el temor.
Consideramos este aspecto, de la mayor im­
portancia en el examen del cardiópata, pues
si no se lo conceptúa asi, devendrá un estado
de angustia, que por si solo producirá taqui­
cardia, elevará la presión arterial y aún se
podrá auscultar, en personas lábiles, los
“soplos accidentales” (soplo del recluta)
(2, 10); o se oirá un R3 conformando un
galope diastólico: R l, R2, R3; en niños y
jóvenes asustados, sin que a esa edad se con­
sidere netamente patológico. Así, pues, las
condiciones para realizar el examen deben ser
de lo más acogedoras y favorables. Seña­
lamiento particular merece el acondiciona­
miento de un ambiente discretamente separa­
do: Un ambiente tibio, sin ruido y con bue­
na iluminación, permitirá un examen tranqui­
lo con el paciente desnudo o en paños meno­
res, cubierto por una sábana o bata de
examen. El apresuramiento y la falta de
condiciones propicias nos harán errar u omi­
tir detalles importantes.
Es conveniente, desde la anamnesis,
observar las actitudes (3, 11) del paciente y
su estado de gravedad, pues ese detalle guia­
rá nuestra conducta para el examen físico.
Si el paciente no tolera la posición decúbito
supino porque necesita estar sentado, no
vamos a obligarle a estar en una posición
que no le conviene sino en el momento es­
trictamente necesario. De igual manera he­
mos de evitarle movimientos, inútiles, así
como procuraremos ser breves y oportunos.
Esto que al parecer es trivial, economiza
molestias al paciente y logra su colaboración.
Se consigue lo anotado, trazando úh plan
de examen en el que se puede alterar la
secuencia usual y utilizar cada posición del
examinado para extraer el máximo provecho.
Por ejemplo: Si el paciente está con
ortopnea, hemos de iniciar el examen en
posición sentada, donde agotaremos los mé­
todos de examen tanto en el tórax anterior
como en el posterior (pulmones). Solamente ^
para palpar el hígado le haremos acostar,^
dándole instrucciones previamente para que -
haga excursiones respiratorias más profundas. ^
En el momento que se vaya a acostar, le^|
hemos de ayudar activamente para que en eí m
cambio de posición no haga esfuerzo y simul-
táneamente le observaremos la yugular exter-
na para notar el ángulo en el que aparece la ^
ingurgitación.
En general, afirmamos que el tanto ^
y el cuanto de nuestro proceder lo dará la 4
lógica propia del sentido común y el respe- ^
to incondicional al ser humano (9).
El examen debe ser minucioso, ordena- ^
do y completo. Comenzará desde luego, %
por los signos vitales, cuya descripción ya es- Q
tá hecha anteriormente.
Así mismo, el examen de cabeza y
cuello se ha descrito en semiología general; 4E
sin embargo debemos hacer algunos seña- ^
lamientos importantes, enmarcados dentro
del cuadro No. 41-1 ™
i
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 41-1 g
1.— El signo de Musset (1, 8) es llamado
así, porque el poeta francés de ese n o m b re ^
tenía «Insuficiencia Aórtica -, y meneaba l a ^
cabeza al son de los latidos cardíacos. Estos
movimientos sincrónicos se deben al podero-™
so sístole del ventrículo izquierdo, q u e £
cuando está tónico, se “ve obligado” a ex p u l-^
sar la cuota normal de cada latido más l a ^
sobrecarga de volumen que soporta. £
3.1 La facies Mitrai (4, 5) tiene igual acep-^|
ción que la Mitroticuspídea. Hay que d i f e - ^
rendarlas de las chapetas normales de cier­
tas personas sonrosadas. La diferencia fun-®
damental está en el componente cianòtico
ya descrito. Así mismo, el eritema en ma­
riposa del Lupus Eritematoso Sistèmico debe
ser tomado en cuenta para no confundirlo. £
 www.medibooksnica.net63.net -273 -

CUADRO No. 41-1

LOS SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN LA CABEZA

Qué Examinar Cómo Examinar

1) Signo de Musset 1) Observar si. hay movimiento del

cabello o aún, de la cabeza, sin­
cronizados con el pulso.

2) Nodulos subcutáneos reumáticos 2) Se palpa el cuero cabelludo con

(de Meynet) los pulpejos de los dedos hacien­
do maniobras de deslizamiento
en busca de nodulos móviles e
indoloros, del tamaño de arvejas
o lentejas.

3) Facies
3.1 Mitrotricuspídea 3.1 La facies es perfilada, con ciano­
sis labial y de los lóbulos de las
orejas; con “ chapetas - malares”
entre rosadas, amarillentas y cia-
nóticas. Fig. No. 41-1.
3.2 Vultuosa 3.2 Facies pletórica, roja tendiendo
a cianótica. Fig. No. 41-2
3.3 Aórtica 3.3 Pálida, cérea; a veces con movi­
miento sincrónico con el pulso.
Fig. No. 41-3.
3.4 Cianòtica 3.4 Morada, con labios y lóbulos au­
riculares marcadamente azulinos.
Fig. No. 41-4
3.5 Hipertiroidea 3.5 Con Exoftalmus. (ojos - hermo­
sos). Fig. No. 41-5.
3.6 Mixedematosa 3.6 Cara fofa, de luna llena.

Este eritema no sólo cubre la región lares, puede matizar su color. (Con chapetas
malar sino que se une con el del otro lado, malares por ejemplo).
I^ 3 .3 .
pasando por el dorso de la nariz.
La palidez del aórtico (4, 5) es llama­
3.4. La facies cianótica (4, 5) t
dible y puede demostrarse con diferentes
tiva, aunque si hay otros componentes valvu- tonos azules; desde los menos visibles, hasta
1-1. Lám. X III. Fig. 41-2, 3 y 4: Lárn. X IV .
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Fig. 41-6 Facies del M ongoloide.

Fig. 41-5 Facies co n E xoftalm us.
C ortesia del P rof. Dr.
Alfonso Cantillo
el color negro. De allí que se haya dado nom ­
bres pintorezcos a ciertas enfermedades que
la manifiestan: “Enfermedad Azul” “ car­
díacos negros de Ayerza” , por ejemplo. El
estudiante confunde frecuentemente los la­
bios cianóticos con los labios negruzcos de la
raza cobriza. Se vuelve realmente difícil
distinguir la cianosis en un sujeto negro.
Habría que sospecharla y com probada con
laboratorio y con la transiluminación, (es­
tudiada en otra parte).
Miscelánea: Hay facies que denotan enferme­
dad congènita, como la mongoloide, (6, 7)
donde se aprecia: epicanto, hipertelorismo
y nariz en silla de montar. Fig. No. 41-6.
Es frecuente que el mongoloide (trisom ía
21) tenga C.I.V. Así mismo, en el síndronae, Fig. 41-7 S índrom e de Marfán.
de Marfán* se puede detectar miopía y
luxación del cristalino, además de la Insüfi- 4.— Cossio, P.: BibUoteca de Sem iología: Apa­
rato circulatorio. Q uinta edición, 92-94,
cia Aórtica. Fig. 41-7. El A teneo, Buenos Aires, 1949. ^
5.— De la T orre, A. y Asanza G.: Lecciones d e ^ l
BIBLIOGRAFIA Sem iología. Prim era edición. Tom o I.^ _
34-36, Im prenta de la universidad, Q u ito ,V J
1949.
i — Corrigan, D. J.: Edinburgh M .J., 37: 225, 6.— Down, J.L.H .: Observations on an ethnie i
1832. classification of idiots. Clin. L ect. Rep.
2.— Cossio, P.: Biblioteca de Sem iología: A pa­ Lond, Hosp., 3, 259, 1866.
rato C irculatorio. Q uinta edición, 191-196.
7.— Engle, M.A. y coL: M alform aciones c a r - |^
El A ten eo , Buenos Aires, 1949. diovasculares asociadas con aberraciones c r ô - ïjj
3— Cossio, P.: Biblioteca de Sem iología: A pa­ m osóm icas: Cardiología Pediátrica de H a - *
rato circulatorio. Quinta edición, 91-92. El mish W atson. 756-767. Salvat, Barcelona,
A ten eo , Buenos Aires, 1949, 1970. *
 www.medibooksnica.net63.net -275 -
8.— Friedberg, Ch.: E nferm edades del Corazón.
C A P IT U L O 4 2
698-704, Interam ericana, B uenos Aires 1963.
9.— Guarderas, C, y CoL: Socialización de la
Medicina en el Ecuador. 3. Q uito, 1979. C U E L L O .-
10.— Luisada, A.: Ruidos y pulsos com o ayu­
das en el diagnóstico card íad o . Clínicas Mé­ Es de mucha significación el examen
dicas de N orteam érica, Voi 1 : 12. 3 0 ,1 9 8 0 .
de esta región, por lo que nos permitimos
11.— White, P.: E nferm edades del C orazón. 57,
El A teneo, Buenos Aires, 1954. recalcar ciertos datos de importancia dirigi­
dos al paciente cardiovascular, en el cua­
dro No. 42-1
CUADRO No. 42-1

SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Qué Examinar Cómo Examinar

1.— Eretismo cardíaco 1.— Se observan pulsaciones fuertes.

2.— Danza arterial. 2.— Movimientos de sube y baja a

nivel de las arterias del cuello.

3.— Ingurgit ación. 3.— Se observa preferiblemente la ve­

na yugular derecha, en diferentes
posiciones: acostado, semisen-
tado y sentado.
Lo que se trata de detectar es la
replesión de la vena, desde nin­
guna angulación. Se considera
signo cuando la ingurgitación se
presenta a más de 45°.

4 .— Reflejo hépato yugular. 4.— Se presiona suave, pero firme­

mente con una mano, el hígado y
se observa como la vena yugular
se repleta de sangre.

5.— Palpación de frémito carotideo. 5.— Se palpa con los pulpejos del
(Thrill). índice y del medio y se trata de
sentir ese estremecimiento pecu­
liar que se parece a la sensación
de palpar el lomo de un gato
cuando ronronea (estremecimien­
to catáreo).

6.— Soplos irradiados. 6.— Se ausculta con la campana y se

procura oír si hay fenómeno acús-
tico soplante.
 www.medibooksnica.net63.net
-276-
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 42-1
1 .- Hay que diferenciar m uy bien entre
eretismo cardíaco (8) y danza arterial, (2,8,9)
pues estas manifestaciones se confunden muy
fácilmente. El eretismo cardíaco es funcio­
nal y la danza arterial es netamente pato­
lógica.
Para definir al eretismo cardíaco re­
cordemos al aforismo popular: “se le sale el
corazón por la boca” . Esta manifestación
se visualiza en el cuello cuando se aprecia un
pulso magno a nivel de las Carótidas y hor­
quilla esternal en circunstancias de esfuerzo Fig. 42-1 Ingurgitación yugular a más de 45 gra­
físico o de emociones fuertes. dos.

2.— La “ danza arterial” es la visualización

del pulso en martillo de agua (de Corrigan o
Céler). (1, 4, 5, 11). La columna sanguí­
nea sube y baja como si siguiera la batuta del
director de una orquesta, a ritmo de dos
tiempos. Estos movimientos vistos en todos
los vasos del cuello, da la imagen de una
danza.

3 .- La ingurgitación yugular (3 ,1 0 ) corres­

ponde al aumento de la presión venosa
central, producto del estancamiento del flujo
venoso en la aurícula derecha. Al no poder
vaciar su contenido, las venas cavas, en una
aurícula a medio llenar; repletan los cauces
de sus afluentes, uno de ellos, la Yugular
externa, visible en el cuello volteado al lado
contrario de donde se efectúa la observación.
La condición para que esta connotación se
transforme en signo de importancia clínico-
hemodinámica, es que siga manifestándose
por igual a más de 4 5 ° de angulación entre
los dos lados del ángulo formada por el cue­
llo y el tronco, en una línea; y el resto del
cuerpo que sigue en posición horizontal,
recostado en la cama. Fig. No. 42-1.
Es un signo sumamente valioso para el
diagnóstico de I.C.
4.— Reflejo hépato - yugular.— Las venas
Fig. 42-2 Reflejo hépato-yugular. ^
suprahepáticas, la aurícula derecha, la ven a^^
Cava Superior y la Yugular forman un siste-^ j
ma de vasos comunicantes. Si hay d ificu ltad ^!
en el vaciamiento de la sangre venosa en l a ^ j
aurícula derecha, la misma que está rep le ta,^ !
hay ingurgitación Yugular y hepatom egaliajJi
Si se exprime el hígado mediante c o m p r é is
sión con la mano del observador, mediante -
“aplastamiento” hacia arriba, se forza el pa¡
de sangre hacia un recipiente lleno, que es
aurícula derecha, la cual desborda su conte-^Jj
nido hacia la Yugular. Esta se repleta m á s ^ l
He aquí el signo. Fig. No. 42-2.
5.— Palpación de frém ito.— Si hay frémit< 3
palpable (ya descrito en el cuadro) quiere de
cir que hay soplo, y este, si es irradiado
 www.medibooksnica.net63.net 277
^ sistólico, seguramente depende de Estenosis
¡ r Aórtica o de Ateroma Aórtico qué de todas
maneras funciona como estrechez.
|jj| 6.— Como decíamos anteriormente, el so-
pío de estenosis de los grandes vasos, pero
jp especialmente el de origen aórtico, se escu-
jjPcha muy bien en las arterias del cuello.
L Ahora bien, acontece que cuando hay cual-
P q u i e r otra estenosis arterial por ese sector,
W dígase paquete vásculonervioso, Carótida mis-
jÉ m a , o inmediatamente después del cayado,
1^ cuando hay coartación, puede haber irradia-
W ción del soplo hacia el cuello. Igual sucede
¡^ c u an d o en la Insuficiencia Aórtica pura, el
gran sístole ventricular izquierdo con sobre-
|W carga de volumen, al chocar contra las pare-
¡0 d e s de la Aorta, las hace vibrar (1, 6, 7),
produciéndo con ello frémito y soplo, sin
l que haya necesariamente Estenosis Aórtica
[ft concominante. Fig. 42-3 Flebogram a norm al.
Miscelánea.— Aunque no está en el cuadro, C ortesía del Dr. W üson Pancho.
|^ p u e s consideramos que es de difícil diferen-
3.— Espino Vela, J.: Introducción a la Cardio--
j ciación, aquí nombramos al pulso venoso, logía. Novena edición. 63-115, Méndez
p refirién d o n o s a aquel que aparece cuando O teo, México, 1979.
¡jj^hay Insuficiencia Tricuspídea y regurgita ha- 4.— Fishleder, B.: E xploración Cardiovascular
IL cia la yugular, desde el ventrículo derecho, y Fonom ecanocaxdiograíía clínica. 72-73,
Ed. F oum ier, México, 1966.
* una columna de sangre que pulsa sincrónica-
5.— Friedberg, Ch.: E nferm edades del Corazón.
l^ m e n te con la sístole ventricular. El pulso ve-
702, Interam ericana, Buenos Aires, 1963.
la n o s o propiamente dicho es aquel cuyas cur-
6.— Friedberg, Ch.: E nferm edades del Corazón.
! vas se pueden recoger con un transductor Segunda edición, 704, Interam ericana, Bue­
l^especial acoplado al fonocardiógrafo y que se nos Aires, 1963.
¡^llam a flebograma Fig. No. 42-3. 7.— Luisada, A.: Ruidos y pulsos como ayuda
en el diagnóstico cardíaco. 3-30, Clínicas
^ El pulso venoso dependiente del latido Médicas de N orteam érica, vol. 1 ,1 9 8 0 .
I ventricular derecho, tendríamos que diferen- 8.— R o í Carballo, J.: Patología Psicosomática.
íftciarlo del latido transmitido de la carótida, 497-506, Ed. Paz M ontalvo, Madrid, 1949.
■•haciendo una observación prolija. 9.— Routier, D.: Aspectos Clínicos del reuma-r
tism o cardiaco: Cardioangiología de Luisa-
da. Prim era edición. 2 9 5 , Im prenta Hispa­
C BIBLIOGRAFIA noamericana, Barcelona, 1961.

* 10.— Seifert, O.: M üller, F . y V onK ress, I-I.: Ex­

H l.— Corrigan, D. J.: Edinburgh, M.J. 37. ploración clínica y diagnóstico m édico. Edi­
^ 225, 1832. torial Marín, Barcelona, 1968.
S ^ 2 .— Cossio, P.: Biblioteca de Semiología: Apa- 11.— Wiggers, C. J.: Physiology in Health and
rato Circulatorio. 145-150, El Ateneo, disease, LEA C. Febiger, Filadelfia, Cuarta
Buenos Aires, 1949. edición, 1944.
 www.medibooksnica.net63.net
- 278 -

CAPITULO 43

EXAMEN DEL TORAX

INSPECCION

Así mismo, nos remitimos a la Semio-

tecnia General y también recalcamos ciertos
aspectos como los del cuadro No. 43-1.
«r _
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 43-1
1.— El tipo constitucional es tan im portan­
te que si lo tomamos en cuenta, nos puede
hacer descartar cardiomegalias en los pícni­
cos, o no notarla en un enfisematoso, por el
hecho de tener el “ corazón en gota” , aparen­
tem ente pequeño (5 ,7 ). Fig. No. 43-1.
2.— El tórax patológico nos-da preciosa in­
formación de ciertas enfermedades y orien­
tan al clínico en la petición de exámenes
complementarios, así como en el diagnóstico.
Veamos algunos de ellos:
2.1 El tórax Grácil (5) dentro; de un déficit
pondoestatural, se encuentra frecuentem ente
en la Comunicación Interauricular (CIA).
Fig. No. 43-2.
2.2 Un tórax en Quilla (4, 6) o en Pecho
de Pollo es frecuente en la Comunicación In­
terventricular. Fig. No. 43-3.
2.3 Un tórax de Zapatero, Fig. No. 43-4
con hundimiento esternal/nos hará buscar
más sintomatología de la que habitualmente
recogemos por primera intención y no pocas
veces encontraremos cardiopatías congénitas,
o pulmonares.
2.4 Un tórax en Tonel (4, 5) nos habla del
pecho insuflado, con hombros cuadrádos,
espacios intercostales anchos, respiración su­
perficial, diafragmas bajos, de un enfisemato­ Fig. 43-1 Tipos constitucionales del tórax.
so, o mejor en general, de un corazón pulmo­ A: Norm osóm ico. B: Asténico.
C: Pícnico.
nar crónico. Fig. No. 43-5.
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CUADRO No. 43-1

SIGNOS IMPORTANTES DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN EL TORAX.

INSPECCION

Qué Examinar Cómo Examinar

1.— Tipo constitucional (1 ,2 , 3 ,4 ). 1.— Observar y correlacionar el tórax

con la conformación de todo el
cuerpo. Comparar la longitud con
la anchura. Observar la apertura
del ángulo Xifocostal.
1.1 normotipo
1.2 Pícnico
1.3 Asténico

2.— Tórax patológicos (1,2, 3 ,4 ,5 ,9 ) 2 — Observar el tórax desnudo, con el

(deformados) paciente sentado, dando una vuel­
ta alrededor de1, mismo. Fijarse
especialmente en los ve'rtices (i c a ­
bros), espacios intercostales, esíer
nón, escápulas, columna yeriebral,
tipo de respiración.

3 .- Piel 3.— Nos interesa descartar coloracio­

nes patológicas, presencia de acné,
Eritema marginado, Roséola Sf.

4.— Red venosa colateral. 4.— Si hay red venosa en esclavina por
dificultad de vaciamiento en la ve­
na Cava superior.

5.— Mamas 5 .- Su color, forma, turgencias, nos

pueden orientar o reorientar sobre
edad, estado de embarazo, lactan­
cia.

6.— Pezón. 6 .- El pezón izquierdo elevado (Padi­

lla), puede indicarnos dextrorota-
ción del corazón con crecimiento
del ventrículo derecho.
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LA M IN A X IV

c o rte sía del Prof. Dr. Raúl Endara C rotesia del Prof. Dr. Edgar Ochoa.
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Signo de Broadbent: (10) se observa
retracción sistòlica dorsal én 11 y 12ava cos­
tillas izquierdas' y a veces, también derechas.
Significa que existen bridás’ pericardio-
diafragmáticas (fig. 44—5),
Signo de Wenckebach (10): Se observa
que en la inspiración forzada, el Esternón no
se desplaza o mas bien, se deprime ligera­
mente. Significa que existe Pericarditis adhe­
Fig. 43-4 T órax de zapatero.
siva o Paquipleuntis extensa (Fig. 44-5).

Fig. 43-5 T órax en tonel.

Fig. 43-3 Tórax en quilla

2.5 Los tórax deformados por Xifoescolio-
sis, Xifosis, Escoliosis; cual más, cual menos,
siempre tienen trastornos broncopulmonares
con zonas de atelectasia y de enfisema com­
pensatorio; es decir, con parcelas de pulmón
poco aereadas y otras, insufladas. Esto dará
lugar a afecciones crónicas de origen toracó-
geno, tributarias del Corazón Pulmonar Cró­
nico. (4, 5).
Además, los desnivelamientos del he-
mitórax izquierdo, sean totales o por sectores,
insinuarán, crecimientos globales o solamen­
te del ventrículo derecho, si la elevación está
conjuntamente con la palpación, pero no po­
demos dejar de nombrarlo en la inspección,
aunque en muchas personas, especialmente
en los obesos, no es visible, sin que esto se
tome como anormalidad.
BIBLIOGRAFIA
1.— Carral, R.: Sem iología Cardio /oscular.
251-255, Interam ericana, 1964.
2.— Cossio, P.: BibUoteca de Semiologia: A pa­
rato Circulatorio. Q uinta edición. 124-150.
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cerca del Esternón, por ejemplo. 3.— De la T orre y Asanza, G.: Lecciones de Se­
miología. Tom o I. Prim era edición. 69-72,
Miscelánea —El latido apexiano va a ser visto Im prenta de la Universidad, Q uito, 1950.
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4.— De la T o n e, A. y Asanza, G.: L ecciones de
^ Sem iología. T om o I. Prim era edición,
55-58, Im prenta de la Universidad, Q uito,
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JS.— Espino Vela, J.: In tro d u cció n a la Cardio­
logia. Novena edición. 592-5S3, M éndez
^ Oteo, México, 1979.
i6.— Espino Vela, J.: In tro d u cción a la Cardio-
* logia. Novena edición, 113, Méndez O teo,
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7.— Friedberg, Ch.: E nferm edades del Corazón.
^ 7, El A teneo, Buenos Aires, 1963.
^8.— Friedberg, Ch.: E nferm edades del C orazón.
751, E l A teneo, Buenos Aires, 1963.
J9.— Jaccoud, S.: Patología In terna, Tom o I I .
Fig. 44-1A Palpación de latidos y frém itos
65-77, Bailly-Bailliere e hijos, Madrid, 1897.
con la cara palm ar de los dedos.

È CAPITULO 44

»INSPECCION Y PALPACION DEL

PRECORDIO

Hay algunas observaciones que requie­

ren de la inspección y la palpación a la vez,
por cuya razón vamos a resumir este objeti-
' vo en el cuadro No. 44-1
^CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 44-1
(1.1 Localización del ápex.— En más o me­
nos la mitad de los pacientes, se ve y se pal-
'pa el ápex. Para señalar su localización
(seguiremos la nomenclatura de Eddleman (5)
(Fishleder), que explicamos a continuación:
Se trazan lineas imaginarias en sentido ver­
tical, que pasen por los puntos donde se to-
iman las derivaciones precordiales del elec­
trocardiograma; es decir, por: Fig. 44-2A
1) Borde esternal derecho.
2) Borde esternal izquierdo.
|3) Línea paraesternal izquierda.
*4) Línea medio clavicular izquierda.
*5) Línea axilar anterior izquierda.
Fig. 44-1B Palpación de latidos y frém itos
con la región anterior de la m u ­
ñeca.
6) Línea axilar media izquierda.
Luego se trazan, así mismo, en forma
imaginaria, líneas horizontales que siguen
por cada uno de los espacios intercostales,
del 1 al 11.
El cruzamiento de las líneas verticales
y horizontales forma un cuadriculado en el
precordio, si es que en realidad se pinta con
lápiz dem ográfico estas señales. De esta ma­
nera se puede ubicar rápidamente y con pre­
cisión cualquier fenómeno localizado en el
hemitórax izquierdo. Fig. No. 44-2B.
Así, por ejemplo, si encontramos el
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-282-

CUADRO No. 44-1

INSPECCION Y PALPACION DEL PRECORDIO

Qué Examinar Cómo Examinar

1 .- Latido apexiano
1.1 Localización 1.1 Inspección frontal y tangencial;
Fig. 44-1A y 44-1B. palpación en decúbito dorsal y en
la posición de Pachón, con la
parte palmar de los dedos o con el
talón de la mano.
1.2 Movilización 1.2 Palpando sucesivamente, la. re­
gión de la punta, en decúbito
dorsal, en decúbito de Pachón y
estimando la distancia que sepa­
ra los dos sitios.
1.3 Amplitud. 1.3 Estimando el impulso y palpán­
dolo.

2 .- Latidos en otras partes 2 .- Mediante la observación y palpa­

del precordio ción sistemáticas del mesocardio,
endoápex, cerca del apéndice
Xifoides y en los focos de la base.

3 .- Frémito (Estremecimiento o 3 .- Con la cara palmar de los dedos

thrill). o con la cara anterior de la muñe
ca, se palpa sobre los focos de aus
cultación.
3.1 Localización del thrill en el ciclo 3.1 Palpando como en el numeral 3 y
cardíaco. tocando el pulso al mismo tiem­
po.

ápex en la linea medioclavicular, a nivel
del 5to. espacio intercostal, anotaremos:
4 -5 .
Si adoptamos este método de loca­
lización, podemos describir la posición del
ápex o de cualquier latido o estremecimien­
to, muy rápida y fácilmente.
1.1.1 A veces no se ve pero si palpa el
ápex (1, 2, 6). En los casos en los que no’
se lo ve ni se lo palpa, se insiste ordenando^
al paciente que se ponga en decúbito lateral,
izquierdo (de Pachón), posición en la cual, el
corazón está más cerca de la pared costal.!
1.1.2 Cuando el ápex es invisible e impalpa-J
ble hay que detectarlo mediante la per-3
cusión, tanto* en la posición dorsal comoi
en la lateral izquierda.
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44-2A División d el precordio en cuadra­ Fig.. 44-2B U tilización de la nom enclatura:

dos. ápex: C-5-4.

g j^ t.1 .3 La amplitud hay que apreciarla ob-

ü^servando la extensión, expansión y fuerza
latido.
P Ü L l.4 Si no se ve ni se palpa, hay que buscar
probable causa, pues no necesariamente es-
f «¿a ausencia de latido apexiano, es patológica.
^ % s í , en los obesos (1, 2) y especialmente
| p ; i la persona obesa es mujer con mamas
^ p ro m in en tes, se dificultará o se volverá im-
p^posible la observación.
P® Los enfisematosos (1 ,2 ,6 ) ocultan tam-
£$bién la presencia del ápex. Con mayor ra- Pericarditis co n derram e (RX).
Fig. 44-3
^ ^ :ó n no se ve ni se palpa el ápex en las
[^Pericarditis (1, 2, 3, 4) con derrame y en la
■^Pericarditis constrictiva (corazón encarcéla­
l a s ) . Si el ápex es extenso, amplio y ex-
:^ D ansivo, se trata del ápex en cúpula de Bard
P ^ 2 ) descrito asi porque produce la sensación
g&iel choque de una masa redondeada en la
jj^palm.a man0 Q116 palpa. Fig. 4 4 -3 ,4 4 4 .
Lj. Si hay retracción más bien que expan-
S ^ ió n , es probable que haya bridas pericardio-
costales que tiren de la parte del precordio
f:á>nde se afianzan, en el momento de la
. 'contracción sistòlica. Fig. No. 44-5.
>2.— Siempre hay que (22) buscar otros lati- Fig. 44-4 Pericarditis Constrictiva (RX).
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i
SIGNO DE H A R Z E R .- Se busca el latido i
del ventrículo derecho hipertrófico o dilata- ^
do a través del diafragma izquierdo. En
realidad hay que efectuar una maniobra que 1
se ejecuta entre el hipocondrio izquierdo y el ^
epigastrio: Se utiliza el dedo pulgar de la
mano derecha que se hunde en el epigastrio "
con dirección hacia arriba, por detrás del £
apéndice xifoides, en busca del ventrículo á
das pericardio-costales. derecho. Fig. 44-6. ^
dos además del ápex, puesto que de haberlos, K
nos dan información valiosa de la parte del
corazón o de los grandes vasos que se con­
trae tan fuertemente. Si se palpa latido
aórtico, en el 2do. espacio intercostal dere­
cho, Fig. No. 44-8, probablemente se deba a
hipertensión arterial sistèmica con cierre vio­
lento de las válvulas sigmoideas. (2 ,4 ).
Si se palpa latido pulmonar; (2do. es­
pacio intercostal, línea paraesternal izquier­
da), significa que hay hipertensión aiterial
pulmonar con cierre violento de las sigmoi­
deas pulmonares, por cuyo motivo, el com­
ponente pulmonar del segundo ruido aumen­
ta de intensidad y se vuelve palpable (2, 4).
Fig. No. 44-9.
El latido en masa significa que hay una
^cardiomegaUa^de grado 3 o 4 con crecimien­
to global del corazón, mayor contacto del
mismo con la pared precordial y probable­
Fig. 44-6: M aniobra de Harzer - cortesía del ^
mente, también, aumento de la fuerza de Dr. Washington Banda. .i
contracción por acción de tonicardíacos.

•SIGNO DE DRESSLER.— Latido en balacúi
o en báscula. Se observa desde los pies del
•enfermo en decúbito supino. Sucede que se
añade al latido apexiano, la propulsión es­
ternal por la expansión sistòlica del hígado
en la Insuficiencia Tricuspide ai
3.— Hay que buscar los estremecimientos
catáreos (Thrill) en todo el precordio y *
ubicarlos en uno de los focos clásicos de {
auscultación: de base (Aórtico y Pulmonar); .
de punta (Mitral y Tricuspídeo) y Mesocar- *
dio. Este mapeo se guiará, persiguiendo las Á
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ì Aórtica, porque el flujo sanguíneo pasa por
ì un orificio estrechado, desde el ventrículo
Fig. 44-8 Latido aórtico.
I tos del ciclo. Si se palpa en sístole, corres­
I Fig. 44-9 Latido Pulm onar.
áreas de irradiación de los “soplos” pal­
pables, es decir, las áreas de auscultación.
1 Asi pues, los frémitos, se aprecian co-
i mo vibraciones palpables y traducen la exis-
( tencia de un soplo, que da la sensación táctil
de cosquilleo, como cuando se pasa la mano
f por los lomos de un gato satisfecho que ron­
ronea (2). Esta sensación táctil y auditiva se
p ro d u c e cuando el flujo sanguíneo forma
i torbellinos al pasar por un orificio patológi­
co, generalmente más estrecho o cuando re­
fluye por una válvula insuficiente.
Es conveniente localizarlos en: 1.— El
precordio y 2.— en el ciclo cardíaco. Para
su ubicación en el precordio se recurrirá a
los focos de auscultación; para determinar si
son sistólicos o diastólicos se palpará simul­
táneamente el pulso.
Una vez que tenemos estas dos locali­
zaciones, las correlacionamos y elucubra­
mos sobre el PARA QUE hacemos esto, con al­
gunos ejemplos: Si palpamos un frémito sis­
tòlico en el foco aórtico y aún, más clara­
mente, en el cuello y en horquilla esternal,
es casi seguro que se trata de una Estenosis
izquierdo hacia la Aorta.
Así mismo, si se palpa en sístole y en
diastole, pero a nivel de foco pulmonar y aún
un poco hacia fuera, es procedente pensar en
Persistencia del Conducto Arterio venoso.
Si se palpa en Mesocardio, probable­
mente es sistòlico y corresponde a una Co­
municación Interventrjculajr. (2 ,4 ).
Si el frémito es sistòlico pero se ap re­
cia solamente en el foco pulmonar, es lícito
pensar en una Estenosis Pulmonar. (2).
En el foco Mitrai es más raro el estre­
mecimiento en cualquiera de los dos momen­
ponderá a una Insuficiencia Mitrai;(1 ,2 ,3 ,4 );
si es diastóüco, dependerá de una Estenosis
Mitrai. Para ayudarnos en la apreciación,
tendremos en cuenta que en la Insuficiencia
Mitrai, el ventrículo izquierdo está dilatado
porque soporta una sobrecarga diastólica o
de volumen. Por lo tanto tendremos 2 ele­
mentos de apoyo: 1) Apex desviado hacia
abajo y afuera; 2) latido en cúpula. De igual
manera, tomemos en cuenta que en la Este­
nosis Mitrai, (1, 2, 3 4) el ventrículo iz­
quierdo no está crecido, pero el ventrículo
derecho si está sobrecargado con sobrecarga
sistòlica, pues el obstáculo a nivel de válvula
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-286-
Mitral, aumenta las'resistencias pulmonares
que deberán ser vencidas por el ventrículo
derecho. En consecuencia, se buscará el
apoyo de dos elementos: 1) ápex poco visi­
ble por dentro de la linea medio clavicular; y
2) latido de ventrículo derecho.
Es bueno saber que no siempre encon­
traremos todo lo que buscamos, pero el he­
cho de pensar en la fisio patología y al hacerlo,
buscar los signos con los que se expresa, nos
volverá metódicos y probablemente, nos lle­
vará al encuentro de todas las manifestacio­
nes patológicas posibles.
En el foco tricuspídeo es sumamente
raro palpar frémito. Si los hubiere, y si
son sistólicos, se tratará de Insuficiencia Tri-
cuspídea. Si el estremecimiento es diastóli-
co, se tratará de Estenosis Tricuspídea.
Los FROTES PERICARDICOS (2,3) tam­
bién podrían ocasionar sensación palpable
de frémito. Son sistólicos y diastólicos y
se producen a nivel de las serosas deslustra­
das, mientras estén en contacto y se froten
al compás de los movimientos cardíacos. Ppr
estas condiciones enunciadas, ocuparán los
dos momentos del ciclo y tienen además, el
carácter de ser fugaces. Los frotes pleurales
y pleuropericárdicos tendrán relación con las
fases de la respiración y guardarán estrecha
relación con el cuadro clínico. También son
fugaces.
Respecto a la palpación del tórax, en
cuanto se refiere al aparato respiratorio,
remitimos al lector a la parte pertinente de
la semiotecnia del aparato respiratorio,. que
por otro lado, da signos en el tórax posterior,
principalmente.
BIBLIOGRAFIA
1.— A sanza, G. y De la Torre, A.— Lecciones de
Sem iología, to m o III, prim era edición. 12-16,
Im p ren ta de la Universidad, Quito, Ecuador,
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ed. 256-262, E ditorial Inter am ericana, S. 17.,'
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de Sem iología 5ta. ed. 130-143, “El A teneo” ,H H
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5.— F ishleder,‘B.: E xploración cardiovascular y^M j
fenom ecacardiografía clínica - 33, La Prensa4M|¡
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6.— Jaccoud, S.: T ratado de P atología I n te m a .^ |B
Tom o 2do. — IV edición, X tirada. 85, Ed.
De Bailly Bailliere e hijos, Madrid, 1897. S m
CAPITULO 45
PERCUSION ^
q
INTRODUCCION.— En un país latino ^gg
americano, precisamente como el nuestro, M
donde se ha concentrado la prestación de s a -™
lud en las grandes ciudades; es preciso no^pjj
desaprovechar este método natural que n a d a ^ g
cuesta, para extraerle el máximo provecho.™
El dicente aprenderá, contrastando sus p r o - ^ |
pias apreciaciones mediante la percusión ( 1 ) ^ |
y los exámenes radiológicos que pueda rea-
lizar con este objeto.
Para efectuarla, es preferible seguir la (N
técnica de amortiguamiento (1, 3, 4, 5), m i
donde el dedo plexímetro es el índice de la ^ 3
mano izquierda, y el percutor es el índice w |
derecho, que pega el golpe seco con la su- JB
perficie palmar y queda un rato, amortiguan-
do el golpe, antes de levantarlo. Fig. No. 45-1. V
La percusión es radial y comienza de ™
fuera a adentro, es decir desde el hemi-^Jj!
tórax derecho, de la sonoridad pulmonar a
la submatitez de la aurícula derecha y 1|
desembocadura de las venas Cavas; luego,"
en segunda instancia, se percute de dentro a
afuera, es decir saliendo desde los grandes
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j^ F ig . 45-1 Percusión am ortiguada: dos se-
^ cuencias.
^ vasos y de la masa ventricular, liada la pe-
- riferia. El contraste será entre la submatitez
j^ (en el centro casi es matitez) y la sonoridad
^ pulmonar. Finalmente y como punto apar­
te, pero naturalmente «complementario, se
t señalará el ápex, cuya presencia si es visible
y palpable, no admite discusión. Si no es vi­
sible ni palpable, tiene que ser percutido.
Precisamente la demarcación de la silueta
puede comenzar con la señalización de la
^ punta. Se completará la base con la prolon-
P g ació n de la línea hepatopulmonar, previa-
t mente señalada con percusión. Esta prolon-
^•¿ación irá hasta el ápex. Fig. No. 45-2.
k Ahora organizaremos en un cuadro los
conceptos vertidos anteriormente: 45-1.
_ PLTEGO: 1 0 ________ _____
-287-
Fig. 45-2 Señalización de la silueta en el
prccordio.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 45-1
Aparte del ápex, cuyo señalamiento
por si solo nos da una pauta sobre el
tamaño y proporciones del corazón proyec­
tado hacia el precordio, consideramos que es
de mucha importancia establecer mediante
la percusión si hay o no crecimiento del
Cono de la Pulmonar. Así pues, la deli­
mitación de la silueta en la parte superior,
determina la procidencia de la Pulmonar
en más o menos. Si el examinador con­
catena algunos datos semiotécnicos sobre es­
te mismo punto, puede reunir los siguientes
elementos:
1.— Latido a nivel del “foco pulmonar” .
Puede palparse y aún ser visto en algunas
ocasiones. Corresponde al cierre potente de
las sigmoideas pulmonares cuando hay hiper­
tensión en el circuito menor (pulmonar).
2.— Aumento del área de m atitez o sub­
m atitez a nivel del cono de la arteria Pulmo­
nar.
3.— Aumento de intensidad del segundo
ruido en foco Pulmonar.
Si por medio de la inspección, palpa­
ción, percusión y auscultación obtenemos
estos signos, estamos ante la “Triada de la
la Pulmonar de Chávez” , (2, 5) que denota
Hipertensión Pulmonar. (Espino Vela)
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—/SS —
CUADRO No. 45-1
PERCUSION CARDIACA
Qué Examinar
Apex: si no es visible ni palpable,
se delimitará mediante percusión.
2 .- Límite hepato pulmonar.
3.— Delincación de la parte diafrag-
mática de la silueta.
4.— Delimitación del borde derecho
de la silueta cardíaica.
5.— Delimitación del borde izquierdo
de la silueta cardíaca.
6.— Esquematización de la silueta car­
díaca total sobre el precordio.
Cómo Examinar
1.— Se percute de fuera hacia dentro,
comenzando desde la región Axi­
lar. Se señalará el punto de cam­
bio entre la sonoridad pulmonar
y la submatitez cardíaca. Así
mismo, en forma radial y de fue­
ra hacia dentro, pero también
de abajo hacia arriba, se percutirá
desde el timpanismo del espacio
de Traube hasta la submatitez
de la punta del corazón. De
esta manera se refrendará el pun­
to anterior donde se entrecrucen
las señales.
2.— La percusión se hace en el he-
mitórax derecho, de acuerdo con
la técnica ya conocida.
La señal se pondrá en el punto de
cambio entre la sonoridad pul­
monar y la matitez hepática.
3.— Se traza una línea que una el
extremo izquierdo del límite he-
pato-pulmonar y el ápex.
4 — Se percute desde la derecha del
Esternón, por sobre él hacia la
izquierda, comenzando en el se­
gundo espacio intercostal y seña­
lando los puntos de cambio en­
tre la sonoridad del pulmón dere­
cho y la submatitez de los gran­
des vasos y corazón.
5.— Se percute de dentro hacia fuera,
es decir desde la submatitez hacia
la sonoridad del pulmón izquier­
do. Así mismo, la secuencia de la
percusión y el señalamiento de los
puntos de cambio, se hace desde
arriba, a nivel de 2do. espacio in­
tercostal y se termina en el ápex.
6.— Se unen todos los puntos señala­
dos anteriormente, con una línea
continua.
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BIBLIOGRAFIA
A uenbrugger, L.: Invenfrum N ovum , Per-
cussione T horacis Huxnani. V ienna, 1761.
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6 — G u ttm an: Bem erkungen líb e r Herz percu-
ssion: Berlin-KHn. 'Wochen., 1877.
una dirección que imita la del conducto audi­
tivo externo. Esto es para que se adapte b ie n ;
el aparato a los pabellones auriculares del
examinador. El extremo que entra en con­
tacto con el paciente tiene dos posibilidades
de uso, generalmente: Uno, con la cápsula de
membrana (más ancha y con frecuencia ex­
traplana; otro, con la campana o estetosco­
pio cuya parte final es redondeada y coapta
directamente con la piel del sujeto examina­
do. Con la de membrana se escucha mejor
los fenómenos acústicos de tono alto y de
frecuencia elevada, (1, 3, 4) como por ejem­
plo, el soplo diastólico de la Insuficiencia
Aórtica. Fig. No. 46-1. Con la campana se
escucha mejor los ruidos de tono bajo y de
baja frecuencia, (1, 3, 4) como los ruidos
cardíacos (1, 5, 10) o el ritmo de Duroziez,
por ejemplo. (Estenosis Mitral), Fig. No. 46-2

©CAPITULO 46

f AUSCULTACION CARDIACA
fe
~ GENERALIDADES: Este método de examen
r exige un implemento, que es el fonendosco-
& pió, el cual desde su inventor: Laennec, sirve
^ p a ra la auscultación mediata (8, 9). Si no
hubiere a la mano este instrumento, 'se
$ puede efectuar la auscultación, directamente,
Fig. 46-1 Fonocardiogram a de Insuficiencia
acercando el oído al paciente, hasta la parte A órtica.
í que va a ser examinada, pañuelo de por me-
™dio para evitar el contacto de piel con
Es conveniente tom ar en cuenta algu­
l^piel, simplemente por razones de higiene.
nas recomendaciones para efectuar mejor la
* También hay el estetoscopio de tilo o de
recolección de los signos auscultatorios.
^netal, que se utiliza para auscultar los rui-
P ’dos fetales. El fonendoscopio ideal es aquel 1.— Tomar en cuenta las líneas de referen­
| que no es ni largo ni corto (60 centímetros cia (6) en el precordio: Ver Fig. No. 44-2A y
aproximadamente). Los auriculares tienen 44-2B.
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-2 9 0
m
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ffZehñ.

"Tmá rhvffúT' J - ¡K£ri/M¿o\

Fig. 46-2 Fonocardiogram a de Estenosis Mi­

tral.

2.— Focos de auscultación y proyección

(2, 6, 10) esquemática de las válvulas cardía­
cas en el precordio. Fig. No. 46-3 y 46-4.

Aunque ya se habló del particular cuan­

do se trató de situar los latidos y frémitos,
creemos conveniente detallar aquí los sitios
Fig. 46-3 F ocos de auscultación incluidos en
de auscultación, no sin antes enfatizar que el precordio *
en la persecusión de los fenómenos acústicos
tenemos que “mapear” sobre el precordio,
es decir deslizar nuestro fonendoscopio por
toda? partes ,y volver a hacerlo cuantas veces
sean necesarias hasta ubicar el foco de proce­
dencia y las irradiaciones. Precisamente, en
este respecto, nos referiremos a las áreas da
auscultación. (3, 4 ,1 0 ).
2.1 FOCOS DE BASE: (2,3,5)

2.1.1 Foco A órtico principal: 2do. espacio

intercostal, línea paraestemal derecha.
2.1.2 Foco Aórtico accesorio: 3er. espacio
intercostal, línea paraesternal izquierda.
2.1.3 Foco Pulmonar: 2do. espacio intercos­
tal, línea paraesternal izquierda.
2.2: Foco mesocárdico: 3o. y 4o. espacio
intercostal, desde el Esternón hasta la línea
medioclavicular.
2.3: FOCOS DE PUNTA: (2,3,5)
2.3.1 Foco Mitral: donde está el ápex o si
este no se ve, en 5to. espacio intercostal, línea
medioclavicular. En niños, el foco puede su­
bir al 4to. espacio intercostal.
2.3.2 Foco Tricuspídeo: . 5to. espacio inter­
costal, línea paraesternal izquierda.
Fig. 46-4 Proyección de las válvulas en ell
precordio y áreas de auscultación.
3 . - MANIOBRAS SEMIOTECNICAS DE
AUSCULTACION:
3.1 PARA AUSCULTAR MEJOR LOS FOCOS
DE BASE: (7)
3.1.1 Paciente en posición sentada, inclinado!
hacia adelante. En esta forma los grande^1
vasos se acercan al peto esterno costal.
3.1.2 Se ordena al paciente permanecer un
momento en apnea postinspiratoria. El se-
r» www.medibooksnica.net63.net -291 -
I
y p u n d o ruido normalmente se desdobla, pues
[r se trata del desdoblamiento fisiológico. Fig.
|#N o. 46-5.
J0 Tal cosa acontece porque durante la
^inspiración, la presión negativa intratorácica
: se incrementa y al hacerlo, absorbe la sangre
^ q u e llega a aurícula derecha desde las venas
0 Cavas, con lo cual aumenta el caudal que
_ manejan las cámaras derechas. De ventrículo
™ pasa este volumen incrementado a arteria pul-
^ m o n a r, demorando un poco más su paso y
^ por lo tanto, también, el cierre de las vál-
^ v u la s sigmoideas pulmonares. Ahora bien,
9 recordemos que las válvulas sigmoideas pul-
£ monares cierran normalmente luego de que F ig . 4 6 -5 A uscultación de los focos de base.
lo han hecho las aórticas, pero el oído huma-
® no percibe un solo ruido, precisamente, el se-
£ gundo ruido. En el apnea postinspiratoria,
L el componente pulmonar se separa del aórti-
" c o a tal punto que el oído humano los per-
^ cibe como dos ruidos separados. He allí la
^ explicación fisiológica de lo que acontece S g B S iS É S S I
normalmente al auscultar el foco pulmonar, Fig. 46-6A F onocardiogram a con A2—P2, fi­
H especialmente en niños y en jóvenes. Debe- siológicam ente desdoblado.
p mos agregar que si este fenómeno se auscul­
ta en otros sitios, además del foco pulmonar,
la explicación es la misma. Fig. No. 46-6A.

3.1.3 En el momento de auscultar, se ordena

al paciente permanecer en ápnea ;Postespi-
ratoria, maniobra que se le ha enseñado pre­
viamente a realizar. Normalmente se debe
escuchar el segundo ruido como un solo ele­
mento. Si se lo escucha desdoblado, es pa­
tológico. Significa que el componente aórti­
co se ha retrasado tanto que aparece no solo
después del componente pulmonar, sino
lo suficientemente alejado de él, como para
que el oído humano los perciba por separado,
es decir como desdoblamiento del 2o. ruido.
, Este desdoblamiento, por oposición al ante­
rior, se llama: desdoblamiento paradójico (10).
Como, por ejemplo, en la Estenosis Aórtica,
en el Bloqueo de rama izquierda. Fig. 46-6B.
F ig . 4 6 -6 B Fonocardiogram a con A 2 P2 para­
dójicam ente desdoblado.
3.1.4 Si el desdoblamiento de R2 se escucha
tanto en inspiración como en espiración,
se trata de desdoblamiento fijo (10), el cual
aparece cuando hay hiperflujo por cortocir­
cuito arteriovenoso, como sucede en la co­
municación interauricular (CIA) en la que la
sangre pasa de aurícula izquierda a aurícula
derecha, o en 1a Comunicación interventri­
cular (CIV), en la que pasa la sangre de ven­
trículo izquierdo al ventrículo derecho. Tam­
bién se encuentra en el bloqueo avanzado de
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F ig . 46-6C Fonocardiogranja con A2 P2 fija—
m ente desdoblado.
rama derecha del haz de His, así mismo por
retardo del cierre de las sigmoideas pulmona­
res tanto en inspiración' como en espira­
ción (10). Fig. 46-6C.
3 .2 MANIOBRA PARA AUSCULTAR MEJOR
LOS FOCOS DE PUNTA:
32.1 Foco Mitral: Se escuchan mejor los
fenómenos acústicos en apnea póstespiratoria
y en decúbito lateral izquierdo (decúbito de
Pachón). Cuando la duda persiste, como
por ejemplo con un ritmo de Duroziez que
se insinúa pero que no es evidente, se repi­
te la maniobra inmediatamente después de un
corto ejercicio, que puede ser de 5 a 10 m o­
vimientos de sentarse y acostarse. Fig.
No. 46-7.
3 2 2 Foco Tricúspideo: Hay algunas ma­
niobras para distinguir si los “soplos” que
se oyen en punta son originarios de válvula
Tricúspide o no. Vamos a describir dos de
ellas:
3.2.2.1 Maniobra de Rivero Carvallo: (7)
Luego de escuchar el “soplo” , problema, se
ordena hacer una inspiración profunda y que­
darse en apnea por breves momentos. Hay
que poner mucha atención en la ausculta­
ción de los primeros latidos y caer en cuenta
si se incrementa la intensidad. Si se in­
crementa la intensidad, el foco de origen es
el Tricúspideo, así el fenómeno acústico
se oiga cerca del ápex. Esta maniobra se
repetirá hasta que quede clara la verdadera
auscultación. Fig. No. 46-8.
A uscultación de foco M itral en de­
cúbito de Pachón. ^
3.2.2.2 Maniobra de Ázoulay: (7) Con el ^
mismo significado que la anterior, consiste en
recostar al paciente en decúbito supino, en €
cuya posición se le ordena levantar los miem- gj
bros inferiores para lograr un mejor retorno -
venoso. El observador auscultará antes y ™
después de la maniobra, la cual es positiva si ^
se incrementa la intensidad después de ha- m
cerla. Si el paciente no puede levantar los j
miembros inferiores, el médico lo hará, pasi- %
vamente. Fig. No. 46-9. ^
CONSIDERACIONES A LA MANIOBRA PARA *
OIR MEJOR LOS FOCOS DE PUNTA:
1.^- La posición decúbito lateral izquierdo 1
aproxima más el ápex hacia el precordio, pro- (f
curando con ello mayor cercanía del foco ^
mitral con el oído del examinador. Si esta
auscultación se la hace en apnea postesfuerzo
y postespiración, se agregan condiciones de
aumento de flujo y de fuerza de contracción
al nivel del defecto, con lo cual crecen en
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Fig. 46-8 Maniobra de Rivero Carvallo en Cortesia del Dr. Wilson P ancho.
fonocardiogram a.

tensidad los ruidos sobreañadidos en el ci­

clo cardíaco.
)
2.— Las maniobras de Rivero Carvallo y de
ÍAzoulay tienden a incrementar el flujo en las
I cámaras derechas. Es natural que el aumento
de flujo al pasar por una estrechez o regurgi­
t a r de una cámara a otra, forme un torbellino
}mayor que el usual e incremente la intensi­
dad del sonido. Como con estas maniobras,
el aumento de la intensidad es circunstancial
)y momentánea y afecta solamente a las cá-
. maras derechas; cuando existe, denuncia que .
el fenómeno se produce a nivel de éstas. Fig. 46-9 M aniobra de A zoiüay.
^Ejemplo: La insuficiencia tricúspidea pro-
al no cerrarse cuando deben estarlo, per­
I duce un soplo holosistólico Rivero Carvallo+.
miten el retorno de la sangre a su cavidad de
i Establecidos así los hechos, conviene origen.
correlacionar el foco de auscultación y el
De allí que la secuencia de ausculta­
1momento del ciclo con la condición anato-
ción que proponemos a continuación, debe
¡ mopatológica que origina la auscultación
ser establecida como rutina, pues así no nos
anormal. (3) (Espino Vela).
olvidaremos de nada esencial y llegaremos
Soplos sistólicos en focos de base: con facilidad al diagnóstico orgánico.
ESTENOSIS
Soplos diastólicos en focos de base:
B IB L IO G R A F IA
INSUFICIENCIA.
Soplos sistólicos en “punta” : INSU—
FICIENCIA 1.— Alosise, L.: T ratado de Fisiología. Segunda
edición. 125-127. El A teneo, Buenos Aires,
Soplos diastólicos en “punta” : ESTE- 1942.
ffc NOSIS. 2.— Carral, R .: Sem iología Cardiovascular. Quin­
ta edición, 264-265, Interam ericana, M éxico,

:
Se habla de Estenosis cuando la válvula
éstrecha opone un obstáculo a la salida de la
3.—
sangre de su cavidad natural. Se llama Insu­
ficiencia cuando las compuertas valvulares,
1964.
Espino Vela, J.: Introducción a la Cardio­
logía. Novena edición. 116-128, Méndez
O teo, México, 1979.
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-294-
4.— Fishleder, B.: E xploración Cardiovascular coinciden, si no exactamente, con variantes ^
y F onom ecanocardiografía Clínica. 16-19,
de milisegundos, los movimientos valvulares %
E ditorial F o u r nier, M éxico, 1966.
y la graficación de los ruidos cardiacos. Ade-
5— Fishleder, B.: E xploración cardiovascular y
F onom ecanocardiografía Clínica. 136-148, más, hay autores como Fishleder, que, con
E ditorial F o u ra ier, M éxico, 1966. abundante bibliografía sostienen el criterio de ®
6.— Fishleder, B.: E xploración Cardiovascular la génesis valvular. (1, 2, 5, 6, 7, 9). ^
y F onom ecanocardiografía Clínica. 33-34, j

E ditorial F o u rn ier, M éxico, 1966. Los elementos del ciclo cardíaco serán @j
7.— Fishleder, B.: E xploración Cardiovascular y
expuestos esquemáticamente a continuación: í
F onom ecanocardiografía Clínica. 35-41, BREVE RECUENTO FISIOLOGICO. T
E d itorial F o u rn ier, M éxico, 1966.
Vienen esquemas con sus respectivos
8.— Laennec, R .T .H .: De la auscultación m édia­
te ou traité d u diagnostic des m aladies de
pie de figura: 47-1 a 47-5.
poum ons e t d u coeur, fondé principalm ent Establecido así el “esqueleto” de la
su r ce nouveau m o y en d exploration. Bro-
sson et chaudé, Paris 2 nd . éd., 1826. auscultación cardíaca, ordenamos los con- -J
9.— Laennec, R .: L a A uscultación M ediata. D o­
ceptos en el cuadro No. 47-1. ™
cum entos inéditos, Masson et Cié E diteurs,
1926.
10.— Luisada, A.: R uidos y Pulsos com o ayudas
para el diagnóstico cardíaco, Clínicas Médicas
de N orteam érica, VoL 1. 4 -3 0 ,1 9 8 0 .
i

C A P IT U L O 4 7

A U S C U L T A C IO N DEL CORAZON
Fig. 47-1 Ciclo cardíaco con sus ruidos y ®
silencios. ^
NORM AL.

Como este m étodo es de importancia

diagnóstica, recordemos antes de analizar
la expresión patológica, como se escucha el
corazón normal. Nos proponemos identificar
los elementos del Fonocardiograma y extraer
sus orígenes. Hay investigadores que niegan
la génesis de los ruidos, dependiente de las
oclusiones y las aperturas valvulares. Asig­
nan tal hecho a los cambios de presiones en
las cámaras de los grandes vasos, a acelera­
ciones y desaceleraciones de la corriente
sanguínea (8). Sin embargo, creemos que,
con fines didácticos, de correlación entre las
curvas de Fono- Mecano, Carótido y Yugulo-
grama, vale la pena mantener los puntos de
referencia clásicos, pues de todas maneras
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Rl R2 ___ R3 R¿ R1
l/ffji, 6R n% !r\ S tiatx ~ %c/°

- il* ----------------- 1 — f 4 -- fir

Fig. 47-2B Ciclo cardíaco en posición lineal.

C O M P O N E N T E A O R TICO
C IE R R E
T R IC U S P ID E O APERTURAS

V IB R A C IO N E S D E LO S
/ G R A N D E S V A SO S

/ APERTURAS
COM PONENTE P U LM O N A R
R EM A N EN , D E P U LM O N A R
T E AURI _
D E A O R TA Fig. 47-4A E lem entos del segundo ruido, (to ­
CU LAR.
dos).

Fig. 47-3A E lem entos d el prim er m id o (íodosX

Fig. 47-4B F actores principales del R2.

.i-

Fig. 47-3B Factores principales de E l

Fig. 47-5 Correlación entre fono y E.C.G.

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CUADRO No. 47-1
ESTUDIO DE LOS ELEMENTOS DEL CICLO CARDIACO
1 Características de los ruidos.
1.1 Intensidad
1.2 Tono
1.3 Timbre
1.4 Duración
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 47-1
1.1 a 1.4 En forma genera] vamos a asumir que
tanto R1 como R2 son únicos, es decir que
normalmente se los oye como un solo golpe,
cuya onotopeya es Lub-Dub (6). El primer
ruido es un poco más largo que el segundo,
por lo que proponemos que la onomatopeya
quede así: Lubb-Dub. Sin embargo de lo
anterior, anotamos que R2 puede oírse des­
doblado fisiológicamente durante el ápnea
postinspiratoria/. constituyendo así, el des­
doblamiento fisiológico del segundo ruido
que se lo cataloga como normal, el cual
frecuentemente es audible en niños y jóvenes.
Más adelante, ’volveremos a tratar el tema,
en capítulos posteriores.
■La identificación del primer ruido se
puede hacer simplemente a la auscultación,
por cuanto R1 y R2 están separados por el
silencio menor, en tanto que R2 está separa­
do de R1 por el silencio más largo, llamado
silencio mayor. La onomatopeya, utilizando
dos ciclos cardíacos, para su mejor compren­
sión, queda como sigue: LUBB-DUB— LU BB-
DUB. Además -si se torna difícil la identifi­
cación, se puede palpar el pulso al mismo
tiempo que se ausculta, pues la sensación tác­
til del pulso, coincide con la sensación audi­
tiva del primer ruido. Si se toma simultánea­
mente el fonocardiograma, se identifica R1
2.— Características de los silencios.
2.1 Duración
2.2 Pureza
3 — Frecuencia normal
4.— Ritm o normal
porque el complejo ventricular del electro­
cardiograma (QRS), precede a R1 con 0,07S.
(6) de promedio normal, así como el relám­
pago precede al trueno.
El tercer ruido, que aparece- en el
protodiástole, más o menos a 0,15 del com­
ponente aórtico del segundo ruido, produce
la sensación acústica del galope de un caballo
en el contexto del ritmo a tres tiempos:
R1-R2-R3. (2, 6, 8). .F ig . No. 47-6.
Para simular lo dicho, el profesor o el practi­
cante puede tamborilear con 3 dedos so­
bre una superficie dura, comenzando con
el anular, siguiendo con el medio y ter­
minando con el índice, en secuencia rá­
pida. El R4 (cuarto ruido), prácticamente
es inaudible y ocupa la parte final del si­
lencio diastólico, por lo cual ha recibido el
nombre de galope telediastólico, tomando
en cuenta el conjunto de ruidos: R1 R2 R4
R1 (2, 6, 8). Fig. No. 47-7. Si coexiste con
R3 sobrevendrá un ritmo a 4 tiempos:
R1-R2-R3-R4- Fig. No. 47-8.
2.1 La duración del primer silencio, ya lo
hemos dicho, es más corta; comparada con la
del segundo silencio, que es más larga. El
primero es sistólico; el segundo, diastólico
2.2 El silencio tiene que ser “puro” . Si
algún ruido lo ocupa parcial o totalm ente,
estamos ante “ruidos sobreañadidos” , cuya
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-2 9 7 -
Depende esta oscilación normal, del ré­
gimen neurovegetativo que gobierne al suje­
to. Sin embargo debemos anotar que si un
vagotónico con una frecuencia usual de 6 0 xM.
tiene 90 x m., ya no es su frecuencia normal.
La inversa, en los simpáticotonicos. Por lo
tanto las cifras “ normales” son relativas y
hay que analizarlas dentro del cuadro clíni­
co general.
4.— El ritm o además de su relación con la
frecuencia tiene e! significado de cadencia,
es decir de repetición regular de sonidos, así
como el tic-tac de un reloj. Lo que sale fuera
de este concepto, es arritmia, cuya clasifica­
ción y connotación clínica se verán más ade­
lante.

BIBLIOGRAFIA

1.— OAo, A .: .L es B ruits du Coeur et &<¿s

V aisseaux. M assen e t cié. Paria, 1950.
2.— Carral, R .: Sem iología cardiovascular. 5ta.
edición. 263-271, E ditorial In te r am ericana
Flg. 47-7 R 4 en el fono
S.A ., M éxico, 1963.
3.— Cossio, P.: A parato C irculatorio: B ibliote­
ca de Sem iología 5 ta. edición: 332-334, El
A teneo, B uenos Aires, 1949.
4.— De la T orre, A. y Azanza, G.: Lecciones
de S em iología, I ra . edc. 56-57, Im p. de
U niversidad, Q uito, 1950.
5.— Facci, M.: I T o rri d el Coure, Capelli E d.
Bologna, 1959.
6.—* Fiahleder, B.: E xploración Cardiovascular y
F onom ecanocardiografía clínica. 132-148,
L a Prensa M édica M exicana, 1966.
7.— H olldak, K. y W olf, D .: Atlas u n d K urzge­
Fig. 47-8 R itm o de 4 tiem pos. fasstes L eherbach der Phonokardiographie
(6). Thieme Verlag, S tutgart, 2da. ed. 1958.
8.— L uisada, A.A.: R uidos y pulsos com o
^significación se analizará en capítulos pos­ ayudas en el diagnóstico cardíaco. Clínicas
Médicas de N orteam érica. Vol 1: 4-30,1980
teriores.
9.— Welver, A .: A tlas der Phonokardiographie.
3.— Se tom a como frecuencia normal aque­ Verlag V o n Dr. S. Steim -K eppff, D arm stadt,
lla que va de 60 a 100. (3 ,4 ). 1956.
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298 -

CUADRO No. X

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON

1 .- OBJETIVOS.—

A l térm ino del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estudiante deberá ser

capaz de:
1.1: Enumerar las características de los ruidos y silencios normales del
corazón.
1.2: Identificar en el tórax del paciente, los focos y las áreas de ausculta­
ción
1.3: Reconocer las características de los ruidos y silencios.

1.4: Enumerar los cambios fisiológicos y patológicos de los ruidos cardíacos.

1.5: Reconocer los cambios fisiológicos y patológicos de los ruidos.

1.6: Describir los fenómenos acústicos sobreañadidos en los silencios.

1.7: Reconocer los fenómenos acústicos sobreañadidos que ocupan sístole

y diástole.

1.8: Correlacionar la descripción de la auscultación con los trastornos fun-

cionales y orgánicos del corazón.

2 .- CONTENIDOS.—
Corresponden al qué examinar, cómo examinar y para qué examinar, constan­
tes en este texto.

3 .- METODOLOGIA Y ACTIVIDADES.—

3.1: Repetir varias veces las características de todos los ruidos y silencios
normales del corazón.

3.2: Marcar en una persona, con lápiz dermográfico,ios focos de ausculta­

ción.

3.3: Describir verbal y gráficamente las características de los ruidos y silen­

cios escuchados.

3.4: Repulir varias veces los cambios fisiológicos y patológicos de los ruidos
cardíacos.

3.5: Oír a personas sanas en diversas situaciones fisiológicas provocadas y a

personas enfermas. continúa.
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■3.6: Describk verbal y gráficamente los fenómenos acústicos sobreañadidos

escuchados.

3.7: Describir la anatomía, Fisiología, Fisiopatología valvular y comparar

con la auscultación escuchada en los pacientes.'

4 .- RECURSOS.—

1.— Humanos.
4 ,1 : Personas sanas, que pueden ser los mismos compañeros.
4.2: Personas enfermas. (Todos los casos posibles).

2.— Materiales.
2.1: Fonendoscopio biauricular de campana y membrana.
2.2: Discos o cassets con las grabaciones pertinentes.
2.3: Bibliografía.

5 .- EVALUACION-

Volver a los objetivos y juzgar si se los sa tisface.

CAPITULO 48 charlas. Al tom ar la presión arterial (8, 9),

RITMO Y FRECUENCIA
RITMO. INTRODUCCION.— Luego de es­
tudiar la auscultación del corazón normal,
abordamos la recolección de los signos de­
pendientes de los trastornes del ritmo y la
frecuencia, mediante el método auscultato-
rio. Veamos los cuadros No. 48-1,48*2 y 48-3.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-1
1 — Recordemos que los primeros datos
sobre el ritmo cardíaco, recoge el practican­
te en la anamnesis (Ver: “palpitación”) (2).
Al tomar el pulso puede el practicante detec­
tar la mayor parte de las arritmias o sospe­
sin que se tengan realmente la intención de
investigar las arritmias, se puede caer en cuen­
ta de que existen y naturalm ente, se las tiene
que tom ar en consideración para variar la
velocidad de dcsinsufiación del mango. De
esta manera, se recomienda revisar les cono­
cimientos precedentes.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-2
Entre las arritmias pasivas, indudable­
m ente, la más grave y de m ayor significación
clínica, es el bloqueo aurículo-ventricular.
(1, 10, 12), Así pues, cuando haya una
bradicardia notoria, es de rigor, pedir un E.C.
G.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-3
1 Los extrasístoles reiterados son de im-
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-300-

CUADRO No. 48-1

AUSCULTACION DEL CORAZON : RITMO Y DISRITMIA

Qué Examinar Cómo Examinar

1 Ri t mo 1.— Mediante la auscultación se escu­

cha el funcionamiento del cora-
. zón y lo primero que se aprecia
es la cadencia, el compás del lati­
do así como se escucha el tic-tac
de un reloj.

1.1 Ritmo Normal 1.1 Se oyen ruidos acompasa­

dos e intercalados entre pausas o
silencios similares.

1.2 Arritmia 1.2 Los ruidos del ciclo cardía­

cos están desacompasados, las pau
sas de cada ciclo son diferentes.

CUADRO No. 48-2

ARRITMIAS PASIVAS

Qué Examinar Cómo Examinar

1 Bradicardia 1.1 Se conserva el ritm o, pero se

cuentan menos de 60 ciclos por
m inuto. Fig. No. 48-1 y 48-3.

2.— Bloqueo aurículo ven incular com­
pleto. (Síndrome de Adams Sto­
kes-Morgagni). ¡Cuidado!
Arritmia de importancia vital.
1.2 Por lo común, la bradicardia es
m uy notoria y podría, eventual­
m ente, acompañarse de pérdida
del conocimiento y aún, de con­
vulsiones. Fig. No. 48-2

Fig. 48-1 Bradicardia Sinusal

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CUADRO No. 48-3
ARRITMIAS ACTIVAS
Qué Examinar
1 .- Extrasístoles ocasionales.
2 .- Extrasístoles reiterados
3 .- Extrasístoles en “ salvas” .
Fig. No. 48-6
¡cuidado! peligro de taquicardia
paroxística.
4.— Extrasístoles bigeminadcs.
¡cuidado! (intoxicación digijtáli-
ca ( 3 ) ) .
5 .- Taquicardia Paroxística, ya tra­
tada con más amplitud, en laanam
nesis.
6 .- Fibrilación Auricular. (Arritmia
Absoluta). También llamada: Co­
razón loco = delirium cordis.
7.— Fibrilación ventricular.
¡cuidado! Más de tres minutos
de duración de esta arritmia pro
duce descerebración o muerte.
Cómo Examinar
1 .- Se escuchan esporádicamente ci­
clos extras intercalados en perío­
dos de ritmo normal. Fig. No. 484
2 - Se escuchan estos ciclos extras
con más frecuencia. Fig. No. 48-5
3 .- Se escuchan varios ciclos extras
reunidos, uno tras otro, en núme­
ro m ayor a dos, intercalados en
períodos de ritmo normal.
4 .- Cada ciclo normal se acompaña
de un ciclo extra, separados de la
siguiente pareja de ciclos por una
pausa más larga. Fig..No. 48-7.
5 - Se aprecian ciclos muy juntos
con una frecuencia al rededor de
150 por minuto.
6 .- Simplemente no hay ritmo.
Puede ser de frecuencia lenta o
rápida. La auscultación puede
semejarse al sonido que produce:
un telegrafista al enviar un tele—
grama, con sistema “Morse” . Fig.
No. 48-8.
7 .- No se oyen ruidos cardíacos fen el
pecho. No hay pulso. Fig. No. 48-9
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Fig. 48-8 Fibrilación Auricular

Fig. 48-5 E xtrasístoles reiterados

'r r \Vv/!
í- ; í ::■!
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¡ ■ ■a
'■>■ •! •:•!

F i* . 48-6 E xtrasístoles en salvas

*
p itip lp lji 'I iih •ftqhTTtffri
i
ti iS p iiiif l l l p á í w
U!. 1 1- L! . J éLíüí!P
■líi

I
-jKj ^KiiSiLv- 1 '1
c r r 'T T T ¡ í
Fig. 48-9 Secuencia de la generación de u n a Fibnlación vem ncular.
i
Cortesía del Profesor Dr. F em ando Hidalgo O. *
constituyen signo de intoxicación digitàlica; i
portancia clínica y el hecho de que se los
más aún, si existen otros puntos de apoyo,
encuentre, amerita reportar al especialista pa­
como: anorexia, náusea, vómito, xantopsia
ra que realice un estudio más a fondo.
(visión amarilla). I
2.— Particular relieve tienen los extrasísto­
les en salvas, (2, 11, 13) es decir cuando se
4.—'~^La taquicardia paroxística s u p ra v e n ­ i
t r ic u la r (3, 6) puede ser inocua, presentarse
oye como disparos en ráfaga. Tal condición
en personas sanas o estar ligada a patologia^
siempre es de interés cardiológico. Se impo­
extracardíaca (hernia hiatal, úlcera duodenal,
ne el E.C.G.
3.— Los extrasístoles bigeminados (11,13)
colecistopatía, por ejemplo). Conviene inves­
tigar también si hay síndrome de Wolf Parkin-
i
i
 www.medibooksnica.net63.net
son White. Indudablemente se impone un
estudio electrocardiográfico. Las maniobras
(Ppara tratar las taquicardias paroxísticas su-
praventriculares están descritas anteriormen­
tAe -
5.—\-La fíbrilación auricular es muy fre­
cuente en las cardiopatías crónicas, especial­
mente en las reumáticas. De las valvulopatías
reumáticas, las Estenosis Mitrales son las más
proclives a manifestarla. Indudablemente es­
ta arritmia agrava cualquier proceso patoló­
gico preexistente, desencadena insuficiencia
cardíaca en los corazones que están al borde
de tenerla; favorece la formación de coágu­
los, su desprendimiento, las tromboembolias
y sus tremendas secuelas.
6.— ‘'' Ante la Fibrilación Ventricular (4, 7) y
el Paro Cardíaco, (5) la conducta médica de­
be ser de acción inmediata en menos de tres
minutos, puesto que puede sobrevenir la des-
cerebración o la muerte. Como esta arritmia
puede intercurrir el momento menos pensa­
do, las maniobras pertinentes deben ser de
conocimiento y difusión popular. Su des­
cripción se hace al final de esta sección.
FRECUENCIA:
La toma de la frecuencia ya se ha he­
cho cuando se inició el examen físico con
los “signos vitales” y el pulso entre ellos.
Pero cuando hay arritmias activas, especial­
mente cuando hay Fibrilación Auricular, ex-
trasistolia reiterada, por ejemplo; puede ha­
ber también Déficit del Pulso, (8 ,9 ) es decir
que la frecuencia del pulso periférico sea
menor que la frecuencia central, tomada con
el fonendoscopio sobre elprecordio. Tal con­
dición acontece porque no pasan todos los
latidos cardíacos a las arterias periféricas y
esto es así, porque si el extrasístole o algunos
t de los sístoles apresurados de la F.A. acortan
el diástole precedente, el ventrículo izquier­
do ha recibido m uy poco flujo o nada de flu­
jo, motivo por el cual, tampoco expulsa la
- 303 -
cantidad suficiente o simplemente late in va­
cuo, es decir sin sangre.
Por lo anteriorm ente expuesto, se in­
fiere que en los cardiópatas con arritmia hay
que tomar el pulso central en un minuto com­
pleto.
BIBLIOGRAFIA
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H.A. = Hipertensión Arterial • <
_ 7,
I.A.M. = Infarto agudo de m io c a rd io ^
C A P IT U L O 4 9
I.Cor.C. = Insuficiencia coronaria cró­ «
nica (angina de pecho)
A|
S IM B O L O G IA E S Q U E M A S B A S IC O S E.M. = Estenosis Mitral m
w
E.A. = Estenosis aórtica
Y A B R E V IA T U R A S jk
9
I.A. = Insuficiencia aórtica égk
En este capítulo exponemos a la con­ V
D.L.M. = Doble lesión mitral
Mi
sideración del lector, los símbolos y esque­
M.A. Mitro aórtico
mas que consideramos básicos para com­
prender mejor y expresar con rapidez los = Doble lesión aórtica é
D.L.A.
recogidos desde la anamnesis hasta el examen M.T. = Mitro tricúspidea i
i
físico. Se incluyen también algunos concep­
Tricuspidización = Insuficiencia tricúspídea f |
tos y cifras físiopatológicas fundamentales;
órgano-funcional (3, 4, 5, 6, 7, 10) que g
como, por ejemplo, las presiones y oxime-
constituye la confirmación de unal.C.C. den- j-
trías intracavitarias (2, 3 ,9 ,1 2 ).
tro de la historia natural de cualquier car- *
En lo que respecta a la auscultación, tí io palia. ^
nos 'perm itim os -ser reiterativos y aún, a
manera de descripción analítica y progresiva, Moralización = insuficiencia mitrai ór- ^
insinuamos pasar del esquema del ciclo gano funcional (3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,1 0 ) que sobreviene %
cardíaco y de cada uno de sus elementos como confirmación de la insuficiencia cardia- ^
con sus variantes patológicas, a la simbología ca izquierda (I.C.I.) en el curso de cualquier ,
que utilizaremos más adelante para interpre­ cardiopatia que afecte al V.I. flj
tar gráficamente lo que hemos escuchado en
V .I. = Ventrículo izquierdo i
el precordio del paciente examinado. Así
es como del esquema fundamental podría­ A. I. Aurícula izquierda 4
mos llegar a la correcta imitación e interpre­ V. D. = Ventrículo derecho é
tación del Fonocardiograma. Se recomienda
A. D. = Aurícula derecha é
revisar desde el capítulo 46 y seguir hasta el
51 para conceptuar a cabalidad la ruta de V. P. = Vena pulmonar
4
aprendizaje que hemos utilizado. C. P. V. = Capilar pulmonar venoso è
SIGNOS CONVENCIONALES A. P. = Arteria pulmonar
à
1 .- SIMBOLOGIA A, P. I. Arteria pulmonar izquierda
= i
Fig. No. 49-1A y 49-1B. A. P. D. = Arteria pulmonar derecha
2 .- ABREVIATURAS P .C .A . = Persistencia de conducto i
I.C. = Insuficiencia cardíaca arteriovenoso
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Fig. 49-1A Secuencia de las teleradiografías.

d HOMBRE OOOO = ESTERTORES d e + a ++ C R E C IM IE N T O P R O G R E S IV O

o M UJER O = SOPLO de + a — »= D E C R E C IE N T E P R O G R E S IV O

OO RONCUS DERRAME R E S IST E N C IA S

Jr- t =
S IB IL A N C IA S AUMENTO L A T ID O

w o- R O N C U S Y S IB IL A N C IA S
4- = D IS M IN U C IO N
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C. I. A. Comunicación interauricu­
lar SOPLO
C. I. V. Comunicación intraventri- PROTO
SISTO LICO
cular
E .P . Estenosis pulmonar SO PLO
MESO
Co. Ao. Coartación aórtica S IS T O L IC O .
3 - ESTUDIO HEMODINAMICO, PRESIONES SOPLO
Y OXIMETRIAS (2, 8 ,9 ,1 2 ) . TELE
SISTO LICO
Para englobar las presiones SO PLO
dentro del cuadro. (En Au­ HOLO
rículas y C.P.V., solamente S IS TO L IC O
se anotará la presión me­ SO PLO
dia). H O LO
S IS T O L IC O
Para englobar la oximetría
O dentro del círculo, expresa­
das en volúmenes de 02.
EN D IA M A N TE

Fig. No. 49-2. SO PLO

PRO TO
Esquema de presiones y oxim etría en DIASTOLICO
el interior de las cámaras cardíacas, grandes
S O PLO
vasos y capilares pulmonares. M ESO
DIASTOLICO
4 . - ELEMENTOS FISIOLOGICOS Y PATOLO­
GICOS DEL CICLO CARDIACO (1 ,1 1 ) SO PLO
TELE
Fig. No. 49-3 A D IA STO LIC O
o P R E S IS T O L I C O
5 . - EJEMPLOS DE AUSCULTACION PATO­ SO PLO
LOGICA DEFINIDA Fig. 49-3B HOLO
DIASTOLICO
SOPLO
MESO T E L E
D IA STO LIC O
SO PLO
PR O T O M ESO
DIASTOLICO

Fig. 49-3A E lem entos Fisiológicos y Patológi­

cos del ciclo cardíaco.

6 . - DESCRIPCION DE OTRAS VARIANTES

DE AUSCULTACION 1
— Intensidad de 1 a 4. Se pondrá en
números debajo del esquema o del fono.
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«*-
TA TA L-
RRUFFüT FO C O M E S O C A R P IO

Fig. 49-3B Ejem plos de auscultación patológi­ irro d io cio n horizontal

ca definida.

Si hay duda, se expresará en números,

así: F'?. <9-4A
: Alto o bajo o sí se quiere
SHiguIanzar, se comparara con las cuerdas de
la guitarra. Así: Alio (primera) o sino, ¡F O C O M IT R A L
otro ejemplo: bajo (cuarta). a mesocardio
axila
— Timbre: Se escribirá la comparación;
así: En olla de vapor, si se oye como cuando
se destapa una olla donde se ha hecho hervir
agua. Otro ejem.: En Pío de Gaviota, (se Pv,R
oye así). i
a foco tricuspídeo
— Irradiación: Se señalará con flechas
cuyo largo indicará las magnitud de la irradia­ Fig 49-4 D escripción de otras variantes de
auscultación.
ción y cuya punta señalará la dirección de
la misma. Fig. No. 49-4B VALVULOPATIAS: ESTENOSIS MITRAL
Las flechas señalan irradiación hori­
La estenosis mitral, comunmente es
zontal, a izquierda y derecha (en barra).
Fig. 49-4C. consecuencia de la fiebre reumática. Es la
lesión que más frecuentemente produce arrit­
Las irradiaciones a mesocardio y F. mias (fibrilación auricular). En el esquema se
tricuspídeo son de menor intensidad que la anotan los principales signos y síntomas que
irradiación hacia axila. Fig. 49-4D. se presentan en esta lesión valvular, así como
ESQUEMAS FISIOPATOLOGICOS DE LAS VAL- también los signos electrocardiográficos y ra­
VULGPATIAS Fig. 49-5 diológicos sobresalientes, se pueden agregar -'
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—308 —
Fisiopatológicamente, en las Estenosis
Mitrai, la sangre de aurícula izquierda, en­
cuentra un obstáculo para poder llegar al
ventrículo izquierdo, lo que produce un au­
mento de presión y dilatación de aurícula iz­
quierda. El aumento de presión es transmiti­
da a la circulación menor; ésta lo hace más
hacia atrás, es decir al ventrículo derecho,
el cual al dilatarse, elonga el anillo de la vál­
vula tricúspide, la misma que se vuelve in­
suficiente, sobrecargando aurícula derecha y
elevando la presión venosa sistèmica, con lo
cual se declara la Insuficiencia Congestiva
(Ingurgitación Yugular, hepatomegalia, ede­
ma, etc.). Fig. No. 49-6.
INSUFICIENCIA MITRAL
En la Insuficiencia Mitrai, refluye la
sangre de ventrículo izquierdo a la aurícula
izquierda, produciéndose aumento de volu­
men en esta aurícula, con repercusión heino-
dinámica retrógrada similar a la que se pre­
senta en la Estenosis MUral.
A lo anterior se agrega la dilatación de
ventrículo izquierdo por la sobrecarga diastó-
lica que establece el reflujo. Fig. No. 49-7.
VALVULCPATIAS: ESTENOSS MITRAL
Fig. 49-6
INSUFICIENCIA AORTICA
En la Insuficiencia Aórtica la sangrefljÉ
refluye durante la diàstole desde la arteria^jj
aorta al ventrículo izquierdo. Aumenta el
volumen en el ventrículo izquierdo, el m is m o ^ j
que se dilata y que aunque resiste b astan te® |
bien este tipo de lesión, cuando d e s fa lle c e ^
cede la-sobrecarga a las cámaras que q u e d a n ^
por detrás, dando síntomas pulmonares p r i- 0 |
mero y luego, los que dependen de la f a l l a d
ventricular derecha (Insuficiencia Congesti- c¡
va). El gran impulso ventricular izquierdo® !
origina la mayor parte de los signos a n te r ó -0 |
grados. 1
El flujo coronario disminuye, puesto ^
que la presión diastólica es muy baja y es ^
en la diàstole cuando se nutre el corazón. ^
Fig. 49-9. ™
ESTENOSIS AORTICA &
En la Estenosis Aórtica, la sangre en-
cuentra un obstáculo a nivel de la válvula
aórtica durante la sístole, lo que lleva al au- •
mento de presión en el ventrículo izquierdo
y al crecimiento concéntrico de esta estruc-
tura. “
Su falla repercute así mismo en forma ^
retrógada hasta llegar a la insuficiencia
cardíaca congestiva. Fig. No. 49-8. ^
A
E stenosis M itral
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INSUF(CIENCIA MITRAL.

ESTENOSIS AORTICA

Fig 49-7 Insuficiencia Mitral

/ u w - 0
/ ]f Mareo
I Pulso,
J Parvo
I I . Síncope por
INSUFICIENCIA AORTICA. j j esfuerzo
i Precordlalgla
DISNEA

Fig 49-8 Estenosis Aórtica

Fig. 4 9 -9 Insuficiencia A ó rtic a

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—310 —

C A P IT U L O 50 INTRODUCCION.
Desde el capítulo 46 hemos tratado
de enseñar objetivamente el método ausculta-
S E C U E N C IA D E LA AU SCU LTA ­ torio y seguiremos haciéndolo hasta el capí-
tulo 51, tomando en consideración su trascen- ^
C IO N C A R D IA C A dencia en el proceso del aprendizaje de la j

CUADRO No. 50-1

SECUENCIA DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON ENFERMO

1 Localización en el precordio 2.7: Localización de los Ruidos So­

2.— Localización en el ciclo:
2.1: Primer Ruido -Rl-
2.2: Silencio Sistòlico
2.3: Localización de los Ruidos
Sobreañadidos en el silencio sis­
tòlico.
2.3.1: “Soplos” sistólicos:
2.3.1.1: Protosistólicos
breañadidos en el silencio diastólico.
2.7.1: “Soplos” diastólicos
2.7.1.1: Protodiastólico
2.7.1.2: Mesodiastólico
2.7.1.3: Telediastólico
2.7.1.4: Holodiastólico
2.7.2: Ruidos diastólicos que no son
“soplos” .

2.3.1.2: Mesosistólico 2.7.2.1: CH M - Chasquido de apertu­

2.3.1.3: Telesistólico
2.3.1.4: Holosistólico
2.3.2: Ruidos Sistólicos que
no son soplos.
2.4: Percepción de los Ruidos
Sobreañadidos en el silencio sis­
tòlico.
ra mitral
2.7.2.2: -R3- tercer ruido-Galope pro­
todiastólico.
2.7.2.3: -R4- cuarto ruido galope tele­
diastólico.
2.8: Percepción de los ruidos sobre­
añadidos en el silencio diastólico.

2.4.1: Intensidad 2.8.1: Intensidad

2.4.2: Tono 2.8.2: Tono
2.4.3: Timbre 2.8.3: Timbre
2.4.4: Irradiación 2.8.4: Irradiación.
2.5: Segundo Ruido -R2-
2.6: Silencio diastólico
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M W W W ' M ' M :M ' M M rM W W M T M rW M xiW W W W iW W iW V W W %
-311 -
medicina. Así es como, luego del recuento
fisiológico, el análisis del ciclo cardíaco, de
cada uno de sus componentes en el corazón R i U n ic o (N)

normal, hemos comenzado a ver la expre­

sión de la patología cardíaca por medio de
la auscultación y para ello hemos recurrido
a agrupar la simbologia que nos ayudará a Ri Desdoblado (4)
il R, D ism inufdo
comprender y explicar mejor la sintomato­
logia, la fisiopatologia y aún la proyección 1-----------------
clínica. En este capítulo tratamos de esta­
Fig. 50-2A R1 único-desdoblado-aum entado
blecer un orden secuencial que proponemos dism inuido.
como norma para el examen y su descrip­
ción.
Con este propósito exponemos el cua­
dro No. 50-1.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 50-1 Fig. 50-2B Silencio sistòlico.

1.— Luego de “mapear” (5) todo el precor­
dio, se elige el foco donde se escucha con
mayor intensidad el fenómeno acústico so­
breañadido, pues ese será el lugar de origen
Por los otros sectores donde también se es­
cuche, determinaremos su irradiación. Fig.
46-3, 46-4 y 49-4.
2.1: El ciclo cardíaco comienza con el pri­
mer ruido (R I) Fig. 50-2A cuya normalidad Fig. 50-2C Soplos proto-m eso-tele y holosis-
o variante patológica hay que determinar. tólicos.
Así pues se dirá si R1 es normal, único, 2.3.2: Los ruidos sistólicos que no son
desdoblado, aumentado o disminuido. “ soplos” , pueden oírse como frotes (roce de
2.2: Hay que oír la pureza del primer silen­ cuero nuevo) o simplemente como un ruido
cio (sistòlico o menor) Fig. 50-2B; pues lo intercalado en el sístole.
normal es que se conserve “ puro” . Lo con­ 2.4: La calidad de los ruidos sobreañadidos
trario, significa que está ocupado por ruidos tiene que ser descrita tom ando en cuenta
sobreañadidos, cuya fisiopatologia estamos los parámetros: Intensidad (de 1 a 4);
obligados a aclarar.
MW

Fig. 50-2D, tono (alto o bajo), compara­

2.3: Según qué tercio ocupen los ruidos ble con el sonido de las cuerdas de una gui­
sobreañadidos, se les denominará: proto tarra, desde la primera hasta la sexta; timbre
&

(un tercio inicial); meso (tercio m edio);'tele
(tercio final). Si está ocupado todo el silen­
cio, será “holo” . Además podrá haber otras
¡j^ variantes, si la duración se extiende en más
A de un tercio. Fig. 50-2C.
(la peculiaridad del sonido, expresada a veces
con nombres típicos que singularizan ciertas
patologías); Irradiación (para circunscribirla
se requiere perseguir el fenómeno acústico
por todo el precordio y aún por todo el
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— 312 —
tórax, si fuera necesario). En la periferia de
las áreas de irradiación (9), la intensidad es Intensidad-* *~r-
4
menor, pero el timbre, se conserva.
2.5: El segundo ruido (R2) igual que R l,
pero con mayor proyección clínica, se iden­
tificará si está normal, aumentado, disminui­
do, único, desdoblado. Fig. 50-2E.
Fig. 50-2D — < .
2.6: Hay que vigilar la pureza del silencio Ejemplo de intensidad
diástolico. 50-2F. ( 1/4 a 4/4). fono (alto o bajo)j
2.7 : Si encontramos el silencio ocupado con e irrad¡acion(--------►).
ruidos sobreañadidos, igual que en los fe­
nómenos sistólicos, estamos obligados a iden­
tificarlos dentro de los parámetros: inten­
sidad, tono, timbre e irradiación, además de (t)
haberlos ubicado en el o los tercios del diàs­ U n ico (N ) R ¿
Aumentado RA
tole que han ocupado. En el caso de que
ocupen todo el silencio, serán holodiastóli-
cos. Fig. 50-2G.
Desdoblado
If Ü)
Disminuido
■—y—»
R
2.7.2: En cuanto a los ruidos que no son
R*
soplos y que se escuchan dentro del diàstole,
Fig. 50-2E R2 con sus variantes.
tenemos: El Chasquido Mitral (Ch M); R3 y
R4. El Chasquido de abertura Mitral se oye
dentro del contexto del “Ritmo de Duroziez” ,
que define a la Estenosis Mitral, separado del
componente aórtico del segundo ruido por
0,06 a 0,10 de segundo (3, 5, 7 ,1 2 ), aun­
que puede ser un poco más, un poco menos,
■f
de acuerdo a la menor o mayor gravedad de
la estrechez. Sirve mucho el Fonomecano- Fig. 50-2F Silencio diastólico
cardiograma tomado simultaneamente, pues
el punto 0 (M) del mecanocardiograma
(5, 7, 10) coincide exactamente con el chas­ R.
quido de abertura Mitrai. Si se oye R2 des­
doblado en foco Mitral, probablemente se
trata de CH M. Fig. 50-2H.
El tercer ruido (R3) se encuentra den­ Meso ' TÍ
tro de los ritmos a tres tiempos. Coincide y
corresponde con la fase de llenado rápido
ventricular. El examinador debe señalar si
es izquierdo o derecho, de acuerdo al foco H0 I o
donde se lo escuche. Puede no ser patológi­ R,
co (2, 4, 6, 7, 13) en niños y jóvenes a la Fig. 50-2G Soplos proto-m eso, tele y holo
edad del servicio militar. diastólicos.
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S IS T O L E D I A S T O L E
Fig. 50-2H C hM — R 3 — R 4.
En el fonocardiograma R3 aparece al
rededor de los 0,15 S. del componente aórti­
co del segundo ruido, conformando el galope
protodiastólico.
El cuarto ruido (R4), puede invo­
lucrarse dentro del llamado galope teledias-
tólico. Coincide con el sístole auricular.
El oído humano, rara vez capta este ruido,
pero el fonocardiograma lo identifica cuan­
do existe.
COMENTARIOS FINALES:
1 — El practicante debe habituarse a hacer
auscultaciones completas. Así se form ará'
dentro de una misma escuela, hablará el mis­
mo idioma, corregirá sus errores, tendrá la
satisfacción de volverse cada vez, más diestro,
notará los cambios auscultatorios en la evo­
lución del mismo paciente. Esta práctica no
es patrimonio del especialista; todo lo con­
trario, debe ser uno de los objetivos en la
formación clínica del médico general. En
un país en desarrollo como el nuestro, esta
destreza solo necesita práctica y un fonen­
doscopio.
La auscultación es una destreza suscep­
tible de afinarse con la práctica y de irse per­
diendo con el ocio. De igual forma insisti­
mos en que es conveniente para el aprendi­
zaje, graficar todo lo que se auscultó, pa­
ra que esto se convierta en una acción ne­
cesaria y de rutina.
Cuando los soplos son sistólicos y
también diastólicos no escapan al análisis
que se propone.en la secuencia de ausculta­
ción. Cuando hay soplos simultáneos de di­
-313-
ferentes orígenes, será todo el'conjunto de
la auscultación lo que nos ayudará a iden­
tificarlos y describirlos. Asi pues* serán los
ruidos cardíacos; la intensidad, tono, tim bre
e irradiación de los fenómenos acústicos pa­
• tológicos los que definan nuestro critério.
Proponemos, también, que no hable­
mos de “soplo” sino de auscultación.
Es importante conocer que no todo so­
plo significa que existe cardiopatí?. (2, 4, 6,
7, 13) y que existen cardiopatías que no se
manifiestan con soplos. Bajo este respecto,
manifestamos que hay soplos accidentales -
funcionales y orgánicos. Los soplos acci­
dentales (7) son soplos.inocentes o “corazo­
nes sanos con soplo”. Son frecuentes las
equivocaciones con los jóvenes que se califi­
can para la conscripción o que por cualquier
circunstancia van a entrar en instituciones
.militares.' Algunos de ellos presentan “ el so­
plo, del recluta”, que es netamente accidental.
Quizá una de las características que hay que
tornar muy en cuenta es de que aparecen y
desaparecen. De allí que pueden presentar­
se situaciones de controversia ya que un pro­
fesional “oyó el soplo” y otro puede decir:
¿Qué soplo? . Ambos oyeron su verdad, pe­
ro jugó su papel truculento la fugacidad del
soplo accidental.
2.— Los soplos funcionales dependen gene­
ralmente de la disfunción que se establece en
una válvula que no tiene daño orgánico, pero
que sufrió la dilatación de su anillo, con lo
cual quedó insuficiente. O puede ser que se
incrementó tanto el flujo en una cámara, que
al pasar el exceso de volumen por el orificio
de una válvula normal, ésta -presenta una es­
trechez relativa. Es lo que acontece con cual­
quiera de las causas que originan insuficien­
cia cardíaca izquierda y que primitivamente
no dan “ soplo” , pero que, cuando la elonga­
ción del anillo de la Mitra!, producida a su
vez por la "gran dilatación del ventrículo iz­
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quierdo, deja insuficiente el cierre de los
velos valvulares, permite la regurgitación o
reflujo hacia aurícula izquierda, originando el
soplo sistólico órgano funcional. A este fe­
nómeno fisiopatológico lo llamamos Mitra-
Iización. Así es como la Hipertensión Arte­
rial se puede mitralizar; en igual forma, una
miocárdiopatía que afecte principalmente a
ventrículo izquierdo.
Se llamará Tricuspidización, cuando
la válvula Tricúspide primitivamente suficien­
te se vuelve insuficiente por la dilatación del
ventrículo derecho, el cual, al elongar el ani­
llo valvular lo deja tan amplio que los velos
de la Tricúspide no cierran herméticamente
durante el sístole y permiten la regurgitación
hacia aurícula derecha, originando el soplo
holosistólico órgano-funcional. Este fenóme­
no fisiopatológico complica las lesiones pul­
monares e izquierdas que incrementan las
resistencias pulmonares hasta tal punto que
hacen claudicar el ventrículo derecho y
así da inicio a la I. C. C. Por ejemplo,
la Estenosis Mitral, la Insuficiencia Mi­
tra!, la Insuficiencia Aórtica, están en ca­
pacidad de tricuspidizarse. La hipertensión
arterial sistémica primero se moralizará y
luego se tricuspidizará. Fig. No. 50-3.
Como se habrá notado, estos términos
se refieren al momento del proceso patoló­ R IV E R O
gico en el cual una afección cardíaca inicial­ CAR VA LLO +
mente compensada, se descompensa. Cuan­ * EN FOCO TRICUSPIDEO J jj
do la descompensación de lugar a la I.C.I.,
se puede calificar de mitralización cuando Fig. 50-3 C orazón de H ipertensión arterial: 0 |
la válvula Mitral sin estar inicialmente enfer­ A: sin soplos, B: M itraüzado y
C: tricuiipidizado. ^P¡
ma, queda insuficiente por efecto de la dila­
tación de su anillo. En parecida forma, se Un ejemplo de soplo funcional por es­
llamará tricuspidización al momento del pro­ trechez relativa condicionada por aumento
ceso en el cual se instaure la I.C.C. dentro de flujo o de volumen, es el de la Comuni­
de la historia natural de una enfermedad en cación Interauricular, donde el cortocircuito
la que no estaba participando la válvula izquierda derecha que se establece a nivel^. *
Tricúspide, pero que comienza a hacerlo, por auricular incrementa el volumen de sangre' |
haber quedado insuficiente al elongarse su que manejan las cámaras derechas, con lo
anillo de implantación. cual se forza el paso por las sigmoideas pul-
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¿* monares que resultan relativamente estre-
W chas ante el aum ento de flujo. Fig. No. 50-4.
Nótese que el soplo no nace en el ori­
Í ficio de la C.I.A., sino en la pulmonar, por
el torbellino formado a ese nivel.
3.— Respecto a la descripción de los fenó­
menos acústicos patológicos tanto en sístole
É como en diástole tenemos que referimos
L un poco más al timbre y a la irradiación,
r Hay ciertos timbres de soplos, que el uso les
P ha dado nombre; así:
W 3.1: Timbre
| “En olla de vapor” — “musical” — “ ás-
I pero” - “ en pío de Gaviota” - “en diaman­
te” — “en banda” — “en maquinaria” o
^ “ en locomotora” — “ aspirativo” — “rum or”
} o “ retumbo” con “refuerzo presistólico” —
. “ creciente” — “ decreciente” — “ soplito mi-
serable” (Dr. Carlos Oleas) (11).
k Nótese que algunos timbres de soplos
hacen “maliciar” de la existencia de ciertas
^ lesiones; así: “ en olla de vapor” nos hace
i pensar en una insuficiencia mitral, más aún
si se agrega: “ en banda” . “En maquinaria”
' nos hace pensar en una P.C.A. “Aspirativo” ,
i nos inclina hacia los “ soplos” diastólicos de
insuficiencia de los grandes vasos. “ En dia­
m ante” y si además son “ rudos” o ásperos,
nos sugieren el contexto auscultatorio del
“timbre expulsivo” ( 2 ,6 , 8) de los soplos sis-
tólicos originados en las estenosis sigmoideas
de los grandes vasos. “El rumor” o “retum ­
bo” y aún más, si agrega: “refuerzo presis­
tólico” conforma con otros elementos aus-
cultatorios, el ritmo de Duroziez, con el que
se describe los fenómenos acústicos de la
Estenosis Mitral. La descripción de “ sopli-
to miserable” cabe m uy bien al soplo suave,
de baja intensidad, que ocupa parte del si-
^ lencio sistólico y que es poco irradiado,
audible en Foco Pulmonar, que caracteriza
a las Comunicaciones Interauriculares.
-3 1 5 -
Fig. 50-4 CIA con hiperflujo pulm onar, p ro ­
duce Estenosis pulm onar relativa.
Además hay ciertos acuerdos tácitos en
el léxico cardiológico. Así, cuando se descri­
be “soplo en barra” , prácticamente se está
hablando del soplo sistólico, rudo intensidad
(3 ,4 ), creciente-decreciente, irradiado en Ba­
rra (tanto a derecha como a izquierda), que
caracteriza a la C.I.V.
3.2 Irradiación.
Este parámetro en la descripción de la
auscultación es muy importante para estable­
cer un criterio más fírme sobre el origen del
soplo en cuanto se refiere a su localización
en el precordio. Así es como la irradiación
se hace hacia donde va el flujo o reflujo pa­
tológico que origina el soplo. Por ejemplo
en la Insuficiencia Mitral, el reflujo o regur­
gitación se hace desde ventrículo hacia au­
rícula izquierda, cavidad que queda arriba y
atrás del ventrículo izquierdo, motivo por el
cual el torbellino forjador del fenómeno
acústico se va hacia arriba y hacia atrás, es
decir a axila y espalda. Én la Estenosis Aór­
tica, el flujo que vence el obstáculo de la
estrechez, cobra velocidad y fuerza y choca
contra la pared de la Aorta haciéndola vibrar.
Fig. No. 50-5.
De allí que su principal irradiación sea
hacia arriba, hacia los vasos del cuello. Cier­
to es que, también en ocasiones, pero con
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Fig. 50-5 Estenosis vaxvuiar a o ru c a y su Fig. 50-6 Estenosis Subaórtica y su principal

principal irradiación. irradiación.
menor intensidad se irradia hacia punía,
Fig. 50-6 especialmente cuando la estenosis
es subvalvular. En la Estenosis Pulmonar el
torbellino se va hacia arriba y hacia la izquier­
da hacia el cono de la Pulmonar, es decir
hacia la región subclavicular izquierda. Fig.
50-7.
E n la lB sn 2 ia e a á a A orfica, la .iegurgí-
tftción es desde aorta hacía -ventrículo iz­
qu ierd o , «srdecir hacia punía. Por ta i m oti­
vo, el débil soplo de la insuficiencia se trans­
Fig. 50-7 Estenosis Pulm onar: irradiación.
mite hacia abajo y afuera, apuntado hacia el
ápex. Fig. 50-8
En la Estenosis Mitral, casi no hay
irradiación, aunque se puede afirmar que se
escucha mejor el ritmo de Duroziez en el
endoápex, es decir por dentro y arriba del
ápex (foco de Erb). Fig. 50-9.
En la ííomunicación interventricular la
irradiación se hace, siguiendo el trayecto del
cortocircuito, es decir: transversalmente.
Fig. 50-10. En la P.C.A. se irradia el soplo
en maquinaria poco á sus alrededores y lige­ Fig. 50-8 Insuficiencia Aórtica: irradiación.
ramente más hacia fuera, en dirección al hom­ dos los recursos semiotécnicos ya descritos.
bro izquierdo. Fig. 50-11 La comunicación El comienzo de la auscultación puede ser
interauricular por tener el soplo tan suave en el foco que los datos de la historia clínica
casi no tiene irradiaciones. tomados previamente nos sugieran; pero en ,
4.— La localización en el precordio es realidad podríamos comenzar en 'cualquier
materia de revisión cuantas veces haya duda foco pues vamos a auscultarlos todos, y
y para establecerla hecharemos mano de to- finalmente, vamos a mapear todo el precor-
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dio y a perseguir las irradiaciones. La loca­
lización en el precordio generalmente es fá­
cil, aunque a veces, especialmente en niños,
oiremos parecida auscultación en todas par­
tes, inclusive en- el tórax posterior. Natural­
mente la secuencia de la auscultación tal
como la hemos planteado nos va a servir de
mucha ayuda.
5.— Descripción esquemática.— La auscul­
tación debe escribirse y esquematizarse. U ti­
lizaremos las abreviaturas y simbología ya
-3 17 -
Fig. 50-11 PCA: irradiación.
conocidas. Así por ejemplo: Si se oye en
foco aórtico lo siguiente: Primer ruido nor­
mal, soplo que comienza ligeramente separa­
do, crece, tiene su climax en el meso sístole y
decrece progresivamente, para terminar cerca
del segundo ruido; intensidad (2, 3), tono
grave (5a. de guitarra), tim bre raspante,
irradiado o cuello, a mesocardio y a punta.
Segundo raido normal, silencio diastólico.
Lo que proponemos para abreviar es lo
siguiente, referente a la misma áuscultación:
Fig. No. 50-12.
Donde el “rom bo” o cu p a: el lugar
preciso del soplo y señala su calidad de; cre­
ciente-decreciente; las flechas apuntan hacia
las irradiaciones; debajo del soplo se anotan
las características en su respectivo orden: in­
tensidad, tono, timbre. La intensidad siem­
pre se anotará en números de 1 a 4. Si hay
duda, se la pondrá también en números. Así,
si se duda si es 2 o 3, se pondrá: 2-3.
Rvoa 3 '\ gflí/Q
Fig. 50-12 F órm ula esquem ática com pleta con
el diagram a de la Estenosis Aórtica.
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-318 -
7— Holldack, K. y Wolf, D.: Nociones de Fo­
B IB L IO G R A F IA nocardiografia. 38-39, 42-52, La Prensa Mé­
dica M exicana, M éxico, 1965.
1.— Arias, V.A.: Norm as Generales y diagra— 8.— L eatham , A.: Brit. Heart, J. 17; 574,1955.
mas para presentar u n caso cardiológico.
1-22, Im p ren ta de la F acultad de Jurispru­ 9.— Luisada, A.: R uidos y pulsos como ayudas
en el diagnóstico cardíaco. Clínicas Médicas
dencia, Universidad C entral, 1972.
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2.— Carral, R .: Sem iología Cardiovascular. 5a.
10.— Margolies, A. y W ofwerth, C. C.: Am. Heart
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11.— Oleas, C.: P ráctica Diaria en el hospital Car­
3.— Duroziez, P.L.: A rch. Gen. de Méd. 20:
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385, 1862.
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4.— Espino Vela, J.: In tro d u cció n a la Cardio­
12.— Ongley, P.A.: Sprague, H.B.; R appaport,
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M. B. y Nadas, A. A .: H eart sound and m ur­
1969.
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5.— Fishleder, B.: E xploración Cardiovascular study. Gruñe & S tration, Nueva Yórk-
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167-169, 533, 557-560, L a Prensa Médica
13.— Withe, P.D.: Enferm edades del Corazón.
Mexicana, México, 1966.
Cuarta edición. 92-94. El A teneo, Buenos
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Segunda edición. 70-71-, 658-660, E ditorial
Interam ericana, Buenos Aires, 1963.

C A P IT U L O 51

:;hTtnr|tí imM íillfe i^ r ttr ^ d H g h ^ r

¿P A R A Q U E S E A U S C U L T A ?

PROYECCIONES DE LA AUSCULTACION
A LA NOSOLOGIA. (PARA QUE EXAMI­ 11#
NAR? ). à iE É # S B É lÉ S
A manera de descripción de la auscul­
tación correspondiente a las principales pa­
tologías cardíacas, ejemplificaremos cada ca­
so, procurando asimilar, comparar y ex­
poner su esquematización.
Así, por ejemplo: con mayor intensi­
dad se oye en FOCO AORTICO: Fig. 51-1.
También se oye igual auscultación en
mesocardio y en foco mitral. Surge la pre­
gunta: ¿dónde se origina el soplo?
Respuesta:
1,— Donde está la mayor intensidad = Fo­
co Aórtico. 51-1 Estenosis Aórtica (E. Ao).
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2.— Tono bajo, timbre “ expulsivo” en dia­
mante, “raspante” . = Foco de base.
3.— Irradiación: a cuello y a punta princi­
palmente. = El hecho Üe que se oiga en
cuello, (3 ,4 , 5) dirige el criterio hacia el foco
aórtico. Si fuera de origen Mitral o Meso-
cárdico , no se irradiaría a cuello.
En conclusión, la auscultación corres­
ponde al Foco Aórtico.
Otro ejemplo: Se oye en FOCO MURAL:
Fig. 51-2.
Se oye igual, aunque cada vez con me­
nor intensidad, en foco Tricúspideo, en
Mesocardio y aún en focos de base. En el
esquema ya está señalado que la principal
irradiación se hace hacia axila y espalda.
Aunque este soplo sistólico se oye en
todo el precordio y aún en la espalda, corres­
ponde a foco Mitral, porque:
1 La intensidad es mayor en ese foco.
2.— El timbre en “olla de vapor” (3, 6) y
la forma en “banda” (3, 6) es típica de la in
suficiencia de una válvula aurículo-ventricu-
lar.
3.— Irradiación: Si bien se irradia a todo el
precordio, sin embargo más lo hace hacia
axila izquierda, lo cual es así en la Insuficien­
cia Mitral, pues el torbellino de la regurgita­
ción se dirige hacia arriba y hacia atrás. Ade­
más R1 está disminuido o desaparecido, as­
pecto que es propio de la I.M.
Otro ejemplo: Dónde se origina el soplo?
En punta, en el llamado “ Foco Mitral” ,
(2) oímos: R1 disminuido de intensidad,
soplo holosistólico en banda, tono alto, tim ­
bre en olla de vapor, irradiado a mesocardio
por el borde esternal izquierdo. Se oye con
igual intensidad en el apéndice Xifoides,
^se irradia poco a axila. La maniobra de Rive-
ro Carvallo es+. Analicemos la auscultación:
1.— La intensidad, al parecer, es igual en
-319 -
Flg. 61-2 Insuficiencia Mitral.
Cortesía del Dr. Miguel Veloz Von
Reckow.
foco Mitral y foco Tricúspideo.
2.— Tono y timbre similares a las caracte­
rísticas de insuficiencia Mitral y Tricuspídea.
3.— Irradiación: poco irradiado a axila.
Hasta aquí seguiremos con la duda de
si se origina esta auscultación en F.M. o en
F.T.
Qué hacemos? : hacemos la maniobra
de Rivero Carvallo (3), la cual se nos informa
que es positiva. Por lo tanto el foco de ori­
gen es el FOCO TRICUSPIDEO y la irradia­
ción principal es el foco Mitral. Al comien­
zo dijimos: en punta, en el “llamado foco
Mitral” . Esto se justifica porque cuando hay
dextrorotación muy im portante, el foco
Mitral suele estar rechazado hacia atrás y su
lugar ser ocupado por la proyección del foco
Tricúspideo. Fig. 51-3.
Más Ejemplos:
En MESOCARDIO se escucha: Fig. 51-4
R1 s S s A2P2 ooo R1 a todo lo ancho
de la franja de proyección del mesocardio.
Inclusive se oye a la derecha del Esternón,
(irradiado en barra) (3, 6). También se oye
en punta y en los focos de la base.
Por qué señalamos el origen en Meso­
cardio?
Respuesta:
1.— La intensidad mayor está en 3o. y 4o.
espacio intercostal, derecha e izquierda del
Esternón.
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Fig. 51-3 Insuficiencia T ricuspídea (I.T.)
Fig. 51-4 C.I.V. (C om unicación Interventricular)
2.— Tono mediano, timbre raspante, cre­
ciente decreciente.
Si a lo anterior agregamos que el segun­
do ru/do está fijamente desdoblado (no siem­
pre es demostrable) y a la palpación se ha
encontrado estremecimiento sistòlico a ese
nivel, tendremos que pensar en primer térmi­
no que esa auscultación corresponde a una
C.I.V.
O tro ejemplo en FOCO PULMONAR: Fig
51-5.
Es decir, hay R1 normal, soplo crecien­
te-decreciente que ocupa casi todo el sístole,
intensidad (3 ,4 ), tono bajo, timbre raspante,
R2, que en el fonocardiograma se encuentra
desdoblado, fijamente, pero que el oído hu­
mano lo percibe como único y disminuido de
intensidad, porque el componente pulmonar
aunque retrasado, es pequeño. Se irradia a
la región infraclavicular izquierda, mesocar-
dio y a veces, pero con intensidad disminui­
da, a horquilla esternal. Por qué situamos
esta auscultación en F.P.? :
C o rtesía del Dr. Wilson Pancho.
Fig. 51-5 Estenosis Pulm onar (E.P.)
1.— En F.P. está la máxima intensidad.
2.— Las características del soplo son de ti­
po expulsivo.
3 .— El segundo ruido se escucha dism inui­
do y en el fono, además gc dism inuido el
com ponente pulm onar, se aprecia desdobla­
do fijam ente.
4.— Su principal irradiación es a región in­
fraclavicular izquierda.
Esta auscultación corresponde a Este­
nosis Pulmonar.
Otro ejemplo: CIA
En FOCO PULMONAR: R1 soplito mi­
serable (6) que no ocupa todo el sístole,
intensidad 2, tono intermedio (ni bajo ni al­
to), timbre suave A2 P2 (con desdoblamien­
to) fijo, irradiado a mesocardio. Fig. 51-6.
Estas características, muy parecidas a
las del anterior, pero con menor intensidad,
suave, poco irradiado, con R2 fijamente des­
doblado, bien audible, hacen pensar en una
Estenosis Pulmonar relativa, por aumento de
flujo y efectivamente esta auscultación es
típica de C.I.A.
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ñ1

i||li * m : : : :
Fig. 51-7 Insuficiencia A órtica (I.Ao).
Fig. 51-6 C.I.A. (C om unicación Interauricular)

Nótese que en la Estenosis Pulmonar

^orgánica el R2 está desdoblado, pero este he-
. cho es poco audible por la poca movilidad de la
^válvula defectuosa; en tanto que en la Este­
nosis Pulmonar Relativa, el fenómeno es au­
dible, puesto que el componente pulmonar
del segundo ruido se produce con válvula
>sana. Además la intensidad del soplo en la
| Estenosis Pulmonar orgánica es mucho m a­
yor que en la Estenosis Pulmonar Relativa.
EJEMPLOS DE RUIDOS SOBREAÑADI­
A O S EN EL “SILENCIO” DIASTOLICO.
% Fig. 51-7.
FOCO AORTICO principal q accesorio:
|||R 1 , silencio sistólico R2 que se confunde
| con u n soplo que com ienza tem prano en el
diástole, intensidad (2, 3), tono alto, tim ­
bre aspirativo irradiado hacia p u n ta, donde
a veces se lo oye m u y bien.
Consideraciones:
1.— La intensidad con la que se escucha el
soplo puede ser (de hecho lo es) en la mayor
parte de las veces, de grado más elevado en el
foco accesorio aórtico, pero en contados ca­
sos suele oírse m ejor en el foco principal.
2.— Las características de tono alto, tim ­
bre aspirativo, a veces decreciente, al igual
que la irradiación hacia punta, conforman la
w auscultación propia de la Insuficiencia Aór-
I tica.
^ Ayuda a la identificación de la entidad
panoso lógica la florida sintomatología perifé­
rica (pulso céler, danza carotídea, elevación
i de la presión arterial diferencial por baja de
R7 ’ fl2 ckM A"1
•T*’ , ,
Tñ m FF ÉvT
Fig. 51-8 Estenosis M itral (E.M.).
la diastókca, etc.). Ver el esquema fisiopato-
gico de la vulvulopatía.
Otro ejemplo: Fig. 51-8
FOCO MITRAL: Se oye mejor en En-
doápex. R1 aum entado de intensidad, silen­
cio sistólico, A2 Ch M, retumbo y refuerzo
presistólico, poco irradiado alrededor Es
todo un ritmo (Ritmo de Duroziez) ( i , 3),
cuya onom atopeya es: Tata Rrrufffuí, don­
de la T representa el R1 aumentado (Brillan­
te), Tata, el desdoblamiento de R2 (ruido
compuesto por el componente aórtico del
segundo ruido y el chasquido de abertura
Mitral; retum bo (sonido en RR—R u m o r);
auténtico soplo creciente, tono alto, al final
del diástole, intimamente ligado ai primer
ruido del siguiente ciclo.
El practicante identificará fácilmente
el Primer ruido aumentado de intensidad.
Llama la atención en el contexto del examen
físico, que casi no se ve el ápex, por dentro
del cual es donde se ausculta mejor el ritmo
descrito.
Esta auscultación corresponde a la Es­
tenosis Mitral.
CONSEJOS FINALES:
1.— Un R2 aumentado de intensidad, así se
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-322 -
escuche con esta característica en todos los
focos, lo situaremos en uno de los focos de
base, pues allí es donde se escuchará mejor
y aún en ocasiones, se palpará y se verá
(latido), pues el componente que aum enta la
intensidad de R2 es sigmoideo, sea aórtico
o pulmonar y su causa será: hipertensión
de uno de los circuitos.
2 .- Si el primer ruido está aumentado de
intensidad, debemos sospechar en principio,
de Estenosis Mitra! y debemos buscar el rit­
mo propio de la lesión.
3.— Si el primer ruido está disminuido, bus­
caremos la auscultación de Insuficiencia Mi-
tral o Insuficiencia Tricuspídea o ambas.
Si el segundo ruido está desdoblado
Fijamente, busquemos algún fenómeno aus-
culíatorio adicional en focos-de base y meso-
cardio, principalmente, en foco pulmonar.
Nótese que un retardo en el cierre de las
sigmoideas pulmonares puede deberse a un
bloqueo de la rama derecha del haz de His o
a demora de vaciamiento del ventrículo dere­
cho por aumento de flujo (C.I.A. —C.I.V.).
Recordemos que si el segundo ruido está
desdoblado solamente durante la fase inspira-
toria, se trata de desdoblamiento fisiológico.
Si el segundo ruido está desdoblado solamen­
te en la fase espiratoria, se trata de: “ desdo­
blamiento paradógico” y corresponde a un
retraso en el cierre de las válvulas sigmoideas
aórticas, cosa que acontece en el bloqueo de
la rama izquierda del haz de His y en Es­
tenosis Aórtica.
B IB L IO G R A F IA
1.— Arias V.A.: Normas y diagramas para
presentar u n caso cardiológico. 9, Im pren­
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5.— Luisada, A.: R uidos y pulsos como ayudas
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6.— Oleas, C.: Referencia a su trabajo en el hos- 4 ^ «
pital Carlos A ndrade M arín, Q uito, 1972.
C A P IT U L O 52
E X A M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S t¡
LABORATORIO
i
Los exámenes de laboratorio llamados i
de rutina son indispensables en nuestro
medio.
Así: el examen copr o parasitario nos
podrá demostrar parasitosis. Especialmente i
importante será la comprobación de parásitos
hematófagos, singularmente, la ameba histo-
lítica y el anquilostoma duodenal (25), pues,
a más del deterioro nutricional en general,
pueden ser los causantes de severas anemias,
que en la historia clínica podrían haber dado
sintomatología cardíaca, como soplos funcio­
nales y en las radiografías de tórax podrían §
demostrar cardiomegalia.
El Hematocrito y la Hemoglobina esta­
rán aumentados en el Corazón pulmonar cró­
nico (8)
En la Fiebre reumática encontraremos f
datos de anemia hipocrómica ligera: (12)
10 —11 grms, de Hb.; leucocitosis con neu-
trofilia discretas; eritrosedimentación aumen­
tada. (Ej.: 9.000 leucocitos con 7 8 °/o d^;
neutrófilos — 30 mm de eritrosedimenta­ i
ción). Todos estos datos constituyen signos c
menores de F.R.
a
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Un elemental y microscópico de orina
podrá darnos datos preciosos sobre estados
orgánicos importantes para el riñón, corazón,
vasos arteriales. Así la hematuria, albumi­
nuria, cilindruria nos harán pensar én Glome-
rulomefritis, que a su vez es causa de Hiper­
tensión arterial, la cual sobrecarga sistólica-
mente al ventrículo izquierdo, constituyen­
do por tanto causa de cardiopatía. La piu­
ría y bacteriuria podrán integrar un cuadro
hipertensivo. (3 ,4 , 35).
La I.C.C. se acompaña de albuminuria
leve.
La Diabetes (39) puede ser detectada
por la glucosuria y cetonuria. Sabemos que
tanto la Diabetes Mellitus como la hiperten­
sión arterial son factores de riesgo coronario
y arterial en general.
Por lo expuesto, para completar nues­
tra historia clínica del enfermo cardiovascular
pediremos biom etría hemática, eritrosedi-
mentación, elemental y microscópico de
orina y coproparasitarios seriados.
En personas que pasan de la cuarta dé­
cada de la vida, serán también exámenes de
rutina los que se conocen como química san­
guínea, cuyo pedido se detallará: En sangre:
glucosa, úrea, creatinina, ácido úrico, coles-
terol y triglicéridos. Resaltamos la impor­
tancia del perfil lipídico, cuya ejecución en
nuestro medio es prohibitiva por lo costosa
pero que en alguna forma podríamos suplir
con los datos de colesterol y triglicéridos.
La hipercoloresterolemia y la hipertri-
glicidemia son factores de riesgo arterial en
general y coronario en especial. (3, 4, 5, 6,
15,20, 34).
Ultimamente se ha sostenido que la
presencia de H.D.L. (proteínas de alta densi­
dad) en más de 30 mi. gms. °/o, protege por
mejor transporte de los lípidos, a las arterias.
De esta manera, se afirma que no es tan peli­
-323 -
grosa la elevación de Colesterol y triglicéri­
dos en sangre si hay H.D.L. en cantidad su­
ficiente para asegurar el buen transporte.
(Cuadro de clasificación de Fredrickson. (15)
En el curso de una cardiopatía des­
compensada se vuelven indispensables los
controles periódicos de los electrolitos, espe­
cialmente Na y K, pues la elevación del sodio
(140 meq. °/o) es contraproducente y tanto
el descenso como la elevación del Potasio
(3 a 5 meq.) son peligrosos (ver valores nor­
males).
El monitoreo de las drogas cardioacti-
vas es recomendable durante el tratamiento
con digitálicos y bloqueadores Beta, puesto
que puede ayudar a elegir la dosis terapéutica
óptima y nunca llegar a la intoxicación.
Las reacciones serológicas son indispen­
sables ante una auscultación de insuficiencia
Aórtica (34), puesto que una de las etiologías,
aunque no la más frecuente, es la Sf.
Entre las pruebas (13) que debemos
pedir cuando se sospecha Estreptococia a
Estreptoco Beta hem olítico tipo A, es el
frotis faríngeo para cultivo de la bacteria
(13). .Además, si sospechamos F.R. se pedirá:
Asto (13) hasta (150U . Todd - es normal)
PCR (debe ser negativa; la positividad se
califica en cruces); Mucoproteínas (2,56 mg
°/o a 4 mg °/o ); antidesoxiribonucleasa B.
Respecto a la antidesoxiribonucleasa sa­
bemos que permanece mucho más tiem­
po que las antiestreptolisinas 0, motivo
por el que se pide esta prueba cuando existe
sistomatología de Corea Menor o de Si-
denham, puesto que esta es una mani­
festación tardía de F.R.
Cuando se sospecha de IAM, se pedirá:
(23) Fosfocreatinquinasa (15): normal hasta
50 mu / mi. (Fracción MB > 10 —U/ L ) ,
Deshidrogenasa láctica (DHL) 120 a 240
mu / mi. Transaminasa glutámico Oxala-
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-324-
cética: hasta 12 m.u. / mi.
Si se quiere vigilar la evolución de un
I.A.M. se perseguirá los cambios con una so­
la prueba. En nuestro medio aconsejamos no
precisamente como diagnóstico, pero si co­
mo seguimiento, la eritrosedimentadón, cu­
ya progesiva disminución hasta llegar a ci­
fras normales nos hablará de la mejoría y
curación del proceso inflamatorio.
Si la historia clínica nos hace sospechar
de una enfermedad del colágeno diferente
de la Fiebre Reumática, de la cual ya habla­
mos, pediremos pruebas que nos auxilien
para afinar el diagnóstico. Así, tomaremos
en cuenta: Látex (Células L.E., en exámenes
seriados. Anticuerpos antinucleares. Dosifi­
cación de complemento (C3-C4) (27).
Si la historia clínica nos hace sospechar
de Endocarditis Bacteriana, se pedirá: He-
mocultivos seriados (14, 40) (muestras cada
2 horas dentro de las primeras 24 horas).
Si se sospecha de Enfermedad de
Chagas (Tripanosomiasis Americana), se pe­
dirá la prueba serológica de Guerreiro Ma­
chado (1 1 ,1 7 , 27, 30) en exámenes seriados,
mínimo 3. Esta prueba tiene falsos positivos
y falsos negativos. Actualmente, aquí necesi­
tamos remitir la muestra con una microhisto-
ria que justifique el pedido, al laboratorio Iz-
quieta Pérez, desde donde envían a Guaya­
quil, ciudad en la cual efectúan el examen u-
na vez que han reunido la suficiente cantidad
de pedidos que amerite el gasto del reactivo.
Por este hecho creemos que no se ha popu­
larizado su uso en el medio médico, a pesar
de que intuimos la frecuencia muy respetable
de esta enfermedad en el país. Precisamente
por ello creemos que a más de facilitar la
prueba de Guerreiro Machado, también se de­
be utilizar y tener naturalmente medios para
verificar la prueba del Xenodiagnóstico, que
consiste en hacer picar con un chincho­
rro transmisor (Vinchuca) Fig. 52-1 (Triato-
Fig. b'¿-l y 3: Lám . X IV .
Fig. 52-2 Tripanosom a Cruzi ^
E num eram os las reacciones serológicas y
otras pruebas diagnósticas con bibliografía para in-
teresar al lector en el tem a: Reacción de fijación gá
A l com plem ento (Guerreiro Machado). (11) R.F. ”
C,— Reacción de inm unofluorescencia: R.I.F.
(11-17). Reacción de Hemoaglutinación: R.II.A.
<17). A nticuerpos E ndocardio, vasos, intersticios: A
E V .I. (17).
§
ma Megista, Carrionis, etc.) nacido en el cria- —
dero del laboratorio y por lo tanto sin con-
taminación, al paciente presuntamente enfer- (§
mo con enfermedad de Chagas. Después de ^
un tiempo prudencial que cubra el ciclo evo­
lutivo del Tripanosoma Cruzi (Fig. 52-2) en S
el intestino del parásito, se lo sacrifica y se ^
estudia el contenido intestinal del mismo pa- ^
ra investigar la presencia de esa forma de ^
leishmania. Fig. No. 52-3. 4
Si se sospecha de Toxoplasmosis (21),
se pedirá la prueba de anticuerpo fluorecente
indirecto (IFA) o la prueba del azul de Meti-
leño. También la prueba de fijación del ®
complemento (CF) puede resultar de interés Q
en las etapas tardías de la enfermedad. Se —
puede recurrir, así mismo a la cutireacción t
que es una prueba de tipo tuberculínico que 4
se hace positiva después de haber pasado al- a
gunos meses de iniciada la infección.
Si se sospecha de miocardiopatía c a -(\_
rencial por disminución de proteínas, es ^
mandatorio pedir dosificación de proteínas ^
en sangre (parciales y totales).
®
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0
Ü rayos X guio cardiofrénico derecho.
[^FLUOROSCOPIA:
Es un auxiliar valioso para el médico
general y naturalmente también para el
especialista, pues permite observar in vivo el
tórax del paciente.
En cuanto a corazón y grandes vasos
se procurará observar lo siguiente:
1.— Tamaño del corazón en relación con la
amplitud del tórax.
2 .- Diafragma, posición y movimientos.
3.— Campos pulmonares, movimientos res­
piratorios, aereación, circulación, e imáge­
nes sobreañadidas (condensaciones, fíbrosis,
atelectasias, bulas, ulceraciones, etc).
4.— Hilios: arteriales, venosos o arterio-
venosos. Movimientos: aumentados-(danza
liiliar, como por ejemplo cuando hay corto­
circuito arteriovenoso y por lo tanto, incre-
■p mentó del flujo pulmonar); o disminuidos,
f como acontece cuando hay Estenosis Pulrno-
nar.
i El observador deberá inspeccionar cal­
te* 5 .- Si nos fijamos detenidamente sector
f por sector (37), comenzando por la A o rta ,
^ observaremos su latido, tamaño, amplitud,
^ calcificaciones, movimientos paradójicos co-
mo cuando hay aneurisma. Luego el cono
p de la pulmonar en movimiento; incisura o
^ saliencia a nivel de la orejuela izquierda;
ventrículo izquierdo hasta su inmersión en el
* diafragma; ventrículo derecho recostado en
^ el diafragma y por la derecha: la sombra
^ auricular que comunmente corresponde a la
T aurícula derecha, pero que cuando hay creci-
V miento exagerado de la aurícula izquierda,
j|^ es ésta la que sobresale en ese lado. Además
hay que fijarse en el sitio donde desembocan
^ J a s venas cavas en la Aurícula derecha: la
E|rvena Cava Superior engrosa por el lado deie-
k cho la opacidad de la Aorta ascendente, en
tanto que la inferior rellena levemente el án-
-325 -
En realidad lo más interesante en la
fluoroscopia es el movimiento, el cual hay
que correlacionarlo con la fisiología cardía­
ca. Así es com o, mientras los ventrículos
durante el sístole disminuyen de volumen
por la contracción y consiguiente expulsión
de sangre; los grandes vasos hacen un movi­
miento de expansión por la recepción del
caudal por latido. Las aurículas también
tienen su tiempo de llenado en este momen­
to. Cualquier condición que obre sobre flujo
o contracción, se hará notar. Así: un
aneurisma de la pared del ventrículo izquier­
do hará un movimiento paradojal, pues
mientras el resto del ventrículo se contrae,
es decir se achica, la parte aneurisinátiea se
expande.
Así tam bién, quien observa el corazón
en fluoroscopia y fija su atención en el
parámetro movilidad, puede notar que en las
miocardiopatías, el corazón es bastaste quis­
to, lo mismo que en las pericarditis con
derrame o en las pericarditis constrictivas.
cificaciones en pericardio, en los planos val­
vulares y cuando hay prótesis, los detalles ce
las mismas.
Debemos hacer notar que los aparatos
de fluoroscopia comunes y corrientes irradian
mucho, pero que aquellos que disponen de
intensificador (37) de imágenes y pantalla
de televisión obvian ese problema y también
el de la obscuridad, pues mientras con los
primeros hay que hacer el examen a obscu­
ras, con los segundos no se necesita apagar
la luz. Además con el intensificador de imá­
genes, como su nombre lo indica se ven más
detalles.
TELERADIOGRAFIAS (1 ) CUADRO No. 52-1
Este im portante examen radiológico
debe estar al alcance del médico general y por
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lo tanto el estudiante debe capacitarse para
hacer una buena lectura de las mismas.
Por contraposición con la fluroscopia,
en las telerradiografías no vemos el movi­
miento, pero vamos a poder apreciar con ma-
yof nitidez y claridad los detalles de los
campos pulmonares, de los hilios y de la si­
lueta cardíaca.
Las deformaciones torácicas se harán
evidentes y algunas de ellas, especialmente
las xifosis y escoliosis impedirán una mejor
apreciación de los detalles.
Fig. 52*5 RX P.A. de un enfisema toso
CUADROS RADIOLOGICOS DE CARACTER
DIAGNOSTICO POR SI MISMOS.
1.— Enfisema. Los espacios intercostales 81
Sss
muy separados, las cúpulas ya no ojivales si­
no tendiendo a ser cuadradas, los diafragmas
bajos y los pulmones distendidos, radiolúci-
dos, nos dan informe de un cuadro de En­
fisema, al que se agregarán los datos de la
historia clínica. El • •..:;ón comunmente
es en gota si. aún no está en insuficiencia
cardíaca derecha. Fig. 52-5.
2.— Bordes inferiores de las costillas con Fig. 52-7 R X P.A. de u n paciente con Insu­
imágenes en “comido de ratón”; borde izquier­ ficiencia A órtica.
do prominente (crecimiento concéntrico del
ventrículo izquierdo). “Barriga del V.I.” .
Fig. 52-6. Co. Ao.
3.— “Imagen en paloma sentada” Fig.'52-7
I. Ao.
4.— “Corazón de bolitas” o de los 4 arcos.
Fig. 52-8. E.M.
5.— “Corazón de Buey” . Fig. 52-9. Fig. 52-8 RX P.A. de un paciente con Este­
Mit ro tricusp ídeos. nosis MItral.
6.— “Corazón de elefante o corazón del
8.— En zueco y con imagen en hachazo.
“Eugenio Espejo” Fig. 52-10.
T. de Fallot. Fig. 52-12.
7.— Pericarditis con derrame:
9.— Ovalado con pedículo estrecho: Trans­
7.1: Engarrafa. Fig. 52-11 A. posición de los grandes vasos. Fig. 52-13.
7.2: En vasija de barro (cántaro). Fig. 1.0.— Arbol de otoño, (sin hojas) “ con pla­
52-1 IB. yas desiertas” Hipert. art. pulmonar.
7.3: En tienda de campaña. Fig. 52-11C.
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Fig. 52-6 RX P.A. de \m paciente con coar- Fig. 52-11A RX P.A. de Pericarditis con form a
ta d ó n aórtica. ,,(*e garrafa” .

Fig. 52-9 RX P.A. de un pacíante con “ Co- Fig 5 2 - l lB RX P.A. de P ericarditis con m a ­
ratón de Buey”. gen de “vasija de b arro ” .

ig. 52-10 RX P.A. de u n paciente con “ Co- 52-11C RX P.A. de Pericarditis con ima-
razón del h ospital Eugenio Espejo” gen “ tien d a de cam paña” .
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CUADRO No. 52-1 2 - Oblicua-anterior-derecha (OAD)
Fig. 52-16.
SECUENCIA DE LECTURA DE LAS
2.1: Con contraste esofágico
TELERADIOGRAFIAS (1)
2.2: Aorta
1.— Póstero anterior (PA) Fig. 52-15
2.3: Pulmonar
1.1: Generalidades
2.4: Aurícula izquierda
1.2: Campos pulmonares
2.5: Aurícula derecha
1.3: Hilios
2.6: Ventrículo derecho
1.4: Tamaño del corazón (Car-
diomegalia 0—4) 3 .- Oblicua-anterior-izquierda (OAI)
1.5: Silueta: Fig. 52-17.

1.5.1 Aorta 3.1 Bronquio-izquierdo

1.5.2 Pulmonar 3.2 Ventrículo izquierdo

1.5.3 Orejuela izquierda 3.3 Ventrículo derecho

1.5.4 Ventrículo izquierdo 4.— Lateral izquierda (LI) Fig. 52-18

1.5.5 Ventrículo derecho 4.1 Ventrículo izquierdo
1.5.6 Aurícula derecha 4.2 Ventrículo derecho
1.5.7 Venas Cavas 4.3 Aorta
1.5.8 ¿Doble contorno?

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 52-1

1.— La historia clínica guiará al practicante
para hacer el pedido de una, dos, tres o cua­
tro telerradiografías. En realidad si hay 'W ri:-'"'.¿ :V-Á?4$

criterio clínico establecido se pide menos \-.V-

radiografías. Cuando el diagnóstico está
dudoso, (debe ser excepcional) se pedirá to­
da la serie. Nótese cuanto se puede ahorrar
si se plantea bien un caso clínico.
2.— Si se quiere estudiar bien a la aurícula
izquierda, las Tele Rx oblicuas anteriores son
de mucho valor, pues en laO.A.I. rechaza ha­
cia arriba, elonga y adelgaza al bronquio iz­
quierdo, el cual normalmente debe apuntar
al ángulo costodiafragmático izquierdo, de tal
manera que su prolongación en línea recta de-
Fig. 52-12 RX P.A. con imagen “ en zueco’^ |
de un caso con T etralogía de Fg
llot.
be llegar hasta allí. En la O.A.D., la aurícul
la izquierda rechaza hacia atrás el esófago, ej
cual está opacificado con comida balitada.
3.— Si se quiere estudiar al ventrículo derej
cho, debe saberse que éste se observa mejon
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&Fig. 52-13 RX P.A. co n im agen “ Ovalada con
pedículo estrecho” de la Trarispo-
| sición de los Grandes Vasos.
Fig. 62-15 Lectura de la teleradiografía P.A.
^ Fig. 52-16 L ectu ra de la teleradioíraffa O.A.D.
| vasos bien delineados y con un árbol arterial
^ en la O.A.D. donde se acerca a la parrilla
r costal y en la L.I. donde también, cuando
| crece se acerca al peto esternocostal.
|t 4.— Si se quiere observar al ventrículo iz-
| quierdo, este se ve individualizado en la par­
arte posterior de la silueta en la O.A.I. y cuan-
W do crece, invade y aún sobrepasa la columna.
| En la L.I. normalmente deja libre un triángu­
lo radiolúcido donde se ve pulmón por detrás
Fig. 52-17 L ectura de la teleradiografía O. A.I.
Fig. 52-18 L ectura de la teleradíografí* L .I.
y por debajo, hasta la sombra de la columna.
(Triángulo retrocardíaco). Cuando crece, in ­
vade este triángulo y aún lo borra.
5.— Si se quiere estudiar el flujo pulmonar,
a ver si está aum entado, disminuido o nor­
mal; una radiografía bien centrada y con
factores adecuados es de carácter diagnósti­
co. Cuando el flujo arterial pulmonar está
aumentado se ven los hilios pictóricos con '
perfectamente visible aún en los vértices y
en la periferia; los vasos cortados frontal­
mente muestran su luz opacificada y agran­
dada simulando grandes nodulos. Si el flujo
pulmonar arterial está disminuído^los hilios
serán pobres y los campos pulmonares hiper-
claros, especialmente en la periferia (playas
pulmonares) donde no se verá rastro de vasos
arteriales.
—
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—
movimiento y la secuencia del proceso expul­
sivo y de regurgitación. En el caso de la In­
suficiencia Aórtica, se observa como la subs­
tancia de contraste regurgita durante el diàs­
tole hacia V.I. En los defectos septales:
CIV, CIA, y fistulares como en la PCA,
se ve como pasa un chorro contrastado y
caracolea, yendo desde la cámara o vaso de
mayor presión al de menor presión.
Consideraciones a los exámenes radio­
lógicos especializados:
1.— Constituyen un importante comple­
mento del Estudio Hemodinámico, que es
una técnica agresiva, cruenta, que requiere
toctos los pasos que se dan para cirugía
(pre, per y postoperatorio); equipos de ten-
siometría y oximetría, además de RX, cine
y video; equipo humano compuesto por
hemodmamista y ayudante con ropa este­
rilizada, técnico de RX y ayudante séptico.
Además, a veces se necesita anestesia general
con todo lo que esto significa en equipo hu­
mano y en implementación.
2.— Por lo expuesto anteriormente se caerá
en cuenta que es un examen costoso en
tiempo y dinero y que por lo tanto debe ser
pedido por el especialista solamente en casos
que ameriten.
3.— Sin embargo, una vez hecho, la com­
prensión de los resultados está al alcance de
la preparación del médico general y aún más,
constituyen un precioso medio visual para la
docencia, a fin de que el estudiante correla­
cione, la fisiopatologia de cada caso con la
semiotecnia y la clínica. Posteriormente en
su ejercicio profesional estará en capacidad
de diagnosticar con una buena historia clíni­
ca, teleradiografías y electrocardiograma.
Otros exámenes complementarios:
FOiNOiVIECANOCARDIOGRAFIA (19,24). Es
una técnica no invasiva que debe ser utilizada
mucho más en nuestro medio, tanto para la
práctica médica, cuanto para la docencia
Si la auscultación es un método que en c a í
diología hace diagnóstico y muchas vecej
pronóstico, cuando es refrendada o correg
da, nos confiere más seguridad y nos enseñad
Esencialmente los dispositivos e imple­
mentos para hacer este estudio constan de:<
Aparato de tres canales o más. En
caso m ínim o, considero que debe tomars«
simultáneamente E.C.G. Fono y alternada­
mente otra curva que puede ser: Apexcai1
diograma, Carotidograma o Flebograma.
El fonocardiograma nos dará el dej
-talle milimétrico de la auscultación.
El electrocardiograma será el hito eléc­
trico que nos servirá de referencia exacta pal
ra correlacionar en función de tiempo el apa
recimiento de los fenómenos acústicos, lo s^ l
cuales son dependientes de la m ecán icP ||
cardíaca. Fig. 52-2.7A. ^ j|
El apexcardiograma grafica los móvil
mientos de expansión y retracción del mio^
cardio a nivel de punts, y sus curvas se co^
rrelacionan con exactitud cronométrica cor
las otras simultáneas. Fig. 52-27A.
El carotidograma por si solo puede
ser diagnóstico por la morfología y el retarder
o la modificación de los accidentes de si
curva. A sí es como la Estenosis Aórtica tiei
ne una cresta o cúspide quebrada (Cresta de]}
gallo) y sufre un retardo coincidente con el
retardo de la expulsión del flujo sanguíneo
a través de la estrechez. Fig. 52-27B y D.
Así mismo, la Insuficiencia Aórtica tie­
ne su típica curva puntiforme, con su ex*
pulsión rápida y potente, fiel expresión dej(
pulso Céler o en martillo de agua. Así mis­
mo su rama descendente no tiene la onda*
dícrota que corresponde al cierre de lad
sigmoideas.
El flebograma o mejor el yugulograma
grafica el pulso venoso y por si solo iden*
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C ortesía del Dr. Wilson Pancho.
tífica algunas enfermedades orgánicas del
corazón, además de su contribución al diag-
' nóstico por la correlación con las demás
^ curvas anteriormente nombradas. Fig. 52-27C.
ECOCARBIOGRAMA (22,26,28,29, 31, 32,36)
Q Esta técnica se sustenta en el Sonar,
^ invento utilizado al final de la segunda gue-
^ : r a mundial y actualmente utilizado para una
W diversidad de fines pacíficos.
^ Consiste en el lanzamiento de ondas
52-27D C arotidogram a en Estenosis e In ­
suficiencia A órtica.
ultrasónicas que penetran desde la pared an­
terior del tórax y transmiten el eco de cada
una de las estructuras que encuentra en el
camino. De esta manera se puede medir el
grosor de las paredes ventriculaxes, del tabi­
que interventricular, los movimientos de los
mismos, las valvas Mitrales, Tricuspídeas,
Sigmoideas, etc.
Para correlacionar los movimientos con
el tiempo, se traza simultáneamente un
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-3 3 4 -
electro cardiograma.
El eco bidimensional “ ve” espacial­
mente las estructuras y ha permitido captar
las imágenes en movimiento, de tal manera
que el examen puede ser grabado en video­
tape y retransmitido cuantas veces sean ne­
cesarias para establecer un buen diagnóstico.
La realización de la técnica está sujeta
a adiestramiento y quien aprende a realizarla
bien puede extraer diagnósticos realmente
sensacionales. Fig. 52-28
Aunque los primeros ecosonogramas se
realizaron en Suecia por los años cincuenta,
actualmente se utilizan en todo el mundo y
se perfeccionan cada vez, más. Actualmente
se agregó el estudio Doppler conformando
técnicas de imagenería (42) que tienden a
desplazar la HEMODINAMIA, por su fideli­
dad, facilidad de repetición, amplio campo
de aplicación y menor costo. En el servicio
de cardiología del hospital Eugenio Espejo,
se envía buena parte de los casos a cirugía
con una buena historia clínica y estudios
complementarios no invasivos, evitando la
hemodinamia, por su costo y por ser examen
invasivo. Incluimos algunas figuras que nos
demuestran algunas de las principales aplica­
ciones diagnósticas de este examen.
Hay un nuevo método de A ngiogr^
fía por Resonancia Magnética (41) que conte,
tituye otro avance en Imagenología. ^
«
OBSERVACIONES ACERCA DE LO®
EXAMENES COMPLEMENTARIOS. ¿
1.— Se hace mejor clínica cuando m eno^
exámenes complementarios necesitamos pa*
ra afincar un diagnóstico. ^
2.— Las universidades deben disponer dÉ
toda la implementación posible, precisamen^
te para poder realizar un proceso de apren*
dizaje objetivo y comprobatorio. Elm édict^
bien preparado deberá ser capaz de diagnos*
ticar con una buena historia clínica y el apo­
yo de los exámenes complementarios indis^
pensables. ^
3.— Si de elegir exámenes se trata, a más«
de establecer la necesidad absoluta de los
mismos, debemos tender a afinar el criteric^
con las técnicas no agresivas. ¿

RADIOISOTOPOS (18,35).
La implementación es costosa y el m é­
dico que la practica e interpreta, prácticamen­
te, hace una subespecialidad para mantener la
cual, necesita un volumen de pedidos que
amerite su dedicación. Se puede seguir la
secuencia circulatoria de los radioisótopos
marcados, en las cavidades cardíacas y perse­
guir su “viaje” por los defectos septales, for­
mando parte de los cortocircuitos arteriove- Fig. 52-28 A Ecocardiogram a: Módulo M (Válvu­
la Mitral normal) Cortesía de los
nosos o venoarteriales. Mide el tamaño del Dres. René Bustam ante y Fem ando £
infarto. Inclusive los cálculos de presiones Villavicencio.
con todas sus implicaciones diagnósticas se
pueden establecer mediante computadora.
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Fig. 52-28 B
Estenosis Mitral . Arriba en el bidi-
nsional se aprecian los bordes
lesos rodeando un orificio estre-
ado (+ ).
^cámaras 4" salida de la A orta: se
P una CIV Perim em branosa Sub­
ártica.
Fig. 52-28 H
Tetralogía de Fallot
Fig. 52-28 C Fig. 52-28 D
Imagen bidim ensional que m uestra En esta visión de 4 cámaras, nótese
una vegetación calcificada en las en la región apical del ventrículo
cúspides de las válvulas aórticas izquierdo un trom bo (T).
proscidiendo • hacia el ventrículo
izquierdo.
Fig. 52-28 F Fig. 52-28 G
Se ve una Persistencia del Conducto Hipertensión Arterial pulm onar: Véa-
Arteriovenoso (PCA) en su desembo- se en el m odo M (Abajo) la horizon-
cadura aórtica. talización y la ausencia de onda A
(auricular).
Fig. 52-28 I Fig. 52-28 J
Doppler pulsado del flujo aórtico:
Derrame Pericárdico Im portante Aumento de velocidad con pico en sístole
(2.000 mi.) bacía arriba y flujo negativo en diástole
hada abajo, por Estenosis e Insuficiencia
Aórtica, El transductor está en región
Supraesternal y el volumen de muestra en
Aorta Ascendente.
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-336 -
Fig. 52-28 K Registro apical con D oppler conti­
nuo en insuficiencia M itral: Sístole, negati­
vo (abajo) con velocidad de pico del flujo de
3.73 m /seg. El flujo positivo (arriba) corres­
ponde al llenado ventricular izquierdo.
Las Figuras: B, C, D, E, F, G, H, son cortesía del
Dr. Hugo Aucancela.
Las Figuras: I, J, K, son cortesía del Dr. Iván Velasco
C A P IT U L O 53
COM O TO M A R UN E L E C T R O C A R ­
D IO G R A M A .
ELECTROCARDIOGRAMA
Waller (6) en 1.887 hizo el primer re­
gistro gráfico de las corrientes de acción del
corazón. Sin embargo .fue Einthoven, (2) en
1903 quien desarrolló la electrocardiografía
clinica. (V. Fatorrusso) (3).
El electrocardiograma es un examen
gráfico mediante el cual se inscribe la co­
rriente eléctrica generada en el corazón,
permitiendo analizar de dónde viene por
dónde va y hacia dónde llega, así como tam­
bién la integridad y funcionamiento de las
células.
Es decir que nos resulta importante pa­
ra estudiar el ritmo (formación y conducción
del estímulo); crecimiento de las paredes
musculares o dilatación de las mismas;
trastornos metabólicos, sufrimiento de la fi­
bra miocàrdica, trastornos coronarios, tras­
tornos iónicos (Ca—Na—K—Mg); posición
y rotaciones (5), (7).
La implementación con la que se debe
contar para este examen consta principal­
mente de un electrocardiógrafo amplificador
y de cables de conexión tanto hacia la red
como al paciente; hilo para hacer tierra a fin
de evitar interferencias eléctricas; electrodos
y pasta o alcohol para limpiar la piel donde
se van a aplicar los electrodos. Fig. 53-1.
Actualmente se ha avanzado mucho en
la técnica aplicada a este examen y así tene­
mos la electrocardiografía telemétrica, (4)
mediante la cual se puede tomar este examen
a distancia. Solamente para darnos cuenta
de las implicaciones prácticas citaremos los
controles electrocardiográficos a los astro­
nautas, los electrocardiogramas transmitidos
y consultados por teléfono (Fig. 53-2), los
electrocardiógrafos telemétricos (Fig. 53-3)
que permiten vigilar el corazón por horas
mientras el individuo realiza sus actividades
habituales, la prueba graduada de esfuerzo,
que permite reproducir las condiciones de
consumo de oxígeno por parte de la miofi-
brilla a fin de extraer el cálculo de su capa
cidad funcional y de su capacidad funcional
límite. El monitoreo constante
durante los actos quirúrgicos y después d
ellos en la sala de recuperación o en la sal
de cuidados intensivos.
NORMAS PARA TOMAR UN ELECTRO­
CARDIOGRAMA BASAL.
1.— El paciente debe estar en decúbito su­
pino habitualmente; pero si tiene decúbit-
obligado, por ortopnea, por ejemplo, puedq
tomarse en la posición que más convenga,
anotando el particular al reverso del E.C.G.
2.— El aparato, colocado en una mesa
objeto donde esté seguro y a nivel, deb
conectarse con la corriente de la red y para
ello se coloca el cable apropiado tanto ene, ^
electrocardiógrafo como en el tomacorriente'
Fig. 53-5. Se prende con el botón que hace
de interruptor.
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-,v:

Fig. 53-1 E lectrocardiógrafo de un. canal.

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Fig. 53-2 E lectrocardiogram a p o r teléfono.
19
^ ^ 3 — Se colocan los electrodos en las partes
musculadas de arabos antebrazos y ambas
Mffi piernas. Para establecer un mejor contacto
se limpia la piel con alcohol, presionando un Fig. 53-3 Electrocardiógrafo telem étrico.
C ortesía del Dr. A lfonso Cruz.
^ p o c o al refregar la epidermis. También se hu-
l^ lm e d e c e el electrodo. Se aplica el elástico que
mantendrá fijo el electrodo sin que quede
,r
i.
flojo ni apretado. Fig. 53-6.
4 — Se colocan los cables del aparato hacia
el paciente, conectando el cabo distal en el
a¡& aparato y cada uno de los lulos que salen de
la central de Wilson a los respectivos electro-
dos que ya están colocados: RA = brazo de-
H ^rech o . LA = brazo izquierdo. RL = pier-
¡g^ na derecha. LL = pierna izquierda. C = pa-
ra las precordiales (queda libre hasta ser uti- Fig. 53-5 Secuencia (1, 2) de la tom a del
lizado). Fig. 53-7. E. C. G.

m
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Fig. 53-6 Secuencia 3 de la tom a del E.C.G.

Fig. 53-7 Secuencia 4 de la toma del E.C.G.

Se calibra la estandarización del apara­

to, valiéndose de un botón que al aplastarlo
desplaza la aguja un centímetro hacia arriba.
Si está en más o en menos el desplazamiento,
se regula con un botón que en inglés se distin­
gue por la palabra"'Sensitivity (II).
Se hace correr al papel a la velo^i-uiu 2.5 j ¿a.
por segundo y se inscribe la estandarización
algunas veces, una vez que se ha logrado que
quede a un centím etro por milivoltio.
Fig. 53-9 Posiciones de los electrodos en
Para esto ya se ha tenido previamente las derivaciones precordiales.
puesto el selector de derivaciones en la revisar una por una todas las conexiones y e1
posición estandar. contacto con el dispositivo que va a tierra,
5 .- Luego se pasa a la derivación 1, rotando antes de continuar. Una vez que se han to
hacia la derecha el botón selector y cuidando mado las tres derivaciones estándares bipola­
de que la aguja esté en el centro del papel, res y las monopolares (V R—VL—VF), se
se moviliza éste, mediante un movimiento señalan los puntos de referencia de las precor­
del botón interruptor hacia la derecha donde diales, que son: Fig. 53-9.
queda ante la señal de 2.5, es decir a veloci­ VI = 4o. espacio intercostal, línea paraes
dad de 25 mm. por segundo. No utilizaremos
tem al derecha.
la velocidad de 50 x S. sino en ocasiones
apropiadas, a solicitud médica. V2 = 4o. espacio intercostal, línea paraes-
ternal izquierda.
6.— En la misma forma que se hizo con la
primera derivación estándar, se procede, V4 = Donde late la punta del corazó
mediante el selector, con las otras derivacio­ (ápex).
nes, procurando siempre que no haya inter­
V3 = Intermedio entre V2 y V4.
ferencia y que la aguja guarde el centro del
papel. Si hubiera interferencias, habría que V5 = Siguiendo el espacio intercostal do
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Fig. 53-10 A rtefacto s del E. C. G. por m ovi­
m ien to s respiratorios, por corrien­
t e altern a y tem blor muscular.
de se señaló la punta del corazón, cuando
corta la línea axilar anterior.
V6 = Siguiendo esta misma línea, cuando
corta la axilar media.
Hay que limpiar prefectamente la su­
perficie donde se va a poner el electrodo que
se fija con un dispositivo de “ventosa”, el cual
permite tom ar sin ayudante. En caso de que
la zona esté con vellos, hay que rasurarlos
para luego hacer la limpieza con alcohol,
porque en caso contrario, se desprende el
electrodo, originando artefactos en el traza­
do. Así mismo, en algunos casos, los movi­
mientos respiratorios mueven la agujainscrip-
tora y la desplazan del centro del papel, ori­
ginando verdaderos neumogramas. Fig. 53-10
Ante esta contingencia hay que ordenar
detener la respiración mientras se tom a la
derivación problema. Cuando se toma la V6,
se prolonga la tom a, hasta que salga comple­
ta.
7.— Se anota: Nombres completos, edad,
ficha clínica, médico que pide el examen,
día y hora. Esto es indispensable, especial­
mente en instituciones, donde se toman mu­
chos exámenes, pues una equivocación po­
dría ser de graves consecuencias. Luego de
-339 -
esto se vuelven los botones de mando a los
puesto de reposo y se corta la patente, para
su lectura posterior.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1.— Se procura tom ar por lo menos 5 com­
plejos. Si hay arritmias, se tomarán por lo
menos 10 complejos. Es conveniente, tam ­
bién tomar, el doble de tiempo, la derivación
D2 (Bipolar estándar 2).
2.— Cada una de las derivaciones se señala
con una aguja que responde a un botón que
se presiona para producir la inscripción.
Cada derivación tiene señal que cree­
mos se debe mantener sin variación.
DI - D2 _ D 3 ---------VR-
VL--------- V F - - - V I - V2 -
-------- V 5 -----------
V 3 --------- V4
V 6 -----------------
Cuando se tom a a un niño de tórax
m uy pequeño o a un recién nacido, se usarán
electrodos más pequeños, dentro de lo posi­
ble y en las precordiales se tomará la deriva­
ción V4R, que es en el 4o. E. intercostal,
línea medio clavicular derecha, y no se tom a­
rán las otras derivaciones conocidas., sino so­
lamente: V2, V4 y V6. Naturalmente hay
que sedar al paciente y procurar tomarle dor­
mido. (Una o dos cucharaditas de Hidrato
de Cloral en jarabe al 20°/o).
4.— Si es m uy nerviosa la persona se la se­
dará previamente.
5 — El ambiente debe ser agradable y abri­
gado.
GENERALIDADES INDISPENSABLES PREVIAS
A LA LECTURA DEL E.C.G.
El papel es milimetrado.
Cada milímetro en sentido horizontal
representa 0.04 de segundo. De esta manera
5 milímetros son 0,20 S. y 25 son un segun­
do.
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-3 4 0 -
E1 minuto por tener 60 segundos se
contiene en 1.500 mm. QS
Cada milímetro en sentido vertical vale
0,1 de milivoltio. De esta manera, 5 m m
hacia arriba o hacia abajo del trazado, valen
0,5 milivoltios y cada lOmm. en este sentido,
valen 1 minivoltio.
La unidad Ashman es un m ilím etro
cuadrado o mejor un m ilím etro en sentido
horizontal y un milímetro en sentido verti­ RR
cal. Es decir: 4 microvoltios segundo (3)..
(F atto Russo). Fig. 53-11.

Fig. 53-12 N om enclatura de los complejos

ventricular es.
MAYUSCULAS -- DEFLEXIONES GRANDES : P. PR, QRS.
MINUSCULAS = DEFLEXIONES PEQUEÑAS: qrS, qRs, rS.etc.

-MORFOLOGÍA OF. LA ONDA F.

XV V DIAFASICAS : " Y
POSITIVA NEGATIVA {Más, mas (Mas,menos) (Mas, menos, ( Menos, mas)
menos) msnos )
A
PICUDA
BIFIDAS :
/ \

COMPLEJO ORS: ^ yy

SEGMENTO S T :
Al mismo nivel de
J\ - A
Desnivel positivo. Desnivel negativo
la linea isoeléctrica. n
n
ONDA T «
Redondeada
sin muesca.
Fig.
'“osltiva acumi-

53-13
nada
Negativa acu-
minada.
Variables de los com plejos auiicu-
lares, ventriculares y de repolari­
zación.
Aplanoda

i ?

«i
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¡»
La Linea Isoeléctrica es la linea donde 4.— Hijashijima, I.: R eferencia a su carta infor­
P ^ e centró la aguja inscriptora y es precisamen- m ativa sobre T elem etría: C om unicación é-
lectrocardiográfica telefónica entre Vilca-
^ 0 te la línea donde nace el trazado, sea para bam ba - Q uito y T okyo, 1981.
^ ^ a rrib a o para abajo de la misma (3). 5.— S odi Pallares, D.; M edrano, G.; Bisteni, A. y
Toda inscripción hacia arriba de la línea Ponce de León, J.: E lectrocardiografía Clí­
nica. 12, 58, 69, 133, 206, 249, 2 74, 305,
^ is o e lé c tric a es electropositiva. 378, In stitu to N acional de C ardiología, Mé­
xico, 1968.
Toda inscripción por debajo de la línea
6.— Waller, A. D .: On th e electrom otive changes
|j £ s o eléctrica es electronegativa.
connected w ith the b e a t of th e m am m alian
JffQ La onda auricular es la onda P con la heart, and o f the hum an h eart in particular.
Phylosopbical transactios of the R oyal Socie­
j ^ ^ u e se inicia el trazado normal y cuya ex- ty , Series B, 180, 169, 194, 1.889.
^^plicación y lectura constan más adelante.
P® Luego de la onda P y del segmento
P ^ R o PQ, se inicia el complejo ventricular, CAPITULO 54
i ^ ^ l cual si comienza con una deflexión negati-
se denomina q; la primera deflexión posi-
l ^ i v a que sigue a q se llama R; si hay una se- NOMENCLATURA DEL
H fgunda deflexión negativa se llama S. En caso
^ _ d e que después de la segunda deflexión ne- ELECTROCARDIOGRAMA
i ^ a t i v a , haya otra positiva, esta se llama R ’
R prima) y si después de esta hay una poste-
R ^ ^ i o r negatividad, esta se llamará S’.
t^ E jem p lo s: Fig. 53-12.
En este capítulo vamos a extractar el
conocimiento de las bases eléctricas y la
graficación de las' ondas electro car diográ-
ficas Cuadro No. 54-1.
Y así puede haber un sinnúmero de
¡^com binaciones, algunas de las cuales se ex- CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 5 4 1
■Qjponen en el esquema que a continuación se 1. Los términos despolarización y repo-
inserta (1, 5). Fig. 53-13. larizaciór, se refieren a los momentos eléc­
tricos que vive la célula cardiaca. El prime­
ro, despolarización es la respuesta de la cé­

P BIBLIOGRAFIA lula viva al estímulo, con intercambio iónico,

Arias, V. A .: N orm as Generales y Diagram as
p ara p resen tar u n caso cardiológico. 10—13,
Im p ren ta de la Facultad de Jurisprudencia.
Universidad C entral, Q uito, 1972.
E inthoven, W.; Fahr, G. y De W aart, A.:
über die R ich tu n g und die m anifeste Grösse
der potentialschw ankingen im m enschlichen
H erzen un ü b er den einfluss der Herzlagea
au f die form des Elektrokardiogram m s. Pflü­
gers archiv fü r die gesante Physiologie, 150,
2 75, 315, 1 9 1 3 .
3 F atto ru sso , V. y R itter, D.: ' Atlas de Elec­
tro card io g rafía. T raducción de la tercera e-
dición francesa. 12—13, 261, editorial uni­
versitaria, B uenos Aires, 1954.
producción de energía, almacenamiento y
gasto de la misma; generación de trabajo
útil, entre otras cosas importantes. 2 - 5
El E.C.G. recoge e inscribe la corrien­
te de acción originada por este proceso.
El segundo momento, la repolarización es
el instante de la vuelta al equilibrio eléc­
trico, mediante recambios químicos apro­
piados. Será después, en la fase de recu­
peración cuando no solo se establezca el
equilibrio electrofísico sino también el equi­
librio electroquímico, Figs. 54-3A y 54-3B,
quedando la célula hábil para una nueva des-
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C U A D R O No. 54-1

CORRELACION ENTRE LA ELECTROFISIOLOGIA Y

LA NOMENCLATURA DEL E.C.G.

(Esquema) Qué examinar Cómo examinar Duración

(hasta)

1 Despolarización L — O ndaP 0,10 S.

auricular.
2.— Repolarización 2 .- Segmento PR 4- 0,18 S.
auricular parte de lo que ocupa
QRS.
3.— Intervalo PR 3.— O n d aP + seg m en 0,20 S.
to PR.
4 . - Despolarización 4.— Complejo QRS. 0,10 S.
ventricular.
5 .- Segmento ST. 5.-- "a' ligeramen 0,12 S. .
te convexo, isoeléctrico.
:r 6. Onda T. 6. - Rama ascendente 0,14 S.
inclinada, de inscripción
retardada, punta roma,
rama descendente más rá
pida, verticalizada.
7 .- Repolarización 7.— Segmento S T + o n 0,26 S.
ventricular. d aT .
8.— Período refracta­ 8.— Midiendo durante 0,30 S.
rio auricular. la inscripción de P y de
QRS.

Ss i 9.— Período refracta­

rio auricular absoluto.
9.— Midiendo de P a la
inscripción de la parte
0,27 S.

10.— Período refracta­
rio auricular relativo.
QR del QRS.
10.— Midiendo durante 0,03 S.
la parte que corresponde
a S del complejo QRS.o
su equivalente en otras
morfologías de QRS.

continúa..
 www.medibooksnica.net63.net -3 4 3 -
..viene

11.— Período excitable 11.— Midiendo desde el

auricular punto J o comienzo de
St hasta el comienzo de
; la próxima P.
t 12.— Período refracta­ 12.— Midiendo desde 0,38 en
rio ventricular. el comienzo de QRS has frecuen­
ta el comienzo de la ra­ cia de 60
P ma descendente de la T. x m.
0
13.— Período refracta­ 13.— Midiendo el co­ 0,35 S.
« rio absoluto ventricular. mienzo de QRS hasta — en fre­
0,03 S antes de la cúspi­ cuencia
It
0
‘““i^ j T~ de de T. de 60 x m
14.— Período refracta­ 14.— Midiendo 0,03 S. 0,03 S.
rio relativo ventricular. antes de la cúspide de T,
hasta la cúspide.

UIIIIIIIIIIIU 15.— Intervalo QT o sis- 15.— Midiendo desde el 0,40 en

B i s u n ti» tole eléctrico ventricular comienzo de QRS hasta frecuen­
el final de T. cia de 60
x m.
16.— Período excitable 16.— Midiendo desde el
ventricular final de T hasta el co­
mienzo del próximo com
piejo ventricular (QRS).

ew&ctaoco
Se recomienda estudiar estas generali­
dades básicas en la parte correspondiente
de un texto de Electrocardiofisiología para
ampliar conocimientos.
» 2. El intervalo PR engloba a la onda P y
al segmento PR que es isoeléctrico. Repre­
senta la conducción del estímulo por las
aurículas y por el nodulo de la unión aurí-
Tfiiopo. y / culo ventricular y el tronco del haz de His.
Fig. 54-3A Electrofisiología y E.C.G. 3. El intervalo QT representa el sístole
eléctrico ventricular y por lo tanto reviste
una gran importancia. Tiene mucho que
polarización. Esta última fase es isoeléc­ ver con los iones K y Ca. De esta manera,
trica y va del final de la onda T hasta el por ejemplo, se sabe que una hipocalcemia
próximo complejo auricular (onda P). da un alargamiento del QT por alargamiento
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- 344 -
De.S.= (2RS
R E R = S T .-T
F.E.C — LÍNEA t $oevtc.T r Ica
REPOIARIZa>C\OM
D&SPOI>fc'Z*clOM
64-3B
Fig. ' 54-4
del segmento ST y no por la onda T. Lo
contrario en la hipopotasemia, donde el alar­
gamiento del QT se d'ebe a una mayor am­
plitud y al aplanamiento de la onda T.
Fig. 54-4.
4. La medición de la duración de los
complejos, segmentos e intervalos tiene mu­
cho que- ver con la frecuencia, es decir con
el número de latidos en la unidad de tiempo.
Especialmente los intervalos PR y QT deben
ser valorados con relación a la frecuencia,
y por ello sus cifras normales correlativas
vienen en tablas que pueden ser consulta­
das. Fig. 54-5.
5. Cuando el corazón está en su período
de trabajo no recibe estímulos y si los re­
cibe, no responde a ellos en la fase refrac-
E lectroquím ica y E.C.G.
EFnF^-13
ti
t i
«i
t¡
t í
t i
V ariantes por cam bios iónicos
t¡
taria absoluta; y en la fase refractaria relativa
solamente responde a los estímulos supra- ti
umbrales, es decir a estímulos de magnitud ti
muy grande. Este es un punto que hay que
tomarlo muy en cuenta para las arritmias,
pues un estímulo supraumbral que caiga en
el período refractario relativo de las aurí­
culas, produce Fibrilación Auricular y ese
mismo estímulo de gran magnitud, si cae
en la fase refractaria relativa de los ventrí­
culos, produce Fibrilación Ventricular.
Fig. 54-6A yB .
6. Las deducciones clínicas electrocardio-
gráficas que corresponden al parámetro de
lectura llamado: conducción, (3) se leen
esencialmente en las deflecciones que van1
de P a QRS inclusive. En tanto que el
parámetro: repolarización (2-3-5) se analiza
-rr www.medibooksnica.net63.net -3 4 5

i*

o
11 = 136
II
i* 1 2 = 125 13 = 115 1 4 = 107

*
m 15 = 100 16 = 93 17 = 88 18 = 83 19 = 78

xw
L
20 = 75 21 = 7 1 22 = 68
& 23 = 65 24 ^ 62

25 = 60 26 = 58 27 = 55 28 = 53 29 = 51

PBr'ioDOa.tFRA«-TA-
ftio atuwwo
T

E stim u lo en fase refractaria rela­
tiva auricular = Fibrilación auri­
cular.
en ST y T, inscripciones que solamente ten­
drán manifestaciones secundarias de defec­
tos de conducción y que por lo tanto en
5 la práctica nos sirven con exclusividad para
el estudio de lo que ya está dicho: repola­
rización. La proyección clínica de los de-
64-6B E stim ulo en fase refractaria rela­
tiva ventricular = Fibrilación ven­
tricular.
fectos de conducción está en la arritmias
pasivas, La proyección clínica de los de­
fectos de repolarización está en los síndro­
mes de insuficiencia coronaria. La proyec­
ción clínica de la fase refractaria relativa
sea auricular o ventricular y de la fase exci-
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-3 4 6 -
table está en las “arritmias activas” . Este
“Para Qué” de la electrocardiografía se verá
claramente, más adelante, cuando hablemos
de los síndromes.

B IB L IO G R A F IA

1.— Espino Vela, J.: Intro d u cció n a la C ardio­

logía. Tercera edición, 255-280. Méndez
Oteo, México, JL969.
2.— Lipm an, B.S. y Massie, E.: E lectrocardio­
grafía Clínica, Q uinta edición. 8-9—, edi­
torial Interam ericana S.A., México, 1967.
3.— Mera, W.: Tem as de E lectrocardiografía.
PSQOgMA. M&6MÍTUp
Primera edición. 6-25,36,55. Talleres Ofy- "-------------
graba, Q uito, 1980.
6AAH MA4UITUD
4.— Salgado, M.: M anual de E lectrocardiografía.
Segunda edición, 212-213, E ditorial Uni­
versitaria, Q uito, 1976.
5.— Sodi Pallares, D .; M edrano, G.; Bisteni, A.
y Ponce de L eón J.: E lectrocardiografía
Clínica, 19-48, In stitu to N acional de Car­
diología, México, 1968. Fig. 55-1 V ector con -(- en la p u n ta y —4Éjj
en la cola.

m
Vector de pequeña magnitud: Fig. 55-1A
Vector de gran magnitud: Fig. 55-1B ™
C A P IT U L O 55 , De arriba a abajo y derecha a
izquierda:
Ü
Fig. 55-1C ^
V E C T O R E S E L E C T R IC O S De abajo arriba y de izquierda
a derecha: Fig. 55-1D t
O R IG IN A D O S E N E L C O R A Z O N 2. Planos en donde se proyectan los vec4
tores:
1. GENERALIDADES
2.1 Plano Frontal: %
1.1 (1-6-9-10) El vector se representa con Posibilidades de desviación del eje:
una flecha, que lleva la positividad en la 2.1.1. Horizontalización Fig. 55-2A
punta y la negatividad en la cola. Fig. 55-1. 2.1.2. Verticalización Fig. 55-2B f j |
La longitud del vector es proporcional a 2.1.3. Desviación a la
su magnitud. La numeración (1-2-3) corres­ izquierda Fig. 55-2C
ponde al orden de aparecimiento en fun­ 2.1.4. Desviación a la
ción del tiempo. derecha Fig. 55-2D
Además de la magnitud y del orden de 2.2. Plano Horizontal.
aparecimiento, la flecha vectorial nos indica Posibilidades de rotación del eje:
dirección y sentido. Así las representacio­ Dextrorotación Fig. 5 5-3A
nes de estas diversas calidades se compren­ donde la parte derecha del corazón i n v a d e ^ !
den con facilidad: los terrenos de la izquierda; la derecha se^^ f
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AYR 4 AVI

Fig. 55-2A H orizontalización

AVR- 4 Aa MR - 4 AVL

Fig. 55-2B V erticalización Fig. 55-2D Desviación a la derecha

queda delante con mas relación precordial De lo que antecede, se puede concluir:
y la izquierda se va hacia atrás, donde se 1. En la nomenclatura usual se llama
oculta, a veces. desviación del eje cuando esta se produce en
el plano frontal y rotación, cuando se hace
Levorotación: Fig. 55-3B
en el plano horizontal y Sagital (2-7-9).
La izquierda invade los terrenos de la
2. La rotación “ punta adelante” acom­
parte derecha, dando como resultado que la
paña frecuentemente a la levorotación y la
izquierda queda a la izquierda y hacia ade­
“ punta atrás” , a la dextrorotación.
lante con mayor relación precordial y la
derecha retrocede y se oculta a veces, si­ 3. La dextrorotación es un signo aleato­
tuación en la cual hay que buscar sus vec­ rio de predominio ventricular derecho.
tores en hemitórax derecho (V4R). 4. La levorotación es un signo aleatorio
2.3. Plano Sagital: de predominio ventricular izquierdo.
Posibilidades de rotación: El profesor podrá indicar los planos y
2.3.1. Punta hacia a delante Fig. 55-4A sus respectivos ejes sobre los cuales giran,
2.3.2. Punta hacia atrás Fig. 55-4B con un esferográflco y un papel, donde el
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D5 Di I >3
Fig. 5B-3A Dextrorotación Fig. 55-3B Lcvorotaoión

papel hará de plano y el esferográfico de eje. mente en sentido horizontal, corresponde

Fig. 55-5A - B y C. al segmento descendente de la onda P en €1
SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA elE.C.G. Fig. 55-6 j
DE LAS AURICULAS.- (1-6-8-10) La aurícu -
la derecha, situada anatómicamente en senti­ SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA M
do vertical, corresponde al segmento ascen­ DE LOS VENTRICULOS.- (1-6-8-10) El vector £
dente de la onda P en el electrocardiograma. 1 corresponde al tercio medio del tabique ^
La aurícula izquierda situada anatómica­ interventricular. ^
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Fig. 55-5A Plano frontal - eje anteroposterior P

Fig. 55-6 S ecuencia de la actividad eléctrica
en las aurículas.

Fig. 55-7 S ecuencias de las actividades eléc­

tricas en los ventrículos.

El vector 2 corresponde a las paredes

Fig. 55-5B Plano horizontal - eje vertical de ventriculares y es una resultante que se diri­
arriba a abajo.
ge normalmente hacia la punta del corazón.
El vector 3 corresponde a las porciones pós­
tero basales de los ventrículos. Estos 3 vec­
tores dan forma al complejo QRS del electro­
cardiograma. Fig. No. 55-6, 55-7 y 55-8.
Los vectores ventriculares se suman
y dan un vector final único al que llama­
remos eje del corazón.
Las derivaciones estándar, D I- D2 -D3
unidas entre si, conforman un triángulo equi­
látero, el que se llama TRIANGULO DE
EINTHGVEN. (3-4).
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Fig. 55-8 V ector de sum a que representa el

eje eléctrico del corazón, d entro
de u n a circunferencia graduada.

Las derivaciones monopolares (VR-

VL-VF) se incluyen dentro de este triángulo
yendo desde su ángulo respectivo hacia la
mitad de la derivación estándar que les queda
al frente. Ahora bien, cada una de las mi­
tades de estas seis derivaciones es electro­
positiva o electronegativa; es decir que ne­
cesariamente llevan un signo eléctrico, para
cuyo detalle vamos a exponer la siguiente
explicación:
Si la mano derecha representa al V.D. y
la izquierda, al V,I. y las unimos, de tal
manera que representen la masa del cora­ Fig. 55-9B Unidas
zón, veremos que la unión de los dedos 1.- Pierna izquierda es + (Representa
apunta hacia el pubis (pierna izquierda), re­ la máxima + Fig. 55-1OA.
presenta la “punta” y la parte hueca, que
Todo lo que se acerque a brazo dere­
representa la “ base” , apunta hacia el hom­
cho es —
bro derecho. Es indudable que la mayor
2.- Todo lo que se acerque a pierna
masa está en la “ punta” y la nada o la
izquierda es +
menor está en la base. Fig. 55-9A y 55-9B.
Si asumimos que la mayor masa es De esto se infiere que en el triángulo
+ y que la menor masa es — , tenemos de Einthoven tenemos dos polaridades segu­
que todo lo que se acerque a “punta” es ras y que de ellas surgirán las demás. Si di­
+ y todo lo que se acerque a la base es — . vidimos a cada derivación estándar en mita­
des iguales y consideramos la polaridad de
Por lo tanto: cada mitad, tendremos los signos eléctricos
Brazo derecho es — (Representa en la posición respectiva como se ve en las
la máxima negatividad). Figuras No. 55-10 A y B.
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6
T
Fig. 55-10A Triángulo de E inthoven con m áxi­
m a -f- y m áxim a —
VR - © © 4- VL
I
I circunferencia, que como sabemos tiene
» Fig. 55-10B Triángulo de Einthoven con las
derivaciones Bipolares estándares
I y sus signos eléctricos.
I Las derivaciones estándares surgen de la
comparación de dos miembros, de tal ma­
I
nera que en el triángulo de Einthoven, cada
» ángulo está representado por un miembro:
P la I es la comparación entre VR y VL.
la II es la comparación entre VR y VF
»
la III es la comparación entre VL y VF.
» del triángulo de Einthoven a cada una de
Para explicar la polaridad de las mo-
nopolares, es decir de aquellas que son pro­
pias de cada miembro y no surgen de la
i
comparación, tenemos que tomar en cuenta
» la siguiente afirmación:
ft
Fig. 55-10C Triángulo de Einthoven con la i
derivaciones estándares Bipolares
y monopolares y sus signos eléc­
tricos.
Si un miembro no se compara con nada,
lleva la ( + ) consigo mismo y por lo tan­
to es ( + ) lo que está cerca y.... ( — ) lo que
se aleja. Como sabemos, las derivaciones
monopolares, al partir de su propio ángulo
y llegar a la mitad de la derivación estándar
donde terminan, pasan por el centro del
triángulo, que es precisamente donde se
entrecruzan. Fig. 55-10C.
El triángulo se engloba dentro de una
360°, distribuidos como indica la figura
No. 55-8. De esta manera, el eje del cora­
zón o de cualquiera de sus momentos eléc­
tricos (E.C.G.) surge del centro del triángu­
lo de Einthoven y apunta hacia determinado
sector de la esfera graduada, con lo cual
tenemos que puede expresarse en grados,
pues simplemente se prolongará la punta
del yector hasta la circunferencia.
Para proyectar el eje desde el centro
las derivaciones se establecen las perpendi­
culares que van desde los extremos del eje
hacia cada una de las mismas. Las figuras
5 5 -1 1 nos demuestran las desviaciones del eje.
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~9o'
Fig. 55-1.1A Eje semiverticai
R a los tres.
(Ejemplos de Eje semiverticai, Fig. 55-11A
desviado a la izquierda Fig. 55-1 IB y des­
viado a la derecha). Fig. 55-11C.
VF
Fig. 55-11C Eje desviado a la derecha.
En igual forma, se puede proyectar
el eje del complejo auricular (onda P) o el
eje de la repolarización (T), o proyectarlos
A la inversa de lo anteriormente ex­
puesto, se puede extraer el eje de P de
QRS o de T, (5-11) comparando el área
(se suma las unidades Ashman) de cada de­
flexión en estudio, es decir, en la práctica,
de la I y la III estándares. Habíamos dicho
que las derivaciones estándares estaban divi­
didas en dos mitades: la una, electro positiva
y la otra, electro negativa. Pues bien, ade­
más, cada una de estas mitades está frac­
cionada y medida en milímetros. Si bien
es cierto que la medida estricta es la de las
áreas, sin embargo en la práctica y con si­
milares resultados, hacemos la medición li­
neal en sentido vertical, es decir en décimas
de mili voltio y si hay deflexiones positivas
y negativas en la misma derivación, hace­
mos la suma algebraica, cuyo resultado unas
veces será negativo, otras será positivo,
de acuerdo a cual sea la deflexión pre­
dominante. Este resultado se traslada a la
línea milimitrada de la derivación en el
triángulo de Einthoven. Pues bien, desde
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Fig. 55-13 Origen del estím ulo en au rícu la

izquierda

Fig. 55-14 Origen del estím ulo auricular cu

la dextrocardia.
el punto señalado en DI y en D3 se trazan
2. Cuando el estímulo nace en las partes
perpendiculares, las cuales en un mom ento
posteroinferiores de la aurícula izquierda:
dado, se cruzan. El punto de cruce es la
Fig. 55-13.
punta del vector. La cola siempre es el
centro del triángulo. 3. En caso de dextrocardia, es decir cuan­
do la aurícula derecha está a la izquierda y
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE P:
la aurícula izquierda está a la derecha.
1) Semivertical Fig. 55-12A Fig. 55-14.
2) Desviación a la izquierda. Esto EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE QRS:
sucede frecuentemente cuando hay creci­
miento de aurícula izquierda: Fig. 55-12B. 1. (Semivertical normal) Fig. 55-15A
3) Desviado a la derecha Fig. 55-12C 2. Desviado a la izquierda: (dilatación de
Esto sucede cuando: V.I). (I.M. - I.Ao.) Fig. 55-15B
1. Los cables están equivocados: VR en 3. Desviado a la derecha (Dilatación del
el brazo izquierdo y VL en el brazo derecho. V.D.) (CJP.C.) Fig. 55-15C
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- 354 -

Fig. 55-15 A Semivertical.

EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE T

1. Semivertical (normal) Fig. 55-16A Fig. 5 5-16 A Sem ivertical

2. Desviado a la izquierda: (normal o

patológica, dependiendo esto de la m orfo­
logía de la T y del ST. Fig. 55-16B
3. Desviación a la derecha: (isquemia
subepicárdica o crecimiento de V.I., depen­
diendo la interpretación de la morfología)
Fig. 55-16C
REFLEXIONES CONCERNIENTES A LA EX­
TRACCION DE LOS EJES:

1. El eje ventricular normal puede oscilar

entre + 90 y 0 llamándose vertical cuando
se aproxima a + 90 y horizontal, cuando
se aproxima a 0. (3-4-5-10). Fig. 66-16B Desviado a la izquierda.
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- 355 -

»1»
i
Fig. 55-16C Desviado a la derecha.

2. Si el eje apunta de 0 a —90, se dice

que está desviado a laizquierda, considerán­
dose este hecho, netamente patológico.
3. Si el eje apunta de + 90 a + 180,
se dirá: desviado a la derecha, posición
también patológica.

TEORÍA. VECTORIAL
El estimulo pasa de aurículas a ven­
trículos por el nodulo de la unión auríco-
loventricular (Aschoff Tawara) y luego por
el tronco del haz de His y sus ramas.
Fig. 55-17.
Acontece que el estímulo llega con
0,01 S. de anticipación, por la rama iz­
quierda al tercio medio del tabique inter­
ventricular, desde donde “viaja” hacia la
derecha y hacia abajo, dependiendo esta
dirección de la rotación del corazón, y llega
al subendocardio derecho del septum, ori­
ginando el vector 1. Este vector es pequeño
en magnitud, pero se deja ver porque en
función de tiempo, es el primero en apare­
cer. Fig. 55-18.
Vector 2.- Sigue el estímulo por las
vías normales y activa de endocardio a epi­
cardio a ambas masas ventriculares. En esta
parte recordemos que el ventrículo izquier­
do tiene unas 10 veces mayor masa que el
Fig. 55-17 A paratos, cardionector y tiem pos
del viaje del estím ulo.
V.D. Por lo expuesto se nota que se ori­
ginan dos vectores simultáneos y de sentido
y dirección opuesta: 2D y 21.
Como estos vectores se producen al
mismo tiempo, “ganará” el de mayor mag­
nitud; es decir en cásos normales, el vector
2 I, al que simplemente se le restará la mag­
nitud del 2D, que obra en dirección con­
traria. Por lo tanto el vector 2 final será
con dirección y sentido idéntico al 2 1.
Vector 3.- Finalmente se estimularán
las partes posterobasales de ambos ventrí­
culos y el tercio superior del tabique inter­
ventricular, con lo cual se formará un ter-
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Fig. 55-18 Vector de suma 2D 21 v' vA ^

Fig. 55-19 V ectores en conjunto y derivacio­
nes precordiales.

fv /% ñ . V :* s \

t, ;V - f ^ í - - / . . "‘4 t p

¡U-
■ i r
ii
i

v, i Graficación desde el p u n to
Fig. 55-20 Graficación de los vectores ven-
triculares desde el p u n to de vista
V 1, en función de tiem po.
cero y último vector que también es pequeño
como el vector I, pero con dirección hacia
arriba y a la derecha (apuntando hacia el
hombro derecho (VR).
En conjunto, puestos los tres vecto­
res finales en su sitio quedarán como indica
la Figura No. 55-19.
Esta teoría vectorial nos sirve m uy
bien para interpretar la proyección electro-
cardiográfica en el plano horizontal, el cual
es visto claramente por las derivaciones pre­
cordiales: VI y V2; derechas; V3 y V4:
de punta o de transición y V5 y V6 : deri­
vaciones izquierdas. Fig. 55-19.
de
vista V 6
De esto se infiere que de los vectores
normales, saldrán las deflexiones normales
en las derivaciones precordiales.
Recordemos que:
1. El vector lleva la positividad en la
punta y la negatividad en la cola.
2. Cada vector tiene una magnitud que
se expresa en voltaje durante el trazado
electro cartográfico.
3. La “ derivación” es el punto de vista
del observador, el cual verá la punta o la
cola del vector, según el lugar en el cual
se encuentre.
Ejemplo de los momentos en la ins­
cripción del-QRS desde V I: vistos por se­
parado. Fig. 55-20.
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Reunión de los momentos 1—2 y 3,
vistos en continuidad, hasta que termine la
excitación y vuelva al 0 eléctrico, es decir
a la línea isoeléctrica.
Punto de vista desde V6. Momentos
separados:
Punto de vista desde V6. Reunión
de los momentos 1—2 y 3. Fig. 55-21.
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8.— Salgado, M.: Manual de E lectrocardiografía
2da. ed. 47-50. Editorial U niversitaria, Qui4
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9.— Salgado, M.: Manual de E lectrocardiografía,
2da. edición, 51-79, E ditorial Universitaria,
Quito 1975.
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11.— S odi Pallares, D.: Nuevas Bases de la Elec­
trocardiografía, 3ra. Ed. 58-113, 313-340.
Inst. N acional de Cardiología, La Prensa
Médica Mexicana, México, 1951.
-3 5 7 -
CAPITULO 56
SECUENCIA DE LA LECTURA DEL E.C.G.
Antes de leer el trazado, insistimos en
que es necesario enterarse de ciertos datos
generales que son m uy útiles no solo para
la identificación sino también para la inter­
pretación. Por eso el pedido y también la
contestación deben tener los siguientes ele­
mentos:
1. Nombres completos —Edad - Sexo.
2. Fecha (en ocasiones se anotará la hora)
3. Sintomatología que motiva el examen.
4. Diagnóstico presuntivo.
Luego leemos el trazado en el or­
den que se anota en los cuadros No. 56-1,
56-2, 56-3, y 56 4 .
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
5 6 -1 -2 -3 -4 (1 -5 -6 -8 -1 0 -1 1 )
1. Las derivaciones izquierdas, es decir
aquellas que yen mejor los vectores izquier­
dos son: D I — VL — V5 y V6. Pero de
entre estas, las mas representativas son V5
y V6.
2. El miocardio postero inferior (9) (cara
diafragmática) es observado indirectamente
por las derivaciones D3 y VF.
3. Las derivaciones que mejor “ven” el
ventrículo derecho (1-5-6-7-8-9-10-11-12) son
V I—V2. Las derivaciones V3 y V4 son
las de transición entre miocardio derecho y
miocardio izquierdo; (punta de corazón).
4. Las derivaciones V I—V2—V3 y V4
pueden expresar también la actividad del
Septum ventricular. (7-12).
5. Las sobrecargas sistólicas (2-4-7-8-12)
ventriculares demuestran su severidad en los
trastornos de repolarización, pues cuanto
mayores son, van adquiriendo signos de is-
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- 358 -

CUADRO No. 56-1

SECUENCIA DE LECTURA DEL E.C.G.

Qué Examinar Cómo Examinar

1 Ri t mo 1.— Si hay onda P, el ritmo de base

es sinusal. Si no hay onda P. hay
que buscar la arritmia de acuerdo
con la guía que daremos más
adelante cuando tratemos el sín­
drome de arritmias. Fig. 56-lA y
56-1B.

2.— Frecuencia 2.— 'Se divide 1.500 para la distancia,

R—R medida en milímetros. Si
hay disociación entre aurículas y
ventrículos (Bloqueo completo
A.V.) se determinará, la frecuen­
cia auricular, dividiendo 1.500
para la distancia P—P y también,
la frecuencia ventricular por el pro
cedimiento ya señalado.

3. - Lectura de ondas intervalos y 3.— PR (preferiblemente en D2) ■

segmentos donde tenga su mayor prolonga­
i ••
.11 i fií .» • ción. QRS, preferiblemente en
todas las derivaciones, igual que
ST y T; QT donde los extremos
*- se vean mejor delimitados. Fig.
:L 56-2

4.— Ejes de P — QRS y T 4.— Obteniendo la suma algebraica de

las deflexiones respectivas en DI
y D3 y traslación de los resulta­
dos al triángulo de Einthoven.

5.— Conducción. 5.— Con la base de la lectura de- las

deflexiones auriculares y ventri-
culares, así como del segmento
PR, establecemos si hay o no
defectos de conducción. Si los
hay, se los definirá por su nom­
bre. (Ver arritmias pasivas).
continúa...
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...viene

6.— Repolarización. 6 .— Hacer una síntesis de la lectura de

ST y T y definir la normalidad
o anormalidad del proceso. Si
es anormal, ver el cuadro 56-2.

7.— Sobrecargas ventriculares. 7.— Tiene que ver con la lectura de

QRS de ST y de T. Si se nota a-
normalidad, ver el cuadro No. 564

CUADRO No. 56-2

‘REPOL ARIZAC ION VENTRICULAR’

Qué Examinar Cómo Examinar

1.— Isquemia Subendocárdica. 1.— T positiva, picuda y

simétrica.
—S lii? 2 .— Isquemia Subepicárdíca. 2.— T. negativa, picuda y
simétrica.
3.-- Lesión Subendocárdica. 3.— ST. infradesnivelado y
convexo hacia arriba.
4 .— Lésión subepicárdica. 4.— ST supradesnivela-
do y convexo hacia
arriba.
(ST o punto J)

CUADRO No. 56-3

‘RECONOCIMIENTO DE LA ONDA DE NECROSIS’

Figura 56-4 Qué Examinar Cómo Examinar

1 .— Necrosis, cicatriz o tejido 1.— Buscando la onda Q

inactivable. cuya superficie sea
mayor al 25°/o de la
R que le sigue.
Complejo QS.
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-3 6 0 -

CUADRO No. 564

‘SOBRECARGAS VENTRICULARES ’

Qué Examinar Cómo Examinar

Diastólica de V.I. 1.— Observando en V5 y V6 : qR

2.— Sistòlica de V.I.
3.— Diastólica de V.D.
4.— Sistòlica de V.D.
i±j+ I.*
ST supradesnivelado y cónca­
vo hacia arriba y T picuda y simé
trica.
2 .— Así mismo, en V5 y V6 : R soli­
taria, ST convexo hacia arriba,
T — negativa sin características
coronarias al comienzo.
3.— Observando en V I: QRS con
imagen de bloqueo incompleto
de rama derecha, es decir con
rsR’ o con rama ascendente de R
astillada.
4.— Observando en V I, V2 y V3:
Vector derecho im portante, es
decir R relativamente elevada y
ST convexo hacia arriba y T in­
vertida (negativa) en V2, V3 y a

lift veces, V4. En V I, la T es negati­

va normalmente, de tal manera
que no constituye signo.

tólica del V .I.

quemia y lesión. Así, dada una evolución
maligna de la sobrecarga sistòlica del ven- De igual manera, la evolución de la
trículo izquierdo, veremos la historia natural sobrecarga sistòlica del V.D. (2-3-4-7-8-12)
del empeoramiento en la Fig. 56-6. observaremos en la secuencia de la Fig. 56-7.
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tólica del V,D.

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Cabrera, E. y Gaxiola, A.i Diagnostic, Pecho)
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E ditorial Interam ericana, S.A., México, 1965. Dividimos a las arritmia?. en ACTIVAS
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En principio vamos a tratar sobre
Salgado, M.: Manual de Electrocardiografía,
2da. ed. 209, E ditorial Universitaria, Quito, las ARRITMIAS ACTIVAS, con los cuadros
1975. 57-1 y 57-2.
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-3 6 2 -

CUADRO No. 57-1

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

1.1: Taquicardia Sinusal

1 .2.1 Supraventriculares
1.2.2 Ventriculares
1.2: Extrasístoles 1.2.3 Monotópicos-Poli-
tópicos
1 .— Activas (usurpación)
1.2.4 Ocasionales - Rei­
terados

1.3: Taquicardias Pa— 1.3.1 Auriculares

roxísticas. 1.3.2 Ventriculares
1.4.1 Auriculares
s 1.4: Fibrilaciones
1.4.2 Ventriculares
2.1: Bradicar dia Sinusal
2.2: Parada Sinusal
2.3.1 Auricular
2.3.2 De la unión
2.— Pasivas (delegación) 2.3: Ritmos Pasivos 2.3.3 Risiano
2.3.4 I dio ventri culares
2.4: Bloqueo A. V. 2.4. lo.,2o. y 3er. grado
2.5: Bloqueos de rama 2.5.1 Izquierdo
1-2 y 3 er. grado 2.5.2 Derecho

CUADRO No. 57-2

“ELECTROCARDIOGRAMA EN LAS ARRITMIAS ACTIVAS”

Figuras 57-1 Qué Examinar Cómo Examinar

1.— Taquicardia Sinusal 1.1: Las distancias RR se han

acortado.
HtiT -!i H lili 1.2: PR y QT correlativamen­
Jü± W.
m m te se han acortado también.
1.3: La frecuencia pasa de
100 x m.
continúa...
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..;viene

2.— Extrasístoles

2.1: Supra-Ventriculares 2.1.1: Hay variación en la

onda P, en el PR o no hay on­
da P.
2.1.2:* Los complejos ven­
triculares son iguales a los com
piejos de base.
2.1.3: Asi como se presen­
ta antes de tiempo el extrasís-
tole, el siguiente complejo lo
hace después de una pausamás
larga (a veces, pausa compensa­
dora).

2.2.1: No hay onda P, o

si la hay, está es retrógrada
y posterior al QRS.
2.2.2: Los complejos son
anchos, bizarros y muchas ve­
ces, astillados.
2.2.3: La repolarización es
con signo eléctrico opuesto a
la deflexión principal.

continúa.

'3 =

E x trasísto le ventricular basal Fig. 57-4B E xtrasístole ventricular basal

izquierdo derecho
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3.— Taquicardias
Paroxísticas.

3.1: Supraventriculares 3.1.1: Comienzo y fin brus­

cos.
3.1.2: Onda P, presente. Es­
pacio RR, acortados.
Frecuencia: 150 x m .
3.1.3: Aunque no se identi­
fique la onda P, el QRS es de
morfología normal.
3.1.4: Ceden a las manio­
bras vagales, aunque sea mo­
mentáneamente.

3.2: Ventriculares. 3.2.1 : Distancia RR acorta­

da.
3.2.2: No hay onda P y los
complejos son anchos, biza­
rros y astillados.
3.2.3: No ceden a las manió
bras vagales.

4.— Fibrilaciones

4.1: Auriculares 4.1.1: No hay onda P.

4.1.2: Se ven las ondas de
aleteo, en dientes de sierra, en
dientes de tiburón o en oleaje,
(ondas F); o f.
ti
4.1.3: Las distancias R—R
son anárquicas y no guardan -
ninguna relación. (Delirium -
cordis).
4.1.4: Ocasionalmente pue­
de haber aberrancias ventricu­
lares.

4.2: Ventriculares 4.2.1: Las. ondas son total­

mente amorfas, no se identifi­
can y son desiguales entre si.
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CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 57-2
(1 -24-5-7-11-12-14-16-17-20-23-24-25-26-
28)
1. En las arritmias activas se produce
una usurpación del marcapaso normal. Es
úna verdadera “revolución” , donde el m io­
cardio es capturado por estímulos rebeldes
nacidos en sitios hiperexcitados.
2. Los sístoles extras ( extrasístoles )
(15-21) se anticipan a lo que debe ser el
aparecimiento normal de la deflexión, de
acuerdo al ritm o de base. Por lo tanto,
la distancia R-R entre el latido precedente
(normal) y el extrasístole es mas corta que
la distancia entre dos sístoles normales.
Así mismo la distancia R-R entre el extra-
sístole y la deflexión que le sigue, es mas
larga que la distancia R-R normal. Cuando
esta pausa posterior al extrasístole sumada
a la distancia R-R normal precedente resul­
ta el doble de la distancia R*R normal para
el ritmo de base, se llama pausa compen­
sadora.
3. Respecto a las arritmias, vimos en la
anamnesis del aparato cardiocirculatorio,
que el paciente' las refiere como palpita­
ciones. (1-9-18-22-25) Las palpitaciones de
comienzo y fin bruscos son determinantes
de la presunción de Taquicardia Paroxística.
(18) El E.C.G. es invalorable para determi­
nar si esta arritmia es supraventtricular o
ventricular. Esta determinación tiene im­
portancia vital, pues el pronóstico de las
taquicardias paroxísticas supraventriculares
(3-18-19-22) es benigno, en tanto que el
de las ventriculares es “ ominoso” . (3-6-8-21)
¡Mucho cuidado con ellas!
4 — La Fibrilación Auricular puede existir
entre los no cardiópatas genuinos (Simpaíi-
cotonía, Hipertiroidismo); (15) pero es muy
frecuente entre las cardiopatías reumáticas
crónicas, ateroesclerosas, miocardiopatías.
5.— La Fibrilación ventricular (3-10-13-27)
es sinónimo funcional de paro cardiaco. Su
atención emergente no es solo de competen­
cia del médico, pues el me'dico rara vez está
junto al paciente que le va a sobrevenir el
momento menos pensado. Por lo tanto éste
es un tema de cultura general que debe difun­
dirse. Su tratamiento se revisará brevemente
al final de esta parte, cuando se hable sobre
el tratamiento del paro cardiaco.
Las derivaciones de Levine y Esofágica son
buenas técnicas de estudio para arri
auriculares, aunque lo ideal es la electro-
fisiología.
B IB L IO G R A F IA
1.— Aloise, L.: T ratado de Fisiología, segunda
edición. 186-195, El A teneo, Buenos Aires,
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C A P IT U L O 58
A R R IT M IA S P A S IV A S
Tratamos este tema con el cuadro
No. 58-1!
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CUADRO No. 58-1

“ ARRITMIAS PASIVAS

Figuras Qué Examinar Cómo Examinar

5 8 -lA y B 1.— Bradicardia 1.— Frecuencia menor de 60 x m.

Sinusal.
2 .— Parada Sinusal 2.— Pausa isoeléctrica larga.
3.— Ritmos pasivos
58-2 3.1: Ritmo de unión 3.1. El estímulo nace en el nodu­
lo de la unión y su relación con el QRS
depende de la velocidad con la que se
conduzca el estímulo hacia arriba:
aurículas, y hacia abajo: ventrículos.
58-2A 3.1.1. Onda P precediendo al QRS.
58-2B 3.1.2 Onda P o culta en el QRS.
58-2C 3.1.3 Onda P que se inscribe des­
pués del QRS.

3.2: Idioventricular 3.2.1: No hay onda P.

58-3 3.2.2: Los QRS son anchos, bizarros
y anfractuosos.
58-3A 3.2.3: La T será opuesta a la deflexión
ventricular.
58-3B 3.2.4: Cobra la imagen de bloqueo
completo de rama izquierda, si nace
en el VJD. y de bloqueo completo de
rama derecha, si nace en el V.I.
continúa...

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R itm o s de la Unión
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368

4:— Bloqueo A.V.

58-4A 4.1: De primer grado 4.1: El intervalo PR es mayor de

0,20 S., aunque en las taquicardias hay
que correlacionar con la frecuencia.

58-4B 4.2: De segundo gra­ 4.2.1: El PR ya creciendo en cada

do. deflexión hasta que llega un m omento
4.2.1: TipoWencke- en que el estímulo sinusal no se con­
bach'o Mobitz 1. duce a ventrículos y aparece solo la
onda P sin QRS.
58-4C 4.2.2: Tipo Mobitz 2 4.2.2: N o h ay P R aumentado ni cre­
ciente, pero en un momento dado el
nodulo no conduce el estímulo y sale
una onda P solitaria.

58-4D 4.3: Completo 4.3: El estím ulo sinusal no pasa a los

ventrículos. Las aurículas y los ven­
trículos laten a su propio ritmo.
continúa..
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.viene
5 .- Bloqueo de rama
58-6 5.1: Bloqueo de rama
derecha.
'5 8 -7 5.2: Bloqueo de rama
izquierda.
j*CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 58-1
í©
"1. A sí como las arrtimias activas signifi-
É$can una “revolución” , los ritmos pasivos
k (4-6-10-11-12-15-16-17-23-24-25-27-28) im-
plican una “delegación” de funciones, una
“ renuncia por agotamiento o enfermedad del
j^m arcapaso normal o de parte del tejido
¡^ c o n d u cto r especializado.
K- 2. Igual que cuando extraemos el eje
normal, podemos también hacerlo en el caso
g ^ d e los ritmos pasivos, cuando el estímulo
|g |n a ce en centros de menor jerarquía. Tam-
^ bien del eje se puede proyectar la deflexión
P electrocardiográfica a cada una de las deri-
j^ vacio n es del triángulo de Einthoven.
« a 3. En el ritmo de la Unión: Si la con-
ducción hacia ventrículos es lenta, la on-
®®da P, con su eje hacia arriba y hacia la
■ ^izquierda aparecerá antes de QRS. Si es
^ por igual, al mismo tiempo el avance del
™ estímulo hacia aurículas y ventrículos, la
¡j^ o n d a P, se esconderá en el QRS y no se
^ l a verá. Si la conducción es m uy lenta
* hacia arriba y rápida hacia abajo, la onda P
^ a p a r e c e r á después del QRS.
g 0 4 .1 Los bloqueos A.V. de lo y 2o grado
se ven frecuentemente en la F. R. y del estímulo. Se ha utilizado el mínimun
(2-11-13-18) se consideran reversibles. Se
ven por lo tanto en niños y jóvenes con
Ü g mas frecuencia. El bloqueo A.V. completo
íí se considera una arritmia severa, de mal
pronóstico y está unida no pocas veces al
-369-
5.1: Buscando la patente RSR en de­
rivación precordial V I.
5.2: Buscando R anfractuosa y biza­
rra en derivaciones precordiales V5
y V6.
concepto de coronariopatía (10-21). Se
verá con mas frecuencia en el adulto, es­
pecialmente en aquellos que han pasado de
los 40 años. Es indicación de im planta­
ción de marcapaso.
4.2 Sea el bloqueo A.V. completo o cual­
quier otra arritmia bradicárdica (6-7-8-9)
que disminuya a tal punto la frecuencia
que provoque una hipoperfusión cerebral,
se desencadenará el síndrome de Adams
Stokes-Morgagni, (1-34-5-13-14-22) el cual
esencialmente consiste en: Mareo, obnubi­
lación visual; pérdida, a veces: sin pródro­
mos, del conocimiento; ocasionalmente, con­
vulsiones. Si persiste la hipoperfusión y
por lo tanto la isquemia cerebral, podría
algún sector esfacelarse. Así mismo, cons­
tituyen un riesgo de este estado: la des-
cerebración y la muerte. De igual manera
que se indicó la implantación de marcapaso
(3-5-7) para el bloqueo A.V., tenga o no
crisis de Adams Stokes, también se indicará
en cualquier disfunción que se manifieste
con este síndrome.
5. La imagen de vector de bloqueo en
los esquemas expuestos, indica gráficamen­
te, la tortuosidad y la lentitud del “viajé”
comprensible y demostrable, sin las deter­
minaciones que hemos considerado prescin­
dibles. Lo elemental de la explicación nos
libera de la exigencia de una mayor pro-
fundización de conceptos.
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-3 7 0 -
5.1 Bloqueo de rama derecha: La deflexión
se formará de acuerdo a los vectores anor­
males que se originan. Veamos:
5.2 Al vector 1 tiene la oportunidad de
formarse normalmente, por cuanto el es­
tím ulo que lo forma llega por la rama iz­
quierda, que está idemne. Fig. 58-5A.
5.3 Igual acontece con el vector 2 iz­
quierdo, el cual se deja ver en toda su
magnitud pues no se le resta su oponente
normal por cuanto no se ha producido el
vector derecho dado el bloqueo de su vía
de acceso. Fig. 58-5B.
Fig. 58-5-A V ector 1 58-5-B V ector 2

5.4 Como la rama derecha no conduce,

las fronteras eléctricas son vencidas, desde
el tercio medio de tabique y desde punta,
siempre de izquierda a derecha. Como ve­
mos, los estímulos viajan por sendas des­
conocidas y pasando de cada sitio donde
han logrado trasponerla frontera eléctrica ha­
cia su objetivo: el ventrículo derecho. Se
organizan por tal motivo 2 vectores fina­
les de bloqueo, desde punta (V 3) y 1/3
superior de tabique (V 4) que van de iz­
quierda a derecha. El vector 4 de bloqueo
Fig. 58-5-C V ectores 3 y 4
no solo recoge las fuerzas que van de iz­
quierda a derecha sino también aquellas Bloqueo com pleto de ram a derecha
que van hacia arriba. De esta manera nues­
tro vector 4 final queda con la dirección:
izquierda derecha y de abajo a arriba.
Fig. 58-5C.
5.5 Ahora que lo vemos en el esquema,
es el momento de explicar la simbología
del vector de bloqueo: La cola lleva líneas
en zig zag, significando con ello el reco­
rrido lento y anfractuoso que realiza el
estímulo por caminos que recién se van
abriendo. La punta sigue con signo po­
sitivo, dejando el negativo para el sitio
donde se inició el proceso. Fig. 58-5D.
Si tomamos a VI y V6 como deri­ Fig. 58-5-D Im agen explicativa del
vaciones distintas que miran a los vecto- vector de bloqueo
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queo (todos hacia la izquierda), los absor-
verán. Estos vectores son en número de
4 en función de tiempo y aunque de dis­
tinta magnitud, todos van de derecha a
izquierda como dirección principal. El re­
sultado es el de que el E.C.G. “ve” sola­
mente los vectores de bloqueo,-todos ellos
patológicos.
Así mismo si vemos desde V I y V6,
obtendremos las peculiares imágenes del
bloqueo de rama izquierda, desde punto
de vista opuestos, Fig. 58-7.

¿2 1¡
■¿ M *T~ "..
:; pi| ^ ^ l o ^ fj^^áé'gapS^diré'«3MÍ C A P IT U L O 5 9

;4//&Cs S IN D R O M E S C A R D IA C O S
¡M g M AS F R E C U E N TE S
(Hipertensión Arterial y Shock se describieron
èn ei Capítulo 40).

SINDROMES CORONARIOS
INSUFICIENCIA CORONARIA CRONICA
Podríamos llamar a este, síndrome An­
gina de Pecho (4, 5, 16, 31) o con cualquiera
de las acepciones que le corresponda de
acuerdo a los criterios de la clasificación de
Batlle y Bertolasi que expusimos cuando ha­
blamos de precordialgia en la anamnesis del
sistema cardiocirculatorio.
^ Fig. 58-8 V e c to re s d e B lo q u eo c o m p le to
de ra m a iz q u ie rd a
m Se afirma que el dolor “ anginoso” es
^ r e s desde ángulos diametralmente opuestos, un lujo para el que tiene enfermedad corona­
7 * se grabará bien el porqué de tan peculiares ria, puesto que la mayor parte de las veces,
B deflexiones en el bloqueo de rama derecha. la insuficiente irrigación miocàrdica se expre­
I ^ F i g . 58-6. sa con muerte súbita o con I.A.M. (debutan
^ 6. Bloqueo de rama izquierda: Como la con infarto). A sí mismo, en otras veces el
™ rama izquierda no conduce, el estímulo va dolor puede no ser típico (tal como se des­
solamente por la rama derecha, producien­ cribió anteriormente), sino con característi­
do en el corazón, pequeños vectores hacia cas diferentes; pues en ocasiones puede no
^ l a derecha, que no se verán en el ECG, ser muy intenso, o irradiarse a epigastrio e
™ porque la magnitud de los vectores de blo­ hipocondrios. Otras veces, simplemente no
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hay dolor; pero existen otras expresiones de
malestar precordial, como opresión, angustia,
ansias de m uerte, disnea, palpitaciones, lipo­
timias. Sin embargo cualquiera que fuere la
manifestación o el conjunto de manifestacio­
nes y naturalmente el dolor “ anginoso”
típico; encuadran dentro de este síndrome,
si tienen relación con el esfuerzo, con emo­
ciones o con comida copiosa. El examen que
se impone es el electrocardiograma, pero si
no es tomado en el momento preciso, puede
salir como patente normal. Sin embargo la
Prueba de Esfuerzo Graduada (Ergometria),
(7, 23, 25, 26, 28) puede reproducir las con­
diciones necesarias para que aparezca el do­
lor o para identificar mediante el electrocar­
diograma el déficit metabòlico del miocardio
(Desnivelamiento de ST).
Si se identifica el síndrome mediante
E.C.G., el próximo paso puede ser la cine-
coronariografía. (3, 8, 11, 24, 30). Deci­
mos “puede ser” , porque esta técnica tiene
sus indicaciones y contraindicaciones que
debe discernir el especialista.
INSUFICIENCIA CORONARIA AGUDA (I.A.M.).
Este es un cuadro comunmente dra­
mático, tanto por el dolor precordial “típ i­
co” como por la brusquedad del episodio
y las complicaciones que pueden sobrevenir.
El dolor típico suele aparecer sin rela­
ción con esfuerzo, emoción o comida. Fre­
cuentemente sobreviene de noche; a veces,
durante el sueño, viendo la televisión, asis­
tiendo a un espectáculo. La duración es otro
parámetro que lo diferencia; pues es induda­
blemente más largo que el dolor “anginoso” ,
aunque las características de intensidad, pue­
den ser las mismas.
El dolor puede no ser típico y Simular
un dolor pancreático con epigastralgia irradia­
da en cinturón, puede doler solamente en el
hipocondrio izquierdo o solamente en el hi-
pocondrío derecho, planteando diagnóstico^
diferencial con un cólico de vías biliares. En*®
contadas ocasiones el I.A.M. no se p rese n ta^
con dolor, pero si con otras manifestaciones. ^
Además del dolor, el cuadro sindromá-^
tico puede complementarse con: (4, 5 ,9 , 31)(
fe
Opresión precordial ^
Angustia (ansias de m uerte) astenia y adina-
mia. ™
Palidez
Sudoración fría $1
Febrícula (aparece posteriormente). £|
Pueden aparecer otros síntomas d e -^ |
pendientes del cuadro de shock. ^
Así mismo pueden aparecer cu a lq u ie r^
tipo de arritmias que serán “sentidas” por™
el paciente en forma de palpitaciones, p ara -^ |
das, frenadas, vuelcos, etc. ^
Puede también sumarse, como c o m p li-^
cación, un cuadro de I.C.I., I.C.C. o p en c ar™
ditis.
El practicante, ante la posibilidad
un diagnóstico de infarto, buscará confirm a-^j
ción en los exámenes complementarios, pues
el síndrome se complementa con los siguien^jj
tes datos:
_ .i
Leucocitosis con neutrofilia
Eritrosedimentación aumentada
Transaminasa Glutámico Oxalacética elevada
(19)
Deshidrogenasa láctica elevada (LDH^ mayo
que LDH2 = I.A.M.) (19).
CJP.K. elevada, (fracción MB t = I.A.M.) (19]
El E.C.G. detecta el infarto y persigue si
evolución siquiera en un 80°/o de los casos,
constituyéndose en un examen indispensable.
El seguimiento de la evolución de'
infarto se puede hacer además del E.C.G.I
con alguna de las enzimas o con algunas de(
ellas. .
 www.medibooksnica.net63.net -3 7 3 -
lü Creemos que si el diagnóstico está
^ s e n t a d o , perfectam ente podem os seguir el
^ c u a d r o del tratam iento y curación con un
exam en fácil y barato, que es la eritrosedi-
£ mentación.
a C obra interés para la rehabilitación, la
prueba graduada de esfuerzo (ergom etría) y
¡& en orden a tratam iento quirúrgico: la cine-

HERNIA DIAFRAGMATICA
p
_ í — Síntomas
P
1.1: Ardor retroestemal, precordialgia que
® simula o produce angor.
$ 2 — Signos
^ 2 .1 : Inspección: abombamiento del hemi-
^ tórax izquierdo, si es muy grande.
1^ 2 .2 : Palpación: Desaparición del frémito
vocal.
&2.3: Percusión: timpa.nismo.

• 2.4: Auscultación: ruídjs hidroaéreos en

I' el tórax.
|2 .5 : Radiografía.- Fig. 59-9.
INSUFICIENCIA CARDIACA
>
Definición de Insuficiencia Cardiaca.— I.C.
es la incompetencia de las cámaras cardiacas
£para recibir e impulsar el volumen de sangre
^que el organismo necesita.
W
Ante la claudicación de una de las
Pbombas o por obstáculo interpuesto entre
^ u ríc u la y ventrículo, sobreviene forzosa­
mente un aumento de la presión auricular
fejue cuando hay insuficiencia cardiaca será
ayor de 12 mm de mercurio parala aurícu-
F í 2. 69-9 Hernia diafragmática. A: R a d io ­
grafía estándar de tórax. B: T rac­
to digestivo alto con contraste b a­
rí tado.
C ortesía del Prof. Dr. Germ án Ab-
do.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1.— En la explicación fisiopatológica de
las causas orgánicas o funcionales de la
Insuficiencia Cardiaca debemos tomar en
cuenta los parámetros de la función ventri­
cular: Contractilidad, Precarga, Postcarga,
y Frecuencia Cardiaca.
2.— La Contractilidad se relaciona direc­
tamente con la mecánica muscular y las
condiciones geométricas instantáneas (36)

K izquierda y más de 6mm de mercurio pa-

ftra la aurícula derecha. (35)
de los ventrículos en cada momento de su
trabajo. La mecánica muscular depende,
a su vez, de la velocidad y el grado de acor-
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-374-
tamiento de las fibras y su resultado: la
Fuerza.
3 . - La Precarga depende de: Volumen cir­
culante, Volumen diastólico final, presión
telediastólica, longitud diastólica final del
sarcómetro y radio de la cavidad ventricular.
4.— El radio de la cavidad ventricular, con­
diciona a su vez, el comienzo de la post­
carga. A mayor radio habrá mayor post­
carga. A menor radio, la postcarga será
menor.
5.— La Postcarga se inicia en la intimidad
ventricular y su comienzo es de acuerdo
a la ley de Laplace: el producto de la pre­
sión intraventricular por el radio de dicha
cavidad. (37)
La fuerza ventricular tiene que vencer
la postcarga mediante el vigor del acor­
tamiento muscular, que es, el producto
de la función contráctil, que primero pro­
duce contracción isoiríétrica (tensión sin
acortamiento), la cual, al igualar ja presión
arterial diastólica, abre las válvulas sigmoi­
deas de los grandes vasos y comienza la
expulsión del volumen sistólico, cuyo
flujo se hace hacia adelante debido a la
presión sistólica mantenida para vencer
la impedancia arterial, que a su vez es pro­
ducto de las características de todo el
lecho arterial.
6.— Cuando cesa el acortamiento, baja la
presión ventricular y viene la dilatación
(mecanismo de compensación) (43), al
comienzo, ISOMETRICA, que al igualar
cifras tensionales entre ventrículo y aurí­
cula; condiciona la apertura de las vál­
vulas aurículo — ventriculares, el llenado
rápido de la cámara ventricular (momen­
to de R3) (38), llenado rápido que culmina
con la contracción auricular (momento de
R4), que exprime su contenido durante
el telediástole, o lo que es lo mismo, en el
presístole, hasta comenzar un nuevo ciclo.
Otro mecanismo de compensación es la
i
hipertrofia (38) que puede ser concéntri­
ca (ominosa) o excéntrica. Esta tiene rela­
ción con la dismunición de la compliance
i
pues aumenta la rigidez de la cámara.
t
7 . - Del juego de presiones y volúmenes
i
que produce y maneja la bomba cardia­
ca, nace una serie de parámetros que im­ é
porta tenerlos muy en cuenta: Volumen
Diastólico Final, es la cantidad de sangre
4
que llena la cavidad ventricular hasta el i
momento de terminar de recibir la cuota
4
dependiente de la contracción auricular
i
en el telediástole. Si no hubiera contrac­
ción auricular (ej. Fibrilación Auricular), I
el volumen diastólico final se calculará i
tomando en cuenta el volumen de cada
latido hasta el instante terminal del diàs­ i
tole. Volumen Sistólico Final es la canti­ f
dad de sangre que queda en la cavidad ven­
tricular, luego que la contracción bom­ i
bea hacia los grandes vasos el volumen de 4
expulsión por latido. Fracción de Eyección
es la parte del volumen diástolico final
que ha sido expulsado durante la contrac­
ción sistólica y se expresa en la ecuación:
Volumen Sistólico Expulsado
Volumen Diastólico Final
La fracción se enuncia en decimales. de
la unidad o en porcentaje.
La fracción de eyección normal es sobre
0.60 o lo que es lo mismo 60o/o.
Volumen Minuto es la cantidad de sangre
expulsada en un minuto, lo que es lo mis­
mo: Volumen —latido X frecuencia car­
diaca en la unidad de tiempo. Indice Car­
diaco es el volumen expulsado en un minu­
to por metro cuadrado de Superficie Corpo­
ral. La cifra normal deber ser alrededor de
2,6 x m2.
8.— Simpaticotonía.— El aumento de la
frecuencia cardiaca como mecanismo prima-
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0 río para satisfacer las necesidades circula-
^ tonas, tiene relación con el aumento de la
■ actividad simpática, a su vez, en dependen-
0 cia de la liberación de catecolaminas cardia-
^ cas y periféricas. En la Insuficiencia Car­
diaca Crónica, se produce una denervación
jt con disminución de la Noradrenalina Intra-
0 cardiaca y por lo tanto con abatimiento de
_ la contractilidad, la velocidad y grado de
™ relajación ventricular (44). No así la frecuen-
0 cia que se mantiene elevada a favor de las
^ catecolaminas circulantes, provenientes de
^ los nervios periféricos y de la médula supra-
0 rrenal. Recordamos que al efecto acelera-
0 dor se agrega el vasoconstrictor, que aumen­
ta la postcarga.
^ Si se conocen los procesos de Precarga y los
0 de la teoría Retrógrada, podemos inscribirlos
^ en los sucesos de los mecanismos compensa­
torios de Dilatación e Hipertrofia Excéntri-
9 ca. De igual manera, los procesos de la Post-
£ carga y los de la teoría Anterógrada, inciden
en los mecanismos compensatorios de Hiper-
™ trofia Concéntrica y aleatoriamente, de Dila-
£ tación. La Simpaticotonia es un mecanismo
^ que actúa precozmente, cualquiera que fuere
™ la causa; aunque fatalmente, al final se anula
0 por “Denervación” . Andando el tiempo y
^ por los nexos de correlación entre los meca­
nismos, éstos se mixtifican, se agotan y
0 fracasan, si persiste la causa que originó
^ el proceso.
^ El médico en acción oportuna, podrá preve­
nir o eliminar la causa, tratando, así, en su
9 cuna y de la mejor manera, la I.C. Si no se
^ puede tratar la causa o ya no es oportuno ha-
ceño, el médico deberá establecer cuales son
" l o s mecanismos compensatorios puestos en
^ ju eg o y de qué manera bajará las cargas exce­
s i v a s , sea la precarga o la postcarga o ambas;
^controlará la frecuencia y en general, el rit-
J m o , en orden a lograr un régimen económico
^ para el metabolismo cardiaco; eventualmente
-3 7 5 -
prescribirá tonicardiacos y siempre, medidas
higiénico—dietéticas. Ejemplos:
El hipertiroidismo, la hipertensión arterial,
deberán ser tratados antes de que prodúzcan
I.C. Si ya causaron descompensación cardia­
ca, también deberán tratarse. Si la Insuficien­
cia Cardiaca se debe a valvulopatia, habrá
que tomar la decisión quirúrgica antes de
que los mecanismos de compensación fraca­
sen y el miocardio se deteriore. El tratamien­
to sindromático de la I.C. deberá hacerlo el
médico general y para ello podrá utilizar
diuréticos y/o vasodilatador venoso para
bajar principalmente la precarga; cardiotò­
nico para mejorar la función contráctil,
antirrítmico apropiado para tratar las arrit­
mias que hubiere o lograr una frecuencia,
adecuada, por lo menos; si necesita bajar
la postcarga utilizará también un vasodila­
tador arteriolar.
QUE PASA CUANDO LAS ENFERMEDADES
QUE TRASTORNAN EL EQUILIBRIO FUNCIO­
NAL DEL CORAZON CONSUMEN SU RESERVA?
1.— Si aumenta la Postcarga en forma
aguda, como sucede, en la Estenosis Aórtica
Congènita Severa (ventrículo izquierdo),
luego de nacer, así como en la Trombo-
embolia Pulmonar Masiva (ventrículo dere­
cho), el corazón desfallece y no tiene tiempo
de utilizar sus mecanismos de compensa­
ción. Cuando la afección que aumenta la
postcarga es crónica, entran en juego los pro­
cesos de ayuda, aunque éstos llevarán a la
fibra miocàrdica a un deterioro progresivo.
2.— Teoría Retrógrada.— Ante una barrera
cardiaca orgánica (ej. Estenosis Mitrai),
o funcional (ej. agotamiento de la función
ventricular izquierda por Hipertensión Arte­
rial sistèmica); se forma un mecanismo de
Represa, al no poder expulsar la bomba la
fracción de eyección adecuada, deja un volu-
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-376-
men sistòlico final aumentado que incide
a lo largo del diàstole en un volumen diastó-
lico aumentado y determina que la aurícu­
la no pueda vaciar todo su contenido en un
ventrículo lleno, originando un remanso que
seguirá “ aguas arriba” por venas, vénulas y
capilares venosos pulmonares, repletándolos,
haciendo que ocupen espacios intersticiales y
elevando la presión hidrostática a términos
que igualan y después superan a la presión
centrípeta, condicionando la salida de
líquido y aún de elementos figurados intra-
vasculares a intersticios y a los alveolos
(Edema Agudo de Pulmón). Lo descrito
explica el encharcamiento de los pulmones
en la Insuficiencia Cardiaca Izquierda. Si la
represa se forma sólo a nivel de corazón
derecho, el encharcamiento repercute en
todo el sistema, menos en los pulmones, por
plétora en el territorio de las venas cavas y
consiguiente elevación progresiva de la
presión hidrostática sistèmica. Igualmente si
la I.C.I. elevó las resistencias pulmonares
venosas y exigió del ventrículo derecho una
mayor presión para vencerlas, este ventrículo
puede desfallecer, volverse incompetente y
entrar en I.C.C. He aquí una insuficiencia
cardiaca derecha causada por insuficiencia
cardiaca izquierda. Al abatirse la función
ventricular derecha, disminuirá la sintomato­
logia producida por la plétora pulmonar y
comenzarán a aparecer los signos dependien­
tes de la plétora venosa sistèmica. La misma
represa que al aumentar el volumen de las
cámaras cardiacas las dilata, elonga sus fibras
y por las leyes de Starling, (39), fortifica su
contracción, lleva finalmente a esta estructu­
ra al agotamiento de su reserva y al consi­
guiente fracaso, el mismo que determina
disminución de la fracción de eyección e
inicia el proceso Anterógrado. La falla
contráctil que determina la disminución del
volumen de expulsión, moviliza los meca­
nismos homeostáticos para redistribuir el
flujo y utilizarlo mejor.
3 - Teoría Ante lograda.- Sea que el pro­
ceso se inicie en el ventrículo izquierdo o
que éste sufra el deterioro de sus funciones
sistólicas por bajo gasto, la disminución del
volumen de expulsión y la caída de la pre­
sión es detectada por los sensores de las ar­
terias renales, ocasionando una vasocons­
tricción que disminuye el flujo renal desde
un 25o/o (normal) hasta un 8 o aún un 5o/o
y baja también la presión en los vasos re­
nales aferentes. Este cambio más o menos
brusco, “ despierta” a las células yuxtaglome-
rulares productoras de Renina (42), substan­
cia que se vierte al torrente sanguíneo,
donde se une al angiotensinógeno para for­
mar un decapéptido inerte, que es la An-
giotensina I, la cual es degradada a dife­
rentes niveles, pero especialmente, en pul­
mones, por medio de la enzima Conversora
de la Angiotensina I, en Angiotensina II. Es­
ta misma enzima metaboliza y disminuye
la vida útil de la Bradicinina, que es vasodi­
latadora. La Angiotensina II es el más pode- ,
roso-vasoconstrictor que produce el organis­
mo humano, acción mediante la cual,
aumenta las resistencias periféricas ( +Post-
carga), eleva la presión arterial y exige un ,
incremento de la ContractiEdad. Además,
la Angiotensina II estimula la producción
de Aldosterona a nivel Suprarrenal, la misma 1
que retiene Sodio, que es ávido de H 20, ,
motivo por el cual aumenta la Volemia
(4- P.recarga).
(
Creo que al explicar suscintamente
los mecanismos Retrógrado y Anterógrado *
de la I. C. y los principales parámetros de |
la función ventricular: Precarga, Postcarga
y Contractilidad y Frecuencia, formamos un
círculo secuencial, que más que un círculo^
repetitivo, constituye una curva voluta que \
forma espirales cada vez más alejadas de la
función normal. Fig. No. 59-1 y 59-2.
www.medibooksnica.net63.net -3 7 7 -

U V HE S TA R U N Q RADIO DE LA CAVIOAO
VENTRICULAR.
VOLEMtA TENSION t5E LA PARED

Volumen biA&iouco 3 PZRlfEWCAi

RES.I&TE.NCIA

PatSiON TELE'J A&m iGA LtY CE LAM.AC&

ftMMO DE LA CAVIDAD
YENTSICULAR..

FUER2f\
C O N TR A C TILID A D
F R E C U E N C IA
FRACCION DE EVF.CC.lON
FR.ACC.10N DE ACO!VfAMie.NTO
PRESION ARTERIAL

Fig. 59-1 Mecanismos Com pensatorios de la Insuficiencia Cardiaca.

La In terp retació n gráfica es cortesía del Dr. José Fiallos.

^itqio'iíiUMO- I i l « « ul í ! E./S.P

^ TvfcUort Pte-^c r «. Ve. Uo co.} iIav

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D^
■ iina. I . \
rS J AnjjícViilíIíld 2L
>Állovlfcfc»A.

> Fig. 59-2.

+
>HS O Esquem a
'I' Básico
v i Volitili. .
"¿.VeWt'nidi CircttUftrid. de la
íí 02.
~i Í í \ tí.cl\c< Insuficiencia
Yíáuclifl Cardiaca
Ciavicsís
Pe*’l í tl>U£L
C. au rícu la. ^ ^-V u K ím lo
www.medibooksnica.net63.net
-3 7 8 -

Exponemos un cuadro comparativo de la Sintomatología de los Síndromes: Insuficiencia

Cardiaca Izquierda, Edema Agudo de Pulmón, Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Peri­
carditis Constrictiva, para que el lector pueda diferenciarlos fácilmente. Cuadro 59-1

CUADRO No. 59-1

DI AGNOSTICO DI FERENCIAL SINDFSOMATICO

Sintomatología I.C.I. Crónica E. A .P. I. C. C. S. de pick (46)

(Pericardi­
tis Cons­
trictiva)

Disnea +a+-H - + 4-H - 4-a— +-

Ortopnea 4- 4-44-+ - -
Disnea Paroxística
Nocturna + í Antecedente
Asma Cardiaco + + i"í~r - -
Tos Seca + - + +—
Tos Productiva 4- ++++ - -
Espectoración Ocre + - - -
Espectoración Espu­
mosa Asalmonada + 4 -H -
Hemoptisis +- + a+ + - -
Pulso Alternante ++ + - -
Ingurgitación Yugular - - 4-a I N I -
Hepatomegalia - - + a+ + + + ++++
Edemas Periféricos — - +a++++ —+
Pulso de Kusmaul — - — +
Astenia + a+ + + + ++++ + - +-
R3 2 Izquierdo + 2 Izquierdo + 3 Derecho +
Estertores Crepitantes 4 Basales +a+4- 4Basales y As­ - -
cendentes +4-1-1-
Congestión Venocapi-
lar (Cefalización) ++ sNuboso Algo­
donado + 1 1 "1
Edema Intersticial + a-H -H - - -
Edema Alveolar —a+ ++++
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j 0 Leyenda:
Ü I.C.I. Insuficiencia Cardiaca Izquierda + a+ + + + Progresión en la intensidad
| 0 E.A.P. Edema Agudo de Pulmón ++++ Máxima intensidad
| 0 I.C.C. Insuficiencia Cardiaca Congestiva + — Entre que sí y que no
^ + Positividad poco intensa — Negativo

1 Antecedente: Significamos que necesariamente el síntoma o signo antecede al cuadro agudo.

0 2 R3 Izquierdo: Dependiente del ventrículo izquierdo. Se oye sólo en el área mitral.
^ 3 R3 Derecho: Dependiente del ventrículo derecho. Se oye en área tricuspídea.
Estertores Basales: Se oye sólo en bases.
® 4 Basales y Ascendentes: Se oyen de acuerdo a la gravedad del proceso cada vez más hacia
0 arriba.
0 5 Nuboso Algodonado: En la radiografía poste roan te ñor se aprecian los campos pulmo-
nares difuminados y consolidaciones no muy radio—opacas en forma de escarmenado
™ de algodón.

»CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 59-1 ORTOPNEA +-M +

1.— El Edema Agudo de Pulmón aunque
^ puede reconocer otras causas sin embargo DISNEA+-t + +-
j^ e n la mayoría de las veces es un proceso
^ agudo que trasunta la máxima expre-
sión de Insuficiencia Cardiaca Izquierda
• (Fig. 5 9 4 ,5 9 -5).
TOS PRODUCTIVA
El R3 está considerado, cuando se
EXPECTORACION
• l o encuentra en condiciones cardiacas ASALMONADA
0 patológicas como un factor predictivo Y ESPUMOSA
£ ominoso y de gravedad en la Insuficien- ES T ER TO R ES
_ ,cia Cardiaca. Este mismo signo se lo puede Fig. 59-4 Edem a Agudo de pulm ón

^ encontrar en niños o jóvenes asustados,

fe sin cardiopatia (40-41).

^ 3 . — El pulso alternante es raro, pero si

fe existe es signo seguro de I.C.

4 .— Hay otros exámenes complementarios

que pueden certificar el grado de Insufi­
ciencia cardiaca pero que no los inclui­
mos aquí por cuanto sostenemos que en F te- 59-5 RX de Edema Agudo de pulmón
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380-
nuestros países latinoamericanos tenemos
que ser cicateros con el gasto y generosos
con los exámenes que no cuestan o cues­
tan menos.
Incluimos el cuadro 59-2 para transcribir
los criterios universalmente aceptados para
establecer el diagnóstico del grado funcio­
nal de la Insuficiencia Cardiaca.
CUADRO No. 59-2
CLASIFICACION FUNCIONAL DEL
DETERIORO PROGRESIVO DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA (45)
La actividad física habitual no causa
disnea ni astenia (*ni dolor precor­
dial)
]II: La actividad física habitual causa
disnea, astenia (o dolor precordial*)
sin síntomas en el reposo.
III: La actividad física menor de la ordina­
ria causa disnea, astenia (o precor-
dialgia*), sin síntomas en el reposo.
IV: Disnea, astenia (o pre cordial gia*)
en reposo, incrementadas' por cual­
quier actividad física.
*NOTA: La precordialgia graduaría el dete­
rioro progresivo de la insuficiencia coro­
naria, no necesariamente acompañada de
insuficiencia cardiaca. Por tal razón la in­
cluimos entre paréntesis.
CAPITULO 60
i
í
D E ST R E Z A S U SA D A S {
i
E N L A P A T O L O G IA
i
C A R D IA C A . i
I
Consideramos que hay algunas destre-^
zas indispensables en la práctica médica ^
general que tienen relación con este ca-€
.pítulo. Vamos a abordar brevemente su^|
descripción. ^
Veremos en el siguiente orden: Pre- €
sión Venosa—Punción de vena y arteria fe- ^
morales—Punción Subclavia y Yugular—Pun­
ción pericárdica —Maniobras emergentes pa- ^
ra tratar crisis hipóxicas; para efectuar: Res- ^
piración boca a boca y masaje cardíaco. „
PRESION VENOSA _
La sangre “venosa” , fluye hacia laau -^*
rícula derecha por un conjunto de fu e rz a s,^
qtie aunque de escasa eficacia, en c o n ju n to ^
resultan suficientes para vencer la p re s ió n ^
auricular media (4mm. de HG.). Estas f u e r - ^
zas son: vis a tergo, (14) co n traccio n es^
musculares y aspiración torácica. La presión
venosa normal oscila entre 80 y 120m m .íí
(3, 5 , 6 , 11) de agua. . £j
Algunas son las condiciones que p u e-^ j
den eíevar la presión venosa: ¿
1.— Esfuerzo muscular: elevación momen- |
tánea de 200 a 300mm. de agua.
2 .— Trombosis venosa: la elevación se ha-$8
ce por debajo del obstáculo. g |
3.— Elevación a nivel de la aurícula dere-^a¡
cha por I.C.C. ingurgitación o plétora venosa&ft|
Esta última es la que más nos in te re s a ^
conocer en cuanto a elevación; pero er>9 jjj
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cuanto a disminución, resulta un paráme­
tro también importante para vigilar Shock
y postoperatorios de enfermos del tórax.
Debe ser efectuada por internos rotativos y
por lo tanto, estar entre lo que puede y
debe hacer el médico general. ( 10).
METODO INCRUENTO: (16)
Es de utilidad, aunque carece de pre­
cisión.
Fig, 60-1 E stim ación de la presión venosa
Se refiere a la estimación más o menos m ediante cam bio de posiciones
grosera de la ingurgitación venosa en las ve­ del m iem bro superior.
nas del dorso de la mano y de la Yugular.
La maniobra consiste en ordenar la
posición de tal manera que cuando la vena
observada, esté:
1.— Por debajo de la Aurícula: tenga más
ingurgitación.
2.— A nivel de la aurícula: menos ingurgi­
tación que cuando está por debajo, y
3.— Sobre la aurícula: no haya ingurgita­
Fig- 60-2 E stim ación de la presión venosa.
ción, sino más bien aplastamiento y colapsa- m ediante la observación de la. Y u­
miento. Fig. 60-1 gular en diferentes posiciones.
Para lograrlos se utilizará la cama de movi­
Se comprende que si las venas obser­ miento o un ayudante que activamente pon­
vadas son las del dorso de la mano, los ga al paciente en la posición que se indique.
pasos anteriores resultan obvios.
METODO CRUENTO: (2, 10, 16, 22). Fig.
Si la observación se hace con la 60-3 y 6 0 4 .
Yugular Externa, se debe inspeccionar al
paciente en posición de cúbito supino y lue­ Instrumental:
go con elevación del tronco hasta 45 grados. 1.— Aguja de venopuntura ajustada a una
Se considera que si hay ingurgitación en jeringuilla.
. esta primera posición es decir hasta los 2 — Tubo de plástico o de vidrio con gra­
45°, es normal. (2,16). Fig. 60-2. duación milimetrada.
Por sobre los 45°, la ingurgitación es 3.— Tubo de goma o de polietileno (adap­
patológica y corresponde a incremento de la tador), para conectar la aguja con el tubo
presión venosa. Progresivamente, se va sen­ milimetrado.
tando cada vez más al paciente hasta que Maniobra:
llegue a los 90°. La presión venosa estará 1.— Se escoge la vena, se desinfecta el sec­
más elevada, cuando más se acerque al án­ tor de piel y se presiona por sobre el sitio
gulo recto. de punción para hacerla resaltar.
Los movimientos del paciente deben 2.— Se pundon a y se introduce un catéter
ser pasivos, es decir, deben ser sin esfuerzo. de polietileno, cuyo extremo distal tiene un
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-3 8 2 -
1.— Otras vías venosas más fácilmente ac­
cesibles ya no lo son, por el efecto inflama­
torio del uso o del abuso, o porque están
ocupadas con venoclisis, o porque están co-
lapsadas (shock).
2.— Cuando se necesite esta vía para exá­
menes especializados como cateterismo dere­
cho con la técnica de Seldinger (15, 19), o
con la misma técnica para extraer sangre en
Fig. 60-3 Charol para m edir la presión ve­ diferentes alturas de la vena Cava (dosifica­
nosa.
ción de catecolaminas en el Feocromocitama,
por ejem.).
NORMAS PARA EFECTUAR LA PUNCION
FEMORAL.
Instrumental:
1.— Jeringuilla descartable con aguja larga
de calibre mediano (18).
2.— Torundas con alcohol yodado.
3.— Tubo, de ensayo esterilizado y tapado.
Técnica:
1.— Se palpa la arteria Femoral por debajo
del pliegue inguinal, a nivel del triángulo de
S carpa. Una vez que se la identifica y a
Fig. 60-4 M edición instrum ental de la pre­
sabiendas de que la vena se encuentra con­
sión venosa.
tigua, pero más hacia dentro (22), se protege
dispositivo para conectar con el tubo mi- con un dedo la arteria, presionándola hacia
limetrado, que tiene una llave de conexión. fuera. Fig. No. 60-7.
3.— Se introduce solución heparinada 2 . - Con la otra mano se introduce la jerin­
(5.000 unidades) en el catéter para evitar guilla cargada con la aguja, tratando a la vez,
que se coagule la sangre. que penetre perpendicularmente a la vena,
4.— Se conecta el tubo milimetrado, pro­ de aspirar con un movimiento del pulgar,
curando colocarlo a nivel de las aurículas. hacia arriba, o utilizando jeringuillas des-
El tubo debe estar perpendicular al plano cartables, con presión negativa.
horizontal. 3 . - A la vez que se siente la penetración
5.— Se abre la vía de conexión y se mide en la vena Femoral, la jeringuilla comienza
hasta donde ha subido la columna, pues esa a llenarse de sangre negruzca (coloración de
es la presión venosa. la sangre venosa).
PUNCION DE VENA FEMORAL : 4 .— Se utilizan las dos manos, para hacer
(7, 15, 19, 24). No es habitual el una mejor y más rápida extracción de la
uso de esta técnica, pero se vuelve indispen­ sangre que se necesite. Se extrae la aguja y
sable cuando: mientras eso se hace, simultáneamente se
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Fig. 60-7 V/bicación de la vena y separación
m anual de la arteria.
presiona con la otra mano, el sitio de la
punción y se mantiene esta presión por unos
dos minutos.
5.— Si se ha utilizado jeringuilla al vacío, la
sangre queda allí misino.
6.— Se lleva la muestra al laboratorio con
el respectivo pedido.
PUNCION DE LA ARTERIA FEMORAL
(19,22).
1.— Esta destreza nos sirve para extraer
sangre arterial en las ocasiones en las que
se la necesite; como por ejemplo para efec­
tuar dosificación de gases, Ph, reserva alcali­
na, hemocultivos, además de los que se hacen
con sangre venosa.
2.— Nos sirve también para efectuar estu­
dios hemodinámicos con cateterismo izquier­
do; para hacer ateriografías renales, hepá­
ticas, aortografías (19).
Normas para la Punción de A. Femo­
ral.
Instrumental:
1 .— Charol esterilizado con agujas de di­
verso calibre y longitud. Fig. 60-12.
2 .- Jeringuillas descartables. Aguja de
-3 8 3 -
Fig. 60-12 C harol para punción de la arteria
fem oral.
punción arterial, con mandril. Anestesia
local y tubo de ensayo o jeringuilla con pre­
sión negativa.
Maniobras:
1.— Se dará un sedante al paciente, una
hora antes y si es necesario se utilizará otro
sedante inyectable en el momento preciso.
2.— Limpieza y antisepsia de la zona.
3 — Palpar la arteria Femoral en el triángu­
lo de Sc?.tpa, para ubicar el sitio de la pun­
ción. Se sentirá su latido con el pulpejo ¿e
los dedos índice y medio izquierdos.
4.— Habón anestésico. (Se puede prescin­
dir). Si se lo pone, habrá que hacerlo con
aguja muy delgada, lenta y suavemente a fin
de evitar el dolor.
5.— Se toma la jeringuilla con la mano de­
recha, o solamente la aguja con mandril y a
la vez que se la introduce perpendicularmen­
te, en busca de la arteria, con el pulgar se
tracciona el émbolo. Cuando se traspasa
la pared de la arteria se siente la sensación
de haberlo hecho. Si solamente se ha utili­
zado la aguja sin la jéringuilla, esta tiene
mandril. El momento en el que la aguja es­
tá en la luz de la arteria tiene movimientos
al son de los latidos. Es entonces cuando
se saca el mandril y se procura tapar la base
de la aguja, con el dedo, pues el chorro de
sangre sale a presión. Es roja (coloración de
sangre arterial).
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- 384 -
Inmediatamente se tom a la muestra,
se la pone en el tubo de ensayo, con las
indicaciones que se dieron para la punción
venosa. El punto de punción, una vez extraí­
da la agujarse presiona fuertem ente por un
tiempo prudencial, a fin de evitar sangrado
y hematoma. En caso necesario se puede de­
jar un apósito compresivo. Igual facilidad
que en las otras punciones, da el uso de
jeringuilla con presión negativa.
FLEBOTOMIA: (4,23).
En algunas circunstancias el médico
tratante ordena: sangría. M uchas veces ten ­
drá que hacerla él mismo.
Es una indicación pertinente al Edema
Agudo de Pulmón, en algunas ocasiones y
muy frecuente en el Corazón Pulmonar Cró­
nico.
Instrumental:
1.— Charol con agujas de calibre mediano
y grande (18—15), torundas, torniquete o
tensiómetro, jeringuillas, ( 12) anestésico lo­
cal, esparadrapo.
2 — Bolsas de plástico al vacío, con pre­
sión negativa en su interior. Son las bolsas
que se utilizan en los bancos de sangre.
Maniobras:
1.— El paciente está recostado en posición
cómoda o en decúbito obligado.
2.— Se escoge la vena que se va a puncionar,
se aplica el torniquete sobre la misma y se
ordena al paciente que tenga cerrado el puño
de su mano.
3.'— Una vez desinfectado el sitio de la ve-
nopuntura, se punciona la vena elegida con
una jeringuilla cargada de una aguja No. 15.
Previamente puede haberse puesto un habón
anestésico.
4.— Una vez que sale la sangre se conecta
la aguja con la manguera de la bolsa, la cual
se mantiene baja, fuera de la vista del pacien­
te. Fig. 60-15.
Fig. 60-15 E xtracción de la sangre.
C ortesía del Prof. Dr. Luis Felipe Sánchez. *
I
5 .- El practicante moverá la bolsa suave­
mente para mezclar la sangre con la substan- ^
cia anticoagulante que contiene y así evitar (
la coagulación.
6.— Una vez que se extrae la cantidad que
se ha programado, se quita la aguja, cuidan­
do de comprimir con una gasa mojada en <
alcohol yodado el sitio de la punción. ^
7.— Se deja un pequeño apósito compresi­
vo, se ordena doblar el codo y mantener esa ^
posición un tiempo prudencial para evitar el J
sangrado.
Consideraciones a la técnica de flebotomía.
1.— Es conveniente que el paciente ignore
las maniobras, es decir que no las vea, pues
aumentará su nerviosidad y a más de no co­
laborar, pueden sobrevenir complicaciones
molestas, como lipotimias; agravamiento del
E.A. de P., por ejemplo.
2.— Se debe rechazar la sangre extraída,
por obvias razones. Por lo tanto no se la
utilizará para transfusiones.
3.— Si es posible, se debe preparar al pa- ^
cíente antes de las maniobras. Así en el j
Edema agudo de Pulmón se habrá puesto |
Morfina (un c.c.), con lo cual habremos ini­
ciado el tratam iento de esta emergencia y la 4
I
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sedación producida nos servirá también para
efectuar la flebotomía sin complicaciones.
PUNCION SUBCLAVIA Y YUGULAR
( 1 ,2 ,8 ,1 2 ,1 8 ) .
El interés de adquirir esta destreza se
fundamenta en el hecho anatómico de la
cercanía de estas venas a la desembocadura
de la vena Cava Superior en la Aurícula De­
recha.
Además, el gran flujo de sangre de la
vena Cava acepta la presencia de la punta
del catéter por un tiempo mucho mayor
que el de cualquier vena sistémica. Así
mismo, tolera la mezcla con substancias que
provocan flebitis en las otras venas.
Por estas razones su uso se vuelve indis­
pensable cuando:
1.— Se necesita prolongar las venoclisis
por más de tres días (Hidratación, alimen­
tación parenteral).
2.— Cuando se necesita utilizar medicación
; intravenosa que produce dolor e inflama­
ción en las venas periféricas. Tal es el caso
del uso a larga mano de Penicilina G Sódica
en la Endocarditis Bacteriana, o el uso de
K en las “ Soluciones Polarizantes” .
Como hemos hecho anteriormente va­
mos a exponer dentro de la técnica a seguir;
el instrumental y las maniobras.
Instrumental:
Charol estéril con: guantes, agujas
. hipodérmicas, jeringuillas, torundas o gasas
desinfectantes. Equipo descartable de veno-
puntura con catéter incluido. ( 1 ,2 ,8 ) Por-
taagujas, agujas cortantes e hilo, apósito y po
mada antiséptica.
Maniobra:
u1 Lavado de manos y antebrazos con
jabón y cepillo (las cosas chicas como gran­
des y las grandes como chicas). Se pondrá
una almohada debajo de los hombros para
M H H H
Fig. 60-17 H abón anestésico y ap ertura de la
piel.
C ortesía del Dr. Wilson Pancho.
distender indirectamente la v. Subclavia.
2.— Embrocación con alcohol yodado en
una superficie amplia de la piel sobre la
cual se va a hacer la venopunción.
3.— Ponerse los guantes estériles. Poner un
habón anestésico.
4.— Abril- amos dos o tres milímetros de
epidermis con la punta del bisturí o con el
bisel de la punta de la aguja, en el segmento
medio o proximal de la vena subclavia..
Fig. 60-17.
5.— La dirección de la aguja es hacia la
fosa supraesternal. El mandril debe estar
puesto. El punto de referencia es el borde
inferior de la parte media de la clavícula de­
recha. Una vez que se ha introducido unos dos
cm. se saca el mandril y se aspira en busca de
sangre venosa. E n caso positivo, se introdu­
ce un centím etro más con. el mandril nue­
vamente en su sitio, luego se retira nueva­
mente dicho mandril y se introduce un caté­
ter que debe ser blando y cuidando de que
su punta sea redondeada y no en bisel. Se
debe avanzar con el catéter hasta la vena Ca­
va Superior y calcular que su punta queda
un poco por sobre la desembocadura en la
aurícula derecha. Para cumplir mejor este
objetivo se puede utilizar catéter radiopaco
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-3 8 6 -
y vigilar la maniobra en RX. Fig. 60-18.
6i— No se forzará el paso dél catéter si
hay resistencia. En ese caso, se retirará un
poco y se intentará avanzar nuevamente. Pa­
ra evitar que la punta se introduzca en la
Yugular interna, se doblará la cabeza del pa­
ciente hacia el lado de la punción.
Entre los riesgos que existen se debe Fig. 60-18 Punción Subclavia.
tomar en cuenta la perforación del miocar­ C ortesía del Dr. Wilson Pancho.
dio y la posibilidad de Flebitis. Para evitar
tales complicaciones se hará toda maniobra
con suavidad y con asepsia.
7.— Una vez colocado el catéter en su si­
tio, se retira la aguja, se coloca pomada an-
tibiótica y se fija el catéter con un punto
de hilo fijo a la piel. Luego se pone un apó­
sito.
Pueden utilizarse dispositivos especia­
les o también otras técnicas, como la de la
“punción venosa y arterial bajo control
ultrasónico” . Fig. 60-21.
La otra vena elegible para este tipo
de venoclisis es la yugular Externa, para
cuyo, efecto utilizaremos la misma imple- Fig. 60-21 Punción Subclavia bajo control
ultrasónico.
mentación indicada para la punción Subcla­
via. (Giesy J., Empleo de la vena Yugular
Externa para medir con facilidad la presión
venosa central. (8).
Maniobras:
1.— Paciente en posición Trendelemburg.
2.— Rotación del cuello al lado contrario Fig. 60-22 P unción Yugular. Posición
de la punción. Asepsia y antisepsia adecua­ Cortesía del Dr. Wilson Pancho.
das. Fig. 60-22. que no haga ángulos que puedan dificultar
3.— Se ordena que el paciente haga la ma­ el flujo. En ocasiones se puede tunelizar el
niobra de Valsalva para distender y repletar cateter para llevarlo por detrás del pabellón
la vena Yugular Externa. auricular. Fig. 60-23.
4.— Venopunción y colocación del catéter PUNCION PERICARDICA (9 ,1 3 ,1 7 ).
a nivel de la desembocadura de la .vena Cava Instrumental:
en aurícula derecha. “Chafol de curaciones” en el que se
5.— Se retira los dispositivos descartables, incluye jeringuillas con agujas hipodérmicas
la aguja y se fija el catéter, procurando de diverso calibre y longitud; anestésico lo-
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Fig. 60-24 S itios para la punción pericár­

dica.

cal, solución desinfectante, gasas. Además

se tendrá uno o dos tubos de ensayo-esterili­
zados y con tapa, o jeringuillas con presión
negativa.
Maniobras:
! . - Embrocación o limpieza adecuadas.
2.— Elección del sitio de punción: Fig. 60-25 E jecución de la m aniobra desde
posición A
2.1: Ligeramente por fuera del ápex.
2.2: En el ángulo costoxifoideo.
3.— Habón anestésico en el sitio en el que
se hará la punción. Fig. 60-24.
Puede prescindirse en caso de urgencia.
4.1: Si la vía es la 2.1 (fuera del ápex) se
introduce la aguja en profundidad y hacia
dentro, cuidando de mantener “aspirado” el
émbolo. En el m omento en el que está la
fctRAAtte.
punta en la cavidad pericárdica, se extraerá
una muestra del contenido. Si este es muy Fig. 60-26 E jecución de la m aniobra desde
espeso, habrá que cambiar la aguja con una posición B.
de mayor calibre o inclusive con un trocar, 5.— Tanto con posición y técnica 4.1 o
pues sino, se tapa.la luz y se imposibilitará 4.2 se cuidará de ir por el borde superior de
, el drenaje. Fig. 60-26. las costillas, pues por el borde inferior va el
4.2: Si la vía es la 2.2 (costoxifoidea), la paquete vásculo-nervioso. Así mismo, por
aguja va directamente hacia arriba y con rela­ cualquiera de las vías se hará el drenaje o se
tiva poca profundidad. Fig. 60-6. extraerá la muestra para el laboratorio.
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-3 8 8 -
6.— No se hará el drenaje total, pues hay
el riesgo de hemorragia exvacuo, a más de
que se puede producir dolor por el roce de
las superficies deslustradas de las dos hojas
de la serosa.
7.— Se saca la aguja con una mano, com­
primiendo con el pulgar de la otra mano el
sitio de la punción. Se deja un pequeño
apósito.
8.— Se envía la muestra al laboratorio para
examen citobacteriológico o cualquier otro
examen que el clínico crea necesario. Todo
se hará constar en un pedido hecho por es­
crito.
9.— Si el contenido del derrame es muy
espeso, grumoso o hemático, se impone la
pericardiotomía para liberación del derrame
y la consecuente instalación de un tubo de
drenaje. Fig. 60-27.
F'ig. 60-27 T ubo de drenaje postpericarcHo-
tom ía.
INDICACIONES
1.— Derráme pericárdico cuya naturaleza
quiera determinarse.
2 — Taponamiento pericárdico.
CONSIDERACIONES:
1.— Se utilizará la misma vía en caso de
emergencia cuando esté indicada la inyec­
ción directa de adrenalina en miocardio, la
i
misma que actualmente está seriamente cues­
tionada.
2.— Si la aguja pasa el espacio de la cavi­
dad pericàrdica y con el bisel roza el corazón
se produce una sensación de “rascado” que
sentirá el practicante y eso significará que
debe retirar un poco la aguja, pues puede
desgarrarse el miocardio. Menos peligroso
que lo anterior es la introducción de la pun­
ta de la aguja en el músculo cardíaco, aun­
que, desde luego, hay que retirarla inmedia­
tamente.
RESPIRACION BOCA A BOCA. (3b)
En caso de paro respiratorio, cualquie­
ra que fuere su causa, debe ser atendido in­
mediatamente, pues si esta condición perma­
nece por más de 3 minutos, puede sobreve­
nir la descerebración o la muerte.
En principio, se buscará la mayor lim­
pieza y permeabilidad de las vías respirato­
rias superiores, mediante: ^
1 .— Posición adecuada: decúbito supino, ^
cara volteada a un lado, mandíbula inferior
ligeramente laxada. Halar leve y suavemente “
la lengua hacia afuera. f
2 . - Si hay secreciones hay que limpiarlas |
con torundas de gasa o succionarlas. ^
Normas para la maniobra: una vez
asegurada la permeabilidad de las vías respi- *
ratonas: |
1.— Directamente boca a boca, o, gasa o |
pañuelo de por medio entre los labios del
donante de aire y los del paciente en paro ™
respiratorio. Así mismo se mantendrán ^
cerradas las ternillas nasales del paciente. *
Fig. 60-29
I
1.1: El que auxilia, toma bastante aire,
haciendo una inspiración profunda y lo I
sopla sobre los labios del paciente. |
1.2: La maniobra se repite alrededor de 15 |
veces por minuto.
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Fig. 60-29 Respiración b oca a boca;

' MASAJE CARDIACO (3b) (20, 21)

Si no se constata pulso ni ruidos car­
diacos, hay que actuar de inmediato con
el Masaje Externo, pues si no se lo efectúa
dentro de los tres primeros minutos, el pa-
i ciente puede descerebrarse.
Las normas son:
1.— Se dará un golpe seco, con el puño,
en el precòrdio.
2.— Si no reacciona, hay que poner al pa-
ciente sobre una superficie dura. (El suelo
Fig. 60-32 M aniobra del masaje.
plano).
1 0 3 .— Con los talones de las manos super- da tres o cuatro masajes cardíacos, se dará
| puestos y cruzados sobre el precordio, el una respiración.
f a c t o r , a horcajadas sobre el paciente, compri R: 1.2: Si hay dos personas disponibles,
¡j0mirá rítmicam ente el tórax sobre 40 veces una dará el masaje y la otra dará la respira­
j^ p o r minuto. Durante la compresión, los ción, pudiendo turnarse en sus funciones
Ir* ventrículos exprimen, es decir, lanzan su cada cierto tiempo, si los paros se prolongan.
@ contenido sanguíneo hacia el árbol circula- Fig. 60-33.
torio. Durante el descanso, cuando se deja
P: 2.— El masaje cardíaco eficaz rom pe
l de aplastar el tórax, se produce la diàstole
costillas?
¡©ventricular. Fig. 60-32.
R: 2.1: Hay que evitar esta complicación,
^E JE R C IC IO DE PREGUNTAS Y RES­ pero el masaje debe ser eficiente y por lo
PUESTAS: tanto la presión impuesta sobre el tórax, lo
j0 P: 1.— Si hay paro cardíaco y respiratorio, necesariamente fuerte.
qué se hace? : R: 2.2: Se ha calculado que cada masaje
kR: 1.1: Si sólo hay una persona, esta tiene envía de 40 a 50 c.c. a la circulación.
ue turnarse en el masaje cardíaco (40 ve­ Se puede palpar pulso. Tal cantidad por m a­
ces por minuto) y la respiración boca a boca saje, asegura la nutrición de corazón y cere­
(15 veces por minuto). Esto significa que ca­ bro, que es lo que en esta emergencia, im-
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390
Fig. 60-33 Masaje cardíaco y respiración bo ­
ca a boca entre 2 personas.
porta. Por otro lado, la respiración boca a
boca, da suficiente 02 para que se realice la
hematosis. Está comprobada la eficacia de
estos procedimientos para salvar vidas.
P: 3 . - Si no hay un médico, quien hace
las maniobras?
R: Cualquier persona. Por esta razón,
estos primeros auxilios vitales deben ser
conocidos y practicados por estudiantes se­
cundarios, policías, bomberos y en general
su conocimiento debe ser materia de educa­
ción popular.
P: 4.— Entonces, qué papel hace el médico?
R: Con mayor razón, el estudiante de me­
dicina y no se diga, el médico, deberá desem­
peñarse con soltura y eficacia. Además estos
elementos, se transformarán en recursos so­
ciales y docentes para transmitir el conoci­
miento y la destreza a la comunidad.
P: 5.— Hay contraindicaciones?
R: Si las hay. A saber:
5.1: Enfermedad incurable que culmina
con paro cardíaco o respiratorio.
5.2: Si el sujeto está descerebrado.
B IB L IO G R A F IA
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m édicos L td a., B ogotá 1977.
C A P IT U L O 61
S IN T O M A T O L O G IA VA SCU LA R
P E R IF E R IC A
FACTORES PREDISPONENTES:
Sexo: El varón (11) está más predispuesto
para cierto tipo de enfermedades arteriales
como la enfermedad de Buerger; la mujer
multípara, ( 12 ) a las várices y tromboflebitis.
-3 9 1 -
Raza: Los judíos (5, 12) son propensos
a la enfermedad de Buerger (Tromboangeítis
obliterante).
Edad: La enfermedad de Buerger suele
presentarse en gente joven al igual que el
síntoma de “ Raynaud” , en tanto que las
várices lo hacen en .adultos jóvenes y va pro­
gresando la frecuencia con la edad.
Las hemorroides afectan más a los
cuarentones (enfermedad del siglo XX: Sodi
Pallares) (9), más aún si son sedentarios.
Es indudable que la ateroesclerosis con
cualquiera de sus manifestaciones se hace
presente cada vez más floridamente cuanto
más avanza la edad.
ANTECEDENTES FAMILIARES :
Resalta la importancia de las enferme­
dades genéticas, de la propensión individual,
de la sensibilidad, de la alergia y de los facto­
res ambientales desencadenantes. Así es
como la historia familiar de colagenopatías,
especialmente de vasculitis, ( 1 , 6, 10) de
Diabetes ( 1 ,4 ) o de gota ( 1 ), cobra interés
en el criterio médico.
Entre las enfermedades pasadas, la sí­
filis (2) tiene relieve, dadas las consecuencias
vasculares sobrevinicntes. La Filaría es un
antecedente que puede dar la etiología de
una línfadenopatía.
En cuanto a los hábitos, nos volvemos
a encontrar con el cigarrillo, cuyo número de
unidades consumidas tiene relación directa
con muchas enfermedades cardiovasculares.
Las profesiones que obligan a estar de
pie o sentados largas horas o que tienen re­
lación con movimientos trepidantes o hi­
pertrofian-músculos cuya contracción trau­
matiza ciertos vasos, como es el caso de
disminución del flujo de la arteria Subclavia
en los pintores de brocha gorda (Síndrome
de Hiperabducción).
En cuanto a las manifestaciones clíni-
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-3 9 2 -
cas que son las que va a recoger la Semiotec-
nia, vamos a procurar agruparlas de acuerdo
a la producción de cuadros agudos o cróni­
cos y desde luego con referencia al territorio
afectado: arterial o venoso. Así mismo hay
síndromes donde es evidente la causa orgá­
nica y otros donde no es demostrable. Tal
situación nos hará dividirlos en afecciones or­
gánicas y funcionales, aunque bien sabemos
que tanto en unas como en otras, habrá com­
ponentes mutuos.
Las causas ( 1 ,2 ,3 ,4 , 6, 8, 10,13) que
provocan las enfermedades vasculares asenta­
rán primariamente en alguna de las estructu­
ras de la pared vascular o en la cobertura ner­
viosa de la misma o en su contenido, la san­
Fig. 61-1 E structura y contenido arterial
gre. Si tenemos en cuenta todas estas anota­
ciones, creemos que será fácil concebir el
criterio con el que vamos a exponer los sín­
Agrupamos la sintomatología en el cua- ^
tomas y signos de estas enfermedades.
d ro 6 1 -l.
61-1.

CUADRO No. 61-1

INSUFICIENCIA ARTERIAL, AGUDA
Qué Examinar Cómo Examinar
1.- Dolor:
1. 1: Generalidades 1.1 Nos remitimos al cuadro No. 3-2 i
que trata el qué y cómo exa­
minar este síntoma.
i
1. .2: Enfriamiento.
i
1. 2: Es síntoma y signo, se pregun­
tará donde siente frío y se refrendará, «
utilizando el dorso de los dedos de la 0
mano y estableciendo comparaciones
•
con las regiones aledañas. Fig. 61-3.
1. 3: Cenestecias 1. 3: Tiene la sensación de no sen­
tir (se nombrará el miembro afectado)
o le parece “ajeno” ?
*
1. 4: Parestesias 1.. 4: Siente sensación de que le to ­
can o rozan (en el sitio afectado)?
Tiene sensación de calor o de
f r ío ? . continúa.
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LAMINA X V

61-7 Piel gruesa, escamosa. Fig. 61-8A-B. Gangrena. C ortesía

del Dr. F em an d o Naranjo
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LAMINA X V I

c ic a triz a d a . naud.
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...viene Siente debilidad en el sitio

afectado?
1 . 5: Astenia 1.5: Ha perdido la fuerza en (sitio
afectado)?
1 . 6: Torpeza 1. 6 : Realiza correctamente y con
prontitud los movimientos con el (sitio
afectado). Se golpea o tropieza fre­
cuentemente con el (sitio afectado).
1 . 7: Impotencia funcional 1. 7: Puede mover, asentar (el pie)
o coger (con la mano)? Se refrendará
el síntoma, ordenando que mueva el
miembro afectado, o se pare sobre él
o dándole un objeto para que lo tome
en sus manos.
1 . 8: Eritromelalgia 1. 8 : Cambia de coloración alguna
de sus extremidades; se pone colorada
y a la vez siente calor y aún dolor?
Se modifica la molestia cuando intro­
duce la extremidad en agua fría?
1 . 9: Palidez Fig. 63-5 1.9: Se ha puesto pálida alguna de
1 sus extremidades?
i i. 10 : Cianosis distal Fig. 61-6 1. 10: Se ha puesto morada alguna de
sus extremidades?
i. 1 1 : Cambios tróficos 1. 11: La piel del sector afectado se
Fig. 61-7 ha vuelto gruesa? escamosa? , negra? .
Se ha ulcerado?
i. 1 2 : Sabañones 1. 12: Con el frío, el hielo (la helada)
se han formado endurecimientos como
costras que se resquebrajan y duelen?
i. 13: Gangrena Fig. 61-8 1. 13: La parte afectada o la extre­
midad de esa parte, se ha puesto negra,
insensible y aún de mal olor:
i. 14: Livedo reticularis 1. 14: La piel está con redes de pe­
Fig. 61-9 queños vasos que dan una coloración
rosado-violácea y forman un marmo-
reado?
i. 15: Examen del pulso 1. 15: Técnica ya conocida.

i. 16: Soplos 1. 16: Auscultando

Fig. 61-5, 6, 7 y 8 A y B : L ám . X V . Fig. 61-9: L á m . X V I.

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-3 9 4 -
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 61-1
1.— El dolor (3) puede ser muy intenso y
si es en las extremidades inferiores, inclusive,
impedir la deambulación.
2 .- El enfriamiento (3) puede ser medido
con term ómetro de piel y podríamos, even­
tualmente, utilizar el examen termográñco
que hemos de explicar posteriormente.
Fig. 61-2.
8.— Se deben auscultar, sistemáticamente,
las regiones enfermas, en busca de soplos
(aneurisma, estenosis,fístulas arteriovenosas).
La Angiodinografía es un nuevo examen de
imagenería Doppler que da imágenes a color
en tiempo real de la corriente sanguínea y de
la anatomía del sector estudiado (14). Igual­
mente la Angeografía por resonancia Magné­
tica. (15).

3 .- La pregunta inicial respecto a la loca­

lización de los síntomas, puede ser general,
a fin de que el mismo paciente, señale los
sectores afectados. Luego se harán preguntas
más directas nombrando la parte afectada
por su nombre.
4 .— La vasodilatación (3) podrá producir
enrojecimiento intenso y dolor. La vasocons­
tricción dará palidez y dolor. La escasa cir­
culación en extremidades y la disminución de
la velocidad circulatoria aumentará el consu­
mo de oxígeno. La diferencia arteriovenosa Fig.
de 02 aumentará a favor de una disminución
de 02 en la sangre venosa. Esta condición
producirá cianosis distal.
5.— La gangrena (13) será la consecuencia
1.—
más temida de la falta de circulación arterial
y se impondrá una acción médica emergente.
La pérdida de tiem po puede significar la 2.—
pérdida de un miembro. El reporte debe ser
directamente al cirujano vascular.
3.—
6 .— A excepción del dolor, cenestecias,
parestesias, astenia, que son exclusivamente
subjetivas, se deberá tomar en cuenta que 4.—
todos los demás síntomas son también sig­
nos y deberán ser investigados y refrendados
por el examinador, mediante los métodos
5.—
tradicionales: inspección, palpación, auscul­
tación y exámenes complementarios que al
final enumeraremos. 6.—
7.— Hacemos énfasis especial en el examen
de los pulsos. Se recomienda revisar el capí­ 7.—
tulo correspondiente.
61-3 A preciación de la tem peratura con
el dorso de la m ano.
B IB L IO G R A F IA
Datile F . y B e rto lassi C.: C ardiopatia Is­
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L undback, K.: A ngiopatía Diabética: Con- i
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13 68—69, Ed. F o u m ier, México 2 0 ,1 9 6 6 .
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Nodular Esencial. 2da. Ed. 118—119, Salvat,
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MartoreU F .: A ngiologia 2da. éd. 587-590, i
Salvat, M aüorca, 1972.
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8.— M artorell F.: A ngiología 1—7, Sal vat,
Mallorca, 1972.
9.— Sodi- Pallares D.: Coronary Insufficiency
The Sickness of the 2 0 th C entury. Diag­
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10.— Sleisenger, M.H.: E nferm edades p o r m ala
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13ava ed., 1373, E ditorial Interam ericana,
México, 1972.
11.— Stead E. Jr.: E nferm edad Vascular Perifé­
rica: Medicina In tern a de Harrison, 3ra.
ed. en español, 1372—73, E ditorial F o u r­
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12.— Stead E. Jr.: E nferm edad vascular periférica:
Medicina Interna de Harrison, 3 era. ed. en
español. 1.374—1.378, editorial F ournier,
México, 1966.
13.— Taylor, Ch. B.: Alteraciones M acroscópicas
y m icroscópicas causadas por la ateroescle-
rosis: Cardioangiología de Luisada. Tom o
IV. 218—225, Im p ren ta Hispano—Am erica­
na, Barcelona, 1960.
C A P IT U L O 6 2
IN S U F IC IE N C IA A R T E R IA L C R O ­
N IC A Y E X . C O M P L E M E N T A R IO S .
Resumimos la sintomatología en el
cuadro 62-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 62-1
1 La claudicación intermitente, (4, 7, 8,
9, 10) esencialmente, se presenta con dolor
de tipo isquémico y como tal, la anamnesis
se procurará hacer no solo con las preguntas
fundamentales que se anotan si no con todas
aquellas que constan en el cuadro de anam­
nesis general del dolor.
2.— La claudicación intermitente puede ser
crecientemente progresiva y llegar aún a la
incapacidad total.
3.— El cambio de coloración, desde el epi­
sodio inicial, puede ser progresivo. En todo
caso se establecerán comparaciones con las
zonas vecinas.
—395 —
4.— En ocasiones puede resultar necesario
medir con cinta métrica el miembro afecta­
do. Quizá las mediciones sucesivas nos darán
la certeza de la hipotrofia muscular.
La claudicación intermitente puede ser
reproducible y graduable mediante prueba de
esfuerzo (3) y conjuntamente con los demás
síntomas anotados, se convierte también en
signo, pues su conocimiento y detalle no
sólo se extraerán mediante la anamnesis sino
también con el examen físico.
E X A M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
PARA LAS EN FERM ED A D ES A R ­
T E R IA L E S .
1 .- PRUEBAS A LA CABECERA DEL
PACIENTE.
1.1: Se aplica un vendaje con venda elástica
desde el extremo distal del miembro (dedos)
hasta la articulación proximal más cercana
(la rodilla, en el caso del miembro inferior).
Para hacerlo, se levanta el miembro hacia
arriba, con lo cual también se ayuda a dificul­
tar la circulación arterial y se la mantiene
durante cinco minutos. Finalmente se suel­
ta el vendaje y se observa la coloración del
miembro, comparándola con la del otro ( 1 1 ).
(Prueba de Moskowicz).
Interpretación de la prueba:
Si hay déficit de circulación arterial, el
miembro observado está pálido y no recupe­
ra su coloración normal sino muy tardíam en­
te o parcialmente. Cuando cuelga el miem­
bro, puede ponerse “ azulenco” (8), es de­
cir con tinte cianòtico.
1.2: PRUEBA PARA DESCUBRIR EL: SIN
DROME DE RAYNAUD
Es de suma importancia investigar
la coloración, pues la palidez y la cianosis
son signos de mala circulación arterial e hi-
poxia tisular. Además recordemos las carac­
terísticas principales del síndrome: frialdad,
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CUADRO No. 62-1
“INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA”
Qué Examinar
1.— Claudicación Intermitente
2. - Cambio segmentario de
coloración.
3 .- Hipotrofia.
muscular del sector is­
quémico.
4 .- Trastornos tróficos dis­
tales:
4.1: Esclerodermia
4.2: Ulceras cutá­
neas. Fig..62-2
palidez, a veces cianosis distal, sudoración,
en ocasiones, dedos duros, secos y aún ulce­
rados. Fig. 62-4.
Pues bien, cuando se sospecha de este
síndrome y está la mano pálida, se la intro­
duce en agua caliente, donde se puede apre­
ciar como va recobrando su color normal.
( 8 , 10).
En una ocasión vimos como, durante la
consulta externa del antiguo Hospital San
«
Cómo Examinar
1.1 Cuando hace esfuerzo; camina ,
trota, sube cuestas, le sobreviene
tal dolor que le hace detener la
actividad que estaba realizando?.
1.2 La cantidad de esfuerzo que
desencadena el dolor sigue siendo
igual? o le duele cada vez con
esfuerzo menor.
2.— Ha notado cambio de colora­
ción en un segmento de sus
miembros?
3.— Ha disminuido el volumen de
los músculos del (sector afecta­
do)? . Ha disminuido la fuerza
muscular en ese sector?
4.1: Ha notado endurecimiento, se
le ha “templado” la piel en la par
te afectada?
4.2: Precisamente en la parte de la
extremidad afectada ha sobreve­
nido ulceración.
Juan de Dios, la mano de una niña de 9 años,
se ponía progresivamente blanca, desde la
punta de los dedos hasta la muñeca, como
si alguien exprimiera la sangre de la mano,
hasta dejarla sin ella.
Recordemos que a la inversa del Ray­
naud, en la Eritromelalgia se produce dolor
intenso por vasodilatación distal brusca y
sostenida, motivo por el que el paciente se
alivia metiendo la extremidad en agua fría.
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2 .- TERMOGRAFIA: (2 , 6, 14) Es un
método fotográfico con película sensible a
los rayos infrarrojos, m ediante el cual se pue­
de tom ar una fotografía a colores, correspon­
diente a determinada emanación de calor,
que está en directa relación con la circulación
arterial.
Como se puede caer en cuenta, la lec­
tura de una termografía es fácil e indica fiel­
mente cual es o son los vasos afectados.
3 .- ARTERIOGRAFIA : (1 ,5 ,1 3 ) Fig.
No. 62-5.
Mediante punción arterial se puede
canalizar un catéter cuya punta llegue
al sitio problema, o antes de él. En el m o­
mento apropiado el técnico dispara la subs­
tancia de contraste. Mediante este recurso se
pueden captar, así como también por medio
de cine y video, el o los obstáculos que se
oponen al progreso del flujo arterial; el o los
trombos que están en la luz del vaso.
4.— Otros métodos que constituyen parte
importante del laboratorio vascular moderno
(1 2 ,1 3 ) son:
— Sistema Doppier, (auxiliar de auscul­
tación).
— Fonocardiografia.
— Angiodinografía.
— Angiografía por Resonancia Magnética.
— Carotidograma.
— Ergometria.
B IB L IO G R A F IA
1.— A rias V .A .: Tesis D octoral: C irugía del
dolor. 67, Inst. G. Militar, Quito, 1953.
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ción en cardiología. Pág. 89, ed. científico-
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-397
Fig. 62-5. A rteriografía dem ostrando tro m ­
bosis.
C ortesía del Dr. F ernando Naranjo.
4.— Buerger L.: The circulatory D isturbances of
th e extrem ities, W. B. Saunders Co., Phila­
delphia—L ondon, 1924.
5.— Cedeño Cabanilla F .: Angiografía: E stu ­
dios angiográfícos abdom inales y Periféricos
realizados en el D epartaraente de R ad ió le
g)'f. del hospital “ Luis V entaza” : A nales da
M edicina y Cirugía 3 1 o —3 1 5 , 1 9 7 0 ,
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6.— F ranke, H.W.: Nuestro Mundo en la T erm o-
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7.— H om ans J.: Circulatory Diseases o f the
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8.— Jim énez D íaz, C. y de Rábago, P.: T ratado
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9.— L eriche F .: Throm boses Arterielles. Physio­
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10.— M artorell, F .: Angiologia. 2da. ed. 20,
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11.— M artorelli F .: Angiologia. 2da. ed. 19,
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12.— Raines, J. y T raad, E.: V aloración no Inva-
sora de las Enferm edades Vasculares Perifé­
ricas: Clínicas Médicas de N orteam érica.
2: 279—2 99, 1980.
13.— V iam onte, M. Jr.: Imagenología: Rassegna.
2: 4, 1980.
1 4 — W ood, H .E.: Radiology, 84: 270, 1965.
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-398 -
C A P IT U L O 6 3 Vamos a exponer la sintomatología en
_ ____ los cuadros 63-1,63-2, y 63-3.
IN S U F IC IE N C IA V E N O S A P E R I F E ­
R IC A .

CUADRO No. 63-1

INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA

i
Qué Examinar Cómo Examinar
i
1 .- Dolor localizado 1 .- Anamnesis ya conocida. Presio­
nando sobre el sitio de la moles­ i
tia. l
2. - Aumento del grosor del miem­ 2. - Se observará y se comparará los i
bros, p,or debajo del obstáculo. miembros homólogos y se medi­ <
rá con cinta métrica el grosor de
cada miembro. (
<
3 .~ Cambio de color ación: 3 .- Buscando palidez, cianosis, o am­
bas. \á

4 .- i
Aumento de la temperatura local 4 .- Palpando con el dorso de los de­
dos de la mano o refrendando con i
termómetro de piel.
i
(

CONSIDERACIONES A LOS CUADROS

63-1, 63-2, y 63-3.
1.— Estos síndromes de insuficiencia veno­
sa periférica y de insuficiencia circulatoria
linfática afectan casi con exclusividad a los
miembros inferiores (1 ,9 ). Fig. 63-1 T rom boflebitis: M edición del gro­
2.— Los síndromes venosos agudos de Fle- sor de los m iem bros afectados.

botrombosis y Trombobletis (1, 4, 5, 6, 7, 8, 3.— En cuanto a la coloración, si en un sín­

9, 11, 13), se diferencian únicamente por la
inflamación. Si,-el trom bo se originó por
causas no inflamatorias y taponó una vena,
se trata de Flebotrombosis. Si la causa fue
la infección y consiguiente inflamación y
luego de ella sobrevino el trom bo, se deno­
mina: Tromboflebitis. Fig. 63-1.
drome de Tromboflebitis la piel es pálida, la
dolencia venosa se apellida Alba (10,14). Si
la coloración de la piel es “azulenca” , es de- *
cir, tendiendo a la cianosis, esta se llam a*
Cerúlea (2, 3). Tal es el caso de las antigua-f
mente llamadas “infecciones puerperales” ^
con infección pelviana previa y organización
www.medibooksnica.net63.net -399

CUADRO No. 63-2

SINTOMATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA (VARICES)

Qué Examinar Cómo Examinar

1 .- Dolor muscular 1.- Le duelen los músculos de las pan
torriUas?

2.- Calambres 2. - Le vienen calambres; dánde?

3 .- Paquetes varicosos. 3 .- Se observa cuidadosamente, ha­

ciendo que el paciente descubier­
to, gire sobre si mismo.

4 .- Pigmentación 4 .- Se observa.

5 .- Engrasamiento de la piel. 5 .- Se observa.

6. - Ulceras. 6. - Se observa.
7 .- Eczemas 7 .- Se observa.

8. - Edema blando 8. - Se observa y luego se busca el sig­

no de la fóvea que se impregna al
comprimir con un dedo la piel e-
dematosa.

9 .- Edema Duro. Poiquilodermia. 9 .- Se observa y se palpa (consisten­

cia de uña).

CUADRO No. 63-3

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA LINFATICA

Qué Examinar Cómo Examinar

1 .- A umento progresivo del volumen 1.— El paciente refiere espontánea­

del miembro. mente y se observa.

2 .- Paquidermia. 2.— Se observa y se palpa la piel dura

y resquebrajada.
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-400-
de trombos en las venas Ilíacas o Femorales.
Comunmente solo están tom ados los cau­
ces venosos grandes, y por tanto el color de la
piel más bien es pálido. No así cuando se
toman los cauces menores a más de los
grandes, en cuyo caso sobreviene el color
azul. Se trata de la Flegmasía Alba Dolens y
de la Flegmasía Cerúlea dolens (2, 3).
4.— Prácticamente la sintomatología se
compone de síntomas, que tam bién son sig­
nos. Muchas veces, el paciente contará es­
pontáneamente su dolencia y el examinador
tendrá poco trabajo en la anamnesis. A la
vez, todos los síntomas podrán ser observa­
dos mediante inspección y palpación, con­
virtiéndose por tal hecho en signos, tam ­
bién.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA
LAS ENFERMEDADES VENOSAS.
1.— Pruebas que se pueden hacer en b con­
sulta o a la “ cabecera del paciente” .
1.1: PRUEBA DE BRODÍT. TRENDFJ.EMBÜRG
(1,6,9). Secuencia:
1.1.1: Paciente en decúbito supino.
1.1.2: Se levanta el miembro examinado y
se da un masaje desde el extremo distal
(dedos) hasta la raíz del miembro, procu­
rando vaciar los cauces venosos, periféricos.
1.1.3: Se pone un torniquete a nivel de la
desembocadura de la vena Safena Interna.
1.1.4: El paciente se pone de pie y el ob­
servador ve si las venas que quedaron va­
cías, se llenan o permanecen exangües.
1.1.5: Se retira el torniquete y se observa
si los vasos se repletan en menos de 20 se­
gundos, en cuyo caso se infiere que el torni­
quete estaba haciendo de válvula y que al
quitarlo la sangre retrocede y repleta violen­
tamente las venas.
1.1.6: Esta prueba se puede repetir a dife­
rentes niveles a fin de controlar el funciona­
miento de las válvulas venosas en otros sec­
tores.
PRUEBA DE OCHSNER MAHORNER (1, 6, 9
12).
1.— El paciente está de pie.
2 . - El examinador, observa las venas va­
ricosas.
3.— Se ordena al paciente, caminar hacia
adelante y hacia atrás.
4.— Se aprecia si se reduce la plétora veno­
sa o aún si llega a desaparecer.
5.— Se repite la prueba, poniendo un torni-
queta a nivel de la desembocadura de la Safe-
na Interna, en la parte media y en el 1/3 in­
ferior.
Interpretación:
Si el vaciamiento de las várices se
observa con el ejercicio cuando el torniquete
está en su máxima altura, significa que la
válvula comunicante entre la Safena Interna y
la Femoral está insuficiente y así, consecuen­
temente, se infiere el nivel de las válvulas in­
suficientes que quedan por debajo de la ante­
rior.
PRUEBA PARA INVESTIGAR TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
1.— El paciente está en decúbito supino.
2.— Se venda el miembro en observación
desde los dedos hacia arriba, vaciando la
sangre venosa.
3.— Se ordena caminar con el vendaje
puesto.
Interpretación:
€
Si hay trombosis, sobreviene con el
ejercicio un dolor muy fuerte a nivel d e l "
trom bo, pues este impide el retom o venoso
por la única vía que debería estar libre, pues g
las venas periféricas están colapsadas con e l ^
vendaje. C
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a MANIOBRA PARA BUSCAR EL SIGNO DE
* HOMANS EN LAS FLEBOTROMBOSIS: (1 ,6 ,9 )
i
^ 1 Se observa si el dolor se exacerba con el
^ miembro péndulo estando el paciente en po-
^ sición sentada.
¡I 2.— Se ordena extender el miembro en es-
* tudio. F jf. Signo de Hom ans: Maniobra
I dorsiflexión del pie.
* 3.— Se masajean los músculos de la región
^ problema. Comunmente son los Sóleos. 12.- O chsner, A. M ahom er, H.: Varicose veins,
th e C.V. Mosby Com pany, St. Louis, 1939.
P 4 — Se ordena la dorsiflexión del pie, con
13.— O chsner, A. y de Bakey, M.: T h ro m b o p h le-.
L lo cual se reproduce o se exacerba el dolor. bitis: the role of vasoespasm in the pro­
* Fig. 63-2, d u c tio n of th e clinical m anifestation, Jam a,
114: 117, 1940.
14.— Pérez, M.L.: T ratado de obstetricia 6ta. éd.,
vol II 1088—1092, López & E tchegoyen,
S .R .L ., Buenos Aires, 1951.
B IB L IO G R A F IA

1— Carral R.: Semiología Cardiovascular, 5ta.

ed., 525—531, Editorial Interam ericana, Mé­
xico, 1963.
2— Cywes, S. y Lonw , J.H.: Phlegmasia cerúlea
dolens: successful treated by relieving fas-
ciotoray. Surgery, 51: 1 6 9 ,1 9 6 2 .
3.— De Bakey, M. y Ochsner. A.: Phlegmasia
Cerúlea D olens and gangrene associated
w ith trom bophlefitis, Surgery, 26: 16, 1949 C A P IT U L O 6 4
4.— Favre, M.: La Phlébita “ Fil de F er” . Notes
de pathologie veineuse, La Prensse Médicale,
61: 579, 1953. S IN D R O M E S Y EN FERM ED A D ES
5.— F ogarty, T .J. y Krippachne, W.: C atheter
for venous throm bectom y, Surg. Fym . VA SCU LA RES
obst., 121: 362, 1965.
6.— Jim énez Díaz; C. y de Rábago P.: T ratado Proponemos una clasificación clínica
de la Práctica Médica, tom o 1, II par­ de las vasculopatías, en el cuadro 64-1.
te. 4 3 7 —444,. Editorial Paz M ontalvo, 1963.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 64-1
7.— K rippchne, W.: Catheter technique fo r ve­
nous throm bectom y, Surg. Gyn. & obst., 1.— Si tomamos en cuenta que el sistema
121: 362. 1965. circulatorio está constituido por una red de
Maki, D.G.: Trom boflebitis séptica. T ribu­ distribución (arterias) y una red de recolec­
na M édica, tom o IV, No. 6, 1—7, 1979.
ción (venas), nos vemos obligados a dividir
M artorell F .: Angiología, 2da. ed. 2 30, 282, el estudio de su patología en dos grandes
385, 4 4 2 , Salvat Mallorca, 1972.
sectores. A sí mismo, tenemos que convenir
M artorell F .: Trom boflebitis puerperales.
que el árbol distribuidor o arterial obedece
M edicina Clínica, 5: 243, 1945.
a un juego de presiones y resistencias que
Neuúhof, H.: Trombpsis venosa y Em bolia
P ulm onar, Publicaciones Médicas Janés, Bar­ siguen las leyes de la hidráulica (Hemodina-
celona. 1949. mia). Este territorio está sujeto a comandos
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i

CUADRO No. 64-1 i

Sistema Estructura Sistema Estructura i

1 .- Arterial Pared i
2.— Venoso
2.1 Várices
i
1 .1 : Aneurisma
i
1 .2 : Ateroesclerosis 2.2 Angiomitas
1.3: Enf. de Mockem- 2.3 Fragilidad vascular i
berg. 2.4 Flebotrombosis i
1.4: Vasculitis 2.5 Tromboflebitis A
1.5: Enf. de Takayasu 2.6 Flebitis migrans
Sangre 2.7 Trombosis de la í

1 .6 : Trombosis Subclavia *
1.7: Embolias 3.— Mixto
1 .8: Trombosis intra- *
3.1 Enfermedad de
vascular disemina­
Buerger (Trom- i
da.
boangeítis Oblite­ €
1.9: Sangrados. rante).
Nervios y Humores
i
3.2: Fístulas arteriove-
fl
1 .10: Síndrome de Ray­ nosas (congénitas-
naud (o enferme- . traumá ticas). $
dad).
3.3 Síndrome de Kli­
1.1 1 : Eritromelalgia ppel Trenaunay. 4
1.12 : Sabañones
I
1.13: Ulceras criogené-
«
ticas
«
1.14: Livedo Reticularis
1.15: Robo de la sub­ a
clavia. 0
0
inerviosos, humorales y factores químicos de 2 — Las estructuras que conforman estos^jj
autocontrol a nivel capilar (Substancias vaso- sistemas son esencialmente: paredes de los-J
activas). En cambio el árbol recolector veno­ vasos y contenido sanguíneo (7). En las ar™
so es muy sensible a los estancamientos, pues terias tenemos que tom ar en cuenta al sisteflj
no está hecho ni para vencer resistencias ni ma nervioso, que en determinados m om ento»!
para crear o mantener presiones (7, 9). o estados puede convertir a las arterias en v er-;
Fig. 64-1 y 64-2 daderos nervios (1, 8). (Síndrome de R ay®
. Fig. 6 4 -2 : L á tn . X V I.
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9
3
m medades sin excepción son psicosomáticas
? venir en que las “afecciones m ixtas” podrían
m ser mucho más de las que ponemos en el cua­
Fig. 64-1 Várices
Cortesía del Dr. Fernando Naranjo.
® aud). De esto se infiere que los agentes
jj^ocivos, llámense infecciones, traumatismos,
rlisreacciones, colagenosis, hipertrombofilia,
™ tc., afectan a una de estas estructuras en
p articu la r o a todas ellas. Asi tenemos que
-¿¡.ay afecciones exclusivamente arteriales, co­
mo la arteriosclerosis; exclusivamente venó­
o s , como las várices o mixtas, como la
l^rom boangeítis obliterante, que afecta a
^ > d o el paquete vásculonervioso (4, 5, 10).
'ó.— En realidad las afecciones “funcionales”
^ > n patrimonio casi exclusivo de las enfer­
m edades arteriales y si meditamos un poco,
Convendremos en que, en realidad son los
"e rv io s (vasanervorum) y en general el siste­
m a nervioso y en ocasiones, los “humores” ,
ykatecolaminas, serotonina, histamina, acetil
X ilina), los que intervienen directamente en
disfunciones que darán los síntomas y
gj>nformarán los síndromes. Es notorio que
las venas no tienen enfermedades netamente
^Incionales.
j— Hemos puesto los “sangrados” , así, en
neral, dentro de las enfermedades arteriales
bajo el contexto de las afecciones de la
tin g r e , porque sus más significativas mani­
-403 -
festaciones se hacen cuando se “rompen’1’
los vasos arteriales. Este estudio se hará en
los capítulos de anemias, los cuales se reco­
mienda revisar.
5.— Se puede afirmar que todas las enfer­
y si ese terreno pisamos, tenemos que con­
dro. Sin embargo, aunque tenem os que to ­
mar muy en cuenta al componente nervioso,
creemos que se pueden hacer las diferencia­
ciones que hemos propuesto, dando la ubica­
ción de la enfermedad de acuerdo al sector
principalmente afectado.
6 — Realmente es preferible utilizar los
nombres de las enfermedades que hacen men­
ción a su esencia físiopatológica o al daño
orgánico establecido, pero el uso nos obliga,
a más de la historia, a nombrar ciertas afec­
ciones con el nombre de sus descubridores
o descriptores. Por ello, hacemos una breve
referencia a continuación:
Enfermedad de Takayasu (2, 3) (enfer­
medad sin pulsos). Es una Panarteritis que
afecta más frecuentemente a mujeres jóvenes.
Produce estenosis y aneurismas arteriales.
Enfermedad de Mockemberg ( 6) (calci­
ficación de la media arterial). Afecta a las
personas mayores. No tiene m ayor signifi­
cación hemodinámica ni clínica. Fig. 64-3.
Enfermedad de Buerger (1, 2) (Muy
discutida, de etiología desconocida, afecta
más a los judíos y fumadores). Compromete
a arterias, venas y nervios dé un miembro.
Síndrome de Klippel Trenaunay: (11,
13) Son fístulas mútiples de origen congè­
nito, que comunmente afectan a un solo
miembro, el cual, por motivo de la mayor
irrigación crece más que el otro y adquiere
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-404-

Fig. 64-3 E nferm edad d e M ockemberg

C ortesía del Dr. F em an d o Naranjo.

mayor diámetro. Se ausculta en diversos ni­

veles del miembro afectado el típico soplo
en maquinaria de las fístulas arteriovenosas.
Fig. 64-5.
Fig. 64-6 (Fístulas pulmonares congé-
nitas).

Fig. 64-5 S índrom e de K lippel T renaunay

B IB L IO G R A F IA

1.— Arias V.A.: Cirugía del D olor en nuestro

m edio hospitalario, Tesis D octoral. 18—40,
In stitu to Geográfico Militar. 1953. €
2.— A usten, W.G. y Shaw, R.S.: Surgical treat­ €
m en t of pulseless (Takayasu!s) Disease, the
New England Jo u rn al of Medicine, 270: <1
1 2 2 8 ,1 9 6 4 .
3.— Bereterbide, J.J. y Pereira Torres, R.A.: Al­ Fig. 64-6 F ístu la s arteriovenosas Pulm o na- i
gunos aspectos de la enferm edad sin pulso
(Síndrom e de Takayasu), La Prensa Médica
A rgentina, 52: 1.813, 1065. S .— M artorell F .: A ngiologia 2da. ed. 225—229 *
4.— Buerger, L.: The Circulatory disturbances Salvai M allorca 1972. J
o f the extrem ities, W.B. Saunders Co. Phila­ lo­ M artorell F .: T rom boangeítis obligerant^
d e lp h ia-L o n d o n 1924. fam iliar, M edicina española. 156, 1952. %
5.— Diez, J.: La T rom boangeítis obliterante, l l . — M artorell F . y M onserrat, J.: Atresie Ilia<^|
E l A teneo, Buenos Aires 1934. vein and K lippel—Trenaunay S yndrom e, an- ■
6.'— G oldem berg J. y Olbdm an M.: E nferm eda­ giology, 13: 6: 2 6 5 , Junio, 1962. 0j
des de Mönkeberg, L a Sem ana Médica, 128: 1 2 .— O rban F .: New trends in the treatm en t o£ ^
3 5 9 ,1 9 6 6 . trom boangeiosis (Buerger’s disease), annaM ?
7.— Jim énez D íaz, C. y de Rábago P.: T ratado of the R o y a l CoUege of Surgeons of E n g la n d ^
de la Práctica Médica. T om o I. IlParte. 28: 6 9 ,1 9 6 7 .
4 2 1 —444, Ed. Paz M ontalvo, M adrid, 1963. 1 3 — Zelli, G.P., y M ontori, A.: La Síndrom e cqP
8.— Leriche, R .: La cirugía del d olor 187—191, Klippel T renaum ay, ann. ItaL di chirurgia, 1 ^
Ediciones Morata, Madrid, 1942. 1964. m
Fig. 6 4 -6 A : L á m . X V I.
ggPfQ? www.medibooksnica.net63.net
m
¡H^APITULO 65
m
P ^ X A M E N DE LA G LA N D U LA
S P IlA M A R IA
Dentro del examen general del tórax
P ^en la mujer, constituye parte im portante el
if tx a m e n de la glándula mamaria. En muchas
■ g y casiones, la paciente no manifiesta síntomas
o signos dependientes de esta glándula ya sea mente si son de naturaleza maligna, el dolor
®©por cierto recelo o porque no se ha dado
^ '.u e n t a , y sin embargo, un examen rutinario
glj- ¡ompleto, puede ser m uy beneficioso si se ;
descubre, por ejemplo, una formación tumo-
& -al de tipo maligno, puesto que un diagnós-
^ tico temprano aumenta notablem ente la
^ oportunidad de curación.
p Para proceder al interrogatorio y al
examen físico, tanto el estudiante como el
55fe
E* médico general, debe m antener una actitud
p muy respetuosa, para conseguir de la pacien-
. te el máximo de colaboración, ya que su
* pudor natural muchas veces dificulta este ti-
} po de exploración.
k 6.— Referente a las actitudes y decúbitos,
Interrogatorio.— Vamos a proceder interro-
> gando primero los síntomas y entre éstos el
I único realmente importante es aquel que se
refiere al dolor, para lo cual referimos al
'fi,Cuadro 3-2, en donde se establece el inte-
l^rro g ato rio completo sobre este síntom a y
^ q u e el estudiante deberá aplicarlo al dolor
al 'mamario.
Sin embargo de esto, es necesario rea-
a liz a r las siguientes consideraciones:
? ción al dolor mamario, razón por la cual no
^ 1.— Fisiológicamente, el dolor mamario o
, mastodinia es frecuente en adolescentes y
13\ J
( ^mujeres jovenes en los días previos a la mens-
) ^truación, acompañándose de un estado de
^ te n s ió n mamaria. También es observable du­
rante los primeros meses de embarazo.
-405 -
2.— El dolor mamario, ya desde el punto
de vista patológico, depende fundamental­
mente de tres procesos: inflamatorio, infec­
cioso y tumoral, guardando diversas caracte-
rísitcas en cuanto a intensidad, tipo, irradia­
ción, de acuerdo al proceso etiológico cau­
sante. Así, el dolor producido por inflama­
ción o infección como en los casos de masti­
tis o abscesos mamarios, son por lo general
intensos, acompañados de calor y rubor. En
cambio, en los procesos tumorales, especial­
suele ser de poca intensidad, identificándose
más bien como un malestar o sensación de
peso en la glándula; ocasionalmente puede
ser agudo, interm itente como punzadas.
3.— Como causa aparente del dolor mama­
rio, las pacientes suelen atribuir a la lactan­
cia, especialmente por embarazos repetidos.
4 .— En cuanto a irradiación el dolor ma­
mario puede hacerlo hacia tórax lateral u
hombro respectivo.
5.— Como síntomas acompañantes, en los
procesos inflamatorios-infecciosos, aparece
siempre escalofrío, fiebre alta y mal estado
general.
el dolor de la glándula mamaria aumenta
con la presión, razón por la cual la paciente
prefiere el decúbito opuesto al lado enfermo.
7.— El uso de analgésicos y antiinflama­
torios, producen remisión parcial del sínto­
ma dolor y en muchos casos de procesos le­
ves, pueden resolver el problema.
Los otros puntos sobre la anamnesis
del dolor del Cuadro 3-2, no tienen aplica­
hacemos referencia.
Examen físico.— Se lo hace fundamental­
mente en base a la inspección y palpación.
El Cuadro 65-1 sintetiza el qué examinar
por medio de la inspección:
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de el punto de vista patológico, aumentan de
CUADRO No. 65-1 tamaño en las mastitis, abscesos y tumores. ^
La hipotrofia o atrofia mamaria las obser- {
INSPECCION DE LA
vamos en condiciones fisiológicas en la se-
GLANDULA MAMARIA
nectud y patológicamente en estados de v
hipogonadismo primarios o secundarios. Ex- í
1.— Aspecto general de la mama: cepcionalmente se describen agenesia de ^
glándulas mamarias o glándulas supernume­
1 .1 . - Hipertrofia mamaria
rarias. (
1 .2 . - Hipotrofia mamaria
2.— PieL— En la celulitis, abscesos mama— (
1 .3 .- Simetría rios y en el inicio de un carcinoma inflama- (
torio, la piel presenta el aspecto edematoso
Piel:
y congestivo. La hiperpigmentación espe- 1
2 .1 . - Edematosa ciaimente del pezón y areola, flsiológicamen- ¡
2 .2 . - Congestiva te se aprecia en el embarazo y patológica-
mente en la enfermedad de Adisson (Ver
2 .3 .- Pigmentada
Capítulo de Endocrinología). Las retrae- ‘
2 .4 .- Retracciones de la piel ciones de la piel con la formación de (
2 .5 .- Presencia de máculas, “hoyuelos” es un dato m uy significativo a
pústulas, costras, eczema, etc. favor de un carcinoma mamario y se lo 1
explica por la fibrosis de los ligamentos de
2 .6 . - Presencia de tumor.
Cooper (3). La presencia en la piel de
Pezón: prurito, sensación de quemadura, seguidos 1
3 .1 .- Retracción uni o bilate- de eritema, erosión, mácula, pústula y ezce- i
ral. ma, pueden tener la misma interpretación.

3 .2 .- Inversión uni o bilateral 3:— Pezón.— La retracción uni o bilateral

asi como la inversión uni o bilateral del
3 .3 .- Presencia de secreción:
pezón, se describen como signos inequívocos 1
3.3.1.— Aspecto: sero­ de tum or maligno (carcinoma subareolar) (4).
so, serosanguinolento, La presencia de secreción a través del pezón,
hemático. hace pensar en infección secundaria, aconse­
3.3.2.— Color: blan­ jándose siempre realizar el estudio cito-bac-
quecino, amarillento. teriológico.
PALPACION DE LA GLANDULA
3.3.3.— Olor: inholo-
ro, mal oliente. MAMARIA.-
La palpación de la glándula mamaria
es un tiempo m uy im portante dentro de la
exploración. Se requiere buena luz, manos
CONSIDERACIONES AL CUADRO 6 5 -1 .- tibias y un buen trato a la paciente.
1.— Aspecto general de la glándula.— Fi­ Debe hacerse en posición sentada y en
siológicamente consideradas las glándulas posición supina. Cuando está en posición
mamarias m uy desarrolladas, constituyen sentada, se debe pedir que extienda los bra­
un carácter heredofamiliar importante. Des­ zos hacia adelante y después sobre la cabeza
 www.medibooksnica.net63.net 407 -

¡B p is

¡#¡f

Fig. 65-1 Exploración, de mama: A y B.— Po­

sición sentada. C.— Posición acosta­
da. D.—M aniobra palpatoria. E.—Pal­
pación por cuadrantes.
ÍF ¡g . 65-1 -A-B.). En posición acostada, es (Fig. 65-1-E). El m om ento en que por
^consejado levantar el hombro con una estas maniobras se logre palpar una masa o
Almohada en el lado que se va a examinar, tumor, se deberán reconocer las siguientes
fta l como indica la Fig. 65-1 -Cj características:
ü Se inicia entonces la palpación con la 1.— Si es dolorosa o no la palpación.
jpalma de la mano, ejerciendo, cierta presión 2.— Su consistencia, que puede ser: blan­
v acompañándose de movimientos rotatorios da, suave, renitente, dura, leñosa.
*F ig . 65-1-D). Esta palpación que debe ser
^uave, reconocerá en primer término el teji- 3.— Bien delimitada o mal delimitada.
mamario normal y luego la presencia o 4.— Grado de movilidad o fijeza al músculo
" io de alguna masa tumoral. Se aconseja rea­ pectoral.
l z a r también la exploración por cuadrantes 5.— Fluctuación de la masa tumoral.

LIEGO: 13
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-408 -
Finalmente, deberá completarse la ex-'
ploración, • examinando la cavidad axilar
adyacente y la fosa supraclavicular, con el
objeto de investigar adenopatías.
Como se podrá observar, la maniobra
palpatoria de la glándula mamaria, tiene co­
mo objetivo primordial el encontrar masa
palpable. Cuando la presencia de este tumor
es evidente, es necesario distinguir las carac­
terísticas de benignidad o malignidad. Entre
los primeros, uno de los más frecuentes es el
fibroadenoma mamario que afecta predo­
minantemente a mujeres jóvenes; pueden
encontrarse una o varias masas lisas, redon­
deadas, de consistencia semejante al caucho,
de 1 a 5 cmts. de diámetro. Tienen límites
precisos y no están fijas al tejido mamario
circundante.
Generalmente se descubren en forma
“accidental” en chequeos médicos generales.
Algunos fibroadenomas pueden alcanzar
grandes tamaños como los denominados
“ cystosarcoma phyllodes” que aparecen en
mujeres de mayor edad; son asimismo, m ó­
viles, redondeados. No aparecen signos de
retracción y a pesar de considerarse benignos,
pueden dar metástasis en el 10-15 por ciento
de casos (3).
Otro tumor benigno un poco más fre­
cuente es el quiste mamario o enfermedad
quística mamaria; aparecen entre los 30 y 40
años; los quistes pueden ser únicos o múlti­
ples y las características palpatorias son muy
semejantes a lo descrito en los fibroadeno­
mas (3).
Entre los malignos, el carcinoma ma­
mario, es el cáncer más común y las esta­
dísticas señalan que es la causa más común
de muerte entre mujeres entre 35 y 50 años
(4). Aparecen generalmente después de la
menopausea; existe secreción del pezón,
retracción, dolor y presencia de masa tumo-
ral. Se presenta con más frecuencia en el
cuadrante supero-externo de la mama y en la
zona subareolar. La masa tumoral es dura,
poco dolorosa, no tiene contornos netos, con
signos de fijación a la aponeurosis pectoral.
Entre los tumores pequeños, poten­
cialmente malignos, se describe al Papiloma
Intracanalicular (alcanzan de 2-4 mm). En
forma característica producen secreción araa-
rillo-sanguinolenta;se sitúan en la región cen­
tral subareolar de la mama. Tanto la secre- ^
ción como el tumor, tienen remisiones y _
exacerbaciones cíclicas, lo que constituye ™
una característica del papiloma intracana-^
licular. (2). ^
Finalmente, dentro de los procesos ^
infecciosos, tenemos a los abscesos mama-
rios que ocurren con frecuencia durante la %
lactancia y pueden ser subcutáneos, intra-^j|
mamarios o retromamarios. Los signos clá- ;
sicos son: dolor, calor, eritema y tumor. 4j
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- E lf j
cuadro 65-2, expone los exámenes com ple-^|
mentarios más útiles:
CUADRO No. 65-2
EXAMENES COMPLEMENTARIOS,
GLANDULA MAMARIA
1 .- Mamografía (radiografía glándu­
la mamaria)
2.- Tomografía y Xerografía.
rS
3 .- Ecograma
4 .- Biopsia
5 .- Citología de secreciones w
6. - Cultivo de secreciones
CONSIDERACIONES AL CUADRO 6 5 -2 .-J
Como se puede observar, los estu d io ^
radiológicos son los más importantes, espe-^
cialmente si nos encontramos frente a ur|
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^ p ro c e s o tumoral de mama; el simple estudio
^ d e una placa de mama en incidencia lateral
^ ( F ig . 65-2), ya nos puede revelar algunas
^características de un tumor en cuanto a ta ­
maño, profundidad, límites, etc. El ultra-
9 sonido se emplea cada vez con mayor fre-
A cuencia, por ser un estudio 110 agresivo y que
^ e n manos entrenadas, dan datos significati-
™ vos sobre las características de una masa tu-
0 moral.
9 La biopsia transoperatoria es la que el
p cirujano prefiere para ser lo más radical posi-
-409 -
ble, especialmente si tiene datos que le sugie­
ren malignidad. La biopsia de ganglios saté­
lites se lo emplea con más frecuencia y per­
mite conocer la estirpe histológica del tumor
antes de la cirugía radical. Con este mismo
objetivo se realiza el estudio citológico de las
secreciones.
El estudio bacteriológico a través de
tinciones directas o de cultivo tienen mucha
importancia en los procesos infecciosos pri­
mario o secundarios y no hace falta comen­
tarios.

•
CUADRO No. 65-3
i
1 .- SINDROME INFLAMATORIO:
i
SINTOMATOLOGIA: PRODUCIDOS POR:
I
— Dolor — Mastitis
»
— Tumor — Celulitis 1
£
— Calor — Absceso mamario
— Rubor
I
2.- SINDRO VIE TUMORAL:
Benigno: Maligno:
1 Piel de aspecto normal. 1.— Retracción de piel (hoyuelos)
2.— Pezón de aspecto normal 2.— Retracción del pezón, erosión y
secreción.
3 .- Palpación: 3 .- Palpación:
3 .1 .- Tumor circunscrito 3 .1 .- Tumor difuso.
3 .2 .- Consistencia blanda 3 .2 .- Consistencia dura, leñosa.
3 .3 .- Muy doloroso 3 .3 .- Poco doloroso.
3 .4 .- Móvil 3 .4 .- Fija a los planos subya­
centes.
3 .5 .- Rx: caracteres benignos 3 .5 .- Caracteres de malignidad
3 .6 .- Biopsia: Fibroadenoma, 3 .6 .- Biopsia: carcinoma ma­
enfermedad quística, abs­ mario, 0 enfermedad de
ceso. Paget.
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CUARTA PARTE

EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

- EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

Dr. Carlos Guarderai R.

- APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

Dr. Víctor A lberto Arias Castillo

- APARATO GENITAL FEMENINO

Dr. Hernán Dávalos Valdivieso
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Fig. 65-2 Mamografía.
B IB L IO G R A F IA
.— Barnes H.V. Medicina de adolescentes. De
T ratado de Medicina Interna de Harvey A.H.,
Johns R .J., Owens A.H., Ross R.S., 19ava.e-
dición, S ección 19, Cap. 162, Pág. 1549-
1558. E ditorial Interam ericana, México, 1978
2.— Ham brick G.W. Jr. D erm atología en Medi­
cina. De tratado de M edicina In tern a de
Harvey A.H., Johns R .J., Owens A.H., Ross
R.S. 19ava edición Cap. 164, Pág. 1596.
E ditorial Interam ericana, México, 1978.
3.— K ittle C.F. E xam en de la glándula m ámaria.
Propedéutica Médica de Major 8va. edición,
Cap. 10, Pág. 226-242. E ditorial Interam eri­
cana, México, 1977.
4.— Owens A.H.Jr. Ejemplos de enferm edades
neoplásicas. De tratado de Medicina Interna
de Harvey A.H., Johns R .J., Owens A.K., l
Ross R.S. 19ava edición. Sección 8, Cap. 66,
Pág. 678, E ditorial Interam ericana, México,
1978.
5.— Moschella S.L. Manifestaciones cutáneas de
procesos m alignos internos. Clínica de
N orteam érica, Marzo 1975, Pág. 471-477.
E ditorial Interam ericana, México.
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E X A M E N D E L A B D O M EN
i
, EN C O N JU N T O
i
i
C A P IT U L O N o . 6 6

C O N S ID E R A C IO N E S G E N E R A L E S :
Como sabemos, el abdomen es una gran cavi­
dad que contiene en su interior la más variada
cantidad de visceras pertenecientes a diver­
sos aparatos y sistemas: digestivo, renal,
endocrino, vascular, etc. Se encuentra limi­
tado hacia arriba por el músculo diafragma
que lo separa del tórax; por abajo, por el es­
trecho superior que lo separa artificialmente
de la cavidad pélvica, con la cual en realidad
se continúa para constituir una sola, la cavi­
dad abdominopélvica; por detrás está la
columna lumbar y los músculos lumbares;
por los lados y toda la porción anterior,
se encuentran los músculos abdominales
transversos, oblicuos y rectos anteriores.
Estos límites internos no corresponden
a los que desde la superficie se puede detec­
tar. En efecto, el límite superior está cons­
tituido por todo el reborde costal y el apén­
dice xifoides; mientras que el inferior está
constituido por las crestas ilíacas, los plie­
gues inguinales y el borde superior del pubis.
La proyección del límite interior y superior
en la pared costal está dada por una línea
que partiendo de la base del apéndice xifoi­
des termina a la altura de la séptima vérte­
bra dorsal Fig. 66-1.
TOPOGRAFIA ABDOMINAL. Fig. 66-1,
Con el objeto de facilitar el estudio del abdo­
men y su contenido, se acostumbra a dividir
las paredes abdominales.en regiones, por me­
dio de líneas convencionales horizontales y
verticales. Así, en la pared anterior se descri­
ben dos líneas horizontales: una superior
* que bordea a la parte más inferior del arco
Fig. 66-1 Lím ites externos de la cavidad
abdominaL
D iv is ió n to p o g r á f ic a d e l a b d o m e n .
C a ra a n te r io r .
costal, y otra inferior que une las espinas
ilíacas anterosuperiores. Las verticales son_
la continuación en el abdomen de las medio-
claviculares que, bordeando el extremo ex
terno de los rectos anteriores del abdomen,
van a terminar en la parte media del pliegue
inguinal correspondiente. De esta manera se
dibujan, en la parte media, el epigastrio, el
mesogastrio y el hipogastrio; a cada lado, el
hipocondrio cubierto por las costillas, el
flanco o vacío y la fosa ih'aca.
La pared posterior, Fig. 66-3, suele
dividirse en regiones mediante una línea
superior que bordea el arco costal y otra in­
ferior que sigue las crestas ilíacas y borde
superior del sacro. Las verticales son dos que
parten del extremo Ubre de las 12 as. costi­
llas y se extienden hasta las crestas ilíacas,
y una que sigue a las apófisis espinosas de la
columna lumbar. Así se obtiene cuatro re­
giones: dos lumbares internas o renales, y
dos lumbares externas que se continúan ha­
cia adelante con los flancos.
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-412-

CUADRO No. 66-1

PROYECCION DE LAS VISCERAS ABDOMINALES EN LA PARED. Fig. 66-4

1 .- EPIGASTRIO: 2. - MESOGASTRIO:
1.1: Hígado: lóbulo izquierdo 2.1: Estómago: Parte inferior
y parte del derecho. del cuerpo.
1.2: Estómago: Parte del cuer­ 2.2: Duodeno: Parte de la 2a.,
po, antro y canal pilórico. 3 a. y 4a. porciones.
1.3: Duodeno: Bulbo y parte 2.3: Yeyuno Ileon: Muchas -
de la segunda porción asas.
1.4: Vesícula biliar. 2.4: Transverso: 1/3 medio.
1.5: Páncreas: Parte de la cabe­ 2.5: Páncreas: Parte inferior de
za y cuerpo. la cabeza.
1.6: Grandes v^os: Aorta y ca­ 2.6: Pelvis renales y parte supe­
va inferior. rior de ureteres.
1.7: Plexo celíaco. 2.7: Mesenterio.

3 .- HIPOGASTRIO: 2.8: Aorta y cava inferior.

3.1: Vejiga y parte inferior de uré­ 4 .- HIPOCONDRIO DERECHO:

teres. 4.1: Hígado: lóbulo derecho.
3.2: Utero crecido en las muje­ 4.2: Angulo hepático del colon.
res.
4.3: Riñón derecho, parte supe­
3.3: Intestino delgado, parte in­ rior.
ferior
4.4: Cápsula suprarrenal derecha
3.4: Sigma.
6.- FOSA ILIACA DERECHA:
5 .- FLANCO DERECHO:
6.1 Ciego
5.1: Colon ascendente
6.2 Apéndice.
5.2: Riñón derecho, parte in­
ferior. 6.3 Ileon terminal.
6.4 Psoas derecho.
7 .- HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
6.5 Ovario y anexos derechos.
7.1: Fondo del estómago.
7.2: Angulo esplénico del colon. 8. - FLANCO IZQUIERDO
8.1: Colon descendente
7.3: Bazo
7.4: Cola del páncreas. 9 .- FOSA ILIACA IZQUIERDA:
7.5: Riñón y glándula suprarre-. 9.1: Sigma
nal izquierdos. 9.2: Ovario y anexos izquierdos.
www.medibooksnica.net63.net -413-

iP

Fig. 66-4 Proyección de las visceras en el

abdomen.
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Fig. 66-3 División topográfica del abdom en.
Cara posterior
Se recomienda al estudiante dibujar
estas líneas, con un esferográfico cualquiera
o un lápiz dermográfico, en personas de dife­
rente biotipo morfológico, con el objeto de
que se acostumbre a reconocer en el vivo las
diferentes regiones descritas.
La división topográfica del abdomen
tiene significativo valor semiológico. Ya en
la primera parte de este libro, al referirnos
al estudio del dolor en general, hemos hecho
notar su significado. Pero su valor se desta­
ca más todavía cuando se trata de localizar
la probable viscera enferma de un trastorno
estructural macroscópico, que puede ser re­
conocido mediante el empleo de cualquiera
de las técnicas clásicas del examen físico.
Por todo lo que antecede enumerare­
mos en el cuadro No. 66-1, las visceras abdo­
minales que se proyectan en las distintas re­
giones.
Luego de estas consideraciones genera­
les conviene anotar que el examen físico del
abdomen en conjunto se debe hacer siguien­
do los tiempos clásicos del examen médico,
es decir: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
C A P IT U L O 67
i
IN S P E C C IO N D E L A B D O M E N
«
4
IN S P E C C IO N : Su técnica exige el cumpli-^j
miento de las normas generales propuestas^
para la inspección de cualquier parte del cuer- ,
po, anotadas en otra parte. Hoy sólo a ñ a -4
diremos, que la iluminación debe ser frontalfij
y tangencial, lo misino que la forma de m ira r^
del médico, pues hay que recalcar que m u -4
chas veces la observación tangencial p erm ite^
reparar en detalles que no pudieron s e r^
detectados en la visión de frente. Por o tr a *
parte, es recomendable hacer la inspecciónfj
con el paciente acostado en decúbito dorsal^j
y en la posición de pie. J
QUE EXAMINAR: El cuadro No. 67-1, n o s "
resume que es lo que debemos tener en cuen-4
ta al momento de realizar la inspección. a
CONSIDERACIONES AL CUADRO No?
6 7 - 1 El abiIfirnejiXi.QmirÍL Tanto en hoir^
.bres como en mujeres, el abdomen tiene 1:
f o rm a Hp im n .9 itálica^ cuando se lo mira de’
.psdüL Fig. 67-1, un tanto deprimido en e
epigastrio y ligeramente abombado del meso
gastrio para abajo. Cuando se lo mira de"
frente, Fig. 67-2, se observa que los arco;
costales forman en el medio un ángulo agud
abierto hacia abajo, en el cual hace de vérti-J
ce el apéndice xifoides; la línea media corres"
ponde a la línea alba, interrumpida aproxi
madamente en el centro del abdomen por e
ombligo, cuya depresión es fácilmente reco­
nocible; a los lados de la línea media, en lo
hombres de musculatura bien conformada
hacen relieve los rectos anteriores del abdo­
men ; hacia abajo se aprecian los pliegue:
inguinales_que^ parten de las espinas ilíaca:
•anterosuperiores y terminan en el pubis; so'
bre este último se encuentra el vello pubiano1
cuya distribución distinta en el hombre y h
www.medibooksnica.net63.net -415

CUADRO No. 67-1 |

QUE EXAMINAR EN LA IT>JSPECCION ABDOMINAL

/'
1.- El abdomen normal: 1 .1 : Forma
y
1 .2 : Puntos anatómicos de referencia
1.3: La piel
1.4: Movimientos respiratorios

2.- Abombamientos difusos: 2 .1 : Obeso o globuloso

2 .2 : En delantal
2.3: En alforja
2.4: Por meteorismo
2.5; Ascíticó
2 .6 : Embarazo

3.- Abombamientos circunscritos 3.1: Meteorismo localizado por obs­

trucciones.
3.2: Visceromegalias
3.3: Tumores y quistes
3.4: Hernias
3.5: Event raciones

4 .- Abdomen excavado 4.1: Meningitis

4.2: Caquéctico

5 .- Trastornos de la piel 5.1: Cambios de color

5.2: Exantemas
5.3: Púrpuras y equimosis
5.4: Edema
5.5: Estrías atróflcas
5.6: Distribución del pelo

6. - Redes venosas 6.1 : Por obstrucciones de la cava

6.2 : Por obstrucción de la porta

7 .- Movimientos de reptación 7.1: Gástricos

7.2: Intestinales
8. - Cambios respiratorios
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-416-
mujer, hacen un carácter sexual diferencial;
nótese además que los flancos son ligeramen
te cóncavos hacia afuera.
x.. ,^":í-.;':\í’.r “
La piel es de un color que guarda ar­
monía con la del resto del cuerpo. En con­
junto, la parte superior del abdomen, espe-f
K;J¡¡B t® lí cialmente el epigastrio, se encuentra ac tiv a d o ^ !
por movimientos respiratorios que lo a b o m - *
ban discretamente durante la inspiración
lo deprimen durante la espiración. Igualn
mente, sobre el epigastrio, algunas ocasio­
nes puede descubrirse un discreto latido, que
Fig. 67-1 A bdom en visto de perfil más se lo ve que se lo toca, y que correspon-l
de al transmitido por la aorta.
En los individuos pícnicos el ab domeña
^ n o r m a l puede ser un tanto abombado, con^
predominio del abdomen sobre el tórax.,y el
ángulo epigástrico más abierto; mientras que
el longilíneo presenta un abdomen excavado "
con ángulo epigástrico más agudo y predo-"
minio del tórax sobre el abdomen.

2. - Abombamientos difusos.— En hom­

bres y mujeres obesos, es decir, que
acumulado grandes cant idades de grasa.sub­
cutánea abdominal, puede verse un abdomen
globuloso. Fig- 10 -1, que puede asociars
más tarde ji una pérdida de la tonicidad de 1
m usculatura de las_ paredes, lo cual hace que
el .abombam iento se haga preferentemente en'
la parte baja del abdomen, (Abdomen e
alforja); pero cuando el depósito de grasa
. s e acentúa, entonces cae como un enorme
\A pliegue que puede llegar a cubrir los genita
^ l e s , dando origen al llamado yifint.re-en ddfln-^
-tal, Fig. 10-1. E rulosjneteorismos acentúa- <3
dos^-Puede,noJarse_un. abombamiento difusc
que_algunas_ocasjo.nes_puede _dib uj ar_en Ja
pare.d_eLjnatco_colónicq; puede verse en las^
obstrucciones bajas del intestino grueso
cuando hay trastornos en la difusión, produc-j
ción o absorción de los gases, (1 ) este abdoí
men es reconocido después por el timpanis-
Fig. • 67-2 Abdomen visto de frente mo que produce a la percusión y porque
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desaparece con la apertura de la luz intesti­
nal y la expulsión de los gases o el mejora­
miento de la motilidad intestinal.

Otro abombamiento que term ina sien­

do difuso es el del embarazo Fig. 67-5,
cuya descripción la haremos en el capítulo
de la ginecología, pero que lo menciona­
mos aquí, porque sobre todo al estudiante
puede serle motivo de confusión con abom­
bamientos de otra naturaleza:: Un abomba­
miento difuso muy frecuente suele ser el de
la ascitis, es decir, el de la presencia de
líquido en la cavidad abdominal que, cuan­ Fig. 67-5 A bom bam iento difuso del em ba­
razo.
do es m uy abundante, puede ser tan notable
como el de la Fig. 67-6. En las ascitis media­
nas el abombamiento es más discreto, con la
circunstancia de que, en decúbito dorsal, al
irse el líquido hacia los flancos por acción
de la gravedad, los distiende y los transforma
de cóncavos en convexos, Fig. 67-7; además
la presión del líquido puede protruir el om­
bligo, que sumado a la observación de redes
venosas dilatadas, completan el cuadro típico
de la ascitis; claro que también puede obser­
varse cambios en el aspecto de la piel del
abdomen, pero esto lo anotaremos más ade­
lante. Alguna vez, el abombamiento de un
abdomen ascítico puede ser confundido con o
el que produce un quiste gigante de ovario.
Fig. 67-8.
Abombamientos circunscritos: Muchas veces
se observa como las obstrucciones intestina­
les producen inicialmente abombamientos lo­
calizados por meteorismo en la porción su-
praestenótica que eleva la pared abdominal
correspondiente a dicha zona: en estas cir­
cunstancias puede verse, durante la fase de
lucha de la obstrucción, movimientos de rep-
tación que corresponden a las intensas con­
tracciones peristálticas del segmento intesti­
n a l supraestenótico que pretenden vencer el
m obstáculo (2,3). En la fase de distensión,
es decir, en la cual el intestino ha dejado de Fig. 67-6 Abdomen ascítico
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-418-
Fig. 67-7 Abdom en ascítico.— Flancos con­
vexos.
Fig. 67-8 A bom bam iento difuso del abdo­
m en p o r quiste gigante del ovario.
contraerse enérgicamente, el abombamiento
puede invadir zonas más extensas. Cuando
la obstrucción es alta, afectando al duodeno
o al píloro, el fenómeno que acabamos de
describir puede afectar sólo al epigastrio.
Por otra parte, muchas visceromegalias pue­
den abombar la zona correspondiente;asilo
hacen la hepatomegalia, la esplenomegalia,
los quistes de ovario, etc., y los grandes tu­
mores y quistes. Fig. 67-8A. Mencionamos
Fig. 67-8A A: A bom bam iento epigástrico por
Ca. de estómago.
B: Abom bam iento hipogastrico
por tum or oválico (Q uiste).
también a las hernias y a las eventraciones,
aunque su estudio más prolijo lo haremos a
propósito de la palpación.
4.— Excavaciones: Tienen menos impor=
ta n d a diagnóstica, pero mencionamos a las de
las personas muy enflaquecidas, Fig. 67-9; y al
abdomen excavado de las meningitis, produ­
cido por la contracción de los músculos
abdominales (4) . ^ * ^ ^ -
5.— Trastornos de la piel: De manera muy
sensible se manifiestan en la piel la pali-
dez de las anemias, el color amarillo de
las-ictejicias, Fig. 14- 5; las manchasjmelá;
nicas, de la enfermedad—de-A ddison, Fig.
14-6 ; las . máculas características de varias
enfermedades de la infancia como el_saram- É
p ió n J a rubéola, y la-escarlatina; son carac-^j
terísticas en la parte_haja_del -abdomen-las 1
manchas .petequiales de la fiebre—tifoidea, f
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Fig. 67-14 E strías atróficas

muslos y son inicialménte de color violá­

ceo. Fig. 14-18
E n ja s grandes, distensiones dcl.ab d o- (
men puede verse además una p ie liiu a y bri-

ticos,Ja_pieip.uede_e5tari£deinaí.osa, de aspec­
to de Q.isíiaia_dc__LQii\Qja, es docir, gmesa_v
coa los poros distendidos, y que ?1 presión;.,
la cor? el dedo, deja fobea, Fig. 67-16.
También puede descubrirse en la pared
abdominal cicatrices operatorias, que son el
recuerdo visible de pasadas intervenciones
quirúrgicas. Fig. 67-17.

Fig. 67-9 A: A bdom en excavado por enfla­

quecim iento. B: A bdom en exca­
vado en las m eningitis.

En los trastornos de la coagula-

ción pueden observarse las^íLt&q.uias_yJas
equimosis. A lJinal-del-em barazo y luego
del parto se ven las asirías_atr_óflc.as, que son
huellas indelebles, por ruptura de las fibras
elásticas de la piel debido a la distensión;
también se producen en los abdómenes de los
obesos y asciticos, Fig. 67-14; en el Cushin^ j '
también se producen estas estrías, que pue­
den asentar además en la parte alta de los Fig. 67-16 Edema de la piel del abdomen
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420

COLECIS-gECTOMIA

. *
RARA e ED IA J

APEN
TOPÍÍA

Fig. 67-17 Cicatrices abdom inales m ás fre­

cuentes p o r intervenciones qui­
rúrgicas.

6.— Redes venosas: Siempre que haya

hipertensión venosa en el territorio de la vena
cava inferior o en la vena, porta, pueden di­
latarse las venas subcutáneas del abdomen,
lo cual traduce simplemente que e! retom o
venoso se encuentra dificultado, obligando
a que la sangre se encharque en las venas,
dilatándolas, o a que busque otras vías de CIRCULACION PótlTO-
retomo, sobrecargando dichas venas. Aunque CAVA SUPERIOR
a propósito de la ascitis hablaremos más ex­ A
tensamente de toda la circulación colateral
que se presenta en estos casos, por el momen­
to sólo señalaremos la circulación venosa
superficial. La Fig. 67-18, nos deja ver en
la red de derivación porto-cava superior.
escencialmente_.ab-dominal. superior y en la
que se comprueba que el flujo sanguíneo
se hace_de_abajQÍiacia. arr.iba; e n ü , se .observa
la derivación porto-cava inferior esencial­
mente abdom m aU nfejio r y cuyo flujo se
hac£_de_amb.aJhacia~abaja; en C, se aprecia
una_dsri.y-adón -.mixta,, en la cual la sangre
fluye tanto hacia arriba como hacia abaio: v CIRCULACION
MIXTA CAVA - CAVA
en D, vemos la derivación—cava=ca-va,_qu^
afecta espe.cialmente_a. las venas laterales del
c
abdomen y cuyo_flujo_se.hace de.abajo hacia
arriba.. Fig. 67-18 Circulación venosa superficial
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^ Recuérdese con este motivo, que la
| técnica para reconocer la dirección de la
. circulación sanguínea es la misma que em­
pleamos en la vena yugular extema, es de-
| cir, presionando la vena con los dedos inffi.-
ces_y_luego._sepaxándolos--uno.,de_otrQ, sin
dejar-de-presionar. la ..vena ; luego-se-levaata
un dedo y se observa si la vena se llena de
sangre o no: si lo hace, se determina en que
dii£pcÍQiUp_hizQ, Fig. 23-16.
7.— Movimientos de reptación.— Ya han
sido mencionados como la percepción vi­
sual de los movimientos peristálticos del
estómago o del intestino, aumentados de
intensidad al querer vencer un obstáculo
situado delante de ellos, es decir, pueden
verse en las obstrucciones pilóricas ^S índro­
me pilórico), y en las intestinales respecti­
vamente.
I 8.— Cambios respiratorios.— Las ocupacio-
| nes abdominales por_^scitis_o_grandesJinno-
^ res pueden i.ntensificarja resp.ir.ación_LQráci-
• ca,..en las mujeres; y en los hombres jnyerlirk,
|) e s ’decir, transformarla_de_tóraco-abdominal
h en_torácica.
B IB L IO G R A F IA
i.— Bond, J.H ., an d L eviti, M.D.: Meterorismo
y gases intestinales. Clinica Med. de N or­
team érica, 1 /1 9 7 8 : 161—169, 1978.
2 — S uios, J .: Sem iología m édica y técnica
exploratorio. 5a. E d. p.p. 384. Salvat,
Barcelona, 1973.
3— W atson, D.W.. S odem an, W.A., Jr.: Intesti­
no delgado. E n S o d em an W.A.Jr.: F isiopa­
tologia Clínica. 5a. E d ., cap. 26, p.p. 70 4 .
Interam ericana, M éxico, 1978.
4.- W einstein, L ., S w artz, M.N.: Cambios fisio-
patológicos depen d ien tes de la localización
de infecciones en órganos específicos. En
Sodem an W.A., Jr.: Fisiopatologia Clínica.
5a. E d., cap. 21, p.p. 476 Interam ericana,
México 1978.
-421 -
C A P IT U L O 6 8
L A P A L P A C IO N D E L A B D O M E N
P A L P A C IO N : Sobre la técnica general de
la palpación ya hemos hablado en otra parte.
Ahora sólo insistiremos en la necesidád de
procurar que el paciente esté tranquilo,
cómodamente acostado o sentado según el
caso, de manera que sus músculos abdomina­
les se encuentren relajados. Las manos del
médico deben estar calientes, y sus manio­
bras palpatorias deben ser como una caricia:
suaves, pero sostenidas.
La palpación es un tiempo del examen
médico que en el abdomen rinde muchos be­
neficios cuando es correctamente realizada,
pues con ella se puede reconocer no sola­
mente muchas alteraciones de la pared sino
también del contenido abdominal, pudiendo
llegar, en los abdómenes flácidos, hasta la
columna lumbar y grandes vasos de la región.
Sin embargo, su aprendizaje debe estar
dirigido no sólo al reconocimiento del qué
palpar sino tam bién del cómo hacerlo, hasta
que el desarrollo de sus habilidades manuales
y la interpretación justa de los datos que
está recogiendo se conviertan en un hábito
que le permitan alcanzar el objetivo, ésto es,
que al término del proceso de enseñanza-
aprendizaje Ud. sea capaz de reconocer e in­
terpretar toda la información que la palpa­
ción puede proporcionarle.
Por seguir un orden que nos parece
práctico, primero describiremos el examen
palpatorio del abdom en en general, para lue­
go hacerlo de su contenido, órgano por órga­
no, normal y patológico.
El cuadro No. 68-1, nos resume que es
lo que debemos examinar, palpatoriamente,
del abdomen en general y de los cambios de
sus paredes. El cdmo hacerlo es objeto de
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-422-
CUADRO No. 68-1
PALPACION DEL ABDOMEN EN CONJUNTO
QUE EXAMINAR
1 .- Tensión abdominal
2.- Sensibilidad
3 .- Espesor de la pared
4 .- Abovedamientos •
5 .- Soluciones de continuidad
6. - Puntos dolorosos
una descripción más detallada a lo largo del
texto.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
68-1: COMO EXAMINAR.—
1.— TENSION ABDOMINAL: Es la resisten­
cia que ofrece el abdomen a dejarse deprimir
por la mano del examinador, y es la resultan­
te de la interacción de dos fuerzas que se
oponen: una, interior,- de tipo expansivo y
que depende de las visceras; y otra, exterior,
que mantiene a los órganos dentro de la ca­
vidad y que proviene de la pared abdominal.
En consecuencia, las variaciones de la tensión
abdominal dependerán de las que a su vez
sufran las estructuras del continente o del
contenido o de ambos al mismo tiempo.
1 .1 : Normal
1 .2 : Hipertonía
1.3: Hipotonía
2 .1 : Hiperestesia cutánea
3.1: Depósito graso
3.2: Edema de la pared
4.1: De la pared o del' interior de la
cavidad
5.1: Hernias
5.2: Diastasis ^
5.3: Eventraciones
_ __ _________ ___
Para su examen el enfermo debe estar
en decúbito dorsal, sereno y con su mente
dirigida hacia otra cosa que el médico deli­
beradamente le orienta con preguntas o
conversaciones; esto tiene por objeto evitar
que el paciente contraiga voluntariamente los
músculos abdominales, lo cual da una falsa
impresión de hipertonía patológica. Por su (
parte, el médico, debe colocar sus manos
de plano sobre el abdomen, a cada lado de la (
línea media y con sus dedos dirigidos hacia <
arriba, Fig. 68-1 . Una vez examinado un si­
tio debe hacerlo en otro, hasta tener la cer­
teza de haberlo hecho en toda la superficie]
de la pared abdominal. La maniobra propia-’j
mente dicha, que reconoce el grado de ten­
sión abdominal, es muy sencilla, pues consis-1
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Fig. 68-1 Exam en de la tensión abdom inal
te en presionar suavemente la pared con los
pulpejos de los dedos que hoy se flexionan
a la altura de la articulación metacarpo-falán-
gica; primero se hace con la una mano y lue­
go con la otra alternativamente.
Normalmente la tensión abdominal es dife­
rente según las regiones, así: sobre los rec-
, tos es mayor que sobre los flancos; en la
fosa ilíaca derecha, por el ciego dilatado,
' que en la izquierda. Aumenta durante la ins­
piración, pero disminuye en la espiración; es
mayor en la actitud de pie que en el decúbito
dorsal.
1 Hipertonía abdominal: Voluntariamente,
i cualquier persona puede contraer los múscu­
los abdominales y motivar un notable aumen­
to de la tensión abdominal; otras ocasiones,
i las emociones y aun la simple inminencia
del examen médico pueden contraer la mus­
culatura. Durante el decúbito, el simple he-
1 cho de levantar la cabeza de la almohada
l es suficiente para aumentar el tono muscular.
Todas estas circunstancias deben ser conoci-
1 das con anterioridad, con el objeto de no con-
I fundirlas con las de causa patológica.
I La hipertonía patológica qiiR pne.(\e.^y' -p es.zn ster abdom inal pueden causar el mis­
^ llegar a ser m uy intensa-hasta-dar-el-ahdo-
men_d.e_tabla,Jraduce,Ja_mayoría -de-veces,
I u n a.. irritación„peritoneal—o_-una -afección
visceral que en forma refleja determinan
contracturas localizadas en el área dermató-
mica que le corresponde. Suele ser perma­
nente, es decir, ya se encontraba antes del
examen, persiste durante él y después del
mismo. Ejemplos típicos de esta forma de
recha en la colecistitis aguda; (6) la_de__la(^
fosa-ilíaca derecha, en la apendicitis-aguda
perforada (3), la del epigastrio, en la-perfo.-
todo el abdomen en los casos de peritonitis
difu.sa.aguda (5).
Es interesante anotar aquí que, cuan­
do el peritoneo parietal está inflamado,
a la contractura muscular refleja de la zona
correspondiente, suele sumarse un signo va­
lioso, llamado de Blumberg. que se caracte- .t
riza por presentar dolor-el-m om ento-de-la ^
descompresión—brusca—de—la-parejd.jq.ua_5>?.
haUaL..spbre Ja_ZQü2L_afectada. Se lo busca
comprimiendo la pared comprometida con
el dedo medio que cae perpendiculanneu-
te sobre ella en forma suave, pero sostenida,
Fig. 68-2, para luego, en un momento
■ de descuido del enfermo, soltar 4e_goIpe_ia
presión, instante en el cual, el paciente..su£le
■ „quejarse de intenso dolor. Se debe a que
el peritoneo inflamado no tolera la dis-
te asiÓJi_de^jii5^hias_en_eljnom eiilo_de_La
descompresión.
Pero otras ocasiones, la causa que mo­
tiva la hipertonía abdominal puede radicar
fuera del abdom en, por ejemplo en el tó­
rax,. como suelen demostrarlo los pacientes (-
que adolecen de neumonías o pleuresías ba- ^
sales._de_pcricarditis (2), -infar-to-de-miocai-
dia>_embfllia_.pidmonarJmpojlante (1, 4),
etc. La-s-nenritis intercostales bajas, el lier.-
mo efecto, igual que muchos traumatismos
diiectos-sohieJa-pared. E o ias^en m g itis, y
en^eUélanos,-tainhién-hay-contiactnra.
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-424-
casos de afecciones viscerales in traabdomina-
.^sXles que comprometen a__su-jp.exitojie.o-parie —
-taLvecino, se constata una hiperestesiajiolo-
rosa.que puede impedir el examen palpatorio.
Se explica por los mismos mecanismos
viscerosensitivos expuestos a propóstio del
dolor referido.
3 - ESPESOR DE LA PARED: Cuando se
acumula mucho tejido graso debajo de la
piel, el grosor de la pared puede ser notable.
Se examina tomando un pliegue de la pared
entre los dedos pulgar e índice que forman
una pinza, Fig. 68-3. En las personas que
han perdido mucho peso y se encuentran
Fig. 68-2 Signo d e Blumberg.— A: Prim er m uy delgadas, el espesor puede ser insignifi­
tiem po. B: Segundo tiem po
cante.
'\ La jpared puede verse engrosada por
Infiltración..edematosa. •pero en este caso la
Otras ocasiones la hiper-toaía-se-debe
presión de lo sd edos deja fóbea, Fig. 68-4.
al contenido abdominal, asi: en el-meteoris.-
mo, pero la conlractura-deJos-músGulos-deJa
pared no suele_exisíir; en las ascitis, jun­
to a la hipertonía se percibe una sensación
de_xeniisncia. Las vfscerómegalias y los
tumores producen un aumento del tono
.en la sección de la pared que los cubre, dán­
dole a ella una cierta sensación _de_dui£2a,
Hipotoiua..abdommal: Luego de .que-La-mus-
culatura-abdominaLha sufrid o.„una .gran_dis-
lensión_por cualquier causa (embj,r^7¿yasci-
tis,,. tvunor_gigante)t el tono suele disminuir
i
notablemente y la flacidez permite la fácil Fig. 68-3 E xam en del espesor de la pared
penetración de la mano del examinador que I
puede llegar hasta la columna dorsal. Los
indiyiduos^asténicQS_^y_deshidratadü5 tam ­
bién suelen tener una pared abdominal
hipotónica.
2 .- SENSIBILIDAD: Se la busca estimu­
lando la piel del abdomen con un algodón o
el borde de la uña que se desplazan sobre las
zonas que interesan, o la punta de un alfiler
que se aplica suavemente en diferentes sitios.
Normalmente no despierta^inguna-sensacion Fig. 68-4 F óbea de la pared abdominal ede- i
mo_lesta_y.apenas^i_se lo _siente. Pero, en los m atosa \
 www.medibooksnica.net63.net -425 -

inspección mencionamos a los abombamien­

tos difusos o generalizados del abdomen que
hoy no merecen más comentarios después
de los que hemos hecho más arriba a propó­
sito de la tensión abdominal y del espesor
de la pared. Ahora vamos a referimos a los
abovedamientos circunscritos dependientes
de la pared, porque de los originados en el
interior del abdomen lo haremos en otra
Fig. 68-5 R econocim iento de un tu m o r que
parte. asienta delante de los m úscnlrvs-ah-
dQminalgs-
Precisamente, la primera cuestión a re­
solver que se nos plantea es la de diferenciar
si el abovedamiento depende de la pared ab­
dominal solamente o si es intracavitario. Pa:
ra el efecto es conveniente solicitar al enfer­
mo que contraiga los músculos abdominales
1 o, tomándole de la nuca, se le incorpora lige-
i ramente sobre la cama, con lo cual se con­
sigue el mismo efe c to .. En estas circunstan-
1 cias puede provocarse lo siguiente: .1.—Si-el
i tumor asienta.delaiite.de-los.ffiúsculosf-se-lia- Fig. 68-6 R e c o n o c im ie n to de u n tu m o r d e la
ce más evidente v su reconocimiento es más p a re d a b d o m in a l Que a sie n ta e n
lo s m ú scu lo s.
fáciljFig. 68-5; 2.— Si asienta_£n.losjnús£)i-.
\ 1n<¡ nn desaparece, pero seJGjajftrmemfinte
I mientras duraJa_c.oníracdáQ . Fig. 68-6 ;
3 . - Si se origina deírás_de_los-músculos, de-
I saparece a la palpación, Fig. 68-7, la cual
| de hecho es imposible realizarla si los múscu­
los están contraidos; y 4 .— Si el abomba-
^ miento nace dentro de la cavidad, especial-
t mente si procede de las estructuras que
I entran en contacto con el diafragma, enton­
ces se constata que, durante la inspiración
I se desplaza hacia abajo, mientras que si es de Fig. 68-7 T um or retrom uscular de la pared
abdom inal
| la pared puede desplazarse mas bien hacia
arriba.
En un segundo instante puede ya prehenderse
Es curioso, que para formarse una ima- la tumoración con los dedos, para estudiarla
I gen más exacta de la tumoración superficial tomando en cuenta los siguientes datos útiles
I sea preferible realizar una palpación suave, para su descripción y análisis: situación, for­
con la palma de la mano posándose sobre ma, tamaño, consistencia, sensibilidad, mo­
" la pared y realizando pequeños movimientos vilidad, sitio de origen y relación con los
| circulares que permiten definir sus límites. movimientos respiratorios.
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-426 -
Los tumores de la pared másjfjecuentes
a tienen su origen en los teiidos..aue.los..confor-
_Jm an, así: de-la.piel, los quistes-sebáceos y
los epiteliomas. Fig. 68-8; del tfijido-eeluLar
suhculánen, los lipomas^_y_los-4ieffiateí?ias
por ru p tura vascular.: de 1 o^s_ j i i ú s c « 1 q % J o s -
fibromas; .deJa_grasa-preperitonealj-JosJipo.-
mas. Los-abscesos-.de la pared pueden asen­
tar en cualquier capa, o en varias capas a la
vez fabscesos-eniíQtón-dexamisa.-). Fig. 68-9.
Fig. 68-8
5 - SJ)UJCjroN^DEiX)JNXINJ[JI&AO,— Mela­ Tum or de la pared abdom inal: L ipom a
nias: Las más frecuentes sonlas. epigástricas,
las ..umbilicales, .JtasJiiguinales-y-las-cr-uralas. muse, abdominales
k
T o da^son^la_conseí:.u.eiicia.de.„la.acGÍón_ck_hí
presión_intraab.daminal sobre las partes más
débiles de la pared, a la cual vencen y de­
terminan así la salida al exterior del con­
tenido abdominal, especialmente de epi-
•1 -i >cn
plon y de intestino, los cuales dibujan debajo
de la piel un abombamiento circunscrito. Es­
tas hernias se encuentran contenidas en el in­ .......(
terior de un saco hemiario que no es sino una Fig. 68-9 Absceso en b o tó n de camisa
evaginación diverticular de la .hoja pa ríot tu
del peritoneo que emigra por un orificio de
la pared. Fig. 68-10.
A la-inspección, JasJtLenúas_deJ^mafío
pequeño...sóloJse-hacen-evidentcs-cuando_el
pacient£.._.puja o hace-un-esfuerzo-o-tose-jo
se„pone,.de-pie., y vuelve ajiasapace-car cuan-
do-se-acuest-a. La,sjͣ jme.diano, y gran tama-
ñ a se hacen e.videntes„eji.cM^^^^
to, y se presentan como tum.ores_r.ec].Qiid£a-
dos,_las_del „.omhligo_,ay . las^cnuaiis; mien-
tras_^ne_las_inguinaks se presentan como
cilindros—al arga dos_o_glob ulo so s_-y._oy.o i-
_d.es_según-la-variedad. Fig. 68-11.
s a c o he r n ia r ¡o
La_palpaciÓD reconoce a la tumoración
como una masa elástica, cuya consistencia Fig. 68-10 Hernia inguinal.— Saco hem iario
aumenta con el esfuerzo y que tiene con­
tinuidad con el interior de la cavidad abdo­ to que el paciente hace el esfuerzo. Por otra
minal. Es característica especial de las her­ parte, cuando la hernia no está adherida,
nias, la sensación de choque o de expansión es fácilmente reducible, es decir, vuelve a la
que percibe la mano que palpa en el momen­ cavidad abdominal con simples maniobras
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sitio de la hernia, con el pulpejo de un dedo,
índice o meñique, el médico debe proceder
a estudiar las características de la hernia,
antes anotadas.

Para el caso de las hernias umbilicales

el procedimiento es el mismo, siendo incluso
más sencillo porque ordinariamente son más
grandes. Además en la posición de pie, se
vuelven más evidentes a la inspección y pal­
pación. Fig. 68-12. A las hernias inguinales
se las estudia desde la superficie del abdo­
men y en su recorrido por el conducto ingui­
nal. La palpación superficial, poniendo la
mano como indica la- Fig. 68-13; según el
procedimien to de Zimmemam£fln_eLpa£Í£n-
te.tanto acostadocom o.de ,pie,-sentirá.como; ^
al momento en que_el_enfermo..puia-Q,hace
un. esfuerzo,.se. presenta una .masa, globulosa
y siente también el impulso expansivo.

Fig. 6S-11 Hernias inguinales

compresivas, permitiendo en estas condicio­

nes el reconocimiento del anillo hemiario en
relación a sus características de tamaño,
resistencia y naturaleza de sus bordes. Fig. 68-12 Hernia um bilical
Es frecuente apreciar que, cuando el
contenido hemiario es d eJntesfino, se pro­
duce, al mQme_nta_deJa_reducdón,_urxa-caor
tidad-variable-dejuidos-hidroaeros. mientras
que si sólo es de ejiplón, la reducción.esjpás
lenta-y-más-silenciosa,- produciendo alguna
ocasión solamente un ruidojie J io te ,
La técnica para el reconocimiento de
las heruÍ2.s_epigástrkas. es sencilla: basta
con poner al enfermo en decúbito dorsal y
pedirle que puje, momento en el'cual, los
dedos del examinador recorren, de arriba
abajo toda la extensión de la lmea alba su-
praumbilical; en el instante en que se toca la Fig. 68-13 E xam en de las hernias inguinales:
Palpación superficial de acuerdo
hernia, a veces muy diminuta, el paciente co n el procedim iento de Z im m er—
puede sentir intenso dolor. Reconocido el m an.
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-428-
<
Para el examen del conducto inguinal, el
médico debe colocarse frente al enfermo y
con su dedo examinador, índice o meñique
según el caso, procederá a invaginar el escro­
to del lado correspondiente, partiendo desde
el tercio medio de éste, Fig. 68-14, y llegará
hasta el orifìcio inguinal externo, al cual lo
estudiará; luego continuará introduciendo su
dedo en el conducto inguinal, circunstancia
que aprovechará para examinar el cordón
espennático, el cual estará engrosado si con­
tiene un saco hemiario oblicuo externo.
Manteniendo el dedo en el interior del
conducto, pedirá al enfermo que puje, con lo
cual, el médico, sentirá la propulsión que ha­
Fig. 68-14 E xam en del conducto inguinal
ce la hernia, lo cual de paso servirá para usando el dedo m eñique
reconocer si se trata de una hernia oblicua
externa o directa. En efecto, cuando se tra­ a s a h e r n i a d a en
ta de la primera, se siente un choque, en la
punta del de do, de la formación hemiaria que
viene de arriba y afuera,Fig. 68-15; mientras
que si se trata de la hernia directa, el impulso
se sentirá en el lado del dedo examinador que
está en contacto con el suelo del conducto,
y el dedo se elevará en dirección a la super­
ficie de la pared, Fig. 68-16. Por último, el
dedo reconocerá las características del orifì­
cio inguinal externo y de las paredes del con­
ducto, tanto en reposo como en contracción
por el esfuerzo.
L'isJiem ias-cuiraks, Fig. 68-17, afectan-más
a las mujeres, son-de-menor-tamaño-que-las
inguinales-(xomo-una-nuez), pero se compli­
can con m ás facilidad por._estrangulaciÓJi.
Su diagnóstico no es difícil y muchas veces
basta con la observación y fáciles maniobras
de reducción; pero cuando son voluminosas
pueden confundirse con las inguinales, en
cp^o caso es aconsejable usar el signo de
¿ A m u s ^ t/q u e consiste, Fig. 68-18, en trazar
un alm ea recta entre la espina ilíaca antero-
superior y la espina del pubis, previa la trac­
ción hacia arriba de la parte inferior de la Fig. 68-15 H ernia inguinal oblicua externa.
pared abdominal; en estas condiciones se Sensación táctil
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Fig. 68-18 Signo de Am ussat, para la diferen­

ciación en tre las hernias crurales e
inguinales
observa si la tumo ración herniada queda,
en su mayor parte, situada hacia arriba o ha­
cia abajo de la línea; si está hacia arriba es
inguinal, si está hacia abajo es crural.
XÜasíasis: Como hemos dicho antes, i.a línea
Fig. 68-16 H ernia inguinal directa; sensación alba no tiene solución de continuidad, pero,
táctil
patológicamente,-los.r.ecljD.sjiníeriorespiieden
separarse-nno-de^tro. a ese nivel, dejando en-
tre.losjdQs_un_hiato, que es fácilmente reco­
nocible con sólo recorrer con los dedos el
àsa intestinal
trayecto de la línea blanca, que ahora permi-
tirá..que-los.dedos.seJiundan_en_elabdpmen,
los cuales además reconocerán las dimensio­
nes del hiato y sus lím ites superior e inferior.
Ey.entraciones. Fig. 68-19. Constituyen una
frecuente solución de continuidad de la pa-
red-abdom inal-enjas personas q ue han .sido
.operadas; asientan precisamente en las-her-i-
das.quirúrgicas y se debe a un debilitam iento
deJos_planO-S-profu n d o s. los cuales no resis­
ten la presión intraabdominal v perm itan Ja
*VT ' / I I so col salida.. deL epiplo n ^in testin o , dibujando de­
I i hemiario, bajo de la piel un abombamiento timpánico,
arteria f e m o r a l . más o menos bien reducible. Una vez que se
ha introducido el contenido intestinal se
Fig. 68-17 H ernia crural: esquema de la vía puede reconocer las características del orifi­
hem iaria cio de la pared.
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6.1: Ninguno de los puntos por si solo, con-^|
fiere un diagnóstico. ^
6.2: Sólo tienen valor dentro del c o n te x to ^
general de la sintomatología del paciente. ™
6.3: Sus nombres si bien sugieren las pro-®
bables visceras enfermas, sin embargo, m u - ^
chas veces dichos órganos propiamente d ich o s^
están sanos, mientras que la enfermedad está >
en su vecindad o a distancia. ^
6.4: En muchas enfermedades in testin ales^
todos los puntos son dolorosos, restando v a -^
lor semiológico a su positividad.
6.5: Algunas veces la viscera sugerida por su
nombre está enferma y, sin embargo, el
“ punto doloroso” es negativo; y
6.6: Algunos de los puntos van perdiendo
actualidad en vista de la eficacia de los nue­
vos procedimientos diagnósticos.
En consecuencia, si bien todo médico
debe ser capaz de reconocerlos, sin embar­
go, su interpretación debe ser hecha con mu­
cha cautela.

La técnica para su búsqueda es sencilla:

En todos los casos, con el enfermo acostado,
una vez precisado el sitio, se debe presionar,
con el dedo medio que cae perpendicular­
mente, no oblicuamente, sobre la pared ab­
dominal. Fig. 68-20. La presión debe ser
suave, pero sostenida y aprovechando el mo­
mento de la espiración. Cuando es positiva
la respuesta, es decir, cuando provoca dolor,
el enfermo se quéja -y hasta puede retirar
con su mano la mano del examinador. Con
el objeto de hacer más sensible la búsqueda
Fig. 68-19 A) y B) Diastasis de los rectos
de los puntos vesicular y apendicular se em­
C) Eventrarfón. plea algunas maniobras complementarias que
las veremos más adelante.
6 - J2UNIOSJÍ0XÍIB.QSQS: Ante todo y
con el objeto de evitar falsas interpretaciones Localización d e los puntos dolorosos: Fig.
por parte de los estudiantes, es conveniente 68-21.— Solar: Se llama también epigástrico^
que anotemos algunos detalles generales o celíaco; se encuentra en la parte media de
previos: la línea que une el apéndice xifoides con el ^
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ombligo (1). Según Mathieu, tiene que ver
con el plexo solar, y por tanto tiene poco
valor específico puesto que su positividad
sólo indica que alguna viscera , cuya inerva­
ción está relacionada con él, se encuentra
enferma.
Se señala en el sitio en el que el
V e s ic u la r :
borde externo del recto anterior derecho se
cruza con el reborde costal (2). Mucho más
valor tiene para buscar la sensibilidad vesi­
Fig. 68-20 Técnica de exam en de los puntos cular, normalmente indolora, la maniobra-de/^/
dolorosos
Murphy. que consiste en hacer chocai^el-de-V-.
do pulgar _del médico_co.n_la._5¿£SÍcula_en_e 1
momento de la.inspiración.

El procedimiento es el siguiente: El
enfermo está acostado en decúbito dolsal;
el médico situado a la derecha del enfermo
con su mano homónima de plano sobre el
abdomen del paciente, pero de manera tal que
su dedo pulgar corra paralelo al borde exter­
no del recto anterior apuntando con su falan­
ge distal hacia la vesícula. Fig. 68-22. Se
recomienda iniciar el examen con la punta del
dedo pulgar situada a la altura de la horizon­
tal que pasa'por el ombligo, por si acaso la
vesícula fuera péndula y hubiera descendido.
Luego se presiona un poco la mano hacia la
cavidad abdominal, de modo que el pulgar se
hunda un tanto y quede colocado en un pla­
no tan profundo como está la vesícula.
Así preparada la maniobra, se pide al enfer­
mo que inspire, momento en el cual, el m édi­
co, sin disminuir la presión sobre la pared,
impulsa su mano hacia arriba, al encuentro de
la vesícula que está descendiendo por efecto
de la inspiración. Si la respuesta es positiva,
es decir, si se produce dolor o detención
brusca de la respiración o náusea, o tos se da
por terminado el examen. Pero si es negativa
entonces se sube la mano un poco más para
reiniciar todo el proceso, y así hasta llegar
Fig. 68-21 Puntos dolorosos del abdom en. con el dedo pulgar hasta el reborde costal,
La explicación en el texto. en el punto en que se cruza con el bor-
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Fig. 68-22 M aniobra de M urphy
de extemo del recto anterior del abdomen.
La mayoría de veces en que esta manio­
bra da resultados positivos, la vesícula biliar
se encuentra enferma; otras ocasiones son
falsos positivos o pueden corresponder a a'fec-
ciones que dependen más bien del hígado o
afecciones pleuropulmonaxes ele base derecha.
Obviamente, como para todos los casos
del examen de los puntos dolorosos, hay
que descartar las afecciones dolorosas de
los tegumentos de la pared.
Ap.endkjilar.e.s. — Para los casos de sospecha
de apendicitis aguda se debe examinar los-pu».
tos de-Mc—Rumgyi.y el de Lanz. que son los
clásicos y más utilizados. El primero se en­
cuentra según la descripción americana, en la
unión_deLtercio.externo_con.eiJ.excia.niedip
de_unaJínea_qiie_unfiJa_espinailíacajanterp-
superioxxmLelj^mbiigo. (3); según los france­
ses, el punto qúeda exactamente en Igjcoitad
-desdicha-línea. El punto~de_Lanz,-se- encuen-
tra en la unión fl[eLterj:ip,de!re.choxon.elleicxo
medip_de_una.JíneaJiQxizQntalj^ue_..une_las
dos espinas iliacas anterosuperiores entre sí
(4). El examen del apéndice’ requiere de
otros procedimientos complementarios que
se estudian en el capítulo correspondiente.
Renales-y-Ureterales: En el abdomen poste­
rior se encuentran el r.n stn v e rte b ra l y p,1 m s -
to lymhar-. El primero, (5), se encuentra en
la intersección de la columna lumbar con el
borde inferior de la décima segunda costi­
lla. El segundo, (6), se encuentra en la inter­
sección del borde externo de los músculos
lumbares con el reborde costal. Ambos co­
rresponden a la salida del XII nervio intercos­
tal, del agujero de conjunción y la rama per­
forante posterior del mismo. Se los busca
presionando sobre ellos, perpendicularmente
a la pared posterior del abdomen. Suelen
acompañarse de dolor a la puño percusión
de Murphy, que se hace suavemente sobre la
zona lumbar. Son positivos en diversos
procesos inflamatorios e infecciosos de los
riñones. Hay otros, pero son de menor valor
semiológico.
.Los. puntos.doloxQiQS.„ureleral£s., tam­
bién de un valor relativo, son: el urateial'
superior o pelyiiireteral (7), situados en la
horizontal-que-pasa.por el ombligo, en el mo­
mento que corta el borde externo de los
recios; el uretexaljuatlio (8), se encuentra en
el yanto en que se cortan las líneas biilíaca
con la perpendicular que parte de la unión
del tercio interno con los dos tercios ex­
ternos del arco inguinal; el ureteral inferior,
que corresponde al sitio de desembocadura
del uréter en la vejiga, se lo busca por tacto
rectal o vaginal, y al tocarlo puede despertar
el deseo de orinar.
Vesical: Se lo encuentra en la línea media
inmediatamente por encima del pubis y pue­
de despertar el deseo de orinar, (10). Fre­
cuentemente positivo en las cistitis,
Punto de rpnfpno-—Se encuentra situado a
unos dos .centímetros por fu era v p_or.-deba-
jo d e l ombligo,, en ,el.lado derecho (11). Re­
quiere de una maniobra especial para su reco- <
nocimiento, en efecto: el enfermo debe es- ,
tar de pie frente al médico que permanece f
sentado y con sus manos colocadas como *
indica la Fig. 68-23, pero cuidando que los |
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dajieJ_sigim ielpinzamientQ del flanrn
cho, fPiulachsl Fig. 68-24, que sólo se lo
puede realizar en los casos de enfermedad
del ovario, pero no del apéndice. También
^ e s útil para los Gases-de anexitis la realiza-
-^ción.-^df1—la . m an io b ra de fíonigmam^ Fig.
68-25, que consiste en presionar el hipogas­
trio, con los dedos de la mano dispuestos
en forma de gancho, por encima del pubis,
circunstancia que provocará dolnurradiado
hacia la cara interna de los muslos.

Fig. 68-23 Técnica para buscar el p u n to de

f? frtr>t.Pir>n

i pulgares queden simétricamente colocados,

el izquierdo sobre el sitio arriba descrito.
1 Acto seguido presiona con sus pulgares al-
I temativamente. Cuando es positivo, el en-
( fermo se queja y realiza maniobras defensi­
vas e indica, según Rospide, la existencia de
> actividad ulcerosa duodenal o yuxtapilórica,
I en cambio, cuando duele en los dos lados, Fig. 68-24 Técnica para buscar el signo del
pinzam iento^deLJElanco—derecho
indica más bien hipersensibilidad del enfer- (Eiulachsy
' mo.
1 Existen descritos otros puntos o zonas
¡ paraumbilicales derechos cuya utilidad prác­
tica se va perdiendo frente a los nuevos pro­
cedimientos de examen.
O jancos: S on-positivos-en-los ^procesos
anexiales agudos o r.rónir.os, y se encuentran
> localm ¿Q §_a-3-P-á-cejiüme.tr.QS-por-encima
...del pliegue inguinal en el trayecto de una
línea que parte de la parte media de dicho
pliegue y se une con el ombligo ( 12).
Por cuanto el área de la fosa ilíaca de­
recha presenta una serie de puntos m uy ve­
cinos entre sí, pueden hacemos confundir
en la determinación de la probable viscera
^ enferma. Sin embargo, para-diferendai-en-
tre.-el_dolor-quese-origma-en-el-apéndÍG&-y Fig. 68-25 M aniobra de ffonlgm ano- para los
el ovario derecho^, se. recomienda la búsque- casos d e anexitis
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-434-
B IB L IO G R A F IA

1.— Case Records Massachusetts General Hospi­

tal. New England J. Med., 268: 371, 1963.
2.— Capps, J.A ., y Colem an, G.H.: A n E xperi­
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pèptica. In Cécil — Loeb.: T ratado de
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6.— Schein, C.J.: Acute Cholecystis, New York, parte más alta del hnenn epigástrico; en
H arper and Row , 1972
cambio, el -hipocondrio—izquierdo, en el
"despacio .de. Traube. Fig. 69-1, es-timpánirn.
ya que %cjin:e¿píiJide_a_l.a.„ciiiLaíJL-a£rea-del
estómago, y fug£ar-de-4i-es-soao£Q ya que
está ocupada por la base del pulmón izquier­
C A P IT U L O 69
do y el ángulo esplénico del colon; curio­
samente, el bazo que está situado en este
hipocondrio no influye mayormente en los
L A P E R C U S IO N Y L A A U S C U L T A ­
sonidos de esta región. Nótese de paso que
C IO N D E L A B D O M E N
el espacio de Traube está limitado hacia
afuera por la linea axilar anterior, hacia
P E R C U S IO N D E L A B D O M E N : Si te­
adentro por el extremo izquierdo del h í­
nemos en cuenta que la mayor parte de la
gado, hacia arriba por la punta del corazón
cavidad abdominal está ocupada por el tubo
y base pulmonar izquierda, y hacia abajo por
digestivo lleno de aire, se comprenderá que
el réborde costal.
su ..sonido tipien sea el timpánico, ya cono­
cido en otra parte, igual que la técnica La técnica general de la percusión del
general de la percusión. Sin embargo, hay abdomen es sencilla, y consiste en percutir
variaciones según la región que se considere en forma radiada, Fig. 69-2, en líneas rectas,
y el estado fisiológico de las visceras subya­ pero divergentes, que parten desde el epi­
centes; por ejemplo: el hipogastrio-puede gastrio y luego se abren como en abanico.
C^ser timpánico, pero si. la v e j i g a _est¿,Hena-a.¿1 La percusión debe ser suave, y al estudiante
útero crea do será m ate: en el decúbito dor­ le conviene ir marcando con un lápiz dermo-^
sal, las partes más cercánas a los planos de la gráfico, los sitios en los que constata cambios
cama varían a submate; el h L p o r .n r i r lr ín derfc de sonido, para luego unir esos puntos con
cho^-ocupado-por-el-higado, según vimos en líneas continuas que al final dibujan la forma
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Fig. 69-3 A: Aire subdiafragtnático por per­

del área que interesa, la percusión del foración de u n a viscera hueca.
B: Aire subperitoueal en el m isr.. -
Traube se hace en líneas concéntricas que paciente acostado ea decúbito d‘
parten desde su periferie y se dirigen a su sal.
centro. Con la técnica así utilizada se puede
descubrir diversas alteraciones: debajo del diafragma, rechazando hacia ab;1-
jo al hígado, Fig. 69-3. Lastimosamente este
METEORISMO, que produce un „sonido signo valioso de perforación de viscera hueca
t im pánico n hipartim pánicn, difusamente
no siempre se presenta, puesto que, si el si­
distribuido en todo el abdomen y que acom­ tio perforado es rápidamente cubierto por
paña a los abombamientos también difusos, epiplon puede ya no dejar salir el aire.
propios de las obstrucciones intestinales
bajas. Cuando la obstrucción es alta, el Enalgunas„personas,^l_áiigiil.o_cóli.Q.o
meteorismo es más localizado. En el fleo dei££liQ._puede_colocarce—poL _encim a_dei
paralítico, el tim panismn piifirifí.-sfir riifm n hígado_y tam bién hacer desaparecer la jp ati v
tez_Jiepá.tica., síndrome de Chiliaditi. F igC
En los casos de perforacióíi_Jntia- 69-4.
-peritoneaLdeLtubo-digesím), el aire que fu­
ga de él puede ir a uhicarse_entre el higa— LA ASCITIS U RRF, da origen a una serie de
do,._y_.eLdiafragma, haciendo desaparecer la signos percutorios que son valiosos para su
matitez—jiorm al—deL-hipocondrio derecho reconocimiento. Así:
1 -- La m atitez en media luna. Fig. 69-5a;
impide a su vez el reconocimiento del que se la busca cuando el pariente está semi-
*límite__hepatopulmonar. signo de Jober.G sentado. con lo cual se consigue que el
pero en cambio en la radiografía de la zona, líquido de la cavidad descienda a las partes
permite ver como el aire se ha localizado más declives, mientras que las asas intestina-
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-436-
Fig. 69-4 S ín d ro m e de Chiliaditi: In terp o si—
ció n del ángulo hepático del colon en­
tre el diafragm a y el hígado.
C ortesía del Prof. D r. Germ án Abdo.
les son rechazadas hacia arriba, dejando entre
las dos una clara línea de demarcación reco­
nocible por la percusión radiada, que da un
sonido timpánico en el área ocupada por el
intestino, y m ate en la zona ocupada por el
líquido.
se basa en el mismo principio que el anterior
y que se lo encuentra de la siguiente manera:
Al buscar la m atitez en media luna, en las
V^ascitis de mediano y gran volumen, se consta-
^/ta_que.ios.iIancos_son_ordinariaiiiente-.de-sa-
njdo mate. Pues bien, si ahora pedimos al
paciente que se acueste en medio-decúbito
gatera!,, se constatará, que d flanco.Jibre se
co nvier.te,.eniimpáíiicD, mientras-que el-que
queda.. en_contacta^i;onJa_cama-.sigue_mate.
Al acostarse el paciente en el medio decúbito
lateral contrario, los sonidos se invierten, es
decir, el que estaba mate se vuelve timpánico,
porque ahora está encima, mientras que el
otro se tom a mate, porque está debajo. To­
do esto se debe simplemente a que el líquido
se deposita en los sitios de nivel bajo, por
acción de la gravedad, mientras que el intes­
tino con aire se ubica en los niveles más altos.
3.— 1^ onda ascític^-— Consiste en la per­
cepción palpatoria de una sensación de cho­
que producida por el líquido ascítico im­
pulsado por un golpe percutorio. Se procede
de la siguiente manera: Paciente acostado o
semisentado; el médico, a la derecha del en­
fermo, coloca su mano izquierda de plano,
sobre el flanco derecho, más cerca de la
fosa ilíaca correspondiente, mientras que
con el dedo medio de su mano derecha,
percute el flanco izquierdo del paciente en
dirección hacia su m ano izquierda, Fig. 69-6,
en ese momento sentirá en esa mano una
sensación muy clara de choque que no es si­
no la masa líquida que llega impulsada por el
golpe dado en el lado opuesto. Muchas veces,
esta sensación táctil se acompaña, a la inspec­
ción simultánea del abdomen, de la observa-
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ción de unas ondas de reptación sobre la
) pared anterior del abdomen que parten desde
el sitio de la percusión y - se dirigen al lado
opuesto. Se las compara a las que se pro­
ducen cuando se arroja una piedra a un
charco de agua estancada, que se originan en
el sitio de la caída de la piedra y luego, des­
cribiendo círculqs cada vez más grandes, se
dirigen hacia la periferie. Cuando el abdo­
men es demasiado flácido es conveniente que
un ayudante presione la pared abdominal,
sobre la línea media, con el borde cubital de
una de sus manos, Fig. 69-7.
Fig. 69-6 T écnica para buscar la onda ascftica
Cuando la cantidad de líquido es muy
escasa, el reconocimiento de la ascitis por
la percusión es más compleja porque los sig­
nos que produce son menos evidentes y de­
ben ser buscados en la posición de pie, lo cual
produce una matitez horizontal en el hipo­
gastrio ,-^(debe buscarse después de haber va-
. ciado la vejiga); o en posición genupectoral,
Fig. 69-8, la cual determina que el líquido se
^ acumule al rededor del ombligo y produzca
& matitez.
Todo lo que antecede es propio de las
ascitis libres, pero, cuando se encuentra tabi­
cada por fibras adherenciales, muchos de
estos signos se pierden y la percusión puede
Fig. 69-7 T écnica para buscar la onda ascítica
dar zonas de timpanismo que alternan con
en los abdóm enes flácidos
otras de m atitez (Maíií.ejZL_en_íahlera_de_da.-.
mas)

A U S C U L T A C IO N D E L A B D O M E N
Es un examen útil si se sabe emplearlo; Con
el enfermo acostado y aplicando el fonen­
doscopio con alguna presión sobre el abdo­
men, se puede escuchar ruidos hidroaereos
llamados borborigmos, que traducen el movi­
miento del contenido intestinal impulsado
por las contracciones peristálticas del intes­
tino. Muchas veces estos ruidos son tan in­
tensos que se oyen a distancia sin la ayuda
de ningún instrumento.
Fig. 69-8 Percusión en posición genupectoral.
Su desaprición es altamente significa- M atitez al rededor del ombligo
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tiva para la clínica: traduce casi siempre un
íleo paralítico de cualquier etiología; semio-
lógicamente se lo llama silencio abdominal
y siempre es un signo de preocupación. Co­
mo suele ser consecuencia de la dilatación
importante de segmentos o de la totalidad
'del tubo digestivo intraabdominal, permi­
te que pasivamente se situé en las partes ba­
jas el contenido líquido y en las altas el ga­
seoso. Fig. 69-9; ésto da origen a dos signos
auscultatorios no muy constantes, pero, sí
definitorios de íleo, y que son: el primero,
estudiado por Walsch, que se produce por el
desprendimiento del gas disuelto en el líqui­
do intestinal y que se parece al ruido que se
escucha cuando se desprende el gas del
agua gaseosa; y el segundo, que se parece al Fifi. 69-9 A: Disposición del liquido y los ^
caer de una gota de agua sobre una masa gases en una asa dilatada .

líquida y que se produce porque efectiva­
mente de la pared superior de una asa dilata­
da cualquiera, se desprenden una o más gotas
de líquido intestinal que caen sobre el que
se encuentra estancado en la pared inferior.
El aumento de los ruidos o la apari­
ción patológica de los mismos se puede
encontrar en diversos casos, por ejemplo:
en todos los casos de e n tero co litisq u e
producen, entre otras cosas, un tránsito in­
testinal acelerado; en las obstrucciones in­
completas, durante la fase dé lucha del seg­
mento ubicado sobre la obstrucción que
pretende vencerlo, y cuando de hecho lo
hace, los gases y líquidos circulan con gran
producción de ruidos; en los cólicos intesti­
nales de cualquier etiología, durante el
acmé doloroso, lo cual de paso ayuda a di­
ferenciar el origen del cólico, puesto que los
extraintestinales no producen ruidos; según
Martínez Fornes, cuando hay una hemorragia
digestiva, si hay aumento de los ruidos es que
se ha hecho dentro del tubo digestivo, si
hay disminución o desaparición, es extrain-
testinal.
i
El trabajo m otriz gástrico no suele
producir ruidos, salvo alguna ocasión en
que está lleno de alimentos y es estimula­
do por pequeños golpes percutorios sobre el
epigastrio; pero, patológicamente, puede pre­
sentarse el chapoteo en ayunas,'signo valioso
de éstasis gástrico, frecuente en la obstruc­
ción pilóricá en la fase de distensión y que
traduce la dificultad o imposibilidad de va­
ciamiento de su contenido en el duodeno.;
Se lo busca poniendo las manos de plano so­
bre el abdom en como indica la Fig. 69-10,
presionando con movimientos rápidos, alter­
nadamente con la una mano y luego con la
otra; el estómago normal, en ayunas no pro­
duce ruidos, pero el obstruido que contiene
alimentos aún de la viscera, produce los rui­
dos de chapoteo. También se los puede
buscar con el paciente de pie, al cual tomán­
dole desde las crestas ilíacas, Fig. 69-11, se
le sacude transversalmente; en estas circuns­
tancias los líquidos, libres en el estómago
flácido, se mueven de un lado a otro produ
ciendo ruidos. Para la búsqueda del cha-
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Fig. 69-10 Técnica para buscar el chapoteo en Fig. 69-11 Técnica para buscar el chapoteo en
^ ayunas con el paciente acostado. ayunas con el paciente de pie

*
* poteo en ayunas no es indispensable el uso
del fonendoscopio, basta el examen directo,
Ü acercando el oído.
Alguna vez, cuando hay ligeros derra-
| mes ascíticos, poniendo el fonendoscopio
en las fosas ilíacas, se puede- oir los latidos
^ aórticos y aún cardíacos. En la estenosis
| de la arteria renal, aplicando el fonendosco-
. pió sobre la zona renal o sobre el flanco co-
* rrespondiente a la altura de la zona de pro-
^ yección de la arteria, puede oirse un soplo Fig. 69-12 A uscultación de la onda ascítica
^ sistólico. ( 1)
^ En los casos de ascitis, la onda ascítica
puede ser también auscultada, (Lian y Odi-
\ net); para ello, en lugar de poner la mano más alto y tim bre casi metálico, mientras
^ izquierda sobre el abdomen, se pone el fo­ que el segundo es menos intenso, de tono
nendoscopio, Fig. 69-12, que percibe dos rui- bajo y timbre algodonado.
^ dos producidos por la percusión: el primero Del examen del abdomen en conjunto
} que corresponde al golpe percutor, y el se­ se desprende que la ascitis presenta signos
gundo a la llegada de la onda ascítica. Con en todos y cada uno de los tiempos clásicos
p e í objeto de hacer más sensible la diferen- del examen físico, razón por la cual, y por
) cia de los ruidos entre sí es recomendable la importancia que tiene, resumimos en el
^ percutir con la uña, con lo cual el primer rui­ Cuadro No. 69-1, todos los signos de este
do suele ser de intensidad mayor, de tono síndrome.
> -
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CUADRO No. 69-1
EXAMEN DEL ABDOMEN ASCITICO
1 Inspección
2.— Palpación.
3.— Percusión.
4 .— Auscultación
5.— Comprobación.
B IB L IO G R A F IA
1.— Moser, R .J . y Caldwell, J.R .: A bdom inal
m urm urs, and aid in th e diagnosis o f renal
artery disease in hypertensi6n. A nn. In t.
Med., 56: 4 7 6 ,1 9 6 2 .
C A P IT U L O 7 0
EXAM EN ES C O M P L E M E N T A R IO S
D E L A B D O M E N E N C O N JU N T O
Para el exam en del abdom en en con­
junto son útiles las radiografías simples de
abdom en, el ecogram a, la tom ografia axial
com putarizada (TAC), la paracentesis para
los casos de ascitis y la peritoneoscopia o la­
paroscopia. A esta últim a sólo la m ención a­
i
i
i
1.1: Abombamiento difuso. i
1.2: Ombligo prominente. i
1.3: Flancos caídos (Abdomen de ba­ «
tracio).
i
1.4: Re d veno sa superficial.
I
2.1: Renitencia
i
3.1: Matitez en media luna. i
3.2: Signo del desnivel. <
3.3: Onda ascítica. i
4.1: Percepción de los dos ruidos. i
5.1: Paracentesis. i
t
i
í
m os puesto que su práctica dem anda u n ni­
vel de entrenam iento superior al del princi­
piante, y direm os únicam ente que es un pro­
cedim iento que perm ite ver, por m edio de
u n tu b o óptico, el peritoneoscopio, (laparos-
copio) el in terio r de la cavidad abdom inal,
exam inar su contenido, fotografiarlo, tom ar
biopsias para exámenes m icroscópicos y aun
realizar ligeras intervenciones quirúrgicas co­
m o la ligadura de las tro m p as de Falopio.
RADIOGRAFIAS SIMPLES DE ABDOMEN: De­
ben tom arse en las posiciones de pie, an tero­
posterior y lateral y en decúbito dorsal.
N orm alm ente se reconocen las sombras ^
del hígado en el hipocondrio derecho y lá del |
bazo en el hipocondrio izquierdo; las som- .
bras renales pueden verse si no hay muchosfí®
gases en el intestin o , igual que las sombras $
de los músculos psoas ilíacos; la cámara aérea *
del estómago es fácilm ente reconocible, igual
 www.medibooksnica.net63.net 441 -
^ } u e las dilataciones gaseosas del intestino
grueso. Fig. 70-1.
A
v Patológicamente son m uy útiles para
0 el diagnóstico de diversos casos, como:
£ ile o paralítico, Fig. 70-2; abdomen agudo,
Fig. 70-3; absceso subfrénico, Fig. 70-4;
^oclusión intestinal,Fig. 70-5; y otros.

Fig. 70-1 R a d io g ra fía sim p le de ab d o m en . Nor­

m al.

Fig. 70-2 Ileo paralítico Fig. 70-5 Oclusión intestinal

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-442-

CUADRO No. XI .
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA PARACENTESIS
1.— Objetivos: Al térm ino del proceso de enseñanza aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: R epetir ordenadam ente el qué hacer y el cóm o hacer la paracentesis.
1.2: Hacer la paracentesis.
1.3: H acer un análisis macroscópico del líquido ascítico.
1.4: Form ular correctam ente el pedido para el examen del líquido ascítico
en el laboratorio.
1.5: Interpretar correctam ente los resultados de laboratorio.
2 .— C ontenidos: C orresponden al qué hacer, al cóm o hacer, y al para qué hacerlo
o sea su valor diagnóstico, que constan en este tex to .
3.— Actividades:
3.1: R epetir varias veces el qué hacer y el cómo hacerlo.
3.2: R econocer el instrum ental necesario.
3.3: H acer la paracentesis a varios pacientes.
3.4: Exam inar m acroscópicam ente varios tipos diferentes de líquido ascítico.
3.5: Form ular correctam ente varios pedidos.
3.6: A nalizar diversos informes de laboratorio sobre líquido ascítico.
4.— Recursos:
4.1: Humanos.
4.1.1: Enferm os ascíticos.
4.1.2: Un ayudante o auxiliar de enferm ería.
4.2: Materiales:
4.2.1: Para punción diagnóstica:
— G uantes estériles.
— D esinfectante, gasa y pinza estériles.
— Campos estériles.
— Jeringuilla de 20cc. y aguja larga No. 18.
— Tubos de ensayo o frasquitos para recolección de la m uestra,
m arcados con esparadrapo que contienen todos los datos de
identificación del paciente.
— Form ulario para el pedido de laboratorio.
4.2.2: Para punción terapéutica:
— T odo lo anterior de 4.2.1 más
— Anestésico local.
— B isturí.
— T rocar de punción con m andryl.
— Manguera de desagüe con llave de graduación del goteo.
— Frasco recolector.

El Eco y la TAC de abdomen, son dos a la cavidad propiamente dicha o a cual

nuevos procedimientos de mucha utilidad quiera de las estructuras contenidas en él
para el diagnóstico, sobre todo de procesos Fig. 70.5a y 70.5b.
ocupativos líquidos o sólidos que afecten
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^ Fig. 70.5 A TAC de Abdomen Fig. 70.5 B TAC de Abdomen

^PARACENTESIS: Es el procedimiento me-

^ diante el cual se extrae de la cavidad abdo-
^ minal el líquido ascítico, con fines diagnós­
ticos y terapéuticos.
& COMO H A C E R - TECNICA- 1 - Paciente
^ en posición semisentada, con el abdomen
descubierto. Se le explicará lo que se le va a
^ hacer, para que permanezca sereno.
&
w Previo lavado ds las manos, ponerse
^ los guantes estériles.
| 3.— Comprobación de que el instrumental
| está completo y funcionando bien, Fig. 70-6. Fig. 70-6 E quipo de paracentesis

4.— Localización del sitio de la punción:

& Para las ascitis libres, un punto situado en la
H unión del tercio externo con los dos tercios
5. internos, de una línea que va de la espina
* ilíaca anterosuperior izquierda al ombligo,
| Fig. 70-7. Se escoge este sitio porque a su
| nivel sólo se encuentra el sigma, que es muy
móvil y que por tanto puede huir de la
^ aguja que se introduce en el abdomen. No es
^ muy recomendable puncionar en otros sitios
por el peligro de herir el intestino o vasos
™ importantes; sin embargo, según Baker, antes
^ de calificar de negativa a una punción, se de-
g^be picar en los cuatro cuadrantes del abdo­
lm en . Cuando la ascitis es tabicada se
f puede efectuar la punción en el centro de la
| matitez descubierta por la percusión. Fig. 70-7 Sitio de la punción en la paracentesis.
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—444 —
5 — Desinfección de la piel con merthiolate l° /° ) j Y además, alguna vez se debe hacer ^
o alcohol yodado, que impregna a una gasa una pequeña incisión de un centím etro en la (
estéril. Debe abarcar una extensión bastante piel, con un bisturí. Por otra parte, para la |
más amplia que la del sitio de la punción. punción se puede usar un trocar con man-
dryl, Fig. 70-8, a través del cual se puede de- (
6.— Colocación de los campos estériles al
jar una sonda de polietileno o manguera de
rededor del lugar escogido.
desagüe que va a dar a un frasco graduado de
7.— Punción con la aguja dirigida en senti­ recolección, Fig. 70-9. La velocidad de sali­
do perpendicular a la pared abdominal, Fig. da debe ser al goteo, y no debe olvidar­
70-7. Debe hacerse poco a poco y succio­ se de dejar bien sujeta la sonda a la piel del
nando cada vez hasta constatar si sale o no enfermo para evitar que se salga.
líquido ascítico. Una vez en la cavidad abdo­
Cualquiera que haya sido la intención
minal se extrae unos 20 cc. de líquido y
luego se retira la aguja con un solo movimien­ primera de la punción ascítica, siempre se de­
be enviar muestras al laboratorio para su aná­
to hacia atrás.
lisis citológico, químico >y bacteriológico,
8.— Ligera fricción con una gasa sobre el según los casos. El no hacerlo es una gra­
sitio de la punción y colocación de otra gasa ve omisión.
sobre el mismo sitio, fijándola con un espara­
drapo. Luego, el enfermo debe quedar en
reposo.
Cuando alguna T?.ra ocasión er qc.? h
ascitis es muy abunda:' ;.': de modo q ! •' La ­
pide los movimientos respiratorios y la disnea
es muy notable, puede realizarse la paracen­
tesis evacuadora, con el objeto de extraer va­
rios litros y así disminuir la tensión abdomi­ Fig. 70-8 Trdcar con mandryl para la paracente­
nal. En estos casos es necesario tóm ar algu­ sis.
nas precauciones adicionales, como: m ante­
ner un control frecuente de la tensión ar­
terial y del pulso; mantener una vena canali­
zada con dextrosa al 5°/o en agua, que pase
a diez gotas por minuto; y no extraer todo
el líquido ascítico de una vez, sino mas bien,
repetir el procedimiento las veces que sea
necesario. Todo esto es así, porque alguna
vez puede detectarse hipotensión arterial
grave por hipovolemia, sobre todo cuando el
líquido se extrae demasiado rápido.
El procedimiento mismo es igual que
la punción diagnóstica en los numerales
que van del 1 al 6, pero antes de la punción
se debe anestesiar la piel y planos profundos Fig. 70-9 R ecolección del líquido ascítico en la
con anestésico local (2 cc. de xilocaina al paracentesis evacuadora.
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;ftBE?fìS, UUH._ o ; - 3 / s / g i
m C A P IT U L O 71
m Fig. 70-10 E cografía de la ascitis.
o: Aun­
que no es la intención primera de este texto
G iacer el análisis semiológico, sin em bargo,
j^ jo r ser que en muchos casos su examen pue-
gjde ser m uy orientador, vamos a poner algu­
n o s ejemplos; asjcátisJLuiimmlí^ai-. sxnda.-
^ d o ab undanífLeii JirrfocilQs..y cultivo positivo
||p a ra bacilo de R o ch an un 20°/o (1, 5) de ca­
sos. Ascitis neoplásica: JúyiM nuímlaíiEO,
^ emorràgico. con células malignas y aumento
^de las proteínas (3). Ascitis de h Tnsuficien-
, r.ia C ardíaca: es Ufl pie tr a s u d a r^ con el
^aspecto y color de orina, proteínas menos de
£ 3 gr. °/o (4). Ascitis q viles a: lecbfísa^on
^ g o tas de grasa visiblesj coagulan con facilidad
y contenido graso de 3gr. °/o o más (2 ) .
l>Ascitis qniliformfi: lechosa, contiene co les-
uterina y no coagula.
» B IB L IO G R A F IA
Des Pres, R.M .: T uberculosis-extrapulm o-
nar. In Cécil — Loeb: T ratado de Medicina
Interna. 14a. E d., Cap. 229, p.p. 478. In ­
teram ericana. M éxico, 1977.
Farreras, P. y R ozm an, C.: Medicina In te r­
na. 8a. E d., p .p . 302,- Tom o I. E ditoria]
Marfn. S.A., Barcelona, 1972.
& PLIEGO: 14
-4 4 5 -
3.— Levine, H.: N eedle biopsy of th e perito­
neum in exudative ascites. Arch. In tern .
Med., 120: 542, 1967.
4.— Salvensen, H.A. y Linder, G.C.: J. ,Biol.
Chem., 58: 617, 1923.
5.— Sochocky, S.: Tuberculous peritonitis. A
review of 100 cases. Amer. Rev. Resp. Dis.,
95: '398, 1967
E X A M EN F IS IC O D E L C O N T E N ID O
A B D O M IN A L
GENERALIDADES: Sin embargo de que
en el interior de la cavidad abdominal se
encuentran las visceras de los más variados
aparatos y sistemas, es costumbre realizar
su examen físico a continuación del torácico
y abdominal en general por comodidad, y
a pesar de que, en segundo tiempo, pudiera
volverse sobre las visceras de un determinado
sistema de manera más prolija.
Para que los objetivos del examen vis­
ceral se cumplan, hoy más que nunca es ne­
cesario tener en cuenta las recomendaciones
hechas en los capítulos que tratan de las ge­
neralidades del examen físico y del abdomen
en conjunto, especialmente aquellos que tie­
nen que ver con la palpación, puesto que es­
te es un tiempo de significativo valor. Si se
tiene en cuenta además, que las estructuras
interiores deben ser reconocidas a través de
la pared abdominal, se comprenderá que,
así como el sentido del tacto debe ser bien
desarrollado, las técnicas recomendadas para
el examen médico deben ser correctamente
realizadas; de lo contrario, el examen puede
ser molestoso para el paciente e inútil para
el diagnóstico.
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EXAMEN FISICO DEL CONTENIDO AB­ «
DOMINAL DEL TUBO DIGESTIVO.— i
EXAMEN FISICO DEL ESTOMAGO Y DUODENO: c
En general, los resultados que se obtienen
son escasos, y de hecho, en condiciones nor­
i
males prácticamente son negativos los inten­ «
tos del examen físico. Patológicamente
I
ofrece algunos datos, pero son los procedi­
mientos diagnósticos de gabinete, como la c
radiografía y la endoscopia, los que mejor in­ i
formación ofrecen. Sin embargo, siempre
es indispensable tener una buena orientación
Fig. 71-1 Palpación del estómago €
clínica previa antes de pasar a realizar cual­ I
quier otro tipo de exámenes, para lo cual de las dos manos una sola línea horizontal. ^
el examen físico también ayuda. Nótese que en estas condiciones, los únicos M
dedos que palpan son los enunciados, mien-"
Inspección; El estómago, es capaz_de causar
tras que los índices y pulgares permanecen {
^ abombamientos-del epigastrio por inm ola­
libres. Así preparada la maniobra y ejer-¿
ciendo ligera presión con todos los dedos,
ría de ellos; y por_mef.eorismo gást.ricajn-
se deslizan hacia abajo, hasta llegar al hipo- 4
tenso (3). En los casos de obstrucción ..pi-
lójj£a, durante la fase-daiucha, pueden verse
perceptible se siente entonces que los dedos ^
los ipoyimientos. peristálticas que partiendo
descienderi._como_-dje_iina_grada. que corres- ^
del epigastrio se dirigen hacia abajo y la dere­
ponde a dicha curvatura. Con el objeto de ^
cha, hasta el sitio en que se proyecta el pílo-
facilitar la maniobra se recomienda: prime- .
ro (Kussmaul). También puede js£L_caiisa
ro, que el deslizamiento se haga sobre la "
v\de_depiesioiies_£pigástu6as, como en las_p£r-
línea media puesto que la columna lumbar (
^ f nrar.ionfts del e stó m a g o en que los músculos
hace como una base de sustentación aunque ^
epigástricos se contraen intensamente, lo
sea lejana; y segundo, que dicho desliza-
cual es Confirmado por la palpación.
miento se realice el momeníQ^de-ía-esptffl- ^
Palpación: Aún suponiendo que las paredes
cinn_en que el estómago se encuentra subien- ^
del epigastrio no ofrecieran ninguna patolo­
do, después de haber descendido durante la 4
gía, sus resultados también son pobres pues­
inspiración. En un intento dfi-palpax-eLpálo-
to que en condiciones normales prácticamen­
ro puede hacerse la maniobra antes descrita, ^
te es negativa, y patológicamente sus resulta­
pero deslizando los dedos sobre una línea (
dos son engañosos. En todo caso, siguiendo
que desciende por la parte media del recto
a quienes practican la palpación para el reco­
anterior derecho. Al encontrarse con el an­
nocimiento de la curvatura m ayor, se debe
tro o el píloro se lo detecta como un cilindro *
colocar las palmas de las manos sobre el
de consistencia que varía constantemente ,
epigastrio del enfermo acostado y tranquilo,
igual que su diámetro y que se encuentra
como indica la Fig. 71-1; es decir, dirigidas
recostado en dirección transversa y dirigido^
oblicuamente la una contra la otra, de tal
hacia la derecha. 1
manera que los dedos medios se topen
entre sí, y formen con los anulares y meñique Esta misma maniobra permite el reco-
i www.medibooksnica.net63.net - 447 -
P nocimiento ocasional de los tumores gástri-
^ eos, especialmente los de la cara anterior y
^ curvatura mayor (13). La mayoría de veces
P no son palpables, y cuando ya lo son casi
^ siempre han dado metástasis a otras par-
tes. Cuando son palpables se los puede re-
W conocer como dolorosos o indoloros, duros,
0 fijos o móviles, lisos o abollados; cilindricos
o irregulares.
En los casos de ptosis-gástrica, j n j o s
^ que ^ íim M 3 Jiiie n to ^ e ^ io 5 =rnems^Yuehíe
0 hipets&n.sible ,„al, plexcL^solaj;, produciendo/.
/O .
dolor, se utiliza, para confirmar este hecho(^y
w la maniobra de Glénard. que consiste en lo
P siguiente: el médico se coloca detrás del en-
^ fermo que permanece de pie, y lo abraza des­
de atrás colocando las manos en la parte
P baja del mesogastrio, como nos indica la Fig.
£ 71-2. En estas condiciones, manteniendo Fig. 71-2 M aniobra jae.-Uienard- para el exa-
« una presión sobre el abdomen, se ejerce una
" acción como para llevar hacia arriba a las
P visceras del abdomen, con lo cual disminuye
^ la tracción de los mesos y el dolor disminu­
ye; si ahora se suelta de golpe el abdomen, el
^ dolor reaparece al volver el tironeamiento
j} de los mesos.

) De igual significado es la maniobra

^ Lejsen, que se realiza de manera semejante
. también a la anterior, con la variante de que
" mientras el dedo índice derecho del médico
0 presiona sobre la línea xifoumbilical, en el
* punto más sensible, la mano izquierda, colo­
cada con su borde cubital, debajo del om-
1 bligo, levanta el abdomen, Fig. 71-3, como
j| queriendo llevar las visceras hacia arriba. En
. estas condiciones, al disminuir la tracción de
Fig. 71-3 para el exa-
^ los mesos el dolor disminuye, pero al retirar
| bruscamente la mano izquierda, vuelve a
^ reaparecer.
Auscultación: Nos saltamos la percusión bje. ya estudiado antes.
7*^porque no tiene importancia, y sobre la aus- El examen físico dirigido al duodeno
| cultación volvemos a mencionar el chapoteo prácticamente no tiene valor, y menos, si se
^ en ayunas, por tratarse de un.fenómeno.audl- compara con los métodos de laboratorio.
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— HHÓ —

EXAMEN FISICO DEL YEYUNO - II.F.ON: Pro­

duce pocos signos, y de hecho muchos de
ellos ya fueron estudiados a propósito del
examen del abdomen en conjunto. Hoy
sólo recordaremos que es capaz de dar a la
inspección, abombamientos circunscritos, es­
pecialmente mesogástricos en casos de obs­
trucción de una asa, lo mismo que movimien­
tos de reptación durante la fase de lucha de
la obstrucción. A la percusión, ya sabemos,

\ hidroaéreos son abundantes si hay .faiper-

Fig. 71-4 Técnica de Haussman para la pal­
quiafisia o procesos serniohstructivos. pación del intestino

La palpación, lamentablemente tampo­

co ofrece signos importantes por tratarse de
visceras huecas fácilmente depresibles; sin
embargo, sea esta la oportunidad para anotar
que, en general, para palpar cualquier seg­
mento del intestino es aconsejable utilizar
■x la_técttkaude-HausmaníL, es decir, eljtesliza-
"j mien to profundo de Ins pnlpejnr, do Ion-de,-

ejercen al mismo tiempo una presión en una

linea de desplazamiento perpendicular al
eje m ayor del segmento intestinal escogido
Fig. 7 1 4 .
Con esta técnica, en condiciones nor­
males se consigue alguna vez, en personas de
pared m uy delgada y flácida, palpar las asas
como cilindros de consistencia muy variable,
dependiendo ésto de su contenido y grado de
contracción. También se puede palpar algu­
na vez la última asa del íleon que .va a abocar Fig. 71-5 S ituación del asa term inal del Üeon
en el ciego, por ser fija; se la reconoce en la en relación al psoas y su palpación
fosa ilíaca derecha, como un cilindro situa­ i
do transversalmente sobre el psoas, Fig. 71-5. es negativa, y la palpación es imposible ^
En las-abstracciQneSs-el-asa-supraestenáttfa, en las apendicitis agudas en las que la hi­
vndilataday-seja-puede-palpar-jcoma-un -t umor perestesia cutánea, el dolor y la contractura ^
^cilín.drico-y-renitentfe(signQjig.WadU). muscular y el enventual plastrón se oponen |
EXAMEN FISICO DEL APENDICE.- En condi­ a ello. Sin embargo, debe recordarse la
ciones normales ni la inspección ni la pal­ positividad de los puntos dolorosos apendi-^
pación permiten reconocer al apéndice; inclu­ culares descritos en el estudio del abdomen i
so en condiciones patológicas la inspección en conjunto.
 www.medibooksnica.net63.net -449-
Ahora añadiremos qué, con el objeto
de volver más sensibles a los puntos doloro­
sos apendiculares, especialmente al Me Bur-
ney, es conveniente realizar algunas manio­
bras que permiten poner en más contacto
el sitio de implantación del apéndice en el
ciego con el músculo psoas. Las maniobras
que más se practican son las siguientes:
\faniobra de Haussmann. Fig. 71-6. E n f e r ^
mo en dec.úhjín_dorsal, al que se le localiza el
p n n to de Me Burnev. en la forma clásica;
luego, sin dejar de presionar dicho punto
doloroso, se eleva el miembro inferior dere-
cho extendido, hasta unos 60° — 70o? en
estas condiciones, el enfermo sentirá má<;
dolor.

Maniobra de Me. Kessack. Fig. 71-7: C o n si-^ J.

gue el mismo efecto que el anterior y se efec­
túa colocando al paciente en decúbito lateral
izquierdo..con 1as piernas flexionadas: el mé­
dico estiraja.j?Í£.rna derecha, v la lleva hacia
atrás mientras mantiene la p ia sió ja ^ h ifu e l
P ’-!i } l 9 _ d e M . e L l i u r n c y .

En ios casos dfí apqnHiritifr aguda sf'

puede constatar también uruialor. a la-.pre-

sale el ricrYiojobiuradoi-derechQ, pero no e n . ^

el lado izquierdo (Signo de Gordi Grau). SeL-^ Fig. 71-7 Man&J&gu&J&oJLessack.
localiza este conducto en la intersección del
pliegue inguinal con el borde subpubiano.

El plastrón apendicular: Cuando una apen- Cuando la co n tractu ra m uscular de la

dicitis aguda-se_perfora. el proceso in fla m a C ^ fosa ilíaca derecha n o depende de la infla­
torio intraperitonial que-desencadena una
exudación fibrinosa ( 1 1 ), obliga^Ja.acmaü-
les, acumulados en la fnsaJIíaca.deredja le
dan a e'sta una consistencia-pastosa.ojresisten-
te, producto de una masa que se extiende en­
tre el músculo recto y el reborde óseo del hue­
co iliaco. Este plastrón se puede reconocer
también por tacto rectal, pero de él hablare­
mos más tarde.
mación de las visceras o peritoneo subyacen­
te, puede ser vencida, para palpar con m ás fa­
cilidad el contenido de la fosa ilíaca derecha,
con m aniobras de com presión, con la m ano
izquierda del m édico , de la pared abdom inal
a la altura del flanco correspondiente, m ien ­
tras su m ano d erecha explora la fosa ilíaca.
Fig. 71-8.
EXAMEN FISICO DEL CIEGO.— La inspección
no ofrece datos definitivos, excepto tal vez el
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-450-
Fig. 71-8 M aniobra para vencer la contrac-
tura muscular de la fosa ilíaca de­
recha
de un ligero abombamiento de la fósa ilíaca
derecha en los casos de meteorismo o tumor
del ciego.
La palpación es muy útil y debe aprove­
char del deslizamiento de Hausmann, siguien­
do de dentro afuera, una línea que va del om­
bligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha;
esto puede hacerse tanto con el paciente en
decúbito dorsal como lateral izquierdo, pero
con la pierna derecha flexionada. Fig. 71-9.
El procedimiento permite reconocer primero
el borde interno, cuando la mano derecha del
examinador que ha venido desplazándose
desde adent.ro, siente de golpe como si subie­
ra una grada, luego continúa sobre la cara
anterior del órgano y cuando llega al borde
externo, siente como que bajara esa grada;
en este momento, Glénard, aconseja empu­
jar el ciego con la cara dorsal de los dedos
hacia adentro para medir su desplazamiento,
y luego volver por el mismo camino en una
maniobra de deslizamiento, pero en sentido
inverso, con lo cual se volverá a palpar el
órgano. Cuando se palpa con una sola mano
se puede aprovechar de las maniobras de la
I
i
i
Fig. 71-9 Palpación d el ciego
I
I
Fig. 71-8, antes descritas. También se puede |
palpar con las dos manos siguiendo el mismo i
procedimiento que con la una. Fig. 7I-9a. ^
Con el objeto de volver más sensible I
la determinación del ciego móvil, se puede ^
palpar primero en decúbito dorsal y luego en J
lateral izquierdo, con lo cual el órgano se "
acerca a la línea media, pero no la sobrepasa. |
Además se lo puede empujar hacia arriba y 1
se comprobará lo que se acerca al reborde ■
costal derecho. Á
El ciega normal suele ser de forma de^j
un cilindro un tanto más voluminoso en su j
extremo inferior; de consistencia variable de
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Palpación bim anùal del ciego
acuerdo con su contenido: elástico, pero
dando la impresión de estar inflado cuando
contiene gases, en cuyo caso, una ligera
compresión los impulsa hacia arriba y el
órgano se vacia, dejando en esta ocasión la
sensación de un cilindro contraído de consis­
tencia dura; pero si está lleno de substancias
sólidas puede ser macizo. Esta condición de
variar constantemente de consistencia le hace
inconfundible con otros órganos vecinos o
que en circunstancias patológicas hubieran
emigrado hacia la fosa ilíaca,como por ejem­
plo, un riñón ptósico. Es además liso,
desplazable hacia adentro unos dos o tres
centímetros e indoloro y m uy frecuente­
mente produce ruidos de gorgoteo al presio-
tar. doloroso a la palpación, lo cual se com-
mo.jen Jas colitis, que comprometen,al. ciego.
Puede estar permanentemente distendido
como en las -obstrucciones del colon (S lg J lP ^
de-Bouveret), o permanentemente contraído
como un cilindro duro, en los casos dexolon
irriiahle ( 1 , 14). El carcinoma del ciego cam-
ia completamente las características palpa-
torias normales, transformándolo en una ma­
sa dura y permanente, de irregular superficie,
-451 -
a veces dolorosa. y casi siempre, fija por adhe­
rencias a los planos vecinos. (13)
EXAMEN FISICO DEL COLON: Lo más impor­
tante es la palpación, pero recuérdese que en
el examen físico del abdomen en conjunto
ya hemos hablado de los abombamientos,
del timpanismo y de los ruidos hidroaéreos
a los que puede dar lugar.
El colon ascendente se palpa con la misma
técnica del deslizamiento, sobre una línea
que va del ombligó, hacia afuera; pero, con
el objeto de volver más resistente el plano
inferior, es recomendable colocar la mano
izquierda del examinador debajo del flanco
derecho, mientras la mano derecha realiza la
maniobra palpatoria. Fig. 71-10. El proce­
dimiento es el mismo que para la palpación
del ciego, es decir, al realizar el deslizamien­
to de dentro a fuera, se siente en un momen­
to dado como que los dedos subieran una gra­
da, pasan luego sobre una superficie cilindri­
ca, lisa, indolora, más o menos depresible y .
de consistencia variable según su contenido,
y caen luego como si bajaran una grada al
llegar al borde externo del órgano; luego de la
misma manera, pero en dirección contraria se
puede volver por el mismo camino para pal­
parlo nuevamente; así se constatará además
que casi no se desplaza en sentido trans­
versal porque no tiene meso. Cuando está
vacío puede no palparse nada.
Los ángulos hepático y esplénico del colon
no son reconocibles por la palpación debido
a su profundidad.
El colon descendente se palpa con los mis­
mos principios y procedimientos que el ascen­
dente, pero el médico debe colocarse al lado
izquierdo y poner su mano derecha debajo
del flanco, mientras su mano izquierda
realiza la maniobra palpatoria. Los hallazgos
son iguales que en el.ascendente.
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-452-
E1 colon transverso es el más difícil de
palpar puesto que su amplio meso le permite
movilizarse ampliamente de arriba hacia aba­
jo y viceversa; además, cuando tiene su dis­
posición en guirnalda, normalmente puede
descender hasta el hipogastrio'. La técnica
es igual que para las otras porciones del
colon y puede aprovecharse del deslizamien­
to bimanual, Fig. 71-11, empezando en el epi­
gastrio y terminando en el hipogastrio, para
volver luego, a lo largo de la línea media,
de abajo hacia arriba. El momento que se
encuentra el transverso se lo siente como
un cilindro situado transversalmente, de ca­
racterísticas semejantes al ascendente y des­
cendente. Puede estar doloroso, duro por

sa!’ en los íleos segmentarios de Ja pancrea­

titis -aguda. (2, 4); o estar muy distendido
en las obstrucciones bajas del intestino
gn¡£Sa
EJL-sigma, en condiciones normales.- es el
segmento más fácilmente palpable, especial­
mente cuando está ocupado, por contener en
estas circunstancias heces sólidas bien con­
formadas.
Utilizando siempre la técnica del des­ Fig. 71-10' A) Palpación del colon ascendente.
lizamiento, se sigue una línea de palpación B) Palpación del colon descenden­
que parte del ombligo en dirección a la espi­ te.

na ilíaca anterosuperior izquierda, hasta que en

un momento se encuentran los dedos del exa­
minador con un cilindro, liso, relativamente
duro cuando está lleno, indoloro, m uy móvil
que rueda bajo los dedos del examinador. En
este segmento, más que en ningún otro, las
manos del examinador pueden ir y volver
sobre el colon reconociendo sus característi­
cas. Cuando se ha evacuado, por la contrac­
ción de sus fibras, se lo sigue palpando un
tanto duro, pero dando la sensación de estar
vacío, y de un diámetro menor.
Patológicamente-se ln encuenína-doki-
i
 www.medibooksnica.net63.net -4 5 3
roso y muy disminuido de diámetro en las
rnjitis y_colon irritable: en cambio se lo pue­
de tacaiutniLy dilatado, varias veces más qué
su diámetro, y de comistencia-semidufa que
con la presión de los dedos,deja_sus-respecti-//V-
vas .depresiones. (Signo Hp finAp-t), de superfi-^^
cié más o menos irregular, en los casos de
megacolon ocupado por heces fecales que no
han sido expulsadas por varios días o sema­
nas (15), Fig. 71-12. La falta de movilidad
del sigma debe tomarse con cuidado pues
puede significar la presencia de un tumor
que le fija al peritoneo parietal ( 12) o de un
proceso inflamatorio vecino que le invade.
(6, 7, 8).

EXAMEN FISICO DET. RECTO Y ANO: Fre­

cuentemente descuidado en el examen -gene-
Fig. 71-12 Megacelon chagásico. Cortesía
ral del enfermo es,, sin embargo, de singular
del Prof. Dr. Edgar R entería.
importáncia y de fácil realizadón si se cuen­
ta con la cooperación del padente, al cual,
desde luego, se le debe explicar previamente
lo que se le va hacer, especialmente si es
mujer, y que no causa daño alguno. Su
examen físico completo incluye la inspección,
palpación y endoscopia.
Inspección: Se la debe realizar exposición
ffimipectnralj Fig. 71-13, es decir, con el
paciente arrodillado sobre la cama, con las Fig. 71-13 Posición adecuada para el examen
ano rectal
piernas un tanto separadas, inclinando el
tronco h ada adelante hasta el punto en que
el pecho toque la cama, y la región glútea
con los muslos formen un ángulo recto entre
sí; la cabeza, de lado, asienta sobre una
almohada, y los brazos abiertos, pueden abra­
zar la cama; el médico se localiza detrás
del padente y con sus manos enguantadas
separa las nalgas para dejar completamente
descubierto el ano y todo el periné,Fig. 71-14.
En estas condiciones aprovechará para exa­
minar además toda la región glútea, los geni­
tales y los muslos.
Para los enfermos que por cualquier Fig. 71-14 Exposición del periné para el exa­
razón no_pueden tomar 1a_.pnsirián-gjemipec- m en ano rectal
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-454-

^piaferihle. la posición ríñ-Sims, o sea, el de­

cúbito lateral izquierdo, con la pelvis descan­
sando sobre una almohada, la pierna izquierda
extendida y la derecha flexionada. Fig.
71-15.
Normalmente sólo descubrirá el esfín­
ter anal con sus pliegues radiados que al to­
carlos se contraerán más todavía. .
—Patológicamfíntp. son muchas las afec­ Fig. 71-15 Posición de Sim s
ciones que se puede descubrir, por ejemplo:
Las ^hemorroides externas. Fig. 71-20, que
se presentan como pequeñas tumoraciones
que cuando estdn jn flamadas o tromhosadas
—snn-rie color violáceo rojizo, pero cuando
son de largo tiempo atrás pierden el color y
se vuelven arrugadas y blandas,' llamadas
•mariscos. Se. deben a várices del ano.
X a fisura .anal, Fig. 7 1 -2 7 ,.frecuente­
mente localizada en el=pliegue_conaisiáai

rio, se extiende hasta el borde del ano limi­

tado por la piel.
^ F|-prp^p<¡n Fig. 71.-18, signi­
fica la salida-del recto a través Hpl_annJ y se Fig. 71-18 Prolapso rectal
deja ver-cnmo nn cilindro cubierto de epi-
telio^-jde_color rosado r> rojo vivo.; en su ex­
trem o libre se encuentra un orificio en el
que se puede introducir un dedo para exa­
minar el grosor de la pared del segmento
prolapsado.
N^ ) Los condilom as planos, Fig 71-1QJ c.rv-
rrespondientes a un segnndarismo -sifilítico
(5), se presentan como elevaciones de forma
irragulan-de-cnlnrhlann)7m
-Los-Condilomas acum inados, Fig.71-20.
se parecen a la coliflor aplanada por la pre­
sión de las nalgas, pueden invadir los genita­
les, Se presentan en personas desaseadas;
se debe a unainfecciónuxiral (9, 10).
T-as úlceras perianales de diversa etiolo-
logia:. Fig. 71-19 Condilomas planos
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F ie . 71-se Condilom M acuminado» y hemo­

rroides externan
-s ”1.

Fig. 71-23 Posición ginecológica

Paciente con espejo vaginal colo­
cado.

Ulceras de decúbito

|¡líti£^de^ecúb.ito, Fig. 71-21

Los abscesos perianales, Fig. 71-27, sv
^caracterizan por presentarse corno tumores
^ muy dolorosos, calientes, con rubicundez de
j¡^la piel que los cubre, fluctuación a la palpa-
lición, y a la presión, si están fistulizados,
^p u ed en permitir la salida de pus por el en fi­
lé ció fistuloso.
Palpación.— El tacto rectal es el complemen-
g.to indispensable del examen de la región.
Como su técnica es sencilla, no se justifica
1> que no se lo practique.
P Las posiciones del enfermo para el exa-
Fig. 71-24 Examen bimanual aprovechando
^ m e n son las mismas que las descritas para el tacto rectal
la inspección, pero se puede añadir la posi-
í c i ó n ginecológica, Fig. 71-23, que es pre-
g ferida por muchas personas, y además per- Cualquiera que sea la posición, adopta­
~ mite el tacto bimanual para el examen de da, antes de la palpación el médico debe
^ las estructuras pelvianas, Fig. 71-24, puesto ponerse un guante y lubricar el dedo exami­
É^que mientras la mano situada sobre el ab- nador, si es necesario con una pomada anes­
^ domen empuja hacia abajo a las visceras, el tésica o simplemente con vaselina líquida. A
dedo intrarrectal las reconoce con más faci- continuación introducirá el dedo suavemen­
©■lidad. te, pero iniciando con el pulpejo del dedo y
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-456 -
1

no con la extremidad anterior del mismo, CONSIDERACIONES AL CUADRO N o ^

Fig. 71-25; así, primero examinará el esfínter
anal, luego el recto y por último los órganos
vecinos. El cuadro No. 71-1, nos resume lo
que hay que tomar en cuenta para su reco­
nocimiento durante el tacto rectal.
Fig. 71-25 Forma correcta. (C) c incorrecta (I)
de Iniciar el tacto Metal
i
71-1: 1.— El esfínter.— El tono del e s ^
fínter se reconoce por la oposición q u á jj
ofrece a la introducción del dedo que, e r^ j
todo caso, debe ser vencido suavemente;lue-
go se pedirá al enfermo que contraiga el es™
fínter; y por último, haciendo pinza con elfl[
dedo pulgar, examinará el grosor y tono d e l^
músculo esfintereano. En general todo p r o *
ceso doloroso se acompaña de hipertonía que^l
impide la introducción del dedo o lo aprisio-^jj
na si ya se ha introducido. ¡¡
m
La estenosis no debe ser confundida^
con h imperforación del ano que sólo se v e 0
en los recién nacidos. El orificio anal puede^j
estar estenosado en diversos procesos infla-^jj
matorios perianales y en el cáncer del recto,
pero se los puede diferenciar porque los pri­
meros dejan en el extremo superior e intra-
rectal del proceso, un orificio central, mien­
tras que en el segundo siempre está desviado.

CUADRO No. 71-J

TACTO RECTAL

RESUMEN DE LO QUE HAY QUE EXAMINAR

1.— Esfínter 3 .- Examen de los órganos vecinos

1.1: Tono 3.1: Fondo de saco recto-vesi­
cal o recto-vaginal
1.2: Estenosis
1.3: A tonía 3.2: Vejiga
3.3: Extremo inferior de los
2.— Mucosa rectal
ureteres.
2.1: Primeros 2 — 3 centímetros
3.4: Próstata
2.2: Fístulas
3.5: Utero y anexos
2.3: Tumores
4 .- Examen del dedo de guante
2.4: Abscesos
2.5: Cuerpos extraños
I www.medibooksnica.net63.net
I La atonía, en el cual el dedo penetra
| muy fácilmente, puede verse en las afeccio­
nes neurológicas que comprometen a la par-
^ te baja dé la médula espinal; en los ancianos,
) en algunos tumores y personas m uy desnutri-
| das.
} 2.— L¿ mucosa rectal: Normalmente suele
ser fina, suave, distensible e indolora. En los
" primeros centím etros de ella es en donde más
) asienta la patología, así: puede presentar
I fístulas de abscesos perianales, m uy doloro-
sas; hemorroides internas, pólipos, etc.
^ En el cáncer del recto, la luz de la am-
> polla rectal suele estar muy disminuida, co-
l mo un tubo; la mucosa es inextensible, rugo­
sa, acartonada y pueden descubrirse mamelo-
1 nes duros de consistencia leñosa, a veces
i acompañados de úlceras que sangran y dejan
el guante manchado.
Los cuerpos extraños pueden ser de lo
más variados y encontrarse en el recto porque
han sido ingeridos, como bolas, botones, se­
millas de fnitas, monedas, etc.; o introdu­
cidos accidental o voluntariamente.
3 .- Examen de los órganos vecinos: Ahora
es necesario poner atención en las diversas
estructuras que son accesibles a través del
recto:
Fondo de saco de Douglas o recto-vesi­
cal o recto-vaginal: como sabemos, el peri­
toneo parietal que desciende en la pelvis entre
el recto y la vejiga en el hombre, y entre el rec­
to y la vagina de la mujer, forma un fondo de
saco, llamado de Douglas, en el que se colec­
cionan líquidos de todo orden, procedentes
de afecciones exudativas o trasudativas, infec­
ciosas o no, procedentes de las visceras no só­
lo intrapélvicas sino también abdominales,
como líquido ascítico, sangre, pus, etc. de
1 diverso origen. Cuando el proceso es pélvico
especialmente, pero también intraabdominal
y de etiología inflamatoria infecciosa (perito-
-4 5 7 -
nitis, pelviperitonitis, anexitis), el Douglas,
participa rápidamente de él y se vuelve muy
sensible al tacto, produciendo a veces in­
tenso dolor que provoca un quejido del en­
fermo (Grito de DouglasL Se lo detecta
cuando el dedo se ha in troducido profunda­
mente en el_ recto ,y_el_ pulpejo -comprime
jiga o -vagina, según el caso. En los derrames
ascíticos se constata que tanto este fondo
de saco, como los laterales se encuentran
ocupados, lo cual constituye un signo precoz
de ascitis.
Tanto el cuello de la vejiga como los
ureteres en el sitio de su desembocadura
pueden ser reconocidos llevando el pulpejo
del dedo hacia arriba y los lados. Cuando la
vejiga está llena se la toca como una masa
redondeada, depresible, indolora que, en el
hombre, se continúa hacia abajo con la prós­
tata. Los puntos ureterales inferiores, sitio
de desembocadura de los ureteres, se los
toca a los lados, pero en condiciones norm a­
les son indoloros, no así en los procesos in­
flamatorios como en las trigonitis, cistitis,
ureteritis. Seremos más precisos al describir
el examen total de la vejiga en el aparato
urinario.
La próstata debe examinarse siempre:
dirigiendo el pulpejo del dedo en dirección
ventral, se podrá constatar la presencia de la
próstata con su forma de corazón de naipes
de base superior, dividida en el centro por un
surco que deja a cada lado los lóbulos dere­
cho e izquierdo, de consistencia elástica y
uniforme, de bordes bien delimitados, indo­
lora y que al comprimirla puede dejar salir
por el meato uretral unas gotas blanquecinas.
Su patología la estudiaremos en el aparato
urinario.
El útero y anexos pueden ser alcan­
zados por vía rectal, único acceso posible
en las mujeres vírgenes, y ocasionalmente ne-
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-4 5 8 -
cesario en las mujeres no vírgenes; pero su es­
tudio lo dejamos para el capítulo del aparato
genital femenino.
4.— Examen del dedo de guante: Al ex­
traer el dedo puede salir manchado, y se de­
be reparar en ello para observar si se trata
de heces normales, sangre, pus, moco o baba,
lo cual tiene valor para el diagnóstico, pero
su estudio lo haremos a propósito del examen
de las heces fecales.
ENDOSCOPIARECTAL- Rectoscopia: Nos
referimos a ella porque consideramos que,
siendo de técnica sencilla, es m uy importan­
te para diversos diagnósticos que el médico
general puede buscarlos en cualquier parte.
Prácticamente no tiene contraindicaciones,
sólo recomendaciones para hacerla con más
cuidado en los procesos inflamatorios agudos
(rectitis, abscesos, fisuras); y antes está bien
indicado en todos los casos de afecciones
rectales e intestinales bajas.
Preparación del paciente: Según algu­
nos, Bockus, por ejemplo, no hace falta nin­
guna preparación intestinal previa, pero según
otros, es preferible examinar luego de una pre­
paración consistente en que la víspera el
paciente recibe sólo una dieta pobre en resi­
duos y por la noche un enema evacuador de
unos 1000 cc. de agua hervida tibia; a la ma­
ñana siguiente otro enema, y unas horas
después realizar el examen. Si el enfermo
está con diarrea no necesita preparación.
Equipo: Se utiliza los anuscopios de Bensau-
de, o el de Zorraquin, Fig. 71-26, que contie­
nen un mandryl que permite la introducción.
Se debe tener a la mano gasa y vaselina; no
hace falta anestésico local, salvo algún caso
excepcional. Buena luz.
Procedimiento: Demás está decir que previa­
mente se ha realizado el tacto rectal. 1 Co­
locar al enfermo en posición genupectoral o
lateral de Sims.
Fig. 71-26.A: Proctoscopio.
B: Rectosim goideoscopio.
2.— Con las manos enguantadas, el médico ¿g
debe lubricar con vaselina el anuscopio arma- ;!
do, es decir, con el mandryl introducido en el ^
tubo hueco. ^
3.— Introducción suave del anuscopio. El ^
paciente puede cooperar respirando profun- ,
damente varias veces.
4 . - Retiro del mandryl e iluminación c o -
rrecta del espejo.
5.— Examen de la mucosa; para el efecto, £
luego de examinada la porción más profunda, s
se va retirando poco a poco el anuscopio ®
mientras se va reparando en las características
de los nuevos niveles de mucosa que se van Jj
presentando. ™
6.— Finalmente, se retira totalm ente el es-
péculo, se asea la región y se da por terminá- £
do el examen. ^
Hallazgos más frecuentes: 1.— La mucosa J
normal es rosada, húmeda, lisa y brillante.
2.—Hemorroides internas, corresponden a di­
lataciones venosas de un color rojo violáceo.
3.— Cáncer del recto, se presenta como un
tumor que no permite la introducción del
espejo, de base ancha y dura,- sangra fácil­
mente. Es indispensable la biopsia. 4 .—Rec­
titis, muchas veces secuela de las colitis, pre­
senta una mucosa roja, edematosa, húmeda;
cuando es amebiana presenta además ulcera­
ciones hemorrágicas y formación de falsas
membranas, 5 .— Pólipos, son tumoracione
de consistencia carnosa o quística, ped?
culadas o no, de tamaño muy variable.
Fig. 71-27.
9
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línea de su implantación, Fig. 71-28, que
es una diagonal que parte de la II vértebra
lumbar y se dirige a la cara interna del ciego.
Su técnica obliga a colocar la mano de plano
sobre el abdomen e ir introduciéndola lenta­
mente, m ejor haciendo ligeros movimientos
circulares, aprovechando la espiración del
enfermo.
Para el diagnóstico de las adenitis me-
sentéricas situadas en la fosa ilíaca derecha,
Klein, aconseja detectar la zona dolorosa
primero en decúbito dorsal; luego, hacien­
do acostar al paciente en decúbito lateral
izquierdo, se comprobará que el sitio del
dolor se desplaza hacia ese lado, dejando
indolora a la fosa ilíaca derecha; esto se
debería al gran desplazamiento del mesente-
rio. Si se vuelve al paciente al decúbito
dorsal, el dolor en la fosa ilíaca vuelve a rea­
parecer. Nada de ésto sucede en la apcndici-
tis aguda.

Fig. 71-27 Hallazgos más frecuentes de Pato­

logía rectal

EXAMEN FISICO DEL MESENTERIO : Los in­

tentos más concienzudos a veces fracasan
por ser una estructura muy blanda y móvil. Fig. 71-28 Linca de implantación del m esen­
Para intentar palpar se recomienda seguir la terio
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-460-
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C A P IT O L O 7 2
E X A M E N F IS IC O D E L H IG A D O Y «
L A V E S IC U L A B IL IA R É
é
EXAMEN FISICO DEL HIGADO: A u n q u e ^
la palpación es el más importante, sin em -®
bargo, siempre diremos algo respecto de lo s^ j
otros tiempos del examen físico.
INSPECCION: Tiene que ver m as con los
signos generales que las h ep ato p a tías pueden ^
que nosotros las estudiarem os en el capítulo
dedicado al hígado. Localm ente la inspec- $
ción es pobre y quizá valga la pena m encio- ^
n a r al abom bam iento .del hipocondrio de re-
cho que puede versé :en^¿s~hepatom egalias ®
im portantes. ^
PALPACION: Ofrece la oportunidad de r e - f
coger la mayor cantidad de datos útiles para g
el diagnóstico, y además permite que de una
vez se busque la vesícula biliar. A propósito
de este órgano es necesario precisar des­
de ya que sus afecciones infecciosas agudas
(Colecistitis), pueden provocar hijy.rftst.q-
s i£ _ x a itá n e a ^ u h í^ igual que
cofttia^tuxa-musailar de la misma región que
pueden, impedir la palpación del hígado (5,
13). La palpación de los espacios intercos­
tales con la técnica ya conocida es normal­
mente indolora, pero en los abscesos hepáti­
cos del lóbulo derecho puede descubrirse
dolor - en la zona en la que„ se proyecta el
absceso (7,10).
Qué palpar: Como siempre, es indispensable
tener un orden de lo que se va a reconocer
con el objeto de no dejar escapar ningún de-
talle. Para el efecto recomendamos el siguien­
te orden, tanto para su superficie como para
su borde: tamaño, forma, movilidad respira-
 www.medibooksnica.net63.net - 461 -
toria, consistencia, sensibilidad, regularidad.
Cómo palpar: Existen varips métodos,
pero el éxito de cualquiera que se emplee
consiste en procurar una buena coordina­
ción entre la maniobra que realiza el exami­
nador y la respiración del paciente. En efec­
to, si se tiene en cuenta que el hígado está
en íntimo contacto con el diafragma se com­
prenderá que, en el momento de 4a inspira­
ción, descenderá y se volverá por tanto más
accesible a la mano del médico que aprove­
chará para reconocer las características antes
indicadas. Aunque vamos a describir varias Fig. 72-1 Palpación del hígado: Colocación
técnicas, nosotros recomendamos que, por el de la mano para palpar hígados
grandes
momento, el estudiante se familiarice con
una o dos, para que las domine y obtenga
buenos resultados del procedimiento; más
tarde podrá practicar con las demás.
Algunas ocasiones, cuando el hígado es
grande y la pared del abdomen es flácida,
se puede palpar el órgano con sólo colocar
la mano de plano sobre la región subcostal
derecha, con los pulpejos de los dedos dirigi­
dos hacia la línea media del enfermo acosta­
do, Fig. 72-1, para sentir como al momento
de la inspiración se desliza hacia abajo el
hígado agrandado; sin embargo, la mayoría
de veces se requiere de una técnica mejor
elaborada para conseguir buenos resultados.
Fig. 72-2 Palpación del Hígado: Método de
Ttmggp-h
Método de Bmgsctír^Fig. 72-2. El enfermo
acostado, con la cabeza descansando en una
rada la maniobra, pide al paciente que inspire
almohada; el médico sentado a la derecha
profundamente, mom ento en el cual el mé­
del paciente, pero frente a él, coloca su-mano
dico impulsa suavemente su mano hacia arri­
derecha de plano debajo del-reborde-costal
ba, sin dejar de presionar la pared abdominal,
de modo que el borde cubital se encuentre
para dar el encuentro al hígado que está des­
a la altura del ombligo o más abajo si consi­
cendiendo. Si en el primer intento no se
dera necesario; luego con dicho borde ejerce
palpa nada, hay que subir unos centímetros
una ligera presión hacia el interior del abdo­
la mano y volver a repetir todo el procedi­
men con lo cual logra colocar la línea de
palpación de su mano, compuesta por el bor­ miento, y así una y o tra vez hasta dar con la
de cubital de la palma, el dedo meñique y el viscera. «?
pulpejo del anular, a la profundidad del pla­ Método de _MathieuV^Fig. 72-3. Con el en­
no en que se encuentra el hígado; así prepa- fermo cómodamente acostado en decúbito
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—462 —
dorsal, el médico se sienta a su derecha, pero
ahora con el frente hacia los pies del pacien­
te. Sus dos manos juntas, unidas por el bor­
de radial de sus dedos índices y con todos
los dedos ligeramente flexioriados, las coloca
en el flanco derecho del paciente, pcuuMiajo
del ombligo y ejerce en ese sitio una ligera
presión hacia la profundidad del abdomen.
Pide al paciente que inspire mientras el mé­
dico impulsa sus manos hacia arriba, al en­
cuentro del hígado que desciende; si no lo Fig. 72-3 Palpación del hitado: M étodo de
encuentra debe colocar sus manos más arriba Mathieu
y repetir la maniobra las veces que sean ne­
cesarias.
^M étodo de Devoto. Fig. 72-4. Ahora el en­
fermo puede estar sentado en la cama o pues­
to de pie. El médico se sitúa detrás del pa­
ciente y pide al enfermo que se arrime cómo­
damente en él; lo abraza desde a tr a V a J a_a.liii-
ra jda-laxintuia y coloca sus manos dispues­
tas en gancho debajo del reborde costal del
paciente; hunde sus dedos en el abdomen y le
pide que inspire, momento que aprovecha el
médico para impulsar sus manos hacia arriba,
al encuentro del hígado.

ÍH létodo de CbauffaixL Fig. 72-5. El enfermo Palpación del hígado: M étodo de

^está acostado y el médico sentado a su derecha Devoto
con el frente al paciente. Coloca su mano iz-

tura-deL.hipnmndrio dfirprho, con el dorso

descansando plenamente sobre la cama,y los
dedos ligeramente flexionados presionan de
atrás hacia adelante los últimos espacios
intercostales a la altura de la línea axilar
posterior o discretamente más hacia adentro;
la mano derecha del médico se coloca trans­
versalmente y de plano sobre la fosa ilíaca o
flanco derecho del enfermo. En estas circuns­
tancias, los dedos de la mano izquierda eje­ s - v *vr V.
r "; ^
cutan movimientos de impulsión de atrás ha­
cia adelante con lo cual se logra que el híga­
do, propulsado hacia la pared anterior del Fig. 72-5 Palpación del hígado: M étodo de
abdomen, sea reconocido por la mano dere- Chauffard
 www.medibooksnica.net63.net —463
cha del médico como un cuerpo que gol­
pea la pared, debido a que los impulsos de J
y
la mano izquierda producen un verdadero
peloteo del hígado. LINEA
LINEA .'.MAKAEISTER-
MEBIOCLAVLCUIAR-
Signo del témpano: Se utiliza en los casos A NAL/
de „ascítis, meteorismo intejnso, *cc&tjgi_gtura — L.
* AXILAR ANTER10R-
de la pared, etc., es decir, en los casos en que
es difícil reconocer el hígado por los otros
métodos. Se procede ejerciendo debajo del
reborde costal derecho ligeras presiones inter­
L I N E A AXILAR
mitentes sobre la pared, como cuando botea- MEPIA
mos una pelota, pero sin separar en ningún
momento la mano del abdomen; al retom ar
la onda de presión, si el hígado está agran­
dado, se puede sentir una sensación de cho­
que semejante a la que hace la pelota que
retom a a la mano.
Fig. 72-6 Lím ite hepato-pulm onar determ i­
Los resultados de una buena palpación nado p o r la percusión
pueden ser m uy orientadores. En el cuadro
No. 72-1, ponemos algunos ejemplos recono­
nal que le rodea por debajo. Para encontrar
cidos en la patología más frecuente.
este límite se debe percutir el abdomen de
PERCUSION.- Siguiendo la técnica clásica se abajo hacia arriba, a lo largo de la prolonga­
puede encontrar el límite hepatopulmonar, ción abdominal de las líneas torácicas antes
percutiendo sobre las Jíneas para.estemal, indicadas.
medioclavicular y axilar ~anterior, con el El borde superior en los lados lateral y
enfermo acostado. Para encontrar el límite posterior del tórax es más difícil de recono­
en las paredes lateral y posterior hay que ha­ cer y sus resultados son poco confiables.
cer sentar al enfermo.
El área hepática es absolutamente ma­
Entre la sonoridad pulmonar y la mati- te, pero patológicamente puede se r timpáni- ^
tez absoluta del hígado hay una pequeña ca como <
zona suhmntfí que corresponde al sitio en que _el hígado y la pared costal, Fig. 72-7, o en los
se superponen la cúpula hepática y las partes casos de^perforación de una viscera hueca
jmás declives del lóbulo inferior del pulmón que: permite la fuga de gases a la región
derecho. Los límites normales superiores se .subdiafragmática, Fig. 72-8.
encuentran aproximadamente en la base del
apéndice -xifoides, V espacio.intercostal en la La percusión normalmente no produce
línea ...medio .clavicular, y en la a x ila r-a n -(3 ning^ n ^olor, pero en los casos desinflama-,
terior el VI o VII espacios intercosta- c ió n d e su cápsula o ¿.de abscesos hepáticos
les. ^Fig. 72-6. El borde inferior normal puede doler especialmente si se hace la llama­
no es delimitable por la percusión. Cuando da puño-percusión, que consiste en dar sua­
está crecido o ptósico se lo puede reconocer ves golpecitos sobre el área hepática con el
por la matitez subcostal derecha que produ­ puño cerrado y su borde cubital, Fig. 72-9.
ce y que se destaca del timpanismo abdomi- Auscultación: No tiene mayor importancia.
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-4 6 4
CUADRO No. 72-1

PALPACION DEL HIGADO

ESTADO TAMAÑO FORM A M OVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD

NORM AL N N N N LISO
Hígado en insuficiencia car­ .
díaca congestiva derecha. Normal o Dura, pero Doloroso
+ a + ++ + N disminuido depresible + LISO
(1,3).

> Dolorosa
Hepatitis viral aguda (2,12).
+ a + + N N Blanda + + + LISA

o<. Irregular en Muy Doloroso Con granula­

Cirrosis (6,9,11). toda la superficie N Dura o no ciones. Abollado.

> • +a + + Irregular por Fijo o dismi­ Circunscrita

Absceso hepático amebiano (7).
Lóbulo derecho áreas nuido Blanda + + + LISO

> Irregular por Normal o

Ca. Hepático (4, 8, 11). + + áreas disminuido Leñosa Variable Abollado

Ictericia obstructiva extrahe-

pática (11). + + N N Dura + + LISO
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^'•XAM FN FISICO DE LA VESICULA
BILIAR.— .Se limita solamente a la palpa­
c i ó n , pero tomando en cuenta que ni-la ve-
^ íc u la 'n o rm a l .ni la escleroatrófica>se puede
p a l p a r . En realidad, únicamente las vesículas
Agrandes son reconocidas por el tacto.
9 La técnica empleada es simple y se li-
£ nita a utilizar una de las técnicas palpatorias
^ d e l hígado, siendo recomendable el método
^ d e Brugsch, antes descrito, pero iniciando la
^palpación en la fosa ilíaca derecha, puesto
^ q u e las vesículas péndulas pueden descender
■ hasta esa región. Fjg 72-7 Síndrome de Chllliaditt: Colon
§ interpuesto entre el hígado y el
La vesícula agrandada se presenta co- diafragma
&mo un tumor 'sübcbstal'derecho,..piriforme, Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.
pliso, elástico, que desciende durante la inspi­
ración y se desplaza transversalmente en
"decúbito lateral izquierdo; es^dolorosa si es-
j^tá^inflámada o indolora si sólo- está-,disten­
d id a :-
La jm síciil^disieiiiiiia, (Hidro.qpJacis-{^/
^ te ) puede verse en la^ohsim cñóiiilel xísticp
del_a)ljádo.CQ. siempre y cuando las carac­
te rís tic a s normales de las paredes de la vesí­
cula no se hayan modificado y mantenga so­
mbre todo su elasticidad, circunstancia que
psuele verse' 'eñ‘"‘el s'cáncer de la cabeza del
^páncreas,, en cuyo caso, la vesícula palpable ^ Fig. 72-8 Aire subdiafragmático.
"to m a el nombre de.fcipio de flourvoisier En
Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.
||e i Ca. de.la ampolla de Vater, también se la
^ puede palpar.
^ A propósito del examen de los puntos
" d olorosos del abdomep conocimos la manio-
|b ra_ „ds.Mnrphy, hecho que hoy lo rememo-
^ ramos por considerarlo de interés, y para
indicar que los mismos resultados pueden
Pobtenerse con la maniobra dePron. Fig. 72-10,
^que consiste-en ejercer una presión en .el
sitió de proyección de la vesícula, con .los
pulgares de las dos manos, en el momento
pque el paciente inspira; lo cual normalmente
^rio produce dolor, pero sí en las afecciones
inflamatorias de la vesícula o de las vías bilia- Fig. 72-9 Puño percusión
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-466-

=res que comprometen a la vesícula. 7.— Knight, R.: Amibiasis. En Cécil — Loeb,
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CAPITULO 73
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4
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9 9 3 ,1 9 5 3 .
J
tante.
INSPECCION: Sólo es útil en las .grandes, es- j
-plenomegalias. -en las que produce un abom- d
b.ami.ento del hipocondrio izquierdo que pue­
de invadir incluso el flanco izquierdo y los
lados izquierdos del epigastrio y mesogastrioi
Fig. 73-1, más evidentes durante la inspira- ék
cion. m
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Fig. 73-1 Abombamiento del hipocondrio iz­

quierdo por gran esplenomegalia.

PALPACION: Igual que para el hígado hay

Fig. 73-2 Línea de palpación del polo inferior
que reconocer que el bazo se encuentra en del bazo
íntim o contacto con el diafragma, lo que le
hace descender durante la inspiración, pero
con la gran diferencia de que la línea de ■í*
descenso, en lugar de ser vertical de arriba
abajo, es oblicua de arriba abajo y de atrás
hacia adelante; además el polo inferior del
bazo, cuando está crecido, se lo reconoce
en el trayecto de una línea que parte del
vértice del hueco axilar y termina en la parte
media del arco inguinal. Fig. 73-2. Sin em­
bargo de lo dicho, es necesario reconocer des­
de ya, que el bazo -normal no es palpable; Fig. 73-3 Palpación del bazo en decúbito dorsal
para que lo sea tiene que haber crecido por
lo menos al doble, es decir,pesar 300 gramos no izquierda de plano sobre el hipocondrio
o más (3). izquierdo a la altura de las últimas costillas,
Cómo palpar: Son diversas las técnicas que y ejerce una presión hacia abajo y adentro;
existen, pero siempre se debe empezar la su mano derecha también la coloca de plano
palpación con el enfermo en decúbito dorsal, sobre el abdom en, pero con los dedos diri­
Fig. 73-3, con las piernas y brazos extendidos gidos hacia la región subcostal izquierda,
y la cabeza apoyada en una almohada suave; sobre la línea de la palpación del bazo antes
todo con el objeto de que la musculatura mencionada, y hundiendo ligeramente la pa­
abdominal se encuentre bien relajada. En es­ red abdominal. Si el bazo está m uy crecido
tas condiciones, el médico se sitúa, sentado o es probable que con sólo esto, su mano de­
no, a la derecha del enfermo, y coloca su ma- recha ya reconozca el bazo; en todo caso,
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-468-
siempre es necesario que a continuación pi­
da al enfermo que inspire profundamente,
con lo cual, al descender el .órgano, sentirá
el choque que el polo inferior hace en los
dedos, circunstancia que aprovechará para
reconocer todas las características que deben
ser examinadas. Como algunas ocasiones la
\e s p lenomegalia-es tan notable que puede, in-.
vadir. hasta »la fosa ilíaca ■izquierda, es reco­
mendable iniciar la palpación a ese nivel,
para luego ir subiendo la mano poco a poco
hasta el reborde costal; de no procederse
así es posible que el estudiante no reconozca
un bazo a pesar de estar muy crecido.
Palpación en medio decúbito lateral derecho.
Fig. 73-4. Se utiliza cuando la palpación en
decúbito dorsal no ha dado resultado porque
la esplenomegalia no es mayor, y se quiere
aprovechar, a más del desplazamiento inspi-
ratorio, de la acción de la gravedad. El pro­
cedimiento es el siguiente: enfermo acostado Fig. 73-4 Palpación del Bazo en medio de­
en decúbito lateral derecho, pero con el tórax cúbito lateral derecho: A: Posi­
en una posición intermedia entre el decúbi­ ción correcta del paciente. B: Po­
sición correcta de las manos del
to dorsal y el lateral derecho completo, la pier­ médico.
na derecha extendida, y la izquierda flexiona-
da descansando sobre la derecha; el brazo iz­
quierdo cruzado sobre el tórax, pero dejando
completamente descubierto el hipocondrio iz­
quierdo; el brazo derecho permanece descan­
sando estirado sobre la cama; el médico de
pie a la izquierda del paciente, coloca su ma­
no derecha sobre el área esplénica y ejerce
una ligera presión hacia abajo y adentro; su
mano izquierda en forma de gancho abarca
el reborde costal sobre la línea de palpación
del bazo; en estas condiciones, pide al enfer­
mo que inspire profundamente, y si el bazo
está ligeramente crecido, sentirá el choque
que el polo inferior 'ejerce sobre sus dedos.
Tam bién puede hacerse esta palpación con el
enfermo en decúbito lateral derecho comple­
to.
Palpación en posición sentada o de pie. Fig. Fig. 73-5 Palpación del bazo en posición senta­
73-5’s Se utiliza cuando el.bazo está poco da.
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crecido y el abdomen está abombado por
cualquier causa. Con el enfermo en la posi­
ción antes indicada, el médico se sitúa detrás,
y pide al enfermo que se arrime en él cómo­
damente para evitar la contracción de los
músculos abdominales. Desde atrás abraza
al enfermo y coloca su mano,izquierda,..en
gancho, debajo de la región subcostal izquier­
da--del : paciente, siempre sobre J a .lmga . de
palpación .del. bazo. Pide al enfermo que
inspire profundamente, y si el bazo está
crecido sentirá el choque del polo inferior.
Qué palpar: Ya hemos dicho que si el bazo
es palpable es porque es patológico. Debe­
mos por tanto ser cuidadosos en su examen
y reparar en los siguientes detalles: tamaño,
fauna, movilidad, comislencja, ,5ensibiUdad,
regularidad ..y características del borde ante­
rior-. Sin embargo, algunas ocasiones, una
pregunta previa se hace el médico: ¿Es el
bazo lo que estoy palpando o se trata de
otra viscera? . Para responder a esta pregun­
ta es necesario recalcar algunas característi­
cas generales de las esplenomegalias que
facilitan su identificación: 1.—Notable mo­
vilidad mspiratoria en dirección oblicua ha-,
cia ;abajo y adentro, excepto en los casos
de grandes esplenomegalias o de adherencias
a la pared.-
2.— Situación muy .superficial y pegada, a
la pared costal lo que impide la introducción
de los dedos debajo de las costillas. Y
3.— Borde anterior con sus incisuras carac­
terísticas.
Una vez que nos hemos asegurado de
que lo que palpamos es efectivamente el ba­
zo, entonces procedemos a la descripción de
las características antes anotadas. El Cuadro en la cabeza o a la izquierda si en la cola.
No. 73-1, nos señala algunos ejemplos de las ^ Equimosis periumbiliGal. excepcional, en las
características palpatorias del bazo patológi­ pancreatitis agudas.
c o en algunas enfermedades.
PERCUSION: El bazo normal no es percu-
tible, pues la vecindad de la sonoridad pul­
-469 -
monar de la base izquierda y del timpanismo
del ángulo esplénico del colon impiden el re­
conocimiento de la matitez que como viscera
maciza debería dar. Se la utiliza cuando se
sospecha una discreta esplenomegalia no re­
conocible aún por la palpación.'
Con el paciente acostado como si fuera
a palpar en decúbito lateral derecho y utili­
zando la técnica clásica de la percusión, pero
con golpes percutorios m uy suaves, se proce­
de siguiendo, de arriba, abajo,Ja .línea.;axilar
media; al. llegar a la IX.o,pí,jcostülas puede
encontrarse alguna vez la ..matitez esplénica
normal,;del.polo inferior, pero si.sobrepasa
dicha línea axilar es seguro que hay espleno-
megalia; el polo posterior no es,reconocible
por confundirse con la matitez de los mús­
culos lumbares. Cuando hay esplenomegalia
reconocible por la percusión, se comprueba
una área mate que cabalga sobre las IX y XI
costillas y cuyas dimensiones superan a los
5 centímetros de altura y a los seis de lon­
gitud oblicua, siguiendo a la oblicuidad de las
costillas.
Auscultación: Aparte de un excepcional ryi-
do.,de-frote que puede oirse durante labres pj-
ración, producto, de una;periesplenitis, no tie­
ne mayor significado.
EXAMEN FISICO DEL PANCREAS: El pán­
creas normal no es reconocible por ninguno
de los procedimientos clásicos del examen
físico, dada su profundidad. Solamente los
grandes tumores originados en él (Quistes ,
Seudoquistes, Ca.) y los procesos, agudos
pueden dar algunos signos.¿Así:
INSPECCION: Abombamiento epigástrico en
los grandes tum oresf a la derecha.si asienta
PALPACION: Es útil para la palpación de los
signos indirectos que aparecen en la pared
abdominal, como la discreta tensión epigás-
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CUADRO No. 73-1

PALPACION D EL BAZO PA TO LOG ICO

ESTADO TAMAÑO FORM A M OVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD BORDE

ANTERIOR
Leucemia Mié > Si es m uy' Irregular con
loide Crónica 4- a + + + + Conservada Dura + o — Lisa
grande no incisuras pal­
(3) desciende pables

Paludismo > Si es muy

crónico (4) + a + + + + Globulosa grande no Dura — Lisa Redondeado
desciende

>
Congestivas + + + Conservada Desciende Suave + 0 _ Lisa Redondeada

Cirrosis >
Conservada Desciende Normal o dura — Lisa Cortante
Hepática + + +
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trica de las pancreatitis agudas, por el íleo
paralítico producido en el estómago o en el
colon-transverso, aunque muchos autores lo
niegan y más bien recalcan que su ausencia
tiene valor diagnóstico.
Area. de hiperestesia cutánea de K atsch.
Fig. 73-6, que corresponde a los derma-
tom asjzq m eidos - d£:la¿_c¿Óhas ^ y 8~:rle:
H ead^en las pancreatitis • agudas ^ c r ó n i­
cas. y que se extiende pn-homiVínturón des-
de el epigastrio hasta las X - XTT rastillas.
Puntos dolorosos o zonas dolorosas: Mu­
chos periumbilicales han sido descritos, pero
nosotros creemos que no tienen mayor im­ Fig. 73-6 Area de hiperestesia cutánea de Katsch
portancia. Fig. 73-7. Só lo Jo s g r a n d e s tu­
mores pancreáticos .pueden_seL_recono.cidos
como m asas duras e irregulares si son por Ca.
(1, 2, 5), o fluctuantes v blandos si son por
quistes o seudoquisteá: que no se desplazan
lateralmente. l o cual les diferencia de los
tumores mesentéricos, aunque verticalmente
con los movimientos respiratorios pueden
movilizarse unos pocos centím etros. Si están
en contacto con la aorta pueden estar impul­
sados por latidos. %
Ni la percusión ni la auscultación tie­ Fig. 73-7 Puntos y ?onas dolorosas eu las afec­
nen mayor importancia. ciones pancreáticas

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CAPITULO 74

E X A M E N F IS IC O D E :

- A P A R A T O U R IN A R IO
- M U S C U L O S PSO A S Y
- A O R T A A B D O M IN A L

-EXAMEN FISICO DEL APARATO

URINARIO.— Nos referiremos en esta oca­
sión a los riñones, ureteres y vejiga, dejando
la uretra para el capitulo de los genitales.
RIÑONES.— Inspección: Los riñones norma­
les, debido a su situación muy profunda, re­
troperitoneal, no son reconocibles por la ins­
pección. Sólo los grandes tumores y las hi-
dronefrosis gigantes pueden abombar la re­
Fig. 74-1 Abombamiento del naneo dere­
gión lumbar correspondiente, o la parte su­ cho por gran hidronefrosis
perior del flanco del mismo lado cuando
crecen hacia adelante. Fig. 74-1.

Palpación: Puede parecer paradójico hablar

de la palpación de los riñones cuando normal­
mente no son palpables, excepto el polo in­
ferior del riñon derecho en las personas muy
delgadas. Sin embargo, patológicamente la
palpación es el único procedimiento del
examen físico que puede ofrecer oportuni­
dades diagnósticas, por las modificaciones
que pueden producir tanto en la pared abdo­
minal como en el órgano mismo. Anterior­
mente nos hemos referido a los puntos dolo­
rosos del abdomen y en ellos a los renales y
ureterales, razón por la cual no volveremos
sobre ellos. La pared de l a región lumbar
sobre-la ..que s e . proyec ta .la sombra, renal, Fig. 74-2 Proyección de los riñones en la pa­
red lumbar
Fig. 74-2, puede aparecer contracturada, ru-
bicujada_y_d.oLoxQsa..eiLÍos_casüs^de.»ahscesD mente dichos existen varias técnicas, pero es
perirrenal: en las pielonfifritis.(l, 8, 9), la zo­ preferible que el estudiante aprenda y domi­
na puede aparecer hiperestésica V dolorosa a ne una sola, antes de que intente aprender
la palpación. las demás; pero antes es necesario que recal­
Para la palpación de los riñones propia­ quemos dos hechos: 1.— el que no se palpe
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los riñones no quiere decir necesariamente
que el individuo esté sano; y 2.— el que se
palpe un. riñón aumentado de tamaño, no sig­
nifica necesariamente que esté enfermo, pues­
to que puede estar más bien desempeñando
una función vicariante por daños del otro
riñón. Es el conjunto de síntomas y signos
el que, como siempre, facilita el diagnóstico.
Además, debe tenerse én cuenta que la pal­
pación de los riñones de:be hacerse después
de haber realizado el examen del abdomen
en conjunto, puesto que si la pared abdomi­
nal está contracturada o muy dolorosa, la
palpación será muy difícil si no imposible.
Por otra parte la ejecución de las técnicas
tiene que hacerse correctamente, de lo con­
trario, por su propia complejidad, no permi­
tirán el reconocimiento del órgano.
Qué examinar: Como en todos los casos de­
be examinarse el tamaño, forma, movilidad,
consistencia, sensibilidad y regularidad.
Cómo examinar.— Méto£ÍQ_d£_Guyán.— Fig.
74-3: El enfermo debe estar acostado en
decúbito dorsal con la cabeza descansando
en una almohada. El médico, sentado o de
pie ju n to al enfermo, pero al lado del riñón
que se va a palpar. Si va a examinar el ri­
ñón derecho, coloca su mano izquierda deba­
jo de la región lumbar del enfermo, de mane­
ra tal que el dorso descanse plenamente sobre
la cama y sus dedos se apoyen en la región
lumbar externa, es decir, fuera de los mús­
culos lumbares y junto al reborde costal,
ángulo costolumbar; la mano derecha, de
plano, con sus dedos dirigidos a la región
subcostal derecha, se sitúa sobre el flanco del
mismo lado, de tal manera que ambas manos
quedan frente a frente. A continuación, en
cada inspiración suave del paciente, los de­
dos de la mano derecha flexionados en la
articulación metacarpofalangica, se van in­
troduciendo profundamente en el abdomen
con la intención de llegar hasta el plano en
-473 -
Fig. 74-3 P a lp a c ió n de los riñ o n e s. M é to d o
ri» fíiiT ón p a ra e l riñ ó n d e re c h o .
el que se encuentra el riñón; cuando el mé­
dico considere que ya se encuentra en dicho
plano, pedirá al paciente que inspire profun­
damente, circunstancia en la cual el riñón
descenderá y se volverá accesible a la palpa­
ción, es decir, podrá ser capturado su polo
inferior entre los dedos de la mano posterior
y de la anterior. Es necesario anotar aquí,
que la inspiración vuelve a los músculos ab­
dominales un poco más tensos y tiende a de­
volver la mano del examinador a la superfi­
cie, lo que debe ser evitado por el médico
manteniendo la presión de su mano derecha.
Muchas o casiones el riñón puedejiojser
palp ad o p e r o s í „sentid o_p_orJajnanÍQhia_d£Í
peloteo de Guyón. que consiste en que, una
vez que las manos han quedado listas para la
palpación de acuerdo con la técnica anterior,
en el momento de la inspiración profunda.
los_dedos.de la mano izquierda,situada,enJa
región, lumbar, ejercen .un ..movimiento-im-
pulsivo_sobre dicha región, dirigido perpen­
dicularmente de atrás hacia adelante, con lo
cual se consigue que el riñón sea proyectado
hacia adelante en donde lo espera la mano
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- 474 -
í

derecha que siente un golpe de choque.'

Como este peloteo renal puede ser repetido
varias veces, el médico tiene el tiempo
suficiente para estudiar el riñón en las carac­
terísticas antes anotadas.
Combinando las dos maniobras de Gu-
yón, en una secuencia de actos, tendremos un
procedimiento muy útil para la palpación de
jos riñones aumentados de tamaño que está
compuesta por los siguientes tiempos:
1.— Preparación de la maniobra; 2.—Manio­
bra del peloteo renal; y 3.—Captura y palpa­
ción del riñón.
Cuando se trate de palpar el riñón iz­
quierdo, el médico deberá situarse al lado
izquierdo del paciente y deberá invertir la Fifi. 74-4 Colocación de las manos para pal­
par el riñón izquierdo según el
disposición de sus manos, es deicr, la derecha método de Guyón
irá a la región lumbar y la izquierda quedará
sobre el abdomen, Fig. 74-4, y a continua­
ción repetirá todos los tiempos de la palpa­
ción antes anotados.
Como en no pocos c3sos el riñón pue­
de se,, ptósico, la mano abdominal puede
empezar la palpación en la fosa iliaca par?,
luego ir subiendo hasta la región subcostal^y
teniendo en cuenta que normalmente el po­
lo inferior derecho desciende hasta la DI vér­
tebra lumbar.

MétodQ-deJsrael. Fig. 74-5. El enfermo se

. acuesta en el decúbito lateral opuesto al
riñón_que„s.e_va_2.4)alpar, con sus pienjas„y
caderas ligeramente flexionadas. El médico
de pie o sentado se sitúa frente al paciente y
coloca umijnano-eiUajregión lumhai.con-sus.
dedos^n-jeL ingulo^ostolunihar, mientras
que la otra 4nano.conJos„dedos_dirigid_os.a,la
región-subcostal,se.ubica-en-eLflanco que co­
rresponde al riñón que sej/a-a-palpar. En es­
tas condiciones pide al enfermo que hispiré
profundamente. y,jniejitra.s.al lin aLdeJa.mi^-
Fig. 74-5 Palpación de los Riñones. Método í
ma ]a_„man(L lurnbar_presÍQm._de_atrás_hacia 4fi I.Uftgl. A: Posición correcta
adelante, la jmno__aMojninal..se jya -profim- del paciente. B: Posición de las
..di'zando.en_cada. respiracióii. Cuando la ma- manos del examinador.
 www.medibooksnica.net63.net -4 7 5 -

Palpación de los riñones. Método

de BeliPEton

Fig. 74-6 Palpación de los riñones. Método

de Goelet
Sfe-:?.'i

no abdominal ha llegado al plano profundo

adecuado siente como el riñón desciende en
la inspiración, circunstancia que aprovecha
para examinarlo.
Siempre con el procedimiento b i m a - ^

fiere examinar aLpaciente_enJa_pasición^de

* pie ,indicada_en~la Fig. 74-6; y Belingfon¡jC
| recomienda la posición de pie, pero con
alguna inclinación—del-ironco—hacia—ade-
laníe, Fig. 74-7. En los dos casos se pre-
Fig. 74-8 Puño percusión de los riñones
\ tende aprovechar tanto la acción de la grave-
| dad que hace descender a los riñones, como
la máxima relajación de los músculos abdo-
I minales que permite profundizar bien la infecciosos.agudos_p_erirrenales.o..da.laxúpu-
) mano abdominal. la_renal. La pnsr.nltadnn sobre el abdomen
| Percusión y Auscultación: Aunque no tie­ en el sitio de proyección de la arteria renal,
nen m ayor importancia, sin embargo, anota- puede oirse un soplo sistólico. en los casos
^ re ih o s que la suave percusión con el puño de estenosis de dicha arteria.
JT cerrado, Fig. 74-8, sobre la zona lumbar de - El cuadro No. 74-1, nos ofrece algunos
proyección renal puede despertar intenso do- . ejemplos de los resultados de la palpación,
lor en.Jos_casos^e^procesosJnflamatorios o renal.
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CUADRO No. 74-1

PALPACION DEL R IÑ O N

ESTADO TAMAÑO FORM A MOVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD

Rara vez se pal­ Desciende 2 Indefinida y po­

NORMAL pa el polo infe­ Característica centímetros Firme y elástica co intensa Lisa
rior derecho en inspiración

> Inmóvil si el
Cáncer + a + + Deformado tumor es muy Dura + + Irregular, Nodular
(3, 5,10, 12) grande

Alteración En herradura Normal Liso

Congènita (11)

Hidronefrosis + 'a + + + + Deformado Blanda o + + + Liso

Unilateral (6) fluctuante

No hay des­
Ptosis renal Normal Normal censo ínspí— Normal Normal o + Liso
ratorio *

Inmóvil si
Procesos Variable Normal + + + + Liso
hay adheren­
Inflamatorios
cias
* Si el riñón es flotante puede caer hasta la línea media y durante el acto palpa torio se lo puede devolver a su sitio si no hay adhe­
rencias que lo fijen.
 www.medibooksnica.net63.net -477-
URETERES: A pesar de que algunos auto-
I res describen algunos puntos dolorosos urete-
^ rales, sin em bargo, nosotros creem os que no
tienen verdadero significado patológico. A-
^ demás el exam en clásico es prácticam ente ne-
) gativo, razón por la cual ya no insistimos
^ más.
v Fjir.A — Inspección: Normalmente no
* ofrece mayor significado especialmente si
) está en estado de evacuación, pero en los
I casos de obstrucción uretral, se^distiende ,y
puede—dar~oin_abx)mbamientcujmpoxtaiite
I erUa-patte-media-del-hipogastrio. Fig. 74-9. Fig. 74-9 Abombamiento inpogástrico por
vejiga anormalmente llena
I Palpación: Antes ya mencionamos el punto
| vesical y no volveremos a insistir. Cuando
está distendida se la puede palpar como una
^ masa lisa, redondeada. elásiica-y„dQÍQ£Q¿a.
) Para el efecto se puede colocar las manos so-
. bre el abdomen como indica la Fig. 74-10, es
“ decir, apoyadas sobre su borde cubital a la
| altura del ombligo y paralelas a lo que se
t supone es el borde superior de la vejiga, y
desde allí, presionando ligeramente el abdo-
I men se desciende hasta toparse con los bor-
| des superior y lateral de la vejiga.

^ Percusión: Es m uy útil para el reconocimien- Fig. 74-10 Palpación de la vejiga

) to de la m atitez hipogástrica que produce
* cuando está llena y que tiene una forma que
recuerda la de la vejiga. Se debe proceder
I siguiendo líneas concéntricas de percusión,
| Fig. 74-11, las que permitirán establecer
los límites entre el timpanismo intestinal que
9 rodea y la
^ ga se v acíala-m atitez ..desaparece, lo que no
^ sucede si se trata de un útero distendido o
de un tumor hipogástrico.
^ La auscultación no tiene importancia.
^ EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS
| PSOAS.— Fig. 74-12. Sólo es reconocible
¿•'por la palpación, para lo cual el enfermo dc-
be acostarse en decúbito dorsal con el miem- Fig. 74-11 Lineas concéntricas de percusión
P bro inferior del lado que se va a examinar le- de la vejiga
fc
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-478-
Fig. 74-12 Técnica para la palpaciónjfaljnús-
-culo-psoa$*
vantado sobre el plano de la cama unos 20
centímetros y ligeramente flexionado a ni-
vel de la pelvis, con lo cual se consigue tanto
la contractura del músculo psoas para hacer­
lo más fácilmente reconocible, como la flaci-
dez de los músculos abdominales para permi­
tir la penetración de la mano del examinador
hasta la profundidad del músculo. ELmédi—
co ,debe estar de pie o sentado al lado del
psoas exam inad^ y luego con su mam_d£ie-
cha^proiiindanie.nt£jnímducida.-emeLab.do--
men con la técnica ya conocida, y realizando
la maniobxa_dfiLde¿lizamienljo, parte delom -
bligo_haciaJa_£osa .il faca-derecha; a mitad de
camino aproximadamente se encontrará con
dicho músculo.
EXAMEN FISICO DE LA AORTA ABDO­
MINAL: Inspección: En las personas del­
gadas y cuando hay hiperactividad cardio­
vascular puede descubrirse un latido epigás­
trico originado en la aorta (2), que tiende a
desaparecer en la inspiración profunda cuan­
do el epigastrio se aleja de la pared posterior.
También puede verse el latido cuando el va­
so dilatado, aneurismático, entra en contacto
con la pared abdominal anterior, a la cual
incluso puede abombarla en el epigastrio o
mesogastrio (4).
Fig. ' 74-13 Técnica para la palpación de la
aorta
Palpación: Es el tiempo más útil. Normal­
mente, introduciendo los dedos profunda­
mente en. el epigastrio. .y.mfisogastrio-a^uncLO
dos .centím etros hacia la izquierda de la lí­
nea media, Fig. 74-13, se palpa una masa
pulsátil de forma cilindrica, de unos 2 — 3
centímetros de diámetro, que se extiende
de arriba hacia abajo, y qué en conjunto
se parece a una salchicha, que al presionarla
ligeramente duele. Los semiólogos de anta­
ño calificaban a esta masa como el “ tumor
de Jos_prin.cipiaates” , pues en efecto muchos
estudiantes que se inician, todavía lo siguen
calificando de tumor.
Patológicamente puede demostrar di­
versos signos especialmente en los aneuris­
mas,-en-efejcto: lo primero que puede en­
contrarse es una masa=expansiva_pulsá_tiL_que
al latir no sólo eleva los dedos_dfiJaj:iiano
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>
que palpa sino tambjeringue J o s ,a b r e (4),
Fig. 74-14, lo cual sirve en muchos casos pa­
ra diferenciarla de los latidos de la aorta no
aneurismática que sólo eleva los dedos. Al
mismo-tiempo-puedc sentirseuin.-thrill-sistó-
lico j]_ej^ue^_LaneujásraajeJiaJjstulizado
a la vena-cava-inferior (4). Conviene anotar
aquí, que en el aneurisma, la palpación si­
multánea de los pulsos radiales y femorales
demuestra que el femoral se retarda, contra­
riamente a lo que es normalmente, es decir,
que los dos pulsos son sincrónicos o el femo­
ral se adelanta ligeramente al radial. En la
arterioesclerosis, la aorta suele ser poco
elástica, rígida, sinuosa y la palpación simul­
tánea de los pulsos radial y femoral revela
que el femoral se adelanta al radial.
Auscultación: Con el fonendoscopio sobre
los sitios de proyección de la aorta en la pa­
red abdominal, en los qasos de fístu la a 1?
cava puedo oirse un soplo sistólico (4).
Anotamos de una vez aquí, que para
6.—
completar el diagnóstico de aneurisma de la
aorta abdominal, bastan el examen radiológi­
co en posición lateral y postero anterior, espe­ 6.—
cialmente cuando la calcificación delinea el
tumor, y el eco de la aorta abdominal. La vena 7.—
cava inferior no es reconocida por los tiempos
clásicos del examen físico, pero sí por el eco.
Los ganglios tumorales dan signos de. tumo r ^ / 8.—
intraabjdominal.
Los_gan gli os in t ra ab d omin ale s no miaje s
tampoco son reconocibles porlos tiempos clá­
sicos del examen físico. Los ganglios tumora­
les dan sign os.de.tum o r in traab dominai.
B IB L IO G R A F IA
1— Braude, A.I.: Current concepts o f pyolone-
philtis. Medicina, 62: 257, 1973
2.— Carral, R.: Semiología Cardiovascular. In­
teramericana, México, 5a. ed., p.p. 255.
1964.
-4 7 9 -
Fig. 74-14 Sensación táctil diferente al palpar
-el latido .aórtico y un aneurisma
3.— F oot, N .D ., Humpréys, G.A., and Whitmore,
W.F.: Renal tumors: Pathology and prog­
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Grabstald, H.: Henal Cell Cancer. I. Inciden­
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Jonower, M.L.: Ruptured arteriosclerotic
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Chicago Press, 1977.
10.— Klapproth, H.H.: Wilms' tumor: a report
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11.— Smith. E.C., and Orkin, L.A.: Clinical and
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12.— Solway, H.M.: Renal tumors: review of
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13.— Squire, L.F.: Fundamentos de Radiologia
Interamericana, México., Cap. 11, p.p. 183,
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- 480 -
S E M IO T E C N IA DEL A PA RATO
D IG E S T IV O
Debemos señalar que si bien todo
el examen del aparato digestivo es im­
portante, sin embargo, la anamnesis es un
tiempo que destaca nítidamente sobre el
examen físico, pudiendo en muchos ca­
sos ser suficiente para el diagnóstico, con
lo cual los exámenes complementarios, co­
mo casi siempre, sirven soló para confirmar
la impresión clínica.
La boca, primera porción del aparato
digestivo, ya ha sido motivo de nuestro
estudio en el capítulo del examen de la ca­
beza, por lo que no insistiremos más. Ini­
ciaremos por tanto el estudio semiotécnico
por el esófago.
C A P IT U L O 75
E S O F A G O : Como nos recuerda la Fig.
75-1, el esófago es un tubo que se extiende
desde la faringe hasta el estómago, y está en­
cargado de propulsar los alimentos que des­
cienden desde la boca. Para su estudio clíni­
co se acude fundamentalmente a la anamne­
sis y a los exámenes complementarios, pues­
to que el examen físico, por estar situado
profundamente en el mediastino posterior,
es prácticamente imposible.
ANAMNESIS: Es fundamental. Tiene que
ser completa, cuidadosa y bien dirigida pues­
to que de su análisis se pueden desprender
conclusiones básicas para el diagnóstico,
en el cual, los exámenes complementarios no
hacen más que confirmar las sospechas. El
cuadro No. 75-1, nos indica el qué y el cómo
preguntar.
F ig . 7 5 -1 El esófago en el mediastino
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CU A -.
DRONo. 75-1.— 1.— Siendo la princi­
pal función del esófago la de conducir los ali-^
mentos hacia el estómago es natural que si
principal síntom a sea la Disfagia. es decir,'
la diiÍcultad..aLpas.o.._de. los. .alim.en.tps. Tam-'
bién es natural que la dificultad sea primero
a los sólidos, de más difícil conducción; lue­
go a los líquidos y finalmente a ambos,
cuando la causa que obstruye la luz tambiér
lo va haciendo popo a poco como es el caso|
de los tumores malignos esofágicos. Fig. 75-2
que conforme aumentan de tamaño dism inuí
yen más el calibre del esófago. Igual puede
suceder si una estructura vecina al esófago,
crece y comprime progresivamente el órgano,
Fig. 75-3.
La...disfagia brusca, es. decir, la interné
pestiva o b s f n i r . r . i ó n esofágica puede deberse^
a la ingestión de un holo alimenticio muy*
grande o de n n m i f i r p o extraño que no proJ
eresa hacia el estómago: en estos casos el
antecedente inmediato es suficiente para el^
diagnóstico. En otras ocasiones se debe
espasmos, (1, 5) Fig. 75-4, de su musculatura
en cuyo caso, y siguiendo el orden de laj
anamnesis de cualquier síntoma, puede ser
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CUADRO No. 75-1

ANAMNESIS ESPECIAL DE LOS SINTOMAS ESOFAGICOS

Qué preguntar Cómo preguntar

1.— Disfagia 1 .- Siente alguna dificultad al paso

de los alimentos de la boca al es­
tómago?

1.1: Disfagia progresiva 1.1: Al comienzo pasaban bien

los alimentos sólidos, 'como la
carne, el pan y las papas?. Qué
sucedió luego con los líquidos?.
Actualmente pasa algo de la co­
mida?.

1.2 Disfagia brusca 1.2: Se inició de golpe la difi­

cultad al paso de los alimentos?

2.— -Odinofagia 2 - Le duele a lo que pasan los ali­

mentos?

3.— Pirosis 3 .- Siente ardor en el pecho, como

que le sube desde el estómago
hasta la boca?

4 .— Regurgitación 4 .- Se le regresan los alimentos a la

boca? ; ya estaban descompues­
tos? ; le ha sucedido esto alguna
vez al acostarse?
5.— Tialismo 5 .- Tiene mucha salivación?

NOTA: No olvidarse que a estas preguntas deben añadirse, para cada síntoma, to ­
das las aplicables a cualquier síntoma, del cuadro No. 3-1.

reconocida como de un comienzo real anti-
guo, de aparición brusca, desencadenada
¡■por causas emocionales o sin .causa a p a re n te ^ /
| en personas psicópatas o pa r rnalcmifir razón
| banal: de evolución muy variable; unas veces
más intensa que otras, algunas incluso en for-
ma paradojal. es decir, sí a los líquidos, pero
no a los sólidos: puede aliviarse m n psicnte-
rapia, sedación-medicamentosa-y-antiespas-
módicos.
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-4 8 2 -

Fig. 75-3 Rechazo del esófago por creci­

Fig. 75-2 Tumor canceroso del esófago que m iento de la aurícula izquierda.
causa obstrucción

Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.

Fig. 75-4 Espasmo esofágico. (Anillo eso­ Fig. 75-5 Acalasia: Nótese el cierre del car-^
fágico inferior) dias
Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo. (
Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.
i
En la acalasia, Fig. 75-5, es decir, en el ) J ErUasxa,sna.dp..físt.ula p,sn,fagn traqueal, (
cierre del cardias por falta total o disminu­ (2, 16), o bronquial. Fig. 75-6, casi siempre ¿
ción de las neuronas del plexo de Auerbach, de naturaleza tum oral. la tos puede ser u iy
en el cardias y vestíbulo esofágico (3, 11,15), síntoma acompañante importante, al pasar\
la disfagia puede llegar a ser total. los alimentos__del.esófago a la tráquea. |
i
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2.— Sobre la odinofagia .sólo indicaremos
lo más im portante: No es muy constante, y
de hecho puede &9~ existir a pesar de que
la enfermedad, especialmeníe-eLCa. pudiera
estar muy avanzado (18). El enfermo la per­
cibe-en posición retroesternal a veces seña­
lando con mucha precisión el sitio; se irradia
a la porción alta de la columna dorsal y cue­
llo, Fig. 75-7; y puede acompañar a cualquier
tipo de proceso tnmoral.o inflamatorio ann-
que en este último caso puede ser de. tjpn ^
arriar, como en el reflujo-castrocsof¿gico y

3.'— Pirosis: Supone la existencia de una

ftSQfagLtis. que produce un ardor retroesternal

Fig. 75-6 Fístula esófago bronquial

Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.
y que se debe al reflujo gastroesofágico (7)
pojiinsnfirienr.ia del cardias, Fig. 75-8, como
en las_hemias-de1_fíiat.Q-£snfágico (10, 19).
También puede deberse a inflamación (13)
de la mucosa por éstasis alimentario por
obstrucción, o ingesta de irritantes.

Fig. 75-7 a Esofagitis cáustica

Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.

I
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Fig. 75-8 Reflujo gastro esofágico por insu­

ficiencia del cardias

4 . - Regurgitación: Debe ser perfectamen­

te diferenciada del vómito, puesto que, aun­
que ambos suponen la expulsión de alimen­
tos por la boca, sin embargo, para que se
califique de jegurgitación-no.. deb&xJaaí&r
llegado al estómago y por tanto no pueden
haber entrado en contactó con el jugo gástri­
co y en consecuencia no pueden estar digeri­
dos; simplemente han sufrido el efecto masti­
catorio y de la ptialina; se observa en las
n h g trn n rin nes.^róm 'cas rn n dilatació n e so fá ­

g ic a s-^ ), Fig. 75-9. Algunas ocasiones, el

cambio de posición al decúbito dorsal facili­
ta la salida de los alimentos a la boca. Ade­
más no se acompaña de esfuerzos vomitivos.
5.— Tialismo: Acompaña a la mayoría de
las afecciones esofágicas: es producto del re-
.flejo.-esófago-salival de R oger. Puede acom­
pañarse de sialorreiL
EXAMEN FISICO: Dada su profundidad es
prácticamente negativo, sin embargo, puede
dar origen a importantes signos como hema-
temesis, melenas y signos de anemia aguda, o
crónica; pero estos serán estudiados a propó­
sito de las hemorragias digestivas.
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% XAMENES COMPLEMENTARIOS:
LA RADIOGRAFIA es el más inocuo, de
£ n á s fácil realización y que prácticamente no
jjie n e contraindicaciones. La Fig. 75-10, nos
Ha un ejemplo de la imagen normal, y todas
™as imágenes presentadas antes nos permiten
C o m p re n d er la importancia, por lo que no
^nsistirem o s más.
LA ESOFAGOSCOPIA O JENDOSCOPIA
^ . SOFAGICA. es un examen muy importante
que consiste en ver a través de un tubo, el
^ so fag o sc o p io , Fig. 75-11, el estado del órga­
no por su interior. Su técnica es de dominio
FJ*. 7&-10 Esofagogrmfía norm al
U le los endoscopistas, por lo que nosotros no
^insistirem os más. Pero en cambio, sí vamos
_ a enumerar lo que creemos es importante
^ p a r a el médico general: sus indicaciones y .
^contraindicaciones.
^ i n dicaciones: (8, 17). Prácticamente en
^ todos los casos de patología esofágica, espe-
. cialmente en las obstntc¿iojie^_díí._cual.qi)ie r ^
^ e t i o logía: en el síndrome de reflujo gastroe-
^ sofágico ;jsn los divertículos v aún en las vári­
ces esofágicas, sólo que en éstas hay que ex-
^Itrem ar los cuidados para evitar su lesión; pa-
g |r a la extracción dé cuerpos extraños.
^ C o n tra in dicaciones: Las,desviaciones.esofá­
gicas m uy amplias que impidan la in tro d u c y
® c ió n del instrumento, la insuñciencia^cardía/^ Fig. 75-11 Esofagoscopfo
£ c a v respiratoria, los aneurismas_o_ dilatacio- Cortesía del Prof. Dr. Patricio Cárdenas.
^ nes -exagerad os-de-la^aorta ;_laJa lta Je jc o la - y i a cineradiografía, útil para las afecciones
^ h oración del-paciente: las esofagítis.por-rehis- funcionales, pero sobretodo para los tu ­
►tiCÜS. mores malignos incipientes que originan
rigideces que la radiografía común no los
m 3 .- LA BIOPSIA: (9, 12). La endoscopia
puede descubrir (14).
permite la tom a de pequeños pedacitos para
m
ser examinados luego al microscopio. Es in­ PRINCIPAL ES^INDROMES ESOEAGICQS:
m dispensable cuando la sospecha es un tumor,
Todos están compuestos fundamentalmente
m y también en las esofagitis. por los síntomas antes descritos, pero con la
Los exámenes antes anotados son de circunstancia de que, según el síndrome,
uso más frecuente y de más fácil alcance. La predomina uno u otro. Así:
medida de las presiones intraesofágicas, útil vn predomina la disfagia; en <
para las afecciones funcionales del órgano; odinofagia:en el diverticular. laregureiíadójp;
PLIEGO: 15
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sM en el de reflujo gastroesofárico .Ja-pirosis.: y
J a t odos puede acompañar la odinflfagia.y el.
iialismo. Sin embargo, por su frecuencia
insistiremos un poco más en el reflujcLgastcp-
\ flgnfágir n ^—r . n y a _ cansa . más frecuente es la
y hernia del hiato. Fig. 75-12,y que está com­
puesto por dolor retroxifoideo, irradiado a lo
largo del esternón y a la parte alta de la co­
lumna dorsal, que aumenta con los alimentos
irritantes y las actitudes corporales que inten­
sifican la presión intraabdominal como el es­
tar en cuclillas o sentado o acostado en de­
cúbito dorsal, también el uso de cinturones;
calma con la leche, los antiácidos y el decú­
bito en posición semi-sentado. Se suma la pi­
rosis y alguna vez la regurgitación.
B IB L IO G R A F ÍA
1.— Bennett, J.R., rnd Hendrix, T.K.: Diffuse
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Fig. 75-12 Estenosis esofágica inferior mi6
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Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.
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^ C A P I T U L O 76
© ESTO M A G O Y DUODENO
** Igual que para el esófago, la anamnesis
cuidadosa es un tiempo indispensable, puesto
© que ella define el énfasis que hay que hacer
j^ e n los tiempos del examen físico y en la
selección de los exámenes complementarios.
^ANAM NESIS: Múltiples son los síntomas
^ sobre los que hay que averiguar, pero de
acuerdo con su importancia y frecuencia,
quizás sea el dolor el más interesante,
® razón por la cual empezaremos su descrip-
^ ción por él. Ventajosamente el cuadro
~ No. 3-2, que se refiere a la anamnesis del
- dolor es ciento por ciento aplicable al caso,
S&razón por la cual no insistiremos más sobre
^ la técnica de la anamnesis. Ahora nos con­
centraremos más bien a justificar el por qué
^ de las preguntas haciendo algunas considera-
£ ciones al respecto; pero antes recuérdese la
k nomenclatura de las diferentes partes del
” estómago. Fig. 76-1.
& ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA-
£ DRO No. 3-2 A PROPOSITO DEL DOLOR
GASTRICO: (13, 14, 19, 23, 34)
. aguda, igual que luego de alimentos muy
* condimentados o alcohol.
*
—487 —
C ardias
curvatura
men
Piloro
curva 1 mayor
Fig. 76-1 Estómago
2.— Fecha real de comienzo:
En cambio las gastritis-hipersecreíanífisf^
la^nféxm eiiaáudceropipíka, pueden habeír'"
se jniciado_sgmanas,. meses o años atrás. El
Ca., sin embargo, aunque puede haber presen­
tado dolor recientemente, su grado de evolu­
ción puede ser muy adelantado, puesto que,
en muchos casos, sólo produce dolor muy
tardíamente.
3.— Su intensidad es relativa; por ejemplo,
existe, y otras en cambio es muy intenso,
intolerable; la úlcera péptica produce dolores
más o menos fuertes, pero cuando se perfora
puede dar origen a un dolor violento, in­
cluso shocante; las gastritis y los estómagos
irritables producen dolores más bien leves;
las obstrucciones gástricas y el síndrome
pilórico, pueden producir intensos y repeti­
dos dolores durante la fase de lucha, es de­
cir, mientras las paredes del estómago guar­
dan toda su capacidad contráctil; pero en la
fase de distensión, la intensidad dolorosa pue­
de disminuir.
4.— Causa aparente:
Es increible el número y variedad ’
de cosas a las que las personas acusan el
inicio de su dolor; nosotros sólo nos referí-
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remos a las más nombradas y que tienen
cierta relación. Así: en la úlcera péptica
suele acusarse a los alimentos muv con dimen­
t a d o s , -a-la-irregularidad.en te hora de la c q t u í -
da,_ai^ohDlX8X-ü_cigarriILo (20, 31), a los
“nervios” ; o sea, a las tensiones psíquicas de
cualquier naturaleza (35); a ios-medicamen­
tos ,c^ p ,Ja _ aa p irin a (20), gluoocoxlicAid^s
(7), fenilbníazona (4), indometaelna (1); al
stress, para los casos de úlcera fifi -C nrling. &
(11) y a lesiones cerebrales para el. caso de «i
) 1as_ú1 ceras de Cushing (11). Para-las, gas-
iritis las causas enunciadas pueden ser las
«R
mismas, a las que puede sumarse la ingesta de
.cáusticos. En el caso de las hemias-dfcLhiato Fig. 76-2 Zonas más frecuentes del dolor
se atribuye a los vómitos repetidos. En el gástrico y de sus diferentes regio
nes
Ca., muchas veces no se descubre causa
aparente o se lo atribuye a cualquiera de
las anotadas.
«i
5 — Sitio del dolor:
El epigastrio, “la boca del estómago” , 1
suele ser el sitio predilecto del dolor que se
«i
origina en el estómago, Fig. 76-2; sin embar­
go, se puede reconocer que, cuando la lesión @1
asienta en el cardias el dolor se lo señala
más en la región retroxifoidea; cuando asien­ «¡
ta en la parte alta del estómago, se la des­
cribe más en la parte alta del epigastrio; si .
asienta en el antro, piloro o duodeno, se
lo encuentra más bien hacia la derecha de la
línea media y cerca del ombligo; a veces
es tan preciso el lugar que el paciente lo Fig. 76-3 Zona de irradiación de los dolores
gástricos
señala con un dedo.
6.— Irradiación: ra es en el duodeno si lo hace en el lado dere-v.
cho, o en la cara posterior con compromiso"
El sitio predilecto de irradiación es la
del páncreas si lo hace al lado izquierdo.
parte media y baja de la columna dorsal,
Fig. 76-3, lo cual se explica por la inerva­ 7.— Tipo de dolor:
ción gástrica, y la segmentación metamèrica Los espasmos musculares intensos pro-^jj
y dermatómica del cuerpo. Pero algunas ve­ ducen un dolor tipo calambre o cólico
ces, especialmente en las afecciones del car­ suelen verse en Ios-casos d e-esteno.sisjQjrgáni-4
dias lo hace hacia la región retroesternal.
Rara vez puede irradiarse hacia los hipo­
cas, o en los estómagos irritables. Es de tip
continuo con sensación de ardor o quemadu-Z
:
condrios, indicando que el sitio de la úlce­ ra en las gastritis hiper e hiposecretantesj
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^independientemente del grado de hiper o
J^iipoclorhidria que pudiera haber (33). En la
^perforación del e-5.t0mago_piie.de „ser_en _pu-
^ y la d a , que se dirige desde el epigastrio di­
le c ta m e n te a la región dorsal baja. Es de ti- ,.
o pesantez con sensación de llenura epjgásVj
trica, en las ¿ispe|^s„ojLtoníaLjxiat,estenó-
3WÉ
im -
® 8 . - Síntomas acompañantes: Fig. 76-4 Dolor a cuatro tiempos de la úlce­
^ Suele acompañarse de náusea y vnrnitrí' / ra gástrica

m en casi todas,..las^asímpatías; de^ rd o r v ac v -

^ dismo.. en el ulcus péptico v en las gastritis:
j$ de hematemesis v melenas especialmente en
^ el Ca. y el ulcus. De^anorexia. baia de peso y
anem ia en el Ca.
& . después
^ 9 - Relación con el tipo de alimentos:
& La calidad de los alimentos suele es­ --horas,-puede verse también en las gastritis y
p i a r íntimamente relacionada con el dolor
gástrico. En efecto, las gastritis y el ulcus
^ii)j^nsifícan_su. dolor ante los condimentos
(aiL ^je^ .comino.,. etc); frutas cítricas; café.
^ a l cohol; en cambio suele aliviarse con los ali-
mentos blandos, la leche, nata y otros alcaji-
í|n£s^_ Las U a m ú d a ^ a sa d a f’ pueden desper-
^ taii_dolQr incluso en las personas normales.
Los alimentos m uy calientes o_m.uv ..fríos
® p u ed m _ m 3 g m ^ g asM íi^
& dolores (23).
® 10.— El horario del dolor, sin ser exclusivo
£ de las afecciones gástricas, es sin embargo,
muy importante, junto con la periodicidad,
para el diagnóstico de diversas enfermedades
& del estómago; por ejemplo: el.dolor que
£ aparece con la ingesta s jiele yersejsnJa.úlcera
péptica vuxta cardíaca.,deJa xurvatura.m e.v^ nas. Sin embargo, debe entenderse con clari-
^ ñor y en el síndrome de Dumping, por
\ ciamiento rápido del estómago en el duode-
no (22). ELdoloLpost-prandial,_de..l a 4.ho-
- ras iiespuég-de-la-mgesta. puede verse en las
úlceras gástricas lo que a su vez puede dar
Í origen al llamado dolor a cuatro tiempos,
Fig. 76-4, es decir, ingesta, calma, dolor tar-
I dio,, calma espontánea...del dolor;, mien-
tras que en las úlceras duodenales el dolor
■palma, d.abr,iardío, porque su aparición es
de las cuatro horas de la ingesta.
Un dolor ..muv tardío, después de las cuatro
duodenitis. El dolor en ayunas, puede verse ,
en. la úlcera -duodenal acompañada de h iper-r^
secreción nocturna (2 5); y el .dolor nocturno
en las hernias del hiato y menos enjsJLiúcus
duodenal.
11.— La periodicidad constituye uno de los
factores más importantes para definir sobre
todo la enfermedad ulceropeptica, puesto
que en el 90 — 9 5 .° /o de las úlceras duode­
nales y el 25 — 30 °/o de las gástricas, sé
presenta con períodos dolorosos que alter­
nan con los períodos de calma (29). Varias
enfermedades gástricas y extragástricas tam ­
bién se expresan con semejante carácter, pe­
ro en el úlcus tiene características singulares
como: el período doloroso nunca dura me­
nos de 8 días, pero puede durar varias sema-
significado de período doloroso: no
quiere decir que el dolor permanece cons­
tante las 24 horas de cada día, sino que, res­
petando o no un horario en el día, se pre­
senta todos los días sin excepción. 2 — El
período de calma puede durar uno o varios
meses o hasta años, durante el cual el pacien­
te se siente tan bien que come y bebe de
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todo sin que nada le haga daño. La Fig. 76-5,
sintetiza estos criterios. En las gastritis y
duodenitis puede observarse también cierta
periodicidad, pero los períodos de calma no
son tan absolutos, pues están sujetos a la ac­
ción de los alimentos irritantes, alcohol,
tabaco, etc., que frecuentemente despiertan
nuevamente el dolor. En el estómago irrita­
ble se nota una irregularidad absoluta tanto
en los períodos de calma como en los de
dolor, estando directamente relacionados
con los incidentes emocionales en personas
con sistema neurovegetativo lábil (6). El
dolor continuo nacido en el estómago indica,
la m ayoría de veces, lesión orgánica, pudien-
do observarse en el Ca. y en las complicacio­ 16.— Relación con los medicamentos: í
nes de la úlcera como la perforación, las Los medicamentos antiácidos y los^
hemorragias y las estenosis, lo cual constitu­ anticolinérgicos suelen aliviar el dolor del ,
ye un importante dato evolutivo, según ve­ ulcus y el de las gastritis, en cambio se inten-"
remos más adelante. sifica con la aspirina, indometacina, fenilbu-f
tazona, corticoesteroides, aminofilínicos, oxi-^
12.— Relación con el vómito: tetraciclina, etc., razón por la cual todos ellos
En términos generales se suele aceptar deben ser ingeridos despues de las comidas y ^
que el vómito que se origina en el estómago con leche. Los dolores dol estómago irrita-
alivia su dolor. En realidad, el vómito del ble pueden aliviarse con sedantes y psicote­
siadrome..pilórico. alivia el dolor tan frecuen­ rapia; el Ca. puede producir a veces dolores^
te especialmente durante la fase de lucha/j / tan intensos que difícilmente se alivian con ^
Igual sucede en el .vómito matutino de la úl- los analgésicos más potentes y alcaloides. ^
17.— La evolución del dolor ulceroso es p a r--
producto de la hipersecreción nocturna.
ticularmente importante especialmente cuan-"
13 y 14.— Relación con la micción y depo­ do va camino de una complicación. E n ^
sición: No suele tener ninguna relación. efecto, de lo que puede ser tipo c a - j
lambre, con horario y periodicidad, pue­
15.— La relación con el decúbito: Sí es de volverse de tipo continuo e irregular,4
significativa puesto que en general suele ali­ es decir, perder sus características bási-^
viar el dolor del ulcus, pero específicamente cas y anunciar una hemorragia, una per—
el decúbito ventral alivia el de la cara poste­ foración, una estenosis o la inserción d e "
rior; en cambio empeora, igual que el decú­ un cáncer. Claro que en algunos casos el^
bito dorsal, el dolor y demás molestias de la primer anuncio de la existencia de una úlcera J
yhernia del hiato esofágico, que en cambio se puede ser una hemorragia “La úlcera ¡
alÍYÍa_£nJa„D.osiciún .sentada o de_pie (5). debuta con una hematemesis o una me-
La actitud de pie por su parte empeora el ienat” (26), pero la mayor parte de
dolor de la ptosis gástrica, que facilita el veces tiene un comportamiento típico. Las
tironeamiento de los mesos. • gastritis y el estómago irritable evolucio-
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^ u i n irregularmente sin permitir una sis- HIPERTENSION ENDOCRANEANA
ESÜmatización de su comportamiento. El
■■(»a gástrico puede permanecer largos perío­
dos silencioso y sólo al final, cuando ya ha
PÜ$ado metástasis puede aparecer el dolor; fre-
(gp^entem ente se adelantan a él síntomas tan
_ ¿riftsnecíficos como la astenia, anorexia y * / / Y ESTIMULO
tABERÍNTlCO
y*pérdida de peso.
® Por todo lo que hemos visto se puede
B^Poncluir que es necesario recorrer paciente-
e m e n te toda la anamnesis propuesta para
"fo rm u la rse una idea cabal, que, en todo caso,
rtftiem pre será imprescindible como hecho pre-
p fá io a cualquier otro procedimiento diagnós­
tico empleado en las gastropatías.
.VIA SANGUIW.
^^íA U SE A Y VOMITO.— La náusea es la X 231 K X B T
UREMIA
rnolestia que anuncia al enfermo el deseo de DISTENSION : VISCERAS AB-
: DOMINALES.
V o m ita r; puede estar compuesta por un con-
j^jjpnto de sensaciones adicionales (angustia
epigástrica, sudoración, palidez, etc.) que ha-
^ e n de ella un verdadero síndrome. Como
causas y fisiopatología son las mismss
-d-uie del vómito (excepto en el vómito de
LTL'RO
^origen central), las trataremos ju n to con él.
^&in embargo, conviene que desde ahora di
j a r n o s que casi todos los ve

íío n . ---------- VIAS AFERENTES

---------- VIAS E F E R E N T E ?
© Al vómito se lo define como la expul­
CEN TR O D E L V O M ITO
s i ó n por la boca del contenido gástrico, y
^ u examen debe hacerse tanto por la anam­ Fig. 76-6 Aico reflejo del vóm ito

n e s i s cuanto por la inspección directa y de

Jjaboratorio; pero, como muchas veces el mé­
d i c o no tiene la oportunidad de examinar di­
le c ta m e n te el vómito, pasa a depender total-
o rien te de la anamnesis, la cual es de alto va-
^ o r práctico y tiene unas cuantas preguntas
propias como nos indica el cuadro No. 76-1,
^ más de la anamnesis general de cualquier
jgpíntoma naturalmente.
í CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
^76-1 Ante todo conviene tener en cuenta
que el vómito es un acto reflejo cuyo centro
se encuentra situado en el bulbo cerca del
haz solitario a nivel del núcleo m otor dorsal
del vago, (18) al cual llegan los estímulos
aferentes por el simpático y el parasimpàtico,
y los eferentes retornan al tubo digestivo por
el V, VII IX, X y XII pares craneales, y a los
músculos abdominales y diafragma por los
nervios raquídeos. Fig. 76-6.- El acto de vo­
mitar propiamente dicho supone una enérgica
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-4 9 2 - W

CUADRO No. 76-1

ANAMNESIS DEL VOMITO

Qué preguntar Cómo preguntar

1 .- Contenido 1 Qué vomitó?

1.1.: Alimenticio 1.1: Tenía com ida?. Tenía
restos de comidas anteriores?
1.2: Mucoso 1.2: Tenía moco?

2 .- Color 2 .- De qué color era? : Amarillo?

Verde? Café? Rojo?

3 .- Sabor 3 .- Qué sabor tenía? , ácido como

limón? Como comida fermenta­
da?

4 .- Olor 4 .- Qué olor tenía? . En algún mo­

m ento fue como a heces fecales
o como a manteca dañada?

5 .- Volumen 5 .- Qué cantidad vomitó?

6 .- Frecuencia 6 .- Cuántas veces vomitó?

7 .- Relación con las comidas 7 .- Cuánto tiem po después de comer

vomitó?

8 .- Relación con el dolor epigástrico 8 .- Una vez que vomitó, que' le pasó
al dolor?

9 .- Relación con la náusea 9 .- Tuvo náusea antes de vomitar?

contracción del diafragma y de los músculos
abdominales mientras permanece abierto el
cardias y cerrado el píloro, y no menciona­
mos a las contracciones antiperistálticas del
estómago en primer lugar, porque no parecen
ser necesarias para que se expulse el conte­
nido del estómago (24).
Por otra parte, si nos atenemos a la
Fig. 76-6, comprenderemos, que el centro del
vómito puede ser estimulado desde la peri-
ferie, desde otros segmentos del cerebro
directamente a través de la sangre, lo c u a P
permite reconocer una amplia gama de sitio^j
que pueden ser punto de partida de los es^j
tímulos del vóm ito, pero eso no nos corres-,
ponde a nosotros precisarlo sino a la fisiopafl!
tología, razón por la cual nos limitaremos*
por hoy a analizar el vómito de origen g ásS
trico sobre todo, por ser el que más frecuen®?
temente lo origina, no sin antes dejar sentad«^
 www.medibooksnica.net63.net -493 -
que, en forma refleja, casi no hay viscera semejante. El color rojo, si no es por alimen-
igestiva que deje de producirlo, por lo que tos. bebidas o medicam entos, es por sangre
anamnesis debe siempre procurar definir fresca que aún no ha sido digerida.
el origen del vómito.
HEMATEMESIS: La presencia de sangre en
^ 1 . — La mayoría de los vómitos contienen el vómito es de extrema importancia para el
^originalm ente alimentos mal digeridos y diagnóstico y el futuro del paciente, y, aun­
^fá cilm en te reconocibles, y no constituyen que su estudio será ampliado en el capítulo
por si mismos un elemento semiológico de las hemorragias digestivas, sin embargo,
^ im p o rta n te ; cuando se ha terminado su hoy haremos unas cuantas consideraciones
^ e x p u lsió n puede luego eliminarse el jugo semiotécnicas importantes para su individua­
^ g á stric o o bilis. Cuando contienen es- lización: a), es la expulsión de sangre de­
^ p ec ialm en te, moco hay que pensar -en las glutida? . Con frecuencia la sangre proce­
^ gastritis. dente de las vías respiratorias o digestivas
g j)2.— El color es más orientador. Si qs ama- altas, como de una epistaxis, de una extrac­
a r i l l o es porque contiene iugQ_gástrico. propio ción dentaria o flmigdalectomía que conti­
de las gastritis hipersecretantes y enferme - ^ endan sangrando después del acto quirúrgico,
® dad ulceropeptica. El verdoso es porque c o n ^ T y de várices esofágicas que se rompen, pue­
£ tiene_±úlis__y se observa en las colecistopatíás: de ser expulsada como hematemesis; ésto nos
pero ^i es pertinaz hay_que tener presente aclara los antecedentes y el examen físico.
™ a „las oclusiones intestinales altas: (27) el b) La sangre expulsada por la boca pro­
f e cfrfé obscuro como pozo de café debe su- cede del aparato digestivo (hematemesis") o
gerir siempre la.presencia de sangre,. hema.: del respiratorio ('hemoptisis')? . Esta diferen­
temesis, que ya ha sufrido los efectos diges- ciación es básica pues orienta rápidamente
^ tiv o s del jugo gástrico; claro quo.algunm.ali- hacia la posible viscera enferma; claro que
mentos, como la remolacha, el chocolate, debe tenerse presente que si una hemoptisis
el yino, mortiños o medicamentos colmo el se ha deglutido, luego puede ser expulsada
® carbón, bismutos, etc. pueden dar un color como hematemesis. El cuadro No. 76-2/ios
*
CUADRO No. 76-2
& Hematemesis Hemoptisis
m
1 .- Viene con vómito 1 .- Viene con tos
i
2 .- Es sangre rojo-obscura o café 2 .- Es sangre roja rutilante
obscura (Poso de café)
' 3 .- Puede-estar mezclada con alimen­ 3 .- Está mezclada con aire, por eso
tos. es espumosa
m 4 .- Va seguida de esputos sanguino­
4 .- Va seguida de melenas
(cola de la hematemesis) lentos (cola dé la hemoptisis)

5 .- El pH del vómito puede ser ácido 5 .- El pH es alcalino

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resume las características diferenciales más
importantes, que deben tenerse m uy en cuen­
ta a la hora de la anamnesis; y c); aunque pa­
rezca increíble, muchas ocasiones el estudian­
te no puede calificar con seguridad si el vó­
mito contiene o no sangre, razón por la cual,
y para terminar toda discusión, el procedi­
miento a seguirse cuando es posible, es
tom ar una muestra y enviar al laboratorio
para investigar sangre.
Las afecciones gástricas que más fre­
cuentemente producen hematemesis son las
ylceras gastroduodenales (6 0 °lo), los carci­
n o m a s digestivos altos. (ÍÓ °/o); las eastro-
—miodenitis, hernias del hiato, ingesta de
medicamentos como la aspirina, fenilbuta-
zona, reserpina, glucocorticoides (Hafter);
pero obviamente en otros casos el estómago
puede ser sólo el efector de una enfermedad
que asienta a distancia, como una cirrosis
hepática que produce hipertensión portal
con várices esofágicas que se rompen; o una
coagulopatía que se manifiesta por hemate­
mesis; o una esplenopatía, etc., por eso algu­
nos semiólogos recomiendan frente a una
hematemesis “mirar al epigastrio, pero tam­
bién a su izquierda y derecha” (30), desean­
do indicar que la causa puede estar en el
estómago o fuera de él.
3.— El sabor agrio del vómito tiene que ver
\c o n su contenido ácido propio de las gastri-
' tis.Jiipersecrfi.t antes; otras ocasiones puede
tener un sabor desagradable a comida a mé­
tanles. en las que faltan los fermentos nece­
sarios para garantizar una digestión adecuada
de los alimentos.
pañar....a J o s vómitos de Ins gastritis, hipose-
) creíanlas. Cuando xsJiecalmde_signifka-que ^ El vóm ito en ayunas puede verse en las úlce-1
además el reflujo de su contenido hacia el es­
tómago y su expulsión posterior,
5.— El volumen del vómito depende obvia- (
mente del contenido en el estómago, pero
si es alimenticio y en mayor cantidad que la *
última comida, quiere decir que el estómago <
no se vacía porque está obstruido. También
tiene interés para relacionarlo con el grado
de deshidratación que pudiera tener el pa-i
cíente. ,
6.— El número de veces que ha vomitado
un paciente puede estar relacionado con
la cantidad de la ingesta; pero muchas veces i
puede vomitar incoerciblemente sólo un con- ^
tenido acuoso o de jugo gástrico o biliar.
- Muchas de estas ocasiones la causa que es- ^
timula el centro del vómito puede estar fuera {
del estómago, en otras porciones del aparato
digestivo o en el cerebro (Tumores, trauma­
tismo craneal, hipertensión endocraneal etc.); |
o ser el producto de una intoxicación endó
gena urémica o diabética. Además si su fre­
cuencia es muy grande puede causar graves i
trastornos de deshidratación. Muchas muje-^
^sres, durantsj.0ü4 ?i±iie.msjne.s£s-de .embarazo
^ - pueden vomitar muy seguido ('Hiperemesis*
graxídica). {
7.— Su relación con las comidas es de lo
más interesante, especialmente el -postpran- i
dial tardío (6 o más horas después de l a |
ingesta, a veces hasta 24 horas después)
que es alimenticio y contiene restos de co-^
midas anteriores, nos habla con mucha se-|
guridad de una obstrucción del estómago que á
impide su vaciamiento en el duodeno (17,21). ¡
Las aton Tas gástricas. joJos.prQcesos obstruc- (
tivos.aiin incompletos a nivel del estómago o |
jduadeno pueden.dar, vómitos de 2 a 6 horas i
después de las comidas. Algunos neurópatas, tj
o personas con estómago irritahlft pneden vq- |
^ a s —duodenales., que se acompañan de hi-1
persecreción nocturna v en los alcohólicos^
eiiJos^u5_e5_^uoso_oJiifinso^£iüiiías). i
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^E1 vòmito fácil puede verse e n j as.hernia s ^
^d¿Lhiato,
8.— Se suele decir que si el vómito alivia
un dolor epigástrico es porque éste tiene un
origen gástrico,. Esto es verdad en una gran
mayoría de veces, lo cual de paso sirve para
diferenciarlo del vómito reflejo originado
en una colesistopatía o apendicopatía o
pancreatopatía, etc,
9 . - Hemos anticipado que casi siempre el
vómito originado en el estómago o en cual­
quier otra viscera torácica o abdominopélvi-
ca está precedido de náusea. Este hecho es
importante para diferenciarlo del vómito cen­
tral originado en el cerebro por estimulación
directa sobre el centro del vómito, en el que
casi nunca hay náusea.
- 495 -
Los demás síntomas gástricos señalados
en el cuadro No. 76-3, no requieren de u-
na semiotecnia especial para su anamnesis,
pues basta con la aplicable a cualquier sín­
toma, razón por la cual ios tratamos en
conjunto.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
7 6 -3 .- Ei acidismo. que puede ser descrito
también como agruras, acedías, vinagreras;
.observa.jjL_d^reQü}p__ga$íme5-OÍágico de
cualquier etiología, independientemente del
grado de acidez del estómago.
2 - De los trastornos del apetito, el más
frecuente es la anorexia o simplemente la dis­
minución del mismo (inapetencia). Aunque
es un síntoma que puede acompañar a mil

CUADRO No. 76-3

ANAMNESIS DE OTROS SINTOMAS GASTRICOS

Qué preguntar Cón;o prcguntr.r

1 .- Acidismo 1 .- Ha tenido la sensación de que es­

tá ácida (amarga) la boca y por
el pecho?

2 .- Trastornos del apetito 2 .- Come bien?

2.1: Anorexia 2.1: Ha perdido el apetito? Ha
perdido los deseos de comer?
2.2: Hiperorexia (Bulimia) 2.2: Tiene mucho apetito? Es­
tá comiendo demasiado?

3 .- Aerofagia 3 .- Suele tragar aire frecuentemente?

4 .- Eructos 4 .- Eructa Ud.? Tiene algún olor?

5 .- Hipo 5 .- Tiene hipo?

6 .- Mericismo y Rumiación 6 .- Alguna vez siente que los alimen­

tos se le regresan del estómago a
la boca? Que hace entonces?
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-496 -
causas distintas, sin embargo, tratándose de
patología gástrica siempre hay que tener en
cuenta al cáncer, en el cual puede ser de
presencia precoz. En los alcohólicos cróni­
cos es frecuente. No hay que olvidarse de
las de causas psicógenas: anorexia nerviosa.
Í3, 12, 28, 32). La Hiperoxexia_y_BiilirnÍ3,
m o en la patología gástrica, m ás pu£d£J££ise
en^fe.cj¿ojie^iidói;rin^_^jiaiirolQgic^-4^i-
quiáiiicas, etc., que serán mencionadas a su
tiempo.
3.— aerofagia, o sea, el cpnsíanie-daseo
dfi_Jxagar_airjD, por si sólo no suele verse en
patología gástrica; sin embargo, puede acom­
pañar a la deglución constante de saliva en los
casos de hipersecreción de la misma, ya
estudiada en otra parte. El aire deglutido
con los alimentos es fisiológico y su cantidad
es insignificante. La mayoría de las disten­
ciones gástricas por aire no es por aerofagia
propiamente dicha, sino por ingestión de
bebidas gaseosas o por la producción en el
estómago por trastornos en la digestión de
los alimentos, como en las dispepsias gástri­
cas y en los psicópatas.
4.— Los .eructos _son la expulsión del aire
cauten.ido_en_el_esófago._o_estóinago que al
salir producen un ruido característico. Son
fisiológicü^eja^Ms-rfi£ÍiiLJiacido¿. y luego de
las comidas abundantes o ingesta de bebidas
gaseosas,; no tienen ningún olor o a lo más
responde al de los alimentos ingeridos.
pueden verse en las.ohstr-ux>
en las que ¿on. .de-mal,
oloj-.p.or_lQ.s_piP.cesp.s_de. fermentación que
pueden darse.
darse en laS-hernias-diafragmáticas, pero,
como hemos mencionado en otra parte, su
origen puede estar en cualquier causa que
sea capaz de irritar el diafragma.
6.— El mericismo es la devolución a la
q
boca de los alimentos que han estado en el
estómago para ser luego escupidos al exte­
rior; n a se acompañan por tanto de vómito^
Se produce lajum iación, cuando en lugar de
ser escupidos son -fiuevamente~_ingeriíios.
Se puede ver en individuos psicópatas.
EL EXAMEN FISICO del estóm ago ya fue es­
tudiado a propósito del exam en del abdom en
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Son
varios, pero destacan nítidamente las radio­
grafías, la gastroduodenoscopia, la biopsia y
el examen del jugo gástrico, a los cuales nos
referiremos; mencionaremos también a la
medida de presiones y a los estudios con ra­
dioisótopos para los cuales se necesitan
medios más sofisticados.
EXAMEN RADIOLOGICO: No es nuestra inten­
ción referirnos a la técnica, sólo queremos
destacar que para realizarlo se usa una subs­
tancia radiopaca llamada Sulfato de bario,
que debe ser ingerida por el paciente durante
el examen, para el cual es preferible que
no haya ingerido ningún alimento desde la
noche anterior. Sirve para estudiar su forma,
el estado de su mucosa y su capacidad m oto­
ra. Prácticamente no tiene contraindicacio­
nes aunque requiere de la activa colaboración
del paciente, y, en cambio está indicado en
xla sospecha de gastroduodenopatía o de
tumor intraabdominal vecino a estas visce­
ras a las que puede rechazar o invadir.
En la práctica, el estudio del esófago, estó­
mago y duodeno suele hacerse en una misma
sesión; y a esta porción del tubo digestivo
se la suele llamar tracto digestivo alto, que
es una de las formas de solicitar este exa­
men. También puede solicitarse como serie
esofagogastroduodenal. El examen radiográ
fleo suele estar precedido del examen radios-
cópico, es decir, de aquel que permite la vi­
sión directa y en movimiento del estómago
y duodeno, lo cual orienta mucho al radió­
logo, pero, para que esas imágenes se guarden
) www.medibooksnica.net63.net -497 -
^ y puedan ser analizadas por otros, es indis-
| pensable grabarlas en las placas fotográficas
I que son las radiografías, aunque estas sólo
dan una visión estática. También puede
*usarse, en los centros que lo tienen, la cine-
I radiografía gastroduodenal.
( La Fig. 76-7, nos demuestra la imagen
normal del estómago, su mucosa y del duo­
deno que se explican por si solas; mientras que
i en las siguientes figuras se exponen algunos
^ejemplos de patología gástrica frecuente
EXAMEN DEL JUGO GASTRICO: Obtenido
luego de la inyección de 0,04 mg.de histami-
na, que produce la máxima secreción (MAO).
según la técnica de Kav revela aue su volu­
men máximo durante la prueba oscila entre Fig. 76-7 Radiografía de un estómago nor­
mal. Doble contraste.
150 y 250 cm^; su contenido ácido medido
en m Eq/h; es de 16,5 a 22, en condiciones 'Jortesia del Prof. Dr. Germán Abdo.
normales; mientras que su volumen fisio­
lógico en ayunas nunca supera a los 100
sí enunciaremos en cambio los casos en los
cm^, con acidez casi nula y sin alimentos.
que es útil su estudio, así: úlcera duodenal,
Los valores sin estimulación son bastante
en la que tanto los valores basales como el
más bajos. Fig. 76-8.
MAO están elevados; (10) la úlcera gástrica,
No nos referimos a la técnica para la puede presentar valores más bajos, normales
realización de este examen puesto que se la o altos; en la estenosis piló rica de origen úl-
encuentra en los textos de Fisiología, pero ceroso presenta restos de comida en ayunas
i*it,. 76*8 V, cva de acidez normal
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y una acidimetría variable; en el síndrome
de Zollinger-Ellison, los valores volumétricos
y acidimétricos son m uy altos en forma per­
manente (9, 16); el cáncer gástrico puede
dar valores bajos (2); en la anemia pernicio­
sa puede haber aclorhidria demostrada con
la prueba del MAO (15).
SONDAJE NASOGASTRICO.— Algo que no
podemos dejar de decir es la técnica del
sondaje nasogástrico; procedimiento previo
e indispensable para el examen de la aci­
dimetría gástrica y otros exámenes y proce­
dimientos terapéuticos que los anunciare­ Fig. 76-9 Equipo paia el sondaje nasogástri-
mos más tarde. Aunque el títu lo nos ubica
únicamente en el estómago, sin embargo, la
técnica básica es la misma para la intubación 1.6: Tubos de ensayo o frascos parala
del duodeno y porciones im portantes del colección de las muestras; deben estar d e -^ j
resto del intestino delgado, razón por la bidamente etiquetados con todos los datos ¿
cual, la descripción que hoy hacemos es de identificación del paciente y en el núme- 4
válida para todos estos segmentos del tubo ro suficiente según la prueba diagnóstica q u e^ [
digestivo. se vaya a realizar. Cuando la intención es ^
terapéutica y se desea extraer todo el con-™
La intención básica de este examen
tenido posible, se debe tener los aparatos de
es introducir un tubo flexible en la luz
succión adecuados al caso. ^jj
do cualquiera de ios segmentos anotados,
para extraer de ellos su contenido con fines 2..— Coloque al paciente en posición se m i-^
diagnósticos o terapéuticos, y para otros sentada, si está en la cama; o siéntelo en u n a *
fines. silla cómoda si puede él hacerlo.
3.— Explíquele el procedimiento y solicí-^j
Procedimientos: 1.— Examine si tiene tele su colaboración en las órdenes que le irá^j
además de un ayudante, todo los implemen­ dando. ■
m
tos necesarios, que son: Fig. 76-9. 4 — Pongase los guantes. ^
1.1: Una sonda de intubación de poüetile- 5.— Tome la sonda que el ayudante ha li- ^
no o de caucho, pero siempre radiopaca, con berado de las envolturas no estériles, y 0
perforaciones laterales en el extremo que se enróllela en su mano derecha, Fig. 7 6 -1 0 ,^
introduce, y de 1,20 metros de largo; puede dejando el extremo anterior, libre, u n o s ^
ser también tipo Leven, y debe estar estéril. 15 cm. 4
1.2: Lubricante, como vaselina líquida o 6.— Con su mano izquierda tom e una gasa^j
una pomada anestésica. y liaga que el ayudante le ponga en ella
1.3: Gasa cortada en pequeños segmentos. poco de lubricante.

1.4: Guantes estériles para el médico. 7 — Lubrique el extremo libre de la sonda.*

1.5: Jeringuilla de 20 o 50 cm^, para la 8.— Ordenándole al paciente que manten­

extracción de las muestras. ga la cabeza en posición normal, Fig. 76-11,1
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76-10 Forma de mantener la sonda na-
sogástrica enrollada en la mano
del m édico.
Fig. 76-11 Posición del paciente para el son­
da] e nasogás trico
1 inicie la introducción de la sonda por una
ternilla y ordene al paciente que, cuando la
sienta en la garganta, realice movimientos de
deglución (“ trague saliva” ), los que Ud. apro­
vechará para introducir cada vez más la son­
da que irá desenrollando poco a poco de su
' mano. También se le puede dar a beber
tragos de agua.
La dificultad mayor está hasta pasar la
- 499 -
epiglótis, puesto que puede despertarse vó­
mito o tos. Viciosamente, la sonda puede
enrollarse en la boca y dar la falsa impresión
de que está pasando al estómago.
Si ha continuado por la vía normal, los
suaves movimientos impulsivos conducen la
sonda hasta el estómago sin que el cardias
signifique ningún obstáculo. Si puede hacer
un examen flouroscópico, la pantalla le in­
dicará el sitio en que se encuentra la punta;
si puede tom ar una radiografía simple de
abdomen, hágalo; ambos procedimientos le
aseguran el sitio en el que se encuentra, que
idealmente debe ser el polo inferior o antro
del estómago, Fig. 76-12. Si no puede rea­
lizar ningún control radiológico por lo m e­
nos debe tener en cuenta la longitud que ha
entrado, contabilizando el número de seña­
les que cada 10 centím etros tiene la sonda;
así cuando desde la ventana nasal han pasa­
do entre 60 y 70 centímetros, según la esta­
tura del paciente, se puede constatar que
se ha llegado al estómago. Si introduce
demás puede enrollarse dentro del estómago
y dificultar la extracción de su contenido.
9 . - Compruebe si la sonda está en el estó­
mago. Para el efecto conecte la jeringuilla
al extremo libre de la sonda y succione.
Si extrae un contenido amarillento que tal
vez contiene restos de alimentos, es porque
está en el estómago. Algunas ocasiones y
sin respuesta tusígena, la sonda puede haber­
se desviado a la tráquea, y si no hay control
radiológico, se puede cometer el error de
introducir substancias extrañas en los pul­
mones. Una forma de asegurarse es colo­
cando el extremo libre de la sonda contra el
dorso de la mano que sentirá la salida de aire
si está en la tráquea; también se puede in­
troducir el extremo libre en un recipiente
con agua en el cual hará burbujas si sale aire.
10.— Una vez seguros de que la sonda está
en el estómago, se puede iniciar la extrae-
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Fig. 76-12 Posición correcta de la sonda en el
estómago
Fig. 76-13 Sonda colocada en el duodeno
ción del contenido gástrico con la jeringui­
lla, para diagnóstico, o conectando la sonda
al aparato de succión si eso es lo que se de­
sea.
11.— Como medida final de precaución
sujete la sonda con esparadrapo a la mejilla
o dorso de la nariz del paciente, pero evitan­
do traccionar el ala de la nariz porque
causa muchas molestias al enfermo.
Algunas ocasiones la sonda se tapa con
alimentos o secreciones patológicas, en esos 1
casos es indispensable lavar con suero fisio— \
lógico que se introduce con una jeringuilla
y se lo vuelve a extraer; ésto varias veces 1
hasta que se constate que quede permeable, i
Cuando se desee pasar al duodeno o <
intestino delgado se debe utilizar una sonda
más larga y que tenga en la punta una oli- 1
va metálica para facilitar el paso del esfínter
pilórico. Para el efecto, una vez que se ha
llegado con la sonda al estómago, se de­
be colocar al paciente en decúbito lateral
derecho durante unos treinta minutos, tiem­
po en el cual suele pasar la sonda al duode­
no. Con el objeto de facilitar el paso por el
píloro se puede inyectar 1 mg. de atropina,
una media hora antes del sondaje. Si se de­
sea introducirla más abajo todavía ya sólo es
cuestión de impulsarla más. En estos casos
siempre es necesario el control radiológico
Fig. 76-13.
GASTROSCOPIA Y BIOPSIA: La técnica d o ­
m inada p o r los endoscopistas tiene por
objeto introducir en el estómago y duode­
no un fibroscopio (tu b o que contiene un
juego de lentes) para ver su interior y cons­
ta ta r directam ente el estado de la m ucosa;
perm ite adem ás la to m a de biopsias para ser
examinadas luego por los patólogos, quienes
pondrán un diagnóstico histopatológico, de
gran valor práctico.
SINDROMES GASTRODUODENALES
MAS IMPORTANTES:
1 .- S T N D R O M F. TTT .rF .R O S f): ^
1.1: Epieastraleia característica de
úlcera: con horario, pero sobre todo con
■periodicidad.
1.2: Náusea y vóm ito no m uy típica?, ,
pero el .vómito snelfí aliviar p1_dn1nr i
1.3: Complicaciones probables: He--
matemesis y jn e lenas; perforación; estenosis 1
 www.medibooksnica.net63.net -501 -
1.6: Gastroduodenoscopia que de­
1.4: Radiografía de Ulcus. Fig. 76-14. muestra la úlcera.

1.5: Acidimetría gástrica: Compor­ 1.7: Biopsia: No es indispensable,

tamiento variable en la del estómago; en la pero si se la hace descarta malignidad.
duodenal casi siempre hipersecreción e hiper- Algunas ocasiones los divertículos duodena­
clorhidria. les, Fig. 76-15, pueden simular una úlcera.

Fig. 76-14B Ulcera de la curvatura mayor.

Fig. 76-14A Ulceras de la curvatura menor. Fig. 76-14C Ulcera del cuerpo. Imagen en sus­
pensión.

Cortesía del Proí. Dr. Germán Ab-do.

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Fig. 76-14C Ulcera del cuerpo; imagen en sus­

pensión.

Fig. 76-14D Ulcera Pilórica.

Fig. 76-14E Ulceras del cuerpo y del antro.

Fig. 76-14F Ulceras del duodeno. Cortesía del

Prof. Dr. Germán Abdo.
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» (?
2.1.: Epigasíialgja: Completamente
irregular o continua. Puede haber historia
previa de dolor ulceroso que luego modificó
su comportamiento típico. Puede evolucio­
I
nar largo tiempo sin dolor.
2.2: Ná-usea^arámito no muy típicos,
pero el vómito_.pu£de alivianeLdolor.
2.3: A stenia^ano rexiíL=-y-.párdida_=de
peso, son síntomas acompañantes m uy fre­
cuentes.
2.4: Complicaciones probables: Hfi-
mstemesis-yanelenasi-csíenosis.
2.5: Radiografía característica: Fig.
76-16.
2.6: Curva de acidez: La mayoría de
veces con hipoclorhidria.
2.7: Gastroduodenoscopia: Frecuen­
temente característica.
2.8: Biopsia: obligada, confirma el
diagnóstico. ' ’■
Va

| 3.1: Eiiigasliajgia: Muchas veces liis-

| toria de dDloJcjulcecoso-que luego cambió de
comportamiento; menos veces historia de
I dolor irregular; menos aún sin historia dolo-
& rosa.
Durante la fase de lucha es de tipo
retortijón, post-prandial; en la fase de dila­
tación es continuo, con pocos retortijones.
3.2: Náusea v vómito: Muy típicos,
calman el dolor, son post-prandiales tardíos y
pueden contener restos de comidas anterio­
res.
3.3: Complicación probable: pérdida
Fig. 76-16 Radiografías de un cáncer de
de^pesoydesnutrición. estómago: A.— Infiltrativo y úl­
cera. B.— Ca. Infiltrativo estudia­
3.4: Radiografía: característica en do con doble contraste. C.— Ca.
cada una de las etapas. Fig. 76-17. polipoideo e infiltrativo
3.5: Curva de acidez: Noindispensa- Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo.
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-504-
Fig. 76-17 Síndrome pilórico.— A: Fase de
lucha. B: Fase de dilatación.
Cortesía del Prof. Dr. Germán Abdo
ble y de comportamiento variable de acuerdo
con la etiología.
3.6: Gastroscopia: Confirma el sitio
de la obstrucción: El gastroscopio no puede
pasar al duodeno.
3.7: Biopsia: Precisa la naturaleza
de la causa si la obstrucción es de origen
gástrico.
4 . - .,_E.STiMAGJimiIARLE:
4.1: Epigastraleia. tipo retortijón, sin
horario ni periodicidad y relacionado con
los estados de stress emocional.
4.2: .Náusea __y._j¿Qmilo. pueden no
existir o ser de comportamiento irregular.
4.3: Se acompaña frecuentemente de
acidismo v ardor epigástrico.
4.4: Radiografía: de hiperquinesia e
hipertonía.
4.5: Curva de acidez: Puede estar
acompañada de hipersecreción clorhídrica.
4.6: Gastroscopia: No demuestra pa­
tología orgánica.
4.7: Biopsia: innecesaria; en todo ca­
so es normal o puede demostrar aumento del
número de células.
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23.— Lipkin, M., and Sleinsigner, M.H.: Studies
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24.— Mathé, G., y Richet, G.: Semiología médica
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25.— Me Guigan, J.E., and Tudeau, W.L.: D iffe­
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26.— Meyer, H.H.: Ulcera péptica: Complicacio­
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Government Printing Office, Washington,
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32.— Slade, P.D., and Russell, G.F.M.: Awareness
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33.— Taylor, K.B.: Gastritis, New Eng. J. Med.,
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Function. London, Oxford University Press,
1973.
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- 506 -
2.— Fecha real de comienzo:
Los procesos rxnn ir.m m m o : TLJ&-
C A P IT U L O 7 7 ' ^testina], obstrucciones incom pletas, enteritis
I o ileitis regionalf parasitosis., intestinal, _coli-
|tis _cr6nicar-tuniQr.es, pueden tener un origen
Y E Y U N O IL E O N - C O L O N -
3.— Intensidad:
A P E N D IC E En su forma típica suele ser de intgí^
sitiad creciente hg_sta llegar a un clima?}
YEYUNO ILEON Y COLON: Tratamos de en el cual el paciente puede quejarse mucho
estos dos segmentos intestinales al mismo ’
y adquirir act-itudes^atiálaicas como la de la
tiempo, porque especialmente sus síntomas
Fig. 77-1, permanecer así unos minutos para
son m uy parecidos y en la práctica pueden
luego decrecer progresivamente hasta llegar
resultar difícilés de distinguir. Por otra par­
a desaparecer, lo cual a muchas personas
te, muchas de la^ii&Drnedades que tienen
les da la impresión de que ya desapareció
su asiento inicial en el 4$^linp_,delga.(|o
definitivamente, pero luego de unos instan­
aígdtan máSgtajdg al^gmesp dando Un solo tes vuelve a repetirse el acceso.
cuadro clínico; sin embargo, la inversa es-
más difícil, ya que
afectare,-sol©.
Las enferme_dades_infecciosas. tox icáis
y...aiitgi£as que afectan al intestino delgad<|¡
(enteritis), pueden afectar sim ultáneam ente
al colon (enterocolitis) Ty si participa al m iíf
mo tiempo el estómago produce la_gastigjf¡
ent erp.coJilis.
En esta oportunidad nos ocuparemos
- del dolor, la diarrea, el estreñimiento, las Fig. 77-1 Dolor cólico: Actitud antiálgica
melenas, el meteorismo y las características t
físicas de las heces.
A.— Causa aparente:
DOLOR: La técnica de la anamnesis no tie­ A lo que ’ más frecuentemente suele
ne ninguna característica especial, y el cua­ acusar el paciente como la causa que lo
d r o No. 3-2, cubre suficientemente todas sus • desencadena, es la ingesta dejljjinentos. pero
exigencias, razón por la cual nos detendre-, también a la t qtp a .d e.. rn ed iraman J a los
mos más bien en hacer algunas, considera­
ciones, siguiendo el orden propuesto en el 5.— y 6.— Sitio e irradiación del dolor:
mencionado cuadro ya tan conocido: Precisar el sitio en el cual nace el do­
1.— Fecha aparente de comienzo: lor puede ser muy difícil, pero la queja suele!
En los rnariros. flfiriof el,j;tii.QÍQ.„sije- ser como que le duele la “barriga o los va-|
le5?sgj;-^e5!gen£e, como en las enlerQCQjiÜ^ cíos” , es decir, j
agudas de cualquier etiología, lo mismo que y a veces todn él abd^m^n-, especialmente"
en las de cualquier cuando se irradia a lo largo del intestino¡|
origen. entonces el paciente suele .decir que “ el dolor^
ü www.medibooksnica.net63.net
I
le camina”. Algunas ocasiones se irradia ha­
cia la .j?9j [ u n j i |a J ^ ^ .
7.— Tipo de dolor:
El dolor es típicamente cólico¿como
'r.gj.?rnhlgjQ' retortijón, pero cuando la causa
i avade la pared intestinal, especialmente el
pfiritrtnfto- visfiftral o si hay una perforación.
el dolor sft-viidYa.l1PQntjnn^ y de intensidad
.v^iiajble: desde aquel que puede hacer sho-
cai»al_pacienie hasta aquel que puede^alimr-
se to ta lm en te. lo cual, naturalmente, no es
indicación de que el cuadro ha mejorado, si­
no todo lo contrario.
8.— Síntomas acompañantes:
Dependen mucho de la causa, pero
los más frecuentes suelen ser la náuseg y el
vómiip, participe o no el estómago en el
proceso; también lo son la di^rrga^ej-.est.re.-:
ñjmipntnJ el ^p.nasmn-y
hemorragias y la ^-^fthrfi. Como de estos
síntomas hablaremos dentro de este mismo
capítulo, por el momento nos inhibimos de
hacerlo.
9.— Relación con las comidas:
Cuando los procesos-son agudos, en ge­
neral la ingesfe-dfcalknen tos-suele: a g r^ a£| I
dc^ o r^ o , alguno de los síntom as_a m m p a -
ifentes: en los cuadros _cróflicqs;el comporta­
miento puede ser variable. Sin embargo,
hay algunos casos de relación directa cpmo
son: la ingesta-de-aljmentesaQ3dc0%-0 de
aquellos para los cuales el paciente tiene
.alergia jntesti^al. En los -n/ñosx 1p relación
de ingesta de alm sni,os.contaminadas y el
d g ^ r, más todos los síntomas acompañantes
antes anotados es tan frecuente, que constitu­
yen parte de uno de los más grandes proble­
mas sociales de nuestro medio como son las
-ídiaseas. La ingesta de- bebidas j j m faófcas
, 10.— y 11.— Horario y periodicidad:
Si por efecto del reflejo gastrgentéricp ,
' la.repleciónjgástrica por la ingesta desenca­
- 507-
dena -dplpj en el podría
hablarse de un horario; pero es u n d a to ines-
pecífíco y puede no haber a pesar de que el
paciente sufra de una enfermedad intestinal
grave. No tiene periodicidad. Además el pa­
ciente suele ser frecuentemente inapetente.
12 — Rebciónj^uLeLvám lto:
A pesar de ser un síntoma acompañan­
te m uy frecuente del dolor, sin embargo, en
la .mayoría eje. .veces no es m uy específico
para el diagnóstico, excepto. riiando.eiLfe.ca-
loidc* lo cual traduce una obstrucción_inr
tesíinaLalíau N ° calma _.el .dolor: lo cual es
una característica diferencial con el de origen
gástrico.
13.— Relación con la micción:
Rara~yez, los cuadros disentéricos pue­
den acompañarse de disuria, pero en todo
caso, la micción propiamente dicha no modi-
-fica las características del dolor.
14.— Relación con la deposición:
Frecuentemente la deposición o la ex­
pulsión de gases alivia._el„dolor, pero otras
veces es el dolor el que d s h . jaljidivjti
de fe caí orio.-qu.e..p;i£ile_Djiq estar acompaña­
do de la expulsióji_de.gases-0--heces; lo cual
es frecuente observar en las enterocolitis de
cualquier etiología (21). En los procesos se-
miobstructivos, el- dolor coincide con el es­
fuerzo del segmento-.supraest.enótico para
vencer el obstáculo; logrado esto, el paciente,
a la vez que puede oir los ruidos hidroaéreos
producto de la circulación de los mismos,
puede expulsar gases o heces y aliviarse al
mismo tiempo del dolor, el cual se volverá a
repetir én accesos intermitentes.
Consideramos oportuno mencionar a-
quí al llamado síndrome- de Kóeniñg. (14) C
producido precisamente en los procesos
se.miah,stmclü¿Qs y caiajct£uzada..poL-el-do-
lor descrito, dilatación^,inlestinal-^upaxa&$.-
tenóíica., intensas contraccione^_nerislálticas,
muchas, veces visibles en.la41ared-abiiom i1l.al,
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-5 0 8 -
sintomas que terminan con la obstrucción,
que a su vez produce los ruidos intestinales;
esta secuencia de síntomas se produce en
paroxismos una y otra vez, algunos de los
cuales pueden producir eliminación fecal.
En las obstrucciones completas el do-
...lor no va seguido de la expulsión de gases
ni heces, aunque durante la fase de lucha las
contracciones supraestenóticas fueran muy
intensas. Durante' la fase .de-dilatación .el
produce entonces el silencio abdominal. Es
conveniente tener e n . cuenta que en las
obstrucciones altas, durante un tiempo pue­
de haber eliminación de los gases y heces que
estaban ocupando el segmento infraestenóti-
co (2). En las obstrucciones bajas la reten­
ción es precoz (2).
15.— Relación con los decúbitos:
Muchos dolores intestinales pueden
calmar con el decúbito dorsal o ventral.
16.— Relación con los medicamentos:
Típicamente el cólico intestinal se ali­
via con los antiespasmódims- pero, según
ya hemos dicho en otra parte, no hay que
administrarlos mientras no se tenga una idea
clara sobre su causa.
17.— Evolución y estado actual: dependen
mucho de la causa. Llamamos la atención
sobre el hecho de que en las.obstrucciones y
perforaciones a una fase de dolor cólico pue­
de seguir una de dolor continuo.
DIARREA.— Se habla de diarrea cuando
la deposición es de substancias líquidas que
han circulado muy rápido por el intestino.
Aunque se trata de un signo propia­
mente dicho, sin embargo, debe hacerse so­
bre ella una anamnesis muy prolija, puesto
que no pocas veces aporta con datos valiosos
para el diagnóstico. Aparte de la anamnesis
aplicable a cualquier síntoma, es necesario
hacer unas cuantas preguntas más que se re­
sumen en el cuadro No. 77-1. Obviamente
que el estudio de laboratorio de las heces
fecales, es indispensable lo cual lo haremos
un poco más tarde.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
77-1: 1.— En vista de que el enfermo sue­
le llamar diarrea a muchos cambios en las
características físicas de la deposición, lo
primero que debe hacer el médico, si no tie­
ne la oportunidad de examinar directamente
el material evacuado, es asegurarse de que
efectivamente es diarrea de lo que habla el
enfermo, para lo cual debe hacer énfasis en
la consistencia líquida y en el número de de­
posiciones, aunque este segundo elemento
sea menos importante. Como una causa va­
liosa para que se produzca dianea es el tran­
sito intestinal acelerado, es natural que la
absorción de líquidos sea pobre, por lo cual
la deposición debe ser siempre líquida-y ade­
más de peso, más alto que el diario (4, 16).
El simple aum ento del número de deposicio­
nes no es suficiente, pues muchas personas
evacúan su intestino más de una vez al día,
simplemente porque en la primera ocasión
no expulsaron todo el contenido intestinal.
2 .- Como la consistencia es líquida, lo pri­
mero que cambia, por tanto, es su forma. En
consecuencia, el aum ento del número de de­
posiciones, pero, con heces bien formadas,
no es diarrea.
'^N'En-el síndrnmp disentérico, que lo es­
tudiaremos más tarde, las evacuaciones pue­
den contener simplemente sangre.-mocoso
baba, y hasta restos de mucosa-recial, lo cual
no faculta para denominar diarrea. Los indi­
viduos que sufren de estreñimiento crónico,
después de la evacuación intestinal pueden
quedar con deposiciones líquidas, pero que
contienen al mismo tiempo escíbalos; ésto
tampoco es diarrea; se debe simplemente a
la irritación mucosa por las heces muy secas.
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"
CUADRO N o. 77-1

ANAMNESIS DE LA DIARREA
Qué preguntar Cómo preguntar
1 - Efectivamente es diarrea? l.-r- Cómo es la deposición?. Cómo
- son las orinas mayores? . Cómo
es el campo grande?
1.1: Consistencia 1.1: Es muy líquida?
1.2: Número 1.2: Cuántas veces al día hizo la
deposición?

2 - Diferenciación con las falsas dia­ 2.— La forma de la deposición era

rreas normal?
2.1: Del síndrome disentérico. 2.1: Tenía materias fecales?
Tenía sangre, moco, baba?
2.2: Del estado de post-consti— 2.2: Hasta ayer o antes de ayer,
pación. estaba estriñido?

3 .- Ritmo diario 3.— A qué hora del día hace diarrea?

4 .- Relación con las comidas 4 .— Enseguida de comer hace diarrea?

5 .- Probable sitio de origen 5.— Describa cómo era la diarrea:

Cantidad, color, olor ,

p tierte verse. en rrea, como son los casos de

is,
indicar. e n fe rm e d a d .n rg á n ir a pviH pniP ( 8 ) ;
colon,i ca tatóle (2,19), cuando el individuo se
prepara a hacer frente a los problemas del
nuevo día.
4 . - Los .problemas .alérgicos intestinales y
las gastrectomías pueden causar diarrea des­
pués de la ingesta (7).. Los procesos entero-
colíticos crónicos pueden no tener ninguna
relación con los alimentos ni con la hora ni
con la ingesta, y ser completamente irregu­
lares.
5.— Algunas características macroscópicas
pueden orientar al sitio de origen de la dia-
15, 20) o sea las heces grasas,_de las
pancreatitis crónicas,-en que son abundantes,
de olor a manteca rancia, manchan de grasa
el papel higiénico; las d ia rre a s p n r p n t r e f a r - ,
ción son de color café obscuro y de olor
pútrido Jas-diarreas.de..ferm entación y ori­
gen cecal que contienen moco, son de olor
punjente, color amarillo y aspecto de tener
gases disueltos.
La anamnesis general de los síntomas
también aporta datos interesantes, a saber:
ríodos de remisión que.hacen-parecer que
el último período es su fecha real de comien­
zo, cuando en realidad ya proviene desde va-
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-5 1 0 - .
rios meses, como en las enteritis crónir.as3 en
algunas pnrpcitnw intpctinalp,^ en Ja.^nfer-
rogda¿Lde Addison y el hinertiroidismo.
La causa aparente mencionada por el
enfermo puede ser importante, así: la inges­
ta de alimentos contaminados o tóxicos o
alérgicos pueden desencadenar períodos agu­
dos de diarrea, igual que las bebidas alcohó-
licaSi Las personas con temperamento ner­
vioso, los períodos d e . stress. (3) (un nuevo
trabajo, una fiesta, un examen etc.), pueden
producir diarreas; la-ingesta de-antibióticos
que destruyen. la. flora. intestinal (22); las
intoxicaciones crónicas de los trabajadores
con plomo, (aunque éstos' pudieran sufrir
más bien de estreñimiento), (9 ,1 3 ); mercu­
rio (9); etc. cuando se trata de una diarrea
crónica’ cuya causa aparente no es deter-
minable debe pensarse en elC a. de intestino.
(15).
Los síntomas acompañantes pueden
ser múltiples y variados: pocas veces faltan la
náusea, y vómito reflejos_odesencadenados
por. la misma causa que produjo-la diarres.
Pero los que más preocupan son los de la
desfodratación. especialmente en los jaiáas:
sejiJjilensaj lengua, y .pisLjsf&a, sigü£h=4@l
P¡Í£gU£LCUíáneiQ, hipolsusióji.. arleriaLporJa
liip o v o lem iaetc., que hacen de este cuadro
un hecho peligroso para la vida si no recibe
atención rápida:fiebre, en los casos de origen
especialmente iJof^Lo^(i;_aaoxaxia, que en
las.diarreas_crómcís^piie.de,5fix_cama_dejles.-
nuldLción,.agravada por Jám ala .absorcióixile
Jos alimentos (1 ,1 2 ).
La mayoría de los cuadros agudos
evolucionan favorablemente con el trata­
miento oportuno. En los cuadros crónicos •
no hay que confundir los períodos de remi­
sión con la curación, ni los períodos de rea­
gudización, con nuevas enfermedades intes­
tinales. 5)
Nos referimos a la relación con los me- ¿
dicamcntos para señalar sobre todo que la™
ingesta de- antibióticos :de.- amplio, espectro £
puede ser la causa de diarreas especialm ente^
en iu amos. ^
_
heces fecales que han permanecido un tie m -^
po mayor que el normal dentro del intestino,^5
razón por la cual, la mayor parte de veces, ;
son duras.
Su anamnesis también debe ser p ro lija^
puesto que, aparte de ofrecer muchos datos^j
para el diagnóstico, es necesario diferenciar ■
el verdadero estreñimiento de otros estados™
con los que puede confundirse, según vere-^
mos más tarde. El cuadro No. 77-2 nos reve- J
la una serie de datos adicionales que deben™
ser averiguados aparte de los generales d e ^
cualquier síntoma. ^
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.fl
77-2: 1.— Es necesario establecer el ritmo^j
de las evacuaciones con el objeto de aclarar ;
la diferencia entre un verdadero estreñimien-fl
to y un ritmo lento de evacuaciones intesti-^j
nales. i
Normalmente la mayoría de personas-.
evacúa su intestino diariamente, pero otras^
lo hacen cada dos y hasta tres días sin que^
ésto signifique estreñimiento. Un buen d ato-1
para pensar en estreñimiento es el enlenteci™
m iento en relación al hábito del individuo.^
Algunos realmente estriñidos pueden hacerj
la deposición cada semana y a veces m ásí
tiem po. i
2.— Algunos pacientes pueden hacer la de-^
posición todos los días y aún varias veces al^
día, pero en cantidad reducida cada vez, lo0
cual determina que se vayan deteniendo]
restos que al cabo de algún tiempo puede;1
4
ser de gran volumen. A esto se lo ha llamado^
estreñimiento acumulativo (Field).
I
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CUADRO No. 77-2
ANAMNESIS DEL ESTREÑIMIENTO
Qué preguntar
1.- Ritmo de las evacuaciones
2 .- Cantidad de cada evacuación y
total diario
3 .- Características generales de las
heces
3.— La mayoría de veces las heces son bien
formadas, duras, pero a veces pétreas y de
color obscuro, mas hay que tener en cuenta
que en algunos casos de estreñimiento cró­
nico, la irritación de la mucosa produce hi-
persecreción que puede dar origen a deposi­
ciones -líquidas.
En estos casos sólo el examen coproló­
gico que demuestra sobredigestión, según
veremos más tarde, confirma el diagnóstico.
La anamnesis general también aporta
con datos de interés, así: en los estreñimien­
tos crónicos, la_.ffic.ha.Jlfi -Comienzo-piiMe
remontarse a la infancia .como en el ni£ga(jf
rnlnn rnppp.njtn Hft Hirsrhpnmfl (6,' 11); O
desde la juventud, en que por no responder
oportunamente al reflejo defecatorio se em­
bota, lo cual produce un trastorno en el
hábito defecatorio (17); m enor fecha de co­
mienzo pueden tener los casos de reposo
prolongado en cama, cambios dietéticos
con disminución de los alimentos que dejan
residuos estimulantes, suspensión de los
laxantes en los habituados a ellos; afecciones
orgánicas del intestino grueso, recto o ano
que producen obstrucción crónica; el cáncer
de intestino; y muchos otros más.
511 -
Cómo preguntar
1 Cada cuántos días hace la deposición?
2.— Es poco o mucho lo que hace en •
cada deposición? , y la cantidad
total del día?
3.— Qué forma, qué color tienen?
Son duras?
El estreñimiento de .presentación b rus- £
^ (s u sp e n sió n de la eliminación de gases y
heces) debe ponemos siempre sobre la pista
de una oclusión intestinal como hemos dicho
antes. Hoy sólo añadiremos que mientras
más baja es la obstrucción intestinal, más
precpz^.s J a .
de.gases. No debemos olvidar tampoco que
en los casos de ílm ^ataJítico, la falta de m o /f
tilid ad—intestinal _ deiermin a—la—suspensión
brusi»li_<Lla_eliniij^
Los sfntomas que más frecuentemente
acompañan al estreñimiento son: sensación
de..plenitud intestinal y rectal; camhios de
caráater: dolor intestinal.
Los laxantes, purgantes y lavados in­
testinales facilitan la expulsión fecal, pero
no curan la causa, dando lugar a la repetición
del cuadro y facilitando la formación de
hábitos para la administración de estos
productos, sin los cuales muchas personas
no pueden realmente aliviar su intestino.
Por todo lo dicho es necesario tener
en cuenta que, para llegar a formarse una
idea clara sobre la causa, es necesario reali­
zar un examen completo del paciente.
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METEORISMO.— Al hablar de los abomba­
mientos abdominales ya nos referimos a él
con considerable extensión. Hoy sólo aña­
diremos, que la técnica de su anamnesis no
ofrece mayor dificultad y que es suficiente
con la aplicable a cualquier síntoma.
Sin embargo, como frecuentemente el
paciente consulta porque tiene “exceso de
gases” , que le producen abombamiento ab­
dominal y expulsión exagerada de ellos por
boca y ano, es conveniente añadir una pre­
gunta sobre los alimentos que ingiere, puesto
que muchos, por contener gases o facilitar
los procesos de fermentación, son producto­
res de meteorismo gástrico e intestinal respec-

en lasjcirr^s.,Jii_.ab.sjDi.cÍQiule_gase5_e¿íá^li-
' fi cuitada, j o cual abo_mba .el„abdomeji. Es­
to dió origen a que los semiólogos antiguos
dijeran a propósito de esta enfermedad que
“ detrás de los vientos vienen las lluvias”
dando a entender que al meteorismo sigue L
ascitis tan .frecuente en estos casos.
APENDICE VERM ICULAR.- Su semiotec-
nia está ligada fundamentalmente a su pato­
logía más frecuente que es la apendicitis
aguda, causa de la mayoría de todas las in­
tervenciones quirúrgicas abdominales en las
personas cuya edad.varía entre 5 y 40 años,
y es culpable de un gran número del llamado
abdomen agudo. Su diagnóstico, la mayoría
de las veces sencillo, suele ser en ocasiones
complejo, debido a que puede presentar una
sintomatología engañosa relacionada sobre
todo con su tamaño y dirección variables,
Fig. 77-2, a pesar de que su punto de implan­
tación en el ciego siempre sea el mismo; tam ­
bién varía mucho su forma de presentación,
evolución y cortejo de síntomas acompañan­
tes. Todo esto hace que desde ahora, el
estudiante asuma un profundo sentido de res­
ponsabilidad para el dominio del examen
médico del paciente con apendicitis aguda.
Fig. 77-2 Diferentes direcciones del apéndice
<
Como en todos los casos, nos referire-^
mos a los síntomas, signos y exámenes com-^
plementarios. "
ANAMNESIS.- Los síntomas más importan-^
tes y frecuentes encontrados en la apendici-^
tis aguda son: dolor, anorexia, náusea y vó-j
mito, estreñimiento o diarrea y fiebre. "
La técnica de su anamnesis no ofrece^
ninguna dificultad y está regida por las nor-^
mas de la anamnesis general que hemos ve-¿
nido aplicando, tanto para el dolor cuan­
to para los otros síntomas; además, prácti-í
camente todos los síntomas constituyen e l|
grupo que acompaña al dolor y su historia
se remonta a la fecha de comienzo de él,"
que casi siempre es de pocas horas atrás^
(12—48). En consecuencia pasamos directa-1
mente a hacer algunas consideraciones im­
portantes sobre el dolor. í
CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLORI
APENDICULAR. - |
1.—y 2.— El dolor de la apendicitis aguda,
la mayoría de veces tiene una fecha real -y-i
i
 www.medibooksnica.net63.net -5 1 3 -
aparente de comienzo de muy poca duración,
puesto que su evolución aguda obliga a que el
enfermo busque al médico rápidamente.
3 — Su intensidad es variable, desde aque­
llos vagamente perceptibles hasta los suma-
■mente violentos, pero en general son de in­
tensidad mediana, que llevan a buscar rápida­
mente alivio sintomático.
4.— No tiene una causa aparente reconoci­
da como típica, y de hecho muchos casos
son denunciados por el paciente como que se
inició sin culpa alguna.
5 — El sitio del dolor, Fig. 77-3, suele ser
del más vivo interés. Contrariamente a lo
que podría esperarse, el mayor número de ve­
ces se inicia provocando una epigastralgia
(10) o una rnesogastralgia alta (A), que
posteriormente emigra hacia j a fosa ilíaca
derecha (B), en la cual, en otros casos, puede
aparecer desde el principio. En todo caso, el
^ sitio clásico suele ser la fosa ilíaca derecha.

í
6 .- Con suma frecuencia se irradia hacia el
" lado derecho de los genitales externos, la cara
interna del muslo del mismo lado y el periné
(C). Pero cuando es larga y se dirige trans­
versalmente puede irradiarse al hipogastrio
(D), si tiene una dirección ascendente, puede
ir hacia la región subcostal derecha (E), y si
es retrocecal, el dolor puede dirigirse hacia la
Fig. 77-3 Sitio del dolor apendicular en su eta­
región lumbar derecha. Todo esto puede dar
pa inicial y en su etapa posterior. Zo­
lugar a confusiones con afecciones vesicales, nas de irradiación más frecuentes.
más si se acompaña de disuria; con patología
vesicular (colecistitis); o con trastornos rena­ de ardor. Engañosamente, luego de unas ho­
les (pielonefritis) respectivamente. Rara vez, ras de evolución, el enfermo suele acusar ali­
cuando el apéndice asienta en el lado izquier­ vio, pero esto, puede significar perforación
do, el dolor puede asentar en la fosa ilíaca de la viscera (18).
o flanco izquierdos. 8.— Los síntomas acompañantes juegan un
7.— El dolor suele ser continuo con exa­ papel importante en el diagnóstico. En efec-/
cerbaciones, aunque inicialmente, pero por to, la anorexia. la náusea v el vómito, en es-'
’ un.período corto, puede ser de tipo retorti­ te orden, suelen acompañar casi siempre y
jón. Algunas ocasiones los pacientes lo des­ presentarse luego del dolor. El vómito no es
criben como una sensación de presión y otras constante, pero de...presentarse.no-alivia .el
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— 514 —
dolor. El „estreñimiento y la disminución de médico, el paciente se encontrará en un esta­
la expulsión de gases es lo más frecuente, do que depende de la evolución anatomopa-
pero la diarrea también puede presentarse tológica del proceso. Pero en todo caso, des­
ocasionalmente (10). La fiebre, de intensi­ de el primer instante el médico debe ponerse
dad variable, se presenta casi siempre, pero sobre la pista, para evitar el m uy grave error
debe tenerse en cuenta que, en relación al de menospreciar el cuadro y dejarlo que
dolor, su hora de presentación es posterior y evolucione hacia la perforación y la forrria-
no debe esperarse que ella aparezca para con­ N^ción de un plastrón que traduce la existencia
firmar la apendicitis. Al tom ar simultánea­ de una peritonitis lo c a liz a d a o la invasión
mente la temperatura bucal y rectal o axilar infecciosa a toda la cavidad, dando lugar a
y rectal, se encontrará en un buen número de la.form ación de una peritonitis generaliza­
veces una disociación en benefìcio de la rec­ da. «
tal, en la que es más alta.
EXAMEN FISICO: En el examen regional del
Queremos recalcar que el orden más
abdomen nos hemos referido prácticamente
frecuente de presentación de los síntomas
a cómo examinar y encontrar todos los sig­
^ es: dolor, anorexia, náusea y vómito, fiebre.
nos de la apendicitis aguda. Ahora sólo
Suele -haber hiperpirexia en los casos los reunimos para verlos en conjunto, y son:
de perforación con peritonitis localizada o Hiperestesia cutánea, especialmente si hay
generalizada. plastrón, en cuyo c.aso puede haber también
9 a la 14.— No tiene ninguna relación con un abombamiento de la fosa ilíaca derecha.
los alimentos, ni horario, ni periodicidad, y E untos^anendiculams dolorosos, especial­
el vómito no lo calma. Las deposiciones no m ente el_Mg^JB.u.mev. S.igao-áe-Hlnmberg^
10 modifican. ppsitivo, si ya hay irritación - peritoneal.
HipeitOBÍa-o resistencia .de los mmculos-de-
15.— Relación con los decúbitos: La ma­ rcp.h.os. • Ta.dto-xecíaJ. con signo
yoría de veces el paciente se ve obligado a de-J)o u g lasT positivo. .Maniobras del, psoas
encamarse y alguna vez puede tom ar una dolorosas. R.iiidn.<i4i idr na éreos-d k mini iid ns,
^ actitud antiálgica flexionando la pierna dere­ pero si hav diarrea pueden estar qnrnentado^-
cha sobre la pelvis. S i' va hay -plastrón se lo puede palpar en lá
16.— Los analgésicos y antiespasmódicos fosa ilíaca derecha. El pulsoj-adiaLacelerado,.
pueden aliviarlo, lo que, una vez más debe puede volverse, filiforme y másjcápLdo cuan­
ser recordado, para no cometer el error de do ya se pjerfoia.e.1 apéniücg.
administrar dichos medicamentos sin antes EXAMENES COMPLEMENTARIOS: El más im­
haberse formado una idea correcta sobre la portante es el recuento leucocitário que sue-
situación. ■■le estar aumentado, con aumento ..de los po-
1 7 .- T.a apendicitis -gguda evoluciona en un limorfonucleares y con desviación hacia la iz- 1
lapso de 48 horas, a veces antes, bacia la per- , quierda. Los demás datos de la sangre, orina ,
foración, momento en el que; puede aliviarse y heces tienen un valor secundario para el
el dolor provocando confusión en el enfer­ diagnóstico. 1
mo y el médico. Claro que otras veces, al~ Radiografías.— Normalmente, el apéndice^
perforarse, el dolor puede hacerse más in­ sólo es visible cuando se la contrasta Fig. j
tenso. 77-4, pero ante la sospecha de apendicitis
18.— Al momento del encuentro con el aguda, sólo debe acudirse a la radiografía
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Jl Fig. v77-4 R adiografía del apéndice norm al
. simple de abdomen, en la cual alguna vez
* puede verse un coprolito calcificado. Pero
| cuando ya hay plastrón puede desaparecer
* la sombra, del psoas,-aparecer.signos de íleo
paralítico, etc., Fig. 77-5.
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C A P IT U L O 78
SIG M A R E C T O Y- A N O
Tanto porque muchas veces estos tres
segmentos del tubo digestivo reaccionan al
unísono frente a una patología determinada,
cuanto porque diversos procedimientos seme­
jantes de diagnóstico se utilizan para exami­
narlos, es que los estudiamos al mismo tiem­
po. Consideraremos en esta ocasión al
tenesmo, pujo, dolor anorectal, prurito anal
y melenas-hemorragias digestivas.
minan muchas veces sin expulsión ninguna o
insignificante; puede-estar precedido o no,de
un dolor Retortijón que se extiende desde la
fosa ilíaca izquierda hacia abajo.
PUJO: Es la sensación de contracción per?
manente o interm itente, pero dolorosa del
ano; el dolor puede irradiarse a todo el peri-
ne.' 1
Ninguno de los dos ofrece dificultad <
para la anamnesis, puesto que con la aplica- ,
ble a cualquier síntoma es suficiente.
El cjom promiso „anfírectal de las afec­
ciones, colónicas o entéricas es frecuente, por 1
lo cual estos síntomas pueden ser simplemen- <
te una manifestación más del cuadro de fon­
do; por ejemplo: de laa-.áisenterías_anighia-
nas, causadas por la ameJiaJústolítica en su <
estado de trofozoito.; de la«dis4i ^ r i a Í 3.asilar,
causada por salmonellas, shigclas o escheri-
cha coli; de ,1a rectocolitis hemorrágica, etc. *
Pero otras ocasiones, el tenesmo y pujo pue- ¿
den corresponder a afecciones localizadas en
eLrecto; de tipo tumoral (5, 10), como p o r '
ejemplo: eL_cáncer_del_recto, los pólipos, (
los fecalomas, los tumores linfáticos. A ve­
ces son los órganos vecinos los causantes
del tenesmo, como las pelviperitonitis. anexi- (
tis, tumores vecinos que invaden al recto. ,
Un conjunto común de síntomas que (
suele acompañar al tenesmo y pujo, son las
evacuaciones anormales compuestas .por mo-
co, sangre y baba, predoiriiriaíndo uno u otro |
según la naturaleza. Algunas veces acom- 1
pañan a . las heces. fecales, pero otras, no,
siendo ellos los únicos componentes de la f
evacuación. De ahí la necesidad de pregun- 4
tar siempre las características de las heces.
Este grupo de.síntomas compuesto de tenes-«
mo, pujo, moco, sangre y baba en la deposi- i
'^ción constituyen eksíndrom edisentérico tan |
característico (7); en los casos de naturaleza
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infecciosa se suma la fiebre.
dolor anorectal.- La técnica de su
anamnesis es la misma que la de cualquier
dolor, razón por la cual no repetiremos.
Hoy nos limitaremos a hacer algunas con­
sideraciones sobre los aspectos más sobresa­
lientes de este síntoma:
El sitio donde nace puede ser,s.uperfi-
cial_o_pmfundo. El primero es propio de las ¡^ ,
hemorroides externas y físnras_anales; el. se­
gundo se observa en los abscesos-anorectales
o procesos supurados de la pelvis. Fig. 78-1 Irradiaciones del dolor ano rectal.

Su.intensidad es variable, pero los pro­

hemorroidal.
cesos localizados en la ampolla rectal pue­
den no, ser .muy..-dolorosos e incluso-pasar PRURITO ANAL.— Cuando es^jiQclumo
desapercibidos por largo tiempo, como en el y aparece al abrigo del calor de las cobijas,
Ca., en cambio en las afecciones del recto y puede traducir la puesta de los huevos de
ano, puede ser muy intenso como en Los ahs-
cesos.perirecíales en los que además puede ser cunstancias puede ser un síntoma banal que
de tino pulsátil: en la fisura anal puede ser acompaña a cualquier afección ano rectal.
de tal.inte nsidad que el paciente intencional- .''•MELENAS: Es la expulsión-de-sangre por el
mente.se mhibejle. hacerla Reposición; igual ' ano, j unto con las heces o no. Cuando el si­
puede suceder en las hemorroides trombosa- tio del sangrado es alto ; ordinariamente por
das durante su fase aguda. El .pKáapsiirectal, encima del ángulo, de .Treits. (4, 6) la sangre
puede producir.un dolor de intensidadjy.aria- se^expone a la acción de los fermentos, di­
bjfi. '• gestivos que cambian la hemoglobina en he-
En íntim a relación con la intensidad. matina y le dan a las heces nt] color negro
. í
está la irradiación que suele h acerse hacia •' comb-la_hjeaTde consistencia pegajosa y de
todo el periné , genitales, glúteos, y ie igíón uiLolor nauseabundo. Estos son los casos en
qpxígea. Fig. 78-1. íque la hemorragia^Ugestivap u e d e p ro d u c ir.
a más de la melena, hematemesis. Pero cuan­
El tipo del dolor varía con la causa, así:
do el sitio del sangrado asienta por ,debajo
en el prolapso rectal y en los.abscesQ$_perj-
del ángulo . duodenorye.yunal, y más si el
reciales^ suele ^setj^ntinuo, en la_fisura aqal ^ ¿ rá n s ito intestinal está acelerado, las melenas
es urente e.interm itente: en las hemorroides pueden sej_xo}as, tan to más cuanto más
, es como quemazón que se hace másJn te n so abajo asiente; por éso, cuando es el recto..o
el m om ento de la defecación.
I ano el que sangra, la sangre puede-ser muy
Es importante establecer su relación roja. Algunos autores llaman, de una mane­
* con la deposición, así: en la fisura anal, ra general, «entp.rorrap;iaSv cuando la sangre es
¡ el dolor suele aparecer después de terminá­ roja.
is da la evacuación, aparece con ella o se inten­ Muchas ocasiones, debido al escaso
sifica en todos los procesos abscesados y volumen de la hemorragia, la sangre no es
> ulcerados del recto, y en las crisis del dolor visible a simple vista, y sólo es reconocida
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CUADRO No. 78-1
ANAMNESIS DE LAS MELENAS
Qué preguntar
1.- Veracidad del dato
1.1: Color
1.2: Olor
1.3: Alimentos o medicamentos
ingeridos en las 24—72 horas
antes
2. - Volumen
3.— Probable altura de la hemorragia
3.1: Intestino
3.2: Recto y ano
por análisis químicos u otros de laboratorio.
En estos casos hablamos de .hemorragia
oculta-que produce a su vez sangre oculta en
las heces.
Cuando el enfermo se queja de melenas
y no es posible constatar por uno mismo la
veracidad del dato, se pasa a depender exclu­
sivamente de la anamnesis, razón por la cual,
ésta debe ser lo más prolija con el objeto de
establecer no solamente la realidad, sino tam­
bién otras características muy útiles para las
conductas diagnósticas y terapéuticas pos­
Cómo preguntar
1 .— Cómo era la deposición?
Qué color tenía? (Era como el
carbón o como la brea o como
la sangre pura? )
Qué olor tenía?
Ayer o antes de ayer, había co­
mido alimentos con sangre de
animales o algún alimento o be
bidas de color obscuro, o tom a­
do medicamentos con hierro o
pastillas de carbón o algún otro?
2.— Qué cantidad de sangre había
expulsado? Cuántas veces hizo
la deposición negra / roja?
3.1: La sangre roja estaba íntimamen- .
te mezclada con las heces?
3.2: La sangre roja le cubría a la de­
posición? o le salía antes de la
deposición?
teriores que deben realizarse inmediatamen­
te. Con este objeto hemos preparado el
cuadro No. 78-1, que nos permite recoger
una buena cantidad de información, aparte
naturalmente de la anamnesis de cualquier
síntoma.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
78-1: 1.— Ya hemos dicho que las mele­
nas pueden ser negras o rojas (Enterorragias)
dependiendo de la altura a la que se encuen­
tra el sitio de la hemorragia. Sin embargo, al­
guna ocasión, a pesar de que el sangrado
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fuera alto, si el tránsito intestinal es muy
^ rá p id o la deposición puede ser de color
^ r o jo . ' Pero la confusión más frecuente
A suele darse cuando el paciente se queja de
™ haber hecho las deposiciones “obscuras”, y
^ el estudiante las califica automáticamente de
í* melenas. Son muchas las-causas que pueden
dar deposiciones de color negro. co m o ^.
^ cu a n d o el paciente ha estado i ngiriendo
^ m e d icamentos con.hierro, bismuto o .carbón;
o cuando se ha alimentado con sangre de
^ a nimales. conchas o moras, uvas, vinos tintos,
^ e tc . Pero en ningún_caso_son_p.egajasas2_ni
atieíi®lholox_nauseabjLindo. Cuando la duda
es razonable, la única forma de salir de ella
^ e s tomando una muestra de la siguiente
^deposición y mandándole a examinar. No
olvidarse que el examen del dedo de guante
"luego del tacto rectal puede ayudar al exa­
minen tanto directo como de laboratorio.
^ 2.— • Sobre el volumen debe tom arse en
^ cuenta que el paciente tiene tendencia a
».exagerar su cantidad y, por tanto, la anam­
nesis tiene sólo un valor relativo. Para que
} la .deposición tome unx.oloxiie,ar_o_bastan de
| S d a 100 cc.jde..hemorragia, (4) cuando es
de color rojo puede ser más fácilmente men-
^ surable, pero si está mezclada con heces lí-
) quidas su apreciación es subjetiva. Por otra
. parte, es un dato de gran valor práctico, pues-
™to que si es muy abundante puede compro-
) meter la vida del paciente. Además debe to-
) marse en cuenta que la presencia de melenas
k no nos indica ni que la hemorragia sigue to-
*davía ni que ya se ha detenido, sólo nos
) indica que en el tracto digestivo se pro-
| dujo una hemorragia. De hecho, algunas ve­
ces sucede que a pesar de que el paciente
^ sigue haciendo melenas, sin embargo, la he-
^morragia ya se ha detenido.
) Por todo lo que antecede podremos
comprender que el diagnóstico del volumen
tenemos que hacerlo acudiendo a otros me­
-5 1 9 -
dios, que los expondremos más tarde cuando
hablemos de “ como actuar frente a un
sangrado digestivo” .
Las características de las melenas nos
pueden ayudar a sospechar la altura de la he­
morragia: ya hemos dicho que cuando son
negras-es porque proceden del tracto diges­
tivo alto. Cuando se originan en el intes­
tino y si tienen tiempo suficiente, debido a
los movimientos de mezcla del delgado, pero
también de los de propulsión en él y en el
colon alto, la sangre puede estar íntimam ente
mezclada con las heces, no así cuando pro­
cede del sigma, recto o ano. En efecto,
cuando es el recto el causante, la sangre sue­
le cubrir a la deposición o entremezclarse con
ella por segmentos; en cambio cuando es el
ano, la sangre puede expulsarse indepen­
dientemente de la deposición o precederla
inmediatamente. En estos últimos casos el
examen físico, descrito en otra parte, facili­
ta inmediatam ente el diagnóstico.
De los datos extraídos por la anamne­
sis aplicable a cualquier síntoma podemos
obtener valiosas conclusiones para el diag­
nóstico de la etiología de la enfermedad que
causa la hemorragia, pero no siendo esa la
intención de este texto sino más bien de los
de clínica, sólo nos limitaremos a comentar
algunos detalles importantes sobre los sínto­
mas acompañantes; así: las hemorragias-de
pequeño volumen pueden no causar ninguna
mQlestj.a., siendo el paciente el primero en
sorprenderse por la observación de las depo­
siciones con sangre o de las hematemesis
que pueden estar juntas; pero un buen nú­
mero de veces-se-,acompañan-de-.palidez de .
piel y mucosas, .astenia, angustia,..algunaj¿ez \ /
lipotimiasr taquicardia, hipótensióruaiíerial,
y enJas_m.uy_violentas^signos-de-shGck-fei-
povolémico-y-muer-te. En los casos de san­
grado crónico microscópico con sangre ocul­
ta en las heces, el único signo puede ser la
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-5 2 0 -
palidez notable de piel y mucosas ÍSobre el
.síndrome anémico agudo y crónico, véase el
capítulo dedicado a la sangre). Todavía más,
algunas veces esta sintomatología aguda pue­
de adelantarse a la presentación de las he-
matemesis y melenas, simplemente porque
la sangre ha permanecido más tiempo en el
interior del tracto digestivo, en cuyo caso el
diagnóstico de hemorragia digestiva se con­
funde con el de la hemorragia interna que es
estudiado en otra parte. Por fin, téngase
presente que a estos síntomas se añaden los
de la enfermedad de fondo con los que no
debe confundirse.
COMO ACTUAR FRENTE A UN SANGRA­
DO DIGESTIVO
Con mucha frecuencia el estudiante
no sabe que hacer cuando se encuentra con
un caso de hemorragia digestiva, y se limita
a tom ar medidas superficiales que ni son
útiles para el diagnóstico ni par?, el trata­
miento, dejando escapar así valio.-or iui¿m-
tos que alguna vez pueden ser vitaies. Nues­
tra intención no es exponer las conductas
terapéuticas, puesto que eso corresponde a
otros libros, pero sí las diagnósticas que
mil veces em ite el principiante.
En la etapa diagnóstica nosotros cree­
mos que es fundamental proceder a estable­
cer tres hechos, en forma simultánea o
sucesiva, indispensables para el buen cuida­
do del enfermo, a saber: L —-Diagnóstico
del estado .g eneral y del volumen .perdido;
2.— Diagnóstico de la altura de la hemorra­
gia; y 3 . - DiagnósticoudeJa_causa^(Etiolo-
gía). El cuadro No. 78-2, nos resume lo que
debemos hacer frente a un sangrado digesti­
vo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
78-2: 1.— Diagnóstico del estado gene­
ral y del volumen perdido: Lo que primero
debe hacerse naturalmente es establecer las
condiciones generales del enfermo, las cua­
les, en esta emergencia, dependen básicamen­
te del volumen de sangre perdido. Lastimo­
samente, como ya hemos dicho antes, la
medición de los volúmenes de la hemate-
mesis y melenas no nos dan una buena idea
de la cantidad de sangre extravasada, enton­
ces tenemos que recurrir a algunos procedi­
mientos indirectos como:
1.1: Control seriado de la presión arterial
y el pulso. ( 1 1 ) con la frecuencia que sea ne­
cesaria de acuerdo con el estado del paciente,
y mientras éste se encuentre en decúbito dor-
s.eJia_per'didoJiasta_unJ20_por_liD0_delj¿Qlu-
m e n , circulante, ^cuando .juna^persona,_antes
nonnotensa,-dem uestra_ahora una pensión
arterial, in£erioi_a 1 0 0 , y un pulso-superior ^
a_L0Q_por_minuío; en estas condiciones, la
hipotensión postural, haciéndole sentar al í
paciente, por ejemplo, demuestra caídas^
tensionales superiores a. 10 mm de Hg. §i
el piilso._§e, acelera ^iLniás. jieJlO Ja íid o s^ o r ®
minuto, ..también _nosJndica,.que_el volunten |
perdido,bordea por.Jo.m enosJos.l .OOO^c.c. *
(6). En un control seriado de estos pará­
metros, si la hemorragia continúa suele en- 4
contrarse curvas como las de la Fig. 7 8 -3 ,^
en la que se observa que mientras la del
x>ulso_s.ub.e^Ja_de laT .A ..b aia. Claro que n o "
siempre estos datos se comportan así, pues^
al ponerse rápidamente en acción los m eca-j
nismos compensadores, como el de la renina-
angiotensina-aldosterona, el de la horm ona^
antidiurética, la esplenocontracción, etc.,^
pueden modificarse, pero en todo caso son s
de gran ayuda y de fácil realización. Ij
1.2: El control seriado de la P.V.C. ( 1 ,2 ,9),%
es indispensable para formarse una idea clara^
sobre las necesidades de líquidos. Si está "*
muy baja, el aporte debe aumentar. Obvia-t
mente que ésto demanda el uso adecuado^
de la técnica y del material; pero cuandc
por cualquier razón no es posible hacerlo,]
lo menos que debe efectuarse es la canali-l
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CUADRO No. 78-2

QUE HACER PARA EL DIAGNOSTICO

FRENTE A UN SANGRADO DIGESTIVO (*)

1 .— Diagnóstico del estado general y 1. 1 : Control seriado de la tensión ar­

del volumen perdido. terial y el pulso.
1.2: Control seriado de la Presión ve­
nosa Central (P.V.C.)
1.3: Control seriado de hem atocrito ,
hemoglobina y Nitrógeno uréico.
1.4: Tipificación del grupo sanguíneo
y pruebas cruzadas.
1.5: Sondaje nasogástrico con fines
diagnósticos y terapéuticos.
1.6 : Estudio con radioisótopos
(Cr 51).

2.-- Diagnóstico de la altura. 2,1: Endoscopia.

2.2: Radiología.
2.3: Arteriografía mesentérica o ce-
líaca.
> 2.4: Estudio con eritrocitos marcados
i con 99m Te.
> 3.— Diagnóstico Etiológico. 3.1: Ver Figura No. 78-2.

(*) Se supone que la anamnesis y el examen físico completos deben hacerse, pero
t respetando las condiciones del paciente.
I
| zación de una buena vena que, aunque ya también continúa; pero al ppnerse en marcha
k no la usará para medición de la P.V.C., será los mecanismos compensadores, estos datos
" indispensable en cambio para las medidas pueden resultamos equívocos. Sin embargo,
&terapéuticas. si en un paciente previamente normal, se
encuentra una hemoglobina inferior a 1 1
| l . 3 : Control seriado, cada hora o cada 4
gramos por 100 mi. y un nitrógeno ureico
I horas por ejemplo, del hematocrito, hemo­
en sangre superior a 40 mg. por 100 mi., se
globina y nitrógeno ureico (6 ,1 1 ): Como
puede aceptar que el volúmen de la pérdida
fcpuede esperarse, los dos primeros bajarán de
es superior a un litro (6). También ayuda
j[sus cifras normales tanto más cuanto más
el recuento de glóbulos rojos que estará bajo.
abundante sea la hemorragia, y continuarán
progresivamente bajando si la hemorragia 1.4: La tipificación del grupo sanguíneo es
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VAKICfc'S E50FA&ICAS WERMIA Kig. 78-2 Causas frecuentes de sangrado di-
•TAWVESOWelCA ■^i, , , gestivo. ^
Hernia del hiato
Í
Ulcus TeurrRANTE indispensable para la administración de la^
DtL ESTOMAGO
sangre con fines terapéuticos inmediatos, t
1.5: La colocación.d.e.juna. sonda nasogástri-l
ca es indispensable para, extraer J a sangre que^
IíLCIK KJOÍENAL pudiera haber en el estómago, medir su vo-,
50 *¿ BETCbAS U.S VttWÜ lumen y controlar si continúa el sangrado."
■RRA6IRS\_ftkSTRICA5
1/A51VAS Claro que el no encontrar sangre no in d ic^
necesariamente que la hemorragia se haya^
detenido, pues ésta puede estar originada
más abajo. También sirve para realizar lava^
dos gástricos con agua helada. |
1.6: Una idea más precisa sobre el volumei^
perdido y el circulante nos daría el estudio
con Cromo radioactivo, pero este es un p ro í
cedimiento no accesible a nuestros medio$|
comunes de laboratorio.
2.— Diagnóstico de la altura: Claro que
cuando es posible realizar la historia clínica^
esta ya nos puede orientar sobre la altur^
del sangrado, pero de todas maneras es nece
sario acudir a algunos procedimientos que
pueden ayudamos, como son:

im
H'
120
N%
105
COLITIS
HCMORR.AC.ICA
TCR RADIACIONES 90

/
^PROCTITIS 75 /
UEMORRACIC ^
?0R RADIACIONES
60
70 60 90 lO O x w i'4
.HEMORROIDES Fig. 78-3 Curvas de la T.A. y el pulso quee ss*i
cruzan en un sangrado digestiv^
*4 MELENA severo.
i
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g*La endoscopia, la radiología con bario, la
arteriografía y la centellografía con eritroci-
& tos marcados con 99m Te. o con coloide de
^ azufre y 99m Te.
^ 2.1: La endoscopia del tubo digestivo, espe-
_ cialmente del segmento esofagogastroduode-
^ nal puede hacerse incluso en el momento
^ mismo del sangrado. Cuando el paciente ya
a ha dejado de sangrar su utilidad sigue siendo
buena aunque mejora sensiblemente si se aso-
^ cia con un estudio radiológico con contraste
p baritado, especialmente para la zona del fon­
do gástrico que es de difícil valoración por la
5 endoscopia. ( 12)
6 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
w 2.2: La radiología con bario no es recomen-
& dable en el momento de un sangrado severo,
^ pero sigue siendo útil para el momento en
que el paciente ya se ha estabilizado y ha de-
& jado de sangrar, especialmente si se comple-
m enta con el estudio endoscópico. Para los
sangrados de colon sigue siendo un procedi-
” miento aconsejable.
^ 2.3: La arteriografía celíaca o mesentérica,
P según la clínica oriente hacia la altura del
| sangrado, es un procedimiento cada vez más
aconsejado puesto que, con técnicas de infu­
sión y de embolia, hasta puede resultar tera­
péutica. Sin embargo, hay que tener en cuen­
ta que, para que de resultados positivos, re­
quiere de una velocidad m ínima de sangrado
de 0,5 cc por minuto para demostrar que su
origen es arterial o capilar (13)
2.4: La centellografía es el procedimiento
que ofrece más garantías de certeza del sitio
del sangrado. Puede utilizarse glóbulos rojos
marcados con 99m Te. o coloide de azufre y
qqm Te. Cuando se utiliza este último los
resultados falsos positivos son muy pocos y
su sensibilidad permite descubrir hemorra­
gias de hasta 0,05 cc por m inuto (14), y
determinar si su origen es arterial, capilar o
venoso. Tiene la ventaja de que puede
- 523 -
realizarse a la cabecera del enfermo y como
no es una técnica invasorapuede repetirse. La
gran desventaja es que, por lo menos en las
unidades operativas de nuestro Ministerio
de Salud, aun no puede utilizarse por falta
de los respectivos medios.
3.— Diagnóstico etiológico: Rebasa las
intenciones de este texto, por lo que nos
remitimos a los libros de clínica. Como
ilustración ver la Fig. 78-2.
PARA INTESTINO,
RECTO Y ANO.
Nos referiremos a los más importantes:
coprológica,-^adÍQlógicD>_ejQdOiLCQpiCQ_y.Ja
biíipsia.
EXAMEN COPROLOGICO.- El exam en com ún
de las heces fecales requiere de simples m e­
didas para la tom a de la m uestra: no-debe
estar^m ezclad a_ co n la ^ o rin a ^ y -d e b e -se r
recQgid^en_Juna_^caja..que_._pue.da_.cerrarse
herm éticam ente. El exam en en el labora­
torio debe hacerse lo más p ro n to posible,
m ientras la m uestra aún se encuentra fresca.
Su intención es estudiar sus características
m acro y microscópicas, quím icas y la pre­
sencia de agentes patógenos com o parásitos
y bacterias no saprofitas. N ingún examen
del aparato digestivo puede prescindir del de
las heces fecales. Aunque al hablar de la
diarrea y el estreñim iento ya m encionam os
algunas características, sin em bargo, ahora
vamos a precisar algunos detalles más que
consideram os im portantes.
1.— Examen macroscópico.— Tanto para
éste como para el microscópico y el químico,
algunos autores recomiendan el uso de una
comida especial (Dieta de Schm idt-Stras-
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524 -
burger), compuesta por 100 gramos de pro­
teínas, 100 gramos de grasas y 200 g. de hi­
dratos de carbono. Sin embargo, en la prác­
tica común y corriente no es indispensable,
Se debe poner atención en:
1.1: Forma y consistencia: Normalmente
es._sólid.a y recuerda la forma de la luz in­
testinal; si contiene algo más de líquidos pue­
de adquirir la forma al pasar por el ano y ser
acintada; obviamente en la diarrea es amor-
la . En .el-estreñimiento^-pueden_aparecer
los_fisCÍhalos, que son aglomeraciones redon-
.^deadasjdsJiex&s.j'nuy^ssxas. Cuando conlie-
nen_sangre_digerida o. grasaíLpuedeu-sex»pas­
tosas,
-4.2: Catar.: El color normal puede modifi­
carse por muchas razones: la presencia, de
.sangre, como ya hemos dicho, puede darle a
las heces un color negro _n_rojn según que la
sangre proceda_deLtracto.digestfoQ^ltQjcÜ3a.-
j a respectivamente. Pueden ser blan£as_Q-gri-
sácaas, muy decoloradas {acolia), en las
^ictericias-ohstrurli.vas; algunas ocasiones la
toma de an tiácidos o de sulfato de bario
para los exámenes del tubo digestivo tam ­
bién pueden d ar_h ec&s.dgspigmeníadas. Pue-
den s e i ^ & . :Jni1jL0 bSc.umSx IiJaS-dieíai 4 ue
contienen abundante carne; mientras que si
contienen.muchosJiidiato.s.de_caxh.onQríuilas)
.granos, pueden ser amarillas; también lo son
Antes de sacar conclusiones, jamás deberá
olvidarse de averiguar al paciente sobre los
alimentos o medicamentos que hubiera to ­
mado en los días anteriores.
1.3: ELolor suigéneris normal puede variar
apútrido.xuando-.aumenlan.losJenómenos-de
putrefacción, mientras que se vuelve pene-
t r-ante^n Jas fermentaciones.
1.4: Cantidad.— Ya nos hemos referido al
respecto a propósito de las diarreas y estre­
ñimientos. H oy sólo añadiremos que en las
dietas con residuos por ingesta _dg_xexduias,
grano5_ejiteros, etc., son más a b u n d a n ^
m n tra ria m e n te a lo que son cuando la ingés-®
ta.es predominantemente cárnea. £
1.5: pH.— Normalmente varía entre Ji^ L y ^
2.1 se vuelviLásida-finJas dispepsias de fe rm p.n-
tación_cojm.Q-_enJas _diarreas .cecales, o más™
alcalina-Como_en las colitis.
2 .— Examen microscópico.— Nos revela lo ^ j
efectos de la digestión sobre los alim entos^
y la presencia de elementos normales o pa™
tológicos existentes en el intestino. Así: $
2.1: Hidratos, de carb o n o : Entre éstos es-^j
tán la celulosa y los almidones. La primera**
si procede de la corteza de los vegetales n o ^
tiene importancia porque es normal; pero s í$
demuestra celulosa digerible, como la de l a ^ j
células de patata, significa que no tuvieron .
tiempo de digerirse en el colon por tránsito™
acelerado. El mismo significado tiene la£j
presencia de los segundos, si su cantidad e s ^
abundante. ™
,* 41
2.2: Grasas: Entre e_stas debemos m encio™
nar a los ácidos grasos, jabones y g ra sa ^ í
neutras. Los dos primeros indican un d é f i «
cit de bilis en el intestino, mientras que
las grasas neutras, que interesan sólo si soifi?
abundantes, se observan en la insuficienciqjjj
pancreática, en la que dan la esteatorrea. ^
2.3: Las-proteínas están representadas por
las fibras musculares y el tejido conjuntivo®!
Las primeras interesan si están mal digerida^p
o formando grupos, lo cual indica déficit p a n ^ J
creático o un tránsito en el intestino delgadt^^
muy acelerado. I .a-presencia de tejido con^B
untivo puede verse en las hipoclorhidria ^ J
por mala acción de la pepsina. ™
2.4: Moco.: También visible macroscópica*
m ente, es propio de los síndromes-disentéj
xicos.
2.5: Glóbulos^rojos: Truecan hemorragia
digestiva.
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1 2.6: Leucocitos: Si son abundantes indican circula en el tiempo medio de 3 horas, pero
" infección intestinal. a las 6—8 horas ya debe haberse vaciado ín­
tegramente en el ciego. Las asas del vevuno
^ 2.7: Flo¿aJ£&d¿£ila: Es normal, pero si es
| muy abundante—puexle-íraducir un tránsito ocupan la porción superior izquierda del
abdomen, mientras que eUlaón.lo hace en el
intestinal acelerado.
segmento inferior derecho. En conjunto sue­
3.— Examen químico.— Con él se pueden len presentar el aspecto de “ pelos de-plumas” 6
" descubrir diversas substancias de interés, Fig. 78-4. EUleón-terminal desemb©Ga. en la
) así: cara-interna-riel ckgo dando una forma sin­
gular de “pico de a.ve’’.
k 3.1: Sangre: sirve para descubrir la sangre
"oculta de la que hemos hablado en otra parte.
) Ahora sólo añadiremos, que, para que tenga
valor diagnóstico, se debe tomar alguna pre­
caución como: «no_xomcx=iame_ims_días
^antes^.estar-seguro_de_que^m.hajLLsangrado
|e n la orofaringe ni en el ano.
|3 .2 : Pigmentos.biliares: Alguna ocasión es
necesario cuantificar la cantidad de esterco-
^bilina, como en las ictericias progresivas
^(Ca. de cabeza de páncreas), para confirmar
^la disminución también progresiva de estas
^substancias. Las4 ieces.43ueden^x)oiteiie£,en
^cambio bilis—taiaL.ciiaudQ—hay—a ruindante
k eliminación, por ejemplo, en las -ictericias Fig. 78-4 R adiografía del yeyuno—ileón
hemolíticas, si el hígado está sano.
^ Muchas otras substancias se puede hus­
El intestino grueso puede estudiarse
mear con la intención dirigida a precisar algún
con placas simples de abdomen, en las cua­
|trasto rn o m uy concreto (síndromes de mala
les los gases que contiene permiten su visuali-
absorción), pero ésto lo irá conociendo el es­
zación, Fig. 78-5; o con sulfato de bario
tu d ia n te más tarde.
ingerido o administrado en forma de enema;
^ 4 .— Examen parasitario: Indispensable en Fig. 78-6; también se lo puede hacer con
^nuestro medio. Nosotros aquí simplemente doble contraste, es decir insuflando con aire
lo recordamos, pues los estudiantes lo verán la luz intestinal, a más del bario.
"c o n amplitud en la cátedra de Parasitología.
Cuando es ingerido y se realiza el es­
|Y, tudio de todo el tránsito intestinal, se des­
^ 5 .— Examen bacteriológico: (Coproculti- cubre que a las 6—8 horas, ha progresado has­
^vo): útil para los cuadros de naturaleza in­ ta el ángulo hepático; entre las 10 —12 horas
fe c c io s a , la mayoría de las cuales producen ocupa todo el transverso y el ángulo espléni-
^diarrea. co; entre las 18 — 24 horas se la encuentra
^EXAMEN RADIOLOGICO.- El yeyuno-ileón es en el descendente, sigma y recto, Fig. 78-7.
^ estudiado por radioscopia y radiología, previa Cuando se administra el bario por enema,
la ingesta de comida baritada. Normalmente (colon con enema de bario), se debe estudiar
P l ie g o : 16
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- 526-

78-5 Radiografía «imple de abdom en en

el que se ve los gases en el intesti­
n o grueso norm al.
Cortesía del Prof. Dr. Germ án Abdo.

el colon tanto durante la repleción como

después de la evacuación dé la substancia
de contraste, Fig. 78-8.
El tránsito intestinal es además útil pa­
ra el diagnóstico de los tumores que ocupan «
espacio dentro del abdomen, porque despla­
zan el segmento intestinal vecino. Fig. 78-9. «
Fig. 78-6 Colon con enem a de bario: A .- 4
EXAMEN ENDOSCOPICO.- La endoscopia del Norm al. B.— D em ostrando p o ^
yeyuno-ileón con los fibroscopios modernos liposis.
ya es posible realizarlo. El examen que está
más al alcance y que no se debe dejar de rea­
C ortesía del Prof. Dr. Germ án A bdo. i
lizar es el rectosigmoideoscopico, del cual no 4
vamos á hablar más que para mencionar sus i
indicaciones y decir que debe hacerse poste­ se en toda patología colònica. La Fig. 7 8 -1 0 ^
riormente al examen del ano y recto al cual nos ilustra como se encuentra el endoscopie^
ya nos referimos antes. al momento del examen.
La rectosigmoideoscopia no tiene con­ Un complemento indispensable en m u ^ j
traindicaciones, en cambio, sus indicaciones chos de los casos es la biopsia para el estudi
son numerosas y prácticamente debe realizar- histopatológico.
 www.medibooksnica.net63.net 527 -

Fig. 78-7 Progresión en el tiem po del con­

tenido colónico.

Fig. 78-8 Colón evacuado luego de un ene­ Fig. 78-9 A.— Rechazo del m arco colónico
m a de bario. y del asa term inal del ileón por
quiste gigante del ovario.

SINTESIS DE ALGUNOS SINDROMES

“INTESTINALES FRECUENTES.-
- 1.1: Síndrome de Kóening
£) 1.3j_Mojómientos peristálticos visible;
alia^JeJa^p jted ^ab d o m iiial.
1.4: Palpación-ocasionaljde-asas-pcee-s.-
tejiólicas.

9 l .2 : Abombamíento._abdpminal._cir- 1.5: Jjm panismo-preeslenótico.

^cunscrito. 1.6: _Aumenío_de_Lo.s jcuidosJiidroaé-
- 528 -www.medibooksnica.net63.net m
1.9: Endoscopia útil ocasionalmente,
igual que la biopsia, según la etiología.

2.- SINDROME^ñBSmUi;^^
2.1: A veces antecedentes de iler
^mnk.o. ;
2.2: -JR.etención.de-gases^'-he ces; pre
coz en obstrucciones bajas. *
2.3: Vómitos precoces y frecuente^
en obstrucciones altas.
«
2.4: JD.plor.es.abdominales -deJtipa_có^
lico al comienzo, para volverse rápidamente
continuos.
2.5: J^aU eslado^ejiexal^pxecoz jz m
obstruccionen .altas. JDs^draJacióiL^Lpiied^j
Fig. 78-9B R echazo del colon derecho por
quiste de ovario del m ism o lado. habeohock.
C ortesía d el Prof. Dr. G erm án Abdo.
so si la obstrucción es baia. o segmentaridflS
sLfiS^ÜS.
2.7:■ Movimientos peristálticas v isib le ^
en la fase de lucha.
e
2.8:_.DolQr^abdomiaal„difuss a la pal®
pación, pero más intenso en el sitio de la obs^j
trucción y si hay compromiso peritoneal. ^
fP
2*9j_Signo_de»Blumberg,.pQsiliKD si ya
hay compromiso peritoneal. ™
2. IjOjJüm panism ojsu pr.ae.stenóJÍQO. til
2.1 l;.„A um entodelQ sjiiido5 in te s
les durante la fase de lucha. 0
2 A 2 i Silencio aM oniinaLen la .fas
distensión. J
Fig. 78-10 R ectosigm oideoscopia: ubicación
del endoscopio. 2.13: El tacto rectal puede señalar, s¡n
la obstrucción está a ese nivel, la masa paW
reos coincidiendo con el climax del dolor, pable. 0
y luego disminución de ambos. 2.14: Radiografía simple de abdomen áá
1.7: Rx. simple de abdomen Fig. 78-13. O
1.8: Radiografía contrastada del in­ 2.15: Radiografía contrastada señala e ^
testino sitio de la detención. ™
m
y
www.medibooksnica.net63.net -5 2 9 -

Fig. 78-14 Ileo paralítico. R adiografía sim­

ple de abdom en.

Fig. 78-13 O bstrucción aguda del intestino,

R adiografía simple de abdom en.
4.2: Tenesmo.
4.3: Pujo.
3 - ILEO PARALITICO
4.4: JjDiDlLsigrao.i.d.elujjig.
3.1: Puede haber o no antecedentes
de fleo mecánico. 4.5: Tacto rectal puede revelar causas
tumorales o seudotumorales o cuerpos ex­
3.2: Dolor abdominal n no de acuer­
traños localizados.
do con la etiología.
4.6: Examen de heces, ayuda a. iden­
3.3: Ealta_de expulsión .de heces, y
tificar las causas infecciosas o parasitarias.
ga¿ss.
4.7: Colon con enema de bario, Fig.
3.4: Vómitos poco frecuentes.
78-15, ayuda a identificar diversas etiologías,
3.5: Ab£>mbamienío_abdominal-4ifu- tumorales, comprensivas, infecciosas cróni­
so. cas, etc., y si además afecta a otros tramos
3.6: A la palpación, dQloLabjtoimnal del colon a más del recto.
djfusq.
4.8: Examen endoscópico, muy útil
3.7: Signo_jde_Blumb.erg,„p.o5itüü?, si en todos los casos.
4.9: Biopsia, útil sobre todo para afec­
3.8: Tompanisma. ciones néoplásicas.
3.9: Silencio_abdominaL 4.10: Examen de los órganos vecinos,
3.10: Radiografía simple de abdomen, puede revelar una causa extrarectal.
Fig. 78-14. 5 - SINDROME—APENDICULAR—AGIIDÍ).—
4 .- SINDROME DISENTERICO APENDICITIS AGUDA:
4 .1: Deposiciones patológicas: Mjqco, 5.1: Epigastralgia _ y_Juego^ilialcalgia
 www.medibooksnica.net63.net
530-
i
1
1

€
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Fig. 78-15 S índrom e disentérico por tum or. Fig. 78-17 T um or de colon. C olon con ene-^p
Colon con enema de bario, Ca. in-: ma de bario. Ca. del ciego.
filtrativo del recto .

Cortesía del Prof. Dr. G erm án A bdo C ortesía del ProfL Dr. G erm án A bdo. ^

leucocitocis, con aumento de los p o lin u ^

5.2: -Anorexia, Náusea y Vómitos oca­
sionales, siguen al dolor.
5.3: Jíieiice con eventual disociación
bucorectal.
5.4: .JEsteñimient.Q_a-diarxea, más ra­
ra.
5.5: Hiperestesia, cutánea en la fosa
iliaca derecha.
5.6: Piinto de ,_Mc. JBurne-y, u otros
apeadiculares dolorosos.
5.7: S igno^deJlum hejg^Q sitiT O , si
5.8: TactojectaljconB.ouglasyjlQlnrQ-
so.
5.9: Signos.del psoas positivos.
5.10: Ruidos hidroaéreos presentes o
no.
5.11: Pulso acelerado, pero si hay per­
foración puede estar además filiforme.
5.12: Examen de sangre, Biometría:
cleares y desviación hacia la izquierda.
5.13: Radiografía simple de ab d o m en ,^
con fleo localizado y desapari^j
ción del psoas. ^
5.14:- Eventual plastrón si hay perfora- .
ción. 0
6.— s ín d r o m e TUMORAL. más frecu en te^
del colon y recto :
6.1: Puede haber antecedentes de o b s ^
tracción crónica o aguda. j
m
6.2: Dolores colicos localizados o ge- ,
neralizados a todo el abdomen, no mu>4P
típicos. £j
6.3: Diaxrp.as o estreñim iento^ sin
ra explicación en personas que fueron antes ^
normales en sus evacuaciones intestinales. ^
6.4: Hemorragias por el annJ de sangrJ
roja—m ezclada_Q -no_ con Ja s, h eces, segúr
el sitio del origen.
6.5: Astenia. _péxdida_de_peso-y-ane-'‘
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mia inexplicables.
^ 6.6 : Tacto rectal, indispensable en el
>Ca. dé recto.
I 6.7: Colon con enema de bario Fig.
^ 78-17, útil en un buen número de casos.
6.8: Examen endoscópico, indispen­
sa b le .
* 6.9: Biopsia, señala la naturaleza del
| tumor.
| 7.— Los síndromes de hemorragia digestiva,
diarréicos y de estreñimientos, ya han sido
^ suficientemente expuestos a lo largo del texto
B IB L IO G R A F IA
A nderson, D .: The use o f m easurem ent of
í 1- - central venous pressure in th e selection of
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grueso. E n Cécil—L oeb: T ratado de Medi-
cina Interna. Interam ericana, M éxico. 14a.
edMCap. 6 6 9 ., p.p. 1547. 1977.
11.— Tibbs, D .J.: Blood volum es in gastro-duode-
nal hem orrhage. L ancet, 1: 2 6 6 ,1 9 5 6 .
C A P IT U L O 7 9
H IG A D O V E S IC U L A Y
V IA S B IL IA R E S
H IG A D O : La sintomatología extraída por
la anamnesis y examen físico dedicados a es
t? órgano es relativamente escala, pero no
por eso poco orientadora. De su examen fí­
sico ya hemos hablado antes. Ahora nos
detendremos en los síntomas que son:
1.— Dolor: 2.— Ictericia: 3.— Prurito:
4. — Hemorragias;_5,. — Trastornos m entales;
6.— Halitosis;..7.— Anorexia: 8.— Pérdida
de_pes.a; 9.— Astenia: 1 0 .— Dispepsia:
1 1 - Fieljie,
DOLOR HEPATICO. - _C-onse.cuencia_dei-la
mflamacÍQn_o_distensián_de_su..cápsnlá o.d_e.la
estimulación,.-dolor.osa~de_losJiletes_nery.io-
sos que acompañan a las venas portales (23),
no ofrece ninguna dificultad para su anam­
nesis, pues es más que suficiente con la
ya conocida en el cuadro No. 3-2; además no
es precisamente un síntoma m uy decidor
para el diagnóstico de las hepatopatías, con­
trariamente al importante significado del do­
lor en las afecciones de la vesícula biliar y
sus vías de desagüe.
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- 532 -
En efecto, su fecha de comienzo pue­ bién en algunas hepatitis .virales y cirrosis.
de no tener ninguna relación con la enferme­ Invita al rascado y .pu£¿e_s£r_la_caiisaje
dad de fondo, incluso algunas enfermedades infecciones secundarias de la piel.
pu eden^Y ^ciaoaoÍíL d.Q ¡íir, por ejemplo:
HEMORRAGIAS.— Son relativamente fre­
la cirrosis hepática y eLCa. EnJaJhepaM ?.
cuentes y se manifiestan de diversas maneras;
viraj, el absceso hepático. junehianoy-las-co­
así: enJas -cirrosisJae.páticas, cuando .ya han
jan gitjs, sin embargo, el dolor puede acompa­
dado hipertensión del sistema^portal, las vá­
ñar al proceso desde el primer instante. Muy
rices esofágicas, subsecuentes suelen ser cau-
rara vez es intenso: frecuentemente le es
^ a importante _de hematemesis_.y melenas;
difícil al enfermo relacionarlo con una causa
(32) también pueden serlo
concreta. La m ayoría de veces se expresa
xas que pueden
(14, 24). En las ictericias,obstructivas ex-
epigastralgia que se irradia hacia la hase_del
N>tjahepiticas puede haber equimosis, pete-
tikax, punta de la escápula_v_aún al..hom­
--^quias, y .sangrado por alargamiento del tiem­
bro derechos. Suele sei continuo, tipo, pe­
po de protombina. im portante factor de laj
santez .o_de tensión y puede acompañarse de
coagulación que requiere parasu_síntesLs. en
síntomas disépticos como náuseas, vómitos,
eLM gado^deJa.^tamina_K3iipQ.SQluble., que(
ocasionales e intolerancia a las grasas. No
no.,puede_absorverse_a_nivel_intesíinal si-no^
suele tener ningún otro tipo de relaciones,
aunque puede palmar con e l reposo-£iint.£n- bay_bilis que facilite la digestión de las gra-^
sas. En las hf.patopat/as- con_daño pasea-
sificarse con el .decúbito_lateial-izqui&cdo.
quirnpía.'o, también puede haber peíequiasl
Tanto l a . hepatitis viral aguda cuaato...::1.
absceso hepático ,provocan doloi > y . •- ; •.n.sis por défíciLe.nJa smí£SÍS.¿£_l,QSJÍi-|
versos factores de la coagulación que en su
Bgjjajsjón, y el^egundoj. JajLgii£pi£s iáü en
mayoría lo hacen en el hígado; así es fre-^
lps espaciosJnlexcostales en que se proyecta
el absceso. Insistimos un poco más con su cuente ver enJas_ciumis.vJie.patítis..viral.agu-|
da._coma hepa'tiqv
evolución puesto que muchas veces o no se
presenta o calma a pesar de que la enferme­ TRASTORNOS MENTALES Y NEUROLO -|
dad sigue su curso. Sin embargo, en los cua­ GIC.OS: Algunas.hepal.Qpatias.xr0n icas p u e*
dros agudos la relación enfermedad / dolor den causar.lrastor nojs-del -carácter, -dolores d e |
suele estar ligada. „cah.eza-.y_mareas; pero los más importantes^
se_ponea_eiL_ejádencia cuando se presenta"
Latericia.- Su técnica de examen físico ya un_grave_ estado de mal funcionamiento d e l|
la estudiamos en otra parte. Ahora nos que­ hígado que puede jcondudiLaLcnma. En con-g
daría por analizar los datos que de ella junto toman el nombre de encefalopatía -he­
podemos obtener a través de la anamnesis; pática y son descritos en el capítulo del sis-í
pero, como se trata de un signo en el cual tema nervioso central dedicado a los comas, g
tienen que ver también las vías biliares, lo a- Halitasis.— Consecuencia de un mal funcio-^
nalizaremos en dicho capítulo. namiento del hígado, puede preceder al r.n-
PRURITO.— Es un síntoma que acorppaña jnaJhapáficp; se caracteriza por ser de m uy^
a algunos casos de ix¿ericia-P.bslxucí.iva; es jnaL olor, casi fecaloide, que puede percibir-á
se a distancia. Se debe a la eliminación dl j
por tanto es má^ frecuente en las nferaohas. _nj.e.L£ap,tano (25). "
d e Ja sj¿ ía sJ^ arej^ jc íia b £ 5 á Ü í ^ pero tam ­ A esta sintomatología bastante especí-^
 www.medibooksnica.net63.net - 533 -
fica de enfermedad hepática puede añadirse
I con frecuencia la anor.exia,._pérdida de peso.
| y astenia, que son síntomas generales que se
explican por sí solos. L os-lrastom os-div
I p¿piicos, caracterizados por náuseas,-vómito,
) sensación de pesantez epigástrica, de que
“algo que comió no le cayó bien” , de que
“ tiene el estómago pesado” , sólo indican
} dificultades para la digestión de los alimen-
I tos.
Fig. 79-1 Pioteinogram a electroforético.
FIEBRE: acompaña-a_tojdos Jos-procesos
infecciosos como la hepatitis—viral aguda,
las~calangitis, Jos-abscesos-amebianos .o-bac-
teriano.s,.algunas cirrosis.y-tumores.
2.— Insuficiencia celular hepátigg:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- Co­
2 .1 : T im p a _ d g _ ^ o lro m b jn a ^ M );.-Js.uíJe
mo en pocas visceras los exámenes comple­
estar.^r<2!onga49, pero se debe constatar pre­
mentarios para el estudio de las hepatopa-
viamente que no hay déficit de vitamina K,
tías son numerosos e importantes, pero pre­
para lo cual incluso se la puede administrar
cisamente por eso su selección debe ser más
previamente. Si la cifra es mayor a 20
cuidadosa y su valor para el diagnóstico sólo
segundos de una manera estable, se puede
puede considerarse a la luz de los datos
estar seguros de que la necrosis celular es
clínicos; el no hacerlo sería causar un grave
masiva.
daño económico al paciente y caminar a
“palo de ciego” , en relación al diagnóstico.
mente el colesterol total oscila entre 180 y
EXAMEN QUIMICO DE SANGRE: Una vez que
250 mg°/o y los ésteres constituyen alrede­
el examen clínico nos ha orientado hacia un
dor de 60°/o. Si hay daño celular, la esteri-
síndrome concreto, debemos proceder a so­
ficación disminuye y más tarde lo hace tam­
licitar las pruebas específicas que nos per­
bién el colesterol libre; el comportamiento
mitan confirmarlo; por esta razón es que
de este último es contrarió a lo que sucede
preferimos agrupar estas pruebas en bloques
en las colestasis en las que más bien aumenta.
dirigidos a los síndromes más frecuentes, y
de paso aprovecharemos para hacer una lige­ 2.3: Albúmina plasmática: (38) Como
ra referencia a cada prueba. sabemos, normalmente existen de 7 a 8 gra­
mos de proteínas totales en el plasma, de los
1 Inflamaciones: Util la tasa de globuli­
cuales, unos 3,5 a 4,5 g. corresponden a ja s
nas plasmáticas, especialmente de su fracción
albúminas, es decir, un 55°/o del total. Co­
8 (g am m a) (17). Se utiliza para el efecto
mo éstas se sintetizan en el hígado, si hay
el Proteinograma electroforético, Fig. 79-1,
en el cual se constata el aumento de las daño celular, disminuye su concentración en
globulinas Este hecho es frecuente en el plasma y hasta puede llegar a ser menor
la hepatitis viral aguda, en la activa crónica que las globulinas.
y en la cirrosis biliar primaria, en la cual 3.— Necrosis celular.— El daño celular pue­
además pueden ser positivas las pruebas de iniciarse con un aumento de la permea­
de anticuerpos antimitocondriales.(25, 23). bilidad de la membrana a la salida de las en-
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-5 3 4 -
zimas que normalmente se encuentran en el
citoplasma. Entre éstas tenemos a las tran-
saminasas y deshidrogenasas, pero también
al hierro.
3.1: Transaminasas: (39, 47). Tanto la
QYalar.ética (TGOY como la pirim ca (TGP).
N so n de fácil realización. Se jd£Yan.jápidar
á m e n le , especialmente en la hepatitis viral
„agud4, y su permanencia en niveles^lias pue­
de significar el paso a hepatitis._acliy.axr.0-
nica. En vista de que la concentración de
TGP en la célula hepática es m ayor que la
de TGO, se espera que aquella se eleve más.
LsJLGO, se fiWa más p.n el in farto_de_min-
cardio.
3.2: Deshidrogenasas.— Menos importantes
que las anteriores. Se puede usar, sin embar­
go, la LDH, deshidrogenasa láctica, especial­
mente su fracción electroforética 5, LDH5,
que se encuentra especialmente en el hígado
y se eleva en las hepatitis tóxicas con severo
daño celular.
3.3: Hierro sérico.— Normalmente el hierro
sérico oscila entre 80 y 1 2 0 V °/o .: E11 la ne­
crosis celular hepática suele subir, después
de las enzimas, a más de 200 í ° ¡ o . (15,23).
3.4: Sin embargo de lo dicho acerca de las
enzimas séricas, si la necrosis celular es muy
grave pueden disminuir en el plasma, espe­
cialmente las ceruloplasminas, pues su sínte­
sis queda inhibida.
4 .— Colestasis—Ictericia.
4.1: Bilirrubinemia: ( 5 ,1 8 ). Normalmen­
te el suero tiene menos de 0,2 mg °/o de la
fracción directa o conjugada, y menos de
0,8 mg °/o de la no conjugada. En los casos
de éstasis biliar sube fundamentalmente la
conjugada, mientras que en las producidas
por daño celular sube especialmente la indi­
recta. De manera correlativa y en vista de la
solubilidad de la directa, guando sube, puede
eliminarse en la orina, incluso antes de que
aparezca ictericia; mientras que la indirecta,t
por ser insoluble, no se elimina por la orina.
4 .2 :Colesterol: Se elimina normalmente'
por la bilis, pero si hay colestasis, se retiene (
y aumenta en el plasma.
4.3 : Fosfatasa alcalina: Aumenta porque,
no se elimina y porque su producción está
estimulada. (26).
4 .4 : Examen de orina: Ya hemos dichof|j
que la bilirrubina directa se filtra y apareced«
en la orina. En los casos de colestasis, a u - if
menta su eliminación lo cual hiperpigmentaCS
lá orina (coluria), pero en cambio disminuye^jj
el urobilinógeno (6).
4 .5 :Examen de heces fecales: En la Je
colestasis disminuye y hasta puede suspen-™
derse la eliminación de bilis al intestino, lo0 j
cual decolora las heces (acólia); como dis-J¿
minuye también el estercobilinógeno, en-™
tonces su absorción disminuye y por ta n to ^ j
su eliminación por la orina. .
5 . - OTRAS PRUEBAS: ^
5 .1 : La amoniemia, aumenta en los cuadros™
de severa insuficiencia hepatocelular y pre-0 !
ludia el coma hepático (1 9 ,4 1 ) . También
aum enta en casos de uniones portocavas,
(1 6 ) en las cuales el amoniaco procedente1
del intestino no es transformado en urea por|
el hígado, ya que la sangre procedente d e l ^
sistema porta no pasa por él. ™
5.2: Eliminación de la bromosulfoftaleina ®
BSF: (4 2 ). Es una prueba que estu d ia fj
totalm ente al hígado, puesto que esta su b s-^
ta n d a luego de ser captada por los hepato ™
citos es conjugada con el glutation para sen
luego eliminada por la bilis; es decir, corre,i
9
un camino bastante parecido al de la bili
rrubina. En la práctica clínica puede reali-^
zarse dos tipos de pruebas: una es lafjj
retención de la BSF, y otra es el aclaram ien®
to de la misma. ^
Para la primera basta con la adm inistra-^
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ción de 5mg/kg de peso, por vía intravenosa,
para tornar luego de 45 minutos una muestra
de sangre y determinar en ella el porcentaje
retenido; normalmente es inferior al 5 por
ciento, pero aumenta en los daños hepato-
celulares y en las obstrucciones biliares en
las que refluye al plasma, aunque en este
caso tenga menos importancia porque su
aumento corre paralelo con el de las bili-
rrubinas conjugadas. Para la segunda, se in­
yecta la misma cantidad de BSF, y se deter-
} mina el volumen plasmático depurado en un
minuto; normalmente se comprueba que el Fig. 79-2 Hem idiafragm a derecho normaL
^ aclaramiento reaccional es igual a 11—18
\ por ciento del volumen plasmático por mi-
^ ñuto. Sin embargo de lo dicho, hoy tiende a
suprimirse por los graves daños que puede
^ causar (9).
>
^ 5.3: Verde de Indocianina: Es una subs­
ta n c ia que permite medir de manera sencilla
el funcionamiento de la célula hepática,
) administrándola en una cantidad de 5m g.
^por kg. de peso, y luego registrando su eli­
minación mediante la densitometría dicro-
Im ática del lóbulo de la oreja (27). La efi­
c a c ia de esta prueba se basa además en que
su captación por parte del hígado es un
"proceso activo que depende de la circulación F ig . 79-3 Hémidiafragma derecho en un h í­
^sinusoidal y de la acción transportadora de la gado con tum or m etastásico.
^membrana del hepatocito; luego se fija in-
tracelularmente a las proteínas Y y Z y final-
em ente se elimina por la bilis sin sufrir ningún
| pro ceso transformador (3). EXAMENES RADIOLOGICOS.- Radiografía
*5.4: Fetoglobulinas: Si se encuentran en el simple. Fig. No. 79-2. Permite la visualiza-
adulto pueden iñ dicar carcinoma del hígado. ción del hémidiafragma derecho que está en
íntimo contacto con la cara superior del
^5.5 : La fosfatasa alcalina placentaria, indica
hígado. Las hepatomegalias y deformacio­
^un carcinoma de origen endodérmico, si es
nes de ella son identificables con relativa fa­
puna persona que no tiene placenta.
cilidad, Fig. 79-3, pero no deben ser confun­
*5.6: Antígeno Carcinoembrionario.- Indi- didas con las frecuentes malformaciones del
Tea más bien un ('a. colònico o pancreático, diafragma. La masa hepática es visible como
íq u e puede evidenciarse por metástasis al una opacidad uniforme que recuerda la for­
^hígado. Ver cuadro 79-1 ma de la viscera.
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-5 3 6 -

CUADRO No. 79-1

PRUEBAS QUE ESTUDIAN EL FUNCIONAMIENTO HEPATICO

Inflamación. 1.- Proteinograma electroforético: aumento délas

gamma Globulinas.

2. - Insuficiencia celular 2.1: Tiempo de Protrombina: Aumentado, pero

hepática. también en las colestasis.
2 .2 : Colesterol total y e'steres: Disminuyen, espe­
cialmente los ásteres.
2.3: Albúmina plasmática: Disminuye.

3.— Necrosis celular 3.1: Transaminasas (TGO y TGP): Aumentan.

3.2: Deshidrogenasa láctica (LDH), aumenta, pero
más la fracción 5,(LDH5);en las hepatitis tó x i­
cas.
3.3: Hierro sérico: Aumenta.
3.4: Ceruloplasminas: Disminuyen.

4.— Ictericia—Co lestasis 4.1: Bilirrubinemia: la conjugada aumenta en las co­

lestasis. La indirecta en el daño del hepatocito.
4.2 Colesterol: Aumenta en la colestasis.
4.3 Fostasa alcalina: Aumenta en la colestasis.
4.4 Examen de orina: Coluria y disminución del
urobilinógeno en las colestasis.
4.5: Examen de heces: Acolia y disminución del
estercobilinógeno en las colestasis.

5 — Otras Pruebas 5.1: Amoniemia: Aumentada en los daños celulares

graves y en las uniones porto-cavas.
5.2: Bromosulfoftaleina: Retención y aclaramiento.
La primera aumenta y la segunda disminuye en
el daño celular.
5.3: Verde de Indocianina.— Para el funcionamiento
celular del hígado.
5.4 Fetoglobulinas: Positivo en el Ca. hepático.
5.5 Fosfotasa alcalina Placentaria: Ca. hepático.
5.6 Antígeno Carcinoembrionario: Positivo en el
Ca. colónico y pancreático, y también si metas-
tatizan al hígado.________________ ___________
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- .5 3 7 -
Esplenoportografía.— Fig. 79-4. De gran
utilidad en el estudio de la hipertensión por­
tal, consiste en la inyección de una substan­
cia de contraste en el bazo que luego se
vacía en la vena esplénica, tronco de la por­
ta y sistema venoso intrahepático. Se com­
plementa este estudio con la medición de la
presión intraesplénica; y, con la introduc­
ción de otro catéter por la vena femoral,
vena cava inferior, suprahepáticas, intrahepá-
ticas y centrolobulillares, para medir la pre­ VEMÏfi, I^RAHEPATICA?
sión en cuña del sistema suprahepático. En
conjunto completan el estudio hemodinámi-
co de la circulación portal. Fig. 79-4 E splenoportografía norm al.

La arteriografía hepática.— Fig. 79-5. In­

troduciendo un catéter en el tronco celíaco
a través de la arteria femoral e inyectando
una substancia radiopaca. Util en los pro­
cesos ocupativos, como tumores, abscesos.
Gamniagrafía Hepática.— Fig. 79-6. Consis-
• te ea 1:' administración intravenosa <k. rra
. substancia radioactiva que sea captada por
las células hepáticas o por las células de
* Kupffer: Los rayos gamma que emiten estas
} substancias son luego registrados en placas
sensibles, obteniéndose imágenes bastante
aceptables para ser utilizadas en casos de
) tumores o abscesos que ocupan un espacio
| dentro del hígado y que impiden que capte
el medio radioactivo. También permite el es-
^ tudio del tamaño del hígado. Las substancias Fig. 79-5 A rteriografía del tro n co celíaco
) utilizadas son el rosa de Bengala, marcado Norm al.
. con yodo radioactivo ( I ^ l ) ; el Oro Coloidal
patología hepática, pero especialmente en
* (A u Í98); o ej tecnetio 99.
las ictericias; hépato y esplenomegalias; he­
^Ecograma: Util para el diagnóstico de los patitis viral en cualquier estado de evolu­
|procesos ocupativos. Fig. 79-7/fy B. ción; cirrosis; hepatitis tóxicas; tumores; etc.
)Biopsia Hepática: (29, 40). Fig. 79-8. Contraindicaciones: Falta de colaboración
|D e gran utilidad en la práctica diaria y de del paciente; trastornos de la coagulación por
técnica fácil para su realización, es en ocasio­ peligro de hemorragias; ictericia obstructiva
n e s el examen que finalmente confirma el extrahepática evidente, puesto que puede
^diagnóstico; requiere, sin embargo, de la in­ dejar un derrame biliar en la cavidad peri-
terpretación por un patólogo experimentado, toneal; insuficiencia cardíaca congestiva gra­
indicaciones: Siempre que se sospeche una ve o insuficiencia respiratoria importante.
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C ortesia del P rof, Dr. Edgax R en­

tería.

C ortesía del Prof. Dr. Jorge Sánchez.

Fig. 79-6 Gam m agrafía hepática: A.— Ñor-™

maL B.— Patológica-: M etástasis.^
C.— Absceso hepático amebiano™
con su cápsula visible.
D) Absceso am ebiano.

Anterior
r ... ■;■■■■
í.-s h
-••• * 'V .

Fig. 79-7A Ecogram a norm al de hígado.

 www.medibooksnica.net63.net - 539 -

RAMA DE LA ARTERIA HEPATICA

KAMADE VENA TOUTA,

) Fig. 79-7B Ecogram a anorm al de hígado.

Laparoscopia.— Indicada para el examen vi­

sual del hígado y toma directa de biopsias.
Tiene las mismas indicaciones y contraindica­
ciones que la biopsia.
V E S IC U L A -Y V IA S B IL IA R E S . - La
frecuencia de su patología, especialmente la
litiasis vesicular. coledocoKtiasis~-cale.cistilis Fig. 79-8 Biopsia hepática.— A: S itio de la
punción. B: H istología norm al.
crónica v aguda es tal en nuestro medio, que
es injustificable que cualquier médico no esté
capacitado para diagnosticarlas y tratarlas La sintomatología-originada en estas
por lo menos en sus demandas clínicas. Si estructuras suele estar compuesta por dolor,
por otra parte se tiene en cuenta que sus dispgp-SÍa,^rd.Qi-gástric_o_eJcíejj[cia.
síntomas y signos son, la m ayoría de veces, DOLOR.— Es un sín to m a' cardinal en el
de fácil explicación y en número relativamen­ diagnóstico de las enfermedades de la vesícu­
te reducido, se comprenderá que seamos más la y vías biliares, aunque un alto porcentaje,
exigentes todavía. 30°/o según algunos (22, 44). puede pasar
fe
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asintomático. a pesar de tener litiasis o daños
histopatológicos de colecistitis crónica por
ejemplo.
La técnica de su anamnesis (Qué y
Cómo preguntar) es la misma que se aplica a
cualquier dolor del cuadro No. 3-2, y por
tanto no ofrece ninguna dificultad, razón
por la cual pasamos directamente a reali­
zar algunas consideraciones sobre dicha anam­
nesis:
1 y 2.— Fecha aparente y real de comien­
zo: El paciente suele consultar al médico
con motivo de su último acceso doloroso que
puede haberse iniciado hace pocas horas o
pocos días; sin embargo, el inicio real de la
enfermedad manifestada con dolor puede ser
hace mucho tiempo, semanas, meses o años,
en los cuales ya se presentaron periodos de
dolor que, con o sin tratamiento médico pa­
saron y dejaron entre ellos temporadas indo­
loras.
3 . - JjttífatKidad; Suele ser variable, desde
una ligera sensación de_amortiguamieato &
calainb re-hasta-un-violexito. d olor, que algunos
lo han descrito como uno de los más inien—
frecuente es que sea relativamente intenso
especialmente cuando se pmiiuceJa„migia-
ción de un cálculo a través del colédoco.
4.— Causa aparente: En nuestro medio, la
queja más frecuente es que el dolor apareció
4
f
4
4
4
a
Fig. 79-9 Sitios frecuentes del dolor vesicu-
lar. f
tiem po; pero si el causante del dolor no es la^f
vesícula sino el colédoco, el dolor puede ori- j |
ginarse en el £pigastrio_y_en-el.4nesogastrio.^
Fig. 79-9. Si la vesícula .es-péndula, puede
localizarse en el flanm y_ann en la fosa ilíaca^!
derecha. ^J|
6.— Las irradiaciones del dolor están estre-^p
chámente ligadas con las estructuras nervio-^
sas que les son propias. Fig. 79-10, lo c u a f f
explica que se dirija hacia la part£_haja_de£j
la espalda, región interescapulo vertebral ^
hom hux^xuídlo, siempre en eUado derecho ™
también lo hace hacia el epigastrio .si no n a £ l
ció en él, y más raramente hacia la regjpi^gj
pie.cflidialJo.cual puede hacemo.s..c.onfundii^
con un infarto de miocardio. Cuando e ™
colédoco es el único causante del dolor, p o A
ejemplo en las personas colecistectom izada^l
HOMBRO Y ám
ESCAPULA
MRECHOS É M

m anteca .de puerco, chocolate__aguacate,

huey.o.s,Je^he, mantequilla, etc.), o de-viajes
en auto: pero varias ocasiones se presenta
sin causa determinable, muGhas-veces-en-ple-
no-reposQ-por ia noche.
5.— Se sitúa clásicamente en el hipocondrio
dex£cho„cu£iLel epigastrio, lo cual puede ser
motivo de confusión en el estudiante; es de­
cir, se trata de una_epigaslralgia_o-de_una Fig. 79-10 Irradiaciones del dolor en las afi
M¿p^cojLdrslgia^dgt£cha_oJ ciones vesiculares.
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el dolor se irradia hacia la columna dorsal
baja y lumbar. Más raramente puede irradiar­
se hacia el abdomen, desviando la atención
del médico hacia el intestino delgado y grue­
so. Si la patología de las vías biliares se com­
bina con una patología pancreática (Pancrea­
titis aguda), entonces las irradiaciones pre­
dominantes pueden ser las de este órgano
(véase dolor pancreático).
En todo caso, nótese que a la hora de
la pregunta sobre la irradiación, el médico
no debe contentarse con hacer la pregunta
general: hacia dónde se le va el dolor? ,
porque el paciente puede no darle toda la
información, sino que debe ser más incisi­
vo y preguntar concretamente, “si el dolor se
le va también hacia la paleta y el hombro
derechos, el lado derecho del cuello” ; “ ha­
cia la boca del estómago, al lado izquierdo
del pecho”, o “hacia la barriga o el otro
costado” .
7.— Tipo_de dolor.— Por tratarse de es­
tructuras huecas sería de esperarse que el
I dolor fuera de tipo cólico, “ cólim hppátim ” ,
pero en la práctica diaria lo que se comprue­
ba es que, si existió un período de dolor có-
> lico, éste fue de m uy corta rinradór^ puesto
I que rápidamente se volvió r.nntinnn, intensQ,
pero con períodos de. alivio pardal y rip. p-xa-
^ cerbacioiues intensas, es decir, se trata m ás/
I bien de un dolor-continuo con-exacerbacio/
nfiS. Esto es más fácilmente observable
^ en las cok cistitis—agodas en las que la
};invasión infecciosa a la pared de la ve-
I sícula es más pronta. F.n las colelitiasis puras,
en efecto, el dolor puede ser cálicü-durante
I im hnen_.tipjnpo) pero como la asociación
| de colelitiasis con colecistitis aguda es muy
frecuente, el dolor suele ser como el descrito.
* En las colecistitis crónicas c^n n <¡in
^ el dolor puede ser de difícil iHentifinar-ión,
l puesto que puede reducirse a una simple sen-
sación_dfc_pesantez-subcostaLdexecha, o de
I quemazón.o tensión en el mismo-sitio.
- 541 -
8. - S íntom as a ^ m p a ñ a n tp c - Aparte de
los signos descritos en el examen físico
dedicado a la vesícula, un síntoma muy fie-
cugnta^es-la.nánsfta que culmina o no cnn p]
vómito, .producto de la estimulación v a ^ i-
pero además aunque raramente, por el mismo
estímulo puede haber hipgrsscieción d o r -
hídrica—con_^rdoiL_epigás.tricr)__y_dolQxes
intestinales. L a Jk h ie suele ser un sín to m a ^
en las colelitiasis también puede haber fiebre
menos intensa por efecto de la situación de
gran tensión y esfuerzo emocional por el que
atraviesa el paciente.
Si la patología vesicular compromete al
colédoco y éste se obstruye por cálculos o
edema o espasmo, etc., d espués dp nnn n tin*
días puede aparecer ictericia, porreflujo déla
hígado. Este mismo hecho explica h simul­
tánea aparición de aco1ia_y cohirii r decir,
en conjunto toma las típicas características
de la ictericia colestásica u obstructiva. De
hecho, cuando el colédoco es el originalmen­
te comprometido, estos signos son muy fre­
cuentes.
9.— En las afecciones vesiculares, como ya
dijimos antes, las.comidas grasas pupeen (1f-
sencadenar. el dolor, pero otras ocasiones la
intolerancia a ellas se manifiesta por náuseaxi
vómito.con-sólo.percibir-el olor a. grasas.
10.— Horario.— Como sabemos, la contrac­
ción de la vesícula se inicia unas dos horas
después de la ingesta. Este es el momento
en que el dolor suele aparecer, es decir, es
postprandial, lo cual puede ser motivo de
confusión con el horario del dolor de la úlce­
ra péptica.
11.— Periodicidad.— Si a lo dicho a propó­
sito del horario se añade que, como ya seña­
lamos a propósito de la fecha de comienzo,
el dolor de la litiasis puede presentarse luego
■deJargos.periodos.de calma, la confusión con
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-5 4 2 -
ia. enfermedad ulceropeptica es muy factible;
pero téngase en cuenta que el período
doloroso promedio del cólico vesicular es de
sólo_ties_díaA, aunque alguna vez puede lle-
gar a ocho o durar sólo pocas horas, lo cual
no se da en el ulcus.
12.— El vómito es un síntoma acom p añ an te
ocasio nal .del dolor, pero no lo alivia, lo cual
lejjjferencia del dolor que_nacp en el estórna-
gQ-
13.— y 1 4 .- No tiene relación ni con la
iriicció.n ni.la. deposición..
15.— Relación con los decúbitos: Se suele
apático., dando a entender con ello que
obliga al ja c ie n te a. permanecer quieto en
-cama* Además ocasionalmente .el .decúhito
lateraLizquiexáo puede ocasionar una sen­
sación de_p.esa.que “cae.” desde el hipocon­
drio -derecho.Jiacia^elizquierdo, cuando la
vesíc.ula_conliejie_cálculQs. Por otra parte, en
las colecistitis agudas, el compromiso pe-
ritoneal respectivo y la contractura del recto
derecho en la región subcostal pueden im­
pedir la inspiración profunda.
16.— Los medicamentos que suelen aliviar
son los antÍ£spasmódÍGQ5 y más si se asocian
a los analgésicos; pero en las colecistitis
agudas puede nn.ceder. tan fácilmente, igual
que cuando hay un cálculo_q.ueJiriajai’_a-Ja
largo-del colé doco.
17.— El acceso doloroso evoluciona hacia la
calma en pocas horas o días, pero puede de­
jar una sensación desagradable de peso o
tensión o quemazón que impide por unos
días más la presión del cinturón o los mo­
vimientos bruscos. Algunas veces eLdolor
desaparea ya, pero noJos-síntomas-acompa-
ñantes, especialmente la.náusea y.laictericia.
Si el dolor de una colecistitis aguda no se
aliviara o contrariamente aumentara, hay
que pensar en el hidro o piocolecisto, que
pue¿o llegar a perforarse y provocar un de­
rrame biliar en la cavidad peritoneal con
todas sus consecuencias funestas.
18.— Estado actual: Al momento del exa­
men, el paciente puede encontrarse sufriendo
plenamente el dolor o haberse ya aliviado
completamente. Según estas circunstancias,
la actuación del médico será diferente res­
pecto de la conducta terapéutica, pero en
todo caso, muchas veces puede verse en la
confusión de decidir si es o no una afección
vesicular la que le molesta al paciente, en cu­
yo caso la única actitud posible es la de
decidirse más cuidadosamente sobre los da­
tos recogidos, para realizar un diagnóstico
diferencial más fino.
Otras afecciones vesiculares como la dis-
quinesia de las vías biliares, el Ca., la odditis
estenosante, etc., pueden dar dolores muy
irregulares, pero en todo caso siempre guar­
dan algunas características de las ya descritas.
DISPEPSIA GASTRICA: Acompañando al ^
dolor o .n.Q, a veces.comojí nicas-molestias, el
paciente suele quejarse de trastornos gástri- ®
eos un tanto inespecíficos como meteoris- ^
mo.. intolerancia a algunas comidas, sensa- ^
ción .de pesantezjgpigástrica.y ardor epigástri- *
co. Estas molestias orientan al médico hacia ^
patología no vesicular, pero hoy sabemos que ^
pueden tener ese origen.
ARDOR EPIGASTRICO: Algunas o c a s io n e s ^
es el único síntoma y la tendencia a la con-® !
fusión de que procediera de una gastritis
hipersecretante o enfermedad u lceropeptica^^
es frecuente, pero cuando es un síntom a^^j
solitario, más bien ayuda a pensar en patolo­
gía vesicular. (31). EnJas_disquinesias-deias
vías Jbiliares puede haber reflujo duodeno-
gástrico,. con lo cual se facilita la presen cia(
de la bilis en el estómago con lo cual puede|
aparecer el ardor.
ICTERICIA .- Se trata de un signo cardinal"
en la patología hepatobiliar, pero tam biéij
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extrahepática, lo cual es una conclusión
obtenida del análisis fisiopatológico del me­
tabolismo de la bilirrubina. Sin querer entrar
nosotros en dicho análisis porque no corres­
ponde a los alcances de este libro, sin embar­
go, consideramos indispensable recordar, por
lo menos muy ligeramente, el metabolismo
normal y los principales momentos de su
alteración fisiopatológica, para comprender
la razón de ser del interrogatorio. Nótese que
por tratarse de un signo, también el examen
físico es indispensable, pero esto ya lo hici­
mos a propósito del color de la piel.
El cuadro No. 79-2,nos resume la fisio­
logía y fisiopatología de la bilirrubina e ic­
tericia.
ANAMNESIS DE LA ICTERICIA.- Respecto de
la técnica del interrogatorio no tenemos nada
i que añadir al cuadro No. 3-1, que es apli­
cable a cualquier síntoma. Sin embargo,
1 algún añadido lo haremos oportunam ente.
I Por el momento lo que r\ conviene es anotar
j que muchos pacientes confunden el color
amarillo de los ojos y la piel de la ictericia
* con la palidez, lo cual debe ser previamente
^ aclarado pidiendo al enfermo que compare
el color de sus ojos con algún objeto ine-
^ quívocamente amarillo y bien conocido por
) él. Una buena pregunta general para el ob—
, jeto es: “ amarillo como qué? . . Una vez
que ya se está seguro de que se trata de ic-
) tericia, se puede iniciar el interrogatorio clá-
^ sico.
| Consideraciones a la anamnesis de la ictericia:
1.— Fecha aparente de comienzo.— Algu-
) ñas ocasiones en que la ictericia no está
} precedida.de dolor biliar, el paciente puede
referir que se dió cuenta de que estaba amari-
* lio sdlo hace unas horas o pocos días y a ve-
j) ces porque otra persona le hizo notar que
^ tenía los ojos amarillos, Esto es frecuente
en las ictericias hemolíticas v_parenquiinato,-»'^
I sas, especialmente en la hepatitis-viral, h e p a ^
- 543 -
titis tóxica, cirrosis hepática, etc., pero, tam ­
bién en algunas obstructivas extrahepática.«;
como-fin-el-Ca. de cabeza_.de páncreas o de
colártncpj en que la ictericia puede adelantar­
se con mucho a cualquier dolor.
2.— Fecha real de comienzo: Por lo indica­
do antes, algunas ocasiones no es posible es­
tablecer con exactitud el inicio de este signo,
y de hecho, puede haberse iniciado varios
días antes de la consulta. Algunas hepa-
topatías crónicas como las de la cirrosis, la
de la insuficiencia cardíaca inveterada pueden
tener meses de duración (11, 33). En cam­
bio, cuando se acompaña o está precedida de
algún dolor el signo es rápidamente descu­
bierto. En la hepatitis viral aguda, en las
colangitis, la hipocondralgia derecha conti­
nua, poco intensa, puede orientar la atención
del paciente hacia la ictericia y descubrirla
enseguida; pero si la retención de bili­
rrubina no llega a superar los 2--3 ing0/'..,
es probable que el tinte subictérico do
los ojos no sea evidente. Lo más clásico y
claro suele ser la presencia de ictericia que
sigue, al cabo de uno o dos días, al cólico
biliar, cuando se acompaña de obstrucción
del colédoco. En estos casos a la ictericia se
suma la acó lia y la coluria muy claramente,
y como la historia de los cólicos puede re­
montarse a meses o años atrás, hay la posi­
bilidad de que simultáneamente la ictericia
también lo haga.
3.— La forma de comienzo también es im­
portante: Algunas ocasiones_eLinicio_deJa,
ictericia es posterior a la coluria. que en las
ictericias colesíásicas. suele ser relativamente
precoz, puesto que la solubilidad de la bili-
rrubina directa hace que se filtre por la orina
antes de que se note su impregnación en los
tejidos. Si se debe a la rtisnción-deJIa
biüm ihina_indirecta, puede presentarse la
ictericia y .tal vez .sólo Jardíam enteJa .coluria.
En-Las-inferírias hfimo!íticqs suele añadirse la
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• 544 -
BILIRRUBINA E ICTERICIA
Fisiología
(4, 13,18,27)
1 Destrucción de los
hematíes en Hem y Glo-
bina. Transformación
del Hem en biliverdina
y ésta en bilirrubina no
conjugada o indirecta.
2.— Transporte de la
bilirrubina no conjugada
unida a la albúmina plas­
mática, hacia el hepato-
cito.
3.— Ruptura de la u-
nión biliriubina/albúmi-
na y pinocitosis por las
vellosidades del polo vas
cular del hepatocito.
4.— Introducción de la
bilirrubina en la célula,
unión con la proteína
“Y” y conjugación con
el ácido glucurónico.
5.— Transporte activo
hacia el polo biliar y
excreción por emiosito-
sis hacia el capilar biliar.
6.— Flujo de la Bilirru­
bina conjugada por los
canales biliares intrahe-
páticos hacia los extra-
hepáticos.
7.— Circulación extra-
hepática y vaciamiento
en el duodeno de la bi­
lirrubina.
CUADRO No. 79-2
Fisiopatologia Clasificación
(1,2,10,12,28,34,45)
1.— Aumento del nú­ 1 Ictericia hemolíti-
mero de hematíes des­ ca. Aumento de la bi­
truidos —Hemolisis. lirrubina no conjugada.
2.— Falta de transpor­ 2.— En el recién naci­
te por hipoproteinemia do. Ictericia por sulfas.
o por competencia en la Aumento de la no con­
unión. jugada.
3.— Mala captación 3.— Ictericia parenqui-
por daño transitorio de matosa post hepatítica.
la membrana celular. Aumento de la no con­
jugada.
4.— Mala conjugación 4.— Ictericia parcnqui-
por déficit o por inilibi­ rratosa. Aumento de la
do r; del sistema glucu- ;io conjugada. Enferme­
rorúltransferasa. dades de Gilbert, Cri-
gler—Najjar, Lucey—
Driscoll, Gardner y A-
rías.
5.— Déficit del sistema 5.— Ictericia parénqui-
de transporte o de la matosa, pero con au­
emiositosis de la bilirru- mento de la conjugada
na conjugada al capilar - o directa.
biliar. Dubin—Jhonson, Rotor.
6 .- Colestasis intrahe- 6.— Ictericia obstruc­
pática por obstrucción tiva intrahepática. Au­
o destrucción de los ca­ mento de la conjugada
nalículos biliares intra- o directa.
hepáticos.
7.— Obstrucción de los 7.— Ictericia obstructi­
hepáticos, hepático co­ va extrahepática. Au­
mún y colédoco a cual­ mento de la conjugada
quier nivel. o directa.
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palidez de. la piej y mumsas-propias-de-la
anem ia, lo que puede producir una confusión
inicial con la ictericia, puesto que la piel to ­
ma al mismo tiempo el color a m arillo de b
icimcia_y_el-pálidn, dando en conjunto la
de los semiólogos antiguos. En estos casos,
en lugar de la coluria, suele haber hemoglo­
binuria que le da a la orina un color hema-
túrico.
4 .- En ocasiones la causa aparente es de-
tectable. como elxólicQ biliac que le precede
el contacto con enfermos de._hepatitis.viral
te¡_d£-la_ingesía de algún tóxico o VRnf.no
(diablillos); la ingesta_xrónica_ de alcohol;
pero otras ocasiones no es posihle. d e te rm i­
nar una causa; así sucede en el Ca. b iliar crj/ hepática, puede aparecer adem ás_r.n1iiria
de_xaheza_d£_páncre.as, en algunas cirrosis v
en la misma b&paliíis. _y.iral-aguda cuyo pró­
dromos puede pasar desapercibido.
5.— Los síntom as acompañantes son de 'vi­
vo interés aunque algunas ocasiones pueden
no presentarse. Así: En laJhspalitis^viial
.aguda, aparte de lajasífliia,-anorexia,^náusea y
y vómito..
y doJnr.,,contigua en el hipocondrio derecho.
- 545 -
acolia v coluriq: además la impregnación en x
l^=pieLde-los-pigment.os. .biliares puede dar &
origeiL_=a—p n n iís, y_la_hipem stinmiación
-vagal a bradi.cardia, todo ésto junto al dolor
ya conocido. L as^etericias-Jiem díticas
pueden acompañarse d e-fkbre, t]emng1nhi-
nuria y todo el cortejo sintomático de la
anemia (véase anemia).
7.— La evolución varía con la naturaleza
de la enfermedad: en la hepatitis viral aguda
puede durar pocos días o pocas semanas y
luego desaparecer, pero si la enfermedad
evoluciona a sus variedades crónica persis­
tente o crónica activa, puede volver a apare­
cer semanas o meses más tarde (7 ,2 0 , 30, 43).
Hay que tener en cuenta que si la h e p a titis
Yiial^guda_da™ Q rigerL^^Q ksta& is=in ii5 -
En^las^obstrucciones^del-cfllédoux! por cál­
culos, puede darse el fenómeno curioso que
si- se- reabre 4a4 u2^deLconducto«la «ictericia
disromxiyfí.,0 desaparece., t ambién lo hacen
la acolia y la coluria, pero si vuelve a obs­
truirse, estos signos vuelven a presentarse
(cálculo en válvula) Fig. 79-11. En todo
&

En la colecistitis aguda, lo clásico es la fiebre

y laJüp£r¿ejasibilidad_deJa_pare_d_abdominal
suhmslaLderecha lo que origina los signos
del examen físico descritos en otra parte,
además naturalmente de los síntomas gene­
rales conocidos de anoreyia —de. náusea v
vómito y el dolpr antes descritQ. En la cole-
liti a sis pueden presentarse sólo los síntomas
generales y tal vez una ligera f e h r í m l a , pero
aa -icíe ricia; más si 1os-cálculns-.obstniyen.jeJ
cí$ticojvJajve.sícula no ha sido escleroatrofi-
ca se puede palpar la vesícula-agrandad^; pero
si los xálculos .obstruyen^el-colédoco^o^el
proceso.inflamatorio deJa.colecistitis lo in-
vade también_ ohstmyéndjalo, enton cesase
produce la-ictericia que se acorppañq de Fig. 79-11 Cálculo en válvula.
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- Mb -

caso este comportamiento es típico de las
obstrucciones litiásicas, lo cual constituye
un importante carácter diferencial con las
ob.siiuc£ip.n.eOuroQr.ales_d.elcDlédQco_o_deJa
cabeza ...del .páncreas,...en_-_queJa .ictericia_es
progresivamente más in tensa (jclm cia-pro-
ffresiva) (46), igual que la arnlia y la rnlnria.
En las colangitis, casi siempre s p . r n n darías
a las obstrucciones deLcolédoco. laJcífirida
también puede ser intermitente, igual que la
hepatalgia, náusea,. vómito,-astenia-y-fiehxe
que suelen acompañarles. En las ictericias
JiemalílLOas, si _eLMgaÁü_eslá_sano., puede
desaparecer relativamente pronto, pero do lo
hace si la hemolisis es continua o intermiten-
te_aJapsosjd.eJienipo_CQiíQS (48).
8.— Relación con los medicamentos: E axl
_adjiÜo^o„e^síejjji_me.dicameiiío específico
parajcntarJaicterida; es la conducta terapéu­
tica dirigida a curar la enfermedad de fondo
la que da resultados positivos; sin embargo,
ejiJoa.niño.s.rej:icjijiacido:^la,exposiciüD_aJñ
lu;/„solar_í)„ajQsj;ayj3SjjJt.niYj(üeJ^s_íL3a\da.a
jVíQjsiHr.JaJ.c.tsdcia^.cLrfidéxL-iiaddo, p.u-
rrosis hepática, litiasis del colédoco en que la
causa puede continuar presente y la enfer­
medad su evolución nociva a pesar de que
ya no haya ictericia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA
LA VESICULA Y VIAS BILIARES: 1 So­
bre los exámenes de sangre, orina y heces ya
los hemos mencionado a propósito de las
colestasis y no volveremos a repetir. Sólo
añadiremos que en las colecistitis agudas sue­
le haber leucocitosis- con desviación a la
izquierda.
2 - EXAMEN RADIOLOGICO.- 2 .1 : Las ra­
diografías simples de abdomen pueden de­
mostrar la existencia de cálculos con sufi­
ciente calcio para volverse opacos; Fig. 79-12,
la vesícula coraliforme, Fig. 79-13, y el aire
en las vías biliares, Fig. 79-14.

__transferasa (23). En las obstrucciones extra-

hepálicas, lo único definitivo es la des­
obstrucción quiriiirgiíá, pero en las colestasis
iatxahapáticag la operación está coníraindi-
£.ada, En la hepatitis tóxica la supresión del
tóxico o la terapéutica que contrarresta su
acción ayudan a disminuir la ictericia. De
todas maneras, los barbitúricos se emplean
en algunas ictericias por déficit del sistema
glucuroniltransferasa y de la proteína Y, del
Kernicterus y de algunos casos específicos Fig. 79-12 Cálculos en la vesícula. Radio- ^
grafía simple de abdom en.
de colestasis (2 1 , 35). í
9.— El estado actual depende de la evolu­
ción de la ictericia, pero es necesario recal­
car aquí, que la desaparición de este signo no 2.2: Colecistografia Oral: obtenida luego^
significa necesariamente desaparición de la de la ingestión, doce horas antes, de tabletas \
enfermedad que la causa. Así sucede por de ácido tiropanoico. Muy útil para visuali- .
ejemplo, en la hepatitis viral, colangitis, ci­ zar la vesícula y el cístico. Fig. 79-15.
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Biligrafìna. (Substancia yodada). Sirve para

, , . , . , Fig- 79-16 Colecistografia oral A .— Normal.
visualizar la vesícula, pero especialmente los B _ Litiasis c _ Cálculos de Co_
conductos biliares. Puede combinarse con la íesteñna.
tomografía del colédoco para ver los cálculos.
F ig . 79-16. C ortesía del Prof. Dr. G erm án Abdo.
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- 548 -

Fig. 79-16 Litiasis del colédoco.

Colangiografía retrógrada. Corte­
sía del Prof. Dr. Patricio Cárdenas.
2.4: Colangiografía Transparifetohepática.—
Obtenida luego de la punción hepática e in­
yección en un canalículo biliar dilatado del
medio de contraste, Fig. 79-17. Es útil en el
diagnóstico de Ca. de las vías biliares y de
las obstrucciones biliares litiásicas o de cual­
quier otra etiología. Debe hacerse luego del
estudio de las pruebas de coagulación.
2.5: Colangiografía retrógrada: Se realiza
luego de la endoscopia del duodeno y cate­
terización de la ampolla de Vater. Muy útil
especialmente en el diagnóstico diferencial
de la colestasis intra y extrahepática. Ocasio­
nalmente puede usarse el contraste pun- Fig. 79-17 Colangiografía transparieto hepá­
cionando la vesícula en un acto quirúrgico. tica. L a flecha señala el sitio de la
Fig. 79-16 y 79-18 obstrucción.

3 .- Actualmente se usa el ecograma.

1-3: JEncefalopatía hepática.
SINTESIS DE LOS PRINCIPALES SIN­ 1.4: Ira sio m o s endocrinos, especialmente
DROMES H EPATO-BILIARES: ligados a las hormonas que se metabolizan
1 .- INSUFICIENCIA HEPATQ-CELÜLAft: - en el hígado.
Puede significar la etapa,final de cualquier 1.4.1 Atri3jfia.testie.ular.
hepatopatía difusa y se caracteriza por estar
1.4.2 G inecom astia.
compuesta por otros síntomas y .s índrornes.
1.4.3 „Trastornos m enstruales en la m ujer.
1.1: Ictericia a expensas de las dos bilirru-
binas. 1.4.4 Eritem ajialniar.
1.2: Asciüs, si ^e_acompaña_de_Mper.ten- 1.4.5 Araña&jas.culaies, por igual razón.
sión portal. 1.4.6 .Hipertrofia, dejas .parótidas.
3
 www.medibooksnica.net63.net -5 4 9 -
3.2: Período ictérico: 3.2.1: Ictericia a
expensas de la indirecta, pero si hay coles­
tasis, se suma la directa y aparece coluria y
aun acolia.
3.2.2: . Hepatomegalia: dolpmsa,Jisa,Ülan-
di
3.2.3: Esplenomeealia rara.
3.3: Período de convalecencia:
3.3.1 : DesapareceJaic terid a .
3.3.2: U m pax5_cenJa^jDjuria_y_a£.olia si
habían.
3.3.3: Mejora el apetito, astenia.
Fig. 79-18 Eco de Vesícula con cálculos
3.4: Prueb as. d e J u n cionamienta-hepático.
3.4.1: J De inflamación: positivas..
3.4.2: De necrosis celular: positivas, es­
1.5.1:. Telaugiectasis. pecialmente las transaminasas.

1.5.2: Signos .de-erefismaxardioyasc.ulat. 3.4.3: De ictericia, positivas; y se añaden

la? de colestasis si es colestásica.
1.6: .Eiehre
1.7: llelQLliepaiicus. 4 . - .ílJiKD.SLSJ/J-^á.T.ír.': (E n tl¿id Noso­
lógica). Si está compensada puede pasar
► 1.8: J£ruebas„de j;mciünaniia[ilfiJhLepiíiC£): asint.omática.n-con.jncilest.ias-generales.
todas o casi todas patológicas.
^ y . l : Síntomas- generales como: Astenia,
■anorexia.

I 2 . - ENCEFALOPATIA HEPATICA: Ver capí- 4.2:_JEk,tuka£is..

^ tulo del sistema nervioso central (comas). 4.3: Hepatomegalia. (7 0 °/o), dura, borde
Clasificación de Degroote: cortante, superficie irregular.

2.1: Trastornos psíquicos ligeros-pérdida 4.4: Hipocondralgia-derficha ocasional. Ra­

* de memoria, desorientación, flappmg trem or ros dolores abdominales.
I (Temblor aleteante). 4.5: Ictericia: Ocasional con predominio
| 2.2: Somnolencia más todo lo anterior. de la bilirrubina indirecta, pero con im­
portante cifra directa si hay colestasis.
I 2 .3 : CjDmaJiepiüco-.
4.6: Trastornos de la coagulación: Eete-
>
> 3 .- JIEPAmJSJÜDRALjiSnBA; (Entidad 4.7: _ Síndrom e de. hipertensión portal espe­
k Nosológica). cialmente ascitis,^esplenomegalia_y_hemoixa-
P 3.1: P.erí.od.o.prfiictéjdca: 3 .1 .1 : Síntomas gias ...digestivas por ruptura de várices esofá­
^ generales conocidosuanorexia, náusea,xójni- gicas.
} to, .astenia, a_vece.s_d.ia.rrea, .catarrprn_asal. 4.8: Síndrom e de insuficiencia hepatoce-
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-5 5 0

CIRCULACION PORTO- CIRCULACION "PORTO- CIRCULACION CJRCULACION

CAVA SUPERIOR CAVA INFERIOR MIXTA CAVA-CAVA
Fig. 79-20 Red venosa subcutánea del abdom inal.

lular si se agrava.
4 .9 : .Síndrojm e_de_.encefalQjpalía_bapáíica
si-.evoluciona.maL
4.10: Ulcus gastroduodenal ocasional.
4.11: Síndrome de mala absorción.
4.1 2iüiperglicem ia.
4.13: Asociación._con_cán.aei_p.dij'.¡.LÍyo._.ds
hígado.
4.14: Exámenes de'funcionamiento hepático:
Pueden ser todos positivos dependiendo de
la etiología.
4.15: Biopsia hepática característica.
5 - -HffiEMmsinLN-EÜBXkL: Supone la di­
ficultad al vaciamiento de la sangre del siste­
ma porta en la vena cava inferior, por obs­
táculo supra, intra o prehepático.
5.1: EsplenomegaBa muy constante.
5.2: Redes venosasj5ub.cuíánsas.jab.domÍD.a-
les. Fig. 79-20.
5.3: Ascitis.
5.4: Hemorragias digestiva?: Hematemesis
y melenas.poxjQJ.p.tiira jl£_yári-Ce,s_eAojagica$.
5.5: Hemorroides.
5.6: .Síndrome de encefalopatía hepática
por derivaciones porto-cavas que soslayan el
hígado. Fig. 79-21.
 www.medibooksnica.net63.net - 551 -
5.7: Facilidad para la septicem ia colibacilar.
5.8: Radiografia esofágica„CQD_^áric£S. Fig.
79-22.
5.9: Esofagoscopia confirma várices esofági­
cas;
5.10: Estudio hemodinámico de la circula­
ción portal.
5.10.1 : Esplenoportografía Fig. 79-23.
5.10.2: Medida de la presión intraesplénica.
Normal: 7—12 milímetros Hg. Aumenta so­
bre 16 mm. Hg. en la hipertensión. Fig. 79-23 H ipertensión portal: E splenopor­
tografía.
5.10.3: Presión de la porta por catéter a
través de la vena umbilical, es igual a presión
en una vena hepática.

Fig. 79-24 H ipertensión portal. Arteriografía

m esentèrica; fase venosa.

5.10.5: Arteriografía selectiva del tronco

Fig. 79-22 Várices esofágicas
5.10.4: Cateterismo d élas su prahepá ticas a
través de la cava. Presión igual a 5 - 7 mm.
Hg. (Se llama también presión libre). Luego
de las venas intraparenquimatosas hasta que
el catéter se enclava (Presión enclavada).
Normal 7 -1 0 mm. Hg. (Se llama tam­
bién presión sinusoidal). Nótese el gradiente
de presión entre las dos.
celiaco, o de la mesentérica, Fig. 79-24.
5.11: Biopsia de hígado en busca de la etio­
logía o probable cirrosis hepática.
6 .- COLESTASIS,
6.1 : Ictericia a expensas de la directa.
6.2 : AcfìliajmàsJntema si la obstrucción es
total.
6.3 : Coluda.
6.4: Prurito.
6.5: _ T-rastomos_de la coagulación: Hemo-
togias, „equimosis, „pete_quias.
6.6: Pruebas funcionales.
6.6.1: De colestasis: Todas positivas.
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-5 5 2 -
6.6.2: Todas las demás dependiendo de la
etiología.
7 .- r.OT.ECISTITIS AGUDA.
7.1: Dolor característico descrito.
7.2: Náusea v vómito.
7.3: Zighre.
7.4: Ictericia obstructiva si hay inyasión. al
colé doco,-con.acolia ,y„coluria.
7.5: Hiperestesia cuíáaea.Jsuhcm íaldei£cha.
7.6: Runtom sicular + + + 4-
7.7: Contractura m uscular subcostald e re —
cha.
7.8: Maniobra de Murvphv + + + +
7.9: V esícula, difícilm ente palpable por el
dplac.
7.10: Re.ciiento„leucMtaiLQ^uin£jiíadxLi^m
desvia ción_haciala izquier.da.
7.11: Rx. de la vesícula con o sin cálculos,
excluida o no.
8 .- CtiLELIJXáSXS:
8.1: Dolor característico descrito.
8.2: Niusea-y.vómiío.
8.3: Eifiiixe. ocasional. Puede no haber.
8.4: Ictericia, sólo si hay ohsíruccióiLjiel
colé doco.xoii_acolia y coluria.
8.5: Signos abdominales subcostales dere­
chos menos evidentes que en la colecistitis.
8.6: Vesícula_palpable-poi-jcálculo_enclaxa-
rin en el cístico, si no es escleroatrofica.
8.7: Recuento leucocitario puede ser nor­
mal.
8.8: Pruebas funcionales de colestasis evi­
dente si hay obstrucción del colédoco.
8.9: Estudios radiológicos: señalan los
cálculos vesiculares y los sitios de la obstruc­
ción del colédoco.
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1977.
C A P IT U L O 80
PANCREAS
Viscera profundamente situada en la
cavidad retroperitoneal, Fig. 80-1, es capaz
de producir una patología im portante por su
frecuencia y gravedad, y relacionada con sus
estructuras histológicas y funcionales. En
ias.ulina .v. glucagón. define una línea de en­
tidades patológicas que serán estudiadas en
la endocrinología, pero cabe mencionar des­
de ya a la más descollante que es la
diabetes mellitus. Su fnnrinn RYomna
definida por la producción de enzimas di­
gestivas (Amilasas. Lipasas—y. Proteasas). es
capaz de determinar otra línea de entidades
patológicas, en la que se destaca la pancrea-
tiíis_aguda. Nosotros orientamos nuestro
estudio a la sintomatologi'a que la función
exócrina del páncreas puede originar y que
es extraible por la anamnesis, el examen
físico y los exámenes complementarios.
ANAMNESIS.— Nos referiremos al dolor,
diarrea, hemorragias, pérdida de peso e icte­
ricia.
• »VENA CAVA INFERIOR
COLEDOCO
ANGULO ÎE
TREIT2
MFSENTERICOS
Segunda SUPEWOKES
"PORCION DEL
DUODENO
Fig. 80-1 E l páncreas y sus relaciones más i
im portantes
DOLOR.- (8 ,1 4 ) . Es el síntoma caracterís­
tico de las pancreatitis agudas y crónicas,
de las litiasis y de algunos tumores; pero,
por su frecuencia el más importante es el
de las primeras.
La técnica de su anamnesis es la misma
que la de cualquier dolor, del cuadro No. 3-2,
razón por la cual pasamos directamente a rea­
lizar algunas consideraciones sobre el mismo.
1 — y 2.— El momento real de su comien­
zo suele ser de pocas horas atrás en las pan­
creatitis agudas, puesto que el enfermo suele
acudir al médico rápidamente. Pero en las
pancreatitis crónicas residivantes y en las
litiasis del conducto de Wirsung, la historia
de dolor puede remontarse a semanas o me­
ses atrás. En el cáncer del órgano la inicia­
ción del dolor no corre paralela a la presen­
tación del tumor, el cual puede haberse
presentado desde algún tiempo atrás ( 10).
3 . - Su intensidad puede.variar desde aque­
llos que apenas son percibidos y que pueden
pasar por alio tanto el paciente como -el
médico, sin reparar en que se trata de una
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^ pancreatitis aguda edematosa leve, hasta
) aquellos que son terribles y más'frecuentes
fc en la misma pancreatitis aguda, sobre todo si
pasa de edematosa a hemorrágica o necrótica.
4 . - Causa aparente: El paciente puede
quejarse de haber tenido una comida muy
abundante hace pocas horas, o haber bebido
erónicam ente-iieor ( 12 , 18, 2 1 ), o sufrido
un traumatismo direcícL.eji_eLabdjQmerLaItQ;
pero la mayoría de autores está de acuerdo
en que estas causas realmente sólo coadyuban
en la presencia del dolor de la pancreatitis
aguda sobre todo en las personas que previa­
mente han estado adoleciendo de patología
biliar, especialmente de litiasis de la vesícula
y colédoco (5).
5.— Por efecto de su inervación y relaciones
metaméricas, Fig. 80-2, el sitio predilecto
es el epigástriq, en casi todos los casos de
afecciones pancreáticas; pero en eLCa. puede
^ asentar en la regiónJLumb;^t^lta_a^dQis.aLbí,-
s ja, haciendo confundir con una afección de
la columna vertebral.
& ■

Fig. 80-3 Sitio del dolor e irradiaciones más

frecuentes en la pancreatitis aguda

6.— .La-irradiación es del más vivo interés,

no solamente porque su reconocimiento
permite que ubiquemos rápidamente el ori­
gen del dolor, sino también porque de no
tomarlo en cuenta puede hacernos confundir
fácilmente con afecciones de otras visceras.
Relacionándolo con su inervación podremos
comprender que se dirija, Fig. 80-3, típica­
mente en hemicinturón hacia la izquierda
hastaJajegiónj;Q.stQlLiin.har y aún a la.región
escap.ulaüzqukrda; otras ocasiones, especial­
mente si hay J jjJ ia o m ^ jn iJ m t? ,
puede irradiare también en cinturón, pero
por el laxLo-dexñcho. y aún hacia la regiójqJn-
tex.es.C3pillar derecha y hombro del mismo la-
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- 556 -
do, semejando casi totalmente al dolor na­
cido en las vías biliares; de todas maneras
casi siempre se acompaña de la irradiación
en hemicinturón izquierdo, lo cual en con­
junto puede ser descrito como que se irradia
en cinturón completo; otras veces puede di­
rigirse desde el epigàstrio hacia la región pre­
cordial y hombro izquierdo y aún originarse
en el precordio y mantener la irradiación al
miembro superior izquierdo, semejandcuen
todo aLdolor_£or.onariO-del in faria jf e jjiio -
.cardio, más todavía si se acompaña de
schock,; menos frecuentemente se dirige ha­
cia el abdomen aunque alguna vez puede ir
hasta la fosa ilíaca derecha, haciéndonos con­
fundir con una apendicitis aguda: menos ve­
ces aún, de su raro nacimiento lumbar iz­
quierdo se dirige en hemicinturón hacia el
epigastrio.
7.— En casi todas las afecciones es de tip o
con tinuo, particularmente en la pancreatitis
aguda, excepto en lqJüLisis.eii la que puede
ser de í í p x l c q I íq d .
8. - El cortejo de sint.omas.jic.omp3ñantas
puede ser impresionante en la pancreatitis
aguda, pero destacan nítidamente el vómito
ahundante_y_per±inaz, el colapsoxirculaloriQ
y elJleü-parak'ticOv^eLtuM-djgSSliYP. El
colapso es más frecuente en las formas hemo-
rrágicas y neeróticas. Horas o días después
puede aparecer fle.hre, síntomas -respirato rio s
como tos,,dolor,y derrame pleural izquierdo.
Ictericia con predominio de la bilirrubina
directa, especialmente si hay litiasis biliar.
Equimosis subcutánea abdominal y perium.-
bjlical que puede ser una manifestación de
los trastornos de la coagulación que pueden
dar hemojragias—digestivas,—urinarias, -intr-a--
p .e ritm ^ e 5_£LÍn±capleurales. Sin embargo,
algunas ocasiones puede pasar que el dolor
ya desaparece y la sintomatologia anunciada
se presenta y evoluciona independientemen­
te.
9.— Sobre los alimentos ya hemos dicho
algo más arriba, pero ahora diremos que si
bien durante el dolor es muy difícil que el
paciente pueda comer algo, sin embargo, es
necesario anotar aquí, que la ingesta de ali­
mentos, al distender el antro y el duodeno,
por el bolo ácido (quimo)desencadena el me­
canismo endocrino que estimula la secreción
de enzimas pancreáticas (24), empeorando
así el dolor y todo el cuadro. La.fase cefáli-
ca_delaingesta, además, estimula libras .vaga-
les que nacen en el hipotálamo para facilitar
la Überación...de..aceiilcQlÍJaa (11), que tam­
bién estimula la secreción^de. jugo .pancreáti­
co. Por tanto el darle de comer a un
paciente con pancreatitis aguda puede... ser
una imprudencia.
10.— El horario del dolor tiene aquí el sig­
nificado de que, en la Jitiasis. y pancreatitis
crónica -el doloi^puede.aparece r-3 o 4 .horas
después, de k comida, una vez que el duode­
no recibe los alimentos que proceden del es­
tómago, lo cual, como sabemos por la fisio­
logía, es un importante factor de estímulo
de la secreción pancreática.
11.— Periodicidad.— Para el caso de lapan-
creatitis ..aguda no tiene ningún significado
puesto que no-sg^da, pero eaia-cnñnica pue­
de darse algún pe río d o . cjfí raima qnp—sp.
in s e rta _ e n tr£ .d o s -iC c e s o s -< io lG ro s o s ^
12.— Relación con gl^vómito.— Lo mencio­
namos, no porque el dolor se modifique con
el vómito, sino más bien para destacar su
abundancia,,y frecuencia, lo cual contribuye
al desequilibrio hidroelectrolítico.
13.— y 14.— Aunque el examen de la o.rina^
y heces son importantes para el conocimien-™
to de la patología pancreática según veremos(
más tarde, sin embargo, con el dolor mismo^
no tiene ninguna relación.
15.— El decúbito dorsal suele_aumen tarlo,^
en cambio .el lateral, con Jas piernas fiexiçmaj
 www.medibooksnica.net63.net - 557 -
das y-la^posición-sentada -pueden...aliviarlo PERDIDA DE PESO.- Intensp v muv freciie.ry.
algo. te en el Ca. de páncreas. Se acompaña de
16.— Muchas ocasiones, los analgésicos.más astenia notable.
potentes (Meperidina) no.Jo .alivian-.- Los d o -. ICTERICIA.- Ya hemos dicho que en las
lores espásticos de la litiasis pueden aliviarse pancreatitis agudas acompañadas de litiasis
con antiespasmódicos. En el Ca., los analgé­ del cojédoco, pueden ser frecuentes; pero
sicos pueden ser eficaces durante un buen también cuando hay edema de Ja^glándula,
tiempo. debido a la ^compresión que .pu.ed.e-.obstruir
17.— La evolución del dolor está influencia­ aí colédoconque transcurre por la cabeza.
da por la terapéutica en la pancreatitis aguda, También en los _accesos dolorosos de_pan- .
y su alivio puede conseguirse, la mayoría de creatitis agudas puede haber ir.teric.ip. Pero ^
veces, en pocas horas o pocos días si no hay lo que sí debemos tener en cuenta es que
mayores complicaciones; pero si hay fuga en ..fodn.^_£stn.s casos ps rp.vPTsihlp, igual que
de jugo pancreático a la cavidad peritoneal, la coluria y 1a.aco1ia.qiie pueden acompañar­
el dolor puede extenderse al abdomen y du­ la, puesto que de una u otra forma el colé­
rar mucho más tiempo. En„eLcáncer. el do- doco se reabre. Esto no sucede en el Ca.//'.
lor puede. ser.. .muy ,.violento ..especialmente de ..cabeza, de páncreas que involucra el
si hay.metástasis^aJa&je.sti^cturas vecinas. doco y a que..la ictericia se vuelve p r o g r e s é
cada vez más-intensa. igual que la a eolia y
DIARREA — Es la consecuencia de un |ras- coluria. La obstrucción es tal que ni aún el
^ torno j3ifusq.,y severo del páncreas, por ejem- sondaje duodenal logra conseguir algo de
| pío, de las pnr^rf;qtitis crónicas, en las que , bilis.
^ el déficit de produccióniide lipa sa- -irapideí'J/ EXAMEN FISICO Ya lo hemos referido
suficientemente en el examen del abdomen;
casos las deposiciones son abnndantp..^ de ahora sólo deseamos recalcar que los signos
olor a manteca: rancia, aspecto' de pomada- abdominales pueden ser pobres en relación a
puede verse gotas de grasa cubriendo a lq. la magnitud del cuadro de pancreatitis aguda:
deposición, v el papel hjgjéaicfl^piieilejiresen- Es además el momento para recordar
tar lin aspectn aceitosn. que los quistes-a seudo quistes...del páncreas
La .intolerancia.intestinal al exceso-de pueden evolucionar, largos,.períodos sin cau-
ácido clorhídrico observable en el síndrome, % /sar mqlestiasJiasta que, en un momento de-
de Zollinger — Ellison. puede dar nrigpn a terminado, pueden aflorar, .como^.un abom-
copiosas {farreas (9). ' baroien.tp_epigástriqo. .g. ^esjg»gástri9p , reni-
u ru A O D irx io v ~ i a ' ■ tente, relatiyamente...po.co,doloroso .~o-indo-
HEMORRAGIAS:— Ya señaladas a proposi- . \. " - - - - - f
to del dolor, son la consecuencia de la f e - lor<*’ p0CÜ moyiMe: * df Plazable' P” 3
V t m m h i g í m y , producto de «. ~ . u - g T ™V° diagnostico se requ.ere de los examenes
ción d e V itam inaK . pero sobre todo del ¿ ?. ( / / comP^ementar^os-
ño de los factores proteicas-deJa -coagjil^i- EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- io n
por la presencia de eimtnas^toleolaticas muy variados y todos importantes en su de­
en p.l •torrente -circdlatoriQ (8). Se_vp.rt en bido momento. Esto quiere decir que pre­
las panerpatític también en elX a—de viamente al pedido habrá que formarse un
buen criterio clínico. Haremos mención de
colédoco los exámenes más específicos.
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- 558 -
1- SANGRE: 1.1: Amilasa, indispensa­
ble en la pan¿Efiáíiiis_aguda, en la que se ele­
va sobre Ins 3(10 unidades Somogyi, aunque
también lo hace en varias otras afecciones
intra y extra abdominales (19, 20). Se eleva
a las 2 4 -4 8 horas.
1.2: Lipasa: (17) Se., ele va a 1asJZ2.-=9j5JiQ-
ras. Tiene valor diagnóstico si sube de 2.0 mi.
de Na C)H,N/100. Tampoco es m uy especí­
fica, pero siempre es valiosa para la pancrea­
titis aguda.
1.3: Glucosa: ( 4 . 25) Se eleva discretamen­
te en la pancreatitis aguda; pero en la cró­
nica puede ser permanente.
1.4: Calcemia.— Baia en.la.pancmatitis-agu-
da, al cabo de 3—5 días de iniciado el cuadro.
Si disminuye de 7m g°/o, tiene mal pronósti­
co (8).
1.5: E ü i^ p ;_ D ism in u y e^eoJajmiicKalitis
aguda.
1.6 : PaufoasJhfipátícas^de cp leliiiasis, positU
vas si hay
1.7: Arninopeptidasa de Leueina, 5-Nucleo-
tidasa y fosfatasa alcalina: en el Ca. de pán­
creas si hay metástasis al hígado u obstruc­
ción tumoral del colédoco (14).
2 — ORINA: 2.1: A m iksjiiia, (3, 19) que
procede de la amilasemia. Pueden verse va­
lores superiores a 6.000 unidades en 24 ho­
ras, o 300 unidades por hora, en pacientes
con pancreatitis aguda.
2.2: Glucosuiia: Se presenta en un por­
centaje bajo de pancreatitis aguda, pero
desaparece al eliminarse el proceso. En la
pancreatitis crónica puede prolongarse si el
daño es amplio, dando un cuadro de diabetes
mellitus.
3.— Del estudio del comportamiento de la
amilasa y la creatinina en el plasma medidas
en sus concentraciones por centím etro cúbi­
co, y en la orina, se ha establecido la
proporción:
C a m , /C c r - r A g ¿ Í 3 S a Qrina .P a tin a plasma ^ÍQQ
Amilasa plasma Creatinina en orina
Normalmente es de 2,3; ~ 1 por cien­
to. En la pancreatitis aguda, esta relación 1
puede ser de 6.6; _+ 0,3 por ciento. Sirve (
como control de la evolución, pues descien­
de al mejorar el cuadro (1 3 ,1 6 , 27). 1
4.— HECES: En la pancreatitis crónica ; la *
excreción de grasa .supsra lnsJ7-g^diarios, y (
de Nitrógeno supera los 2,5g. diarios.
5 - ELECTROCARDIOGRAMA: (22) Al- ^
gunas ocasiones se detectan ^cambios-de tipo ^
isquémico con depresiones del S—T einver- (
siones de la T, en la pancreatitis aguda. El
QI...puede..alargarse,si.hay trastornos meta—
bélicos, por.hipopotasem ia o hipocalcemia. (
6 - JESTUDIQS RADIOLOGICOS, son nu- (
merosos y algunos muy valiosos.
Fig. 80-4 “ Asa centinela” de la pancreatitis
aguda.
6.1: Radiografía simple de abodmen: ( 2 3 ) "
Permite el descubrimiento del jasa centine- ^
la, fleo segmentario ..muy -frecuente«,e n . la ^
pancreatitis aguda. Fig. 80-4. En la p an -^
creatitis crónica, puede verse las calcificado-^
nes. d
6.2: El..^tránsito. digestivo, „puede...demos-^j
trar dilataciones .del arco , duodenal .por e l j
edema de la cabeza en la pancreatitis aguda;4|
Á
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pero sabre...todo en el C.a. de la-cabeza, en el 6.3: J^a^biopsia,...deLpáncreas que puede
que adem ás puede verse el .signo-del.tres in­ hacerse ta n to por aspiración pe_rcutánea
vertido. de..Frostberg, Fig. 80-6. En los quis­ (29), cuanto en forma directa en u n a lapa­
tes o seu.dq. quistes del páncreas, puede demos­
rotom ía, aunque ésta presente m ayor
trarse rechazos del estómago- o--duodeno,
riesgo de complicaciones más graves que
dependiendo del sitio por el que -aflora,.
Fig. 80-7. la prim era. U til cuando la sospecha es de
un tu m o r maligno. El estudio citológico
posterior puede definir la conducta tera­
péutica futura.

6.4: Radipgrafj[?L.deelas vías filia re s, puede

dem ostrar lav..litiasis_.que acom paña a la
pancreatitis.agucla.

6.5: Colangiografía-Transparietal, en el Ca.

d e , la. .cabeza que obstruye e l... colédoco.
señala la altura de la obstrucción.

6.6: Pancreato .. colangiografías endoscó-

picas, (15) de gran valor cuando se las puedo
realizar; útil para el-C a...de.,.la,...cabeza d¡¡l
Fig. 80-6 Dilatación del arco duodenal por páncreas..
tum or de páncreas.
6.7: R adiografía standar del. tórax,, dem ues­
tra el derrame ,.pJeural.,.izquierdQJ frecuente
en la pancreatitis aguda. .

6.8: A ngiografía pancreática'ú tiles para los

casos de tum or.

7 . - GAMMAGRAF1A PANCREATICA, con

75Se—, Seleniometionina. En los tum ores
dem uestra la falta de captación del medio
radioactivo.
8 . - EL ECOGRAMA PANCREATICO, (26)
que puede ser hecho al mismo tiem po que
el de las vías biliares, Fig. 80-12, útil para
los tum ores, seudoquistes.
Fig. 80-7 Rechazo del estómago en un quis­ 9 . - TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA, (1 ,2 )
te de páncreas. Fig. 80-13, útil para los tum ores y seudo­
Cortesía del Prof. Dr. Germ án Abdo. quistes.
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-5 6 0 -
1 2 .- PRUEBA DE LA SECRETINA: inyectan­
do una unidad clínica por Kg. de peso
corporal y recogiendo la secreción pancreáti­
ca mediante sondaje duodenal, se obtiene un
volumen disminuido del normal, lo mismo
que de su concentración en bicarbonato de
sodio, en los casos de pancreatitis crónica y
Ca. de la cabeza (6). El volumen normal
es de 2 mi. o más por kg. de peso en 80 mi­
nutos; y la concentración de bicarbonato
es de 90 mEq. por litro en una muestra de
20 minutos. Esta prueba puede hacerse sólo "
Fig. 80-12 Eco grama pancreático
con secretina o inyectando a continuación (
pancreozimina. |

SINTJESIS_QEJ<Q SJPR I^JK A yE £S^íD R P- (

_MESJRANCREATICOS: j
1 .- PANCREATITIS AGUDA, ( j / |
1.1: Antecedentes de comidas abunda n t e s
ingesta„de1.alcohol._J?ers.Qnas_qpn jitia_sisj3i-
Jiar. i
1 .2 : Dolflrx.araclej.ísti ca. |
1 .3: Eventualmejil^ch.Q.q.ue„o_cokj3so_vas_- ^
cular especialmente en la forma hemorrágica.
1.4: Heo-paralíticQ.
Fig. 80-13 T om ograíía com putarizada del
páncreas. T um or pancreático. 1.5: Ictericia obstructiva, si hay _litiasis_o
com presión coledociana.
1 0 .- ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO,pa­ 1.6: Hipersensibilidad epigástrica y ligera
ra el cáncer; tiene la desventaja de que se pre­ tensiónjnu&cular.
senta tam bién entre el 3 0 —7 0 °/o de otros 1.7: Hemorragias digestivas, equimosis a dis­
cánceres digestivos (28).
tancia especialmente, abdominales.
1 1 .- PARACENTESIS DIAGNOSTICA en el
1 .8: D eiiam e,pleural izquierdo; neumonía
cuadrante inferior izquierdo del abdomen:
o a telectasia.de la mismajiasfi.
en la pancreatitis aguda el líquido peritoneal
que puede encontrarse contiene de dos a tres 1.9: Trastornos metabólicos.
veces m ás de amilasa que el suero del pa­ 1.9.1: HipergUcemia^y^ljieo suña.
ciente to m ad o en el m ism o m om ento, y pue­
1.9.2: Hipocalcemia.
de durar esa concentración más tiem po que
la amilasemia. (3 ). Además, si la pancrea­ 1.9.3: .Hipopotasemia, I
titis es de su variedad edem atosa, el líquido 1.9.4: Alcalosisjie.spiratoria-ligeia. {
es am arillento; en cambio que si es hemo- •¡
rrágica, el líq u id o puede ser sanguinolento. 1 .1 0 LExápienes de ,laboratoriq_espe.cíficos: ^
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1.10.1: Hiperamilasemia y amilasuria.
1.10.2: Hiperlipasemia.
1.10.3: Proporción del aclaramiento de la
amilasa por el aclaramiento de la creatinina,
de 6.6 J : 0,3 por ciento.
1.11: Pruebas funcionales hepáticas de coles-
tasis si hay compromiso del colédoco.
1.12: Electrocardiograma: Trastornos del
S T -T y del QT.
1.13: Radiografías.
1.13.1: Standar de tórax, Fig. 80-14. De­
rrame pleural izquierdo. Fig. 80-14 Derrame pleural izquierdo en la
pancreatitis aguda.
1.13.2: Simple de abdomen: Ileo segmen­
tario, asa centinela. Fig. 80-4. en las fases de dolor.
1.13.3: Tracto digestivo alto: ensancha­ 2 .8: Heces fecales: excreción de grasas, su­
miento del arco duodenal; obstrucciones gas- perior a 7g./d.: y de Nitrógeno, superior a
troduodenales, por edemas de su pared o 2,5 g./d.
desplazamientos si hay pseudoquiste.
2.9: Radiografías.
1.13.4: Colecisto-Colangiografía, puede de­
mostrar litiasis del colédoco. 2.9.1:Simple de abdomen: puede demostrar
calcificación del páncreas.
1.13.5: Colédoco-pancreatografía endoscó-
pica, puede demostrar los cálculos en los 2.9.2: Colecisto-colangiografía: Puede
conductos. demostrar litiasis.

1.13.6: Punción diagnóstica del abdomen, 2.9.3: Pancreatocolangiografía endoscópi-

demuestra líquido rico en amilasa.
2.1: Dolor pancreático característico, pero
en crisis, dejando sin-dolor..períodm=de_£Íu-
racióru/ariable,
2.2: Diabe.t^sjneHitus:.-HipexgKcemia-y-gIu-
c.osuria.
2.3: Azorrea^_(Péttiida d¿ N).
2.4: Estea torrea
2 .6 : Examen físico del abdomen negativo
o puede dar signos de tumor pancreático.
2.7: Pruebas específicas en sangre y orina
de pancreatitis aguda, no muy altas y sólo
ca, puede demostrar litiasis o tortuosidades
de los conductos.
2.10: Prueba de la secretina, seguida o no de
la inyección de Pancreozimina, inferiores a
lo normal.
3.1: D olm „earaciejóstico
tardío.
3.2: Í£te,¿oiaA_gn_eLCa...de_cab£za. obstruc­
tiva, progresiva y
coluna, ELCa. del cuerpo y la cola no ayielei]
dar^sííiLSignQs.
3.4: Anorexia. náusea y vómito
3.5: Síntomas de dispepsia gástrica.
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- 562-
3.6: Puede o no haber síndrome de pancrea-
titis_crónica:_esteaíon:ea,_azorrea,-diabetes,
etc.
3.7: Hemo rrggiajíigejLtiyajicasiQiiaL
j deX ouryoisiar.
3.9: Hígado.de CQlestasis,^n_mucliosxasüs.
3.10: Ascitis o síndrome de hipertensión
portal ocasional por compresiones sobre la
porta o la esplénica (esplenomegalia).
3.11: Puede no palparse tum or a través de la
pared abdominal.
3.12: Radiografías.
3.12.1: Tránsito digestivo alto: dilatación
del arco duodenal en el Ca. de cabeza. Fig. 80-6
3.12.2: Duodenografía hipotónica: Signo
del 3 invertido, y alteraciones del borde in­
terno del arco duodenal. Fig. 80-8.
3.12-3: Colangiografía transparietal, si no
es posible la Colecisto-colajagiogrnfía intra­
venosa, demuestra el sitio de la obstrucción.
3.13: Gammagrafía pancreática: Indica el
proceso ocupativo.
3.14: A ngiografía.- Util para todo tumor.
3.15: Pruebas sanguíneas valiosas:
3.15.1 Pruebas hepáticas de colestasis.
3.15.2 Aminopeptidasa de leucina, alta.
3.15.3 5 - Nucleotidasa, alta.
3.15.4: Antígeno carcinoembrionario po-
sitivo.
3.15.5: Prueba de la secretina disminuida si
hay obstrucción de los conductos pancreáti­
cos.
4 . - QUISTE O SEUDO QUISTE DE PANCREAS.
4.1 : Puede pasar asintomático durante largo
tiempo.
á.2:__EJ^pseudoquiste^ puede tener como an­
tecedentes a la pancreatitis aguda o r.rónira
o a los-traumatismos-abdominales.
4.3: Tumor-epigástrico o mesogástrico pal-
-pables ocasionalmente.
4.4: Radiografías de tracto digestivo alto:
Rechazo del estómago o duodeno.
4.5: Gammagrafía: demuestra el proceso
ocupativo.
4.6 Angiografía. Muy útil.
4.7 Tomografia computarizada. Fig. 80-13.
4.8 Ecografía. Fig. 80-12.
€
4.9 Laparotomía exploradora.
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C A P IT U L O 81
A N A T O M IA Y F IS IO L O G IA DE
R IÑ O N Y V IA S U R IN A R IA S .
ANATOMIA
En un aparato tan im portante para la
economía orgánica, como es el riñón y sus
vías de drenaje, tenemos que hacer un breve
recuento anatóm ico y fisiológico antes de
tratar el tema propuesto.
Los riñones son órganos abdominales
retroperitpneales situados uno acada.lado de
la colum na'vertebral entre la 11. ^ ; , .dorsal y
hasta la 3era., lumbar. El riñón derecho se
encuentra un poco más .abajo que su ho­
mólogo (16).
Sus relaciones con los órganos vecinos
se establecen a través de una capa célulo gra­
sosa cruzada de fibras que vienen desde la
cápsula renal, que en conjunto protegen al
órgano y ayudan a mantenerlo en su sitio.
Por detrás, están en directa relación con un
plano multimuscular compuesto por la
aponeurosis de los Transversos, el Cuadrado
Lumhar^el-Psoas^y .elJDjafragmg. Por déla Ar­
te, varían un tanto las relaciones de uno y
otro riñón. As£ el derecho se encuentra
contiguo de arriba a abajo, cápsula suprarre­
nal y peritoneo de por medio, con_el_hígado,
.eLDiiodenn y el CoInn.Ttansvfirsn Por den­
tro está pasando la vena Cava Inferior.
ELiJilóruizqiiieida, por delanle está en re­
lación, además de la cápsula suprarrenal iz­
quierda, con: F.stnmago, ■Yp.yiinnj Panrrsas,
Bazo.yXolctnJjcansyersfl. La forma es de un
fréjol con su concavidad interna mirando la
homologa del lado opuesto. Su pedículo,
formado por vasos, nervios y pelvis renal,
se ubica por dentro, fijando el órgano desde
su concavidad hacia el medio. 5_u_tama5p_en
a'iCpM
PkMCUEfcS(£>***$ ( « U J izauítfO©
Fig. 81-1 Situación, y relaciones an ató m icas^
el adulto_ya_alrededor de los 12 cm. de largc^
PQL .7_cm.._de^ apcho,. y_„5 cm.__de_ espesor.
Naturalmente hay variantes normales. Fig^i
81-*- «
Las vías urinarias comienzan desde lo^£
hilios, con la Pelvis que tiene exactamente^
forma de embudo, cuya parte más delgada s™
continúa con el Uréter. Su situación en
hilio es posterior con respecto a los v a so ^
renales. Las pelvis renales entran en rela­
ción por detrás, con el músculo Psoas y la d t^ l
recha por delante está contigua al Duodeno.^jj
ELSIriter es un tubo largo de cerca d |g
3-Q cm.. aunque el derecho es ligeramente' ,
más pequeño por la situación más baja d ^ P
riñón del cual proviene. Presentan una estr^gj
chez a nivel del cruce con los vasos Ilía c o s^
Sus relaciones anatómicas son múltiples ™
varían con el sexo. Luego de contornear m
polo inferior del riñón baja por delante d ^ j
los músculos Psoas. El Uréter derecho tiene
en su porción superior, al Duodeno por dfl
lante y a la vena Cava por dentro. El Urét<¡
izquierdo va por fuera de la Aorta.
Cruzan a los uréteres una serie de v ay j
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- 565 -
eos, como los Cólicos, Espermáticos o Utero-
® váricos, e Ilíacos. El derecho tiene cerca,
Siguiendo hacia abajo, por fuera, el Colon
ascendente y a la parte terminal del intestino
delgado; el izquierdo está de vecino del
fcolon descendente y el Sigma. En el
h o m b re, más hacia abajo y cerca de su de­
sembocadura en la vejiga, se cruza con los
Conductos deferentes. En la mujer, pasa por
pa fosa ovárica, el ligamento ancho, cerca de
Ja arteria uterina y cruza por delante la parte
"uperior de la vagina, antes de desembocar en
vejiga. Estructuralmente, están conforma­
d o s por: .adventicia,.musc.ulaLy_mu£Dia. La
dirección de los uréteres desde arriba hacia 06: Cxh&uo *ev\tlUNIkX, ewwesPtAc. +
Ébajo es convergente. 6 A R i O A N C lÍO A .O R T O - C t : ft»»LAt-ÍKF6.
p H i'.p v tx o KtStH
«iK-.c.Miau'OKftHVv- tiaito iur&a.io«t
P í ,a_inervación vegetativa del riñón la f M: tttu*.. ^ TJjWwjsajoft
gpeen los neryiosJEsplácnicos y los nervios
Fig. 81-2 Inervación de] riñón.
nrovenientes de los segmentos 6-D al I-L. La
inervación simpática de los Uréteres provie­
n e de los segmentos D-XII al L-I. Fig. 81-2.
£ La vejiga es un reservorio de orina que
^fluye.pjDJLÍa_desemhocadura-de-los-uréteres,

££sieal,
£ Precisamente este nivel que se de­
n o m in a Trígono de T.ietand, tiene que ser
"ornado muy en cuenta por los urólogos
g u an d o hacen_£islosc.opia_y=tra ía iu le =lo.cali- Fig. 81-3 Trígono de Lietaud

^ a r los orificios ureterales (4). Fig. 81-3.
^ La vejiga tienq.cuatro capas-tisulares:
iSerosa, muscular, submucosa y mucosa. Esta
p ítim a es bastante suelta y por ello, cuando
0 0 hay m ucha orina, forma pliegues, a excep­
ción del trígono de Lietaud, donde está fija
™ tiene apariencia lisa. (4, 16). .
^ La forma varía si está llena o vacía y
rtpnbién de acuerdo a la edad y al sexo.
Xuando está llena es redondeada y por ello
™ la inspección y a la palpación, cuando se la
¡Encuentra, se habla de “globo vesical” . Su
paridad oscila en el adulto alrededor de
« s-300_c.c. Su vasculatúra es m uy rica.
® L lEG O : 17
Los plexos venosos de la región son de temer
cuando se efectúa cirugía pélvica (17).
La inervación proviene de los segmen­
tos sacros y aún de los lumbares a través del
plexo Hipogástrico. De allí que la sensi­
bilidad vesical tenga en ocasiones su expre­
sión en lumb algias y pueda confundirse con
dolores del recto (2). Los reflejos de la
micción siguen una secuencia en cadena y tie­
nen sus analizadores a diferentes niveles des­
de el Hipotálamo hasta la médula sacra.
En el hombre, la Próstata constituye
una glándula que está incluida dentro de las
vías urinarias, pues rodea a la parte superior
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-5 6 6 -
de la uretra, especialmente por detrás y por
los lados. Esta glándula se encuentra dentro
de una celda fibrosa y es lugar de reunión de
parte de las vías espermáticas que están en
trayecto desde los testículos hasta la uretra
prostática, las vesículas seminales o recep­
táculos de esperma y los propios hacinos
prostáticos. Fig. 81-4.
La-Uretra^-en-fiL hombre_.ad.ultQj;iene
una longitud de más, o menos líLc.entímetros
y desde el cuello vesical hasta el m eato hace
2 curvas; tiene dilataciones y estrecheces que
le dan un.cahbre-fisiológico que_ya.d.eJos_?_a
.Jo s J2_milímetXDS. Según desde el punto de
Vista desde el cual se la describa se la ha Fig. 81-4 E structura anatóm ica de la prós­
tata.
dividido en algunos segmentos. Vamos a re­
ferirnos a la anatomía descriptiva que reco­ V E S IC U IA S RECTO
s e m í w a .- ro w o o
noce: 1.— Uietra_prj3stática,_2,^_IIre.tra L6S Í E Í ACO

Membranosa, y 3.—-Uretra ..Esponjosa. (16).

Desde el punto de vista clínico se reconoce
comunmente: Uretra Anterior y UrglraJBos-
íeriox(16). Fig. 81-5.
„E n Ja-.muj.er, la uretra tiene solamente
de JL a^ ^ en tím fiiio s, su meato es más estre­
cho, su trayecto es casi vertical y aunque
transcurre contigua a la vagina, por delante
de ella, no guarda tan estrecha relación con
el aparato genital, como lo hace la uretra
masculina en su porción prostática. Sin em­
VBR U HON TA N U U
bargo la cercanía del meato urinario al in­ CUfcRpo D lA -F R a .« .« « O O E N IT A U
**®30 TtlVnCUU>(TAe¡<}0&eVCCOTAO
troito vaginal, nos explica la frecuencia de las F ig. 81-5 T rayecto de la U retra m asculina.
infecciones ascendentes de las vías urinarias
mulación de arenilla urinaria que conformé
femeninas. (11, 1 2 ,1 3 ,1 4 , 1 5 ,1 7 ),Fig. 81-6
una imagen radiológica de un inmenso cálcdí
VISION INTERIOR DE LOS RIÑONES. lo en cuernos de venado. Fig. No. 81-8. Pu^j
Fig. 81-7. bien, si tomáramos una de estas mitades en
la mano, podríamos ver la disposición pir^S
Así como son dos riñones, también ca­
midal de la estructura renal, convergiendqg
da uno puede ser dividido por simple dim i­
con sus vértices hacia los cálices que dese
sión o separación roma en dos mitades, co­
bocan finalmente en el gran recipiente de
menzando desde la convexidad hasta llegar a
Pelvis. Así mismo es fácil distinguir la co
la pelvis renal. El cirujano puede llegar en
teza, periférica y la médula en el interior.
esta forma y lavar los cálices, la pelvis y el
comienzo de los ureteres. Precisamente es­ .„La unidad...de funcionam ie n ta jrenal
coge esta vía de acceso cuando hay la acu- el “nefrón” . Como tal, entendemos
4
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Fig. 81-8 Cálculo en cuernos d e venado.

C ortesía del P r o i Dr. Jo*¿ D u r in L ucio.

Tubulo co ntorneo
Fig. 81-6 Meato urinario fem enino en la disfai
vulva ^ ^ 'íJ k T ú b u lo conto rn e ad o proKÍmal
•* A rteriola e fe re n te

JISFRON*.
/ CAPSULA.
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V R 6TEA

A«.íjl
Fig. 81-7 Visión in terio r de los riñones (cor­
te transversal).
corpúsculo de Malpighi, es decir al glomérulo
® con su cápsula de Bov/man, reflejándose en si
0 misma para conformar el primer espacio re­
c o l e c t o r del ultrafiltrado y luego sin solución
^ d e continuidad, seguir con el túbulo con­
t o r n e a d o proximal. El glomérulo mismo no
^ e s sino un apelotonamiento de capilares
provenientes de la arteria aferente y que lue-
go en progresivo aumento de calibre, termi­
Fig. 81-9 Histología renal: L a N efrons-
El túbulo proximal se contornea y se
continúa con la rama descendente del Asa
de Henle, asa que se incurva en la parte más
inferior del sistema y avanza hacia la corteza
superficial, convirtiéndose en la rama ascen­
dente. Luego viene el túbulo contorneado
distal más corto que el proximal y que de­
semboca en los túbulos colectores, que luego
llegarán a los cálices.

Í nan formando la arteria eferente de la cual

nacen ramos nutricios que van a los íúbulos.
Hay que detenerse un m om ento para

0 ( 3 ,6 ) . Fig. 81-9. portantes: 1.— La mácula densa y 2.— el

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-5 6 8 -
aparato Yuxtaglomerular. La primera, muy
cercana a la arteria eferente y el segundo en
directa relación con la arteria aferente.
REVISION FISIOLOGICA
Veamos las funciones del riñón desde
una concepción anatómica y funcional:
1 .— Filtración: (5, 8) El glomérulo recibe
la sangre arterial con todo su contenido, la
misma que tiene que pasar por los capilares
apelotonados en el interior de la cápsula de
Bowman y someterse al proceso de filtración
a favor de la presión hidrostática útil que
queda luego de restar de la presión arterial
con la que llega a la arteria aferente; la pre­
sión oncótica más la presión de resistencia
de la propia cápsula de Bowman. El resulta­
do es que la.presión_útil_de_^iltocjór!-.oscila
jtlre.dedor_de-los-áQmnu Hg. y el ultrafiltrado
sigue su curso desde el interior de la cápsula
hacia el túbulo contorneado proximal. El
ultrafiltrado contiene H 20 y cristaloides
disueltos. Según Housay y Guyton el filtra­
do es del orden de los j 2G c.c. por minuto,
significando con ello que en las 24 horas se
filtran más o menos 170 litros.
2 — Dilución: (5, 8) Este concepto se in­
fiere del anterior, es decir de la contextura
misma del filtrado glomerular, el cual contie­
ne en forma de solutos, las substancias que
pudieron pasar por el filtro; es decir, el glo­
mérulo. Esta es una función mensurable con
substancias, que como el polisacárido Inulina,
se filtra en su totalidad y no se reabsorve a
ningún nivel.
3.— Concentración: (5, 8) Función esen­
cialmente tubular y del tubo colector, al fi­
nal del sistema. El filtrado, al perder H 20,
por reabsorción obligada o facultativa, se va
concentrando y lo hace aún más al recibir en
su curso por los túbulos, las substancias ex­
cretadas por los mismos. En esta parte es
bueno revisar la teoría de la contracorriente,
TnwuipoíJ»i' ¡ O&aafn
.oetto Uì poti»«
m . {»» •*
HtnanCHd«
Fig. 81-10 T eoría de la contracorriente.
mediante la cual se explica como las solucio-^
nes separadas por membranas y unidas por
tubos estrechos en un punto extremo, pro-^
curan diferencias de concentración con gra-^j
dientes variables que influyen en el juego de.-
absorción y concentcación. Así mismo, sea^"
en ascenso o en descenso, los túbulos y el®
asa de Henle, forman un sistema de s ifó n ^
donde la solución fluyente se concentra y
diluye al tenor de la mayor o menor absor4!
ción y excreción de elementos y substancias^
Fig. 81-10.
4 . - Excreción: (5, 8) Se ha comprobado
plenamente que el sistema tubular es c a p a Ji
de extraer del plasma, substancias que luegqgj
las deposita en su luz, es decir las excreta
hacia el flujo urinario. Tal es el caso d™
creatina, creatinina, ácido úrico, cloruros®
K, Mg. y aún substancias extrañas, que lueg^g
son eliminadas en la orina.
m
5.— Equilibrio del medio ácido-básico: ( o y
Entre la concentración y la excreción á t&
terminan esta im portante función subsidiarigj
que fundamentalmente consiste en la e l im ^
nación de iones H o de iones Na. de acuerd™
a las circunstancias imperantes en la sangre. 0
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6. - Secreción externa: (5, 8) Las células de
^úbulos, puedeiY sinterizar substancias y ex­
cretarlas en su luz.' Tal es el caso del Amo­
níaco y del ácido Hipúrico. Tal función
contribuye a eliminar substancias indeseables
'en el medio interno.
¿V *' *
7.— Secreción interna:
7.1 : Renina: (7, 8, 18, 19) Es una proteí—
na producida por las células yuxtaglomerula-
res del riñón, la misma que vertida en el to­
rrente sanguíneo forma un decapéptido con
el angiotensinógeno, (angiotensina I) la cual
m es degradada por la acción de una enzima con-
versora existente en el plasma, y se forma un
octapétido, la angiotensina II (pulmones)
que produce intensa vasoconstricción y eleva
por lo tanto, la presión arterial.
7.2: Eriíropeyetima: (9, 10) Es una gluco-
proteína originada, en un 9 0 °/o ,e n el riñón
y que estimula la producción de reticulocitos
y el acumulo de-Fe-en los eritrocitos jóvenes.
7.3: Una substancia vasoactiva, probable-
ente vasodilatadora y que por lo tanto tiene
acción hipqtensora. Al faltar su producción,
*^se elevaría la presión arterial, como es el
£ ca so de los nefrectomizados que no tienen
griñones y sin embargo tienen hiperten­
sión arterial.
a
m E ^ e s u m e n ^ a iñone^.ci en Ja s
^siguientes funciones:
• i -
% 2- Regulan PH..
# 3 .- P roducen-secreción interna.
£ La función de los Ureteres y la Uretra
i r la de conducir la orina hacia el exterior
del organismo.
La función de la vejiga es recolectar
fte l flujo urinario y acumularlo hasta cierto ni-
^ v e l _(~200 c.c.)T una vez llegado al cual, se
^irQ£lu££_el_lMeseo” de orinar. Si no hubiera
w^ste reservorio, fluiría constantemente hasta
- 569 -
el ipeato urinario y habría por lo tanto, in­
continencia. Los mecanismos reflejos que
condicionan la micción voluntaria tienen
su analizador nervioso a diferentes niveles.
B IB L IO G R A F IA
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Casa de la C ultura E cuatoriana, Q uito, 1955
5— De la T orre, A.: Sem iología Renal y Urina
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Casa de la C ultura E cuatoriana, Quito, 1955
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m ía Topográfica. Séptim a edición, II tom o. des renales y urinarias se hacen mediante sín-^j
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Dolor Disuria ti
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Oliguria Tenesmo
Goteo al final de la micció :
Pqlaquiuria Pérdida de la fuerza de^g
C A P IT U L O 8 2
chorro.
m
Nicturia
S IN T O M A S D E L A P A R A T O U R I ­ Anuria Disminución del grosor de!á
N A R IO . chorro. m
Enuresis Retención 0
PATOLOGIA Y SINTOMATOLOGIA Incontinencia «i
Ei contacto con el am biente interior y Datos que el paciente refiere y ‘¡ " « i
exterior, el almacenamiento de la orina y su conciernen a la o ana:
m
conducción, originan una serie de variables Hematuria macroscópica
fisiológicas ..v. patológicas. Piuría macroscópica é
De entre estas últimas, vamos a señalar Coluria
Olor.pútrido.
4
algunas de las más importantes:
1 .— Enfermedades renales. Signos:
Edema, palidez, hipertensión arterial. «
1.1: Afecciones del Glomérulo.
Percusión y palpación del globo vesical.
1.2: Afecciones .de. los túbulos. Puño, percusión y palpación de puntos dolo
1.3: Afecciones vasculares. rosos. Signos recogidos por medio del tact
rectal y „vaginal.
I
2.— Obstrucción de las vías urinarias.
2.1: Cálculos. SINTOMAS: DOLOR (1, 2, 3, 5, 9 ,1 0 )
m
2.2: Tumores. 1.— DOLOR LUMBAR de origen renal puedjí
2.3: A coda duras. corresponder a un proceso.renal; perirrenal « í
de la Pelvis .renal. Para su estudio semiotéj
2.4: Compresiones de órganos .vecinos.
nico nos remitimos al cuadro de la Anamn
3.— Enfermedades neurológicas. sis General del Dolor. (Cuadro No. 3-2).
3.1: Incontinencia. CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3
3.2: Retención. 1.— (Fecha aparente de comienzo): Imp
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ta saber la fecha de comienzo, la misma que
®coincide con el primer episodio mediante el
0 cual la'persona que siente se da cuenta de su
^problem a.
2.— (Fecha real de comienzo): Es necesario
^ p re g u n ta r, pues el paciente olvida con fre-
^cuen cia los dolores que sufrió hace mucho
^ tiem p o .
^ 3.— La intensidad del dolor real es “sorda”
molestosa, pero no insoportable: la mayor
®¡?arte de las veces.
La causa aparente en algunas ocasiones
^ r i e n t a al clínico para diferenciar el origen
del dolorJum bar. Así es como un trauma­
t i s m o en ,1a zona lumbar,, derecha ..nos hará
p e n s a r en que el dolor se localiza en el riñón
^derecho.
W temente con movimientos trepidantes, como
^ 5 — El sitio, sin ser tan preciso se. localiza
™ n la región lumbar, por debajo.de,las.últi-
j^nas costillas y cerca de la columna.
1^5.— La irradiación es hacia, los flancos, al
igjhipo gas trio, a los testículos,y labios.maypres.
^ 7 . - El tjpo.de dplox,.pue4e^ej.jeferido^
forma ..peculiar; pero comunmente el pacien­
t e habla de un “ dolor de espalda” de tipo
^ fn á s o menos continuo-y de carácter. sordq
^ a te n u a d o ). En contadas ocasiones, puede.
™ er violento, e.intenso (Pionefrosis, ántrax .del,
ifriñón).
n 8.—y 13.— El cortejo de síntomas urinarios,
^ 8.— y 13.— Las molestias son de relevante
im p o rta n c ia , pues si hay si^tpmatplpgía
^ ir in a r ia concomitan te^el. dolor- seguramente
es renal.
® 10.— 11.— 12.— Sin mayor relación.
^ 4 . — 16.— Sin mayor relación.
t . 5 . — Calma con el .reposo. Aparece_p, se
^ x a c e r b a con los movimientos.
8.— y 19.— La evolución es tórpida y el
^ s t a d o actual nos dirá si hay actividad del
" r o c e s o renal que lo produce.
- 571 -
2 . - COLICO URETERAL. (renal). Es un
dolor insoportable que comunmente corres­
ponde a un cálculo .„.enclavado-en.:el.uréter.
Su semiotecnia ha sido estudiada y por ello
nos remitimos al cuadro No. 3-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2.
1.— La fecha de comienzo aparente nunca
pasa desapercibida por la intensidad del do­
lor.
2.— La fecha real puede remontarse a epi­
sodios de lumbalgias inespecíficas.
3.— El cólico ureteral.es uno de los dolores
más intensos que se ha descrito. El paciente
que lo soporta no halla-posición adecuada;
se queja y se mueve (da botes).
4.— L ^ causj. apa.rent.e..se relacipna frecuen­
acontece cuando el vehículo rueda porinalos
caminos.
5.— La localización,.del dolqr,csf e n ja ,re­
gión lumbasacra.
6.— Su •irradiación., ¿¡^Jiacia. ¿.qs^flsaicos,
las regiones inguinales; pasando por hipogas­
trio, a lps genitales, a la parte interna jie .los
muslos .y .al ..periné? además, dolor en eílado
homólo go. ( í^ e jp .re n Q rxenal).
7.— El dolor está descrito en su nombre:
cólico.
acompañantes, puede ser de lo más variado.
Sin embargo la retención -y luego ..el ,des.pe.ño
diureico, así como la disuria, pued esco n tar­
se, entre Jo s principales.
En ocasiones, podrá haber náusea,y. vó­
mito .pasajeros.
9 .- y 10.— Sin mayor relación.
12.—y 14.— Sin im portancia.
15 .- El repQsp,.pge4ejajpyiarlo>|[eíft.ditfante
el..acceso doloroso el paciente no halla posi­
ción adecuada.
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- 572 -
16.— Los antiespasmódicos pueden hacer ce­
der e l. dolor,. propiciand.Q. Ia..dijatación. del
uréter ,y;la expulsión del.cálculo.
17.— 18.— La evolución y el estado actual
nos informarán de la expulsión, de la persis­
tencia, de la multiplicidad y de la composi­
ción química de los cálculos.
3 . - DOLOR PERINEAL E HIPOGASTRICO.—
Puede corresponder a aJ^ciones^.piiostáticas,
..uretrales..y vesicales. Igualmente nos remiti­
mos a la referencia anterior (Cuadro No. 3-2).
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
1.— La fecha aparente suele referirse al
episodio más o menos agudo que_.no siempre
está p rece di do por ej dolor y que desemboca
en la primera consulta.
2.— La fecha real de comienzo debe ser
extraída mediante prolija conversación con
el paciente, el cual la ha desapercibido o la
oculta.
3.— La gama de intensidad-puede-serrana­
da; desde, la simple sensación molestosa de
peso perineal hasta el dolor agudo de las.pros-
tatitis glandulares, de las_cis4itis...y.J...ureíritis
TB,
4.— La causa aparente puede ser el movi-
m iento, la ingesta d e alcoftgl, m o n t e a ,c¡aba-
lio, una infección previa, contacto venéreo y
traumatismos, entre, las principales.
5.— El dolor nace en el hipogastrio o en.el
pejriné.
6.— La irradiación es a todo el “ bajo , el
vientre” , a lo s .genitales,,al i-ecto,-a la región
sacra, a la parte interna de., los,muslos. y..aún
al . talón, por las conecciones de los.nervios
prostáticos con la IV y V raíces Jumbares.
Fig. 82-1.
7.— Comunmente el tipo de dolor se rela­
ciona con la intensidad. Suele ser t órpido y
permanente, aunque, la relación con la mic-
n puede cobrar caracteres de agudeza in­
tolerable. pogás trico.
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m
8 .— 13-- Se acompaña indefectiblemente de
P síntomas urinarios y en lo referente a la pros­
i t a ta y a lá uretra, aún de los dependientes
_ de la esfera sexual.
9 .— 10.— 11.— 12.— Sin relación.
14.— Puede haber sensación -de-pujo“-y de-
P .<¡encadenarse-el-dolor-al.ha.£gi.Ja-deposición.
P l 5 . — El reposo en camajDuede.contribuir al
^alivio momentáneo.
p i ó . — La medicación analgésica ,.y ..antiespas-
módica puede ayudar.a evitar el dolor.
^ 1 7 .— 18.— Dependerá del tratamiento opor-
P tu n o y especializado, el cual muchas veces
^ tiene que ser quirúrgico.
^APRECIACIONES PRACTICAS SOBRE EL
DOLOR UROLOGICO. ( 1 ,2 ,9 ,1 0 ) .
1.— El dolor lumbar puede confundirse con
Pías lumbalgias por neuritis,, radiculitis ..o pro-
g|ccsos medulares, dependientes de afecciones
d e ja columna-clorsolumbar. La irradiación
^hacia fosas iliacas y su correlación con sínio-
^m as urinarios harán que nuestro criterio se
^defina.
^ 2 .— El dolor renal o pélvico puede-ser-re-
^producido o provocado medjanlejajiuñoper-
f u s i ó n . (5 ,9 ).
§ * - El dolor perineal e liipogástrico es in­
s id io s o y guarda relación con procesos obs­
tr u c tiv o s o inflamatorios de las vías urinarias
in fe rio re s.
El cólico ureteral es uno de los más
^ n ten so s que se han descrito. El paciente
que lo soporta no halla posición adecuada;
f t e queja y se mueve. (Da botes), hay si'nto-
g n a s urinarios concomitantes.
0 Los otros síntomas urinarios vamos a
estudiar mediante los cuadros No. 82-1 y
f%2-2.
% ONSIDERACIONES AL CUADRO No. 82-1
* En estado de salud, la poliuria puede
»
- 573 -
c o r r e s p o n d ió la mayor ingesta de Jíquidos
o aguas diuréticas. Ejemplos: Cuando se to ­
ma cerveza, alcohol, agua,-de „“ perejil”..„Des­
cartada esta posibilidad, es patpjQgica._y_.liay
que correlacionarla con otros síntomas.
2.— La oliguria en una persona sana puede
sobrevenir cuando ha habidojudoración pro­
fusa, como acontece al permanecer mucho
tiempo en un bafío. sanana o (.turcoto en con­
diciones similares en clima cálido,., o por
exceso de esfuerzo, físico. Descartadas estas
posibilidades hay que sopesar su expresión
patológica, correlacionándola con otros sín­
tomas.y signos, especialmente con eLedema.,
hiper o hipotensión.arterial.
3.— La polaquiuria puede estar asociada a
estados de nerviosismo o tensión emocional.
Así sucede en los momentos previos a los
exámenes estudiantiles, en los momentos dé
angustia, anteriores a una pelea. Conocido es
el dicho vulgar: “se orinó de miedo” . Des­
cartadas estas variables, se constituye en sín­
tom a de alguna enfermedad urológica o renal,
como por ejemplo en el adenoma-prostatico
y en. la cistitis.
4 — La nicturia tiene mayor individualidad
patológica; pues cuando existe, es seguro que
está cursando una enfermedad nefrológica
o cardíaca.
5.—‘ La anuria es, de hecho, un síntoma
de .gravedad y el médico debe actuar rápida­
mente. Sin embargo de que la confusión
puede ser grosera, hay que nombrarla en este
instante: la retención,jarinariaporobstáculo
en las vías, no es anuria verdadera.
6 .— La^enuresis, comunmente, pertenece a
cuadros psicopáticos, psiquiátricos. o neuro?
lógicos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 82-2
1.— La incontinencia es muy frecuente,en
las_mujeres_multíparas. Algunos prostatectq-
mizados quedan con insuficiencia temporal o
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574-

CUADRO No. 82-1

SINTOMAS NEFRO--URINARIOS ALTOS

Qué Preguntar Cómo Preguntar

1 .- Poliuria (cantidad de orina). . 1.— Está orinando mucho? Si hay

duda, guarde la orina de todas
las micciones en frascos de un li­
tro (frascos vacíos de suero) des­
de las 8 a.m. de un día hasta las
8 a.m. del otro día.

2 .- Oliguria 2.— Está orinando poco? Si hay du­

3 .- Polaquiuria. (Número de miccio­
nes en las 24 horas).
da, guarde la orina de todas las
micciones, desde las 8 a.m. de
un día hasta las 8 a.m. del otro
día.
3.— Cuántas veces orina en el día
y la noche? Si tiene duda, anote
las veces que orina desde las 8am.
de un día hasta las 8am. del día
diguiente.

4.— Nicturia. (Número de micciones
y cantidad de orina aumentadas,
durante la noche).
4.— Orina más veces de noche que de
día? , en mayor cantidad? Si hay
duda, anote el número de veces
que orina y la cantidad de la mis­
ma desde las 8 a.m. a 8 p.m. el día
y durante la noche de 8 p.m. a 8
a.m.

5 -- Anuria 5.— Orina menos de 300 c.c. en las 24

horas? Se muestra la cantidad.

6.- En uresis 6 .— Se orina en la cama, mientras es­

tá durmiendo? .

Nota: Se comprende que a estas preguntas hay que añadir las aplicables a cualquier
síntoma, que constan en el cuadro 3-1.
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1
CUADRO No. 82-2

SINTOMAS VESICO URETRALES

Qué Preguntar Cómo Preguntar

1 .- Incontinencia 1.— Se le va la orina involuntariamen­
te?

2. - Disuria 2.— Tiene dificultad para orinar?;

Cómo puede describir esa difi­
cultad? (dolor, ardor? ).

3 .- Urgencia 3.— Siente la necesidad imperiosa de

orinar y aún le da la impresión
de que se le va la orina?

4 .- Tenesmo. (Estranguria) 4.— Después de haber orinado, tiene

el deseo de seguir orinando y la
sensación de que aún queda ori­
na?

5- Goteo al final de la micción. 5.— Cuando cree haber terminado la

micción, le salen unas gotas de
orina, que a veces caen en la ro­
pa? .

6. - Pérdida de la fuerza del chorro 6 .— Ha disminuido la fuerza con la

urinario que sale el chorro de la orina?
Si es varón se podrá preguntar:
La fuerza del chorro ha disminui­
do tanto, que se moja los zapa­
tos? .

7 .- Grosor del chorro 7.— Ha disminuido el grosor del cho­

rro urinario?

8. - Continuidad del chorro. 8.— Es continuo el chorro o tiene in­

terrupciones? .

9 .- Retención. 9.— No puede orinar a pesar de tener

deseos? .
-

Nota Se comprende que a estas preguntas hay que añadir las aplicables a cualquier
síntoma del cuadro 3-1.
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- 576 -
permanente por daño yatrogénico del_e.s.fín-
terj¿esical. En los casos de coma.y de insul­
to apoplético, se produce incontinencia y de
igual manera en otras enfermedades neuro­
logi cas.
2.— 3.— y 4.— La disuria ( 4 , 6, 7, 8) es uno
de los síntoma^,m.ás importantes. Probable­
mente constituye el motivo de la consulta en
muchos casos. La forma en la que el pacien­
te la refiere es variada y aveces muy peculiar.
Dentro del concepto de este síntoma se pue­
de incluir Urgencia, tenesmo, goteo al final
de la micción, ardor, dolor y en suma toda
manifestación sentida por la persona enferma
comò.una dificultad para orinar. Sin embar­
go de lo expuesto, creemos conveniente pre­
guntar por cada una de estas expresiones
patológicas. La disuria constituye en el va­
rón joven, el más frecuente v precoz sínto-
| ma de la Blenorragia (6 , 7). En la mujer-ja.
es, deJa-nretritisy dstitis.(4, 5). EnJa_me.fi-
tnd dfíLvarón.habra que pensar, en primer,lu­
gar, siL una,.afeff^
5.— 6 .— 7 —8 .—y 9.— Estos síntomas com­
plementan con los anteriores los síndromes
urológicos que se originan por obstáculo.s,£n
la salida de la orina. Uno de los más comu­
nes e importantes es el prostático.
10.— La continuidad del chorro puede ser
interrumpida intermitentemente por la^mi­
gración de un cálculo que tapa y destapa su­
cesivamente, la vía urinaria.
11.— En realidad, excepto la disuria,
con todo el cortejo de sus expresiones clíni­
cas, ya analizadas, los demás síntomas son
también signos, pues el médico puede objeti­
varlos. Dado precisamente este hecho, tene-
• mos que al comprobar aquello que el pacien­
te nos refiere en la anamnesis, porque él ob­
servó, podríamos convenir que estas mani­
festaciones patológicas son signos y síntomas
a la vez.
B IB L IO G R A F IA
1.— Amén Palma, A.: Litiasis Urinaria. Tri­
buna Médica. Tomo III, No. 27—32, 1979.
2.— Bazceló, P.: Resultados del tratam iento Mé­
dico en la Litiasis R en al Anales de la. Fun­
dación Puigvert. Vol. 4. No. 4: 251—257,
1974.
3.— Bartrina, J.: Tratado de Urología Clínica
y Quirúrgica, 116—124, Espasa Calpe, Ma­
drid, 1954.
4.— Burnett, Ch.H. y Welt, L.G.: .Trastornos de
la Función Renal. Medicina Interna de Ha-
rrison. 176—177, Ed. Foum ier, 1965.
5.— De la Torre, A.: Semiología-Renal y Urina­
ria. IV tomo. Segunda edición. 106—108,
Ed. Casa de la Cultura Ecuatoriana, Quito,
1955.
6.— Fiumaia, N.: Diagnóstico y tratam iento de
la Gonorrea. Clínicas Médicas de Norteamé­
rica. 1.107—1.111, Septiembre, 1972.
7.— Iíandsfield, H. H.: Gonorrhea and Non—
gonorrheal urethritis. The Medical Cl-inics
of North America. 932—933, Septiember.
1978.
8.— Ring, A.: Uretritis no específicas. Clínicas
Médicas de Norteamérica. 1.195—1.197,
Septiembre, 1972.
9.— Padilla, T.: Semiología del Riñón, del Bazc
y de la Sangre. Cuarta edición. 59—67,
El Ateneno, Buenos Aires, 1950.
10.— Zech, P. y Labeewn, M.: Litiasis Renal en e1
adulto. Tribuna Médica. Tomo III. No. 7:
3—13, 1979.
CA PIT U L O 83
SIG N O S D E L APARATO U R IN A R IO
RECUENTO DE LOS SIGNOS DE LA
PATOLOGIA RENAL Y URINARIA.
Aliento urèmico
Palidez
Edema
Hipertensión-arteria!
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Puntos ureterales dolorosos
Dolor renal a la puño percusión (5)
Globo vesical percutible y palpable
Soplo en región lumbar o en los flancos
Hipertrofia prostática.
Crecimiento y ptosis renales.
APRECIACIONES SOBRE LA ENUMERACION
DE SIGNOS.
1 Se recogen los signos (aliento urémico,
palidez, edema e H.A.) Mediante los méto­
dos clásicos de inspección, percusión, palpa­
ción y auscultación, de acuerdo a las des­
cripciones pertinentes que constan en los
respectivos capítulos: General, de la sangre
y del aparato cardiocirculatorio. Fig. 83-1.
1. 1: EL aliento_urémic£> se volverá de. im­
portancia capital en el diagnóstico,diferencial
dejos comas: El aliento urinoso, amoniacal,
guiará al médico en la petición de exámenes
complementarios, pues no se olvidará de pe­
dir urea y creatinina en sangre.
1.2: La palidez del enfermo renal es carac­
terística. El conjunto de la palidez y el ede­
ma facial, será un valioso aporte para el exa­
minador.
1-3: El edema renal, aunque puede ser gene­
ralizado, es, al comienzo: palpebralmatutir
no_ y maleplar_-Xespertiiio. ^ La cara fofa,
blanda, esponjosa y el edema frío en un fón-
do. de..palidez marmórea, dan la pauta de que
el riñón está enfermo.
1A: La hipertensión arterial elevada nos po­
ne sobreaviso de una enfermedad renal; por­
que, o es parte constitutiva de un conjunto
sindromático nefrítico o será la causa de una
futura insuficiencia renál. (Ver hipertensión
arterial).
2.— Los puntos dolorosos ureterales y pél­
vicos no tienen mayor aplicación práctica,
porque, su positividad no define con exac-
Fig. 83-1:
? /•
*
/
Fig. 83-2 Percusión dsl ¿lobo vesical..
titud una afección de vías urinarias supe­
riores; así como tampoco su negatividad nos
libera de pensar en ese diagnóstico cuando
el resto del cuadro clínico lo indica. De to­
das maneras, una zona lumbar dolorosa, de­
be hacernos pensar y descartar .procesos pe-
rirrenales, renales o pélvicos. La puño percu­
sión busca el dolor renal en las regiones-
lumbares.
3.— La percusión sirve en el capítulo que
nos ocupa, casi con exclusividad, para delimi­
tar el globo vesical o cuan llena está la vejiga
urinaria. Los datos encontrados pueden ser
refrendados, también, mediante la palpación.
Fig. 83-2.
4.— Se. ausculta (4, 7, 9, 10) en ambas re­
giones lumbares, los cuadrantes superiores
del abdomen y los flancos y si se escucha un
soplo sistólico..o_un_soplo.^istólico_yjdiastó-
lico a nivel de las arterias renales, se deberá
pensar en_ɧ.t£JQP.sis..de dichos vasos.
5.— Los tactos rectal y vaginal, en el hom­
bre y la mujer, respectivamente; sirven para
explorar, mediante palpación, la parte de las
vías urinarias que se encuentran accesibles y
se describen en sus respectivos capítulos.
6 .— La palpación de los riñones tiene su im­
portancia en los síndromes tumorales y en
la ptosis renal. La observación de la orina al
pie de la cama del paciente queda sintetizada
en el cuadro No. 83-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 83-1
1.— Si bien es muy cierto qüe en los me-
Lám. xvn . |
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- 578 -

CUADRO No. 83-1

EXAMEN MACROSCOPICO DE ORINA, A LA SIMPLE INSPECCION

Qué Examinar Cómo Examinar

1.— Color Fig. 83-3 1 .- Observando si es:

1.1 Orina incolora.
1.2 “Amarillo limón” , (normal).
1.3 Roja, sanguinolenta. (Probable­
mente se trata de sangre).
1.4: “ cognac, vino, rojinegra” , (tinción
por pigmentos biliares).

2 .- Olor 2.— Oliendo:

2.1: “ Sui generis” , amoniacal, “nor­
mal” , en orina guardada.
2.2: Pútrido (comunmente por infec­
ciones).

3.— Sedimento. 3.— Observando:

3.1: Transparente. (Normal).
3.2: Turbia. Notoriamente espesa,
con sedimento visible.

dios ciudadanos pedimos el examen de orina mió una coluria como colofón de una historiaj
elemental y microscópico, para que lo haga ^ k o b ^ t m ^ i o j L - b i l i a r . ( 1 , 3 , 6 , 8 ) . 1
á
el laboratorista, no es menos cierto que 2 - El^xlLot-amouiacal ,y a ello se^
anduviéramos más rápido en el camino de la llama: “sui generis” . especialmente percibi-f
clínica y de la terapéutica si nos empeñára­ do si la orina ha sido guardada. Cuando el^
mos en que el estudiante y por lo tanto el olor es pungente, acre o pútrido, es un moti­
médico general, lo hagan. Por lo pronto y vo para investigar más a fondo, mediante los4
por lo menos, creemos que lo exigible es el exámenes que se pedirán con ese objeto. ^
examen macroscópico de orina al pie de la
cama del paciente. Cuando las manifesta­ 3.— Si la orina no es transparente, tendre-^
ciones son evidentes, sumaríamos estos datos mos que observar si hay sedimento, el cual^
a los extraídos en la historia clínica. Así por aparecerá con más evidencia si se deja repo­
ejemplo mediante la observación del color, sar la orina. Es obvio que el examen micros-^
constataríamos una hematuria^solitaria y por
) lo.,tan to silenciosa que-üQsJiaría-pensar-en
cópico de la orina descubrirá su composición^
así com o la prueba de Addis, nos guiará en el
!
uruCa,-jda=riñÓJJh(2) o desvías .urinarias. O si- diagnóstico. (Ver más adelante).
Fig. 8 3-3: L&m. X V I I .
I www.medibooksnica.net63.net - 579 -

| B IB L IO G R A F IA 3.— Prueba de la concentración. (Funcio­

namiento tubular).
LI — Bacelis, A .: La Clínica y el L aboratorio.
Razón para seguir utilizando estas pruebas.
T e r c e r a e d i c ió n . 29—30, M a n u e l M a r ín y
| C o ., B a r c e lo n a , 1961. En nuestro medio y dado el hecho de
2.— Bartrina, J.: T ratado de U rología Clínica y que hay que retornar al uso de la razón en
* Q u ir ú r g ic a , 515—530, Espasa Calpe, 1954.
muchos aspectos donde la lentitud de proce­
Billings, B. H. and L athe, G. H.: Bilirrubin dimientos aumenta ¿1 promedio del tiempo
m etabolism in Jaundice. A m . J. Med., 24:
| 1 1 1 , 1958.
de hospitalización del paciente y donde, el
mecanismo moderno injertado en el viejo sis­
|4— D e a n , R. H , an d F oster, J. H.: Surgical Ma­
nagem ent o f renovascular H ipertensión in tema, resta poder a la capacidad individual;
| old er patients. The M edical Clinis of N orth no podemos abandonar ciertas pruebas como
Am erica. 643—652, May, 1977.
las enumeradas arriba. Por este motivo,
^5.-~ De la T orre, A.: Sem iología R enal y Urina- ponemos a consideración del lector, el cua­
l ria. Segunda edición. IV to m o. 107—112,
* Ed. Casa de la C ultura E cuatoriana, Quito, dro 84-1.
^ 1955.
6.— Harrison, T. R. et al: Medicina Interna. Ter-
) cera edición en español. 1 74—223, 915, CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 84-1
1228, Ed. F ournier, M éxico, 1965.
1.— Aunque puede haber errores, sin em­
^7.— H u n t, J.C.: Sheps, S.G.: H arrison, E.G. Jr. bargo, el uso de esta prueba le dará solven­
| e t al: Renal and renovascular Hipertensión:
a reasoned approach to diagnosis and mana- cia, en tanto oriente nuestro cirterio clínico.
| gesnent. A rch. Intern. Med., 133: 988-9S9,
2.— Cuando hay hematuria o piuría en los
1974.
tres vasos, en realidad, la sangre puede pro­
¿8.— Iílatsk in , G.: Ictericia y otras m anifestaeio-
f lies de la enferm edad hepática. Medicina venir de cualquier parte del árbol urinario,
* In tern a de Harrison. 153. E d. F ournier, salvo de la uretra anterior.
^ M éxico, 1972.
3.— Si en el examen microscópico del sedi­
.9 .— Sim on, N.; F ranklin, S.S.; Bleifer, K.H. et al:
y Clinical Characteristics o f renovascular, 6: mento urinario se encuentran cilindros hemá-
k 700—7 0 9 ,1 9 6 5 . ticos o cilindros hialinos con inclusiones de
9
10.— Younberg, S.P.; Sheps, S.G. and Strong. C. eritrocitos o cilindros granulosos, el médico
^ G.: F ibrom uscular disease o f the renal arte­ orientará su criterio hacia el origen renal.
ries. The Medical Clinics of N o rth America.
^ 631—632, May, 1977. 4.— La sangre proveniente de la uretra an­
terior puede salir espontáneamente o tam­
*
bién con la micción ( 2).
C a p it u l o 84 PRUEBA DE LA DILUCION
& 1.— Se examina la filtración glomerular,
¡E X A M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
para lo cual se recoge la orina en la siguiente
Ja l alcance d el m e d ic o forma:
'general. Primera muestra: 7 1/2 A.M.
* Segunda muestra: 8 A.M.
£1.— Prueba de los tres vasos para localiza­ Tercera muestra: 8 1/2 A.M.
c i ó n de hematuria y piuría. Cuarta muestra: 9 A.M.
_2.— Prueba de la dilución. (funciona: Quinta muestra: 10 A.M.
"miento glomerular), Sexta muestra: 11 A.M.
fe
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<

CUADRO No. 84-1 i

“PRUEBA DE LOS TRES VASOS” Fig. 84-1.

i
i
Qué Examinar Cómo Examinar
<
1.— Hematuria o Piuría macroscópicas. 1.— Se ordena orinar sucesivamente i
en tres vasos transparentes, divi­
diendo la micción así: 1er. vaso: €
la del comienzo. 2 o. vaso: la del I
medio. 3er. vaso: la del final.
«
1.1: De origen Uretral. 1.1: Si la hematuria o piuría son
evidentes solamente en el primer C
vaso. i
1.2: De origen vesical 1.2: Si la hematuria o piuría i
se encuentran bien evidenciables,
C
en el 3er. vaso y solamente ras­
tros en el segundo. «
1.2: De origen más elevado en el
árbol urinario o en el riñón.
1.3: Se aprecia evidentemente
hematuria o piuría en los tres va­
a
«
sos. Es la hematuria o piuría to ­
tal. o

2.— Se inicia con el paciente en ayunas a
las 7 A.M., previo vaciamiento de la vejiga
mediante una micción forzada.
3.— Se le hace tomar 1.500 c.c. de agua
(te, limonada).
4.— Se recogen seis muestras;las cuatro pri­
meras cada media hora y las dos últimas,
cada hora.
5.— Se mide volumen y densidad de cada
una de las muestras.
6 .— Se suman todos los volúmenes.
1.1: Retención de líquidos como aconteca»
en la I.C.C. o en la insuficiencia renal avanza­
da y en las hipertensiones portales. ^
1.2: Absorción insuficiente del agua: v d jl
m ito, diarrea, obstrucciones intestinales.
2.— Si alguna de las muestras de orina es ir ^ |
suficiente se la reúne con la próxima y se
anota el particular. ^
3.— El volumen excretado en las 4 horéfl
debe ser por lo menos el 90°/o de lo ingerifcj
do: 1.350 c.c. J

7.— Se hace la curva de la densimetría, 4 .— Normalmente la tercera y la cuarta. ^

incluida en un cuadro cartesiano. muestra deben tener el mayor volumen y 1W
menor densidad.
APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA.
5.— Si la cantidad de líquido eliminado p<
1.— Hay contraindicaciones obvias para la la orina es mayor que el ingerido, significO
prueba: (3, 7). que cierta cantidad de agua de los espacidP!
Fig. 8 4 -1 A y B : L á m . X V II.
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vascular e intersticial se esta elimmando.
fe
6.— La densidad de las diversas muestras
Pnos demostrarán si hay hipostenuria o isos-
^tenuria o si existen las variables normales
~ dentro del rango fisiológico de este paráme­
t r o (1).
P 7.- En consecuencia los datos patológicos
p d e valor clínico serán: 1) Volumen elimina­
n d o menor que el 9 0 °/o del ingerido. 2) Re­
t a r d o en la eliminación: mayores volúmenes
Pdesde la cuarta muestra. 3) Menor concen­
tr a c ió n es igual a menor densidad (hipos­
tenuria). 4) Rigidez renal: Mantenimiento
Pde una densidad baja en todas las muestras.
P 8 .— Por la interpretación de la densidad, en
^realidad esta prueba nos da idea de la función
tubular, (3, 7) además de la eliminación de
Pagua, función primaria del glomérulo.
»
^PRUEBA DE LA CONCENTRACION
| Se examina la función tubular y para
ello hay que seguir las siguiente normas:
® l — El sujeto, sometido a la prueba, debe
P comer normalmente los tres días anteriores
^ h asta el almuerzo de la víspera.
^ 2 . — Se prohíbe tom ar líquidos, desde el
almuerzo de la víspera, hasta que termine
™la prueba. Inclusive la cena será seca.
P 3 . - Se ordena orinar antes de acostarse y se
^deshecha la orina.
j^4.— Al despertar al día siguiente, se indica
orinar en un recipiente adecuado. En esta
^m u estra se examina el volumen y la densidad.
V ' ha habido la necesidad imperiosa de orinar
^ d u ran te la noche, se recogerá la o las mic­
c i o n e s en el mismo recipiente.
^APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA
^ 1 . — Esta prueba significa un poco de disci­
p l i n a y dedicación por parte del paciente.
Por esta razón habrá que motivarlo en forma
» eficiente.
2.— No se hará ésta, es decir estará contra­
indicada en los casos de insuficiencia renal
avanzada. Así mismo cuando hayan trastor­
nos gastrointestinales o el enfermo esté so­
metido a dietas severas.
3 .— En la fase inicial de la Glomérulone-
fritis, en la insuficiencia cardíaca y en la
Uremia extrarenal, la prueba puede salir nor­
mal, por cuanto, aunque la filtración glo­
merular está disminuida, sin embargo la reab­
sorción tubular está indemne. (3, 5, 6, 7).
4 .— Cuando existe poliuria forzosa com­
pensatoria, la orina no sale muy concentrada,
pudiendo por esta causa dar un resultado
falso positivo.
5.— En la insuficiencia renal se obtiene den-
iidades por debajo de 1.020.
Interpretación conjunta de las pruebas
de dilución y concentración: (1,3,4,5,7,8,9).
1.— Buena dilución y buena concentración:
normal.
2.— Buena dilución y mala concentración:
Insuficiencia renal incipiente.
3.— Mala dilución y mala concentración:
Insuficiencia renal avanzada.
4.— Mala dilución y buena concentración:
Oligurias extrarrenales; fase inicial de la
Glomérulonefritis.
Finalmente anotamos que hay muchas
pruebas similares, de diferentes autores y
siempre con los mismos objetivos. Además,
hay pruebas que tratan de hacer las dos a la
vez, como la prueba de la concentración y
de la dilución de Mosenthal; pero creemos
que con las que hemos descrito, tenemos
suficiente base para solventar este im portante
apoyo para el examen de la orina al pie de la
cama del paciente.
B IB L IO G R A F IA
1.— Bacells, A.: La Clínica y el L aboratorio.
T ercera edición. 214, M anuel M arín, Bar­
celona, 1961.
www.medibooksnica.net63.net
-5 8 2 -
2.— De la Torre, A.: Sem iología R enal y U rina­
ria. Segunda edición. Tom o IV . 157—160,
Ed. Casa de la Cultura E cuatoriana, Q uito,
1955.
3.— De la Torre, A.: Sem iología R enal y Urina­
ria. Segunda edición. T om o IV. 195—216,
Ed. Casa de la C ultura E cuatoriana, Q uito,
1955.
4.— F rank, M.N.: Dreifus, L.S.: R ariek, F . y
Bellet, S.: U rinary osm olar hydropesie state
as a m easure o f renal tubular function: A
test for early renal im pairm ent. Prelim inary
report. Amer. J. Med. Sec. 233: 121, 1957.
5.— G itter, A. y Heilm eyer, L.: Pruebas funcio­
nales clínicas. T raducción de la quinta edi­
ción alemana. 46—47, El A teneo, Buenos
Aires, 1960.
6.— G uyon: Lecons cliniques sur les maladies
des voies urinaires. París, 1894.
7.— Kolm er, J.: Diagnóstico Clínico por los
análisis de L aboratorio. 144—147, Ed. Inte-
ram ericana, S.A ., México, 1963.
8.— Lubow itz, H.; Slatopolaky, E.; Shankel, S.;
Rieselbach, R .E . y Bricker, N.S.: Glom eru­
lar filtration rate determ ination in patients
w ith Chronic renal disease. J.M .A. 199: 252,
1967.
9.— Miles, B.E.; Patón, A. y D ew ardcner, H.E.: Fig. 85-2 Frasco de boca ancha.
M aximum urine concentration. B rit. Med.
refrendación fácil de efectuar, como es el de
J., 2: 901, 1954.
cintas para examen inmediato ( 11).
2.— El volumen de la muestra siempre debe
C A P IT U L O 85 ser suficiente como para poder utilizar el
densímetro. Fig. No. 85-1.
3.— La recolección de la muestra de orina
E X A M E N D E L A B O R A TO R IO debe seguir un ritual que garantice la idonei­
dad de la misma. Para ello vamos a enume­
EXAMEN DE ORINA rar ciertos requisitos:
3.1: Aseo óptimo de los genitales externos.
Vamos a estudiar uno de los exámenes
más sencillos e im portantes de la m edicina 3.2: Tener listo un frasco esterilizado que
hum ana, m ediante el cuadro 85-1 A. sea de boca ancha. Fig. 85-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1A 3.3: Al destapar y tapar el frasco se debe
1.— Insistim os en que el exam en de orina tener cuidado de efectuar la maniobra sin
aunque sea en forma elem ental debe ser he­ topar el interior de la tapa.
cho por el practicante de la m edicina general. 3.4: Orinar y al hacerlo, dejar que caiga la
Si no se dispone de las facilidades necesarias, primera parte de la micción, para luego de
por lo m enos nos rem itim os al exam en físico esta espera, tomar el resto de la orina, sin
al pie de la cama del paciente y al uso de una esperar tampoco hasta el último. Es decir
 www.medibooksnica.net63.net v‘t - 583 -
JL

CUADRO No. 85-1A

EXAMEN ELEMENTAL

Qué Examinar? Cómo Examinar?

1.— Examen Físico 1.— Se ve (inspección), se huele, se

mide la densidad y el Ph.

1.1: Volumen 1.1: Midiendo la muestra.

1.2: Aspecto. 1.2: Observando.
(transparente, turbio).
1.3: Color. 1.3: .Inspección.
1.4: Sedimento 1.4: Inspección, (escaso, abun­
dante).
1.5: PH. 1.5: Papel tornasol o cualquier
Phímetro (normalmente:
ácido, al rededor de 6).
1.6: Densidad. 1.6: Se utiliza un densímetro.
(Oscilación normal de 1.010
a 1.030).
1.7: Olor. 1.7: Oliendo, (suigéneris: h::o-
máíico o de especias).

que hay que tomar la muestra de la mitad
^ de la micción y en forma directa, en el fras-
| co (3, 5).
| 3.5: Si se va a examinar la orina de la mujer
hay que tener en cuenta dos contraindicacio-
? nes;
nada. Por esta razón es buena práctica, el
día del examen de.orina, recoger la muestra
en el servicio del laboratorio donde se va a
efectuar, y obtener la seguridad de que se
haga el examen en un lapso no mayor de 6
horas.

^ 3.5.1: Menstruación.
3.5.2: Secreciones que contaminen la vulva.
3.6: Para obviar esta contingencia si es
indispensable examinar la orina, con la debi­
da asepsia, se puede cateterizar la vejiga para
sacar directamente la muestra, o mejor me­
diante punción suprapúbica. (2, 3, 9).
O croscopio.
3.7: El examen de orina debe ser hecho sin
demora (3,7), es decir, que la muestra no de­
be permanecer mucho tiempo sin ser exami­
4 .— El frío o la prolongación del tiempo de
permanencia de la orina en el recipiente, la
pueden enturbiar.
5.— A la simple inspección se puede obser­
var la cuantía del sedimento, especialmente
los extremos, es decir si hay o no hay. De
todas maneras, se estudiará después al mi­
6 .— La relación ácido-base varía durante el
día, de acuerdo a las comidas, a la ingesta de
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- 584 -
agua, a la concentración o dilución de la albuminuria (1, 3, 8) pudiera ser o rtó static^y
orina. Cuando 110 hay esta variación normal, por esfuerzo físico, por frío, por h ip o x e m i^
existe una rigidez renal y entonces se llama a nivel de arteria renal. Por lo tanto h J H
a esta fijeza del PH: Isoidria (4). bría que descartar estas posibilidades p a r ^ |
Enumeramos el contenido del examen éntonces, sí, investigar más, en orden-a d e s ^
químico de la orina, en el cuadro 85-1B. cubrir una enfermedad renal. ™
La enfermedad glomerular con cam"
CUADRO No. 85-1B bios mínimos, cuyo mecanismo fisiopatoló^j
gico pudo conocerse gracias al m ic ro sc o p io
DATOS QUIMICOS FUNDAMENTALES electrónico, es la afección más frecuente e ™
EN EL EXAMEN DE ORINA la infancia y la que condiciona, por e s £ |
concepto, la mayor parte de los s ín d r o m e ^
1. - Glucosa
nefróticos a edad temprana. Son: la mem­
2. - Albúmina brana basal y los podocitos, los que intervie®i
3 .- Acetona nen en los cambios glomerulares que p e r £ |
4 .- Hemoglobina m iten la filtración de las proteínas de b a jo ^
peso molecuar: Albúmina y T ra n sferrin a.^
5- Bilirrubina Así es como se considera que en estos casos^l
6. - Urobilina hay una pérdida selectiva de proteínas por l a ^
7 .- Urobilinógeno orina. Si esta pérdida es de más de cinco
gramos, sobreviene el Síndrome N efróticojí!
8. - Indol pues habrá hipoproteinemia y consecuente-^p
9 .- Escatol mente, edema. Esta afección, por la causa
10. - Indicali anotada, responde muy bien a los c o r tic o s ^
teroides. £j
11. - Creati nina
Las otras enfermedades tributarias d e lf)
12. - Acido Diacético
Síndrome Nefrótico y que pierden p ro te ín a s ^
1 3 .- Proteína de Bence Jones. totales, es decir, sin selección, pueden ser d e ^
1 4 .- Melanina tratamiento más difícil. Entre las formas in -^ l
flamatorias, tenemos a la G lom erulonefritis^
1 5 .- Porfìrina
Postestreptocócica; entre las mecánicas: la
1 6 .- Nitritos Trombosis de la Vena renal; entre las t ó x i - t
cas: la Enfermedad del suero; entre l a s f |
misceláneas: Toxemia del embarazo, A m ilo i-^
dosis y Glomerulonefritis diabética. ™
CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1B
2.— El aparecimiento de acetona ( 1, 3, 8) t
1 .- El examen químico es realmente im­
nos pondrá sobreaviso, sobre todo si se trata £
portante para darnos una idea general de la
de un diabético. El coma está cerca, la aci- ^
economía orgánica. La glucosuria (12) será
dosis en marcha. w
la luz que guiará un diagnóstico y aún el tra­
tamiento en el coma diabético; nos avisará 3.— La hemoglobinuria está en relación c o r ^
que comienza una Diabetes Mellitus, y su la Hemoglobinemia, condición sobreviniente 0 )
paulatina desaparición nos informará que a la destrucción de glóbulos rojos, como £
vamos bien en el manejo del paciente. La acontece en ciertas anemias hemolíticas,
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- afecciones valvulares-aórticas, especialmente
en las calcificadas o en las prótesis valvula­
res.
4 .— La presencia de Bilirrubina (3,8) en la
orina debe hacemos pensar en ictericias de
cualquier origen. Cuando la Bilirrubina ex­
cede del umbral de 1.6 mg. x 100 c.c. co­
mienza a presentarse en la orina. Al agitar
la orina puede observarse espuma de color
amarillento.
5.— El urobilinógeno (1, 8 ,1 0 ) aumenta en
la I.C., Mononucleosis infecciosa; pero dismi­
nuye en las ictericias obstructivas.
6 .— La presencia de Indol, Escatol e Indicán
( 8) se correlaciona con procesos de putre­
facción de proteínas intestinales, dependien­
tes de excesos en la dieta con un aumento del
consumo de proteínas; o de infecciones, co­
mo la Fiebre Tifoidea, por ejemplo.
7.— La Creatinina (12) aumenta en la orina
cuando hay procesos consuntivos, catabolis­
mo aum entado, esfuerzo físico agotador.
En cambio disminuye cuando hay insuficien­
cia renal.
8.— El ácido Diacético o acetil-acético, así
como el ácido beta hidroxibutírico constitu­
yen con la acetona, los llamados cuerpos
cetónicos y su presencia indica la exagerada
acumulación de los mismos.
9.— La presencia de proteína de Bence Jo ­
nes ( 1, 6 , 8) implica la presunción de que
haya Mieloma Múltiple, el cual en un 50°/o,
la produce. Algunos autores distinguen en­
tre falsa y genuina proteína de Bence Jones
( 8) (Kolmer—55) y sugieren que la falsa pue­
de indicar infección en vías urinarias. En to­
do caso esta proteína de bajo peso molecular
constituida por cadenas ligeras de inmuno-
^ globulina (Cecil), traspasa el epitelio glome­
rular fácilmente y puede originarse además
cuando hay intensa afectación de la médula
ó se a(l). (Bacells)-30).
- 585 -
10.— La Melanina ( 8 ) aparece en la orina y
la pigmenta cuando hay Melanosarcoma o
eventualmente en enfermedades con gran des­
gaste físico. (Kolmer).
11.— La Porfirina (12) está presente en la
orina en la Porfinuria congènita y en muchas
enfermedades tales como el Hodkin ( 8 , 12),
anemias hemolíticas y aún en el alcoholismo
agudo.
1 2 .- Los N itritos ( 8) son cualitativamente
evidenciados en la orina cuando hay infec­
ciones bacterianas que los producen. Por lo
tanto Bacteriuria con Nitrituria es una duple-
ta que indica infección segura en las vías uri­
narias.
Los principales elementos del sedimen­
to urinario encontraremos en el cuadro
No. 85-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 85:2
1.— La cristaluria puede manifestarse con
aumento de alguno o de algunos de los mi­
nerales térreos o alcalinotérreos que por in­
gesta o eliminación interna salgan por el
emuntorio renal. Así mismo, los diférentes
ácidos orgánicos como el oxálico y el úrico
salen en calidad de tales o más bien, confor­
mando sales como son los uratos y oxalatos.
En igual forma, lo hacen, el ácido fosfórico y
los fosfatos.
Lo im portante de la cristaluria es la
precipitación en las vías urinarias y la confor­
mación de cálculos ( 1, 8), sea por la poca
solubilidad de los compuesto o por reten­
ción urinaria a diferentes niveles. Tenemos
también que tomar en cuenta a las substan­
cias medicamentosas que cristalizan fácilmen­
te; tal es el caso de las Sulfas (cual m ás,
cual menos).
2.— Las células de descamación epitelial
no constituyen un dato patológico a menos
que su cantidad (Ver fórmula de Addis) (3)
o su estructura degenerada así lo indiquen.
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- 586 -
ria y cilindruria, todas estas pasajeras. A este
conjunto de signos ordinarios de esfuerzo se
CUADRO No. 85-2
ha denominado: “ Seudonefritis atlética” ( 8).
“EXAMEN MICROSCOPICO (Kolmer). De acuerdo a la edad, la hematu­
DEL SEDIMENTO” ria microscópica nos puede sugerir diferentes
entidades nosológicas:
1 Cristales.
5—10 años Cistitis
2.— Células epiteliales.
11—40 años Nefritis (Pielonefritis—Glome-
3.— Leucocitos. ruloneritis).
4.— Piocitos. 41—60 años Ca. de vejiga, Uréter o en el
5.— Hematíes. hombre exclusivamente: Ca.
de Próstata.
6 .— Otras células.
5.—. Otras células. Nos referimos a que se
7.— Cilindros:
puede hacer citología para evidenciar el ori­
7.1: Hialinos. gen de la exfoliación exagerada o establecer
7.2: Epiteliales la presencia de células neoplásicas. (Papani­
colaou).
7.3: Granulosos
7.4: Hemáticos .6 .— Los cilindros son acúmulos de albúmi­
na (hialinos) a los que eventualmente se
7.5: Céreos
agregan células o restos celulares'(epiteliales);
8 .— Microorganismos. o, granulos del citoplasma de las células
8.1: Hongos. deshechas (granulosos); o.erjtrocitos (hemá­
ticos); o con células grasosas, producto de la
8.2: Bacterias.
degeneración grasa (céreos o grasos).
8.3: Parásitos.
La presencia de cilindros hialinos, si
es escasa u ocasional no tiene importancia. (
S í la tiene, si hay abundancia de los mismos
3.— Los leucocitos en poca cantidad no in­ y presencia de los otros ya enumerados. Ver
dican infección; fórmula de Addis. i
4.— Pero si su cantidad es mayor (Ver fór­ 7.— Bacterias. (3, 5, 9) Este es un punto i
mula de Addis) (3) constituyen la Piuría, controvertible en el examen microscópico de
(4, 8 , 12) que nos informa de una infección. orinas, pues cuando la muestra no ha sido
Si la orina es francamente purulenta, es pro­ recogida con la asepcia debida (ya descrita) o I
bable que se haya abierto un absceso en las existen contaminaciones de cualquier género ^
vías urinarias; y, la presencia de Hematíes (menstruación, secreciones), no nos brinda
en este examen es un indicador de Hematu­ la seguridad diagnóstica que necesitamos en" (
ria. (1, 3, 8). Si se descarta la contamina­ este aspecto. Además, tenemos que evitar el ^
ción, estamos obligados a indicar la causa de margen de error de laboratorio. De estas du­
esta anomalía. Tenemos que tom ar en cuen­ das y de la probabilidad de falla humana ha^-j
ta que el ejercicio fuerte, como el fútbol, nacido el pedido del examen seriado de orí-
por ejemplo, puede producir hematurias mi­ na, donde a fuerza de repetir el examen 3 —5
croscópicas y aún acompañarse de proteinu­ veces, creemos en la idoneidad del resultado. ’
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■g._ Los hongos (1, 8, 9) al igual que las 2—
©bacterias, deben ser debidamente reconoci­
d o s en el exam en de orina. 3.—
jñk9. - Parásitos (1, 8). No es habitual en
nuestro medio encontrarlos, pero sabemos 'de
P casos en Venezuela. Si se han encontrado 4.—
a parásitos de origen intestinal es seguro que
[T hubo contaminación en la muestra.
B
Los parásitos propios de las vías urina- 5.—
P rias y del riñón son: Echinococcus granulosus
£ (Quiste hidatídico); microfilirias de la Wu- 6.—
a cheria Bancrofti; huevos del gusano del riñón
" (Diocytophyma renale y Schistosoma hem a- 7.—
P tobium).
lU rocultivo
8.—
^ Una vez que el médico se orientó con
- el examen microscópico del sedimento y en-
"c o n tró hongos o bacterias tiene que pedir 9—
- 587 -
Bagley, R. y Litle, P.: B rit, Med. J., 1:
2 9 3 ,1 9 6 9 .
Brady, L .H .;Salladay, J.R . y Arxnbruster, K.:
Análisis de orina y sedim ento urinario. C lí­
nicas Médicas de N orteam érica. 243—265
E nero, 1971.
De la Torre, A.: Sem iología R enal y U rina—
ria. IV tom o. Segunda edición. 63—64,
Ed. Casa de la Cultura E cuatoriana, Q uito,
1955.
G adeholt, H.: A cta Med. Scandinav., 183:
49, 1968.
Jacobson, B. M. y Milner, L. R .: D etec—
tion of urinary Bence Jones p ro tein , Am. J.
Clin. Path. 14: 138, 1944.
Kolm er, J.: Diagnóstico C línico p o r los
Exám enes de L aboratorio. T ercera edición.
66, Interam ericana S.A. M éxico, 1963.
Kolm er, J.: Diagnóstico C línico por los
Exám enes de L aboratorio. T ercera edición.
44—74, Interam ericana, S..A., M éxico, 1963.
Litle, P.J.: L ancet, 1: 1 .1 4 9 ,1 9 6 2 .

& cultivo de la orina y antibiograma, si amerita
el resultado. Si la orina no tiene bacterias,
pero la historia clínica nos sugiere tuberculo-
^ sis renal, pediremos seriados de orina inves­
tig a n d o Bacilo de Koch. Si persiste la duda,
se pedirá cultivo para investigar B.K. y aún
™se puede efectuar la prueba de inoculación al
10.— Luetscher, J.A ., Jr.; Piel C.F. y Curtis, R .
N.: The nefrotic Syndrom e, J. C hronic Dis.,
1, 442, 1.955.
11.— Oliver, G.: L ondon, 1.885. (Uso d-.: U.-.:u;
de papel para exam en de orina).
12.— Pillay, V.: Pruebas clínicas da la t'unclón
renal. Clínicas Médicas c’ e Nortcajnéiic.í..
231—240, Enero de 1971.

^ cobayo. 13.— R osem blum , L.A. y JolLife, N.: P orphynu—

ria in Pellagra, Am. J.M . Se., 199: 853,
| El antibiograma (2, 3 ,9 ) que se realiza 1941.
^ en el caso de que el cultivo sea positivo y 14.— Zernichi, F.: R oy. A strom . Soc. M.N.
tenga más de 100.000 colonias, es cuestiona- 94: 337, 1934.
) ble en cuanto las pruebas in vitro no tienen
^ el mismo resultado in vivo. Sin embargo este
C A P IT U L O 86
examen pedido e interpretado con buen cri-
^ terio vuelve exitoso el tratamiento. Las bac-
| terias que usualmente infectan las vías urina- P R U E B A S F U N C IO N A L E S Y
. rias son: Escherichia Coli, Estreptococos, D E A D D IS
Estafilococos, Proteus Vulgaris. Bacilo Pio-
PRUEBA (RECUENTO) DE ADDIS
( 1, 2 , 6 , 10, 1 1 ,1 2 ,1 8 ,2 1 ).
B IB L IO G R A F IA 1.— Obtención de la orina para la cuenta.
1.1: Obtener un frasco esterilizado de boca
1.— Bacells, A.: La Clínica y el L aboratorio. ancha.
Tercera edición. 3—47, Ed. Manuel M arín,
Barcelona, 1961. 1.2: Instrucción al paciente para que tome
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un desayuno a base de una taza de té,
café o leche pura sin ningún otro líquido
adicional.
Pueden permitirse otros alimentos, pero
no frutas, (almuerzo o merienda sin líqui­
dos).
1.3: A las 6 p.m. se debe vaciar completa­
mente la vejiga y descartar la orina.
1.4: A las 9 p.m. se recoge la orina, procu­
rando que se vacíe completamente la vejiga.
Se guarda la muestra. Se insiste en que la
mujer debe ser cateterizada.
1.5: El paciente se acuesta y procura no ori­
nar hasta la mañana siguiente. (8 a.m.). A
esta hora se recoge nuevamente la orina en
el frasco, el mismo que se envía inmediata­
mente al laboratorio.
1.6: Si la orina es alcalina o tiene densidad
menor a 1.010 , la muestra es inaceptable y
será rechazada.
Consideraciones a la prueba de Addis
descrita por el autor ( 1 ,2 ), (1926) comen­
tada por Mamillan (1.948) y referida por
Kolmer (18) en 1963.
1 .- Según el Dr. Arsenio de la Torre, po­
dríamos cambiar desde el punto 1.4 y conse­
guiríamos obviar dificultades en la recolec­
ción de la muestra de las 12 horas, así como
también conseguiríamos una mejor concen­
tración. Las variantes quedan así: ( 11).
1.1: Desde las 6 p.m. hasta las 6 a.m. del
día siguiente, se coge la orina de todas las
micciones en el mismo frasco. Se mide el
volumen de la muestra.
1.2: Con una pipeta se toma 10 c.c., los
cuales se centrifugan a 1.500 revoluciones
por minuto durante 10 minutos.
1.3: De los 10 c.c., se deshechan 9 c.c. que
sobranadan y se deja para estudio, solamente
el centímetro cúbico restante.
1.4: El laboratorista correlacionará el vo­
lumen de la cámara, el número de los elemen­
tos encontrados y el volumen urinario de las
12 horas, como dice el cuadro No. 86-1.
OBSERVACIONES A LA FOi . DE
ADDIS
1.— Según Litle (21) y Kolmer (18), la ori­

CUADRO No. 86-1

FORMULA DE ADDIS NORMAL

Adultos Promedio Mínimo Máximo

Cilindros 1.000 0 5.000
Hematíes 70.000 0 420.000
Leucocitos y células
epiteliales 320.000 30.000 1.800.000

Niños
Cilindros hialinos 1.000 0 12.000
Hematíes 15.000 0 130.000
Células epiteliales 320.000 9.000 2.800.000
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na de los niños da normalmente un número
mayor de cilindros, pero un número menor
de leucocitos, eritrocitos y células epiteliales.
2.— Las cifras que anotamos en la fórmula
han sido redondeadas, pues las que constan
en los libros de diferentes autores, varían
levemente y tal parece que en un contco
estimativo no se pueden dar guarismos exac­
tos. Es más, recomendamos con Jiménez
Díaz ( 6), las siguientes cifras promediales
para guardarlas en la memoria:
Cilindros: 5.000
Eritrocitos: 200.000
Leucocitos: 400.000
De todas maneras, las cifras que cons­
tan en el cuadro No. 86-1 constituyen una
referencia de consulta, especialmente, en lo
que se refiere al mínimo y al máximo.
SIGNIFICACION CLINICA DE LA FORMULA
DE ADDIS (7, 8).
Nefritis Apa.]'!: Aumento casi exclusivo de
hematíes, aunque también va a haber aumen­
to de cilindros hemáticos, granulosos y célu­
las epiteliales renales.
Nefritis Crónica: No existe o se ha reducido
la microhematuria. Si hay aumento de los
cilindros y células epiteliales anchas en los
casos avanzados.
Nefritis Latente: (En período de mejoría).
Persiste el aumento de los eritrocitos aunque
la m ejoría clínica es evidente y el simple exa­
men del sedimento es normal.
Síndrom e Nefrótico: No hay aumento de
hematíes; en cambio si lo hay, de cilindros de
todos los tipos y aún hay acúmulos de grasa
birrefringente.
Pielonefritis.— Abundan los leucocitos.
Cuando los procesos renales avanzan
hacia la esclerosis, el sedimento disminuye
notablem ente y si se ha hecho seguimiento
mediante esta prueba, observaremos el paula­
- 589 -
tino decrecimiento de las cifras, hasta bajar
más aún que las tasas normales.
EL EXAMEN DE SANGRE EN LAS PRUEBAS
RENALES
1 La biometría hemática y el contaje glo­
bular nos servirán para refrendar muchas su­
gerencias clínicas. Tal es el caso de la anemia
ferropriva en la Glomerulonefritis, la fórmula
leucocitoria desviada a la izquierda en las
infecciones.
2.— La dosificación de proteínas parciales
(24) y totales nos informará de una hipoal-
buminemia, hecho que sobreviene luego de
la pertinaz proteosuria.
3.— De la química sanguínea (23) extrae­
remos valiosos datos, sea positivos o negati­
vos, que guiarán el criterio sobre el estado
de las funciones renales. Entre estos sobresa­
len los dosajes de Urea, Creatinina, Nitróge­
no total no proteico, Colesterol, Cloro, So­
dio y Potasio. Merecen especial relieve la
creatinina, el colesterol y los electrolitos.
La creatinina, porque la retención de la mis­
ma nos informa de la pérdida o disminución
importante de la filtración renal. El coleste­
rol, porque éste sube así como suben todos
los lípidos, especialmente en el síndrome
Nefrótico. Mientras el Na. y el Cl. bajan en
las “nefritis que pierden sal” , el K. sube por
falta de excreción a nivel tubular.
PRUEBAS FUNCIONALES
En realidad, las pruebas de Dilución y
Concentración (7, 12) son también pruebas
funcionales, pero hemos preferido referirnos
a ellas como exámenes que hemos llamado
“ al pie de la cama del paciente” , por el poco
instrumental que se requiere y porque es el
médico practicante de la medicina general
el que tiene que realizarlas y no el laborato—
rista.
Bien; además, describiremos brevemen­
te las pruebas funcionales que se hacen
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- 590 -
habitualmentc en nuestros laboratorios y que
cubren la necesidad exploratoria del clínico.
1.— Prueba de la depuración de la Creati­
na-endógena (23). Esencialmente es una
prueba de la filtración glómerular por cuan­
to se elimina en casi su totalidad por el glo-
mérulo. La pequeña proporción que se eli­
mina por excreción tubular es despreciable
y si se quiere^se la puede bloquear con el
ácido paraaminohipúrico.
Las cifras normales de la depuración
de la creatinina endógena oscilan en los
términos medios de 140 ml/min. para hom­
bres y 135 ml./min. para mujeres. Un valor
por debajo de 80 ml./min. en hombres y por
debajo de 60 ml./min. en mujeres, se consi­
dera francamente anormal.
Por igual, pueden servirnos de prueba
de la filtración glómerular, el aclaramiento
de la inulina, del hiposulfito de Sodio y del
Manitol. Habitualmente nuestros laborato­
rios no las hacen.
2.— Prueba para determinar la secreción
tubular máxima. Se mide con la depura­
ción o aclaramiento del pataaminohipura-
to sódico. Cifras normales: 70 a 80 mg.
por minuto.
3.— Prueba para determinar la reabsorción
tubular máxima.
Se mide el aclaramiento de la Glucosa
siempre que no sobrepase el dintel renal
normal, pues una vez que se la conozca, se
podrá inferir la cantidad reabsorbida en la
unidad de tiempo. La cifra de reabsorción
normal es de 350 a 375 mg. por minuto.
4.— Prueba para medir el flujo plasmático
renal. (12) Se emplea el aclaramiento del
Pa.raaminohipurato sódico, puesto que el
plasma que pasa por el riñón es “ descargado”
en su totalidad, tanto por filtración como
por secreción. Las cifras normales oscilan
entre 550 y 650 c.c. por minuto. La impor­
tancia que reviste esta prueba radica en el
hecho de que disminuye francamente en la
Glomerulonefritis crónica, pero no en la
aguda. ’
5.— Reacción Xantoproteica. (7). Sirve
para detectar la existencia de ácidos aromá­
ticos (Fenol, Cresol, Indol) en la sangre. Se
mide en unidades Becher, las cuales no deben
pasar de 25.
Así mismo, como la anterior prueba es
significativa para la diferenciación entre in­
suficiencia renal crónica, dependiente de
Glomerulonefritis crónica o Esclerosis renal,
donde se presentan cifras elevadas de uni­
dad Becher; no así en la Glomerulonefritis
aguda, en la que los valores son normales, es
decir menores a 25 unidades Becher.
6 .— Prueba de la Fenolsulfonftaleína.
(7 ,1 8 ,2 3 ).
Es una prueba grosera de eliminación,
poro que eventualmente puede realizársela
a nivel de consultorio, con el colorímetro de
Dunning. E a éste, la cifra normal debe ser
más de 33°/o del colorante inyectado.
(Kolmer y Bacells).
Existen muchas otras pruebas que se
hacen en la orina y que constituyen pruebas
para medir funciones de otros sistemas o
de otros órganos. Así tenemos entre otras:
1.— Dosificación de catecolaminas en orina
de 24 horas.
2.— Dosificación de los 17—Hidroxicorti-
coides.
3.— Dosificación de los 17—Cetosteroides.
4 .— G onadotropina coriónica.
5.— Gonadotropinas pituitarias.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS CON
RX.
1 .- RADIOGRAFIA. SIMPLE DE ABDOMEN
(4 ,5 , 1 1 ,2 9 ,3 1 ).
F www.medibooksnica.net63.net - 591 -
^ Puede ser un examen de emergencia,
I en cuyo caso, como es natural, no hay nin-
^ guna preparación. En caso de que el examen
propuesto sea electivo, debe prepararse al
^ paciente con medidas que son habituales
) para poder ver mejor los órganos retrope-
ritoneales y que por lo tanto tienen intestino
delgado y grueso por delante. En general,
I estas medidas se reducen a vaciar el conte-
I nido intestinal y a eliminar la presencia de
gases en el mismo. Usualmente se indica:
1 dieta de la víspera pobre en residuos, estar Fig. 86-2 fl R adiografía simple de abdom en,
dem ostrando. Cálculos r a d io -
en ayunas el día del examen, uno o dos la­ opacos.
vados intestinales, laxantes por contacto.
Es conveniente que el clínico supervigile el
cumplimiento de estas órdenes, que comun­
mente las da el radiólogo, pues de no cum­
plirlas, vamos a obtener una mala radiografía
con gasto impune de tiempo y dinero.
En la radiografía simple de abdom en,
en lo que respecta a riñón y vías urinarias
hemos de tratar de leer lo siguiente:

1.1: Músculos Psoas (Deben verse perfecta­

mente bien en una. radio grafía, producto de
una buena técnica).
1.2: Sombras renales: posición, tamaño,
forma. Elementos extraños, como cálcu­
los radioopacos, calcificaciones como se­
cuelas de procesos inflamatorios crónicos
(TB, parásitos).
Fig. 86-2B Cálculo gigante en la vejiga.
1.3: Cálculos radiopacos en Pelvis, uréteres,
vejiga, uretra. Fig. 86-2A y 86-2B. ción de Urea y Creatinina están tan elevadas
que vuelven improcedente el urograma excre­
1.4: Cuerpos extraños radiopacos introduci­
tor, porque simplemente, no va a salir. Sin
dos en la uretra y que pueden llegar, inclusive
embargo, en casos limítrofes, se puede pedir:
a la vejiga.
Urografía descendente al goteo, pues la insu­
2 . - UROGRAFIA DESCENDENTE (4,29,31). ficiencia de la filtración renal se contraresta
Fig. No. 86-3. con la introducción del medio radiopaco con
Constituye una prueba excelente de la lentitud apropiada que la administra el go­
eliminación y de depuración renal, que no teo en la venoclisis.
se la debe pedir, cuando otras pruebas más Si no se ha hecho una radiografía sim­
sencillas y menos costosas, como la dosifica- ple de abdomen, cuando se verifica esta
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-5 9 2

Fig. 86-3 Serie de radiografías ordenadas

e n función de tiem po, desde la
inyección de substancia opaca.
prueba, se la debe tomar al comienzo de la uretra, selectivamente, se pedirá en concreto
misma y luego se inyectará la substancia ese estudio y el radiólogo lo hará mediante
de contraste yodada, previa prueba de sensi­ sondaje, por medio del cual introducirá el
bilidad al yodo, para no producir episodios contraste directamente a la vejiga. En este
de intolerancia que pueden ser muy graves. caso, especialmente cuando se desee contras­
Usualmente las radiografías que se toman, tar tumores vesicales, se pedirá la técnica del
luego de inyectada la substancia de contras­ doble contraste, donde también se utiliza
te, deben ser a los 5 minutos, a los 10 y a los aire u 02, que se insufla luego de que ha sa­
20 minutos. Eventualmente, en caso de re­ lido el medio de contraste radiopaco.
tardo en la eliminación, se pueden tomar
otras radiografías más tardías, de acuerdo a 3 .- ARTERIOGRAFIA RENAL (14, 17,27)
lo que el transcurso del examen vaya sugi­ Fig. No. 864.
riendo. Finalmente, se tomarán radiografías Este es un método muy valioso que,^
de la vejiga y del paso de la substancia de debe ser utilizado cuando el clínico sospeche
contraste por las vías urinarias. Cuando se de hipertensión renovascular o de tumor re­
desee estudiar radiológicamente la vejiga y la nal.
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Fig. 86-4 A rteriografía renal.
C ortesía del Dr. F ernando Naranjo.
La técnica esencialmente consiste en la
arteriopunción femoral con instrumental ade­
cuado, para introducir un catéter, el mismo,
que bajo vigilancia roetgenológica (video), se
introducirá primero en una y luego en la
otra arteria renal. En cada una de ellas se
introducirá substancia de contraste y se
harán las tomas radiológicas que con los
métodos modernos, puede ser con cineangio.
Se constatará entonces la o las estenosis de
la arteria renal o de una de sus ramas.
4 .— UROGRAFIA RETROGRADA O ASCEN­
DENTE.
Es una técnica que solamente está
a criterio y en manos del especialista. Pre­
senta preciosas imágenes anatómicas de ri­
ñón y vías urinarias.
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1 - RENOGRAMA ISOTOPICO (9 ,1 7 ,3 0 ).
Dentro de las técnicas de imagenología es
una prueba importante para demostrarnos
zonas ocupativas dentro del parénquima,
masas tumorales, condiciones anatómicas y
funcionales. Fig. No. 86-6 .
> 2 - TOMOGRAFIAAXIALCOMPUTARIZADA
(30).
1 Método sumamente valioso y a la vez,
- 593 -
Fig. 86-6 Renogram a
,C ortesía del Dr. Francisco Vallejo.
costoso, que nos proporciona cortes tomo-
gráficos de los órganos y de los sectores de
órganos en estudio.
3 . - ECO.- (20, 28, 30). Sirve especialmen­
te para diferenciar líquido y sólido en masas
ocupativas. Fig. 86-8 .
F ia. 86-8 Eco.
C ortesía del Prof. Dr. Juan Garcés.
4 .- BIOPSIA RENAL. (1 5 ,1 6 ,2 5 ).
La tom a de la pieza de biopsia, aunque
es un poco más complicada que la toma de la
muestra para biopsia hepática, sin embargo
utiliza prácticamente el mismo instrumental.
Debe estar en manos del especialista porque
la región contiene órganos que fácilmente
pueden lesionarse y además puede haber
complicaciones adicionales.
Es un examen que daría el diagnóstico
exacto y se utiliza especialmente en caso de
sospecha de tumores y en afecciones del co­
lágeno cuando se quiere investigar el compro­
miso renal; verbigratia: (L.E.S. o P.A.N.). Lu­
pus eritematoso sistèmico o Poliarteritis No­
dosa.
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5 .- CISTOSCOPIA. (3 ,1 3 ,1 9 , 22,26).
Se requiere instrumental especial y de­
be estar solamente en manos del especialista.
Contrariamente a lo que se puede creer,
aunque sus aplicaciones se han ampliado y
sofisticado, fue una técnica utilizada por
nuestros abuelos. Fig. 86-9 y 86-10.
Fig. 80-9 Cltoscopios antiguos.
B IB L IO G R A F IA
Addis, T.: Glom erular N ephritis: Diagnosis
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Bacells, A.: La Clínica y el Laboratorio.
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Bacells, A.: La Clínica y el L aboratorio.
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Fig. 86-10 Cistoscopios m odernos.
C ortesía del Prof. Dr. Clem ente Carrillo.
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C irculation, 27: 328—338, 1963.
10.— Brody, L .; Salladay, J. y A rm bruster, K.: A-
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11.— De la Torre, A.: Sem iología renal y urina— á
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13.— Guyon: K rankheiten der Ham wege, 1894. ^
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análisis de L aboratorio. T ercera edición.
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1963. 4
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21—22, 1978.
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| 231—240, E nero, 1971.
24.— Rennie, I.D.: Proteinuria. Clínicas Médicas
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ra edición. 894. 950, ed. Interam ericana
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26.— Rubiano Vinueza, J. y Torres Serna, C.:
I R o tu ra espontánea de vejiga. Tom o V,
No. 12: 31, 1980.
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I vascular hipertensión. J. Uro’., 104 :
231—233, 1970.
23.— S toopen, M.; Kinvora, K. y Batois de S. V.:
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29.— Teplieck—Haskin: Litiasis. Diagnóstico ra-
dilógico. Segunda edición. 658—661, Nue­
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30.— V iam onte, M. Jr.: Im agenología. Rassegna.
2: 4, 1980.
31.— Zech, P. y Labeuw, M.: Litiasis renal en el
adulto. T ribuna Médica. Tom o III, No. 7:
2—13, 1979.
C A P IT U L O 8 7
SINDROMES Y D E S T R E Z A S
En esencia tenemos solamente el SI3-
^ DROME.-NEERDXICO (5), pero pudiéramos a-
trevernos a proponer que se agregue un sín­
drome nefrítico cuando predomine en el
CUadrO clínico la h^juptnriq y la hi_p£j±an-
- 595 -
sión arterial; pielonefrít inn cuando aparezca
Ja-in fección^urinana.
■STNDROMF, NF.FROTTm^
Hipaalbuminemia
E.dem^
H ip ercole s t erolemia..
Cualquiera que fuere la causa, si se en­
cuentran juntos y solitarios estos cuatro com­
ponentes, se trata del síndrome nefrótico.
imUEimEM£IAJB£IáAL (4)
Podríamos considerar:
1.— ínsyild£iiciaJ!.eiiaLAguia. (3)
2 .- Insuficiencia Renal Crónica. (9 ,1 1 , 13)
La Insuficiencia renal Aguda, a su vez
admite división topográfica y clínica en:
1.1: InMiíid£n^ia^uda_pxeji:ejial.
1.2 : _tnsu£cimcia„aguda j m a l.
1.3: Insuficien (iíL3^JJik-P-Qaí-ie.n 3í.
Insuficiencia Aguda prerrenal.
Es debida a hipovolem ia, que disminxv
ye la-piegjón de. filtración. Se presenta en
h em orragiaa._prO-Cesos de-deshidrfltar.inn o de
p é rdida_de .plasma y en los,SJiocks de cual­
quier origen.
Hay colapsDjárculaíaüo, hemoconcen-
tiaci.ói>, j^tejjsióxL_de_^SiiilÍQ y .agua a_niv.el
JSüñJ, Ja_ori.na^s_jnu.y_c on cen tta da y por lo
general no hay. sp.riimp.ntn El Nitrógeno
ureico y la_Iiiea, si bien al comienzo no
suben, luego se_£levan. Si el déficit circula­
torio no se repone, puede sobrevenir la
lesión renal.
Insuficiencia-R«nal Aguda,
fxona.
Puede sobrevenir por diferentes causas,
algunas de las cu\les vamos a nombrar:
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- 596 -
1.1: Procesos renales terminales: ..Olnmé-
rulonefritis aguda. Piclonefritis.
1. 2 : Xaponamientp, pQLpxe.cipilaráñn de
Uratos,_f!aIcio, _proteínas„del_Mie.lo.ma. y de
ünlfas.
1.3: Depósito-de -Hemoglobina JVfiüglo-
bina.
1.4: _lsjquemia_imindajia_a_cjrc_ulaciójn
jenaLdeüciente.
1.5: j^cción. tóxica jde^ciextas-drogas, co­
mo : Kanamlcina, Quinina. Sullas, Gentami-
¿dna; de ciertos venenos, como: Mercurio,
lenglicol,- Bismuto; medios de contraste y
toxinas por mordedura de culebra.
La orina nos dá el diagnóstico, pues el
sedimento es rico en células tubulares, ci­
lindros granulosos, hematíes y leucocitos.
El proceso se inicia con oliguria que luego
puede pasar a un “ despeño diureico” . El Ni­
trógeno ureico, la urer> y la creatinina suben y
sobreviene acidosis metabòlica.
No escapará al lector la importancia vi­
tal que tiene el diagnóstico acertado para
imponer un tratam iento oportuno. La fase
oligúrica, puede durar una-dos semanas; igual
mente, la fase poliúrica puede durar una o
dos semanas, después de lo cual se inicia la
fase de recuperación, donde solamente persis­
te la nicturia y la poliuria en m enor escala.
En esta fase, la filtración renal se reali­
za en un 70 u 80°/o y si las cosas marchan
bien, en el lapso de dos años puede haber una
recuperación ad-integrum.
Insuficiencia aguda Postrenal. (2, 3).
Es debida a la ohstruc£iójo_deJas_yias
.urinarias.
Sobreviene casi exclusivamente por
.afe£CÍo.n£s_urológicas, especialmente: tum or
j¿era,.ügadura-deJos_uréleres. Es un tapona-
miento_de_las_jvj as -urinarias; habrá por lo
Fig. 87-1: Lám. X V II.
tanto .aXLuria, que a veces alterna con poliuria
masiva^ (Se destapa). Se averiguará el ante­
cedente de cólicos renales. El tratamiento es
emergente y si por alguna razón se prolonga
este estado de cosas, sobrevendrá fatalmente
la verdadera insuficiencia renal.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (9, 11).
La nobleza del riñón mantiene un es­
tatus funcional tolerable cuando la capacidad
si la pérdidaJlega al 9 7 % y al 9 9 ° /o. aún
puede permitir un cierto tipo de vida bastan­
te restringido.
Acontece que los mecanismos homeos-
táticos y la posibilidad de suplir defectos
funcionales acredita la hipótesis de la “Ne-
frona intacta” , mediante la cual se sostiene
que la función se mantiene a favor de ne-
fronas sobrevivientes. (Cecil).
Susci afámente nos refererimos, a conti­
nuación, a la diversidad de síntomas que
pueden apruecer en más o en menos, durante
el largo proceso de la insuficiencia renal
crónica.
2. 1:__RigjL— Prurito,-.melanodermia^-epider-
jnis..seca,_esc^mosg,Jbxiiei^.emejite_infexlar
da, con procesos exantematosos y eritema-
tpsojs. Fig. 87-1.
2.2: XuJbjqudigesím).: Boca seca, sabor me-
táhco,_-olor _a=.orinas^_jiáuseas_ .y—vóm ito;
eveníualmeá.te._diarreas, hem at emesis. mele-
nas.
2.3: .Nutrición: La.dfí.sn.uiriciári produce en
los—niños—el jietenim ie n to _.deL desarrollo.
Hay-cahellcLS eco-disperso y sin brillo.
2.4: .Sislm a.-endocrino: La pnhertad se
retrasa; laJiíbido-yJa-potencia-dism inuyen,
la,.ovuIación. se suspende.yi.en la mujer..puede
sob revenir-am enorrea sp.r.iinriariq.
2.5: .Cardiovascular: -Hipertensión arterial
en _más _de.,.80g/o-deJos-pacientes. Edema
 www.medibooksnica.net63.net -5 9 7 -
sistèmico ..que. Tenesmo Pérdida de la fu e r-
W aeii 0ticii_ylJapfiiijlieiite._deJaJ.CX, Edema Coluria ma- za ^ c^orro urinario
^A^glld-0_T1^_Pulm ón p o r..L -C ..I. Pericarditis croscópica Goteo a] fínal dg ^
pQH_doloiJL[ií£ns.o, ...frote y eventualmente,
taponamiento. Aunque no es admitida Globo vesical de + micción,
unánimemente, se habla de una miocarditis a + + 4- 4- Próstata aumentada,
urèmica. Pueden haber trastornos de la con­ dura, dolorosa.
ducción y arritmias activas.
EXAMENES AL PIE DE LA CAMA DEL
2.6: Anemia: SiempreJiay~anemia. (Dismi- PACIENTE:
P nución de la Eritropoyetina) ( 8).
Prueba de los tres vasos
2.7: N e u ro p a tí a - p e r i férica : sensación de
Prueba de la Dilución.
hormigueja_y„quemadura. en las extremida­
des ,Jaipoe^sia-aiiM _esia^£iidmteJhipoix£.- Prueba de la Concentración.
flexLa-.arreIle.xia. Examem complementario! indispen­
2.8: Miopatías: marcha anormal, debilL- sable : elemental y microscópico de orinas.
dad_tuusculaiLjmaniiìesta, atrofia -ligera* Ca-
lamhres._Saltos_musculares,-hipo. EXAMENES COMPLEMENTARIOS IMPORTAN­
TES: (1 ,6 ,1 0 ).
2.9: Otros: Eaíiga_física,y_meuiaL_Xfliir
^ vulsiones._‘10josj:oj.Qs” . Biomctría hemática y los siguientes
I UREMIA..-- (1 1 ,1 3 ). Es un término que se exámenes de sangre:
| diluye entre las descripciones de la insufi­ Urea
ciencia renal; pero que lo vamos a definir Creatinina
como la-e±apaj£xminal. de la misma y que se
contiene en la siguiente sintomatologia: Colesterol
náusea, vòmito, cefalea^é-r-tigor-somnolen- Electrolitos
cia, coma, convulsiones, olor urinoso_del a- Pruebas funcionales.-
Depuración de la Creatinina ( Filtración
Pre domina alguna de las siguientes for­
endógena glomerular)
mas de presentación: cerebral, gastrointes­
tinal y respiratoria. Depuración del Paraminohi- 1. (Flujo Plas-
purato sódico mático renal).

RESUMEN DE LA SINTOMATOLOGIA 2. ( Secreción

RENAL Y DE VIAS URINARIAS. tubular máxi­
ma).
D olorJum bar jerin eal.o jh ip o g ástrico .
Oliguria Polaquiuria Aclaramiento de la Glucosa (Reabsorción
tubular máxi­
Poliuria Nicturia ma).
\ Enuresis Hematuria - Macros-
| Piuría - Macros- cópica Reacción Xantoprotéica (Detecta la exis
5 cópica Hipertensión - arte- tencia de ácidos
aromáticos: Fe-
Edema rial
nol-Cresol-In-
Disuria Urgencia dol).
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- 598 -
Prueba de la Fenolsulfonf- (Prueba grose-
taleína. ra de elimina­
ción).
DESTREZAS
SONDAJE VESICAL (2, 7,12).
Instrumental Fig. 87-2
1.— Equipo esterilizado. (Charol).
1.1: Toalla para secarse las manos. Fie. 87-2 Charol Dara sondaje vesical.
C ortesía del Prof. Dr. José D urán Lucio.
1.2: Campo de ojos. 6 .— Se pone el campo de ojos, dejando li­
1.3: Un juego de jeringuillas de diferen­ bre solamente la zona que se necesita.
tes calibres. (Jeringas de 10, de 20 7 .- Se toma el pene con una mano y se
y de 50 c.c.). expone el meato, o si se trata de una mujer
1.4: gasas. se separan los labios mayores y se deja al des­
2.— Sondas esterilizadas de diferentes ca­ cubierto el meato urinario.
libres. 8.— Un ayudante pone el lubricante en el
2.1: Sondas de Nelatón. meato y en una gasa que para el efecto se
deja en el charol.
2.2: Sondas de Foley.
9.— Se escoge una sonda de calibre apropia­
3.— Guantes estériles.
do y se la lubrica con una gasa. La sonda
4.— Lubricante. se enrrolla de tal manera que la punta quede
entre el índice y el pulgar y el resto, enrrolla-
TECNICA DE SONDAJE da, dentro de la mano.
1.— Limpieza (antisepsia), con agua y ja­ 10.— Se introduce la punta de la sonda en el
b o n e e vulva o pene y sus alrededores. meato y con movimientos sucesivos, se la
2.— Asepsia de manos y codos: lavarse con empuja suavemente. En el varón es proba­
agua y jabón. Se debe utilizar cepillo. ble que se sienta en el trayecto, un obstáculo,
que es la próstata, al sobrepasar el cual, se
3.— Un ayudante abre o destapa el equipo.
llega a la vejiga. Inmediatamente sale orina,
El practicante con las manos levantadas y
a veces a presión, para evitar lo cual, se
los dedos separados, se seca con la toalla es­
ocluye levemente la parte posterior de la
téril.
sonda.
4.— Se saca de entre la guantera una gasa o
11.— Si no pasa la sonda del calibre elegido,
torunda de algodón conteniendo talco y se
se probará con otras de calibres menores o se
talquea las manos con el objeto de que en­
reportará inmediatamente al urólogo para
tren los guantes con facilidad. Se ponen los
que utilice “ bujías” o dilatadores de la ure­
guantes y se limpia el residuo de talco con
tra (Beniqués). Fig. 87-5.
una gasa.
12.— Si el objetivo es vaciar la vejiga por una
5.— Se vuelve a desinfectar la zona con de­
sola vez, se retira la sonda de nelatón.
sinfectante, mediante una gasa montada en
una pinza. El ayudante maneja el frasco con 13.— Si el objeto del sondaje es dejarlo a
el desinfectante. permanencia, se habrá elegido una sonda de
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Fig. 87-5 Sondas de diferentes calibres, b u ­
jías, beniqués.
Foley, que tiene una bolsa infable en la pun­
ta, la cual se llena con agua esterilizada,
constatando que esté en plena vejiga.
Fig. 87-6 y 87-7.
14.— La sonda se unirá a una bolsa recolec*
tora o frasco, o se cerrará mediante un tapón,
ligadura o llave de prensa, del tipo que con­
trol a el goteo de los “sueros” .
15.— Si se mantiene el sondaje permanente,
será necesario extremar la antisepsia y la
asepsia, así como también, cambiar la sonda
cada 3 o 4 días.
16.— Si se obstruye la sonda con coágulos,
es imprescindible destaparla, mediante lava­
dos con agua destilada o esterilizada o con
soluciones o desinfectantes y analgésicas. Me­
diante estos lavados se introducirá el líquido a
presión suave para movilizar el obstáculo y se
aspirará de vez en cuando, para procurar su
expulsión.
Fig. 87-6 Sondas de Nelafon y de Foley.
C ortesía del Prof. Dr. José Durán Lucio.
Fig. 87-7 Sonda de F oley en pusiciórj.ou-".
la bolsa de agua i» fi «];■..
17.— Eventualmente, si el paciente es hom­
bre y rutinariamente, si es mujer, se utilizará
la posición de “litotom ía” o “ginecológica”
con piemeras y mesa apropiadas.
B IB L IO G R A F IA
1.— Bacells, A.: La Clínica y el Laboratorio.
T ercera edición. 60—168, ed. Manuel M arín,
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8.— Houssay, B.: Fisiología Hum ana. C uarta
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Treceava edición. T om o II. 2.197—2.215,
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10.— Kolm er, J.: Diagnóstico Clínico por los A- Fig. 88-1 A parato de Wolff y de Müller.
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12.— T estut, L.: T ratad o de A natom ía T opo­
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Fig. 88-2 Pene y testículos.

C A P IT U L O 88
A PA RA TO G E N IT A L M A S C U L IN O
INTRODUCCION
Las características propias del varón
se deben a un juego de factores que se inician
en los cromosomas, con el sucesivo aporte
del mensaje genético y el cumplimiento del
mismo en el largo proceso de la conforma­
ción del genotipo. El aparato de Wolff pros­
pera, mientras el de Müller se atrofia; la zona
cortical casi desaparece y se conforma en
testículo a favor de la zona medular ( 2).
Fig. 88-1
Evidentemente es el testículo, el órga­
no que comanda el proceso de la formación
del varón. Si bien al comienzo están dentro
del abdomen, su destino final es el escroto
al que baja, en algunos casos, en la vida fe­
tal misma y en los más tardíos, hasta los 15
años. Su forma es. ovalada, juiíis alrededor
de UD-cm. y ,p£sa. un_gramo ¿djnacer. En
cambio, en e lid id lo tiene de 3 a 5 cm. y pg-
sa alrededor de los _25_guns. El tamaño de
los testículos no está en relación directa con
su capacidad hormonal y reproductora ( 12).
Fig. 88-2.
ELfalo o pene es el otro órgano sexual
masculino que define al varón. Está íntima­
mente ligado a la parte terminal de las vías
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urinarias, la uretra, que como sabemos, tan-
® to sirve para expulsar orina como para
E y a c u la r semen (13). La-orin a yjene desde ja
vejiga.^ pl desde los testículos-pasan-
f t l o por su estación en las vesículas seminales
ph asta la nretra.prostática. donde desembocan

^ T ns caracteres sexuales—secundarios
^ q u e complementan la imagen del sexo mascu­
l i n o serán nombrados en el cuadro que viene
^m ás adelante. Entre ellos la £lándula_nrostá-
tica, merece especial mención anatómica por V&fcünONTANOH
P ía importancia de los procesos patológicos MEATO
^ e n los que es protagonista o toma parte.
aStfWTO'
TV»BULO5
Esta es de fbnna-triangular con un pico
iinferior y una base superior. Sirve en alguna Fig. 88-3 Trayecto prostático de la vía se
m inífera.
Pform a, de sostén a la vejiga., en la parte co-
.6 6 « - 1 6 1 ^ 8 6 4 .ÍH T E R V 7 ÍC IO
prrespondiente al esfínter, donde nace la ure- C tL.fcfe

^ tr a , a la cual rodea, precisamente en la parte 1.6VDÍC

^ q u e se llama prostética. Fig. 88-3. Encerrá­

is da en una celda fibrosa, rodeada de plexos
¡a.venosos y nerviosos lleva en su parte poste­
rior a jas vesículas seminales, tías de las cua-
§hes está eí recto. En realidad son solamente
'0 dos lóbulos que sobresalen en su parte poste-
rior y se separan por un surco. Estos elemen-
™tos se palpan mediante el tacto rectal que
^ hemos de describir posteriormente. El
^ llamado “ lóbulo medio” no es precisamente
lóbulo. Es una proscidencia de la glándula
Í hacia el interior de la uretra (13). Aunque
| no sea palpable, puede producir retención
urinaria.
i
I,,fe-fisiología de este aparato genital
I
masculino que tan brevemente hemos visto, Fig. 88-4 Histología del T estículo.
" es doble y se relaciona con el resto del siste-
| ma endÓ£riño, especialmente con la jiipófi- provenientes de los espermatogonios, tienen
|,§ is (1, 6, 7) y las Suprarrenales ( 1, 6 , 7 ). que tener vitalidad, movilidad y estar en nú­
El testículo está conformado histológicamen- mero suficiente (más de 60.000.000 por c.c.)
I te por células productoras de “ esperma” (5, 10). Además el líquido espermático de­
^ ( c é lulas—germinativas de S e rto li) y por las b e sobrepasar los 2 v medio c.c.. normalmen­
células constitutivas de la secreción intpma te. La secreción interna está representada
I (de Leydig) Fig. 88-4. Los espermatozoides principalmente por la androsterona y testos-
►
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-6 0 2 -
terona. Las células de Leydig pueden sin­
tetizarlas a partir de sus precursores, como CUADRO No. 88-1
el colesterol y los acetatos. La catabolisis se
realiza principalmente en el hígado por la “CARACTERES SEXUALES
conjugación con los ácidos sulfúrico o glu- MASCULINOS”
curónico y se elimina en un 3 0 °/o más o me­
1.— Primarios
nos como 17 cetosteroides, por la orina.
En un porcentaje mucho menor, también 1.1: Pene.
se eliminan por la orina como estrógenos, 1.2: Testículos.
por transformación de la testosterona.
El testículo también produce estróge­ 2.— Secundarios.
nos, en buena parte, por conversión de la 2.1: Cabello
testostem oa secretada.
2 . 1. 1: Implantación.
L_a_Hip-óiisis, gran reguladora de las 2.1.2: Calvicie.
secreciones internas, también tiene control
con retroalimentación respecto a las hormo­ 2.2: Barba.
nas testiculares. Es así como produce FSH, 2.3: Vello corporal más o menos
hormona foliculoestimulante, que a su vez abundante, presente especialmen­
estimula el crecimiento de los tubos seminí­ te en tórax, antebrazos y miem­
feros y el desarrollo de los espermatozoides. bros inferiores.
También produce la horm ona estimulante
de las células intersticiales (ICSÍI) u hormo­ 2.4: Vello pubiano de forma
na lutciiiizante (I,H) que estimula la produc­ romboidal.
ción de testosterona y androstenicna. Con­ 2.5: Voz gruesa.
juntam ente con la FSH estimula la esperma­
togénesis. 2.6: Próstata.

. EJJÜipjotálamo (1, 6) genera los facto­

res liberadores de FSH yL H . Estos factores
han sido denominados con las siglas FRF y
LRF respectivamente. .
ver con ciertas manifestaciones virilizantes y
así es como la mayor producción de andró-
genos conjuntamente con cortisol producen
dichas manifestaciones, siendo una de ellas
el hirsutismo (2). Algunos tumores supra­
rrenales producen dicho efecto, para recor­
dar lo cual nos remitimos al capítulo corres­
pondiente.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 88-1
§1
1.— Todos los caracteres sexuales son suscep­
tibles de ser estudiados, en parte, m ediante®
la anamnesis. Muchas veces será el p a c ie n te ^
o el familiar del paciente, quien directam ente^
consulte por algún problema que se ha h e c h c ^
notorio. Así, por ejemplo, es frecu en te^
que la madre consulte porque ha notado q u e-j
su pequeño hijo no tiene los testículos en su
sitio. Puede ser que la consulta sea tarai -Jff
y hecha directamente por el afectado. ^

Para ordenar la exposición de los ca­ En una ocasión, en la consulta exterm ajl
del h o sp ital de la ciudad de Loja, llegaron los“
racteres sexuales vamos a consignar el Cua­ padres de “ una” paciente, y, “ ella” to d a en-4B
dro No. 88-1. Fig. 88-5. vuelta en pañolón de cabeza a pies.
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IH
2.— El principal método del examen físico
será la inspección. Para examinar la voz será
I necesario oírla y para la próstata será indis­
I
! pensable palparla (Tacto rectal).
3 — Los caracteres primarios son esenciales
para la función sexual y por lo tanto, nunca
faltan en el varón, definido como tal.

li li 4.— Entre los caracteres secundarios tene­

mos a aquellos que aunque no son indispen­
sables para la función sexual, dan el aspecto
li U «f viril, característico del hombre. Alguno o
il ir II algunos¿ pueden faltar, sin que por ello su­
fra menoscabo la definición masculina. En
- . • ,‘-'u '• « • u '^ '^
este momento, tenemos que hacer notar que
j ; , '4 ^ hay razas lampiñas; hay hombres con voz ti­
88-5 Cromosomas. Cariotipo masculinc ple y mujeres con voz ronca.
C ortesia d el Prof. Dr. Mario Paredes.
5.— Es frecuente la calvicie en el varón y
rara en la mujer. Fig*_88-7.

Fig. 88-6 Hlpoepadias.

^ Cortesía del Prof. Dr. José D urán Lucio.
^ Como se no tara duda y tem o r para exponer el
E m otivo de la consulta, destapam os la cara de la pa­
t r í e n te y descubrim os un ro stro varonil con incipiente
" b a r b a y bozo. Al verse “ descubierta” , com enzó a
^ hablar y salió una voz b astante grave, propia de u n
Fig. 88-7 Im plantación del cabello en el va­
" varón. Inspeccionado el caso, se descubrió la causa
k del error: ten ía H ipospadiasque sem ejaban la vulva, rón-
Fig. 88-6, donde desem bocaba la u retra esponjosa 6 .— La barba y el vello pueden faltar o ser
^ en u n m eato que obligaba a la persona a orinar
sentada (3, 14). El pene estaba doblado, asido de escasos, siendo este, un detalle que caracte­
^ una brida y no ten ía orificio uretral (m eato). Se riza a algunas razas; así, la blanca comun­
internó a este varón con hipospadias y se le practi- mente es barbada; la___cobriza es lampiña.
^ carón operaciones, que en esencia fueron de plastia
L ’de uretra, y liberación de la brida peniana. El pa-
} ciente salió enam orado de algunas enfermeras y sus
7.— El vello pubiano, en el hombre, es de
m anifestaciones puberales m antuvieron intranquilas
| a las m onjitas de la caridad que en ese entonces forma romboidal, pues va hacia arriba hasta
aten d ían en el hospital. el ombligo o sus cercanías, formando un
9
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-604-
1
c
ángulo agudo y acercándose a la linea alba;
por detrás del escroto, llega hasta el ano. 4
Fig. 88-11. 4
8 .— Las cuerdas vocales engrosan en el
4
varón púber y luego de ciertos cambios cir­
cunstanciales (voz bitonal - “gallos”), se hace C
gruesa.
9.— La próstata es un elemento que nunca
falta en el varón, sin que por otro lado, sea
imprescindible su presencia para el cumpli­ i
Fig. 88-11 Vello pubiano. ^
miento de las funciones genitales. (12,13).
10.— Hay quienes mantienen el criterio de 6.— Houssay, B.: Fisiología Humana. Cuarta A
edición, 697, 754, 789, 793)797, El A te ­
que los caracteres sexuales son de tres cla­ neo, Buenos Aires, 1969.
ses: primarios, secundarios y terciarios. 7.— Jost; A.: Problem s of fetal endocrinology ;
Simplemente incluyen dentro de los carac­ The gonadal and hypophyseal horm ones.
teres sexuales al C ariotipo(4,8 ,9 ,1 1 ), es de­ R . Progr. Horm . Res., 8—379, 1953.
cir la estructura cromosómica. Si la fórmula 8.— King, Ch. R .: Estudio cromosómico, cuan­
do solicitarlo y p o r qué. Tribuna Médica .
es XX.es mujer: si es_KY. es- varón. Tom o VI. N o. 1: 1—5, 1980.
Por lo demás, los órganos sexuales de­ 9.— King, C. R .: Obstetrical genitics. J. Kans.
vienen en caracteres secundarios y las otras ' Med. Soc. 8 0: 105, 1979.
diferenciaciones morfológicas, constituyen 10.— Kolmer, J.: Diagnóstico Clínico p o r los
Análisis de Laboratorio. Tercera edición.
los terciarios.
268—272, Interam ericana, México, 1963.
Como se puede ver la realidad cientí­ 11.— Sánchez, O.; Yunis, J.J.: New Chrom osom e
fica es la misma; el enfoque de la clasifica­ techniques an d their m edical application.
In Yunis J.J.: New Chromosomal syndro­
ción es lo que varía.
mes. New Y ork Academic Press, 1977.
12.— Testut, L.: T ratado de A natom ía Topográ­
B IB L IO G R A F IA fica. S éptim a edición. 134—152, S alvat,
Barcelona, 1947.
1.— Bodganone, E.M.: R ole of brain in the
13.— Testut, L.: T ratado de A natom ía Topo­
regulation of p itu itary gonadotrophin se-
gráfica. S éptim a edición. 461—485, Salvat,
cretion. V itam ins an d horm ones. 22—206 ,
Barcelona, 1947.
1964.
14.— Thorek, K.M.: Técnica Quirúrgica M oderna.
2— Cabill. G. F. Jr., Hill, S. R. y T hom G. W.:
Segunda edición. Tomo IV, 3.220—3.225 ,
E nferm edades de los testículos. Medicina
3.230—3 ¿255, Salvat, Barcelona, 1953.
In te rn a de H arrison, tercera edición. 662,
Ed. F o u m ier, México, 1965.
3.— C hristm ann, F. E.; O ttolenghi; R affo, J.M. y
V on Grolm an, F.: Técnica Quirúrgica. Sex­
C A P IT U L O 8 9
ta edición, 569—579, El A teneo, Buenos Ai­
res, 1946.
4.— De G rouchy, J.: Turleau, C.: Clinical Atlas S IN T O M A T O L O G IA SEX U A L
of H um an Chrom osom es. New York, John
Wiley & Sons Inc., 1977.
Comenzamos exponiendo la sintoma­
5.— G itter, A.: Pruebas Funcionales Clínicas.
Q uinta edición, 433—434, El A teneo, Bue— tologia del aparato sexual masculino, en el
nos Aires, 1960 cuadro No. 89-1.
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p* *%
■'
CUADRO No. 89-1
p
m SINTOMAS DEPENDIENTES DE FISIOPATOLOGIA SEXUAL
• Qué Preguntar Cómo Preguntar
i#
1.— Impotencia coeundi
P
w
m 1.1: Erección 1.1: Tiene erección normal del
pene?
m
1.2: Orgasmo. 1.2: Tiene satisfacción sexual
19 completa? (orgasmo), o:
m 1.2.1: No se produce?
m 1.2.2: Es precoz, (muy
m ráp id o )?

m 1.2.3: Es tardía (demora

demasiado)?
e
1.3: Eyaculación. 1.3 : Expulsa la esperma (secre­
m ción sexual), norm alm ente?,
m o:
» 1.3.1: No se produce?
m 1.3.2: Es escasa?

m 1.3.3: Es dolorosa?

m 2.— Esterilidad: 2.1: Tiene Hijos?

•

^CONSIDERACIONES AL CUADRO 89-1 2.— El orgasmo también constituye un

1.— La impotencia coeundl está relaciona-
™da esencialmente con la incapacidad para la
^erecció n del miembro viril y reconoce, en
^ l a mayor parte de los casos, origen psicoló-
^ g ic o (3), que entra en los terrenos de la Psi-
l^quiatría. La fatiga física y mental así como
^ u n a incompleta o mala relación afectiva.
conducen, temporalmente, a esta condición
"p reo cu p an te para el varón. El priaprismo es^-/
^fcla^emccinn permanente y a, veces dolorosa
gJ^ue acompaña a ciertos procesos patológicos
^ c o m o por ejemplo en la trombosis de Ins
^cue-r-pes-Gav&mosos (5).
hecho -relacionado. íntimamente con la so­
fera afer.lh¿a.r En una ocasión, un pa­
ciente que tenía déficit—circulatorio ar.-
■teria) en uno de sus miembros inferio­
res, nos manifestaba que cuando tenía el
orgasmo seniía un fuerte dolor en el pié
de] miernhro-_afectado. Tanta era la mo­
lestia que confesaba tener miedo a las rela­
ciones sexuales por este motivo.
3 . - La eyaculación es un mom ento que
no guarda separación con el orgasmo mascu­
lino y por lo tanto también tiene relación
con el psiquismo en general. La-«spermato-
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606 -
rrea quizá puede definirse como una incon­
tinencia _dp. la esperma, lá cual aalc~en los
momentos más. imprevistos y talvez precisa-
de angustia o de l¿nsión.,neDd.osa (5). Las
enfermedades prostáticas, especialmente, las
inflamatorias tienen manifestaciones relacio­
nadas con la contracción de las vesículas se-
minales/ que se volvería dolorosa.
Hay ciertos medicamentos como la
Guaneíidina, por ejemplo, que puedeiLjjrQ-
d u c ir tr a s t o r n o s p.p la evaculación ( 6 , 8).
4 . - La esterilidad, a la inversa de lo ante­
riormente revisado, no tiene nada que ver
con la esfera mental. Siempre hay causa
orgánica que hay que buscarla cuidadosa­
mente, hasta la misma constitución cromosó-
mica de la persona portadora del problema.
Naturalmente antes de llegar a estudiar el
cariotipo, se habrá investigado en el pasado
patológico, las enfermedades que pudieron
haber causado el deterioro-de las células se-
niiníferas.
Entre las enfermedades, tenemos, por
ejemplo, la. Parotiditis (9) cuyos virus pue­
//
den producir Orquitis.; la Blenorragia nrónir.a(
que_pradujQ- Orquitis y Epidimit.is (7), los
tumnr.es, la Criptorqnidía no tratada a tiem­
po (4, 11). Los defectos uretrales del tipo
Epispadias o Hinospadías (2,4,10,11), des­
vían la dirección del flujo del semen y pue­
den invalidar el valor procreador del acto
sexual.
B IB L IO G R A F IA
1.— Arias, V.A.: Cirugía del D olor en. nuestro
m edio hospitalario. 60—63, Instituto Geo­
gráfico Militar, 1953.
2.— Bartrina, J.: T ratado de U rología Clínica y
Quirúrgica. 12—21, Espasa Calpe, Madrid,
1954.
3.— Cabill, J.F . Jr.; Hill, S.R: y T hom , G.W.:
E nferm edades de los Testículos. Medicinal
Interna de Harrison, tercera edición. 666,
Ed. F orunier, México, 1965. I
4.— C hristm ann, F.E.; O ttolenghi, C.E.; Raffo, |
J.M. y V on Grolman, G.: Técnica Quirúr­
gica. S ex ta edición. 569—579, El A teneo, (
Buenos Aires, 1946.
5.— De la T orre, A.: Sem iología Renal y Urina- ^
ría. Segunda edición. 303—305, Casa de la ,
C ultura Ecuatoriana, 1955.
6.— F innerty, F.A. Jr.: Consideraciones críticas {
en el tratam iento de la H ipertensión Arterial:
C onceptos Modernos sobre E nferm edades (
Cardiovasculares. VoL XLII, No. 8: 45—48,
11111 {
7.— H andsfield, H.H.: G onorrhea and Nongono- (
cocal urethritis. The Medical Clinics of N orth
America. 925—928, S eptem ber, 1978. |
8.— Nies, A.: Clinical Farm acology of antihy- ,
pertensive Drugs. The Medical Clinics of *
N o rth Am érica, 675—695, May, 1977. ^
9.— P etersdorf, R. y Bennet, J. Jr.: Parotiditis.
M edicina In tern a de Harrison. Tercera edi- ^
ción. 1.180, Ed. Fournier, M éxico, 1965.
Í
10.— T estut, L.: Tratado de A natom ía Topográ­
fica. Séptim a edición, 558—590, Salvat, á
Barcelona, 1947.
11.— Thorek, M.: Técnica Quirúrgica Moderna.^
Segunda edición. Tom o IV. 3.220—3.225, ,
3.230—3.255, Salvat, Barcelona, 1953. '
C A P IT U L O 9 0
S IG N O S D E L A P A R A T O S E X U A L «
M A S C U L IN O |
A continuación exponemos la sintoma- ^
tología dependiente del examen físico en el £
Cuadro 90-1. ^
CONSIDERACIONES AL CUADRO 90-1 g
1.— Para examinar el pene se utilizan, d é ^ |
los medios clásicos de examen, la inspec- ■
ción y la palpación. Dentro de esta ú ltim a ,^
incluimos ciertas maniobras sencillas c o m o ^
el aplastamiento entre los dedos para expri- a
mir el pene y observar si sale secreción por el®
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CUADRO No. 90-1

SIGNOS DEL APARATO SEXUAL MASCULINO

Qué Examinar? Cómo Examinar?

1 Pene. 1.— Inspección y Palpación.

1.1 Meato 1.1 Inspección.
1.1.1: Situación 1.1 1: Inspección.
1.1.2: Secreciones. 1.1.2: Inspección y maniobra
para exprimir.

1.2 Prepucio 1.2 Inspección y maniobra de

deslizamiento de la piel sobre el
glande.

1.3 Glande. 1.3 Inspección y palpación.

1.3.1: Ulceraciones 1.3.1: Inspección y palpación.
1.3.2: Tumoraciones 1.3.2: • Inspección y palpación.

2.— Escroto. 2.— Inspección y palpación.

2.1 Tamaño 2.1 Inspección

2.2 Forma 2.2 Inspección
2.3 Color: 2.3 Inspección
2.4 Sensibilidad. 2.4 Palpación
2.5 Temperatura. 2.5 Palpación

3.— Testículos. 3.— Inspección y palpación.

3.1 Situación 3.1 Inspección y palpación.

3.2 Número 3.2 Inspección y palpación.
3.3 Tamaño 3.3 Inspección, palpación y
transiluminación.
3.4 Forma. 3.4 Inspección y palpación.
3.5 Sensibilidad. 3.5 Palpación

4.— Cordón espermático. 4 .— Palpación.

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meato. Esta misma maniobra, así no haya
secreción, sirve para observar la abertura del
meato. También, indicamos la maniobra
Fig. 90-1, de deslizamiento del prepucio so­
bre el glande, para descubrir el surco balano
prepucial, lugar, donde la falta de aseo o la
impedimenta del prepucio estrecho, hacen
que se coleccionen secreciones normales
(esmegma) o anormales.
Fig. 90-1 M aniobra para deslizar el prepucio
Al observar el prepucio, se puede notar y descubrir el glande. *
alargamiento del mismo, pero para saber si
hay o no estrechez, se vuelve indispensable
realizar la maniobra del deslizamiento, pues
si la piel no deja libre el glande, se trata de
JFimosis (1, 5, 8) o si a más de la estrechez
hay edemaJnflam atorio v ahorcamiento del
glande, se trata de Parafímosis (1, 5, 8). En
ambas condiciones si tal estado se mantiene, m
el individuo tiene propensión a adquirir en­ Fig. 90-2 Prepucio largo
fermedades venéreas. Como la Fimosis es
frecuente en los semitas, los sabios conducto­
res de esos pueblos, como Moisés y Mahoma,
lian impuesto como mandamiento religioso,
la circuncisión de los varones neonatos.
Esa misma es la operación que el médico
tiene que indicar cuando hay Fimosis.
Fig. 90-2.

2.— La situación del meato urinario, nor­

malmente está en la punta del glande y revis­ 0
te importancia tal hecho, porque si no fuera
«
así, la orina saldría desviada y probablemen­
te habría problemas de esterilidad. Es el ca­ Ü
so de las J jipospadias (1, 5, 8 ), donde el m
meato está .situado en la .parte inferior de la
m
uretxa_peniana Fig. 90-4 o como en lasjipis.-
frecuente es la Rlennrragia o Gonorrea. Tal Jkj
padias (1, 5, 8), donde el .meato está en la
enfermedad tuvo un retroceso en su inciden- ^
paií^-jsupenor Fig. 90-5. Tomamos en cuen­
cia, al igual que todas la enfermedades infec- ™
ta la situación superior e inferior cuando el
ciosas en general, cuando entramos en la era
pene está en posición de orinar. Estos defec­
de los antibióticos; pero en la actualidad su
tos, como es natural, tienen que ser necesa­
incidencia ha recrudecido por diferentes fac-^?^
riamente corregidos mediante cirugía.
tores, uno de ellos, la resistencia del gonoco- 401
3.— Las secreciones comunmente se deben co de Neisser a los antibióticos. Esta consi- £ j
a infernónos u r e tr a l^ de las cuales la más deración nos debe alertar para insistir en un J
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*

»
»
I
I
I
Fig. 90-5 Epispadias

^ examen minucioso; para luego, si se ha detec­

tado la enfermedad, efectuar exámenes de
} sensibilización y tratarla adecuadamente has-
| ta que haya la seguridad de su curación.
A este respecto, tenemos que añadir que la
" infección r.rónir.a asciende por la uretra y
| puede infestar piósiaía, vesículas seminales,
| cordón espermático. epidídimo y testícnlo.
4.— Las ulceraciones que hay que buscar en
" el examen del glande, son de §uma importan-
} cia, pues si se las encuentra, hay que descar-
| tar o descubrir si se trata de Sífilis en su
expresión primaría: Chancrn_dn.ro (2, 7)
) que además es. indoloro y de fondo-sucio. Fig. 90-7 Chancro blando

) Fig. 90-6. Su nombre lo indica, los bordes

son duros. No necesariamente el chancro es-
' tá localizado en el glande, puede estar en
) otras parte del cuerpo y aún pasar desaperci-
. bido. El Chancro puede ser “ blando” (3, 9),
tal como su nombre lo indica, y además, con
) secreción francamente purulenta- Fig. 90-7.
j, El Chancro Blando es doloroso-y producido
por el hacilo de Dncrey. Aunque el “Chan-
* ero Duro” , o sifilítico tiene poca secreción.
I es tan infectante como el de Ducrey y tam­
bién se acompaña de a d en n p a tía sa télite fin
las jggirme«; ingi)ir^1e<¡
1 Entre las tumoraciones que deben ex­
plorarse a este nivel, resaltaremos los condi-
&lomas ( 2) que pueden ser acuminados o
planos, siendo comunmente, estos últimos,
de etiología sifilítica.
5 — En el escroto debemos notar si hay
forúnculos o procesos inflamatorios mayores.
Cuando h ay m ucha sndorarión o cuando
por cualquier causa, hay mucha hum edad
en la región, se puede presentar el Intetrigo
(4) o escaldadura. La región también es
asiento de infecciones fúngicas, de las que
puede participar el escroto. Para efec­
tos de mejor conservación de los espermato­
zoides, eLescioto y por lo tanto los testícu-
k&, guardan una temperatura-inferior, a la del
cuerpo en unos 3 o 4 grados. Esta tempera­
tura más baja se obtiene por la condición
de organos extemos, de mayor superficie
relativa y de la sudoración.
6.— Cuando hay tumoración, esta puede
corresponder a distintas condiciones patoló­
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-6 1 0 -
gicas. Puede ser: Ilidrocele. Yañcoceís,
bernia escrotal, tm noraciones de los te stíc u ­
los o del F.pi'dímo. sfta-inflamatorias (Oxqui-
tis. Epidimitis) o neoplásiGas. Fig. 90-10,
90-11
7.— El m étodo de examen de la transilu­
minación que hemos indicado en el cuadro
es absolutamente sencillo, económico y por
lo tanto del dominio del médico general.
El médico debe disponer de una linterna
de bolsillo. Con ella, prendida, se pega el
Fig. 90-10 Hidrocele
foco y se empuja un poco la piel del escroto.
Con la radiación de la luz se observará en
cuarto oscuro y se caerá en cuenta si el con­
tenido de la tumoración es líquido o .sólido
jo si hay de amhQS_c.ontenidos. Fig. 90-14.

8 .— En el examen de los testículos siempre

hay que poner especial empeño sobre todo si
se trata de niños, respecto a la situación que
Fig. 90-11 T um oración testicular
ocupan los mismos. Si uno o los dos testícu­
los están fuera de su domicilio, hay que pro­ C ortesía del Prof. Dr. José D urán Lucio.

curar ubicarlos y tratar de descenderlos al

escroto. En la Criptorquídea. es decir,
cuando £.1 o los testículos n o jia a J ia jii-
dn_al-escroto, tienen el peligro de que no
desarrollen bien, de que haya hipofunción
en las genera^'ones-de espermatozoides hábi­
les para la procreación. El calor del abdomen
es impropio para el desarrollo testicular y
peor aún para mantener vigentes sus funcio­
nes reproductoras. Si hay Criptorquídea es
man da torio el tratamiento clínico, si la edad
y Jas condiciones de los testículos lo permi­
ten. De lo contrario hay que optar por la
orquidopexia. Si por causa de la criptorquí­ Fig. 90-14 T ransilum inación
dea o por cualquier otra, se pierde la función
quitis agudas, además de los signos y sínto­
de un testículo, y el otro es normal, éste se
mas propios de las infecciones, como galor,
hipertrofia y suple la falta de su homólogo.tumor, rubor y dolor. impidenJa-deambula-
9.— Los testículos tienen una sensibilidad ción_nxjrmal. LgJlrquitisJCxónica camhia la
naturalmente elevada, de tal manera que la forma, el .tamaño y la consistencia ..de J o s
palpación debe hacereela tom ando en cuenta testículos. La Orquitis .Sifjli"tira Ins deja
el particular. Probablemente la zona más •^notoriamente duros y redondeados (EiümLa
sensible corresponde al Epidídimo. Las_Qr» dfi-billar).
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10.— El reflejo cremasteriano, ocasionalmen­
te, puede ser de tal intensidad que eleve a
uno de los testículos y lo haga desaparecer
al ejecutar la palpación. Esta exageración,
el ascenso y eLdfisnensn dsLtestícukL se lla­
man: “ t estículo en asensox” ( 6).

B IB L IO G R A F IA

1.— Bartrina, J.: T ratado de U rología Clínica,

y Quirúrgica. 12—21, Espasa Calpe, Madrid,
1954.
2.— Becker, S.W. y O berm ayer, M.E.: D erm ato­ Fig. 91-1 Cariotipo norm al masculino.
logía Modernas. 767—768, 785—786, Sal-
vat, Barcelona, 1945.
3.— Becker, S.W. y Oberm ayer, M.E.: D erm ato­ 1 /2 .- 17 cetosteroides.
logía y Sifilogía M odernas. 393—398, Sal-
3 .- Dosificación de hormonas: Testoste-
vat, Barcelona, 1945.
rona, Gonadotropinas.
4.— Becker, S.W. y O berm ayer, M.C.: Derma­
tología y Sifilología M odernas, 98. Salvat, 4 .- Biopsia.
1945.
5.— Espermatograma.
5.— Christman, F.E.; O ttolenghi, G .E .;R aff, J.M.
y V on Grolman, G.: Técnicas Quirúrgicas, /^ 6 .— Tacto rectal.
Sexta edición, 569—579, El A teneo, Buenos
Aires, 1946. CABIQXIEO (5,7).
6.— Grumbach, M.M.: T estículos: T ratado de El espectro citogenético norma! se
Medicina Interna de Cécil—Loeb, Tréceava
edición. Tom o II. 1 .8 9 8 —1.899, Nueva compone de 44 autnsnaias- y 2 cromosona.s
Editorial Interam ericana, México, 1972. sexuales, siendo estos últimos los que de­
7.— Grumblat, R.B. y Sanderson, E.S.: Diagnós- terminan el sexo: Fig. 91-1
tic value o f th e intraderm al chancroidal test,
“Arch. Dermat. and S y p h ” . 36: 486, 1937. 44A XX = Mujer
8.— Thoreck, M.: Técnicas Quirúrgica Moderna. 44A XY = Varón.
Segunda edición. T om o IV. 3.230—3.255,
Salvat, Barcelona, 1953. El óvulo, siempre tiene un cromosoma
9.— Tobías, N.: E xtragenital chancro: A clini­ X-
cal study, “ Amer, Jo u rn al Siph, 20: 266 ,
1936.
El espermatozoide puede tener un
cromosoma X - o un cromosoma 2L. Las
técnicas de este examen han avanzado mu­
cho, consiguiendo con determinados reac­
C A PIT U L O 91 tivos (Primaquina) un bandeado recono­
cible, con la posición y conformación del
centròmero bien definida. Esto ha per­
EX A M EN E S E S P E C IA L E S mitido hacer la selección y conteo de los
D E L SEX O M A S C U L IN O cromosomas con bastante seguridad.
Entre los principales exámenes com­ Se puede recoger la muestra de la
plementarios tenemos los siguientes:
mucosa bucal, de la sangre (linfocitos) o de
1.- Cariotipo. biopsia de piel, siendo la primera muy sensi-
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lia, y la segunda, la que da, más seguridad.
También se utiliza la muestra de células ob­
tenidas por amniocentesis ( 10).
PRUEBA DE T.A TROMATTNA DK.RARR (9)
Sirve para determ inar el sexo en los
trastornos crom osóm icos donde exista duda
del mismo.
frnm atina — = Masculino.
Cromatina + = Eemenino.
DETERMINACION DE LOS 17 CETOSTEROIDES
0 , 6)
La determinación de los-I-2_c£if)Steroi-
des^en la orina, sirve para aclarar la duda en
cuanto al com iendo de 1a_-pj.hf»rtad; pues en
la etapa prepuberal las cifras son bajas, su­
biendo, en cambio, en la etapa puberal. Tan­
to en el hom bre, como en la mujer, después
de los 30 años, desciendan progresivam ente;
así como también en las enfermedades con­
suntivas.
BIOPSIA TESTICULAR
Es un examen diagnóstico en los pro­
cesos tumorales.
Así mismo, es un examen valioso en el
estudio de las enfermedades genéticas y en la
esterilidad masculina.
ESPERM ATO GRAMA ( 3 , 4 , 6 , 8 )
El pedido de este examen es mandato-
rio en caso de estudio de la esterilidad.
El examen se verificará después de tres
la. n ltim a pyar.nlar.inp El procedi­
d ía s Hp-
miento de recolección debe ser directamente,
en un recipiente adecuado, en el mismo labo­
ratorio para efectuar el estudio inmediata­
mente.
1.— Cantidad de líquido espermático. (2,5
a 5 c.c.).
2.— Contaje de espermatozoides (40.000.000
o más por c.c.).
3.— Cabezas normales 80°/o o más de un
contaje de por lo menos 300 espermatozoi­
des.
4.— Motilidad: 60 a 70°/o después de 2
horas a la temperatura ambiente.
5.— Observar si hay formas anormales.
OTROS EXAMENES RELACIONADOS CON ÉL
ESTUDIO DE LA ESPERMA
1 . Determinación de la Fructosa (6) (de 2
a 8 mmgs. x c.c.) secretada por los túbulos
seminíferos y metabolizada por los esperma­
tozoides. Es una prueba de actividad an-
drogénica testicular. Cuando el resultado.es
menor a 1,3 mgrms. x c.c., se sospecha
hipogonadismo.
2 - LA DETERMINACION CUANTITATIVA
de J a JFosfatasa Acida, que es secretada por
la próstata, puede servir para identificar
presuntas manchas de semen a veces a más
de seis meses de producidas.
3 .- PRUEBA DE FLORENCE ( 8) (grandes
conglomerados de placas romboidales o en
forma de agujas moreno-oscuras) en man­
chas secas en las que se investiga su origen
(semen). Estas dos últimas pruebas, obvia­
mente son utilizadas en Medicina Legal.
EXAMEN DE LA PROSTATA .
Se realiza mediante tacto rectal, destre­
za que está descrita en el capítulo de gastro-
enterología. Sin embargo, vamos a detallar
el aspecto que nos compete en este momen­
to, mediante el cuadro 91-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 91-1
1 — El tamaño hay que compararlo con
alguna cosa conocida; así por ejemplo, con
una fruta: mandarina, naranja. El peso en
gramos, con el que muchas veces se expresa
el urólogo, sugiere la idea del tamaño.
2 — La forma piriforme o triangular de la
próstata y la peculiaridad de su surco inter-
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»
I
CUADRO No. 91-1
i
EXAMEN PROSTATICO
I
Qué Examinar Cómo Examinar
I
> 1. - Tamaño Palpación bimanual- con una
mano, utilizando los pulpejos de los
I 2. - Forma. dedos, se presiona sobre el Hipogastrio,
3.- Consistencia de arriba y adelante hacia abajo y
atrás* con el índice de la otra mano,
4 .- Sensibilidad calzada de guante de goma, cuyo pul­
> pejo está hacia adelante busca y en­
cuentra los elementos anatómicos de la
Fig. No. 91-3 Próstata e identifica los datos anota­
>
dos: ( 1 ,2 , 3 ,4 ).
>

ceso inflamatorio (Prostatitis).

MASATE PROSTATICO (11)

^ lobular, pueden perderse en las prostatitis
I y abscesos.
I 3.— La consistencia renitente puede vol-
^ verse dura y aún leñosa, dato con el cual se
debe sospechar de tumor maligno (carcino-
L
y
ma)>
14 Usualmente no hay mayor sensibilidad.
Si esta se exacerba y la palpación se vuelve
dolorosa, es muy probable que haya un pro-
Es una maniobra que sirve para:
1 Obt e ne r secreción prostática á fin de
¿ fe ctu an ex am en cilnhacteriológico.
2.— Como tratamiento en las Prostatitis (2)
(Bartrina)
La maniobra se realiza mediante mo­
vimientos del dedo índice introducido en el
recto, en el sentido y con la secuencia que
indica la Fig, No. 91-4.
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— 614 —

B IB L IO G R A F IA SMURQMEJffi.KUNEEELXER (2, 4 ,5 , 8).

Fórmula genética: -X X Y

1.— Bacells-Gorina, A.: La Clínica y el Labora­ Por lo tanto la persona afectada tiene
torio. Tercera edición. 238, M anuel M arín &, 4? cromosomas, puesto que hay un cromoso-
Barcelona, 1961.
m aJL deum
2.— Bartrina Thomas, J.M. y B artrina Calvo, J.M.:
Tratado de Urología Clínica y Quirúrgica. JE1JjejqflJjpo j&jnasailin.Q y las caracte­
124—125, Espasa Calpe, Madrid, 1954. rísticas clínicas son:
3.— Cabill, J.F. Jr.; Hill, S.R. Jr. y T h o m , G.W.: 1.— Tipo som ático F.iiniicnide.
Enferm edades de los testículos. M edicina
Interna de Harrison. 666, La Prensa Médica 2.— Ginecomastia.
Mexicana, 1965.
4.— Diem, K.: Tablas Científicas. Sexta edición.
616—619, J.R. Geigy S.A., Bacilea, Suiza, 4 - ^ z o o s p e ro m
1965.
5.— Ferguson Sm ith, M.A.: K aryotipe-phenoty-
5.—‘ Cromatina + en el 80 °/o de los casos.
pe correlations in gonadal dysgenesis and Fig. 92-2.
their bearing on th e pathogenesis of m alfor­
m ations. J. Med. Genet., 2: 1 42, 1965.
6.— G itter, A. y Heilmeyer, L.: Pruebas F uncio­ VARON—CON—CARIOXIPQ: X Y Y.
nales Clínicas. 433—435, El A teneo, Buenos fóURERMACHO). (2, 3).
Aires, 1960.
7.— Grumbach, M.: Gonadas y T estículo: T ra­ Tienen comunmente:
tad o de Medicina Interna de Cecil—Loeb.
3.881—1.901, Interam ericana, M éxico, 137?.
1• - JM aiurajnás.fJi'.v?,da.
8.— Kolinor J.: Diagnóstico clínico por Jos a.uá- 2 .~ A sm
lisis do Lab orn torio. Terceia edición. 2£ií>—
272, Kditorial Interamcricana., S.A., 1963. 3 .-
9.— Moore, K .L.: T he sex chrom atin. Phila­ 4 .- fíip.QgQaiidLinj.a,
delphia, W.B., Saunders Com pany, 1966.
Aunque hay muchos que tienen ten­
10.— Shaw, M.W.: Citogenética. T ratad o de Me­
dicina Interna de Cécil—Loeb. Treceava edi­
dencias criminales y de hecho han cometido
ción. 17—20, Nueva Editorial Interam ericana agresiones, también existe un porcentaje me­
1972. nor que no tiene este tipo de manifestacio­
11.— Stolz, E.: P ortfolio Sexually T ransm itted nes en forma evidente.
diseases. 9C. H. Boehringer S ohn Ingelheim
am Rheim, 1977. SINDROME DE TESTICULOS FEMINI-
.ZANXES (5).
Llamado también: Seudohermafrotis-
mo masculino familiar.
C A P ÍT U L O 9 2
El cariotipo.es de 46: X Y
ELfenotipi)_e^_dejaujkr.
S IN D R O M E S
G E N IT A L E S M A S C U L IN O S
Entre los trastornos de origen genético ñas.como cualquier hombre normal; pero los
tenemos muchas variantes patológicas, de en­ órganos periféricos no responden a la testos-
tre las cuales vamos a describir someramente í&mnajaLeiüajüda_feí al .ni .eiüa..exímuterina-
las principales: El resultado es:
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_participación el Hipotálamo.
3 .- Proce^os_patpj.Qgicos.liipQiisariQS-
4 .— rPro.C-6s_os. pato lógicos suprarrenales (T n -
m ores fem inizantes, síndrom e suprarrenoge-
n itaD.
5.— Mixedema (algunos casosl
6. - P o r ingestión de estrógenos. —
PRECOCIDAD SEXUAL. (5).
Signos. de_pubertad.precoz. con cambio
de voz, salida de vello etc.
años.
Estos sujetos suelen ser de
xa, pues así mismo hay
1-QS-cartilagos de crecimiento.

n o r^ e ^ a iid líijiie jiía l; m enor o anorm al de-

sarrallo..dentaL
Sus causas son múltiples, algunas de
ellas, tumorales.
CLIMATERIO MASCULINO (5) cuya exis­
tencia es discutible, determina las siguien­
tes manifestaciones:
1 .- ^eurosis.
2 .- Decaimiento.
3 .- Disminución de Testosterona.
Fig. 92-2 S índrom e de K linefelter (F enoti­
po). 4 .- A u m m ti3 j k J jü ii a ñ ü .tr o p i a a 5 ..
C ortesía del Prof. Dr. M ario Paredes.
SINDROMES TUMORALES
1 Testículos lahiales o nriptnrqnídirns; o
Cuando hablamos de tumoies, estamos
2.— Apariencia de genitales extemos feme­ acostumbrados a tratar solamente las o í ­
ninos Con ^a-gina-r.ipga.
rnos a tomarlas en cuenta, luego de referirnos
4.— Presencia de conductos genitales brevemente a las masas tumorales.,.deliorigen
<nasculinos- inflamatorio e infeccioso:

HIPQGONADISMO SECUNDARIO (5). QR.QIHT4S (1,5,7)

Pueda sobrevenir por las más diversas
causas. Entre ellas, las más notorias:
1.— Por desnutrición.
2,— Procesos cerebrales en los qne tiene
Es la inflamación del testículo. Cuan­
do sólo está comprometido el Epidídimo, se
llama Epidimitis y cuando lo están tanto el
Testículo como el Epidídimo, se trata de
O.rquiepi dimitid
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-6 1 6 -
E1 proceso agudo estará determinado
clásicamente por: Fig. 92-6.
jD o Iq x
C a lo r
Ruhor
Im n o r
_Lß.s_.p.r.ncfi,sn.s r.nánir.Q.^, como los de
origen sifilítica darán una consistencia dura
a los testículos, a ‘tal punto que se los h'á
llamado: cp “ hola de billar” .
Los más variados agentes infecciosos y
aún parasitario^ pueden ser los causantes.
Nombremos algunos:
Gonnr.nca
Espiroqueta de Schaudin
Bacilo de^Kach.
Brucellas.
Filarlas
Billharsias
NE0PLASIA5 ( 5 ,6 ,9 ).
Los tumores neoplásicos son raros.
Podemos dividirlos en:
1 Germinativos, de los cuales los más fre­
cuentes son: Seminomas y tumores em hrio-
parios.
2.— No germinativos, entre los cuales el de
más relevancia es el de .Telillas Intersficjalg<¡.
■En general el síndrome neoplásico se
caracteriza_p.or.:_ Crecimiento indoloro de I05
' testículos o de iinn de p.lln.^
1.— Los-sem innm as son de crecimiento len-
t a y dan m,etastasis a los ganglios aórticos e
ilíacos. Son sensibles a la radioterapia.
2 .- Lc&JLumoie.s.eaibriQ-Qiuias son de cre­
cimiento fápido, invaden precozm ente los
cordones-espermáticos y dan meiásia$&_pie7
3 - Loi. tumores de células intersticiales
son generalmente, henignos y sobrevienen a
cualquier edad..^ Puede haber, como signo
Fig. 92-6 Orquitis.
C ortesía del Prof. Dr. José Duran Lucio.
temprano, la ginecomastia,. En el niño habrá
precocidad sexual aunque no haya esperma­
togénesis;
Los trastornos de la Libido (apetito
sexual) y las perversiones sexuales son, esen­
cialmente, materia de clínica psiquiátrica
B IB L IO G R A F IA
1.— Becker, S.W. y O berm ayer, M .E.: Derm a­
tología y Sifilologfa Modernas. 806, Salvat,
1.945.
2.— C ourt Brown, W.M.; Harden, D.G.; Jacobs,
P.A.; M aclean, N. y M antle, D.J.: A bnorm a­
lities of th e sex chrom osom es com plem ent in
m an. M edical Researche Council, Special
R eport series No. 305, L ondon, H.M., Sta­
tionery office, 1964.
3.— Court Brown, W.M.: Males w ith and XYY
sex chrom osom e com plem ent, J. Med. Ge­
net., 5: 341, 1968.
4.— Drucker, W.D.; Blanc, W.A.; R ow land, L.P.
y G rum bach, M.: A Clinical and pathologic
study w ith a com parison with the K linefelter
syndrom e. J. Clin. E ndocr., 23: 59, 1963.
5.— Grum bach, M.: Gonadas y testículos. Tra­
tado de Medicina Interna de Cecil—Loeb.
Treceava edición, II Tomo, 1.881—1901,
Interam ericana, México, 1972.
6.— Jacobs, E. M.: C om bination Chem otera—
py of m etastatic testicular germinal cell tu­
mors and so ft part sarcomas-cancer, 25:
3 2 4 ,1 9 7 0 .
7— Landind, B.H.; WeUs, T.R. y Wang, C.I.:
A bnorm ality of the opididim is and vas de­
ferens in cystic fibrosis. Arch. Path., Chica­
go, 88: 569, 1960.
 www.medibooksnica.net63.net -617-

8.- Paulsen, C.A.; G ordon, D.L.; Carpenter, Progr. H orm one Res., 24: 321, 1968.
R.W.; G andy, H.M. y D rucker, W.D.: Kline- 9.— Weidner, J. y K örner, F.: Tum ores malignos
felter’s syndrom e and its variants: A hor­ y benignos del testículo: T ribuna Médica.
m onal a n d chrom osom al study. R ecent Tomo V, No. 7: 1—11, 1980.

i
» A P A R A T O G E N IT A L F E M E N IN O
§
I
i
^ C A P IT U L O 9 3
Por estas razones, nosotros vamos a
I N T R O D U C C IO N dar un enfoque útil para el estudiante que
se inicia en el conocimiento de la patología,
I dejando para las cátedras de gíneco-obste-
^ Generalidades.— Un significativo por­ tricia la profundización de los temas.
c e n ta je de la consulta en medicina general, Como en todos los casos, su estu­
" e s requerida por la patología ginecológica; dio requiere del interrogatorio, del examen
) e s sencilla en su mayoría de veces, y por físico y de los exámenes complementarios,
* lo tanto al alcance de todo médico. Un recalcando eso sí, que el examen físico tie­
porcentaje m enor, más toda la cirugía del ne en esta sección una especial impartan cia
I aparato genital y lo referente a esterilidad 7>Gi' la que hemos creído conveniente i po­
infertilidad es campo exclusivo del gine­ ner en la Fíg. 93-1 y 93-2 una visión ge-
cólogo. ner;sl de los genitales externos e internos.

cavidad uterina Monte de Venus

Gl. para uretrales ^ Meato uretral

Himen

Labio m enor L Labio'm ayor

"T
Canal cervical

Periné

Fig. 93-2 Genitales internos Fig. 93-1 Genitales externos

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—618 —
C A P IT U L O 94
A N A M N E S IS Y D O L Ó R
G IN E C O L O G IC O
ANAMNESIS.- Por ningún motivo se debe
dejar de recoger la información sobre la pato­
logía genital, aunque quizá el momento para
hacerlo sólo sea aquel en el cual ya se ha lo­
grado un cierto grado de confianza por
parte de la paciente; ésto claro está, si no
es el motivo de consulta. En todo caso,
este interrogatorio debe ser hecho con el
aplomo y fluidez necesarios para que deje
en la enferma una sensación de seguridad
que le permita a ella también tratar el pro­
blema con naturalidad, sin las inhibiciones
que podrían ocultar importantes datos para
el diagnóstico.
.Los-s¿ntomas por los que más con­
sultan las mujeres están relacionados con la
m en stru acj¿n .^ i^io n ^>jioJox,_-pJiiniQ-ge-
nital_embarazo ....actividad sexual.„trastor­
n os urinario^ y .gastrointestinales ligados, a
la_yida_geüitaL
cada.28 días,término medio, de la mucosa ute­
rina preparada para el embarazo, pero no utili­
zada. (15, 11). De los elementos fisiológi­
cos que la motivan y de su composición no
nos toca a nosotros referirnos, pero reco­
mendamos a los estudiantes refrescar estos
conocimientos previos.
Su anamnesis tiene que ser lo más
completa posible, para lo ...cual recomenda­
mos el cuadro No. 94-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-1
1 .- M F.N ARQIJ IA - - Es la primera menstrua­
ción y constituye la culminación del primer
ciclo menstrual. Forma parte del cortejo de
cambios que se producen al inicio de la
pubertad. Puede iniciar entre los .11 y los
L6_afios, siendo jESGQZ~£utairi.ía según se
inicie antes o después de esta edad. Sin
smbargo se registran notables diferencias
entre distintas poblaciones influyendo en es­
to raza, clima y alimentación fundamental­
mente. (1,4,6,7,18,20).
2.- RITMO MENSTRUAL.- Fig. 94-1. A partir
de la primera menstruación se inician ciclos
regulares, aunque los primeros meses podrían
no serlo todavía, cada 28 días como prome­
dio, pero puede variar en diferentes grupos
de mujeres, entre 25-32 días,
Se llama polimenorreij, cuando los
intervalos se_aco.rJaa, por ejemplo cada
15-20 días. OligomPTinrrea,, se llama cuando
los intervalos se alargan, cada ¿1-4CL50
días o más. Ambos trastornos pueden estar
relacionados con un mal funcionnmiento do
■la^regulación hormonal o de la xespixasla,
Q^áriíia_^_dia 0• pero también a trastornos
o ig á m c i^ jü J íí£ ia .
Ajn.ei.VQEIsa, es la falta de menstruación,
Fisiológicamente S£j£&mt£S_d£Ííuii£flarqiiia,
eia. En cualquier otra condición es p a to ­
lógica, por ejemplo, si nunca llegó a presen­
tarse quizá se deba a un hirnen im perfora do.,
Fig. 94-2, o a o tra ju a lfoxinación congènita.
Posteriormente, en la edad reproductiva,
son innumerables las ^causas, por las cuales
R ü M ^ ^ .su sp eiid ^ ^la^ n ^ siu ia d im ; genita.-
. les, éndócrino.-sexuales. endocrinas,j prgáni-
cas„g£nm ks_y_psi£_Q g£nai dándonos la
naturaleza a entender con esto, que la regu­
lación del ciclo menstrual es un hecho fisio­
lógico delicado, susceptible de interrumpirse
por muchas razones a veces aparentemente
banales.
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CUADRO No. 94-1

ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION

Qué preguntar Cómo preguntar

1. - Menarquia 1. - A qué edad se “enferm ó” por

primera vez?

2. - Ritmo 2. - Cada cuantos días se enferma?

3 .- Volumen 3 .- Qué cantidad se enferma?

Cuántos paños diarios se cambia?

4 .- Duración 4 .- Cuántos días le baja la regla?

5 .- Fecha de la última menstruación 5 .- Cuándo se enfermó la última vez?

6. - Color 6. - De qué color es la menstruación?

7 .- Fluidez 7 .- Tiene coágulos?

8. - Síntomas acompañantes—Disme­ 8. - Junto con la regla, le viene algu­

norrea na molestia? antes de la regla? y
después de la regla?

9 .- He i no rra&ia intennenstruaJ. 9 .- Entre regla y regla, le baja sangre?

10.-- Cambios inesperados en cualquie­ 10. - Siempre es igual la menstruación?

ra de sus características Ha notado algún cambio?

n ^ -n sfru a ^ /O T í prcfi-fcrtxcior\ J¡£cnzc.i OA. M ^ n tir u a - c io n *

Fig. 94-1 Esquem a del ciclo rrjp r^ r^ i
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-6 2 0 -
tico de. un embarazo extrauterino ro to T al
cculñio^inípjmáíicQ_deJa _ru.ptura de la vis- 1
cera pelviana, se añade el antecedente de i
que regí?, no se ha presentado desde
hace jdos_£Lj;rJs5JiLe§S& En el período de la
premenopausia, las reglas sufren cambios
en el ritmo f..vojum en,. ..duración.. y otras ,
características, para lo cual, es lógico, se
debe establecer la fecha de la última vez
que menstruo; lo mismo decimos de todos i
aquellos casos en que, por causas patológi­
cas, varía el ritmo o se suspende la regla.
6.- COLOR.— Normalmente es venosa oscurq 1
Cuando,ha permanecido retenida..suele ser
más obscura todavía, igual que en las falsas
Fig. 94-2 H im en Im perforado. menstruaciones. Es roja rutilan te en las
3.- VOLUMEN.—Es m uy variable entre distin­ reglas abundantes: si tiene el aspecto de agua
de lavado_de carne, puede significar que hay
tas mujeres, pero en una misma mujer la
Q^estrucción„de_ tejidos como en el Ca. cérvi-
cantidad, subjetivamente calculada por ella,
coLUíerino. (13).
suele ser más o menos igual todos los meses;
tanto, que ella rápidamente cae en cuenta 7.- FLUIDEZ.— Normalmente no contiene
cuando disminuye o aumenta la cantidad. coigulas o puede tenerlos pequeños y en
La._dismiimcióa, llamada hipornenorra.. es poc? cantidad; pero en las h inerme nortea^
más frecuente en los trast ornas JQ inrim a .1es, pueden ser grandes v numerosos.
que en los orgánicos; mientras que el au-
ui¿iLt£_díd.mLü HKOi, se le llama h i^ im m ft' 8.- SINTOMAS ACOMPAÑANTES.- Dismeno-
rrea o mpnorragia y es más frecuente en rrea.— Se entiende com o tal a la m en stru a-
los tras-toniQsjirgániais. de la esfera genital. cióxL-duloiíiSa. La m ayoría de las m ujeres
Lo importante recalcar es que cualquier suelen presentar uno o_dos d ía s _antes de lq
cambio de las características rutinarias debe m enstruación ligeros cuadros de astenia, te n ­
llamar la atención. sión-m am aria e hipogástrica o pelviana: cam -
b Íp s-d e_ carácterT_estreñim iento o diarrea y
4.- .niIR ACION.— Está relacionada con el
volumen. Lo más frecuente es que dure
da la menstruación suelen desaparecer. Cuan­
entre 3-5 días, pero también se ve mujeres
do los síntomas descritos se intensifican
que menstrúan entre 1-8 días. Las causas
hasta el punto de convertir a los días de
de su variación son parecidas a las del volu­
la menstruación en un verdadero período de
men.
enfermedad, entonces hablamos de la dis-
5.- LA FECHA DE LA ULTEVIA MENSTRUACION, menorrea. En ella, eL período de malestar
tiene especial interés, no sólo porque sirve de puede.em pezar yariosdíasjm tes de la mens-
punto de partida para calcular la edad de un truación, superponerse a ella y aún exten- ^
posible embarazo normal, sino también por­ derse a varios días después. La astenia pue­
que puede marcar el comienzo de una pato­ de ser de tal intensidad, que desempeñar
logía importante. Por ejemplo, en eLdiagam? cualquier actividad es muy difícil;. Ja.Jeii-
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I ••
sión .mamaria puedeconvertirse en doloj:
(Mastalgia o Mastodinial y hasta pueden
) ap a r a r áreas de „nudosidades en el cua-
* drante súpero-externo de los senos; lajiensión
frpngástrica o pelviana, puede convertirse
I en un intenso cólkp menstruaJL cuyas ca-
| racterísticas las veremos a propósito del do­
lor; y los cambios de_carácter pueden con-
^ ducir a verdaderos estados de Represión,
) todo lo cual sume a la paciente en un veida-
^ Hp.ro estado de enfermedad,
en muchas de ellas, deno
I micuúid&s^^ cuando es-
' aisangrada. (4,5,21).
1 9.- HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL.— To­ taciones de esta obra, nosotros sólo nos
da hemorragia intermenstrual es p atológica y
se denomina Metrorragia. Puede presentarse
en cualquier „edad; sus causas son múltiples,
pero destacan por su
res ^.dültas„y_p-Qsímenopáusicas, la¿_afenda- . -fias, especialm ente ocasionan vulyQYagijQiiis)
nes Qigánicas. como los tumores henignos
y jnaligiiQ S.de la_esf]exa_gfínjíal, razón por la
cual deben merecer siempre la atención del
médico.
10.- CAMBIOS INESPERADOS EN LA MENS­
TRUACION.— Por último, cuando en una
mujer reglada normalmente se presenta de
pronto cambios evidentes en cualquiera de
las características, hay que investigar cui­
dadosamente en búsqueda de trastornos
funcionales y orgánicos que pueden traducir
a veces estados peligrosos para la salud y has­
ta para la vida.
Secreción.— Se llama también impropia­
mente, flujo vaginal puesto que su origen
no sólo es de la vagina; pero desde el princi­
pio debe ser diferenciada de las pérdidas
sanguíneas que se encuentran dentro de la
menstruación y sus trastornos, o de las me-
trorragias. Con este fin se les da el nombre
genérico de Leucorreas que es como las
llamaremos en adelante.
-621 -
Fisiológicamente es el producto de
la suma de la secreción de moco cervina!
de la descamación_d,e células _de la vagina y
El volumen diario de la secreción vaginal no
excede de un centímetro cúbico y ni si­
quiera puede llegar a aflorar al exterior.
ovulación. mientras que la secreción vulvar
aumenta en el coitn y
ción sexual.
LEUCORREA,- Es
seaJaemático. y que puede originarse a cual­
quier altura del aparato „-genital. (10).
Aunque sus causas pueden
ser m últiples, sin embargo, p o r las limi­
referirem os a las más frecuentes o sea
las fisiológicas y aquellas que tienen co­
mo causa a las afecciones por hongos,
(que en las ni-
(17).
Ocurre leucorrea fisiológica tan sólo
dos_Y£ces. en la vida de la mujer. Esto es, en
la recién nacida debido a exposición de nive­
la descamación de células superficiales pro­
duce leucorrea mucosa que desaparece po­
cas semanas después del nacimiento. Cuan­
do se acei£a-la „menarquia. puede también
presentarse una leucorrea fisiológica debido
a que el_ ej¿ td ia _ ^ g in 3L_y^J 1__cej^áx_e5táii
expuestos...a niveles crecientes. _de estróge-
b q s. (2 ).
ANAMNESIS.- A más de las preguntas aplica­
bles a cualquier síntoma, del cuadro No. 3-1,
se debe interrogar sobre el color, olor y
cantidad. Como su técnica ya es conocida
pasaremos directamente a hacer algunas con­
sideraciones al respecto.
1 — y 2.— Las fechas real y aparentes de
comienzo pueden coincidir puesto que la
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-6 2 2 -
mayoría de las mujeres reconocen inmedia­
tamente si tienen o no tienen flujo. Desgra­
ciadamente, ésto no quiere decir que todas
le den importancia, pues muchas de ellas
la pasan por alto durante mucho tiempo.
3 .— Sobre la forma de comienzo las opi­
niones pueden variar, pero muchas pacientes
se quejan de que se inició-de..pronto, luego
de un período de prurito vulm ., lo cual sólo
sirve para el diagnóstico de algunas vulvo-
yaginitis, según veremos al estudiar el prurito.
4 .— La causa aparente tiene ya un significa­
do diferente puesto que el antecedente de
un aato_sejqial^.Qs,p.echasn>-iia££-2:5...di'^,
pone sobre la pista de la blenorragia o de la
tricom oniasjs; lag leucorreas _por .^cándida
a.lbicans, pueden tener como antecedente el
baño en piscinas desaseada* o el u&n de-iopa
interior contaminada.: las tensiones-psíquicas
relacionadas con el_sexa pueden producir
secreción abundante especialmente de asien­
to vestibular. (19).
5 . - J^a_JfiUjCQLtea. suele acompañarse de
prurito—xnJbrai, desagradable sensadAn—de.
humedud de los gan itales. externos y ocasio­
nalmente doIores-ldpügástnaQs. o &a£ios_no.
muy_intensos; pero en muchas mujeres. hi-
p&tsensihies, n£.urúpaias_o_demasiadü_recsla-
S3S, pueden presentarse importantes síntomas
psicógenos. como reacciones de aag.uslia,
de.pjccsión,,emocional, reiLC.dQ.nfi.s, dfí cólera,
lknto-facil, etc.
6 .— Evolución: La secreción gonococcica,
abandonada a su suerte puede ser muy abun­
dante y afectar en forma ascendente al
útero (endometritis), trompas y anexos
(an^jtis.^islyip.exüíHiiíis). dando origen a
los síntomas propios de estas afecciones,
especialmente dolores pelvianos, que los
estudiaremos más adelante. Las-secreciones,
de.Jas_mico.sis-y tricomonas pueden durar
nLU.cho-JiejDp£L^i-JiP_son-trat.adas„apQxtima-
raenie. (Existen varios esquemas de trata­
miento, uno de los cuales consiste en ad­
ministrar MelioxiiiigzQj en tabletas de 2'50
mg. por MÍa_jQíal tres veces al día durante
10 días, acompañándose de la administra­
ción de ¿ yulos .vaginales de la misma substan­
cia, para la tricom oniasis, sin descuidar tam­
bién el tratam iento para el esposo. En
cambio para la candidiasis se administra
Nistatina en -óvulos de cien mil unidades,
durante 10 días).
7.— EJ_asp.ecto_físico_de.la.leucorrea, com­
probable por examen directo tiene interés,
pues en la-blenofragia-suele_sex_ahuxid.aat£,
de color amarillo y de ligero mal olor.
Como puede afectay a cualquier nivel del
aparato genital, pero especialmente aLcuelkt,
vagina,-jzulvaglánd.uJas_d£_iiarliüía y de
Skene, la demostración de la secreción puede
ser fácil. Si afecta también a la uretra.
aLcompiimiria, Fig. 9 4 4 , dejará salir unas
gotas de pus. En.las portadoras puede no
haber secreción y son causa frecuente de
‘contaminación. Para su diagnóstico defini­
tivo es indispensable la comprobación mi­
croscópica previa coloración Gram o previo
cultivo en un medio selectivo; también se
puede utilizar el método de los anticuerpos
fluorescentes.
La. leucorrea por Cándida Albicans. se
caracteriza por ser de aspecto m antennsn y
mal olor, sigue en frecuencia a la de
Flg. 94-4 Prolapso genital
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I ricoinoaas que es la más común en nuestro
m edio. (9). U ~ d g J[asjrj£ Q in m iao ag ijials¿
uele ser amarilla, esp.uraQ¿a_y,-d.a_nl,ar.íí ¿ido..
P® El diagnóstico de laboratorio para de-
(p term in a r la presencia de una tricomona se
^ e f e c tú a colocando una gota de secreción
^ v a g in a l en una lámina de vidrio a la que se
H fcñade una gota de suero fisiológico. Se
^^»bserva directamente al microscopio apre­
ciándose las características del parásito que
®®es un flagelado ovoide de más o menos 30
icras de longitud por 10 a 15 mieras de
diámetro. Tiene en un extremo un penacho
^ d e flagelos alargados y en el polo opuesto
* u n solo flagelo. (16) Fig. 94-5. Además la
^ c á n d id a albicans puede ser reconocida por
cultivo en medio de Sabouraud. A estas
(le u c o rre a s podríamos añadir las de la vagi-
¡pnitis senil, que traducen un hipoestrogenis-
^ n i o . Naturalmente existen otras más, n a d ­
a d a s en el endometrio y trompas, pero esas
^ c o m p e te n más al campo de la ginecología
^especial. Lo que sí queremos resaltar es que
el examen de toda Leucorrea debe ir acom-
$ panado del examen físico genital puesto que
^ m u ch as veces pueden esconder afecciones
de otro tipo, especialmente en las cervicitis
Fig. 94-5 Imagen de una tricom ona.
™en las que puede encontrarse desde una
^afección banal, hasta un cáncer cérvico- JM aiL jG in em lág k o .- La inervación del
^ u terin o . aparato genital femenino, nos permite co­
nocer sus características y sitios de ori­
i gen. En ella podemos com probar que
^PRlJRlXQ3CUJLyAR.- Afecta especialmente a los genitales extemos y el tercio infe­
la mucosa inter-labial y del clítoris y suele rior de la vagina reciben, inervación del
^acom pañar a las vulvitis de cualquier etiología. pudendo y sus fibras van a dar a la médula
^ S i no hay causa orgánica local o general para luego formar parte de las vías de la

¡
que lo explique se habla de prurito esencial, sensibilidad consciente; darán por tanto sen­
y puede verse en pacientes con cargas saciones de dolor localizado; mientras que
psicopáticas. En las m_ujexes_adiillas, acom- el resto de la vagina, todo el útero, las
|.p am _ frecuentemente a la diabetes mellitus: trompas, los ovarios, los anexos y el pe­
^m ientras que en otras de cualquier edad, ritoneo pelviano reciben inervación del sis­
I incluso en las .niñas, puede acompañar a tema nervioso neurovegetativo y por tanto
el mecanismo de sus dolores es referido a
| liquen_esclemsa,ieucopIaquia, etc. ( 2). través de la segmentación metamèrica de la
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-624 -
médula, hacia las zonas cutáneas de Head.
Obsérvese además que la inervación vagal
del útero, se hace a través del nervio
pélvico que procede de los segmentos sa­
cros; que el plexo ovárico, procedente del
ganglio mesentérico, se origina en los seg­
mentos DIO, D i 1 y D12.
La anamnesis del dolor ginecológico
no requiere de otra técnica que no sea la
misma que la de cualquier dolor, excepto
porque es bueno añadir uhas preguntas que
lo relacionan con el ciclo menstrual:
En qué día del mes se le presenta el dolor? .
a mitad del mes? , días antes de la regla,
durante la menstruación o después de ella?
Las comentaremos en el número 19.
CONSIDERACIONES ACERCA DEL DO­
LOR GINECOLOGICO:
1.- FECHA APARENTE DE COMIENZO.- En
los cuadms_iag.udos como en la tn rción del
pedículo de un tum or o quiste ovárico, r.up-
aneiülis.agud.as_áeLdolQr-p.u.ede_lenfir_sñJo_po-
2.- FECHA REAL DE COMIENZO.- En las a-
nexitis.crónicas oLdolor puede durar ya varias
semanas-ja. rafafis, y cuando se reagudizan
pueden dar síntomas de anexitis. aguda.
Las_salpingitis.Jfljs_lrastornos de la posición
del útero (Retroyersiones), el dolor puede
3.- INTENSIDAD— Los cuadros agudos antes
mencionados suelen producir dolores muv
iiiiensQS, especialmente la ruptura del em­
barazo extrauterino; mientras que los cua­
dros subagudos y clónicos suelen dar un
dolor de mediana intensidad; pero se debe
recalcar que el Ca. uterino, especialmente
del cuello, puede cursar durante mucho
tiempo sin dolor alguno, para empezar a
doler sólo cuando ya hay metástasis; en el
pr.okp^_JileiixL9 jtnáM[iie_dpJí2i_&iieleJiaí)£r
una „sensación de p eso que „desciende hacia
el p erin é: en este caso el m enor esfuerzo
o el pujo dem uestran a la simple inspec­
ción la salida del útero.
4.- CAUSA APARENTE.- El acto sexual do­
loroso por desproporción genital o maniobras
demasiado bruscas pueden ser causa de do­
lor vaginal. .La-dispaieunk, o. coito doloro-
so, puede tener como causa una lesión
argánica_genital o, lo que esvmás_freLCuente,
atribuirse a causas—psicágenas como falta
de. afecto v rechazo al esposo, tem o r al
embarazo, etc. (3). La presencia de la mens­
truación o el permanecer mucho tiempo de
pie, pueden originar el dolor de las .xetrapa-
sicLones. (re lm y e rsiá n ._ o ^ ± n ^ uterir
üas. (12). Algunas hipogastralgias pueden
estar causadas por razones psicógenas rela­
cionadas con el sexo, pueden ser las mismas
que motivan la dispareunia u otras como
prejuicios contra la actividad sexual, sexo
reprimido, etc.; pero aunque son relativa­
mente frecuentes, sin embargo, siempre de­
ben ser motivo de un examen genital com­
pleto para descartar cualquier alteración
orgánica.
5.- SITIO DEL DOLOR.- Las afecciones vul-
vares y del tercio inferior de la vagina, suelen
producir dolores localizados y son de fácil
identificación; pueden presentarse en las
vulvovaginitis, pero especialmente, en los
abscesos de las glándulas de B arthohhode
Skene. Las afecciones u terinas suelen pmdlL-
cir hipogastralgias, mientras que de las trom ­
pas u ovarios .s uelen dar iliacalgias-en el lado
correspondiente. El dolor muchas veces es
tan intenso que la paciente no puede delimi­
tar con precisión el punto exacto de locali­
zación. En consecuencia el sitio del dolorfl
puede tener un valor relativo especialmente
en las afecciones uterinas según vamos a ver
a continuación.
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6.- IRRADIACION.- Lo m ás característico es
* que eüjíilQ r uterino se irradie hacia .la región
i ^[m hosacra. y el ováricohacia la dorsal b aja,
correspondiendo a las m etám eras analizadas
en la inervación. En efecto, en las retroposi-
1 ciones del útero, en los tumores posteriores
del m ism o cuando éstos son m uy volum ino­
sos, al com prim ir al plexosacro irradia el
dolor hacia la región lum bosacra; igual en las
endom etriosis y en procesos inflam atorios
adherenciales que fijan al útero hacia atrás;
la lumbagia_pu£d.e_ser^LprimejL_síntamá_de
_un Ca. de .cuello con me_tásíasis.aJQ<Lgangli£)S
üíac.o^rLj:uyjaj:asQ_piLe¿eJrxajdiaisñ^.dejiiás
ai.oJargajieJa_cara..p£LStexiox_de_la-exíremi,-
ri?d inferior, correspondiente por r.om prom i-
so de las raíces del n ervio ciático.
7.- TIPO DE DOLOR.- Las contracciones es-
pásticas de las trom pas y del ú tero pue­
den producir dolores cólicos com o el de­
nom inado “ cálÍ£Q_jm.eiisimal” pero cuan­
do se trata de procesos que involucran
a las paredes de estas visceras o de los
ovarios, como los tum ores benignos o malig­
nos y sus metástasis, el dx)loi_.es__cx)iLtiiiu_Q,
muchas-yeces-le.Yfi, pero tam bién con inter­
m itencias ssyeras.
8.- SINTOMAS ACOMPAÑANTES.- En los ca­
sos de t orción daJ__ped ían la --d e _ u n _ tu -
mo r_o-_quiste,_o.y.áiic.Q, üL dolax se acom ­
paña rápidamente de náusea-, vómito., .ta­
quicardia y a veces-fiebxe; el examen génito-
abdominal descubre el tumor. Eo_gjLgmhai3 r
zo„Jubárico._roto., de.bido_a—la_hemorxa.-
gia interna pueden aparecer rápidam ente
signos de anem ia -aguda, y m ás tarde de
sh ock h ipovolémico-; puede haber hem o­
rragia genital y naturalm ente sign.0-s=d£^ahr-
¿Qmen_agudo. En las anexitiV— agudas.
aparece fiebi^-laucocitosis^ y al tacto va­
ginal se encuentra los anexos engrosados
y sensibles, el estado general es bueno a dife­
rencia de los casos anteriores. Los do ­
lores que acarrean las retro versiones u te ­
-6 2 5 -
rinas se acompañan a veces de trastornos
menstruales, y a veces, estas retroversiones
pueden ser causa de esterilidad debido a que
el cuello del útero se encuentra dirigido ha­
cia retropubis y no localizado hacia coxis
como es lo normal.
9 - 10 - 11 y 12.— No suele relacionarse
con los alimentos, no tiene horario ni pe-
rioridad.
13.- RELACION CON LA MICCION.- Aunque
son m uy frecuentes los trastornos urinarios
en las ginecopatías, sin embargo, con el dolor
genital propiamente dicho no tiene una rela­
ción directa.
14.- Igual decimos de su relación con la
deposición a excepción de aquellos casos
en que exista tumoraciones que ejerci­
ten presión directa sobre colon o recto.
15.- RELACION CON LAS ACTITUDES Y DE­
CUBITOS.- En términos generales, puede
decirse que los dolores.-genitales se ali-
vian con el reposo en _cama. mientras que
la_actitud de pie agrava el del prolapso
ggüital; la. deambulación incrementa ,el de las
anejsiíis,.
16.- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.—
Los dolores de tipo .cólicp como el de la
menstruación calman con los antiespasmódi-
gqs mientras que los dolores de origen infla­
matorio o tumoral se alivian con los.jjn^lgé.si-
cos.
17.- EVOLUCION.— Los dolores de o rigen,tu i
m acal sólo se alivian definitivam ente con
k^xtixpacióii_del_tim iQ f. Los ocasionados
por teJxa^gxsióii. se rintensifican.-durante-_el
p.erío.do_jaigjisjtrjigl; se alivian_coDJ.a_mena-
pausia al iniciarse la involución uterina.
18.- EL ESTADO ACTUAL.- Depende de la
evolución.
19.- RELACION CON EL CICLO MENSTRUAL.-
Algunas mujeres suelen sufrir dolores pélvicos,
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-6 2 6 -

especialmeníe iliacalgias en el día_dg_la oyula- Historia Obstétrica.— Es el momento de

ción., “ dnlpr f'.afnrceavo d ía” ]o que debe
tomarse en cuenta cuando se analiza sobre­
todo la iliacalgia del lado derecho; a lo largo
del tiempo suelen ser más o menos alter­
nos según el ovario que haya ovulado. ( 5)
Los dolores hipogástricos con sus irradiacio­
nes ya comentadas de la dismenorrea o dolor
pélvico que precede y o acompaña a la
rilenstruación es el trastorno más frecuente
en las mujeres jóvenes. (3,11). Conviene
investigar su etiología para analizar si se
trata de un problema orgánico o psicológico.
realizar una anamnesis completa desde el
inicio de su vida sexual activa, entendiéndose
por esto, la iniciación de la vida marital
seguido de interrogatorio sobre la evolución
de sus embarazos, partos y formas de con­
trol de fertilidad. El cuadro No. 94-2 nos
indica el qué y el cómo preguntar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-2
En el interrogatorio obstétrico es importante
preguntar la fecha en que inició su vi­
da sexual activa ya que algunas mujeres

CUADRO No. 94-2

ANAMNESIS_DE, LA ..IIISTO R U .0B S1ETR IC A

Qué preguntar Cómo preguntar

1.— Inicio de vida sexual activa 1.- A qué edad inició relaciones
sexuales o a que edad se casó?
1.1 Prim 3ra.gesia_ción 1.1 A qué tiempo de casar­
se so embarazó?
1.2 K -úm em jlejm hatazas 1.2 Cuántos embarazos ha
tenido?
1.3 Patología.C-oexistente, 1.3 Qué problemas ha teni­
do en los embarazos y
en los partos?
1.4 N,úmexo_dfi_cfisáre.as. 1.4 Cuántas cesáreas le han
hecho y por qué?
1.5 NimgL0_de_3JiQriü§ 1.5 Ha tenido arrojos? , fue­
ron espontáneos? A
qué edad gestacional?
1.6 Hijos vivos 1.6 Cuántos hijos tiene?
De qué murieron los
otros?
1.7 Fecha del último parto 1.7 Qué edad tiene su úl­
timo hijo?
2.— Medidasjiilic.onccp.tiYas 2.— Cómo se cuida para no em ­
barazar? «
3 .- Ulrimo.p.erj^diij]QeüSlxuiiI? 3.— Cuándo fué su última regla?
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solteras tienen lujos aún siendo solteras
si se pregunta la edad de su m atri­
m o n io no corresponderá con el inicio de
a su vida sexual o se sentirá incómoda al
resp o n d er. Además tiene importancia el
^saber a qué tiempo de tener relaciones sexua­
l e s concibió para valorar si pudo haber habi­
do o no un periodo de esterilidad. (14).
Deberá insistirse sobre la evolución
^ de los embarazos, tratar por el interrogatorio
^de esclarecer la probable patología que la
paciente nos trata de explicar. En igual
^ forma, analizar alteraciones que pudiesen
$ haberse presentado durante el parto. Al
preferirnos a las cesáreas será importante in­
dagar a la paciente si conoce la causa por la
^que le efectuaron la intervención, la evolu­
c i ó n postoperatoria, si no tuvo complica­
c io n e s de tipo infeccioso. Al referirnos en el
"interrogatorio al número de abortos que la
Apaciente nos refiere tenemos que insistir
&sobre si ellos han sido, espontáneos para va­
lorar si se trata de una paciente a la que se le
$ cataloga como.3bÁ>Lt.3.djD.i3J^
^ tres abortos espontáneos) en la misma que
habrá que investigar causas de origen endó-
* crino, anatómico, etc. Si en cambio los
^abortos han sido provocados será necesario
I recavar acerca de que si fue profesional o
empírico quien lo efectuó por la evolución
&.que pueda tener.
^ La edad gcstacional a la que se produ­
je r o n los abortos es im portante que se inves-
^ tigue en el caso de los espontáneos por ser­
virnos para relacionar si éstos tienen una cau-
^sa anatómica que los desencadena (incom-
| petencia cervical).
^ El indagar sobre la fecha del último
parto tiene la finalidad de conocer si la
l, paciente lleva un control de fertilidad y de
| qué tipo; si la respuesta es afirmativa debe-
. mos profundizar respecto a qué molestias le
han ocasionado; así por ejemplo, si la pa­
ciente nos refiere que está tomando anticon­
ceptivos se interrogará sobre una posible
ganancia o pérdida de peso; si en cambio nos
cuenta que le efectuaron ligadura de trom ­
pas, insistiremos sobre probables molestias
que ella presente y que cuándo le efectuaron
dicho procedimiento. Una pregunta que no
debe faltar es la fecha de la última regla
por la posibilidad de una gestación o para
conocer la fecha de la menopausia.
Síntomas urinarios.— Con mucha frecuencia
las mujeres presentan molestias urinarias
que tienen su origen en causas ginecológicas;
por ejemplo las compresiones del .ú ter_q
pyMe.n^daLJÍisiuüa y .ppjaquiuria; las in-
fe_cciones_,.ginej5ológi.cas_pu.eAen^ontaminar
la ,-umtra..
los prolapsos genitales
cistoc.ele..puede_jacasionarjLncDníinencia_uri-
naria con infecciones crónicas, tum ores ge -
uréteres por invasión o por compresión.
La técnica de la anamnesis y de todo examen
médico de esta patología se encuentra en el
capítulo del aparato urinario.
Síntomas digestivos.— Por las mismas razo­
nes antes expuestas, de vecindad, el aparato
digestivo puede ser afectado por patología
de origen ginecológico; así por ejemplo
algunos dolores originados a nivel del rp.r.to
¿2_sigm a, pueden traducir cuadros semio-
clusivos resultantes de piesenciaudc-tumores
genitales o a veces por pelviperjjtQüiíis con­
secutivos a procesos infecciosos iniciados en
el aparato genital.
TRASTORNOS DEL ACTO SEXUAL.- La ac­
tividad sexual de una mujer puede es­
tar acompañada de molestias que muchas
veces permanecen ocultas por un equi­
vocado recelo de consultar al médico so­
bre estos trastornos. Sin embargo mu­
chas mujeres sienten más bien un alivio
cuando este tema es abordado por el mé­
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- 628 -
dico, de quien esperan naturalmente un con­
sejo oportuno y eficaz. Sólo nos re­
ferimos a las más frecuentes como la fri­
gidez, el vaginismo y a la nerviosidad post-
coital. El cuadro No. 94-3 nos resume-
el qué y el cómo preguntar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-3
Es conveniente iniciar este interrogatorio con
una pregunta general porque permite a la
paciente una exposición espontánea sobre
sus molestias lo cual le dá al médico una
pauta sobre la profundidad y confianza
con la que puede tratar el tema; tómese en
cuenta que no todas las mujeres están dis­
puestas a este tipo de diálogo ni todas le
dan a la esfera sexual el mismo valor.
YACtMlSMn Y.J)TSRAÜ.EILN.IA Ante todo es
indispensable establecer la diferencia entre
los dos términos puesto que, en ambos exis­
te dol,0.r; sin embargo el comportamiento de
éste frente al acto sexual es diferente. En
voluntarias de los m úsculos vulvovaginales
y_de1 elevador..del ,an_Q, que im piden_elj.ciQ
§e;sml y aún a las maniobras m anuales e
CUADRO No. 94-3
ANAMNESIS DEL ACTO SEXUAL
Q ué preguntar
1.— Pregunta general
2.— Frigidez
3.— Vaginismo y Dispareunia
4 .— Nerviosidad postcoitum
5.— Frecuencia
instrumentales del examen ginecológico, pro­
duciendo cuando se intenta realizarlos, dolo­
res intensos que dificultan toda acción. Se
deben en gran número de veces a trastornos
psicológicos y emocionales resultantes de
desagradables experiencias sexuales previas.
Se llama dispareunia al dolor vaginal o
-pexineal que se^presenta durante el actn
sexual como consecuencia de trastornos oreá-
nic_os_del.¿paialo_geiiit5l, de desproporcio­
nes anatómicas o alteraciones psicogénicas. I
Las--vagjnitis^suelei}_ ser causa del dolor de (
la-vagina~y-pueden_dar dispareunia, pero si
la paciente refiere dolor localizado más *
bien en la rjggiónjsacmcoxígea, o en el hippr <
gasíliQ-, habrá que investigar l^pxejsencia. de ^
anexi tk que sean las causantes de este pro- {
blema. Cuando no se encuentra patología ^
orgánica y la molestia persiste, se hará nece­
sario la colaboración del psiquiatra. (
FRIG ID EZ.- La falta o dificultad que tiene {
Ia_m.uje.i-. para alcanzar un grado normal de ^
excitaciójL_sexual. ...u..oxgasmo. involucra el
término de frigidez que pue¿le__delierse. a (
problemas o situaciones temporales como ^
i
i
i
Cómo preguntar i
1 .— Son sus relaciones sexuales
normales? i
2- Su apetito sexual es normal?
3 .— El acto sexual le causa algún i
dolor, y en qué sitio?
4 .— Le causa satisfacción plena el
acto sexual o le deja alguna
molestia?
5.— Con qué frecuencia tiene re­
laciones sexuales?
$ www.medibooksnica.net63.net
I
« p o r ejem plo el te m o r.^ l.em b ara zo ; pero es
^m ás com ún que obedezca a trastornos o coa-
Ifü c to s .. p.sic.osex_u^lej_pjofundQS. M uchas
aveces lo confunden o tratan de involucrarlo
con otros síntom as como la dispareunia o
rs o n renuentes a adm itir la existencia del
^problem a.
^ “NERVIOSIDAD POSTCOITO”. - Va relaciona­
da esta queja con los síntom as que antes se
^han descrito pues la insatisfacción del actn
|sexuaLco.nlle va.a .q.ueJajrnuj expueda_sufrir.dc-
. sarreglos-psico-somáticos que se trad ucen en.
"hip.ogastralgias,«cefalea e inestabilidad em o:
íc iQ u a J,
^FRECUENCIA.— Al interrogar a la paciente
^sobre este punto deberá aclarársele que no
es sólo por curiosidad del interrogador sino
^que tiene que ver con la necesidad de cono­
c e r la posibilidad de que se produzca o no
un embarazo. Tiene más interés en el caso
^de esterilidad conyugal.
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I B IB L IO G R A F IA
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C A P IT U L O 95
E X A M E N F IS IC O
INTRODUCCION.— Insistimos una vez más,
que el examen ginecológico debe ser consi­
derado como parte del examen médico
general y nosotros lo tomamos aquí dentro
de esos’términos, dejando para la cátedra
de gíneco obstetricia las minuciosidades de
tipo especial.
Por otra parte, téngase en cuenta que
este procedimiento debe realizarse luego del
examen general de la paciente en el que no se
puede prescindir de ninguno de los sistemas
o aparatos de la estructura humana; y más,
si se tiene en cuenta que una buena parte de
los signos de origen ginecológico se los en­
cuentra distribuidos en todo el cuerpo; por
ejemplo la facie de la embarazada, las mo­
dificaciones de las glándulas mamarias en
el embarazo, el cuello alado del Síndrome de
Thum er; la distribución viriloide del vello
corporal en el Síndrome de Stein-Leventhal;
los cambios de la tensión arterial y de todo
el aparato cardio-vascular y renal en el
embarazo, etc.
Procederemos al examen en forma pro­
gresiva; es decir, empezaremos con la ob­
servación y exploración de los genitales
externos para luego continuar con el exa­
men de la vagina previa colocación de espe­
jo vaginal, prosiguiendo luego a la explora­
ción del útero y anexos; pero para realizar
esta exploración se hace imprescindible que
la paciente sea colocada en la posición ade­
cuada para el efecto.
Fig 95-1 Posición para exam en ginecológico
<
POSICION DE EXAMEN G1NECOLOGICO.-
Fig. 95-1. Como puede verse, la pacien- *
t e . debe estar acostada en cúbito d or- (
sal o más exactamente dorsosacra, es de- ^
cir, con la espalda ligeramente levanta­
da, con las piernas flexionadas a nivel ^
de las rodillas y de la pelvis y en com- 4
pleta abducción, de tal manera que to ­
do el periné debe quedar al descubierto. *
Las piernas pueden descansar sobre las pier- {
ñeras de la mesa de examen, yá sea a nivel del .
hueco poplíteo con los talones sobre adita­
mentos apropiados. Se debe cubrir el |
abdomen con una sábana y las extremida- |
des inferiores con unas pierneras. La mesa
del examen debe ser suave pero de superficie í
firme es decir que no se hunda. La ilumi- |
nación debe ser directa con una lámpara y el
médico debe colocarse preferiblemente sen- "
tado de frente al periné de la enferma, de ^
tal manera que con la vista inspeccione toda a
la región. Es muy aconsejable que una en­
fermera o una persona del sexo femenino |
pariente o amiga de la paciente le acompañe ^
todo el tiempo mientras dura el examen,
ésto por razones que no ameritan mucha (
explicación. g
EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS- g
Debe ser sistemático y teniendo siempre pre-
sente la anatonía normal. Nosotros seguire- 1
mos el orden del cuadro No. 95-1: %
1) examen en conjunto; 2) vello; 3) anoma­
lías anatómicas; 4) lesiones de la piel y "I
I
 www.medibooksnica.net63.net
fBP
mucosa vu!var;5) examen del clítoris; 6) ure-
® í r a y glándulas parauretrales; 7) himen, la-
m bios menores; 8) labios mayores y glándulas
A je Bartholin; 9) Examen funcional del
^ periné. Cómo examinar: La mayoría
19 del examen externo depende de la inspec-
A c ió n ; la palpación es necesaria en determi-
~ nados instantes que los mencionaremos en
® el momento adecuado.
CUADRO No. 95-1
EXAMEN DE LOS
GENITALES EXTERNOS
Qué examinar
1.-Examen en conjunto
2.- Vello
3 .-Anomalías anatómicas
4 .-Lesiones de piel y mucosa vulvar
5 .-Examen del clítoris
6 .-Uretra y glándulas parauretrales
7 .-Himen y labios menores
8 .-Labios mayores y glándulas de Bar­
tholin.
9 .-Examen funcional del periné
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 95-1
® 1) EXAMEN EN CONJUNTO: La vulva puede
$ presentarse edematosa, hinchada, en mu-
^ c h o s casos de anasarca, en casos de par­
tos m uy prolongados o traumáticos, como
S^por ejemplo luego de aplicación de fórceps,
g^en ciertos problemas intra-abdomínales oca-
_ sionados por tumoraciones que comprimen
®Ha circulación linfática de retorno; también
§}se observa esto en los casos de traumatismos
^ d irecto s o problemas vasculares locales.
^ 2 ) EXAMEN DEL VELLO.- Tiene im portancia
cuando está aum entado en cantidad y tiene
una distribución de tip o viriloide, con p ro ­
longaciones de su im plantación hacia el om ­
bligo y cara interna del m uslo, pudiendo
apreciarse además aum ento a nivel de m iem ­
Fig. 95-8 y 9. Lárn X V III.
-631 -
bros, toráx y cara. En estos casos hay que
pensar en trastornos ováricos y suprarrenales.
La ausencia total de vello tam ­
bién es de importancia pues nos habla de una
falta en el aporte hormonal. También debe
buscarse la presencia de parásitos propios
de la región (pedículus pubis).
3) ANOMALIAS ANATOMICAS.- Se relaciona
sobre todo con mal formaciones congénitas
de las cuales simplemente enumeraremos al­
gunas por pertenecer directamente al campo
de la ginecología. Aglutinaciones de labios,
es decir, fusión por adherencias de los labios
mayores y menores de un lado con los del
otro hasta el punto que pueden simular el ra­
fe medio del periné masculino. El hi­
men' imperforado Fig. 94-2, la ausencia
de vagina, tabiques vaginales longitudinales
o transversos Fig. 95-6, 95-7.
4) LESIONES DE LA PIEL O MUCOSA
VULVAR.- Mencionaremos al intertrigo
Fig. No. 95-8, visible en los pliegues in­
terlabiales, debido a la humedad exce -
siva, se aprecia la piel roja y a veceí
con fisuras longitudinales. Las micosis
Fig. No. 95-9, primarias o secundarias a las
vaginitis micóticas que producen leucorrea,
según hemos mencionado antes, se ven en la
vulva como pequeños acúmulos de algodón,
en estos casos hay que pensar siempre en la
coexistencia de diabetes mellitus. Las vári­
ces de la vulva, que pueden llegar a ser
de gran tamaño, se ven en especial du­
rante el embarazo. Ulcera aguda simpie
Fig. 95-11, de origen incierto que producen
ligero dolor y ceden a simples tratamientos
antisépticos. El chancro sifilítico Fig. 95-12,
de asiento vulvar mucho menos frecuente
que de localización vaginal o cervical, se
ve como una úlcera pequeña, ovoide o re­
dondeada, con bordes duros que sobresalen
ligeramente en la superficie que es de color
pardo rojizo sucio y se acompaña de adeni­
tis inguinal (aparece después de 21 a 30
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- 632 -

¿ I f l j f e í
^ Jjllf^ l

'F ig . 9 5 -1 2 C h a n c r o s if ilític o

las leucodermias, propias de la juventud,

no dan síntomas, El vitÍligo, se asocia con
infecciones crónicas; los carcinomas in situ
F ig . 9 5 -6 T a b iq u e v a g in a l tr a n s v e rs o
y cáncer invasor pueden tener un período
en el que la piel pierde su color y presenta
placas leücoplásicas. El Condiloma plano
es secundario a la sífilis; el condiloma
acuminado, Fig. 95-18, que tiene aspec­
to de coliflor, es doloroso a la presión
y su etiología es viral; estas dos variedades
de condilomas se clasifican dentro de las
lesiones verrugosas.

5) EXAMEN DEL CLITORIS.- Se lo encuentra

en la línea media, entre los labios mayores,
mide algo más de un centím etro y su color
normal es rojo azulino. Crece en algunos tu­
mores masculinizantes y en los seudo-herma-
froditismos masculinizantes.

F ig. 9 5 -7 V a g in a d o b l e ( ta b iq u e lo n g itu d in a l) 6) EXAMEN DEL HIMEN.- En las mujeres que

no han tenido relaciones sexuales puede
días de la exposición).
presentarse de forma semilunar, franjeado,
El herpes simple muy frecuente­ cribiforme, biperforado, Fig. 95-19; después
mente se inicia como una vesícula que luego de las relaciones sexuales y el parto quedan á
puede dejar pequeñas ulceraciones; puede vestigios del mismo que se denomina carún- 1
pasar inadvertido porque produce pocas mo­ culas himeneales, Fig. 95-20; en las m ultí- t
lestias caracterizadas por ligero dolor, fe­ paras el orificio vaginal puede quedar entre- |
brículas. Las despigmentaciones suelen ser abierto.
Fig. 9 5 -1 8 : L á m . X V III .
 www.medibooksnica.net63.net -6 3 3 -

F ig . 9 5 -1 4 L e u c o d e r m ia

OVAL LABIADO

F ig . 9 5 -2 0 C a r ú n c u la s h im e n e a le s

en el caso de las uretritis. En muchas

SEM ILUN AR CRIB1FORME
F ig . 9 5 -1 9 H ü n e n de virgen
7) EXAMEN DE LA URETRA -
frecuencia la uretra participa de las afec­
ciones vulvares, especialmente su meato
| que puede encontrársele rojo, y puede de­
jar salir secreción al efectuar el examen
ocasiones es necesario extraer dicha secre­
ción para su examen. En estos casos es
conveniente exprimir la uretra para lo cual
Con cierta
debe introducirse el dedo índice en la va­
gina, con su pulpejo dirigido hacia arri­
ba, comprimir la pared anterior hasta to ­
car la uretra, se irá desplazando el de­
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-6 3 4 -
do en dirección hacia el m eato sin dejar
de presionar. Asi se facilita la salida de
la secreción que pueda haber en la uretra
o en las glándulas parauretrales.
8) EXAMEN DE LAS GLANDULAS DE BAR-
THOLIN.— Ya sea por infección de go­
nococos, colibacilos u otras bacterias, las
glándulas pueden inflamarse y producir do­
lor intenso, hinchazón, fiebre y a veces
expulsión a través de su conducto ex­
cretor de un liquido purulento. Se lo
palpa entre los dedos índice y pulgar
como se aprecia en la Fig. 95-22. Es necesa­
rio efectuar la diferenciación entre el absceso
y el quiste de la glándula de Bartholin puesto
que el primero guardará las características
antes mencionadas en cambio el quiste puede F ig . 9 5 -2 2 M a n io b r a p a r a e x p l o r a r la s g lá n d u ­
tan solamente ser un hallazgo exploratorio las d e B a r th o lin .

sin que la paciente refiera sintomatologia.

(1,3).

9) Continuando el examen del periné fe­

menino, corresponde efectuar la EXPLORA­
CION FUNCIONAL del mismo, en busca de
alteraciones de la estática pélvica y de la inte­
gridad del piso pélvico.
A la simple visualización del periné,
podemos apreciar la presencia de cicatrices
posteriores a episiotomías -o desgarros de
periné posterior. Fig. 94-4. Se denomina
desgarro de primer grado cuando solamente
la lesión interesa piel y mucosa perineala
nivel de introito. El desgarro de segundo
grado se lo denomina así cuando está com­
prom etido piel, mucosa y plano muscular.
Desgarroxde tercer grado es cuando práctica­ uno. Si la pared anterior llega a introito
mente está abolido el periné ya que la lesión que se trata de cistocele grado dos. Y si la
llega hasta esfínter anal o interesa también anterior de vagina rebasa el introito, se cla­
a éste. A continuación solicitamos a la pa­ sificará como un cistocele grado tres.
ciente que haga esfuerzo de pujo, con lo que Fig. 95-24. Cuando el descenso de la
podemos apreciar si existe o no descenso de pared anterior involucra a la uretra y la
la pared anterior de la vagina, si ésta no mucosa que recubre a ésta, se habla de
desciende hasta llegar a nivel de introito, cistouretrocele y la clasificación por grados
consideramos se trata de un cistocele grado será similar. (2,5)
9 www.medibooksnica.net63.net 635 -
Al momento que la paciente efectúa
^ esfu erzo de pujo se debe observar si presen­
t a emisión involuntaria de orina, lo que nos
s in d ic a r á la presencia de incontinencia urina­
ria de esfuerzo que generalmente está rela­
c i o n a d a con los problemas antes menciona-
A dos.
“ En similares condiciones se efectuará
™ a exploración de la pared posterior de la
^vagina para ver la existencia o no de recto-
^ e l e clasificándole igualmente en tres grados
teniendo asimismo como sitio de referencia
® el introito. Fig. 95-25 (2,5).
®SXPLORAClON CON ESPEJO.-Una vez efec­
t u a d a la exploración externa, pasam os a reali-
r zar el exam en ginecológico con espejo para lo
^ c u a l se utiliza el espejo vaginal de “pico de pa-
^ o ” o Bivalvo de Graves Fig. 95-26, que tiene la
¡^ventaja de poder abrir sus valvas en form a
^ v e rtic al. Tiene diferentes tam años, grande,
^ tn e d ia n o y pequeño según las dimensiones
t f e l introito y de la vagina a explorarse.
Puede también utilizarse el espejo de
ims Fig. 95-27, el cual tiene una valva
Qbn cada extremo. Este último no brinda
^ g u a le s condiciones de visualización por lo
Fi®. 9 5 -2 6 E s p e jo v a g in a l d e G ra v e s
que es más utilizado el de Graves.
El cuadro 95-2, indica el qué y cómo
E x a m in a r luego de colocado el espejo vaginal.
a
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 95-2
JE1 momento en el que se va a proceder a la
C olocación del espejo vaginal, debe indicarse
Q la paciente que realice el esfuerzo de pujo
^ 1 mismo tiempo que se separan los labios
. mayores con la mano izquierda; se toma el
E sp e jo con la mano derecho y se introduce
g p s valvas en la vagina en forma delicada,
^dirigiendo la punta hacia atrás y hacia abajo
conforme se introduce se va rotando el
^ s p e jo hasta que el mango del mismo quede
n la parte inferior del introito. Se abren
'as valvas de manera que quede el cérvix Fig. 9 5 -2 7 E sp e jo v aginal d e Sim s
 www.medibooksnica.net63.net
- 636 -

CUADRO No. 95-2

EXAMEN GINECOLOGICO CON ESPEJO

Qué examinar Cómo examinar

1 - Vagina Colocando el espejo vaginal
según técnica descrita.
1.1 Mucosa vaginal 1.1 Simple observación
1.2 Coloracion 12
13 Secreciones 1-3 „ „
1.4 Quistes 1.4
1.5 Fístulas 1.5
2 .- Cérvix 2 .- Observación
2.1 Tamaño
2.2 Presencia de ulceraciones
2.3 Desgarros comisurales
2.4 Localización del orificio
cervical
2.5 o o cervical 2.5 Se apreciará calidad
del moco y se tomará
mueií>t para su estudio
(ver técnica)
3.— Utero Hacer que 1a p u e n t e puje y
ver si I*: >
3.1 Tamaño de la cavidad 3.1 a.. r u , l'/ ü (ver
uterina p r o e c d u " ’••to)
4.— Toma de muestras
4.1 Citología cervicovaginal 4.1 Se toma muestra de
(Funcional y neoplásica) cérvix y pared lateral
de vagina
(ver técnica) f
4.2 Secreciones 4.2 Se toma muestra con
isopo
4
(ver técnica)
4.3 Toma de biopsia cervical 4.3 (ver técnica)
y/o endometrial

entre ellas, ése momento se fya el tornillo

de sujeción. Fig. 95-28.
Es recomendable no utilizar lubricantes
para la colocación del espejo porque éstos
pueden alterar las muestras que deban tomar­
se en la vagina. De haber dificultad en la
introducción del espejo debe utilizarse uno
de menor tamaño. Una vez colocado el
espejo pasamos a observar los caracteres de
la mucosa vaginal debiendo apreciar en la J
misma caracteres especiales como por ejem—f
pío petequias que generalmente acompañan 4
a cierto tipo de infestaciones vaginales en J
especial producidas por tricomonas. Se j
 www.medibooksnica.net63.net -637-

F ig . 9 5 -2 8 E s p e jo v a g in a l c o l o c a d o

^deb e valorar el color de la misma ya que en

ciertos estados fisiológicos como en el emba­
y v e s ic o v a g in a le s
r a z o , ésta se torna roja azulosa; igualmente
en las multíparas puede presentarse grueso
) puede presentarse en procesos compresivos
con sus labios anterior y posterior bien
^pélvicos. Ante la presencia de secreciones
diferenciados teniendo además los desgarros
debemos tomar en cuenta las características
comisurales laterales propios de una mujer
^ d e ellas lo que las hace que puedan ser
que ha tenido hijos. Deberá anotarse la
^identificadas a la simple visualización. Así
presencia de ulceraciones tomándose en cuen­
por ejemplo, si observamos una secreción
ta la extensión de ellas y si éstas son san­
^blanquecina grumosa, adherente, la cataloga-
grantes. Analizaremos además la existencia
bremos como micótica y naturalmente, debe­
de tumores, su localización en relación a la
remos confirmarlo mediante el estudio de
luz del orificio cervical, si éstos son o no
"laboratorio. Muchas veces mientras se efec­
pediculados como en el caso de pólipos.
t ú a este tipo de exploración se aprecia la
Es frecuente que el orificio cervical se en­
^presencia de quistes debiendo diferenciarse
cuentre desviado o lateralizado ocasionado
si se trata de restos embrionarios como en el
ésto por la presencia de tumores que des­
) caso de los quistes de.Gartner o secundarios
víen al cérvix únicamente, por ejemplo en el
^ a suturas efectuadas en la luz del canal vagi­
caso de miomas cervicales o que por encon­
nal. También puede apreciarse en alguna
trarse el útero presionado por tumores in-
Pocasión la salida hacia la luz de la vagina de
trapélvicos se distorsione la anatomía normal
^heces o de orina a través de fístulas que
produciéndose una desviación del cérvix en
^pueden ser vesicovaginales o rectovaginales.
relación al cuerpo uterino. La presencia del
*Fig. 95-29.
moco cervical deberá ser observada por noso­
^ Continuando el examen pasamos a ob­ tros en cuanto a su aspecto y luego tomarse
s e rv a r el cérvix captando sus características una muestra para analizar sus características:
preferente inicialmente al tamaño recordando filancia y cristalización como se describe a
que en las pacientes nulíparas el cérvix es propósito de las técnicas y procedimientos
^más bien pequeño, puntiforme; en cambio ginecológicos. La importancia del estudio
I
 www.medibooksnica.net63.net
- 638 -
del moco cervical radica en los cambios que
éste sufre según la mayor o menor influencia
estrogénica.
Ante una paciente en la que observa­
mos que el cuello uterino se encuentra
bastante cerca del introito podemos hacer
que aún con el espejo colocado efectúe el
pujo para valorar el grado de hísterocele que
pueda haber. Continuando el examen pode­
mos efectuar la histerom etría según se descri­
be a propósito de procedimientos. La cito­
logía funcional y neoplásica debe efectuarse
tomando muestras con una espátula o baja-
lenguas. La primera muestra debe obtenerse
de la pared lateral de la vagina mientras que
la que se necesita para descartar un proceso
neoplásico debe ser tomada del cérvix. Las
muestras para el estudio de secreciones debe­
Fig. 9 5 -3 0
1
rán ser tomadas con isopo y colocadas en i
tubo de ensayo o en láminas de vidrio según f
el examen que se vaya a solicitar. |
En este momento podría darse por ^
terminado la exploración con espejo y retí- <
rarse el mismo, pero ante la necesidad de ®
efectuar una biopsia de cérvix o una biopsia ^
de endometrio puede continuarse la explora- J
ción complementaria siguiendo las técnicas^
descritas para ellas. 4
i
Una vez terminado lo antes descrito se^j
extrae el espejo con las valvas ligeramente J
entreabiertas para no lastimar a la paciente. |
TACTO VAGINAL.- Se complementa la e x - ^
ploración en forma bimanualcomo sigue: c o - ^
locándose el médico en el lado derecho de la^j
paciente, separa los labios mayores con la ^
T a c to V aginal.
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mano izquierda e introduce suavemente los
^dedos índice y medio de la mano derecha
^previamente (enguantados y lubricados)
«Con la mano derecha se efectuará el tacto
^mientras que con la izquierda se hará la
E xploración abdominal, tratando de tomar
^ n t r e las dos manos los órganos que se desee
^estudiar. Fig. 95-30. El cuadro No. 95-3
in d ic a el qué y el cómo examinar mediante
psl tacto vaginal.
-6 3 9 -
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
95-3.— En el momento en que se ha intro­
ducido los dedos índice y medio de la mano
derecha, corresponde buscar la consistencia
de la vagina para lo cual debemos tratar de
girar los mismos y determinar si las paredes
son elásticas fácilmente distensibles o, si al
contrario éstas se palpan como sí tocáramos
la superficie de una lámina de cartón. Esto
puede presentarse en casos de procesos fi-

CUADRO No. 95-3

TACTO VAGINAL
Qué examinar Cómo examinar
1. Vagina 1. Con los dedos índice y medio de
la mano derecha enguantados y
lubricados.
1.1 Consistencia 1.1 Girando los dedos explo­
radores abiertos
1.2 Longitud 1.2. Comparando con la longi­
tud de los dedos del exa­
minador
1.3 Diámetro 1.3 Calculando la apertura de
los dedos
1.4 Masas palpables 1.4 Palpando fondos de saco
y caras laterales
2. Cérvix
2.1 Tamaño 2.1 Mediante palpación
2.2 Consistencia 2.2 Presionando sobre el
cérvix con los dedos
2.3 Regularidad 2.3 Palpando el contorno
2.4 Situación 2.4 Estableciendo la loca­
lización en relación con
la luz de la vagina
2.5 Permeabilidad 2.5 Procurando introducir
el dedo índice a través
del orificio cervical ex­
terno
2.6 Dolor 2.6 Valorando en qué mo­
m ento de la exploración
se ocasiona dolor
continúa..
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640

3. Cuerpo uterino
3.1 Forma 3.1 Con maniobra bimanual
3.2 Volumen 3.2 >
5
3.3 Situación 3.3 Buscando laterizaciones
3.4 Posición 3.4 Con maniobra bimanual
determinando la distan­
cia del cuerpo con rela­
ción al sacro y al pubis
3.5 Movilidad 3.5 Mediante tacto bimanual
haciendo movimientos
anteroposteriores y late­
rales
3.6 Consistencia 3.6 Mediante presión bima­
nual
3.7 Regularidad 3.7 Recorriendo la superfi­
cie con la mano abdominal
4. Anexos (Trompas y ovarios) 4. Mediante examen bimanual diri­
giendo las manos hacia el lado
correspondiente
4.1 Tamaño 4.1 Apreciando el volumen y
comparando con dimen­
siones anatómicas.
4.2 Consistencia 4.2 Maniobra bimanual tra -
tando de recorrer la su­
perficie y presionando
suavemente
4.3 Movilidad 4.3 Buscando el desplaza -
miento fácil
4.4 Dolor 4.4 Valorar si el examen
provoca dolores en qué
momento y en qué sitio
5. Tacto Rectal 5. De acuerdo técnica descrita

brosos locales a nivel de canal vaginal.
El explorador deberá también conocer
previamente la longitud de sus dedos para
poder efectuar una buena valoración en
cuanto se refiere a la profundidad de la
vagina y así mismo, se determinará el grosor
de los dedos exploradores pudiendo de ésta
forma comparar con el diámetro vaginal.
(Así, en los casos de vaginismo podrá expli­
carse a la paciente que no existe la dificul^J
tad orgánica que ella piensa adolecer). ^
Mientras se efectúa el tacto debem os^
apreciar con los pulpejos de los dedos si se®
encuentran masas palpables y determinar e 0
sitio exacto de su localización las misma&j
que pueden estar con más frecuencia u b í^
cadas a nivel de fondos de saco o c a r a ^
laterales (en caso de presencia de q u istes)^
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Pasamos a explorar mediante el tacto,
^ el cérvix recordando que en una paciente
0 no gestante, •el tamaño de éste es pequeño
y su consistencia es similar a que si nos
0 tocamos la punta de la nariz (cartílago nasal);
9 en cambio al palpar el cérvix de una paciente
a gestante encontraremos su mayor dimen-
* sión y la consistencia blanda similar a que si
0 nos tocásemos los labios de la boca. El
P contorno cervical de una paciente que ha
~ tenido hijos será anfractuoso, irregular debi-
™ do a desgarros comisurales ocasionados por
P traumatismos de parto. En cambio el cérvix
^ de una nulípara será determinado por otras
características como la regularidad del ori-
f) ficio cervical externo.
Cuando existen tumoraciones o pro-
™ cesos adherenciales que llevan al cuerpo del
p u te ro hacia la concavidad del sacro, el cérvix
~ s e encontrará al efectuar el tacto, dirigido
®hacia la retropubis. Por otro Jado., en
Acasos de procesos inflamatorios o neoplá-
psicos, que traccionan los parametrios ha­
cia uno de los lados se le encontrará al
% cérvix desplazado hacia las paredes óseas de
l la pelvis. Es im portante determinar si
~ e l orificio cervical está permeable al de-
®do índice teniendo ésto más importancia
^ e n la paciente obstétrica; lógicamente ésto
^ s e debe hacer en forma muy suave.
Todo lo mencionado antes puede des-
" p e rta r dolor en la paciente, así, ante la
^presencia de anexitis, el dolor será mayor
^ a l desplazar al cérvix hacia el lado contra-
^ lateral y mucho más intenso será cuando
^existe un embarazo ectópico, ya que la sim-
j^ple movilización producirá un dolor agudo
^ e n la paciente.
Trataremos de determinar la forma
l^lásica descrita como de pera invertida del
^cuerpo uterino mediante la exploración bi-
^rnanual y a su vez encontrar aumento de
^tam año regularidad en su superficie. Esto
1
-6 4 1
puede estar alterado en especial cuando el
útero es miomatoso. Además los mismos
tumores o procesos adherenciales coexisten-
tes pueden estar llevando al útero hacia una
lateralización forzada o alterando su posi­
ción pudiendo a veces como en los casos de
las endometriosis encontrarse al útero en
retroversion la misma que puede- ser fija o
móvil. En esta circunstancia debe determi­
narse con precisión si se trata en efecto de
una retroversion fija o móvil ya que ésto
tiene relación directa con cuadros de conges­
tión pélvica, dispareunia y no pocas veces
con problemas de esterilidad o infertilidad.
Trataremos por lo mismo de desplazar
al útero y apreciar si esta movilidad se efec­
túa fácilmente o en forma forzada.
La consistencia uterina es de impor­
tancia para tratar de determinar o descartar
la posibilidad de una gestación en la que el
útero se encuentra reblandecido. Una vez
terminada la exploración del cuerpo uterino
dirigiremos nuestras manos hacia los anexos
tratando de efectuar una pinza bimanual
para entre ella intentar palpar a la trompa
y al ovario correspondiente. La palpación
de la trompa normal es muy difícil pero si
ésta está alterada en su consistencia y ta­
maño debido a que su luz está ocupada
como en el caso de un piosalpinx (contenido
purulento en trompa) entonces se podrá
fácilmente palparla. Los ovarios normales
se hace a veces difícil palparlos, pero ante
presencia de quistes la situación cambia; en
estos casos es importante determinar la con­
sistencia para diferenciar si se trata de un
tum or sólido o de un tum or con contenido
líquido. El desplazamiento de los anexos
en casos de que no exista patología es bas­
tante fácil y no ocasiona dolor, pero ante la
presencia de adherenciales, la movilidad prác­
ticamente es nula y el dolor se aunará a
este tipo de maniobra.
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-6 4 2 -
El tacto rectal debe ser un comple­
mento del tacto vaginal básicamente cuando CUADRO No. 96-1
B
pensamos que existe procesos adherenciales PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN m
inflamatorios o neoplásicos que estén al­ GINECOLOGIA
terando los parametrios. O puede sustituir
al tacto vaginal en los casos de pacientes 1.- Exploración del contenido vagi­ w
vírgenes a las que no se les puede efectuar nal
2.- Colpositología: funcional y neo- B
el tacto vaginal.
plásica
BIBLIOGRAFIA 3.- Investigación de moco cervical
4.- Colposcopia y colpomicroscopía
1 .— B e n s o n R a l p h C. H is to r ia C lín ic a y E x ­ 5.- Biopsia de cérvix m
p lo r a c ió n G in e c o ló g ic a . M a n u a l d e G in e ­
c o lo g ía y O b s t e tr i c ia , p p . 5 0 3 - 5 1 9 . E l M a ­ 6.- Biopsia de endometrio
n u a l M o d e r n o . M é x ic o 1 9 6 9 . 7.- Curva de temperatura basai
2 .— L ó p e z V ille g a s J o r g e . L a c e r a c ió n P e rin e a l, 8.- Punción de Douglas
R e l a ja c ió n d e l I n t r o i t o , C is to y R e c to c e le . 9.- Laparoscopia
C u rs o s d e G ín e c o O b s t e tr i c ia p p . 2 4 3 - 2 5 3 .
I. M . S . S. 1 9 7 4 , M é x ic o , D . F . 10.- Insuflación tubaria
11.- Histerosalpingografía y gineco-
3 .— N o v a k E d m u n d , S c e g a r J o n e s G e o rg e a n n a .
J o n e s H o w a r d J r . H is to r ia C lín ic a , e x a m e n grafía m
fís ic o e in t e r v e n c i o n e s o p e r a t o r ia s e n g in e ­ 12.- Urografía excretora
c o lo g ía . p p . 9 2 - 1 1 5 . N u e v a E d i to r ia l I n te r -
a m e r ic a n a , 1 9 7 1 . 13.- Titulaciones hormonales ÉÉ
14.- Punción abdominal ¡¡
4 .— O s e g u e r a P a lo m a r J o s é ., Z a v a la M a r tín e z
E z e q u ie L P r o p e d é u t i c a G in e c o ló g ic a . E le ­ 15.- H isterom etna (m
m e n t o s d e G in e c o lo g ía y O b s t e tr i c ia T o m o
IL p p . 6 4 0 - 6 5 4 . A s o c ia c i ó n d e M éd ic o s .... .. .. .. _ ... _ J S |
H .G . 0 .3 . M é x ic o D .F . 1 9 7 6 .

5 .— T e L in d e , R . Y M a tt in g ly R ., “ I n t r o i t o CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 96-1:

V a g in a l R e l a ja d o , R e c t o c e l e y E n t e r o c e l e ” .
G in e c o lo g ía O p e r a to r i a . E d i t o r i a l B e rn a d e s .
4 a. E d ic ió n . B u e n o s A ir e s 1 9 7 1 p. 6 6 2 .
CAPITULO 96
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
DIAGNOSTICO EN GINECOLOGIA
Además de los exámenes conocidos
como básicos o de rutina que se solicita
en general a la mayoría de las pacientes
que van a la consulta externa, (biometría
hemática, elemental y microscópica de orina,
etc.) cabe mencionar ciertos procedimientos
o exámenes que se utilizan en ginecología
como complemento para llegar al diagnóstico.
Podríamos mencionar los siguientes:
1.- EXPLORACION DEL CONTENIDO VAGINAL
a) Examen en fresco.- Se utiliza para
vestigar presencia de tricomonas para lo cuaj|^|jj
se coloca en una laminilla una gota de s u e r o J
fisiológico y una gota del material a investi-^j
garse. Se observa al microscopio tratando
DE identificar la presencia de tricomonas por sUm I
forma característica y su actividad.
b) Investigación del pH.— El método máájjB
sencillo es el que consiste en poner en con-^g
tacto con la secreción vaginal, dentro de la
vagina mismo, una tira de papel in d ic a d o $ l
del pH, durante unos momentos, com paran-^|
do el color que toma con los de una escala^g
de colores que va del 1 al 10.
c) Frotis del exudado.— Se toma la m u e s^ f|
tra con un isopo de algodón y se extiend
en una laminilla en una capa lo más fino'
Iñ www.medibooksnica.net63.net - 643
osible enviándosela ya fijada para su estu-
io al laboratorio en donde se la teñirá con
^ o b r a n t e s especiales previa a la observación
al microscopio.
™d) Cultivos.— Los medios para cultivo va­
c í a n según lo que se quiera investigar pues
^ h a y específicos para investigación de gono-
F coco, de bacilo de Koch, etc.
&2.- C O L P O C IT O L O G IA .-a) Funcional.— Tie—
31 como fundamento el conocimiento de la
e x is te n c ia de un ciclo vaginal normal que
^>uede traducirse en las diversas variaciones
«Me tipo celular que la vagina posee en sus
gjliferentes capas epiteliales y que predomi­ F ig . 9 6 -2 M a n e ra d e to m a r la m u e s t r a p a r a
e s tu d i o d e c i to lo g ía v a g in a l, h o r m o n a l
n a n según el estímulo hormonal que esté
"actu an d o el momento de la toma. Para
0 sste examen se utiliza bien sea una pipeta
e vidrio o una espátula con la que se toma
a muestra del contenido vaginal y se pasa
una laminilla enviándosela para su estudio
gritológico. Fig. 96-2. Debe efectuarse
por lo menos 4 tomas durante xui ci-
h o para que sirva como valoración fun­
cional. Las células que se identifican son
as superficiales, las intermedias y las p??a-
asales que se caracterizan por tomar di-
erentes colores, tener forma típica y variar'
n proporción según la estimulación vigente.
;ig. 96-3.
m
|0 ? ) Neoplásica.— En los tumores del tracto
^gen ital se desprenden precozmente células
^ a e la superficie que se mezclan con el con­
t e n i d o vaginal de donde pueden recogerse, pedal para citología o a falta de éste con
R e ñ irse e identificarse constituyéndose un un fijador común para pelo que contenga
procedimiento que sirve para detectar pron­ poca laca (3,4).
t a m e n t e un cáncer del canal genital. La 3 . - INVESTIGACION DEL MOCO CERVICAL. -
¡Jfom a de la muestra se la puede efectuar Este procedimiento de fácil realización tie­
^ rie d ia n te la espátula de Aire o los comunes ne la finalidad de valorar la influencia hor­
r™ ajalenguas de madera. El sitio de donde monal a nivel del moco cervical. Los estró-
!(|Üebe efectuarse la tom a es a nivel de cérvix genos hacen aumentar la cantidad, transpa­
de paredes laterales de vagina Fig. 96-2. rencia y fluidez del moco cervical, pudiendo
¿^previo al envío para su estudio se fija el apreciarse estas características en época pre­
aterial en la laminilla con un fijador es- via a la ovulación. La progesterona en cam-
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bio hace que el moco sea escaso, poco fluido
y de aspecto sucio. Esta característica se
aprecia en la fase premenstrual.
a) Filancia.— Se denomina así a la capacidad
que tiene el moco cervical de dejarse estirar
formando hilos de mayor o menor longitud,
como consecuencia de su viscosidad. Se
efectúa tomando una muestra de moco entre
las dos ramas de una pinza uterina y mi­
diendo hasta que distancia avanza a estirarse
el mismo. Puede efectuarse también el
mismo procedimiento entre dos laminillas
de vidrió. Fig. 96-5. En pacientes con baja
actividad estrogénica la filancia será mínima
o nula, en cambio aumentará en casos de
buena estimulación estrogénica. (4).
b) Cristalización.— Si se toma una muestra
de moco cervical y se coloca en una lámina
de vidrio, se deja secar y se observa al
microscopio aparecerán formas típicas cris­
talizadas que se agrupan en arborizaciones F ig . 9 6 -6 M o c o c e r v ic a lc r is ta liz a d o e n h o ja s
d e h e le c h o
semejantes a las hojas de un lie lecho, cuando 4- COLPOSCOPIA Y COLPOMICROSCOPIA.-'
ha existido una buena estimulación, estióge- La primera consiste en la exploración de i
nica. Fig. 96-6. Por el contrario si existe vagina y cérvix mediante un aparato lla­
predominio de progesterona este fenómeno mado colposcopio, el mismo que median­
no se observa. Se utiliza como prueba de te un sistema óptico aumenta las imá­
valoración hormonal. (1) genes de diez a veinte diámetros. La col-

5Xa/*SQ n a & t ~ K P , D ó A a ¿J/V DAfiJTtr

F ig . 9 6 -5 T é c n ic a p a r a m e d i r la fila n c ia d e l
m o c o c e rv ic a l
 www.medibooksnica.net63.net -6 4 5 -
^ p o m ic ro sc o p ía tiene el mismo fundamento
i^ q u e el anterior solamente que da un aumen-
■ pto mayor de hasta 200 diámetros. (Uso del
^ esp ecialista).
BIOPSIA DE CERVIX.— Consiste en
íj^tom ar un fragmento de tejido para estudiár-
Ép^elo al microscopio. Una vez apreciada la
¡Wesión sospechosa, se la extraerá mediante
^ p in z a s especiales (sacabocados) Fig. 96-8;
jíbolocándose el material en formol al 10°/o,
■•identificando o rotulando el frasco con el
? nombre de la paciente, la fecha, el origen F ig. 9 6 -8 P in z a p a r a b io p s ia d e c é rv ix
™ del material, previo al envío a estudio histo-
|f^>atológico. Si la lesión es sospechosa de
^m alignidad, puede efectuarse la prueba de
j^Schiller que consiste en recubrir previa a la
(®biopsia la zona con Lugol apreciándose que
F ig . 9 6 -9 C u r e t a p a r a b io p s ia d e e n d o m e tr i o
j^ a s zonas francamente sospechosas no captan sin haber ingerido alimentos, antes de cual­
£ e l yodo. Esto se explica porque las zonas quier ejercicio físico y empleando siempre
^ j u e se encuentran invadidas por cáncer, no el mismo termómetro. Fig. 96-10. (4).
l^pontienen glicógeno que en cambio, sí po-
8 . - PUNCION DE DOUGLAS: Consiste en
¿-.seen las células normales. El procedimiento
introducir una aguja en el fondo de sa­
™ e efectúa con la paciente en posición gine­
co posterior vaginal, y aspirar con una
c o ló g ic a y colocada el espejo vaginal. La
jeringuilla con el fin de comprobar la po­
^aplicación de la solución yodurada se la efec-
sible existencia de colecciones líquidas (san­
rtúa con un isopo. (1).
gre, pus, líquido serohemático, etc.) y la
. - LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO.— Proce­ naturaleza de las mismas. Es de gran va­
dimiento que se efectúa con la finalidad de lor en el diágnotisco de embarazo ectópico
E x tr a e r fragmentos de endometrio para su roto. Para este examen la paciente deberá
^ s t u d i o funcional. Se utiliza una cánula estar colocada en posición ginecológica y
"c o rta n te que existe en varios tipos como la con un espejo vaginal, se fraccionará el cérvix
®de Nóvale o la de Randall. Fig. 96-9. Este hacia la pared anterior de la vagina mediante
¡^examen se efectúa en época premenstrual una pinza tirabalas a fin de facilitar el pro­
^ c o n el objeto de determinar si hubo o no cedimiento.
Una vez identificados los ligamentos
^ovulación ya que de haber se nos reportará
úterosacros y a un centímetro aproximada­
|£ a presencia de un endometrio secretor.
mente por debajo del cérvix y en medio de
% ¡- CURVA DE TEMPERATURA BASAL.- los ligamentos antes mencionados se puncio-
^ P o r la influencia progesterónica, la tempe­ na con una aguja de calibre regular y a través
ratura de una mujer normal (que ovule) en de ésta se aspira con una jeringuilla. Si no
j^ a segunda fase del ciclo, sufre un as­ se obtiene material no es concluyente como
censo. Esto se trata de determinar con para descartar la patología sospechosa ya
la temperatura basal que es aquella que se que por ejemplo en un embarazo ectópico
" o r n a siempre a la misma hora de la mañana que no se ha roto la punción será negativa.
^ P L IE G O : 19
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-6 4 6 -

F ig . 9 6 -1 0 E s q u e m a d e la t e m p e r a t u r a b a s a i

9.— LAPAROSCOPIA.— Es un procedi­

miento para el cual se utiliza un aparato
denominado laparoscopio el mismo que, me­
diante un sistema óptico, y una fuente de
luz, permite observar la cavidad abdominal
pudiendo determinarse la presencia de pato­
logía intracavitaria como quistes de ovario,
embarazo ectópico en evolución, etc. (2).
Fig. 96-12.
1 0 .- INSUFLACION TUBARIA.- Es un proce­
dimiento por el cual mediante la aplicación
de gas (C02) a presión controlada, a través
de cérvix, se comprueba la permeabilidad
de las trompas de Falopio. Se registra la
cantidad de gas que ha pasado y la presión
que ha sido necesaria para poder valorar
posteriormente. (2). Fig. 96-13.
1 1 - HISTEROSALPINGOGRAFIA.—Los estu­
dios radiográficos juegan un papel importante
en el diagnóstico ginecológico y así la H.S.G.
que es el estudio consistente en aplicar un
medio radio-opaco en la cavidad uterina a Fig. 9 6 -1 2 L a p a r o s c o p io
presión y apreciar en la placa si existe alte­
raciones en el contorno de la cavidad uterina, La ginecografía o pelvineumografía consiste
y a su vez si pasa o no material a través de en apb'car aire o C02 en la cavidad abdominal
las trompas de Falopio. Podrá también ob­ y tornar una placa radiográfica con el objeto
servarse irregularidades por presencia de tu­ de visuaüzar el útero, los ovarios y poder *
mores que desvíen o deformen al útero. (2). apreciar si existe patología. Fig. 96-15. 1
Fig. 96-14. 12.— UROGRAFIA.— Es un procedimiento *
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F ig . 9 6 -1 3 A p a r a to p a r a e f e c t u a r in s u f la c ió n
t u b a r ia

F ig . 9 6 -1 6 U r o g r a f ía

por aumento o déficit de una determinada

hormona. Por lo general se efectúa las de­
terminaciones de los metabolitos de éstos;
así por ejemplo; el estrió] urinario podrá
ayudarnos a conocer como están los niveles
F ig . 9 6 -1 4 H is te r o s a lp in g o g r a f f a de estrógenos en el organismo en el iao>,
to de la determinación. (4). (ver valore..; en
el capítulo de Endocrinología).
1 4 .- PUNCION ABDOMINAL.- Se la efec­
túa cuando se aprecia que existe líquido as-
cítico intracavitario. En ginecología a veces
se observa este fenómeno, cuando está pre­
sente un tum or de ovario. De allí que es
necesario extraer el líquido para estudiarlo
y determinar la posibilidad de existencia de
células malignas. Ver la técnica en el capí­
tulo No. 70.
F ig . 9 6 -1 5 P e lv in e u m o g r a ff a 15 - HISTEROMETRIA.— Creemos conve­
niente poner entre los procedimientos que
que nos sirve para visualizar las vías urina­ ayudan para el diágnostico en ginecología,
rias y que podrá servirnos de ayuda para a la histerometría, que, como su nombre lo
determinar la presencia de un tumor intra- indica, consiste en medir la luz de la cavidad
pélvico y sus relaciones con el sistema urina­ uterina mediante el histerómetro. Este apa­
rio bajo. Fig. 96-16. rato metálico, provisto de ranuras con gra­
1 3 .- DETERMINACIONES HORMONALES.- duación en centímetros o pulgadas nos in­
Se las efectuará en ciertos padecimientos en forma de la profundidad de la cavidad u te ­
los cuales se considera existe una alteración rina, de la dirección que sigue la misma, y
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-6 4 8 -
de la presencia de posibles tumoraciones que
BIBLIOGRAFIA
estén tornando irregular al útero. Este pro­
cedimiento, aunque aparentemente fácil, no
debe efectuarse si no se ha realizado con 1-— B e n s o n R a l p h . P r o c e d im ie n to s G in e c o ló g i­
c o s . p .p . 7 9 4 - 8 1 2 M a n u a l d e G in e c o lo g ía y
anterioridad y, previo tacto para determinar
O b s t e tr i c ia . S e g u n d a E d ic ió n . E l M an u al
la dirección en la que se encuentra el útero, M o d e r n o . M é x ic o 1 9 6 9 .
ya que existe el peligro de una perforación
2 .— D e lg a d o U r d a p ille ta J o rg e . V illa lo b o s R o
uterina. Fig. 96-17. m á n M a n u e l, M é to d o s d iá g n ó s tic o s d e la
p e r m e a b ilid a d tu b a r ia . p p 5 7 -6 7 . E s te r ili­
d a d e I n f e r ti li d a d . L a P re n s a M é d ic a M e x i­
cana. 1 9 7 6

3 .— N o v a k E d m u n d . S eeg a r J o n e s G e o rg e a n n a .
J o n e s H o w a r d J r . C a r c in o m a d e l C u e llo ,
p p 2 4 3 - 2 8 5 . N u e v a E d i to r ia l I n te r a m e r i c ana^
„1971

R o s c o e L . W a ll J r . F a c t o r e s d e I n f e c u n - ^
d id a d y s u d ia g n ó s tic o p p 7 7 9 - 9 0 5 . C lí­
n ic a s O b s t é tr i c a s d e N o r te a m é r ic a . D ic .f |
1 9 6 9 E d i to r ia l I n te r a m e r i c a n a . M é x ic o

CUADRO N o-.*»

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DüL EXAMEN GINECOLOGICO

i.- Objetivos: AI término del proceso enseñanza-aprendizaje el alumno será

capaz de: €
1.1: Enumerar lo que debe examinar. 4
1.2: Enumerar los instrumentos necesarios para el examen. *
1.3: Comprobar el funcionamiento correcto del instrumental. %
1.4: Colocar a la paciente en la mesa ginecológica en la forma correcta. i
1.5: Identificar los genitales externos normales. «
1.6: Identificar y describir la probable patología presente en los genitales ex­
ternos, usando los procedimientos clásicos del examen médico.
*
1.7: Colocar correctamente el espejo vaginal.
1.8: Identificar las estructuras normales cérvico-vaginales.
1.9: Identificar y describir la probable patología presente.
m
1.10: Tomar las muestras necesarias para los exámenes complementarios y ü
efectuar las solicitudes correspondientes.
1.11: Realizar el tacto bimanual e identificar las estructuras normales.
1.12: Identificar y describir la probable patología presente.

continúa
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2 .— Contenidos.- Corresponden al qué y cómo examinar que constan en este te x­

to.

3. — Metodología y Acti vida des. —

3.1: Repetir varias veces la anatomía de los genitales femeninos.
3.2: Observar y manipular el instrumental varias veces.
3.3: Colocar a la paciente en posición ginecológica de acuerdo con la descrip­
ción del texto.
3.4: Examinar los genitales externos normales y patológicos y describirlos.
3.5: Colocar y fijar el espejo vaginal.
3.6: Examinar los elementos cérvico-vaginales normales y patológicos y des­
cribirlos.
3.7: Examinar diversa patología que amerite la toma de muestras para estu­
dio.
3.8: Efectuar tacto bimanual a varias pacientes.

4 .— Recursos.-
4.1: Humanos
4.1.1: Una ayudante.
4.1.2: Mujeres sanas y con pa tologia.
4.2: Materiales
4.2.1: Mesa ginecológica.
4.2.2: Lámpara auxiliar.
4.2.3: Instrumental estéril: campos, espejo vaginal, aplicadores,
laminillas de vidrio, espátula, fijador, formularios para pedidos
de exámenes.

5.— Evaluación: Volviendo a los objetivos, el alumno debe comprobar si es

ya capaz de satisfacerlos.

CAPITULO 97 debe ser tomada muy en cuenta dentro de

AMENORREA
INTRODUCCION.— Aunque la amenorrea
es sólo un síntoma, la falta de menstruación
la historia clínica general, ya que puede ser
una manifestación de un trastorno de difeieja:
d ación sexual, de una alterafiiáí}. importan­
te de la relación hipotálam o-hipófisjs^ario
o de una.impojsibiH.da.d_anatójmÍ£a. que impi-
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-6 5 0 -
<í
*
de.la salida jle lilu j o menstrua]. Clásicamen­ tomarse muy en cuenta en el interrogatorio
te se ha dividido a la amenorrea en_p.rim.aria la amenorrea ocasionada por la administra- ^
y en secundaria, tomando en cuenta si la pa­ ción de producios hormonales. El uso in- ^
ciente nunca J ia .menstmado, o si la suspen- discriminado de hormonas o la_automedica- -
sión.deJ_ciclo_rnens.tr_uál ocurrió después de ción,de las pacientes especialmente con pro- ”
haber tenido menstruaciones regulares. ductos anticonceptivos, puede desencadenar ^
En forma arbitraria se considera que en una amenorrea „ secundaria que deberá ^
ser investigada.
los estudios de una amenorrea .primada, de- ..... ........ e
ben iniciarse a la edad de dieciocho años Diversas clasificaciones se han efectúa-
siempre y cuando no exista alteraciones fran­ do para englobar los diferentes tipos de ame- í
cas somáticas congénitas que hagan necesa­ norrea. Nosotros vamos a efectuar una cía- ^
rio la iniciación del estudio en forma inme­ sifícación que trata de englobar a las princi­
diata. (1,3,7). Este tipo de am§£ori£a- es pales causas de anienorrea^seeundaria: i
ocasionada por alteradQnes..ejL.eLd£saiLQlLo A. •J' .Amenorrea Hipotalámica C
genitaL o.„por^trastornos „deLejeJupalálaniq- 1.— Alteraciones neurógenas, psicó- ^
hipófisis^QYaria. Se ha demostrado que la genas
causa más„frecjj£at£ de amenorr,e.a_prini aria 2.— Problemas tumorales "
se debe a anormalidades. genéticas., por ejem­
plo el Síndrome J u m er, el mismo que se B. Amenorrea Hipofisaria "
) caracteriza por presentar las pacientes tallii 1.— Por tum or ^
corta, Jn fan t Uisma_sexual. pterisium colii. 2.— Por alteración vascular a ese ni- g
cubitus valgus _y..en_el _£studio_dsLcarioüpíi vel (S. de Sheehan) *
se encuentra que posee íiáLKO.. C. Amenorrea Qyárica *
1 Tumor {
Por aine.n.oire_a-secmidaxia se entiende
2.— Castración quirúrgica ,
la suspensión del ciclo m enstrual por más de
dos^pexi'odQS consecutivos. No es más que la D. Otras alteraciones^endócrinafi á
manifestación de un trastorno cualquiera a 1.— Tiroides *
nivel del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-en- 2.— Suprarrenal (
dometrio que con anterioridad funcionaba 3.— Páncreas (Diabetes Mellitus) á
normalmente. E. A m ^ o ji^ aJ^u írk ian al á
Se denomina_ajmenorrea fisiológica a- F. AmenoireaJUterjiUL (Curetajes frecuen-
quella en la cual no existe un fondo pato­ tes que destruyeron la basal) "
lógico que la desencadena, como por ejem­
G. -^Amexiorreailisiológica ^
plo la amenorrea.deljembaxazo, que amerita
tomarse m uy en cuenta ya que en una mu­ Al iniciar el presente capítulo expli­
jer normal en la época de vida reproductiva camos que la amenorrea es un síntoma; por (
es la que principalmente se presenta. lo tanto consideramos que puede aplicarse a
La. amenofrea_de.r.la.Jactancia es aque­ para su anamnesis el cuadro 3.1.
lla que sigue al parto y que tiene una dura­ Así, cuando nosotros indagamos sobre
ción variable dependiendo de factores inter­ la fecha aparente del comienzo, tratare-!
nos y externos; y por último la amenoxreaude mos de esclarecer si estamos frente a u n aj
la postmenopausia a la que nos referiremos amenorrea primaria o secundaria. Si la pa­
posteriormente. Cabe mencionarse y debe ciente nos contesta que nunca menstruo y *
1
I
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ella tiene ya 22 años deberemos primera­
mente descartar una amenorrea por causa
i genética para pasar luego a analizar una po­
sible causa anatómica.
En cambio, si la paciente nos informa
que menstruaba normalmente pero que se
le suspendió la regla hace dos períodos, de­
bemos interrogar sobre antecedentes de re­
laciones sexuales por la posibilidad de una
gestación. Si no existen antecedentes de
vida sexual activa, cabe insistir con la pa­
ciente si este síntoma se presentó por pri­
mera vez o si ya tuvo episodios anteriores;
pues en mujeres jóvenes (adolescentes) pue­
de suceder debido a la falta de madurez del
sistema endocrino o a patología concomi­
tante como en el síndrome de ovario po-
liquistica.
Es importante que recabemos sobre la
forma de comienzo; así por ejemplo, si la
paciente nos cuenta que las menstruaciones
pre.vias_aJa_amenorrea-eran_escasas_5i_dismi-
nuían en forma progresiva? acompañándose
además de deteriQra(jo_estado.. general, ten­
dremos que indagar sobre una patología sis-
témica como la tuberculosis, con localiza­
ción genital o una causajpjitriciojial* Ante
la sospecha de que exista un facto r sixtá,
mico, que lo desencadene, insistiremos en
indagar sobre la sintomatología acompañan­
te; por ejemplo tos, péídida-de-pffiív en los
casos-de_tuberc.ulosis_o..alteracÍQnes-digesti-
vas cuando se sospecha el o rigen m itricio n al,
Si no existe una patología evidente
que pueda ser la causa desencadenante, con­
viene interrogar sobre la causa aparente que
pudo desencadenar el síntoma, así por ejem­
plo, si la paciente fue sometida a^curetajes
repetidos- puede ser ése el factor desencade­
nante de la amenorrea por haberse produci­
do.Ja_dejstruccián_deJa_capaJ>asal. imposibi­
lita ndQja_pj_o.liferación_deLendometri£^ Se
debe insistir sobre los síntomas que acompa­
-6 5 1 -
ñan a la amenorrea, así, si la paciente nos
relata que además de la falta de menstrua­
ción presentanáusea,_V-ómitQ-V-crecimiento
abdominal, enfocaremos nuestro diagnóstico
hacia el embarazo.
Si en cambio nos cuenta que nn mens­
trua desde su último parto el mismo que
fue hace tres años y que además nota caída
deLvello,._pérdida_de_peso; teniendo como
antecedente sangrado^considerable —en-—el
posípatío, se hace imprescindible investigar
sobre una causaJiipofisaria.como sucede en
eLsúidromejde Sheehan.
Ciertos jtnedicamentüs_43ueden_pxodik
dr-,una suspensión lem p o ral o definitiva de
la menstruación, como por ejemplo ciertos
productos hormonales administrados por vía
parenteral. De allí la importancia de inte­
rrogar el antecedente de su administración.
(5,6),
Luego de preguntar en forma ordenada
sobre los acápites del cuadro 3.1 nos intere­
sa saber el estado actual indagando el cómo
se siente en ese momento pues eso podría
aclaramos la etiología del síntom a en estu­
dio. Por ejemplo, en la amenorrea produci­
da por un tumor—hipofisario, la instaura­
ción de otros jsíniomas comp__cefalea__A
alteraciones_jisua]es_es _lenía y sólo se pre­
senta la suspensión del sangrado menstrual;
pero si ya están presentes las alteraciones
consecutivas al crecimiento tumoral será más
fácil para nosotros llegar al origen del pro­
ceso patológico.
BIBLIOGRAFIA
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G in e c o lo g ía y O b s t e t r i c i a S e g u n d a E d ic ió n ,
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3 2 -5 2 J u lio 7 7
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-6 5 2 -
3 .— K e lle r P a u l J . T r a s t o r n o s h o r m o n a le s e n suprarrenal) en pequeñas cantidades. Ocurre
g in e c o lo g ía . S u d ia g n ó s tic o y t r a t a m i e n t o . la conversión periférica de ésta, (primordial­
p p 1 0 5 - 1 2 9 . E d ic io n e s R o c h e , B a s ile a S u iz a ,
1979
mente) en la grasa a estrona, pero esta con­
tribución de estrógenos normalmente es muy
4 .— N o v a k E d m u n d R .— S e e g a r J o n e s G e o rg e a n - pequeña para prevenir o aliviar los síntomas
n a - J o n e s H o w a r d W. J r . T r a ta d o d e G in e ­
de la postmenopausia. (1,2,5) Es impor­
c o lo g ía p p 6 5 6 - 6 9 4 . N u e v a E d i to r ia l I n ­
te r a m e r i c a n a . M é x ic o 1 9 7 1 tante anotar que las mujeres con inestabili­
dad emocional manifestada antes de la me­
5 .— R if k i n , I .C .S .: A m e n o r r h o e a F o llo w in g U se
nopausia tienden a sufrir más durante este
o f O r a l C o n tr a c e p ti v e s . A m e r ic a n J o u r n a l
O b s t e tr i c s G y n e c o lo g y 1 1 3 ,4 2 0 ( 1 9 7 2 ) período que aquellas con siquismo bien equi­
librado. Aunque las alteraciones pueden pre­
6 .— S h e a r m a n , R . P .: In v e s tig a tio n a n d T r e a t-
sentarse en conjunto o aisladas y sin tiempo
m e n t o f a m e n o r r h o e a d e v e lo p in g a f t e r t r e a t ­
m e n t w ith o r a l c o n tr a c e p tiv e s . L a n c e t, delimitado para definir el criterio terapéuti­
1 ;3 2 5 ,1968 co y con fines didácticos, conviene separar
7 .— W e n tz A C , J o n e s G S. P ro g n o s is in P r im a r y
las manifestaciones en premenopáusicas y
A m e n o rrh o e a . F e rtility -S te rility 29 (6 ) postmenopáusicos.
6 1 4 -2 1 J u n io 1 9 7 8

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 98-1

ALTERACIONES.EREMEN.OEAUSICAS,- Estas
CAPITULO 98 pueden consistir en variaciones del ciclo
menstrual que se modifica presentándose
MENOPAUSIA períodos cortos con poco sangrado o a ve­
ces sangrados profusos; estaría explicado
INTRODUCCION.— Se entiende por meno­ este fenómeno por una insuñcienqia__del
pausia al cese o terminación de los ciclos cu.erp.o_lúteo o por.,-ciclos.._ano.mLatorÍQS,
menstruales normales. Esto sucede aproxi­ También pueden suceder las alteraciones
madamente entre los 45i~a-~50—añas. (4) mencionadas por persistencia de uno o va-.
Va precedido por un período caracterizado ríos folículos. En esta época se presentan
por alteraciones de tipo emocional,„yasor fenómenos de tipo vasomotor caracteriza­
m otor—jL-oxgánica, denominándosele a esta dos por J)ochojnos_uJaleadas”, de-calor que
época como climaterio. (3,4) la paciente refiere presentar en especial en
la cara.
como laJeficiencia-paiüatinajdeJas^uiicio- ALTERACIONES POSTMENOPAUSICAS.- En
nei_ováricas caracterizada, en especial por la el período que sigue a la última menstrua­
baja-en.la_pr.o.ducción-dei=e.&trügenos y, lo que ción, que puede variar_de_po.cüS-jneses_a,
a su vez permite el aumento.£onsideiable_dg varios años, se producen modificaciones que
FSH yXH-circulante. También se presentan repercuten sobre la forma de vida de la pa­
ciclos _ano_Yulat_Qrio_s_.o_alteraciones, po.r_de.fi- ciente en sus relaciones personales con su
ciendajieLcuex.p.oJúten. familia y con el medio que le rodea (trabajo).
I.a b a ja p r o d u cció n .d £ -£ S tr.á g .e jn D S -p o r Se caracterizan principalmente por .estados,
Ins ovarios es la c a u s a - p r in c ip a l d e los s in , depresivos,.. .tendencia..aLüanl_o Jfácil^sudo-
to m a s c o n o c id o s como m e n o p á u s ic o s . El ración „n o c tu rn a in s o m n io , _j?efalea„persis;
o v a r io de la m u je r m e n o p á u s ic a p ro d u c e tente. (3) La paciente toma esto como una
a n d r o s t e n e d in n a , ( lo m is m o que la c o rte z a limitación en el aspecto funcional, intelec­
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CUADRO No. 98-1

EXAMEN DE LA MENOPAUSICA:
ANAMNESIS DE LA MENOPAUSIA
Qué preguntar Cómo preguntar
1.— Alteraciones menstruales 1 .- Son reglas normales?
2,— Síntomas circulatorios
2.1 Bochornos 2.1 Le vienen calores a la
cara?
2.2 Sudoración nocturna 2.2 Suda en la noche?
2.3 Palpitaciones 2.3 Siente como que se le
sale el corazón?
2.4 Disnea 2.4 Siente que se ahoga?
3.— Síntomas Psíquicos
3.1 Insomnio 3.1 Duerme bien?
3.2 Inestabilidad emocional 3.2 Llora con facilidad?
3.3 Alteraciones de la libido 3.3 Su deseo sexual, es
igual que antes?
4.— Síntomas Orgánicos
4.1 Artralgias 4.1 Le duele las coyunturas?
4.2 Prurito genital 4.2 Tiene comezón en las
partes?
4.3 Pérdida del cabello 4.3 Se le cae el pelo?

EXAMEN FISICO
Qué examinar Cómo examinar
1 . - Piel 1 .- Observación
1.1 Aspecto
1.2 Elasticidad
2.— Genitales externos 2 .- Observación
3 . - Genitales internos 3 .- Según técnica descrita

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.— Osteoporosis 1 .- Rx. columna dorsal
2 . - Citología vaginal 2 .- Según técnica
3.— Biopsia de endometrio 3 .- Según técnica

tual, alterándose por lo tanto su relación en diria He la elasticidad la misma,, con la

el aspecto familiar y en el desenvolvimiento formación de arrugas apreciándose también
de la esfera sexual, social, etc. Ta falta rfe
estrógenos .$e-traduce_en. la^pieLpoxuina-pér- (alopecia zonal). La^ atrofia vulvar y .Ja
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- 654 -
contratura de] introito se aprecia a la simple
observación de los genitales externos. eaJia-
gjna se observará al colocar el espejo pérdida
de las rugosidades características .-palidez
de-la-m ucosa, sequedad de la misma y es
común apreciar la presencia de fisuras.
Es frecuente la cistitis a repetición en las
pacientes postmenopáusicas, así mismo se
aprecia el aumento de . la incidencia—de
incontinencia, urinaria __de__esfuerzo, expli­
cándose ésto por la pérdida de tonicidad
de los tejidos que conforman el piso peri­
neal; de allí también el aumento de pro­
lapsos genitales.
Entre io s .tres a.cinco.años.posieriores.
a la menopausia, las pacientes se quejan de
doloresjarticulares, dorsalgias, .lumbalgias ..y
se ve con frecuencia fracturas debidas a
pequeños traumatismos ..comoJa-fractura,de
cuello de fémur. Esto está explicado porque
la.-bajajyoducción de esteroides ocasiona
una rarefacción ósea. La osteoporosis avan­
zada se observa en rayos x como una dismi­
nución de la densidad ósea a causa de la
-desmineralización de las travéculas en espe­
cial en vértebras (el diagnóstico se confirma
con la prueba de Sulkowith para hipercal-
ciuria. (1). Conviene mencionar ciertos da­
tos de laboratorio que son indicativos de
insuficiencia estrogénica: La citología va­
ginal nos da un extendido característico de
la época con menos del 5°/o de células
cornificadas, aumento de parabasales y leu­
cocitos. Las cifras plasmáticas y urinarias
de F SH -L H están aumentadas. La biopsia
de endometrio reporta atrofia endometrial.
(1,3).
B IB L IO G R A F IA
1 .— B e n s o n R a lp h . C. M e n o p a u s ia y C lim a te rio .
M a n u a l d e G in e c o lo g ía y O b s te tr ic ia . S e ­
g u n d a E d ic ió n p p 7 2 0 - 7 2 8 E l M a n u a l M o­
d e r n o . M é x ic o 1 9 6 9
2 .— B e r n h e iin R o la n d M iJlet D id ie r . M e n o p a u ­
sia. T r i b u n a M é d ic a N o . 3 8 T o m o L V N o . 6 . (
■S e p ti e m b r e 1 9 7 9 p p 1 5 -2 1
I
3 .— K e lle r P a u l J. T r a s t o r n o s H o r m o n a l e s e n
G in e c o lo g ía . S u d ia g n ó s tic o y T r a t a m i e n t o '
1 3 1 - 1 3 5 E d ic io n e s R o c h e . B a s ile a S u iza «
1979. '
4.— N o v a k E d m u n d R .- S e e g a r J o n e s G e o r g e a r m a ^
J o n e s H o w a r d W. J r. p p 8 9 - 9 1 , 7 1 3 - 7 2 5 j
N u e v a E d i to r ia l I n te r a m e r i c a n a M é x ic o 1 9 7 1
{
5.— V a n K e e p , P .A ., L a u r itz e a » C : E s tr o g e n s
i n t h e P o s t M e n o p a u s e . B a s ile a : K a r g e r , 1 9 7 5 é
C A P IT U L O 9 9
EXAMEN OBSTETRICO Z
é
En consulta externa o en sala general
de un hospital, podemos encontrar pacien-€
tes que además de su problema por el q u e ^
consultan, o se encuentran hospitalizadas,
cursen tafnbién con un embarazo conco-^
mitante. Cabe también la posibilidad de^j
que pueda haber patología de tipo o b sté-^
trico añadido a otra patología. De allí la^*
importancia de que siguiendo la exploración $
clínica general se efectúa también la ex p ío -^
ración obstétrica.
6
Igual que en una historia clínica co­
m ún debemos efectuar primero, el interro-él
gatorio dando importancia fundamentalmen- £
te a la fecha de la última menstruación y _
a continuación se efectuará la inspección,™
la palpación, la percusión y »auscultación. £
En lo que se refiere a la percusión misma, ^
es m uy limitada en este campo, pero en
cambio tendrá que aumentarse como parte 6
del examen la exploración obstétrica-gine- g
cológica. Cabe recalcar que la exploración
obstétrica debe efectuarse con la mayor d e - ^
licadeza posible tratando de no lastimar a (Q
la paciente físicamente y cuidando de no m
herir su pudor natural. De preferencia de-
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CUADRO No. 99-1

EXAMEN FISICO
Qué examinar Cómo examinar
1.— Facies 1.— Observación
(cloasma gravídico)
2.— Mamas
2.1 Color, red venosa, tamaño 2.1 Observación
2.2 Turgencia 2.2 Observación
2.3 Presencia de calostro 2.3 Expresión
3 .- Abdomen
3.1 Color, volumen 3.1 Observación
3.2 Altura de fondo uterino 3.2 Midiendo con cinta
métrica
3.3 Ruidos fetales 3.3 Auscultando con
Dopler o con corneta

' berá efectuarse en presencia de un fami­

l i a r o de otra persona relacionada con la
^profesión. El examen propiamente di dio
g,,debe ser integral, es decir que se explorará
^conio efi todo examen físico empezando des­
ude la cabeza hasta los pies. El cuadro
^No. 99-1, nos indica qué y cómo examinar.

^CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

99-1.— La importancia de efectuar el exa­
minen empezando por cabeza é‘n una paciente
^obstétrica y no concretarnos tan sólo a ios
pórganos genitales, radica en que podemos
^apreciar signos que pueden ir relacionados
^directamente con el proceso gestacional o
^con una patología obstétrica concomitante.
Así por ejemplo al referirnos a cabeza, ha-
^brá que valorar la facie de la paciente ya que
^se ha descrito una facie gravídica y que ge­
n eralm en te va acompañado del “cloasma
^gravídico” Fig. 99-1, consistente en altera-
Iciones de pigmentación al nivel de la cara.
^A1 explorar las glándulas mamarias tendre­
mos que observar primero su tamaño, cam-
ib io s de coloración al nivel de pezón y areola,
| Fig. 99-2: L ám .
F ig . 9 9 -2 G lá n d u la s m a m a r ia s d e p a c ie n te
g e s ta n te
la misma que en caso de embarazo está
hiperpigmentada pudiendo encontrarse tam­
bién los corpúsculos de Montgomery que
no son más que prominencias de las glándu­
las sebáceas. Fig. 99-2. En cuanto al tamaño
de la glándula misma se la apreciará aumen­
tada. A la palpación se observará aumento
de la sensibilidad profunda y superficial.
En pezón debemos hacer una expresión del
mismo con el objeto de valorar si hay salida
X V III .
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- 656 -
de calostro, lo mismo que aunado a los otros
signos será de ayuda para el diagnóstico.
En abdomen mediante la inspección
tendremos que valorar aumento de pigmen­
tación de la línea media en especial en la
región umbílico-pubiana, la que se torna
obscura en los casos de embarazo; de allí
que se la denomina como “ línea m orena” .
Fig. 99-3. La palpación se la efectuará
teniendo en mente las normas del examen
físico general, que se realiza colocando las
manos como indica la figura 99-4, y deslizan­ M a n io b r a p a r a d e t e r m i n a r e l f o n d o
do las manos hasta encontrar el fondo ute­ u te r in o (
rino, procediendo luego a medir con cinta
(
métrica la altura del útero a partir del pubis
Fig. 99-5. La altura del fondo uterino diferi­ i
rá de acuerdo a la edad gestacional en que i
se encuentre la paciente al momento del
examen. Así, si se trata de un embarazo de i
aproximadamente doce semanas, el fondo i
uterino se palpará apenas por encima del
pubis; en cambio un útero gestante de vein­ i
te semanas podrá ser palpado a nivel dei i
ombligo y en un embarazo de cuarenta se­
i
manas el fondo uterino estará a nivel del
reborde costal. Fig. 99-6. En el caso de i
embarazos del primer trimestre, la palpa­ i
ción nos ayudará tan sólo para determi —
nar si la altura del útero está de acuerdo con i
la edad gestacional correspondiente; en cam­ i
bio, en embarazos que cursan el segundo F ig . 9 9 -5 M e d ic ió n d e la a l t u r a u t e r i n a
trimestre la palpación podrá servirnos ade­
i
segunda maniobra trata, mediante movimien­
más para determinar la presencia de partes tos alternos de la mano exploradora de en­ t
fetales. En el tercer trimestre nos sirve para contrar el dorso fetal el que se caracteriza^
encontrar el tamaño uterino, la situación por ser regular, mientras que el otro lado se-^
del feto, la presentación del mismo y su rá irregular porque allí se encuentran las
posición. extremidades fetales. La tercera m aniobrad
trata de determinar en donde se encuentra^
Para determinar la situación, la pre­ el polo cefálico. Y la cuarta maniobra, por
sentación y posición fetal se utiliza las ma­ fin, determinará si existe o no encajam iento^
niobras de Leopold, las mismas que están del polo cefálico, para lo cual a la vez q u e^
resumidas en la Fig. 99-7. La primera ma­ palpa la cabeza del feto como en la tercera,^
niobra consiste en buscar la altura del fondo trata de desplazar el mismo como si se qui­
uterino mediante la palpación bimanual; la siera introducir los dedos de la mano ex-^
Fig. 99-3: Lá m . X V III .
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^ s e m a n a s d e g e s ta c ió n
®ploradora por atrás del pubis.
0 Se entiende por situación fetal la re-
elación entre el eje longitudinal del feto y el
^ e je longitudinal de la madre por lo que pue-
®ae haber una situación longitudinal, trans­
v e r s a u oblicua.
P Se entiende por presentación aquella
p p arte del feto que se encuentra en contacto
con el estrecho superior de la pelvis materna
Ppudiendo ser, por lo tanto, cefálica, pélvica,
^ d e hombros, etc.
p La posición es la relación que existe F ig . 9 9 -8 A p a r a to d e u lt r a s o n id o ( D o p le r )

entre el dorso del feto y el hemiabdomen de pubis a ombligo. Fig. 99-8.

" d e la madre, pudiendo ser izquierda o
^ derecha.
P En lo referente a la auscultación, es
^factible determinar la frecuencia cardiofetal
“ a. partir de la décima segunda semana me-
^ diante el aparato de ultrasonido (Dopler) y
^ c o n la corneta obstétrica a partir de la vigé­
sima segunda semana. Si se utiliza el pri-
ím e ro deberá previamente colocarse en el
^abdom en materno un material líquido que
^ permita la transmisión sonora hacia el apa-
" ra to y el sitio de auscultación deberá encon-
^ trarse mediante movimientos suaves que irán
Si la auscultación se efectúa con la
corneta obstétrica clásica, Fig. 99-9, deberá
determinarse por medio de las maniobras
antes mencionadas la localización del dorso
del feto y allí tratar de auscultar la frecuen­
cia cardiofetal determinando el número de
latidos por minuto que normalmente puede
estar entre 120 y 160, generalmente auscul-
table en 140 latidos por minuto. Conti­
nuando el examen de la paciente, tendremos
que efectuar la exploración ginecológica
externa de acuerdo a la técnica escrita an­
teriormente, para complementarlo luego con
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- 658 -

üv," CONSIDERACIONES AL CUADRO

99-2. Una vez que la paciente se en c u en t^ l
en posición adecuada se seguirá las norm ^jj
descritas. para la exploración ginecológic^
dando énfasis en buscar ciertos signos c?S
racterísticos de la gestación, como por eje]
pío el signo de Chadwick que consiste en
cambio de coloración de la mucosa vulvÉ
vaginal; el color que fuera del embarazo
rosa pálido, pasa a ser azulado (como «i
cianotico) o violáceo.

jg a Luego se procede a efectuar el tactc

vaginal el mismo que en los embarazos ir
F ig. 9 9 -9 C o r n e t a O b s t é tr i c a
cíales nos ayuda a determinar si existen d ^ ||
el tacto vaginal tendiente a buscar datos tos característicos de la gestación. Así p o ^j
característicos que acompañen al embarazo. ejemplo si palpamos el cuello uterino sem ^f
El cuadro No. 99-2 nos indica el rá la comparación de que el cérvix, en
qué y cómo examinar: útero gestante, tiene la consistencia semeja

CUADRO No. 99-2 j

TACTO VAGINAL ÉN LA PACIENTE OBSTETRICA I

Qué examinar Cómo examinar 1
1 Cuello uterino 1.— Determinar la consistencia G
mediante presión digital |
1.1 Dilatación 1.1 Tratando de intro - L
ducir el dedo índice J
en el orificio cervical i
externo, (delicada — I
mente) T
1.2 Borramiento 1.2 Valorar la i longitud del 1
cuello |
2.— Cuerpo Uterino 2.— Mediante tacto bimanual 1
2.1 Tamaño T
2.2 Consistencia 2.2 Buscando signo de 1
Hegar J
2.3 Forma I
2.4 Situación T
3.— Anexos 3.— Mediante tacto bimanual T
3.1 Tamaño i
3.2 Consistencia i
3.3 Movilidad
|
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F ig . 9 9 -1 0 B o r r a m ie n to y d il a ta c ió n c e rv ic a l

te a la que se experimenta al palparse los

labios (de la boca); en cambio el cérvix de
la paciente no gestante tiene una consisten­
cia similar a cuando se palpa el cartílago de
la nariz. Si el tacto se efectúa a una pacienta'
que está en trabajo de parto o de.abono,
tendremos que valorar si existe borramienír
o dilatación cervical, entendiéndose por bo-
rramientos a la disminución de la longitud
del cérvix debido a la contractilidad persis­
tente y sostenida del útero; dilatación cervi­
cal, en cambio, es la permeabilidad de éste
que será mayor cuando esté más avanzado el
trabajo de parto. Fig. 99-10. Continuando
el tacto, pasaremos a efectuarlo en forma
F ig . 9 9 -1 1 S ig n o d e H e g a r
bimanual, es decir, tendiendo a medir el
tamaño del útero, su consistencia, la misma El útero de una paciente no gestante*"
que es un dato positivo de embarazo cuando o con gestación inicial conserva su forma
encontramos el útero reblandecido. Se debe piriforme y mientras continúa la gestación,
procurar determinar ciertos signos que se irá variando ésta en sentido ántero-posterior
consideran de probabilidad de embarazo co­ y longitudinal para luego también aumentar
mo el de Hegar que consiste en lograr for­ en sentido transverso. En lo referente a la
mar una angulación entre el cuello y el situación se deberá determinar si el útero
cuerpo del útero gestante siendo posible por­ se encuentra lateralizado; en anteversión o
que el istmo uterino se encuentra reblandeci­ en retroversión. Esto deberá determinarse
do. Fig. 99-11. Naturalmente este dato será mediante exploración bimanual. En emba­
negativo en los úteros no gestantes. Existen razadas que cursan el segundo y tercer tri­
además otros signos pero de menor utilidad. mestre de gestación no es imprescindible
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-6 6 0 -
efectuar tacto si no están con labor de parto,
sino que solamente se efectuará la explo­
ración abdominal tendiente a comprobar la
existencia de partes fetales y luego auscul­
tar latidos fetales. La determinación, in­
terpretación y análisis de los datos ante­
riores corresponden ya al especialista.
PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES DE
USO COMUN EN OBSTETRICIA
Vamos a enumerar ciertos procedi­
mientos y algunos exámenes de laboratorio
que son de utilidad en la valoración del esta­
do general y evolución de una paciente en
estado grávido.
Al solicitar exámenes de laboratorio
de una paciente embarazada, no debemos
omitir los siguientes:
1 .-Biometría hemática
2.— Grupo sanguíneo y factor Rh
3.— Química sanguínea
4.— Reacciones Serológicas
5.— Ex. elemental y microscópico
de orina
6.— Estudio de Citlogía vaginal
(Papanicolaou)
7.— Coproparasitario
Con la biometría podremos determinar
la presencia de anemia o de un cuadro in­
feccioso que esté en evolución, aclarando
que una leucocitosis moderada puede ser
normal en el embarazo. El grupo sanguíneo
y factor Rh nos pondrá en alerta de la
posible presentación de un cuadro de eritro-
blastosis fetal por incompatibilidad sanguí­
nea materno-fetal.
La glicemia alta nos dará informes
sobre un proceso diabético, los valores anor­
males de úrea y creatinina nos obliga a
investigar problemas renales que son fre­
cuentes en el embarazo.
El examen elemental y microscópico A
de orina es una prueba de mucha ayuda *
durante el embarazo, ya que además de in- {
formarnos de problemas infecciosos en vías g
urinarias, nos dará una guía ante problemas
propiamente obstétricos como la toxemia, i
por lo que debe solicitarse en forma repe- j
tida durante el período gestacional. Las
reacciones serológicas no deben faltar en ^
la solicitud de examen con el fin de detectar |
enfermedades venéreas. El test de Papa— á
nicolaou tiene la finalidad de detectar tem-
pranamente neoplasias cérvico-vaginales. El (|
examen coproparasitario debe soücitarse de |
rutina para determinar la presencia de pa­
rásitos fundamentalmente. 4
4
ESTUDIOS RADIOLOGICOS- A unque es ne­
cesario m encionar que los estudios radio-4
lógicos no son inocuos para el p ro d u c-1
to en formación, es indispensable c o n o --
cer su aplicación en <?nb£>razos del ter­
es,.. í. u'aeslr:. ¿>e utilizan básicam ente |
para detenninar la edad ósea del feto , p u - j
diéndose reconocer los núcleos de osifica­
ción que se presentan según la edad en que I
se encuentre el feto. Puede tam bién s o lic i-|
tarse una radiografía simple de abdom en
para determ inar o confirm ar la sospecha de™
una desproporción céfalo-pélvica, duda d e |
m uerte fetal, excesivo tam año del p ro d u cto , -
anom alías del m ism o, em barazo m últiple, etc.
Las determinaciones hormonales com o*
de gonadotrofina coriónica, estrógenos, p re g -|
nandiol, lactógeno placentario, sólo las men-g
cionaremos puesto que el procedimiento e
interpretación cae ya en el campo de la f
especialidad. ñ
La amniocentesis es el procedim iento^
por el cual se extrae, mediante punción,
líquido amniótico, a través de la pared ab-"
dominal. Este líquido servirá para efectuar^
estudios de valoración de madurez feta l,-
determinación de la existencia de sufrimien-*
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i Fig. 9 9 -1 2
>
í to fetal y estudio citogenéticos.
I El ultrasonido tiene utilidades prácti-
^ cas en obstetricia ya que con el podemos
determinar, mediante el aparato Dopler, la
* frecuencia cardiofetal del producto. La
| ecosonografía últimamente en boga, está
H desplazando en parte a la radiología y dá
gran ayuda para el diagnóstico obstétrico.
) Fig. 99-12.
I M é d ic o s . M é x ic o 1 9 7 6
I BIBLIOGRAFIA
Iw 1 .— B en so n R a lp h C. D ia g n ó s tic o y D u r a c ió n
E c o g ra fía d e u n ú te r o g e sta n te
d e l E m b arazo . M a n u a l d e G in e c o lo g ía y
O b s t e tr i c ia , p p 3 8 - 5 6 E l M a n u a l M o d e r n o ,
M é x ic o 1 9 6 9
2 .— M e L e n n a n C h a r le s E . S a n d b e r g E u g e n e C.
D ia g n ó s ti c o d e E m b a r a z o C o m p e n d io d e
O b s t e tr i c ia , p p 7 3 - 9 1 N u e v a E d i to r ia l I n ­
t e r a m e r i c a n a M é x ic o 1 9 7 7
3 .— P in e d a Z ú ñ ig a A u g u s t o . R ic o N ie v a P a b lo .
D ia g n ó s ti c o d e E m b a r a z o . E l e m e n to s d e
G in e c o lo g ía y O b s t e tr i c ia . T o m o I H o s p i ta l
d e G ín e c o - O b s te t r ic i a N o . 3 A s o c ia c ió n d e
4 .— H e lim a n L o u i s M . P r itc h a r d J a c k A . D ia g ­
n ó s tic o d e l E m b a r a z o . W illia m s O b s te tr ic ia ,
p p 2 3 9 - 2 5 0 . S a lv a t E d i to r e s , M é x ic o 1 9 7 3
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QUINTA PARTE

SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO

SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO

Dr. Wilson Peñafiel

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CAPITULO 100 '\ V
i
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO?
La semiotecnia del sistema m úsculo-
esquelético comprende fundamentalmente la
exploración de las articulaciones. Para esto,
se requiere la aplicación de dos métodos
exploratorios: la inspección y la palpación
más la realización de ciertas maniobras espe­
ciales basadas en la disposición anatómica de
la articulación examinada.
Vamos a considerar los principales
síntomas y signos. Los dividiremos en gene­
rales y específicos. El Cuadro 100-1, expresa
los síntomas y signos generales.
CUADRO No. 100-1
SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES
1 .- Doíor.
2 .- Calor.
3 .- Rubor.
4 .-
Edem a.
5 .- Deformación.
6 .- Impotencia funcional.
1— DOLOR.— Aparte de lo consignado
en el Cuadro 3-2 que trata del síntom a dolor
in general, es necesario hacer las siguientes
consideraciones, que lo contiene el Cua­
dro 100-2
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-2
El dolor articular constituye el síntoma
más llamativo dentro de los procesos inflama­
torios articulares denominados también ar­
tríticos.
Una articulación inflamada provoca
-6 6 3 -
dolor que puede aparecer en reposo o que
puede hacerse más ostensible cuando es
presionada o ejercitada en su movimiento
en' forma pasiva o en forma activa. Sin
embargo, es necesario proceder con cuidado
en la interpretación de algunos signos posi­
tivos. Por ejemplo, en la denominada bursi­
tis prerrotuliana aguda, (bolsa de los capuchi­
nos) (1), la movilización de la rodilla al
máximo de su extensión provoca dolor, de­
mostrando cierto margen de movilidad pasi­
va indolora, con sensibilidad exquisita en de­
terminada zona. En cambio en un proceso
artrítico agudo de carácter inflamatorio,
la movilización pasiva provoca dolor en todo
el margen del movimiento y las zonas de
sensibilidad son difusas (1).
En la exploración de rutina del siste­
ma articular, la movilización y la compre­
sión simultáneas constituyen pruebas útiles
para detectar inflamación articular. Así, el
i signo más precoz en la artritis rcumatoidea*.
suele ser el dolor producido en una articu­
lación meíacarpofalángica de la mano y que
generalmente es simétrica (1, 2, 3). En las
artropatías degenerativas (osteoartrosis) pue­
den descubrirse áreas sensibles localizadas\
en relación con los ligamentos y otras estruc­
tura que rodean la articulación (2, 4).
El dolor de la articulación enferma es
la que lleva a la impotencia funcional de la
misma. Es característico como en la fiebre
reumática, en donde el proceso agudo ataca
preferentemente a grandes articulaciones y
que tiene el carácter migratorio, la incapaci­
dad funcional de las diferentes articulaciones
tomadas, llevan a un verdadero estado de
postración.
2.— CALOR.— Interrogaremos al paciente
si la piel de la articulación o articulaciones
enfermas están calientes.
3 . - RUBOR.— Del mismo modo, pregun­
taremos si la piel de las articulaciones afee-
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-6 6 4 -
CUADRO No. 100-2
DOLOR ARTICULAR
Qué interrogar
1.1: Dolor articular espontáneo.
1.2: Dolor articular con el movimien­
to activo.
1.3: Dolor articular con la presión
1.4: Dolor articular con los movi­
mientos pasivos.
1.5: Dolor monoarticular o poliarticu-
lar.
1.6: Carácter migratorio del dolor
articular.
1.7: D olor articular simétrico.-
tadas se han enrojecido.
4.— EDEMA.— Al edema lo podemos con­
siderar com o un síntom a y como un signo.
Como síntom a nos remitimos al Cuadro 3-1,
correspondiente al interrogatorio aplicable a
cualquier síntom a y como signo al Cuadro
100-3.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-3
El edema articular denominado tam­
bién tumefacción articular, puede asentar en
cualquiera de las estructuras de la articulación
como: 1) Tejido subcutáneo periarticular;
2) Cápsula y membrana sinovia!; 3) Cartíla­
go articular; 4) Tejido óseo; 5) Combina­
ción de estos elementos.
<
«
I
Cómo interrogar
I
1.1: Cuando está en reposo le duelen i
las coyunturas?
i
1.2: Cuando le mueve la coyuntura,
el dolor aumenta? •
1.3: Cuando se presiona la coyuntura t
enferma el dolor se hace más in­
tenso? Señale el sitio que más le
duele.
1.4: Qué le pasa al dolor cuando yo le (
muevo la coyuntura? (el médico
moviliza suavemente la articu­
lación).
!
1.5: Cuáles articulaciones le duelen? é
1.6: Siempre le duelen las mismas
articulaciones?
1.7: Le duelen las mismas articulacio­
nes en ambos lados? .
«
*!
En los procesos inflamatorios ag u d o r^j
sean mono-articulares o poli-articulares, eL ^
edema es siempre caliente; en cambio e i ^ .
los procesos que han pasado a la c r o n o ^ l
cidad o por lesiones degenerativas, el e d e m ^ ^
es frío. El carácter renitente de la tu m e fa c -^
ción habla siempre a favor de la presencié®!
de derrame intraarticular. £ jj
5.—y 6.— DEFORMACION A R T IC U L A R
E IMPOTENCIA FUNCIONAL.- El Cua­
dro 100-4 señala el qué y cómo interrogar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-<
La deformación articular se observ^
en grandes tumefacciones articulares como
por ejemplo en la artritis de la fiebre reu!
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CUADRO No. 100-3

EDEMA ARTICULAR

Qué examinar Cómo examinar

1 .- Edema articular caliente ' 1 .- Palpando con el dorso de los de­

dos la piel de la articulación en­
ferma.

2 .- Edema articular frío ' 2 .- Idem.

3 .- Edema por derrame sinovial 3 .- Palpando la articulación afectada

que dá la sensación de palpar una
pelota de agua.

CUADRO No. 100-4

ANAMNESIS DE LA DEFORMACION E IMPOTENCIA FUNCIONAL

Qué interrogar: Cómo interrogar:

1 .- Deformación articular 1 .- Ha observado que su articulación

ha cambiado de forma?

2 .- Impotencia funcional:
2.1: Rigidez articular. 2.1: Ha observado qué sus articulacio­
nes amanecen rígidas o tiesas?
2.2: Movimiento articular pasivo. 2.2: Puede mover su articulación en­
ferma, con ayuda?
2.3: Movimiento articular activo. 2.3: Puede mover la articulación en­
ferma, sin ayuda?
2.4: Crujidos articulares 2.4: Al realizar los movimientos ar­
ticulares ha oído ruidos?

p á t i c a , artritis reumatoidea, etc.; en trauma- La impotencia funcional, como su

^ s m o s que han producido luxaciones o frac-
^ ír a s , en grandes derrames intraarticulares
i r o s o s (hidrartrosis), de sangre (heinartrosis)
^ d e pus (piartrosis). La Fig. 100-1 demues-
*J r a una deformación de rodilla por artritis.
nombre lo indica, es la disminución o desapa­
rición de los movimientos de determinada
articulación.
Se investiga solicitando al paciente que
mueva la articulación o articulaciones afecta-
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- 6 6 6 -

F ig . 1 0 0 -1 E je m p lo d e d e f o r m a c ió n a r t i c u l a r
p o r a r t r iti s d e r o d illa .
das, sea en forma pasiva (con ayuda) o en
forma activa (sin ayuda). En los procesos
inflamatorios agudos, el dolor que siente el
paciente al tratar de movilizar su articulación
F ie . 1 0 0 -2 E je m p lo d e a n q u ilo s is d e c a d e r a .
es lo que determina la impotencia funcional.
La movilidad articular pasiva está res­
tringida en casi todas las afecciones inflama­
torias o degenerativas; también lo encontra­
mos en los traumatismos articulares con
lesiones de los diferentes elementos anató­
micos que dañan la arquitectura articular
(musculares, ligamentosas, capsular, óseos,
etc.). Los ejemplos más frecuentes son los
esguinces, luxaciones y fracturas que serán F ig . 1 0 0 -3 T é c n ic a p a l p a to r i a p a r a i n v e s t i g a c i
descritos al hablar de los síndromes articu­ c ru jid o a r t ic u l a r d e r o d illa .

lares. La movilidad pasiva está abolida en ca­

con granulaciones finas (1, 2, 3). En las
sos de fusión ósea, como sucede en la anqui-
losis Fig. 100-2. teoartrosis, la crepitación es más ruda. EL
ruido crepitante puede también tener s™
La movilidad articular activa disminui­ origen en las vainas tendinosas (4). m
da significa siempre un menor grado de lesión
aunque en la anquilosis, esta movilidad tam­ m
bién está abolida.
m
El crujido articular, es un signo impor­ BIBLIOGRAFIA
m
tante de artropatía, que puede ser escuchado
1 .— B ilk a P .J .: S ig n o s fís ic o s d e la A r tr it is R e J j
y también palpado ejercitando el movimien­
m a to id e . C lín ic a d e N o r t e a m é r i c a ; M a y o ^
to pasiyo de la articulación, colocando una 1 9 6 8 , p . 4 9 3 —5 0 2 . %
de las manos sobre la articulación, tal como 2 .— C h r is ti a n C h . L .: A r tr itis R e u m a to i d e A
lo demuestra la Fig. 100-3 En la artritis e n f e r m e d a d a r t ic u l a r d e g e n e r a tiv a . D e T ra*
reumatoidea , se puede percibir una crepita­ ta d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e C éc il—L o e
B e e s o n M c D e r m o tt; 14 e d ic ió n , T o m o I, P a rv
ción suave y fina, que indica que las superfi­ te V I, C a p . 8 7 y 9 8 , p . 1 7 0 —1 9 2 . E d ito r ^
cies móviles ya no son de cartílago liso, sino I n te r a m e r i c a n a , M é x ic o 1 9 7 8 .
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3.— S te v e n s M .B ., T o w n e s A .S .: A r t r i t i s R e u m a -
to i d e y A r t r o p a t í a D e g e n e r a tiv a . D e T r a t a ­
d o d e M e d ic in a I n te r n a d e H a rv e y A .M .,
J o h n s , O w e n s, R o s s ; 19 e d ic ió n . S e c c ió n 1 4 ,
C ap s. 1 1 6 y 1 2 1 , p . 1 2 1 5 —1 2 6 7 . E d i to r ia l
In te r a m e r ic a n a , M é x ic o , 1 9 7 8 .

i.— W e rn e r M .: A rtro s is . D e C o m p e n d io d e
R e u m a to l o g ia . P ág. 2 1 4 —2 3 9 . B a r c e lo n a ,
1965.

CAPITULO 101 -i
1
COLUMNAWERTEBRAL/

Conviene realizar un estudio en conjun­

to de la columna vertebral y luego por seg­ F ig . 1 0 1 -1 C u r v a tu r a s n o r m a le s d e la c o l u m ­
n a . S u j e t o d e p e r f il.
mentos.

L - COLUMNA VERTEBRAL EN CON­

JUNTO.
Se estudiará:
1: Alteraciones en la forma.
1.2 Alteraciones de la movilidad.
1.3 Alteraciones en la estructura.
. 1: ALTERACIONES EN LA FORMA.- En el F ig. 1 0 1 -2 X ifo s is y lo r d o s is p a to ló g ic a s .

sujeto adulto normal, la columna cervical y

a lumbar presentan una lordosis fisiológica,
en cambio la columna dorsal y el sacro
resentan una cifosis también fisiológica,
Fig. 101-1 .
La forma de la columna vertebral cam-
)ia constantemente según la posición que el
ujeto adopte o el movimiento que ejecute.
Cuando la alteración de la columna vertebral
es permanente y no es posible corregirla por
p a voluntad, se dice que la alteración es F ig . 1 0 1 -3 E s c o lio s is d e c o lu m n a .

^patológica (4). Estas desviaciones patoló­ Cifosis y lordosis patológicas.— Fig.

gicas pueden ser observadas en el plano sa-
Rgital, dando lugar a las cifosis patológicas y
|¡k>fdosis patológicas, Fig. 101-2 , y en el pla­
no frontal dando lugar a la escoliosis, Fig.
Í101-3 .
101-2 Se localiza en la. región dorsal y lum­
bar respectivamente e indica lesión, a nivel
de los cuerpos vertebrales o discos interver-
tebrales,ya que al disminuir su consistencia,
permite que se aplaste bajo el peso del cuer-
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— 008 —

po, y como el arco posterior de las vértebras

no se aplastan, la columna, al ceder en su
parte anterior, se incurva hacia adelante (4).
Como ejemplos podemos citar a la
tuberculosis vertebral o Mal de Pott, o ste o -r/
mielitis, cáncer óseo, fracturas, lesiones del\^y
disco intervertebral, etc.
Es im portante indicar que como fenó­
F ig . 1 0 1 -4 L o r d o s is l u m b a r c o m p e n s a to r ia d e ]
meno compensatorio, se produce en estos ca­
x if o s is d o r s a l.
sos una exageración de la lordosis lumbar
Fig. 101-4 ,co n el objeto de restablecer el
equilibrio.

Escoliosis.— En condiciones normales,.

y observando al paciente desde atrás, la co­
lumna es casi recta y situada totalmente en el
plano medio sagital del cuerpo, con excep­
ción de una leve curva de concavidad iz­
quierda en la región dorsal, como resultado
del desigual desarrollo muscular de la cintura
escapular y del miembro superior derecho.
En los zurdos la concavidad es hacia la dere­
cha. Esta rectitud de la columna se puede
alterar por las siguientes causas:
1 Desigualdad de longitud de los miem­
bros inferiores; en este caso, la pelvis se incli­
na hacia el lado más corto, para conservar el
^equilibrio, produciéndose escoliosis compen­
sad o ra. Fig. 101-5 .
2 .— Malformaciones congénitas (escoliosis
congènita).
3.— Parálisis de los músculos de los canales
vertebrales, como en la poliomielitis.
4.— En retracciones de un hemitorax por
procesos pleuro-pulmonares graves. Esta
también es una escolisis compensadora.
1.2 : ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD.- Se
investiga haciendo realizar movimientos de:
flexión, extensión, inclinación lateral y rota­
ción, tal como indican las figuras 101-7A,
101-7B, 101-7C, y 101-7D.
F ig . 1 0 1 -5 E s c o lio s is c o m p e n s a d o r a p o r d e 5
s ig u a ld a d d e m ie m b r o s in f e r io r e s .!
La disminución de la movilidad de hfi
columna puede deberse a lesiones o proceso!
inflamatorios que afectan a todos y cac
uno de los elementos anatómicos. Así sej
encuentran limitaciones en procesos artríti*
eos como la espondilitis anquilopoyética, en
lesiones degenerativas de la columna comc
la espondiloartrosis, en luxaciones o frac^j
turas de vértebras y en la hernia de los diseoí
intervertebrales, entre otros padecimientos.
I.3 : ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA^
DE LA COLUMNA VERTEBRAL.- Sólo SOI*
visibles a los Rayos X, de tal manera que se
rán estudiadas en la parte correspondiente ^
exámenes complementarios.
I I . - COLUMNA VERTEBRAL POR SEG­
MENTOS:
Se debe realizar con el paciente de pie
o sentado, con el dorso erguido. El Cuadro j
101-1 analiza el qué y cómo examinar.
www.medibooksnica.net63.net - 669 -

F ig . 1 0 1 -7 M o v im ie n to s d e c o l u m n a d o rs o -
lu m b a r : A ) F le x i ó n ; B) E x t e n ­
s ió n ; C ) F l e x i ó n la te r a l ; D ) R o ta ­
c ió n .
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-6 7 0 -
CUADRO No. 101-1
EXPLORACION DE COLUMNA VERTEBRAL POR SEGMENTOS
Qué examinar:
1 .- «C olum na cervical:
1.1: Movimiento de flexión 45°
1.2: Movimiento de extensión 4 5 °
1.3: Movimiento de flexión lateral 45°
1.4: Movimiento de rotación 60°
2 .- Columna doisojurnbar;
2.1: Movimiento de flexión.
2.2: Movimiento de extensión.
2.3: Movimiento de flexión lateral.
2.4: Movimiento de rotación.
Cómo examinar:
1.1: Haciendo que el paciente incline
la cabeza hacia abajo. Fig.
101-10A.
1.2: Haciendo que el paciente extien­
da la cabeza hacia atrás Fig. 101-10B
1.3: Haciendo que el paciente incline
la cabeza hacia un lado, tratando
de pegar la oreja hacia el hombro.
Fig. 10M 0C .
1.4: Haciendo que el paciente gire su
cabeza hacíala derecha o izquier­
da. Fig. 101-1OD.
2.1: El paciente de pie y manteniendo
sus rodillas rectas, se le invita a
que intente tocar los dedos de
sus pies, con sus manos. Fig.
101-7 A.
2.2: Con el paciente de pie, se le invita
a que se incline hacia atrás apo­
yándose en la mano del explora­
dor. Fig. 101-7B.
2.3: -El paciente de pie, desliza su ma­
no (izquierda o derecha) hacia
abajo, siguiendo por la superficie
de la respectiva pierna. Fig.
101-7C.
2.4: Con el paciente sentado en un
taburete se solicita que rote la ca­
beza y los hombros hacia un lado
primero y luego hacia el otro,
hasta alcanzar el máximo movi—
miento. Fig. 101-7D.
p www.medibooksnica.net63.net -6 7 1 -
9
CONSIDERACIONES AL CUADRO 101-1
La columna cervical, en condiciones
normales, presenta una curvatura hacia ade­
lante o Iordótica, que en condiciones pato­
lógicas, puede aplanarse. En la exploración
de la columna cervical, es importante que el
paciente realice una serie de movimientos
tales como: flexión hacia adelante, flexión
lateral, extensión y rotación. Los movimien­
tos de flexión generalmente alcanzan un
máximo de 45°, en cambio que el movimien­
to de rotación llega hasta los 60°, como in­
dican las figuras No. 101-10. Los m ovi­
mientos de flexión se realizan entre el occi­
pucio y la primera vértebra cervical, en cam­
bio, el movimiento de rotación se realiza
entre la lera, y 2da. vértebras cervicales.

Los procesos inflamatorios o degenera- ^

tivos que afectan a las estructuras del raquis
cervical, producen necesariamente limitación
o anulación de los distintos movimientos.
Son frecuentes las espondilitis o degenera­
ción* de los discos irítervertebrales y las
espondiloartrosis o degeneración de las ar- r
ticulaciones intervertebrales. O tro padecí- L
miento que disminuye la función del raquis
es la espondilitis anquilosante o anquilopoyé-
tica, debido a la esclerosis de la superficie de
los cuerpos vertebrales y a la calcificación del
aparato ligamentoso.

La columna dorso-lumbar, se la explo­

ra en unidad. Funcionalmente existe una va­
riación importante: mientras los movimien­
tos de flexión y extensión los realiza la co­
lumna lumbar, los movimientos de rota­
ción, se efectúan en la columna dorsal.
En los movimientos de flexión hacia
adelante, la amplitud se juzga observan­
do con cuidado los movimientos de la
región lumbar cuando invitamos al paciente a
F ig . 1 0 1 -1 0 M o v im ie n to s d e c o l u m n a c e rv ic a l:
A) F le x ió n ; B) E x te n s ió n ; que toque con sus dedos de las manos los
C ) F le x ió n la te r a l ; D ) R o ta c ió n . pies, manteniendo derechas las rodillas. Los
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-6 7 2 -
movimientos de flexión lateral tienen espe­
cial utilidad para distinguir entre una lesión
de disco intervertebral y una espondilitis
anquilosante, pues en esta última la lim ita­
ción es más severa (1).
En el examen de la columna dorso-
lumbar, existen otras lesiones que pueden
ser observadas a simple vista, como por ejem­
plo el aumento de la xifosis en la osteoporo-
sis senil que produce deformación y acuña-
miento de las vértebras. Cuando la destruc­
ción está localizada en uno o dos cuerpos
vertebrales da como resultado una angulación
brusca hacia adelante como se observa en la
tuberculosis vertebral, denominada Mal de
Pott.
La escoliosis o desviación lateral de la F ig . 1 0 1 -1 1 P u n to s d o lo r o s o s v e r te b r a le s :
columna., Fig. 101-3, es la más grave de las A ) A p ó fis is e s p in o s a s .
lesiones debido a que los cuerpos vertebrales B ) E s p a c io s in t e r e s p in o s o s .
giran uno sobre otro y como la mayor parte C ) C a n a le s v e r te b r a le s .
de las vértebras susceptibles de rotación son
dorsales y están unidas a las costillas, éstas H o w e ll E s c o lio s is . D e T r a ta d o d e <
también se desplazan hacia adelante en un la­ M e d ic in a I n t e r n a d e C é c il—L o e b , B e e s o n ,
do y hacia atrás en el lado opuesto. (2) M c D e m i o tt, 1 4 e d ic ió n , T o m o I, F a r te X I, {
S e c c ió n 3 , C ap . 4 9 8 , p. 9 6 7 —9 6 8 . E d i to r ia l
El aumento de la lordosis lumbar se ob­ .1) I n te r a m e r i c a n a , M é x ic o , 1 9 7 8 . |
serva en la esjiflndilolistesis, que significa un 3 — M c K h a n n G .M .: E n f e r m e d a d e s d e la m é d u la ,
deslizamiento de la columna lumbar sobre el e s p in a l. D e T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e
H a r v e y A .M ., J o h n s , O w e n s, R o s s ., S e c c ió n ■
sacro (4). 1 5 , C a p . 1 3 8 , p . 1 3 9 2 . E d i t o r i a l I n te r a m e ­
ric a n a , M é x ic o , 1 9 7 8 . j
Otras anomalías como la sacralización
de la quinta lumbar, la espina bifída, serán 4 .— P a d illa T . y C o s sio P .: S e m i o lo g ía d e c o lu m ­

descritas en la parte correspondiente a exá­

n a v e r t e b r a l. C ap . X V , p . 2 5 7 —2 5 8 . L ib r e ­ i
r í a “ E l A t e n e o ” , B u e n o s A ir e s , 1 9 5 6 .
menes complementarios (Rayos X). <
PUNTOS DOLOROSOS VERTEBRALES: i
Se busca con el paciente en decúbito
i
prono: 1) Presionando sobre las apófisis es­
pinosas (A); 2) Presionando sobre los es­ <
pacios interespinosos (B); 3) Presionando
CAPITULO 102
i
sobre los canales vertebrales (CX^ig- 1 0 1 -1 1 ).
i
EXAMEN DE MIEMBRO SUPERIOR
BIBLIOGRAFIA i
1 .— G o f to n J .P .: D ia g n ó s tic o d if e r e n c ia l e n t r e 1 .- ARTICULACION DEL H O M B R O .-1
E s p o n d il iti s A n q u ilo s a n t e y A r t r i t i s R e u m a -
to i d e . C lín ic a s d e N o r te a m é r ic a , M a y o ,
Fig. 102-1 . El Cuadro 102-1, contiene el |
1 9 6 8 . p . 5 1 7 —5 2 6 . qué examinar y cómo hacerlo.
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1
CUADRO No. 102-1
1
w
EXAMEN FISICO DE LA AR'riCULACION DEL HOMBRO
>
> Qué Examinar Cómo Examinar

1.1: Movimiento de abducción 1.1: Haciendo que el paciente eleve su

1 (gleno-humeral 90 o—Total: 180° brazo lateralmente hasta el nivel
1¥ del hombro (90°) o hasta llegar
a contactar con la cabeza(180°).
> Fig. 102-2A.
$ 1.2: Movimiento de aducción: 50° 1.2: Haciendo que el paciente lleve el
í brazo por delante del tórax.
Fig. 102-2B.
í
) 1.3: Movimiento de flexión. 1.3: Haciendo que el paciente balancee
(gleno-humeral 90 o—Total: 180° su brazo hacia adelante como du­
rante la marcha: a nivel del hom­
i bro (90°), a nivel de la cabeza
(180°) Fig. 102-2C.
>
> 1.4: Movimiento de extensión: 65° 1.4: Haciendo que el paciente balancee
L su brazo hacia atrás, como en la
i marcha. Fig. 102-2D.

1.5: Movimiento de rotación interna: 1.5: Se invita al paciente a que con el

\ 90° pulgar “se rasque la espalda” ,
) midiendo la altura máxima que
pueda hacerlo. Fig. 102-2E.
)
) 1.6: Movimiento de rotación externa: 1.6: Con la articulación del codo en
60° flexión a 90°, llevar el antebrazo
1
hacia afuera. Fig. 102-2F.
1
\.

'CONSIDERACIONES AL CUADRO 102-1 para la articulación del hom bro propiamente

1 Iniciaremos el estudio del miembro su- dicha o glenohumeral, los elementos articu-
i perior, con el examen del hombro. Las ar- ^ares son difícilmente palpables,
ticulaciones que intervienen en los m ovim ien^, Para examinar la movilidad glenohume-
jtos del hombro, son las siguientes: esterno- ral pura, es necesario fijar la escápula con una
clavicular, acromioclavicular, escapulotoráci- mano puesta sobre la clavícula y la espina de
ca y glénohumeral. Las dos primeras son fá- la escápula, tal como muestra la Fig. 102-3.
cilmente accesibles a la palpación; en cambio, Los movimientos así se definen como gleno-
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-6 7 4 -
clavícula humerales o del hombro total y se observan
acrdrnion principalmente en los movimientos de ab­
ducción y de flexión. Se debe tomar como
posición de comienzo o cero aquella en que
el brazo cuelga junto al cuerpo con la palma
de la mano hacia adelante.
Los_ procesos dolorosos del hombro,
son atribuidos generalmente a padecimientos
"'inflam atorios agudos de origen reumático co­
mo por ejemplo la artritis reumatoidea, la fie­
bre reumática, el lupus eritematoso etc. o a
procesos crónicos degenerativos. En otras
ocasiones son procesos inflamatorios locali­
zados no artríticos primarios, tales como las
humero '^ e n d in itis, bursitis, capsulitis, etc.
F ig . 1 0 2 -1 E s q u e m a d e a r t ic u l a c ió n d e l h o m -
bro.

Fig. 1 0 2 -2 M o v im ie n to s d e l h o m b r o : A ) A b ­
d u c c ió n ; B) A d u c c ió n ; C ) F le x i ó n ;
D ) E x t e n s ió n ; E ) R o t a c i ó n I n t e r ­
n a ; F ) R o ta c ió n e x t e m a .
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rig. 1 0 2 -3 M o v im ie n to a r t ic u l a c ió n
h u m e ra l p u ra.
Así por ejemplo, en la tendinitis del
tpraespinoso (4, 5), afección bastante fre-
íente, es típica la aparición del dolor en el
Rrcio medio (de 6 0° a 120°) de la abducción
hiva, que desaparece si el brazo está en ro-
:ión externa completa.
La luxación del hombro es otra de las
[siones frecuentes. En estos casos, la cabeza
ll húmero no guarda relación con la cavidad examinar los movimientos de flexión, exten­
pnoidea y no puede palparse por debajo dé
punta del acrornión. En la luxación ante­
ar, que es la más frecuente, el brazo se
pn tiene en rotación externa, con el codo
ejado del cuerpo; el paciente no puede to-
rse la oreja opuesta con la mano del lado
H ^ c t a d o . En las luxaciones posteriores, es
^^«•acterístico que el brazo esté en rotación
¡ ^ m erna y no pueda colocarse en rotación
l^ fc e rn a .
n a » . Por último, es necesario recordar que
j£rtos dolores del hombro, pueden ser dolo-
referidos o reflejos, explicados por el me-ea. coloca en flexión mediana con una pequeña
ismo de los reflejos viscerosensitivos ya
diados en otro capítulo.
En los dolores del hombro derecho,
que pensar en padecimientos dependien- ,
de hígado, vesícula, pleura y diafragm a;0
os del hombro izquierdo en padecimien-
osde: pleura, diafragma y corazón.
ARTICULACION DEL CODO - Fig.
P # - 5 . El Cuadro 102-2, explica el qué
jjjf£pmo examinar.
-6 7 5
g le n o —
F ig . 1 0 2 -5 E s q u e m a a r t ic u l a c ió n d e l c o d o .
CONSIDERACIONES AL CUADRO 102-2
En la articulación del codo, se debe
sión, pronación y supinación. Para estos úl­
timos movimientos es necesario hacer la ex­
ploración con el codo flexionado para evitar
que el movimiento se efectúe en el hombro.
En los procesos inflamatorios agudos
(artritis) están dificultados todos los movi­
mientos; en los procesos degenerativos (artro-
sis), se observa que los movimientos de flexión
y extensión están más comprometidos que la
supinación y pronación (5).
En los derrames articulares, el codo se
pronación;se observan las prominencias de la
cavidad sinovial a los lados del olécranon, es­
pecialmente cuando se observa por la parte
posterior.
La deformidad del codo generalmente
es debido a fractura. El epicóndilo del húme­
ro es el sitio de origen del grupo de múscu­
los extensores del antebrazo. Cuando hay
tensión constante de estos músculos, la zona
se tom a dolorosa y se produce “epicondili-
tis” o “ codo del tenista” .
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CUADRO No. 102-2

EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DEL CODO

Qué Examinar Cómo Examinar

1.1: Movimiento de flexión: 150° 1.1: Colocando el miembro superior

en posición horizontal y lateral,
se invita al paciente a doblar el
antebrazo sobre el brazo. Fig.
102-6A.

1.2: Movimiento de extensión: 150° J .2: El paciente realiza el movimiento

contrario hasta alcanzar la posi­
ción inicial. Fig. 102-6B.

1.3: Movimiento de pronación: 90° 1.3: Con el brazo en flexión y con la

palma de la mano hacia arriba, se
invita al paciente a que gire su
brazo de tal modo que la palma
de su mano mire hacia abajo.
Fig. 102-6C.

1.4: Movimiento de supinación: 90° 1,4: El paciente tiene que realizar el

movimiento contrario, es decir,
la palma de la mano debe volver
a mirar hacia arriba. Fig. 102-óD.

F ig . 1 0 2 -6 M o v im ie n to s d el c o d o : A ) F le x ió n ;
B) E x t e n s ió n ; C) P r o n a c ió n ; D ) S u ­
p in a c ió n .
 www.medibooksnica.net63.net - 677-
La articulación del codo muchas veces M E T A C A R PI A N OS.
® s asiento de nodulos reumatoideos y de to­
ctos gotos'os, que se los descubre si se desliza
^1 pulgar por el olécranon y el borde proxi-
mal subcutáneo del cubito.
ARTICULACION DE LA MUÑECA.-
f e g . 102-9. El Cuadro 102-3 explica el qué y
fccómo examinar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 102-3
?
Es importante señalar que la articu­
lació n radiocubital inferior no forma parte de
^la articulación de la muñeca ya que está se­
parada de ella por un fibrocartílago triangu­
la r (4). Los movimientos de la articulación
Me la muñeca propiamente dicha son: exten­
sió n o dorsiflexión, flexión palmar, abduc- F ig . 1 0 2 -9 E s q u e m a a r t i c u l a c i ó n d e la m u ñ e c a

CUADRO No. 102-3

EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA MUÑECA

Qué examinar Cómo examinar

1.1: Extensión (dorsiflexión, 70o) 1.1: Con la articulación del codo

fiexionada en 90°, se solicita que
realice un movimiento de dorsi­
flexión de la mano sobre el an­
tebrazo. Fig. 102.-10A .

1.2: Flexión (flexión palmar, 70°) 1.2 : De la posición anterior, se solici­

ta al paciente que realice flexión
palmar. Fig. 102-10B .

1.3: Desviación radial 20° (abducción)
1.3: Con la articulación del codo
fiexionada y con la palma de la
mano hacia abajo al mismo nivel
del antebrazo, se solicita al pa­
ciente que realice un movimiento
de separación hacia afuera. Fig.
102-10C.

1.4: Desviación cubital 20° (aducción) 1.4: En la misma posición inicial

anterior se solicita al paciente
que realice un movimiento de
acercamiento de su mano hacia
el cuerpo. Fig. 102-10D
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F ig . 1 0 2 -1 0 M o v im ie n to s de l a m u ñ e c a : A ) E x ­
te n s i ó n ; B ) F le x i ó n ; C ) A b d u c ­
c i ó n ; D ) A d u c ió n .
ción o desviación radial y aducción o desvia­
ción cubital.
Esta articulación ?•.: ve afectada con
mucha frecuencia en la artritis reumatoidea
y muy raramente en la osteoartrosis (5). Los
estados dolorosos localizados que es necesa­
rio excluir antes de pensar en una artritis,
son las fracturas que producen clásicas defor­
maciones, como por ejemplo la fractura de
Colles (4) o fractura transversal del e x tre m o /;
distal del radio.
_ ,
Es difícil diagnosticar por exploración
,. f, , , . , dos Fig. 102-14. CS>
y aun por radiografías las fracturas y luxacio-
nes de los huesos del carpo. Las fracturas j .
anteriores del semilunar, por ejemplo, produ-
cen invariablemente dolor y limitación del
movimiento de la muñeca; el paciente no '
puede efectuar extensión activa y pasiva de
los dedos medio y anular. Las fracturas del
escofoides se diagnostican por palpación en la
tabaquera anatómica en el lado radial de la
muñeca.
bro superior, no solo por las lesiones i n t r í n s ^
cas que pueden presentar, sino porque parti^J[
cipa en una amplia gama de estados patoló-^.
gicos a distancia y generales. ^
Debe examinarse su forma, tamaño, po-^!
sición, movimientos, fuerza y sensibilidad.
La forma y el tamaño varía de acuerdo^
al tipo constitucional, así es ancha, g ru e sa ^
con dedos cortos en el brevilineo y alarg ad a*
delgada en el longilineo.
Existen procesos patológicos en lo ^ l
cuales las características morfológicas de l a ^ |
manos son m uy significativas; así por e je m p l^
en Ia acromegalia (6) las manos son grandes®
con armazón óseo, dedos y uñas h ip e rtro fiaji
, ^ ™
^
° 4j
En ocasiones los dedos alcanzan el mis-
mo tamaño denominándose * mano en t r i ^
dente . Las manos del niño mongólico ( 6 ) ^ |
)son generalmente gordas, fofas, con dedos
cortos, el dedo meñique es curvilíneo h a c i ^
adentro con una segunda falange rudim cnta-0
na.
Pueden aparecer defectos congénitos^
especialmente en dedos con la polidactilla
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F ig. 1 0 2 -1 6 D edos en “ h u so ” d e la A r tr it is
R e u m a to i d e .

(dedos supernumerarios), la sindactilia (de­

dos fusionados), la aracnodactilia fdedos muyV^
largos y delgados) que por lo general coinci-,,
den con otros defectos congénitos com o(j
malformaciones cardíacas, aneurismas aórti­
cos, luxaciones del cristalino, nistagmo, etc.
Posición.— La parálisis de los músculos de la
mano o su atrofia ya sea por lesiones centra­
les, medulares o periféricas o también por
lesiones musculares de la mano, provocan
deformaciones y la mano adquiere ciertas
posiciones características, que aquí solo las
nombraremos porque serán mejor estudiadas
en el capítulo correspondiente del sistema
nervioso: la mano de mono o de simio, la
mano en garra cubital, la mano de predicador,
la mano caída, la mano en pinza, la mano de
partero, etc. etc.
Movimientos: Al hablar de movimientos nos
referimos a aquellos que realizan los dedos de
las manos, que fundamentalmente son de
flexión y extensión. Son los procesos infla­
matorios de las pequeñas articulaciones, o
procesos artríticos los que disminuyen o
anulan su movilidad.
Cuando se buscan signos de artritis en
una mano, los dos tiempos más útiles son la
inspección visual cuidadosa de los dedos ex­
tendidos para descubrir el ligero “ ahusamien-
to” Fig. 102-16, que produce la artritis
reumatoide en las articulaciones interfalan-
gicas proximales, y la exploración de cada una
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de las pequeñas articulaciones, observando si
produce alguna molestia su movilización pa­
siva, mientras están sometidas a presión, tal
como lo demuestra la Fig. 102-Í7.
La artritis reumatoidea (1, 3, 5) en su s¿ /
primeras etapas produce típicamente dedos
fusiformes, Fig. 102-16, con afectación de la
articulación interfalángica. Más adelante, la
tumefacción pastosa de la muñeca y de las.
articulaciones metacarpofalángicas, con atro­ F ig . 1 0 2 -1 7 M o v im ie n to s p a s iv o s e n la A r tr it is
fia de los músculos intrínsecos, ofrecen una R e u m a to i d e .
apariencia muy característica. Fig. 102-18. C o r te s í a d e l P r o f . D r. R a ú l V e g a S .

Con el progreso de la enfermedad, apa­

recen deformidades mayores, debidas a la des­
trucción articular y a la disfunción de los ten­
dones que conducen a la desviación cubital
de los dedos, a menudo con subluxación de
articulaciones proximales; los dedos se defor­
man en ojal o en cuello de cisne Fig. 102-19
Lesiones de origen traumático como
las fracturas de los metacarpianos son fácil­ F ig . 1 0 2 -1 8 A tr o f ia m ú s c u l o in te r ó s e o s e n la
mente detectables por la deformidad que A .R .
producen en el dorso de la máno y la pal­ ¡ C o r te s ía d e l P r o f . D r. R a ú l V e g a S .

pación sumamente dolorosa. Las fracturas

de la base del primer metacarpiano y el cue­
llo del quinto, suelen producirse por golpes
de puño. (4).
Una deformación de los dedos de las
manos muy característica es la producida por
los denominados nodulos de Heberden (1, 3)
Fig. 102-21 que no son sino degeneraciones
del cartílago articular con proliferación pe-
rióstica, situadas simétricamente en la cara F ig . 1 0 2 -1 9 M a n o s d e A .R . c o n le s io n e s a v a n ­
z a d a s.
dorsal del extremo distal de las falanges me­ C o r te s ía d el P ro f. D r. R a ú l V ega S.
dias y que se observan con frecuencia en mu­
jeres ancianas. Cuando estos nodulos asien­
tan entre la primera y segunda falange, reci­
ben el nombre de nodulos de Bouchard \V
(3) Fig. 102-22 .
Otras formaciones nodulares constitu­
yen los tofos (7) (depósitos de sales de ura- {/.
tos) propios de la artritis gotosa y los nodulos
-de .Osler, características de la endocarditis Fig. 102-21 N o d u lo s de H eberden.
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w
¥
í T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e H a r r is o n
I»
f
» 1 9 6 8 , p . 4 9 3 —5 02.
F ig . 1 0 2 -2 2 N ó d u lo s d e B o u c h a rd .
C o r te s í a d e l P r o f . D r. R a ú l V e g a S .
^ b ac teria n a subaguda (1).
• Finalmente señalaremos los dedos en
|0palillo de tambor o dedos liipocráticos que
^ tie n e n una im portante y variada significa-
; ción clínica.
Son dedos con la extremidad distal
•e n sa n c h a d a , Fig. 102-23, debido a una
^ h ip e rtro fia de las partes blandas, incluyendo
í la uña que aparece convexa.,con apariencia
• d e “vidrio de reloj” . Se ignora su-‘patogenia
¡J^xacta, pero lo que si es evidente que se pro-
^ d u c e dilatación capilar y éstasis sanguíneo,
^ p o r lo que generalmente se presentan fríos y
®cianóticos (6).
£ Los dedos hipocráticos invitan a pen­
c a r en muchas enfermedades, entre las que
podemos anotar las siguientes: afecciones
(^pulmonares: enfisema pulmonar obstructivo
^ c ró n ic o , Ca. pulmonar, bronquiectasias, es-
clero-enfisema pulmonar; padecimientos car-
™ díacos; defectos congénitos, atresia de la pul-
^ m o n a r, endocarditis bacteriana subaguda, etc.
• y cómo examinar.
! más importantes en la investigación del sis­
Fig. 10 2 -2 3 D e d o s h ip o c rá tic o s.
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5 .— M o lí W e m e r .: A r t r i t i s R e u m a to i d e . A r tr o -
sis. D e c o m p e n d io d e R e u m a to l o g ía , P a r te
E s p e c ia l, p . 1 2 5 — 1 6 2 ; 2 1 4 —2 3 9 . E d i to r ia l
T o r a y , B a r c e lo n a , 1 9 6 5 .
6 .— P a d illa T ., C o s sio P . : S e m io lo g ía G e n e ra !,
7 m a , e d i c ió n , C ap . X V I , p . 2 6 8 —2 8 3 . E d i­
to r i a l E l A te n e o , B u e n o s A ir e s 190".
7 — Y/:>.rren E .W ., T h o m G .W .: G o ta . D e T r a t a ­
d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e H a r r is o n T .R .,
3 e r a . e d i c ió n , S e c c ió n 3, C a p . 9 2 , p . 7 5 0 —
7 6 4 . P r e n s a M é d ic a M e x ic a n a , 1 9 6 9 .
CAPITULO 103 !
EXAMEN DE MIEMBRO INFERIOR
ARTICULACION DE LA CADERA.-
Fig. 103-1 . El Cuadro 103-1, indica el que
CONSIDERACIONES AL CUADRO 103-1
La exploración cuidadosa de la articu­
lación de la cadera es uno de los requisitos
tem a locom otor y que con frecuencia se
descuida. Muchas veces es debido a las
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682 -
ILIACO o SACRO circunstancias inadecuadas en las cuales se -
realiza el examen. El paciente debe s e ^
examinado solamente con su ropa, in te rio r^
La observación de la marcha siempre da da-¿
tos importantes y mientras el paciente está
de pie, se debe observar la altura relativafí
de las dos espinas ilíacas anterosuperiores^
Fig. 103-3A ; haciendo que apoye primero
una pierna y luego la otra. N orm alm ente^
la pelvis bascula hacia arriba en el lado que^j
no soporta el peso, Fig. 103-3B ; (4, 5)
El apoyo del peso sobre una articulación™
enferma puede producir el efecto opuesto. £
.Ya en la mesa de exámenes, que de^|

CUADRO No. 103-1

EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA CADERA

Qué examninar Cómo examinar

1.1: Movimiento de flexión 115° 1.1: Con el paciente en decúbito su­

pine', se lleva la rodilla en flexión
hacia el abdomen. Fig. 103-2A.

1.2: Movimiento de extensión 30° 1.2: Con el paciente en decúbito ven­

tral se le invita a que levante su
pierna. Fig. 103-2B.

1.3: Movimiento de abducción 50° 1.3: Con el paciente en decúbito su­

pino se lleva la pierna hacia
afuera. Fig. 103-2C.

1.4: Movimiento de aducción 45° 1.4: Con el paciente en la misma po­

sición anterior, realiza el movi­
miento contrario, es decir, llevan­
do la pierna hacia adentro, en
sentido medial, por delante del
miembro opuesto. Fig. 103-2D.

1.5: Rotación: Interna: 45° 1.5: Paciente en decúbito supino con

Externa: 45° las piernas en flexión de 90°, y
con la ayuda del explorador, rea­
liza movimientos de rotación in­
terna y rotación externa.
Fig. 103-2E y Fig. 103-2F.
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- 683 -

F ig . 1 0 3 -2 M o v im ie n to s de la ca d era:
A ) F l e x i ó n ; B ) E x t e n s ió n ; C ) A b ­
d u c c ió n ; . D ) A d u c c i ó n ; E ) R o t a ­
c ió n I n te rn a ; F ) R o ta c ió n e x te rn a

paso indicaremos debe ser fírme, se deben

1 0 3 -3 A l t u r a re la tiv a d e la s e s p in a i i í a -
ca s a n t e r o - s u p e n o r e s : A ) S u je to
a p o y a n d o a m b o s p ie s ; B) S u je t o
a p o y a n d o u n p ie .
PL IE G O : 20
tom ar las medidas de longitud de los miem­
bros inferiores. La longitud verdadera se mi­
de desde la espina ilíaca antero-superior
hasta el meléolo externo, Fig. 103-4 . Las
diferencias de longitudes verdaderas de las
piernas indican con frecuencia trastornos
patológicos de la articulación coxofemoral
del lado más corto. Diferencias de 0.6 cm o
menos, se consideran normales (4). Las
causas más frecuentes de acortamiento son
las siguientes: parálisis residual por polio-
mielitis, hemiplejía espástica, fracturas mal
- ’ r J r
consolidadas, etc.
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- 684-
Los movimientos de la articulación
coxofemoral son: flexión, extensión, abduc­
ción, aducción, rotación interna y rotación
externa. Para investigar el movimiento de
flexión Fig. 103-2A, se coloca al paciente en
decúbito supino, se lleva la rodilla en flexión
hacia el abdomen; la rodilla debe colocarse F ig . 1 0 3 -4 M e d ic ió n d e la l o n g i t u d d e m ien
b r o s in f e r io r e s .
en flexión para evitar el estiramiento del
ciático. En estas circunstancias se procede muslos para colocarlos en abducción, siend<W
a medir el arco del movimiento coxofemo­ la limitación de este movimiento uno de l o *
ral, manteniendo fija la pelvis; normalmente signos más constantes de la luxación c o n ^ í
va de 115° a 120° (2). El movimiento gènita de la cadera.
de extensión, en cambio se explora con el Las fracturas de las articulaciones coxo^f
paciente en decúbito ventral, invitando a que femorales son frecuentes en los ancianos«*
levante en forma alterna sus piernas; nor­ . N Cuando hay desplazamiento, la pierna se cch!
malmente llega a 30° (2). Fig. 103-2B . loca en rotación externa y hay a c o rta m ie n t^
Las luxaciones posteriores de la cader^J
Uno de los defectos congénitos muy
son frecuentes en los accidentes automovilís^j
frecuentes que alteran los movimientos délas
Opticos; el muslo se coloca en rotación interna™
articulaciones de la cadera, es la luxación
en aducción y algo en flexión y siempre coi^f
congénita de cadera.
acortamiento que debe medirse.
Es más frecuente en niñas. Para exa­ Finalmente diremos que los p ro ceso ^
minar esta deformidad, se coloca a la niña inflamatorios agudos y crónicos, así comd®
en docúbito supino y se observa en primer "])los procesos degenerativos de cadera, p ro d u ^
lugar los pliegues cutáneos en la ingle y ca­ cen incapacidad funcional de la misma. En­
ra interna de los muslos. Después, sostenien­ tre los primeros citaremos a la fiebre reumá®
do juntas las piernas, se flexionan los muslos tica, la artritis reumatoidea, y entre los s e 0
en ángulo de 90°, observándose nuevamente gundos a la osteoartrosis. m
los pliegues cutáneos en glúteos y muslos. 2 . - ARTICULACION DE LA R O D IL L f.-^
En ambos casos la asimetría en los surcos d e ^ Fig. 103-8 El Cuadro 103-2 explica el q u ^
la piel indican luxación unilateral de cadera. y cómo examinar.
En las luxaciones bilaterales,
las arrugas son asimétricas en ambos lados i
y hay ensanchamiento del perineo. La ma­

«
i
niobra siguiente consiste en flexionar muslos
y rodillas en ángulo de 9 0 ° y hacer presión
hacia abajo contra la mesa de exploración i
En la luxación unilateral, la
cadera afectada queda situada más abajo, el %
muslo parece más corto y las rodillas no i
están al mismo nivel; al hacer la tracción de
la pierna hacia adelante, puede oirse un chas­
quido cuando la cabeza del femur salta el i
borde posterior del acetabulum (signo de I
Ortolani) (4). Por último debe separarse los
i
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CUADRO No. 103-2
EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA
Qué examinar
2.1: Movimiento de flexión 135°
2.2: Movimiento de extensión 10o
2.3: Detección de derrame sinovial
2.4: Exploración de la ¿inestabilidad
de la rodilla.
2.5: Maniobra para examinar lesiones
de meniscos.
-6 8 5 -
Cómo examinar
2.1: Con el paciente en decúbito su­
pino se ordena que levante el
miembro inferior y luego se in­
vita a que flexione la rodilla,
tratando de pegar la pantorrilla
al muslo. Fig. 103-9A.
2.2: Con el miembro inferior en la
misma posición inicial anterior,
con ayuda del examinador se rea­
liza un movimiento de hiperex-
tensión de la rodilla. Fig. 102-9B
2.3: La mano izquierda fuerza la sali­
da de la bolsa suprarotuliana,
mientras que con el pulgar, índi­
ce y dedo medio de la mano de­
recha, empuja enérgicamente la
rótula hacia abajo, notándose un
ligero golpe con sensación reni­
tente. Fig. 103-9C.
2.4: El paciente en decúbito dorsal,
con la rodilla flexionada en 90°
la mano derecha del explorador
realiza movimientos de tracción
y presión sobre la rodilla obser­
vándose laxitud antero-posterior.
Fig. 103-9Dy 103-9E.
2.5: Con la pierna previamente flexio­
nada, se realiza maniobras de ex­
tensión y rotación externa de la
rodilla, lo que produce intenso
dolor y escape del menisco roto.
Fig. 103-9F.
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-6 8 6 -

F ig. 1 0 3 -9 M o v im ie n to s de la r o d illa :
A ) F le x i ó n ; B ) E x t e n s ió n ; C ) D e­
te c c ió n d e d e r r a m e s in o v ia l; D ) y
E) E x p l o r a c ió n d e la in e s t a b il id a d
m
d e la ro d illa ; F ) y G ) M a n io b ra s
m
p a r a e x a m in a r le s i ó n d e m e n is c o s .
*
CONSIDERACIONES AL CUADRO 103-2 cia de la articulación, especialmente de la ca^j
Por su situación superficial, la articu­ vidad sinovial, con su prolongación supraro
lación de la rodilla se presta a una. explora­ tüliana, de la línea del espacio articular p rin ^
ción mucho más precisa que la de la cadera. cipal y de los ligamentos. Fig. 103-8 .
Es necesario un buen conocimiento de los En cierto sentido, en esta articulación|
puntos anatómicos superficiales de referen- hay dos compartimientos: la articulación
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^ principal y la fémoro-rotuliana. La explora­
c i ó n física puede revelar que uno de los dos
0 compartimientos sufre con mayor intensidad
• un proceso patológico determinado. Las
lesiones fémoro-rotulianas pueden producir
P d o lo r agudo durante la extensión activa de la
£ rodilla, que aumenta de intensidad si se
ejerce presión sobre la rótula durante el mo-
"vim iento. Fig. 103-10A . También se pue-
0 d e provocar dolor y crepitación fémoro-
^ro tu lian a haciendo deslizar la rótula de un
^ la d o a otro sobre los cóndilos femorales.
| Fig. 103-10B .
£ La exploración completa de la articu­
l a c i ó n de la rodilla implica el examen de to­
das sus caras, incluso la posterior, tanto en
Aposición de pie como en decúbito. La ins-
ppección, comparando siempre con la rodilla
'o p u e sta , revelará la presencia de cualquier
"hin ch azó n , que puede ser debida a la disten-
^ sión de la articulación por derrame, en cuyo
« c a so se aprecia una tumefacción en forma
*^de herradura, que desde la bolsa suprarotulia-
p n a se extiende hacia abajo a ambos lados de
^ l a rótula, ocupando las depresiones a uno y a F ig . 1 0 3 -1 0 L e s io n e s f e m o r o - r o tu la a n a s : A ) E -
otro lado del ligamento rotuliano. Es mejor je r c ie n d o p r e s ió n s o b r e la r ó t u l a ;
B ) D e s liz a n d o la r ó t u l a d e u n la d o
»recu rrir a maniobras palpatorias para identifi­
a o tr o .
c a r la naturaleza de la hinchazón. En la
f t artropatía inflamatoria puede haber tume­
en los adolescentes. Se denomina Enferme­
f a c c i ó n edematosa de la sinovial con presen­
dad de Osgood Schlatter o epifisitis tibial t
c i a de líquido o sin él. Para establecer con
anterior (1).
^ e x a c titu d la presencia o no del derrame
> sinovial se procede a la maniobra explicada Las deformaciones de las rodillas en
» e n el Cuadro 103-2 y graficada en la genuvarum (piernas en paréntesis) Fig. 103-13
^ F ig . 103-9C. o de genu valgum (piernas en X), Fig. 103-14,
Dado que la rótula se palpa fácilmente, son fácilmente observables a la inspección de
» n o es difícil advertir fracturas con desplaza- las rodillas en extensión completa. Las defor­
gpniento. Las luxaciones de la rótula se diag­ midades unilaterales, pueden depender de
nostican fácilmente por la posición anormal lesiones epifisarias.
™del hueso y el gran dolor que presenta a la La rodilla es asiento frecuente de le­
palpación. siones debidas a actividades deportivas. Co­
StulianoElensitioel tubérculo
de la inserción del tendón ro­
anterior de la tibia,
rno los cartílagos semilunares o meniscos
están unidos a la capsula articular a lo largo
'con frecuencia presenta dolor y tumefacción de la línea articular, el dolor a la palpación
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-6 8 8 -
3 . - ARTICULACION . DEL TOBILLO Y/
PIE y Fig. i 03-15.
La articulación del tobillo, igual que la
articulación de la muñeca, es una articulación
compuesta y dá lugar a amplios movimientos;
sin embargo, se considera que los movimien­
tos del tobillo solo ocurren en un solo plano,
es decir, en flexión y extensión, ya que los
movimientos de rotación interna y externa
F ig . 1 0 3 -1 3 RodilU* « n M n u -v & ru m . del pie ocurren en las articulaciones subas-
tragalinas (3, 4). Fig. 103-16D y 103-16E .
El movimiento de flexión o flexión
plantar es de 50° y se investiga con la rodilla
en flexión; la posición cero es aquella en la
cual la planta del pie forma ángulo recto con
la pierna, Fig. 103-16A . Se inyita al pacien­
te a llevar la punta de los dedos hacia abajo,
tal como lo demuestra la Fig. 103-16B.
El movimiento de extensión o dorsi-
flexión, es de 20° y se lo efectúa invitando al
paciente a que lleve la punta de los dedos
hacia arriba. Fig. 103-16C .
F ig 1 0 3 -1 4 R o d il la s e n g e n u -v a lg u .n .
La limitación de la flexión del pie de­
a lo largo de esta línea sugiere lesión cíe me­
pende casi siempre de contracturas o dismi-
nisco, tal como lo demuestra la Fig. 103-9G.
La incapacidad para colocar en extensión y
flexión completas la rodilla y la maniobra de
rotación extem a y extensión, Fig. 103-9F ,
son signos inequívocos de lesión de menisco,
(4).
La inestabilidad o aumento anormal
del arco de movimiento de la rodilla indica
desgarre de alguno de los ligamentos (4).
La exploración de la inestabilidad de la rodi­
lla se realiza tal como se indica en el numeral
2.4 del Cuadro 103-2 y como se grafica en
la Fig. 103-9D y 103-9E.
Diremos finalmente que estas pruebas
de laxitud siempre deben realizarse como
rutina; la desviación lateral de la rodilla es­
tá limitada por los ligamentos laterales y el
deslizamiento antero-posterior por los cruza­ F ig . 1 0 3 -1 5 E s q u e m a d e a r t ic u l a c ió n d e l to b i­
dos. llo y p ie .
 www.medibooksnica.net63.net - 689
P o lu c ió n de longitud del tendón de Aquiles
1 * 3 ,4 ).
¡P ^ La pérdida de los movimientos de la
^ a rtic u la c ió n subastragalina, aparece en las
^ ^ f racturas del calcáneo con destrucción de las
P üu p erficies articulares (2).
1j|j» Los tumores pequeños y duros en el
|j ^ o r s o del pie y del tobillo suelen ser ganglio-
r n e s semejantes a los que aparecen en la articu-
P ía c ió n de la muñeca.
Los esguinces de tobillo son lesiones
^ ¿recuentes que producen tumefacción local
equimosis. Las luxaciones y las fracturas,
P®on lesiones más graves que originan grandes
^deform aciones del tobillo. Deben sospechar­
l e de fracturas sin desplazamiento del tobillo
™ n caso de haber dolor local a la palpación
^ ^ e las estructuras óseas; dado que los extre-
jgjTios distales de la tibia y del peroné son
S u b c u tá n e o s, la exploración física permite el
d ia g n ó s tic o exacto en la mayor parte de los
F ig . 1 0 3 -1 6 M o v im ie n to s d e la a r t ic u l a c ió n d el
graso s. Las fracturas del calcáneo producen
to b i llo : A) P o s i c ió n c e ro ;
acortamiento y ensanchamiento del talón B ) F le x i ó n p la n ta r ; C ) E x t e n s ió n
% 4). o d o r s if le x ió n ; D ) R o t a c i ó n i n t e r ­
n a ; E ) R o ta c ió n e x t e r n a .
En el examen del pie, en primer térm i­
c o observaremos las deformaciones que pue­
den ocurrir por causas óseas, ligamentosas o
^musculares, ya sean congénitas o adquiridas
•
J ^ ie zambo congènito clásico.— l¿/
¿ ju e se caracteriza por: aducción de la por­
c i ó n anterior del pie, rotación interna o in­
F ig . 1 0 3 -2 1 P ie e q u in o F ig . 1 0 3 -2 2
m ersión del pie, acortamiento del tendón de
P ie v a r u s
¿Aquiles y rotación interna de la tibia.
JPie equino.— Fig. 103-21, se apoya sobre ^
punta del pie con el talón levantado.
^ i e varus.— Fig. 103-22, con apoyo sobre la O
^ a r te externa de la planta del pie, cuya pun­
gía está dirigida hacia adentro.
e vaigus.— Fig. 103-23 , con apoyo sobre I!
Fig. 1 0 3 -2 4 Pie p la n o
*Ta parte interna de la planta del pie, cuya
» u n ta se dirige hacia afuera. Fig. 1 0 3 -2 3 Pie valgus
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-6 9 0 -
La desaparición del arco o concavidad
interna del pie, que hace que toda la planta
ap o y e.. al - suelo, se denomina pie.- plano
(Fig. 103-24). Resulta del achatamiento del
arco longitudinal del pie, por el peso del
cuerpo; cuando se acentúa se hace doloroso,
pudiendo provocar dolores en las piernas,
muslos y cintura, por cansancio muscular.
Finalmente diremos que la prominen­
cia de la cabeza del 1er metatarsiano que se (f
denomina vulgarmente juanete .que se com-v~'? que debe observarse y lo que debe e x p lo ra r^ *
plica generalmente por defectos de calzado
y que posteriormente puede desarrollar una
buisitis crónica.
BIBLIOGRAFIA
1 .— B a m e s H .V .í M e d ic in a d e a d o le s c e n te s .
D e T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e H a rv e y ,
J o h n s , O w e n 3 , R o s s , 1 9 e d i c ió n , S e c c ió n 1 9 , secuencia de enfermedad primaria de I
C a p . 1 6 2 , p . 1 5 4 9 —1 5 6 5 . E d i to r ia l I n te r a -
ruericansL, M é x ic o , 1 9 7 8 .
2 .— C u r r e y H .L .F .: E x a m e n C lín ic o d e l S is te m a
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M a s ó n y H .L .F . C u rre y , A p é n d ic e A , p . 3 0 5 —
3 2 8 . E d i t o r i a l L a b o r , B a r c e lo n a , 1 9 7 4 .
3 .— M a th e G ., R i c h e t G .: S e m io lo g ía d e las
a r tic u l a c io n e s . D e S e m io lo g ía M é d ic a y P ro ­
p e d é u t i c a C lín ic a , P a r t e X I I , C a p . II I ,
p . 1 1 0 4 —1 1 2 8 . E d i to r ia l J IM S , B a rc e lo n a ,
1968.
4 .— P e l t i e r L .F .: D o rso y e x tre m id a d e s.
P r o p e d é u t i c a M é d ic a d e M a jo r, D e lp , M a-
n n in g , 8 v a . e d ic ió n . C a p . 1 4 , p . 3 0 8 —3 2 0 .
E d i t o r i a l I n te r a m e r i c a n a , M é x ic o , 1 9 7 7 .
CAPITULO 104
EXAMEN DE LOS MUSCULOS
El Cuadro 104-1, expone el qué y cómo
examinar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 104-1
Una vez que hemos terminado
exploración de las articulaciones tanto deT’f
miembro superior como del inferior, p a s a rP S
mos a realizar el examen físico de los d i í Q |
rentes grupos musculares de los m ie m b ro ^ g
valiéndonos siempre de la inspección y p a H |
pación combinadas. (H
Indicaremos de una manera general,
en los diferentes grupos musculares:
1.— La disminución de la masa muscular’
hipotrofia puede guardar relación con la fal^fH
de uso o ser el resultado de en ferm ed ^j«
neuromuscular, como en el caso de la p o l i ^ j
mielitis, neuropatías periféricas, lesiones
la médula espinal etc. (1, 2). Esta
potrofia muscular, puede ser también co
músculos, como ocurre en las distrofi;
musculares y en la m iotonía. La p
pación del músculo brinda noción ad¡
cuada del tono y del grado de atrofi^fcj
Fig. 104-2;se puede también proceder a m flg j
dir la circunferencia de la pantorrilla, m u sl^ ^
antebrazo, brazo, etc. y compararlas con
medidas del miembro contralateral.Fig. lO 4-0¡
De 2.— Existen pruebas musculares que v alí®
ran la fuerza y función de los músculos; s u «
len calificarse en escala de 0 a 5 (1, 2). D g ^
finitivamente es el electromiograma el e x ^
men que brinda datos diagnósticos más ex a ® |
‘ os. *
3.— Cuando un músculo ha experimentac
desprendimiento de su inserción, la contra?
ción produce masa muscular anormal.
Un ejemplo frecuente sucede en £ |
bíceps, por desgarro de la porción larga d^jj
músculo en la corredera bicipital.
4.— Los desgarros musculares, además
é
dolor, hipertonía e impotencia fu n cio n e^
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-6 9 1! -

CUADRO No. 104-1

EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS

Qué examinar Cómo examinar

1.— Forma y tamaño 1.— Inspección

2.— Volumen 2.— Por inspección y también midien­

do con cinta métrica. Fig. 104-1.

3.— Tono 3.— Tomando al músculo con los de­

dos índice y pulgar y ejerciendo
cierta presión. Fig. 104-2.

4.— Fuerza 4 — Utilizando el dinamómetro. Se

invita a que el paciente ejerza
presión con su mano, observando
los grados de recorrido de la agu­
ja. Es ideal para músculos de
mano y antebrazo. Fig. 104-3.
Se puede utilizar tensiómetro.
5.— Sensibilidad
5.— Ejerciendo presión sobre el
músculo examinado. Fig. 104-4.

!'ig. 104-1 Medición del volumen muscular. Fig. 104-2 Investigación del tono muscular.

íg. 104-3 Investigación de la fuerza muscu- Fig. 104-4 Investigación de la sensibilidad

lar, utilizando dinamómetro. muscular.
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- 692 -
producen tumoración cuyo tamaño y consis­
tencia se modifican al entrar el músculo en CUADRO No. 105-1 J
acción. Estando el músculo inactivo, el tu­
mor es blando y depresible. Estos tumores EXAMENES COMPLEMENTARIOS S
por ruptura muscular, se denominan también PADECIMIENTOS REUMATICOS t
pseudohemias (1,2).
1 .- Sangre: i

BIBLIOGRAFIA 1.1: Velocidad de eritrose dimentación |

(VES)
1.— Mathe G-, Richet G.: Sem iología del múscu­
1.2: Factor Reumatoideo (F.R.) o L
lo estriado. De Sem iología Médica y Prope­
déutica Clínica, 1 era. edición. Parte XII, Cap. Prueba de Látex.
I, p. 1035—1047. Editorial JIMS, Barcelona,
1968. 1.3: Antiestreptolisinas (ASTO). '
2.— Peltier L.F.: Examen de los músculos. De 1.4: Proteina C. Reactiva (P.C.R.). ®
Propedéutica Clínica de Major, Delp, Ma-
nnirtg, 8va. edición, Cap. 14, p. 292. Edito­ 1.5: Anticerupos antinucleares (A.A.N,)
rial Interamericana M éxico, 1977.

1.6: Células L.E.

CAPITULO 105
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Aparte de los exámenes considerados
de rutina, en los enfermos" del sistema
músculo-esquelético, son útiles los siguientes
exámenes complementarios y que se sinteti­
zan en el Cuadro 105-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 105-1
1.— SANGRE.- 1.1: La velocidad de eritro-
sedimentación (VES) (2, 4), es uno de los
más sensibles para descubrir la existencia
de reacciones inflamatorias agudas. Es el
resultado de una alteración cuantitativa y
cualitativa de las proteínas plasmáticas. Los
valores normales varían de 0 a 10 mm. en el
varón y de 0 a 20 mm. en la mujer, para
la primera hora (Wintrobe). Junto con la
P.C.R. elevada, constituyen un test de labo­
ratorio útil para el estudio de los procesos
artríticos.
1.2: Factor Reumatoide (F.R.) (1). Hace
más de cuarenta años fue descubierto en el
suero de los pacientes afectos de Artritis
1.7: Complemento sérico.
1.8: Enzimas: Transaminasa Glutá-
mica Oxalacética(T.G.O.), Trans-
aminasa Glutámica Pirúvica
(T.G.P.); Deshidrogenasa Lácti­
ca (DHL); Creatin—fosfoquinasa
(CPK); Aldolasa, etc.
2 .- Rayos X.
3 .- Estudio del líquido sinovial.
4 .- Electromiografía (EMG).
5 .- Biopsia muscular.
Reumatoide, un “factor” que se le denomi­
nó “reumatoideo”, que era capaz de reaccio­
nar con determinados antígenos. Posterior­
mente se comprobó que el F.R. es una
antiglobina, capaz de combinarse con las
inmunoglobulinas humanas. Se trata, pues,
de una reacción antígeno-anticuerpo, quej
aunque no es exclusiva de la Artritis Reu­
matoide, su presencia tiene alta significación
diagnóstica. En nuestro medio, se emplea
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ILéa denominada Prueba de Látex y su positivi-
m dad se la expresa por cruces ( + -J-4-)-
1 ^ .3 : Antiestreptolisinas (ASTO) (2, 3). La
emostración de un alto nivel de anticuerpos
^ntiestreptocócicos o un aumento significati­
vo de ellos, constituye una prueba de infec­
ción por estreptococo beta hemolítico, pre­
cedente o en curso. Tiene importancia en el
iagnóstico de la Fiebre Reumática y en otros
adecimientos reumáticos ,a los que se aduce
na etiología infecciosa. Sus valores norma-
es se consideran hasta 166 U Tood. Fig. 105-1 Células L.E.
JL4: Proteina C. Reactiva (P.C.R.) (4). Es
una Beta Globulina “anómala” que tiene su homogéneos grandes y redondos que se colo­
rigen en zonas de inflamación y también en rean selectivamente con el rojo púrpura.
a glándula hepática. Su presencia en el 1.7: Complemento sérico (4). El sistema
suero del paciente es un índice muy sensible del complemento (C), sistema humoral que
Pde inflamación aguda. En el reumatismo ar­ contiene por lo menos 9 sustancias proteíni-
tic u la r agudo, el P.C.R. sirve para valorar el cas (C’l a C’9) y que es activado por com­
• agrado de actividad de la enfermedad en su plejos antígeno-anticuerpo, guarda relación
“ fase aguda y su desaparición anuncia la tanto con el mecanismo inmune como cor1,
inente disminución de los signos fí- mecanismos .inflamatorios. Los valores da!
^ s ic o s de inflamación que sigue al tratamiento complemento sérico tiene importancia en pa­
? antiinflamatorio. Su positividad, se expresa cientes con lupus erítematosos sistèmico
¡j^en cruces ( + 4- ). activo, en los cuales se ha observado que
cursan con hipocomplementemia. Las deter­
.5 : Anticuerpos antinucleares (A.A.N.) (3)
minaciones seriadas de valores de comple­
La presencia de anticuerpos antinucleares es
E característico del Lupus Eritematoso Sisté-
t^ m ic o y de otras enfermedades autoinmunes.
mento total .(CH50) o componentes del mis­
mo (C4 y C3) son útiles para el tratamiento
y pronóstico de pacientes con LES.
( I e i test de los anticuerpos fluorescentes
antinucleares es el más empleado, y permite 1.8: Enzimas séricas (2, 3). Se encuentran
^ observar estos anticuerpos incluso cuando los
preparados de células L.E., son negativos.
determinaciones altas de enzimas en dis­
trofias musculares de tipo genético como la
distrofia de Duchenne, distrofia de Becker,
(jP l.6 : Células L.E. (3, 4). Las células L.E.
la fascio-escápulo-humeral, la muscular mio-
ífe fueron descritos por primera vez en 1948 y
tónica, etc.
son el resultado de un proceso inmunitario
™ en el cual intervienen antígenos nucleares. 2.— RAYOS X .- En los padecimientos del
¡j£p Se observan en el 60°/o —80°/o de los casos sistema músculo-esquelético el estudio radio­
de lupus eritematoso sistèmico, pero este da- lógico es quizá el más importante de todos,
^ y t o no implica necesariamente el diagnóstico es el que en muchas ocasiones por sí solo es­
Ü0 detesta entidad. Las típicas Células L.E. tablece el diagnóstico. Por ejemplo, en el
Fig. 105-1, son leucocitos polimorfonuclea- síndrome traumático, es la placa radiológica
^ res que contienen elementos de inclusión la que establece en forma definitiva si se tra-
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-6 9 4 -
ta de un esguince, luxación o fractura. En lo
referente a los síndromes clínicos, las artritis
o procesos inflamatorios agudos y las artro-
sis o procesos degenerativos crónicos, pro­
ducen lesiones osteo-articulares muy carac­
terísticos y perfectamente identificables a
los rayos X.
En la Artritis Reumatoide, por ejem­
plo, las lesiones radiológicas de manos o pies
son muy características y siguiendo su evolu­
ción, se describen las siguientes: 1) Edema
de tejidos blandos, periarticular; 2) Osteo­
porosis regional de comienzo yuxtaarticular;
3) Disminución del espacio articular inter­
óseo; 4) Pérdida de la línea articular y
subluxaciones y 5) Erosión ósea. Fig. 105-2
Tratándose de la columna vertebral,
existen lesiones frecuentes y características
como: la espondiloartrosis, la espondilitis
anquilopoyética, la sacrutización de la V Fi*. 105-2 Lesiones radiológicas en la Artritis
vértebra lumbar, la espira, bifid;-, • R.&ojTT'Btoide: A) Edema de tejidos
LLa.ad.. s, ptiriarticulax; B) Osteo-
3 .- LIQUIDO SINOVIAL.— Ei estudio del pososis yuxíaarticular; C) Dismi­
líquido sinovial es un examen complementa­ nución del espacio articular in­
teróseo; D) Pérdida de la línea ar­
rio útil, especialmente cuando la enfermedad ticular y subluxaciones; E) Ero­
articular no ha sido diagnosticada. General­ sión. ósea-
mente es la articulación de la rodilla la más Cortesía, del Prof. Dr. Raúl Vega S.
afectada y la que más se presta para la reali­
zación de la artrocentesis. Al enviar la mues­ BIBLIOGRAFIA
tra al laboratorio, se solicitará estudio bacte-
teriológjco, citológico y químico.
1.— Cohen A.S., Comerford F.R.: Datos de La­
boratorio y diagnóstico de la Artritis Reu­
matoide. Clínicas de Norteamèrica. Mayo,
4 - ELECTROMIOGRAFIA. (E.M.G.).- El 1968. p. 539.
electromiograma es el trazo de la actividad 2.— Conn R.B.: Valores Normales de Laborato­
electrica del músculo. Tiene su máxima utili­ rio. Escuela de Medicina Johns Hopkins,
dad en los padecimientos musculares y ner­ Baltimore. Apéndice de Tratado de Medici­
na Interna de Harvey, Johns Owens, Ross, 19
viosos ya mencionados a propósito del estu­ edición, p. 1603—1612. Editorial Interame­
dios de las enzimas. Se utilizan electrodos ricana, 1968.
de agujas insertos en los músculos que se es­ 3.— Moli W.: Exámenes de Laboratorio. De
tudian. En las miopatías primarias, muchas Compendio de Reumatologia, Parte Espe­
veces se disminuye la amplitud y duración cial p. 136—141. Editorial Toray, Barcelona,
1965.
de los potenciales de acción muscular y au­
4.— Olitzky I.: Los Análisis de Laboratorio en
menta la complejidad de la forma de sus la Artropatías. Ressegna XLIX, N o. 1,
ondas. 1972., p. 59—67.
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I^JINDROMES ARTICULARES

CUADRO No. 106-1

1 .- Síndrome traumático:

1.1 Esguince.
1.2 Luxación.
1.3 Fractura.

2 .- Síndrome inflamatorio: Artritis.

Fig. 106-1 E s g u in c e d e tobülo.

3 .- Síndrome degenerativo: Artrosis.

SINDROME TRAUMATICO

Exámenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
(Fig. 106-1)
Signos:
— Calor
— Tumefacción
— Equimosis
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Síntomas:
— Dolor ( ++ )
— Impotencia funcional Exámenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
y alteración en la posi­
ción de superficies ar­
ticulares. (Fig. 106-2).
Signos:
— Calor
— Gran tumefacción
— Equimosis

Síntomas:
- Dolor (+ + + )
— Impotencia funcional

Exámenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
y solución de continui­
Signos: dad ósea. (Fig. 106-3).
— Calor
— Gran deform ación
— Equimosis
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■SINDROME INFLAMATORIO: ARTRITIS

»
I SINDROME DEGENERATIVO: OSTEOARTROSIS
>
í
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i
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CA PITU LO 107 CAPITULO 108

SISTEM A EN D O C R IN O G LA N D U L A TIR O ID E S

INTRODUCCION.— La glándula tiroides, Fig. 108-1, es lá i

más voluminosa de las glándulas endocrinas®!
La exploración de las glándulas de se­ (peso medio en el adulto: 25—30 gramosc a
creción interna, se las hace fundamentalmen­ (5). Es superficial y accesible a la palpación.^
te por la anamnesis, puesto que, con excep­ Topográficamente está situada entre el segun-^
ción de la glándula tiroides y de los testícu­ do y tercer anillo traqueal; comprende d o ^ |
los, ninguna es accesible al examen directo o lóbulos laterales unidos por un istmo. E s tá ^
palpatorio. De tal manera que, un buen in­ íntimamejite_unlda_a_la_trá_quÉa, de ahí que ¿
terrogatorio de los principales síntomas de tenga -m_QYÍmien,tíL_con la deglución. Tiene®!
cada patología glandular, se considera básico relaciones importantes con los nervios recu-0j
en el estudio semiotécnico, motivo principal rrentes que ascienden por la cara posterior^
de nuestro texto. de los lóbulos laterales (puede lesionarse por™
En cada uno de los capítulos, hemos presencia de un tumor o en casos de inter-^j
realizado un pequeño recuento anátomo- vención quirúrgica) y también con las glán^j
histológico y fisiológico, porque pensamos dulas „paratiroides, situadas en la cara posie- '
que este recordatorio facilita la comprensión _rLor de los lóbulos laterales, en número ddSf
de la sintomatología. dos a cada lado. ^
Yugular Carótida Hueso Carótida
Un aspecto importante que merece des­ interna externa hioides interna
tacar, es la interrelación muy estrecha que
existe entre las glándulas del sistema endo­
crino, destacando el papel muy importante
que juega en esto, el eje hipotálamo—
hipofisario. Observaremos también que la
mayoría de los cuadros clínicos tienen que
apoyarse en pruebas de laboratorio cada vez
más sofisticadas para poder acercarse al
diagnóstico! En esta revisión, sólo hemos in­
dicado. las de mayor utilidad y aquellas que
son posibles de realizarse en nuestro medio.
Con esta breve introducción, vamos a
iniciar el estudio semiotécnico por la glándu­
la tiroides.
Fig. 108-1 Esquema de la glándula tiroides
sus relaciones anatómicas. ™

Histológicamente, la glándula tiroides^

está aonstituída, esencialmente por las deno-W
minadas vesículas-tiroideas_o_folículos-tir-oi-^
déos Fig. 108-2. Cada folículo es una unidad j
fJ
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_ microscópica constituida por epitelio secre­
s t a r que limita una cavidad cerrada que
@contiene una sustancia gelatinosa homogé-
^ n e a , denominada coloide.
~ Dentro de su función endocrina, la
^glándula tiroides elabora„do5±£)imanas prin-
0 cipales: -L-tetrayodotironina^o^.tiroxina
g^(T4) y la-L-triyodotironina. (T3) (2, 3)
que son sintetizadas dentro de una gran mo­
l é c u l a de proteína, la tiroglobulina, que se
Halmacena en la luz de los folículos. Cuando
^ e s necesario, la tiroglobulina almacenada es
® resorbida por las células tiroideas y por un
% fenómeno de proteolisis, las hormonas activas
^ T 3 y T4 se liberan a la circulación. Más del
99°/o de las hormonas tiroideas se transpor­
t a n en la circulación unidas a proteínas
^séricas específicas y de una manera general
^representa la fracción que se determina co—
" m o yodo unido a la proteína. Estas hormo-
£ n as unidas a la proteína se encuentra en
equilibrio reversible con una cantidad peque­
t ña de hormona “Ubre” o “no unida” , que
^aunque cuantitativamente insignificante, su
^concentración indica con mayor precisión el
estado métabólico del paciente. (5).
-699-
tiroideas están reguladas por la tirotropina
de la hipófisis (TSH) que a su vez está con­
trolada por la interacción entre el efecto es­
timulador de la hormona hipotalámica
(T.R.F.) que libera hormona estimulante
del tiroides y la acción inhibidora por retroa-
limentación de la hormona tiroidea libre (3).
El contenido relativo de T4 y T3 en la
tiroglobulina humana han variado de 2:1 a
8:1, aunque estudios más recientes han suge­
rido una proporción mayor de 10:1 a 20:1
en tre T 4 y T 3 . (8).
Consideradas desde el punto de vista
fisiológico, las hormonas tiroideas aumentan
el.consumo de oxígeno de las células de los
tejidos periféricos, aumentan la actividad in
vitro de numerosos sistem as p.nzim átir.ns;
por otra parte, soa.H£C£sarias_p.ara.el_creci-
mianto, de ahí que en su .ausencia h a p a ri-
ción. de. puntos de osificación y la soldadura
trasados (1).
Las acciones mptahnliras ñe. las hormo­
nas tiroideas, son numerosas: aumentan el
catabolismo.dfil.ni.trnge.no: en el hombre hace
descender los niveles de colesterolemia: au-
mentan el ritmo v débito cardíaco, debido
a su acción estimulante sobre el metabolismo
en general (3).
El Cuadro 108-1, expone la sintoma-
tología dependiente de la glándula tiroides:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 108-L-
Una de las esferas más afectadas en los
trastornos funcionales de la glándula tiroides,
es la esfera psfqnira Así en el Jiipejdjxüid¿$-
mo. o como se lo ha ripnnminaHn mejor
nerviosidad, insomnio e inestabilidad emo­
cional. son los más llamativos; en cambio en
la disminución de la .producción hormona},
se produce el fenómeno contrario: hay
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CUADRO No. 108-1

SINTOMAS Y SIGNOS DEPENDIENTES DEL TIROIDES

SINTOMAS

Qué preguntar Cómo preguntar:

Psiquismo: 1 .- Psiquismo:
1.1: Nerviosismo ' 1.1: Se siente intranquila, an­
gustiada?
1.2: Irritabilidad 1.2: Se enoja fácilmente?
1.3: Inestabilidad emocional '■ 1.3: Cambia frecuentemente de
carácter? Llora con facilidad?
1.4: Apatía 1.4: Se siente indiferente, no le
interesa nada?
1.5: Depresión 1.5: Prefiere estar sola o solo?
1.6: Letargia 1.6: Duerme mucho?

Cambios en piel y fáneras: 2.- Cambios en piel fáneras:

2.1: Sudoración profusa
2.2: Temperatura de la piel
2.3: Piel seca, descamativa •
2.4: Edema
2.5: C a b e l l o s \
2.6: Uñas frágiles
2.): Suda usted mucho?
.- 2,2: Su piel es fría o caliente?
2.3: Ha notado que su piel se ha
tomado muy seca, escamosa?
2.4: Se han hinchado sus ma­
nos, párpados, cara?
2.5: Ha notado cambios en su
pelo. ‘Se han hecho gruesos, seco
o fino? Se le cae con facilidad el
pelo?
2.6: Se le parte fácilmente sus
uñas?

Intolerancia del calor o al frío: 3 .- Intolerancia al calor o al frío:

3.1: Al c a lo r'-' .-v 3.1: Cómo se siente en un am­
biente caliente?
3.2: Al frío 3.2: Cómo se siente en un am­
biente frío?

Síntomas cardio-vasculares: 4 .- Síntomas cardio-vasculares:

continúa..
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.viene
4.1: Palpitaciones^
4.2: Disnea ' /
5.— Cambios en el peso:
9 5.1: Baja de peso
5.2: Aumento de peso
6.— Trastornos digestivos:
6.1 : D ia rre a ’*,'"; \ '*
6.2: Estreñimiento
7 .— Astenia \ •. • 7.— Se cansa fácilmente?
' manifestaciones de oligofrenia .caa_a.pa.tía»iíe-
) p-^siá!L:¿le¿argia,
) Debido a que las koimfia25.J:iiQÍdeas
í aumentan. el_consjjrnojj.£„0XÍgerL0, de las célu­
las de los tejidos periféricos, se explican las
1 manifestaciones a nivel de- piel y faneras ta-
i Ies como la piel caliente cc
a l^alo.r en el caso del hipertiroidism p (1,?.)
y todas las características contrarias en ca­
so de hipo-tiroidism o: en este últim o un
signo v síntom a llam ativo es la in filtra c ió n !^],
m ixedem atosa de los tejidos, especialm ente
en Qaia_iL«p,áipsáas que le da la facies ca­
racterística del hipotiroideo. Fig. 22-5.
recen especial mención puesto que la ta q u ­
icardia, las palpitaciones, los soplos funciona­
les. y los trastornos del ritmo (fibrilación
amjgular), caracterizan al hipertiroidismo.
Finalmente, los cambios en el pesa y los
trastornos, digestivos son síntomas que siem­
701 -
4.1: Ha sentido el latido fuerte
de su corazón?
4.2: Ha tenido sed de aire? .
5.— Cambios en el peso:
5.1: Ha enflaquecido últimamen
te?
5.2: Ha engordado últimamente?
6.— Trastornos digestivos:
6,1: Hace deposiciones líquidas
con frecuencia?
6.2: Cada cuántos días hace la
deposición?
pre hay que investigarlos ya qjus_jDrienían.jin
cuanto al grado, de. hiper...o.JhipiLCimcióii de
la glándula: . baia_.de._pesQ_.y_jdiarr.e,a_en_.e1 (
hipertiroidism o_y_a.uiiie-n.tD_de_jie¿ii—
E1 cuadro 108-2 dá a conocerlos prin­
cipales signos dependientes de la patología
tiroidea. No consta el como examinar de ca­
da uno de ellos por cuanto ya han sido ex­
puesto en otros capítulos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
108-2
En casos de hiperfunción de la glán­
dula tiroides, la-taquicardia,ia_íaquisfigrnia,
la_hipertensión_.ar.terial,Ja_pieLcaliente_y_la
patícotomía; observándose el fenómeno con­
trario en casos de hipofunción de la glándula.
En relación a los signos oculares, todos ellos
corresponden al estado de hipeiliixiidismo
y se explican por el eslado-de_astenia_deJbs
músculos del ojo.
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- 702 -
2.— Cabeza:
CUADRO No. 108-2 2.1: Cabello
EXPLORACION DE LA GLANDULA 2.1.1: Cabello fino
TIROIDES 2.1.2: Cabello seco, grueso
2.1.3: Caída del cabello.
SIGNOS

Qué Examinar 2.2: Frente

I.— Datos Generales: 2.2.1: Incapacidad de arrugar
la frente al mirar hacia arriba
1.1: Pulso
■5sNs>(Signo de Joffroy).
1.1.1: Taquisfigmia
1.1.2: Bradisfigmia • 2.3: Cejas:
2.3.1: Alopecia.
1.2: Tensión arterial:
1.2.1: Hipertensión
_ 2.4: Párpados:
1.2.2: Hipotensión
2.4.1: Edema.
1.3: Temperatura: 2.4.2: Temblor.
1.3.1: Tendencia a la hiperter-
2.5: Ojos:
mia.
2.5.1: Exoftalmos.
1.3.2: Tendencia a la hipoter­
mia. 2.5.2: Signo de Dalrymple.
2.5.3: Signo de Stellwag.
1.4: Peso:
2.5.4: Signo de Graefe
1.4.1: Aumento
2.5.5: Signo de Moebius.
1.4.2: Baja de peso.
2 .6 : Boca:
1.5: Facies: 2.6.1: Lengua de aspecto fino,
1.5.1: Del hipertiroideo acompañada de temblor.
1.5.2: Del hipo tiroideo, mixe- 2.6.2: Lengua voluminosa o
dematoso. macroglosia.

1.6: Piel y fáneras: 3.— Cuello:

1.6.1 Piel caliente 3.1: Tiroides.
1.6.2 Piel seca, descamativa La técnica de su examen fí­
1.6.3 Piel edematosa. sico está descrita en los capítulos
correspondientes a examen de
1.6.4 Dermografismo rojo
Cuello, razón por la cual lo remi­
1.6.5 Uñas frágiles. timos a ello). continúa.
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'...viene 3.2: Cuello alargado o asténico.
3.3: Cuello corto, ancho.
3.4: Latido arterial.
4.— Tórax: región precordial:
4.1: Taquicardia.
4.2: Brádicardia.
4.3: Soplos funcionales.
4.4: Trastornos del ritmo.
5.— Extremidades:
5.1: Reflejos osteotendinosos:
5.1.1: Normales.
5.1.2: Aumentados.
5.1.3: Disminuidos.
5.2: Mixedema pretibial.
5.3: Tremor de manos.
Su técnica es la siguiente:
Con el paciente de pie, se
invita a que levante los brazos
hacia adelante y mantenga exten­
didos los dedos de sus manos; de­
be cerrar los párpados y el exa­
minador observará la presencia o
no de un temblor fino de los de­
dos. Para ser más objetivos se co­
loca una hoja de papel sobre las
manos, observando los movimien­
tos que se producen en este.
Fig. 108-4
A continuación, damos el significado
de alguno de ellos:(Ver examen físico de ojos). GLANDULA
Exoftalmos: proyección de los glóbulos
oculares hacia adelante.
Fig. 108-4 Tremor de manos. Técnica utili­
zada.
Signo de nalrymplp- la hendidura palpebral
se observa agrandada, permitiendo ver una
banda' de esclerótica alrededor de la córnea.
Signn de Stpllw ag‘_ es la rareza del parpadeo,
(disminución de frecuencia).
Signo de Graefe: el párpado no acompaña
al ojo cuando se invita al paciente a que mire
hacia abajo.
>x^Signo de Moehins: Es la dificultad de la con­
vergencia ocular.
En lo relacionado a los síntomas
cardio-vasculares, la taquicardia, los soplos
funcionales, son debidos al aumento de la
velocidad sanguínea y los trastornos del
ritmo obedecen al estado de hipennetahfllis-
mo, debidos al exces.o.„de.hormnn a tirnide?
La hiperreflexia tendinosa v el tremor de
manns tiene la misma explicación fisiopato-
lógica.
A continuación presentamos en los
Cuadros 108-3 y 108-4, la clasificación ac­
tualmente aceptada de los Grados de Bocio
y las características más sobresalientes de los
distintos tipos de bocio.
E X A M EN ES CO M PLEM ENTARIO S
PRUEBAS FUNCIONALES DE LA
TIROIDES:
1.— Pruebas de Laboratorio.
2.— Pruebas de Gabinete.
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-704-
CUADRO No. 108-3
CLASIFICACION DEL BOCIO
Grado OA No visible, ni pal­
pable.
1 La dosificación del yodo plasmático 1
Normal:
Grado OB: No visible, ligera­
mente palpable.
Grado I : Visible y palpable
en extensión for­
zada de cuello.
Grado II : Visible y palpable
en posición nor­
mal de cuello.
Grado III: Grandes bocios.
Grado IV: Bocios monstruo­
sos.
2.— Pruebas de Laboratorio:
1.1: Dosificación del yodo proteico del
suero. El yodo se encuentra presente en el
plasma bajo dos formas: a) yodo inorgánico,
cuya tasa es variable de acuerdo al régimen;
b) el yodo ligado a las proteínas o PBI *
(“Protein Bound Iodine”) que en sus dos <
terceras partes corresponde a la tiroxina sé­
rica o T4. Sus valores normales oscilan entre
4 y 8 ug por 100 mi. de suero (5). 1
extraída por el butanol (BEI), dá valores li­
geramente más bajos, pero más específicos.
1.2: Dosificación de la Triyodotironina sé­
rica o T3. Su concentración es más baja que 1
la T4 y sus valores normales son de 140 ng.
por 100 mi. (medido por métodos radioin—
mu'nológicos) (7). Su valor aumentado es
muy sensible en el hipertiroidismo.
1.3: Dosificación del colesterol total. Está
aumentado en el hipotiroidismo y bajo en el
hipertiroidismo. Sus valores normales oscilan
entre 150 y 250 mgs. o/o.
2.— Pruebas de Gabinete:
2.1: Captación de yodo radioactivo (1 ^1 ).
Consiste en medir o cuantificar la
capacidad de la glándula para acumular yo­
do. Se acostumbra a medir a las 2 y 24 ho­
ras. Sus valores normales: a las dos horas,
hasta el 12°/o; a las 24 horas del 20°/o
-5 0 °/o . Estos valores estarán aumentados
en el hipertiroidismo y muy bajos en el

CUADRO No. 108-4

CARACTERISTICAS DE LOS BOCIOS

Tipo: Volumen: Consistencia: Superficie: Movilidad: Sensibilidad:

Bocio simple: + Normal Regular Conservada Indolora
Bocio difuso: +++ Normal o t Regular Disminuida Indolora
Bocio nodular: +-H- Aumentada Uno o va­ Normal o ^ Indolora
rios nódu-
los
Tiroiditis: + Normal Regular Conservada Aumentada
Ca. tiroideo: -H- Leñosa Irregular Fija Indolora o
dolorosa
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SINDROME DE HIPERFUNCION: SINDROME DE HIPOFUNCION:

1.— Psiquismo: 1 .- Psiquismo:

1.1: Nerviosidad 1.1: Apatía
1:2: Irritabilidad 1.2: Depresión.
1.3: Inestabilidad emocional 1.3: Letargía.

2.— Piel y fáneras: 2 .- Piel y fánexas:

2.1: Diaforesis 2.1: Piel seca
2.2: Piel caliente 2.2: Piel fría
2.3: Cabello fino 2.3: Cabello grueso, seco.

3.— Síntomas cardiovasculares: 3 .- Síntomas cardiovasculares:

3.1: Taquicardia 3.1: Bradicardia.
3.2: Palpitaciones -H-+ 3.2: Palpitaciones +
3.3: Disnea + + 3.3: Disnea 4-
3.4. Hipertensión arterial 3.4: Hipotensión arterial

4.— Síntomas metabólicos: 4 .- Síntomas- metabólicos:

4.1: Baja de peso 4.1: Aumento de pí'so
4.2: Intolerancia al calor 4.2: Intolerancia a! frío

5.- ■ Síntomas digestivos: 5 .- Síntomas digestivos:

5.1: Diarrea 5.1: Estreñimiento.

6 .- Signos óculo-palpebrales: 6 .- Signos óculo-palpebrales:

6.1: Exoftalmos, signos de Dal- 6.1: Ausencia de exoftalmos y
rymple, Stellwag, Graefe, Jelli- éstos signos.
nek, positivos. Presencia de edema palpebral.

7.— Laboratorio: 7 .- Laboratorio:

7.1: Determinación de T3 alto. 7.1 Determinación de T4 y 13
bajos.
7.2: Colesterol bajo, o normal. 7.2: Colesterol total, alto.

8- Gabinete: 8 .- Gabinete:
8.1: Captación de 1 ^ 1 mayor 8.1: Captación del 1131 menor
del 50°/o en las 24 horas. del20°/o en las 24 horas.
8.2: Gammagrafía hipercaptan- 8.2: Gammagrafía hipocaptan—
te. te.
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- 706 -
hipotiròidismo.
2.2: Gammagrafía tiroidea:
Permite determinar topográficamente
las zonas de normofunción, hiperfunción e
hipofunción. Se emplea también como
radioisótopo al Tc^^. Fig. 108-5.
2.3: Estudio radiológico
La radiografía de cuello y la standar
de tórax, permite observar la imagen de los
bocios, especialmente si están calcificados.
La radiografía de tórax, facilita la lo­
calización del bocio intratoràcico. Fig. 108-6
Fig. 108-5 Gammagrafía de tiroides:. A) Nor-
mocaptante; B) Hipocaptante y
C) Hipercaptante.
SINDROM ES
Dentro de los Síndromes Tiroideos,
podemos agregar el Ipflamatorio, dado por
la Tirniíiitis, cuyo signo más importante
constituye dolor a la palpar.ión de la
glándula, a veces tan exquisito que el simple
uso de corbata o camisa ajustada causa mo­
lestias al paciente.
También agregaremos el síndrome tu-
moraL dependiente casi siempre de tumores
malignos (carcinoma tiroideo! que por lo
general se acompaña de hipofunción glan­
dular ízonas frías en la gammagrafía) y de
adenopatía satélite.
Fig. 108-6 . Bocio intratoràcico.
BIBLIOGRAFIA
1.— Barnes H.V. Glándula Tiroides. De Tratado
de Medicina Interna de Harvey, Johns,
Owens, Ross; 19 ¿dición, Sección 11, Cap.
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México, 1978.
2.— Degroot L.J.: Tiroides. De Tratado de Medi­
cina Interna de Cécü—Loeb, Beeson, Me—
Dermott; 14 edición. Tomo II‘ Patrie XVIII,
Cap. 836, p. 2018—2045. Editorial Intera­
mericana, México, 1977. /
3.— Guyton A.C.: Hormonas Tiroideas. De
Tratado de Fisiología Médica, 5ta. edición.
Parte XIII, Cap. 76, p. 999—1.009. Edito­
rial Interamericana, México, 1977.
4.— Major, Delp M.N., Mánning R.T.: Palpación
de Glándula Tiroides. De Propedéutica
Médica, 8* edición. Cap. 5, p. 97—100.
Editorial Interamericana, México, 1977.
5.— Mathe G., Richet G.: El tiroides. De Semio­
logía y propedéutica Clínica, l o . edición,
5 parte. Cap. I, p. 306—323. Editorial JIMS,
Barcelona, 1969.
6.— Mckenzie J.M., Zakariga M., Bonnyns Y.M.:
Enfermedad de Graves. De clínicas de Nor­
teamérica, Septiembre, 1975, p. 1181.
 www.medibooksnica.net63.net 707-
7 .— Richarderson Hill Jr. Selenkow H.A.: En­
fermedades de la glándula tiroides. De Tra­
tado de Medicina Interna de Harrison T.R.,
3era- edición. Parte IV, Sección 2, Cap. 66,
p. 580—595. Prensa Médica Mexicana, Méx.
1969.
8.— Reichlin S.: Regulación del eje hipotálamo—
hipófisis—tiroides. De Clínica de Norteamé­
rica, V ol 2,1978, p. 313.

CAPITULO 109

JPARATIRQIDES

Las paratiroides son pequeñas glándu­

las alargadas, situadas en la vecindad del bor­
de posterior de los lóbulos laterales del
tiroides Fig. 109-1 ; existen habitualmente
-cuatm-paratiroides. dos, superiores y dos in-
feriores~situadas^ucada_laík), Su diámetro
es-de.-6-a JL m m .y .su-peso-iníaLes jiq _po£Q
superior...aJil-O, gms. (6). Las paratiroides Fig. 109-1 Paratiroides y sus relaciones ana­
no son palpables a menos que exista un tómicas.

desarrollo tumoral muy grande. En resumen, el efecto biológico más

Histológicamente se encuentran tres
clases de células: Las denominadas, células.
^principales, las células claras v las células
ox¿£Llas(6).
Las glándulas paratiroides secretan una
hormona que se ha denominado hormona
paratiroidea, de naturaleza mal conocida
todavía. Se han aislado tres polipéptidos que
tienen un peso molecular que va de 3.000
a 9.000 y que parece ejercer una acción
idéntica (6).
A la hormona paratiroidea se le atri­
buyen las siguientes acciones ..fisiológicas:
(2) a) acción fosfatúric.a, disminuyendo la
resorción tubular de los fosfatos: b) acción
os.teolítica. produciendo degradación de la
trama conjuntiva del tejido óseo: c) incre­
mento de la absorción intestinal del calcio v
d) restricción de la eliminación renal del
caldo.
evidente de la hormona paratiroidea es su
efecto hipemalcñmianfft por ser el resultado
de la liberación de calcio, así como del efec-
lo-fosfatíiricn. Existe por esto, una relación
inversa entre las cifras de iones calcio y fosfa­
to del plasma.
La secre_ció.rL.dela.hormona paratiroidea
es estimulada porJ a , hipo.calcemia iónica y
quizá por la hiperfosfatemla; es inhibida
p.orJa_Mpexcalc,einia. El papel de las glándu­
las paratiroides parece ser, escencialmente,
el mantenimiento de la calcemia en cifras
normales, (4.5 - 5.5 mEq/L).
La vitamina n desempeña un papel muy <;
importante en absorción de calcio a nivel
del-inlÉSíinfi. Actúa como la paratohormona
aumentando la absorción ósea y su disminu­
ción o ausencia produce un déficit de esta
acción. Aunque no se conoce bien la natu­
raleza de estos hechos, se cree que la vitami-
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-7 0 8 -
na D se ha de convertir en 1,25—dihidroxico-
lecalciferol a nivel de los riñones antes de po­
der actuar sobre el hueso.
Por otra parte, al aumentar las con­
centraciones de calcio y fosfato en el líquido
extracelular, estimula la calcificación ósea (2).
Hace muchos años atras, se descubrió
una nueva hormona que actuaba sobre el cal­
cio de la sangre en sentido contrario a lo que
hace la hormona paratiroídea, es decir, dis­
minuyendo su concentración. Se le denomi­
nó calcifnnina y se pensó que era secretada
CUADRO No. 109-1
SINTOMAS DE LA GLANDULA PARATIROIDES
Qué Preguntar
1.— Síntomas urinarios:
1.1: Cólico nefrítico
(calculosis renal)
1.2: Poliurea
2.— Síntomas gastrointestinales:
2.1: Anorexia
2.2: Meteorismo
2.3: Polidipsia
2.4: Dolor intestinal intermiten­
te.
2.5: Intolerancia a los alcalinos
2.6: Síndrome ulceroso refrac­
tario al tratamiento
2.7: Pancreatitis recurrente
por la glándula paratiroides. Actualmente se J
conoce que son las células parafoliciilares "
de la glándula tiroides las que producen y ^
por eso se la denomina más propiamente a es- q
ta hormona: tirocalcitonina. Es un polipép- «
tido grande con un peso molecular de 3.000, *
con una cadena de 32 aminoácidos. |
La glándula paratiroides, se examina al |
igual que las otras, a través de la anamnesis,
y exámenes complementarios. El cuadro "
109-1 indica el qué y cómo preguntar del (
interrogatorio. ^
<
\
(
I
Cómo Preguntar
1.— Síntomas urinarios:
1.1: Ver cólico nefrítico.
(Aparato genito-urinario).
1.2: Orina abundantemente?
2.— Síntomas gastrointestinales:
2.1: Ha perdido el apetito?
2.2: Padece de muchos gases
intestinales?
2.3: Tiene mucha sed?
Bebe abundantes líquidos?
2.4: Ver dolor colónico.
(Aparato digestivo).
2.5: Cuando toma leche o al­
gún antiácido, le hace daño?
2.6: Ha padecido de úlcera del
estómago? Ha mejorado con el
tratamiento?
2.7: Ha padecido Ud. de pan­
creatitis: una o varias veces?
continúa...
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.viene
3.— Síntomas músculo-esqueléticos:
3.1: Debilidad muscular
3.2: Fracturas espontáneas
3.3: Dolores articulares
4.— Síntomas siquiátricos y neuroló-
gicos:
4.1: Depresión:
4.2: Irritabilidad
4.3: Apatía
4.4: Alucinaciones
4.5: Somnolencia
4.6: Convulsiones o ataques
CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-1
Los síntomas clínicos de los trastornos
de la función-paratiroidea, son consecuencia
de las variaciones-áe .calcemia. Los aparatos
y sistemas afectados
son: renal,-^astointesímal,Jiidsmlojgsqug-
lético y sistema nervioso central. Las mani­
festaciones clínicas en muchas ocasiones son
fácilmente detectables y permiten sospechar
el diagnóstico, pero en otras ocasiones, el
diagnóstico depende del laboratorio, de ahí
que obliga a considerar a la calcemia y fos-
fatemia como examepes de rutina.
Más adelante al hablar de los síndromes
de hiper y de hipofunción, haremos hincapié
709
3.— Síntomas músculo-esqueléticos:
3.1: Siente mucho cansancio
muscular.
3.2: Alguna vez se ha fractura­
do algún hueso, sin haber recibi­
do ningún traumatismo?
3.3: Alguna vez ha tenido dolor
en las coyunturas?
4.— Síntomas siquiátricos y neuroló-
gicos:
4.1: Prefiere estar solo?
Le disgusta estar acompañado?
4.2: Se enoja fácilmente?
4.3: Se siente indiferente?
No le interesa nada?
4.4: En ocasiones vé u oye co­
sas irreales?
4.5: Tiene mucho sueño?
4.6: Ha tenido alguna vez ata­
ques con pérdida de la conciencia?
en los sín í n m a s y sig n o s m ás característicos,
del hiperparatiroidism o y del hipoparatiroi-
dismo, respectivam ente. A hora de una m a­
nera general direm os que lo más llamativo
en el h ip aip aratiroidism o son los anteceden-
calinos,síndrQ m ejilceji)iQ ,4m cx£aíiíis, e t c . ;
m ientras que la-tefania;J o s Jtraslom.QS_tmfi.-
cos_de_Ja„pieL y_fánsraí., hacen pensar en
hipofunci-Qn.-para tiroidea. Referente a la
sintom atología jrenal, diremos que exis­
te litiasis„renal en las dos terceras partes de
los casos de hipexparatiroidism o que se ma­
nifiestan por p resen tar CQlkos__reiiales=jQ
hem aturias. Es más sugestivo, cuando el
cuadro es recidivante. Generalm ente los
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cálculos son a base de fosfato u oxalato Examen regional:
de calcio, fácilmente detectables a los Rx. 3 .- Cabeza:
La nefrocalcinosis, o sea, la presencia de
calcificaciones difusas en el parénquima renal, 3.1: Hiperostosis huesos de crá­
se observan en el 10°/o de los casos (6). Se neo.
debe a la acción osteoclástica que extrae el 3.2: Tumores maxilares (épulis)
calcio de los huesos. Se acompaña la nefro­ 3.3: Signos de Trousseau y Che-
calcinosis en la mayor parte de los casos, vosteck positivos.
de insuficiencia renal. En cuanto a los sín­
tomas digestivos, la anorexia nunca falta_y 3.4: Ojos:
la intolerancia a. la leche y a los alcalino«;., 3.4.1: Queratitis
es.s.ignificativa. Muchos de ellos son pacien­ 3.4.2: Calcificaciones subcon-
tes con úlceras pépticas, refractarios al tra­
juntivales
tamiento. Pueden aparecer episodios de
pancreatitis, observándose depósitos de cal­ 3.4.3: Catarata
cio en el páncreas. 3.5: Boca:
3.5.1: Hipoplasia de raíces den­
tales.
esp.ontáneas_y_dolores_articulares^pDiiiajdfiS-
cakificación. 4.— Cuello:
El Cuadro 109-2, resume los signos 4.1: Palpación de tumores para-
dependientes de la patología de las glándulas tiroideos
paratiroides.
5.— Tórax:
5.1: Columna dorsal: cifosis

CUADRO No. 109-2 6.— Extremidades:

6.1: Dedos hipocráticos y defor
SIGNOS DE LA GLANDULA
mados.
PARATIROIDES

Datos Generales:
1.— Tensión arterial:
1.1: Hipertensión CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-2
Entre los signos, los trastornos de la
2.— Piel y fáneras:
pial y fáneras tales como la piel seca v nigo,-
2.1: Piel seca, escamosa sa.40S-.cab,el[QS_fin0S. acom pañados de ?1op£-
2.2: Piel pigmentada cia~y_las_uñas_£rágiles y_estriadas> caracte­
rizan la hipsfundóiLp.aratixDidña (1, 3, 4).
2.3: Uñas frágiles
Los signos óseos, como dolores lócali-
2.4: Infección de uñas por hon­
zados.en_h ilesos 1a rgaylas,ríiaj£toras-.y. turna-
gos (monilias)
raciones_óseas, y la desmineralización difusa
2.5: Caída del cabello observable a los Rayos X, son características
de la-hiper£inción paratiroidea (1, 3, 4).
 www.medibooksnica.net63.net -7 1 1 -
Dentro del
Wde-Mpoparatiíoidismo, la llamada hipeiexcita- CUADRO No. 109-3
frfrilijfori neuromuscular. traducido por crisis.
^ de jteiania,_cmstilii)Le„eI^igaQ_^uj¿n_paxa(^ EXAMENES COMPLEMENTARIOS
el diagnóstico, y depende directamente de la
Ihipocalcemia iónica (1, 3, 4). 1.— Sangre:
1.1: Determinación de calcio sé­
^ínteres aJa^xtreinidad. rico.
0 y„ sobre. Jo_do_d
1.2: Determinación de fósforo
jto de la denominada ‘lina
inorgánico sérico.
Trnnsseaii” Fig. 109-2 . LasxrisisjDiQlji-
1.3: Determinación de fosfatasa
j) raramente doloroso en el mismo territorio alcalina.
. distal; va también acompañado de hipoeste-
2 .— Orina.
sia táctil v de trastornos de , la ^sensibilidad
Itprofunda. 3.— Rayos X
^ En los intervalos de los accjSS0S,paiQXLS-
4.— Electromiografía.
^ tiqos. se ponen de manifiesto signos_de_Jil-
p^xexciíab.ilidadj Sigan-dp. Chyostefe» que se 5.— Electroencefalografía
^ lo investiga por la percusión con el dedo o
¡¡c o n martillo de reflejos sobre la rama tempo- 6.— Electrocardiografía.
„ rofacial dei nervio facial, en el p..yiü.Q~raMl9 [
* de la línea. que.,ya ,rdg.la .noinfeiira-iabial al
| lóbulo de la ore.ja. Consiste en una conirac-
^ ción muscular breve del fascículo superior
del orbicular de los labios y del bucinador:
^ no -se-obser^a-en-su]etos-narmales y sLeulos ^
Fig. 109-2 Mano con tetania.
| (1, 3, 4). Fig. 109-3. W

1Signo_de~T.roussean: es el desencadenamien-
^to del acceso tetánico por la colocación de
un torniquete en la raíz del brazo. Es pre-
i ferible utilizar el manguito de un tensióme-
tro, Fig. 109-4 , insuflando hasta colocar la
columna de mercurio unos 5 nun por encima
1 de la tensión máxima y mantenerla por 10
minutos. '.parestesias„y.-e1-.acceso apare-
cen-durante-los-minutos-jqne_sigueri-jd£s.piLés Fig. 109-3 Signo de Chvosteck.
de-haber-quitado-el-manguito (6).
CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-3 malesjran.de., 9.„ a. .11. mgs. o„.d.e-iL5_a,.5.5
1.— Sangre: La determinación de la cal ce­ mEq./L (2). Una hipercalcemia sostenida
rnía es el principal tiempo de la exploración hace pensar siempre en un hiperparatiroidis-
funcional de la paratiroides. Las cifras nor- mo primario. Existen otros estudios adicio-
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-712 -
Fig. 109-4 Signo de Trousseau.
nales que permiten evaluar las acciones de la
hormona paratiroidea, como por ejemplo
aquella que produce un aumento del aclara-
miento de fosfato y disminución de la resor­
ción tubular de fosfato.
1.2: La determinación del fósforo sérico
inorgánico o fosfatemia, tiene importancia
diagnóstica y se lo solicita conjuntamente
con la calcemia. Es característico la hipo-
fosfatemia con hipercalcemia en el ldper-
paratirniriismo primario_Los-y&Lof.es-i:omn-
les,delÜQSfaroinorgánic.CLvan_deJ3-a_4iLmgs.
por 1OQ...ejci_e.Ladult.a,_si&ado-más-elevados
en el niño, cuyos valores van -de.4..a_5-mgs.
pxDxlQD. (2).
1.3: La determinación de la fosfatasa alca­
lina alta tiene valor diagnóstico en el hiper-
paratiroidismo primario con complicación
ósea (osteítis fibrosa quística).
2 — Examen de orina.— Debido a la hiper­
calcemia, en el hiperparatiroidismo, lajeJimir
nación_de.-f.a1cio..£üJa__orina de las 24 horas
del día está aumentada. Esta hipercalciuria
es la causante de la nefrolitiasis al eliminar
por la orina grandes cantidades de oxalato
y fosfato cálcicos.
3.— Rayos X .- Constituyen un examen
importante, para observar las lesiones óseas.
Así en el hiperparatiroidismo es posible obser­
var los tumores maxilares o épulis;lasmalfor-
maciones de columna, fracturas espontáneas,
las calcinosis, etc. En el hipoparatiroidismo,
en cambio, se observan las hiperostosis
generalizadas o localizadas.
4.— La electromiografía, tiene particular
importancia en el síndrome neuromuscular
del hipoparatiroidismo. El electro diagnóstico
de estimulación demuestra una disminución
del umbral de excitación de los nervios mo­
tores (6) (Signo de Erb).
5.— La electroencefalografía dá signos que
son inconstantes y poco específicos; apare­
cen cuando existen crisis convulsivas de teta­
nia, que van desapareciendo al corregir la hi-
pocalcemia.
6.— Los signos electrocardiográficos hacen
referencia al grado de hipocalcemia, es decir,
alargamiento de QT y Onda T anormalmente
simétrica, puntiaguda negativa o positiva.
SINDROMES
Hiperparatiroidismo: *
—Cólico renal, calculosis renal. :
— Ulcera péptica, refractaria tratamiento,
— Mala tolerancia á los alcalinos.
— Pancreatitis recurrente.
— Hipertensión arterial.
— Depresión, irritabilidad, alucinaciones.
— Somnolencia, apatía.
— Polidipsia, poliurea.
— Anorexia, meteorismo.
— Fracturas espontáneas.
— Tumores óseos (épulis).
— Xifosis torácica.
Exámenes complementarios:
— Hipercalcemia con hipofosfatemia,
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_ Fosfatasa alcalina alta.
— HipoexcitabiHdad muscular al estí­
mulo.
_ Nefrocalcinosis.
— Calcificación del páncreas.
— Orina: hipercalciurea.
H ipoparatiroidism o:
— Tetania o sus equivalentes.
— Hiperostosis generalizada o localizada.
— Piel seca, pigmentada, quebradiza.
— Uñas frágiles, con surcos transversales
— Alopecia parcial o universal.
— Infecciones moniliásicas en uñas y
comisuras labiales.
— Hipoplasia de raíces dentales.
— Catarata.
— Dolores articulares.
— Labilidad emocional, irritabilidad.
Exámenes complementarios:
— Hipocalcemia con hiperfosfatemia.
— E.M.G.: hiperexcitabilidad muscular
— E.E.G.: alterado en las crisis
convulsivas.
— E.C.G.: Signos de hipocalcemia.
— Orina: Hipocalciurea.
BIBLIOGRAFIA
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paratiroides y calcitonina. De Tratado de
Medicina Interna de Cécil—Loeb, Beeson,
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Interamericana, México, 1978.
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Huesos y Dientes. De Tratado de Fisiología
Médica, 5ta. edición. Parte XIII, Cap. 79,
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3.— Bem stein D.S., Goldfien A., Thom G.W.
Enfermedades de las glándulas paratiroides.
De Tratado de Medicina Interna de Harrison
T.R., 3era. edición. Parte IV, Sección 2,
Cap. 67, p. 596—605. Prensa Médica Mexi­
cana. 1969.
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Medicina Interna de Harvey, Johns, Owens,
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xico 1978.
5.— Major, Delp M.N., Manning R.T.: Glándulas
paratiroides. De Propedéutica Médica, 8 edi­
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mericana, México, 1977.
6.— Mathe G., Richet G.: Las paratiroides. De
Semilogía y Propedéutica Clínica, lera, edi—
ción, Parte 5, Cap. II, p. 325—332. Editorial
JIMS, Barcelona, 1969.
CAPITULO 110
LAS SUPRARRENALES
RESUMEN ANATOMICO Y FISIOLOGICO.-
Las suprarrenales son pequeñas glándulas de
5 a 7 gms. de peso y cuyas dimensiones
varían de 2 a 5 cmt. de altura por 3 a 5 de
ancho; se hallan colocadas a nivel del polo su­
perior de cada riñón, Fig. 110-1, en la parte
alta e interna del abdomen, en situación re­
troperitoneal . Debido a su poco volumen
y el estar profundamente situadas, no son ac­
cesibles a la palpación clínica.
Cada suprarrenal está formada por dos
glándulas independientes: la corteza supra­
rrenal y la médula suprarrenal. (1, 2, 4).
Fig. 110-2.La corteza periférica, de origen
mesodérmico, envuelve como una cápsula a la
médula; está constituida por grandes células
que contienen inclusiones lipidicas dispues­
tas en trabéculas irregulares, en las que se
distinguen tres capas: a) Zona glomerulosa,
delgada subcapsular, cuyas células se dispo­
nen en cordones apelotonados; b) Zona
fasciculada, dispuesta en cordones radiales, ri­
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—714 —
cas en inclusiones lipí dicas y c) Zona reticu-
lada, interna, con trabéculas que se anasto-
mosan formando un sistema de red laxo.
Fig. 110-3.
La médula suprarrenal está constituida
por trabéculas de células poliédricas anas-
tomosadas en amplias mallas, que contienen
finas granulaciones citoplasmáticas que se
colorean de color pardo por el bicromato, de
ahí el nombre de “células cromafines” qúe
se le han dado.
Estas células cromafines se hallan ro­
deadas de vasos sinusoides y de escasas fig . ' H O -l Glándulas suprarrenales y sus rela­
células ganglionares simpáticas, que en la ciones anatómicas.
mayoría de las veces se agrupan en islotes.
Fig. 110-4.
La corteza suprarrenal secreta dos
tipos principales de hormonas: (1, 2, 4)
los mineralocorticoides(capa glomerulai^y los
glucocorticoides (capa fascicular); además se
producen pequeñas cantidades de andróginos
(capa reticular) cuyos efectos son similares
a los de la hormona sexual masculina, la tes-
tosterona. El nombre de mineralocorticoides
se debe a que estas hormonas actúan princi­
palmente sobre los electrolitos de los líqui­
dos extracelulares, en particular del sodio,
potasio y cloruros. Los glucocorticoides,
fueron llamados así porque una de sus prin­
cipales acciones es el de elevar la concentra­
ción de glucosa sangüínea. Sin embargo, tie­ Fig. 110-2 Suprarrenales: Corteza y médula.
nen otras acciones sobre el metabolismo de
contribuyen también en este tipo de acti­
las grasas y proteínas, pero sin lugar a duda
vidad: la corticosterona, que posee además
que el más importante de todos es su
efectos glucocorticoides y la desoxicorticos-
efecto sobre el metabolismo de los hidratos
terona, cuya acción es muy semejante a la
de carbono. Se han aislado más de 30
aldosterona, pero con una potencia 30 veces
esteroides de la corteza suprarrenal, pero
menor (3). Los efectos fundamentales de
sólo dos de ellas, la aldosterona y el cor­
los mineralocorticoides son: 1) Aumento de
tisol, tiene importancia en las funciones
la resorción de sodio en el túbulo renal y
endocrinas del organismo (3).
2) aumento de la excreción renal de potasio.
La aldosterona es responsable del95°/o Estos dos hechos, traen una serie de conse­
de la actividad mineralocorticoide de la cuencias fisiopatológicas, que se explican en
corteza suprarrenal; pero otras dos hormonas el cuadro 110-1. (3).
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CUADRO No. 110-1

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA

Aldosterona
Resorción renal de ’----------------- ■Aumenta la eliminación
sodio aumentada renal de potasio
/ \ I
Resorción Hiponatremia Resorción Secreción de Hipopotasemia
de agua ligera ^ de anión hidrógeno

Polidipsia Alcalosis
...I
Parálisis muscular
i
Aumento del volumen de líquido
extracelular
1
Aumento del volumen sanguíneo

Aumento del gasto cardíaco

i
Aumento de la resistencia vascular
i
Aumento de la presión arterial

Pohurea
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—716 —
Los glucocorticoides, como hemos se­
ñalado, intervienen en el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y proteínas. El
95°/o de esta actividad lo tiene el cortisol
plasmático, denominado también hidrocor-
tisona; intervienen en menor proporción la
corticosterona y también la cortisona. Su
efecto sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono, se sintetizan en lo siguiente: (3)
a) aumento de la gluconeogénesis; b) aumen­
to del glucógeno hepático; c) disminución de
la utilización de glucosa por las células y d)
aumento de la concentración de la glucemia
(diabetes suprarrenal).
El efecto del cortisol sobre el meta­
bolismo de las proteínas, es el siguiente: (3)
a) disminución del contenido celular de
proteínas; b) aumento de las proteínas
hepáticas y plasmáticas; c) aumento de los
aminoácidos sanguíneos y d) disminución del
transporte de aminoácidos a través de mem­
branas celulares extrahepáticas y aumento
del transporte en el hígado.
Efecto del cortisol sobre el metabolis­
mo graso: movilización de aminoácidos, con
aumento de la concentración de ácidos gra­
sos no esterificados en el plasma.
Finalmente, diremos que la médula su­
prarrenal está en relación funcional directa
con el sistema nervioso simpático y secreta
dos hormonas: la adrenalina y la norodre-
nalina en respuesta al estímulo simpático.
La Fig. 110-5, sintetiza en forma gráfica la
secreción de hormonas de corteza y de mé­
dula suprarrenal, en relación a las diversas
zonas anatomo-histológicas de producción.
De sus relaciones fisiológicas con la
hipófisis, hablaremos en el capítulo corres­
pondiente.
ANOMALIAS DE LA SECRECION
CORTICOSUPRARRENAL
Vamos a estudiar en forma sucesiva
CAPAS :
1) Glomerular =
m in er alo co rtj
coides
2) Fascicutar y
3) Reticular =
glucocorticoides
y andrógenos
4 ) Medula =
adrenalina y
noradrenalina
Fig. 110-5 Relación entre capas histológicas
de suprarrenales y producción hor-
monaL
la disminución de hormonas cotticosuprarre-
nales o hiposuprarrenalismo y el aumento o
hipersuprarrenalismo. La primera tiene su
expresión en la Enfermedad de Addison y
la segunda en la Enfermedad de Cushing.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Síntomas y signos.— La mayor parte de los
síntomas y signos, dependen del déficit de
aldosterona y de cortisol.
Los síntomas son los siguientes: aste­
nia, pérdida de peso, anorexia, náusea, vómi­
to, dolor abdominal, síncope postural y
estado de shock.
En lo referente a la técnica de la
anamnesis de estos síntomas ya han sido
tratados, razón por la cual no vamos a insistir.
En cuanto a los signos, los sintetizamos
en el Cuadro 110-2
CONSIDERACIONES A LOS SINTOMAS Y
SIGNOS DE LA ENF. DE ADDISON —
Como señalamos en el resumen fisioló-
 www.medibooksnica.net63.net -7 1 7 -
conservar el sodio y 2) la excreción renal
CUADRO No. 110-2 alterada de potasio y iones H. (1 ,2 , 4).
La incapacidad para conservar el sodio,
ENFERMEDAD DE ADDISON produce en forma sucesiva los siguientes he­
Signos: chos ñsiopatológicos: Disminución del líqui­
do extracelular, hipovolemia, hipotensión
1 .- Datos Generales: arterial, síncope postural, estado de shock;
1.1: Enflaquecimiento por otra parte, produce disminución del flujo
sanguíneo renal con azoemia prerrenal; todo
1.2: Pigmentación generalizada de la lo cual lleva a pérdida de peso y a una marca­
piel.
da astenia.
1.3: Hipotensión arterial.
La excreción renal alterada de potasio,
1.4: Pulso débil. lleva a la hiperkalemia, asistolia cardíaca y
acidosis metabòlica, debido a la suspensión
2 .- Cabeza: de intercambio de iones H por iones Na. (3).
2.1: Facies de rasgos perfilados, pig­ El déficit de cortisol, trae como conse­
mentados . cuencia la incapacidad de conservar una gli-
2.2: Boca: hiperpigmentación de mu­ cemia normal en el intervalo de las comidas
cosas orales: labios, encías, len­ porque ya no se sintetiza la glucosa suficien­
gua, carrillos. te por gluconeogénesis. Además la falta de
cortisol disminuye la liberación de proteí­
3 .- Tórax: nas y grasas de los tejidos, con lo cual ¡>e
deprimen muchas otras funciones meíabólí-
3.1: Tórax asténico. cas del organismo. Este entorpecimiento de
3.2: Ruidos cardíacos disminuidos de liberación de energía en ausencia de cortisol
intensidad. es talvéz uno de los efectos más perjudiciales
3.3: Hiperpigmentación de pezón y de la ausencia de los glucocorticoides. El
aréola. déficit de cortisol hace que el addisoniano
tenga menor respuesta a los estados de “stress”
4 .- Abdomen: y se torne muy lábil ante los traumas y
estados de alarma (3).
4.1: Pigmentación de la piel en sitios
de roce: cintura, ombligo, línea Especial mención merece el considerar
alba. que el signo básico del paciente addisoniano,
sea la pigmentación que presenta en toda su
5 .- Extremidades: piel. Este depósito de melanina no siempre
es uniforme y muchas veces aparece en los si­
5.1: Pigmentación en sitio de roce de
tios de roce: cintura, codos, labios y muco­
articulaciones.
sas orales, pezón y aréola, etc. Fig. 14-6 (lá­
5.2: Hiporeflexia osteo-tendinosa. minas a color). A este fenómeno se le ha
dado la siguiente explicación fisiopatológica;
es conocido que la adenohipófisis al ser
gico, el déficit de aldosterona, produce dos estimulada en forma apropiada, produce
hechos importantes: 1) la incapacidad para gran cantidad de hormona estimulante de
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-7 1 8 -
melanocitos, que a su vez aumenta la activi­
dad de los melanocitos de la piel. Se cree que CUADRO No. 110-3
la falta de producción de los glucocorticoides
haría que la hipófisis anterior produjera can­ SIGNOS DE LA ENFERMEDAD
tidades excesivas de hormona estimulante de DE CUSHING
los melanocitos lo que explicaría la hiperpig-
mentación (1, 2, 3, 6). Además la falta de 1.— Datos Generales:
secreción del cortisol por la corteza suprarre­ 1.1: Obesidad.
nal significa enorme producción de hormona 1.2: Rubicundez difusa de tegumentos.
adrenocorticotropa (ACTH) por la adenohi-
pófisis que tiene efecto estimulante de los 1.3: Hipertensión arterial.
melanocitos.
2.— Cabeza: Cara:
2.1: Facies de luna llena (pletórica,
ENFERMEDAD DE CUSHING
' rubicunda).
Es un estado de hipersuprarrenalismo,
2.2: Presencia de vello fino y barba
debido a un exceso de cortisol. Las causas
en mujeres (hirsutismo).
que llevan a este estado de superproducción
de cortisol, son las siguientes: (1, 2, 3, 5, 7).
3.— Cuello:
1.— Neoplasias suprarrenales que secreten
3.1: Gran aumento de adiposidad en
cortisol en forma autónoma.
cuello (cuello de toro).
2.— Producción exagerada cte ACTH por la
hipófisis. 4.— Tórax:
3.— Secreción ectópica de ACTH por neo- 4.1: Tórax grueso, adiposo.
plasias de diversos órganos como tumores de
4.2: Giba de búfalo.
pulmón, por ejemplo.
4.— Cushing yatrogénico (administración 5.— Abdomen:
crónica de corticoesteroides).
5.1: Globoso, con presencia de estrías
Se producen además aumento impor­ purpúricas.
tante de aldosterona y de hormonas sexuales
suprarrenales, especialmente andrógenos. 6.— Genitales:
SINTOMAS Y SIGNOS.- Con excepción de 6.1: En la mujer: crecimiento del
ciertos transtomos psíquicos (estados de clítoris.
excitación, confusión, delirio) los síntomas
son escasos y más bien son los signos los que 7.— Extremidades:
predominan.
7.1: Miembros inferiores adelgazados
El Cuadro 110-3 nos resume los sig­ con presencia de vello aumenta­
nos importantes de la Enfermedad de do en las mujeres (hirsutismo).
Cushing:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-3
En la enfermedad de Cushing se produ- aldosterona que lleva a un aumento de líqui-
ce retención de sodio por exceso de secreción do extracelular y por consiguiente al edema,
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especialmente de la cara, cuello y tronco
Fig. 22-6 . Las alteraciones de equilibrio de
electrolitos lleva a un aumento del gasto
cardiaco y posteriormente a la hipertensión
arterial. Por otra parte, el aumento en la pro­
ducción de glucocorticoides, eleva la tasa de
glucemia en cifras que pueden ir de 140 a
200 mgs. °/o produciéndose la denominada
“ diabetes suprarrenal” (3, 5).
En la enfermedad de Cushing, los efec­
tos de los glucocorticoides sobre la catabolia
en las proteínas suele ser intenso, con lo que
se disminuye considerablemente las proteínas
celulares; las fibras colágenas del tejido
celular subcutáneo disminuyen y dicho teji­
do se desgarra fácilmente, dando lugar a las
denominadas estrías purpúricas (3, 5)
Otra expresión del catabolismo au­
mentado es la presencia de osteoporosis ge­
neralizada que ocurre al no depositarse la
sustancia protéica en los huesos (3, 5).
Finalmente diremos que, debido al
aumento de las hormonas sexuales suprarre­
nales, sobre todo de andrógenos (capa reticu­
lar), aparece un efecto masculinizante típico
en la mujer, con desarrollo de barba, voz
gruesa, desarrollo de vellos en cara y miem­
bros inferiores (hirsutismo), crecimiento del
clítoris, etc.
HIPERSECRECION DE HORMONAS
AISLADAS.
En determinadas circunstancias, puede
ocurrir la hiperproducción de una sola hor-
noma corticosuprarrenah un mineralocorti—
coide, un glucocorticoide y andrógenos,
dando lugar a entidades como el Aldostero-
nismo Primario, la Diabetes Suprarrenal y el
Síndrome Suprarrenogenital, respectivamen­
te .
—719 -
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO O SIN­
DROME DE CONN.-
Se presentan todos los síntomas, debi­
dos al exceso de producción de aldosterona.
La secuencia rfisiopatológica, es la si­
guiente: aumento del líquido extracelular,
hipertensión arterial, hipopotasemia, alcalosis
ligera y cierta tendencia a la hipematremia.
(7).
De tal manera que los signos clínicos
que identifican al Aldosteronismo Primario
son los señalados en el Cuadro 110-4.
CUADRO No. 110-4
SIGNOS DEL ALDOSTERONISMO
PRIMARIO
1.— Hipertensión arterial,
2.— Paresias musculares paroxísticas.
3.— Calambres musculares,
4.— Poliurea.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-4
La hipertensión arterial es habitual­
mente franca, aunque bien tolerada por el
paciente, explicable por el aumento del vo­
lumen extracelular y la hipematremia.
Las paresias musculares paroxísticas y
los calambres musculares, tienen su origen en
la hipopotasemia y que en ocasiones llegan
a presentar verdaderas crisis tetánicas.
La poliurea de 3 a 6 litros va acompa­
ñada de polidipsia.. La hipopotasemia es a
menudo inferior a 3 mEq/L y va acompaña­
da de una alcalosis plasmática, ligera hipema­
tremia e intensa potasiurea.
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-7 2 0 -
H1PERSECRECION PRIMARIA DE GLU­
COCORTICOIDES.—
En ocasiones pueden producirse canti­
dades excesivas de glucocorticoides sin que
estén aumentadas la producción del resto de
hormonas corticosuprarrenales. Cuando así
ocurre, se produce: 1) Diabetes suprarrenal,
2) Signos de deficiencia de proteínas y osteo­
porosis y 3) Aumento de la lipogenesis con
aparición de obesidad troncular.
SINDROME SUPRARRENOGENITAL.—
En algunos casos de tumores de la cor­
teza suprarrenal, se secretan hormonas sexua­
les de tipo androgénico, con efectos masculi-
nizantes muy importantes, en la mujer, y que
ya han sido descritos. En el hombre impú­
ber, causan las mismas características que en
la mujer, más un desarrollo rápido de los
órganos sexuales masculinos con aparición
precoz del apetito sexual. (3) En el varón
adulto, los efectos virilizantes, están enmas­
carados por la producción de testosterona
normal del testículo, razón por la cual, el
diagnóstico de este síndrome es muy difícil
MEDULA SUPRARRENAL
La patología de la médula suprarrenal,
resulta siempre de una hiperfunción. Va liga­
da a un tumor secretante de células croma-
fines diferenciadas o feocromocitomas (7).
Muchas veces el tumor es muy pequeño y
solo es posible detectarlo mediante estudios
radiológicos especiales como angiografías re­
nales y la tomografía.computarizada muy
preconizada en la actualidad.
SINTOMAS Y SIGNOS.—
Con excepción de la cefalea, lo que
hace sospechar en feocromocitoma, son los
signos, que sintetizan en el Cuadro 110-5.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-5
El signo semiológico más importante
de los feocromocitomas, es la hipertensión
CUADRO No. 110-5
SIGNOS DEL FEOCROMOCITOMA:
1 .- Hipertensión arterial paroxística.
2 .- Palidez.
3 .- Taquicardia.
4 .- Midriasis.
5 .- Dolor torácico.
arterial, que tiene la particularidad de pre­
sentarse en crisis paroxísticas. (1, 2, 4, 7).
La hipertensión es sistólica y diastólica y es­
ta última muchas veces rebasa los 150 mm.
de Hg. La crisis dura varios minutos, a veces
horas para cesar bruscamente, y repetirse
a un ritmo variable. La acción intensa de
las catecolaminas hace que se presente pali­
dez, taquicardia y midriasis (1, 2,4, 7).
La exploración funcional y las pruebas
farmacológicas constan en el Cuadro 110-6.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-6
1.1: En la exploración funcional de la cor­
teza suprarrenal, tenemos en primer término
la dosificación del cortisol plasmático, que
constituye una prueba de muy difícil conse­
cución, por cuanto se necesita de un labora­
torio hormonal bien dotado y que en pocas
instituciones lo tienen. El cortisol circula en
el plasma a una tasa promedio de 10 a
12 ug/100 mi. en su mayor parte combinado
a una proteina especial la transcortina (7).
El cortisol libre, único que es activo, repre­
senta solamente el 10°/o del cortisol total.
Está disminuido en la Enfermedad de Addi­
son y aumentado en el Cushing.
1.2: La dosificación de electrolitos séricos,
traduce la actividad de la aldosterona, por
cuanto es la hormona que reduce la pérdida
urinaria de sodio y favorece la eliminación
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CUADRO No. 110-6
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exploración funcional de la corteza
suprarrenal:
Laboratorio:
1.— En sangre:
1.1: Dosificación del cortisol
plasmático.
1.2: Dosificación de electrolitos
séricos: Na—Cl—K
2 — En orina:
2.1: Dosificación de los 17 ce-
tosteroides y 17 hidroxi-
corticoesteroides.
3.— Pruebas dinámicas: estimulación
y bloqueo de la corteza suprarre­
nal.
Gabinete:
4.— Rx: placas simples de abdomen.
4.1: Arteriografía renal y supra­
rrenal.
4.2: Tomografía computarizada.
5.— Gammagrafía de suprarrenales.
6.— Ecografía de suprarrenales.
Exploración de médula suprarrenal:
1 Dosificación de catecolaminas y
sus metabolitos en sangre y orina
2.— Pruebas farmacológicas: prueba
de la histamina y regitina.
de potasio. Por tanto, la dosificación tanto
en sangre como en orina, de los iones Na y K
son datos de valor diagnóstico.
- 721 -
2.1: La dosificación en orina de los 17 ce tos
y 17 hidroxicorticoesteroides son pruebas
muy útiles, por cuanto miden la eliminación
urinaria de los productos de degradación
biológica de los esferoides suprarrenales.
La eliminación hormonal en 24 horas de los
17 Cetos es de 12 a 20 mgs. en el hombre y
de 6 a 10 mg. en la mujer (7). Su eliminación
es inferior a los 2 mg. hasta los 9 años y au­
menta progresivamente hasta alcanzar a los
16 años, los valores normales del adulto.
En la insuficiencia suprarrenal prima­
ria, existe una disminución considerable de
los 17 hidroxicorticoides y 17 cetosteroides
urinarios. En el Cushing, existe un aumento
moderado de la eliminación urinaria de los
17 cetosteroides.
3.— Pruebas dinámicas: Estudian y tienen
por objeto observar las variaciones de la eli­
minación urinaria de las hormonas bajo el
efecto de agentes que ejercen una acción fi­
siológica de estimulación o frenado.
Normalmente la ACTH estimula la se­
creción de andrógenos y gkicocorticoid'js
de la corteza suprarrenal; ciertos coiticcides
sintéticos y en particular la dexametasona,
tiene un poder frenador poderoso aún en
dosis pequeñas (7).
La prueba de estimulación por ACTH
se efectúa por inyección intravenosa de 25
mg de ACTH disuelto en suero glucosado
para 8 horas o en inyección diaria de 40 uni­
dades de ACTH prolongada. Un aumento de
los 17 hidroxicorticoides constituye el tes­
timonio de la más fiel respuesta secretoria de
la corteza en una tasa que va de 10 a 15 mgs.
cuando se emplea la vía I. V. y de 15 a 40 mgs.
tras la inyección de ACTH retardada I.M. (7).
La prueba de frenado se realiza con la
dexametasona: una dosis diaria de 3 mgs.
por 5 días consecutivos, hace descender al­
rededor de 1 mg. la eliminación urinaria
diaria de los 17 hidroxicorticoides; la elimi­
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-7 2 2 -
nación de los 17 cetosteroides permanece se realiza con la regitina o fentolamina que
igual en el hombre, pero en la mujer descien­ cuando se inyecta endovenosamente a un
de hasta 1 mg. paciente hipertenso sospechoso de feocro­
4.-- Dentro de los estudios radiológicos, el mocitoma, produce una disminución impor­
retroneumoperitoneo, es una técnica ya aban­ tante deT.A., que puede sermayor de35mm.
donada, por el aparecimiento de mejores de Hg.; la dosis administrada de este bloquea-
medios diagnósticos tales como la gamma- dor alfa es de 5 mgs. (4).
grafía y ecografía y últimamente la tomo-
grafía axial computarizada. Además cabe
mencionar la Arteriografía Renal, para iden­
tificar especialmente tumores. S I N D R O M E S
Exploración funcional de médula suprarrenal:
El método ideal para confirmar el
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRA-
diagnóstico de feocromocitoma, consiste en
RRENAL: (ENFERMEDAD DE
observar la excreción urinaria excesiva de las
ADDISON)
catecolaminas y sus metabolitos, en orina de
24 horas (1 ,2 , 4). Así es posible dosificar Síntomas:
la noradrenalina, adrenalina, las metanefrinas
(normetanefrinas y metanefrinas combinadas) — Astenia, pérdida de peso.
y el ácido vanililmandélico (A.V.M.). Se — Anorexia, náusea, vómito, dolor
establecen los siguientes valores normales: abdominal.
catecolaminas libres <0.1 mgs en 24 horas
Metanefrinas: < 1.3 mgs en 24 horas; Acido Signos; i
Vanililmandélico: <6.8 mgs. en 24 horas.
— Síncope postural, estado de shock
La dosificación de concentraciones
plasmáticas de las catecolaminas, son pruebas — Hipotensión arterial, pulso débil ,
de difícil realización y no tiene mayor valor Hiperpigmentación de la piel y
por cuanto pueden dar valores altos en suje­ mucosas en sitios expuestos y de 1
tos excitados o con trastornos emocionales, roce. i
de tal forma que no se usa sistemáticamente. i
En lo referente a las pruebas farmaco­ Laboratorio: ,
lógicas, éstas se utilizan cada vez menos
— Disminución del cortisol plasmá-
debido a los adelantos conseguidos a través
tico.
de los estudios bioquímicos de las catecola­
minas y sus metabolitos. De los estudios de — Disminución de los 17 cetos e *
estimulación se ha utilizado la prueba de la hidroxi. <
Histamina en inyección I.V. en dosis de 20 — Ninguna respuesta a la estimula- I
a 25 ug., que produce en el paciente rubor, ción con ACTH. ^
cefalea, taquicardia y aumento de T.A.; suele
aceptarse que un aumento de 40 mm. de
— Calcificaciones de las suprarrenales *
Hg. por encima del que se produce con la
— Hiponatremia e hiperpotasemia •
prueba presora al frío, se considera positivo
(4). El estudio de supresión o vasodepresor, — Hipoglucemia. <
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HIPERSUPRARRENALISMO: Laboratorio:
(ENFERMEDAD DE CUSHING) - Aumento del cortisol plasmático.

Síntomas y Signos: — Aumento de los 17 OHCs y 17 K

— Obesidad troncular.
— Pruebas de estimulación y frena­
— Facies de luna llena. do, variable, de acuerdo al origen
— Hipertensión arterial, del hipercorticismo.
- Hirsutismo.
— Trastornos genitales. — Hipopotasemia y alcalosis.
— Trastornos psíquicos. — Hiperglucemia.

SINDROME SUPRARRENOGENITAL (Tumor corticosuprarrenal):

Hipercorticismo virilizante: Hipercorticismo feminizante:

En la ir. j;-í' adulta: En el hombre adulto
— Hirsutismo. — Ginecomastia bilateral.
— Hipertrofia muscular. — Musculatura feminoide.
— Voz varonil. — Voz fina, feminoi de,
— Hipertrofia de clítoris y grandes — Atrofia de testículos, disminu­
labios. Fig. 110-6. ción de la libido.
— Aumento urinario de los 17 cetos — Aumento de la eliminación uri­
naria de los 17 cetos.

En el niño:
— Pseudopubertad precoz.
— Hirsutismo.
— Hipertrofia clitoris en la niña.
— Aceleración del crecimiento pondo-estatural.

Las de origen congènito son debidas a defi­

ciencia de 21 hidroxilasa y de 11B hidroxilasa.

PLIEGO: 21
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'Fig. 110-6 Hipertrofia de clitoris
SINDROME DE HIPEKALDOSTERO-
NISMO PRIMARIO (SIND. DE CONN)
— Paresias musculares paroxísticas.
— Calambres musculares.
— Poliurea, polidipsla.
•— Hipertensión arterial.
Laboratorio:
— Hipopotasemia.
— Ligera hiponatremia.
— Alcalosis metabòlica.
— Hiperaldosterinuria.
BIBLIOGRAFIA
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tado de Medicina Interna de Harvey, Johns,
Owens, Ross, 19 edición, Sección 11, Cap. 81,
p. 843—864. Editorial Interamericana, Mé­
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Tratado de Medicina Interna de Harrison
T.R., 3era. edición, Parte IV, Sección 2,
Cap. 68, p. 606—632. Prensa Médica Mexi­
cana, México, 1 969.
SINDROME DE IIIPERFUNCION
MEDULA SUPRARRENAL:
FE0CR0M0CIT0MA:
— Cefalea.
— Dolor torácico.
— Hipertensión arterial paroxistica.
— Taquicardia.
— Palidez.
— Midrlasis.
Laboratorio:
— Aumento de la excreción urinaria
de las catecolaminas y sus metabolitos:
Catecolaminas libres: > 0.1 mgs. en
24 horas.
Metanefrinas: > 1.3 mgs. en 24 hs. §
Acido vanililmandélico: > 6.8 mg5.
en 24 horas.
— Pruebas de estimulación (Hista-
mina) y supresión (Fentolarnina) positi-
3.— Guyton A.C.: Hormonas suprarrenales. De
Tratado de Fisiología Médica, 5ta. edición,
Parte XIII, Cap. 77, P. 1013—1028, Edito­
rial Interamericana, México, 1977. Q
4.— Grant W., Liddle.: Corteza suprarrenal: E s - £
teroides suprarrenales y sus funciones. To­
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Cécil—Loeb, Beeson, McDermott, Tomo II, 1
Parte XVIII, Cap. 844, p. 2054—2 0 7 5 ^ |
Editorial Interamericana, México, 1978. _
5.— Krieger D.: El sistema nervioso central
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7.— Mathe' G. Richet G.: Las suprarrenales. D<^|í
Semiología Médica y Propedéutica Clínica^j
lera, edición. Parte V, Cap. III, p. 333—34^ -i
Editorial JIMS, Barcelona 1969.
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,CAPITULO 111

HIPOFISIS

Recuento Anatomo—Fisológico.— La hipó-

ifisis, Fig. 111-1 ~es una glándula pequeña de
un centímetro de diámetro, situada en la
silla turca, en la base del cerebro; se halla iáSaüixí
unida al hipotálamo por el tallo hipofisario.
A la hipófisis se le conoce también con el
nombre de glándula pituitaria.
Fig. 111-1 Hipófisis y sus relaciones anató­
Desde los puntos de vista anatómico y micas.
funcional, la hipófisis se divide en dos porcio­
nes diferentes: la adenohipófisis o hipófisis » lu la s : A L F A - * P R IN C IP A L E S - B E T A
anterior y la neurohipófisis o hipófisis poste­ ^ ^ f o c id a f ila s ) . (c ro m d fo b as)s (h a ló fila s )'
rior (1 ,2 , 6 , 1).
Embriológicamente, las dos porciones
tienen diferente origen: la adeno-hipófisis
proviene de la “bolsa de Ratke” , invagina­
ción embrionaria del epitelio faríngeo; y la
ineurohipófisis, proviene de un crecimiento
!hipotalámico.- Esto explica el caracter epite-
lioide de las células de la adenohipófisis y la
presencia de gran número de células de tipo
Fig. 111-2 Hipófisis y su estructura anatomo-
igüal de la neurohipófisis (6). funcional-hist oló gica.

9 Desde el punto de vista de sus relado-
^ nes, la hipófisis se relaciona: por arriba, con
el suelo del tercer ventrículo del cual está
® separada por un techo fibroso, la tienda
^ hipofisaria perforada por el tallo pituitario;
•g. el quiasma óptico se encuentra situado in-
” mediatamente por delante del tallo pituitario.
^ Por abajo, con el seño esfenoidal y late—
^ raímente, con el seno cavernoso. Fig. 111-1.
Histológicamente considerado, Fig.
w No. 111-2, en la adenohipófisis se han descri-
9 to tres tipos principales de células: las
p) cromófobas, las acidófilas y las basófilas.
Estudios actualizados demuestran que existen
cinco tipos diferentes de las denominadas
» células cromófilas (3) que mediante técnicas
de tinción inmunológicas, producen las seis
hormonas prehipofisarias que ya señalaremos
más adelante; de estas cinco clases de células,
dos corresponden a las acidófilas y tres a las
basófilas. Estudios demostrados con micros­
copía electrónica han señalado que la mayor
parte de las células clasificadas como cromó­
fobas contienen gránulos secretorios y otras
características estructurales finas que permi­
ten identificarse como tipos celulares espe­
cíficos (3).
La parte más anterior de la adenohi­
pófisis qué se extiende hacia arriba y hacia
adelante, rodeando el tallo hipofisario y la
superficie inferior del hipotálamo, se deno­
mina parts. tuberalis.
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-7 2 6 -
E1 tallo, es la porción que conecta la
hipófisis con el hipotálamo y contiene tres
componentes funcionales: glandular, vascu­
lar y neural. El glandular, está constituido
por la porción tuberal de la hipófisis anterior,
que rodea al tallo así como a la base del
hipotálamo. Sus secreciones no tienen ma­
yor importancia. El componente vascular,
tiene importancia crítica para la transferen­
cia de las hormonas hipotalámicas hacia la
adenohipófisis. Las arterias del tallo, así
como las de la base del hipotálamo, nacen
de las ramas de la carótida en el sifón esfenoi-
dal. Dentro del tallo superior y la eminencia
media hipotalámica, las arterias se dividen en
penachos capilares que establecen contactos
con terminaciones nerviosas de las neuronas
hipotalámicas peptidérgicas a las cuales in­
cumbe la síntesis de las hormonas de li­
beración. El componente neural, está consti­
tuido por las fibras amielínicas de los haces
supraóptico—hipofisario y paraventrículo—
hipofisario que nacen en los correspondientes
núcleos hipotalámicos y terminan en el lóbu­
lo neural.
La eminencia media, es una estructura
anatómica que constituye la proyección cen­
tral del tuber cinereum. Histológicamente
es similar a la región alta del tallo, encon­
trándose en su espacio intersticial las termi­
naciones nerviosas de las neuronas tubero-
hipofisarias y algunas neurohipofisarias. La
eminencia media es la vía final para el con­
trol neurohumoral de la hipófisis anterior.
Recientes estudios inmunohistoquímicos han
demostrado que muchos nervios que contie­
nen neurofisina (la proteína portadora de la
neurohipófisis) terminan en capilares del
plexo portal primario y que sangre obtenida
del tallo hipofisario contienen cantidades
importantes de vasopresina. En la eminencia
media se han identificado además, termina­
ciones neuronales que contienen: unas
dopamina, otras noradrenalina y también
serotonina. Estas neuronas aminérgicas in­
tervienen en la regulación de las neuronas '
tuberohipofisarias y también están relaciona- ^
das con el control neurohormonal de secre­
ción de prolactina. Finalmente, en la emi- *
nencia media se encuentran ciertas células i
ependimarias especializadas, que se llaman
tanicitos, que se extienden desde la luz del
3er. ventrículo hasta la parte más externa de (
la eminencia media. Su significado funcional j
es poco claro, pero parece que intervienen en
el transporte de hormonas hipotalámicas ^
desde el tercer ventrículos hasta la hipófisis. |
La neurohipófisis, está casi totalmente |
constituida por células de tipo neurològico,
denominados “pituicitos” , que actúan co-^
mo elementos de sosten para gran número de^
fibras nerviosas terminales que nacen en los
núcleos supraópticos y paraventriculares deP
hipotálamo. Estos haces, pasan a la neuro-|
hipófisis siguiendo el tallo hipofisario. ^
Desde el punto de vista fisiológico, la.
adenohipófisis, produce seis tipos de hormo­
nas diferentes: (3) |
1 La hormona del Crecimiento o Soma—{
totropina (STH) que estimula el crecimientO|
y también tiene intensos efectos metabólicos.
2.— La Prolactina, estimulante principal de^
la lactancia, |
3.— La Adrenocorticotropina (ACTH), hor-|
mona trófica para las células de la cortezag
suprarrenal productoras de glucocorticoides.
4.— La hormona Tirotropina (TSH) o esti-^
mulante del tiroides, hormona trófica para
glándula tiroides. |
5.— La hormona estimulante de los Folícu-g
los (FSH) que estimula el crecimiento folicu­
lar en el ovario y la espermatogénesis en e í
testículo. ^
6.— La hormona Luteinizante (LH) o esti^
mulante de las células intersticiales que
tienen a su cargo la ovulación y la produci
I
C
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tinción de hormona por el cuerpo amarillo del
^ovario, así como la estimulación de las
células intersticiales o de Leydig en el tes-
• tíc u lo .
® Al conjunto de LH y FSH, se les deno-
^m ina gonodotropinas.
•Ok La neurohipófísis, produce dos hormo­
nas: 1) la hormona antidiurética (ADH)
®que controla la eliminación de agua por la
^orina y ayuda a modificar la concentración
^ d e agua en todos los tejidos de la economía;
2) La Oxitocina, que tiene un efecto sobre
£ la fertilización del huevo, ayuda en el trans­
p o r t e de la leche materna y en el proceso del
^parto.
H Casi toda la secreción de la hipófisis es
^controlada por señales nerviosas trasmitidas
"desde el hipotálamo, siguiendo el tallo hipo-
^fisario. La secreción de la adenohipófisis está
Regulada por sustancias neurosecretorias pro­
ducidas en el propio hipotálamo y que pasan
9 ^ la glándula por vasos sanguíneos pequeños
^denominados vasos hipotalamohipofisarios;
estas sustancias neurosecretorias actúan so-
^ 3 re las células glandulares y modifican su
(Secreción, es decir, controlan la liberación de
Jiormonas adenohipofisarias. A estas hormo-
* as de origen hipotalámico, se les ha dado el
h o m bre de “ factores de liberación” (3).
£ Ultimamente se han descrito diez fac­
to re s de liberación e inhibición hipofisotró-
sficos y son los siguientes:
Factor liberador de ACTH (factor
liberador de corticotrofina) C.R.F.
Factor liberador de TSH (factor libera­
d o r de tirotrofina") T.R.F.
TJ.— Factor liberador de STH (factor libera­
d o r de somatotrofina) S.R.F.
Factor liberador de LH (factor libera­
d o r de hormona luteinizante) LRH.
Factor liberador de FSH (factor libera-
l
- 727-
dor de hormona estimulante de los folículos)
LRH.
6.— Factor liberador de prolactina (P.R.F.)
7.— Factor liberador de MSH. (M.R.F.)
Contra estos factores liberadores, se
describen los siguientes inhibidores:
1.— Factor inhibidor de prolactina (P.I.F.)
2.— Factor inhibidor de la hormona de
crecimiento o somatostatina
3.— Factor inhibidor de la liberación de
MSH. (M.S.H.I.F.)
Con esta revisión anatomo-fisiológica
vamos a estudiar los síndromes de insuficien­
cia antehipofisaria y el de hiperfunción ante-
hipofisaria.
INSUFICIENCIA DE HIPOFISIS
ANTERIOR
Es diferente según se establezca en el
sujeto adulio o en el sujeto en crecimiento
y en maduración sexual.
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA DEL
ADULTO, INSUFICIENCIA GLOBAL O
PANHIPOPITUITARISMO.
La insuficiencia prehipofisaria del adul­
to, puede ser bien tolerada durante mucho
tiempo y pasar desapercibida (6), sus sínto­
mas y signos son menos característicos que
los del mixedema o la Enfermedad de
Addison, por ejemplo.
Vamos a revisar sus síntomas y signos
importantes. El Cuadro 111-1 recoge los
síntomas y signos, cuya técnica de interro­
gatorio ya ha sido visto en otra parte del tex­
to.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 111-1
El hipopituitarismo es el resultado de
la destrucción de la hipófisis anterior; se ha
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-7 2 8 -
CUADRO No. 111-1
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA
DEL ADULTO:
Síntomas:
1 Astenia física y psíquica marca­
das.
2.— Sensación de frío intenso.
3.— Disminución o desaparición de la
libido.
4.— En la mujer: amenorrea total.
Signos:
1.— Datos Generales:
1.1: Adelgazamiento, a veces caquexia
1.2: Disminución de la pigmentación
de la piel.
1.3: Disminución de la vascularización
de la piel: palidez acentuada.
1.4: Tensión arterial normal o ligera
hipotensión.
1.5: Pulso normal o ligeramente débil.
2.— Cabeza:
2.1: Facies con rasgos perfilados.
2.2: Cabello, normal; caída de cejas
(parte externa)
3.— Cuello:
3.1: Tiroides, atrófico.
4.— Tórax:
4.1: Glándulas mamarias: normales.
4.2: Ausencia de vello axilar.
4.3: Despigmentación de pezones y
aréolas.
4.4: Ruidos cardíacos, normales, lige­
ra disminución de la intensidad.
5.— Abdomen: Normal.
6.— Genitales:
6.1: Ausencia de vello pubiano
6.2: Atrofia de vulva y vagina y útero.
utilizado el término de panhipopituitarismo^:
para indicar la ausencia total de todas las^
hormonas hipofisarias conocidas. Q
Se le conoce también con el nombre de£¡
Enfermedad de Simmonds en honor al pri-^
mer investigador que lo describió. El térmi­
no Enfermedad de Sheehan, se lo em pleá|
cuando el hipopituitarismo es causado poijjj
necrosis puerperal de la glándula.
Los síntomas y los signos no son sino
la consecuencia del déficit de h o rm o n a l
hipofisotropas hacia las gonadas, tiroides
corteza suprarrenal (2, 5,6).
ffjjl
Por el déficit de estímulo hacia las
gonadas aparece: caída del vello pubiano
axilar, reglas irregulares y luego amenorrea^
disminución de la libido y atrofia de vulva^
vagina y útero. Aparecen luego síntoma?®
y signos de insuficiencia tiroidea y corti^j
cosuprarrenal: gran astenia, fatiga fáciles
cambios en la personalidad, estados de depre­
sión y a veces de franca psicosis, la intoleran®
cia al frío puede llegar a situaciones extre¡g|
mas; la crisis suprarrenal puede presentarse
con náusea, vómito, fiebre e hipotensión, 1™
anorexia suele ser muy marcada. 0
En cuanto a los signos, se observa qu^jj
el paciente portador de panhipopituitarismo_
mantiene un regular estado general, la ca™
quexia es rara. La piel es delgada, fría, lis^l
y pálida, escamosa y en ocasiones se des^j
cubre mixedema (hipotiroidismo). El vello
pubiano y axilar no existe o está muy dis^
minuído, las glándulas mamarias suelen se£¡
normales o algo atróficas (hipogonadismo)^
El pulso es lento y débil y la T.A. baja. ™
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INSUFICIENCIA PREHIPOFISARIA EN LA
INFANCIA
Las lesiones que afectan a la prehi­
pófisis durante la infancia dan lugar al Ena­
nismo Hipofisario. La secreción de la hor­
mona del crecimiento o somatotropina (STH)
parece ser la más fácil de sufrir trastornos
antes que la tirotropa o adrenocorticotropa.
1.— La insuficiencia del crecimiento esta-
tural no se manifiesta antes de los 2 o 3 años,
puesto que subsiste un crecimiento base,
independientemente de la hormona del creci­
miento de 1 a 4 cmt por año, pudiendo
llegar hasta 1,40 mts. (6). Es un enanismo
annonioso, aunque puede ponerse en eviden­
cia algunos elementos disarmónicos, como
son la macroquelia relativa o acromegalia
relativa que significa un aumento de longi­
tud de los miembros en relación al tronco,
acompañado de hipotrofia muscular y el
retrognatismo, que se refiere a la inmadura-
ción del macizo fácil anterior y del maxilsr
inferior.
2.— Los signos debidos al déficit de secre­
ción tireotropa y corticotropa, son muy dis­
cretos; a veces se observa ligero mixedema e
hipotermia y en otras ocasiones episodios de
hipoglucemia, respectivamente.
3.— La insuficiencia gonadotropa es lo clá­
sico: ausencia del desarrollo puberal a los
18 años, que es considerada la mejor prueba
a favor del enanismo hipofisario.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN
EL SINDROME DE INSUFICIENCIA ANTEHIPO-
FISARIA (NIÑO Y ADULTO)
— Dosificación de la somatotropina.
— Hormonas gonadotropas urinarias bajas.
— Eliminación de estrógenos urinarios,nu­
la.
— Yodo proteico del suero bajo (2 ug.°/o 'o
menos).
— Captación tiroidea con 1 ^ 1 baja.
— Disminución de la eliminación urinaria de
los 17 cetos e hidroxi.
— Hipoglucemia en ayunas.
— RX de cráneo: presencia de adenoma
cromòfobo o craneofaringeoma.
HIPERFUNCION ANTEHIPOFISARIA
ACROMEGALIA.—
La acromegalia es el aspecto más sobre­
saliente de la hiperfunción antehipofisaria.
Se caracteriza por un crecimiento excesivo
de huesos, tejido conectivo y visceras como
respuesta a la hipersecreción de la hormona
somatotropa, debido a una hiperactividad de
las células eosinófilas de la hipófisis por la
presencia de un tumor, el adenoma (2,5,6,7).
Es un padecimiento que sobreviene en
el adulto después de la soldadura de los car­
tílagos de conjunción, por lo que no provoca
un crecimiento en longitud de los huesos lar­
gos; cuando el adenoma secretante se produ­
ce antes de dicha soldadura, dá lugar a la
acromegalia o gigantismo (2, 5, 6, 7).
La Acromegalia es un padecimiento ra­
ro, que suele iniciarse en la tercera o cuarta
década de la vida; en el 75°/o de los casos, es
debido a la presencia de un adenoma acidó-
filo o mixto (acidófilo y cromòfobo).
Estos adenomas causan agrandamiento
de la silla turca que se observan muy bien en
placas radiográficas de cráneo, Fig. 111-3.
Cuando el tumor crece hacia arriba pueden
aparecer signos de participación hipotalámica
como diabetes insípida (6); puede también
invadir las cintillas y quiasma óptico, produ­
ciendo cambios en el campo visual y atrofia
óptica.
Los síntomas y signos de la acromega­
lia, obedecen a la secreción excesiva de la
hormona del crecimiento que afectan a todos
los órganos y tejidos, pero particularmente
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-7 3 0 -

Fig. 111-3 Adenoma hipofisario. R x.d e crá­
neo.
existe un aumento de la condrogénesis y de
la osteogénesis (6). La condrogénesis se
manifiesta especialmente por la hipertrofia
de los cartílagos costales y la artritis acrome-
gálica; y la osteogénesis por engrosamiento
de ciertas porciones del esqueleto tales como
el macizo facial y las extremidades.
El Cuadro i i ] -2 resume los síntomas
y signos de la acromegalia:
2.— Cabeza:
2.1: Cabello: grueso, de implantación
baja.
2.2: Cara: Fig. 111-4
2.2.1:Aumento del relieve de los arcos
superciliares pómulos y mentón,
(prognatismo)
2.2.2:Cejas espesas, pobladas.
2.2.3: Hipertrofia de la nariz aplastada
en su base, ensanchada en su ex­
tremidad inferior, con ventanas
abiertas.
2.2.4: Hipertrofia de párpados, orejas y
labios.
2.2.5: Lengua engrosada y ensanchada.
2.2.6: Articulación dentaria modificada:
dientes inferiores separados con
los incisivos en un plano más an­
terior que los superiores.

3.— Cuello: grueso. En ocasiones

CUADRO No. 111-2 bocio difuso o nodular.
SINTOMAS DE LA ACROMEGALIA 4.— Tórax: Voluminoso, con xifosis.
1 .- Dolor generalizado de miembros 5.— Abdomen: Voluminoso y promi­
2 .- A rtr algias nente.
3 .- Parestesias de manos y pies Visceromegalia: hígado y bazo
aumentados de tamaño.
4 .- Cefalea
5 - Astenia 6.— Columna lumbar: lordosis exa­
gerada.
6 .- Pérdida de la libido y amenorrea
(en la mujer) 1 — Extremidades:
7.1: Manos: grandes, cuadradas, de­
SIGNOS DE LA ACROMEGALIA
dos gordos; uñas surcadas de es­
1 .- Datos Generales: trías. Fig. 111-5.
1.1: Aspecto: persona voluminosa y 7.2: Pies: hipertróficos, dedos gor­
fornida dos, voluminosos, planta engro­
sada, Fig. 111-6 .
1.2: Piel gruesa, grisácea, surcada de
arrugas
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les en quienes se les administra la hormona;
2) Se ha comprobado concentraciones ele­
vadas de somatotropina en el plasma de
pacientes acromegálicos; 3) Comprobación
de adenoma de células eosinófìlas en estudios
de necropsia de acromegálicos y 4) mejoría
clínica que suele seguir al destruir el tumor.
Aparte de la osteogénesis y condrogé-
nesis aumentada, ya explicada, por lo general
se encuentra en el acromegálico esplacnome-
galia general difusa: corazón, pulmones,
hígado, bazo e intestinos están aumentados
Fig. 111-4 Acromegalia. Facies.
al doble o al quintuple (2), pero como el
continente también crece, no es posible su
detección clínica (hepatomegalia, espleno-
megalia, por ejemplo); los riñones también
están aumentados de tamaño y los estudios
de función renal han demostrado un aumen­
to de la filtración glomerular y de la actividad
tubular proximal (2). Las glándulas endocri­
nas, también participan de la esplacnomega-
lia, aunque no se ha demostrado una secre­
Fig. 111-5 Acromegalia. Manos. ción aumentada de hormonas trópicas (2).
Aunque hay un agrandamiento genera­
lizado de órganos y tejidos, con aumento
considerable de peso, la obesidad no se pre­
senta en el acromegálico; los músculos au­
mentan algo de volumen, pero sin hipertrofia
manifiesta. Todo esto se explica por la
propiedad adipocinética de la hormona del
crecimiento y por el depósito de mucopoli-
sacáridos en los músculos, respectivamente.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN

Fig. 111-6 Acromegalia. Pies.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 111-2
La secreción aumentada de la hormona
del crecimiento, responsable de todos los sín­
tomas y signos del acromegálico, se ha de­
mostrado por los siguientes hechos: 1) cam­
bios anatomopatológicos similares en anima­
EL SINDROME DE HDPERFUNCION ANTEHIPO-
FISARIA (ACROMEGALIA):
— Aumento de la hormona somato'tropa.
— Hiperfosfatemia.
— Curva de tolerancia a la glucosa tipo dia­
betògeno.
— Rx: Cabeza y macizo máxilo-facial:
prognatismo característico.
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!¿L -
— Pico acromegálico, o relieve de las cli-
noides del tubérculo esfenoidal.
— Extrem idades distales de las falanges h i­
pertrofiadas. Im agen en “copa de árb o l” .
— Columna: xifosis y descalcificación; sig­
nos de espondilo-artrosis
POSTHDPOFISIS
La hipófisis posterior, no es sino un
lugar de reserva de secreción hormonal pro­
ducida por los núcleos suprao'pticos y para
ventriculares del hipotálamo anterior, y trans­
portada por un proceso de secreción neuro-
nal. Como anteriormente expusimos, son dos
octopéptidos los que se han aislado del lóbu­
lo posterior y que por otra parte, han podido
ser obtenidos por síntesis: la vasopresina y
la occitocina (1,4, 6).
A la primera, se le conoce con el nom­
bre de vasopresina de la arginina u hormona
:a ti diurética (ADH), que es liberada en res­
puesta a estímulos osmóticos: un aumento
en 1?. concentración de solutos, especialmente
de CINa en el plasma o en el líquido extra-
celular, sirve de estímulo para liberación de
la ADH por la neurohipófisis (1, 4, 6). La
hormona al circular hacia el riñón, ejerce su
acción sobre el epitelio de los túbulos vol­
viéndola más permeable al agua, aumentado
su reabsorción, y por tanto disminuyendo el
volumen de orina. Existen además factores
que pueden alterar la liberación de ADH ta­
les como agentes farmacológicos; acetilcoli-
na, nicotina, morfina, etc. (1, 4, 6).
El otro octapéptidc, la occitocina, pre­
senta en cambio vina acción sobre las fibras
musculares lisas uterinas e intestinales.
INSUFICIENCIA POSTHIPOFISARIA
DIABETES INSIPIDA
La diabetes insípida, es un trastorno
raro resultante de cualquier proceso que
lesione el sistema neurohipofisario, que dá
como resultado una disminución de la hor­
mona antidiurética (ADH). Los casos idio-
páticos constituyen la mayoría, aunque pue­
den tener caracter familiar; otras causas son
los traumatismos de cabeza (accidentales o
neuroquirúrgicos) y las neoplasias primarias o
metastásicas, (granulona eosinófilos, cáncer
de mama, etc.) (1 ,4 ,6 ).
SINTOMAS - Fundamentalmente en la dia­
betes insípida, se encuentran dos síntomas
la poliurea y la polidipsia.
L a poliurea, es siempre superior a los
3 litros y por término medio de 4 a 8 litros
en las 24 horas. La densidad de la orina es
baja (1.001—1.005) lo mismo que su osmo-
laridad (100-200 mOsm/L). Las pruebas de
función renal, son siempre normales.
La polidipsia es irresistible y la canti­
dad de agua que ingiere el sujeto es igual o
comparable a la cantidad de orina en las
24 horas, de tal manera que en ningún mo­
mento se produce deshidratación. La quími­
ca sanguínea es normal y los electrolitos séri­
cos, especialmente C1 y Na son normales o
ligeramente elevados.
Aparte de la poliurea y polidipsia, no
encuentra ningún otro síntoma o signo,
siendo su estado general bueno.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN
EL SINDROME DE INSUFICIENCIA POSTHIPO-
FISARIA (DIABETES INSIPIDA):
Orina: — Osmolaridad inferior a la del plas­
ma. '
— Volumen de orina en 24 horas aumentada
(4.000 - 6.000 mi.) (
— Prueba de la supresión de agua: Negativa
(prueba de sed).
— Prueba de infusión de solución hiper­
tónica de CLNa: Negativa. (
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Prueba de inyección de extracto poshipo-
^ fisario : Positiva.
Rx: Cráneo en búsqueda de tumor ultra­
.craneal.
jé
m
BIBLIOGRAFIA
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m - y Fisiopatologia. De Fisiopatologia Clinica
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fe . Reichlin S.: Regulación del hipotálamo
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VoL 2, 1978. p. 243.
•CAPITULO 112
PANCREAS ENDOCRINO
?^
Como por todos es conocido, el pán­
creas es una glándula mixta: secreción exó-
ífcrina que cumple esencialmente funciones di­
- 733 ~
gestivas y que fueron ya analizadas en el ca­
pítulo correspondiente y secreción endocrina
que es al momento lo que nos interesa. Des­
de este punto de vista, el páncreas produce
dos hormonas: la insulina y el glucagon que
tiene que ver con el metabolismo de los hi­
dratos de carbono, lípidos y proteínas.
RECUENTO ANATOMICO-FISIOLOGICO.- El
páncreas endocrino está constituido funda­
mentalmente por los islotes de Langerhans,
que contiene dos tipos principales de células:
las alfa y las beta que se distinguen por su
morfología y características tintóreas Fig.
112-1—. Las células beta son las producto­
ras de insulina y las alfa del glucagon (1,2,3).
células! ^ALFA BETA
Fig. 112-1 Páncreas endócrino. Estructura
histológica.
La insulina es una proteína pequeña,
con un peso molecular de 5.734, formada
por dos cadenas de aminoácidos unidas entre
sí por puentes de disulfuro Fig. 112-2 . An­
tes que la insulina ejerza su acción, debe
“fijarse” a los tejidos, probablemente a las
membranas celulares, mediante enlaces entre
la estructura de anillo de disulfuro de la ca­
dena superior y los radicales sulfhidrilos de
los tejidos (1,5).
Una de las propiedades de la insulina
ampliamente demostrada, es que aumenta el
transporte de la glucosa a través de las mem­
branas de casi todas las células del organis­
mo. Así, en ausencia de insulina, el trans­
porte de glucosa al interior de las células de
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- 734-
ÉmmMmgm
WmS
feSS¿s«®í33-..-
g£Sf^SS&:
Fig. 112-2 Insulina. Composición molecular.
los tejidos, disminuyen hasta la cuarta parte
del valor normal y por otra parte, cuando se
secretan grandes cantidades de insulina, el
transporte de la glucosa al interior de las
células es hasta 5 veces mayor que en con­
diciones normales (5). Los tejidos don­
de actúa principalmente la insulina son: te­
jido músculo-esquelético, tejido adiposo, co­
razón. La aceleración del transporte de
glucosa a través de la membrana celular no
se cumple a nivel de células del cerebro, de
la mucosa intestinal ni en el epitelio tubular
del riñón (5); en el cerebro, el transporte de
la glucosa se hace por difusión a través de la
barrera hematocerebral.
Otro efecto importante de la insulina
es aumentar el almacenamiento de glucóge­
no en el tejido músculo-esquelético y en
menor grado en la piel.
Finalmente, diremos que, la concentra­
ción de glucosa del plásma tiene efecto di­
recto sobre los islotes de Langerhans para
controlar la producción de insuÜna: secreta
poca hormona cuando la concentración de
glucosa en sangre disminuye; por lo tanto, la
secreción de insulina por el páncreas consti­
tuye un mecanismo muy importante de
retroalimentación para el control continuo,
de la tasa de glucemia (5).
El glucagon, al igual que la insulina, es
una proteína pequeña de peso molecular de
3.482, conformado por 29 aminoácidos (5, 6).
El efecto más notable del glucagon es
I
su capacidad de provocar glucogenolisis en el,
hígado, lo cual hace aumentar la glucemia,
razón por la cual se conoce con el nombre (
de factor hiperglucemiante. No provoca esta {
acción en los tejidos extrahepáticos. Se ha
demostrado que la perfusión de glucagon du- ^
rante unas horas puede producir una gluco-^j
genolisis tan severa que agote las reservas A
hepáticas de glucógeno (5, 6).
El glucagon por otra parte, protege^
contra las hipoglicemias, así cuando la glice-4
mia cae a 70 mg. °/o o menos, las células
alfa de los islotes de Langerhans del páncreas
i
secretan grandes cantidades de glucagon, quel
rápidamente moviliza la glucosa del hígado|
i
Los trastornos del metabolismo de los
hidratos de carbono más comunmente obser-®
vados, se refieren a las anomalías en la re-^
gulación de la glucemia. Así, tendremos
hiperglucemia cuando la producción de in-^
sulina baja y tendremos hip'-^ucemia en el^
caso contrario. ~
4
La expresión nosológica de la hiper-^
glucemia, constituye la denominada D iabete^
Sacarina o Diabetes Mellitus, cuya sintoma-^j
tología lo sintetiza el cuadro 112-1. m
CONSIDERACIONES AL CUADRO 112-1*
Cuando el déficit de producción de in-®
sulina es severo, en algunos diabéticos lasQ
cifras de glicemia pueden subir a 1.500
hasta 2.000 mgs. °/o; en estas circunstan­
cias, el efecto fisiopatológico importante, e 4 í
la deshidratación de las células de los tejidos^j
pues la glucosa no difunde con facilidad^
a través de la membrana celular y el aumen®
to de la presión osmótica en el líquido e x tra ^
celular causa salida de agua de las células-^
así, una glicemia de 400 mgs °/o a u m e n t^
la presión osmótica del líquido extracelulaJ®¡
en un 6°/o, aproximadamente (5, 8).
otra parte, sobreviene un hecho importante: .
 www.medibooksnica.net63.net - 735 -

m CUADRO 112-1
m DIABETES SACARINA
m
SINTOMAS:
m
Qué preguntar Cómo preguntar
*
m 1 .- Polidipsia 1.— Tiene sed intensa? Qué cantidad
de agua bebe en las 24 horas?
m
m 2 .- Poliurea 2.— Orina mucho: Indique aproxima
damente que cantidad orina en las
m 24 horas.
m
3 .- Polifagia 3 .— Tiene mucha hambre?
»

m
*
cuando la filtración glomerular rebasa la
capacidad de reabsorción tubular de la glu­ CUADRO No. 112-2
cosa, ésta pasa a la orina, determinando
lo que se denomina gíucosuría que a su vez SINTOMAS Y SIGNOS DEL SINDROME
produce un aumento de la diuresis por efec­ HIPOGLUCEMICO :
to osmótico de la glucosa en los túbulos re­ 1 .- Cefalea
nales, que significa pérdida obligada de algu­
nos electrolitos del líquido extracelular. Por 2 .- Palpitaciones
tanto, el efecto global es pérdida del líquido 3 .- Sensación de hambre (a veces
extracelular, que a su vez causa deshidrata- dolorosa)
ción de los líquidos intracelulares; es decir, 4 .- Estado de confusión mental
deshidratación intra y extracelular (5, 8).
5 .- Asrmesia transitoria
La polifagia del diabético, es muy rela­
tiva y muchas veces se observa más bien lo 6 .- Estado de coma
contrario: hiporexia, adelgazamiento, aste­ 7 .- Palidez cutánea
nia, y es explicable por la mala utilización de 8 .- Sudoración profusa (diaforesis)
la glucosa, por el organismo.
9 .- Hormigueo de extremidades
Las fases agudas de la diabetes (cetoa-
cidosis y coma diabético) así como las com­ 1 0 .- Crisis convulsivas: generalizadas
plicaciones crónicas de la diabetes (microari- o localizadas.
giopatía, neuritis, retinopatía, etc.), son ca­ 1 1 .- Trastornos oculares: diplopia
pítulos que corresponden a la Clínica y reba­
1 2 .- Trastornos en el lenguaje
san los propósitos de nuestro texto.
1 3 .- Parálisis: monoplejia, hemiplejía
SINDROME HIPOGLICEMICO.— Se deno­
mina síndrome hipoglicémico a las manifes-
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-736 -
taciones provocadas por el excesivo deseen-
do de la tasa de glucosa y que fundamental­
mente son producidas por dos causas:
1.— Hipoglucémicas insulínicas, debido a
tratamientos mal llevados.
2.— Hipoglucemias debidas a insuficiencia
hormonal antehipofisaria: insuficiencia cor-
tico suprarrenal; insuficiencia hepática; insu-
linoma secretante de insulina, etc.
El cuadro 112-2 sintetizan los síntomas
y signos del síndrome hipoglucémico:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 112-2
La mayor parte de las manifestaciones
descritas se suceden cuando la cifra de gluce­
mia plasmática es menor de 50 mgs. °/o; sin
embargo, no hay relación o paralelismo
entre las cifras de hipoglucemia y la inten­
sidad de los síntomas y signos.
Casi siempre una hipoglicemia se inicia
con .trastornos vasomotores tales como pali­
extremidades, palpitaciones, eretismo car­
díaco y sensación de hambre, dolorosa,^
angustiosa. ^
Las manifestaciones neurológicas y psi-|
quiátricas de la hipoglicemia, son debidas a
la repercusión electiva de la caída de glucosa^
sanguínea sobre ,el metabolismo del tejido^
nervioso central. .
1
En el Cuadro 112-3, tratamos de resu-.
mir las diferencias semiológicas entre ,los^
síndromes de hiperglucemia e hipoglucemia,!
teniendo en cuenta también los exámenes*
complementarios más útiles.
c '-J'í 'Si ■rr' ’ r:.':
§ 30 6 0 .3 0 120 lS o 180 210 240 2?0 SOt>

dez, cíiaforesis, sensación de hormigueo en Fig. 112-3 Cu iva du tolerancia a Ja glucosa,

tipo diabético. á

CUADRO No. 112-3

SINDROME HIPERGLUCEMIA: SÍNDROME HIPOGLUCEMIA:

1.— Traduce diabetes.
2.— Síntomas de las tres poli: poli-
dipsia, poliurea, polifagia.
3.— Signos importantes de deshidra-
tación.
4.— Glucemia elevada.
5.— Glucosuria siempre presente.
6 — Curva de tolerancia a la glucosa,
tipo diabético. Figi 112-3,
7.— Puede agravarse con la adminis­
tración de glucosa.
1.— Significa hiperinsulinismo.
2.— Predominancia de síntomas neu-
rológicos.
3.— Diaforesis que no llega a deshi-
dratación.
4.— Glucemia menor de 50 mgs °/o.
5.— No glucosuria,
6.— Curva de tolerancia a la glucosa
plana (tipo hiperinsulinismo)
Fig. 112-4.
7.— Mejoría inmediata con la admi­
nistración de glucosa.
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tipo hiperinsulinismo.
BIBLIOGRAFIA
1.— Bledsoe T.: Diabetes sacarina, De Trata­
do de Medicina Interna de Harvey, Johns,
Owens, Ross, 19 edición. Sección 11, Cap. 82,
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de Medicina Interna de Cecil—Loeb. Beeson,
McDermott, 14 edición, T o m oli, Parte XVII,
Cap. 806, p. 1894—1916. Editorial Intera­
mericana, México 1978.
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Diabetes mellitus. De Tratado de Medicina
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Editorial Interamericana, México, 1978.
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De Tratado de Medicina Interna de Harrison
T.R. 3ra. edición. Parte IV, Sección 2,
Cap. 71, p. 659—661. Prensa Médica Mexi­
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8.— Sherwin R ., Felig P.: Fisiopatologia de la
diabetes sacarina. De Clínicas de Norteamé­
rica, VoL 4, 1978. p. 715.
- 737-
CAPITULO 113
GONADAS
Vamos a estudiar en forma sucesiva los
testículos y los ovarios, pero desde el punto
de vista glandular, es decir, como organos
de secreción interna. Las alteraciones de tipo
orgánico fueron conocidas en el estudio de
los genitales.
TESTICULOS
Recuento Anatomo-Fisiológico.— Los tes­
tículos constituye los órganos más impor­
tantes del aparato reproductor en el hombre.
Durante la vida fetal, sufre migración (6) :
hacia el final del tercer mes, abandona la re­
gión lumbar; hacia el séptimo mes, se situa
en el anillo inguinal interno para situarse en
la bolsa escrotal hacia el octavo mes. Cual­
quier alteración que interñera esta migración,
dá lugar a la ausencia del testículo en el es­
croto, fenómeno que se denomina criptorqui-
dea.
El testículo (1, 5, 6), Fig. 113-1 ,es­
tá formado por un gran número de tubos
seminíferos, en los cuales se produce el
esperma. Este tejido seminal o glandular
seminal, constituye el 90°/o de la masa testi­
cular. Los tubos seminíferos constan de:
a) un delgado tabique o membrana propia,
b) las células seminales dispuestas en varias
capas que rellenan la luz tubular y c) las
células de Sèrtoli que forman un sincitio en
los espacios que deja el tejido seminal.
La glándula intersticial, es la glándula
endocrina propiamente dicha y está forma­
da por las células de Leydig, que son células
voluminosas que contienen inclusiones cris­
taloides, que se piensa son los precursores
de los andrógenos (1, 2, 5).
Los testículos secreta hormonas dota­
das de actividad androgénica y en pequeña
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-7 3 8 -
células de S E R T O L I ^ . d e L E Y D IG -
Fig. 113-1 Testículo: estructura histológica.
cantidad estrógenos. Los andrógenos poseen
acción virilizante y son lós determinantes en
la aparición de los caracteres sexuales mascu­
linos. Los andrógenos no son solo secreta­
dos por el testículo, sino también por el
ovario, la corteza suprarrenal y probable­
mente por la placenta (1 ,2 , 5, 6).
Los andrógenos secretados por las cé­
lulas intersticiales de Leydig son dos: la
testosterona y la ¿4-androsterona-3-17 diona,
sin embargo la primera es tan elevada en
comparación con la segunda, que puede
considerarse a la testosterona como la única
hormona importante, responsable de los
efectos hormonales masculinos. La secreción
diaria de testosterona es de 20 mgs. (6), y va
ligada a las proteínas plasmáticas; es inactiva-
da en forma rápida en el hígado y transfor­
mada en metabolitos de actividad androgéni-
ca nula o débil que son eliminados por la bi­
lis y sobre todo por la orina.
Es importante añadir que los andró-
genos no solamente poseen una acción so­
bre la morfología de los órganos genitales y
de los caracteres sexuales secundarios, sino
que también ejercen acciones metabólicas,
favoreciendo en anabolismo protéico, in­
crementando la síntesis de las proteínas tisu-
lares, en particular de las proteínas muscula-^
res (2, 5, 6). £
Dada la influencia de la secreción endó^
crina del testículo en el mantenimiento de
la espermatogénesis, ésta se halla siempre^
alterada e incluso suprimida cuando existe ti
una insuficiencia gonodal masculina. De*
ésto se habló con mayor detalle en el
capítulo correspondiente a genitales. ti
Como hemos venido haciendo con e ll
resto de glándulas, vamos a enfocar los^
síndromes de hipo e hiperfunción gonodal
masculino. ti
HIPOGONADISMO ti
El hipogonadismo se refiere a la dismi-í
nución de la función testicular endocrina, g
Puede ser primario o secundario, según se
refiera a enfermedades testiculares o a con­
secuencia de enfermedades hipotalámico-
hipofisarias.
Cuando la desaparición total de la
función androgénica testicular se sucede^
en la etapa prepuberal, se tiene por resultado^
el denominado Eunucoidismo que dá una flo­
rida signología que la resuminos en el Cua­
dro 113-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO 113-1
La apariencia física del eunuco es muy
característica: la gran estatura con las ex­
tremidades largas (la braza es mayor que la
estatura), los depósitos de grasa en tórax,
abdomen y cadera que le dan un aspecto
feminoide. En el eunucoidismo se produce
un crecimiento desproporcionado de los
huesos largos por retraso en el cierre de las
epífisis; el desarrollo muscular es deficiente
y tiene poca fuerza; por lo general los carac­
teres sexuales secundarios tiene poca aparien­
cia; la libido y la potencia sexual están muy
disminuidos (2, 5, 6).
En los hombres que han alcanzado la
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CUADRO No. 113-1
SIGNOS DEL EUNUCOIDISMO:
1 .- Datos Generales:
1.1: Paciente de gran estatura.
1.2: Voz juvenil.
1.3: Escaso desarrollo muscular, gene­
ral.
2 .- Cabeza:
2.1: Cara*, crecimiento mínimo de ve­
llo facial, ausencia de barba.
3 .- Tórax:
3.1: Depósito de grasas a nivel de
región pectoral con ginecomastia.
4 .- Abdomen: Depósito de grasas en
parte baja, dando aspecto femi—
noide.
5 .- Pubis: Pelo pubiano disminui­
do, de distribución feminoide.
6 .- Extremidades: Largas.
madurez sexual, la hipofunción gonadal no
ocasiona regresión completa de los caracteres
sexuales: hay disminución del volumen de
la próstata, reducción del crecimiento de la
barba; la potencia y la libido están disminui­
dos y el volumen del semen también (2,5,6).
Dentro del hipogonadismo, se describe
el Síndrome de Klinefelter, (5) que se carac­
teriza por: 1) Testículos pequeños y duros;
2) Azoospermia; 3) Ginecomastia y 4) Au­
mento de la concentración de las gonado-
tropinas urinarias. Este síndrome se mani­
fiesta en la pubertad temprana e incluye ade­
más eunucoidismo.
-7 3 9 -
E1 hipogonadismo secundario, es con­
secuencia de lesiones inflamatorias, neoplá-
sicas o vasculares de la hipófisis o hipotála-
mo, que producen una disminución de las
gonadotropinas. Un ejemplo de esto consti­
tuye el denominado Síndrome adiposogeni­
tal de Frohlich o eunucoidismo hipofisario,
en el que además se observa gran obesidad.
(2, 5, 6).
HIPERGONADISMO Y TUMORES T E S-
TICULARES
La hiperfunción testicular va ligada
siempre con la presencia de tumores. Los
tumores de células intersticiales, que son
muy raros, pueden aumentar hasta 100 veces
las cantidades normales de testosterona (2, 5)
originando en sujetos jóvenes un desarrollo
muy rápido de la musculatura y de los hue­
sos, así como también un desarrollo excesivo
de los órganos sexuales y de sus caracteres
secundarios. En el adulto, se presenta en un
10 por 100 de los casos, ginecomastia.
Los tumores de epitelio germinativo,
son mucho más .frecuentes y tenemos prin­
cipalmente a los seminomas y a los teratomas
que en ocasiones elaboran cantidades mayo­
res de gonadotropinas (2, 5). Disgerminoma,
es el correspondiente en la muier.
OVARIOS
Recuento anatomo-fisiológico.— Los ova­
rios son dos glándulas alargadas de 3 a 4 cms.
de longitud por 2 de ancho y por 5 a 10 rain,
de espesor, situadas a cada lado del útero,
cerca de la pared lateral de la pelvis, Fig.
113-2 .S u extremidad superior está cerca
de la Trompa de Falopio, su extremidad in­
ferior está próxima al origen uterino de las
trompas.
El ovario comprende: una corteza, en
la que se hallan diseminados los folículos en
sus diversos estadios de maduración; en 'el
ovario adulto, la mayoría de los folículos, se
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-740-
Fig. 113-2 Ovarios y sus relaciones anatómi­
cas.
hallan bajo la forma de folículos primordia­
les, cuyo centro contiene el oocito, envuelto
por las células foliculares granulosas. La
medular, comprende fibras conjuntivas, las
células denominadas intersticiales y las célu­
las “simpaticotropas” que son el equivalente
ovarico de las células testiculares de Leydig.
En lo que se refiere a su fisiología, el
ovario tiene el papel fundamental de formar
y madurar el óvulo, producir las hormonas
que mantengan la morfología y capacidad
funcional del tracto genital y de los carac­
teres sexuales secundarios, así como la trans­
formación de la mucosa uterina haciéndola
apta para la nidación del óvulo fecundado.
Recordemos que el ciclo sexual depen­
de completamente de las hormonas gonado-
trópicas secretadas por la adenohipófisis. Los
ovarios que no son estimulados por hormo­
nas gonadotrópicas se conservan completa­
mente inactivos, lo cual ocurre durante toda
la infancia. Desde los 8 años de edad, aproxi­
madamente, la hipófisis anterior empieza a
secretar progresivas cantidades de estas hor­
monas culminando entre los 11 y 15 años
de edad con la pubertad y la iniciación de la
vida sexual adulta (3, 6). Recordemos tam­
bién que son dos las hormonas que son esen­
ciales para la plena función del ovario:
1) La hormona estimulante de los folículos '
(FSH); 2) La hormona luteinizante (LH). ,
Haciendo un resumen de lo que ocurre
en el ciclo menstrual, diremos que: cada
28 días empiezan a crecer nuevos folículos 1
y uno de ellos acaba por ovular (acción de la <
FSH y de la LH); luego las células secretorias
del folículo se desarrollan produciendo un
cuerpo amarillo que secreta progesterona y <
grandes cantidades de estrógenos (acción (
fundamental de la LH). Después de dos se­
manas, aproximadamente, el estímulo de 1
las gonadotropinas desaparece, las hormonas j
oválicas disminuyen y empieza la menstrua­
ción, a continuación de lo cual se inicia un
nuevo ciclo.
Hormonas del ovario: El ovario segre­
ga: estrógenos, progesterona, andrógenos y
relaxina (6).
La mujer normal no embarazada secre­
ta cantidades importantes de estrógenos que
son indispensables para la maduración y desa­
rrollo del útero, trompas, epitelio vaginal y
labios menores; por otra parte, desarrollan la
glándula mamaria. Como acción general:
favorecen el anabolismo protéico y la reten­
ción de agua y sodio.
La progesterona es segregada por el
cuerpo amarillo del ovario en la segunda
mitad del ciclo menstrual y durante el em­
barazo, por la placenta. Su función impor­
tante es la preparación de los tejidos para la
nidación y posteriormente la nutrición del
huevo fecundado; es decir, que su acción bá­
sica es sobre el endometrio.
Al igual que el testículo, la función
ovárica puede estar disminuida o aumentada,
dando lugar a hipogonadismo e hipergonadis-
mo femenino.
HIPOGONADISMO OVARICO.- Puede suce­
der p o r ausencia de ovario o p o r falta de
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^ desarrollo del mismo, dando lugar al eunu-
p coidismo femenino (3, 4).
-En estas circunstancias, los caracteres
- sexuales secundarios no aparecen y persisten
^ con caracteres infantiles; se produce creá­
is miento excesivo de los huesos largos porque
^ las epífisis no se sueldan con las diáfisis en
edad temprana, razón por la cual la mujer
£ eunuca es ligeramente mayor que el varón
p correspondiente con base genética similar.
p Cuando el hipogonadismo sucede en la
mujer plenamente desarrollada, los órganos
P sexuales involucionan hasta cierto grado,
^d e manera que el útero alcanza un tamaño
infantil, la vagina es poco desarrollada, su
" epitelio se vuelve delgado y se lesiona facil-
P mente, el vello pubiano es menor y las
^ glándulas mamarias se atrofian.
~ La causa más común de hipogonadismo
primario o insuficiencia ovárica primaria,
^constituye el Síndrome de Turner (3, 4)
^(disgenesia gonodal), que se debe a una ano-
y malía cromosornática por la presencia de un
¡^solo cromosoma X en todas las líneas celula­
r e s (monosomía de cromosoma X). Los ca-
_ racteres físicos del Síndrome de Turner
^son los siguientes: 1) Talla corta; 2) Anoma­
l í a s de los músculos oculares; 3) Mala oclu­
s i ó n dental; 4) Tórax en quilla; 5) Tenden­
cia a formar queloides; 6) Pliegues epicánti-
9 eos prominentes; 7) Infantilismo sexual
^8 ) Estrías gonadales; 9) En algunas pacientes,
^deficiencia mental. 10) Cuello alado.
HIPERGONADISMO OVARICO — La hiperse-
" c re c ió n de horm onas ováricas, es realm ente
j|u n hecho m uy raro, observable solam ente en
^ caso s de un tu m o r fem inizante. A sí p o r ejem ­
p l o puede aparecer un tum or de las células
[|d e la granulosa, p ro d u cto r de grandes can-
^tid ad es de estrógenos, que aparece después
de la m enopausia, que producirían hipertro-
S^fia de endom etrio y hemorragias irregulares.
Los tumores ováricos que secretan
- 741 -
progesterona son tan raros que prácticamen­
te no se describen.
Los tumores ováricos con hiperproduc-
ción de andrógenos, son los arrenoblastomas.
BIBLIOGRAFIA
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tado de Médicina Interna de Harvey A.M.
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celona, 1969.
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- 742 -
CAPITULO 114 'A ,'" '
y nente.
EXAMEN DE LOS SISTEMAS
HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Antes de proceder al análisis de los
síntomas y signos dependientes de estos sis­
temas, es indispensable realizar un recorda­
torio de los elementos circulantes, de los si­
tios de producción y del mecanismo fisioló­
gico de la hematopoyesis de los sistemas:
hemático,. linfático y del denominado reti-
culoendotelial.
El Cuadro 114-1, sintetiza lo expuesto.
Normalmente existe un estado de equi­
librio entre la formación y destrucción de los
elementos figurados de la sangre, lo que se re­
fleja en su composición celular, que es prác­
ticamente constante: Si Ja producción de
células es insuficiente, o ru destrucción ex­
cesiva, ello se traducirá eu un cuadro hema-
tológico transitorio, o mas o menos perma­
HEMATOPOYESIS MEDULAR.- Las pri­
meras células hemáticas, se dan lugar en los
islotes sanguíneos del saco vitelino y del me-
sodermo. (Ir9) Durante este período que se
conoce con el nombre de mesoblástico, se
producen fundamentalmente los elementos
que contiene hemoglobina o eritroblastos.
El siguiente período de la hematopoyesis es
el hepato-esplénico, que abarca hasta el 5to.
mes de vida intrauterina en el que se for­
man ya los leucocitos con granulaciones y los
megacariocitos, que finalmente es reempla­
zada progresivamente por la médula que ha­
cia la época del nacimiento, es la única. (3-9)
Sin embargo de esto, el hígado, el bazo y los
ganglios linfáticos conservan la facultad de
ser órganos hematopoyéticos, tal como suce­
den en determinadas condiciones patológicas.
A medida que el niño va creciendo, la médu­
la ósea, que durante la vida fetal y en los pri­
meros años es hematopoyética en su totali­
dad, es sustituida en las porciones periférí-

CUADRO 114-1

SISTEMAS HEMATICO, LINFATICO Y RETICULOENDOTELIAL

Sistemas: Elementos circulantes: Sitios de producción:
Sistema hem ático — Eritrocitos Médula ósea hem a­ «
topoyética.
— Leucocitos con granula­
ciones: neutrófilos, eosi-
nófilos y basó filos.
—Plaquetas. %
— Monocitos.
t
Sistema linfático — Linfocitos Médula ósea hem ato-
p oyético, bazo, gan­ e
glios linfáticos.
«
Sistema reticulo- H ígado, bazo, médula
endotelial —Macrófagos ósea, ganglios linfáticos
y otros.
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CUADRO No. 114-2

HEMATOPOYESIS MEDULAR
CELULA MADRE
MULTEPOTENCIAL
P ro e ritro b la s to Mieloblasto Megacarioblasto
i
I Promielocito ^
Eritroblasto I
basófilo Mielocito Mielocito Mielocito
I Eosinófilo Neutrófilo Basófilo
Eritroblasto I l ir
Policromático Metamielocito Metamieloc. Metamieloc. Megacariocito
l Eosinófilo Neutrófilo Basófilo
Eritroblasto i ir
Ortocromàtico No segment. No segment. No segment.
ir Eosinófilo Neutrófilo Basófilo
Reticulocito i ir i
i Segmentado Segmentado Segmentado
Eritrocito Eosinófilo Neutrófilo Basófilo Plaquetas

cas del esqueleto por grasa (médula ósea
amarilla). En la vida adulta, una vez que se
ha completado el desarrollo físico, la médula
ósea hematopoyética queda localizada en
los huesos del cráneo, en las vértebras, costi­
llas, esternón e ilíacos, tercios próximos del
húmero y del fémur. A pesar de esta reduc­
ción, su peso equivale entre 3.5°/o y 6°/o
del peso corporal. (9)
ORIGEN DE LOS ELEMENTOS SANGUINEOS :
Existen numerosos criterios y opiniones so­
bre el origen y desarrollo de las células san­
guíneas que se forman en la médula ósea, pe­
ro es razonable aceptar que todas provienen
de una célula retículo-endotelial especializa­
da, hematopoyética multipotencial en el sen­
tido de que puede dar lugar a elementos de
la serie eritrocítica, como a los de la granu -
locítica y a los megacariocitos. (7-5). El
Cuadro 114-2 resume las etapas de madura­
ción sucesiva y la Fig. 114-1 las expresa en
forma gráfica.
La existencia de sustancias regulado­
ras de la eritropoyesis sostenida desde prin­
cipios de siglo, ha sido ampliamente demos­
trada en los últimos años, aceptándose en 1
actualidad que esta regulación depende d
una hormona, la eritropoyetina que estimul
la médula hematopoyética en forma cons
tante. (6-7)
Sobre la eritropoyetina, los siguiente
hechos han sido probados (1):
1.— Es elaborada aunque no exclusivame
te por el riñón y necesita siempre ser_act»_.
vada por una globulina proveniente d
hígado.
2.— Su producción es desencadenada o re­
gida en cierta" forma, por la hipoxia.
3.— Su estructura química'corresponde a
una glicoproteína.
Factores que intervienen en la eritro­
poyesis: La eritropoyesis, tiene como finali­
dad la síntesis de la hemoglobina, que por
sus propiedades químicas es capaz de trans­
portar cien veces más oxígeno que el que pu­
diera ir disuelto en el plasma. (1) La hemo­
globina está constituida por la globina (es
una histona constituida por dos cadenas de
polipéptidos) y el heme que es una protopor-
firina ferrosa. La primera equivale al 96°/o y
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P ro e ritro b la s to M e g a g a rio b la sfo

1 J..

>:UV
E ritro b la sto
B a s o filo P ro m ie lo c ito

I ie

■ .tj?
4'
ir it r o b l a s t o M -ielocito M ie lo c ito M ie lo c ito M e g a c a r io c if o
Po lic ro m a tic o E o s in o f ilo N e u tr o filo B a so filo '

E ritro fe lfcsto miie lo cito

M e tam M etam ielocito Metam ielocito
Ortocrom atico in<o filo
E o sin Neutrofilo B a so filo .

I J ^ I

O
R e tic u lo c ito No Segmentado No Segmentado No Segmentado
Eosinofilo Neutrofilo Basofilo

i I I
o
E ritro cito Segmentado S e g m e n ta d o Segm entados Plaquetas
Eosinofilo Neutrofilo B a so filo

Fig. 114-1
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segunda al 4°/o. (1) El peso molecular de
hemoglobina normal del adulto es de
§¿^8.000. Para que la síntesis de la hemoglo-
ina se reaüce correctamente, es indispensa-
le la existencia de diversas sustancias, tales
||^ o m o : aminoácidos, hierro, principios antia-
t némicos (cianocobalamina, ácido fólico), áci-
^0Lo ascórbico y otras, sustancias como el co-
t j ^ r e , cobalto, etc.
jj j ^ Catabolismo de la hemoglobina: La
^sobrevida del eritrocito es de 120 días como
^prom edio. (9) Al cabo de ese tiempo se des-
haio la acción del sistema reticuloendo-
¡^^ elial, por fragmentación, hemolisis o fago­
c i t o s i s . La Hb se transforma en verdihemo-
IH^lobina (biliverdina-globina); posteriormente
| ^ e _separa el hierro y la globina de la biliverdi-
na y .ésta se transforma en bilirrubina, que es
A lom ada por la celdilla hepática y excretada
j|0)or la bilis. El hierro v la globina son utili-
^ z a d o s nuevamente en el metabolismo de una
^ n u ev a hemoglobina. (1-9)
Itt
LEUCOPOYESIS.- Es un proceso que se lleva
cabo con gran actividad. Se estima que la
^gpobrevida de los neutrófilos no excede de
^ x i n c o días, de los cuales sólo pasa 10 horas
^ ^ n la sangre circulante. (2)
No se conocen todavía cuáles son los
(j^necanismos de regulación de la leucopoyesis;
^ o e ro se estima que son indispensables sus-
^tancias como los aminoácidos, ácido fólico,
^^ianocobalamina, vitaminas como la ribofla-
^ v in a . La jlgstrucción de los leucocitos se
piensa también que se realiza en el sistema
^ r e t i culoendotelial del bazo, ganglios linfati-
^ c o s^pjilm o ne^.;^e_eixrel2--pnLJa^ÍYaJ_or_i-
^ n a y exudados inflamatorios. (8)
^LOS LINFOCITOS.— En los. últimos años se
w han dado mucha importancia a las funcio-
£ n e s inmunitarias del sistema linfático. La
^célula que da origen también es de estirpe re-
^ticuloendotelial y se encuentra en la médula
• ó s e a . Se los ha clasificado en dos grupos:
-7 4 5 -
1) Aquellos linfocitos que reciben al final de
la vida fetal y durante los primeros años de
vida la influencia del timo, razón por la cual
se les denomina “Linfocitos T” y que se en­
cuentran en la sangre circulante, linfa, pul­
pa blanca del bazo y áreas paracorticales de
los ganglios linfáticos. De ellos depende el
fenómeno de la hipersensibilidad retardada
o inmunidad celular. (1) 2) Los linfocitos
que caen bajo la influencia del tejido linfáti­
co que tapiza el intestino y que se conocen
con el nombre de “Linfocitos B” , por esti­
marse que este tejido es el equivalente de la
Bolsa de Fabricio de las aves. Estos son me­
nos móviles que los Linfocitos T y se locali­
zan principalmente en los ganglios linfáticos
y en la pulpa roja del bazo. De ellos derivan
las células plasmáticas que tiene a su cargo
la síntesis de los anticuerpos, considerándo­
se por este motivo, que los Linfocitos B dan
origen a la inmunidad humoral. (1)
EL SISTEMA RET1CULOEND O TE LI.A T,.- Los
elementos principales de este sistema son:
los macro fagos, las células reticulares del b?.~
zo,_de Jos gangjios y áe_ la mé_dula ósea, las
células de Kuffer del hígado, las células ad­
venticias de los vasos, las células intersticia­
les del útero, la microglia, etc. Esta multipli­
cidad de localizaciones de los elementos del
sistema reticuloendotelial, ha hecho que no
se tenga una imagen clara sobre él.
Las propiedades fundamentales de es­
tos elementos reticuloendoteliales son las
siguientes (4): a) Pueden ser fijos o móviles;
b) Fagocitan partículas extrañas de tamaño
relativamente grandes; c) Almacenan sustan­
cias coloidales, lípidos, colorantes, etc. d)
Participan en los procesos inflamatorios:
producción de células gigantes, formación
de granulomas, e) Elaboran anticuerpos y
f) Toman parte en el metabolismo de las
proteínas, de los lípidos y de los glúcidos.
El elemento celular representativo de
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-7 4 6 -
este sistema constituye el monocito, siendo
sus etapas previas las de monoblasto, pro-
monocito y'monocito. Fig. 114-2.
En suma podemos expresar que, las cé­
lulas que dan origen a las series eritrocítica,
granulocítica, de megacariocitos de la médu­
la ósea, asi como de los linfocitos, no son
sino células reticuloendoteliales especializa­
das y que la hematopoyesis en general, pue­
de ser tomada como otra actividad de este
gran sistema del reticuloendoteÜo. Participa
también como ya hemos visto en la destruc­
ción vde estos elementos, ya sea por fagoci­
tosis, por sensibilización o por acción de
anticuerpos.
m o n o b l a s t ’o
PRO MONOCI TO
MONOCI TO
Fig. 114-2.— Maduración de M onocitos.—
BIBLIOGRAFIA
1..— Báez Villasenor J. H em atología Clínica.
6ta. Edición.— La Hematopoyesis. Cap. I.
Pág. 5—20. Editorial Méndez O teo.— Mé­
x ico.— 1978.
2.— Boggs, D.R. “White cell manual”. Rutgers
Medical School. New Brunswick, N.J. 1968.
3.— Castle W.B. “ Erythropoiesis: normal and
abnormal”. Bulletin of the New York Aca­
dem y of Medicine. V ol 30, Pag. 827, 1954.
4.— Doan C. A. “The retículo endothelial ^
system ”. A Symposium of the blood, pag.Á I
167. University of Wisconsin Press.
dison, 1941.
5.— Erslev A.J. “Physiologie control of red ce
production”. Blood. The Journal of He-'
matology. VoL 10. Pág. 954, 1955.—
6.— “Erythropoietin”. Leading articles. British
Medical Journal. VoL I, Pag. 2 6 3 , 1972.—
7.— Guyton Arthur C. Tratado de FisiologfaÉfc
Médica. 5ta. Edición.— Sangre: globulos
rojos, anemia y policitcmia. Parte XI, Cap. 5,^H
Pág. 56—63. Editorial Interamericana, Mé- _
xico 1977.
8— Guyton Arthur C. Tratado de Fisiología^h
Médica. 5ta. Edición.— Resistencia d e l ^
Cuerpo a la infección. Sistema R e tic u lo ^ |
endoteliaL Leucocitos. Inflamación. Parte
II, Cap. 6. Pág. 66—69.— Editorial Intera-^|[
mericana, México. 1977
Mathe G., Richet G. Semiología Médica y A ^^
Propedéutica Clínica, lera. Edición. Parteóte
Primera, Cap. I, Pág. 3—22. Editorial JIMS, ■
Barcelona, 1969.—
CAPITULO 115 " m
SEMIOLOGIA DE LOS ELEMENTOS^
CELULARES ^
m
Una vez hecho este recordatorio, va-a¡
mos a proceder con la Semiotecnia propia—g j|
mente de los sistemas hematopoyético y lin - ^
fático, para lo cual vamos a estudiar en fo rm a ^
sucesiva las alteraciones de los elementos ce-jjfr
lulares correspondientes a: 1) Serie Roja a
2) Serie Blanca; 3) Serie de Plaquetas y
4) Hemostasia y Coagulación. 01
I .- SERIE ROÍA O ERITROCITICA*
En el capítulo anterior, habíamos ex
presado que normalmente existe un equili­
brio entre la formación y la destrucción de
los elementos sanguíneos, que permite una
composición celular siempre constante.
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En el caso de los eritrocitos o glóbulos
rojos, este equilibrio puede romperse ya sea
porque su producción es menor, o porque
su destrucción es mayor .o bien por una pér­
dida anormal de ellos. En cualquiera de es­
tos casos, se produce una.disminución de los
eritrocitos que lleva al -establecimiento del
S índrom e Anémico. Sin embargo, no es
co n v en ien te concluir que existe anemia, ba­
sándose exclusivamente en la cifra de glóbu­
los rojos, por cuanto la función de éstos
(llevar 02 y C02) depende principalmente de
la hemoglobina, la cual no siempre guarda
paralelismo con el número de hematíes.
Por esta razón, definimos como Ane-, f¡
mía... a aquel estado por el cual la hemoglobi- ^
na_y los eritrocitos de la sangre circulante
se encuentran en cantidades inferiores a los
valores aceptados como normales. (1) (Ver
Tabla de Valores). Sin embargo, es necesario
recordar que la cuenta de hematíes y la cifra
de hemoglobina, en la forma como se deter­
mina, corresponden a un .y.Qlum£nva^bitearip
de sangre: un milímetro cúbico para los he:
maties y 100 cc .para la_ hemoglobina,,sin
que forzosamente indiquen aumento o dis­
minución reales del número total de eritro-
trocitos ni de la cantidad global de hemoglo­
bina. De allí que cuando hay hemodilución
o hemoconcentración importantes, la anemia
o policitemía que aparecen, son relativas, o
falsas. Por otra parte, existe siempre un
margen de error que de acuerdo a los auto­
res es de 7.8°/o para las determinaciones de
número de eritrocitos y de 2 .3 % para la ci­
fra de hemoglobina (5).
Por todo esto, es que el procedimiento
más exacto para el descubrimiento de anemia
es la determinación del Volumen Globu­
lar Porcentual por medio del Hematocri-
to, cuyo fundamento es el centrifugado de la
sangre en un tubo (3.000 revoluciones por
minuto) con lo cual se observa el depósito en
el fondo del tubo de los elementos figurados
-7 4 7 -
y '§1 sobrenadante que corresponde al plasma,
obteniendo la relación entris los dos elemen­
tos. Este procedimiento del hematrocito tie­
ne apenas un índice de error del .0.59/q (3).
GRADOS DE ANEMIA.— Existen muchas cla­
sificaciones y prácticamente cada autor pre­
senta su propia; sin embargo, existe una, que
se estima muy didáctica que clasifica en cua­
tro grados, de acuerdo a la reducción por­
centual de hemoglobina y hematocrito y
que expone el cuadro: 115-1
CUADRO 115-1 fi
GRADOS DE ANEMIA:
Grado: Reducción
de Hb y Hto:
Primer Grado: ;2 0 %
Segundo:Grado: 20° ¡o —4 0 %
Tercer Grado: 40% - 60%
Cuarto Grado: >60% -
SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIAS—
El Cuadro 115-2 sintetiza los principa­
les síntomas y signos de las anemias en ge­
neral. Como la mayor parte de ellos han sido
estudiados en capítulos anteriores, no cons­
ta en este Cuadro el cómo interrogar de los
síntQmas y el cómo examinar de los signos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 115-2
Como se observa los síntomas son más
numerosos que los signos y la mayor parte
de estos últimos, son cardiovasculares, ya
que son los que mejor traducen el grado de
adaptación que ha alcanzado el sujeto al
grado de la anemia. A -fin de compensar la
disminución de la capacidad de oxigenación
de la sangre, y de mantener un suministro
adecuado de oxígeno a los tejidos, sé au­
menta el rendimiento cardíaco y la veloci-
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CUADRO 115-2

SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIAS

Signos: %
Síntomas: .
Manifestaciones generales: 1.— Palidez generalizada i
1.1 -Astenia. i
2 .- Cardiovasculares: 2.— Cardiovasculares: I
2.1 Disnea... .2.1 Taquicardia
2.2 Palpitaciones ■ 2.2 Hipotensión arterial I
2.3 Pulso débil 4
2.4 Soplos cardíacos anor-
i
gánicos
2.5 Cardiomegalia í
3.- Gastrointestinales: X
3.1 Anorexia
3.2 Dispepsia
i
3.3 Constipaciones V ie n te de grandes y medianos esfuerzos;«-^
3.4 Meteorismo
ra vez se presenta en reposo y nunca adopta!
Neurológicas: la forma paroxística o de ortopnea. Coexis-^
4.1 Cefalea te con respiración frecuente y superficial. La
4.2 Lipotimia taquicardia y palpitaciones están ligadas al^
4.3 Vértigo esfuerzo. Los soplos cardíacos tiene los ca-|
4.4 Irritabilidad, inquietud racteres de ser anorgánicos (ver auscultación-
Endocrinas;. de corazón).
5.1 Amenorrea en la mujer Los . trastornos gastrointestinales son i
5.2 Pérdida de la libido en el explicables por la hipoxia tisular a nivel del|
hombre epitelio intestinal que conducen a la apar-i-,
ción del sindrome dispéptico. (4-2)
Las manifestaciones neurológicas y sen-^
dad-.de-circulación -de.-la.sangre; se ..observa soriales se observan con mucha frecuencia y{
asimismo, .mayor liberación _de„.oxígeno al se traducen por: cefalea (siempre constante),^
pasar los eritrocitos por. los capilares y dis­ tendencia a las lipotimias, vértigos y tras—
minución de la viscosidad de la sangre. (4t 2) tornos de la esfera psíquica como: depresión^
Se registran además fenómenos com­ irritabilidad e inquietud, todo ello explica-^
pensatorios selectivos: mayor irrigación .-de ble por la hipoxia cerebral y la hipoten­
3 órganos corno el cerebro y tejidos como.el sión arterial. (4-2) *
muscular, que .tienen altas exigencias de oxí­ Finalmente, las anemias pueden coexisj
geno, a expensas de menor flujo de sangre tir con trastornos nutricionales y endócri-j
donde los requerimientos son bajos, como .la nos. En anemias severas puede aparecer^
piel; amenorrea en la mujer y pérdida de la libido
La ^disnea .del anémico - es.,.ordinaria- en el hombre. (4-2) i
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BIBLIOGRAFIA
1 „— Báez ViUaseñor J. Temas para el Examen
Profesional del Médico Cirujano. Tomo I.
‘ Las anemias. Cap. I, Pág. 1-27. Editorial
Mendez Oteo, México 1975.
2.— Báez ViUaseñor J. Hem atología Clínica.
6ta. Edición. Clasificación y Caracteres ge­
nerales de las anemias. Cap. 111, Pág. 31-48.
Editorial Mendez O teo, México 1978.
3 .— Cartwright G. E. “The management of
anemias”. Medical Clinics of North America
VoL 37, Pág. 1 1 9 1 , 1 9 5 3 .
4.— Guyton Arthur C. Tratado de Fisiología
Médica. 5ta, Edición. Las anemias. Parte
II, Cap. 5, Pág. 63-64. Editorial Inter-
americana México 1977.
5.— ' Wintrobe M. N. “Principies in the manage­
ment of anemias”. Bulletin of the New
York Academy of Medicine. VoL 30, Pag. 6,
1954.
CAPITULO 116 _Jv--
CLASIFICACION ETIOLOGICA Y,
MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS^
Las anemias como tales, deben ser es­
tudiadas en la Clínica Hematológica, pero
desde el punto de vista semiotécnico, nos
interesa conocer su clasificación etiológica y
morfológica para que el estudiante y el mé­
dico general, tengan una orientación cabal
frente a un paciente con anemia. Los Cua­
dros 116-1 y 116-2, sintetizan lo dicho.
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
116-1 y 116-2
Como habíamos señalado anteriormen­
te, la anemia no constituye una entidad no-
sológica, sino más bien es un síndrome en el
que confluyen muchas condiciones y cir­
cunstancias. De allí, que parecería que la
clasificación ideal de las anemias sería la
etiológica, la que indicaría en forma automá­
tica cual debería ser la conducta a seguir.
- 749 -
Sin embargo, en la práctica médica se pre­
sentan muchos casos de anemia cuya causa
no es identificable y en estas circunstancias
la catalogación de la anemia sería posterior a
su investigación. Por este motivo, y sin ne­
gar el valor didáctico y académico que tiene
la clasificación etiológica de las anemias, es
mejor regirnos por la clasificación morfoló­
gica que fundamentalmente divide en 4res
tipos: Anemias Macrocíticas, Anemias Nor-;
mo.cíticas Normocrómicas y Anemias Hipo:
crómicas, (2) cuyos grupos y variedades es­
tán establecidos en el Cuadró 116-2. Para
una mejor comprensión del estudiante ex­
plicamos a continuación qué elementos se
toman en cuenta para clasificar a las ane­
mias, de acuerdo a la morfología de los
hematíes.
1 .- Es necesario conocer o calcular el de­
nominado Volumen Globular Medio (V.
G.M.). que se obtiene dividiendo el valor del
hematocrito entre el número de eritrocitos.
Con el fin de no obtener decimales, las can­
tidades se igualan, multiplicando el hemato­
crito por 1.000 y dividiéndolo entre las tres
primeras cifras del número de eritrocitos por
milímetro cúbico. Ejemplo: Supongamos
que un paciente tenga 48°/o de Hto y el con­
taje de hematíes sea de 5’000.000, la fórmu­
la se expresaría de la siguiente manera:
Hematocrito = 48 x 1.000.
----------------------------^ 9 6
Eritrocitos = 5’OOQ.OOO
Este resultado se expresa en mieras cú­
bicas (u3) y sus valores normales oscilan en­
tre 84 y 103 (normocitosis) (1). Por encima
de estos valores, indicarían macrocitosis y
por debajo^microcitosi&:.
2.— La Concentración Media de Hemoglo­
bina Globular (C. M. Hb. G.), se obtiene
dividiendo la cantidad de Hemoglobina en
gramos °/o entre el Hematocrito. También
para evitar decimales se multiplica la hemo­
globina por 100. Ejemplo: Un paciente tie-
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-7 5 0 -

CUADRO No. 116-1

CLASIFICACION EZIOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Etiología: Variedad de la anemia:

1.— Pérdida de sangre: 1.— Pérdida de sangre:
1.1. Aguda 1.1 Anemia post—hemorrágica
aguda.
1.2 CrórJca 1.2 Anemia post-hem orrágica
crónica.
2.— Destrucción excesiva de 2.— Destrucción excesiva de
Eritrocitos: E ritro cito ^ %
K 2.1 , Trastornos hemolíticos 2.1 Trastornos hemolíticos -e-
c^ r ^ ^ o n g é n i t o s : congénitos:
Defectos de membrana — Esferocitosis hereditaria
Defectos enzimáticos — Deficiencia de G6PD
Defectos de la hemo­ — Hemoglobinopatías y
globina talasemia ... ,
Trastornos hemolíticos 2.2 Trastornos hemolíticos A- ' (
adquiridos: adquiridos:- A .H . ^
— Por secuestro — Hiperesplenismo
— Inmunitarios — Alo y autoinmunitarios-<A-A^
— Lesión de membrana me­ — Hemoglobinuria paro-
diana por el complemento xfstica nocturna. O-i
— Tóxicos: — Por arsénico, cobre, cío- *
ramina
— Parásitos eritrocíticos — Paludismo
3.— Deficiencias de sustancias 3.— Deficiencias de sustancias
Eritropoyéticas: Eritropoyéticas:
3.1 Principio antianémico 3.1 Anemias macrocíticas
y ácido fólico. megaloblásticas.
3.2 Hierro 3.2 Anemias ferropénicas
4.— Disminución de la 4.— Disminución de,la
Eritropoyesis: Eritropoyesis:
4.1 Adquiridas: agentes 4.1 Anemias aplásicas
físicos, químicos, fármacos.
. 4.2 Constitucionales 4.2 Anemia de Fanconi, familiar
o congènita.
4.3 Por defecto en la utili­ 4.3 Anemias de las infecciones
zación del hierro. crónicas.
5.— Causas diversas:- 5.— Causas diversas:
5.1 Anemia secundaria al cáncer
5.2 Anemia de las hepatopatías
5.3 Anemia de la I.R.C.
5.4. Anemia de los linfomas,
leucemia.
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i CUADRO 116-2 {,ít

CLASIFICAC [ON MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Tipo morfológico: Grupo y variedades principales:

1.— Macrocíticas: 1 Anemias macrocíticas megaloblásticas
1.1 Anemia macrocítica nutricional
1 .2 Anemia perniciosa
1.3 Sprue
1.4 Anemia macrocítica del embarazo
2.— Anemias macrocíticas por reticulosis altas
2.1 Anemias por hemolisis intensas

2.— Normocíticas, 2.1 Anemias posthemorrágicas agudas

Normocrómicas: 2.2 Anemias hemolíticas:
2.2.1. Congénitas: — Esferocítica
— De las hemoglo-
binopatías
2.2.2 Adquiridas: — Idiopáticas
-- Sintomáticas
— Eritrobtastosis F.
— Agentes físicos,
químicos, infec­
ciosos
2.3 Anemias o pancitopenias aplásticas:
2.3.1 Idiopàtica
2.3.2 Secundaria
2.4 Anemias diversas:
2.4.1 De las infecciones
2.4.2 De la Insuficiencia renal
2.4.3 De la desnutrición
2.4.4 Del cáncer
2.4.5 De las hepatopatías
2.4.6 De la leucemia, linfomas, mieloma
2.4.7 De las colagenosis
2.4.8 De las endocrinopatías
2.5 Anemias mieloptísicas

3 .— Hipocrómicas; 3.1 Por deficiencia de hierro

3.2 ' Talasemia
3.3 Anemia sideroblástica
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- 752 -
CUADRO 116-3
VALORES DE V.G.M. y C.M .Hb.G. EN VARIED;*DES DE ANEMIA:
Variedad de Anemia:
Normocítica normocrómica
Normocítica hipocrómica
Macrocítica normocrómica
Macrocítica hipocrómica
Microcítica normocrómica
Microcítica hipocrómica
ne 15 gms de Hb por ciento, con un Hema-
tocrito de 50 por ciento. La fórmula seria:
Hemoglobina en gms°/o = 15 x 100 _
Hematocrito = 50
N^jAnemia Perniciosa y la Anemia por defi­
Este resultado se expresa en porcenta­
je, por corresponder a una concentración.
Los valores normales varían entre 30°/o —
37°/o (normocromía) (1). Cuando los valo­
res se encuentran por debajo de 30°/o, signi­
fica hipocromía.
El Cuadro 116-3 resume los valores del
V.G.M. y de la C.M.Hb.G. en las distintas-
variedades de anemia:
FRECUENCIA DE LAS ANEMIAS EN NUESTRO
MEDIO.- La anemia es un cuadro hemato-
lógico m uy frecuente que puede aparecer
como padecimiento único o asociado a otras
entidades. En nuestro medio está ligado
siempre a los estados de desnutrición y para­
sitosis. Por este motivo, vamos a realizar una
breve revisión de las anemias: macrocíticas,
normocíticas normocrómicas y las hipo-
crómicas.
ANEMIAS MACROCITICAS.- Se
denominan anemias macrocíticas, aquellas-
en las cuales el eritrocito tiene un volumen
medio mayor que el normal ( > 103 u^).
Este tipo de anemia corresponde siempre a
una médula megaloblástica y se deben en la
V.G.M. C.M.HB.G.
Normal Normal
Normal Baja
Alto Normal
Alto Baja
Bajo Normal
Bajo Baja
inmensa mayoría de casos a deficiencias del
principio antianémico o ácido fólico. (6)
Dentro de este grupo de anemias ma­
crocíticas, se describen dos variedades: la
ciencia de Folatos.
El Cuadro 116-4 resume la patogenia,
los síntomas — signos y principales datos de
laboratorio, de estos dos tipos de anemia. *
CONSIDERACIONES AL CUADRO 116-4
La semiotécnica de los síntomas y los
signos anotados, es ya conocida razón por la
cual pasamos por alto.
En lo que se relaciona con la patoge­
nia, la hipótesis original de Castle implicaba
la existencia de dos sustancias, llamados fac-
res extríosim e intrím irn que al combi­
narse originarían el principio antianémico.
El primero de ellos se encontraba presente
en alimentos como las carnes rojas, hígado,
leche, huevo, es decir, relacionado con las
proteínas animales y al complejo vitamínico
B. El factor intrínsico, sería secretado por el
estómago. El principio antianémico, decía
Castle se constituiría al combinarse los dos
factores, el mismo que se absorbería por el
intestino y se almacenaría en el hígado, de
donde pasaría a la médula ósea para ser utili­
zado en la producción celular. (3)
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CUADRO 1 1 6 4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS MACROCITICAS

DATOS: DEFICIENCIA VITAMINA DEFICIENCIA DE

B12 Anemia perniciosa FOLATOS

PATOGENIA: Deficiencia del factor — Disminución de ingesta

intrínsico por: — Trastorno absorción
— Disminución ingesta — Aumento necesidades
— Trastorno absorción — Trastorno utilización
— Aumento necesidades — Aumento de pérdidas
— Trastorno utilización
EDAD: 40 años Todas
SINTOMAS:
— Lengua lisa, + + H— h
glositis
— T ra sto rn o s
neurológicos H—h-t* __
— Aclorhidria . ++ ----
- DHL elevada +++ +++
— Nivel sérico
de B 12 Bajo Normal
— NivoÁ sérico
ds folatos Normal Bajo |
— Respuesta a !
laV ií. B12 Excelente Escasa
— Respuesta a
los folatos Escasa Excelente

Investigaciones posteriores identifica­ importante la aclorhidria, la DHL elevada

ron exactamente al factor extrínsico como
la_cian o.cob alamina j}_VitaminaLB12 y al fac­
tor intrínsico como un compuesto químico,
•una m ucoproteína, que no se combinaba
con el factor extrínsico, sino mas bien que
1actuaba como una proteína transportadora
1en la absorción de la rianocobalamina a
l nivel del ileon (3). Resumiendo podemos
i explicar que, cuando el estómago deja de
secretar el llamado factor intrínsico, se suce-// torio niveles séricos de folatos bajos, con
I ----------- ------ ----------------------- O
de la Anemia Perniciosa, siendo el dato más
y los trastornos neurológicos caracterizados
por: parestesias de miembros, pérdida de la
sensibilidad profunda, ausencia de reflejos,
falta de sensibilidad a las vibraciones, inver­
sión del reflejo plantar, etc. En cambio, en
la anemia por deficiencia de folatos, no exis­
ten cambios neurológicos, la acidez gástrica
es normal, pero si signos de carencia vitamí­
nica como lengua lisa, glositis y en el labora­
DHL también elevada.
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Cuando se producen trastornos en la
absorción como en el Síndrome de Mala
^Absorción, Sprue o Enfermedad Celíaca, da
lugar a la Anemia Megaloblástica Nutricio-
nal con manifestaciones clínicas similares.
ANEMIAS HIPOCROMICAS. — De una manera
general, las anemias hipocrómicas son debi­
das a deficiencia de hierro, sustancia que co­
mo sabemos és indispensable para la forma­
ción de la hemoglobina. Por este motivo, se
denominan también anemias ferropénicas.
Para entender mejor el mecanismo de
producción, es indispensable describir aun­
que de una manera rápida el metabolismo
normal del hierro.
El hierro está siempre presente en una
dieta ordinaria; contienen cantidades apre-
crbles: la yema del huevo, '•.ames rojas, vis-
coras como el hígado, riíión, verduras como
la espinaca, leguminosas como el fréjol y
gramíneas como la avena y trigo. El total en
.una dieta diaria se calcula que puede ser de
10 a 20 mgs; la mayor parte se encuentra co­
mo compuestos orgánicos férricos. Para que
el hierro pueda ser absorbido es necesario
que se ionice y se reduzca, lo cual se consi­
gue bajo el efecto del medio ácido del estó­
mago y ciertas sustancias reductoras de la
misma dieta como el ácido ascórbico y la
cisterna. (8-5) La cantidad de hierro que se
absorbe diariamente en condiciones norma­
les equivale aproximadamente al 10°/o del
que se ha ingerido, o sea, uno o dos mili­
gramos. (8-5) La absorción tiene lugar en el
duodeno y yeyuno y en ella interviene una
proteína llamada apoferritina, que se encuen­
tra en las células de la mucosa intestinal. La
apoferritina al ligarse al hierro, se convierte
en ferritina, que queda depositada en la m u­
cosa o que al descamarse se pierde y se eli­
mina. Al pasar la pared intestinal, se liga a
una globulina que recibe el nombre de trans-
4
ferrina y que lo transporta a la médula ósea, f
para ser utilizado en la síntesis de la hemo- ^
globina y a los sitios de reserva que son el h í­
gado y el bazo. (8-5) 4
Aproximadamente el 6 5 °/o del hierro ^
almacenado está en forma de ferritina y e l i
resto en hemosiderina. La fuente inmediata M
de la mayor parte de la reserva de hierro es "
el de la hemoglobina que se guarda después ^
de la destrucción de los eritrocitos al final jj
de su tiempo de sobrevida, tal como quedó i
explicado en el Cap. 114 al hablar de l a ^
hematopoyesis medular.
En el Cuadro 116-5, se resume la pato-^j
genia, sintomatologia especial y los datos J
hematológicos de las anemias hipocrómicas™
por deficiencia de hierro. A
CONSIDERACIONES AL CUADRO 116-5
Referente a la patogenia, diremos que,
son 4 las causas más frecuentes que llevan a"
la producción de anemia hipocrómica por
deficiencia de hierro (1-7):
1.— La deficiencia en la dieta: Teórica-^
mente es posible llegar a la anemia hipocró-1
mica en todos los sujetos y en todas las edai
des, cuando la dieta es pobre en hierro; sin,
embargo, cuando las reservas de hierro
sido normales tardan mucho tiempo en apare
cer signos de anemia ferropriva. En la mujer,
este plazo puede ser menor, debido a 1^
menstruación.
2.— Aumento de las demandas de hierro^
sin la correspondiente compensación: esto
sucede en la época del crecimiento corporalf
en el embarazo y lactancia, cuando se prodi
ce un dcsbalance entre las demandas de hie-,
rro y el aporte dietético.
3.— Absorción defectuosa: el caso típicd
del sprue tropical.
4.— Hemorragias crónicas: Es la causa máív
frecuente. Es necesario buscar minuciosa
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CUADRO 116-5

ANEMIA HIPPCROMICA FERROPRIVA

Patogenia: Sintomatología:
1.— Deficiencia en la 1.— Piel pálida, seca,
dieta queilosis
2 . - Aumento de las 2 — Pelo quebradizo
demandas
3.— Absorción defectuo­ 3.— Lengua: atrofia
sa de papilas, fisu­
ras de bordes
4 .— Hemorragias cróni­ 4.— Disfagia (Sind.
cas de Plummer-
Vinson)
5.— Platoniquia y
coiloniquia
Datos Hematológicos:
1.— Hipocromia: C.M. Hb.
G: < 3 0
2.— Microcitosis:. V.G.M.:
< 84
3.— Determinación de hie­
rro sérico, baja
N =(75-175 gammas)
4 . - Capacidad de fijación
del suero, altas.
N =(250-410 micro-
gms)
5.— Médula ósea:
— Hiperplásica
— Eritroblastos poli­
cromáticos.

| mente causas de sangrado en tubo digestivo

^ en el hombre y en genitales en la mujer.
En lo referente a la sintomatología, a
parte de las que caracterizan a todas las ane­
mias y que están descritas en el Cuadro
115-2 las anemias hipocrómicas presentan
sintomatología especial del aparato digestivo
y de la piel y anexos. En la lengua: atrofia F ig . 1 1 6 -1 -A . A trofia de papilas y fisuras de
bordes de lengua.
de papilas, fisuras de bordes, Fig. 116-1 -A ,
'!
disfagia, debido a la falta de hierro en las ^
células epiteliales del esófago. (La anemia
hipo crómica y disfagia, se conoce con el ^ >
nombre de Síndrome de Plummer Vinson); *
en estómago puede haber aclorhidria. La
piel es seca, pálida y suele haber queilosis. ^
Son muy características las alteraciones de
las uñas: la platoniquia o uñas aplanadas o F ig . 1 1 6 -1 -B .— Platoniquia o uñas en esfera
en esfera de reloj; la coiloniquia o uñas en de reloj.

cuchara. Fig. 116-1-B . En cuanto a los datos tro de laboratorio es la determinación de

hematológicos, la hipocromia está dada por hierro sérico, cuyos valores normales son de
una C.M.Hb.G. menor del 30°/o; es frecuen­ 75 a 175 gammas. (4) La capacidad de fija­
te la microcitosis y lo más importante den- ción del suero para el hierro que mide la
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-756 -
transferrina libre cuyos valores oscilan nor­
malmente entre 250 y 410 microgramos. (4)
En este tipo de anemias, la capacidad de fi­
jación del suero para el hierro es alta.
ANEMIAS NORMOCITICAS NORM O-
CROMICAS
Como hemos explicado anteriormente,
las anemias macrocíticas megaloblásticas tie­
ne como origen la deficiencia o carencia del
^principio antianémico o folatos, las anemias
hipocrómicas, obedecen ordinariamente a
deficiencia de hierro; no sucede asi con las
anemias normocíticas normocrómicas que
obedecen a causas y mecanismos diversos:
unas veces hay destrucción de eritrocitos o
pérdida considerable de ellos, y en otras oca­
siones perturbaciones de la médula hemato-
poyética, pero con la particularidad de que
en ningún caso existen anormalidades en el
volumen del eritrocito o de la concentración
media de hemoglobina. Precisamente a esta
diversidad de causas, se explica que este tipo
de anemia sea una de las más frecuentes. En
el Cuadro 116-2 referente a la clasificación v i
morfológica de las anemias, se detallan las
variedades más importantes de este tipo de
anemia y no lo vamos a repetir por ahora.
BIBLIOGRAFIA
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rísticas generales de las anemias. H em ato­
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3.— Castle W.B. “ Present status of th e etiology
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M edicine, VoL 34, p. 1093, 1951.
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L oeb, B eeson-M acD erm ott, 14 Edición, T o -*
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8.— Saks M.S. “ Som e aspects of iron m etabolism”.'
A nnals ’ of In tern al Medicine. VoL 4 2 ,^
p. 458, 1955.
CAPITULO 117
4
ANEMIAS HEMOLITICAS
A1 describir la hematopoyesis, quedó^
•
v señalado que en condiciones normales la viddí
3
J media del eritrocito es de 120 días. Como
natural, la destrucción diaria de hematíes e s j
equivalente en magnitud a su producción en™
la médula ósea. Cálculos realizados han de^j
mostrado que ésta cantidad es de 100 mili-^
gramos por kilo de peso corporal, lo que sig-i
niñea 0.14 gramos por 100 centímetros cú4|
bicos de sangre. (2) Cuando la destrucciór^j
diaria del eritrocito es mayor, entonces se di- ü
ce que hay hiperhemólisis o un estado he^jj
molítico. La existencia de hiperhemólisis nqQj
siempre entraña que exista anemia, porqueJ
si la capacidad de reacción o compensaciór^j
de la médula está intacta, la producción dd
eritrocitos puede aumentar hasta 8 veces, (4)
lo que quiere decir que mientras la hemolisis^
no tenga un incremento que sea superior
esa capacidad funcional de la eritropoyesisi
no habrá anemia. En este caso se dice que e y
estado hem olítico está compensado. Si p o ír
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el contrario, la hemolisis es 8 veces superior tas enzimas denominadas transferasas. La
a lo normal (la vida media del eritrocito dis­ bilirrubina así conjugada, es hidrosoluble y
minuye a 15 días), aparece anemia y se con­ dá una reacción directa con la reacción de
sidera un estado hem olítico descompensa­ Van den Bergh. (1) Esta bilirrubina es eli­
do. (4) minada en la bilis, hacia el intestino y al lle­
gar al colon la flora la reduce, transformán­
También se dijo en páginas anteriores,
dola en urobilinógeno. De éste, una parte es
que al destruirse el eritrocito la hemoglobina
excretado por las heces fecales y otra se ab­
se transforma primeramente en verdihemo-
sorbe y por la circulación porta regresa al
globina (biliverdinaglobina) de la cual se sepa­
hígado, para ser nuevamente excretada por
ra el hierro que asociándose a la transferrina
la bilis, estableciéndose asi un ciclo. Una
llega a la médula ósea o a los sitios de alma­
porción m ínima del urobilinógeno que se
cenamiento, Por su parte, la globina también
absorbe en el colon permanece en la circula­
se desliga para ser utilizada de nueva cuenta,
ción y es excretada por el riñón. La cantidad
al igual que el hierro, en la síntesis de la he­
de bilirrubina no conjugada que normal­
moglobina. Al quedar aislada la biliverdina
mente se encuentra en la sangre no debe
se reducé a bilirrubina, que asociada a las al­
sobrepasar a 1 miligramo por 100 cc (1) y
búminas del plasma llegan al hígado. Esta bi­
la del urobilinógeno fecal varía entre 40 y
lirrubina que no es hidrosoluble, recibe el ca­
280 miligramos diarios y la del urinario, es
lificativo de no conjugada y dá una respuesta
inferiora 3.5 miligramos diarios. (1)
indirecta con la reacción de Van den Bergh.
(1) En el hígado es conjugada con el ácido Toda esta secuencia fisiológica está
glucorónico, con sulfatos y otras sustancias, graflcado en la Fig. 117-1.
para lo cual es necesario el concurso de cier­

Destrucción pe -j- Transferrina — > Medula ósea y sitios de almacenamiento,

de eritrocito ¿

Porta

UROBILINOGENO URINARIO •< 3.5 .

•míaG/xgzear'.t'OKi
E tapas de la tr ansform ación de la hem oglobina en la destrucción fisiológica del
eritrocito.
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-758-

CAUSAS DE LOS ESTADOS HEMOLITI— vas entidades, porque hablar de cada una de

COS.— El trastorno hemolítico se define ellas, rebasa los propósitos de nuestro texto.

como la destrucción prematura de los eritro­ SINTOMATOLOGIA DE LOS ESTADOS

citos que puede ser debido a defectos inhe­
rentes a ellos o a la existencia de factores
nocivos en el medio intravascular. Las ano­
malías intrínsicas pueden ocurrir en la mem­
brana del eritrocito, en la hemoglobina o
en las enzimas que contiene y son de ori­
gen genético; en cambio, las anomalías am­
bientales son casi todas adquiridas.
En el Cuadro 117-1 se establecen las
causas de la anemia hemolítica, pero solo
nos circunscribimos a nombrar las respecti­
HEMOLITICOS.- El Cuadro 117-2 resume '
los síntomas, signos y datos de laboratorio 1
más importantes de los estados hemolíticos. ,
En cuanto a los primeros, la técnica de la
anamnesis es la misma del Cuadro 3-1 y
otros. i
CONSIDERACIONES AL CUADRO 117-2
La sintomatología de los estados he- '
molíticos dependen de su intensidad y de su i
cronicidad. Se considera que cuando la he­
molisis sobrepasa cuatro veces lo normal,
aparece ictericia, (2) la cual no es sincróni­
ca con la anemia, por eso es que muchas ve­
ces se les observa a los pacientes más ictéri­
cos que anémicos. Cuando la hiperhemólisis

CUADRO No. 117-1 i

i
CAUSAS DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA
1 .- TRASTORNOS HEMOLITICOS CONGENITOS:
a) Defectos de mem brana
b) Defectos enzimáticos
— V ía de E m bden—M eyerhof
— Derivación de hexosa m onofosfato
c) Defectos de la hem oglobina
— Estructurales (hem oglobinopatías)
— Sintéticos (talasemia)
d) Otros
2 .- TRASTORNOS HEMOLITICOS ADQUIRIDOS:
a) Hemólisis p o r secuestro (hiperesplenism o)
b) Trastornos hem olíticos inm unitarios
— A loinm unitarios
— A utoinm unitarios
— Por fármacos
c) Hemoglobinuria p aroxística n o cturna
d) Debidos a tóxicos y anom alías m etabólicas
e) Debidos a parásitos eritrocíticos (paludism o)
f) Debidos a traum atism os de eritrocitos
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CUADRO 117-2
SIOTOMATÍÍJWGU^PJE^LOS ESTAD DSHEMOLITICOSr
Síntom as: Signos: t
— Dolor en H. derecho — Palidez + +
— Calofrío, fiebre — Ictericia + + +
— Náusea, vómito
— Cefalea
— Malestar general
| es de consideración y sobrepasa la capacidad
* de compensación de la médula ósea, sobre­
viene la anemia, cuyo grado y cortejo sin­
to m á tic o estarán de acuerdo a la magnitud
|d e l estado hemolítico.
H En cuanto al dolor, puede presentarse
^ en el hipocondrio derecho y a veces en re­
nglón lumbar; otras veces aparece en el hipo-
^condrio izquierdo y en el mesogastrio; pos-
».teriormente aparece fiebre, calofrío, náusea,
^vóm ito, cefalea y malestar general y final-
lim en te ictericia y palidez. En ocasiones el es­
p iad o de postración es marcado. Esta descrip­
ción corresponde, desde luego, al estado he-
molifico en su fase aguda.
Z B IB L IO G R A F IA
1.— Báez V illasenor J. C línica Hematológica,
} 6ta. edición. Anemias hem olíticas. Cap. VII
p. 113-134. E ditorial M endez O teo, México
I. 1978.
|2 .— Crosby W. H. “ The hem olytic states”
Bulletin o f th e New Y ork A cadem y of
| Medicine, VoL 30, p. 27, 1954.
.3 .— Young L.E. T ranstom os hemolfticos. T o­
mado d e Medicina In te rn a de Cecil-Loeb,
| Beeson-M cDermott, 14 edición, Tom o II,
Parte XVI, Cap. 739, p. 1706-1738. E dito­
I rial Interam ericana, M éxico 1978.
-759
Laboratorio:
— Anemia
— Aumento de la bili-
rrubina indirecta
— Excreción elevada de
urobilinógeno fecal.
— Indice ictérico elevado
4.— Zieve P. D., W aterbury L. A nem ia por
hemólisis. Tornado de T ratado de M edicina
Interna de Harvey, Johns, Owens, Ross,
19 edición. Sección 7, Cap. 57, p. 556-571.
E ditorial Interam ericana. México 1978.
C A P IT O L O 1 1 8 *1
A N E M IA S A P L A S T IC A S O PAN-
C IT O P E N IA S
A la Anemia Aplástica, denominada
también Pancitopenia, no se le conceptúa
actualmente como una entidad nosológica,
sino que corresponde a varias enfermedades
resultantes d e j a , alteración _de las._células
hematopoyéticas primordiales de la médula
ósea por distintos factores ambientales, cuya
acción tal vez es propiciada por susceptibili­
dad genética o por daño previo no identi­
ficado. (4)
En la práctica esta depresión medular
se traduce por: anemia, leucopenia y trom-
bocitopenia, es decir una depresión de las
tres series: roja, blanca y de las plaquetas.
Causas.— Se las ha clasificado en tres grupos:
1) Debidas al uso o contacto con agentes
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760
físicos o químicos; 2) Idiopáticas; 3) En
relación con las infecciones.
En lo que se refiere a los agentes físi­
cos y químicos, es necesario hacer las si­
guientes consideraciones:
1 Pueden ser sistemáticamente lesivo pa­
ra las células sanguíneas y para los órganos
hematopoyéticos, sí se usan en cantidades su­
ficientes. Ejemplo: antimetabolitos, agentes-^
alquilantes, metilhidrazina, irradiación, etc.'~/ manifestaciones de desnutrición, ni signo®
2,— Determinadas sustancias o agentes son
tóxicos para la médula ósea en general, o
sólo para una de las series celulares (eritro-
cítica, granulocítica o trombocítica) en aque-
líos sujetos que son susceptibles. Ejemplo: \l .
, . . , v^/jos. Esta situación hace que estos pacientes^
agentes que producen pancitopema (4); ben-
zol, arsenicales orgánicos,"sales'de oro. cío-
ranfenicol; agentes que producen leuco.penia
o agranulocitosis (4): pirazolonas, tiuracilos,!^. el estafilococo dorado, pseudomonas, p ro ^
clorpromazina, etc. Agentes que pueden
producir trombocitopenia: quinidina, aceto-^J.
zolamida, sulfonamidas, clorotiazida, col*-
chicina, etc. (4)
3.— En algunos individuos la sensibilidad
para ciertas sustancias obedecen a procesos
inmunológicos, que implica una reacción
antígeno-ainticuerpo, cuyo resultado puede
ser la aglutinación de granulocitos (agranu­
locitosis) o de plaquetas (púrpura trombo-
citopénica. (4) En lo que se relaciona a la
variedad idiopàtica, se registra su mayor in­
cidencia de la tercera a la quinta década
de la vida.
^ J S e describen anemias aplásticas secun-
■j darías a procesos infecciosos tales como la
tuberculosis mñiar (1), la hepatitis por v i^ J /
rus (5) y la brucelosis (3).
SINTOMATOLOGIA.- El Cuadro 118-1
traduce los principales síntomas, signos y
datos de laboratorio correspondientes a la
depresión de las tres series: roja, blanca y
de plaquetas; es decir, anemia, leucopenia
y trombocitopenia:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 1 1 8 -¿
En la anemia aplástica idiopàtica, la,
anemia puede pasar desapercibida por mu®
cho tiempo hasta que alcanza cierta intensi^
dad y se hace sintomática. La sintomatolo­
gia es la descrita en el Cuadro 115-2 q u ^
hace referencia a los síntomas y signos de la^j
anemias en general. Es importante señalan
que en este tipo de anemia no se observair
carenciales, alteraciones neurológicas, ni tarr^j
- Poco datos de deficiencia de hierro,
La leucopenia muchas veces es muy
acentUada « 2.000/mm3) con linfocitos b a j
^ . ., ., , ^ . á¡
seim ^ susceptibles a las infecciones!
especialmente por gérmenes agresivos comq^j
teus, etc
4
La trombocitopenia da lugar a púrpura
y a hemorragia de la piel, de mucosas, ta m ^
^fcién hemorragias retinianas y cerebrales^
Se considera como límite crítico a <70.00C$|
plaque tas/mm3 (2). En este tipo de anemia^
es importante realizar estudio de médula^
ósea, la misma que es hipoplásica, llena de
grasa y con estroma vacío. Su grado de hipo-^
celularidad no se correlaciona con el pro:í(|
nóstico. ,jj
1
4
B IB L IO G R A F IA 4
I
i . — Evans T .S., Deluca V.A., Waters L.L. “ The
association of miliary tuberculosis of t h £
bone m arrow and pancytopenia” .— Anna]*
o f Internal M edicine.— VoL 37, p. 1044*
1952. ^
2.— K arpatkin S. “ Drugs induced throm bocyto­
penia”. A m erican Journal of Medical Scie.i. ^
ces. VoL 262, p. 69, 1971.
 www.medibooksnica.net63.net -7 6 1 -

CUADRO No. 118-1

SINTOMATOLOGIA DE LA ANEMIA APLASICA

SINTOMAS-SIGNOS: LABORATORIO:

Disnea, astenia, palidez, — Anemia normocrómica.

taquicardia, hipotensión,
soplos funcionales.
ANEMIA:
— Tendencia a la macroci-
tosis.
— Reticulocitos bajos.
— Niños: aumento de la
hemoglobina fetal.

LEUCOPENIA: Tendencia a las infec­ — Granulocitopenia.

ciones. — Linfocitos bajos.

— Hemorragias de piel y — Plaquetas: < 70.000

mucosas. — Prolongación del tiempo

TROMBOCIr — Púrpura. — de sangrado.

TOPENIA: — Retracción del coágulo

aumentado.

NOTA.—La médula ósea es hipoplásica, con grandes espa­

cios de grasa.

3.— Lynch E.C., Mckenchme J.C ., A lfrey C.P. Academy of Sciences. Series II, VoL 18,
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762-
CAPITULO 119
POLIGLOBULIAS O POLICITEMIAS
En el Cuadro de Valores Hematológi-
cos están consignados los valores normales
correspondientes a Hemoglobina, Número de
eritrocitos por mm^ y H em atocrito, que se
ponen en práctica en nuestro medio. Cuan­
do estos valores se encuentran por encima
de los considerados normales, se dice que es­
tamos frente a una Poliglobulia o Poli-
citemia.
Las Poliglobulias se clasifican en Pri­
maria y Secundaria.
Se dice que es Primaria,cuan do la poli-
citemia es el resultado de una hiperplasia de
la médula ósea hem atopoyética, de causa ge­
neralmente desconocida y de curso maligno;
se acompaña además de leucocitosis y de
trombocitosis, es decir, es una pancitosis.
A esta condición se le conoce también con el
nombre de Policitemia Vera o Eritrocitemia
Primaria.
La Policitemia es Secundaria, cuando
obedece a causas m uy bien establecidas de­
pendientes de entidades cardiacas, pulmo­
nares, metabólicas y en veces a situaciones
fisiológicas de adaptación. (2)
Asi por ejemplo, son policitemias se­
cundarias las siguientes:
1.— La observada en los estados de hemo-
concentración por pérdida o disminución del
plasma, como en los estados de choque, de­
sequilibrios hidroelectrolíticos, en los cuales
la policitemia es falsa o relativa.
2 — La policitemia compensadora, que o- y en algunos grupos indígenas de nuestros p á -^
curre en casos en los que está dificultada la
hematosis, generalmente debidas a alteracio­
nes broncopulmonares difusas y severas.
3.— Las policitemias secundarias a cardio-
patias, que tienen igual fundam ento que
la anterior.
4 . - La policitemia asociada a la obesidad,,
debido a hipoventilación. Ej: Sind. de Pick-
Wick. i
5 — La policitemia que está en relación
con agentes químicos tóxicos y llevan a la
transformación de la hemoglobina en me-'
tahemoglobina. ,
6.— Finalmente las policitemias secundarias
a alteraciones renales, tanto benignas como i
malignas, que son debidas a la relación que
existe entre riñón y eritropoyetina. (3)
Todas estas policitemias secundarias,
se denominan también Eritrocitosis. En el
Cuadro 119-1, se establece en forma didácti-^
ca: la patogenia, la sintomatología y los da-*
tos de laboratorio más importantes de las
Policitemia Primaria o Eritremia y las P o li-í
citemias Secundarias o Eritrocitosis: ^
CONSIDERACIONES AL CUADRO 119-11
La Policitemia Vera o Eritremia P ri-^
maria, es poco frecuente en nuestro medio.
Se observa con mayor frecuencia en la raza®
judía (1); predomina en el sexo masculino y ^
es el resultado de una sobreproducción de-—
sordenada de eritrocitos, leucocitos y pía—™
quetas a nivel medular, razón por la cual s e ^
le ha considerado como una hiperplasia m a-^
ligna del tejido hematopoyético. (4) Se ha
visto también que tiene una tendencia fam i-^
liar y en ocasiones puede mutar hacia u n a ^
mielofibrosis o a una leucemia mielocítica,
crónica. (4) 4
En lo que se relaciona con las polici—^«
temías secundarias o eritrocitosis, reconocen^
los siguientes orígenes: 1.— Secundaria a la s ^
^ grandes altitudes, como la que observamos
ramos (entre 3.500 y 4.000 metros sobre e ] ^
nivel del mar) y que está en relación al grado —
de hipoxia e hipoxemia; se ha podido com-v™
probar en este tipo de sujetos que existe un,^
aumento de la eritropoyetina y consecuente-jj
mente una sobreproducción de valores e r i- "
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ü
CUADRO 119-1
Iw
0 CARACTERES DIFERENCIALES DE LAS POLICITEMIAS

m DATOS: PRIMARIA: SECUNDARIA:

m PATOGENIA: Aumento en la produc- De las grandes altitudes.

de eritrocitos, por — Secundaria a alteracio­
» aumento de la pro­ nes pulmonares.
liferación de proge­ — Secundaria a cardió­
nitores eritroides. p atas.
% — Secundaria a obesidad
— Secundaria a agentes
% químicos.

t SINTOMAS Y SIGNOS:
- Cefalea + + o—
»
— Disnea 4- +
i
— Mareos, vértigos + + o —

9 — Dolor precordial + + o —

i — Facies pletòrica + + +
» — Cianosis + +++
- Hipertensión + +o —
i
— Hepatomegaüa -f H
~o—
i — Esplenomegalia -1- No existe
úk
9 — Dedos hipocráticos No existe +•
{-
— Trombosis Frecuente Raro
— Hipersensibilidad ósea ++ ' No existe
— Ulcera péptica ++ No presenta

LABORATORIO:
— Magnitud de la poli­
citemia: +++ + +
— Leucocitosis y
trombocitosis Frecuente Ausente
— Hiperplasia medular Global Serie eritrocítica
— Saturación 0 2 en san­
gre arterial: Normal Normal o baja
— Fosfatasa alcalina (leuco) Elevada Normal
— Vitamina B 12 sérica: Elevada Normal

trocitarios, aumentando también los valores sos broncopulmonares difusos y graves. Ej.
de hematocrito y hemoglobina corpuscular y la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar
| media. 2.— Policitemia secundarias a proce- difuso obstructivo crónico, la fíbrosis inters-

^ PLIEGO: 22
-
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/e>4 -

ticial difusa, etc. La causa: hematosis inco­ ran micrófagos porque tienen la propiedad
rrecta. 3 . - Policitemia secundaria a proce­ de fagocitar y digerir-partículas m uy pequft
sos cardíacos que pueden ser congénitos y ñas y aún' bacterias. Tienen que ver en g
adquiridos; su causa: saturación arterial in­ - y desaparición de la fibrina de los procesos i
s u f ic ie n t e de oxígeno, es decir, hipoxemia. flamatorios y de los productos de destrii^
4 — Eritrocitosis asociada con obesidad: es ción de tejidos, cuando se producen necrosi^
frecuente, debido a que son pacientes con Para estos fines, las células cuentan con e
hipoventilación. 5.— Eritrocitosis en rela­ zimas.
ción con agentes químicos, como por ejem­ 2.— Granulocitos eosinófilos: Se conside;
plo las anilinas y ciertos medicamentos co­ que son capaces de desintegrar y destruir
mo las sulfonamidas, que transforman la he­ '-^sustancias como las toxinas endógenas
moglobina en metahemoglobina con pérdida exógenas. (5)
de la capacidad de combinarse con el oxí­ 3.— Basófilos: se admiten que estas célu
geno. ^transportan heparina, histamina y pías
En cuanto a las manifestaciones clí­ n a . (6)
'.
nicas y los datos de laboratorio, el Cuadro 4 .— Monocitos: Su actividad principal es
tipo macrofágico, ya que son capaces de fj^
119-1 es harto explicativo y no volveremos
^ e o c ita r partículas de cierto tamaño, como
a insistir.
^protozoarios, por ejemplo. Participan activé
mente en la formación de células gigante
B IB L IO G R A F IA (5) .
5.— Linfocitos: dan lugar a la liberación
1 .— Báez Villasenor J. Clínica Hematológica, anticuerpos, al igual que sucede con las c ^ |
6ta. edición. Las Policitemias, Cap. XI, lulas plasmáticas. (Ver Cap. 114)
p. 167-177; Editorial Mendez Oteo, México
1978.
De todo esto, podemos deducir que
los leucocitos tienen funciones de d e fe n il
2.— H uff R .L .; Lawrence J-.H.; Siri W.E. ;
Wasserman L.R.; Henness T.G. “E ffect of contra todo lo que es extraño al organisr
change in altitude on hem atopoyetic activity” . Los neutrófilos, eosinófilos y basófilos la
Medicine. VoL 30, p. 1 9 7 ,1 9 5 1 .
E je r c e n a través de fagocitosis; los linfocito^
3. _ Jones N .F .; Payne R.W.; H yde R .D .; Price y las células plasmáticas, produciendo an£|jj
T.M. “R enal polycythem ia”. L ancet.,
VoL I, p. 2 99. 1960. cuerpos. Por estas razones, se dice que lo|^
4.— Lawrence J.H . “Polycythem ia. Physiology,
primeros integran el sistema fagocítico j p
diagnosis and treatm en t based on 303 cases”. los segundos, el sistema inmunocítico.
Grume and S tratto n , New York and London,
1955. Contajé y fórmula leucocitaria.- La m ay^Í!
parte de autores señalan como cifras n o r m ^
C A P IT U L O 120 les de leucocitos a cifras variables que van
de 5.000 a 10.000 por mm^. Por debajo
¿& .0 0 0 se considera leucopenia y por arribfl||
S E R IE B L A N C A O L E U C O C IT A R IA de 10.000, leucocitosis. Es necesario re c o i^
dar que en condiciones fisiológicas, c o m ^
Vamos a revisar de una manera rápida por ejemplo después del ejercicio, puedQj
las funciones de cada uno de los elementos aparecer leucocitosis im portante; por otKhl
que componen la fórmula leucocitaria: parte, se ha visto que el l l ° / o de sujetos
1 — Granulocitos neutrófìlos: Se conside- aparentemente normales, cursan con leucifll

m
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®fitosis relativa. (1) menos y que se refiere al grado de madura­
^ Por esto es que se recomienda frente ción de los granulocitos en una fórmula
j | una leucocitosis o leucopenia, repetir la leucocitaria.
acuenta y hacerlo en condiciones lo más cer­ La Fig. 120-1 esquematiza en forma
cana posible a las basales. didáctica cuales son las condiciones norm a­
a
TORMULA LEUCOCITARIA- Se dividen en les en un hemograma y en qué casos se con­
lío s grupos: granulocitos y agranulocitos, sidera una desviación a la izquierda o hacia
Riendo los porcentajes y cifras medias las la derecha. De una manera general se expre­
.siguientes (1): sa que en condiciones normales aparecen en
Granulocitos: sangre periférica elementos inmaduros, como
Neutrófilos: 50 - 70°/o (60°/o) los no segmentados o en cayado y entre los
elementos maduros, los segmentados de 2,3
Eosinófilos: - 3°/o ( 2°/o
y 4 núcleos. Cuando la fórmula está “ des­
Basófilos: - 1°/o ( l °/o ) viada hacia la izquierda” , aparecen en la cir­
*b) Agranulocitos: culación formas jóvenes como los mieloci-
— Linfocitos: eX& - 4©°/o (28°o) tos y metamielocitos y la “desviación hacia
la derecha” significa la presencia de elemen­
Monocitos: 3 - 10°/o ( 70/ 0)
tos viejos, con mayor lobulación del núcleo.
™ Es necesario también señalar dentro
Es importante hacer notar que, de or­
p ie l grupo de los granulocitos el grado de
dinario, tanto las leucocitosis como las leu-
-»maduración, asi se deberá indicar los seg-
coperiias, son el resultado del aumento o dis­
®nientados (4 5 °/o -6 5 °/o ), los no segmenta­
minución de los elementos que se encuentran
d o s o en cayado (2 °/o - 7°/o) y los meta-
en mayor proporción. Ásí, siempre que hay
apnielocitos (0°/o - 3°/o). A propósito de és­
leucocitosis, hay neutrofilia y siempre q u e:
to, indicaremos que existe una expresión
existe leucopenia, ésta se debe a disminu­
»rauy familiarizada entre médicos y estudian­
ción de los granulocitos. Esta regla, sin
t e s relacionada con la “desviación hacia la
embargo, tiene sus excepciones como por
^zquierda o hacia la derecha en el hemogra-
ejemplo en la Mononucleosis Infecciosa, en
3 de Schilling” , que actualmente se utiliza
la que aparece leucocitosis sin neutrofilia.
a
Elementos Inmaduros El ementos Maduros

fnielocito meta mieloCj no segment. S—

-U N N U C L E O —

desviación a la i zqui erda' ;

d es y i a c i ó n a la derecha
Fig. 120-1.— Condiciones norm ales de u n hemograma y las desviaciones de la fórm ula leuco­
citaria.
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- 766 -
El Cuadro 120-1 A , expone a manera
de ejemplos, las entidades más frecuentes
que dan lugar a neutrofilia, leucopenia,
linfocitosis, monocitosis, eosinofilia y ba-
sofilia.
De la misma m anera como se procedio
con la serie roja, vamos a realizar una revi­
sión semioíógica de las anormalidades, cuan­
titativas de la serie blanca, es decir, de la
disminución o leucopenia-agranulocitosis y
del aumento: reacciones leucemoides y leu­
cemias.
AGRANULOCITOSIS.— El Cuadro 120-1-r "*
resume en forma didáctica la etiología, pato™
genia, síntom as y signos, datos de labórate^
rio en sangre periférica y en médula de_.
las agranulocitosis. ^
CONSIDERACIONES AL CUADRO 120-1-1$
La agranulocitosis es un cuadro c lín i^
co inespecífico, grave, caracterizado por pos-^
tración profunda, fiebre elevada, faringo^l
amigdalitis, leucopenia y agranulocitosis se^¡
veras, con ausencia de otras manifestaciones^
hematológicas como anemia y trombocito™

CUADRO 120—1—A

EJEMPLOS DE ALTERACIONES DE LA FORMULA LEUCOCITARIA

J l
Fórmula leucocitaria: Entidades: (—^
Neutrofilia: Infecciones bacterianas agudas generalizadas o localiza­
das; padecimientos reumáticos como la fiebre reumática,
la f,Hvrjíis reumatoide’ artritis gotosa, etc.; neoplasias
m .'; -.as primarias o secundarias, etc. etc.
Leucopenia: Infecciones por virus, salmonelosis, brucelosis, estados
de depresión medular, anemias megaloblásticas y ferro-
pénicas intensas, etc.
Linfocitosis: Padecimientos crónicos como la Tuberculosis, Sífilis;
padecimientos agudos como la Tosferina, Sarampión,
Rubeola, Enf. de Adisson, Hipertiroidismo, etc.
Monocitosis: Etapas de actividad de la Tuberculosis y Lepra; en el
Paludismo y Kala-azar; en algunos Linfomas de Hodgkin;
ocasionalmente en la Endocarditis Bacteriana Subaguda,
en el Tifus Exantemático y en la Brucelosis.
Eosinofilia: Padecimientos de tipo alérgico, parasitosis intestinal
(uncinariasis, ascaridiasis, paragonimiasis, cistecercosis,
etc); Dermatosis de origen infecciosos o parasitario; en
las colagenopatías (periarteritis nodosa, dermatoangio-
miositis); en el Sind. de Loefler, en carcinomas avanza­
dos, etc. etc.
Basofilia: Aunque rara, puede encontrarse en la Leucemia Mielo-
cítica Crónica, en la Policitemia Vera en la Mielofibrosis,
etc.
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CUADRO No. 120-1-B

GRANULOCITOPENIA.- AGRANULOCITOSIS / /

Etiopatogenia: Síntomas-Signos: L ab o rato rio :

Descenso de la pro­ — Grave estado de pos­ Sangre periférica:

ducción: tración. — Leucocitos < 1.000
— Congénitas — E scalofrío—fiebre mm 3
— P or fármacos (cito- — Disfagia—odinofagia. — E ritrocitos y plaque­
tóxicos, clorprom a­ — Ulceración de mucosas tas, normales.
cina, amidopirina) orales. Médula ósea:
— Asociadas a enfer­ — A denopatía cervical. — Ausencia de granulo-
m edades (leuce­ — Septicemia. citos a p artir de mielo-
mias agudas). citos y m etam ielocitos.
A um ento de la des­ — Serie eritrocítica y
trucción: m egacariocítica, n o r­
— M ediada por fenó­ mal.
m enos inm unitarios.
— Infección piógena
grave.

penia, provocada por sustancias químicas
empleadas como medicamentos y también
por causas físicas, como los Rx.
Las reacciones neutropénicas por idio­
sincrasia a los medicamentos pueden deberse
a descenso de la producción o aumento de
destrucción. La clorpromacina y compues­
tos afínes, constituye el ejemplo clásico de
granulocitopenia por descenso de produc­
ción y la aminopirina, ejemplo de aumento
de destrucción de los neutrófilos, pues pue­
de actuar como hapteno y conducir a la for­
mación de anticuerpos contra neutrófilos.
Las granulocitopenias asociadas a en­ ‘\L se observa ulceraciones de mucosas y amíg­
fermedades, son observables en las leuce­
mias agudas, infecciones, artritis reuma-
toidea, entre otras.
El contaje de leucocitos puede ser me­
nor de 1.000/mm3 con disminución de los
neutrófilos más allá del lOo/o. Los eritro­
citos y las plaquetas son normales en sangre
periférica, diferenciándose en ésto de las
aplasias ya estudiadas.
Referente a los síntomas y signos, lo
primero que impresiona en el paciente es
su grave estado de postración, fiebre alta,
disfagia, odinofagia; el dolor alcanza hasta
el cuello y toda la cavidad bucal, en la que
dalas, cubiertas de un exudado grisáceo.
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-7 6 8 -

Existe además adenopatía cervical doloro- B IB L IO G R A F IA

sa; los gérmenes responsables del proceso
1.—
séptico faringo—amigdalino son por lo ge-
Vjieral el estafilococo dorado, el proteus y el
colibacilo (3). Abandonado el padecimiento
a su curso natural, los síntomas se acen­ 2.—
túan rápidamente, la postracción se vuelve
3.—
extrema, hay desorientación psíquica y la
muerte puede sobrevenir en 8 días o menos.
4.—
REACCIONES LEUCEMOIDES. - Algunas
veces, aunque no muy frecuentemente, la 5.—
magnitud de la respuesta leucocitaria alcanza
tales proporciones, que las cifras se asemejan
a las observadas en las leucemias.
6.—
Este fenómeno, es observable en cier­
tas infecciones(1) como: Tuberculosis miliar,
Bâez Villasenor J. Clinica Hem atológica,
6ta. Edición. Sem iologia de la cuenta y
de la fòrm ula leucocitaria. Cap. XII,
p. 179-190. E ditorial M endez O teo, Méxi­
co, 1978.
D am eshek W. “ A granulocytosis” . Oxford
University Press. New Y ork. 1944.
F inch S. C. “ G ranulocytopenia” .
Hem atology. McGraw Hill B ook Company.
New York. p. 628, 1972.
Moeschlin S. Year B ook of Medicine
1955-1956. Series p. 307. T he Y ear Book
Publis hers. Chicago 1955.
W introbe M.M. “D iagnostic significance
o f changes in leukocytes”. B ulletin of the
New Y ork Academy o f M edicine. VoL 15,
p. 229, 1939.
“ A New L ook at B asophie”. E ditorial
Jo u rn al of Am erican M edical Association.
VoL 177, p. 189, 1961.

, meningitis por meningococo, difteria, septi­

c e m ia s ; en lesiones óseas como: fracturas,
osteomielitis, metástasis,carcinamotosas, mie-
C A P IT U L O 121
lomas, etc. «r 1
L E U C E M IA S

Es importante para el estudiante y

para el médico general, el análisis diferencial
entre una reacción leucemoide y una verda­
dera leucemia, que lo sintetizamos en lo si­
guiente: A favor de una reacción leucemoide:
1.— Siempre existe el antecedente de un
proceso infeccioso causal.
2.— El grado de inmadurez de los leucoci­
tos circulantes no es importante y no se ob­
servan blastos en cantidad significativa.
3 — Por lo general, no hay anemia.
4 .— No existe trombocitopenia.
5.— Los granulocitos presentan granula­
ción tóxica.
6.— No hay por lo general, adenopatía,
o esplenomegalia.
7 .— En la médula ósea no hay signos de
leucemia, sino solo hiperplasia de la serie
granuiocítica. (ver más adelante).
CONCEPTO.— Las leucemias, son padeci­
mientos de curso maligno, caracterizados
por proliferación anormal de las distintas
variedades de leucocitos, generalmente con
paso de formas inmaduras a la circulación
periférica. (2)
Aunque en nuestro medio no posee­
mos cifras estadísticas que señalen los índi­
ces de morbi-mortalidad de las leucemias,
todos los autores están de acuerdo, en que
existe un incremento constante y algunas
estadísticas demuestran una duplicación de
casos en un período de 14 años. (3)
Clasificación.— Existen un gran número de
clasificaciones de las leucemias, que general­
mente toman como base la estirpe de célu­
las predominantes y el curso clínico del pa­
decimiento. De acuerdo con esto, la clasifi-
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& -769-
cación más aceptada de la FAB (Franco-
®Americana-Británica), djv M e^ n ^ Agudas,
^Crónicas y: S.uba;gu das.0Sind, Mielodfspl ásicos v
^H C u ad ro ~ 1 2 Í - I , resume esta ciásmcacion.
CUADRO No. 121-1
CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS
(F.A.B.)
- AGUDAS:
1 .1 .- Mieloblásticas:
Mieloblástica propiamente
dicha: (MI - M2 - M3)
—Mielomonoblástica (M4)
—Monoblástica (M5)
—Eritroleucemia (M6)
—Megacarioblástica (M7)
1.2.— Linfoblástica (L 1 - L2 - L3)
1.3.— Indiferenciada
CRONICAS:
2.1.— Mielocítica
2.2.— Linfocítica
SUBAGUDAS O SINDROMES
MIELODISPLASICOS
f - -’ -
Refiriéndonos ya a la parte semiológi-
ca y semiotécnica, el Cuadro 121-2 expone
la Etiopatogenia, Síntomas y Signos, Cua­
dro Hematológico y hallazgos en Médula
Osea, de las leucemias agudas y subagudas:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 121-2
En cuanto a la etiopatogenia, diremos
que la causa de las leucemias no se-conoce
con certeza (2) y se han especulado con al­
gunas hipótesis, entre las cuales señalaremos
las siguientes:
1.— -Mecanismos .genéticos: los autores se­
ñalan la aparición de leucemias agudas en los
miembros de una misma familia y que esta
posibilidad es 17 veces mayor, lo cual im­
plica la existencia de mecanismos genéticos,
demostrada por la .observación de anorma­
lidades . de . los cromosomas qon abjefrácío-
nes_ del número" o’3 £^.»IB Q r-fQ.Í0gía ■ (8)
Esto es más observable, como veremos más
adelante, en .laJleuceiria.mielocítica crónica
-

CUADRO No. 121-2 7 9

►
y LEUCEMIAS AGUDAS

> Etiopatogenia: Síntom as- Laboratorio: Médula ósea:

> Signos:
> — Mecanismos — Mal estado gral. — Anemia normo- — Disminución
> genéticos. — Fiebre cííica de los pre­
\ — Radiación — Dolor óseo — Aumento seve­ cursores de
i ionizante — Palidez ro de leucocitos los eritro­
r - Sustancias — Adenopatía citos y pla­
> químicas — Esplenome- — Blastos en san­ quetas.
- Virus (HTLV) galia gre periférica — Células blás-
it — Trastornos — Trombocito- ticás.
hem’orrágicos penia
i — Reticulocitos
i bajos o normales
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- 770 -
en la que se observa un cromosoma acrocén-
trico y que,h a recibido
el _nombre de cromosoma Filadelphía (Ph 1).
(4r ^ ' v'" ' ............ w ~
2 .— L,a^.-i^atoción^A este respecto baste
señalar que en los radiólogos la frecuencia
de leucemias..es^de^5 a 9 veces m ayor tque.en.
el médico^que no tiene esta especialidad.(6)
P’e ro han sido quizá los supervivientes de las
explosiones atómicas, quienes constituyen
la prueba, más palmaria del efecto leucemo-
génico de la irradiación (Hiroshima y Naga-
saki ( 1 ).
3.— Otros mecanismos como el contacto
frecuente y prolongado con sustancias^qm-
micas, industriales o medicamentosas como
ehbenzol y sus_deriyado^s, se describen como
agentes... §tiológicos , de las leucemias. (2)
4.— En el Sur del Japón, donde hay mayor
prevalencia de casos de leucemia de linfoci-
tos T de adultos, la mayoría de los pacientes
y el lOo/o de los sujetos sanos, muestran
anticuerpos naturales contra HTLV, lo que
sugiere que es una infección común.
En cuanto a los síntomas y signos, (su
anamnesis y examen físico ya han sido estu­
diados en otros capítulos), se asemejan en
cierta forma a los de un padeciimento ,in­
feccioso: principio brusco, fie b re ,^
, ataque al estado general. La anemia es
y constante, temprana, progresiva, que sólo es,; . dos tipos principales: la,vMielocítica y la
mej orada con transfusiones. Las hemorra­ ^ L in fo c ñ ic a. La primera es la más frecuente 4
gias, causadas por la disminución de las pla­
quetas, corresponden a las observadas en las
púrpuras trombocitopénicas: petequias nu­
merosas, equimosis espont'áoieas," epistaxis,
gingivorragiás y en ocasiones sangrado vis­
ceral.
La adenopatía y la esplenomegalia,
habitualmente moderadas, no son constantes.
Las infecciones son frecuentes, especialmen­
te faríngeas. Es_ común observar ^dolores
óseos y articulares, sobre todo^ .en. niños y
Fig. 121-1 y 2: Lám, X IX .
jovenes.
En el S^^ro.-.3.^?.ffiatolqgico, se en­
cuentra: a) ^ ^ i a J,n.Qmp.cftica«-.-inteii8a;
b) ^ ^ 9^ 9'pflíí^ c) Aúm^ntQ.del, n^mg;
r.o, d e . leucocitos ^que,,nunca ;.es ...tan -.altpj ni
tan,..co^stante .como en ks.form asccrónicas.
Se ha observado que del 11 o/o aí Í7°/o~de <
los casos, los leucocitos están normales o (
bajos (7) (‘‘leucemias aleucémicas”). De los
leucocitos circulantes, la mayoría son formas (
inmaduras, es decir, blastos (Fig. 121-1) que i
son los que establecen el diagnóstico; su
distinción entre mieloblastos y linfoblastos
i
es muy difícil. i
i
En la médula ósea, la célula prevale- i
cíente es la misma de la circulación perifé- ^
rica, con disminución de los precursores
del eritrocito y de las plaquetas. 4
En relación a la leucemia monocítica 4
subaguda, existen algunas diferencias con las ^
agudas propiamente dichas, que hacen rela­
ción a un curso clínico menos grave, con ^
adenopatías y esplenomegalias más constan- {[
te, presencia de lesiones dermatológicas y s
en sangre circulante: monocitos jóvenes en *
gran cantidad. (Fig. 121-2) 41
LEUCEMIAS CRONICAS.- Se describen 4
y ocurre entre los 35 y 45 años, tiene cierta £
predilección por el sexo masculino. ( 5) ^
.y .La.xLii^qcítica ocurre en edades m á s ^
avanzadas (después.;d.e lo s 50 años), tiene una™
curso lento relativamente poco m aligno;^
asimismo se observa con mayor frecuencia
en el sexo masculino. (5)
El Cuadro 121-3 sintetiza la síntoma—
tología, el cuadro hematológico y los da-^i
tos en médula ósea de estos dos tipos de
Leucemia Crónica:
i
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pp
CUADRO No. 121-3
p o i(0
m LEUCEMIAS CRONICAS c- . . ¡V
■
h DATOS: MIELOCÍTICA: LlOSTFOCITICA:
l§ Frecuencia: Más frecuente Menos frecuente
Edad: 30 - 45 años > de 50 años
Sexo: Masculino + Masculino + +
SINTOMATOLOGIA:
— Esplenomegaíia +++ +
— Adenopatías + + H—h
m — Hepatomegalia + +
— Púrpura + +
m — Afección de la piel No Si
m LABORATORIO:
m — Aumento leucocitos > 50.000/mm3 > 12.000/mm3
(mielocitos, meta- (Linfocitos maduros)
mielocitos, segmen­
tados).
— Plaquetas Trombo cito sis y Trombocitopenia oca­
luego trombocito- sional
p* it! penia.
| — 3 úrico elevado elevado o normal
] ? . ' . ' A OSEA: Intensa hiperpla- Intensa hiperplasia serie
sia granulocítica linfocítica
Presencia de cromo­
soma Phl

^CONSIDERACIONES AL CUADRO 121-3 frecuente es axilar y cervical.

® Las leucemias crónicas tienen una evo­
l u c i ó n siempre lenta y en muchas ocasiones
^ s u descubrimiento es casual. El tiempo que
transcurre hasta completar el cuadro clínico
muy variable, en ocasiones semanas y .
^ n otras meses.
Los signos más llamativos ^y que esta- ^
blecen el carácter diferencial, entre.:las dos ^
^leucemias, son la esplenomegaíia y las adeno^
Jp átías. La . primera, caracteriza ,a la ,mielo-
^cítica, llegando muchas veces a grandes pro­
p o rc io n e s; las segundas caracterizan a la lin- ciones hematológicas, el,.aumento„.^j[euc.o-
^focítica ..y tiene la ..característica de no
pser flogótica,- son ganglios indoloros de con­
sistencia fírme, no adheridos ni a la piel ni
fca planos profundos. Su localización más
El proceso leucémico no queda circunscrito
a los sitios de proliferación:, médula ósea
para la variedad mielocítica y tejido linfático
para la linfocítica, sino que da lugar a infil­
traciones a diversos órganos y regiones de
la economía como: estómago, intestino, pul­
mones, riñones, esqueleto y piel. (2)
El enflaquecimiento, la astenia, la,-,
anorexia y el deterioro del estado general,
son la regla en etapas avanzadas..
En lo que se relaciona a las manifesta­
citos_es,n^.s.sígnifícaüva en k leucemia mie­
locítica, que puede llegar hasta 600.000/mmrt
pertenecientes a la serie granulocítica ( 2)
y correspondientes a los últimos estadios
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-772-
de .maduración: mielocitos, meta-mielocitos
y segmentados; además pueden encontrarse,
aunque en menor número, células más primi­
tivas como mieloblastos y promielocitos. (2)
En la leucemia linfocítica, el número de leu­
cocitos circulantes es menor y la mayor par­
te de ellos son linfocitos maduros.
La trombocitopenia da lugar a púr­
puras y hemorragias. El ácido .úrico es siem-
•s\\pre alto, de allí la indicación de los.uricosú-
ricos dentro del tratamiento de . las leuce­
mias crónicas.
Finalmente el estudio de la médula
ósea, establece la diferencia, fundamental:
intensa hiperplasia de la serie granulo cítica
en la Leucemia Mielocítica e hiperplasia de
la serie linfocítica en la Leucemia Linfo-
cítica.
B IB L IO G R A F IA
1.— Arna.no S, “ Radíatiom injury and leukemia
in Japanese. Cases observed in Hiroshima” .
International Congress o í H em atology. Mar
del Plata, Argentina, Sbre. 1952.
2.— Báez Villaseñor J. Clínica Hematológica,
6ta. edición. Leucem ias. Cap. XIV
p. 199-218. E d itorial Mendez Oteo, México
1978.
3.— Gaul W.R.; Innes J .; R obson H .N .;“A survey
of 647 cases of leukem ia”. British Medical
Journal, VoL i, p. 585, 1953.
4.— Goh K.; Swisher S.N. “ Specificity of the
Philadephia C hrom osom e”. Armais of
Internal Medicine. Vol. 61, p. 609, 1964.
5.— Huguley C.M. Jr. Las Leucemias crónicas.
De Tratado de Medicina In terna de Cecil-
Loeb, Beeson-M cDerm ott, 14va. edición.
Tomo II, Parte XVI, Sección 6, Cap. 764,
p. 1774-1780. E d ito rial Interam ericana,
México, 1978.
6.— March H.C. “Leukem ia in radiologist 10
year later, w ith reviwe o f p ertinent evidence
for radiation leukem ia”. A m erican Journal
of th e Medical Sciences. VoL 242, p. 137,
1961.
<
. 7.— Southam C.M.; Craver L .F .; Dargoon H.W.;
B urchenal J.H . “ A stu d y of th e natural (
history of acute leukem ia w ith especial
reference to d u ratio n o f the disease and i
th e ocurrence o f rem issions”. Cancer.
VoL 4, p. 3 9 .1 9 5 1 . {
8.— Videback A. “ H eredity in hum an leukemia j
and its relation to cancer.”. Lewis and
Co. L ondon 1947. p. 280. ^
9.— “ The virus etiology of hum an leukem ia”.
EditoriaL Journal o f th e A m erican Medical *
Association. VoL 1 8 6 , p. 143, 1963. g
C A P IT U L O 12 2
N E O P L A S IA S DEL S IST EM A
IN M U N IT A R IO
Las neoplasias del sistema inm unitario^
constituyen un grupo heterogéneo de tumo­
res cuyas células de origen pueden ser linfo-^
titos, histiocitos u otros componentes
sistema inmunitario. Se denominan de una
manera general Linfomas, y son de mal
pronóstico..-.
CLASIFICACION.— Estos trastornos inmu-
4
nológicos malignos, se los ha clasificado se-^
gún su célula de origen. Así tenemos los de­
rivados del Linfocito B (Linfocito B m edu-^
^Jlar, Linfocito B folicular y Linfocito B inmu-^|
noblástico); los del Linfocito T (Linfocito T £
tím ico, Linfocito T maduro y Linfocito
■■‘i / W
inmunoblástico), elLHistiocístico y el de ori­
gen desconocido o Enfermedad de Hodgkin.
0
A las neoplasias de la línea linfociti-^
ca B o T, se les denomina Linfomas no
Hodgkin y. constituyen un grupo diverso de^f
padecimientos de presentación clínica y pro-4|
nóstico variables. <0 j|
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$
I CUADRO 122-1

I
CLASIFICACION DE LOí5 LINFOMAS NO HODGKIN
i
CLASIFICACION DE N.C.I.: CLASIFICACION DE RAPPAPORT:
>
Grado Bajo:
Célula linfocítica pequeña Linfocítico difuso, bien diferenciado.
Folicular, célula pequeña dividida Linfocítico nodular, mal diferenciado
Folicular, células pequeñas Linfocítico—histiocítico nodular y mixto.
divididas y grandes mixtas.
Grado Intermedio:
Folicular, célula grande Histiocítico nodular
> Difuso, célula pequeña dividida Linfocítico difuso, mal diferenciado
Difuso, células pequeñas Linfocítico—histiocítico difuso y mixto.
► divididas y grandes mixtas.
Difuso, de células grandes. Histiocítico difuso.
)
Grado Alto:
Difuso, célula grande (inmunoblástico). Histiocítico difuso.
Células pequeñas no divididas
(Burkitt y no Burkitt). Difuso no diferenciado
Linfoblástico (contorneado y no
contorneado).

I El cuadro 122-1 recoge una clasifica­

ción actualizada de la National Cáncer
Institute (N. C. I.) y la antigua de Rappaport,
i sobre los Linfomas no Hodgkin.
I SINTOMAS Y SIGNOS.— Cualquiera que
sea la estirpe histopatológica del linfoma,
la mayor parte de síntomas y signos son
1 comunes a todos ellos y que lo sintetiza­
mos en el Cuadro 122-2:
/CONSIDERACIONES AL CUADRO 122-2"
1.— Dentro de las manifestaciones linfoma.-^
tosas propiamente dichas, la adenopatía, es^.
la más constante (hasta el 95°/o de fre-
cuencia ( 1 )) y aparecen en cadenas cervica-
les, en región axilar y mediastínica., en
orden de frecuencia. Tiene dos caracte-^
rísticas im portantes: son indoloras y no pre¿/
sentan signos de flogosis, la consistencia
está aumentada y tienen la tendencia a unir-
se entre varios ganglios, originando grandes
Fie- 122-2.- ~Ádenopatía cervical de un Lin­
foma.
_
masas (Fig. 122-2). La esplenomegalia apa-
rece en el 5 5 °/o de casos, habitualmente
de proporciones moderadas. ( 1 )
2 . - Entre los síntomas generales, la fiebre
es constante, puede presentarse como u n a ^ j
febrícula, periódica, irregular u ondulante
que en ocasiones puede Uegar a 40OC. La
diaforesis que sigue a la fiebre es copiosa,
generalizada y de predominio nocturno.
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— 774 — i
4 .2 .- Cambios leucocitarios,
V CUADRO No. 122-2 inconstantes, variables,
(neutrofüia, leucocito­
i
i
sis, leucopenia, monoci-
tosis, eosinofilia). <
SINTOMAS Y SIGNOS DE LOS
4.3. Trombocitosis variable. i
LINFOMAS:
4
El enflaquecimiento casi nunca falta y'-en
1.- Sintomatología íinfomatosa:
etapas finales puede llegar a la caquexia, i
1.1.— Adenopatía: cervical,
axilar, mediastínica. 3 — Sintomatología de otros aparatos;, en {
digestivo, son constantes la náusea, vómito, ¿
1.2.— Esplenomegalia. diarrea, hepatomegalia, ictericia, absorción
2. - Sintomatologia general: intestinal deficiente. Su mecanismo de i
2.1.— Fiebre producción es diverso: unas veces se debe |
\ a infiltración Íinfomatosa a nivel del sistema
2.2.— Diaforesis digestivo y en otras ocasiones a perturba-^
2.3.— Anorexia ciones funcionales, condicionadas por com- ^
presión por masas linfoides o espleno-
2.4.— Astenia
megalia. *
2.5.— Enflaquecimiento.
En el A. Respiratorio son dos los sin- ^
Sintomatologia en diferentes tomas constantes: la tos y la disnea, debi-^
aparatos y sistemas: ^>das a infiltraciones en el parenquima pul­
3.1.— A: Digestivo: monar, crecimiento de ganglios mediastíni- i
3.1.1.Náusea, vómito cos y derrames pleurales. 4
3.1.2. Diarre a Los síntomas y alteraciones de la piel ^
3.1.3.Hépatómegalia se presentan con cierta frecuencia. El más j
3.1.4.Ictericia. característico es el prurito »„intenso y perti­
3 :2 :- A: Respiratorio: naz. Además aparecen: erupciones papú—4
3.2.LTÓS losas, zonas de eritema, eczema, herpes^
3.2.2. Disnea Vjzoster. La micosis fungoideas) que se ca­
3.3.- Piel: racteriza por la presencia simultánea de nó-"
3.3.1. Prurito dulos, placas, ulceraciones y eczema, actual-^
3.3.2.Eritema mente se lo ha relacionado con la aparición^
3.3.3. Erupciones de linfomas, especialmente el denominado^
" papulosas Linfoma Reticular, i
3.3.4. Eczema 4.— En lo que se refiere al cuadro hemato- ^
3.3.5.Herpes Zoster lógico, en contraste con lo que ocurre en las^
3.3.6.Micosis leucemias, de ninguna manera es característi­
fungoide . co en los linfomas. (2) El dato más relevante^
es la anemia que presentan 4' de cada 5 casos,^
4.— Cuadro hematológico:
es normocítica, normocrómica y su origen es .
4.1.— Anemia normocítica,
complejo, de manera semejante al de la ane-€
normo crómica
mia de las leucemias. Los cambios leucoci-^
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taños son inconstantes, variables: leucocito­
sis, neutrofilia, linfopenia, monocitosis y
eosinofilia. Es raro encontrar casos en los
que presenten todos estos datos.
Clasificación por fases: Después de estable­
cer el diagnóstico de un linfoma no Hodgkin,
es necesario evaluar la extensión de la enfer­
medad. Desde 1971, la mayoría de autores
han adoptado, la clasificación por fases de
Ann Arbor (2) que divide en 4 etapas se­
gún la afectación ganglionar sea unilateral o
bilateral, en relación al diafragma.
ENFERMEDAD DE HODGKIN.- Es,. 1un
trastorno maligno peculiar, que se origina en
los ganglios linfáticos con.un aspecto histo-
patológico característico. La presencia de la „
célula gigante de Reed—S tem berg^s patog-
nomónica de la enfermedad. La causa de este
padecimiento no se conoce y la naturaleza
de estas células sieue sieuc.;. i;.; eni'
Sintomatología.— La mayoría de pacientes
presentan adenopatías ...en forma de masas
indoloras,, situadas .en el cuello, axila o re: (¿j fera en la médula ósea e invade el hueso
gión inguinal, que pueden pasar desapercibi­
das por algún tiempo; posteriormente apare­
ce fiebre inexplicable, persistente, sudora-
ción, astenia, pérdida de peso. Otro síntoma
muy frecuente es el prurito que al comien­
zo es leve y localizado, para hacerse genera­
lizado. Puede ocurrir afectación pulmonar
en un lOo/o — 20o/o de casos, por disemi­
nación linfática a través de los ganglios hilia-
res ipsilaterales, así como también derrames
pleurales que pueden ser exudados o de tipo
qúiloso por obstrucción Enfática y venosa.//
Las grandes masas mediastinales, pueden
producir el síndrome ..de..,obstrucción de ca-
ya superior;- puede ocurrir compresión de
médula espinal por extensión epidural del
tumor a partir de ganglios linfáticos para-
- 775 -
vertebrales. En un pequeño porcentaje
de casos, se afecta el hígado, que casi siem­
pre se asocia con lesión esplénica. El pa­
ciente presenta hepatomegalia e ictericia.
Dentro de los Trastornos Mieloproli-
ferativos, mencionaremos a la mielofibro-
sis con metaplasia mieloide, que es un sín ­
drome caracterizado por proliferación de '■
fibroblastos y depósito excesivo de coláge­
no en la médula ósea, acompañada de
metaplasia mieloidea de órganos como
hígado, bazo y ganglios linfáticos, órganos
que se convierten en sitios activos de hema­
topoyesis extramedular. Aparece en la edad
adulta o senil, el comienzo es insidioso y
se caracteriza por presentar hepatoespleno-
megalia progresiva con un cuadro sanguíneo
periférico leucoeritroblástico.
El Mieloma Múltiple, es una enferme- .
dad maligna diseminada, en la cual un clono
de células plasmáticas transformadas proli- ^
adyacente, produciendo destrucción esquelé­
tica extensa, hipercalcemia, anemia, inmu-
nodeficiencia y aumento de susceptibilidad a
las infecciones, además de lesión renal. El
diagnóstico se establece por estudio de pro-
teinograma en suero o en orina (inmuno-
globulina de componente M). Fig. 142-7.
Finalmente mencionaremos a la Mono- ^
nucleosis Infecciosa que es un padecimiento
causado por un virus filtrante (Virus Epstein ^
Barr) (6) y caracterizado por adenopatía,
esplenomegalia, faringitis, fiebre, y linfo-
citosis (mononucleosis).
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I Ib -
En lo que se refiere a la Esplenomega-
lia, ésta ha sido ya estudiada en el capítulo
correspondiente al examen físico de abdo­
m en, razón por la cual no insistiremos en
ello.
B I B L I O G R A F I A \tjjye lo que se ha denominado el Síndrome
\J?uípúrico, con claras diferencias como pos- í
1.— BAEZ V ILLASEÑOR J. Clínica Heinato-
lógica. 6ta. edición. Linfom as, Cap. XV,
p. 219-244, E d ito rial M endez Oteo, México
1 9 7 8 .—
2.— BAEZ VILLASEÑOR J. “ E studios sobre
Linfom as, M anifestaciones hem atológicas”.
R evista de Investigación Clínica. VoL 20,
p. 283, 1968.—
3.— ' BERARD C. W. “ L ym phoreticular disor­
ders; m aligm ant proliferative responses; lym­
phom a: h isto p ato lo g y o f th e lym phom as”.
In Williams W. J. H em atology New York,
McGiaw Hill B ook Com pany 1972, p. 901.—
4.— BOURONCLE B. A .; DOON C. A. “Myelo­
fibrosis: clinical, hem atologic and patho­
logic study o f 110 p atien ts” . American
Jo u rn al of M edicine Sciences VoL 243,
p. 697, 1 962.—
5.— CRAVER L. F. “ L ym phom as and leuke-
m ias”. B ulletin o f the N ew Y ork A cadem y
o f Medicine. VoL 23, p. 79, 1947.—
6.— HENLE W.; HENLE G. “ E pstein—Barr
virus and infectio n s m ononucleosis”. New
England Jo u rn al o f Medicine. VoL 288,
p 263, 1973.—
7.— PA RR EIRA R. d a S.; SALVIDIO E. “ Ob­
servations on peripheral blo od in retículo
sarcom a”. H em atology. VoL 37, p. 705,
1952.—
8 .— SHAPIRO M. D .; WATSON R. J. “Splenic
aspirations in m ultiple m yelom a b lo o d ”.
The Jo u rn al o f H em atology. VoL 8, p. 753,
1953.—
C A P IT U L O 1 2 3
T R A S T O R N O S H E M O R R A G IC O S
Las enfermedades hemorrágicas, obede­
cen a la perturbación de los mecanismos de
hemostasia y se asocian con disfunción de tres
mecanismos fisiológicos en forma aislada o
conjuntamente: 1) Anomalías de las plaque­
tas; 2) Anomalías de los vasos sanguíneos y '
3) Anomalías de los factores plasmáticos {
de la coagulación. Los dos primeros meca-
nismos, es decir, las anomalías cuantitativas
y cualitativas de las plaquetas y las anomalías (
de la pared de los vasos sanguíneos, consti- *
teriormente hemos de ver con los trastornos »
causados por alteración de los factores plas­
máticos de la coagulación. “
Referente a la sintomatología de los í
trastornos hemorrágicos, el Cuadro 123-1 á
señala el qué examinar y el cómo examinar:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-1 i
Las hemorragias en sus diferentes va-j
riedades semiológicas y clínicas, constitu —
yen por sí solas la sintomatología sobresa-*
líente de las enfermedades hemorrágicas. (
Estas hemorragias son fácilmente de- ^
tectables cuando son externas, es decir
cuando aparecen en piel, mucosas, tejido
celular, articulaciones, etc.; en cambio, una i
hemorragia de una viscera interna es detec-¿
table únicamente por las manifestaciones a
que da lugar o por su consecuencia inme- i
diata que es la anemia aguda. |
En piel y mucosas, la presencia de los |
puntos hemorrágicos o petequias, constitu­
yen el signo básico para el establecimiento ^
del síndrome purpúrico del que ya hemos ha- 4
blado Dentro del examen físico es indis- á
pensable su diferenciación con procesos in- ®
flamatorios, vasculares o alérgicos de la ¿
piel, la cual consiste en que la púrpura no ^
desaparece a la presión sobre la piel, rea- ■
lizado con el dedo o con una laminilla. 4
Fig. 14-13 . Ver semiotecnica de la piel. |
La equimosis no es sino una hemorra- ^
gia subcutánea, cuyo color depende de la
antigüedad de la lesión: azul, violeta, café, 4
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CUADRO 123-1
SINTOMATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS
Qué examinar
1 — Hemorragias:
1 .1 .- Externas: piel y muco­
sas; nasal (epistaxis);
articulaciones (hemar-
trosis)
1.2.— Internas o viscerales:
Gastrointestinal (hema-
temesis, melenas); Renal;
(hematuria), etc.
2.— Púrpura:
3.— Equimosis:
Pierna toma:
amarilla. El área afectada puede ser pe­
queña o extensa. Se lo reconoce- fácil­
mente a la inspección y se debe diferenciar
de la cianosis, porque no desaparece a la
presión. Fig. 14-12,Lámina a color No. III.
El hematoma es una colección de san­
gre que dá apariencia de tumor,, de color
oscuro, localizado y renitente a la palpación.
La punción con aguja y el drenaje estable­
cen el diagnóstico.
A continuación vamos a realizar un
ligero recuento nosológico sobre las enfer­
medades de hemostasia primaria y aquellas
producidas por alteraciones en los factores
plasmáticos de la coagulación, porque cons­
- I l l -
Cómo examinar:
1.— Hemorragias:
1.1.— Simple observación.
1.2.— Ver Capítulos correspon­
dientes
2.— Presionando con un dedo y ob­
servando que la púrpura no. desa­
parece.
Puede hacerse también utilizando
una laminilla.
3 .- Se utiliza el mismo procedimien­
to anterior. La mancha equimó-
tica no cambia con la presión.
4.— Observando y palpando el carác­
ter renitente de la masa.
tituye un complemento importante. Además
señalaremos los principales datos de labo­
ratorio tanto en sangre periférica como en
médula ósea, que son los que en definitiva
establecen el diagnóstico de los padecimien­
tos hematológicos.
El Cuadro 123-1*, señala las diferencias
entre los trastornos purpúricos y los trans­
tornos de la coagulación:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-1’
Los síndromes purpúricos, como se
puede observar, son trastornos menos gra­
ves y por lo general transitorios. Así, la
hemorragia causada por defectos de plaque­
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- l i s ­

CUADRO No. 123-1’

DIFERENCIAS ENTRE TRASTORNOS PURPURICOS Y TRASTORNOS DE LA

COAGULACION (8)
Característica: Sindr. purpúrico: Trastorno coagulación
— Antecedentes familiares: Negativo. Positivo.
— Sexo: Frecuente mujeres Frecuente varones.
- Tipo de hemorragia: Piel y mucosas Viscerales
Petequias, equimosis Hematomas profundos
espontáneas Traumáticas.
— Hemartrosis Raras Frecuentes
— Duración: Breve Toda la vida
— T. de hemorragia: Prolongado Normal.
— Fragilidad capilar: Pósitiva Negativa
(pueba del torniquete)

tas o vasos sanguíneos es inmediata y res­ CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-2

ponde a la presión directa. Una historia I
familiar muy clara de problemas hemorrá- 1 HEMORRAGIAS DE CAUSA VASCULAR:-
gicos graves, hace sospechar en un trastor­ Tenemos en primer término las debidas a*
no de la coagulación (hemofüia]^por ejem­ las infecciones. Antes del advenimiento de
plo). . Én los síndromes purpúricos, las he­ las sulfonamidas y de los antibióticos, más
morragias son generalmente capilares y tiene del 50°/o de los padecimientos infecciosos
lugar en piel y en mucosas (petequias y cursaban con hemorragias. (9) Se explicaba1
equimosis), en cambio en los trastornos por la lesión directa que sobre las paredes
de la coagulación, los hematomas son pro­ capilares producían infecciones tales como
fundos y las hemartrosis frecuentes. Prue­ la difteria, tifus exantemático, fiebre ti­
bas con técnicas simples ayudan a diferen­ foidea, fiebre reumática, etc.; en otras oca­
ciar; asi, la -prueba de la fragilidad vascular siones ocurrían embolias sépticas que pro­
'/de Rumpel-Leede o prueba del torniquete, ducían necrosis de los capilares, como en la
~es positiva en pacientes con síndrome pur- endocarditis bacteriana subaguda, septice­
púrico ( 1 ) y también el tiempo de hemo­ mias debidas a meningococo o a estafilococo
rragia de Duke (1) que siempre es prolon^ /.dorado. Las hemorrágicas pueden ser cu­
gado en el síndrome purpúrico y normal'-'' táneas (purpúra) o visceral (riñones, pul­
en los trastornos de la coagulación. ( 1) món, cerebro, suprarrenales, etc.).
Teniendo en cuenta estos mismos tres Los estados hemorrágicos consecutivos
mecanismos, el Cuadro 123-2 expone en de­ a infecciones no tiene un curso propio, sino
talle la clasificación de las enfermedades que su evolución está ligada a la del pade­
hemorrágicas más frecuentes: cimiento causal.
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CUADRO 123-2

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGIAS

FRECUENTES:
1 Debidas a perturbaciones de los mecanismos vasculares:
1 .1 .- Por mayor fragilidad: 1.1.- Intoxicaciones, procesos in­
fecciosos, hipertensión arte­
rial.
1.2.- Por mayor permeabilidad: 1.2.- Escorbuto.
1.3.- Por hipersensibilidad: 1.3.- Púrpura anafilactoide.
1.4.- Por alteraciones congé- 1.4.- Telangiectasia hereditaria he-
nitas: morrágica.

2.— Debidas a trombocitopenia:

2.1 .- De causa desconocida: 2.1.- Púrpura trombocitopénica
idiopática.
Púrpura trombocitopénica
trombótica.
2.2.- Secundaria a infeccio­ 2 .2 .- Púrpura trombocitopénica
nes, intoxicaciones y causada por:
colagenosis: medicamentos, infecciones, es­
tados de uremia y colageno-
patías.
2.3.- Secundaria a otros cua­ 2 .3 .- Leucemias, anemias aplásticas,
dros hematológicos: hiper-esplenismo.—

3.— Debidas a alteraciones de la coagulación:

3.1 .- Por alteraciones de la 3 .1 .- Hemofilia clásica (A)
formación de trombo- - Pseudohemofília
plastina — Deficiencia del Factor IX
(Hemofilia B)
3.2.- Por alteraciones de la 3 .2 .- Hipoprotrombinemias
formación de trombina Parahemofilia
3.3.- Por presencia de inhibi­ 3 .3 .- Colagenosis, linfomas, carci- ^
dores de la coagulación: noma.
3 .4 .- Por destrucción de fi­ 3 .4 .- Fibrinolisis.
brina
3.5 .- Por consumo anormal 3 .5 .- Desfibrínización.
de los factores de la coa­ - Coagulación intravascular di­
gulación: seminada o coagulopatía de
consumo.
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-78Q -
En los estados de intoxicación endó-' y
gena, tales como en la insuficiencia renal con
retención nitrogenada, aparecen epistaxis,
sangrado de tubo digestivo alto, hemorra­
gias subcutáneas, que son explicables por un
aumento de la fragilidad capilar debido al
efecto tóxico de las sustancias nitrogena-.
das. (10) También se describe trombocito-
penia en uremias graves.
La deficiencia crónica de vitamina C o
escorbuto, produce hemorragias a nivel de
^\piel, riñón y tubo digestivo. Se explica por
V.una mayor permeabilidad capilar. ( 1 )
La denominada púrpura anafilactoi-^/
de o púrpura de Henoch Scholein, es una
vasculitis alérgica muy frecuente en ni­
ños y en personas jóvenes, con anteceden­
tes de infecciones por estreptococo o la in­
gesta de ciertos alimentos o medicamentos,
que actúan como sensibilizante.
La púrpura generalmente se hace pre­
sente en miembros, abdomen y tórax, apare­
ce dolor abdominal tipo cólico, en ocasio­
nes aparece melena. ; signos y datos de laboratorio de la denomi­
Casi siempre se acompaña de dolores
articulares especialménte de rodillas y tobi­
llos. En la mitad de los casos, cursan con
hematuria, albuminaria. Tiene por lo gene­
ral buen pronóstico.
Finalmente dentro de las causas vas­
culares citaremos a un padecimiento con­
gènito, la Telangiectasia Heniorrágica He­
reditaria o Enfermedad de Osier — Weber
Rendú, que se caracteriza “por la apari­
ción de nodulos vasculares dilatados que de­
saparecen a la dígito—presión en cara, cuero
cabelludo, punta de dedos y también en mu­
cosas como lengua, labios, nariz, conjuntivas,
etc. El síntoma más común es la epistaxis
recidivante. Su patogenia: adelgazamiento
de la pared del vaso con apariencia esférica y
formación de aneurismas. ( 8)
2 .- ANOMALIAS CUANTITATIVAS DE PLA­
QUETAS.- TROMBOCITOPENIA.—
I^/La trombocitopenia es la causa más
frecuente de enfermedad hemorrágica. Se
lo- determina observando en un frotis de
sangre periférica (tiene que haber de 3 a 10
plaquetas por campo de inmersión de aceite,
en condiciones normales). (7) Se considera
como cifras normales de 200.000 a 400.000
por mm^. La relación entre el grado de
trombocitopenia y la hemorragia, no siempre
es consecuente; así, ciertas trom bocitopenias
graves, pueden tener pocas hemorragias y
otras con una disminución moderada de
plaquetas, pueden sufrir hemorragias graves.
Las causas por las cuales la producción
de plaquetas baja es conocida en algunos ca­
sos y en -otros totalmente desconocida. A
esta última se les ha denominado idiopáticas.
Como el signo general en todas ellas consti­
tuye la púrpura, se les designa con el nom­
bre genérico de Púrpuras trombocitopénicas.
El Cuadro 123—3 resume en forma es­
quemática la etiopatogenia, los síntomas,
nada Púrpura Trombocitopénica Idiopàtica
en sus dos formas: Aguda y Crónica:
Otra de las púrpuras trombocitopénica
de origen desconocido, constituye la deno­
minada Púrpura Trombocitopénica Trombó­
tica (P.T.T.), que se caracteriza por ser una
enfermedad aguda, que aparte de la púrpura
presénta anemia hemolítica microangiopáti­
ca, síntomas néurológicos pasajeros fluctuan-
tes, enfermedad renal y fiebre. El pronósti­
co siempre en malo y un 80°/o de los pa­
cientes mueren en un lapso de un mes. (8) .^ ^
Las púrpürás trombocitopénicas sinto­
máticas de otros padecimientos o secunda­
rias al uso de sustancias químicas o medica­
mentos, tienen mecanismos de producción
bien claros. En la púrpura trombocitopénica
sintomática de las leucemias, se observa que
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CUADRO 123-3

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (P.T.I.)

DATOS: AGUDA: CRONICA:
Edad: — 2 — 6 afíos — Adultos jóvenes
Sexo: — Igual — Predominio mujeres
Síntomas y signos: — Faringitis previa. — Petequias y equimosis
— Púrpura generalizada. — Sangrado genital.
— Gingivorragias — Hemorragias abundan­
— Melena tes después de peque­
— Hemafuria ñas intervenciones (ex­
— Bazo no palpable. tracción dental, por ej.)
— Bazo no palpable.
Laboratorio: Plaquetas: <20.000 Plaquetas entre:
50.000 y 100.000
Médula ósea: Hiperplasia megacariocí- Hiperplasia megacariocí-
tica. tica.
Etiopatogenia: Trastornos producidopor Idem. !
i
un anticuerpo antiplaque- 1
tas. j

por una parte la formación de plaquetas está m ico .(3).

perturbada, y que por otra, la proliferación
leucémica desplaza y suplanta a los megaca-
riocitos. ( 2) ; gistran alteraciones en los capilares, cuyo
En la sintomática de la pancitopenia o
anemia aplástica, los megacariocitos disminu­
yen en número, llegando a veces a desapare­
cer o bien la dinámica de la trombocitopo-
yesis es la que se altera profundamente.
Los agentes químicos o medicamento­
sos capaces de producir trombocitopenia
obran de dos maneras: lesionando directa­
mente los megacariocitos o destruyendo las
plaquetas en sangre periférica, como conse­
cuencia de mecanismos^ inmunológicos (3)
(ej: quinina, q u in id in a^ tc .). Este último
mecanismo es el que se- opera en las trom-
bocitopenias asociadas con las colagenosis,
en especial con el lupus eritematoso sisté-/
X/
En las infecciones, al mismo tiempo
que hay disminución de las plaquetas, se re­
grado es variable.
3 .- ENFERMEDADES HEMORRAGICAS DE­
BIDAS A ALTERACIONES DE LA COA­
GULACION
Antes de estudiar este tipo de pade­
cimientos, nos parece muy útil que hagamos
un recordatorio sobre los mecanismos fisio­
lógicos de la coagulación y los factores hasta
hoy conocidos que intervienen en estos me­
canismos. La Fig. 123-3 y el Cuadro 123-4
exponen en forma didáctica lo enunciado:
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA
COAGULACION. -
Se describen una serie de trastornos de
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-7 8 2 -

Substancias plaquetarias
FACTORES PLASMATICOS fPROTROMBINA
VIII IX XI XII.

FACTO RES IV V X (—►TROM BOPLASTINA——^ .

FACTOR V II TROMBINA

Substancias tromboplas [ T ib r in o g e n ò ~|
tínicas tisulares. [fa c to r x7Tí]- > FIBRINA^SOLUBLE
i
f ib r in a in s o l u b l i
Fig. 123.3.— Esquem a abreviado de la coagulación. Las sustancias presentes norm alm ente
en el plasma se encuentran encerradas en cuadriláteros. Los pasos mayores
se rep resen tan con flechas gruesas. La form ación de trom boplastina en la
que intervienen sustancias plaquetarias (cuadrilátero superior) se considera
Intrínsica y aquella que depende de sustancias tisulares (cuadrilátero inferior)
se llam a extrfnsica.

CUADRO No. 123-4

NOMENCLATURA, ORIGEN Y NATURALEZA DE LOS FACTORES QUE

INTERVIENEN EN LA COAGULACION (6)
! N/TÜ3P.ALEZA "C ORXCF.K:
FACTOR: S/KOm
I Fibi.inó,:.:ac -- i'roí'eína soluV’e, a r ­
güíante en el plasma,
elaborada en el híga­
do.
II Protrombina — Glucoproteína plas­
mática, cuyo metabo­
lismo en el hígado exi­
ge la presencia de Vi­
tamina K.
III Tromboplastina — Fosfolípidos y U po-
proteínas provenien­
tes de los tejidos.
IV Calcio — Ion presente en* el
plasma.
V Proacelerina. — Betaglobulina plas­
Factor lábil. mática, probablemen­
Globulina aceleradora. te formada en el h í­
gado y en el sistema
reticuloendotelial.
continúa...
h www.medibooksnica.net63.net - 783 -
l
...viene
I) ■

VI Acelerina. — Factor inexistente,

que se suponía co­
rrespondía a una for­
ma activada del fac­
tor V.
VII Proconvertina.
Factor estable. — Betaglobulina plas­
mática, de origen he­
pático.
VIII Globulina — Fracción globulihi-
antihemofílica. ca del plasma, proba­
Tromb oplastinógeno. blemente producida
por el reticuloendote-
lio.
IX Componente — Be talipoproteína sin­
Plasmático tetizada en el hígado.
Tromb oplastínico.
Factor Christmas.
X Factor de Stuart— - Fracción globulínica
Pro wer del plasma formada en
el hígado.
XI . Antecedente — Fracción globuhnica
plasmático del plasma formada en
Tromboplastínico. el hígado.
(A.P.T.) -
XII Factor Hageman. — Fracción globulíni—
Factor de “vidrio” ca del plasma forma­
^ _ da en el hígado.
XIII Factor estabilizador de — No es sintetizado en el
la fibrina. Fibrinasa.— hígado.
Factor de Laki—Lorand.

la coagulación que tienen su aparición en así como .datos de laboratorio de la Hemo­

familias én las que se han podido compro­
bar deficiencias de ciertos factores de la coa­
gulación o éstos funcionalmente son defec­
tuosos. La transmisión es siempre genética.
HEMOFILIA CLASICA.- El Cuadro 123-5 re­
sume la etiopatogenia, síntomas y signos,
filia Clásica o Hemofilia A:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-5
El padecimiento mejor conocido de
aquellos trastornos de la coagulación de
carácter familiar, es sin duda, la Hemofilia
Clásica.
 -
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'784 -

CUADRO 123-5

ETIOPATOGENIA:
Deficiencia funcional del
Factor VIII o Globulina
Antihemofílica.
Trastorno estrictamen­
te hereditario, atribuible
a un gen recesivo unido
al cromosoma X
HEMOFILIA CLASICA:
SINTOMAS-SIGNOS: LABORATORIOS:
Hemorragias: — Anemia variable
— Subcutáneas (hemato­ — Tiempo de coagula­
mas) ción prolongado.
— Intraarticulares — Tiempo parcial de
(Hemartrosis). tromboplastina pro­
— Epistaxis longado.
— Hematurias — Deficiencia del Fac­
— Retroperitoneal
tor VIII en el plasma.
— Tubo digestivo.

Se conceptúa como el resultante de especialmente de rodillas; también se citan

una deficiencia funcional del factor antihe-^ >) hemorragias de mucosas y hematurias; oca­
mofílico (Factor VIII), ( 8) pues el plasma sionalmente hemorragias intracraneanas y del
no es que carece de este factor, sino que tubo digestivo.
contiene una varíente no funcional de este
El diagnóstico específico se llega solo
factor de la coagulación. La anomalía es
con pruebas de laboratorio, estudiando la
airibuible a un gen recesivo unido a X. Esto
coagulación de la sangre, aunque los ante-
significa que los genes patológicos se e n ­
'/ cedentes familiares orientan enseguida. Las
cuentran en los cromosomas X, ds donde se ^
pruebas que descubren las anomalías en Ja
deriva el hecho de que la mujer transmite la
•vía mtrínsica de la coagulación dan resulta­
enfermedad sin padecerla, y el hombre que
dos anormales, aunque la confirmación se
la sufre, es capaz de heredar a sus hijas, que
obtendrá con pruebas adecuadas para de­
se convierten en portadoras, pudiendo con­
mostrar la deficiencia del factor antihe-
tinuar indefinidamente el ciclo. (5)
mofílico.
Es un padecimiento que se observa so­
Otro trastorno hereditario, constituye
bre todo en sujetos de raza blanca, especial­
^ l a denominada Enfermedad de Von Wille-
mente en ciertos pueblos como el israeli­
brand (4) o Hemofilia Vascular, con sín­
ta. (5) En nuestro medio, que aunque lo
tomas y signos muy semejantes, pero con
hemos venido repitiendo no existen estadís­
una diferencia fundamental desde el punto
ticas, sin embargo se considera que el padeci­
de vista de laboratorio, ya que se encuentra
miento no es muy frecuente.
j un tiempo de sangría prolongado. -■
El síntoma capital, de la hemofilia clá-,
Existe asimismo deficiencia del factor
sica, ts hemorragias, que tienen ciertas carac­
VIII y se transmite por un gen mutante
t e r í s t i c a s : 1) Generalmente no son espon­
autosómico dominante, siendo más frecuen­
táneas, sino precipitadas por traumatismos
te en la mujer.
leves; 2) Su duración es prolongada (hasta
varios días); 3) Las hemorragias más fre­ Otro padecimiento un poco más raro
cuentes son: hematomas subcutáneas, in ­ constituye la Enfermedad de Christmas
tramusculares e intraarticulares (hemartrosisj\ I debido a deficiencia funcional del Facto
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SEXTA PARTE

EXAMEN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Dr. Carlos Guarderas R.

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CUADRO 123-6

VALORES HEMATOLOGICOS NORMALES (ADULTOS)

CITOLOGIA HEMATICA:
Hemoglobina 13 — 16 gr. por 100 cc de sangre.
Hematocrito 40°/o - 50°/o.
Eritrocitos 5 — 5.8 millones por mm^.
Reticulocitos 0.1 - 1 .5 % .
V.G.M. 84 — 103 mieras cúbicas.
C.M.Hb.G. > 30°/o.
Sedimentación globular 0 —15 mm en la primera hora.
Leucocitos 5.000 a 10.000 mm^.
Neutrófilos 50°/o - 70°/o.
Metamielocitos 0°/o - ’ 2°/o.
No segmentados 2°/o — 7 % .
Segmentados 45°/o - 65°/o.
oj'

o
Eosinófilos o

0
cT 1

o~
0

o
Basófilos 1
o

Linfocitos /1 6 °/o - 4 5 ° ¡o.

Monocitos 3°/o — 10°/o.
PRUEBAS QUE INVESTIGAN TENDENCIA HEMORRAGICA:
Tiempo de sangrado (Duke): 1 a 3 minutos.
Tiempo de coagulación (Lee White): 5 a 8 minutos.
Tiempo de protrombina (Quick): 11 a l 5 segundos(70°/o—100°/o)
Tiempo parcial de tromboplastina (TTP): 35 a 55 segundos.
Contaje de plaquetas: 200.000 a 400.000 por m n A
HIERRO PLASMATICO:
Hierro sérico: 75 a 175 microgramos por 100 cc.
Capacidad de fijación del hierro: 250 a 410 microgramos por 100 cc.

Christmas o Factor IXSd7 Componente Plas­ tervenciones. Las pruebas de laboratorio

mático de Tromboplastina. Es un trastorno ,/ • muestran un defecto en las primeras etapas
típicamente de varones y no se distingue en ^ de la vida incrínsica de la coagulación.
nada de la Hemofilia Clásica. Algunos auto­ Se describen también deficiencias here­
res lo denominan Hemofilia B. ditarias de otros factores tales como: Fac-
Otro trastorno hemorrágico familiar ^ to r XII o Hageman; del Factor V o Proacele-L.
raro es la Deficiencia de Antecedente Plas­ riña, transtorno que se lo ha denominado
mático Tromboplastínico (4) (A.P:T.) o fac­ ^JParahemofilia; deficiencia del Factor VII; de­
tor XI, que suelen aparecer con hemorragias ficiencia del Factor X o Stuart; deficiencia
menos intensas que la hemofilia y casi siem­ de Protrombina o Factor II y deficiencia de
pre después de traumatismos o pequeñas in­ Fibrinógeno o Factor I . - Todos estos tras-
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-786-
tornos sólo los mencionamos po r cuanto son
raros en nuestro medio, la sintom atología es
igual a la Hemofilia Clásica y su estudio en
detalle corresponde a la Clínica H em atoló-
gica.—
B I B L I O G R A F I A
1.— A STER R .H . “ T h ro m b o c y to p e n ia due to
enhaced p la te le t d e stru c tio n ” . I n W illiams
W. B en tler E ., E rlev H. and R u n d les R .
H em ato lo g y , N ew Y o rk , M cGraw -Hill-Book
C om pany. 1 9 7 2 ; Chap. 1 39, p. 1 1 3 1 .—
2.— BA EZ V IL L A S E Ñ O R J . C línica H em atoló-
gica, Las en ferm ed ad es hem orrágicas fre­
cuentes. Cap. X V II, p. 319. E d ito ria l M en-
. dez O teo , M éxico 1 9 7 8 .— .
3.— BA LD IN I M. “ Id io p atie th ro m b o c y to p e ­
nic p u rp u ra ” . N ew E ngland J o u rn a l of Me­
dicine. VoL 274, p. 1 2 4 5 ,1 9 6 6 .—
4.— BIGGS R .; M A C FA R L A N E R . G. “T r a t -
m e n t o f hem o p h ilia a n d o th e rs coagulation
d iso rd ers” . O x fo rd . Black W ell Scientific
P ublications. 1 9 6 6 .—
H O U G IE C.; G L O V ER H.M. “T he hem o-
ph ilio il sta te s” . A rchives of In te rn a l Medici­
ne. VoL 1 0 3 , p. 2 3 9 , 1959.—
H JO R T P .F .; H A R K E R L .A .; D A V IE E.W.;
FIC H C.A. “ H em ostasis M anual”. Univer­
sity o f W ashington 1 9 6 8 .—
M A RCUS R .L. “ P latelet fu n c tio n ” . New
E ngland Jo ru n a l M edicine. VoL 280,
p. 1 2 1 3 -1 2 7 8 . 1 9 6 9 .—
g. NACHM AN R .L. T ra n sto m o s hem orrágicos:
tra sto rn o s de la hem ostasia prim aria. E n
T ratad o d e M edicina In te rn a de Cecil-loeb,
B eeson-M cD erm ott, 1 4 edición. T om o II,
P arte XVI, S ección 14, p. 1 8 4 4 -1 8 5 4 , E di­
to ria l Interam erican a, M éxico 1978.
9 . PER LM A N L.; F O X T.A. “ H em orrhagic
d iath eses” . A n analysis o f 3 5 5 autopsy
re p o rts ” . A rchives o f In te rn a l M edicine.
VoL 6 8 , p. 112, 1 9 4 1 .—
lc STA F A N N I M.; D A M ESH EK W. “ The he­
m orrhagic d iso rd ers”. G rune and S tra tto n .
New Y o rk and L o n d o n . 1 9 5 5 .—
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( CAPITULO 124
i
- g e n e r a l id a d e s _______ _
-F A C IE S
_ A C T IT U D
- M ARCHA
A unque la atención médica a un pa­
ciente del sistema nervioso requiere en m u­
chos casos de conocimientos y entrenam ien­
tos avanzados, sin embargo, en la gran m ayo­
ría de casos, especialmente los agudos, el
profesional que primero atiende al enfermo
es el médico general; quien, luego de un exa­
men cuidadoso, debe realizar algunas accio­
nes que pueden significar el éxito con la
recuperación del enfermo, o el fracaso con
su fallecimiento o la instalación de una le­
sión definitiva que puede incapacitarlo para
siempre.
Las acciones que se ve obligado a reali­
zar el médico general pueden sintetizarse en
las siguientes: 1 .— Establecimiento de un
diagnóstico preliminar; 2 — Aplicación de
medidas terapéuticas de urgencia, tendien­
tes a m antener con vida al paciente, a evitar
que la afección progrese, y a evitar eventua­
les complicaciones en otros sistemas que pu­
dieran com prom eterse como consecuencia
de la afección neurologica inicial; y 3 .— Bús­
queda oportuna del servicio de la especiali­
dad correspondiente para q u e .e l enfermo
reciba la atención definitiva.
Como puede verse, no es fácil la tarea
del médico general en este campo, y su in­
tervención se inicia con el establecimiento de
un diagnóstico preliminar que no por ello de­
be ser m uy superficial, sino al contrario, lo
más exacto posible en las afecciones neuroló-
F ig . 1 3 5 -4 , 5, 6 : L á m . X I X .
- 787 -
gicas. frecuentes, de las cuales, una buena
parte constituyen verdaderas emergencias
médicas.
Por todo lo que antecede, salta a la vis­
ta que el estudiante, desde ya, debe familia­
rizarse con las técnicas de un examen neuro­
lògico com pleto, aunque la razón de ser de
los cambios patológicos que encuentre los
tenga que conocer un poco más tarde, cuan­
do estudie la Fisiopatologia, la Semiología y
la Clínica neurológicas.
Con el objeto de que sea para el estu­
diante m uy comprensible y de fácil asimila­
ción la descripción que vamos a hacer, liga­
remos estrechamente la anatomo-físiología
indispensable con la semiotecnia correspon­
diente; de esta manera podrá inclusive ex­
traer sus propias conclusiones sobre la pato­
logía y com probar por si mismo que el exa­
men del sistema nervioso es bastante menos
complicado de lo que podría parecem os a
primera vista.
Igual que para todos los sistemás, el
examen médico del sistema nervioso debe
contemplar los siguientes tiempos: anam ne­
sis; examen físico y exámenes com plem enta­
rios. Sin embargo, aunque ésto es así, debi­
do a que en cada una de sus funciones se
pueden producir trastornos subjetivos (Sín­
tomas) y objetivos (Signos), nosotros seguire­
mos dicho orden clásico, pero en relación a
cada una de ellas, no.sin antes dejar sentado
que la técnica de la anamnesis de los num ero­
sos síntomas a los que da origen el sistema
nervioso, responde a la misma aplicada a
cualquier síntom a del cuadro No. 3-1. Por
lo demás, en el cuadro No. 4-5 de la revi­
sión de sistemas ya hemos aprendido el qué
y el cómo preguntar de algunos síntomas.
En consecuencia, vamos a pasar direc­
tamente el examen general del enfermo neu­
rològico que, aunque algo ha sido adelanta­
do en la primera parte de este libro a propó­
 www.medibooksnica.net63.net
-78S -
sito del examen general del paciente, ahora
vamos a completar y precisar algunos deta­
lles más.
FACIES: En algunas afecciones son tan tí­
picas que su sola observación ya permite
una buena sospecha diagnóstica. A continua­
ción vamos a describir algunas frecuentes y
de m ayor caracterización.

En la parálisisivfacial »periférica, Fig.

124-1, la facies pierde su sim etría, por des­
viación de los rasgos hacia el lado sano, en el Fig. 124-1 Parálisis facial periférica
cual algunos pueden volverse más evidentes,
m ientras que en el enfermo se hacen poco
perceptibles o desaparecen; así: en el lado En -la hemorragia jcerebral, el enfermo '
enfermo las arrugas de la frente no son visi­ inconsciente suele estar con la cabeza y ojos ^
bles; la ceja no puede elevarse; el párpado desviados hacia el lado de la lesión (6) y los |
superior no cierra bien el ojo dejando ver una/, rasgos faciales están más acentuados en el i
banda de esclerótica (Signo de Bell); el páiv^ mismo lado, mientras que en la mejilla del
pado inferior, debido a la parálisis del orbicu­ lado opuesto están borrados, dejándose dis- (
lar, se encuentra caído, con lo cual se rompe tender en cada espiración, dando el signo del ^
la disposición de los orificios lagrimales, lo fum ador en pipa; la boca tam bién está des­
cual, a su vez impide que las lágrimas des­ viada hacia el lado sano. Todo ésto debido i
ciendan al saco lagrimal, acumulándose en el a la parálisis de los músculos de la mejilla,^
ángulo interno del ojo y derramándose luego por una lesión en la vía piramidal.
hacia la mejilla; la comisura labial se desvía
E n:la.,enfermedad de Parkinsqn, Fig. *
hacia el lado sano; si se le pide al paciente
124-5, la facies es inexpresiva, am ím ica,con
que sople, lo hace desviando los labios hacia
disminución del parpadeo, los labios entre- 4
el lado sano, y si se le pide que abra la boca,
enseña un óvalo abierto hacia el lado sano.
Tam poco puede contraer el cutáneo del cue­
llo del lado enfermo.

mientras no hay
los movimientos bruscos puede no notarse
ningún cambio patológico; pero si apare­
cen, entonces pueden verse muecas de to ­
do orden con contracciones musculares que
afectan indistintamente a cualquier lado
de la cara; en cambio, en la corea m ayor o de
H untington, las contracciones pueden afectar
a un solo lado y acompañarse de movimien­
tos de succión, semejantes a los de la corea Fig. 124-5 Facies en la enferm edad de
senil ( 10) P arkinson ^

0
9 www.medibooksnica.net63.net -789-
abiertos dejan escapar la saliva por una de las
comisuras, y la cara en conjunto tiene el as­
pecto como si se le hubiera cubierto de po­
mada-.
JEn.e],tétanos, se produce la contractu-
ra de -los músculos de la cara, que le dan en
conjunto el doble aspecto de dolor y de risa
sardónica.
En. los tum ores cerebrales, sobre todo
si se acompaña de síndrom e de hipertensión
endocraneal, puede verse que los vasos su­ Fig. 124-9 H idrocefalia
perficiales son dilatados, el aspecto de la ca­
ra es indiferente, apático dando la impresión
de entorpecim iento intelectual. Cuando
más que un tum or se trata de un abs­
ceso, la facies es profundam ente dolorosa
y de enojo con todo lo que le rodea.

En la H idrocefalk,^cpngém |a, Fig.

124-9, llama la atención la pequeñez de la
cara en relación de la cabeza agrandada, con
los vasos muy visibles, los ojos empujados
hacia abajo de m odo que el polo inferior
de la córnea queda parcialmente cubierto
por el párpado correspondiente.
Otras facies serán descritas más opor­
tunamente.
ACTITUD.— Como sabemos, es la postura
espontánea', que adquiere el cuerpo, la cual
se modifica frente a determinadas afecciones,
en este caso del sistema nervioso; así:
En las meningitis, el paciente acostado
en decúbito lateral adquiere una posición pa­
recida al gatillo de fusil, Fig. 124-10, es de­
cir, la cabeza hiperextendida, los muslos
flexionados sobre la pelvis y las piernas so­
bre los muslos.
En el tétanos, la enérgica contracción
de los músculos paravertebrales hace que el
tronco adquiera una curvatura tal, que el
paciente puede quedar apoyado sólo en la
nuca y en lo$ talones, Fig. 124-11, posición Enfermo de meningitis
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Fig. 124-11 Opistótonos
que se llama de opistótonos. Se han descrito
otras actitudes como el em prostótonos, Fig.
124-12, en la cual hay una intensa ñexión
de la cabeza hacia abajo, con las piernas in­
tensamente flexionadas a nivel de las caderas
y rodillas, de manera que los muslos se pegan
al pecho y los talones a las nalgas. El
pleurostó tonos, Fig. 124-13, es la actitud
que se caracteriza porque el cuerpo se incur-
va en sentido lateral.
En la corea, a más de los movimientos
desordenados, de la cara que antes hemos
indicado, puede verse violentos movimientos
desordenados, invoIuntados.de la c.' beza, los
brazos y las piernas,, especialmente de los
dedos de ambos.
En las hemiplejías por lesión a nivel de
la cápsula interna, durante la fase de flacidez
puede ser difícil, sólo por la inspección, re­
conocer el lado paralizado; sin embargo, en
un buen número de casos, el lado afectado
se muestra como hundido en la cama, con el
miembro inferior rotado hacia afuera, y co­
mo que los músculos están atónicos; le dan
al conjunto de la pierna, pero especialmente
al muslo, el aspecto de ser más ancho que el
sano.
Cuando aparece la espasticidad, enton­
ces los dos miembros toman una posición de­
finida, tan to en decúbito como en la posi­
ción de pie, que se caracteriza porque el bra­
zo se pega al cuerpo, el antebrazo se flexiona
un poco, y la mano con los dedos flexiona-
dos, guarda al pulgar entre los demás; la
Fig. 124-12 E m p ro stó to n o s 4í
i
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4
í!
«
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Fig. 124-13 P leu ro tó to n o s
pierna con la rodilla ligeramente flexionada J
y el pie rotado con la punta hacia dentro,®
le dan al hemipléjico un aspecto inconfundí-(E
ble, Fig. 124-16.
En la enfermedad de Parkinson, Fig. ¿sj
124-17, a más de la facies descrita, puede i
verse en la actitud de pie, que el enfermo •in-Cj
d in a la cabeza y el tronco ligeramente hacia^j
adelante, flexiona los brazos, y las manos y Jj
dedos se agitan por un temblor que puede™
simular los movimientos que se realizan a l£
envolver un cigarrillo. ^
En la tabes, el enfermo de pie, Fig.Jj
124-18, abre las piernas para aum entar la™
base de sustentación y fija la mirada en elfj
piso; puede añadirse un genu recurvati ¿
bilateral.
En la paraplejía esvástica, Fig. 124-19,j
el enfermo pega las rodillas entre sí y da Id
impresión de que no podrá despegar los pie^
del suelo.
En las afecciones de las raíces dei
ciático, especialmente por hernia discal, aunl
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0 Fig. 124-16 H em iplejía espástica.

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»
»

»
»
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Fig. 124-17 E n ferm ed ad de Parkinson.
^ Paciente en actitu d de pie

^ q u e también, en las lumbalgias musculares, co le es m uy penoso y prefiere el decúbito a

^puede verse una actitud m uy típica, Fig.
124-20, caracterizada por una inclinación del
(^tronco hacia adelante y hacia el lado sano,
jpnuchas veces apoya su mano sobre el lado
enfermo, sobre todo al caminar; al realizar
^m ovim ientos de flexión y extensión del tron­
la posición sentada.
Algunas ocasiones las actitudes p ato­
lógicas no involucran a to d o el cuerpo sino
a partes de él, especialmente a la cabeza, a las
manos o pies, sin embargo de lo cual, por ser
m uy típicos facilitan el diagnóstico; así:
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- 792 -

Fig. 124-20 A ctitu d d el en ferm o co n lum-

baciatalgia

La actitud vestibular, Fig. 124-21, por

Fig. 124-21 A c titu d vestibular
lesión unilateral del laberinto o del nervio
auditivo etc., puede verse como la cabeza
gira y se inclina de tal m anera que el occi­
pucio parecería querer tocar el hombro,
mientras la cara se dirige al lado opuesto;
por su parte el hombro en cuestión se eleva
como queriendo encontrarse con el occi­
pucio, mientras que el hom bro del lado
opuesto se nota un tanto caído por paresia
del trapecio. Fig. 124-22 Mano caída. Parálisis del radial.

En las intoxicaciones satum ínicas que

producen polineuritis de los miembros supe­
riores, (2,5) puede verse la parálisis de los
músculos extensores de las manos, dando las
manos caídas^Fig. 124-22.
La mano de simio, Fig. 124-23, que
puede verse en la parálisis del mediano, ( 1 ) se
aprecia la atrofia de la em inencia tenar que
queda al mismo nivel que lo hipotenar.
^ La mano en garra, Fig. 124-24, se debe (
a la parálisis del nervio cubital, por debajo m ediano
del ramo del ñexor profundo, con lo cual
los músculos lumbricales e interóseos per­ da y tercera queden flexionadas; lo cual e
manecen ñácidos y los dedos quedan sujetos evidente sobre todo en los dedos anular )
a la acción de los flexores largos y extenso­ meñique. Se observa además una hiperex^
res. Este hecho determ ina que, mientras la tensión de la articulación metacarpo falángi-
primera falange quede en extensión, la segun- &del pulgar (Signo de JEANNE).
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Fig. 1 24-4 M ano en garra p o r parálisis del

cub ital. E n ferm o leproso.
Fig. 124-25 Parálisis del ciático p o p líte o ex­
C o rtesía del Prof. D r. H olguer G arzón.
te rn o
La lesión del ciático poplíteo externo,
|$Fig. 124-25, origina el pie equino varus;
^ m ie n tras que la neuritis del mismo lado, pro­
duce el pie equino con los dedos en flexión.
™ arC í HA.— Es la forma de caminar que
ifciene una persona. Requiere de la integridad
jjj0e las estructuras neuromusculares, esquelé­
t i c a s y articulares para que tenga una apa­
r i e n c i a norm al y su rendim iento sea eficaz.
Consiste en el desplazamiento del cuer-
g ^ o merced a que las piernas avanzan reali­
z a n d o movimientos alternados de flexión
P y extensión, acompañados de movimientos Fig. 124-26 M archa norm al
l^ íu to m ático s asociados de los miembros supe-
movimientos de la marcha garantizan que
¿yiriores, ejecutados de tal manera que a la pier-
el cuerpo se desplace gastando poca energía.
| na que va adelante, le acompaña en la misma
Además al dar el paso, la pelvis se inclina a
|ftir e c c ió n el brazo del lado opuesto. Fig.
favor del miembro que va adelante y ejercita
| # 24' 26* una ligera rotación al rededor de su eje ver­
Al caminar, el peso del cuerpo es so- tical, tam bién a favor de la pierna que va
^ n o r ta d o por el m iembro que va adelante y adelante, todo esto con el objeto de com­
P í e hace más evidente en el m om ento en que pensar el desplazamiento que el centro de
jj ^ e asienta el talón; luego soporta el peso gravedad del cuerpo sufre al caminar. En
j^ Jo d o el pie y además una fuerza de empuje, efecto, como sabemos, el centro de gravedad
finalmente cuando sólo los dedos se asien- del cuerpo se encuentra a la altura de la se­
R & n en el piso, la pierna ya no soporta tanto gunda vértebra sacra, desplazándose unos
^ ^ 1 peso del cuerpo, cuanto las fuerzas de cinco centím etros hacia abajo y a la derecha
aceleración, balanceo y desaceleración. Por o hacia abajo y a la izquierda, según sea el
^ É a n to la energía consumida al caminar se miembro que va adelante. Si el centro de
^ j^ a s ta más el m om ento de asentar el talón y gravedad tiene que desplazarse más, el con­
^oro g resiv am en te menos cuando se asienta sumo de energía es mayor y favorece la fati­
^M odo el pie y los dedos. En todo caso los ga muscular.
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-794-
Desde el punto de vista neurológico,
para que la marcha sea norm al, se requiere
de la integridad de todas las estructuras que
intervienen en ella, es decir, el aparato de la
motilidad voluntaria o piramidal, las vías ex-
trapiramidales que controlan el tono muscu­
lar, el laberinto y cerebelo para el control
del equilibrio, y la vista que se encarga de
enviar información de la posición que ocupan
la cabeza y cuerpo,, a los dos anteriores pa­
ra que éstos efectúen las correcciones nece­
sarias para el m antenim iento de la posición
y la marcha; además, es indispensable la
integridad de. las vías de la sensibilidad pro­
funda que conducen los estímulos propio-
ceptivos de las articulaciones, ligamentos y
músculos hacia los centros reguladores de
la marcha para garantizar su rendim iento
eficaz; y por fin, para que los movimientos
autom áticos asociados se realicen, hace fal­
ta la integridad del cuerpo estriado que en­
vía sus estímulos por la vía extrapiramidal.
Como puede verse, el mecanismo es
complejo; y como puede deducirse, una le­
sión en cualquiera de las estructuras men­
cionadas es capaz de alterar significativa­
m ente la marcha, produciendo a veces cam­
bios ta n característicos que hacen de su iden­
tificación un hecho sencillo.
Por otra parte téngase presente que
las estructuras antes mencionadas y sus al­
teraciones específicas serán estudiadas más
adelante.
QUE Y COMO EXAMINAR.- El Cuadro No.
124-1, nos indica una lista de los elementos
que deben tomarse en cuenta al momento
del examen.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
124-1. Aunque para el examen de la mar­
cha es útil realizar una inspección detallada
y segmentaria como nos indica el cuadro,
sin embargo, lo que cuenta para el diag­
nóstico es el conjunto, que suele ser muy
típico en muchos casos. Por esta razón es g
que, en lugar de hacer un análisis num eral ^
por num eral del cuadro, vamos a describir ^
globalmente algunas marchas características |
de algunas lesiones frecuentes.
1 .— E n la enfermedad de Parkinson, la ^
marcha se realiza a pequeños pasos, que pue- ^
den ir haciéndose progresivamente más rá- ^
pidos, hasta el punto que si se le ordena al
enfermo que se detenga, no puede hacerlo "
inmediatam ente y sigue adelante unos cuan- ^
tos pasos más. Se acompaña de la p é rd id a ^
de los movim ientos pendulares de los brazos ™
que se m antienen flexionados según hemos
descrito en la actitud. Se debe a una lesión f
del núcleo lenticular especialmente del Locus
Niger. (8,4). €
2 — En la corea m enor y en la m ayor, el en- 4 |
fermo camina con el tronco oscilando de un¿»
lado a otro como si fuera a caer. A ésto se i
añaden los movimientos violentos y d eso rd e -^
nados de la cara y miembros, dando al con‘^jj
junto el aspecto de la marcha de payaso. La J
corea m enor se debe fundam entalm ente ala^B
lesión del putam en, pero también de la cor-^j
teza, cerebelo y tallo ( 1 1 ) por causas in fla -^
m atorias; mientras que en la corea^mayor,™
la lesión del Neo-estriatun y la corteza es di
tipo degenerativo ( 1 1 ), en la que puede en-^j
contrarse además déficit del ácido gamma 5
am inobutírico en el cerebro. (9) ‘« i
3.— En el cerebeloso, el enfermo m a rc h a ^
como un ebrio, con grandes oscilacio n es^
del tronco, con vacilación y con te n d e n c ia s
a la caída hacia adelante, atrás o a un costa-
do. “Para el cerebeloso, la línea recta dejd8 |
de ser la más co rta” .
4.— Marcha tabética (3,7): La lesión asienj
ta en los cordones posteriores de la médula,
lo cual interrum pe la llegada a los centros
coordinadores de las sensaciones propiocepá
tivas nacidas en los músculos, huesos y ar-^
ticulaciones; por esta razón es que sus p i e r ^ |
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CUADRO No. 124-1

EXAMEN DE LA MARCHA
Qué examinar Cómo examinar *
1.— Ritmo 1.— Ordenándole que camine
1 .1 : Normal y esbelto
1.2: Lento y torpe
2.— Dirección 2.— Ordenándole que camine hacia
un punto fijo
2.1 : Rectilínea y firme
2.2: Titubeante
3.— Mirada 3.— Simple inspección
3.1: Adelante
3.2: A media altura
3.3: Al piso
4.— Base de sustentación 4.— Simple inspección
4.1: Más amplia
4.2: Más estrecha
5.— Piernas 5.— Observando al enfermo tanto de
frente como de perfil
5. L : M'jcrutüQ de- 1os movimien­
tos articulares
5.2: Asienta primero la punta
o el talón
6.— Brazos 6.— Observando al enfermo tan lo de
• frente como de perfil
6.1: Movimientos normales de
péndulo
6.2: Permanecen pegados o se­
parados del cuerpo
6.3: Tienen movimientos inten­
cionados o sin finalidad al­
guna
7.— Marcha con ojos cerrados 7.— Ordenándole que camine con los
ojos cerrados. Es aconsejable que
una persona acompañe al enfermo,
pero sin tocarle
8.— Detención brusca 8.— Ordenándole que se detenga
9.— Giro y media vuelta,primero ■ 9.— Ordenándole que de media vuelta
al un lado y luego al otro

* En términos generales es aconsejable que el enfermo esté desnudo o con la menor

cantidad de ropa, descalzo y que sea examinado en una habitación amplia y de
temperatura abrigada.
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- 796 -
nas realizan movimientos incoordinados y
desproporcionados, pues la base de susten­
tación es amplia y las piernas son impulsa­
das hacia adelante con una fuerza exage­
rada, cayendo luego violentamente con el
talón¿ pero además el enfermo no despega
la vista del suelo y si cierra los ojos, su fal­
ta de estabilidad y coordinación aumentan
pudiendo caer. Por eso se afirma que la
vista es el bastón del tabético. I
^ 5 . — En la paraplejía espástica, el enfermo
camina a pequeños pasos, rozando el piso
pues no puede levantar las piernas, ya que las
mantiene juntas de la rodilla para arriba.
Se debe a la lesión bilateral de la vía pira­
midal a nivel de la médula por compresio­
nes, traum atismos, sífilis, esclerosis en pla­
cas, etc. Fig. 124-27 M archa d e l hem ipléjico

^ 6 .— E n la Hemiplejía capsular, el paciente

camina con el m iembro inferior enfermo
describiendo una curva semejante a una
hoz, arrastrando la punta y parte exterior
de la planta del pie, mientras mantiene el
brazo del mismo lado en la actitud que ?.a-
tes hemos descrito. Generalmente se apoya
con el brazo sano en un bastón, pero puede
no hacerlo. Se debe a la lesión de la vía
piramidal a nivel de la cápsula interna.
Fig. 124-27.
7.— En ia parálisis del ciático poplíteo
extem o, el enfermo no puede realizar la
flexión dorsal del pie al mom ento de dar el
paso, debido a la parálisis de los músculos
de la pantorilla, de los peroneos y exten­
sores del pie, razón por la cual la punta del
pie se encuentra caída y si no quiere cami­
nar. rozando la punta, entonces tiene que
levantar ampliamente la pierna, ñexionando
la cadera y la rodilla m uy por encima de
los niveles normales. Al caer nuevamente
el pie, lo hace sobre la punta y el borde
extem o. Una m archa semejante puede ver­
se también en las lesiones de las raíces o
de los cordones anteriores de la médula.
«
i
B IB L IO G R A F IA .
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^ M O T IL ÍD A D
! § G E N E R A L ID A D E S
$ su realización de la misma estructura efecto-
w Los movimientos
® q u e realiza el .cuerpo humano son el pro-
^ d u c t o de la acción conjunta y armónica de
^ d iv e rs a s estructuras del sistema nervioso
centra! y periférico y, desde luego, de la
^ in te g rid a d de los sistemas muscular y óseo.
Supuesta la integridad de estos últimos, el
sistema nervioso central (SNC), es capaz
& d e generar una serie de movimientos vo­
l u n t a r i o s e involuntarios que debidamente
coordinados entre sí permiten la realiza-
® c ió n de los movimientos normales.
® Centramos por el momento nuestra
^ a te n c ió n en las ideas de movimientos vo­
l u n t a r i o s , involuntarios y elementos coor-
” dinadores.
® Ix>s movimientos voluntarios necesi­
t a n para su realización de la representación
jg jn en tal previa del acto en conjunto, son
j por tanto interm itentes, pues se realizan
@&ólo cuando voluntariamente se desea ha-
^ c e rlo s , pero la función motriz voluntaria en
conjunto ejerce en cambio un dominio per-
V m anente sobre los movimientos- reñejos,
^ a u to m á tic o s y estáticos.
- 797-
Cuando se lesiona la estructura de
los movimientos voluntarios, llamada sis­
tem a m otriz voluntario o piramidal, aparte
naturalm ente de suprimir los actos ■volun­
tarios del sector com prom etido, permite la
liberación de movimientos anormales, la
exaltación de reflejos y otros efectos que
los estudiaremos oportunam ente. ’
Los movimientos involuntarios repre­
sentados por los actos reflejos, los movi­
m ientos automáticos y asociados, todos tan
im portantes en la vida corriente, requieren
de otras estructuras neurológicas llamadas
arco reflejo y Sistema extrapiramidal res­
pectivamente.
Estos tipos de movimiento, voluntarios
e involuntarios, sin embargo, necesitan para
ra, constituida por los nervios m otores peri­
féricos y los segmentos músculo-esqueléticos
correspondientes. Nótese en consecuencia,
que la lesión del nervio periférico suprime
todo tipo de movimiento del segmento eje­
cutor correspondiente.
Debe tomarse además en cuenta que
el funcionam iento muscular al responder a
la incitación voluntaria o involuntaria lo
hace de manera tal que si un grupo de
músculos se contraen otros tienen que re­
lajarse al mismo tiempo, es decir, tienen
que coordinarse. Esta acción requiere de
otra estructura neurológica “ conectada” a
las anteriores y constituida por el cerebe­
lo y el sistema propioceptivo.
Por últim o, téngase en .cuenta que
los músculos permanecen normalmente en
un estado de semicontracción, llamado tono
muscular, que está encargado fundam ental­
m ente de la motilidad estática, es decir,
de aquella que fija en una actitud deter­
minada a los músculos que han sido movi­
lizados. Esta función es refleja y requiere
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-798 -
de una estructura neurológica compuesta AREA COOTICAI MOTORA
por el sistema propioceptivo, la vía extra-
piramidal y el cerebelo.
En resumen téngase en cuenta que, si
bien por razones pedagógicas el estudio
de la función m otriz tiene que hacerse
por fragmentos, es sin embargo, una sola
función que resulta, como dijimos al prin­
cipio, de la confluencia armónica de una
serie de funciones controladas por diversas
estructuras del sistema nervioso.

C A P IT U L O 125

M O T IL ID A D V O L U N T A R IA

VIA PIRAMIDAL. (1, 2, 3, 4 ,5 ) .- Fig

125-1. De las células gigantopiramidales
de Betz, situadas en la corteza cerebral pre-
rohítidica, (Neurona central), parten los ci­
lindros ejes, conductores de las incitacio­
nes m otoras, y se dirigen hacia abajo atra­
vesando sucesivamente el centro oval, la
cápsula interna, los pedúnculos cerebrales,
la protuberancia, el bulbo y la médula es­
pinal. Nótese que en el centro oval están
dispuestos en form a de abanico, ocupando
una amplia zona, mientras que en la cáp­
sula interna confluyen todos los cilindros-
ejes y ocupan una zona relativamente es­
trecha, lo cual explica que una afección
a este nivel com prom eta a casi la totalidad
de ellos; además, a este mismo nivel un El haz geniculado, conforme va des
grupo de dichas fibras ocupa específica-. cendiendo por el tronco cerebral va emi­
m ente la rodilla de la cápsula interna, por tiendo ramas para los nervios craneales d¿
lo que se le da el nombre de haz geni­ lado opuesto, entrecruzándose en la line
culado, y está destinado a controlar los media con sus homólogos. El haz piramidal
m ovim ientos de la cara, mientras que las en cambio, cuando llega al bulbo se situf
fibras restantes que ocupan el brazo pos­ superficialmente, constituyendo en éste
terior de la cápsula interna, constituyen pirámides anteriores dando lugar a un hfcj
el haz piram idal, destinado a controlar los cho im portante: es que se subdivide en;
movim ientos del brazo y pierna. dos haces, uno delgado que continua del
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i
cendiendo directamente a la medula por su
^ cordón anterior (Haz piramidal directo de
| Türk), y otro grueso que en el extremo
inferior del bulbo se cruza con el del lado
^ opuesto (decusación de las pirámides) para
| descender a lo largo de la médula por la
* parte posterior del cordón lateral, y entrar
en contacto, mediante neuronas intercalares
p con las astas anteriores del lado contrario
| al que se originaron. Las fibras del haz
piramidal directo también se entrecruzan
I con las del lado opuesto, pero lo hacen
| por partes a lo largo de la médula, de ma­
nera tal que, en definitiva, todo el haz
^ piramidal term ina entrecruzándose al lado
^ opuesto.
^ En conclusión, puede resumirse dicien-
$ do que toda la motilidad voluntaria, cuyos
I impulsos nacen en la corteza cerebral del
un lado, term inan realizándose en la del
¥ lado opuesto del cuerpo.
^ Las fibras del haz geniculado que,
^ como hemos dicho, term inan en los núcleos
grises del tronco cerebral donde se origi-
I nan los nervios craneales, se conectan con
| una nueva neurona en dichos núcleos (Se-
^ gunda neurona o neurona m otriz periférica),
" de donde parten las fibras que acompa-
j ñan a los nervios craneales. De semejan-
^ te maneja, las fibras del haz piramidal se
conectan en las astas anteriores de la mé-
$ dula con la segunda neurona,' de la cual
| parten las fibras que constituyen las raíces
_ anteriores o motoras de los nervios raquí-
t déos, los cuales se dirigen luego a los mús-
| culos esqueléticos de todo el cuerpo.
En definitiva, la vía piramidal o vo-
luntaria está compuesta de dos neuronas;
" la primera o central que nace en la corteza
P m otora prerolándica; y la segunda que na-
- ce en los núcleos grises del tronco cerebral,
" para la cara; en las astas anteriores de la
9 médula, para el tronco y miembros. Ade­
I
-799 -
más se constata que toda la m itad del
cuerpo está gobernada por el hemisferio
cerebral del lado opuesto.
Desde el punto de vista fisiológico,
la vía piramidal, según Copp, “ es el con­
ducto por el cual pasan los impulsos ac­
tivadores de los movimientos voluntarios” ,
pero el nacimiento y elaboración de dichos
impulsos, se harían propiam ente en áreas
corticales prem otoras de los lóbulos fron­
tales, gracias a impulsos aferentes, que lle­
garían del tálamo y áreas sensitivas de la
corteza.
Por otra parte, ya sabemos que go­
bierna los movimientos voluntarios, pero
lo hace de forma especial sobre los movi­
mientos finos y delicados que requieren
de precisión y están orientados a cumplir
una finalidad específica previamente de­
term inada. Como son voluntarios, tam ­
bién se los puede interrum pir voluntaria"
mente en cualquier m om ento.
Finalm ente, téngase presente que la
vía piramidal es capaz de m antener fre­
nados o inhibidos los movimientos invo-
luntarios;
Por todo lo que antecede sejjuede de­
ducir que una lesión de la vía piramidal, a
más de producir parálisis, con incapacidad
para la realización de los movimientos volun­
tarios, permite la -liberación de otras ma­
nifestaciones motrices reflejas, autom áticas,
estáticas y aun de excitación de algunos
centros motores capaces de producir epi­
lepsia.
\.
SEMIOTECNIA DE LA MOTILIDAD VO­
LUNTARIA.— Muchas veces la simple
inspección ya nos perm ite reconocer la
incapacidad del paciente para realizar un
movimiento voluntario, por ejemplo, dar
la mano al saludar le es imposible si hay
una parálisis del brazo derecho. Sin em bar­
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— 6UU —
go, el exam en médico debe ser completo,
porque sólo en es^s condiciones se puede
extraer conclusiones de valor; es decir, de­
be empezarse con la anamnesis y conti­
nuarse con el examen físico.
ANAMNESIS.- Los trastornos de la moti-
lidad se manifiestan al exterior más como
signos antes que como síntom as, lo que quiere
decir que son hechos constatables por el
médico a través del examen físico. Sin
embargo, lá anamnesis de los mismos debe
ser hecha, puesto que la recolección de la
inform ación tiene significado para el re­
conocimiento de la etiología, la evolución
y el pronóstico de la enfermedad.
Los trastornos de la m otilidad volun­
taria aparte de la actitud y de la marcha
que ya hemos estudiado antes, se reflejan
por dos hechos básicos que son: la parálisis
y las paresias, es decir, por la imposibilidad
o sólo la dificultad, respectivamente, para
la realización de los movimientos. Su anam­
nesis no difiere de la de cualquier síntom a,
del cuadro No. 3-1, pero su análisis lo ha­
remos un poco más tarde cuando ya las
reconozcamos con el examen físico.
Los cuadros Nos. 125-1, nos señalan co­
mo realizar el examen de los movimientos vo­
luntarios, pero antes de pasar a ellos, convie­
ne tener en cuenta unos cuantos hechos:
1.— En términos generales, los movimien­
tos voluntarios deben ser realizados por el
paciente a una orden dada por el médico.
2 .— El examen debe ser sistemático, repa­
rando en el tipo de movimiento y en los
músculos y nervios que intervienen en él.
3.— El paciente debe estar con la m enor
cantidad de ropa posible, o por lo menos el
segmento del cuerpo que de manera especial
se está examinando debe estar bien descu­
bierto.
4.— En las afecciones de la neurona m oto­
ra central, los músculos afectados suelen ser
múltiples, según veremos más adelante, ra- (
zón por la cual, más que el examen de los (
músculos, interesa el de todo un segmento,
por ejemplo, de todo un brazo, más que del <
músculo bíceps, porque interesa más la fun- |
ción del miembro que de un músculo en si.
En cambio en las lesiones de la neurona
periférica o de los nervios periféricos, los (
músculos afectados pueden ser pocos y hasta ^
uno sólo, por tanto el examen en este caso
debe ser minucioso. (
5.— Cuando al mismo tiem po se desea exa- {
m inar la fuerza muscular, se puede realizar ^
los mismos movimientos, pero contra una
fuerza que ejerce el exam inador; por ejem- (
pío, se opone a la flexión del brazo sobre el |
antebrazo. Cuando se trata de medir la
fuerza que se ejerce en la m ano, se puede "
usar el dinam óm etro, aunque en la clínica (
basta con pedirle al paciente que ajuste con
su m ano la mano del médico, el cual se for- *
mará una idea subjetiva de la fuerza del en- ^
fermo. En los casos en que hay paresia de ^
la m ano o se sospecha de antemano una pér­
dida de la fuerza, se puede utilizar también í
la prueba del tensióm etro, Fig. 125-2, que ^
ya ha sido descrita en otra parte. Y, -
%
6.— El exam en siempre debe ser simétrico
para reconocer las diferencias. ®
i
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CUADRO No. 125-3.a

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qué examinar Cómo examinar Nervios que intervienen (6)

1.— Cabeza 1.— Orden verbal

1.1: Flexores: 1.1: Flexione la 1.1: Espinal
Esternocleidomas- cabeza Fig. 125-3
toideo y recto an­
terior mayor de la
cabeza

1.2: Extensores: 1.2: Extienda la 1.2: Occipital mayor

Esplenio cabeza Fig. 125-4

1.3: Rotadores e 1.3: Gire la cabe­ 1.3: Rama posterior del

inclinadores: za a un lado y a primer cervical. Espinal.
Rectos posterio­ otro. Incline la ca­ Occipital m ayor
res de la cabeza; beza a un lado y
estem ocleidomas- luego al otro. Fig.
toideo; y oblicuos 125-4 ’
mayor y menor de
la cabeza
¡t

2 .— Cara 2 .— Examinando los 2 .— Pares craneales

pares craneales; se con sus ramas m o­
enseña más ade­ toras
lante
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CUADRO No. 125-lb

EXAMEN DE LA MOTILDDAD VOLUNTARIA

Qué examinar Cómo examinar Nervios (6)
3.— Hombro 3.— Orden verbal
3.1: Abductores: 3.1: A.bralosbra- .. 3.1: Circunflejo
Deltoides zos (abducción)
Fig. 125-5
3.2: Elevadores: 3.2: Levante los 3.2: Circunflejo y
Deltoides y cora- brazos Fig. 125-6 ■músculo cutáneo
cobraquial
3.3: Pectorales y 3.3: Bájelos bra­ 3.3: Torácicos anterio­
dorsal ancho zos Fig. 125-7» res mayor y menor.
Nervio del gran dorsal
3.4: Aductores: 3.4: Cierre los 3.4: Los anteriores más
Los anteriores más brazos Fig. 125-8 el músculo cutáneo
el coracobraquial
3.5: Rotadores:
3.5.1: Su- 3.5.1: Rote el 3.5.1: Supraescapular
pra e infraespino brazo harir. ¡?fuera
so y redondo ma­
yor
3.5.2: . Subesca- 3.5.2: Rote el 3.5.2: Subescapular y
pular y redondo brazo hacia aden­ redondo mayor
mayor tro

4.— Codo 4.— Orden verbal

4.1: Flexores: 4.1: Flexione el 4.1: Músculo cutáneo
Biceps, braquial brazo Fig. 125-9 y radial
anterior y supina-
dor largo
4.2: Extensores: 4.2: Extienda el 4.2: Radial
Tríceps brazo Fig. 125-10
4.3: Supinadores: 4.3: Ponga las 4.3: Radial
Supinador corto palmas hacia arri­
ba. (Supinación)
Fig. 125-11
4.4: Pronadores: 4.4: Ponga las 4.4: Mediano
Pronadores, redon­ manos hacia abajo
do y cuadrado Fig. 125-12
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-8 0 3 -

Fig. 125-7 Brazos abajo Fig. 125-12 Pronación

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-804-

CUADRO No. 125-Ic

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qué examinar Cómo exam inar Nervios ( 6)

5 .— Muñeca 5.— Orden verbal
5.1: Extensores: 5.1: E xtienda la 5.1: Radial
Radiales y cubital m ano Fig. 125-13.
posterior

5.2: Flexores: 5.2: Flexione la 5.2: Mediano

Palmares mano. Fig. 125-14.

5.3: A bductores: 5.3: Con los bra­ 5.3: Radial

Prim er radial ex­ zos y m anos ex­
terno tendidos, pero con
las palmas hacia
abajo, lleve las
manos hacia afue­
ra. Fig. 125-15.

5.4: A dductorss: 5.4: En igual po­ 5.4: Radial

cubitales antario- sición que la ante­
rio r y posterior rior, lleve las m a­
no?. adentro. Fig.
125-16. continúa.

Fig. 125-14 Flexión de la mano Fig. 125-16 Addución de las manos

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...viene >

6.— Mano-dedos 6 — Orden verbal

6.1: Flexores:
6.1.1: Flexores 6.1.1: Cierre la 6 .1.1 Mediano
de los dedos. mano. Fig. 125-17.
6.1 .2 : Flexor 6.1.2: Doble la 6 .1 .2 . Mediano
largo punta de los dedos
Fig. 125-18.
6.1.3: Flexor 6.1.3: Doble só­ 6.1.3: Mediano
corto lo la m itad de los
dedos. Fig. 125-19.

6.2: Extensores: 6.2: Abra la ma­ 6.2 : Radial

Extensor común no. Extienda los
dedos. Fig. 125-19.’

6.3: Interóseos
6.3.1: Interóseos 6.3.1: Sepárelos 6.3.1: Cubital i
dorsales dedos Fig. 125-20.
6.3.2: Interóseos 6.3.2: Junte los 6.3.2: Cubital
palmares dedos y flexióne- •'
los en la raíz. Fig.
125-21.

6.4; Del pulgar

6.4,1: Oponen­ 6.4.1: Con el 6.4,1: Mediano y ra­
te (A bductor Emi­ pulgar, toqúese la dial
nencia tenar) punta de cada de­
do. Fig. 125-22.
6.4.2: A dductor 6.4.2: Colocar un 6.4.2: Cubital
del pulgar papel entre el pul­
gar y el índice, pi­
diéndole que no
suelte mientras se
lo tracciona. Fig.
125-23.
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Fig. 1 2 5 -1 9 ’ D edos ex ten d id o s Fig. 125-23 E xam en d el adductor del pulgar

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CUADRO No. 125-ld

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qué examinar Cómo examinar Nervios (6)

7.— Cadera 7 — Paciente en decú­
bito dorsal. Orden
verbal

7.1: Flexores: 7.1: Levante la 7.1: Plexo lum bar y

Psoas y sartorio pierna extendida. nervio crural. M úsculo-
Fig. 125-24. cutáneo externo

7.2: Extensores: 7.2: No deje que 7.2: Ciático m enor y

Glúteos mayor y yo le levante la glúteo superior respecti­
m enor pierna extendida. vamente
En decúbito ven­
tral, se le pide que
levante la pierna
extendida. Fig.
125-25.

7.3: Aductores 7.3: Con las pier­

nas flexionadas a
nivel de la rodilla,
unidas y forman­
do ángulo recto :
el médico preten­
de separarlas. Fig.
125-26.
7.3.1: Menor 7.3.1: O bturador
7.3.2: Mediano ,7.3.2: O bturador y
m úsculo-cutáneo inter­
no.
7.3.3: Mayor 7.3.3: O bturador y
ciático m ayor
7.3.4: Recto in­ 7.3.4: O bturador
terno y
7.3.5: Pectíneo 7.3.5: Músculo-cutá­
neo externo '

continúa.
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- 808 -
...viene

7.4: Abductores: 7.4: Con las pier­

nas igual que la an­
terior, pero con
las rodillas separa
das: el médico
pretende unirlas.
Fig. 125-27.
7.4.1: Glúteo 7.4.1: G lúteo superior
mediano
7.4.2: Glúteo 7.4.2: Idem
7.4.3: Tensor de 7.4.3: Idem
la fascialata

7.5: Rotadores 7.5: Gire las pier­ 7.5 : Ramas de los plexos
externos del mus­ nas hacia afuera lum bar y sacro
lo: Piramidal, Ob­ Fig. 125-27a.
turadores externos,
Géminos superior
e inferior

7.6: Rotadores 7.6: Gire las pier­ 7.6: Glúteo superior

internos del mus­ nas hacia adentro
lo: Glúteos me­ Fig. 125-27b.
diano y menor

Fig. 125-24 Pierna levantada en extensión Fig. 1 2 5 -2 5 E x a m e n d e los g lú te o s m a y o r y m e n o r

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Fig. 125-26 Exam en de los adduotores. Fig. 125-27 Examen de los abductores

Fi*. 125-27,a. Exam en de los rotadores externos Fig. 125-27,b. Exam en de los rotadores interno

CUADRO No. 125-le

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qué exam inar Cómo examinar Nervios (6)

8.— Rodilla 8.— Paciente sentado.
Orden verbal

8.1: Extensores; 8.1: Extienda la 8,1: Crural

Cuádriceps rodilla
Fig. 125-27c.

8.2: Flexores: 8.2: Flexione la 8.2: Ciático mayor

Posteriores del rodilla
muslo: Bíceps, Fig. 125-27d.
crural, semimem-
branoso y semiten-
dinoso continúa..
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-810-
...viene

9.— Pie 9.— Paciente sentado:

Orden verbal
9.1: Flexores: Flexione el pie
Lleve la punta ha­
cia arriba. Fig.
125-27e.

9.1.1: Tibial an­ 9.1.1: Ciático poplíteo

terior externo y tibial anterior.

9.1.2: Extensor 9.1.2: Idem

común
9.1.3: Extensor 9.1.3: Tibial anterior
propio del dedo
gordo

9.2: Extensores o 9.2: Extienda el

flexión plantar pie. Lleve la pun­
ta hacia abajo.
Fig. 125-27f.
j
i 9.2.1: Gemelos 9.2.1: Ciático poplíteo
interno
9.2.2: Soleo 9.2.2: Idem + el tibial
posterior

9.3: Aductores y 9.3: Lleve la pun­

rotación interna ta hacia adentro.
Fig. 125-28.
9.3.1: Tibial an­ 9.3.1: Tibial anterior
terior
9.3.2: Tibial pos­ 9.3.2: Idem
terior

9:4: Abductores 9.4: Lleve la pun­

y rotación externa ta hacia afuera.
Fig. 125-29.
9.4.1: Peroneos 9.4.1:M úsculo cutáneo
9.4.2: Extensor 9.4.2: Ciático poplíteo
común de los de­ externo y tibial anterior.
dos
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Fig. 1 2 5 -2 7 ,c. Examen del cuádriceps Fig. 125-27,f. Exam en de los extensores del pie

Fig. 125-29 Examen de los abductores y

Fig. 125 -2 7 ,e. Exam en d e los flexores del pie rotadores externos del pie
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CUADRO No. 125-1£

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qué examinar Cómo examinar Nervios (6)

10.— Tórax 10.— Paciente sentado
o de pie. Orden
verbal

10.1: Intercosta­ 10.1: Respire pro­ 10.1: Intercosta­

les fundamente. les
Fig. 125-29a.
11.— Abdominales 11.— Paciente acostado: 11.— Intercostales (6 úl­
Se le ordena que timos) y abdómino-
se siente sin arri­ genitales
marse.
Fig. 125-29b.

12.— Para vertebrales 12.— Paciente de pie:

Extienda el cuer­
po hacia atrás.
Fig. 125-29c -
12.1: Dorsal largo. 12.1: Nervios ra­
quídeos: ramas
posteriores
12.2: Sacrolumbar 12.2: Idem

Fig. 12 5 -2 9 ,a. E x a m e n de lo s in te rc o s ta le s Fig. 125-29,b. E x a m e n de los a b d o m in a le s

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Fig. 1 2 5 -2 9 ,c. E x a m e n d e lo s p a ra v e rte b ra le s

^EXAMEN DE LAS PARESIAS: Cuando el m o­

vimiento no se ha interrum pido, pero se
^ realiza débil o dificultosamente, se llama
paresia,- y su descubrimiento se realiza me-
diante las clásicas maniobras de Mingazzini
- y Barré.
Fig. 125—3 0 . ^
§|A 1 enfermo acostado en decúbito dorsal
Fig. 125-31 Maniobra de Barré para los brazos
».se le ordena que levante al mismo tiempo
^ la s dos piernas extendidas y separadas, y
P q u c .las mantenga en esa posición todo el
^ tie m p o que pueda. Ei primero en caer
es el miembro parético.
^M aniobra de. Barré. Fig. 125—31. Pa- ^
^ r a los brazos, se le ordena al enfermo
g^que está sentado, que levante los brazos
„extendidos y los mantenga en posición ho­
r i z o n t a l todo el tiempo que pueda. El
^brazo que cae primero es el parético.
§ Para las piernas hay que poner al
aciente en decúbito ventral, y se le ordena Fig. 125-32 Maniobra de Barré para las piernas
'que flexione las piernas hasta que formen
n ángulo recto con el muslo, pidiéndole
.1 mismo tiem po que las mantenga así dedos. Es positiva en las lesiones piramidales.
g ^ to d o lo que pueda. El primer miembro LA CORTEZA MOTORA Y LAS PARALISIS
■n caer es el parético, Fig. 125-32. SEGMENTARIAS.- Ya hemos señalado an­
^t—'
de las Manos. Fig. 125-33. Con­ tes, que la vía piramidal se origina en las
siste en que, al querer unir ambas ma­ células gigantopiramidales de Beíz, situadas
nos con los dedos abiertos, se constata que en la circunvolución frontal ascendente,
^a mano enferma no puede abrir bien los pero existen otros centros más relacionados
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-814-

Fig. 125-33 Prueba de las manos en el Fig. 125-35 Representación cortical de la

exam en de las paresias motilidad voluntaria

con la motilidad voluntaria, Fig. 125-34, Cómo puede verse, los movimientos
como son: El área 6 de Brodman; el área voluntarios de la mitad del cuerpo tienen
8 de Brodman u óculo-m otora, situada en una distribución en una amplia zona de la
la segunda circunvolución frontal; el área corteza del hemisferio cerebral del lado
suplementaria m otora. En el hemisferio opuesto; lo cual explica que, para que se'
izquierdo, en el pie de la tercera circun­ produjera la parálisis de todo un lado
volución frontal se encuentra el centro del del cuerpo, haría falta una lesión m uy am­
lenguaje articulado o centro de Broca. plia de la corteza, contrariamente a lo
que sucede si la lesión afecta a la cápsula
ii'tcr en la cual, todas las fibras de la
vía piramidal se encuentran reunidas en
un pequeño espacio.
Por todo lo que antecede, se puede
comprender que las parálisis o paresias ori­
ginadas en la corteza, afectan más bien a
pequeños grupos musculares del lado opues­
ta
LA NEURONA MOTORA PERIFERICA Y LAS
PARALISIS FLACIDAS: Ya dijimos anterior­
mente que la vía piramidal está constituida
por dos neuronas: Una central originada
Fig. 125-34 Otros centros de la m otilidad vo­ en las células de Betz, y otra periférica,
luntaria. originada en las astas anteriores de la médula,
de las cuales salen las raíces anteriores
Conviene anotar que la representación que dan origen a su vez a las libras mo­
cortical de la motilidad voluntaria en la toras de los nervios periféricos.
circunvolución prerolándica se asemeja a También dijimos, que las astas ante­
la del cuerpo invertido, cuya representa­ riores, las raíces anteriores y las fibras m o­
ción grosera se encuentra en la Fig. 125-35. toras de los nervios periféricos eran la única
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vía por la cual podían transm itirse todos
^ los impulsos nerviosos procedentes tanto
i de la vía piramidal voluntaria, com o de la
extrapiramidal o involuntaria y de todos
1 .~
^ los elementos que intervienen en el tono
I muscular.
)
2.—
En consecuencia, una lesión de la
neurona motriz periférica o de sus estruc-
) turas subsecuentes interrum pirá todo tipo
| de movimiento (Parálisis), pero además sus­ 3.—
penderá la llegada de los impulsos nerviosos
^ que mantienen el tono muscular (Véase 4.—
i tono muscular), dejándoles flácidos, sin fuer­
5.—
zas y con rápida tendencia a la atrofia.
^ Más •adelante, en el estudio de las parálisis,
f seremos más precisos. 6 .—
i celona. 9na. ed., cap. 3, pp. 197-356,
B IB L IO G R A F IA
Asanuma, H.: Recent developm ents in the
study o f the columnar arrangement o f
neurons within the m otor cortex. PhysioL
Rev., 55: 1 4 3 ,1 9 7 5 .
Brooks, V.B., and Stoney, S.D., Jr.: Motor
mechanisms: the role of the pyramidal
system in m otor control. Ann. Rev. PhysioL,
33: 337, 1971.
Evarts, E. V. : Brain mechanisms in
movement. ScL Amer., 229: 96, 1973.
Granit, R.: The basis of Motor ControL
New York, Academic Press, Inc. 1970.
Guyton, A.C.— Tratado de F isiologia Me-
dica. Interamericana, Barcelona, 5ta. ed.
Cap. 53, pp. 709, 1977.
Testut, L., Latarjet, A.— Tratado de Ana-
tom ia Humana. Salvat Editores S.A., Bar­
1979.

. -NOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS DE

* LA MOTILIDAD VOLUNTARIA
C A P IT U L O N o . 1 2 6

^ Parálisis:^ es la pérdida de la motilidad

¿ M O T IL ID A D IN V O L U N T A R IA
voluntaria.
)
Hemiplejía; es la parálisis de la m itad sagi- E L S IS T E M A E X T R A P IR A M ID A L
í tal del cuerpo.
i Monoplejía: si la parálisis afecta a un sólo
miembro. S IS T E M A E X T R A P IR A M ID A L : (1 8 )
i
Cuadriplejía: es la parálisis de los cuatro Con el objeto de comprender la patología re­
^ miembros. lacionada con este sistema, consideramos in­
I dispensable hacer previamente un ligero re­
Diplejia: v se usa para llamar a la parálisis cuento anatomo-fisiológico.
j) de los dos miembros superiores.
'^A T O M ÍA DÉlTSISfÉMA EXTRAPIRA-
j| Paraplejía; se llama a la parálisis de los dos
MIDAJL:r' Consideraremos sucesivamente la
> miembros inferiores.
$ "corteza extrapiramidal; los núcleos subcor-
k A estos térm inos se pueden añadir ticales extrapiramidales y las vías extrapi-
"los calificativos de espástica o flátida, se- ramidales.
^gún predomine la contratura muscular por LA CORTEZA CEREBRAL EXTRAPIRAMIDAL:
^aum ento del tono o la flacidez de los Fig; 126-1. Aunque el .cuerpo estriado es
mismos por atonía. considerado el nivel más alto del sistema,
i
Paresia ; es la dificultad a los movimien- sin embargo, la experimentación ha com­
$ tos voluntarios. probado que la corteza cerebral está im-
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-816-
Fig. 126-1 Corteza cerebral extrapíraxnidal
portantem ente com prom etida con el siste­
ma extrapiramidal; así:
1.1: En la zona prem otora se reconocen
las áreas 4-6-8-9 y 10 de Brodman;
1.2: El área 2 de la circunvolución parie­
tal ascendente, según Brodal yLassek, a pe­
sar de ser fundam entalm ente sensitiva;
1.3: Diversas áreas de los lóbulos occipi­
tales y temporales; y
1.4: Las áreas supresoras 25,45,185 y 245
de Brodman, cuya estimulación inhibe las
respuestas motoras.
2 . - LOS CENTROS E X TR A PIR A M ID A LE S.
(Subcorticales 7,12,13,23,24,32): Fig. 126-2.
ticales)
2.1: El tálamo óptico en sus núcleos m e-¿
diales, a pesar de ser un núcleo relacionado
íntim am ente con la sensibilidad. (14,22). 4!
2.2: El cuerpo estriado, considerado com o4!
el nivel más im portante del sistema. E stá^
compuesto por el núcleo caudado y el nú­
cleo lenticular. En este último se en cuentra"
el putamen y el globus pallidus. ^jj
Es necesario hacer notar aquí, q u e ^ |
desde el punto de vista embriológico, el nú-_
cleo caudado y el putamen proceden d e P
telencéfalo y están constituidos por células^
grandes y pequeñas. (3 ). En conjunto to - ^
man el nombre de Neo-striatun o striatun ■
simplemente. En cambio, el globus p a llid u s^
llamado también paleo-striatun, procede dejjj
diencéfalo y está compuesto sólo por c é lu -,
las grandes. (15,26,30). W
 www.medibooksnica.net63.net -817-
2.3: Centros hipotalámicos: Están consti­
tuidos por el núcleo rojo, que también con­
tiene células grandes y células pequeñas;
(25,31) el locus niger, rico en melanina y
hierro; y el cuerpo de Luys.
2.4: Otros centros: Se considera que tam ­
bién forman parte del sistema, al núcleo de
Darkschewitsch, al núcleo de Deiters y al
núcleo de Cajal y al núcleo amigdalino.
3 . - VIAS EXTRAPIRAMIDALES.— (21) Fig.
126-3. Lejos de nuestra intención describir
a todas ellas; sólo lo haremos con las más
im portantes con el fin de que el estudiante
repare una vez más en la complejidad de
estas conexiones:

3.1: Fibras corticoestriadas, que descende­

rían a través del brazo anterior de la cáp­
sula interna. Tam bién existen vías que sa­
len del cuerpo estriado hacia la corteza.
Resaltamos la existencia de la vía Fronto-
pontina, que partiendo del área premotora,
atraviesa el brazo anterior de la cápsula in­
terna, llega a los núcleos de la protuberan­
cia en donde se articula con una segunda
neurona y de donde parten fibras que ter­
minan en la corteza cerebelosa del lado
opuesto. Fig. 126-3 Vías extrapiramidales y
Fibras medulares

3.2: Fibras intemucleares que ponen en

comunicación entre sí, gracias a fibras afe­
rentes y eferentes, a todos, y cada uno de
los núcleos subcorticales. (20,27).
3.3: Fibras medulares, Fig. 126-3: a través
de las cuales fluyen los estímulos extrapi-
r'amidales nacidos más arriba, hacia las astas
anteriores de la médula. Entre éstas desta­
camos al haz rubroespinal de Von Monakow;
al haz longitudinal anterior o tecto espinal;
al haz longitudinal posterior o vestíbulo es­
pinal; a los haces retículo espinales directo
y cruzado; y al haz longitudinal medio que
pone en contacto a los núcleos de los ner­
vios craneales entre sí.
FUNCIONES EXTRAPIRAMIDALES.- Pa­
ra com prender mejor la fisiología es necesa­
rio que consideremos que, desde el punto
de vista ontogénico, el sistema extrapirami-
dal es más antiguo que el piramidal; ésto
explica que el niño al nacer, sí bien aun no
puede realizar movimientos voluntarios por
falta de desarrollo del sistema correspon­
diente, sin embargo, ya es capaz de efectuar
un sinnúmero de movimientos para los cua­
les es necesaria la existencia de la estructura
neurológica adecuada, que para el caso es
el sistema extrapiramidal. .
En térm inos generales se considera que
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-818-
la función de este sistema es esencialmente tos autom áticos y asociados, la aparición ■
m otriz y está relacionada con los movimien­ de algunos movimientos involuntarios o hi- ^
tos autom áticos, los movimientos asociados percinesias, y los trastornos del to n o mus- |
y el tono muscular. cular. g
Son movimientos autom áticos aque- El cuadro No. 126-1, sintetiza esta
lloá que se realizan espontánea e invo­ correlación Fisiopatológica. {
luntariam ente, por ejemplo: la elevación de
las cejas al elevar los párpados cuando se
CUADRO No. 126-1
mira hacia arriba, los movimientos instinti­
vos de defensa, como el agacharse cuando TRASTORNOS FUNCIONALES DEL
parece que algo le va a golpear desde arriba, SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL, EN
o colocar el brazo delante del cuerpo cuando
CONJUNTO
algo le agrede; los movimientos de los labios
al hablar; los de la mímica facial; los apren­ Función Patología
didos por adiestramiento, como los de la . Mótilidad 1 . 1 : Pérdida de los mo­
m ano al escribir o de todo el cuerpo al autom áti­ vimientos au to ­
nadar, etc. ca y aso­ máticos y asocia­
Son movimientos asociados, aquellos ciada dos, incluso los
m ovim ientos automáticos que acompañan a de la m ím ica fa­
los m ovim ientos voluntarios, por ejemplo: cial
la oscilación de los brazos al caminar; el 1.2 : Aparición de m o­
movim iento oscilatorio del brazo mientras vimientos anor —
el o tro ro ta como la èlice de un avión, males
etc. (hipercinesias)
1 .2.1 Temblor
El to n o muscular, es aquel estado de
1 .2.2 Tics
sem itensión en condiciones de reposo, que
1.2.3 Corea
no corresponde ni a la flacidez de un mús­
1.2.4 Atetosis
culo cuyo nervio se ha seccionado, ni a la
1.2.5 Mioclonías
tensión y dureza de un músculo contraí­
1 .2.6 Espasmos
do p o r u n esfuerzo. Como la estructura
1.2.7 Convulsiones
neurològica que controla el tono es un tanto
2 .- Tono
más com pleta de la que hemos visto en el
mus­
sistema extrapiramidal, lo estudiaremos más
cular
tarde.
Los movimientos automáticos y aso­
2.1 H ipertonía
ciados afectan, en la mayoría de veces, a "22 H ipotonía
2.3 Distonia
grupos musculares que ejecutan movimien­
tos más o menos complejos que suponen
la existencia de una sinergia muscular com­
pleta. Como en la patología extrapiramida
En consecuencia, la signología de las las lesiones pueden afectar aisladamente
lesiones del sistema extrapiramidal estará uno u otro núcleo o vía del sistema,
relacionada con la pérdida de los movimien­ conveniente tener una idea de cual es
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función especifica que el desempeña, y cual lugar. Los cuadros Nos. 126-2, sintetizan es­
sería, por tanto, la patología a la que daría ta correlación.
CUADRO No. 126-2a

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL,

POR ESTRUCTURAS ( 7 ,1 2 ,1 3 ,2 3 , 24, 32)

Estructura Función Patología

L — Corteza: áreas extra- 1.— Influyen en las 1.— Su ablación pro­

piramidales funciones de los duce hipertonía.
demás centros

1.1: Area 4S y 1.1: Su estimula­ 1.1: Atetosis y

otros. ( 8) ción eléctrica pro­ movimientos co-
duce inhibición de reicos
los movimientos
clónicos.y postu—
rales
2.— Núcleos optoes- 2 .— Participa en el 2.— Su excitación pro­
triados ... . control del meta­ duce glucosuria,
bolismo graso, de y fiebre
la glucosa, de la
diuresis y de la
temperatura

2.1: Núcleo cau­ 2.1: En términos 2.1: Hipotonía,

dado más putamen
(Neo-Striatun)
generales es un in­ trastornos de la
hibidor del paieo- masticación y de­
striatun. (5, 33) glución, corea y
atetosis, movimien­
tos rotatorios. (3)

2.2: Pallidun o 2.2: Inhibe el to ­ 2.2: Aumenta el

Paleo-Striatun no y los temblo- tono y permite la
res...(ll, 17). aparición de tem­
blores, como en la
enfermedad de
Parkinson
2.2.1: Intervie­ 2.2.1: Amimia
ne en la produc­ de la cara y pérdi­
ción de los movi­ da de los movi­
mientos asociados mientos pendula­
y mímica facial res de la marcha
emocional (en la enfermedad
dfí Par.kiima)_____ i
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-820-

CUADRO No. 126-2L

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRÀMIDAL

POR ESTRUCTURAS

Estructura Función Patología

3.— Núcleos Hipotalá-
micos.

3.1: Locus Niger 3.1: Es el centro de la 3.1: Trastornos corres­

masticación, deglución, pondientes.
regulador del peso del
cuerpo (2, 4, 6), y par­
ticipa en el Parkinson
con el Pallidun.

3.2: Cuerpo de 3.2: Aparición de mo­

Luys vimientos involuntarios,
coreiformes del lado
opuesto. (Balismo). Si
es un sólo lado se llama
Hemibalismo.

3.3: Núcleo rojo. 3.3: Coadyuva en la 3.3: Temblor

regulación ¿el tono
muscular.
3.3.1: Es un cen­
tro organizador ¿ ó
los impulsos que
proceden de la
corteza cerebral,
cuerpo estriado y
otros centros sub-
talámicos y el ce­
rebelo, antes de
transmitirlos a los
núcleos de los pa­
res craneales y mo­
dulares. (1,16,19)

4.— Otros núcleos

4.1: Núcleo de 4.1: Facilitador, sobre 4.1: Trastornos en la

Deiters los centros espinales, del actitud corporal (Hiper­
tono muscular. tonía).
Interviene en el con­
trol de la actitud. (9,10,
28, 29).
 www.medibooksnica.net63.net -8 2 1 .-

CUADRO No. 126-2c

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

POR ESTRUCTURAS

Estructura Función Patología

5.— Vías

5.1: Internuclea- 5.1: Transmiten los im­ 5.1: Interrupción de las

res. pulsos de los centros funciones de los respec­
que proceden. tivos núcleos.

5.2: Bulbomedu- 5.2 : Transmiten los im­ 5.2; Idem.

lares. pulsos de los núcleos
bulbares a los núcleos
de los nervios craneales
y medulares.

5.3: Haz longitu­ 5.3: Asocia neuronas

dinal posterior. extrapiramidales diver­
sas, a los núcleos de los
pares craneales y al nú­
cleo de Deiters.

5.4: Vía F ro n to - 5.4: Accesoria de la vía 5.4: Trastornos del t o ­

pontocerebelosa. extrapiramidal. Sus im­ no e hipersinesias.
pulsos se descargan por
el núcleo rojo, cuerpo
estriado y núcleo de
Deitfers.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE piramidal, pues se va com probando que has­

LOS SISTEMAS PIRAMIDAL Y EXTRA-
PIRAMIDAL:
1 .— Desde el punto de vista evolutivo, el
sistema extrapiramidal es más antiguo y pri­
mitivo; mientras que el piramidal es más
joven y más evolucionado.
2.— Estructuralmente, cada vez va siendo
más difícil diferenciar las fibras que en la
clásica concepción anatómica de la vía pira­
midal le pertenecen a ésta o a la vía extra-
ta el nivel bulbar, sólo el 3 °/o de las fibras
pertenecen a la vía piramidal, el resto pro­
ceden de la corteza m otora extrapiramidal.
Por tal razón se va com probando cada vez
más que las lesiones son combinadas.
3.— La neurona periférica es común para
las dos. Por e'sto, es que la lesión de esta
neurona suprime la acción de los dos sistemas.
4 .— Ambos sistemas trabajan al mismo
tiem po, pero bajo el predominio del pira-
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-8 2 2 -
midal; lo que significa que cuando se lesiona,
el extrapiramidal se libera apareciendo mo­
vimientos que estaban ocultos (Sincinesias),
y también el Babinsky.
5.— Sólo la lesión del sistema piramidal
produce parálisis voluntaria absoluta.
6.— Ambos inhiben el tono, por eso su
lesión produce hipertonías: el piramidal da
la contractura y el extrapiramidal produce
la rigidez.
B IB L IO G R A F IA
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-823 -
C A P IT U L O N o . 1 2 7
_ _ ..... ........ ___________________________ _____^
M o v im ie n t o s in v o l u n t a r io s ^
Ya señalamos en el cuadro Ño. 126-1, que los
movimientos involuntarios que puedén pro­
ducirse po r lesiones de la vía extrapiramidal
son: el tem blor, los tics, la corea, la atetosis,
las mioclonías, los espasmos y las convulsio­
nes.
TEMBLOR.— Son las oscilaciones involun­
tarias de un segmento o de todo el organis­
mo, rítmicas; de frecuencia, intensidad y rit­
mo variables. Aunque el más frecuente es el
de las manos, sin embargo, puede verse tam ­
bién en los párpados, la lengua, los labios, la
cabeza y las piernas.
El cuadro No. 127-1 nos indica el qué
y el cómo examinar.
trarse en las emociones, el frío y el esfuerzo
físico; puede intensificar los temblores pato­
lógicos.
Temblor estático es aquel que se produce en
reposo, y la voluntad 110 puede dominarlo
aunque puede desaparecer durante el sueño.
Temblor intencional es aquel que se presenta
o se intensifica al realizar un movimiento vo­
luntario. En el escalofrío el tem blor es pro­
ducto de contracciones musculares clónicas
destinadas a producir calor (11,24).
Enumerar todas las causas de temblor
sería demasiado largo; nosotros hacemos
hincapié sólo en los más importantes:
1.— Temblor senil: propio de algunos an­
cianos. Se lo encuentra con cierto carácter
familiar.
2 .— Tem blor esencial: es aquel en el que
no se encuentra una causa demostrable. Tie­
ne cierto carácter familiar.
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-824-

CUADRO No. 127-1

. SEMIOTECNICA DEL TEMBLOR

Qué examinar
1 .- Temblor estático
2 — Temblor intencional
3.— Temblor de los párpados
4.— Temblor de la lengua
Cómo examinar
1.— Observando al enfermo que m antiene los
brazos y los dedos extendidos, sobre los
cuales puede haberse puesto una hoja
de papel. Fig. 127-1.
1.1: Buscando e l . signo de Quinquaud:
El examinador coloca la palma de
su mano contra la punta de los de­
dos de la mano del enfermo.
Fig. 127-2, Si hay tem blor se
- percibe una trepidación.
2 — Realizando algunos movimientos como:
2.1: Escribir.
2.2: Llevando un vaso de agua a la
boca (Prueba del vaso).
2.3: Llevando una cuchara a la boca.
3.— Cerrando los ojos.
4.— Sacando la lengua.

€
4
I
4

Fig. 127-1 Examen del temblor de las manos

Fig. 127-2 Exam en del tem blor de las m a-4l
nos: Signo de Quinquaud

3 .— Tem blor de las enfermedades orgánicas

del sistema nervioso,por ejemplo: En la en­
fermedad de Parkinson, es típico el aspecto
que ofrecen los dedos de las manos, como si
envolviera un cigarrillo, suele ser precoz aun­
que posteriora la amimia; puede afectar tam ­
bién a la cabeza y los labios; se atenúa o desa™
parece con los movimientos voluntarios; s in ^
embargo, la escritura puede ser difícil y si-^j
nuosa,Fig. 127-4. Se debe como ya sabemos ^
a una lesión del Pallidun. %
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Fig. 127*4 Escritura en la enfermedad de
Parkinson
En las hemiplejías puede aparecer en el •
lado paralizado.
En el síndrome cerebeloso puede ser
fino, rápido y estático.
4.— Temblor de las enfermedades funcio­
nales del Sistema Nervioso, como: en las
neurosis, psicastenias e histerias.
5.— Temblor de las endocrinopatías: El
más típico es el del hipertiroidismo, ya des­
crito en el capítulo correspondiente. El de
las hipoglicemias que puede acompañarse de
una sensación de hambre.
6.— En las intoxicaciones: las más com u­
nes son las del alcohol, tabaco, café, té. El
plomo y el mercurio, también pueden cau­
sarlo (2, 6, 14,. 17, 20).
, . -" " -v
/TICS/ (10,16) Son movimientos involunta­
rios, que remedan movimientos o gestos fa­
miliares; se presentan súbitamente; son inter­
mitentes y afectan a un grupo más o menos
extenso de músculos.. Pueden ser dominados
por la voluntad, pero a costa de un gran esta­
do de tensión emocional que tarde o tem pra­
no termina venciéndola. A fectan especial­
mente a la cara y miembros superiores. No
se conoce su causa.
MOVIMIENTOS T O m C O íD ( 2 ,4). Son in­
voluntarios,’ bruscos, realizados sin finalidad
concreta, desproporcionados en su intensi­
dad y desordenados hasta el punto que estor­
ban a los movimientos voluntarios y son in-
dominables por ellos aunque pueden desapa­
recer durante el sueño; afectan especialmente
a la cara y miembros. Se deben a lesiones de
los núcleos optoestriados, pero tam bién a los
del área 4S que es supresora.
En otras partes de este libro ya hemos
mencionado que estos movimientos caracte­
rizan a la gorea,.*4e ¿ ^
propia de la fiebre reum ática, y producida
por inflamación especialmente del putamen,
aunque pueden afectar tam bién a regiones de
las cortezas cerebral y cerebelosa, y del
tálam o. En esencia se trata de que, al
suprimirse la inhibición fisiológica del neo-
striatun sobre el pallidum, se producen
hiperquinesias.
También hemos mencionado a la. corea^
mayor o de Huntington, hereditaria, crónica,"
en la que las lesiones del neo-striatun son de
tipo degenerativo, y afecta a los adultos ele
más de 40 año;), aunque puede iniciarse a m:'.s
tem prana edad. Se acompaña además de le­
siones en diversas zonas de 3a corteza, lo qus
explica el déficit mental que se puede encon­
trar.
Otras CGreas agudas: En térm inos generales
hay que reconocer que cualquier enfermedad
que sea capaz de lesionar o inflamar al neo-
striatun, puede producir corea, como en ca­
sos raros de sarampión, escarlatina, m en in g i\
tis tuberculosa, tumores cerebrales.
Q)r^.,.gr^yídica (15). En algunas mujeres,
durante los primeros meses de embarazo pue­
de haber corea. La tendencia a producir
aborto es una de sus características. Se con­
sidera que las mujeres que la padecen es por­
que de niñas sufrieron esta enfermedad.
Corea senil... (23). No debe confundirse con la
de Huntington. No se conoce su causa, pero
parece deberse a esclerosis de los núcleos op-
toesíriados.
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-8 2 6 -
Mencionamos también a la corea histé­
rica.
jfiXLlSMO... Es el conjunto de movimientos
que se parecen a los coreicos, pero que pue­
den presentarse tam bién durante el sueño.
Si afectan sólo a una mitad del cuerpo se lla­
man ^ iiy b a lis in p s . Se deben a una lesión
primaria del cuerpo de Luys contralateral o
al subtalámico (25).
'j ATETOSIS. Son movimientos involuntarios
que afectan especialmente a los miembros,
y se caracterizan por ser de tipo reptante,
lentos; afectan especialmente a los dedos de
las manos y brazos. A um entan con las excita­
ciones psicomotrices y pueden desaparecer
o no con el sueño.
Se presentan en lesiones del cuerpo es­
triado. Algunas veces se pueden presentar
desde el nacimiento (25).
Pueden acompañar a las hemiplejías de
los niños y de los adultos, Lndependier,temen-
te de su causa, e indicando que ia lesión afec­
tó tanto a la vía piramidal corno a la extra-
piramidal. Como en estos casos afecta sólo
a un lado se llama hemiatetosis,,.y como está
asociada^ a la hem iplejía, se llama hem iateto-
sis asociada.
M IO C L O N I^) (5,8,18,22). Se deben a la
lesión del neo-striatun que suprimen su con­
trol y dominio sobre el sistema magno celu­
lar del palidum. Aunque pueden presentarse
en cualquier parte del cuerpo, sin em bar­
go, afectan especialmente a los miembros in­
feriores, y se caracterizan por ser movimien­
tos involuntarios, como sacudidas clónicas
de un músculo o de un grupo pequeño de
músculos que no llegan a movilizar el miem­
bro al que pertenecen; pueden repetirse va­
rias veces por m inuto y acompañar a cual­
quiera de los otros movimientos involuntarios
que hemos descrito.
Pueden encontrarse en la epilepsia
esencial, precediendo o continuando al acce­
so convulsivo del ataque. (8). En esta misma 1
línea se encuentra la mioclonía epiléptica de ,
Un ver richt-fcun dbo rg, en la que a los movi­
mientos mioclónicos se asocia la epilepsia y '
trastornos psíquicos; afecta especialmente a i
los niños y puede em pezar antes de la puber­
tad. 1
Resaltamos el interés por las mioclonías 1
de la acidosis que puede verse en los comas (
urémicos, diabéticos y crisis addisonianas.
También lo hacem os respecto de las que
pueden aparecer en períodos de estado o fi- (
nal de algunas infecciones, incluso banales |
como la gripe, paperas, fiebre tifoidea y otras.
(
Sólo mencionamos a otras mioclonías (
como las de la encefalitis epidémica, la corea
eléctrica y las mioclonías del velo del paladar. ^
i
Finalm ente, anotaremos que algunas
lesiones por anoxia cerebral pueden dar orí- {
gen a m ioclonías que acompañan a algunos ^
movimientos voluntarios, tomando el nom­
bre de m ioclonías de actividad. ‘
l£ S P A S ^ " M lJ S C U L A R E S ' Y CA LA M - |
BRES. f T o s espasmos son contracciones >
tónicas, intensas, que fijan el segmento
que interesan, la m ayoría son indoloras, 4
pero duraderas y afectan a los múscu- ^
los sinérgicos. Se diferencian de los ca­
lambres, en que éstos afectan a un sólo 4
músculo, y son de corta duración y m uy do- 1
lorosos, pero su causa es la misma.
f
Entre los más conocidos mencionamos
ai espasmo torticolar¿\_(13) por contrac- 4
ción del esternocleido-mastoideo y trap e-^
ció. Fig. 127-5. Se produce por acce- .
sos subintrantes de corta duración que hacen ®
rotar la cabeza típicam ente. Puede verse en |
afecciones de la columna cervical o lesiones j
de los centros subcorticales.
|
En la cara, los espasmos que más se ven ^
son los que acompañan a la parálisis facial |
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vulsiones tónicas-se caracterizan porque pro­
i vocan una contracción enérgica de los mús­
culos que fijan las articulaciones correspon­
*
dientes y se acompañan de pequeños estre­
I mecimientos que afectan a un miembro o a
> todo el cuerpo. Las ;convulsiones ¿.clónicas,
en cambio, determinan contracción y rela­
jaciones musculares en forma alternativa y
brusca, lo que determina desplazamiento y
agitación de los miembros o sector com pro­
metido. Clásicamente se las observa en las
» crisis generalizadas tónico - clónicas, conoci­
i das anteriormente con el nombre de Gran
Fig. 127-5 Espasmo Torticolar
Mal.
^ periférica. Puede afectar a toda la mitad de
Cualquiera de estas dos variedades de
| la cara (Hemiespasmo facial), (7) o sólo a
convulsiones pueden presentarse’ en un seg­
. algunos, segmentos como los orbiculares de
m ento o en todo el cuerpo, según la variedad
* los párpados y de los labios, el masetero, la
de epilepsia que afecte a esa persona.
) lengua, etc. Pueden verse también en los
epilépticos y tetánicos. Un ligero recuento fisiopatológico nos
Entre los espasmos profesionales men- hará comprender mejor estos fenómenos:
* cionamos al mal llamado calambre del tele- Ante todo es de afirmar que cualquier cere­
grafisía, al espasmo del escribiente, de los bro normal, potentem ente influenciado por
violinistas y pianistas, etc. Son contraccio- estímulos químicos o físicos, especialmente
* nes de los músculos que intervienen en la eléctricos, es capaz de motivar convulsiones.
| función y que impiden la ejecución de la Sin embargo, algunas regiones se han recono­
^ misma; pueden causar dolor. cido como especialmente sensibles, a saber:
la corteza motora; las estructuras del sistema
Recordamos aquí a los espasmos de la
lím bico; el lóbulo temporal con sus núcleos
tetania producida por hipocalcemia y estu- subcorticales; la amígdala y el hipocampo
í diada a propósito de la paratiroides. (8). Fig, 127-6.
^ to i^ L S IO N E S '-'E P IL E P S IA /V E x p ro fe -
Aun persiste la teoría de Jackson,
. sámente Hemos dejadó'pafa el último el estu-
emitida hace casi un siglo, que pretende ex­
' dio de estos movimientos involuntarios,
plicar el mecanismo de las convulsiones,
Apuesto que su frecuencia llama la atención
la cual afirma que los accesos convulsivos,
|d e todo médico y aun del vulgo, el cual los
ataques, se originan en un determinado foco
identifica en general como ataques. Cuando
o acúmulo de células que estarían sufriendo
Mas crisis convulsivas tienden a repetirse se
trastornos metabólicos intra y extracelula-
^denominan epilepsia. Se trata de contraccio­
res, los cuales al despolarizarse violenta y
nes musculares involuntarias, generalizadas o
excesivamente descargarían su energía en
^ localizadas, que se suceden en accesos más o
forma paroxística, la cual, a través de las
) menos violentos y que pueden acompañarse
vías nerviosas se difundiría por el resto del
^ o no de pérdida de la conciencia.
cerebro fundamentalmente normal, origi­
Se distinguen dos variedades de con­ nando un ataque convulsivo generalizado.
vulsiones: las tónicas y las clónicas. Lascon-
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-8 2 8 -
subcorticales, especialmente el tálamo óptico,
de donde partirían los estímulos a todo el
resto del cerebro.

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS:

Crisis parciales (que empiezan de !

forma local) i
A. Crisis parciales con sintomatologia!
elemental (en general, sin trastornos |
de la conciencia) 1
1. Con síntomas motores (incluye
las crisis epilépticas jacksonia-
nas)
2. Con síntomas sensoriales o
somatosensoriales especiales
3. Con síntomas autonómicos
Fig. 127-6 Regiones especialmente sensibles 4. Formas compuestas ¡
a motivar convulsiones.
B. Crisis parciales con sintomatologia;
Los trastornos metabólicos celulares
compleja (generalmente con tras-,
estarían relacionados con el aum ento de la
. tornos de la conciencia)
permeabilidad de membrana al ingreso de
(crisis del lóbulo temporal o
sodio y al exceso de potasio extracelular.
psicomotrices)
(18). También el calcio tendría que ver,
puesto que la disminución del mismo trastor­ 1. Solamente con trastornos d éla
na la estabilidad de la membrana y causa conciencia
( oscilaciones; en cambio su aumento tiene un 2. Con sintomatologia cognosci­
efecto depresor anticonvulsivo. tiva
3. Con sintomatologia afectivaN
Obviamente que en el equilibrio meta-
4. Con sintomatologia “psicosen-
bólico intervienen también la irrigación cere­
sorial”
bral, por el oxígeno, y la glucosa. De hecho
5. Con sintomatologia “psicomo-
la insuficiencia de cualquiera de estos tres
triz”
factores alteran el equilibrio de la membra­
(automatismos)
na celular dando paso a los trastornos elec­
6. Formas compuestas
trolíticos.
C. Crisis parciales que se cundan amen-
Los raros ataques de los lactantes por
- te se generalizan
deficiencia de piridoxina, se ha comprobado
experimentalmente que se deben al antime- II. Crisis generalizadas (simétricamente
tabolito metopiridoxina (9). bilaterales y sin comienzo local)
Sin embargo de lo anotado, otros sos­ 1. Ausencias (pequeño mal)
tienen que los ataques se deberían a una in­ 2. Mioclonía epiléptica masiva
hibición de las células corticales, liberando bilateral . .
continua.......
de su influjo al automatismo de los centros
 www.medibooksnica.net63.net - 829 -
...viene ^ Espasmos infantiles EXAMEN DE LAS EPILEPSIAS r
4. Crisis clónicas,
5. Crisis tónicas A riesgo de resultar molestos, desea­
6. Crisis tonicoclónicas (gran mal) mos resaltar que la Historia Clínica del pa­
7. Crisi s atónicas ciente debe ser absolutamente completa,
8. Crisis acmé ticas pues en todos y cada uno de los estadios de
ella se encuentran datos significativos para
III. Crisis unilaterales (o con predominio el diagnóstico y tratam iento de las convul­
en un lado) siones; sin embargo, en el examen de ellas se
da un hecho singular, y es, que el médico
IV. Crisis epilépticas sin clasificar (por
puede asistir y ser testigo de todo lo que le
insuficiencia de datos)
está sucediendo en ese m om ento al paciente
Estracto de Gastaut, H. Clinical And electroence-
o, por haberse sucedido al acceso convulsivo
phalographical classification of epileptic seizures. horas o días antes, ser absolutamente depen­
Epilepsia 11:102-113, 1970.______________________ diente de la información que en la anamnesis

CUADRO No. 127-2

ANAMNESIS DE LA EPILEPSIA
CRISIS GENERALIZADAS TONICOCLONICAS
Qué preguntar Cómo preguntar
1 .- Herencia de los ataques 1 .— En su familia hay alguna persona
que sufra de ataques?
2.- Aura 2 .~ Ud. sabe de alguna manera que ya
le van a venir los ataques? Qué es
lo que siente?
3 .- Estado de la conciencia 3 .- Pierde el conocimiento cuando le
durante el ataque viene el ataque?
4 .- Caída y probables heridas 4.—- Se cae cuando le viene el ataque?
Se ha herido o golpeado?
5 .- Mordedura de la lengua 5.— Se ha mordido la lengua?
6. - Tipo de convulsiones 6.— Cómo, eran las contracciones? Có­
mo era el ataque?
7 .- Estado crepuscular 7 .— Al despertarse, sintió algo?
8. - Memoria del ataque 8.— Ud. sí se acuerda que le dió el
ataque?
9 .- Horario del ataque 9.— A qué hora del día o de la noche
le da los ataques?
1 0 . - Frecuencia 1 0 .- Cada qué tiempo le da los ataques?
1 1 .— Número 1 1 .— Cada vez, le da un solo ataque o
le da varios seguidos?
________
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recibe del paciente, pero sobre todo de fami­
liares o amigos que han presenciado los ata­
ques. Por lo que antecede se conluye, que
el médico debe ser capaz de reconocer la
naturaleza de la enfermedad de su paciente
por cualquiera de las dos circustancias, es
decir, por el examen físico o por el interro­
gatorio respectivamente.
Anamnesis. Aparte de las preguntas aplica­
bles a cualquier síntom a del cuadro No. 3-1,
que hoy cobra especial importancia, pregun­
taremos sobre la herencia de los ataques, el
aura, el estado de la conciencia durante el
ataque, si hubo caída o no del paciente, si
sufrió heridas al caer, qué tipo de contrac­
ciones eran, cuál era el estado al despertar
(estado crepuscular), la memoria del ataque,
horario y frecuencia de los ataques. El cua­
dro No. 127-2, nos indica el qué y el cómo
preguntar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 127-2
1.— Herencia: Un aspecto particularmente
im portante de la epilepsia esencial es su ca­
rácter hereditario, autosómico, recesivo
pudiendo encontrarse la enfermedad en va­
rios miembros de una misma familia (3). De
hecho, cuando los dos progenitores son epi­
lépticos, hay muchas más probabilidades de
que los hijos también lo sean.
- te puede caminar, salir de su casa, realizar i
2.— Aura: Es la percepción de algún males­
tar que siente el enfermo al iniciarse el ata­
VyEn las crisis psicomotoras de Gibbs, el en- i
que. Cuando se presenta con alguna anterio­
ridad, el enfermo alcanza a tom ar precaucio­
nes como sentarse, acostarse, retirarse de un
lugar peligroso, etc., pero otras ocasiones no
le da tiem po y el enfermo cae sin conoci­ . 4.— Caída y probables heridas.— En e l l
miento, como fulminado.
El aura tiene especial interés para tra­
tar de identificar el sitio de origen del foco
principal y tiene una forma de presentación
muy variada, así, puede ser:
2.1: Psíquica: com o cambios de carácter,
llanto fácil, miedo inexplicable;
2.2: Sensorial: que puede percibirse en
cualquiera de los sentidos: ruidos, objetos,
olores, sabores, etc., todos realmente inexis­
tentes;
2.3: Sensitiva: percepción de frío o calor
que recorre todo el cuerpo, parestesias;
2¡4: Secretoria: como sudor, sialorrea;
2.5: Motora: temblor, espasmo, contrac­
ciones en alguno de los miembros.
3.— Estado de la conciencia durante el
ataque: Una característica básica de las
crisis tonicoclónicas generalizadas es la ,
pérdida de la conciencia que dura todo el
tiempo, desde la caída hasta el estado ere- 1
puscular previo a la recuperación plena de ¡
la conciencia.
En las ausencias, la pérdida de la conciencia
puede ser de segundos, durante los cual.es i
el paciente fija la mirada y se produce mi- {
driasis, para luego volver en sí y continuar
con lo que estaba haciendo o diciendo, como
si nada hubiera pasado. Pueden repetirse mu- (
chas veces en el día. ^
La fuga es una forma peculiar de pérdida de
la conciencia, pues, mientras dura, el pacien- '
algunas acciones y de pronto despertarse ^
causando sorpresa en el propio paciente que
no sabe lo que ha pasado. í
fermo inconciente delira, se muestra ansioso ^
y sufre de temblores, movimientos de suc­
ción, crisis de risa, etc. ^
gran mal, al perder el conocimiento, el enfer- 1
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mo cae violentamente emitiendo un grito, y
puede sufrir heridas graves o no de acuerdo
a las circunstancias, lo que hace de esta en­
fe rm e d ad una situación peligrosa para e l pa­
ciente que no deberá exponerse a ambientes
riesgosos p o r la posibilidad de hacerse m u­
cho daño adicional. En todo caso, el pacien­
te queda en el suelo con la pupilas dilatadas
y con signo de Babinsky, bilateral.
5 .— Mordedura de lengua.— Es muy típico
de esta enfermedad que el paciente se queje
de heridas sangrantes de la lengua y carrillos,
producto de la prehensión de los mismo en­
tre sus dientes durante la fase convulsiva.
Muchas veces el enfermo sabe que ha sufrido
de ataques cuando constata la lesión de la
lengua.
6.— Tipo de convulsiones.— A los pocos
segundos de la caída se inicia una fase de
contracciones tónicas en todo el cuerpo,
durante la cual, el enfermo, con los puños
cerrados se ve agitado por un ligero temblor.
El paciente está en apnea y puede comenzar
la cianosis. Inmediatamente después se
inician las convulsiones clónicas que agitan
todo el cuerpo del enferm o; duran pocos
minutos, durante los cuales expulsa espuma
por la boca y puede emitir orina y heces
fecales, dejándole en un profundo sueño que
puede durar m inutos u horas.
7.— Estado crepuscular.— Si el paciente n o °
recupera la conciencia inmediatamente des­
pués del ataque, puede permanecer durante'
un tiempo variable en un estado post ictal,.-
caracterizado por fatiga, cefalea, confusión,
algún trastorno sensorial y a veces hasta pa­
resias.
8. - Memoria del ataque — O tro dato m uy
característico es la amnesia del ataque, el en­
fermo no recuerda nada de lo sucedido, ex­
cepto del aura. La falta de este síntom a, es
decir, el recuerdo del ataque, pone en duda
la naturaleza epiléptica de las convulsiones.
— 831 —
9.— Horario.— No es que los ataques ten ­
gan una hora especial para su presentación,
pero sí es de resaltar que pueden presentarse
aun durante la noche, en pleno sueño, de lo
cual el paciente se da cuenta al otro día por­
que se ha mordido la lengua o se ha orinado
o hecho la deposición.
10.— Frecuencia.— Es muy variable; lo mis­
mo puede ser que se presente cada semana
como cada mes (coincidiendo con la mens­
truación en las mujeres) ( 1) como cada año o
cada varios años. Lo que sí es im portante es
que sirve como dato referencia! para la tera­
péutica, pues en general con el tratam iento
los ataques van haciéndose cada vez más ra­
ros; y, cuando la epilepsia es de la variedad
sintom ática o secundaria, el tratam iento espe­
cífico lo hace desaparecer. En cambio, en la
form a esencial, la suspensión del tratam iento
puede provocar la reaparición frecuente de
los ataques y aun desencadenar un Status
epilepticus(19).
11.— Número.— Lo más frecuente es que el
ataque sea uno solo; pero no son raros los
casos en que pueden ser varios en forma
subintrante. Cuando son muchos y muy se­
guidos, se dice que el paciente ha entrado en
status epilepticus, durante el cual está hiper-
tenso, con fiebre, respiración difícil, relaja­
ción de los esfínteres, y puede dejar como
secuela daños irreparables del cerebro:
Otras consideraciones a propósito de la anam­
nesis: De la anamnesis general de los sínto­
mas podemos extraer algunas conclusiones,
por ejemplo: Aunque la fecha aparente de
comienzo fuera reciente, hay que tener en
cuenta que la fecha real puede remontarse a
la infancia, especialmente en relación a la
epilepsia esencial. Sin embargo, el estable­
cimiento de la edad del enfermo en la que
presentó el primer ataque puede tener valor
para el reconocimiento de la probable causa.,
Así, en el recién nacido, la causa más fre­
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cuente tiene que ver con traumatismos cra­
neales durante el parto; en la primera infan­
cia, las enfermedades eruptivas, la simple
dentición, las meningitis; en la segunda in­
fancia, la epilepsia esencial puede ya tener su
inicio, o los vermes intestinales ser su causa;
en la edad adulta, puede iniciarse la epilep­
sia, pero además el alcoholismo, los tumores
cerebrales, intoxicaciones de cualquier tipo
tanto exógenas como endógenas, las cardio-
patías del tipo de Stokes-Adams, y la esteno­
sis aórtica, el lupus eritematoso; en los viejos,
la hipertensión arterial, arterioclerosis y ure­
mia, suelen ser la causas más frecuentes de
epilepsia secundaria; y a cualquier edad, los
traumatismos craneales.
La forma de comienzo, siempre busca
en las crisis tonicoclonicas generalizadas,
puede algunas ocasiones tener en período
previo de accesos de ausencias,pero en
muchos pacientes pueden alternar estas dos
formas de epilepsia.
La medicación específica antiepilépti­
ca mitiga la enfermedad y puede mantenerla
sin convulsiones durante años, pero la sus­
pensión o el cambio brusco de medicamento,
pueden reactivar los ataques.
La evolución de la enfermedad se refiere tan­
to al ataque tonicoclonico generalizado
cuanto a la enfermedad en sí.
Muchos pacientes pueden cursar, entre
los ataques epilépticos, con un com porta­
miento normal, pero otros pueden sufrir
problemas emocionales y una conducta neu­
rótica de inadaptación, defectos de la fun­
ción intelectual y verdaderas psicosis con
manifestaciones esquizofrénicas que compe­
ten al campo de la psiquiatría.
EXAMEN FISICO: Por todo lo que hemos
dicho, ya podemos concluir que durante el
ataque se pueden percibir los siguientes sig­
nos: Grito epiléptico; pérdida de la concien­
cia; caída brusca y posibles heridas; contrac­
ciones tónico - clónicas durante las cuales
el enfermo hecha espuma p o r la boca de
color rojizo si hay herida de la lengua o ca­
rrillos por mordeduras; expulsión de heces y
orina; midriasis y Babinsky bilateral; apnea y
a veces cianosis. Todo ésto es tan evidente
que su diagnóstico presuntivo es fácil.
La forma de confirm ar que las convul­
siones son de origen epiléptico es realizan­
do un estudio neurològico com pleto,muchos
de los exámenes complementarios útiles en
el estudio del sistema nervioso que más
tarde los conoceremos, y dentro de éstos,
el electroencefalograma (EEG).
Epilepsia parcial o Jacksoniana.— (18). Son
los que afectan a un segmento del cuerpo,
sin pérdida del conocimiento, aunque alguna
vez las convulsiones pueden generalizarse.
Las convulsiones segmentarias pueden
iniciarse en la cara, un brazo o una pierna,
con la característica de que suelen empezar
en la porción distai del miembro para luego
ir ascendiendo. Esto permite que en alguna
ocasión, al comprimir oportunam ente el
miembro en su porción distai se logre evitar
que las convulsiones progresen.
Las convulsiones son tipo tónico—cló­
nicas y siempre están precedidas de aura.
Se la considera como producida por
una irritación focal de un centro m otor cor­
tical.
Otras variedades de crisis.— De acuerdo con
la clasificación de Gastaut, que antes hemos
señalado, son muy variadas las formas de
presentaciones de las crisis epilépticas. Noso­
tros hemos descrito ya las formas de presen­
tación más frecuentes, sin embargo, vamos a
hacer una rápida descripción de algunas otras
por ser algo comunes, a pesar de que éste no
es el objetivo principal de este texto.
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^Crisis mioclónicas.— Ya hemos hablado de
^ellas y no vamos a repetir; sólo añadiremos
►que son más frecuente en los niños.
>
^Crisis parciales con sintomatologia elemen­
tal.— Pueden em pezar en form a local sin
*trastornos de la conciencia. También pueden
*hacerlo como las crisis jacksonianas ya descri­
bas, o con síntomas sensoriales osom atosen-
>soriales, es decir, con parestesias o trastornos
t visuales o auditivos o sensaciones especiales
en el estómago y abdomen o con mezclas de
1 todas ellas,
i na o de vitamina B6, diarrea en los niños por
Estas crisis parciales pueden generali­
zarse; son llamadas crisis parciales secunda-
>riamente generalizadas.
Crisis parciales con sintomatologia comple­
ja.— Pueden acompañarse de trastornos de
la conciencia. Entre éstas destacamos a las
1 crisis del lóbulo temporal, entre las que se
encuentran las crisis psicomotrices de Gibbs,
y las fugas que antes hemos señalado. Se
destacan en ellas el com portam iento auto­
mático con realización a veces de actos com­
plejos de los cuales después el paciente no
guarda ningún recuerdo.
Las crisis con sintomatologia predominante
psíquica se caracterizan por su intermitencia.
Durante la crisis el paciente puede sufrir de
ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos
forzados, fenómeno de lo ya visto (déjá vu).
Durante las intercrisis pueden ser com pleta­
mente normales.
Etiología.— Finalmente, y con el objeto de
“redondear” el capítulo, vamos a enume-
- 833 ~
rarlas causas más frecuentes: factores genéti­
cos (herencia); enfermedades del parto y
asfixia del recién nacido; enfermedades
infecciosas, bacterianas y virales ¡enfermeda­
des parasitarias (cisticercosis); fiebre, intoxi­
caciones por monóxido de carbono, insecti­
cidas órgano fosforados, saturnismo; alcohol;
supresión brusca de medicamentos anticon-
vulsivantes; posvacunación infantil; embara­
zo, pero no por sí mismo, sino por eclamp­
sia; traum atismos craneales; trastornos circu­
latorios que afectan al cerebro; trastornos
metabólicos, como: deficiencia de piridoxi-
el desequilibrio hidroelectrolítico debido
al efecto tóxico de las bacterias causantes;
hipocalcemia, hipoglicemias, uremia, fenilec-
tonuria;. malformaciones congénitas del
cerebro; el frío en los niños prematuros; el
prem enstruo; tumores cerebrales; y otras.
-J>
C A P IT U L O N o . 1 2 8
TO N O M U SCU LA R
Habíamos dicho
que el sistema extrapiramidal interviene en
el control del tono muscular, así es en efec­
to, pero hoy vamos a ver que su m anteni­
m iento en condiciones normales es el pro­
ducto de la intervención de diversas estruc­
turas nerviosas que mantienen en delicado
equilibrio de semi-tensión al músculo en
reposo.
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— OOH —

RECUENTO ANATOMO—FISIOLOGICO.—
(4, 5, 7, 8,9 ) Fundamentalmente el tono es
una función refleja que se realiza a nivel me­
dular especialmente. La estructura anatómi­
ca que se encarga de esta función está com­
puesta por, Fig. 128-1^ una vía aferente
constituida por los nervios sensitivos, unos
centros situados en la médula, y una vía efe­
rente constituida por la neurona m otriz peri­
férica.
Los estímulos que ponen en movimiento
este acto reflejo nacen en los mismos mús­
culos, es decir, son propioceptivos, y pueden
ser de estiramiento pasivo, llamado reflejo
miotático, de mayor significación en los
músculos extensores; de tacto, de presión y
laberínticos.
Los receptores de los estímulos son los hu­
sos neuromusculares y los órganos de Gol-
gi. (6) Estos últimos se encuentran situados
en las uniones de los músculos con sus ten­
dones, de donde viajan los estímulos hacia la
m otoneurona alfa, a través de las fibras Ib.,
que conducen menos rápido que los la .; su
intervención es menos eficaz que la de los
husos y actúa inhibiendo el reflejo m iotático.

Centros superiores de. Control.— Sobre los

centros medulares esencialmente tonígenos
y en los cuales se encuentran los centros
prácticamente de cada músculo, actúan otros
situados a nivel superior, Fig. 128-1*; que
se encargan de controlar su función aumen­
tando o disminuyendo el tono de acuerdo
con las circunstancias. Estos centros son:
1.— El núcleo de Deiters, esencialmente
VIAS QUE AUMENTAN EL TOMO
estimulador del tono;
VIAS QUE DISMINUYEN EL TONO
2.— El laberinto, (3, 12) cuyos estímulos VIAS AFERENTES X LOS ESTÍMU* A
van al núcleo de Deiters, y luego a la médula LOS PROPIOCEPTIVOS Y EXTE-
■■\ ROCÉPTrYOS i
a través de la vía vestíbulo-espinal; por esto NEURONA MOTRIZ PERIFERICA .
es que el núcleo de Deiters desempeña tan i
Fig. 128-1 A: A rco reflejo, del tono muscu­
importante papel en la actitud del cuerpo; lar. B: centros superiores del j
3.— El cerebelo, que inhibe y estimula el control del tono muscular.
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^ 0no. Inhibe cuando el vermis cerebeloso
J(Paleo cerebelo), influye sobre el núcleo de
fcDeiters, a través del núcleo rojo. Estimula,
cuando los hemisferios cerebelosos, (Neo-ce-
^rebelo), actúan, pero en asociación con la
^corteza cerebral.
^4.— El sistema extrapiramidal, según ya he­
mos visto antes, inhibe a los centros diencefá-
hicos dinamógenos, razón por la cual, su le­
g ió n produce hipertonía, especialmente cuan­
do los afectados son el pallidun y el cuerpo
"estriado.
^5.— La corteza cerebral, su zona motriz y
^también su correspondiente vía piramidal,
son inhibidoras del tono; por eso es que su
lesión produce hipertonía.
^ El cuadro No. 128-1 sintetiza lo
} expuesto.
^ Nótese una vez más, que la neurona
motriz periférica es la única vía por la que
*viajarán a los músculos los estímulos toníge-
>nos. Por esto es que la lesión del nervio
^ motriz produce flacidez e hipotonía.
Por otra parte, ahora es fácil deducir
1 que si se destruyen los centros tonígenos,
1 predominarán los inhibidores y el resultado
( será hipotonía, a la inversa si se destruyen los
inhibidores, predominarán los estimuladores
1 y el resultado será hipertonía.
CUADRO No. 128-1
CENTROS SUPERIORES DE CONTROL DEL TONO MUSCULAR
Estimulan
1.— Núcleo de Deiters
2 — Centros hipotalámicos y dien-
cefálicos
3.— Hemisferios cerebelosos
- 835 -
Además obsérvese que si se destmyen
las vías aferentes, conductoras de los estí­
mulos del reflejo del tono habrá hipotonía;
igual si se destruyen los centros tonígenos de
la médula. En cambio si no hay destrucción
de estas vías, sino sólo irritación, al aumen­
tar el número de estímulos tonígenos, la res­
puesta será de contracción.
NOMENCLATURA: Las modificaciones del
tono se las reconoce como:
Hipertonía: Significa aum ento del tono.
Hipotonía: Es la disminución del tono.
A tonía: Es la desaparición del tono; el mús­
culo queda absolutamente flácido; y
Distonía: Es la condición en la cual en
un músculo de tono normal pueden haber
accesos de hiper o hipotonía.
SEMIOTECNIA DEL TONO: Las variacio­
nes del tono antes anotadas se las reconoce
por la palpación y el estudio de los movi­
mientos pasivos.
La hipertonía demuestra a los músculos
haciendo relieve debajo de la piel, m antenien­
do al miembro o segmento al que pertenecen
en permanente flexión o extensión, según
los músculos en los que predomina el tono, o
extendidos y rígidos si es en ambos. La pal­
pación los encuentra duros, oponiéndose a
Inhiben
1.— Corteza Cerebral
2.— Vermis cerebelosos
3 .- Núcleo rojo
4 .- Cuerpo estriado
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f e ' V
Fig. 128-2 Músculos hipertónicos
la realización de los movim ientos pasivos,
los cuales no llegan a ser de la am plitud nor­
mal. Fig. 128-2.
En la hipotonía y más aun en la atonía,
los músculos se pierden debajo de la piel, y si
el paciente está acostado se observa como
"los miembros flácidos se hunden en la cama.
La palpación los encuentra blandos, no elás­
ticos como en condiciones normales, y los
movimientos pasivos que pueden realizarse
con las articulaciones a las que pertenecen
alcanzan una extensión m ayor, Fig. 128-3.
A la h ipotonía y ato n ía suele asociarse fre­
.. do en reposo, y dando lugar a la aparición del*
cuentemente una notable pérdida de la fuer­
¿Asigno de Negro, o de la rueda dentada, que
za muscular.
Recuérdese una vez más que antes de
estudiar a los músculos, hay que tener una
idea de cual es el estado de los huesos, arti­
culaciones y nervios correspondientes. Ade­
más, al realizar los movimientos pasivos de­
be orientarse la atención del enfermo en otra
dirección, con el objeto de que, voluntaria­
mente, no oponga resistencia ni ejecute el
movimiento activamente.
El cuadro No. 128-2, sintetiza lo ex­
puesto.
Fig. 128-3 H ipotonía muscular "
i
CONSIDERACIONES AL CUADRO Noi
128-2.— HIPERTONIA: Hemos venido dicien^
do que tanto las lesiones del sistema pirami­
dal como del extrapiramidal producen au­
m ento del tono muscular, sin embargo, su
características son un tan to diferentes, asr(
Cuando la lesión es del sistema piramidal,
la hipertonía es parte del síndrome ya estu-'
diado con el nombre de piramidalismo, y s
caracteriza por afectar a los músculos distales
de los miembros, respetando la cara; desapa
rece en reposo, pero aum enta al
un acto voluntario. Al contrario, cuando
la lesión es de la vía extrapiramidal, la con-
tractura predomina en la cara, cuello y<
músculos proximales de los miembros tant
flexores como extensores, desapareciendo al
realizar movimientos voluntarios y aparecien-
consiste en com probar que, al realizar un m o­
vimiento pasivo, éste se hace a saltos por la'
oposición que ofrecen los músculos corres-(
pondientes. Este signo se hace más evidente
con la m aniobra de F ord, que consiste en so-1
licitar al paciente que haga puño, con fuerza,i
en el lado contrario al que se va a examinar,
Fig. 128-4.
Resulta obvio comprender que habrá
hipertonía siempre que hay una lesión de los
centros inhibidores del tono, pero en la clíni­
ca general lo que más frecuentem ente vemos
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j
CUADRO No. 128-2

EXAMEN DEL TONO MUSCULAR (*)

.
q u e e x a m in a r COMO EXAMINAR

inspección Palpación Movimientos pasivos

Hipertonía — A ctitud fija del — Músculos duros — Limitados en ex­
miembro a la presión tensión
— Relieve muscu­ — Se opone a su eje­
lar notorio cución:
H ipo/A tonía - A ctitud del — Músculos sua­ — Signo de Negro 4-
miembro hun­ ves, blandos, Extensión exage­
& dido en la cama flácidos rada
— Desaparición — Realización dema­
del relieve siado fácil

NOTA: Iíay que pedirle al paciente previamente que no oponga resistencia ni

ayude en la ejecución de los movimientos. Mejor es desviar la atención j
del examinado. |

frecuentes. A sí tenemos las de las afecciones

^Fig. 128-4 Búsqueda del signo de Negro,
con la maniobra de Ford
\
íes en la enfennedad de Parkinson, aunque
también en la rigidez arterioesclerótica de
Forster y otros.
Estas dos formas de rigidez o contrac-
tura pueden ser consideradas como genera­
lizadas, para diferenciarlas de las segmenta­
rias, que en la medicina general son muy
articulares agudas, traumáticas o infecciosas
(artritis), que inicialmente pueden provocar
contracturas reflejas de los músculos periar-
ticulares; las de las peritonitis, que afectan
i los músculos abdominales, tam bién de tipo
reflejo; y en las meningitis, en las que
sistemáticamente se encuentra» rigidez de la
ruca y contractura de los .músculos flexores
de las piernas, dando origen a los signos
de Kemig y Brudzinski, que ya los conoci­
mos en otra parte, y los volveremos a mencio­
nar en el síndrom e meníngeo. También h e­
mos mencionado a la rigidez muscular del
tétanos ( 1 ) que, aunque es generalizada, sin
embargo, puede iniciarse segmentariamente
por la cara dando trismus y risa sardónica,
para más tarde afectar a los miembros y
músculos paravertebrales; se debe a la acción
tóxica sobre los centros tonígenos del bulbo
y la médula. Algo semejante puede decirse
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-838 -
de la intoxicación por estricnina. (2) con la
diferencia de que la contractura se inicia'en
los miembros.
HIPOTONIA.- Desde el punto de vista neu-
rológico se com prende que siempre que se
lesionen los centros estimuladores del tono
se producirá h ipotonía muscular, por predo­
minio de los centros inhibidores del mismo.
Sin embargo, en la clínica general es posible
observarla en las fases iniciales de las hem i­
plejías centrales y en secciones medulares que
dan paraplejías. (10). Del sistema extrapira­
midal hay que recordar a la corea de Syden—
han; en el síndrom e cerebeloso (véase más
adelante) es un signo típico; y naturalm ente,
siempre que interrum pa el arco reflejo del
tono, por eso es que se ve en la Tabes dorsal,
por lesión de los cordones posteriores de la
m édula, conductores de los estímulos pro-
pioceptivos; en la lesión de las células ner­
viosas que constituyen la neurona m otriz pe­
riférica, como en las poliomielitis ( 1 1 ) que
producen''parálisis fiáciclas, igual que en la
destrucción del nervio m otor periférico que
conduce los estímulos tonígenos.
Las hipo y atonías de origen estricta­
mente muscular por enfermedad localizada
en ellas, han sido mencionadas en el capítulo
musculo-esquelético, al cual nos remitimos.
D istonía.— La mencionamos hoy, aunque
la volveremos a ver al referimos a la atetosis
y otros síndromes extrapiramidales.
B IB L IO G R A F IA
1.— Adams, E.B., Laurence, D .R ., and Smith,
J.W.G.: Tetanus. Philadelphia, J.B. Lippin-
co tt Company, 1969
2.— Franz, D.N.: Estimulantes del sistema Ner­
vioso central: Estricnina. En Good—
man, L.S., y Gilman, A. Bases Farmacológi­
cas de la Terapéutica. Interamericana, Mé­
x ico . 5a. ed., Cap. 18, pp. 302, 1978.
3.— Goldberg, J.M., and Fernández, C.: Vestibu­
lar mechanisms. Ann. Rev, PhysioL, 3 7 f
1 2 9 ,1 9 7 5
4.— Granit, R.: Muscular tone. J. Sport Med.
2. 46, 1 9 6 2 i
5.— G uyton, A.C.— Tratado de Fisiología Méd¡
ca. Interamericana, Madrid. 5a. ed., cap 4 9
51, 52, 53. 1977
6 .— Kouk, J., and Henneman, E.: Responses of
Golgi ten d on Organs to active contraction,
of the soleus muscle of the cat. J. Neuro-
physioL, 30: 466, 1967
7.— Lloyd, D.P.: A ction in primary afferen
fibers in the spinal cord. Inter. J. Neurosci.,
1: 1, 1 9 7 0
8 .— 1 Mettler, F.A .: Muscular tone and movement'
theii cerebral control in primates. Neurosci!
Fles., I-. 175, 1968
9.— Merton, P.A.: How We control the contrac­
tion of our muscles. Sei. Amer., 226: 30J
1972
10.— Mumenthaler, M.— Neurología. Salvat Edito^
res. S.A., Barcelona, 1979, pp. 207
11.— Mumenthaler, M.— Neurología. Salvat Edito
res, S.A., Barcelona, pp. 224, 1979
12.— Wolfson, R.J.: The Vestibular Sys'tem anc
its Diseases. Philadelphia, University of
Pennsylvania Press, 1966
C A P IT U L O 1 2 9 X
M O T IL ID A D R E F L E J A
En el m á
bajo nivel de control neurológico se encuen
tran los movimientos reflejos que, tanto filo
genética como ontogenéticamente hablando
son los de origen más primitivo, pero repre
sentan al mismo tiempo la unidad funciona
del sistema nervioso.
Se trata de movimientos involuntarios
que provocados por un estímulo originan
automáticamente o inmediatamente una res
puesta muy específica propia del múscul
estimulado. Existen también reflejos de
 www.medibooksnica.net63.net -839
^ t r o orden que actúan en los músculos
^ s o s y orgánicos secretorios que se realizan
,*in control de la conciencia; por el m om en­
t o no ños vamos a referir a éstos, sino sólo
los que tienen que ver con los movimientos
£ le l sistema músculo-esquelético.
ai Como en las ocasiones anteriores, pri­
m e r o vamos a hacer un ligero recuento
l^natomo-fisiológico para poder com prender
^ o n clariáad lo que son los reflejos.

Fr e c u e n t o a n a t o m o - f i s i o l o g i c o . -
P [l, 3 ,4 ) Fig. 129-1. La estructura anatóm ica
^ u e controla un movimiento reflejo está
compuesta por el arco reflejo, form ada por:
£una vía aferente, conductora del estím ulo;
^un centro analizador del estím ulo y .e la b o r a - ^
dor de la respuesta específica; y una vía
"eferente conductora de dicha respuesta.
^ La vía aferente se inicia, en su extre-
^mo superficial, en un órgano microscópico
^altamente especializado en la recepción del
"estím ulo, llamado por esto órgano receptor,
^situado en la unión músculo-tendinosa y co-
del mismo nombre y está compuesta por
|n o cid o más específicamente con el nombre
los nervios motrices que conducen hasta el
de órgano de Golgi; y también en los husos
músculo correspondiente el estímulo elabo­
^musculares situados en el músculo y ya men­
rado en el centro para provocar la respues­
cio n a d o s a propósito del tono. La vía pro­
ta específica. Esta respuesta es ejecutada
p ia m e n te dicha está constituida por los ner- por el músculo exitado por su nervio m otor,
vios sensitivos que finalmente conducen el
y requiere para su realización de la integri­
| estímulo a las astas posteriores de la médula dad anatomo-funcional de dicho músculo.
^ espinal donde se encuentra la neurona afe­
rente. Hemos descrito el arco reflejo en su
expresión más simple y relacionada con
^ El centro, situado en la substancia gris los reflejos medulares; pero hay otros de
I medular esta compuesto por la neurona afe- esta misma estructura cuyos centros se en­
| rente, cuya prolongación central hace sinap- cuentran en el bulbo y en la protuberancia,
sis con la.neurona aferente-o m otriz, situada según los conoceremos más tarde.
* en él asta anterior de la médula, originaria En el examen neurològico es indispen­
| de la vía eferente. Entre las neuronas aferen- sable examinar también los reflejos super­
^ tes y eferentes suele haber neuronas inter­ ficiales o cutáneo-mucosos. Estos tienen
mediarias, llamadas intercalares o de cfo- una estructura anatómica un tanto más com­
) nexión. pleja pues, según Sahli, (6) requieren para su
> La vía eferente se inicia en la neurona realización de dos centros, el uno inferior
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situado en la médula o bulbo o protuberan­
cia; y el o tro, superior, situado en el cere­
bro. Fig. 129-2, el cual ejercería un dominio
sobre el arco inferior que no podría actuar
mientras no sea exitado por el superior.
Funcionalm ente hablando, el reflejo
requiere de un estímulo adecuado en calidad,
sitio, intensidad y ritm o, de lo contrario no
se produce. La calidad tiene que ver con la
naturaleza del estím ulo, por ejemplo, para
los reflejos esteotendinosos o profundos, el
estímulo adecuado es un golpe percutorio so­
bre el tendón del músculo escogido o sobre
la superficie ósea previamente analizada; esto
nos releva de más comentarios sobre el sitio
que se debe estimular, porque de no ser as
el resultado puede ser negativo o defectuoso
la intensidad es im portante, puesto que si e
estímulo es demasiado suave el reflejo no se
produce, es decir, existe un umbral mínimo
el ritm o tiene que ver con la posible repe
lición del reflejo ante el nuevo estímulo: si
e1 tiempo que separa a uno y otro es dema Fig. 129-2 Estructura anatómica de los arco^
síado corto, no se produce, lo que está de reflejos cutáneo m ucosos o super^
ficialcs. A: Arco inferior. B: Arcos
n p stran d o la existencia de un período re superior m

fractario; al mismo tiem po, si se repite mu

cho un estím ulo, el reflejo puede no reali­
zarse durante un tiem po, dem ostrando fatiga
fácil; sin embargo de lo cual, la repetición
de un reflejo hace que éste se realice cada
vez con más facilidad, lo cual explica el
aprendizaje y la formación de hábitos como
el amarrarse los cordones de los zapatos, el
firm ar, nadar, etc.
En condiciones normales, los reflejos
están inhibidos por la vía piramidal, lo que
explica que en el piramidalismo estén exalta­
dos. También la voluntad puede dominarlos;
igual que la ejecución simultánea de otros
reflejos.
EXAMEN DE LOS R E F L E JO S .- Aunque
los descritos son muchos, sin embargo, noso­
tros nos referiremos a los de reconocido va-
lor clínico, tan to profundos como superfieia4S |
les. Si primero se busca los unos y luegojosgy
otros o si se los va buscando por igual en ca ^
da región no tiene m ayor importancia, lo q u e ^ l
interesa es que se los investigue a todos. No-^jj
sotros que estamos haciendo un examen re-^J
gional los buscaremos a todos en cada región. ™
Como instrum ental necesario se d e b e ^
disponer de una linterna, un martillo d e £ j
reflejos y de una aguja. Fig. 129-3, para
usarlos según sea necesario; en general, el
martillo es útil para los reflejos profundos u &
osteotendinosos, y el alfiler para los super- 0
Aciales o músculo-cutáneos. ^
El paciente debe estar tranquilo, rela­
jado, en la posición correcta para cada re- €
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añ e jo y con la atención desviada hacia otra F ií. 129-4 Maniobra de Jendrassik

cosa, que no sea el examen que en ese mo-
Shnento realiza el médico. Para lograr ésto se
^ le puede hacer preguntas o conversar de cual­
quier cosa, pero tam bién se puede acudir a
Pía maniobra de Jendrassik, Fig. 129-4, útil
^cuando se examina los miembros inferiores,'■
-q u e consiste en ordenar al paciente que
^flexione los dedos de las manos, los engan-
|c h e entre sí y, con fuerza, traccione las ma­
gnos en sentido contrario, momento que se
aprovecha para el examen.
h
El cuadro No. 129-1, nos da una lista Fig. 129-5 Reflejo del orbicular do los p*
dos
Pde los reflejos profundos y superficiales que
|d e b e n buscarse siempre.
| REFLEJOS DE LA CABEZA:

| Reflejo del orbicular de los párpados.—

Se llama también superciliar. Es profundo.
^Se lo encuentra percutiendo sobre la región
^superciliar, Fig. 129-5. La respuesta es la
contracción del orbicular de los párpados.
* Su vía aferente es el trigémino y la eferente
} el facial; su centro' está en la protuberancia.
|R e fle jo co rn e al— Es superficial. Se lo bus-
ca rozando, de fuera hacia adentro, la córnea Fig. 129-6 Reflejo corneal
"c o n un algodón; Fig. 129-6, produce de in-
^ mediato la contracción del orbicular de los contracción del orbicular de los párpados.
^ párpados. Se lo utiliza mucho en la aneste­ Fig. 129-6. Su vía y centro son los mismos
sia para medir la profundidad, y también que el anterior.
) en los comas en los que desaparece. Igual 41 Reflejos pupilares.— Tanto a la luz como ala
^ que el anterior, sus vías son el trigémino y el acomodación, ya fueron descritos al estudiar
facial y su centro está en la protuberancia. el examen de los ojos por lo que no repeti­
^ Reflejo Conjuntival.— Superficial. Rozando remos, y además los volveremos a encontrar
) la conjuntiva con un algodón se produce la al estudiar el m otor ocular común.
i
PLIEGO: 24
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LAMINA X V I I

m osa en la insuficiencia renal eró-

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LAMINA X V í 11

95-18A. Condiloma acuminado en vagi- Fig. 95-9 Vaginitis micótica

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CUADRO No. 129-1

REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS INDISPENSABLES

EN TODO EXAMEN MEDICO ;
REGrON REFLEJO
1.- Cabeza 1.1: Del orbicular de los párpados (Profundo).
1:2: Corneal (Superficial)
1.4: Pupilares
1.5: Maseterino (Profundo)
1.6: Del velo palatino o faríngeo (Superficial)

Tronco 2.1: Medio esternal (Profundo)

2.2: Cutáneo abdominales (Superficiales)
2.3: Medio pubiano o de los aductores (Profun­
do)

3. — Región Ano-perineal 3.1: Cremasteriano (Superficial)

3.2: Bulbo cavernoso (Superficial)
3.3: Anal (Superficial)

4.— Miembros superiores 4.1: Bicipital (Profundo)

4.2: Tricipital . (Profundo)
4.3: Olecraneano (Profundo)
4.4: Estilo-radial (Profundo)
4.5: Cúbito pronador (Profundo)
4.6: Palmomentoneano (Superficial)

5.— Miembros inferiores. 5.1: Rotuliano (Profundo)

5.2: Aquíleo (Profundo)
5.3: Contralateral de los aductores (Profundo)
5.4: Del flexor plantar o de Rossolimo (Profun­
do)
5.5: Cuboideo (Profundo)
5.6: Medio plantar (Profundo)
5.7: Cutáneo plantar (Superficial)
5.8: Signo de Babinsky y sucedáneos
a
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•^R eflejo m aseterino.- Profundo.— Se lo
f|. busca de dos maneras: 1 .— Percutiendo
^ s o b r e el m entón del paciente que mantiene
la boca entreabierta, Fig.„ 129-8; es aconse­
jable interponer el pulgar del médico que
»descansa sobre el. mentón y percutir so-
„ bre él.
i2 . - Colocando un bajalenguas que entre­
a b r e la boca del enfermo por la ligera presión
g^que debe hacerse sobre la lengua; se percute
^ so b re el bajalenguas, Fig. 129-9. En ambos
™casos, la respuesta normal es la contracción
§Me los maseteros que pretenden cerrar la bo-
^ c a . Su vía aferente y eferente es el trigé­
mino y su centro está por tanto en la pro­ Fig. 129-8 R eflejo maseterino. Percusión
tu b e ra n c ia . sobre «1 m entón

^R eflejo del velo palatino o faríngeo.— Super­

f i c i a l . Se produce al rozar con un objeto,
bajalenguas, gasa, etc. la mucosa del velo del
®paladar o la pared de la faringe; en ambos.
¡ | casos la respuesta normal es la elevación
I* simétrica del velo. Puede producir náuseas.
^ S u patología la encontraremos al estudiar
|>los nervios vago y glosofaríngeo (X y IX
^ pares respectivamente). WW xd^ c k \ H
| REFLEJOS DEL TRONCO:

^R eflejo medioestemal.— P rofundo— Per­

c u t ie n d o sobre el tercio medio del esternón,
ÜFig. 129-10, se produce la contracción de los
^ pectorales de ambos lados.
a Reflejos cutáneo abdominales.— Superfícia- Fig* 12 9 -9 ■ Percusión sobre un bajalenguas
“ les.— Son: Superior, medio e inferior, y su
| técnica de examen es la misma; consiste en
| estimular la piel del abdomen con un alfiler,
siguiendo una línea perpendicular a la línea
^ media, Fig. 129-11, a la altura del epigastrio,
| mesogastrio e hipogastrio. La respuesta nor­
mal en los tres casos es la desviación del
* ombligo hacia el lado estimulado. Sus cen-
| tros están situados en el segmento dorsal
de la médula, en el siguiente orden: el su-
I
penor en el VI y VII; el medio en el VIII
| y IX; y el inferior en X, XI y XII. Fig. 129-10 Reflejo medio esternal
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Fig. 129-11 Reflejos cutáneo-abdominales
Reflejo medio pubiano o de los aductores.—
Profundo. El paciente debe estar acostado
con las piernas ligeramente flexionadas y los
muslos en abducción, Fig. 129-12; se percute
sobre la sínfísis del pubis y se produce una
doble respuesta: primero la aducción de las
piernas por la contracción de los músculos
correspondientes; y segundo, la contracción
de los músculos del abdomen. Su. centro
está los segmentos D X, XI, XII y LI y II.
Fig. 129-12 Reflejo m edio pubiano o de los a-
ductores
REGION ANO PERINEAL:
Reflejo cremasteriano.— Superficial. Se esti­
mula la piel de la cara interna, tercio supe­
rior del muslo, con un alfiler o la uña del
Fig. 129-13 Reflejo cremasteriano ^
examinador, siguiendo una línea ascendente |
Fig. 129-13. La respuesta normal en el hom-
bre es la elevación del testículo del mismo ®
lado por contracción del cremáster; en la mu- f
jer se contrae el labio mayor. Su centro está **
en L1 y L2. *
Reflejo bulbo cavernoso.— Superficial.— Al ^
pinzar suavemente el glande se contraen los ^
músculos bulbocavemosos, lo cual es sentido ¿g
por el dedo del examinador colocado sobre
la uretra bulbar. Su centro está en S3. ^
Reflejo anal.— ' Superficial. La estimulación
de la piel perianal, con un alfiler por ejem- ^
pío, produce la contracción del esfínter. Su
centro está en S5. ^
REFLEJOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES: €
Reflejo bicipital.—' Profundo. Con el brazo |
del paciente semiflexionado, en supinación y g
descansando sobre el brazo del médico, éste,
tom a del codo y pone su dedo, pulgar sobre *
el tendón del bíceps del enfermo, Fig. 129-14,4|
sobre el cual percute: También puede percu-
tir directamente sobre el tendón del biceps. ^
La respuesta fisiológica es la flexión del an- ^
tebrazo sobre el brazo. Su centro se encuen- £
tra en C5.-
é
Reflejo tricipital.— Profundo. El brazo del i
paciente flexionado, haciendo casi un ángulo €
recto, descansa sobre una mano del médico ^
que lo sostiene a la altura del pliegue del \
codo, Fig. 129-15. Se percute sobre el ten-®
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JÜ
" l ü

Fig. 1 29-14 Reflejo bicipital

Fig.' 129-16 R eflejo estilo radial

salífera

Fig. 129-15 Reflejo Tricipital

dón del tríceps, y la respuesta normal es la
extensión del brazo por la contracción del
tríceps. Su centro se encuentra en los seg­
mentos cervicales VI y V il.
Reflejo Olecraneano.— Profundo. La posi­
ción del paciente es la misma que para el
tricipital, pero la percusión se hace sobre el
olécranon. La respuesta normal es la flexión
del antebrazo sobre el brazo. Su centro está
enC 5 y C6.
Reflejo estiloradial.— Profundo. El médico
toma la mano del paciente por el borde
cubital y ílexiona el antebrazo sobre el bra­
zo, Fig. 129-16, en esta posición percute so­
Fig. 129-17 Reflejo cubitopronador
bre la apófisis estiloides del radio. La
respuesta norm al es la flexión del antebrazo
y al mismo tiempo una discreta supinación
y flexión de los dedos. Su centro está en
C5 y C6.
Reflejo cubitopronador.— Profundo. Con
el brazo del paciente igualmente colocado
que para el estiloradial, se percute sobre la
apófisis estiloides del cúbito, Fig. 129-17, se
produce la pronación. Centro en C7 y C8.
Reflejo Palm om entoneano.— Superficial. Se
lo obtiene frotando con un dedo o raspando
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-846-
Fig. 129-18 Reflejo palmom entoneano
ligeramente con un alfiler la piel de la región
hipotenar. Fig. 129-18. Es un reflejo pato­
lógico, positivo en las enfermedades extrapi-
ramidales.
R E F L E JO S DE LOS MIEMBROS IN F E R IO R E S :
Reflejo rotuliano o patelar.— Profundo.
Cuando ebenferm o está sentado, se le orde­
na que cruce las piernas y se percute sobro
el tendón rotuliano. Para buscar el del otro
lado debe cambiar el cruce de las mismas.
Fig. 129-19. Cuando el enfermo está
acostado, el médico levanta ligeramente la
pierna del paciente, colocando una mano
debajo del hueco poplíteo con lo cual consi­
gue una ligera flexión y percute sobre el
tendón rotuliano. Fig. 129-20. En ambos
casos la respuesta normal es la extensión
de la pierna. Su centro en los segmentos
lumbares II, III y IV.
Reflejo A quíleo.— Profundo. Con el enfer­
mo acostado, el pie examinado se cmza so­
breseí opuesto del paciente, y con la una ma­
no, el médico tom a la punta y provoca una
ligera flexión dorsal, con lo cual el tendón de
Aquiles queda muy expuesto, Fig. 129-21 a y
b. Se percute sobre él directamente, con lo
cual se produce la extensión del pie. Otra
manera muy práctica, cuando el paciente
puede hacerlo, es pidiéndole que se ponga
de rodillas al filo de la cama, de manera tal
que los pies queden fuera de ella; el médico
Fig. 129-19 R eflejo rotuliano o p a te la r con el
p aciente sentado
Fig. 129-20 R eflejo rotuliano con el paciente
acostado
ejerce con su mano una ligera flexión del
pie y luego percute sobre el tendón de
Aquiles; también la respuesta es la ex­
tensión del pie. Su centro está en L5,
S 1 y S 2.
Reflejo contralateral de los aductores.—Pro­
fundo. Con el paciente acostado, la pierna
que se va exam inar debe estar en ligera
flexión a nivel de la rodilla y en abducción
también ligera; mientras tan to se percute so­
bre el tendón rotuliano del lado opuesto,
con la misma técnica como para buscar dicho
reflejo, Fig. 129-22.—La respuesta normal es
la contracción de los aductores contrala-
terales; es decir, si se percute en el lado de­
recho se contraerán los aductores del lado
izquierdo y viceversa.
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I Reflejo m edio plantar.— Profundo. Percu­
Fig. 129-22 Reflejo contralateral de los adduc-
k tores
I Reflejo del flexor plantar.— Profundo. Se
| llama también del pie. Percutiendo sobre la
cara plantar de los dedos, Fig. 129-23, se
"produce la flexión de los mismos. Centro
|e n SI y S2. Es patológico.
-847 -
Fig. 129-23 Reflejo del Flexor plantar
Fig. 129-24 Reflejo cuboideo
Reflejo euboideo.— Profundo. Percutiendo
sobre el cuboides, Fig. 129-24. Se produce
la extensión de los dedos. Es patológico
cuando se produce la flexión. Centro en
S.1 y S2.
tiendo sobre la planta del pie, Fig. 129-25,
se produce la contracción de los gemelos y
el soleo.
Reflejo cutáneo plantar.— Superficial. Esti­
mulando con un alfiler la piel de la planta
del pie, siguiendo una línea longitudinal, so­
bre los tercios internos, medio o externó de
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-848-

Fig. 129-27 Reflejo de Bahinsky

Fig. 129-25 Reflejo medio plantar

Fig. 129-26 Reflejo cutáneo plantar

la misma, Fig. 129-26, se obtiene como

respuesta normal la flexión de los dedos.
j/S ig n o de Babinsky.— Si al buscar el reflejo
cutáneo plantar, en lugar de obtener la res­
puesta normal, se obtiene la extensión del Fig. 129-29 Maniobra de Schäfer
dedo gordo y la flexión de los demás o la
apertura en extensión de los mismos, se ha­
bla del Babinsky positivo, Fig. 129-27.
Algunas ocasiones no se lo puede obte­
ner sino acudiendo a ciertas maniobras que
en conjunto se llaman sucedáneos de Babins­
ky, que son:
S|M aniobra de G ordon, Fig. 129-28, consiste
en presionar con toda la mano, los músculos
de la pantorrilla. Fig. 129-30 Maniobra de Oppenheim
 www.medibooksnica.net63.neten los niños hasta los dos años de- 849 -
edad,
^M an io bra de S chäfer, Fig. 129-29, se c o r n ^
ü p rim e entre los dedos al tendón de Aquiles; y época en- la cual aún no se ha completado
la vía piramidal. En los adultos es patológico
^M aniobra de Oppenheim , que consiste e n ^
y refleja la liberación de la médula por 4e-
^ fro ta r con el nudillo del dedo pulgar, alo lar-
sió n d e;la:vía:piramidal.
®go de la cara interna de la tibia, Fig. 129-30.
El cuadro No. 129-2, nos resume los
^ Las tres maniobras producen el mismo •
centros de los reflejos estudiados. •
Presultado, es decir, el signo de Babinsky.^
I Este signo tan im portante es normal

CUADRO No. 129-2

LOS REFLEJOS Y SUS CENTROS. Fig. 129-31

REFLEJO CENTRO
Reflejos de la cabeza

1.1: Del orbicular de los párpa-^ 1 .1 : Protuberancia

dos
1.2: Corneal 1 .2 . Protuberancia
1.3:' Conjuntiva! 1.3: Protuberancia
1.4: Pupilares
1.4.1: A la luz 1.4,1: Tubérculos cuadrigémi-
nos anteriores
1.4.2: A la acomodación 1.4.2: Vía compleja. Ver el
texto
1.5: Maseterino 1.5: Protuberancia
1.6: Del velo palatino 1.6 : Bulbo, suelo del IV ventrículo

2.- Reflejos del tronco

2.1: Medio esternal

2.2: Cutaneoabdominales 2.2: Médula dorsal
2 .2.1 Superior 2 .2.1 VI y VII D.
2 .2.2 Medio 2 .2 .2. VIII y IX D. ■
2.2.3 Inferior 2.2.3 X, XI y XII D.
2.3: Medio Pubiano 2.3: DX, XI, XII, y LI y II

c o n t in ú a .
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-850-
..viene

3 .- Región anoperineal

3.1: Cremasteriano 3.1 L I y L2

3.2: Bulbo cavernoso 3.2 S3
3.3: Anal 3.3 S5

Miembros superiores

4.1: Bicipital 4.1 C5

4.2: Tricipital 4.2 C6 y C7
4.3: Olecraneano 4.3 C5 y C6
4.4: Estilo radial 4.4 C5 y C6
4.5: Cubito pronador 4.5 C7 y C8
4.6: Palmomentoneano 4.6 Sólo positivo en
extrapiramidales
5 .- Miembros inferiores

5.1: Rotuliano o patelar 5.1 L:- II, ill y r v '

5.2: Aquíleo 5.2 L 5 ,S I y S 2
5.3: Contralateral de los aducto­ 5.3 L II, III y IV?
res
5.4: Del Flexor plantar 5.4 SI y S2 <
5". 5; Cuboideo 5.5 SI y S2 I
5.6: Medio Plantar I
«
f
CLO N U S.- A continuación de los reflejos Los sitios predilectos para buscarlos!
debe investigarse la existencia de clonus, que son: la mano, la rótula y el pie. ^
es un conjunto de contracciones rítmicas e
El clonus de la mano, Fig. 129-32. Se busca^
involuntarias producidas por la extensión
tomando la mano abierta del paciente y lle­
brusca y pasiva de los tendones. Fisiopatoló-
vándola brusca, pero pasivamente a la extendí
gicamente constituye un estado de hiperexci- sión forzada; en estas condiciones se iniciará^
tabilidad del arco reflejo liberado en los una serie de sacudidas rítmicas. .
casos de lesión de la vía piramidal, es decir,
tiene prácticamente el mismo significado que Clonus de la rótula.— Fig. 129-33. Con el^
el trastorno de los reflejos en la lesión de di­ paciente en decúbito dorsal y las piernas
cha vía. extendidas, se tom a la rótula desde su polo"
www.medibooksnica.net63.net -8 5 1 -

Fig. 129-33 Clonus de la rótula

Fig. 129-34 Clonus d el pie

superior, entre los dedos pulgar e índice y

se la impulsa en dirección caudal; de haber
clonus, se inician los movimientos.
Clonus del pie.— Fig. 120-34. Colocando
la una mano del médico debajo de la pier­
na del paciente que permanece acostado, se
tom a el pie con la otra mano y se produce
una extensión forzada; al instante se inicia
el clonus que, cuando es patológico, es in­
terminable mientras se mantiene la presión.
Alguna vez hay un clonus no patológico que
se term ina pronto.
SINCINESI AS.— Son movimientos ^incons­
cientes que se presentan en .,el lado, paraliza­
do, cuando con el lado sano se realizan m o­
vimientos voluntarios. Aparecen- en las :le;r
siones de -la vía piram idal al liberar a lps
centros subcorticales y medulares. Se reco­
nocen tres variedades: de coordinación, de
imitación y global.

___i -CL_ ü .i. ij _

1.— Sincinesias de Coordinación: Se carac­
Fig. 129-32 Clonus de la mano terizan porque en los hemipléjicos, aparecen
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- 852 -
en el lado enfermo los mismos movimientos
realizados voluntariamente en los músculos i
sinérgicos del lado sano. D entro de éstos se
i
reconocen a varios clínicamente importantes
como son: i
. 1: Signo del pulgar o de KÜppel.— Cuan­ i
do el hemipléjico pretende extender los de­
dos de la mano enferma o el médico lo hace i
pasivamente, el dedo pulgar se flexiona. Fig. Fig. 129-36 Signo del pulgar o de K lippel ^
129-35. . ■
i
s^ l.2 : Signo de la extensión y abducción de
los dedos o d eS ouques.— Cuando el médi­ i
co levanta el brazo paralizado o el propio
enfermo pretende hacerlo, los dedos de la
ano se extienden y abren, Fig. 129-36. -
i
.3: Signo d eja extensión de la pierna para­
lizada o de Babinsky.— Cuando el enfermo i
acostado en decúbito dorsal, flexiona el tron­ Fig. 129-36 Signo de la extensión y abducción ¿
de los dedos o de Souques "
co como queriendo levantarse, se extiende
y levanta la pierna paralizada. Fig. 129-37.
También puede hacerse con el enfermo sen­
tado en una silla y con las piernas colgando;
cuando flexiona el tronco hacia adelante ha­
ciendo alguna fuerza;, la pierna enferma se
extiende.

1.4: Signo de flexión de la pierna paralizada Fig. 129-37 Signo de la extensión de la pierna ¿
o de Neri.— Cuando el enfermo de pie paralizada o de Babinsky ®
flexiona el tronco hacia adelante, la pierna
paralizada se dobla, mientras que la sana
permanece recta. Fig. 129-38.
.5: Signo de Adducción del brazo paraliza­
do o de Sterling. Con el enfermo acostado
en decúbito dorsal y los-brazos en abducción,
se le pide que lleve el brazo sano hacia la
línea media mientras el médico se opone a
ello, el brazo enfermo es el que responde y
rápidamente se acerca al tronco. Fig. 129-39.
^ 1 .6 : Signo de la adducción de la pierna pa­
ralizada o de Raimiste.— Igual que el signo
anterior, pero con las piernas, es decir, con el
enfermo en decúbito dorsal y las piernas en Fig. 129-38 Signo ae la flexión de la pierna^
abducción, al oponerse a la adducción de la paralizada o de Neri ®
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Fig. 129-40 Signo de la adducción de la pier-
| na paralizada o de Raiiaiste
I el nivel al que se lesione el arco reflejo se po­
apierna sana, es la enferma la que responde
^inmediatamente. Fig. 129-40.
2.— Sincinesias de imitación.— Consisten
en que el lado enfermo responde exacta-
>mente con movimientos que se realizan vo­
luntariam ente en el lado sano. Son frecuen­
tes en la corea y atetosis. Un ejemplo fre-
>cuente es el que se vé cuando la mano sana
,hace movimientos alternos de fléxión y ex­
tensión de los dedos, la mano enferma tam ­
b ié n los realiza.
*3.— Sincinesia Global.— Se la busca en el
(hemipléjico en su estadio tónico, no flácido.
Consiste en que todo el lado enfermo realiza
flos movimientos que se pretende hacer con el
lado sano, especialmente si se ejercita alguna
oposición. Se diferencia de las sincinesias de
imitación en que éstas aparecen aun durante
el periodo de flacidez.
- 853 -
VALOR SEMIOLOGICO DE LOS REFLE­
JOS.— Previa la calificación de un reflejo co­
mo norm al o anormal, se debe estar seguro de
que su ejecución ha sido correcta, de lo con­
trario las equivocaciones pueden ser muchas.
Las causas más frecuentes de error son:
exceso o falta de la fuerza aplicada en el es­
tím ulo; posición defectuosa del enfermo; a-
plicación del estímulo en un sitio incorrecto;
y control voluntario del paciente por no ha­
bérsele desviado su atención. Si a pesar de
una correcta técnica la respuesta es patológi-'
ca, entonces debe ser calificada como arre-
flexia, hiperreflexia o inversión de los re­
flejos.
Arreflexia osteotendinosa: Significa que no
hay respuesta muscular al estímulo. A veces
los reflejos pueden ser lentos (hiporreflexia),
pero su interpretación es más difícil, salvo
que se lo hiciera con un Kinem ómetro ade­
cuado que no tiene valor en -clínica.
Se com prende, que cualquiera que sea
drá producir arreflexia; en efecto: La lesión
de los nervios periféricos que constituyen la
vía aferente y eferente paralizarán los refle­
jos; ejemplos típicos se ve en las neuritis del
ciático, en las que pueden abolirse los refle­
jos patelar o aquíleo, y en las polineuritis
de cualquier etiología, especialmente la alco­
hólica y saturnínica (2, 5, 7). Un ejemplo
de lesión de las raíces y cordones posteriores
constituye la tabes dorsal; y de la lesión ex­
clusiva de los cordones posteriores es la en­
fermedad de Friedreich. En cambio, el ejem­
plo más claro de lesión de la neurona motriz
periférica a la altura de las astas anteriores,
constituye la temida poliomielitis anterior t
aguda o parálisis infantil, cuya arreflexia de
los sectores afectados se acompaña de atonía,
atrofia muscular y parálisis, como en todos
los casos de lesión- de la neurona motriz
periférica.
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- 854 -
Otra causa frecuente de arreñexia pro­
funda y generalizada es el ictus apoplético,
que durante el coma tanto en el lado para­
lizado como en el sano no hay reflejos osteo-
tendinosos.
En las secciones medulares completas,
inicialmente hay arreñexia por debajo de la
lesión, pero más tarde en un número indefi­
nido de casos pueden volver a presentarse,
acompañando a los reflejos patológicos de
automatismo medular, que los conoceremos
más tarde al referimos al síndrome de para-
plejía.
Ocasionalmente puede observarse en
algunas infecciones graves y estados caquéc­
ticos.
La arreflexia superficial o cutaneomuco-
sa puede verse siempre que se lesione el arco
inferipr o el superior. Por eso, en las lesiones
superiores de la vía piramidal desaparecen,
mientras que los osteotendinosos se exacer­
ban.
Hiperreflexia osteotendinosa.— Se califica
así, cuando la respuesta es más rápida, más
fuerte y más extensa que lo normal. Alguna
vez, al buscar un reflejo determinado, puede
obtenerse como respuesta la contracción nor­
mal, más la de otros músculos no estim ulados,
ésto se llama difusión de los reflejos, y es un
equivalente de hiperreflexia.
La causa más importante de hiperre­
flexia es la lesión de la vía piramidal en su
neurona central, es decir, en las hemiple­
jías; en las que se acompaña de hiperto­
nía, Babinski y arreflexia superficial, consti­
tuyendo el piramidalismo. Tam bién puede
verse en el Parkinson, la corea, y la primera
etapa de la tabes dorsal. Es conocido en la
clínica general, que algunas enfermedades in­
fecciosas como la rabia, el tétanos, las
intoxicaciones por estricnina, y hasta la
tifoidea y neum onía pueden producir hj- ^
perreflexia. i
La hiperreflexia superficial no debe ser con- i
fundida con las personas nerviosas. Se pue­
de encontrar en' la poliomielitis o parálisis
infantil y en la tabes.
Inversión de los reflejos.— Es de observación
rara, y significa que la respuesta en lugar de
ser la normal se hace al revés, es decir, si
debía producirse una flexión, se produce una
contracción, etc. Se la considera una verda­
dera arreflexia del reflejo buscado, mientras
que persiste el reflejo antagonista. Su inter­
pretación es igual que la de la arreflexia.
Signo de Babinski.— Aunque es un re­
flejo invertido del cutáneo plantar, sin em ­
bargo, ya hemos dicho que su razón más
im portante para presentarse es la lesión
de la vía piramidal y aun una simple estimu­
lación irritativa del área rolándica como en
las epilepsias, hipoxias cerebrales de cual­
quier etiología, meningitis, encefalitis, coma
hepático, etc. No olvidarse que en los ni­
ños hasta los dos años es normal.
Finalmente, queremos resaltar el valor
localizador de los reflejos en las lesiones
medulares. Dijimos antes que en las seccio­
nes medulares completas, al inicio del acci­
dente se encuentra ¿rreflexia a nivel y por
debajo de la lesión, que más tarde puede
encontrarse reflejos normales y aun hiperre­
flexia, aunque en el sitio mismo hay arre­
flexia. Los reflejos superficiales desaparecen,
por debajo de la lesión, pero quedan norm a­
les por encima.
B IB L IO G R A F IA
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reflexes. Amer. ScL, 60: 591, 19 72
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- 855 -
3 _ G u y t o n , A .C .: Tratado de Fisiologfa Medica conducción más lenta que los alfa. Sensibi-
Interamericana, Madrid. 5a. Ed., Cap. 51. zan a los receptores o husos de Kühne, que
1977 .
dan origen a las fibras radiculares posterio­
^_ Hunt, C.C., and Perl, E.R.: Spinal reflex
mechanisms concerned With skeletal muscle. res y luego hacen sinapsis con las neuronas
PhysioL Rev., 40: 538, 1960 alfa form ando en conjunto el bucle de
5 _ Mayer, R .F., and Garcia — Mullin, R.: Granit, Fig. 130-1, que interviene en el tono,
peripheral nerve and m uscle disorders asso­ (8) Pero además del tono muscular, estas
ciated with alcoholism. In Kissin, B., and
Begleiter, H.: (eds).: The Biology of al­ neuronas estarán sujetas a la acción de los
coholism . New York, Plenum Press, 1972, núcleos subcorticales y supraespinales en
Chap. 2 general, y tendrían que ver especialmente
g_ Sahli H.: Lehrbuch der Klinischen Unter con la m otilidad refleja, autom ática y aso­
suchungsmethoden. F. D euticke, Leipzig,
ciada.
1931
7 _ Victor, M., Adams, R.D.: On the etiology
o f the alcoholic neurologic diseases with spe­
cial reference to the role o f nutrition. Amer.
J. Clin Nutr., 9: 3 79, 1961

C A P IT U L O 1 3 0

L A N E U R O N A M O T R IZ PERIFERI­
C A .— (9, 6) Conforme ya hemos repetido
varias ocasiones, ia neurona motriz periférica
se origina en los núcleos craneales y astas
anteriores de la médula donde se encuentra
el cuerpo celular, mientras que sus prolon­
gaciones cilindroaxiles constituyen las raíces
anteriores y nervios motores periféricos.
Las neuronas motoras se clasifican en:
1.— Alfa fásicas Relacionadas con las fibras
musculares blancas, de rápida activación y
conducción y probablemente ligadas con la
motilidad voluntaria.
2.— Alfa tónicas, de estimulación y con­
tracción más lenta y relacionadas con las
fibras musculares rojas.
3.— Gamma, relacionadas con las fibras
musculares intrafusales conectadas con los
husos que captan los estímulos tonígenos.
Son más pequeñas, de axón fino y de Fig. 130-1 Bucle de Granit
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856
Los cilindro ejes de todas las neuronas,
luego de ramificarse van a term inar en finas
prolongaciones que contactan con las fibras
musculares, formando en ese sitio las Placas
motoras terminales, que tienen una dimen­
sión promedio de 40 micrones de largo,
40 micrones de ancho y 10 micrones de alto,
y en las cuales actúa como elemento inter­
mediario de la unión, la acetilcolina. ( 1 1 , 1 2 ).
Una sola neurona inerva varias fibras
musculares, algunas hasta varios cientos, pe­
ro en general se acepta, que mientras menos
fibras' musculares inerva una misma neurona,
es porque la función de ese músculo es más
delicada. A la unidad estructural compues­
ta por la neurona y todas las fibras muscula­
res que inerva, se la conoce con el nombre de
unidad m otriz (5, 1 6 ).
Fisiológicamente, ya hemos dicho otras
veces, la neurona m otriz periférica es la
ejecutora de todas las órdenes motoras que
provienen de la corteza, centros subcortica-
les, de la motilidad refleja, del tono y desde
luego de la coordinación que la estudiaremos
mas tarde. Pero además, cumple una fun­
ción fundam ental en el trofismo muscular,
es decir, en el m antenim iento vital, creci­
miento y nutrición de los tejidos.
LESION DE LA NEURONA MOTRIZ
PERIFERICA:
1 .- DESDE EL PUNTO DE VISTA MOTRIZ,
l a . lesión de la neurona periférica como del
nervio periférico produce parálisis, flacidez,
arreflexia osteotendinosa; Babinsky negati­
vo; atrofia muscular de tipo trófico, y el
número de músculos afectados puede ser
todos los relacionados con esa neurona o has­
ta un músculo si la lesión afecta a la rama
nerviosa correspondiente, y las reacciones
eléctricas del músculo revelan la degenera­
ción. Ver Cuadro No. 130-1.
CUADRO No. 130-1
CARACTERISTICAS DE LA
PARALISIS PERIFERICA
1.— Flacidez
2.— Arreflexia profunda transitoria
o definitiva
3. — B abinsky negativo
4 .— A trofia muscular de tipo trófico
5.— El número de músculos afectados
puede ser de muchos o de uno
solo
6.— Respuestas eléctricas del múscu­
lo de tipo degenerativo
Este conjunto de características hacerf*
del diagnóstico un hecho fácil. Nótese|
además que la lesión puede afectar a la mé-*
dula o núcleo subcortical en el que se origina ef
nervio m otor, o en las raíces anteriores d
en el nervio propiamente dicho. |
Según ésto, podemos encontrar afec-|
ciones de un solo nervio. como la paráli­
sis facial periférica o de Bell; de un sólo^
miembro, dando una monoplejía; de Nlo s |
miembros inferiores o paraplejía; de los dos-
superiores o diplejía; y de los cuatro miem­
bros o cuadriplejía, todas flácidas. |
2 - DESDE EL PUNTO DE VISTA TROFICO, |
la lesión de la neurona periférica o del ner-^a
vio 'produce atrofia muscular, es decir, ía dis­
minución del número de fibras musculares!
con la consiguiente disminución de su e s —^
pesor, fuerza, capacidad contráctil y elasti­
cidad, lo cual es fácilmente detectable por®
la inspección y palpación, según ya vimos al|j
examinar el tono muscular. Pero además,*
recuérdese que esta neurona está sujeta tam­
bién a la estimulación de la neurona central,^
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* la cual al lesionarse deja de estimularla y
| puede ser causa de atrofia muscular. •
| En definitiva las .causas que pueden
producir atrofia muscular puedén asentar en:
la corteza cerebral y vías piramidales; la
^ n e u ro n a motriz periférica; las raíces anterio-
| res; los nervios motores, y desde luego en los
propios músculos aunque no hubiera ninguna
) lesión neurológica.
^ Las atrofias por lesión de la vía piramidal
| se debe a falta de actividad por la parálisis,
se acompaña de los signos de piramidalismo
^ y se ven especialmente en las hemiplejías
| de los niños.
> Las atrofias por lesión de las neuronas peri-
I féricas, sus raíces anteriores o los nervios
periféricos se caracterizan por su rápida
^ evolución y suelen iniciarse por las porciones
\ distales de los miembros. Un ejemplo clásico
es la poliomielitis aguda, pero también lo son
) la poliomielitis crónica progresiva de Aran-
> duchenne, y las polineuropatías. (7).
\ Las atrofias por lesión en los músculos son
las miopatías (4 ,1 7 ) y las polimiositis (1 ,2 ).
Las primeras tienen un carácter heredofa-
1 miliar, y, aunque la atrofia puede iniciarse
, por los miembros, cara o tronco, terminan
afectando a todos los músculos, por lo que
finalmente toman el nombre de A trofia mus­
cular primitiva o Distrofia muscular progresi­
va. Las polimiositis son cuadros inflamato­
rios, dolorosos, edematizantes de los m úscu­
los afectados, especialmente de los de las
raíces de los miembros que term inan produ­
ciendo atrofia del músculo. Para su diagnós­
tico se requiere de la biopsia muscular. Si se
asocian a lesiones de la piel se las llama
Dermatomiositis y se las considera afeccio­
nes del colágeno y m uy ligadas a las neopla­
sias malignas de cualquier órgano de la
economía.
Existen otras atrofias musculares en las
cuales se combinan las dos variedades antes
- 857 -
descritas, es decir, son neuropáticas y .mió-
páticas a la vez, com o la am iotrofia de Char-
cot—Marie—Tooht, (18) y la de W erding-
H offmann.
Llamamos la atención sobre la atrofia
muscular refleja o viscerotrófica, que se en­
cuentra en las afecciones de los huesos,
articulaciones o visceropatías crónicas como
en laT b. pulm onar. Su mecanismo es aun dis­
cutido.
H ipertrofias musculares: Sólo las mencio­
naremos po r reconocer su existencia aunque
rara. La enfermedad de Thomsen (19) es su
ejemplo más típico; es de tipo hereditario y
afecta a casi todos los músculos. Debe dife­
renciarse de las miotonías, en las cuales más
que hipertrofia hay simplemente un aum en­
to del tono muscular.
TRASTORNOS TROFICOS POR LESION DE LOS
NERVIOS SEN SITIV O S.- A pesar de no
corresponder a la m otilidad nos pareció
oportuno mencionarlos aq u í con el objeto
de que se complete la idea de la función
trófica que los nervios periféricos desem­
peñan, y porque además, en los nervios m ix­
tos las lesiones m otoras y sensitivas pueden
estar juntas.
Las vías aferentes, sensitivas y senso­
riales intervienen en el control trófico
de j.£t piel, faneras, huesos y articulaciones,
aunque en estos últimos lo hace también el
sistema nervioso simpático a través del con­
trolad,? la irrigación.
La técnica del examen es la misma que
se ha utilizado para la inspección y palpación
de estas estructuras, ya expuesta en otra
parte y no volveremos a repetir.
En los trastornos tróficos de la piel y
faneras vamos a mencionar a:
1.— La úlcera de decúbito.— En las per­
sonas con parálisis de los miembros inferio­
res que se ven obligadas a permanecer en
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- 858 -
decúbito o sentadas, al cabo de pocos días
se presentan escaras o úlceras de decúbito,
Fig. 130-2, que asientan especialmente en
la región sacrocoxígea, maléolos externos y
talones. La compresión de los capilares
motiva hipoxia, luego necrosis de la piel y
tejido celular subcutáneo afectadoSj que
term inan dando la úlcera.
Fig. 130-3 Ulcera perforante

5.— En los huesos pueden darse osteopo­

rosis, fracturas fáciles, alteraciones en el
crecimiento cuando la parálisis asienta en
los nifios. Las artropatias de origen neuró-
geno (1'3, 15) afectan más a las rodillas, de­
dos de las manos y pies, y son más propios
de' la tabes, lepra y siringomielia.
Las atrofias o hipertrofias óseas pueden algu­
na vez afectar a la cara.

BIBLIOGRAFÍA
Fig. 130-2 Ulceras de decúbito

2 .— La úlcera perforante.— (3,10,13,14). 1.—
Fig. 130-3. Se parece a una ulceración
hecha con un sacabocados. Asienta en la
2.—
planta o dorso de los pies y en la nariz. Está
rodeada de una área de anestesia y ella misma
es indolora. Se ve en 'la diabetes mellitus, 3.—
siringomielia, lepra y especialmente en la ta­
bes.
4.—
3.— Las lesiones ampollosas:
que aparecen en las paraplejías flácidas por
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6.— Farxeras, P., Rozm an, C: Medicina Interna.^
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yecto de un nervio y son muy dolorosas. 8a. ed., pp. 10. 1972 ^

4 .— El panadizo analgésico.— Se ve en la 7.— Gibbels, E.: Zur Differentialdiagnose der ¿j

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C A P IT U L O 131
^ C O O R D IN A C IO N O T A X IA
i culo principal, como el tensor de la fasciala­
i La ca-
^pacidad que tiene el organismo para que los
movimientos voluntarios se realicen armóni-
ícam ente y que sean perfectamente adaptados
^para el cumplimiento de la finalidad propues­
t a , se llama taxia o coordinación,
i los han debido actuar al unísono y arm ó­
Esta función depende de un sistema
Itaeurológico acoplado al sistema piramidal,
^en el cual, el cerebelo desempeña un papel
^fundamental, puesto que es el que comanda
™el tipo de respuesta que se h a de dar a los
^estímulos con él relacionados.
-859 -
Antes de hacer una revisión anatomo-
funcional indispensable, primero vamos a
poner un ejemplo que nos permita com­
prender con claridad el papel de la taxia:
Observemos con atención el movimiento de
la rodilla y comprobaremos que al extender
la pierna se contrae el cuádriceps y el tensor de '
la fascialata; mientras que al flexionarla, se
contraen el bíceps crural, el semimembra­
noso y el semitendinoso. Pero para que se
produzcan estos movimientos, tenemos que
aceptar, que. fue indispensable que entre los
extensores y flexores existiera una perfecta
coordinación, es decir; que mientras los unos
se contraían los otros tenían que relajarse
para perm itir el movimiento armónico, de lo
contrario si se contraen todos a la vez, el
movimiento en la forma adecuada no se rea­
liza. Hay algo más, si observamos tam bién
las articulaciones vecinas, o sea, las de la
cadera y del pie, comprobaremos que éstas
se fijan, mientras se realizan los movimientos
de la rodilla, es decir, los músculos correspon­
dientes se contraen tónicam ente para perm itir
el juego libre de la rodilla.
En este simple movimiento podemos
constatar cuatro funciones, a saber: 1 .— la
de los músculos agonistas que realizan pri­
mariamente la función, que en el caso de
extensión de la pierna es el cuádriceps.
2.— La de los sinergistas que ayudan al mús­
ta. 3.—L a de los antagonistas, o sea los de la
cara posterior de la pierna que se oponen a
la extensión y que para permitirla tienen que
relajarse; y 4 — La de los fijadores que m an­
tienen la pierna-en la posición deseada, o sea,
los de la cadera y el pie. Todos estos m úscu­
nicamente.
Si algún grupo hubiera fallado, el
movimiento deseado no-se hubiera realizado
correctam ente, hubiera sido disarmònico y
desmensurado en el tiem po y en el espa-
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-8 6 0 -
cio, es decir, se hubiera producido una in­
coordinación o ataxia. Nótese que no he­
mos dicho parálisis, porque movimiento sí
existe, pero es anormal.
RECUENTO ANATOMO FUNCIONAL.—
Fig. 131-1. El aparato coordinador está
constituido por un sistema de vías aferentes
y otro de las vías eferentes.
LAS VIAS AFERENTES proceden de los re­
ceptores cinestésicos, del laberinto y de la
vista y van a terminar tanto en la corteza
cerebral como en el cerebelo, pero además
el propio cerebro envía fibras al cerebelo,C
convirtiéndose así el cerebelo en el órgano ¿
central de la coordinación. Las vías que
van a term inar en el cerebro determinan la í
sensibilidad profunda consciente, mientras^
que las que term inan en el cerebelo deter­
minan la sensibilidad profunda inconsciente. *
Con un poco más de detalle señalare-^
mos sobre la vía aferente lo siguiente: £
1.— Los receptores cinestésicos son: E1J
aparato de Golgi, que asienta en los tendo-A

Via via cortico pontocerebelosa

espino
cerebeloso
directa

via piramidal via espinocer&beloso cruzada

via vestíbulo espinal

via reticulo espinal

F- «
via rubro espi nal
vias eferentes

Fig. 131-1 Estructura del aparato coordinador

i www.medibooksnica.net63.net
nes; los husos musculares, que , están en
los músculos; ambos ya conocidos cuando
estudiamos su intervención en el to n o ; ade­
más los corpúsculos de Pacini, localizados
en el periostio, tendones y articulaciones;
y las terminaciones nerviosas desnudas, situa­
das en las aponeurosis, músculos, tendones
y articulaciones.
2 . - Sus estímulos son conducidos por las
fibras aferentes de los nervios sensitivos,
los cuales, luego de hacer contacto con
los ganglios espinales correspondientes, for­
man las raíces posteriores de la médula y en­
tran en ella para dirigirse hacia dos destinos
diferentes: Unas, por los cordones posterio­
res, llegan hasta los nú cleo s' de Goll y de
Burdach, de donde parten las fibras que por
la cinta de Reil, llegan al tálamo óptico y de
allí a la corteza cerebral. Otras, luego
de entrar en la médula, atraviesan las astas
posteriores de la misma y van a sus cordones
laterales, por donde ascienden constituyen­
do los fascículos cerebelosos directo e indi­
recto; el directo sigue por el pedúnculo
cerebeloso inferior y va a term inar en el
vermis cerebeloso; el indirecto por su parte
se subdivide en una porción más delgada
que asciende hasta la corteza cerebral, y otra
más gruesa que va a term inar en el cerebelo.
3.— El laberinto transm ite sus sensaciones
por la vía vestibular que llega al núcleo de
Deiters, del cual parten fibras hacia la cor­
teza cerebral y el cerebelo. El laberinto
percibe las sensaciones propioceptivas que
se originan en la cabeza.
4 .— La vista envía sus estímulos a los cen­
tros a través de la retina y nervios ópticos,
v. imple un im portante papel de suplencia
? cuando se lesionan las vías de la sensibilidad
^ profunda o laberíntica.antes mencionadas.
^ 5 — La corteza cerebral, por últim o, en-
vía sus impulsos a través de la vía frontopon-
" to-cerebelosa, que circulando por los pe­
-8 6 1 -
dúnculos cerebelosos m edios p en etra en el
cerebelo llevando in fo rm ació n que será p ro ­
cesada en él, para dar origen a los estím ulos
de respuesta.
LA VIA EFERENTE se inicia en el cerebelo,
del cual p arten sus fibras hacia el núcleo rojo,
situado en el p edúnculo cerebral. De éste
p arten los haces ru broespinal y ru b ro b u lb ar
para los centros espinales y craneales, y un
haz ascendente que luego de en trar en co n ­
tacto con el tálam o ó p tic o , llega a la región
fro n ta l de la co rteza m o to ra cerebral.
FUNCIONALMENTE HABLANDO, el ap arato
co ord in ad o r actu a ría de la siguente m anera:
(1, 3, 5, 7) D efinido un acto v oluntario,
p arten los im pulsos p o r la vía p iram idal
hacia la n eu ro n a m o triz periférica, p ero al
m ism o tiem p o hacia el cerebelo a través
de la vía fronto-ponto-cerebelosa, con el
o bjeto de que el cerebelo intervenga ráp id a­
m ente en la coordinación. Pero ya inicia- ■
do el m o vim iento, los estím ulos de co n trac­
ción, relajación, presión, etc., nacidos en ios
tejidos periféricos, estim ulan a los receptores,
cinestésicos, los cuales envían sus im pulsos
a la corteza cerebral y cerebelo para que
ellos, luego de procesar la inform ación, en ­
víen los estím u lo s convenientes p ara p erfec­
cionar los m ovim ientos. Al m ism o tiem p o
ta n to el a p arato lab erín tico com o la vista
envían sus im pulsos al cerebelo con el m is­
m o fin de que este órgano afine los m ovi­
m ientos. T o d o ésto, en pequeñísim as frac­
ciones de tie m p o , lo cual p erm ite que el
m ovim iento co rrecto se realice tam b ién d en ­
tro del tiem p o correcto.
SEMIOTECNIA DE LA T A X ÍA .- Cuando
el aparato coordinador que hemos estudiado
se lesiona en alguna parte de su recorrido,
se produce la Ataxia o incoordinación, que
debe ser estudiada mediante la realización
de algunas pruebas básicas, luego de las '
cuales pueden realizarse otras más especí­
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-8 6 2 -

ficas destinadas a detectar el sitio en el que

asienta la lesión. Las describimos a continua­
ción:
^ r .— Prueba de talón rodilla.— Fig. 131-2.
' -Al enfermo acostado se le solicita que se
toque la rodilla del un lado con el ta­
lón del otro lado. La primera vez con
los ojos abiertos, luego con los ojos ce­
rrados. El normal lo hace en ambos ca­
sos sin titubeos, directam ente; el atáxico
Fig. 131-2 Prueba del talón-rodilla
titubea, no alcanza o se pasa de la rodilla,
y cuando la toca no puede sostenerse en
' ese sitio.

2.— Prueba del dedo nariz.— Fig. 131-3.

Con el enfermo acostado, sentado o de pie,
se le pide que abra los brazos, y con el
dedo índice de cada mano, alternativamente,
se toque la punta de la nariz. Siempre con
los ojos abiertos primero y luego cerrados..
El sano se toca directam ente; el enfermo
titubea, tiembla y se demora en llegar.
Como una variante de ésta, puede pedirse
que se toque el lóbulo de la oreja del lado
opuesto.
3.— Prueba de los dedos índices.— Fig.
1314. Primero con los ojos abiertos, lue­
go cerrados. M anteniendo los brazos abier­
tos, se lé pide que flexione los codos y se
toque la punta de los dedos índices entre
sí. El sano lo hace sin problemas, mien­
tras que el enfermo puede hacer previa­
mente unas oscilaciones y dem orar en to ­
carse los dedos.
4 .— Marcha.— Ya ha sido descrita en el
capítulo correspondiente y no volveremos
a insistir. Sólo añadiremos que. si se le pide
al paciente que camine sobre una línea recta,
Fig. 131-4 Prueba de los dedos índices
lo hace describiendo profundas oscilaciones
(
del tronco, y en el cerebeloso se produce
la típica marcha del ebrio que da la impre­ ataxia laberíntica, en la cual el enferm o se í
sión en todo m om ento de que va a caer. desvía hacia un lado cuando va hacia ade-^
Este tipo de marcha no debe ser confundida lante y hacia el lado opuesto cuando va
con la marcha en estrella que se ve en la hacia atrás. ^
 www.medibooksnica.net63.net -863
Durante el examen de la marcha, cuya
técnica ya ha sido estudiada antes, se pon­
drá atención en si puede girar, detenerse,
continuar la marcha; también se le puede
hacer subir y bajar gradas; nada de ésto-
puede hacer coordinadamente, el enfermo.
Todas las pruebas anotadas hasta aquí
miden la coordinación dinámica.
La coordinación estática se estudia me­
diante las siguientes pruebas:
1 .— Posición firmes.— Como su nombre
lo indica, el paciente está de pie, con los
talones unidos, las puntas separadas y el
peso del cuerpo ligeramente llevado hacia
adelante. En estas condiciones se observará Fig. 131-5 Prueba de Romberg
si hay oscilaciones o tendencia a la caída.

2 — Signo de Romberg - Fig. 131-5. C or*^

el enfermo puesto en posición de firmes, se
le pide que cierre los ojos. Normalmente la
situación no varía o a lo más puede obser­
varse una oscilación, muy Ligera; pero si exis­
te ataxia, entonces el enfermo puede oscilar
intensamente hacia un lado y aun tender a
caer, razón por la cual es aconsejable que
un ayudante permanezca atento junto al
paciente para cuidarlo.
A veces es necesario volver más eviden­
te este signo, para lo cual se solicita al
paciente que coloque un pie delante de
otro, de manera tal que el talón del uno
tope la punta del otro, y que mantenga los Fig. 131-6 Prueba de Romberg con un solo pie
ojos cerrados.. Se puede observar así si es
atáxico, las oscilaciones que hace hacia
posteriores y de los cordones medulares;
adelante y atrás y aun puede caer. También
pero como dijimos en la fisiología, la vista
se le puede pedir que se pare en un sólo
tiende a compensar estas deficiencias, razón
pie, mientras el otro permanece elevado.
por la cual, en condiciones patológicas,
Fig. 131-6.
al cerrar los ojos o en la obscuridad, el signo
La importancia de este signo radica en se hace evidente. También ésto explica que
que se presenta siempre que hay trastornos en la ataxia cerebelosa, la vista no compense
del laberinto y de la sensibilidad propiocep- y el enfermo al cerrar los ojos no agrave
tiva, es decir, cuando hay afecciones de los las oscilaciones que ya antes demostró con
nervios sensitivos periféricos, de las raíces los ojos abiertos.
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- 864 -
El cuadro No. 131-1, señala las prue­ 4 . - LESION DEL LABERINTO.- ATAXIA
bas básicas para el estudio de la taxia. LABERINTICA.- A unque se la estudiará me- 1
jo r a p ro p ó sito de las lesiones de la ram a i
vestibular del V III par, sin em bargo, vamos
a señalar unos cuantos detalles: En la prue- '
CUADRO No. 131-1 0 /0
ba de firmes, luego de unos instantes de
PRUEBAS BASICAS PARA E li quietud, tiende a caer siempre al mismo lado. (
ESTUDIO DE LA TAXiÁ El signo de Romberg, es positivo, de modo
que si cierra los ojos, el enfermo cae. 1
1.— Pruebas dinámicas
Se constata la marcha en estrella y se |
1.1: Del dedo - nariz.. acompaña de síntomas auditivos.
1.2: Del talón - rodilla 5 . - LESION DEL CEREBELO.- ATAXIA
1.3: De los dedos índices. CEREBELOSA.- o síndrome cerebeloso.— 1
Exige un examen más com pleto, lo que ¡
2 — Pruebas estáticas demanda la investigación de todas las pruebas
señaladas en el cuadro No. 131-2.
2.1: De la posición firmes.
i
2.2: Signo de Romberg.
(
CUADRO No. 131-2
©i <
EXAMEN DE LA
<
, SITIO DE ORIGEN DE LA ATAXIA,-- Sin At a x i a cerebelo sa
t
embargo de lo anotado más arriba, es posi­
ble localizar el sitio de .la lesión realizando I.—. A ctitud de pie
una serie de pruebas adicionales y tornando I ,'i: Posición de firmes: Osci­
en cuenta algunos síntom as nuevos. Para lación
com prenderlos, téngase en cuenta una vez
1.2: Signo de Romberg ne­
más la estructura del aparato coordinador:
gativo
1 . - ' LESION DE LA CORTEZA C E R E B R A L - i

P u ed e. asentar en el
A T A X IA C O R T IC A L - II.— Marcha cerebelosa
lóbulo frontal, parietal o temporal. La del
III.— H iperm etría o Dismetría
lóbulo frontal se parece a la ataxia cerebelo­
sa, pero se debe a un tum or de este lóbulo (2). III. 1: Prueba del dedo - nariz
2 - LESION EN EL TALAMO.- ATAXIA III.2 : Prueba del talón - rodilla
TALAMICA.— Se caracteriza porque afecta
I I I .3: Prueba de la prehensión
al lado de la lesión (Hemiataxia), y se acom­ del vaso
paña de síntom as talámicos que se estudiarán
más tarde. I I I .4: Prueba de la línea ho­
rizontal
3 .- POR LESION EN EL TRONCO CERE­
B R A L .- ATAXIA BULBO-PONTO-PEDUNCU- III.5: Prueba de la inversión
LAR.— Se asocia a síntom as sensitivos pro­ de la mano
pios de esta zona que se estudiarán más
tarde. continúa..
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...viene
IV .— Asinergia
IV. 1: Prueba de la flexión del
tronco
IV.2: Prueba del sentarse
una silla
IV.3: Prueba . del arrodilla­
miento
V.— Adiadococinesia
V .l: Prueba de las marione­
tas
VI.— Catalepsia cerebelosa o seudo-
catalepsia
VII.— H ipotonía muscular
VII. 1: Prüebas de pasividad
de André Thomas
VII. 1.1: De los miembros su­
periores
VIL 1.2: De las pesas
VIII.— Nistagmus
IX.— Tem blor estático y cinético
X Sensibilidad intacta
XI.— Síntom as de hipertensión en-
docraneal
^ CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
1 131-2
^ L — Desde la actitud de pie se nota una va-
~ nación, pues en la posición firmes la oscila­
ción es más amplia, pero en cambio no hay
Asigno de Romberg, es decir, el enfermo no
j^cae porque la vista no compensa nada en
este tipo de ataxia.
i II.— Sobre la marcha, ya hemos dicho, que
lo característico es la marcha de ebrio,
- 865 -
pero cuando la enfermedad se agrava, se
puede notar como la falta de coordinación
entre las piernas y el tronco se acentúa,
hasta el punto que si bien el enfermo da un
paso hacia adelante, el tronco queda aun
en atrás, lo cual obliga a que una persona le
sostenga la espalda y cabeza desde atrás,
Fig. 131-7, o también que, desde adelante,
se le hale de las manos. Otras ocasiones el
paciente tiene que agarrarse de los pasamanos
u objetos para no caer hacia atrás.
F ig . 1 3 1 -7 M a r c h a e n l a a t a x i a c e r e b e lo s a
III.— H iperm elría o Dism etría.— Se caracte­
riza porque los movimientos que realiza son
exagerados en su am plitud, por eso es que
en la prueba del dedo-nariz, el dedo se va
más allá y toca regiones vecinas de la cara;
y en la prueba de talón-rodilla, se observa
como el talón va a tocar previamente zonas
del muslo.
La prueba de la prehensión del vaso.— Fig.
131-8, permite observar como el paciente
al querer coger un vaso abre desproporcio­
nadamente su mano tanto al asirlo como al
soltarlo y, mientras lo mantiene préhendido,
lo hace con demasiada fuerza.
La prueba de la línea horizontal.— Fig.
131-9, deja ver como el paciente al trazar
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Fig. 131-8 Prueba de la prehensión del vaso
normal
enfermo
F ig . 1 3 1 -9 P r u e b a d e la l í n e a h o r i z o n t a l
una línea horizontal entre dos verticales,
no puede detenerse y se pasa.
La prueba de la inversión de la m ano.— Fig.
131-10, que se realizá pidiendo al enfermo
que mantenga sus brazos estirados hacia
adelante y las manos en supinación; si se le
pide que pase a la pronación se observará
que la mano del lado enfermo hace un giro
desproporcionado de manera tal que el
pulgar queda apuntando hacia abajo, en lu­
gar de quedar horizontal'com o es lo normal.
I V .- A sinergia.- Consiste en la dificultad
para la asociación automática de los diferen­
tes movimientos que aportan para un mismo
fin:
La prueba de la flexión del tronco, Fig.
131-11, se realiza pidiéndole al enfermo que
Fig. 131-10 Prueba de la inversión de la mano
F ig . 1 3 1 -1 1 P r u e b a d e la f l e x i ó n d e l t r o n c o
debe estar acostado, que se siente. N o rm a l^
mente, levanta en extensión ligeramente la £ |
piernas; pero en el cerebeloso se co in p ru e b |^
que levanta desproporcionadam ente las pier- ;
ñas extendidas. £|
La prueba de sentarse en una silla, F i^ J |
131-12, perm ite constatar que el enferm ^g
al querer sentarse y luego de flexionar las i
piernas para hacerlo, cae pesadamente hacif^(|
atrás. Esto se debe a que no puede levaj^g
tar los talones para mantener el equilibrio.
Algo semejante sucede con el e n fe rm O
que, estando de pie, se le pide que flex io r^jj
el tronco hacia atrás, Fig. 131-13. El n o rm ^ jj
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Fig. 131-12 Prueba de sentarse en una silla

Fig. 131-Í4 Prueba del arrodillamiento

nación y supinación de las manos. El cerebe­

loso no los hace o lós realiza m uy lenta y
dificultosamente.
V I .- Catalepsia cerebelosa o Pseudocatalep-
sia.— Es la particularidad observada en los
cerebelosos de permanecer mucho tiempo,
sin cansarse, con los miembros en una po­
sición determinada, aun incómoda. Por
ejemplo, acostado y con las piernas ligera­
i Fifi. 1 3 1 -1 3 P r u e b a d e la f l e x i ó n d e l t r o n c o h a ­
c ia a tr á s
mente levantadas en extensión.
VII .— H ipotonía muscular.— Como sabe­
mos, el cerebelo es uno de los órganos que
levanta los talones para m antener el equi- controlan el tono muscular; al lesionarse sus
* librio, mientras que el cerebeloso asienta to- estructuras tonígenas, da origen a la hi­
| do el pie y puede caerse. potonía cerebelosa, demostrable por pruebas
|L a prueba del arrodillamiento.—Fig. 131-14, especiales, así:
consiste en pedirle al paciente que se hinque Pruebas de pasividad muscular de André
*en una silla; al hacerlo con el lado enfermo, Thomas.— En los miembros superiores se
| levanta desproporcionadamente la rodilla, estudian tomándole al enfermo de la cintura
*y luego la deja caer bruscamente sobre la y haciéndole girar el tronco de un lado a
f silla. otro, varias veces. Se com prueba como el
I brazo del lado enfermo realiza oscilaciones
V.— Adiadococinesia.— Es la^dificultad de
| hacer rápidamente movimientos alternantes. de una amplitud mayor que el lado sano. Fig.
^La prueba de las marionetas'sirve para el efec­ 131-15.
t o , y consiste en solicitar al paciente que, La prueba de las pesas, Fig. 131-16. Con
con los brazos extendidos hacia adelante, los brazos flexionados en ángulo recto a la
^realíce rápidamente movimientos de pro­ altura del codo, se coloca pesas iguales en
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ser fino, rápido, y más evidente cuando el
paciente quiere hacer un movimiento fino,
por ejemplo, al realizar la prueba de los
OSCILACION dedos índices. Se le llama temblor intencio­
AUMENTADA DEL
MIEMBRO ENFERM nal.
OSCILACION
NORMAL X.— Es de recalcar que el examen de la sen­
sibilidad no demuestra ninguna patología.
XI.— Finalmente, pueden asociarse síntomas
de la hipertensión endocraneal que suelen ser
la consecuencia inicial de lo que motiva el
v\ ^síndrome cerebeloso, como son: vértigo,
'-'cefalea y vómito de tipo cerebral.
6 - LESION MEDULAR.- ATAXIA MEDU­
LA R .- - (4) A parte de que todas las pruebas
F ig . 1 3 1 -1 5 P r u e b a d e la p a s iv id a d m u s c u l a r básicas para el estudio de la ataxia son po­
d e A n d ré T h o m as: E l b ra z o en ­ sitivas, inclusive el signo de Romberg, pre­
f e r m o o s c ila m á s q u e e l d e l la d o s a ­
no. senta los llamados signos tabéticos como son:
signo de Argyl Robertson positivo; trastor­
nos de los esfínteres; arreflexia patelar y
aquilea; alteraciones de la sensibilidad pro­
funda y ocasionalmente de la superficial.
El ejemplo típico es la Tabes.
7 .- LESION DE LOS NERVIOS PERIFERI- ,
COS.- ATAXIA PERIFERICA (6) Las pruebas
básicas para el estudio de la ataxia son
positivas, excepto el signo de Romberg, que
no se produce. Puede haber trastornos sensi-
tivos y los nervios mismos ser dolorosos a la
palpación. Cuando no hay trastornos de la 1
sensibilidad superficial y sí sólo de la profun- (
da se llama abatístesia.

B IB L IO G R A F IA
ambas manos. Se com prueba como el brazo
del lado enfermo se extiende y vuelve a su
i
posición m uy lentam ente, mientras que en
el lado sano, tanto el ligero descenso como E v a r ts , E .V ., a n d T h a c h , W .T .: M o t o r m e - ^
e h a n is m s o f t h e C N S : C e r e b r o c e r e b e l la r t
el retom o se hace rápidamente. Debe hacer­
in t e r r e la tio n s . A n n . R e v . P h y s io L , 3 1 : 4 5 1 , <
se con los ojos cerrados. 1969
t
VIII.— Nistagmus.— Por hipotonía de los 2.— F is h m a n , R .A .: T u m o r e s in t r a c i a n e a l e s .
músculos propios del ojo.- E n C e c il — L o e b .: T r a t a d o d e M e d ic in a |
I n t e r n a . I n t e r a m e r i c a n a , M é x ic o . 1 4 a . ecL,
IX.— Tem blor estático y cinético.— Suele C ap. 4 2 0 , p p . 8 6 7 . 1 9 7 7 I
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G u y t o n , A .C .: T r a t a d o d e F is io lo g í a M é d ic a .
I n te r a m e r í c a n a , M é x ic o , 5 a . e d ., C a p . 5 3 .
1977
H o ó s h m a n d , H ., E s c o b a r , M .R ., a n d K o p f ,
S .W .: N e u r o s y p h ili s . A s tu d y o f 2 4 1
p a t ie n t s . 2 19: 726, 1972
L lin a s , R . : E i g h t e e n t h B o w d i t c h le c tu r e .
M o t o r a s p e c t s o f c e r e b e l l a r c o n t r o L P h y s io -
lo g is t, 1 7 : 1 9 , 1 9 7 4
M u m e n t h a le r , M .: N e u r o l o g í a . S a lv a t E d i ­
to r e s , S .A ., B a r c e lo n a .' 1 9 7 9 . p p . 3 3 7
S t a r k , L .,. I d a , M ., a n d W iU is, P .A .: D y n a -
m ic c h a ra te ris tic s o f th e m o t o r c o o rd in a -
t i o n s y s t e m i n m a n . B io p h s y . J . , 1 : 2 7 9 ,1 9 6 1
W a r te n b e r g , R .: N e u r o lo g i s c h e U n t e r s u -
c h u n g s m e t h o d e n in ' d e r S p r e c h s tu n d e . 3 .
A u f e . T h ié m e , S t u t t g a r t . 1 9 5 8
| CAPITULO 132
I • ‘ \ '
| PRAXIA
^ Bs la cualidad de toda persona
^ normal de realizar actos perfectam ente in-
* tencionados, de una m anera más o menos
automática. Por ejemplo: Tom ar un vaso
^ de agua, cepillarse los dientes, ponerse una
| camisa, santiguarse, frotarse las manos, etc.
Si analizamos cuidadosamente cual-
quiera de estos movimientos repararemos
I en que están constituidos por una serie de
I actos menores, pero im portantes, que le dan
al conjunto un sentido arm ónico. Veamos
^ como se descompone el acto de cepillarse
) los dientes; el sujeto debe:
} 1.— Reconocer el cepillo de dientes;
^ 2.— Comprender para qué sirve;
^ 3.— Decidir cepillarse los dientes;
I 4 .— Recordar la fórmula cinética, es decir,
ser capaz de representarse todos los actos
^necesarios para realizar la acción final; y
5.— Ejecutar los movimientos adecuados,
es decir, poner en práctica la fórmula cinéti­
ca, cepillándose los dientes.
Si alguna de estas etapas no se cum­
ple, entonces el movimiento no se realiza
armónicamente, y puede no llegar a realizar­
se de ninguna m anera, a pesar d& que él
individuo no esté paralizado. A esta situa­
ción se la denomina Apraxia, excepto a la
que depende de la imposibilidad de recono­
cer el objeto, pues está más ligada con la ag­
nosia, o sea a la incapacidad de reconocer
a los objetos y sím bolos por los sentidos.
En el ejemplo expuesto habrá apraxia,
por tanto, en los siguientes instantes:
1.— Cuando el sujeto reconoce el cepillo
i de dientes, pero no comprende para qué
sirve;
2.— Cuando aun habiendo comprendido
para qué sirve; sin embargo, es incapaz de
evocar los movimientos necesarios para it?-
lizar el acto final, es decir, hay falta de *•
fórm ula cinética; y
3.— Cuando aún existiendo la fórmula
cinética, sin embargo, el movimiento no se
realiza o se realiza m al,.a pesar de no exis­
tir ningún trastorno m o to r propiamente di­
cho.
El individuo apráxico por tanto, al pe­
dirle que se cepille los dientes puede rea­
lizar actos tan dispares como estos: preten­
der usar el cepillo de dientes para peinarse,
confundiéndolo con un peine; cepillarse el.
vestido en lugar de los dientes, al no evocar
la fórmula cinética correcta; o toparse las
mejillas o la quijada o cualquier otra parte de
la cara, en lugar de llevárselo a la boca, por
incapacidad m otora de poner en práctica la
fórmula cinética.
Por todo lo que antecede se puede
comprender que en la apraxia hay una e.tapa
ideatoria en la cual el enfermo es incapaz
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-8 7 0 -
yvie elaborar la fórmula cinética, llamada
apraxia ideatoria; y una etapa m otriz, en la
cual el paciente es incapaz de realizar los
movimientos adecuados, llamada apraxia m o­
triz. Así se concluye que la apraxia ideato­ //
ria es más un trastorno psíquico, mientras O
que la apraxia m otriz, es más bien un tras­
torno psicomotor.
COMO EXAMINAR: Es difícil decidir si el
examen de la praxia corresponde más a la
neurología o a la psiquiatría, puesto que ade­
más, se la debe estudiar junto con la gnosia y
con la fasia, pero en todo caso para el médico
general basta con que llegue a diferenciar la
apraxia ideatoria de la motriz, para lo cual
proponemos la técnica del Cuadro No. 132-1.
CUADRO No. 132-1
EXAMEN DE LA PRAXIA *
Qué examinar
1 .- Reconocimiento del objeto
2.— Comprensión de la utilidad del
objeto
3 .- Evocación de la fórmula cinética
4 .- Ejecución dé la fórmula cinética
* Ordenándole al enfermo que realice cualquier movimiento simple que tenga
una intención determinada.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
132-1.— Como se verá, el num eral 1 ,
estudia más la gnosia; los numerales 2 y
3 , estudian la praxia ideatoria; y el nu-
meral 4 , la praxia motriz.
De las alteraciones de la praxia puede
producirse la apraxia; (1,2,3) la dispraxia o
trastorno incom pleto de la praxia en cual­
quiera de las etapas; y la hemiapraxia,
cuando la alteración afecta sólo a un lado
del cuerpo.
Finalm ente señalaremos que la apraxia
ideatoria se produce en las lesiones del ló­
bulo parietal a la altura del gyrus supramar-
ginalis, y en lesiones cerebrales difusas depen­
dientes de la arterioesclerosis; mientras que
Cómo examinar
1.— Pidiéndole que señale el objeto,
adecuado. (Se le presentará va­
rios objetos). Mide más la gnosia
2 .— Observando qué hace con éL
El apráxico no sabe que hacer
3 .— Ordenándole que realice el mo­
vimiento. El apráxico realiza
otros movimientos.que no tienen
nada que ver con el fin propues­
to
4 .— Ordenándole que realice el movi­
m iento. El apráxico se queda
quieto o realiza movimientos in­
completos
 www.medibooksnica.net63.net -871 -

las apraxias motrices se observan más en las 2 .— D r a c h m a n , D .A .: M a r c h a a p r à x i c a d e B r u n s .

lesiones del lóbulo frontal y sirve además
para localizar el lado de la lesión, asir
si la apraxia es sólo del lado izquierdo, la
lesión asienta en el cuerpo calloso, p e re ///
E n C e c il- L e o b .: T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r ­
n a . I n t e r a m e r i c a n a , M e x ic o . 1 4 a . E d ., C a p .
3 5 2 , p .p . 7 3 6 . 1 9 7 7
3 .— M u x n e n th a le r , M .: N e u r o l o g i a . S a lv a t E d i-
t o r e s S .A ., B a r c e lo n a , 1 9 7 9 , p p . 2 0 2

si es bilateral o sólo del lado derecho,

la lesión se encuentra en el hemisferio
cerebral izquierdo. RESUMEN DEL EXAMEN DE LA MOTILI-
DAD.— Finalm ente, y con el objeto de fa­
( B IB L IO G R A F IA cilitar en el alumno la obtención de un es­
quema m ental de cómo enfocar el examen
i
— A n d í a , E . : S e m i o lo g ía : C o m p e n d io y m ú l- neurològico de un paciente en la esfera m o ­
I t i p le c h o is e . E d i t o r i a l M u n d i S .A .I .C . y F ., triz, adjuntam os el cuadro No. 132-2, que
B u e n o s A ir e s , 1 9 7 1 , p p . 2 6
I sintetiza todo lo dicho al respecto.

)
CUADRO No. 132-2
i1
SINTESIS FINAL DEL EXAMEN DE LA MOTILIDAD
)
í QUE EXAMINAR

> 1.— Facies 4.— Motilidad volunta­ 8.— Neurona Motriz

ria periférica
>
> 2.— A ctitud 5.— Motilidad involun­ 9.— Taxia
taria
>
3 — Marcha 6.— Tono muscular 10.— Praxia
►
> 7.— Motilidad refleja
.

Ì !

>
>
I C A P IT U L O 133 reacciones adecuadas que le permiten respon­
der eficazmente a cada estimulo. Sin embar­
» go, ésto no quiere decir que el organismo
> humano está en capacidad de tom ar concien­
S E N S IB IL I D A D .- (1, 2, 3, 4, 5 ,6 ). La cia de todos los estím ulos y reacciones que
manera de que el organismo se interrelacione se suceden; gran parte son percibidos, anali­
con el medio ambiente es la sensibilidad; gra­ zados y formuladas sus respuestas a un nivel
cias a ella, el hombre toma conocimiento de inconsciente, de m anera más o menos refleja,
lo que sucede a su alrededor y en su propio en centros sub corticales, que de paso filtran
organismo, con lo cual puede elaborar las gran parte de la inform ación que reciben,
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-8 7 2 -
•impidiendo que llegue a la corteza cerebral,
en la cual estorbará, el procesamiento más
fino de cierto tipo de inform ación y la
elaboración consciente de la misma para la
formulación de respuestas que ya tienen que
ver con el com portamiento intelectual en
conjunto.
Por otra parte, reparece, que no es po­
sible hablar de la existencia separada y autó­
noma de la sensibilidad y motilidad. Ya he­
mos visto como mucho del comportamiento
m otor está dependiendo de la información
que recibe de los receptores sensitivos y
sensoriales del organismo, razón por la cual
varias lesiones sensitivas determinan trastor­
nos motores.
Nos referiremos en este capitulo a la
sensibilidad superficial y a la sensibilidad
profunda, para lo cual consideramos como
un pre-requisito indispensable, hacer un re­
cuento anatomo-funcional,
VIAS DE LA SENSIBILIDAD SUPERFI­
CIAL O DE LA P IE L .- Fig. 133-1. Los re­
ceptores especializados de los diferentes
estímulos que obran sobre la piel, envían
sus estímulos por los nervios sensitivos peri­
féricos hasta el ganglio de la raíz posterior
en el que se encuentra el cuerpo de la pri­
m era neurona; en consecuencia, mientras su
prolongación dendrítica forma el nervio
periférico, su prolongación cilindroaxil. si­ HA?
ESPINO
gue el trayecto de las raíces posteriores e TALAMICO
intramedular, en la cual se puede distinguir VENTRAL
dos tipos de fibras: cortas y medianas.
Las fibras cortas, conductoras de la sensibili­
dad térmica y dolorosa, entran en el asta
posterior de la médula, en donde contactan
con la segunda neurona, cuyas fibras cru­
zan inmediatamente la línea media al lado
opuesto, ascienden por el cordón antero-

Fig. 133-1 V ía s d e la s e n s ib il id a d s u p e r f ic i a l
o d e la p ie l
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lateral de la médula, formando una fracción
haz espinotalámico dorsal.
¡Las fíbrás medianas, conductoras de la sen­
sibilidad táctil, una vez que penetran en la
médula y antes de contactar con la se­
cunda neurona, primero ascienden por el
^ordón posterior de la médula unos cuan­
tos segmentos y luego van a la asta pos­
terior para contactar con la segunda neuró-
ha. De ésta parten las fibras que ascien-
en unos dos o tres segmentos por la colum­
na gris medular, y recién entonces cruzan
ía línea media al lado opuesto, para as­
cender formando el haz espinotalámico ven­
tral. Al llegar al bulbo emite conexiones
^para la formación reticular y luego se une
^1 haz espinotalámico dorsal, con el cual,
luego de pasar por la protuberancia y el
pedúnculo cerebral, llega al tálamo óptico,
§bdosada a la cinta de Reil.
^ Parte de las fibras del haz espinota-
gsjámico ventral se quedan en el tálamo, pero
^ otras contactan con él, con una tercera
üieurona, de la cual parten sus prolongacio­
n e s cilindroaxiles que form an el haz tálamo
cortical, para ir a term inar en la corteza
C ereb ral del lóbulo parietal, luego de trans­
c u r r ir por el brazo posterior de la cápsula in­
fern a.
^ En resumen: La sensibilidad térmica
^ dolorosa están conducidas por una vía
compuesta sólo de dos neuronas que termina
Jb n el tálamo, lo que explica la sensibilidad
jpro to p ática; y el entre cruzamiento de sus
fibras se hace al'm ism o nivel en el que en­
seraron en la médula. Mientras que la sensi­
b ilid a d táctil, está conducida en parte por
^.m a vía compuesta por sólo dos neuronas
®que termina! en el tálam o; y en parte por
^üna vía de tres neuronas que termina, en la
gporteza parietal, lo que explica la sensibili­
dad epicrítica; y el entrecruzamiento de sus
ibras se hace unos cuantos segmentos m edu­
- 873 -
lares más arriba que su sitio de penetración.
VIAS DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA
O MUSCULAR Y O S E A .- Fig. 133-2.
También la primera neurona se encuentra
en el ganglio de la raíz' posterior, y, m ien­
tras sus prolongaciones déndríticas se ex­
tienden por el nervio periférico y entran en
contacto con los receptores especializados,
sus cilindroejes por las raíces posteriores
penetran en la médula form ando las fibras
radiculares largas, llamadas así, porque por
los cordones posteriores de la médula ascien­
den hasta el bulbo, formando los haces de
Goll y de Burdach, eri donde recién en­
cuentran a la segunda neurona, en los núcleos
del mismo nombre que los haces y además
en el núcleo de Von Monakow. Las fibras
de esta segunda neurona se entrecruzan con
las del lado opuesto por encima de la decu-
sación de las pirámides y constituyen así
el erigen de la cinta de Reil. Atraviesan el
buioo, ia protuberancia, los pedúnculos ce­
rebrales y van a term inar en el tálamo
óptico, en la parte posterior de su núcleo
externo, en donde encuentran a la tercera
neurona. De ésta parten fibras tálamo-
corticales, que van a term inar en la corteza
parietal, después de atravesar el brazo pos­
terior de la cápsula interna.
En resumen, la sensibilidad profunda
está conducida por una vía compuesta de
tres neuronas que term inan en la corteza
parietal, y su entrecruzamiento se hace
recién en el bulbo.
CENTROS SENSITIVOS DE LA CORTEZA,-
Fig. 133-3. Se encuentran en la parietal as­
cendente y pie de la primera y segunda p a­
rietales. Los centros de las diferentes por­
ciones del cuerpo se disponen de tal manera
que asemejan a un hombre con la cabeza h a ­
cia abajo, es decir, en forma m uy parecida a
la de la corteza m otora que se encuentra de­
lante.
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Los centros de la corteza parietal cons^ |

tituyeñ el área somestésica, en la cual se dis-
Y-criminan y localizan las sensaciones relacio®
PROTUBERANi -'n a d as con la sensibilidad profunda y su p er^ j
ficial consciente. Cuando se lesiona e s t ^
área el- individuo puede percibir la sensación”
pero no discriminarla ni localizarla.
LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL CONSCIENTE^
O DE 1.A.PÍEL.— Mediame ella es posibl^»,
ORIGEN m localizar ei sitio del estím ulo y el tipo de :
LA CINTA sensación que despierto (Yopognosia), iguaÜI
DE RETL
que discriminar que tipo de estímulo y d ^
sensaciones se producen cuando se estim ula^
en dos o más sitios con dos o más estimulan™
tes diferentes a la vez.
NUCÍ.E05 DS La sensibilidad protopática es más p rim itiv a ^
GOLL V DE es la que primero reaparece luego de que se ^
BüRMCH
ha seccionado un nervio, pero no permite n”
localizar el sitio del estímulo ni d isc rim in a r^
BULBO lo, pues responde a todos los medios d e ^
PORCION INFER'
excitación cutánea. Con ella está relacio n ad a^
por. ejemplo, la sensibilidad sexual de l a £ |
CORDON zonas erógenas. ’ ^
POSTERIOR
La sensibilidad epicrítica en cambio, es 1 ^
más desarrollada, pero es la que más tarde - j
reaparece luego de la sección de los n e r v i o ^
sensitivos; sin embargo, es la única que p e r á |
mite el reconocimiento del estímulo, su loca-I3
HUESO
Fig. 133-2 V ía s d e la s e n s ib il id a d p r o f u n d a
lización y su discriminación. Ejerce cierto do™
o m u sc u la r y ó se a minio sobre la sensibilidad protopática.
m www.medibooksnica.net63.net
3 o s receptores especializados de te sensibili-
^ f lid de la piel son los siguientes:
De la sensibilidad dolorosa, son ter-
^ ^ íin acio n es nerviosas descubiertas que se en­
c u e n t r a n en las capas profundas de la epi­
d e r m i s y en la dermis.
_ De la sensibilidad térmica, son dos
m ° rpúsculos diferentes: para el frío , los de
^ p -a u s e ; y para el calor, los de Ruffini.
_,3.— De la sensibilidad táctil, considerada
^Actualmente no como un sentido más (senti-
del tacto), sino como parte de la sensi­
b i l i d a d general, son los corpúsculos de Meiss-
^ ? e r, localizados especialmente en las papilas
^Pérm icas, por debajo de la epidermis, y res-
ay m den al estimulante específico que es el
contacto.
m C o r p o ra tio n , 1 9 7 5
|^ A SENSIBILIDAD PROFUNDA CONSCIENTE
3^ MUSCULAR Y OSEA..- T iene que ver tam-
'Dién con los tendones y articulaciones, y,
diante ella se puede ten er conciencia
las siguientes sensaciones:
De la barestesia o sentido de la pre­
sión, y de la barognosia, o sentido del pe-
^6. Sus receptores específicos, llamados
rpúsculos de Pacini, se encuentran am­
p lia m e n te distribuidos en las capas más
/jprofundas de la dermis, en el tejido celular
^ b b c u tá n e o , en el periostio y otras porciones
jgjjpl hueso.
Yfft — La palestesia o sensibilidad vibratoria
^ e l periostio y huesos.
La batiestesia o sentido de las actitudes
Segm entarias. Sus receptores especializados
los llamados receptores cinestésicos (hu-
vsos musculares, corpúsculos de Golgi, de Paci-
y terminaciones nerviosas desnudas), ya
g||pnocidos por nosotros en el capítulo de la
»J£Xia.
c
fY La estereognosia, o sea la capacidad de
Preconocer los objetos sin el uso del sentido
-8 7 5 -
de la vista. Se requiere para ella la inte­
gridad de todas las demás sensibilidades.
5.— La sensibilidad visceral, ordinariamente
dolorosa, producto de la compresión de los
ojos, la tráquea, las mamas, la vejiga y los
testículos, aunque la de la vejiga se obtiene
por dilatación por encima de su capacidad.
BIBLIOGRAFIA
1 .— A lb e - F e s s a r d , D ., a n d Ig g o , A . ( e d s ) :
S o m a t o s e n s o r y s is te m . B e r lin , N e w Y o r k ,
S p r in g e r - V e r la g , 1 9 7 3
2 .— E m m e r s , R ., a n d T a s k e r , R .R .: T h e H u m a n
S o m e s t h e t i c T h a la m u s . N e w Y o r k , R a v e n
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3 .— G a lu m , R . ( e d ) : S e n s o r y P h y s i o lo g y a n d
B e h a v io r , N e w Y o r k , P le n u m P u b lis h in g
4 .— G u y t o n , A .C .: ■ T r a t a d o d e F i s i o l o g i a M è ­
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5 .— L y n n , B .: S o m a to se n so ry r e c e p to rs a n d
t h e i r C N S c o n n e c t i o n s . A n n . R e v . P h y s i o l,,
3 7 : 1 0 5 ,1 9 7 5
6 .— O m e r , G .E ., J r . : S e n s a t i o n a n d S e n s ib il ity
in th e u p p e r e x tre m ity . C lin , O r t h o p . ,
104: 30, 1974
CAPITULO 134
TECNICA DE EXAMEN DE LA
SENSIBILIDAD
El cuadro No. 134-1,,sintetiza el qué
y cómo examinar la sensibilidad; sin embargo,
antes de hacerla es conveniente tener en
cuenta unos cuantos detalles:
1.— Se debe inform ar con claridad al pa­
ciente lo que se le va hacer con el objeto
de recabar de él toda su colaboración;
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-876-

CUADRO No. 134-1

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD OBJETIVA

QUE EXAMINAR COMO EXAMINAR
1.— Sensibilidad superficial
1.1: Dolorosa 1.1: Utilizando un alfiler, se irá tocando suave­
mente diferentes sitios de la piel de la zo­
na explorada, a un ritm o irregular para no
condicionarlo, y se le solicitará que vaya
contando el número de veces que se le ha
pinchado. Fig. 134-1.
1.2: Térmica 1.2 : Usando dos tubos de ensayo, uno con’
agua caliente a 50° C.y otro con trozos de
hielo. Se aplicará en la zona escogida,
alternativa, pero irregularmente, primero
el uno, luego el otro tubo. El paciente
deberá contestar qué siente. Fig. 134-2.
1.3: Táctil 1.3: Usando un algodón se aplicará la técnica
de 1.1. El paciente irá contando el núme­
ro de veces que se le lia tocado. Fig. 134-3.

2.— Censibilidad Profunda

2.1 Barestesia 2.1: Presionando con los pulpejos de los dedos
sobre diferentes partes del cuerpo, siempre
con igual intensidad. •
El paciente irá refiriendo el sitio en el que
se le tocó. '
2.2: Barognosia 2.2: Colocando sobre las manos pesas de di­
ferente valor. El paciente dirá si se ha
aum entado o disminuido.
2.3: Palestesia 2.3: Colocando el diapazón (que previamente
se lo ha hecho vibrar golpeando una de sus
ramas), sobre la tibia o cualquier otro
hueso superficial. Fig. 1 3 44.
2.4: Batiestesia 2.4: Colocando los dedos del pie o de las ma­
nos en diferentes posiciones y preguntán­
dole como están; o solicitándole que reme­
de con el otro lado la posición en que
se le dejó. También puede hacerse con
cualquier miembro.
continúa
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2 .5 : E stereognosia 2.5: Colocando un objeto entre sus manos y
pidiéndole que lo describa en sus di­
versas cualidades (form a, tamaño, consis­
tencia, tem peratura, etc.).
2.6: Sensibilidad dolorosa 2.6: Com prim iendo con la mano del examina­
profunda dor los músculos y tendones del área
escogida.
2.7: Sensibilidad visceral 2.7: En general tocando cuando es posible
la viscera. Pero se puede buscar com —
primiendo suavemente los ojos, tráquea,
mamas o testículos; y la vejiga, dilatándola
con 120-140 cc de agua.

F ig . 1 3 4 -3 E x a m e n d e la s e n s ib il id a d t á c t i l

134-2 Exam en de la sensibilidad térmi- F ig . 1 3 4 -4 E x a m e n d e la s e n s ib il id a d v i b r a t o ­

r i a o p a le s te s ia
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- 878 - ,
2 . - La exploración de todas las formas de
sensibilidad debe hacerse en sitios simétricos
del cuerpo con el objeto de establecer dife­
rencias claras;
3.— Se le debe explorar pidiéndole que
mantenga los ojos cerrados, con el objeto
de que se eviten falsas apreciaciones propor­
cionadas por el sentido de la vista.
4 .— Se debe procurar no fatigar al paciente.
Hay que tener en cuenta que el examen suele
agotar fácilmente al enfermo, razón por la
cual a veces es necesario postergar para otro
m om ento la terminación del examen.
5.— Al examinar una forma de sensibilidad
debe hacerse aplicando la técnica correc­
tam ente para no despertar otras sensaciones
que corresponden a otras sensibilidades.
Por ejemplo, hay la posibilidad de que
al buscar la sensibilidad táctil se despierte
la dolorosa; o que al buscar la palestesia se
despierte la barestesia, etc.
6.— Los semiológos reconocen a la sensi­
bilidad subjetiva y a la objetiva, dando a
entender con esto, que la primera es percibi­
da espontáneamente por el paciente, mien­
tras que la segunda es provocada por el
médico al mom ento del examen. La primera
se explora por el interrogatorio y la segunda,
por el examen físico.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
134-1
1 .- DE LA SENSIBILIDAD DOLOROSA y del
dolor en concreto ya hemos hablado amplia­
mente en la primera parte de este libro y a lo
largo de él, pero lo hemos hecho en especial
del dolor visceral, aunque hemos menciona­
do tam bién al dolor localizado y al irradiado,
teniendo en cuenta que el visceral es propia­
mente referido aunque viciosamente se lo lla­
ma a él tam bién irradiado.
Sin embargo, debemos hacer unas
cuantas precisiones más, así: Se suele llamar
dolor somático, al originado en los nervios
periféricos, sus raíces, plexos y médula espi^
5 ia l, que producen respectivamente las nei^
ralgias, radiculalgias, plexalgias y raquialgias-
Se llama dolor simpático o simpatalgia, cuan­
do es el simpático el afectado, y puede s e í
origen de las causalgias, o sea de los dolore^
de las porciones distales de los miembros
acompañados de trastornos vasculares, ^
de las neuralgias de los muñones de am puta^
ción. Dolores vasculares, a los producidor
por vasodilatación (jaqueca) o vasoconstri®
ción (isquemia coronaria, claudicación in te ^
m itente); y a los dolores de causas e s tric til
mente-psicógenas, en las cuales no se descu?*
bre ninguna alteración orgánica, se los llam®
también psicalgias. No nos olvidemos q u ^
muchos dolores también pueden producirse
sólo por trastornos funcionales sin que hayH
ningún daño orgánico. £|
Las parestesias, llamadas también d is e ^
tesias, son percepciones desagradables que siQ
llegar a producir dolor, producen en c a m b ^
sensaciones de frío, calor, hormigueo, de
corriente eléctrica y entorpecim iento y q i ^
asientan especialmente en los miembros, a u A
que pueden hacerlo en cualquier parte d ^
cuerpo. Se originan en los nervios periféri™
eos irritados por cualquier’causa, o cuand(§J
existen trastornos vasculares que de p a ^ j
tam bién causan isquemia de los nervios. |
Quién no ha sentido por ejemplo, en las p ie ^ l
ñas después de pasar sentado mucho tie r a j
po en un sitio duro. ^
A lo largo del tex to nos hemos re f e r ía ^
prácticam ente a todas las clases de d o lf l|
arriba indicados, sin embargo, «Jentro de es(g|
capítulo del sistema nervioso peem o s qusJ
debemos resaltar la importancia de los dolé
res somáticos por originarse en las propií
estructuras periféricas de este sistema. Re
pecto de la cefalea ya hemos hablado lo s ^
ficiente en otra parte.
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A nte todo, nos parece conveniente en sobre las partes accesibles del nervio afec­
S fe te mom ento precisar los conceptos, sobre tado; naturalmente que éstos varían de acuer­
ip e u ra lg ia y neuritis: do con él.
N e u r a l g ia , es la sensación dolorosa origi­ Las neuralgias que más se observan en
n a d a en un nervio sensitivo irritado, sin que la medicina general son las intercostales,
C o e x is ta en él un daño anatomopatológico. cervicobraquiales y del ciático, y. de todas
p le u ritis , es un proceso patológico de los ellas ya hemos dicho algo a propósito de los
j^ írv io s periféricos en los cuales se observan dolores torácicos, cervical y de las lumbalgias;
^ .t a d o s inflamatorios del tejido conectivo las precisiones sobre el examen físico las va­
* tersticial y secundariamente de las propias mos hacer hoy:
|p b r a s nerviosas. (2, 4).Cuando asientan en En las neuralgias intercostales, el dolor se
¿ o s nervios sensitivos, al comienzo del pro­ hace más intenso al palpar a lo largo del '
v i s o puede haber efectivamente una neural­ espacio intercostal correspondiente, pero de
g ia . manera especial en la salida de sus ramas per­
El examen de los dolores somáticos se forantes anteriores, ju n to al esternón; medio,
¿ la c e tan to por la anamnesis cuanto por el en la línea axilar media; y posterior, ju n to
E x am en físico. La técnica de la anamnesis es a la columna vertebral. ,Fig. 134-5.
1£ l misma de cualquier dolor y a ella nos re-
Hpiitimos- Ahora sólo nos queda señalar
algunas particularidades como:
^ En las neuralgias, el dolor puede ser
®btenso; desencadenado por leves trauma-
g||smos, movimientos bruscos que suponen
im p resió n o elongación del nervio y muchas
casiones sin causa aparente; se localiza en el
j^ervio y se irradia a lo largo de todo o parte
e su trayecto; suele ser de tipo lanzinanté o
e descarga eléctrica o compresivo; acompa­
s a d o de parestesias o no; de presentación
^ a ro x ístic a que puede; durar minutos u h o ­
ras, dejando una sensación molestosa de F ig . 1 3 4 -5 P u n t o s d e p a l p a c ió n e n la s n e u r a l ­
g ia s .in t e r c o s ta l e s
Ífensión; se intensifica con los movimientos
los cuales participa especialmente si se
elongan, deforman o co m prim en^ calma:. Las neuralgias cervicobraquiales, producen
^ > n los analgésicos y los anestésicos locales dolor en la región posterior del cuello,
^ u e obran directam ente sobre el nervio afec- irradiado a la región occipital y a uno o los
^do. ^ dos miembros superiores. Cuando la cau­
M examen, físico a la inspección puede ser sa que la produce es una afección de la
■muy pobre, pero en cambio la palpación columna cervical, entonces las maniobras
estudiadas para el examen de este segmento
Perm ite el reconocimiento del dolor provo-
aumentan el dolor. Fig. 134-6.
gpdo al palpar el nervio y al reconocer los
puntos de Valleix, que no son otros sinooÜ La neuralgia del ciático, suele producir una
R uello s que duelen cuando se comprime lumbalgia que se irradia a lo largo de todo
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- 8 8 0 -
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F ig . 1 3 4 -6 A rc a s d o lo r o s a s e n las n e u ra lg ia s F ig . 1 3 4 -7 Z o n a s d e d o l o r lo c a liz a d o e irra -jj|
c e rv i c o b r a q u i a le s d ia d o e n la n e u r a l g ia d e l c iá tic o
I
el nervio y el paciente lo señala en la región
glútea, cara posterior del muslo, posterior y
externa de la pierna y aun el pie. Fig. 134-7.
El examen físico descubre los siguien--
tes puntos de Valleix; dibujados en la mis—
ma figura antes anotada: . punto doloroso
sobre la apófisis espinosa de L5; punto sa-
croilíaco, entre el anterior y la espina ilíaca
posterosuperior; en el pliegue glúteo, en­
tre el trocánter y la tuberosidad izquiática;
el poplíteo, en el centro del hueco del mis­
mo nombre; el peroneo, situado inmediata­
mente por debajo y detrás de la cabeza del F ig . 1 3 4 -8 S ig n o d e L a s é g u e
peroné; el maleolar, detrás del maleólo exter­ f
no; y en el primer espacio intermetatarciano.
rá- dolor; algunas ocasiones la irritación del®
Además es de especial significado el nervio es tal que no es posible levantar lajjg
reconocimiento del dolor provocado al reali­ pierna ni cinco centím etros sobre el plano de«
zar diversas maniobras como son: la cama.
V'\
- /fel signo de Laségue, Fig. 134-8, que se rea­ Si no se h a obtenido dolor levantando^
liza de la siguiente manera: estando el el miembro se debe realizar una m aniobra^
paciente acostado en decúbito dorsal, se le com plem entaria, llamada de Gowers — Brav»
tom a del pie y se levanta la pierna sin flexio- gard, Fig. 134-9, que consiste en flexionar
narla. Si el nervio está afectado se provoca- dorsalm ente, en forma pasiva, el pie del pa-Ü
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, F ig . 1 3 4 -9 M a n io b r a d e G ó w e r s — B ra g a rd
f í e n t e , mientras la. pierna está levantada.
Esto es suficiente para provocar dolor si el
““nervio está afectado. Ambas pruebas pro-
avocan estiramiento del nervio.
¡fíSigno de Chiray, Fig. 134-10, es el dolor pro- /Y
avocado en el lado enfermo, cuando el pa-
^ciente se para en las puntas de los piss.
ÜSigno de N e r i . ^ Fig. 134-11. Si ai enfemio Ü J
|^que está de pie se le pide que toque el suelo
flexionando el tronco hacia adelante, pero
*^sin doblar las rodillas, se observará que la
¡|d el lado enfermo se flexiona en la rodilla y
¡^despierta dolor.
Existen varios otros, pero su valor se-
^miológico no supera a los descritos.
? Como la etiología de esta neuralgia es
|m últiple, se recomienda -al estudiante com­
p le ta r el examen del enfermo con el estudio
de la columna lumbar, la articulación de la
Icadera, y el examen intrapelviano con el exa­
minen ginecológico.
» La neuralgia del trigémino se estudiará
en dicho nervio craneal.
I,A RADICüLALGIA, es producida cuando la
' porción afectada es la raíz intram eníngea del
I nervio sensitivo, es decir, prácticam ente hasta
i- j P L IE G O : 25
-881 -
F ig . 1 3 4 -1 0 S ig n o d e C h ir a y : A l p a ra rse en
la s p u n t a s d e l o s p ie s , a p a r e c e d o ­
lo r
F ig . 1 3 4 -1 1 S ig n o d e N e r i
el ganglio correspondiente. Las característi­
cas, del- dolor son m uy semejantes al de las
neuralgias, pero con un añadido im portante
y es el que se intensifica cuando el paciente
tose, puja o de cualquier manera provoca
aum ento de la presión del líquido cefalorra­
quídeo, que se transmite hasta las raíces pos­
teriores en las cuales aun se encuentra la
envoltura de la aracnoides. Si esta m em bra­
na está inflamada o la raíz com primida por
cualquier causa, se producirá dolor.
LAS RAQUIALGIAS, son dolores a lo largo de
la columna vertebral producida por trastor­
no? infecciosos, tumorales, compresivos, he-
morrágicos, tóxicos o degenerativos de la
médula.
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- 8 8 2 -
Finalm ente señalaremos que se llama
hiperalgesia al aum ento de la sensibilidad
dolorosa; hipoalgesia a su disminución; y
analgesia a su desaparición.
2 .~ LA SENSIBILIDAD TERM ICA- A par­
te de los tu b o s de ensayo con agua fría y
caliente, p u ed en usarse in stru m en to s m etáli­
cos frío s y calientes para el exam en de esta
sensibilidad, cuidando de no m an ten er en
c o n tac to largo tiem po el o b je to caliente
porque puede causar quem aduras no senti­
das p o r e f enferm o con trasto rn o s de esta
sensibilidad, p o r ejem plo, en la siringom ielia
y lepra.
Las modificaciones de esta sensibilidad
están en el orden de la hiper, hipo y aper­
cepción, lo que se denomina respectivamente
para el calor: hiperestesia, hipoestesia y
anestesia térmicas; mientras que para el
•^pierde la sensibilidad térmica y la dolorosa^
frío se usa los términos hiper, hipo y acries-
tesia.
dlo mismo sucede en la lepra. En la tabes*'
^ jlorsal en cambió se pierde la sensibilidad
3 . - LA SENSIBILIDAD TÁCTIL varia e n te la
hiperafia o hiperestesia; hipoafia y a n a fla ..
4 .— La barestesia, es reconocida en la pa­
tología com o hipobarestesia y abarestesia;
5.— Para las variaciones patológicas de la
barognosia, también se utilizan los términos
hipobarognosia y abarognosia, según que
dism inuya o desaparezca la sensibilidad al pe­
so.
6.— La Palestesia varía entre la hiper, hipo
y apalestesia, en el campo patológico.
7.— A la pérdida de la sensibilidad al sen­
tido de las actitudes segmentarias se le llama
abatiestesia.
8.— La estereognosia, puede variar a la
astereognosia, o sea a la pérdida de la sensi­
bilidad del reconocimiento de los objetos
por el tacto.
9.— La sensibilidad dolorosa profunda pue­
de originar la analgesia visceral, reconocible,
por ejemplo, en la tabes cuando al presio­
nar el tendón de Aquiles, no se producá
dolor.
. 10.— La sensibilidad visceral puede d e s a p a ^ ^
recer y dar origen a la analgesia v is c e ra l^ !
lo cual se com prueba cuando al comprimir lo jQ ||
testículos por ejemplo, no se provoca dolor. £ | j
De paso nótese que la anestesia, o se ^ ^ g
la pérdida absoluta de todas las sensibilidades^^!
puede ser, sin embargo, sólo superficial o ^ |
sólo profunda o de ambas. Si la anestesicAij
afecta a la m itad del cuerpo se llama
hemianestesia.
Disociación de la sensibilidad.— Se llamad
así cuando sólo se ha perdido parte de la
sensibilidad mientras la otra está intacta i
por ejemplo: En la siringomielia, (3), debido^
a la lesión de la columna gris medular, se
mientras se conserva la táctil y profunda­
táctil y profunda, mientras que la térmica y¿
dolorosa se conservan; se debe a la lesión de
los cordones posteriores. Puede darse una
disociación periférica entre la táctil, térmica
y dolorosa, por lesión de los nervios cutá-^
neos.
DIAGNOSTICO DE LA ALTURA DE L A ^ J
LESION.— Para esto es indispensable te n e r^ ^
a la mano o en la m ente los mapas q u e $ |
enseñan la distrib u ció n . topográfica de l a ^
sensibilidad, ta n to de los nervios periféricos
cuanto de sus raíces y de la segmentación^
medular (Zonas de Head). Teniendo éste
como antecedente, veamos como pueden ser¿
las lesiones:
1 - LESION PERIFERICA: Si es de una ra-''
ma superficial, habrá anestesia superficial.
Si es de un tronco nervioso sensitivo, habrán
anestesia superficial y profunda, y si es de un
nervio m ixto habrá además trastornos m oto-t
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res. Es propia de las secciones y neuritis.
® S i la lesión es de todo un plexo, la anestesia
^ s e r á total, pero en todo tel territorio corres­
pondiente.
2.- LESION DE LAS RAICES POSTERIORES:
® Muchas veces predominan los dolores (radi-
^culalgias), pero puede: haber también pérdi­
da de toda la sensibilidad y alguna vez di-
^sociació n de tipo tabético. Su distribución
p e s tá acorde con los dermatomas, pues hay
que recordar por la anatomía, que un mismo
i nervio' raquídeo está formado por fibras que
P proceden de diversas raíces, de ahí que la dis-
^ tribución de la sensibilidad sea distinta
según que se considere a los nervios peri-
w féricos o a sus raíces.
1 3 . - LESIONES MEDULARES.- La lesión
^ puede asentar a cualquier altura, pero de
abajo hacia arriba vamos a distinguir a las
i más típicas.
1 3.1: Lesión del cono medular y de la cola
| de caballo.—(1) Se combinan trastornos sen-
„ sitivos y m otores: Hay anestesia en silla de
^ m ontar, Fig. 134-12, es decir, afecta a toda la
| región perineal, y si se afectan los nervios de
, la cola de caballo se añade además anes­
t e s i a de la cara posterior de los muslos
| y piernas. En ambos casos hay trastornos
| esfíntereanos y de los genitales.
Fig. 134-12 Anestesia en silla de m ontar
-8 8 3 -
3.2: Lesión de los cordones posteriores o de
las fibras radiculares largas de Déjerine.—
Hay trastornos de la sensibilidad profunda
que afecta especialmente a la barestesia,
palestesia y batiestesia, pudiendo observarse
desde la disminución hasta la desaparición de
estas sensibilidades; a ésto se añade como es
obvio, trastornos de la taxia de tipo tab é­
tico.
3.3: Lesión de los cordones anterolaterales.-
En el lado opuesto de la lesión se demues­
tra disociación de la sensibilidad de tipo
siringomiélico, pero se la diferencia por­
que en ésta la disociación es del • mismo
lado.
3.4: Lesión de un solo lado de la m édula.—
Síndrom e de Brown — Séquard.— Fig.
134-13. Aparte de los trastornos motores,
la sensibilidad se altera de una forma muy.
característica expuesta en el cuadro No.
134-2.
F ig . 1 3 4 -1 3 T r a s t o r n o s s e n s itiv o s e n e l s í n ­
d ro m e d e B ro w n - S éq u ard
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- 8 8 4 -

CUADRO No. 134-2

LESION DE UN SOLO LADO DE LA MEDULA

Lado de la lesión Lado opuesto de la lesión

1¡— Abolición de la sensibilidad pro­ 1 .- Trastornos de la sensibilidad su­
funda: abatiestesia y apalestesia, perficial: hipoestesia y aun a—
por la lesión de las fibras no nestesia, por lesión de las fi­
cruzadas. bras ya cruzadas.

2.— Sensibilidad superficial conserva­ 2 . - ' Sensibilidad profunda conservada.

da.

" 3 .- Por encima de la lesión, bandas 3 .- Por encima de la lesión hiperes­

superpuestas de hiperestesia, tesia ligera.
anestesia radicular y nuevamente
hiperestesia.

3.5: Lesión por sección m edular com pleta.-

A parte ds la parálisis se demuestra una pérdi­
da total de todas las formas de sensibilidad
por debajo- de la lesión. Obviamente que el
lim ite superior depende del sitio en el que
asienta la lesión.
3.6: Hemianestesias.— En términos genera­
les tenemos que aceptar que afectan el lado
opuesto de la lesión y se acompañan frecuen­
tem ente de trastornos m otores por la vecin­
dad de las fibras motoras correspondientes.
Según la altura a la que asienta la lesión se
puede distinguir:
3.6.1: Hemianestesia bulbar.— Fig. 134-14.
Produce anestesia de la cara del lado de la
lesión en el territorio del trigémino, y
anestesia del tronco y miembros del lado
opuesto.
3.6.2: Hemianestesia protuberancia!.— Fig.
134-14, afecta a la cara, en el mismo lado,
y al tronco y miembros del lado opuesto,
si la lesión asienta en su porción inferior.
Fig. 134-14 H e m i a n e s te s ia b u l b a r y P r o t u b e ­
En los d®s casos descritos puede haber ra n c ia ! b a ja
w www.medibooksnica.net63.net - 885 -

&
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I F ig . 1 3 4 -1 5 H e m i a n e s te s ia p e d u n c u l a r y p r o - F ig 1 3 4 -1 8 H e iu ia n e s í.e s ía ta l á m i c a o d s Dojo*
tu b e r a a c ia l a lta ririe — E o u s s y

además disociación de tipo siringomiélico si BIBLIOGRAFIA

afecta a la formación reticular, o de tipo ta­
bético si afecta a la cinta de Reil, mediana.
3.6.3: Hemianestesia peduncular.— Fig.
134-15. Hemianestesia to ta l por estar afec­
tada toda la cinta de Reil. Igual afección, si
1 .— A g u a y o , A .J . : S í n t o m a s d e c o m p r e s i ó n d e
la lesión asienta en la parte superior de la
r a í z n e r v i o s a y m é d u la e s p i n a l E n C e c il ■—
protuberancia. L o e b .: T r a ta d o d e M e d ic in a I n t e r n a . I n ­
t e r a m e r i c a n a , M é x ic o 1 4 a . e d ., C a p . 4 4 7 ,
3.6.4: Hemianestesia íalám ica.— Fig. pág. 911. 1977
134-16. Se llama también de D éjerine.-
2 .— A s b u r y , A .K ., e t a l : T h e i n f i a m m a t o ;y
Roussy. Afecta al lado opuesto y produce le s i o n i n i d i o p a th i c p o ly n e u r iti s . M e d ic in e ,
desaparición de la sensibilidad profunda, 48: 173 — 215, 1969

mientras que la superficial se mantiene nor­ 3 .— E l l e r s o n , A .B .: S e m io lo g ie d ia g n o s is o f

s ir in g o m ie liii r e l a t e d t o r o e n t g e n o l o g i c iixi-
mal. Se acompaña de dolores intensos
d ig n g s , A c t a N e u ro L S c a n d ., 4 5 : 3 8 5 , 1 9 6 9
de tipo central- y de trastornos motores
4 .— K rC ike, W .: H is to p a t h o lo g ie d e r P o l y n e u r i t i s
como temblor, ataxia, movimientos coreicos u n d P o ly n u e r o p a th ie . D ts c h . 2 N e r v e n h e iik .
y atetósicos en el lado anestesiado. 1 8 0 : 1 - 39, 1959
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C A P IT U L O 135

- I P A R U O L F A T O R IO

- II P A R U O F T A L M IC O

P A R E S C R A N E A L E S .— Son ios nervios

que se originan en el bulbo e itsmo encefálico
y que, luego de emerger del cráneo por los
orificios de la base, van a las estructuras
específicas en los que cumplirán su función.
I P A R U O L F A T O R I O .- La Fig.
135-1, nos señala la vía olfatoria. Recuérdese
que fisiológicamente el sentido del olfato es
estimulado por las partículas odoríferas que
arrastradas por el aire, impresionan a.las ter­
minaciones libres de las células de SCHULTZE,
u olfatorias que se encuentran en la mucosa
pituitaria. De allí parte el estím ulo y a tra­
vés de la vía olfatoria llega al área olfatoria
del cerebro en donde es interpretado.
COMO EXAMINAR.— Mientras se mantiene
tapada la una fosa nasal del paciente con la
presión de un dedo, Fig. 135-2, se acerca a la
otra primero una substancia de olor agrada­
ble (perfume) y luego otra de olor desagrada­
ble, (amoníaco) y en ambos casos se le soli­
cita que inhale fuertemente. Se le pide que
indique la clase de olor que percibe. Luego
se repite la experiencia con la otra fosa na­
sal. De ésto pueden desprenderse los siguien­
tes hechos:
1 .- Anosmia, es decir, que el enfermo np
perciba ningún olor; F ig. 1 3 5 -2 F o r m a d e l e x a m e n d e l o lfa to

2.- Hipoosmia, *es decir, que su grado de

percepción sea muy bajo. Esto se confirma
comparando con el olfato del examinador
que se supone es normal;
3 .- Parosmia,-- o sea .que percibe olores
distintos a los que fueron examinados; y
4. ~ Cacosmia, es decir, que el olfato del
paciente es susceptible sólo para .los malo:
olores.
CAUSAS FRECUENTES- ( 1 , 3 , 4 ) . La anos­
mia llamada respiratoria, es la que se observé
con frecuencia, pues se.produce en las ob_s^
truccioncs nasales de las rinitis o de cual­
quier otra causa que impida la llegada de la?
£
 www.medibooksnica.net63.net - 8 8 7 -

$ partículas odoríferas hásta los receptores. REGION NASAL

DE LA
i L a a n o s m i a nerviosa supone lesión de la vía
^ e n C u a l q u i e r a de sus partes y puede verse en

los-tu rn °res que com prom eten al bulbo ol-

Ifa tp rio , procedentes de estructuras vecinas
I( S ín d ro m e . de.K alm an ) u originarias del
pro p io .b u lb o ; son unilaterales, lo cual ías
^ d i f e r e n c i a de las respiratorias e . histéricas
| q u e suelen ser bilaterales. No hay que olvidar
a a la anosmia de la oceria en la cual el enfer­
m o s o percibe el propio mal olor que está
Iproduciendo su enfermedad nasal. Xa paros-
lim a puede suponer una lesión cortical .del
área olfatoria o ser.el aura de un ataque epi­
lé p tic o . Mencionamos también a las aluci­
n a c io n e s olfatorias de algunos enfermos men-
^taleS;
.H JPA R U OFTALMICO - Está consti­
t u i d o por los cilmdroejes de las células ner-
Iviosas de la , retina, •representando de esta
|m a n e ra una auténtica prolongación del ce­
rebro. Se encarga de transm itir por la vía
^óptica, Fig. 135-3, las imágenes visuales
|h a c ia la corteza cerebral para que sean in-
|terp retad as.
.Q U E EXAMINAR.— Désde el punto de vista
^neurológico corresponde exam inarla agudeza
Ivisual, la visión de los colores, el campo
Ivisual y fondo de ojo. De todo ésto ya he-
.mos hablado en la primera parte y no volvere-
Im o s a repetir. Sólo, mencionaremos algunas
| alteraciones del fondo del ojo que están
íntim am ente ligadas con trastornos neuroló- Fig. 1 3 5 -3 V ía ó p ti c a
"gicos frecuentes, v
^Edem a de la papila: Fig. 135-4, caracteriza­ sus lím ites son netos. Fig. 135-5, que se.
b a por una elevación que afecta a toda, la encuentra en las intoxicaciones por quinina,
.pap ila, más trastornos pronunciados o no de (5) y talio. ,
*tipo arterioescl eró tico que afecta a los vasos A trofia post neurítica, Fig. 135-6, en la que
^retinianos. Es una alteración propia del la papila se encuentra de un color blanco y
I síndrom e de hipertensión endocraneal de con los bordes borrados; es propia de la
cualquier etiología. sífilis, (2) compresiones e inflamaciones del
I . ^
"A trofia de la papila.— En esta se observa a nervio, pero tam bién puede verse en los es­
Ma papila de un color blanco azulino, pero tados post encefalíticos.
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B IB L IO G R A F IA gobiernan los movimientos del ojo al inervar i
los músculos externos del mismo, pero ade- 1
1 .— A lb e r t s , J . R . : P ro d u c in g a n d in te rp re tin g más el MOC, lo hace a la pupila que la con­
e x p e r i m e n t a l o l f a c t o r y d e f i c it s . P h is io L
trae, por contener übras vagales. í
B e h a v ., 1 2 : 6 5 7 , 1 9 7 4

2 .— H o o s h m a n d , H ., E s c o b a r , M .R ., a n d K o p f , Fisiológicamente, los músculos cuando ^

S .W .: N e u r o s y p h ilis . A s t u d y o f 2 4 1 p a ­
t i e n ts . J .A .M .A ., 2 1 9 : 7 2 6 , 1 9 7 2
3 .— K lin g le r , M .: D a s S c h ä d e l h i r n t r a u m a . L e i t ­
f a d e n d e r D ia g n o s ti k u n d T h e r a p ie . T h i e m e ,
S tu ttg a rt, 1 9 6 1
4 .— K lin g e r , M ., J o s t . F .: U b e r A n o s m ie n a c h
S c h ä d e l — H ir n T r a u m a . S c h o w e iz . m e d .
W s c h r. 9 3 : 1 0 9 2 — 1 0 9 4 , 1 9 6 3
5 .— R o ll o , I .M .: M e d ic a m e n t o s u t i l i z a d o s e n la
q u im io te r a p ia d e l p a l u d is m o : Q u in in a y
a lc a lo id e d e la q u in a . E n G o o d m a n , L .S . ,
y G ilm a n , A .: B a s e s F a r m a c o ló g i c a s d e l a
T e r a p é u ti c a . I n t e r a m é r i c a n a ,’ M é x ic o . 5 a .
e d ., c á p . 5 2 , p p . 8 8 9 . 1 9 7 8
C A P IT U L O 1 3 6
I l '- I Y - y i . - ^ r A R E S . - C l O ) Son res­
pectivamente el Motor Ocular Común, Paté­
tico y M otor .Ocular E xtem o. Entre éstos
se contraen desvían al ojo. en la dirección |
que explica la Fig. 136-1, pero requieren para ¿
poder hacerlo, de la relajación simultánea
de sus antagonistas. i|
La técnica de examen de losmovimien- 4
tos oculares ya fue estudiada en la p rim e ra -
parte, por lo que es inútil repetir.
EL m PAR-O MOTOR OCULAR COM UN*
(MOC), inerva a todos los músculos extrínsi- 4
eos del ojo, incluso al elevador.del p á rp a d o -
superior y a la pupila que la contrae, excep­
to al m otor ocular externo (MOE), y a l €
oblicuo mayor. Es esencialmente m otor, y ^
su recorrido se demuestra en la Fig. 136-2,
Su patología por tanto se manifiesta por la
parálisis total, o parcial que afecta a una o |£
más de sus ramas. El cuadro No.. 136-1, in * ^
dica precisamente la correlación entre.; la •
fisiología y la parálisis. '

*
OBLICUO
MENOR *

%
i
HECTO TIC&TO
EXTERNO^. EXTERNO $

EfCTO TNFERIOR
OBLICUO OBLICUO
MAYOR MAYOR
■i
F ig . 136*1 A c c ió n m o to r a d e lo s m ú s c u l o s
'4
p r o p i o s d e l o jo
*
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RAna *ei c i t y- o n p a r p a d o
±_____ ____ - KAMA DCL 'RECTO SUPEWOR Substancia necrA POUMCULO
CEREBRAL
RAMA. SUPERIOR
HENDITXJRA
^ESFENOIDAL

■RAMA INFERIOR DEL MOC

RAMO IEU MUSC. KeCTO INTERNO
MMO DEL HECTO IMPERI OR
fiAno T>£L
f i u s z . o b l i c u o rre/vo*

F ig .. 1 3 6 -2 R e c o rrid o d e l III Par o M o to r

O c u la r c o m ú n

CUADRO No. 136-1

CORRELACION ENTRE LA FISIOLOGIA Y LA PARALISIS DEL MOC

Fisiología Parálisis
1.- Elevar el párpado superior 1.— Ptosis palpebral. Fig. 136-3

2.— Adducción y demás movimientos 2.— Ojo desviado hacia afuera por
del ojo predom inio del MOE. Fig. 136-4.
Imposibilidad de los otros movi­
m ientos, aunque sí u n poco h a ­
cia abajo y afuera p o r el oblicuo
m ayor.

3.— Contracción pupilar 3.— Midriasis por predom inio del sim­
pático.

4.— Respuestas pupilares normales a 4 — Ausencia de respuesta a la luz

la luz y la acomodación. y acomodación.

5.— Reflejo consensual normal en 5.- Reflejo consensual con respuesta

ambos ojos < norm al sólo en el lado sano.

6.— Fenómeno de Gunn, negativo 6. Fenóm eno de Gunn, positivo:

Elevación del párpado ptosado
cuando, con la boca abierta, se
desvía la m andíbula hacia el lado
opuesto. Fig. 136-5

continúa..,
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-8 9 0 -

t)
7.— Fenómeno de Bielschowsky, ne­ 1 — Fenómeno de Bielschowsky, po­
gativo. sitivo: AL mirar .hacia arribarse
eleva el párpado ptosado, (A);
al m irar hacia abajo o el lado
opuesto, el párpado sólo se eleva
un poco; (B); al mirar hacia
el lado enfermo, la ptosis persis­
te, (c). Fig. 136-6.

Ff S

F ig . 1 3 6 -3 P to s is p a l p e b r a l p o r p a r á lis is d e l
III P ar

F ig . 1 3 6 -4 P r e d o m i n io d e l M o t o r o c u l a r e x ­
te r n o p o r p a r á lis is d e l M O C .
O b s e r v a c ió n d e l P r o f . D r. J o r g e
C a ld e r ó n .

f-

F ig . 1 3 6 -6 F e n ó m e n o d e B ie ls c h o w s k y e n la
p a r á lis is d e l M O C

Si la parálisis del MQC, es producto

de una lesión , en su núcleo, puede respe­
tarse la pupila, pero si es infranuclear, en
tonces es total.
EL.IV PAR.O PATETICO: inerva el oblicuó
F ig . 1 3 6 -5 F e n ó m e n o d e G u n e n la p a rá lis is mayor y es capaz de.llevar.el ojo hacia abajo
d e M OC yafuera.
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• La . .parálisis produce una desviación
t ó e l ojo hacia adentro y arriba, Fig. 136-7, y
produce diplopia cuando el enfermo preten­
d e mirar hacia abajo y.afuera.
• v i PAR O MOTOR OCULAR EXTERNOt-
^ TIa Fig. 136-8, señala el trayecto de este ner­
vio que controla al músculo m otor ocular
E x te r n o .
• Fisiológicamente lleva el ojo hacia? a-
^Tuera y su parálisis desvía el ojo hacia aden­
tro, Fig. 136-9, produciendo diplopia.el mo-
^ n e n to en que el enfermo m ira hacia afuera.
•O FTA LM O PLEJIA .— (1). Es el nombre con
que se designa a las parálisis de los .mús­
c u l o s externos del ojo, pudiendo ser total,
cuando afecta ta n to a la pupila.cuanto a los
•m ú scu lo s externos; interna si afecta sólo a ja
^ p u p ila; externa, sijss sólo de los músculos
externos, respetando 'la pupila; supranuclear
« l i la lesión asienta en las vías- que se en­
c u e n t r a n entre los-núcleos oculares y el.ter­
e d o medio de la segunda riixunvoluciónjfrpn-
taí; nuclear, si afecta al núcleo real de origen
®*le. los nervios, e iníranuclear si la lesión
^ is ie n ta . en cualquier parte de su trayecto
. hasta los músculos correspondientes.
Las .parálisis .de origen: supranuclear
• a fe c ta n a los dos ojos y a los músculos si-
C iérgicos, siendo m uy rara la parálisis en un
891 -
F ig . 1 3 6 -7 P a r á lis is d e l I V P a r o P a t é t i c o
F ig . 1 3 6 -9 P a r á lis is d e l M O É
sólo ojo. Sejdeben a tumores, y hemorragias
jitu a d a s sobre los núcleos de origen.
Las..parálisis.nucleares, sólo dan oft.al-
moplejías externas que respetan las pupilas.
Se comprende que si afectan.a los núcleos de
los .tres, nervios, la-parálisis será de todos los
músculos, inclusive del elevador-del párpado
superior; el enferm o n o -p o d rá m over«sus
o jos-en -n in g u n a dirección. Pueden verse
en las polioencefaliíis: de Wemicke, (5) que
es, aguda -y hemorrágica; en las.poliomielitis
de localización, protuberancia!; (6) y en la
tosferina aun sin que produzca encefalitis.
Las ..oftalmpplejías infranucleares pue­
den afectar a un solo nervio -y'~aun sólo a
una de sus ramas, especialmente a .la delM O C

Fig. 136-8 T ra y e c to d e l V I P a r o M o to r O cu ­
» la r e x te rn o
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- 8 9 2 -

aunque también ésta puede lesionarse total­

mente y producir una parálisis ocular total,
es decir, incluyendo a la pupila.
Son más frecuentes que las anteriores
y su causa puede ser múltiple, pudiendo
tenerse dentro de la etiología, _a_las infeccio­
nes meníngeas, tumores, abscesos que-invo­
lucren en su trayecto a los nervios; procesos
degenerativos, neuritis, Sf, diabetes mellitus;
fracturas de la base del cráneo que com­
prometan de alguna manera especialmente a
los orificios de salida dé los nervios; es decir,
a las causas que pueden afectar a cualquier
nervio periférico.

^ISTAGMUS.- Aprovechamos del estudio de F ig . 1 3 6 -1 0 N is ta g m u s r í t m i c o

la motilidad ocular para tratar a cerca del

nistagmus, cuya técnica de examen también
ya fue estudiada en la parte general.
Ahora nos referiremos más bien a su
valor semiológico, indicando que fisiològica­
mente sólo se produce cuando se mira un ob­
jeto que pasa en rápido movimiento o
cuando el individuo da vueltas, circunstan­
cias en las cuales los ojos sólo pretenden
mejorar la calidad de la visión al procurar
que el objeto sea enfocado directamente
por la mácula. Se trata en este caso de un
reflejo de origen cortical. (7 ).
vA) El nistagmus patológico se presenta en
los trastornos vestibulares, laberínticos y 1 3 6 -1 1

cerebelosos; en los dos primeros casos suele

ser rítmico Fig. 136-10, es decir, que los EXAMEN PUPILAll.— Su técnica ya fue estu(
ojos, luego de ir lentam ente de un extrem o al • diada en la parte general y no la re p e tire ^ j
otro, regresan rápidamente al centro (fase mos. Ahora más bien vamos a hacer unas_ |
rápida), para volver nuevamente en forma cuantas consideraciones respecto del valofljj
lenta hacia el mismo extremo (fase lenta). semiológico de sus alteraciones ( 9 ) . £¡
Ye. r antes
Otra variedad patológica es el nistag­ 1.— Reflejo fotom otor.— Puede estar pere,
mus pendular, Fig. 136-11, es decir, aquel zoso, con lenta contracción al estím ulo de
que desplaza ambos ojos con igual rapidez y la luz como en la Sf. nerviosa (2) y en la*
amplitud hacia ambos extremos. Suele ser ambliopias alcohólicas, o simplemente en la
congènito y puede estar asociado a movi­ ^ afecciones inflamatorias del iris'(C oriorretini^J
mientos de la cabeza. tis).
 www.medibooksnica.net63.net - 893
del reflejo a la luz, pero conservación normal
NERVIO NERVIO del reflejo a la acomodación, acompañado o
CILIAR
CILIAR
CORTO LARGO no de miosis. Se presenta precozmente en
la Sf. nerviosa, ocasionalmente en el. alcoho­
lismo crónico, parkinsonismos, tumores ce­
i gam&licK rebrales, traum atismos craneales y en algu­
CILIAR
nos ancianos.
plfx o
CAVERNOSO Alguna vez el signo puede estar inverti­
do, es decir, haber buena respuesta a la luz y
desaparición del reflejo a la acomodación.
í GANGLIO -, Se lo ha encontrado en la neuritis post-dif-
* CERVICAL \ térica.
, SUPERIOR \
9
4.— . Reflejo consensual.— Desaparece:, en
ambos ojos acom pañando a la desaparición del
reflejo fotom otor; pero puede desaparecer
} CUERPO . v
w g e m ic u la w n en_un sólo lado, por ejemplo, .en la atrofia
) EXTERNO \ y
unilateral del nervio óptico y en la embolia
• F1&RA5 ?ÜPlLOTNLATADO- de la arteria central de la retina. En estos
TUBERCULO ' RAS. casos se -comprueba los siguientes hechos:
CUADRIGEMíNO
ANTERIOR Si se estimula con la luz en el lado enfermo
no se contrae la pupila del lado sano; pero,
SE&M ENTOS si se estimula en el lado sano sí se contrae
f e s l w l TORACICOS la.pupila del lado enfermo. En cambio, en la
SUPERIORES
|^ J S § |J i S parálisis del MOC,' estimulando en el lado
paralizado sí se contraerá la pupila del lado
F ig - 1 3 6 -1 2 V ía s d e lo s r e f l e jo s p u p il a r e s .
sano; pero estimulando en el lado sano, no se
contraerá la pupila del lado paralizado.
5.— Hippus patológico.— Las contraccio-^
Puede haber una arreflexia, es decir,
nes y dilataciones de la pupila pueden acen­
la pupila no se contrae por la acción de,la
tuarse, com o en el exoftalmus y en. Jas
luz; se puede ver en la parálisis de MOC y en
meningitis. También pueden detenerse co-
la atrofia del nervio óptico.
mo en la Sf. nerviosa. ■
2 . - Reflejo a la acom odatión.— Puede no
6.— El tam año de las pupilas es de mucha
encontrarse, es decir, ni se contraerán las
utilidad práctica. Así: la miosis, o sea,,
pupilas en la visión cercana ni se dilatarán
la disminución a menos de dos milímetros,
en la visión lejana. Su valor semiológico es
puede deberse a una hiperexcitación del MOC,
igual al del reflejo a la luz.
en sus fibras vagales, o a una parálisis del
La desaparición de ambos reflejos se simpático, norm alm ente dilatador pupilar,
llama rigidez pupila* y se puede ver en las permitiendo el predominio del anterior.
intoxicaciones por atropina, (3) en nues­ Antes de interpretar este signo con­
tro medio por el shanshi, y en la Sf. nerviosa. viene prim ero asegurarse-si la contracción
3.— Signo de Argyll Robertson.— Es aquel Ó pupilar es espasmódica o paralítica, aplican­
que se caracteriza por presentar desaparición do en cada ojo una gota de atropina en so­
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- 8 9 4 -
lución muy débil, con lo cual se com probará
que, al detener la acción vagal, la pupila se
dilatará si el simpático está sano y que la
miosis es espasmódica, de lo .contrario con­
tinuará la miosis indicando así una parálisis
del simpático.
La - miosis espasmódica se la encuentra
frecuentem ente en las_uremias, (8) meningi­
tis, tumores cerebrales y' como efecto de la
acción de la morfina. (4) La miosis paralítica
suele ser unilateral y es propia de la parálisis
del simpático cervical que produce el s ín d r o - ^
me de Claude Bernard—Horner, ya menciona­
do en otra parte, En los ancianos, la miosis
puede ser fisiológica.
Las midriasis, o sea, las dilataciones pupilares
que superan los cuatro milím etros, tam bién
pueden ser espasmódicas cuando hay una
hiperexcitabilidad del simpático; o paralíticas
cuando hay una parálisis del MOC, y se acom ­
paña en este caso de pérdida del reflejo
fotom otor.
La midriasis paralítica, unilateral gene­
ralmente, puede verse en las afecciones, del
MOC, en su núcleo de origen o en su tra ­
yecto; pero también eñ las meningitis, suce­
diendo a la miosis. La midriasis espasmódica
se ve en las pérdidas del conocimiento de
cualquier etiología..
7.— La anisocoria, es decir,las pupilas de
diferente tam año, puede verse en los tumores,
que com prom eten a los^. centros -ópticos,
en las meningitis, hemorragia cerebral duran­
te el coma, aparte de las alteraciones del
simpático cervical y dél MOC, antes anotadas.
B IB L IO G R A F IA
1 .— D a r o f f , R .B ., a n d H o y t , W .F .: S u p ran u ­
c l e a r D is o r d e r s o f t h e o c u l a r c o n t r o l S y s te m s
i n M a n . I n t h e c o n t r o l o f E y e M o v e m e n ts ,
B a c h - y. R it a , P . a n d C o llin s , C .C . ( e d s ) .
N e w Y o r k , A c a d e m ic P re s s , 1 9 7 1 , p p . 1 7 5
— 235
2 .— H o o s h m a n d , H ., E s c o b a r , M .R ., a n d K o p f l j
S .W .: N e u r o s y p h ili s . A S t u d y o f 2 4 1 p s ^
t i e n ts . J .A .M .A . 2 1 9 : 7 2 6 , 1 9 7 2
3 .— I n n e s , I , R . , a n d N ic k e r s o n , M .: A t r o p i u d ^ j
e s c o p o l a m i n a y f á r m a c o s a n t im u s c a r i n ic o s ¡
r e l a c io n a d o s . ‘E n G o o d m a n , L .S ., y G ü m a t Ä j
A .: B a s e s F a r m a c o ló g i c a s d e la T e r a p é u ti c a •'
I n te r a m e r i c a n a , M é x ic o . 5 él e d . . C a p . 2 5 ^ 1
pp. 431. 1978 L"
- 41
4 .— J a f f e , J . H . , a n d M a r tin , W .R .: A n a lg é s i c o s *
n a r c ó t i c o s y s u s a n t a g o n is ta s . E n G o o d m a n j ^ |
L .S ., y G ilm a n A .: B a s e s F a r m a c o ló g i c a s d e ¡
la T e r a p é u t i c a . I n te r a m e r i c a n a , M é x ic o . e d .jB j
C ap. 1 5 , p p 2 0 7 . 1 9 7 8 /
5 .— M e r r it, H .H ., H a r e , C .C .: M e ta b o lic a n c P ^
t o x i c d is e a s e s o f t h e n e r v o u s s y s t e m . R e s A
P u b L A ss . n e r v . m é n t . D is. 2 2 ( 1 9 5 3 ) . *
6 .— M u m e n t h a le r , M . N e u r o lo g í a . S a lv a t E d i t o ®
r e s , S .A . B a r c e lo n a , 1 9 7 9 . p p . 2 2 4 ^
7 .— M u m e n t h a le r , M . - N e u r o lo g í a . S a lv a t E d i— *
t o r e s , S .A . B a r c e lo n a , p p . 2 7 1 . 1 9 7 9
8 .— P rill, A : D ie n e u r o l o g is c h e S y m p to m a to ^ g j
lo g ie d e r N i e r e n i n s u f f i z ie n z . S r p r in g e r , B e r-™
lin , 1 9 6 9
9 .— S ig s b e e , B ., a n d P lu m , F . : E l p a c i e n t e q u e _ ^
n o r e a c c i o n a c o n e l t r a t a m i e n t o o p o r tu n ó j B J
C lin . M e d . d e N .A . 4 A 9 7 9 . p p . 8 1 4 —8 3 7 ^
1 0 .— W a lc h , F .B ., a n d H o y t , W .F .: C li n ic a l N e u *
r o - o p h t h a l m o l o g y (3 v o lú m e n e s ) , 3 r a . edáfcj
B a l tim o r e , W illia m s a n d W ilk in s C o ., 1 9 6 9 ^
«
C A P IT U L O 1 3 7
«
«í
•_3
V P A R O T R IG E M IN O
«
Es un nervio sen ®
sitivo y m otor. La Fig. 137-1, nos señala e ^ j
trayecto y com posición de este nervio. D e ^
ella vamos a destacar el hecho de que e s tá ^
compuesto de tres ramas principales que s o n ^ j
1.— La rama oftálm ica, sensitiva, que se in-^j
troduce en la órbita por el orificio esfenoidal^
y emite tres ramas, una de las cuales es e l ^
nervio frontal.
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F ig . 1 3 7 -1 T ra y e c to d e l V P a r o T rig è m in o

2.— La rama maxilar superior, sensitiva, que

' pasando por el agujero redondo mayor y la
i fosa pterigomaxilar¿ se ubica en el conducto
( suborbitario y va a inervar la mejilla y
dientes superiores.
\
3 . - La rama maxilar inferior, es mixta, es
1 decir, tiene fibras sensitivas y motoras. Las
, fibras sensitivas inervan una amplia zona del
maxilar inferior, mejilla, sienes, y dientes
inferiores. La Fig. 137-2, esquematiza la
i inervación sensitiva del trigémino.
La rama m otriz controla los movimien­
@ N.MAMILAR SUPERIOR
tos del tem poral, masétero, pterigoideos,
periestafilino externo, miloilioideo, cabo an­ K. MAXILAR INFERIOR
terior del digàstrico y músculos del hueso
martillo. F ig . 1 3 7 -2 I n e r v a c i ó n s e n s itiv a d e l tr i g é m i n o

Fisiológicamente, se encarga del con­

trol de la sensibilidad de la mayor parte de la
cara; de la motilidad de los músculos mas-
ticadores, del hueso martillo y del tensor del
tím pano; coparticipa en el control de la se­
creción lagrimal y salival; y constituye la vía
para los reflejos córneo, estornutatorio, fa­
ríngeo y másete riño.
La técnica de su examen se señala en
el cuadro No. 137-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 137-1
1.— Del examen de la sensibilidad puede
desprenderse que el paciente adolece de
hiperestesia cutánea o de anestesia dolorosa
o no de la m itad de la cara. Sin embargo, es
muy frecuente que la queja sea de dolor.
La neuralgia del trigémino (2, 3, 4) ocasio­
nada po r la diabetes meilitus, Sf, compre­
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- 8 9 6 -

CUADRO No. 137-1

TECNICA DE EXAMEN DEL NERVIO TRIGEMINO

Qué examinar Cómo examinar

1 ' Sensibilidad 1 Con la técnica general

2.— Puntos dolorosos de Valleix 2.— Presionando en los sitios de emer­

gencia de los nervios: Fig. 137-2,
2.1: Supraorbitario (N. Oftál­ 2.1: En el medio del arco super­
mico) ciliar.
2.2: Infraorbitario (N. Maxilar 2.2: En el agujero suborbitario.
. superior)
2.3: M entoniano (N. Maxilar 2.3: En el agujero mentoniano.
inferior)

3 .- Motilidad
3.1: Tono 3.1: Palpando los maseteros mien­
tras el paciente aprieta los dientes.
3.2: Movimientos 3.2: Pidiéndole que abra y cie­
rre la boca y haga movimientos
de masticación.

4 .— ..Reflejos
4.1: Córneo 4.1: Topando la córnea con un
algodón. Se cierran los párpados.
4.2: E stornutatorio 4.2: Estimulando las fosas nasa­
les con un algodón. Se produce
estornudos y lagrimeo.
4.3: Faríngeo 4.3: Rosando el velo del pala­
dar. Se contrae y se produce
náusea.
4.4: Maseterino 4.4: Ya estudiado en otra parte.

siones o inflamaciones del nervio en cualquier
parte de su trayecto, puede afectar a cual­
quiera de sus tres ramas principales, aunque
muy rara vez lo hace a las tres al mismo
tiempo. La técnica de la anamnesis de
este dolor es igual a la de cualquier otro, y de
ella ss puede extraer im portantes datos co*
mo:
Su fecha aparente de comienzo pued^
ser m uy reciente, pero su fecha real puede
ser de horas días y aun meses, atrás. S u elí
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ser sum am ente intenso; desencadenado por
simples estímulos como el roce de la piel de
la zona afectada, la masticación etc., o es­
pontáneamente. Se localiza en el área de la
rama afectada, pudiendo afectar a toda la
mitad de la cara si son las tres ramas las
comprometidas. Suele ser de tipo lancinante,
y estar acompañada de tics, lagrimeo, atro­
fia de la piel, aum ento de la secreción nasal
y salival e hiperquinesias de la zona m otora
del facial. Suele presentarse en accesos y du­
rar minutos u horas.
2.— Los puntos de Valliex, son dolorosos e n ( ^
la neuralgia del trigémino, no así en condi­
ciones normales.
3.— Los trastornos de la motilidad se ex­
presan como parálisis o paresia de los mús­
culos masticadores. Si el enfermo abre la bo­
ca, el maxilar inferior se desvía, paradójica­
mente, hacia el lado paralizado, debido a que
el pterigoideo externo del lado opuesto es­
tá sano.
Contrariamente, el trisinus de los m as­
ticadores impide la apertura de la boca por
hipertonía e hipercontracción. Es un signo
precoz del tétanos, pero también es frecuente
ver en los abscesos de la boca, especialmente
de los periamigdalinos o dentarios; puede
presentarse en las meningitis.
4.— Los reflejos desaparecen si hay lesión
del nervio, pero además puede observarse
trastornos tróficos como úlceras corneales y
caída de los dientes.
5 . - ' Adicionalmente el enfermo puede que­
jarse de trastornos auditivos debido a la
parálisis de los músculos del martillo y del
tensor del tím pano, junto a disminución de
la secreción lagrimal y nasal del lado parali­
zado.
6.— Mencionamos al herpes zoster oftálmi-.s,
co (1) que ocasiona dolor y las típicas erup­ ”1.— M otilidad:
ciones vesiculosas y puede dejar como se-
897
cuela grave queratitis neuroparalítica.
B IB L IO G R A F IA
1 .— B e h i e n s , M .M .í C e f a la lg ia s a s o c ia d a s c o n
e n f e r m e d a d e s d e l o s o jo s . C lin . M e d . d e
N .A . 3 / 1 9 7 8 , p p . 5 2 1 - 5 3 6 .
2 .— B ir t , D .: . C e f a la lg ia s y d o lo r e s d e C a b e z a
a s o c i a d o s c o n e n f e r m e d a d e s d e l o í d o , n a r iz
y g a rg a n ta . C lin . M e d . d e N .A . 3 / l 9 7 8 ,
p .p . 5 3 7 - 5 4 6
3 .— D a le s io , D . J . : M e c a n i s m o s d e C e f a la lg ia .
C lin . M e d .- d e N .A . 4 / 1 9 7 9 , p . p . 4 3 9 - 4 5 3
4 .— N e e d h a m , C h .W .: N e u r a lg ia s C r a n e a le s
G ra v e s y T r a t a m i e n t o Q u ir ú r g ic o d e la C e ­
f a la lg ia . C lin . M e d . d e N .A ., 3 / 1 9 7 8 , p .p .
559 - 571
C A P IT U L O 1 3 8
VII PAR O FACIAL
Se trata de un
nervio m ixto, esencialmente m otor, pero
también sensitivo, a través del intermediario
dé WRISBERG. La Fig. .138-1, resume la
distribución de todas las ramas que lo com­
ponen. De éstas resaltaremos las de interés
clínico de las dos ramas terminales: La tém ­
pora facial y la cérvico facial, que, juntas,
controlan la motilidad de toda la cara, in­
cluso del cutáneo del cuello, pero menos el
elevador del párpado superior y los mastica­
dores como ya hemos señalado antes. Tam­
bién mencionamos a las ramas intra y extra-
petrosas.
FISIOLOGICAMENTE, cumple las siguientes
funciones:
1.1: M otilidad de toda la cara y del cutáneo
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LAMINA X X

X X -l: O c lu s ió n d e la a r t e r ia c e n t r a l d e F ig . X X -4 : R e t i n o p a t i a H ip e r te n s iv a .
la r e t in a . C o r te s í a d e l P r o f . D r. C o r t e s í a d e l P r o f . D r. H u g o M e rin o
R a m ir o A lm e id a K.

F ig . X X -3 : R i n o p a t í a D ia b é tic a . C o r t e s í a d e l F ig . X X -5 . R e t i n o p a t i a H ip e r t e n s iv a , G r a d o I I .
P r o f . D r. R a m ir o A lm e id a F . C o r t e s í a d e l P r o f . D r. H u g o M e r in o
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Fig. 138-1 Distribución del VII Par o Facial
del cuello, excepto del elevador del párpado
superior, rama del MOC y de los masticado-
res, que proceden del trigémino.
'^Parálisis' facial periférica: Es total, flácida,
1.2: Motilidad de los músculos de los hue­
sos de la caja del tím pano, menos el pro­
pulsor del martillo, rama del trigémino.
1.3: Acciona algunos músculos del velo del
paladar.
2 .— Sensibilidad:
2.1: Del conducto auditivo externo y parte
del pabellón auricular y la membrana del
tím pano.
3.— Sentido del gusto: proporciona fibras
a los dos tercios anteriores de la lengua..
4.— Secreción: De las glándulas sudorípa­
ras de la cara, de las salivales y de los lagri­
males.
5.— Vascularización: Participa en la dila­
tación de la arteria auditiva y sus ramas.
La técnica de su examen ya ha sido
prolijamente descrita en el capítulo relacio­
nado con la cabeza y cara y no volveremos
a repetir. Ahora sólo añadiremos algo sobre
el diagnóstico de la altura -a la que asienta
la lesión:
afecta a las ramas témporo facial y cérvico
facial al mismo tiempo. Fig. 138-2. Si se
acompaña de alteraciones gustativas quiere
decir que la lesión radica entre el origen de la
cuerda del tím pano y el ganglio geniculado.
^ P a rá lisis facial central.— Fig. 138-3. Afecta
únicamente al territorio del facial inferior,
aunque puede acompañarse de paresia del
facial superior lo cual se demuestra con el
í^signo de Revilliod, que permite observar lo
que el paciente no puede cerrar únicamente
el ojo del lado afectado, aunque sí lo hace
cuando cierra los dos ojos al mismo tiempo.
En este caso, la lesión se encuentra en
el hemisferio cerebral del lado opuesto, por
encima de los núcleos de origen real del facial
y antes también de que se produzca la de-
cusación del haz geniculado.
Parálisis facial bilateral.— Se produce en las
lesiones de la protuberancia.
 www.medibooksnica.net63.net 899 -

- .

F ig . 1 3 8 -3 P a r á lis is f a c i a l C e n t r a l

C A P IT U L O 1 3 9

V II I P A R O A U D IT IV O

Interviene en
la audición y el equilibrio. La rama coclear
constituye el nervio de la audición; m ientras
que la rama vestibular es la conductora de las
F ig . 1 3 8 -2 A: P a rá lis is fa c ia l p e r i f é r i c a d e l excitaciones del sentido del equilibrio. Co­
la d o iz q u i e r d o . B : N ó t e n l a f a lta mo se trata de dos funciones diferentes las
de c o n tr a c tu r a d el c u tá n e o del
c u e llo d e l m i s m o la d o .
estudiaremos separadamente. La Fig. 139-1,
nos enseña el trayecto de este nervio.
RAMA COCLEAR O A U D ITIV A .- Condu­
ce los estímulos auditivos recogidos en el
órgano de Corti.
TECNICA DE EXAMEN - Contempla la anam­
B IB L IO G R A F IA nesis, el examen físico y la realización de
pruebas especiales.
ANAMNESIS.- Como la técnica del in te­
1 .— D y c k , P . J .: M o n o n e u r o p a t í a y N e u r o p a t í a s rrogatorio es la misma que la de cualquier
d e P le x o s : N e rv io s C ra n e a le s . E n C e c il — síntom a, del cuadro No. 3-1; hoy sólo nos
L o e b .: T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a . I n ­
te r a m e r i c a n a , M é x ic o . 1 4 a . e<L, C a p . 4 6 0 ,
limitaremos a dar las definiciones de dichos
p .p . 9 2 3 . , 1 9 7 7 síntomas:
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-9 0 0 -
Sordera: Cuando el enfermo no percibe nin­
guna sensación acústica.
Hipoacusia.— El enfermo oye menos que
lo normal.
Paracusia: El paciente oye mejor en un
ambiente ruidoso que en el silencio.
Ruidos subjetivos: Ei enfermo oye zumbi­
dos, latidos, ruidos en chorro de vapor, como
de sirena, etc.
EXAMEN FISICO: El que está al alcance del
médico- general ya fue descrito en el examen
del oído a propósito de.la otoscopía.-
Pruebas especiales: La medición de la capa­
cidad suditiva (A udiom etría), está solamente
al alcance del otólogo, quien utiliza para el
efecto un audióm etro radioeléctrico. Sin
embargo, existen algunas pruebas al alcance
del médico general que, aunque no servirán
para recetar un aparato para mejorar la audi­
ción, sí servirán en cambio, para detectar
precozmente alguna alteración que obligue
a referir oportunam ente al especialista. El
cuadro No. 139-l>nos señala estas pruebas.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
139-1. Como puede verse, todas las pruebas
son sencillas y de fácil interpretación, pu-
diendo resumirse su utilidad diciendo que
si la causa de la sordera asienta en el con- i
ducto auditivo extem o o en la caja del tím- (
^ p an o , se produce la pérdida de la conduc-
X'/cióii aérea; mientras que si el sitio de la le- 1
S'-ón está c.n el laberinto o nervio auditivo, |
lo eme desp*arece es la conducción ósea. Á
El cuadro No. 139-2,'nos indica las diferen­
cias anotadas: <
Por lo dicho hasta aquí, puede infe­
rirse que la cáusa de la sordera puede
asentar en (2): (
1.— Conducto auditivo extem o, por obs-<
trucciones de cualquier naturaleza que im-^
pidan la conducción de las vibraciones ha­
cia la membrana del tím pano y el oído m e-í
dio; |
2.— El oído, medio, por otitis medias, fu -|
-sión. u obstrucción de la trom pa de E usta-"
quio; I
3.— El oído interno, por otoesclerosis,í
que afecta a los dos oídos, trastornos vascula-^
res propios del oído, laberintitis; '
£
4 .— El nervio coclear, por neuritis infec­
ciosa o tóxica del nervio o invasión de uifl
cuadro de meningitis. |
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CUADRO No. 139-1

EXAMEN DE LA ACUIDAD AUDITIVA

PRUEBAS AL ALCANCE DEL MEDICO GENERAL
QUE EXAMINAR COMO EXAMINAR
1.— Percepción de la transmisión
aérea
1.1: Prueba de la voz 1.1: Hablándole al enfermo por de­
trás de él, a un metro de distancia,
en voz natural. Se le pedirá que se
tape un oído con su mano.
1.2: Prueba del reloj 1.2: El un oído tapado; al otro se le
acerca un reloj de bolsillo, y el paciente
debe decir si lo oye o no.
Es normal que lo oiga de 6 a 8
m etros de distancia.

2.— Pruebas para la transmisión ósea:

2.1: Prueba de Weber
n
2.2: Prueba de Rinne ^ 2.2: Se coloca el diapasón que vibra
2.3: Prueba de Schwabach
2.1: Colocando un diapasón que vibra
en el vértex; se le preguntará en cual
oído percibe más o menos o igual
vibración. Lo normal es que perciba
igual. Fig. 139-2.
sobre la mastoides del paciente hasta
cuando deja de percibir la vibración;
inmediatam ente después se lo pone
frente al oído correspondiente. N or­
malmente debe o ír todavía.
^ 2.3: Colocando el diapasón que vibra
sobre la mastoides, se mide con un
cronóm etro el tiempo que percibe el
paciente. Lo normal es 18 segundos.
Patológicamente puede estar acortado
o alargado. Fig. 139-2A

5.— Los centros acústicos cerebrales por Las causas que afectan a cualquier sec­
tumores, encefalitis, y en general cualquier tor desde el oído interno en adelante, tom an
lesión orgánica de la zona. el nombre de sordera nerviosa, en la que se
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CUADRO No. 139-2

^ SORDERA POR PERDIDA DE LA CONDUCCION C?

Aérea Osea
1 .- Prueba de la voz y del reloj 1 - Prueba de la voz y del reloj
negativas • negativos.

*2.— Prueba de Weber, lateralizada 2 - Weber lateralizado al lado opues­

hacia el lado de la lesión. to de la lesión.

3 .- Prueba de Rinne, negativa. 3 .- Rinne positiva.

4 .- Prueba de Schwabach, prolonga­ 4.-- Schawach acortado en el lado de

do en el lado enfermo. la lesión.

destaca precisamente la otoesclerosis y en la La simulación de sordera se la descubre por

que se pierde especialmente la capacidad pa­ el estudio del reflejo cocleopalpebral, que
ra percibir los sonidos graves. La sordera consiste en observar si el sujeto cierra o no los
senil, suele ser bilateral y la pérdida es espe­ ojos cuando de manera imprevista y sin que
cialmente para los sonidos agudos. él lo vea, se produce un intenso ruido a un
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costado o detrás del examinado. Si es sano
cerrará los ojos, es decir, el reflejo es positivo;
pero si es sordo no los cerrará.
RAMA VESTIBULAR - (1)- Se la estudia
mediante la anamnesis y el examen físico.
Recordem os que fisiológicamente participa
en la conducción de las excitaciones del
equilibrio.
ANAM NESIS.— Se debe hacer del vértigo y de
los zumbidos de oídos (acúfenos), siempre
agudos y de tonalidad alta. Sobre - el
vértigo o mareo ya hemos hecho un amplio
estudio en otra parte, y de los zumbidos,
su técnica es igual a la de cualquier otro
síntoma.
EXAMEN FISICO: Comprende la búsqueda de
signos y la realización de pruebas que no
siempre están al alcance del médico general;
en todo caso, nosotros nos referiremos única­
mente a las técnicas que están al alcance
de todos, lo cual, sin embargo, no les quita
valor.
1 .- NisíagmS^ de técnica de examen ya
conocida, se caracteriza por ser la conse­
cuencia de un desequilibrio en el tono m us­
cular del que no escapan los músculos
propios del ojo, debido a la hiperexitabili-
dad o la supresión de uno de los laberintos.
Cuando lo que se ha producido es una
irritación, el nistagmus es al mismo lado de la
lesión; en cambio si lo que ha pasado es que
se ha destruido, entonces es al lado opuesto.
Los neurólogos o los otólogos acuden
a pruebas especiales capaces de producir
el nistagmus provocado, como son la prueba
rotatoria, la prueba de Barany o nistagmus
térmico y otras, que, por escapar a las inten­
ciones de este texto no las mencionamos.
2 . - Pruebas del equilibrio estático y diná­
mico: Se estudian analizando la actitud de
pie y buscando el signo de Romberg, ambos
ya estudiados en otra parte. Hoy solamente
-903 -
Ix -r^
^ r 'K V '
_ ? A \ \
T ' - 1 \ \
■POSICION IKRCIAL
F ig . 1 3 9 -3 M a rc h a e n e s tre lla
recordaremos que el Romberg laberíntico
se caracteriza porque las oscilaciones de
lateropulsión sólo aparecen luego de un
tiempo de que el enfermo ha cerrado los
ojos.
Otras pruebas, como la de adaptación
estática de Rodemeker y Garcin, que requie­
re de equipo especial, sólo está al alcance de
ciertos centros.
3 . - En cambio, la búsqueda de la marcha
en estrella, Fig. 139-3, es m uy simple, y
también ya la hemos estudiado antes, a pro­
pósito de la taxia.
Consecuencias de la patología: Depen­
den de si el laberinto está hiperexcitable o es
inexcitable. En el primer caso predomina el
vértigo interm itente, mientras que en el se­
gundo el vértigo es constátate. A estas varie­
dades se les llama también vértigo periférico,
para diferenciarlas del vértigo central que
supone lesiones del neuroeje que compro­
meten a los núcleos vestibulares y su siste­
ma de conexiones.
 -
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904 -

Vértigo de Meniére (3). Es un ejemplo de FASCICULO NUCLEO B Q AIA GRIS

vértigo periférico que se observa en la clínica SOLITARIO
■NUCLEO AMBIGUO
general, y se caracteriza por ser intermitente
con períodos de corta o larg§. duración, ramos ? m
acompañado de.?cefalea, náusea, ...vómitos, IA TROMPA (

-fo to fo b ia, se ve obligado al decúbito y.oca­

sionalmente puede -perder el conocimiento;
se desencadena por movimientos, ruidos , in­
tensos, y al term inar el acceso el paciente
queda con la sensación de que está sordo
o:hipoacúsico.
Como causa de este síndrome pode­
mos mencionar a las laberintitis, trastornos
vasomotores, hemorragias, traumatismos-que
afectan al laberinto; esclerosis del mismo;
-hipem atrem ias,. Recomendamos leer a con­
tinuación el capítulo dedicado al mareo o vér­
tigo.

B IB L IO G R A F IA

1 .— H a r t, C .W .: T h e e v a lu a ti o n o í v e s ti b u la r
f u n c t i o n in H e a l t h a n d d is e a s e . I n O t o l a r y n ­
g o lo g y . V o L I, C h a p . 1 0 . H a g e r s to w n . M e d .,
H arp er an d R ow , 1 9 7 2 PLEXO FARINGEO

2 .— N e ls o n , J . R . : P é r d i d a d e la a u d i c ió n . E n
C é c il — L o e b . T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a .
1 4 0 -1 T r a y e c t o d e l I X P a r o G lo s o f a r ín -
I n te r a m e r i c a n a , M é x ic o 1 4 a . E d ., C a p . 3 5 1 ,
p .p . 7 2 9 . 1 9 7 7 geo

3 .— P u le c , J . ( e d .) : M e n i e r e 's D is e a s e . P h ila ­
d e l p h ia , W .B . S a u n d e r s C o m p a n y , 1 9 6 8
1.— :Inervar las papilas gustativas del, ter-
cio_posterior de la lengua; ?
2 . - Controlar la sensibilidad del_dorso de (la
oreja, de,1 a-tro m p a de,,Eustaquio, de las
amígdalas y de la parte posterior,de la len­
C A P IT U L O 1 4 0 gua; ..
3.—' ^ Enviar , fibras ..motoras para el cons- L
IX - X - X I - X I I - P A R tricto ¡^superior de la faringe y. el estilo fa- ■
.j-íngeo;
IX P A R O G L O S O F A R IN G E O .— 4 .— Participar en el control de la secreción
La
Fig. 140-1, nos demuestra su trayecto y .parotídea; y
conexiones. Es„el .nervio del sentido del 5.— Participar en el. control de la tensión
gusto, pero también es motriz. arterial ' a -través del nervio del seno caro-
Fisiológicamente se encarga de: --tídeo.'
í
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CUADRO No. 140-1

TECNICA DE EXAMEN DEL IX PAR

Qué examinar Cómo examinar
1 .- Sabor amargo 1- Aplicando una solución de
quinina.
2 .- Sabor dulce 2 .- Aplicando una solución de azú­
car'.
3 .- Sabor salado 3 .- Aplicando una solución de cloru­
ro de sodio.
4 .-_ Sabor ácido 4 .- Aplicando un vinagre o una débil
solución de un ácido.
5 .- Motilidad del estilo-faríngeo y del 5 .- Dándole a beber, un vaso de agua.
..constrictor superior de la faringe Podrá observarse dificultad para
la deglución y tos.

Su patología, consecuentemente es fá­

cilmente deducible. En todo o s o en este
momento nos interesa más las ¿iteraciones de
sus funciones gustativas y motoras que las
vamos a conocer.
Técnica del examen. Ver el cuadro
No. 140-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
140-1. Para el examen del sentido del gusto F ig : 1 4 0 -2 E x a m e n d e l s e n t i d o d e l g u s to
el paciente debe estar sentado, con la lengua
L a parálisis, ya hem os dicho, trastorna
fraccionada. hacia afuera por -el.médico; los
la deglución y puede producir tos;.pero tam­
ojos cerrados y la nariz tapada. Fig. 140-2
bién al examinar la m otilidad deLpaladar,
La substancia puede aplicarse con una torun­
da o un gotero, pero cuidando de que, antes cuando el enfermo dice AAA. . ., se observa
de aplicar otra substancia, la lengua haya sido como se desvía hacia el lado sano.
cuidadosamente limpiada con una gasa. El La Neuralgia del glosofaríngeo puede
paciente debe escribir en un papel lo que confundirse con la del Trigémino y i a
siente. aurículotem poral (1 ,2 , 3).
La.patología se expresa por hipogusia, X P A R O N E U M O G A S T R IC O : Se lo
disminución del gusto; agusia,desaparición estudia aquí exclusivamente en su función
del gusto; y paragusia, es decir, la percepción m otora de la musculatura estriada, puesto
de gustos diferentes a los buscados en el exa­ que las funciones relacionadas con la vida
men. vegetativa y de control de la musculatura
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-906-

CUADRO No. 140-2

.EXAMEN DEL NERVIO NEUMOGASTRICO

X PAR
Qué examinar Cómo examinar
1.— -Velo del paladar. 1.— Técnica ya descrita
1.1: Situación 1.1 Simple inspección
1.2: Movilidad 1.2 Haciéndole pronunciar la
letra A . . .
1.3: Rinoscopia posterior 1.3 Colocando el espejo detrás
de la úvula.

2 .^ "D eglución 2.— Haciéndole beber un vaso de agua

2.1: Signo de la manzana de 2.1 Haciéndole deglutir varias
Adán veces. Si hay parálisis, la
laringe no se moverá como
lo hace normalmente

3.— Laringe
3.1: Voz 3.1 Haciéndole hablar en voz
alta
3.2: Cuerdas bucales 3.2 Con la técnica ya descrita.

lisa, no corresponden a este capítulo. varse y ocluir las-coanas, se observará como

Fisiológicamente controla a los múscu- al'deglutir los líquidos pueden .retom ar por
loslaríngeos y.constrictores de la faringe. la nariz.

Su técnica de examen se resume en el 3.—' El ¡examen de la laringe permite obser­

cuadro No. 140-2
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
140-2. 1.— El examen desvelo del paladar
puede demostrar que se encuentra ca íd o ,
como una cortina (Signo de la cortina d e ^
V em et), cuando. -la parálisis • es bilateral;
incapaz de realizar ningún movimiento. Si la
parálisis es unilateral, al pronunciar la letra
A, se observará como se desvía hacia el lado
. sano.
2.— Por efecto de la incapacidad para ele-
var su incapacidad de elevarse ^y descender
al m om ento de la deglución.
La voz es nasal por la falta de la.oclu­
sión y . puede ser bitonal -si hay parálisis de
una cuerda bucal.
Llamamos la atención sobre el hecho
de que la .laringe, especialmente las. cuerdas
bucales,, están inervadas por los recurrentes,
ramas del neum ogástrico, que tienen un
largo recorrido intratorácico, Fig. 140-3,
lo que significa que lesiones aun medias-
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h a c ia la Uû M N & S GANGLIO
?LEXIFORME
BEL X PAR

T IPwOt£E S — •’■krc! :

'->^ ¿ W K ,4 __ ca?j3T1sa
fis!
(Ri-'i!--
yt â« t ë m m ï ,
*-K<*M s u K t e é y - . \ m j
IZÛUrERDÛ.r-^h,- ',■ X
írn gc'.iïà iffijiQf
$ M | L f ;í V '/^ - saBCLAV,A
!iV > -:'r W.IÎE'CURRC.ijre
AGft TA N. VAfiû
if. ^ I ^ : A ! I I K.1ÆGUQ

v - y - ^ T.’Q . ^ ¡I £3CFAGO
\ K'' * si M.TRAPECIO

F ig . 1 4 0 -3 T r a y e c t o d e lo s n e r v io s r e c u r r e n ­ ESTERNOCLE1ÏÛMAS T0TDeS \
te s ( v is ta p o s t e r i o r )
F ig . 1 4 0 -4 T r a y e c t o d e l X I P a r o E s p in a l

tínicas que los com prom etan pueden afectar­

lo. La difteria puede causar parálisis sólo del
velo (4 ).
X I P A R O E S P I N A L - La Fig. 1 4 0 4 ,
nos enseña su trayecto. Es m otor. Fisioló­
gicamente se encarga de controlar la moti-
lidad de los músculos trapecio y esternoclei-
domastoideo.
La técnica del examen de estos múscu­
los ya fue descrita en otra parte, pero recor­
damos que debe abarcar a su tono, trofismo
y motilidad.
La Fig. 140-5, nos enseña además,
como en la parálisis de este nervio se ob ­
serva el hombro caído y la escápula desviada
hacia abajo y afuera.
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908 -
X II P A R O H E PO G L O SO M A Y O R . — pero puede demostrar movimientos de tem ­
blor. Al sacar la lengua, paradójicamente,
La Fig. 140-6, nos demuestra su origen y
se observa que se desvía hacia el lado enfer­
trayecto. Es motor.
mo, debido a que el geniogloso se encuentra
sano. Puede haber además dificultades para
AMASTOMOSiS CON E L NUCLEO la masticación y deglución.
GANGUO PLEXIFO R M E ACCCSORlO

B IB L IO G R A F IA

1 .— H a rris , W .: P e r s i s t e n t p a i n . i n le s io n s o f t h e
p e r i p h e r a l a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . B ra in ,
4 4 : 557 — 5 7 1 ,1 9 2 1

2 .— N e e d h a n , C h . W .: C e f a la lg ia s y D o lo r e s d e
C a b e z a a s o c ia d o s c o n e n f e r m e d a d e s d e l o íd o
n a r i z y g a r g a n ta . C lin . M e d . d e N .A . 3 /1 9 7 8 ,
p. 5 3 7 — 546

3 .— N e e d h a n , C h . W .: N e u r a lg ia s c r a n e a le s
g ra v e s y t r a t a m i e n t o q u ir ú r g i c o d e la c e f a ­
la lg ia . C lin . M e d . d e N .A . 3 / 1 9 7 8 , p .p . 5 5 9 -
571

4 .— R o c h a , H .: D if te r ia . E n C é c il—L o e b .:
T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a . I n te r a m e r i c a ­
n a , M é x ic o . 1 4 a . e d .. C a p . 2 0 5 , p . p . 4 0 4 .
1977

F ig . 1 4 0 -6 O r ig e n y t r a y e c t o d e l X II P a r o
H ip o g lo s o m a y o r
Fisiológicamente se encarga de la moti-
lidad de la lengua, de los músculos infrahio-
deós y del genihiodeo.
Su técnica de examen corresponde a la
del examen de la lengua, ya estudiada en el
examen de la boca.
La parálisis, si es unilateral, demuestra
atrofia de la m itad correspondiente, atonía,
C A P IT U L O 141
1
E L COM A (
i
C O M A .— Con una frecuencia mayor de lo
que podemos pensar en primera instancia
nos encontramos con pacientes en estado <
de coma, y el más alto porcentaje de veces ^
es el médico general el que primero entra en
contacto con esta patología;, es el que se ve ^
obligado a diagnosticarlo y tratarlo, por lo (
menos en su etapa inicial, aunque más tarde
tuviera que remitirlo a un especialista deter­
minado, quien, en muchos casos, tampoco (
podrá hacer más por el paciente. Por esto ^
es que, todo médico debe ser capaz de ac­
tuar con soltura tanto en la.etapa diagnóstica (
como en la terapéutica inicial de estos casos; ^

í
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\ y nosotros, con el fin de familiarizar tem ­
pranamente al estudiante con el coma es que
vamos a estudiarlo' en este capítulo; sólo
► que previamente vamos a conocer alguna
^ terminología indispensable:
I C onciencia.— Según la definición de Richet,
“ es el conocimiento que tiene el yo de sí
^ mismo y de lo que le ocurre”.- Fisiológica-
^ mente, es el producto de una perfecta inter-
relación entre los hemisferios cerebrales nor-
^ males y la formación reticular del tallo en-
) cefálico, reconocido por Magoun (19). Los
hemisferios contienen la m ayor parte de los
“ componentes de la conciencia (inteligencia,
) memoria, lenguaje, respuestas sensoriales,
i etc.); mientras que la- formación reticulaiC^
es el estimulador de los hemisferios, aunque
^ también existen otros sistemas del tronco
| encefálico con capacidad de activar o modifi­
car el com portam iento de la conciencia.
* Por tanto cualquier lesión que afecte a los
} hemisferios o tronco encefálicos o a ambos,
k es capaz de producir una pérdida de la
conciencia o coma.
I
H El paso del estado de conciencia al
. coma puede no ser tan brusco; en realidad
* en muchos casos puede ser progresivo, pro-
) duciéndose primero un estado de embo-
I tamiento o entorpecim iento, en el cual el
paciente soinnoliento, disminuye su activi-
^ dad y parte del contenido de su conciencia.
| Posteriormente puede evolucionar a un esta­
do de estupor, en el cual el paciente se pre-
&senta como dormido con capacidad para res­
p o n d e r a los estímulos enérgicos, pero para
.reg resar inmediatam ente al estado anterior
" e n cuanto cesan dichos estím ulos. Final-
em ente se llega al coma, cuando ya no res-
^ ponde a ningún estímulo.
^ El coma, es, por tanto, un estado en el
cual el paciente ha perdido toda relación
^ consigo mismo y con el medio, manteniendo
| únicamente las funciones vegetativas, espe­
- 909 -
cialmente la respiración y circulación, pero
aun éstas, un tan to alteradas.
PROFUNDIDAD DEL COMA: (22). Suele re­
conocerse cuatro grados; a saber:
Primer grado: cuando el enfermo incons­
ciente presenta, sin embargo, buena respues­
ta a los reflejos oculares, superficiales y pro­
fundos.
Segundo grado: Cuando alguno de los re­
flejos antes anotados ya no se presentan o
lo hacen m uy parcialmente.
Tercer grado: Cuando ya no hay ningún
reflejo y las pupilas se mantienen fijas; y
Cuarto grado: Cuando el electroencefalo­
grama es plano y las manifestaciones de la
vida vegetativa sólo se mantienen con respi­
ración y circulación asistidas.
TECNICA DE EXAMEN DE UN ENFER­
MO EN COMA (9). El cuadro No. 141-1
nos indica lo que se debe examinar.
Frente a este hecho patológico tan
grave, el médico puede encontrarse en di­
versas circunstancias, a saber: lo .— Ver por
primera vez al enfermo cuando se encuen­
tra en pre-coma o en pleno com a; 2 .—Cono­
cer previamente al paciente y haber estado
“ esperando” una situación como ésta;
3.— Tener la posibilidad de realizar alguna
anamnesis a familiares, amigos o simples
portadores del enferm o; y 4 .— Carecer com­
pletam ente de todo antecedente y pasar a de­
pender exclusivamente del examen físico y
laboratorio. Para cualquiera de estas cir­
cunstancias* el médico debe estar preparado,
siguiendo para ello sistemáticamente un or­
den cualquiera, que puede ser el del cuadro
antes anotado que nos parece más adecuado,
y realizando previamente el examen general
que,' por demás está decir, debe ser muy
com pleto, aunque si el estado general del
enfermo es m uy grave, algunas de sus etapas
podrían postergarse para más tarde.
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-910-
ma, del cuadro No. 3-1. Los datos que apor­
CUADRO No. 141-1 ta para el diagnóstico pueden no ser muy
abundantes, pero sí en cambio m uy útiles,
EXAMEN ESPECIAL DEL COMA especialmente los relacionados con los ante­
QUE EXAMINAR
cedentes del enfermo, sobre los cuales reco­
mendamos insistir. En efecto:
i:- Anamnesis general
F Es m uy fácil establecer la relación dé
1.1: Estado de la conciencia
causa a efecto en los casos de coma traum á­
2 .- Ojos tico , especialmente si el traum átism o fue
directam ente en el cráneo. (16). Los acci­
2.1; Parpadeo
dentes cerebro vasculares (3, 2 1 ) ,como las
.2 .2 : Desviación conjugada de los hemorragias, trombosis y embolias cerebra­
ojos les (8, 11) están íntimam ente ligados a la
2.3: Pupilas patología cardiovascular, especialmente a la
hipertensión arterial (6),Ateroesclerosis ce­
2.4: Reflejo corneal
rebral, Fibrilación auricular (5), arritmias
2.5: Reflejo óculo-cefálico supraventriculares con frecuencias superiores
2.6: Reflejo ó culo-vestibular a 160 por m inuto, síndrome de Stokes—
Adams, (1) choque hemorrágico, patología
2.7: Movimientos oculares
de la válvula mitrai (4, 10, 13, 31) y tam­
2.8: Fondo de ojo bién a la Diabetes mellitus (20). Los tum o­
res y abscesos cerebrales y cualquier proceso
3 .- Respiración
ocupativo intracerebral es tam bién capaz
3.1: Sheyne—Stokes de producir coma. Las infecciones crónicas
3.2: H iperventiladón como la Sf. nerviosa. Es muy conocido e!
coma post convulsivo de la epilepsia. Los
3.3: Respiración apneústica
enfermos diabéticos pueden hacer comas
3.4: Respiración Atáxica diabéticos por hiperglicemias (2) o hipo—
3.5: En salvas glicémicos por sobre dosis de insulina o anti- 1
diabéticos prales (27), y los raros por insuli- i
4 .- Examen de la sensibilidad nomas. La insuficiencia renal puede condu-
cir al com a urèmico (17). La insuficiencia
5 .- Examen de la m otilidad
hepática aguda o crónica por hepatopatía 1
6 .- Punción lumbar difusa y las anastomosis portocavas, pueden ,
llevar al coma hepático (25, 29). Diversos
7 .- Exámenes de laboratorio estados de desequilibrio hidroelectrolítico,
como los hipoosmolares por pérdida de sodio |
a menos de 120 m. Eq. o/oo o por exceso
de aporte de agua; (28) los hlperosmolares
CONSIDERACIONES AL CUADRO N o . (2, 18) como los diabéticos y quemados gra- (
141-1. 1 Cuando laANAMNESIS es posible ves. Algunas endocrinopatías, como el hiper j
hacerla, se la debe enfocar com o si se tratara o hipoparatiroidism o; (14) las crisis addiso-
de u n síntom a, por ta n to su técnica es la nianas; el mixedem a (26). La insuficiencia '
m ism a que la em pleada p ara cualquier sín to ­ respiratoria de cualquier etiología que pro- |
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duzca hiperpnea (23). Las intoxicaciones
por el alcohol etílico (12, 30) u opiáceos.
Diversas infecciones agudas que. produzcan
meningitis o encefalitis (Tb, Tifoidea, Palu­
dismo); virosis con complicaciones como las
del sarampión, rubéola, varicela; muchas a-
fecciones generales como las de la endocardi­
tis bacteriana subaguda; las leucosis; estadios
terminales del cáncer de cualquier órgano.
Comas de los enfermos psiquiátricos. Esta'
larga lista, aun incompleta, tiene por objeto,
simplemente resaltar la importancia de los^
antecedentes.
Los demás datos de la anamnesis pue­
den dar información pobre, sin embargo, la
vamos a enunciar:
La fecha de comienzo.— Se debe establecer
entre el inicio de la causa y el mom ento de
su presentación y se confunde mucho con la
: forma de presentación, por ejemplo: Los co­
mas post-traumáticos pueden presentarse in­
mediatamente después del accidente o, cuan-
►do hay una hemorragia extradural, el he-
( ftiatoma que se origina va comprimiendo po­
co a poco el cerebro e induciendo al coma
1 lentamente, el cual finalmente puede presen-
I tarse horas o aun días después del traum a­
tismo. Los accidentes cerebro-vasculares
con hemorragia producen coma rápida­
mente^ mientras que las trombosis y em bo­
lias cerebrales lo van haciendo lentam ente.
(20). Prácticamente todos los comas metabó-
licos se van haciendo lentamente: en el he­
pático por ejemplo, puede presentarse un
período de p recoma que puede durar varios
días o por lo menos horas, caracterizado por
la presentación de temblor de los dedos o
flapping y rigidez de tipo cxtrapiramidal,
a más de las alteraciones de la conciencia;
el hipoosmolar puede estar precedido de
convulsiones y mioclonías;el hipercalcémico,
de trastornos psíquicos y delirio. Los comus
^ por meningitis, pueden estar precedidos por
-9 1 1 -
un período de cefalea, fiebre, signos m enín­
geos y tal vez hasta de antecedentes epidé­
micos.
Como en las enfermedades metabólicas
que pueden atacar al cerebro se encuentran
a veces períodos más o menos prolongados
de pre-coma, en el cual lo que más se afecta
es la conciencia y el estado mental, es indis­
pensable establecer el estado del mismo,
acudiendo a un prolijo interrogatorio que
detecte precozmente trastornos del razona­
m iento, memoria, atención, orientación en el
tiempo y el espacio, percepción, presencia de
ilusiones y alucinaciones, y el reconocimien­
to de fluctuaciones del estado m ental ya que
pueden alternar períodos de recuperación
con períodos de depresión del estado men­
tal. El cuadro No.'141-2, nos recomienda có­
mo realizar una anamnesis preliminar, que
posteriorm ente puede ser completada con
preguntas directam ente orientadas a las esfe­
ras intelectual, afectiva y volitiva.
Pero además, los cambios mentales pue­
den ser aun más precoces, y caracterizarse
por inestabilidad emocional, llanto fácil o
crisis de euforia; trastornos del sueño: agi­
tado, superficial,insom nio;delirio agitado en
los de evolución aguda; delirio más tranquilo
en los de evoliición crónica.
2 . - EL EXAMEN DE LOS OJOS. Resulta
de lo más interesante, puesto que puede
aportar datos relacionados con el sitio de la
lesión, la probable causa, la profundidad de!
coma, etc., por ejemplo: cuando una lesión
afecta al sistema reticular a la altura de la
protuberancia, suele desaparecer el parpadeo.
Los ojos en la m ayoría de comas suelen estar
fijos dirigidos hacia el frente, sin embargo,
en las lesiones localizadas en un hemisferio
cerebral, que desconecta el influjo supra­
nuclear hacia el centro del tallo, los ojos se
encuentran desviados hacia ese lado, “el ci;
fermo mira hacia el lado de la lesión"
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-9 1 2 -

GUADRO No. 141-2 4.— Conciencia de la situación.

ANAMNESIS PRELIMINAR SOBRE EL 4.1: Sabe por qué está Ud. aquí?
ESTADO DE LA CONCIENCIA 4:2: Sabe quién lo trajo hasta
aquí?
1.— Orientación autopsíquica.
4.3: Sabe por qué lo trajeron?
1.1 Cómo se llama Ud,?
1.2: Cuántos años tiene?
1.3: En qué trabaja?
1.4: Cuál su estado civil?
1.5: En dónde vive?
1.6 En qué país nació?
1.7: En dónde estuvo hace una
semana?

2 — Orientación en el tiempo.
2.1 Qué día es hoy?
2.2 Sabe qué hora es?
2.3 En qué mes estamos?
2.4 En qué año estamos?
2.5 Qué día será mañana?
2 .6 Cuántos días faltan para F ig . 1 4 1 -1 D e s v ia c ió n d e l o s o jo s y la c a b e z a i
e n lo s c o m a s
que llegue el domingo?

3.— Orientación en el espacio..

Fig. 141-1, como sucede en muchos de los
3.1 Sabe usted en dónde está accidentes cerebro-vasculares. 4
este m om ento?
Las pupilas pueden encontrarse mió ticas,€
3.2 En qué calle queda su casa? pero con respuesta al reflejo fo to m o to r enlo^j
3.3 En qué barrio? comas metabólicos; lo mismo podemos decir j
de las lesiones a nivel de la protuberancia*'4
3.4 En qué ciudad?
en cambio en las que afectan al mesencèfalo
3.5 Cómo se llama este barrio? el reflejo fom oíor desaparece a pesar de
3.6 Cómo se llama esta ciudad? que las pupilas se encuentran medianamente
dilatadas. El cuadro No. 141-3, am plía esta
3.7 Señale por cuál lado sale el
observaciones.
sol? '
El reflejo corneal puede estar abolido en lo
comas profundos o por lo menos requerir u
continú estímulo más intenso para producirse.
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CUADRO No. 141-3
ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA Fig. 141-2
Observación
vi
1.— Síndrome de H om er:
(Miosis ipsolateral, ptosis palpe­
bral y anhidrosis).
2 .- Tamaño medio, de form a irregu­
lar y con hippus aumentado.
Ausencia del reflejo a la luz, p e-'
ro presencia de constricción a la
acomodación. (Sin lesión simpá­
tica). .
3 .- Tamaño medio, form a irregular,
fijas, sin. reflejos.
4 .- Puntiformes (miosis), pero reac­
cionan a la luz.
5 . - . Miosis y reflejo fotom otor lento,
pero conservando; al final del co­
ma puede desaparecer.
6 .- Desaparición precoz del reflejo
fotom otor.
7.— Midriasis,
8.— Miosis.
9.— Anisocoria.
-913
A ltura y causa de la lesión
1.— Lesión del simpático central o
sus nervios periféricos: A
1.1: Hipotálamo
1.2: Protuberancia (Tegum ento)
1.3: Bulbo (Porción lateral).
1.4: Médula: (Porción Latero-
ventral)
1.5: Nervios simpáticos periféri­
cos cervicales.
2.— Lesiones tectales y protectales. B
3.— Mesencèfalo, por destrucción del
simpático y parasimpàtico. C
4 .— Protuberancia (Hemorragias). D
5.— Coma metabòlico.
6.— Procesos ocupativos con hernias
tránstentoriales.
7.— Isquemia. H ipoxia.F
8.— Intoxicación por opia'ceos. G
9.— • Por acción de atropina o esco-
polamina. H
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—914 —
i
\ ^ ) El reflejo óculo-céfalico, se lo busca hacien- ^
do los movimientos de la cabeza en forma {
A pasiva y observando qué sucede con los ojos; é
en condiciones normales el reflejo no se
't€ g & produce, en cambio en los comas por lesiones ^
ANHIDR051S supratentoriales y diencefálicas tardías, los ^
ojos se dirigen hacia el lado opuesto al que
gira la cabeza, es decir, se van hacia el lado ^1
"BULBO fj§ § > derecho si a la cabeza se la hace girar hacia ^
la izquierda y viceversa; incluso se comprue- .
ba el signo en los movimientos de flexión -
y extensión, o sea qué, si se inclina la cabeza £
—’ hacia adelante, los ojos se van hacia arriba y *
LESIONES tectalets
viceversa, Fig. 141-3.
y##3**
1 g

HIPU? AUMENTAI»

SIGNO » E A U S Y L l-
■ROBERTSON

LESION
SIN
Re f l e jo s

F ig . 1 4 1 -3 R e f le jo ó c u l o - c e f á l ic o U

El reflejo óculo-vestibular se lo busca esti^

Estado de las pupilas en el coma
mulando el conducto semicircular m ediantí"
la introducción, a través de un catéter, dq
agua bien fría en -el conducto auditivo ex ¿
tem o, hasta que los ojos se desvíen. Fig
141-4; norm alm ente esta desviación se hac
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aóua h e u i a
>
ì bargo, en la práctica general la respiración
} ■j
' ----♦" _ -'►■A___^
F ig . 1 4 1 -4 R e f l e jo ó c u lo - v e s tib u la r
en sentido horizontal y de manera lenta ha-
" eia el oído estimulado, pero acto seguido, lo
^ hacen en forma m uy rápida hacia el la-
| d o opuesto; este movimiento se repite du-
rante unos pocos minutos. Patológicamen-
I te, en las lesiones del diencèfalo, los ojos
| pierden el retorno rápido aunque conservan
^ la desviación lenta hacia el lado estimulado.
Movimientos oculares.— A nte todo, nótese
F que la mirada horizontal está mediada por los
| centros supranucleares situados en los he-
&misferiós cerebrales, el núcleo del mismo
lado del tercer par, el núcleo contralateral
^ del sexto par, los núcleos vestibulares que
^ están sujetos a la acción de los conductos
semicirculares y los movimientos de la cabe-
&za que envían estímulos propioceptivos por
^ v ías aferentes. Por tanto, una lesión en
cualquier nivel podrá determinar alteraciones
™en el movimiento horizontal de los ojos. El
^ c u a d ro No. 1 4 1 4 , establece esta correlación.
»
«&E1 fondo de ojo, es indispensable, pero para
hacerlo puede ser necesario dilatar la pupila ■
con el uso de ciclopléjicos, lo cual hay que
p tener en cuenta para evitar errores de inter-
pretación al mom ento del examen de las
P pupilas. En él podrán encontrarse cambios
H en la papila, como en el síndrome de hiper-
~ tensión endocraneal; las retinopatías hiper-
® tensivas, diabéticas, de las discracias sangui1
P neas, endocarditis bacteriana,etc.
- 9 1 5 -_
3.— LA RESPIRACION. A unque el tipo de
respiración puede tener valor para el reco­
nocimiento de la altura de la lesión, sin em­
patológica que más suele encontrarse es la
relacionada con los trastornos metabólicos
que pueden dar hiperventilación o hipoven-
tilación. Así: los comas urámicos, diabéti­
cos, cetoacidósicos, addisonianos, etílicos,
suelen cursar con acidosis e hiperventilación;
mientras que los comas hepáticos y por
enfermedades cardiopulmonares suelen ha­
cerlo con alcalosis e hiperventilación, lo mis­
mo que los estados de hiperventilación psi-
cógena-o neurógena. En cambio, la hipo-
ventilación puede acompañarse de acidosis
y coma, en los casos de ingesta de drogas
depresoras o enfermedades respiratorias gra­
ves que cursan eon retención severa de C 0 2 ,
que lleva a un estado de verdadera narcosis.
En cambio en la ingesta'exagerada de bicar­
bonatos o el exceso de diuréticos puede
llevar a la hipoventilación con alcalosis. Des­
de el punto de vista de la altura de la lesión,
Fig. 141-6, la hiperventilación, suele verse en
las lesiones de la parte anterior de la protu­
berancia y calota mesencefálica. La respira­
ción de Sheyne-Stokes, puede verse cuando
se lesionan bilateralmente los hemisferios
cerebrales o. sus núcleos grises. Las respira­
ciones apneusíicas, atáxicas y en salvas, se
encuentran en las lesiones de los sectores más
bajos del tallo encefálico, como en los de la
protuberancia y bulbo.
4 - y 5 . - LOS EXAMENES DE LA SENSIBI­
LIDAD Y MOTILIDAD son indispensables, n o
solam ente p o rq u e p erm iten el reconocim ien­
to de la p ro fu n d id ad del com a, com o hem os
dicho antes, sino porque tam b ién perm iten
que el m édico se oriente hacia la causa p ro ­
bable y la altu ra a la que asienta la lesión.
E sto ha sido y a su ficien tem en te estudiado
en los cap ítu lo s correspondientes.
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CUADRO No. 141-4

( i
MOVIMIENTOS OCULARES EN EL COMA Fig. 141-5

Observación Altura y causa de la lesión

1 . - ' Desviación conjugada de los ojos 1 Lesi ón hemisférica unilateral.

hacia el lado de la lesión,, en re­
poso; 4- Reflejo óculo-vestibular
con desviación de los ojos al lado
opuesto. A

■ 2 .~ Movimientos oculares errantes, 2.— Lesión hemisférica en situación

pero conjugados, horizontales y más frontal, pero con tallo ence­
lentos. fálico y diencèfalo intactos.

3 .- Desviación conjugada de los ojos 3.— Lesión tegm ento-pontinar unila­

en sentido contralateral, en repo­ terales con daño del centro pro-
so. El reflejo óculo vestibular só­ tuberanciál de la mirada.
lo desvía los ojos hasta la línea
media. B

4 - En reposo, desviación de los ojos 4 — Lesión del tronco encefálico por

por debajo de la horizontal. C compresión de su porción más al- /
ta.

5.— Desviación vertical desconjugada 5.— Lesión estructural del tallo ence­
(un ojo hacia arriba y otro liada fálico.
abajo). D

6 .- Desviación horizontal desconju­ 6.— Lesión de las vías nucleares o in ­

gada (Estrabismo). E ternucleares.
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F ig . 1 4 1 -5 M o v im ie n to s o c u l a r e s e n el c o m a

— v

P* ~ ------- •Vj'VVia>V\A/1/VW*/^ —
c-

F ig . 1 4 1 -6 R e la c ió n e n t r e l a a l t u r a d e l a le­
s ió n y e l t i p o d e r e s p ir a c ió n .
A ) C h e y n e S to k e s . B ) H ip e rv e n -
ti la c ió n . ’ C ) A p n e ú s t i c a . D ) E n
S a lv a s. E ) A tá x i c a .
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-9 1 8 —
F ig . 1 4 1 -7 A A c titu d d e l e n fe rm o d e c o rtic a d o
Sin embargo, cabe señalar que si al
examinar la sensibilidad dolorosa sobre todo,
las respuestas son normales, es decir, hay
huida o rechazo, indican que las vías es-
pinocorticales están sanas. Si se ha produci­
do una decorticación, la actitud del enfermo
es característica, Fig. 141-7a, con las piernas
extendidas, pero rotadas hacia adentro, y
con los dedos de las manos, muñecas y bra­
zos flexionados. En cambio, si se ha pro­
ducido una descerebración, la actitud es de
extensión completa, con las piernas rotadas
hacia adentro, igual que los brazos.
Fig. 141-7b.
6 . - LA PUNCION LUMBAR. Su técnica es
estudiada en otra parte. Por el momento
sólo comentaremos sobre si debe o no hacer­
se en el enfermo en estado de coma. Al res­
pecto indicaremos que siempre es un pro­
blema de solución delicada puesto que si el
com a está acompañado de hipertensión en-
docraneal, puede provocar hernia cerebral a
través del agujero occipital o de la tienda
cerebelosa; sin embargo, cuando la necesidad
es imperiosa para la precisión diagnóstica y
F ig . 1 4 1 -7 B A c titu d d e l e n fe rm o d e sc e re b ra d o *
el médico general no puede acudir oportu- <
nam ente al consejo del especialista, la pun-
ción lumbar debe realizarse tomando la pre­
caución de evitar una descompresión brusca, 1
usando para el efecto una aguja fina, extra- |
yendo poca cantidad de líquido (2-3 cc) y en
forma lenta. Es indispensable para el diag- 1
nóstico de las meningitis. En la duda entre i
una trombosis y hemorragias cerebral ayuda
a diferenciarlos.
7 . - LOS EXAMENES DE LABORATORIO. '
Son indispensables y algunos urgentes, los 1
cuales deben solicitarse sin perjuicio de que
sim ultáneamente se tomen las medidas tera­
péuticas más urgentes. Naturalmente que en '
este mom ento sólo nos referimos al coma; ,
luego en un capítulo aparte, haremos un
estudio más com pleto sobre los exámenes 1
de laboratorio en el Sistema Nervioso.
En todo caso, hoy mencionamos a las ,
radiografías AP y L. de cráneo, particular­
mente indicadas en los comas traumáticos;
en los comas metabólicos, un pedido inicial
debe abarcar a la glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio y bicarbonato del suero, y si
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es posible realizar el pH arterial; para el co­
ma hepático la amoniemia y el electroence­
falograma; -y para el alcohólico, alcoholemia;
si hay sospecha de envenenamiento por medi­
camentos o tóxicos y la anamnesis no las ha
podido precisar, hay que pedir a los labora­
torios toxicológicos la investigación corres­
pondiente.
LOS COMAS MAS FRECU EN TES.- exis­
ten diversas clasificaciones de los comas que
toman en cuenta a la etiología o a la altura
de la lesión. Nosotros consideramos útil
a la que considera a las lesiones orgánicas y a
los trastornos metabólicos. Dentro de cada
una de éstas existen a su vez numerosas
razones, pero nosotros sólo nos referiremos
a las que se encuentran más y frecuentem en­
te en la medicina general.
1.— Causas orgánicas. ( 7 ,1 5 ,2 2 ,2 4 ) . Es-
tas a su vez se dividen en supratentoriales y .
subtentoriales.
Las lesiones supr a tin to ri ales, como
tumores, abscesos cerebrales, hemorragias
cerebrales o hematomas epidural o subdural,
lesionan el diencèfalo por compresión que
puede involucrar al cerebro medio. Algunos
de estos cuadros pueden tener síntomas pro-
drómicos, como cefalea frontal, convulsiones
unifocales del hemisferio afectado y trastor­
nos sensitivos motores que traducen la pre­
sencia de un lugar m uy localizado en un
hemisferio, pero más tarde, al ir comprimien­
do el hemisferio opuesto y las porciones pro­
fundas del diencèfalo, se presenta el coma,
reflejando un trastorno difuso. En este cua­
dro, inicialmente, los reflejos óculovestibu-
lares y pupilares están intactos, igual que las
funciones del tallo encefálico situado debajo
de la tienda del cerebelo; pero si el proceso
avanza, se comprime la parte alta del tallo
encefálico y aun puede hemiarse por la es­
cotadura del tallo, con lo cual a la vez que
el coma se profundiza, la respiración se
< ^ ¿O ■ •• •. — 919—
trastorna, y se' p r^ u c e iñ jo si? , pero las pupilas
no pierden clj^eld& | d e -fraccionar a la
luz; de p re & e n ^ ^ i&fús&om, querría de­
cir que el tercer par está com primido pro­
duciendo en el lado de la lesión midriasis
y desapareciendo en ese ojo la respuesta a
la luz.
Estos procesos compresivos si no son
tratados oportunam ente pueden dejar lesio­
nes cerebrales definitivas o pausar la m uerte. ■
Las lesiones subte.ntQrial'es'y las expan­
sivas de la fosa posterior sólo causan coma
si comprimen el centro del tallo encefálico,
desde la mitad superior de la protuberancia
para arriba. Estas lesiones rápidam ente pro­
ducen parálisis pupilar a la luz y modifican
las respuestas de los reflejos óculo-vestibula­
res; sin embargo, antes de llegar al coma^ las
afecciones localizadas a este nivel han pro­
ducido largos períodos de ataxia eerebelosa,
mareos, náusea, vómitos, cefaleas occipitales,
etc. Entre las causas pueden citarse a las
hemorragias, tum ores y abscesos del cerebelo
y cuarto ventrículo.
'IL
2 — Trastornos metabólicos. Nos referi­
mos a los causados por substancias tóxicas en­
dógenas o exógenas, y a los producidos por
déficit de glucosa, oxígeno o tiamina, que
son productos esenciales para el normal
funcionamiento de la célula cerebral.
Es interesante anotar que en todos es­
tos trastornos, antes del coma pueden haber
períodos más o menos prolongados caracte­
rizados por asterixis, temblor ondulatorio de
las manos, mioclonías, convulsiones y delirio,
antes de entrar en estupor y coma, sin
embargo de lo cual, los reflejos pupilares
a la luz se m antienen hasta los últimos ins­
tantes, salvo que previamente hubiera asfixia.
Si trastornan la motilidad, lo hacen en fo r­
ma bilateral y simétrica, sin focalizaciones.
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-92 0-
1 6 .— J a v id , M .: H e a d in j u r ie s . N e w E n g . J . M e d .
B I B L IO G R A F IA
291: 890, 1974

1 7 .— L o c h e , S ., M e r r ill, J .P ., a n d T y le r , H . R . :
1 .— A d a m s , R .: R u b lin H o s p ita l R e p o rts , 4 :
N e u r o lo g i c c o m p l i c a t i o n s o f a c u te u r e m ia .
3 5 3 ,1 8 2 7
A r c h . I n t . M e d ., 1 0 8 : 5 1 9 , 1 6 1
2 .— A r ie f f , A .I ., a n d C a r r o l l, H . J . : N o n k e t o t i c
1 8 .— L o e b , J .: T h e H y p e r o s m o l a r s ta t e . N ew
h y p e r o s m o l a r c o m a w i t h H y p e r g ly c e m ia .
E n g . J . M e d ., 2 9 0 : 1 1 8 4 , 1 9 7 4
M e d ic in e , 5 1 : 7 3 , 1 9 7 2
1 9 .— M a g o u n , H .W .: T h e W a k in B r a in , 2 n d ed .
3 .— B a r n e t t , H .J .M .: F i s i o p a t o l o g í a d e lo s a t a ­
S p r in g f ie ld , I I I . , C h a r le s C. T h o m a s , 1 9 6 3
q u e s t r a n s i t o r i o s d e is q u e m ia c e re b r a l. C lin .
- f-
M e d . d e N .A . 4 / 1 9 7 9 , p .p . 6 5 0 — 6 8 0 2 9 .— M e D o w e ll, F . H . : Is q u e m ia e In f a r to d el
c e r e b r o . E n C e c il—L o e b .: T r a t a d o d e M e d i­
4 .— B a r n e t t , H .J .M ., B o u g h n e r , D .R ., a n d C o o ­
c i n a I n t e r n a / I n t e r a m e r i c a n a . M é x ic o . 1 4 a .
p e r , P .E .: F u r t h e r e v i d e n c e r e l a ti n g c e re ­
e d ., C a p . 397*p.p. 7 6 2 . 1 9 7 7
b r a l is c h e m ie e v e n t s t o p r o la p s i n g m i t r a l
v a lv e . A b s t r a c t . A m i. N e u r o L , 4 : 1 6 3 — 1 6 4 ,
2 1 .— M o h r , J .P ., K a s e ^ C .S ., M e c k le r , R . J . , e t a L :
1978
S e n s o r i m o t o r s tr o k e , d u e t o t h a lm o c a p s u la r
5.— D a le y , R . , M a t t i n g l y , T .W . y C o L : Am. is c h e m ia . A r c h . N e u r o L , 3 4 : . 7 3 9 ,- 1 9 7 7
H e a r t J „ 4 2 : 5 6 6 , 1 9 51
2 2 .— P lu m , F ., a n d P o s n e r , J .B .: T h e d ia g n o s is
6 .— F i n n e r t y , F . : H y p e r te n s i v e e n c e p h a l o p a t h y . o f s t u p o r a n d C o m a . 2 n d . e d . P h ila d e lp h ia .
A m e r . J . m e d ., 5 2 : 6 7 2 , 1 9 6 2 F .A . D a v is C o m p a n y , 1 9 7 2

7 .— F is h e r , C .H ., e t aL : A c u t e H y p e r te n s i v e c e ­ 2 3 .— P lu m , F .: A n o m a l í a s d e l c o n t r o l r e s p ir a t o ­
r e b e l l a r h e m o r r h a g e : D ia g n o s is a n d s u r g ic a l r io . E n C é c il—L o e b . : T r a t a d o d e M e d ic in a
t r e a t m e n t , J . N e r v . M e n t. D is ., 1 4 0 : 38, In te rn a . I n t e r a m e r i c a n a , M é x ic o . 1 4 a . ed .
1965 C a p . 4 9 2 , p .p . 9 5 9 . 1 9 7 7

8 .— G e n t o n , E ., B a r n e t t , H .J .M ., F ie l d s , W .S ., 2 4 .— P o s n e r , J .B .: D ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t o f
e t aL : C e r e b r a l e s c h e m ia : T h e ro le o f m é t a s t a s é s t o t h e b r a i n . C lin . B u l l , 4:
th r o m b o s is a n d o f a n t i — th r o m b o tic th e r a ­ 4 5 — 57, 1974
p y . I n t. c o m m , f o r S tr o k e R e s o u rc e s . S tro ­ 2 5 .— R e a d , A .E ., S c h e r l o c k , S ., L a i d l a v , J ., a n d
ke, 8 : 1 4 7 — 1 5 7 , 1 9 7 7 W a lk e r , J . G . : T h e n e u r o p s y c h i a t r i e s y n d r o ­
9 .— S ig s b e e , B ., a n d P l u m , F .: E l p a c i e n t e r e a c ­ m e s a s s o c ia te d w i t h c h r o n i c liv e r d is e a s e a n d
c io n a c o n el tr a ta m ie n to : D ia g n ó s tic o y a n e x t e n s iv e p o r t a l — s y s t e m i c c o l la t e r a l
t r a t a m i e n t o o p o r t u n o . C lin . M e d . d e N .A . c i r c u l a t i o n . Q u a r t. J . M e d ., 3 6 : 1 3 5 , 1 9 6 7
4 A 9 7 9 , p .p . 8 1 3 — 8 3 7 2 6 .— S a n d e r s , V .: N e u r o lo g i c a l M a n if e s t a ti o n s
o f m yxedem a. N e w E n g . J . M e d ., 2 6 6 :
1 0 .— H a n s o n , M .R ., H o d g m a n , J . R . , a n d C o n o m y ,
547, 1962
J .P .: A s tu d y o f s tro k e a s s o c ia te d w ith /
p r o l a p s e d m i t r a l v a lv e . A b s t r a c t . N e u r o lo g y , 2 7 .— S e l t z e r , H .S .: D r u g — I n d u c e t h y p o g ly c e m ia .
28: 341, 1978 D ia b e te s , 2 1 : 9 5 5 ,1 9 7 2
1 1 .— H a s s , W .K .: O c c lu s iv e c e r e b r o v a s c u la r d is e a ­ 2 8 .— S c h w a r t z , W .B .: T r a s t o r n o s d e lí q u id o s ,
se. M e d . C lin . N . A m e r ., 4 5 : 1 2 8 1 — 1 2 9 7 , e l e c t r o l i t o s y e q u ilib r io á c id o b á s ic o . E n
1972 C é c il—L o e b . : T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a .
1 2 .— H a w k in s , R .D ., a n d K a l a n t , H .: T h e m e ­ I n t e r a m e r i c a n a , M é x ic o 1 4 a . E d . , C a p . 8 0 5 ,
t a b o lis m o f e t h a n o l a n d its m e t a b o l i c e ffe c ts . P .P . 1 8 7 2 . 1 9 7 7
P h a r m a c , R e v ., 2 4 : 6 7 — 1 5 7 , 1 9 7 2

1 3 .— H ir s o w i tz , G .S ., a n d S a f f e r , D .: H e m ip le g ia 2 9 .— S h e n k e r , S ., B r e e n , K . J . , a n d H o y u m p a ,
a n d t h e b il lo w in g m i t r a l l e a f l e t s y n d r o m e . A .M .: H e p a tic e n c e p h a lo p a th y : cu rren t
J. N e u ro L N e u ro s u rg . P s y c h ia try , 4 1 : 38 1 — s t a t u s . G a s tr o e n t e r o lo g y , 6 6 : 1 2 1 , 1 9 7 4
3 8 3 ,1 9 7 8 3 0 .— V í c t o r , M ,: T r e a t m e n t o f a l c o h o li c i n t o x i ­
1 4 .— H o w a r d , J . E . , a n d T h o m a s , W .C .: C lin ic a l c a t i o n a n d t h e W i th d r a w a l s y n d o r m e . P sy -
" d is o r d e r s o f c a lc iu m h o m e o s t a s is . M e d ic in e , c h o s O m . M e d ., 1 9 6 6 , 2 8 , 6 3 6 — 6 5 0 .
42: 25, 1963 3 1 .— Y u f e , R ,, K a r p e ti , G ., a n d C a r p e n te r , S .:
1 5 .— J a m i e s o n , K .G ., a n d Y e ll a n d , J .D .N .: E x t r a ­ C a rd ia c M y x o m a : A d ia g n o s t ic C h a lle n g e
d u r a l h e m a t o m a . R e p o r t o f 1 6 7 c a se s . J . f o r t h e n e u r o l o g is t. N e u r o lo g y , 2 6 : 1 0 6 0 ,
N e u r o s u r g ., 2 9 : 1 3 — 2 3 , 1 9 6 8 1976
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CAPITULO 142
E X A M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
E N E L S IS T E M A N E R V IO S O
E L L IQ U ID O C E F A L O R A Q U ID E O
(L .C .R .) Y L A P U N C IO N L U M B A R :
RECUENTO ANATOMO FISIOLOGICO:
Fig. 142-1. Como sabemos, las meninges son
tres hojas que recubren al sistema nervioso
central, y que de dentro a fuera son: la pía
madre, adherida al tejido nervioso; la aracnoi­
des, compuesta de dos hojas, una que se adhie­
re a la pía madre, y otra que lo hace a la
cara interna de la duramadre. El espacio su-
baracnoideo, en el que circula el L.C.R., se
encuentra entre la pía madre y la aracnoides.
Por fuera de la aracnoides se dispone la dura­
madre, cuya consistencia es mayor. Por enci­
ma de esta hoja se encuentra el espacio epi-
durírt, que contiene grasa y venss dispuestas
en plexos que lo separa do la estructura
ósea.
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO se produce
en los plexos coroideos de los ventrículos
laterales y del cuarto ventrículo, y en los es­
pacios perivasculares. Como sabemos, los
ventrículos laterales se comunican con el
tercer ventrículo por los agujeros de Monro,
y luego, por medio del acueducto de Silvio,
el tercer ventrículo lo hace con el cuarto;
éste a su vez lo hace con el conducto del
epéndimo. Una vez que el L.C.R., llena es­
tas cavidades, atraviesa por los agujeros de
Lushka y de Magendie, y va a acumularse en
las cisternas basales, que no son sino dilata­
ciones del espacio subaracnoideo, y desde
éstas va a todo el espacio subaracnoideo, has­
ta que se encuentra con las vellosidades
aracnoideas, situadas especialmente en el
espacio subaracnoideo que cubre a la cara
convexa de los hemisferios cerebrales, en el
-921 -
F ig . 1 4 2 -1 M e n in g e s y L í q u i d o C é f a lo - ta q u í -
deo
qué es reabsorbido.
Fisiológicamente cumple un pe.p -I d«
defensa de las acciones mecánicas que p e ­
dieran actuar en contra del encéfalo y ¡L
médula, y además sirve de intermediario pare
sí intercam bio de substancias entre el tejido
nervioso y su medio ambiente interno.
Recordemos de paso, que la médula es­
pinal que ocupa el conducto raquídeo des­
ciende solamente hasta la altura del espacio
intervertebral situado entre la primera y se­
gunda vértebras lumbares, a partir del cual
se continúa con el filum termínale.
LA PUNCION LUMBAR.— Es el procedimien­
to m ediante el cual se extrae el L.C.R. para
su estudio. En realidad se lo puede extraer
por punción cisternal o suboccipital, y por
punción ventricular, pero estas técnicas no
están al alcance del médico general. En cam­
bio la punción lumbar es un procedimiento
que debe ser dominado por todo médico,
puesto que, a su técnica sencilla se une un
variado número de indicaciones que lo ha­
cen m uy útil.
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- 9 2 2 -

CUADRO No. XIII

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN DEL

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO:

1 .— OBJETIVOS: A l térm ino del proceso de enseñanza aprendizaje, el estudiante

será capaz de:

1.1: D escribt la anatomo-fisiología y producción del L.C.R.

1.2: D escribt la técnica de la punción lumbar.

1.3: Realizar la punción lumbar.

1.4: Realizar un pedido correcto de examen de L.C.R.

1.5: Interpretar los datos del examen macroscópico del L.C.R.

1.6: Interpretar los resultados de los exámenes de laboratorio del L.C.R.

2 CONTENIDOS.- Corresponden al qué, cóm o y p a ra qué examinar el L.C.R.

constantes en este texto.

3. - METODOLOGIA Y ACTIVIDADES -

3.1: Luego de la lectura de la anatomofisiología correspondiente, el estu­

diante debe repetir individualmente o reunido en un grupo de compañeros,
la anatomía y fisiología requeridos.

3.2: R epetir .verbalmente, varias veces, la técnica de la punción lumbar.

3.3: Colocar al posible paciente o a un compañero en la posición adecuada

para el examen, y reconocer por la inspección y palpación el sitio exacto para
la punción.

3.4: Reconocer y manejar varias veces el equipo necesario hasta familiarizar­

se con él.

3.5: Observar com o una persona experimentada realiza la punción lumbar.

3.6: Hacer la punción lumbar todas las veces que sea posible.

3.7: Escribir varias veces un pedido de examen.

3.8: Analizar diversos resultados de exámenes de L.C.R.

continúa,
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..viene

4 ._ RECURSOS-

4.1: Equipo de punción lumbar.

4.2: Compañeros para el reconocimiento del sitio de la punción.
4.3: Pacientes
4.4: Resultados de diversos exámenes para analizarlos.

5.- EVALUACION: Volviendo1a los objetivos, recapacite si ya es capaz de sa­

tisfacerlos.

E q u ip o .- Fig. 142-2. Es indispensable con­

tar con los siguientes elementos, todos con­
venientemente esterilizados:
l — Agujas de 10 centím etros de largo con
su correspondiente mandryl, y de diferente
grosor.
2.— Guantes estériles. '
3 .- Tres frascos o tubos de ensayo parala
recolección de la muestra.
4 .- Jeringuilla de 5 cc. con agujas standar.
5.— M erthiolate. '
6 .— Gasa y esparadrapo.
7.— Pinza.
Fig. 142-2 E quipo para la punción lum bar
8 .— Campo este'ril de “ ojo!’
9.— Manómetro de Claude. indispensable. Se lo puede colocar en posi-
10.— Anestésico local, por razones necesarias "ción sentada, al filo de la cama, los pies
(P.R.N.). asentados en una gradilla; o en decúbito late­
ral sobre una cama de piso fírme y estable.
Procedimiento.— Es indispensable seguir un
En ambos casos, el paciente debe incli­
orden riguroso hasta convertir al procedi­
nar su tronco hacia adelante y flexionar
miento en un hábito. Se debe contar con
sus piernas de tal manera, como si qui­
un ayudante. El cuadro No. 142-1, sinte­
siera poner la cabeza entre sus rodillas.
tiza el cómo realizar la punción lumbar.
Fig. No. 142-3. De esta manera se con­
sigue que la lordosis lumbar se rectifi­
CONSIDERACIONES AL CUADRO que y los espacios interespinosos se abran.
No. 142-1 El paciente debe permanecer quieto todo
1 La posición correcta del paciente es el tiempo que dure el examen.
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-924-

CUADRO No. 142-1

COMO REALIZAR LA PUNCION

LUMBAR

1.- Colocar al paciente en la posición

adecuada.

2 .- Ponerse los guantes.

3 - Comprobar que todo el equipo

esté completo.

4 . - . Desinfectar la zona con m erthio-

late.

5 .- Reconocer el sitio de la punción.

6.- Colocar el campo de ojo.

7 .- Efectuar la punción, previa anes­

tesia local o no.
8.-
a Medir la presión del L.C.R.
9 .- Recoger la muestra.

10.- Colocar nuevamente el mandryl

Fig. 142-3 Posiciones correctas d el paciente
y retirar la aguja. p ara la punción lum bar

11.- Hacer un ligero masaje compresi­

2.— No es este el momento de indicar la
vo, con una gasa, en el sitio de la
técnica para ponerse los guantes, pero sí lo
punción. es para recom endar una vez más que debe
12.- Colocar una gasa en el sitio de la hacerse evitando su contaminación.
punción y fijarla con el espara­ 3.— La comprobación del equipo respecto
drapo. de su funcionalidad y de su integridad po­
dría parecer un tiempo inoficioso; pero no
1 3 .- Ordenar que el paciente quede son pocas las veces que, en nuestro medio,
acostado en decúbito dorsal, sin en el m om ento más apremiante se constata
almohada. que falta algo, por ejemplo, ya es clásico
1 4 .- Rotular los frascos que contienen comprobar, que en el instante en que empieza
el L.C.R. a gotear el L.C.R., se cae en cuenta de que
faltan los frascos o tubos de ensayo. No
1 5 .- Hacer el pedido del examen. olvidarse que las cintas de amarre del equi­
po estéril y su capa más superficial de envol­
16- Enviar las muestras al laboratorio
tura tiene que ser manipulada sólo por el
junto con el pedido.
ayudante.
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4 — La desinfección de la zona debe hacer­
se con merthiolate. Para el efecto, el exami­
nador debe tom ar con la pinza una gasa que
es empapada de merthiolate por el ayudante,
que a chorro le vierte sobre la gasa. Acto
seguido, la gasa empapada es aplicada sobre
el probable sitio de la punción, y, friccionan­
do suavemente la zona, con movimientos cir­
culares que ocupan cada vez más espacio, va
alejándose hasta que toda la región lumbar
queda desinfectada. El procedimiento pue­
de repetirse varias veces con nuevas gasas
empapadas.

5 .— El reconocimiento del sitio de la pun­

ción es un tiempo básico. Se procede de la-,
siguiente manera: trazando una línea ho-,
rizontal imaginaria que une ambas crestas;
ilíacas, o reconociéndolas por la palpación,
con los pulpejos de los dedos, llegamos a la.
línea media, en la cual presionando con el
dedo pulgar sentimos un espacio que se de­
prime ligeramente entre dos apófisis espi­
nosas; corresponde al que queda entre via
cuarta y quinta vértebra lumbares. Este es
el sitio escogido. Fig. 142-4-
6.- A continuación se coloca el campo de
ojo, cuidando de que el ojal deje libre el
sitio de la punción, y de que el ayudante se
encargue de dejarlo fijo con esparadrapos
que lo sujeten a la piel del paciente.
7.— Antes de efectuar la punción puede ser
conveniente anestesiar la piel y tejido celular
subcutáneo con un anestésico local, hacien­
do un abón en el sitio de la punción y luego
f infiltrando los tejidos más profundos. Pero
i si el paciente está inconsciente no hace falta
Fig. 142-4 Sitio escogido para la punción
( ningún anestésico. Convendrá además con­ lum bar.— A: V ista de frente,
firmar nuevamente la adaptación perfecta del B: de perfil con la aguja coloca­
I mandryl con su aguja. da

I Para realizar la punción, el examinador tenor. Fig. 142-5. Aplica la punta con'el
( podrá tom ar la aguja con las dos manos: bisel dirigido hacia un lado, en el centro del
la izquierda lo hace casi de la punta, mien- espacio interespinoso escogido y dándole a la,
> tras que la derecha lo hace del extremo pos- aguja una orientación que va de atrás hacia
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-9 2 6 -
F o rm a de to m ar la aguja] para i;
Fig. 142-5
n iciar la pu n ció n lu m bar
adelante y ligeramente de abajo hacia arrib^,
introduce la aguja lenta, pero continuad;'
mente, hasta que, en un m om ento detern i.-'
nado siente como que perfora una mern
/\í " .
na; en ese instante se encuentra ya en A j/s- / ü ^ srm á W le 5 —,¡0 rrV e n total.
pació subaracnoideo. Se confirma retfcm dc
el m andryl y com probando la saGuW iel jcueive-a c o lo r í 'el mandryl, y luego se retira^j
L.C.R. La aguja ha penetrado 5, 6 , 7, 8 cen­
tím etros, dependiendo del grosor del enfer­
mo.
Los incidentes con los. que p u ed ^ to -
parse el examinador son varios, pero sin ma­
yor importancia. Por ejemplo: Puede topar­
se con hueso vertebral; en este, caso sacará
un poco la aguja y dándole una nueva incli­
nación en sentido vertical, volverá a introdu­
cirla. Puede suceder que el espacio sea
impenetrable por patología de la columna;
en este caso habrá que repetir la punción
en uno o dos espacios más arriba. Puede ser
que, a pesar de' encontrarse la aguja en el
espacio subaracnoideo, no salga L.C.R.} se
puede intentar la compresión de las venas
yugulares (Maniobra de Q ueckenstedt —Stoo-
key). . ticos, sufren de intenso dolor de cabeza ai .•
8 .— La medida de la tensión del L.C.R., re-
i
quiere del manómetro de Claude, que se ^
enchufa a la aguja una vez que se ha retirado f
el mandryl. Normalmente se observa pre- .
siones entre 1 0 y 2 0 mi. de agua, con una
media de 18 mi. de agua. En posición acos- i
tada, la tensión varía entre 7 y 17 mi. de
agua.
Cuando no se dispone del manómetro,
la observación simple de la forma en que sale
el líquido es muy subjetiva de su tensión.
Normalmente sale gota a gota; cuando hay
^hipertensión sale a chorro; y cuando hay
hipotensión sale muy lentamente. .
continuación se procede a recoger la
^ s tra ^ ftie d e hacerse en tres frascos dis-
Jhero sirve para la primera
de salir contaminada de
ptura de pequeños vasos
Dióny. El segundo y tercer
ícogeV 3 —5 mi. cada uno.
srá^s bs conver,!!*’’.t.3 n o ex-
10.— Í%nnina.d.; tom a
la aguja^ífm ia^accíón continuada y más o q
Js ra
rápida.
11.— Inmediatamente después debe hacerse^)
un ligero masaje compresivo en el sitio de la^j
punción con el fin de facilitar la obliteración
del trayecto de la aguja, para evitar la salida^!
innecesaria de L.C.R.
12.— Con el fin de asegurarse de ¿que tal^j
hecho suceda se puede dejar una g a $ pegada^
con un esparadrapo en el sitio de la punción.™
1 3 .- El decúbito dorsal, sin almohada, poi^f
unas 1 2 -2 4 horas posteriores a la p u n ció r^
es un hecho obligado, para evitar la cefalea—
que puede sufrir el enfermo, debido a la ba-™
ja de la tensión que se produce. (2). Mucho:^|
pacientes que en decúbito están asintomá-jj
m omento de levantarse. 4Ü
J
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14 - Como ya hemos señalado para otros
e x á m e n e s , la rotulación de los frascos que
c o n tie n e n las muestras es un hecho obligado.
El principiante suele olvidarlo facilitando
así la confusión y pérdida del L.C.R. ex­
traído.
1 5 . - Finalmente, antes de enviar las mues­
tras al laboratorio, debe formular el pedido
del examen, concretando lo que debe hacer el
laboratorisita. En términos generales, debe
1 solicitarse el cito-químico-bacteriológico, y
| si es necesario el serológico, puesto que el
examen macroscópico podemos hacerlo no-
* sotros mismos. Sin embargo, un buen repor-
( ^ de laboratorio contiene también dicha
I información.
^ EXAMEN DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO.—
(4 } 6 , 7, 10, 16). Debe hacerse en forma
^ sistemática puesto que las conclusiones que
^ se pueden obtener son de mucha utilidad
^ práctica:
1 .— Tensión.— Está disminuida (13) en to­
ados los casos de deshidratación y en las "-^2.5: Xantocro'mico: Se observa en las he­
| compresiones medulares, ( 1 ) por debajo del
, sitio de la compresión. En este segundo ca-
" so suele comprobarse además xantocrom ía y
| coagulación masiva. La hipertensión es pro-
^ p ia de los síndromes de hipertensión en-
docraneal. En estos casos es preferible no
^ realizar la punción lumbar por tem or al
^ enclavamiento del tronco encefálico en el
^reborde del agujero occipital o de otras por­
c i o n e s de la base del cerebro en la hendidura
^ q u e se encuentra entre el tronco cerebral y
^ e l borde de la tienda del cerebelo. (19). N óte­
se que la tos, el pujo, los esfuerzos físicos y
^cualquier aum ento de la presión intraabdo-
^m in al puede hacer subir la tensión del L.C.R. ■^3.1: Pleocitosis con linfocitosis, en la Sf.
^ 2 .— Aspecto.— Reconocible desde el pri-
^ m e r instante, es de gran utilidad, puesto que
“ permite confirmar muchas sospechas en m uy
¡fccorto tiempo. Así podemos reconocer diver­ ^<3.3: Pleocitosis con neutrofilia o Linfoci­
sa !508 aspectos.
-927 -
2.1: Normal: Es incoloro, lím pido, trans­
parente, com o agua de roca; si se lo deja en
reposo no se coagula ni precipita.
2 .2 : Turbio o purulento: Significa siempre
que hay reacción meníngea; es por tanto pro­
pio de las meningitis de cualquier etiología;
pero si es francamente purulento, signifi­
ca que la meningitis es bacteriana aguda.
2.3: Claro: Casi normal, es una excepción
de lo anterior, y se encuentra en la meningi­
tis turberculosa, en la cual puede ser de
aspecto norm al, o a lo más dem ostrar una
ligera red fibrihosa en el seno de la columna
de L.C.R.
2.4: Hemorrágico; Es de lo más típico y
propio de las hemorragias cerebrales que
contam inan el espacio subarconoideo. Sin
embargo, no hay que olvidarse que por efec­
to de la punción, los primeros centím etros
pueden contener un poco de sangre. Cuan­
do se trata de una verdadera hemorragia,
los tres frascos contienen sangre.
morragias cerebrales producidas varios días
atrás. Tam bién en las ictericias tan to del
recién nacido como del adulto, cuando la
bilirrubinem ia supera los 15 mg. por ciento.
3.— Recuento citológico: Normalmen­
te apenas si se encuentran de 2-4 células
por mnr*, siendo la m ayoría de ellas linfo-
citos y ocasionalmente mononucleares gran­
des. Sin, embargo, la patología puede demos­
trar aum ento de número de células, lo cual
se llama pleocitosis. A continuación señala­
remos algunos ejemplos:
nerviosa y en la meningitis tuberculosa,
3.2: Pleocitosis con neutrofilia, en las m e­
ningitis agudas infecciosas.
tosis, pero sin bacterias, en las reacciones
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-9 2 8 -
meníngeas de procesos infecciosos vecinos; las polirradiculoneuritis de tipo Guillain- ^
como las mastoiditis y sinusitis. Barré. ¡
^3.4: Pleocitosis con eosinofilia, en la cis- 4.1.2: Degenerativo, en el que la cantidad ^
ticercosis. de proteínas es normal o baja, pero con
4 .— Examen Químico: Estudia fundam en­ predominio de las proteínas de bajo peso ^
talm ente a las proteínas, la glucosa, los cloru­ molecular y de las de origen tisular. (
ros y algunas enzimas. 4.1.3: Gamma globulínico, en el que la ^
4.1: Proteínas: cuantitativamente su con­ cantidad total puede ser normal, pero con un
evidente predominio de las gamma globu- ^
centración total oscila entre 15 y 30 mg.
linas. Es propio de los procesos inflamato- (
por ciento, de los cuales el 7 0 °/o pertene­
cen a las albúminas y el 3 0°/o a las globuli­
ríos crónicos como la Sf. y la esclerosis en A
placas.
nas..
Modernamente los estudios electrofo- El aum ento de las proteínas suele
réticos, inm uno-electroforéticos e inmuno- correr paralelo al aum ento de las células; ^
químicos, han desplazado a las viejas prue­ cuando este hecho no se da, se habla de una I
bas cualitativas de Nonne-Appelt, Pandy, disociación albúmino-citológica, como en el
R o ss-Jones, y Weichbrodt-Noguchi, todas Guillain —Barré, (9) en el que aum entan las
positivas cuando aum entan las globulinas. proteínas, pero no las células. I
Las proteínas de origen plasmático \>-}4.2: Glucosa: Normalmente suele ser igual 4
descubiertas en el L.C.R. por los nuevos al 5 0°/o de la glicemia, pudiendo oscilar en- f
procedimientos corresponden a una gama tre 40 y 80 mg. por ciento.
m uy amplia, casi todas de un peso m ole­
Disminuye significativamente en las
cular inferior a 150.000, y que com pren­
meningitis Tb. y en las purulentas, pero I
den a las Prealbúminas, albúminas, Alfa-1-
también en el Ca. de las meninges. Au- 1
glucopro.teína ácida, Alfa-2-antitripsina, Hap-
m enta en cambio en las reacciones meníngeas á
toglobina, Ceruloplasmina, Transferrina, IgG
abacterianas, poliomielitis, pero especialmen- *
e IgA; pero en la práctica de la medicina
te en la Diabetes Mellitus. - 4
general basta con la cuantificación de las
proteínas totales y sus fracciones albúmina ^ 4 . 3 : Cloruros: Normalmente se encuentra^
y globulina. entre 720 - 750 mg. por ciento. Disminu-I
Patológicamente se constata que las ye en las meningitis Tb., agudas bacterianas yg
proteínas aum entan en todo proceso infla­ en las eberthianas. A um enta en las nefrosis ‘
m atorio o tum oral que determinen aum en­ y uremias. I
to de la permeabilidad capilar o que difi­ ^>^4.4: Enzimas: La T G O, normal en 5 U |
culten la absorción de las proteínas. Siguien­ aum enta en los tumores e infarto cerebrales^
do a Laterre, se puede reconocer las siguien­ (4). L D H, normal 1 5 - 6 0 U., aum enta e n '
tes variedades de Líquidos patológicos: los accidentes cerebro vasculares y m etástasis
cerebrales. La R N Aasa y la D R N asa |
<\4.1.1: Trasudativo, en el que aum enta la
aum entan después de las conmociones, cere-..
- 'c a n tid a d total de proteínas, pero más aun
las de mayor peso molecular. Se observa
brales. “
en las meningitis agudas,compresiones tumo- 5 — Examen bacteriológico: Debe hacers^
rales por debajo de las compresiones, y en el examen con coloración y cultivo. Para la^
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bacterias comunes se usa coloración Gram y
los procedimientos standar de cultivo. Para
la investigación de bacilo de Koch, debe ha­
cerse la coloración Ziehl, cultivos en medios
especiales y la inoculación al cobayo. Los
cultivos de virus requieren procedimientos
que no nos toca revisarlos.
6 _ Reacciones serológicas: Utiles para el
diagnóstico de la Sf. nerviosa. Son las reac­
ciones de Wasserman, y de Kahn. Estas
pruebas pueden acompañarse de curvas pato­
lógicas en las reacciones del oro coloidal de
Lange; así: en la parálisis general progresiva,
la floculación es mayor en los primeros tu ­
bos, por ejemplo: 544321000; en la tabes
dorsal, la floculación es m ayor en los tubos
del medio, por ejemplo: 002541100; mien­
tras que en las meningitis agudas, la flocula­
ción es mayor en los tubos de la derecha:
000014431.

El cuadro No. 142-2, sintetiza algunos

ejemplos patológicos de L.C.R,

ESTUDIOS RADIOLOGICOS - Son varios y no

todos están al alcance del médico general;
muchos requieren de la coparticipación del
neurólogo y del radiólogo tanto para su eje-
/ cución como para su interpretación. Pero,
^ las radiografías simples del cráneo y de la co­
lumna vertebral en cambio, son de muy fácil
> realización y su interpretación está más al
> alcance de cualquier médico, aunque de to ­
das maneras, ésto es más propio de los tex-
f tos de radiodiagnóstico.
►Radiografías de cráneo.— ( 1 1 ) Deben to-
^ marse en las proyecciones antero-posterior
(PA) y lateral (L). La Fig. 142-6, nos des­
cribe las estructuras normales que deben ser
►reconocidas, y las Figs. 142 7, nos demues-
^ tran algunos cuadros patológicos.
^ Al margen de estos ejemplos, nos
parece más importante apuntar cuando el mé-
dico general debe solicitar estas radiografías, Fig. 142-6 Radiografías normales de cráneo

I
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CUADRO No. 142-2

EJEMPLOS DE L.C .R. PATOLOGICí3S

ENFERMEDAD TENSION ASPECTO CELULAS PROTEINAS GLUCOSA CLORUROS BACTERIOLOGIA

Meningitis > a más de Turbio Miles de Po- ■>* a 100-500 < a menos de Disminuye Bacterias
Aguda 200 limorfonuclea- mg. °/o 40 mg. °/o reconocidas
Bacteriana. res por frotis y
cultivo

Meningitis Tb. > 0 4 Claro o con 50 o más > a 100-300 < , a menos de Disminuidos Coloración
por bloqueo retículo linfocitos mg. °/o 40 mg. °/o Ziehl e ino­
fibrinoso culación al
cobayo

Tumor Claro o Xan- Normal o > , a Yeces Normal o Normal o Rara vez se
tocrómico aumentados muy alta disminuido. bajo encuentran
los mononu- células
cleares neoplásicas

Viral Normal o li­ Claro 100 o más Normal o Normal Normal Cultivos es­
geramente linfocitos aumentada pecíficos
elevada hasta 100
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Fig. 142-7 R adiografía de cráneo. A) Mielo—
m a m últiple. B) Perdigón visible
en la región superciliar derecha.
pensando en patolpgía neurológica. Para el
efecto anotamos el siguiente listado.
1.— Tumores de la hipófisis o de la fosa
posterior que pueden destruir la silla turca,
las apófisis clinoides anteriores o posteriores.
2.— Reconocimiento de calcificaciones co­
mo los de las' cisticercosis cerebral, de la epí­
fisis, de craneofaringeomas; y
3 . - En trastornos propios de los huesos,
como: fracturas o deformaciones post-trau-
máticas; deformaciones congénitas o adquiri­
das por tumores u osteomalacias; separación
de las suturas como en la hidrocefalia.
-931 -
Las radiografías en las posiciones de
Hirtz, y de Towne, permiten tener una idea
más com pleta de la base del cráneo y de la
cara. Fig. 142-8.
Fig. 142-8 A: R adiografía del cráneo en
posición de Hirtz. B: E n posición
de T ow ne
Radiografías de la columna vertebral.— Fig.
142-9. Deben tomarse en las posiciones
AP, L, y oblicuas que permiten el estudio de
los agujeros de conjunción y de las apófisis
articulares. La posición de Ferguson, Fig.
142-10, sirve para el estudio de la quinta lum ­
bar y el hueso sacro.
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F ig. 14 2 -9 R a d io g ra fía s d e c o lu m n a cerv ical. ,

. a J T t, t x * _=* Fi*- 142-9 R x colum na dorsal.
A: A P. B: L a te ra l'e n extensión .
. . . D) L ateral,
de la cabeza.

Fig. 142-9 R x de colum na lum bar. E) AP.

F ) L ateral. G) Oblicua.
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^ig. 142-10 R adiografía, en posición de F ergu­ Fig. 142-11 C om presión m ed u lar p o r patología
son de la colum na

P Su interés radica en que su patología,

fipuede dar origen a estados de compresión
^medular, Fig. 142-11, o de neuralgias por
¿¿compresión de las raíces nerviosas en los
f^gujeros de conjunción. Fig. 142-12. A un­
q u e puede hacerse el estudio de todo el ra­
q u is , sin embargo, en la práctica se puede so­
lic ita r sólo la de la zona clínicamente sospe­
c h o s a de patología, es decir, de la columna
cervical, dorsal o lumbar. Para el caso de las
Üonas cervical y lumbar, puede solicitarse el
Bistudio funcional.

a._(21). Es un procedimiento ra-

destinado al estudio de la médula
espinal que usa para el efecto un medio de
C ontraste que se inyecta en el espacio subarac-
^ o id e o . Los medios de contraste son subs­
tancias yodadas en aceite, no precisamente
''inofensivas; pero también se utilizan aire o
O bstan cias solubles en agua y absorbibles.
^ La mielografía normal deja ver una ima­
gen radiopaca de form a triangular de base
perior y vertice inferior a la altura de la
ÜNgunda vértebra sacra. Fig. 142-13,
C ortesía del P rof. Dr. N ello ManciatL
Fig. 142-12 C om presión de las raíces nervio­
sas en los agujeros de conjunción
La mielografía patológica demuestra
la suspensión de la mancha radiopaca
a cualquier altura y de form a irregular.
Fig. 142-14,
Está indicada cuando se sospecha des­
plazamientos de tejido nervioso m edular o de
raíces nerviosas; en los tumores medulares,
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Fig. 142-13 A) Mielo grafía n o rm al, B) m edio

de contraste residual, luego de
u n a m ielografía n orm al.
hernias del núcleo pulposo, o compresiones
por espondilosis vertebral.
Neumoencefalografía.— (21). Aunque con
menos efectos secundarios que la mielogra-
fía, sin embargo, no está libre de molestias,
pues suele causar intensos dolores de cabeza. Fig. 142-14 M ielografías patológicas. A) C o m -^ |
presión m edular p o r hernia de
Consiste en la inyección de aire u oxí­ disco. C ortesía del P rof. D r^ íj
geno en el espacio subaracnoideo cuando es E dgar R e n te ría. |
por la vía lumbar, o directam ente en el in­ B) In terru p ció n de m edio de con4p!
traste por com presión m ed u lar d e ^
terior de uno de los ventrículos cuando se ha­
origen probablem ente tumoral.^W
ce previa trepanación del cráneo (Ven- C ortesía del Prof. Dr. Jorge
m culografía). chez.

Está indicada cuando se sospecha obs­
trucción en cualquier parte del espacio sub­
aracnoideo o de los sitios de comunicación
entre los ventrículos, y en los daños orgá­
nicos intraventriculares. Las Fig. 142-15, nos
ilustra sobre las imágenes normales.
Angiografía.— (12, 20).Es el procedim ien^gl
to que permite la visualización de la vascula- i
rización encefálica, mediante la inyección d^jf
 www.medibooksnica.net63.net -9 3 5 -

F ig . 142-16A A rten o g ra fía cerebral norm al.

1: Cerebral anterior. 2: Sifón
carótiddeo. 3: G rupo silviano.

v Fig. 142-15 N eum oencefalografía norm al

i
P una substancia radiopaca en la carótida in-
~ terna. Inicialmente se pigmenta el territorio
** arterial, y luego el sistema venoso, Fig. 142-16.
^ Está indicada en los casos de tumores,
P aneurismas y obstrucciones arteriales (trom -
^ bosis y embolias); pero su riesgo puede ser
importante puesto qué puede causar hemi-
1$ plejías, inconsciencia, convulsiones y obstruc-
p ciones arteriales en cualquier nivel.
& Centellografía Cerebral.— (3). Es un proce—
dimiento que utiliza medios radioactivos
&como el Tecnetio 99, o el Indio 113, que Fig. 142-16 A ngiogralía cerebral. A ) Norm al.
^ tiene capacidad de acumularse en los tejidos B) Hidrocefalia; desplazam iento de
■lesionados o infartados y en los tumores del las arterias.
& cerebro que han roto la barrera hematoen- to de ondas. Fig. 142-18.
pcefálica. Fig. 142-17. Su estudio corresponde a libros
^ Prácticamente no tiene efectos secun­ de la especialidad.
darios, pero tiende a usarse cada vez menos, Está indicado en el estudio de la ence­
" p o r el costo y su eficacia comparada con falopatía hepática, la uremia y las hipoglice-
H otras técnicas. (5) mias; pero desde un punto de vista neu—
^ELECTROENCEFALOGRAMA.— ( 8 , 14, 15). rológico propiam ente dicho, la lista puede ser
E.E.G.: Consiste en la captación de la activi­ muy larga: En la epilepsia tipo Pequeño y
d a d eléctrica de la corteza cerebral que pue- Gran mal; en las lesiones ocupativas, como
§^de inscribirse en un papel, como un conjun- en tumores, hematomas, abscesos; en los
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- 936- ,

Fig. 142-17

C entellografia cerebral
A ) A ntero p o sterio r. B) L ateral
d erecha. C) L ateral izquieida.
D ) T u m o r m etastisico te m p o ro ­
p arietal. E ) H em angiom a p arieto ­
o ccipital. C ortesia del P rof. Dr.
Oswaldo Loaiza.

R H M O NORM AL DEL ADULTO

Alfa
Areas occipitales

Beta
Areas frontales

A fW l/W V * Theta
Areas temporales

F ig . 1 4 2 -1 8 E le c tro e n c e fa lo g ra m a
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} accidentes cerebro-vasculares, en los trauma-
^ ' tismos,craneales; y aun en algunos trastornos
~ siquiátricos.; = ■
EL eLECTRÓMIOGRAMA.- (15). Es útil para
P el éstudio^de la unidad m otora. Se basa en el
** registrór de los potenciales de acción origi-
^ ' nados 'en los músculos, mediante el empleo
^ de electrodos de aguja insertados en los
P músculos que se desea estudiar. Fig. 142-19.
^ Proceso m io p ático . C o rtesía del
Prof. Dr. E dgar R e n te ría.
) ECOENCEFALOGRAMA. (11). Utiliza el ultra-
^ sonido. Es inofensivo, puede repetirse y cada
vez es más utilizado para inform ar,sobre el
^ lado enfermo en las personas traumatizadas
| Fig. 142-20.
Fig. 142-20 E coencefalogram a
C ortesía del Dr. R ené B ustam ente.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZ AD A.— (5,11,17)
Fig. 142-21. Cada vez más usada, especial-
mente para el diagnóstico de los procesos
ocupativos, tumorales, hemorrágicos, infar­
tos.
142-21 T om ografía axial com putarizada.
TAC., patológica. M alform ación
de los ventrículos laterales.
B IB L IO G R A F IA
Bell, W.E.: Low spinal fluid pressure syn­
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C A P IT U L O 143
O T R O S S IN D R O M E S N E U R O L O G I—
COS FR E C U E N TE S
SINDROME DE HIPERTENSION E N D 0 -
C R A N E A L .- (5, ll).S e debe al aumento
de la tensión del líquido céfalorraquídeo
dentro de la masa encefálica intracraneal.
El cuadro No. 143-1, sintetiz'a la sintomato-
m atología más frecuente e im portante.
(
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. ^
143-1.— Respecto de los síntomas podem os f
decir: ^
1.1: La cefalea (10) es uno de los síntom as M
más frecuentes. Aparentemente puede haber- ^
se iniciado hace unas horas, pero en realidad 4
puede tener ya una historia de algunas sema-
ñas o meses de duración; suele ser intensa y
desencadenarse por efecto de la tos, esfuer- ^1
zos físicos y el decúbito; puede afectar d if u -^
sámente a toda la cabeza o localizarse e n «
cualquier región: frontal, occipital, parietal, ™
etc., pero si predomina en un lado puede Q
coincidir con el lado en el que asiente l a ^
lesión; siempre es interm itente, pero per­
tinaz; solamente en los estados más av an -fl
zados puede dar un dolor continuo; se aco m -^ |
paña típicam ente de vómitos ce re b ra le s,^
somnolencia, com a y alteraciones visuales;™
tiene cierto horario si se tom a en cuenta q u e ^ |
pr i <\tt preferencia., ea la n v .d ru g a d a ,^
o 3 ii I-«» “inoras hoiuS de iu uiaíikm':, ai des- j
portar; aum enta con los esfuerzos f ís ic o s ,^
la defecación y el decúbito o los cambios degjj
posición de la cabeza y del cuerpo; no c a lm a d
con los analgésicos comunes, y, si no se ins-™
tala el tratam iento oportuno, empeora cada^pj
vez más.
^ )l.2 : El vómito cerebral, es decir, sin qu e € É
esté precedido de náusea, es m uy constante . £ |
1.3: La somnolencia puede iniciarse coriAg
un estado de to rp o r estable y term inar en.un -
coma, dependiendo naturalmente de la causai®|
1.4: Las alteraciones visuales son el produc;0 j |
to de la parálisis de VI Par, lo cual p r o d u c é is
diplopia y desviación del ojo del lado afecta-
do hacia adentro. Pero también puede serloGJj
del edema papilar como; ceguera in te rm ite n jÉ |
te, ambliopía, moscas volantes.
2.— Los signos son de singular valor; en
efecto:
2.1: La bradicardia con bradisfigmia, e;(
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CUADRO No. 143-1

SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEAL

1.— Síntomas 2 — Signos

1.1: Cefalea 2 .1 : Bradicardia
1.2: Vómito cerebral 2.2: Edema papilar
1.3: Somnolencia — coma 2.3 : Hipertensión del L.C.R.
1.4: Alteraciones visuales 2.4: Hipotensión arterial
2.5: Parálisis del VI Par

»relativam ente constante, especialmente en la Causas más frecuentes: Tumores encefálicos;

phipertensión de origen traum ático. Se debe a
„ u n a heperestimulación del núcleo de origen
^ del vago, ( 2 )
P¡2 .2 : El edema f e la papila, aunque no se
observa en el 1 0 0 por 1 0 0 de casos, sin em­
bargo, su presencia es del mayor significado,
^ínicíalm ente puede verse únicamente un au­
gm ento del grosor de las venas, luego una pa-
^pila hiperhémica, congestionada, con los
bordes desdibujados; pero más tarde la papi­
l l a hace un reheve que puede ser m edido;
^acompañan al edema de la papila, manchas
retinianas que traducen exudados blanqueci­
ónos e imágenes en llama. Fig. 135-4. S in o
^se cura pronto puede conducir a la ceguera
-definitiva, aunque e'sta es tardía, lo cual sirve
*para diferenciarla de la ceguera por atrofia
^del nervio óptico, en el cual es relativamente
^precoz.
¿2.3: La hipertensión del L.C.R., debe ser
cuantificada con el monómetro de Claude.
|Siem pre estará por encima de lo normal.
|2 .4 : La hipotensión arterial puede no ser
j^rniy clara, y aun puede haber hipertensión
arterial sí la hipertensión endocraneal fue de
presentación aguda.
traumatismos craneales; hemorragias intra­
craneales; abscesos cerebrales; meningitis;
hidrocefalia; trombosis de los senos venosos;
pseudotumor cerebral. En consecuencia, a
los síntomas y signos anotados hay que su­
mar los propios de cualquiera de estas afec­
ciones.
SINDROME MENINGEO.— Es la consecuen­
cia de la inflamación de las leptomenínges, es
decir, de la piamadre y de la hoja visceral de
la aracnoides; com prom ete y modifica, en
consecuencia, a las características del liquido
cefalorraquídeo» Está compuesto por la si­
guiente sintomatología:
1.— Síntomas:
1.1: Cefalea difusa; aum enta con los estí­
mulos auditivos, visuales y los movimientos;
puede ser más intensa en la región occipital
o frontal.
1.2 Vómitos cerebrales.
1.3 Fotofobia.
1.4 Hiperacusia.
1.5 Estreñim iento pertinaz.
1.6 Convulsiones.
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-9 4 0 -
, <3
2 - Signos:
2.1: ^Decúbito en gatillo de fusil.
2.2: ' Hiperestesia cutánea.
2.3: Raya meníngea de Trousseau.
2.4: Signo de Brudzinski.
2.5: Signo de Kerning. ■ La fibrilación auricular; infarto de I
2.6: Signo de la pierna o contralateral de
Brudzinski. . ,
2.7: Contractura de los músculos abdomi­
nales y a veces de los mastica dores.
3.— Ocasionalmente puede haber síntomas
de Hipertensión endocraneal.
4‘— Exámenes complementarios:
4.1: Punción lumbar prudente con resulta­
dos del L.C.R. acordes con la etiología.
SINDROMES CEREBROVASCULARES (4)
1. TROMBOSIS Y EMBOLIA CERE­
BRAL.— Con el objeto de comprender me
jo r Ja patología dependiente de las- afeccio
neá vasculares cerebrales más frecuentes
es conveniente que el estudiante se familia
rice con la distribución de las arterias y venas
Fig. 143-2.
Desde el punto de vista fisiológico es
necesario recordar que la privación aguda de
oxígeno produce a los 1 0 — 2 0 segundos, pro­
fundos cambios electroencefalográficos; a
los 3 — 10 m inutos, puede haber daños irre­
versibles de las neuronas; si la hipoxia es
incompleta y pasajera y dura menos de 1 0
m inutos, puede no haber daños neuronal;
pero si es de m ayor duración sí puede cau­
sar daños irreversibles. ( 1 ,3 ,6 ) .
La etiología de la trombosis cerebral
es múltiple. Sin querer agotar la lista,
enumeramos las causas ~más importantes:
Arterieesclerosis cerebral; hipotensión arte­
rial; estenosis aórtica; estenosis de cualquier
vaso cerebral o que conduzca sangre al cere­
bro, como las carótidas internas o las verte­ I
brales; anemias agudas o crónicas; y todo lo i
que pudiera causar disminución del flujo
arterial cerebral. i
Entre las causas para la embolia cere­ é
bral podemos citar a: 4
miocardio; endocarditis bacteriana subaguda;
endocarditis trom bótica no bacteriana; car­ i ■4
ditis reumática; enfermedades embolígenas 1
por hipercoagulabilidad sanguínea, leucosis
4
etc.
El grado .de afección cerebral varía des­
4
de la isquemia pasajera hasta la necrosis, de­ 4
pendiendo de ésto la sintomatología y, desde
luego, el pronóstico del paciente; anteponien:
i
do desde ya, que en general, los accidentes i
cerebrovasculares son los - causantes de un
I
alto índice de m ortalidad o de incapacidad
psicomotriz para el trabajo, dejándole al pa­ i
ciente sumido en un profundo grado de
dependencia. Es por tanto motivo de gran
responsabilidad para el médico el descubrir
a tiempo estas afecciones. i
(LOS AUTORES DE I,A CLINICA MAYO, (7))
RECONOCEN TRES ESTADIOS DE E V O L U -* |
CION: 1 .- Isquemia cerebrovascular in-®
term itente; 2.— Ataque de Apoplejía-en
evolución; y 3.— Ataque Apoplético Com-
pletado. W
1 .- ISQUEMIA CEREBROVASCULAR INTER-
MITENTE O INSUFICIENCIA. CEREBRAL HE
MODINAMICA.— Es la deficiencia fu n cio n al^
cerebral transitoria, que dura de 5 — 30™
minutos, que tiende a repetirse, pero que,^¡
durante los intervalos permite constatar una J¡¡
recuperación total. Depende de la isquem ia^
fugaz. Su importancia radica en que siempre®!
indica enfermedad cerebrovascular importan-^j
te y riesgo de infarto cerebral. ¿I
De acuerdo con el sitio de la isquem ia,^
la sintom atología varía,así: W¡
PLIEGO:
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a, rolandica a. parietal
a. prelolandlca anterior
arteria
27

a.parieta!
osterior comunicante
anterior

a. orbito
frontal
a. angular
a temporal
a. temporal posterior
anterior
a calloso a pericallosa
marginal a. frontal
posterie
a fronto Interna
polar

a cerebral
anterior
a cerebral p oste rior
VO
-Pk.
Fig. 143-2 Circulación cerebral
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m

1.1 : Isquemia de todo un hemisferio: 1.4: Isquemia por insuficiencia vértebro-

basilar,
1.1.1: Paresia contralateral de la cara y
miembros. 1.4.1: Ojos: Diplopia. 1

1.1.2: Parestesias contralaterales, como 1.4.2: Oídos: ruidos, sordera. ^

hormigueos o pinchazos. 1.4.3: Boca: disfonia, disartria y disfagia. ^
1.1.3: Si el afectado es el hemisferio do­ 1.4.4: Paresia uni o bilateral de la cara y i
minante, (izquierdo para los diestros, y dere­ miembros. |
cho para los surdos), puede haber dislalia.
1.4.5: Vértigo, lo más precoz y frecuente. ^
1.2: Isquemia del territorio de la cerebral
1.4.6: Ataxia. |
anterior, Fig. 143-3.
1.4.7: Accesos de caída brusca, sin pérdida *
1.2.1: Visión borrosa.
del conocim iento, pudiendo levantarse en-®
1.2.2: Hemianopsias. seguida..
1.3: Isquemia por estenosis de la carótida 1.5: Síndrom e del robo de la subclavia,£
interna: Fig. 143-6. J
1 .3 . 1 : Isquemia retiniana pasajera. 1.5.1: Sintom atologia semejante a la isque-J
1.3.2: Ceguera transitoria del mismo lado. mia del tipo vertebrobasilar. ^
1.3.3: Paresia contralateral de la cara y 1.5.2: Soplo sistólico arterial, sobre la sub-^
miembros. clavia, detrás de la clavícula. m
1.3.4: Soplo sistólico en el cuello, debajo 1.5.3: Se debe a una estenosis de la s u b J |
del ángulo del maxilar. clavia proxim al al origen de la v e rte b ra l^
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Fig. 143-6 Síndrom e del ro b o de la subclavia
Cuando con el ejercicio aum enta la necesi­
dad de sangre por parte del brazo, refluye
sangre descíe la vertebral al brazo, causando
la isquemia cerebral anotada.
2.— ATAQUE DE APOPLEJIA EN EVOLU­
CIO N .- Significa que cualquiera de las m a­
nifestaciones anteriores progresa y va hacia
la instalación definitiva de la parálisis en
plazo de horas o uno o dos días. Puede
llegar a la inconsciencia.
3 - ATAQUE APOPLETICO COMPLETADO.-
INFARTO CEREBRA L.-
3.1: Comienzo lento y progresivo si es por
trombosis.
3.2: Puede tener antecedentes de isquemia
cerebral interm itente.
3.3: Cefalea intensa en el lado ocluido,
por probable vasodilatación preestenótica.
3.4: Estado de la conciencia: Puede ser nor­
mal al comienzo del proceso, pero va empeo­
rando hasta llegar a la inconsciencia.
Cuando el infarto asienta en el tallo
cerebral, la inconsciencia se presenta desde el
-943 -
principio, igual que si el edema cerebral es
muy notable.
3.5: Disfasia, si afecta al hemisferio domi­
nante.
3.6: Parestesias en el lado contralateral al
de la lesión.
3.7: Convulsiones localizadas o generaliza­
das en u n reducido número de casos.
3.8: Hemiparesia o hemiplejía contralateral.
3.9: Otros síntomas específicos dependen
de_ la arteria estenosada, y podrán ser cono­
cidos en la clínica neurológica.
4 . - EMBOLIA CEREBRA L.- Significa el ta­
ponam iento brusco de una arteria, ordinaria­
mente por un coágulo nacido a distancia del
cerebro.
4.1: Los síntomas y signos neurológicos
que finalmente deja corno secuela la em ­
bolia cerebral no difieren de los de la trom ­
bosis, pero es de anotar que:
4.2: Su comienzo es brusco.
4.3: Puede descubrirse, la mayor parte de
veces, un sitio de origen de los émbolos.
4.4: El estado de inconsciencia es de dura­
ción variable.
4.5: Las convulsiones son poco frecuentes.
4.6: El líquido céfalorraquídeo es claro y sin
células, salvo que la embolia dependa de una
endocarditis bacteriana subaguda.
4.7: Puede recidivar y acompañarse de em ­
bobas en otras partes.
5 .- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
5.1: L.C.R.: Normo o hipertenso, incoloro,
claro, con discreto aumento de las proteínas.
5.2: Radiografías de cráneo.
5.3: E.E.G.: Util para la diferenciación
inicial entre el infarto cerebral o del tallo.
5.4: A rteriografía.— Señala el sitio de la
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obstrucción.
5:5: Centelleo con radioisótopos.
5.6: Ecoencefalograma.
5.7: Tom ografía Computarizada.
Estos tres últimos precisan la zona
infartada.
I I . - HEMORRAGIAS INTRACRANEALES
( 8)
Entre las causas más frecuentes de he­
morragia intracraneal podemos anotar a las
siguientes: hipertensión arterial; que es la
más frecuente; Aneurismas; Anomalías arte-
riovenosas; arterioesclerosis; Arteritis luética,
lesiones vasculares de los tumores cerebrales;
trastornos de la coagulación.
Se puede distinguir las siguientes varie­
dades:
1. - HEMORRAGIA IN TRA CEREBRA L- Sig­
nifica la ruptura de una arteria dentro del pa-
rénquima cerebral. Su sintomatología está
compuesta de: .
1.1: Comienzo brusco.
1.2: Coma precoz, pero puede haber un
corto período previo de vómito y cefalea
intensa.
1.3: Ocasionalmente convulsiones.
1.4: Desviación conjugada de la cabeza y los
ojos hacia el lado de la lesión.
1.5: Sintomatología de hipertensión en-
docraneal.
1.6 : Inicialmente parálisis flácida con signos
de lateralización.
1.7: Signos meníngeos si la sangre pasa al
espacio subaracnoideo.
1.8 : Fiebre, hiperglicemia e hiperuricemia.
1.9: Si el paciente no fallece y la sangre no
es reabsorbida, puede formar un hematoma
y dar síntomas de tum or cerebral.
2 - ' HEMORRAGIA SUBARÁCNOIDEA.- Sig­
nifica que la sangre invade el espacio subarac­
noideo y contam ina al líquido céfalorraquí-
deo. Se caracteriza por producir:
2.1: Cefalea intensa.
2.2: V óm ito.
2.3: Obnubilación m ental que rápidamente
progresa a la inconsciencia.
2.4: Fiebre.
2.5: Síntom as meníngeos.
2.6: Síntom as de hipertensión endocraneal,
2.7: L.C.R., hemorrágico.
3 . - HEMATOMA EXTRADURAL.—casi siem­
pre se debe a la ruptura de la meníngea me­
dia por un traum atism o. Produce:
3.1: Hemiplejía contralateral; y
3.2: Midriasis paralítica en el mismo lado
de la lesión.
4 . - HEIuATOi'ilA SUBDURAL.— La sangre se
acumula entre la hoja parietal de la arsenci­
dos y la duramadre. Se debe también r. un
traum atism o craneal, y su sintom atología se
caracteriza por:
4.1: Instaladon progresiva.
4 .2 : H em iplejía contralateral progresiva.
4.3: • Síntom as de hipertensión endocraneal;
Y
4.4: L.C.R., claro.
ALGUNOS SINDROMES MOTORES
HEMIPLEJIA CAPSULAR.- (9). Es la forma
más frecuente de presentación de las pará­
lisis centrales y tiene como causas a las lesio­
nes cerebrovasculares, especialmente a la he­
morragia capsular, pero también a los tum o­
res, abscesos y traumatismos que comprome­
ten al brazo posterior y rodilla de la cápsula
interna. Evoluciona en dos etapas: la una
como hem iplejía flácida que puede acompa-
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I
ñar al coma y dura luego una temporada;
'f y ja otra, espástica, que perm ite alguna clase
^ de movimientos.
\ Etiología:
^ Lesiones vasculares, especialmente la
hemorragia cerebral.
2 — Tumores, abscesos cerebrales.
* 3 — Traumatismos craneales.
Fig. 143-8 Parálisis del facial in ferio r en la
e v o l u c io n . - hem iplejía capsular
^ l._ H e m ip le jía f i á c i d a .—

^ 1.1: Desviación conjugada de la cabeza y

) ojos hacia el lado de la lesión mientras per-
^ manece en coma,Fig. 1 4 1 - 1 -
^ 1.2: Signo de fumador de pipa.
1.3: En el lado paralizado se hallará:
7
k — Miosis.
' - Maniobra de Foix, negativa.
) - .
— Reflejo com eo, negativo.
i — Reflejo medio pubiano negativo.
*_ Reflejos profundos, negativos.
^ — Reflejos cutáneo-abaorninales y cre-
^ masterianos, negativos.
^ - Reflejos del automatismo medular, po ­
sitivos.
I
“ Babinskibilateral.
1.4: Al recobrar la conciencia se encuentra:
— Parálisis del facial inferior y paresia del
^ superior. Fig. 143-8.
)- Lengua desviada hacia el lado enfermo.
Fig. 143-9 H em iplejía espástica
^~ Parálisis flácida del brazo y pierna del
lado opuesto a la lesión.
— Afasia si la lesión asienta en el hemisfe­ 2.1: Contractura muscular.
rio izquierdo, en las personas diestras. Pero 2.2: La desviación de la cara puede hacer­
J si el enfermo es surdo, la afasia se presentará se ahora hacia el lado enfermo, por la con­
^ si la lesión es en el hemisferio derecho. tractura.
Hemiplejía espástica. Siempre en el 2.3: Brazo contracturado en flexión y dedo
lado paralizado: Fig. 143-9- pulgar aprisionado entre los otros.
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-9 4 6 -
2.4: La pierna permanece contracturada,
pero en extensión.
2.5: Marcha del hemipléjico.
2.6: Hiperreflexia osteotendinosa.
2.7: Reflejos cutáneo-abdomínales y cremas-
terianos abolidos.
2.8: Babinski y sucedáneos positivos.
2.9: Clonus del pie, de la rótula y ocasio­
nalmente de la mano, positivos.
2.10: Edema de los miembros paralizados.
2.11: Tensión arterial más baja en el brazo
paralizado que.en el lado sano.
2.12: Puede haber más tarde, am iotrofia del
Fig. 143-10 Parálisis flácida m edular
lado paralizado.
2.13: Diversas sin cinesias
Tumores que com prom eten las raíces.
PARAPLEJIAS FLACIDAS - (12)»Son la con­
2.2: Inicio lento con parestesias y dolores.
secuencia de una lesión bilateral de la neuro­
na periférica a nivel de la médula o de los 2.3: La parálisis afecta sólo a ciertos secto­
nervios periféricos. res musculares, especialmente a los extenso­
res.
Etiología: Parálisis infantil; secciones me­
2.4: Signos tróficos positivos m uy precoz­
dulares; mielitis aguda transversa. mente.
1.— Paraplejía flácida medular.— Fig. 143-10. 2.5: Dolor de los músculos y trayectos ner­
1.1: Iniciación brusca. viosos.
1.2: Parálisis total, flácida y con hipotonía 2.6: Reflejos profundos abolidos.
muscular de las piernas.
2.7: Ataxia.
1.3: Arreflexia profunda.
2.8: Esfínteres sanos •
1.4: Babinski y sucedáneos negativos al
principio, pero positivos después. PARAPLEJIAS ESPASTICAS.— Se deben a una
lesión bilateral de la vía piramidal, a nivel
1.5: Reflejos del autom atism o m edular in­ de la médula.
tensos.
1.— Etiología: compresiones medulares
1.6: Alteraciones tróficas precoces.
crónicas; Sf; traum atism os que comprometen
1.7: Anestesia total hasta el lím ite de la a la columna vertebral y m edula.; esclerosis
lesión. en placas; siringomielia.
1.8: Relajación de esfínteres. 2 .— Sintom atología:
2 . - Paraplejía flácida neurítica. Se debe 2.1: Su comienzo es lento y progresivo.
a la lesión de las raíces y nervios periféricos. Puede ser la continuación de una parálisis
2.1: Etiología: Polineuritis, Radiculitis, flácida.
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2 2: La parálisis puede ser leve o muy acen­

tuada.
2 3: La espasticidad que se opone a los mo­
vimientos pasivos, puede dom inar a la pará­
lisis.
2.4: El síndrome de piramidalismo es posi­
tivo en ambas piernas.
2.5: Las piernas tienden a mantenerse muy
juntas en extensión.
2.6: La marcha es digitígrada.
2.7: Los reflejos del automatismo medular
están exagerados.
2.8: Trastornos esfínterianos variables: Des­
de la incontinencia hasta la espasticidad.
Fig. 143-14 E nferm edad de P arkinson
CUADRBPLEJIA.— Pueden ser espásticas o flá-
sional.
cidas según la causa, pero la lesión debe ra­
dicar en la me'dula cervical. La etiología es 1.2.4: Marcha a pequeños pasos.
semejante a la de las paraplejias. A fecta a los 1.2.5: Pérdida de los movimientos autom á­
cuatro miembros. ticos y asociados de los brazos.
MONOPLEJIAS.- Son las parálisis de un sólo 1.2.6: Kinesia paradojal.
miembro, un brazo o una pierna.
1.2.7: Reflejos cutáneos y profundos, n o r­
De acuerdo con la altura a la que asienta la
males.
lesión pueden ser cerebrales, medulares, ra­
diculares o neuríticas. 1.2.8: Reflejos posturales exagerados.
1.2.9: Reflejo palmomentoniano positivo.
Los criterios para su diagnóstico son
los mismos que para las hemiplejías y para- 1.2.10: Signo de la rueda dentada, de Negro,
plejías espásticas o flácidas. positivo.
1.2.11: Trastornos vasomotores con calor y
SINDROMES EXTRAPIRAMIDALES .— sudor.
1 .- ENFERMEDAD DE PARKINSON.-
1.2.12: Escritura de letras pequeñas.
Fig. 143-14.
2.— Parkinsonismos.—
1.1: Etiología: lesión del núcleo lenticular,
2.1: Etiología.— Encefalitis epidémica; Sf;
especialmente del Locus niger, de tipo dege­
nerativo. arterieesclerosis; Intoxicaciones por CO; tu ­
mores.
1 .2 : Síntomatología:
2.2: La sintomatología es igual al Parkinson.
1.2.1: Facies amímica y de pomada; pro­
bable sialorrea. SINDROMES SENSITIVOS

1.2.2: Rigidez del tronco en ligera flexión. 1- HEMIANESTESIAS.

1.2.3: Tem blor de reposo en manos, desa­ 1.1: Corticales: Anestesia contralateral.
pareciendo al realizar un movimiento inten- Fig. 143-15.
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Fifí. 143-15 A nestesia contralateral Fig. 143-16 Anestesia talám ica de Dejérine —
Roussy

1.1.1: Abatiestésia.
1.1.2: Astereognosia. teral.
1.1.3: La sensibilidad .térmica, dolorosa y 1.3.3: •Sensibilidad superficial poco alte-
táctil están bien porque sus fibras terminan rada.
en el tálamo. 1.3.4 Hemianopsia homónima.
1.1.4: Asomatognosia, si la lesión afecta el 1.3.5 Hemitemblor.
área de la parietal ascendente de la somatog-
1.3.6 Iiemiataxia.
nosia. El enfermo descuida la mitad de su
cuerpo. 1.3.7 Movimientos coreicos y atetósicos.
. i
1.2: Supracapsular: Es contralateral; acom­ 1.4: Hemianestesias alternas.— Por lesión
paña a la hemiplejía, y afecta a todas las en el tronco cerebral: Fig. 143-17. *
sensibilidades. 1.4.1: Anestesia de la cara del lado de la ^
1.3: Talámica de Dejerine—Roussy.— Por lesión. 4
lesión de la parte postero-externa de tála­ 1.4.2: Anestesia del tronco y miembros del |
mo. Fig. 143-16. lado opuesto. ^
1.3.1: Algias talámicas qué se expresan en 1.4.3: Disociación de la sensibilidad de
la cara y miembros hemianestesiados. tipo siringomiélico, sí la lesión afecta a la
1.3.2: Hemianestesia profunda contrala- formación reticular. |
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Fig. '143-18 A nestesia to ta l p o r sección com ­

pleta da la m édula

Fig. 143-17 Herrdanestesiíi alíe n la p o r Issaíór

^ en el tro n co .cereb ral

^ 1.4.4: Disociación de la sensibilidad de ti-

^ po tabético, si la lesión afecta a la cinta de
* R e il.
^ 1 .4 .5 : Hemianestesia total, si la lesión afec-
^ ta a los pedúnculos.
| 2 .- TRASTORNOS MEDULARES DE LA SEN-
SIBELIDAD.— Acompañan alos trastornos
^ motores ya estudiados.
^ 2 .1 : Sección com pleta.- Anestesia total
^ hasta la altura de la lesión. Fig. 143-18.
^ 2.2: Hemisección medular.— Síndrom e de
^ Brown-Séquard.— Fig. 143-19.
^ 2.2. í: Anestesia profunda en el lado de la
* lesión.
| 2.2.2: Trastornos variables de la sensibili- Fig. 143-19 S índrom e de B ro w n — S équard,
& dad superficial en el lado opuesto. p or hem isección m ed u lar
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;V
i
2.2.3: Franjas superpuestas, por encima de
I
la lesión, de abajo arriba, de: hiperestesia,
anestesia radicular, hiperestesia. I

2.3: Síndrom e de los cordones posteriores. I

2.3.1: Apalestesia. I
2.3.2: Abatiestesia.
i
2.3.3: Abarestesia.
i
2.3.4: Sensibilidad térmica y dolorosa, nor-
i
males.
2 3 .5 : Ataxia tabética. i
2.3.6: Trastornos variables de los reñejos 4
profundos. í
2.4: Síndrome del cono m edular.— i
Fig. 134-12,
Fig. 143-22 S ín d ro m e de la cola de caballo ^
2.4.1 : Anestesia en silla de m ontar.
i
2.4.2: Trastornos genitales y de los es­
Z .— H ayashi, M,, Maxuk&wa, S., F ujü, H., e t al.: |
fínteres. Tntracr2.0e.ai h y p erten sio n in p atien ts with
2.5: Síndrome de la cola de caballo. raphürí.í?. jr,r¿'s.orantal aneurysm . J. N e u ro -Í
eurg., 4G: 5£4 — 5 9 0 ,1 9 7 7
Fig. 143-22. I
6.— Mas land, W.S.: E lectro encefalografía y
2.5.1: Anestesia en silla de m ontar. electro m io g rafía en el diagnóstico de Cefalal- ^
gia. Clin. Med. de N .A ., 3/1 9 7 8 , p.p. 585 —
2.5.2: Bandas longitudinales de anestesia 598 {
en las piernas. 7.— Me. Dowel, F .H .: Isquem ia e in farto de ce- j
2.5.3: Puede haber parálisis. re b ro ; S ignos y sín to m as de enferm edad
vascular cerebral: S índrom e de apoplejía, j
2.5.4: Trastornos esfintereanos. E n Cécil—L o eb .: T ratado de Medicina
In tern a. Interam ericana, M éxico. 14a. E d., {
2.5.5: Trastornos genitales. cap. 379, p.p. 762. 1977

2.5.6: Dolores de los miembros inferiores. 8.— Me. Dowell, F .H ,: Hemorragia, in tra cran e al 1
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►CAPITULO 2
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A b a tie s te sla , 882 Adenoides, 154
A b d om e n, examen de!, 411 Adenom a bro nquial, 190
- abombamientos difusos, Adenomegalia en enfermedad
416 de H o d gk in , 772
- abovedamlentos, 42 5 - en leucemias, 769
. agudo, 441 - en linfomas, 772, 774
- ascitis, 435 - en mononucleosls Infeccio­
- auscultación, 4 3 7 sa, 775
- cambios respiratorios, 421 Adiadococinesia, 867
- de tabla, 423 Adrenalina, 714
- espesor de la pared, 42 4 Aerofagia, 4 9 5 , 496
- exámenes complementarios, Aftas, 143
440 Agranulocltosis, 766
- excavaciones, 418 Agudeza visual, 114, 129
- Inspección, 41 4 Agusia, 905
- hipertonía, 4 2 3 A lb ú m in a plasmática, 533
- meteorismo, 435 Aldosterona, 714
- movimientos de reptación, Al dosteronismo pri ma rl o, 719
421 Alient o, 147
- normal, 414 Alopecias, 112
- palpación del, 42 1, 42 2 Ame norrea, 618, 64 9 , 650
- percusión, 43 4 A m ígdalas, 1 53
- proyección de las visceras Amigdalitis, 153
en la pared del, 4 1 2, 413 Amilasa, 558
- puntos dolorosos, 43 0 Amllasurla, 558
- redes venosas, 42 0 Aminopeptidasa de leuclna,
- sensibilidad, 42 4 558
- silencio abdominal, 438 Amniocentesis, 660
- soluciones de con tinuidad, Am on ie m ia , 534
425 A m p li tu d respiratoria, 205
- tensión abdominal, 42 2 Anafia, 832
Analgesia, 832
- topografía, 411
Analgesia viscaral, 832
- trastornos de la piel, 413 Anamnesis, 3
Abreviaturas, 304 - aplicable a cualquier sín ­
Absceso pulmonar, 132, 189, tom a, 9
192 - datos de filiación, 5
Absceso subfrénico, 19 3, 441 - dolor ginecológico, 618
Abscesos perianales, 4 5 6 - enfermedad actual, 8
Acalasia, 482 - historia familiar y social, 42
- historia pasada, 37
Acolia, 534 - mo tivo de consulta, 7
Acromegalia, 729 - partes de la, 5
- síntomas y signos de la,730 - revisión de sistemas, 27
Acropaquias, 252 A n at om ía y Fisiología de las
Acti tud , 789 vías urinarias, 564
- corea, 790 Anem ia, 747
- hemiplejías, 790 - aplástica, 759
- clasificación etioiógica de
- intoxicaciones saturnínlcas,
la, 750
792 - clasificación morfológica
- meningitis, 739 de la, 751
- paraplejía espastlca, 790 - deficiencia de folatos, 753
- Parkinson, 790 - grados de, 747
- tabes, 790 - hemoi ítica, 758
- tétanos, 789 - hipocrómicas, 754
- macrocítica, 752
• vestibular, 792 - no rm ocrómicas, 756
Actitudes, 91 - perniciosa, 753
Act o sexual anamnesis del, 628 - sintomatologia de la, 743
- trastornos del, 627 Aneurisma, 402, 478
Acúfenos, 159 Anexos, examen de los, 640
Acuidad auditiva, pruebas al Angina de pecho, 26 5 ,3 7 7
alcance del médico general, Angiografía po r resonancia
901 magnética, 394
Addis, prueba de, 587 Angiografía cerebral, 934
Addison, enfermedad de, 716, Angiografías y angiocardiogra-
722 fías, 330
- signos de, 717 Anhidrosis, 97
Angi odinografia 394
AnJsocoria, 126
A n o , 516, 617
- examen del, 45 3, 516, 517
A n or ex ia , 49 5
- nerviosa, 4 9 6
A n o s m la , 13 6, 886
A n t íg e n o car clnoembrlonarlo,
53 5,56 0
An tic ue rp os antinucleares, 693
A o r ta abdo min al aneurisma,
478
- auscultación, 479
- examen de la, 478
- In sp «cción, 4 7 8
- palpación, 47 8
A pa r at o au di tiv o, 157
- anamnesis, 158
- c o n d u c t o auditivo externo,
160
- dolo r, 157
- examen físico, 160
- Ganglios periaurlcuiares,
163
- mastoides examen de, 163
- me mb ran a timpánica, 162
- oreja, 160
- secreciones, 157
- trastornos de la audición,
159
- vértigo, 15S
- z um b id os de o í d o , 159
Apar at o genital femenino, 61 V
A pa ra to genital masculino, £00
- an aíom ¡'a, 600
- caracteres sexuales mascu­
linos, 60 2
- fisiología, 601
- histología, 601
Apar at o urinario auscultación,
475
- examen físico de!, 4 7 2
- inspección, 47 2
- palpación, 47 2
- percusión, 475
- riñones, 4 7 2
- vejiga, 47 7
- apéndice, 512
- examen físico del, 448
- maniobra de Huassmann,
44 9
- ma niobra de Me. Kessack,
44 9
- plastrón apendicular, 449
- puntos dolorosos, 43 2
Apendlcltis aguda, 512, 529
- anamnesis, 512
- exámen físico, 514
- exámenes complementarios,
514
A p e x -c a r d í a c o , 281
- localización, 281
- percusión, 288
A p o f e rr lt i n a , 754
Apopl ej ía en evo luc ión, 946
Apra xl a, 86 9, 870
Aracnodactilla, 679
A r d o r epigástrico, 542
y 11 www.medibooksnica.net63.net
■
Arrefléxia osteotendinosa, 853
• superficial, 854
Arritmias, 361
• activas, 301, 361
- clasificación de las, 362
• pasivas, 300, 366
Arrugas de la frente, 112
Arterieesclerosis, 53
- pulso, 53
Ar.teriograf ía, 397
• hepática, 537
- mesentérica o celiaca, 523
- renal, 592
Articulaciones, 663
- crujido de las, 666
- deformación de las, 665
- dolor de las, 663
- edema de las, 664
- esguince de las, 695
• fractura de las, 695
• impotencia funcional de las,
665
- luxación de las, 695
• movilidad activa de las,
666
• movilidad pasiva de las,
666
Artritis, 663
- lesiones radiológicas de la
A . R . , 694
- reumatoidea, 674, 679,
680
Ascltis, 43 5, 44 0
- matltez en media luna, 435
- matitez en tablero de da­
mas, 437
- onda ascítica, 436
• paracentesis, 44 2, 443
- signo del desnivel, 436
Asinergla, 866
Asma bronquial, 191, 200,
226
Astenia Cardíaca, 269
Astigmatismo, 114
Ast o, 32 3, 693
Ataxia bulbo-pontopeduncular,
864
- cerebelosa, 864
- cortical, 864
- laberíntica, 864
- medular, 868
- periférica, 868
- origen de la, 864
- talámica, 864
Atetosis, 826
Atrofias, 856
- lesión de la vía piramidal,
857
- lesión de las neuronas pe­
riféricas, 857
- lesión de los músculos, 857
A u d i t iv o V I I I par, 899
- rama coclear o auditiva, 899
- rama vestibular, 903
Auscultación, 88
Auscultación cardíaca, 239
- del corazón normal, 294
- desdoblamientos de R2,
291
consejos (comentai ios) carrillos, 14 1
para la, 313, 3 21 dientes, 144
focos y áreas, 290 encías, 143
focos de base, 290 examen de, 14 0
focos de punta, 290 glándulas salivales, 149
maniobras semiotécnicas labios, 140
para la, 290 • lengua, 144
• secuencia de la, 310 ■ paladar, 147
Auscultación patológica defi­ Bocio, 1 75
nida, 306 - características de los, 704
- A zo u la y , maniobra de, 293 - clasificación del, 704
- com unicación Interauricu- Borborigmos, 43 7
lar, 314, 315, 320 Bouchard, nodulos de, 680
- comunicación interventri­ Bradiesfigmia, 52
cular, 3 1 6 , 3 2 0 Bradipnea, 69, 206
- déficit del pulso, 303 Bromhidrosis, 97
- estenosis aórtica, 308, 309, Bromosulfonftaleina B S F , 534
3 15.318 Broncofon [a, 228
- estenosis mitral, 304, 307, Broncografia, 238
309, 316, 321 B r o n co ne um on ía , 184
- estenosis pulmonar, 316, Broncoscopia, 238
320 Bronquiectasias, 18 2, 189,192
- insuficiencia aórtica, 308, Bronquitis aguda, 182
309, 316, 321 Bronquitis crónica, 180, 182,
- insuficiencia .mitral, 308, 200
3 09.319 Buerger enfermedad de, 403
- Insuficiencia tricuspídea, Buftal mía, 120
292, 293, 319 Bulimia, 496
- P . C .A ., 307, 316
- para qué se ausculta?, 318
Rivern Carballo, signo de, 292 c
R it m o y frecuencia por la aus­
cultación, 299, 300, 304 Cabeza, examen de, 110
A u to fo n ía , 159 • por reglones, 112
Aiitoperlrnetría especular, 130 - movimientos, 112
- posición, 110
- volumen y form a, 11
Cacosmia, 136, 886
B
Cadera examen físico de la,
682
Babinsky, signo de, 848 • luxación congènita de la,
- sucedáneos, 848
684
Balance hídrico, 257 Calambres, 826
Balismo, 826
Calcemia, 558
Barestesia, 875 Cálculos radlopacos, 591
Barognosia, 875 Ca m p o visual, 130
Bartholin glándulas de, 624 Canai cervical, 617
Baciloscopla, 235 Cáncer pul m ona r, 189
Basófilos, 235 Cáncer,ver en cada estructura,
Batiestesia, 875, 882 Cándida albicans, leucorrea
Bazo, examen fisico del 466 por, 622
- inspección, 466 Caracteres sexuales masculinos,
- palpación, 467, 469
602
- percusión, 469 Ca riotipo, 611 i
Bilirrubinas, 757 Cartílago tiroides, examen del,
Biopsia de cérvix, 645 169
- de endometrio, 645
Caspa, 112
- hepática, 537 Catalepsia cerebelosa, 867 ,
- pancreática, 559 Catarata, 127
- testicular, 612
Cavidad uterina, 61 7 (
Biotipo morfológico, 79
Cefalalgia, 102
- asténico, 80 - contracción muscular, 108
- atlético, 79 - definición, 102
- displásico, 80
- esfuerzos visuales, 108
- pícnico, 79
- espondilosis cervical, 108 !
Blastomlcosis sudamericana,
- estructuras dolorosas, 102
143
- examen de, 103 !
Boca, aliento, 147
- fisiopatologia general, 103
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. gia uc om a a g u d o , 1 0 8 Co lo n , examen físico del, 451, Cromatina de Barr (Prueba de
- jaqueca, 107 506 la), 612
per iód ica a c u m u l a d a o de Colpocitología funcional neo- Cromatopsla, 115
H o r t o n , 108 pláslca, 643 Cr up diftérico, 188
. psicógena, 109 Colposcopia, 644 - laríngeo, 191
. sinusitis, 108 C ol um na , estudio de la, 667 Cuadrlplejías, 947
. t u m o r i nt ra cra nea l, 108 Coiuria, 534 Cuello, examen del, 167, 168
- vascular, 107 Co ma , 908 Cuero cabelludo, 112
Cefalea (ver cefalalgia), 102 - anamnesis, 910, 126 - alopecias, 112
Cejas, 113 - examen de los ojos en el, - caspa, 112
. parálisis de Bell, 113 911 Cushing, enfermedad de, 718
Células L . E . , 693 - exámenes de laboratorio, - signos de la enfermedad de,
C e n t e l l o g r a f ia cerebral 935 918 718,723
C e n t e l l o g r a f ia en sangrado - pr ofu nd ida d del, 909
digestivo, 523 - punción lu mbar en el, 918
C e r e b e l o , lesión del, 864 - pupilas en el, 912
- sensibilidad y motil lda d en
CH
Cerebelosa marcha, 794
- catalepsia, 867 el 915 Chagas enfermedad de, 324
C e r u m e n , 162 - técnica de examen, 909 Chancro blando, 609
C e r v i x , biopsia de, 645 Comas más frecuentes, 919 Chancro sifilítico, 60 9, 631
Cianosis, 94, 95, 190, 250 C o m p le m en t o sérico, 693 Chapoteo en ayunas, 43 8
- aume nto de la diferencia Comu nicac ión interauricular Christmas, enfermedad de,784
arteriovenosa de oxígeno, ( C I A ) , 278, 314, 315, 320 Chvostek, signo de, 711
253 Co mu nic aci ón interventricular
- central, 252 ( C I V ) , 274, 278, 316, 320
- clasificación de la, 190 Concentración de la orina
- crisis hipóxicas, 252 (prueba de la), 568 D
- dedos en palillo de ta mbor, Conciencia, 909
252 Co ndilomas acuminados, 4 54,
Da lr ym pl e, signo de, 703
- falta de ventilación en las 632
Danza arterial, 173, 276
cardiopatías, 253 Co ndilom as planos, 454, 633
Datos de filiación, 5
- 'periférica, 252 C o n d u c t o auditivo externo,
Decorticación, 918
- posición en cuclillas, 252 160
Decúbitos, 91
- umbral de 13,190 Conj un tiva, 117
- activos, 91
Ciático po plí te o externo, pará­ C o n n , sín dro m e de, 719, 724
- dorsal, 92
lisis, 793 Co no medular, síndr om e del,
- forzados, 91
Ciego, examen físico del, 449 950
- lateral, 92
Cifosis de la columna, 66 7 Convulsiones (ver Epilepsias) - pasivos, 91
Cineangiograf ía, 330 Coordi na ció n, ataxia, sitio de - ventral, 92
Cinecoronariogr'afías, 33 0 origen de la, 864 D edo de guante, examen del,
Cirrosis hepática, 549 - dinámica, 863 458'
Cistitis, 573, 576 - estática, 863 Dedos en palillo de t am bo r ,
Clstocele, 63 4 Co or din ac ió n o taxia, 859 1 0 1 ,2 0 0 ,2 5 2
Cistoscopla, 594 - recuento an atomo f un c io ­ Deshidrogenasas, 323, 534
Climaterio masculino, 615 nal, 860 Delgadez, 75
Clitorls, 617 - semiotecnia de la, 861 - constitucional, 75
- examen del, 632 Co pr ol ó gi c o, examen, 523 Dermograflsmo, 701
Clonus, 850 C o raz ón pu lmonar crónico, Derrame perlcárdlco, 326, 327,
- de la m a n o , 850 278, 280 335, 386
- de la rótula, 850 Corea, 112 - pleural, 233-241
- del pie, 851 - m ayo r, 794 Descerebraciones, 918
Coagulación, alteraciones de la, - m en or, 323, 788, 790, Desgarro perineal, 634
781 7 9 4 ,8 2 5 Despigmentación, 94, 95
- factores de la, 782 - otras coreas, 825 Destrezas, en la patología del
C o do , derrame articular, 675
Cornaje, 188 sexo masculino, 612
- examen físico del 675
Córnea, 122 • examen de próstata, 612
- fractura del, 675
Corteza suprarrenal, 713 • masaje prostático, 613
Cola de caballo, síndrome del,
- an at om ía y fisiología de la, Destrezas en patología nefro-
950
715 urlnarla, 598
Colangiografía, 547
- anomalías en la secreción de - sondaje vesical, 598
- intravenosa, 547 Destrezas utilizadas en patolo­
la, 716
- retrógrada, 548
- pruebas de función de la, gía cardíaca, 380
Colecistitis, 4 6 0 , 552
721 - flebotomía, 384
Colesclstograf ¡a oral, 546 - masaje cardíaco, 389
Colestasis, 5 3 4, 551 Creatinlna endógena (aclara-
mlen to de la), 590 - medición de la presión v en o­
Colesterol tota l, 533, 534 sa, 380
Cólico ureteral, 571 Crisis hipóxicas, 252
- punción de arteria femoral,
Coleiitiasis, 552 Cristalino, 127
383
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medición de arteria f e m o ­
ral, 383
punción de la subclavia y
yugular, 385
• punción de la vena femoral.
382
punción pericárdica, 386
- respiración boca a b o c a ,388
Diabetes insípida, 732
Diabetes sacarina, 734
Diagnóstico.concepto de, 3
Diagnóstico, procedimientos
auxiliares en Ginecología,
642
Diarrea, 508, 557
Diarrea anamnesis, 509
- esteatorrea, 509
Diastasis, 429
Dientes, 144
Dilución de la orina (prueba
de la), 568
Disestesias, 878
Disfagia, 48 0, 481
Disfagia en cardiopat ías, 268
Disfon ía, 155
Disfonia en cardlopatías, 269
Dismenorrea, 620
Dismetría, 865
Disnea, 156, 185, 245
- de decúbito, 187
- de esfuerzo, 187
- espiratoria, 183
- inspiratoria, 187
- paro* ística, 187
- plegaría mahometana, 247
Dispareunia, 624, 628
Dispepsia ga'strlca, 540
Dispepsias en cardlopatías, 259
Dispraxia, 870
Disritmia cardíaca, 30 0
Distonia muscular, 838
Disuria, 576
Divertículos esofágicos, 48 4
Dolo r anamnesis, 8, 10
Do lo r cardlogénlco, 262
- angina de Prinzmetal, 265
- angina de reciente co mie n­
zo, 265
- angina variante, 267
- angina inestable, 265
- clasificación de las cardió­
p a ta s Isquémicas (Batlle
y Bertolasl), 263
- clasificación de cardlopa­
tías isquémicas de Santi­
llana del Mar, 267
- Infarto agudo de miocardio,
266
- Isquemia aguda persistente,
266
Do lo r, causa aparente, 12
- cólico, 17
- co n tin u o, 18
- ejemplos y ejercicios sobre
el, 22
- estado actual, 22
- evolución, 22
' fecha aparente de comien:
zo , 8
fecha real’ de com ien zo , 9
D ol or ginecológico, 623
causa a p a r e n t e ; 624
evo lución, 62 5
fecha aparente de com ie n­
zo , 624
fecha real de com ienzo,
624
Intensidad, 624
- irradiación, 625
• relación con el ciclo mens­
trual, 6 2 4, 62 5, 628
• relación con la micción,
625
- relación con'las actitudes y
decúbitos, 62 5
• relación con los medica­
mentos, 62 5
- síntomas acompañantes,
62b
• sitio del do lo r, 624
D o l o r hor ari o, 19
- Intensidad, 11
- irradiación, 14
- Irradiado, 14
- lumb ar, 570
- perineal e hipogástrico, 5 72
- periodicidad, 19
- recomendaciones para ana­
lizar el, 23
- referido, 15
D o lo r en relación con el tipo de
alimentos, 18
- el v ó m it o , 20
- la deposición, 20
- la micc ión, 20
- las actitudes y decúbitos, 20
- los medicamentos, 21
- síntomas acompañantes, 18
- tipo de, 17
D o lo r torácico, 183
- en punta de costado, 18 4
- en el infarto pu lm on a r,
184
- en el ne um ot ora x espontá­
neo, 184
- en la ne um on ía , 184
- en la pleuresía, 183
Dolores viscerales más fre­
cuentes de acuerdo con el
sitio, 24. V e r además de cada
estructura
D ors o-l um ba r colu mna , 671
- movimientos de la, 69 9
Douglas pu nc ió n de, 645
Dressler signo de, 284
D u o d e n o examen físico del,
44 6 , (ver también estómago
y du od eno )
Ecocardiograma, 334, 3 3 5 , 336
Ecoencefalograma, 937
Ecograma de vesícula, 54 9
Ecograma hepático, 53 7
Ecograma pancreático, 559
E c tr op io n, 116
Edema agudo del pu lm ón,
375
E de ma cardiaco, 245, 255
Electrocardiograma, 336
■ correlación entre la electro-
fisiología y el E . C . G . ,
342
■ en las arritmias activas, 362
en las arritmias pasivas, 367 ,¡
elec tro qu ím ica y E .C . G . ,
34 4
■ extraclón del eje de P., 353
• extracción del eje de QRS,
353 1
- extracción del eje de T ,
354 I
■ generalidades indispensa­
bles previas a la lectura i
del, 33 9
- nomenclatura del, 341 f
- normas para tom ar un
electrocardiograma, 336 |
• recon oc imien to de la onda
de necrosis, 35 9 ^
• repolarización ventricular,
359
secuencia de la actividad
eléctrica de los ven trí cu­
los, 3 4 8 '
• secuencia de la actividad
eléctrica en las aurículas, í
348
• secuencia de la lectura de, (
357
• sobrecargas ventriculares, {
360
teoría vectorial, 355 {
• T ri án gu lo de Ei nthoven,
349 i
vectores eléctricos origina­
dos en el cor az ón , 346
Electroencefalograma, 935
Ele ctromio grama, 69 4, 93 7 "
E m b a r a z o , ex amen del, 655,
656
Embolia cerebral, 940
Em piema pleural, 193
Enanismo hipofisario, 729
Encefalopatía hepática, 532,
549 i
Encías, 143
E nd om et rio biopsia de, 645 ^
Enfe rmedad, de finición de, 3
Enferme dad actual, 8 (J
Enfermedad congènita cianò­
tica con c or to ci r c ui to ar- ^
terlovenoso Inicial, 253
- con c or to ci r c ui to venoarte- g
rial, 2 5 2 ^
Enfermedad de H o d g k in , 775 A
Enfe rme dad p u lm o n a r aguda o "
crónica, cianosis, 253 A
Enfisema p u lm o n a r obstructl-^j
v o , 188, 191, 2 0 0 j
Enfisema su bcutáneo, 208 "
Eno fta lm us , 12 0 J
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Enteritis, 506
E n te ro c o litis , 5 06
E n t r o p i o n , 116
"Éosinófilos, 764
Epicanto, 120
E p i c o n d ll it is , 675
Ep ilep sia, 827
- ausencias, 8 3 0
- clasificación, 828
. convulsiones clónicas, 827
- convulsiones tónicas, 827
- crisis mioclónlcas, 833
- crisis parciales con sinto­
matologia elemental, 833
- crisis parciales co n sinto­
matologia com pleja, 833
- crisis con sintomatologia
predominantemente
síquica, 833
- etiología, 833
- examen de las, 829
- fisiopatologia, 827
- fugas, 830
- jacksoniana, 832
Episcleritis, 122
Epispadlas, 608
Equilibrio del med io ácido-
básico, 568
Equimosis, 776, 98
Eritema, 97
Eritrocltemla primaria, 76 2
Erltrocítica, serie, 764
Eritromelalgia, 402
Eritropoyesis, 743
Eritropoyetina, 569, 74 3
Eritrosedimentaclón, 692
Escaras, 99
Escleritls, 122
Esclerótica, 122
Escoliosis de colu mna , 6 6 8
Escotomas, 115
Esfínter anal, 456
Esofagitis, 483
Esofagltis, eructos, 49 6
Esófago, anamnesis, 48 0
- examen del, 4 8 0 , 481
• examen físico, 4 8 4
- exámenes complementarios,
485
- síndromes, 485
Espasmo torticolar, 826
Espasmos musculares, 826
Espejo vaginal, 635
• exploración con, 635
Espermatograma, 612
Espinal X I par, 907
Espirometría, 240
Esplenoportograf ia, 537
Espondilosis cervical, cefalea,
108
Esputo hemoptoico, 190
- examen del, 232
Esquemas flslopatológicos de
las valvulopatías, 307, 3 0 9
- estenosis aórtica, 309
• estendsis mitrai, 30 7, 309
- insuficiencia aórtica, 30 9
- insuficiencia mitrai, 30 9
Estado constitucional, 79
Estafiloma, 122
Estenosis aórtica 277, 308,
309,318
- pulso, 52
Estenosis mitral, 307, 309,
316,321
- pulso, 53
Estenosis pu lm ona r, 316, 320
Estereognosia, 87 5, 882
Estertores, 225
- clasificación de los, 226
Estómago y duodeno , anam ­
nesis, 487
-' auscultación, 44 7
- dolor, 4 8 7
- examen físico del, 446
- exámenes complementarios,
49 6
- inspección, 446
- irritable, 504
- jugo gástrico, 49 7
- palpación, 446
- síndromes gastroduodena-
les, 500
Estomatitis, 142
• aftosa, 143
- blastomicosis sudamerica­
na, 143
- catarral, 14 2
- gangrenosa o noma, 143
• oídica, 143
- ulcerosa, 143
Estrabismo, 121
Estreñimiento, 510
- acumulativo, 510
- anamnesis, 5 1 1
Estrías, 99
Estudio hemod inám ico , pre­
siones y oximetrías, 306,
334
Eunucoidismo,signos del, 739
Eventraciones, 429
Examen de la cabeza, en rela­
ción al A . Cardiovascular,
273
Examen de la próstata, 612
- masaje prostético, 613
Examen de la orina en el la­
boratorio, 582, 583, 586,
584
- urocultivo, 587
Examen del cuello, en relación
al A . cardiovascular, 275
Examen del tórax, en relación
al A . Cardiovascular, 278
Examen físico del aparato
cardiovascular, 271
Examen físico, principios ge­
nerales, 49 (ver también en
cada estructura)
Examen ginecológico, 630
- con espejo, 636
- posición de, 630
Examen macroscópico de la
orina, 578
Examen obstétrico, 654, 655
Exámenes complementarios de
la patología nefrourinaria,
590
- arteriograf ia renal, 592
- cistoscopla, 594
- renograma isotópico, 593
- R X simple, de abdomen,
590
- to m ografia axial c o m p u -
tarizada, 593
- urograf ía ascendente, 593
- urografía descendente, 591
- prueba de la concentración,
581
- prueba de la dilución, 579
- prueba de los tres vasos,
580
Exámenes complementarios en
la patología cardíaca, 333
- ecocardiografia y Doppler,
33 3,33 4, 335,336
- radioisótopos, 334^
- anglocardiografía, 330
- angiografías selectivas, 330
- clneangiografías, y cineco-
ronariograf ías, 330
- radiografías diagnósticas
por si mismas, 326
- fluoroscopia, 325
* fonomecanocardlograf¡a,
332
- laboratorio, 322
- laboratorio en la enferme­
dad de Chagas, 324
- laboratorio en la t o x o ­
plasmosis, 32 4
- secuencia de la lectura de
las telerradiografías, 328
- teleradiografías, 325
Examenes complementarios
para enfermedades arteriales,
395
- arteriograf ía, 397
- termografía, 397
Exámenes complementarlos
para enfermedades venosas,
40 0
- prueba de Brodie Tr en de -
lemburg, 40 0
- prueba de Ochsner Mahor-
ner, 400
- prueba para mvestlgartrorn-
bosis profundas, 400
- signos de Homans, 401
Exámenes especiales del sexo
masculino, 17 cetosteroides,
612
- biopsia testicular, 612
- cariotipo, 611
- espermatograma, 612
- pueba de Florence, 612
- prueba de la cromatina de
Barr, 612
- prueba de la fructuosa, 612
Excresión renal, 568
Exoftalmus, 120, 703
Expansión respiratoria, 208
Expectoración, 182, 248
- en el edema agudo pu im o -
 www.medibooksnica.net63.net
-976 -
nar, 182
- en la bronquitis'aguda, 18 2
- e n la tuberculosis p u lm o ­
nar, 182
- en las neumonías, 182
- en los abscesos y br o n-
quiectasias, 1 82
- tipos de, 183
Exploración del contenido va­
ginal, 642
- cultivos, 642
- examen en fresco, 642
- frotis del exudado, 642
- investigación del PH , 642
Extrasístoles, 301, 302, 362,
363
Extrasístoles bigeminados,
pulso, 52
F - de base pulmonar, 32 0
Facies, 164, 788
- acromegálica, 164
- alcohólica, 166
- aórtica, 273
- cianòtica, 273
- corea menor, 788
- Cushing, 166
- febril, 164
- gravidica, 155, 160, 655
- hidrocefalia congènita, 789
- hipertiroidea, 164
- leonina, 166
- mitrai, 272
- mixedematosa, 164
- mongoloide, 167
- parálisis del facial perifé­
rica, 788
- Parkinsoniana, 176, 788
- tetánica, 166
Factor reumatolde, 692
Faringe, 151
- anamnesis, 151
- dolor, 151
- examen físico, 152
- hemorragias locales, 152
- tos, 152
- trastornos respiratorios, 152
- trastornos fonatorios, 152
- velo del paladar, 152
Faringitis, 153
Fenolsulfonftaleína prueba de
la, 590
Fe ocr om oci toma , 720, 724
Ferritina, 754
Fetoglobulinas, 533
Fibrilación auricular, 259, 344,
365
Fibrilación ventricular, 344,
365
- pulso, 52
- tensión arterial, 60
Fiebre, 64
- cóm o examinar, 66
- continua, 68
- hipertermia, 64
- hipotermia, 66
- intermitente, 69
- remitente, 69
Fiebre reumática, 6 7 4
Filtración de la orina, 568
Fisiología del aparato sexual
masculino, 601
Fisiopatologia, definición de
la, 2
Fístula esofágotraqueal, 4 8 2
Fístulas torácicas, 201
Fisura anal, 4 5 4
F le b ot om ía , 3 8 4
F l o r e n c e , prueba de, 6 12
Fluoroscopia, 3 2 5
Focos de auscultación: meso-
cárdio, 31 9
- de base, 2 9 0
- de base: aórtico accesorio,.
318,321
- de base aórtico principal,
3 1 8 , 321
- de punta, 2 9 0
- de punta mitrai, 3 1 9
- de punta tricuspídeo, 319
F o n d o de ojo, 127
- com a, 915
Fonocardiogramas, 2 8 9 , 29 0,
2 9 1 , 29 2 , 29 3 , 2 9 5 , 2 97,
3 1 8 , 3 1 9 , 3 2 0 , 321
Fonomecanocardiograf ía, 3 3 2
Fó rm u la de Addis, 5 58
Fó rmu la leucocitaria, 7 6 5
Fosa supraesternal, 168
Fosas nasales, 13 6
Fosas supraclaviculares, 168
Fosfatasa alcalina, 534
Fosfatemia, 712
Fosfatasa alcalina placentaria,
5 35
Frecuencia cardíaca normal,
2 97,303
F rém it o, 174
F rém it o vocal, 210
Frente, 112
Frente olímpica, 112
Frigidez, 62 8
Frote pleural, 227
Fructuosa, prueba de, 6 1 2
G • del cardíaco, 250
Gammagraf ía:
- hepática, 537
- pancreática, 559
- pulm ona r, 238
- tiroidea, 706
Ganglios cervicales, 170
periauricuiares, 163
Gastroenterocolitis, 506
Genitales externos e internos,
617
- anomalías anatómicas de,
631
- examen de, 630
Gingivitis, 143
Gingivitis atrófica, 144
Gingivitis hipertrófica, 144
Glándulas de Bartholin, 624
- examen, 634
Glándulas salivales, 149
Gla ucoma agudo, cefalalgia,
108
G lo b o ocular, 119
Glosofaringeo IX par, 904
Glucagón, 734
Glu cocorticoides, 714
Glucosa, en la pancreatitis, 558
Glucosuria, 558
Gonadas, 737
Graefe, signo de, 703
Gran mal, 829
Gran mal, anamnesis, 829
Gran mal, examen físico, 832
Gr an ulocitopenia, 767
G r it o de Douglas, 457
H
Halitosis, 147, 532
Harzer maniobra de, 284
Heberden, nodulos de, 680
Hegar, signo de 659
Hematemesis, 493
Hem atocrito, 747
Hematoma, extradural, 944
Hematoma subdural, 94 4
Hematopoyesis medulcü, 742
Herníanestesia, 834
- alterna, 948
- bulbar, 834
- cortical, 947
- peduncular, 88S
- protuberancia!, 884
- supracapsular, 948
- talámica, 885
Hemiapraxia, 870 •’ 1
Hemiespasmo facial, 827
Hemiplejía, 790
- capsular, 944
- espástica, 945
- flácida, 945
Hemofilia, 783
Hemograma Schilling, 765
H cm ol ítico estado, 756
Hemoptisis, 1 88, 493
- en abscesos y bronquiecta-
sias 189
- en el adenoma bronquial,
190
- en el Ca. pul m ona r, 189
- en el infarto pulm ona r,
189
- en la tuberculosis p u lm o ­
nar, 1 87
- en las neumonías, 189
Hemorragia intracraneal, 94 4
- hematoma extradural, 944
- henatina subdural, 944
- intracerebral, 939, 944
- subaracnoidea, 944
Hemorroides externas, 454
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Hemorroides internas, 459
Henoch Scholeln, síndr om e,
780
Hepatitis viral, 549
Hering-Breuer, reflejo de, 185
Hernias, 426
- diafragmática, 378
- discal, 790
- crurales, 428
_ del hiato esofáfíco, 48 3,
486
- epigástricas, 427
- inguinales, 427
- umbilicales, 427
Herpes simple, 141, 632
Herpes Zóster, 98
Hidrocefalia, 111, 789
Hidrocele, 610
Hidrocelecisto, 465
Hierro sérico, en necrosis celu­
lar hepática, 534
Hígado anamnesis, 531
- auscultación, 463
- examen físico del, 4 6 0 ,
461
- exámenes complementarios,
533,536
- inspección, 460
- palpación, 460
- percusión, 463
Mimen, 617
- sxaíTien del 63 2
- imperf orado, G20, 631
Hiperatdosteronismo primario,
7.19
Hipercalceinia, 711
Hipercalciuria, 712
Hiperemesis gravídica, 494
Hiperestesia cutánea de Katsh,
471
Hiperhidrosis, 96
Hipermetría, 865
Hipermetropia, 114
Hiperosmia, 136
Hipersondrldad, 87
Hipertensión arterial, 269,
270,271
- pulso, 53
Hipertensión endocraneal, 938
Hipertensión portal, 550
Hipertermia, 64
Hipertiroidismo, 699, 705
- examen de la tiroides, 174
Hipertonía abdominal, 423
Hipertonía muscular, 836
Hipertrofia muscular, 857
Hipo, 496
Hipoacusia, 152, 900
Hipófisis, 6 0 2, 725
Hipogloso ma yo r, X I I par, 908
Hipoglucemía síndrome de,
735
Hipogonadismo ovárico, 740
- secundario, 615
- testicular, 738
Hiposmia, 136, 886
Hipospadias, 60 3, 608
Hipotálamo, 60 2, 725, 726
Hlp otiroidis mo, 699, 705
Hipo to nía abdominal, 424
H ip ot on ía muscular, 838
Hippus, 126
Hippus patológico, 893
Hlrsutismo, 100
Hlsterometría, 647
Histerosalpingografía, 646
Histología del aparato sexual
masculino, 601
Historia el ínica
- partes de, 2, 3
- familiar social, 42, 44 , 45
- obstétrica, 626
- obstétrica anamnesis de,
626
- pasada, 37, 39
H od gki n, enfermedad de, 772
H o m b r o , luxación del, 675
Hormonales, determinaciones,
64 7
Ictericia, anamnesis del recién
nacido, 54 6
- examen de, 94, 95 , 532,
542,557
- exámenes complementarios,
¿J3 A
- fito pa to lo gí a, 5^4
- progresiva, 546
Ileon, examen físico, 4 4 8
- paralítico, 4 4 1 , 5 1 1 , 529
Incontinencia urinaria, 5 7 0 ,
573,575
- de esfuerzo, 6 3 5
Infarto agudo del miocardio,
2 66,377
- cerebral, 943
- pulm ona r, 184 , 1 8 9 , 191
Inspección, generalidades, 81,
83
Inspección y palpación del
precordio, 281
- localización del apex, 281
Insuficiencia aórtica, 2 7 2 , 2 73,
3 0 8 , 3 0 9 , 3 1 6 , 321
- pulso, 52
- tensión arterial, 60
- arterial aguda, 3 9 2
- crónica, 395
Insuficiencia cardíaca, 3 7 3
- insuficiencia cardíaca de­
recha, 245, 378
- insuficiencia cardíaca iz­
quierda, 24 5 , 378
- edema agudo de pu lm ón ,
37E
- clasificación funcional, 3 8 0
- contractilidad, 373
- fracción de eyección, 3 7 4
- Pick sín dro m e de, 3 7 8
- postcarga, 3 7 4
- precarga, 374
- slmpaticotonía, 374
- teoría anterógrada, 376
- teoría retrógrada, 375
- volumen diastólico final
374
- volumen slstólico de ex pu l­
sión, 374
Insuficiencia cardíaca derecha
245, 376
- izquierda, 245, 374
Insuficiencia circulatoria linfá-
ca, 399
Insuficiencia coronaria aguda,
377
- crónica, 377
Insuficiencia hepática, 546
Insuficiencia mitral, 308, 309,
319
Insuficiencia renal aguda, 595
- aguda postrenal, 595
- aguda renal, 595
- crónica, 596
Insuficiencia tricuspidea, 292,
293,319
Insuficiencia venosa crónica,
399
Insuficiencia venosa periférica,
398
Insuflación tubaria, 646
Insuficiencia mitral, 308, 309,
319
Insulina, 733
Intértrigo, 631
Intoxicaciones saturn ínicas,
792
Iris, 123
- iridociclitis, 124
Irradiación de los “ soplos”
cardíacos, 315
- en insuficiencia mitral, 315
- en la com unicación inter­
auricular, 316
- en la com unicación inter­
ventricular, 317
- en la estenosis aórtica, 317
- en la estenosis mitral, 316
- en la estenosis pulm ona r,
316
- en la Insuficiencia aórtica,
316
- en la persistencia del c o n ­
ducto arteriovenoso, 316
Isquemia cerebral, 9 4 0
- de la cerebral anterior, 942
- de un hemisferio, 942
- estenosiá de la carótida in­
terna, 942
- insuficiencia vertebrobaci-
lar, 942
- intermitente, 940
- síndrome del rob o de la
subclavia, 942
J
Jaqueca, 107
Jugo gástrico, examen del, 4 9 7
- sonsaje nasogástrico, 498
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K Linfomas no Hodgkin, clasifi­ Masaje cardíaco, 3 39
cación, 773 Masaje prostático, 613
Kern icterus, 546 Linfomas, síntomas de los, 773 Mastalgia, 621
Klinefelter, sin drome de, 614, Lipasa, 558 Mastoides, 163
739 L ip id ic o , perfil, 323 Matidez, 87
Klippel Tre nau na y, sindr om e, L í q u i d o ascítico, 445 - pillmonar, 215
403 L í q u i d o cefalorraquídeo, 921 - en media luna, 4 3 5
K o p ll k , manchas de, 142 - ejemplos patológicos, 930 - en tablero de damas, 437
K o r o t k o ff , escalade, 58 - examen del, 927 Meato uretral, 617
- recuento anatomo fisiológi­ Médula espinal, 949
co, 921 - hemisección, 949
L Lordosis de columna, 66 7 - sección completa, 949
Louis ángulo de, 194 Megacolon, 45 3
Lupus eritematoso sistèmico, Megalocefalia, 111
Laberinto, lesión del, 864 674 Melanosls, 94, 95
Labio mayor, 617 Melenas, 517, 518
Labio menor, 617 Menarquia, 618
Labios, 140 M Meningitis, 789, 930
- labio leporino, 140 Meniscos, examen de los, 687
- macroquella, 141 Menipausla, 652
- parálisis facial, 140 Macroglosia, 145 Menopáusica, examen de la,
- queilitis, 141 Macroqueilia, 141 653
Laboratorio en las c a r d i o p - Máculas, 97, 129 Menstruación, 618
tías (pruebas de), 322 Mama, do lor de la, 405 - anamnesis de, 618
Laparoscopía, 53 9, 646 - examen de, 405 - cambios inesperados en la,
Laringe, 154 - inspección de la, 406 61 9.62 0
- anamnesis, 15 4, 155 - palpación de la, 406 - color, 619, 620
- examen físico, 156 Mamografía, 409 - duración, 619, 620
- exámenes complementarios, Maniobras de: - fecha de la última, 619,
156 - Barré, 813 620
Laringoscopia directa, 154 - F or d, 836 - fluidez, 6 1 9 , 620
- indirecta, 154 - Glenard, 4 4 7 - hemorragia interrnenstrual,
Latido aórtico, 23 5 - Gortíon, 848 61 9.62 0
- apexiano, 281 - Gowers-Bragard, 830 - menarquia, 619
- del ventrículo derecho, 234 - Haussrnan, 449 - ritm o, 61 8, 619
- pu lmonar, 234 - Harzer, 284 - síntomas acompañantes,
Latidos cervicales, 173 - Ho n ig ma nn , 433 61 9.620
- cervicales venosos no r m a­ - Jendrassik, 841 - volumen, 61 9, 620
les, 174 - Leven, 44 7 Mericismo, 495
Lengua, 144 - Me. Kessack, 449 Mesenterio, examen del, 459
- cerebriforme, 146 - M u r p h y , 4 3 1 , 465 Meteorismo, 4 3 5, 512
- escrotal, 146 - Opp en he im , 849 Métodos de:
- geográfica, 145 - Pron, 465 - Brugsch, 461
- negra, 145 - Shafer, 849 - Chauffard, 462
Leopold, maniobras de, 656 - Valsalva, 163 - Devoto, 4 6 2
Lesiones ampollosas, 858 Maniobras para auscultar focos - G u y o n , 473
Leucemias, 768 de punta, 292 - Israel, 47 4
- clasificación de las, 769 - A z ou la y , 292 - Mathieu, 461
- etiopatogenia de las, 770 - decúbito de Pachón, 292 Metrorragia, 621
- sintomatología de las, 769 - Rivero Carballo, 292 Micosis pu lm on a r, 189
Leucemoides reacciones, 768 Mano: Microcefalìa, 112
Leucocitaria, serie, 764 - de simio, 792 Microglosia, 145
Leucocitosis, 764 - en garra, 792 Midriasis, 893, 894
Leucodermias, 94 , 95, 633 - examen físico de la, 67 8 Mielofibrosis, 775
Leucopenia, 764 Manos ca idas, 792 Mielografía, 933
Leucopoyesis, 745 Marcha, 792, 793 Mieloma múltiple, 775
Leucorrea, 621 - cerebelosa, 794 Mineralocorticoides, 714
- anamnesis de la-, 621 - corea m a y o r y menor, 794 Mioclonías, 826
- aspecto físico, 622 - del ebrio, 865 M iopía, 114
- causa aparente, 622 - en estrella, 903 Miosis, 893
- evolución, 622 - hemiplejía capsular, 79 6 Moralización, 30 4, 314
- fecha real y aparente de co­ - parálisis del ciático p o p l í ­ M oc o cervical, investigación
mienzo, 621 teo externo, 796 del, 643
- forma de comie nzo , 622 - paraplejía espástica, 79 6 Mockenberg enfermedad de,
- prurito vulvar en la, 622 - Parkinson, 794 403
Línea morena, 656 - qué y c ó m o preguntar, 794, Moeblns, signo de, 703
Linfocitos, 745, 746 705 Monocitos, 746
Linfomas, 772 Mareo, 159 Mononucleosis infecciosa, 775
W»1
í
www.medibooksnica.net63.net
.
- ‘9?y
- del trigémino, 895 Orquitis, 615
à Monoplejía, 947
- examen físico, 879 Ortopnea, 187, 247
" M o n t e d e v e n u s , 617
Mon tgomery, corpúsculos de, - intercostales, 879 Osgood-Schlatter, enfermedad
- neuritis, 879 de, 687
V 655
- neurona mot riz periférica, Osteoartrosis, 66 3, 697
. Motilidad, 797, 871
p - involuntaria, 815 855 Otitis media, 162
- involuntaria, sistema extra- - parálisis periférica caracte­ Otoscopio, 160
) piramidal, 815 rísticas de la, 856 Ovario, 617
- trastornos tróficos, 856 Ovarios, 739
. refleja, 838
} . examen de los reflejos, 840 Neurohipofisis, 727
* - miembros inferiores, 84 6 Neutrófilos, 764
í - miembros superiores, 844 Nictalop ía, 115
Nistagmus, 12 1, 868 , 892, 903
P
. recuento anat om o fisioló-
k gico, 839 Nodulos, 99
- reflejos de la cabeza, 841 Nodulos reumáticos de Mey-
I . reflejos del tro nc o, 84 3 net, 273 P.C .A ., 30 7, 316
* - región anoperineal, 84 4 No ma , 143 Paladar, 147
- voluntaria, anamnesis, 800 Nomenclatura del Electrocar­ - hendido, 148
^ - voluntaria, examen físico, diograma, 341 - ojival, 148
800,801 Nomenclatura de ios trastor­ - perforación, 148
I Motivo de consulta, 7 nos de la motilidad volunta­ - velo del, 152
Motor ocular c o m ú n , III par, ria, 815 Palestesia, 875, 882
> 888 - del E . C . G . , 341 Palidez, 93, 94
Motor ocular externo V I par, Noradrenalina, 714 Palpación, 82, 86,
) 891 - generalidades, 82, 86 (ver
M o v im i e n t o s , g en er al ida des , además de cada estructu­
| 797 O ra)
- asociados, 818 Palpitaciones, 258
I - automáticos, 818 Panadizo analgésico, 858
- coreicos, 825 Obstetricia, estudios radiológi­ Pancitopenia, 759
. - involuntarios, 797, 82 3 cos e n , 660 Páncreas, 554
* - voluntarios, 797 - procedimientos y exáme­ - anamnesis, 554
Muguet, 143 nes e n , 66 0 - endocrino, 733
! Muñeca, examen físico de la, Oclusión intestinal, 44 1, 527, - examen físico del, 46 9,
677 523 557
í Murmullo vesicular, 222 Odinofagia, 433 - exámenes complementarios,
- variaciones fisiológicas, Oftálmico II par, 887 557
) 222 O ftalmoplejía, 891 - inspección, 469
- variaciones patológicas, O í d o , 157 (ver aparato auditi­ - palpación, 469
| 223 v o) - quiste, 562
Músculos, examen de los, 690 Ojos, 113 - t um or , 561
- agudeza visual, 114 Pancreatitis aguda, 554, 560
I - crónica, 561
- anamnesis, 113
- conjuntiva, 117 Papila, 128
- córnea, 122 - atrofia post-neurítica, 887
- cristalino, 127 - edema de la, 887, 939
> Nariz, 132
- cromatopsias, 115 Pápulas, 98
- anamnesis, 132, 133
- dolor, 113 Paracentesis, 442
\ - dolor, 132 - esclerótica, 122 - en la pancreatitis aguda,
- examen físico, 136 - escotomas, 115 558
| - obstrucción de la, 13 2 - examen físico, 115 - I íquido ascítico, 444
- secreciones, 134 - examen funcional, 129 Paracusia , 159, 900
( - senos paranasales, 13 8 - fondo de, 127 - de lugar, 159
- silla de m ontar, 136 - globo ocular en c on jun to , - Wills, 159
| Náusea, 491 119 Paragusia , 905
Necrosis celular hepática, 536 - iris, 123 Parahemofilia, 785
, Neoplasias del sistema i n m u - - movimientos oculares, 1 2 1 Parálisis;
nitario, 772 - párpados, 115 - del ciático pupliteo exter­
. - testiculares, 616 - pupila, 124 no, 793
Nervios sensitivos, lesión de Olfación trastornos de, 136 - espastica, 790, 796
los, 857 Olfatorio I par, 886 - facial 112, 113, 140, 788,
f Neumoencefalograf ía, 93 4 Oligomenorrea, 618 898
Neumogástrico X par, 9 0 5 Onda ascítica, 436, 43 9 - facial central, 788, 898,
I Ne umonía 182, 184, 189, 191 Opistótonos, 110 94 5
Neumotorax, 184, 191 O p t o t ip o , 129 - facial periférica, 112, 113,
l Neuralgia, 878, 879 Oreja, 160 1 4 0 ,78 8,8 98
- cervicobraquiales, 87 9 Orina examen elemental, 583 - flácida y la neurona m o t o ­
| - del ciático, 879 - examen macroscópico, 578 ra periférica, 814
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- nomenclatura, 815 Plexalgia, 878 - anal, 517
- periférica características de Pólicitemia primaria o Vera, - en ictericia, 532
la, 856 762 - vulvar, 623
- segmentarias y la corteza - secundaria, 763 Psicalgia, 878
motora, 813 Poliglobulia, 762 Psoas examen físico del 477
Paraplejía, 946 Polimenorrea, 618 Pujo, 516
- espástica, 946 Polipnea, 206 Pul mo na r:
- flácida medular, 946 Pólipos rectales, 458 - auscultación, 219
- flácida neurítica, 946 Posición en cuclillas, 252 - hipersonoridad, 218
Paratiroides, 707 Posthipófisis, 732 - variantes del segundo r ui do ,à
- anatomía fisiología de las, Praxia, 869 312
707 - apraxia, 86 9, 870 - sonoridad, 214, 216 £
- sintomatologia de las, 708 - examen de la, 870 - submatidez, 217 ’i
Paredes craneales, 886 Precocidad sexual, 615 - tim pa nis m o, 215, 218 ^
- I par, 886 Presbicia, 114 - tom og ra fi a, 240 ^
- II par, 887 Presión oncótica y presión - triada de la, 287
- III par, 888 hidrostática, 255 Pulso, 50 |
- IV par, 890 Presión venosa, 38 0 - alternante y tensión arte­
- V par, 894 Prolapso rectal, 4 5 4 rial, 60 4
- V I par, 891 Próstata examen de la, 45 7, - am pl itu d, 50
V II par, 897 612 - arterioesclerosis, 53 ñ
V I I I par, 899 Proteinograma etectroforético, - bigeminado, 52
- IX par, 904 533 - bradisfigmia, 52 4
- X par, 905 Pruebas de: - características de la pared,
- XI par, 907 - arrodillamiento, 867 50
- XII Par, 908 - Barany, 903 - céler, 276
Paresias, 800 - Brodie Tr en de le mb ur g, - estenosis aórtica, 52
- examen de las, 813 400 - estenosis mitrai, 53
Parestesias, 878 - dedo nariz, 862 - extrasístoie, 52
Parkinson, enfermedad de, - dedos índices, 862 - fibrilación auricular, 52
788, 790, 794, 824, 836, - equilibrio estático y diná­ - frecuencia, 50
947 mico, 903 - hipertensión arterial, 53
Parosmia, 136, 886 - esfuerzo graduada, 377 - insuficiencia aórtica, 52
Parpadeo, 115 - flexión del tronc o, 866 - parvus, 309
Párpados, 115 - inversión de la mano, 866 - ritm o, 50
Patético IV par, 890 • las manos, en las paresias, - taquisfigmia, 52
Pectoriloquia, 228 813 - variaciones más frecuentes,
Pelo, 99 - línea horizontal, 865 51 |
Pequeño mal, 832 - los tres vasos, 580 Punción abdominal, 64 7
Percusión, 84 - marionetas, 867 - de arteria femoral, 383
- cardiaca, 286 - pasividad muscular, 86 7 - de subclavia y yugular, 385
- dígito-digital, 87 - pesas, 86 7 - de vena femoral, 382
- ver también en cada estruc­ - prehensión del vaso, 865 Punción lumb ar, 921
tura - rotatoria, 903 - co mo realizar la, 924
Perimetría de con to rn o, 130 - sentarse en una silla, 866 Punción pericárdica, 386
- por confrontación, 130 - talón-rodilla, 862 Puntos dolorosos, 4 3 0
Peso corporal, 70 - Hochsner Mahorner, 4 0 0 - apendiculares, 4 3 2
- delgadez, 75 - para investigar trombosis - de centeno, 432
- obesidad, 71 profunda, 40 0 - ováricos, 4 3 3
Pestañas, 115 Pruebas funcionales nefrouri- - solar, 430
- triquiasis, 11'7" narias, 587 - ureterales, 432
Petequias, 98, 776 - de la concentración, 531 - vesical, 432
Pie, examen físico del, 689 - de la depuración de la crea- - vesiculares, 431
PieljColor de la, 93 tinina, 590 Puño percusión del hígado,
- elasticidad, 97 - de la dilución, 579 463
- examen de, 93 - de la fenolsulfonftaleina, Pupila, 12 4. 125
- humedad, 96 590 - en el coma, 913
- lesiones cutáneas de causas - del paraaminohipurato só­ - reflejos 126, 893
internas, 97 dico, 590 Púrpura:
- temperatura de la, 95 - de la reabsorción tubu lar - anafilactoidea, 780
Pirgocefalia, 111 máxima, 590 - idiopatica, 781
Pirosis, 483 - de la secreción tubu lar - trombocitopénica, 780
Pituitas, 494 máxima, 590 - trombocitopénica tro mbo
Plastrón apendicular, 449 - medición del flujo plasmá­ tica, 780
Plegaria Mahometana, 247 tico renal, 590
Pústula, 9 8 , 99
Pleural, estudio del líqu ido , - reacción xantoproteica,
237,239 590
Pleuresía, 183, 191 Prurito:
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Q Regionalización del ab do me n,
uiste de páncreas, 562
Queilltis. 141 -
R • boca a boca, 388
ta d ic u la lg ia , 878
R ad io grafía sim ple de ab d o ­
m en, en vías urinarias, 590
Rad io isó to pos, 3 3 4
fía le s, 225 (ver tam bién ester­
tores)
jRaquialgla, 67 8 , 881
Rayn au d enferm edad de, 4 0 2 ,
403
Recto y an o .en d osco pia, 4 8 5
- exam en fís ic o del, 4 5 3
- Insp ecció n , 4 5 3
. p alpación, 4 5 5
Redes venosas, 4 2 0
Reflejo tu síge n o , 180
R eflejos, 8 4 0 , 84 2
- a co m o d ació n , 893
- anal, 844
- arreflexia osteotendinosa,
853
- arreflexia su pe rficia l, 854
- B ab ln sk y, 848
- b icip ital, 844
- bulbo cavernoso, 844
- centros de los, 8 4 9 , 850
, - .conjuntiva!, 841
- co n sen su al, 1 2 5 , 893
- contralateral de los a d u cto ­
res, 846
- corneal, 841
- crem asteriano, 844
- cú b ito -p ron ad o r, 845
- cu b o ide o , 8 47
- cután eo-p lan tar, 8 4 7
- cutáneo-abdom inales, 843
- del velo p alatin o o farín geo ,
843
- estiloradial, 8 4 5
- fle xo r-p lan tar, 847
- foto m o to r, 8 9 2
- h ep atoyugu lar, 17 3 , 2 7 6 ,
376
- h ipe rre flexia, 854
- Inversión de los, 854
- m aseterino, 843
- m edioesternal, 843
- m edioplantar, 847
- m ediop ub ian o de los a d u c­
tores, 844
- ócu lo ce fá lico , 9 1 4
- ócu lo vestibular, 914
- oleocraneano, 845
- o rb icu lar de los párpados,
841
- p alm om entoneano, 845
- Pupilares, 1 2 6 , 841, 89 2 ,
8 9 3 ,9 1 3
Reflujo gastroesofágico, 4 8 4
486
Sangre oculta, 51 8
13, 4 1 2 , 413 Secreción, 621
Regionalización del tó ra x, 13 - externa del riñón, 569
Regurgitación, 434 - interna del riñón, 569
Renina, 569 Secreciones nasales, 134
Renograma, isotópico, 593 Secuencia de la actividad eléc­
Respiración,' 205 trica de las aurículas, 348
- de los ventrículos, 348
- bronco-vesicular, 223 Secuencia de la auscultación
- bró nqu ica , 223 cardíaca, 310
- en el com a, 915 - lectura del E . C . G . 357
- costal, 206 - lectura de las teleradiogra-
- costo-abdominal, 206 fias, 328
- de Biot, 206 Segmentos pulmonares, 197
- de Cheyne-Stokes, 206 Semiología, 2
- de Kusmaul, 205 Semiotecnla, 2
- p ro fu nd a, 205 Seno carotídeo, estimulación,
- superficial, 205 265
Reticuloendotelial sistema, Senos paranasales, 138
754 - exámenes complementarios,
Retina, 129 138
Retracciones torácicas, 2 0 4 Sensibilidad, 871
Revisión de sistemas: - altura de la lesión, 882
- aparato urogenital, 32 - centros sensitivos de la cor ­
- auditivo, 36 teza, 873
- de la pared abdominal, 42 4
- bazo, 32
- boca, 30 - disociación de la, 882
- dotorosa, 8 7 6, 878
- circulatorio, 29
- epicrítica, 874
- en dó cri no , 34
- esófago, 30 - medulares, 883
- estómago, 31 - periférica, lesión, 882
- faringe, 36 - profunda conciente, 875
- fosas nasales, 36 - protopática, 874
- rafees posteriores, lesión,
- genital femenino, 33
- hígad o y vías biliares, 32 883
- laringe, 36 - superficial consciente, 874
- lo c o m o to r, 35 - táctil, 876, 882
- mamas, 34 - técnica de examen de la,
- nervioso, 35 875.876
- ojos, 36 - térmica, 876, 882
- preguntas generales, 28 - vías de sensibilidad pr o ­
- respiratorio, 29 funda, 873
• senos paranalesles, 36 - vías de sensibilidad super­
- sigma recto y ano, 31 ficial, 872
- y e y u n o , ileón y col on , 31 - visceral, 875
Rin ofim a, 136 Sentido cromático, 129
Rinoscopia anterior, 136 Sheehan, enfermedad de, 728
Rinoscopia posterior, 13 7 Shock, cuadro clínico de, 271
Riñones - auscultación, 47 5 Sialorrea, 149, 484
- examen físico, 472 SIbilancias,226
- inspección, 47 2 Sigma examen del 452, 516
- palpación, 47 2 - exámenes com ple me nta ­
. percusión, 475 rios, 523
R it m o cardíaco no rma l, 297, Signos, 2
29 9 Signos de:
R it m o y disritmia, 300 - Argyll Robertson, 893
- y frecuencia, 299 - Blumberg, 423
Rodilla en genu-valgum, 687 -Bouveret, 451
- en genu-varum, 687 • B ru dzln dki , 110
- examen físico de la, 685 -Courvoisier, 562
Roncus, 226 - C h i r a y , 881
Ronquera, 155 -desnivel, 43 6
-extensión de la pierna para­
Rub icu nd ez , 94, 95
lizada, 852
- G o d e t , 45 3
s - Jober, 435
* Kippel o del pulgar, 852
Sangrado digestivo, melenas, - Lan ci si, 172
5 1 7 , 520. 521
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exámenes complementarios, - curvas de, 68 T o p o g r a f ía a b d o m in a l, 411
' 921 - eliminación, 5 1 T o r a c e n t e s i s , 236
- fiebre, 64 T ó r a x , 194 ( a p a r a t o r e s p ir a t o ­
- normal, 63 r io )

f
.iquido cefalorraquídeo, - piel, 95 - a b o m b a m ie n t o d e l, 204
- producción, 61 - a u s c u lt a c ió n d e l, 219
921
W mielograma, ' 933 - rectal, 67 - edema del, 202
. neumoencefalografía, 934. Tene smo , 516 - enfisematoso, 203
® radiografías del cráneo y Tensión abdominal, 422 - inspección del, 201
c o lu m n a , 9 29, 931 Tensión arterial, 53 - palpación del, 207
Sà tomografia com put ari za da , - bigeminismo, 60 - paral ítico, 203
” 937 - c óm c examinar, 56 - percusión del, 213, 216
fenidaje nasogàstrico, 49 8 - en las arritmias, 60 - radiografía standar del,
Ponido claro (percusión), 87 - escala de K o r o t k o f f , 58 230
hipersonoridad, 37 - factores que dete rmi na n la, - tipo constitucional y pato ­
mate, 8 7 53 lógico,'273
k - sübmate, 87 - fibrilación auricular, 60 - topografía del, 194
W- timpánico, 87 - insuficiencia aórtica, 60 - xifoescoliotico, 203
tonidos, características de los, - método auscultatorio, 57 To s, 156, 179, 243
®84 - método directo, 59 - auscultación de la, 229
¿oplito miserable, 315 - método palpatorio, 59 - clasificación de la, 180
pDplo - brónquico, 224 - método visual, 59 - emetizante, 1 30
- cavérnoso, 22S - pulso alternante, 60 Toxopiasmosis, 324
^DPlos - accidentales (soplos - qué examinar, 55 Transaminasas, en hepatopa-
inocentes), 313 Tensión ocular, 119 tías, 534
j&- funcionales, 313 T eo rí a vectorial en el. E . C . G . , Tránsferrina, 754
- orgánicos, 306, 31 3, 316
355 Trastornos menstruales en
Cordera, 159, 900 cardiopatias, 2&9
T e r m o grafía, 39 7
* - nerviosa, 901
Testículos, 73 7 Tra ube, espacio \emilunar de,
por pérdida de la c o n d u c -
Testículos feminizantes, 614 217
V ción, 902
Tetanias, 832 Triada de la pulmonar, 237
rv - senil, 902
Tétanos, 789 Tricomonas vaginales, 622
- simulación, 902
Te tra yod ot iro ni na, 699, 704 Tricuspidización, 314
.Sprue - tropical, 754
Tial ismo, 149, 4 3 4 Tri gémino V par, 294
¿tein - Leventhal, sín d r o m e
Tic, 825 - neuralgia del, 895
, 630
T i e m p o de p r o t r om bi na , hepa- - técnica de examen, 896
'Vtellwag, signo de 703
t opa tías, 532, 5 3 3, 536 Triquiasis, 117
Supraespinoso, tendinitis del,
Tim bra s de los soplos, 31 5 T r ly od ot iro n in a, 699, 704
| 57S' T i m p á n i c o , 87 Tromb oci to pe nia , 730
Suprarrenales, 713
T í m p a n o , 160, (ver aparato Trombosis'carebrai, 940
Suprarrenogenital sín dr om e,
auditivo) Troster, ganglio ds, 208
^ 720
T i n ut u s, 159 Trousseau, signo de, 711
Tiroglobulina, 699 Tuberculosis pu lmonar, 182,
I T Tiroides - anatomía y fisiolo­ 139,200
^Tabes. 7 9 0 , 7 9 4 gía del, 699 T u m o r intracraneal, cefalalgia,
|h" AC dt: a b d o m e n , 4 4 2 - auscultación, 177 108
T a c t o r ect al , 4 5 5 - examen de 174 Tumores testiculares, 615
^ T a c t o vagi nal , 6 3 3 , 6 3 9 - examen físico del, 698 Turner, síndrome de, 630, 741
- en obst et r i ci a, 6 5 8 - inspección, 1 74
^T a k a y a s u e n f e r me d a d d e , 4 0 3 - palpación, 175
T al l a, 77 - percusión, 177
i T a q u i s f i g mi a , 52 - sintomatologia de la glán­ u
T a q u i p n e a , 69 dula, 700
^ T ax i a, 8 5 9 ; ver t a mb i é n c o o r ­ T o b i ll o , examen físico del,
Ulcera de decúbito, 857
d i nac i ón 683
• perforante, 858
i - at axi a. 8 6 4 To fo s , 680
Ulceras, 99
• pruebas básicas par a el us- To m o gr af ía axial co m pu ta ri -
- corneales, 123
> tudio de la, 8 6 4 zada, en páncreas, 55 9, 560
- périanales, 454
* Tecnecio 9 9 y sangrado diges­ - de riñón, 593
Uñas, 101
tivo, 5 2 3 T o n o muscular, 79 7, 8 1 8 , 833
Uretra, examen de la, 633
f T écni ca do H a u s s m a n . 4 4 9 - distonía, 838
Urobilinogeno fecal, en las
Telerradiografías, 3 2 5 - hipertonía, 836
anemias hemolíticas, 757
) TemDior, 823, 863 - hipotonía, 838
- nomenclatura, 835 - urinario, 757
Temperatura, 6 I
- recuento an at om o fisioló­ Urocultivo, 58 7
} ■ axi l ar , 67
Urografía ascendente, 5 93
■ basai, cur v a de, 6 4 5 gico, 834
• descendente, 591, 646
- bucal, 6 7 - semiotecnia, 8 3 5, 837
Utero, examen de la embara­
- c ó m o examinar, 66 T o n o m e tr í a ocular, 119
zada, 655
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\
- examen del, 4-56, 6 3 6, 641
- medición del( 6 4 7, 657
v 545
Vagina, £17
- ausencia de, 631
- tabiques de la, 631
Vaginismo, 628
Valvulopat fas, 307
• estenosis aórtica, 2 7 7, 308,
309,313
• estenosis mitral, 30 7, 309,
316,321
- insuficiencia aórtica, 273,
3 0 8 , 3 0 9 , 3 1 6 , 321
■ insuficiencia mitral, 30§.
3 C 9 , 319
Várices, 399
Várices de vulva, 631
Vasos uterinos, 631 _
Vectores eléctricos originados
en el cor azón, 346
Vegiga, examen de la, 457,
477
Ve llo, examen del, 631
Ve lo del paladar, 152
Venas cervicales, 171
Venas yugulares, 1 72
Vsntricu lcgra fia, 934
Verde da indociartina, 535
do lo ros os ,
6'
V é rtig o ,'! 59 Xantoproteica (prueba de
- de m e n i e r a , 9 0 4 ción ranal), 590 í
Ves ícu la bilia r, dolor-, 5 39 Xero stom ía, 149 -•
- e x a m e n físico de la, 4 65 X Y Y , síndrome genital ma j
- exámenes c om pl em en tar ios , lino, 614 1
V e sí cu la s, 9 3 ;
V e s t i b u la r a ct itu d , 7 9 2
V ¡ a p i r a m i d a l , 793
V í a s biliares, 539
V í a s de la sensibilidad p r o ­
fund a, 3 73 Y
V í a s de la sensibilidad su pe rf i­ Y e y u n o Ileon, deslizamie
cial, 8 7 2 profun do , 448
V ías u ri n ar ia s , 564 . Y e y u n o Íleon, dolor, 50 6'
- a n a t o m ía, 564 Y e y u n o ¡león, examen f
- c o n c e n t r a c i ó n , p ru eb a de, del, 448
563 Y o d o radioactivo, cap<.
- d i l u c i ó n , prueb a de, 563 704
- eq u ilib rio ácido-básico, Yug ular ingurgitación di.
563 275
- e x c r e c i ó n , 563 Yugulares, examen de las, i¡
- secre ción ext erna, 5 6 9
- secreción interna, 5 6 9
- revisión fisiológica, 5 68
- visión i n t e r io r de los r i ñ o ­
nes, 5 6 6
V i t a m i n a D , 707
V o l u m e n g lo b ul ar m e d i o , 7 4 9
V ó m i c a , 1 91
V ó m i t o , 4 9 1 , 492
* V o z b it o n a l, 155
V o z , tra n sm is ió n de la, 2 28