Resolución 11504 de septiembre de 2011 Secretaria de Educación Nit 900.134.

969-1

FICHA TECNICA COSMETOLOGICA No.

DATOS DE IDENTIFICACION
FECHA: CC:
NOMBRES Y APELLIDOS:
SEXO: RH:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESTADO CIVIL: HIJOS:
OCUPACION: LUGAR DE RESIDENCIA:
DIRECCION:
TELEFONO: CELULAR:
RESPONSABLE: PARENTESCO:
REFERIDO POR: E.MAIL:
DATOS GENERALES

MOTIVO DE CONSULTA

TRATAMIENTOS PREVIOS

ESTADO ACTUAL

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS

FARMACOLOGICOS

ALERGICOS

QUIRURGICOS
EMBARAZO_______ ABORTOS___________ CESARIAS___________ PARTOS__________
GINECOBSTETRICOS PLANIFICA: __________________________________________________________________
FECHA DE LA ÚLTIMA MESTRUACION______________ CICLOS: _____________________

FAMILIARES

______________________________________________________________
 PBX 448 41 68  Carrera 77 No. 48B 07
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HABITOS
ALIMENTARIOS:

TOMA AGUA: SI NO Frecuencia:

FUMA: SI NO Cantidad:

BEBIDAS OSCURAS: SI NO Cuales:

LICOR: SI NO Frecuencia:

ACTIVIDAD FISICA: SI NO Frecuencia:

COSMETOLOGICOS:

EXAMEN FISICO
PIEL:

FANERAS:

CUERO CABELLUDO:

ROSTRO:

CUERPO:

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

OBSERVACIONES:

________________________________ _______________________________
COSMETOLOGA(O) USUARIO
CC. CC.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA: ______________________
Yo ______________________________________ Identificado(a) con documento Nro. _________________
de ____________________, manifiesto que he recibido información clara y segura acerca del procedimiento
de _____________________________________________________________________________________

Declaro que me encuentro satisfecha(o) con la información suministrada por el cosmetólogo, he tenido la
oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a realizarse, todas las dudas han sido resueltas
satisfactoriamente. Además entiendo y acepto los posibles riesgos que pueda sobrellevar este procedimiento,
tales como: hiperemia, alergia algún componente químico del cosmético, cambios en la sensibilidad cutánea,
reacciones alérgicas (picor que pueden durar días), edemas o dolores musculares.

He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse hoy y entiendo perfectamente
todos sus pasos: SI _____ NO ______

Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico quirúrgicos, en los
referidos (alérgicos, enfermedades o riesgos personales).

Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y realizando las
recomendaciones dadas; para mejores resultados: SI____ NO____

El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento: SI_____ NO _____

Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser
obtenido: SI______ NO______

Estoy satisfecho(a) con la información provista por el profesional y estoy seguro(a) que deseo realizarme este
procedimiento: SI _____ NO _____

Autorizo que se me practiquen fotografías de las zonas intervenidas con fines educativos, quedando
entendido que su uso no constituye una violación a la intimidad a la que tengo derecho: SI____ NO____

_________________________ _________________________
Firma Usuario Firma Cosmetóloga(o)

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ANEXO. VALORACION FACIAL

INSPECCION GENERAL

TIPO DE PIEL: Seca Mixta Grasa

FOTOTIPO CUTANEO: ( I ) ( II ) ( III ) ( IV ) (V)
ESTADO: Deshidratada Pigmentada Alipica Sensible Acnéica Flácida Asfíctica Normal
DESHIDRATACION: Superficial Profunda Turgente
CLASIFICACION GLOGAU: ( I ) ( II ) ( III ) ( IV )
INVOLUCION CUTANEA: Precoz Tardía Acorde
EXAMEN FISICO

1. Comedones Abiertos 11. Efèlides

2. Comedones Cerrados 12. Telangiectasias
3. Pápulas 13. Cicatriz ________________
4. Pústulas 14. Xantomas
5. Nódulos 15. Queratosis seborreicas
6. Quistes de Millium 16. Líneas de expresión
7. Acromias 17. Fisuras
8. Hipocromías 18. Otros: _________________
9. Lentigos solares ______________________
10. Melasma ______________________

DIAGNOSTICO COSMETOLOGICO:

TRATAMIENTO SUGERIDO:

FIRMA USUARIO: FIRMA COSMETOLOGO:

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FECHA HORA EVOLUCION

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