FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO: _______________________________________________ EDAD: ______

FECHA DE NACIMIENTO: ____________ GÉNERO: _________ ESTADO CIVIL:______________
RELIGIÓN:_______________ NACIONALIDAD:_________________ ESTADO:________________
MUNICIPIO:________________DOMICILIO:____________________________________________
CÓDIGO POSTAL:__________ NÚMERO DE TELÉFONO DE:
CASA:________________________ CELULAR:__________________ CONTACTO DE
EMERGENCIA:___________________________

CORREO ELECTRÓNICO:______________________

ANTECEDENTES PENALES: _______________________________________________________

A) TIENE HIJOS: SI __ NO __ ¿CUÁNTOS?___

B) ACTUALMENTE CUENTA CON UN EMPLEO: SI __ NO __

ESPECIFIQUE:____________________________________________________________________

C) NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE:____________________________________________

EDAD: ______ OCUPACIÓN: __________________ ESCOLARIDAD: _______________________

D) NOMBRE COMPLETO DEL PADRE: ________________________________________________

EDAD:_________ OCUPACIÓN: __________ ESCOLARIDAD: _____________________________

E) TIENE HERMANOS: SI __ NO __ ¿CUÁNTOS?:______________________________

F) NÚMERO DE HERMANOS: _____ HOMBRES: ___________ MUJERES:___________________

G) LUGAR QUE OCUPA DENTRO DE LOS HERMANOS: _________________________________

H) CON QUIÉN VIVE: ______________________________________________________________

I) LA CASA ES: PROPIA __ RENTADA __

J) LA CASA CUENTA CON:

LUZ: SI __ NO __ INTERNET: SI __ NO __

K) NÚMERO DE APARATOS ELECTRÓNICOS CON LOS QUE SE CUENTA:____________

¿CUÁLES? _______________________________________________________________________
 DESARROLLO (EMBARAZO, NIÑEZ, ADOLESCENCIA)

A) DURANTE EL EMBARAZO TUVO ALGUNA COMPLICACIÓN: SI __ NO __

¿CUÁLES? ______________________________________________________________________

B) AL NACER HUBO COMPLICACIONES: SI __ NO __

¿CUÁLES?_______________________________________________________________________

C) ¿DURANTE EL EMBARAZO CONSUMIÓ ALGUNA SUSTANCIA TÓXICA? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

¿CON QUÉ FRECUENCIA LO CONSUMÍA?:_______________

D) ¿CRECIÓ EN UN ÁREA RURAL O URBANA?______________________________________

E) CALIFICACIÓN OBTENIDA EN LA TABLA DE APGAR (CALIFICACIÓN ASIGNADA POR EL

PEDIATRA AL NACER): _________ PESO AL NACER:_________ TALLA AL NACER:__________

F) EDAD EN LA QUE COMENZÓ A: GATEAR _______________ CAMINAR _______________

HABLAR ______________________ CONTROLAR ESFÍNTERES __________________________

G) ¿QUÉ TIPO DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA TUVO?_________________________________

H) ¿TUVO ALGÚN ACCIDENTE SIGNIFICATIVO DURANTE LA NIÑEZ? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

I) ¿HA SUFRIDO ALGUNA FRACTURA? SI __ NO __

¿CUÁL?________________________________________________________________________

J) ¿HA TENIDO ALGUNA OPERACIÓN EN LA NIÑEZ: SI __ NO __

K) ¿QUÉ ÁREA FUE LA DE INTERVENCIÓN?__________________________________________

L) ¿TIENE COMPLICACIONES EN SU MOTRICIDAD FINA (ESCRIBIR, MOVER LAS MANOS) E

IGUAL SU MOTRICIDAD GRUESA ( MANTENER EL EQUILIBRIO, CORRER)? SI __ NO __
¿DESDE QUE EDAD?___ ¿CUÁL?________________________________________________

M) EL PARTO FUE NATURAL O POR CESÁREA:____________________________

N) ¿TIENE PARIENTES CON UN HISTORIAL MÉDICO DEGENERATIVO QUE SEA

HEREDITARIO, EJEMPLO DE ELLO: (ALZHEIMER, ARTERIOSCLEROSIS, OSTEOPOROSI,
CÁNCER ETC), QUE COMPLIQUE ALGO EL HECHO DE REALIZAR TUS ACTIVIDADES?
SI __ NO __ ¿CUÁL?______________________________________________________________

Ñ) ¿HA TENIDO ALGUNA COMPLICACIÓN EN EL HABLA O SE LE DIFICULTA COMUNICARSE

CON OTROS INDIVIDUOS? SI __ NO __ ¿DESDE QUE EDAD?__________________ Y
¿CUÁL?___________________________________________________________________

O) ¿EN OCASIONES LE CAUSA CONFLICTO EL ESTABLECER RELACIONES

SOCIOAFECTIVAS Y EL RECONOCER LOS SENTIMIENTOS DE OTROS INDIVIDUOS AJENOS
A USTED? SI __ NO __

¿POR QUÉ?____________________________________________________; ESTE PROBLEMA

PROVIENE DESDE SU NIÑEZ: SI __ NO __

¿POR QUÉ?_____________________________________________________________________

P) ¿QUIÉN DE SUS TUTORES (PADRE, MADRE, TÍO, ABUELA ETC) ESTUVO A CARGO DE SU
EDUCACIÓN, E INFLUYÓ EN LA CONSTRUCCIÓN DE SU PERSONALIDAD?________________
¿CÓMO LO HIZO?_________________________________________________________________

Q) ¿HA SUFRIDO DE VIOLENCIA O ABUSO (EMOCIONAL, FÍSICO, VERBAL) DENTRO DE SU

FAMILIA? SI __ NO __ ¿CUÁL?_____________________________________________________

¿POR PARTE DE QUIÉN?__________________________________________________________

 SALUD

PESO: ____ ESTATURA: _____ TIPO DE SANGRE: ________ ALÉRGICO A: ______________

A) ¿PADECE ALGUNA DISCAPACIDAD?: SI __ NO __

¿CUÁL? ____________________________ ____________________________________________

B) ¿PADECE ALGÚN TRASTORNO MENTAL?: SI __ NO __

¿CUÁL? ________________________________________________________________________

C) ¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD?: SI __ NO __

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________

D) ¿TIENEN ALGUNA ENFERMEDAD LOS PADRES?: SI __ NO __

¿CUÁL? _______________________________________________________________________

E) ¿CONSUME ALGÚN MEDICAMENTO?: SI __ NO __

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________

F) ¿HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE?: SI __ NO __

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________

G) ¿USA LENTES?: SI __ NO __

H) ¿USA AYUDAS TÉCNICAS?: SI __ NO __

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________

I) ¿INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS?: SI __ NO __

¿CON QUÉ FRECUENCIA?________________________________________ _________________

J) ¿FUMA?: SI __ NO __

¿CON QUÉ FRECUENCIA?:_____________________________________

K) ¿CONSUME ALGUNA DROGA?: SI __ NO __ ¿CUÁL?____________________________

L) ¿ MANTIENE UNA VIDA SEXUAL ACTIVA?: SI __ NO __

M) ¿NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES?: ______________

N) ¿HA SUFRIDO ALGÚN TIPO DE AGRESIÓN SEXUAL?: SI __ NO __

ESPECIFIQUE:____________________________________________________________________

Ñ) ¿HA TOMADO ASISTENCIA PSICOLÓGICA?: SI __ NO __

¿POR QUÉ?____________________ _______________________________________

O) ¿CÓMO CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD ACTUAL?: BUENO, REGULAR, MALO

¿POR QUÉ? _____________________________________________________________________

P) ¿SUFRE DEPRESIÓN? SI __ NO __

Q)¿CÓMO SE SIENTE EN ESTE MOMENTO?_________________________________________

R) ¿QUÉ TE HACE SENTIR PLENO?________________________________________________

S)¿QUIÉN ES LA PERSONA QUE MÁS TE INSPIRA?__________________________________

T) ¿CUÁNTAS HORAS DUERME AL DÍA?: __________________________________________

U) ¿CON QUÉ FRECUENCIA SE REALIZA CHEQUEOS MÉDICOS?

_________________________________________________________________________________

V) EN SU OPINIÓN ¿A QUÉ CAPACIDAD PUEDE REALIZAR SUS ACTIVIDADES

COTIDIANAS?____________________________________________________________________

W) ¿CÓMO DIRÍA USTED QUE ES SU SALUD ACTUAL, COMPARADA CON LA DE HACE UN

AÑO? ___________________________________________________________________________

X) DURANTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS ¿HA TENIDO PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN

SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS A CAUSA DE SU SALUD FÍSICA O DE ALGÚN PROBLEMA
EMOCIONAL? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

Y) ¿REQUIERE DE ALGUNA PERSONA ESPECIALIZADA O UN PERRO GUIA?

________________________________________________________________________________
 ESCOLARIDAD

A) ¿CUENTA CON UN APOYO SOCIAL? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

B) ¿ASISTIÓ A ALGUNA INSTANCIA INFANTI?L: SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

C) NOMBRE Y PROMEDIO DE LAS ESCUELAS EN LAS QUE ASISTIÓ:

PRIMARIA ______________________________________ PROMEDIO:______________________

¿LA SECUNDARIA FUE TÉCNICA? SI __ NO __ NOMBRE DEL TALLER: ___________________

SECUNDARIA __________________________________ PROMEDIO:_______________________

D) NOMBRE DE LA PREPARATORIA EN LA QUE ASISTE: ______________________________

¿LA PREPARATORIA ES BACHILLERATO? SI __ NO __

NOMBRE DE LA CARRERA TÉCNICA:________________________________________________

E) PROMEDIO CON EL QUE CUENTA ACTUALMENTE:_____

F) LE INTERESA ESTUDIAR ALGUNA LICENCIATURA O INGENIERÍA: SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

G)¿CUENTA CON ALGUNA BECA? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

H) ¿HA REPETIDO ALGÚN GRADO ESCOLAR?: SI __ NO __

¿CUÁL? ________________________________________________________________________

I) ¿ASISTE A CLASES EXTRAS APARTE DE LA ESCUELA?: SI __ NO __

¿CUÁLES?_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

J) ¿SABE HABLAR ALGÚN IDIOMA? SI __ NO __

¿CUÁL? _________________________________

¿ESTÁ INTERESADO EN APRENDER ALGÚN IDIOMA? SI __ NO __

¿CUÁL? _________________________________

K) ¿CUÁNTAS HORAS LE DEDICA AL ESTUDIO FUERA DE LA ESCUELA?______________

L) ¿CUENTA CON UN LUGAR PROPIO DE ESTUDIO?: SI __ NO __

M) ¿CUENTA CON DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS PROPIOS PARA ESTUDIAR?: SI __ NO __

¿CUÁLES?______________________________________________________

N) ¿HA ESTADO EN ALGÚN TALLER RECREATIVO? (CLASES DE BAILE, YOGA, COCINA,

ETC):

SI __ NO __ ¿CUAL? ___________________________________________________________

Ñ) ¿HA TENIDO RECONOCIMIENTOS?: SI __ NO __

¿CUÁL? ______________________________

O) ¿HA ASISTIDO A ALGÚN CONGRESO?: SI __ NO __

¿CUÁL? _______________________________________________________________________

P) ¿CUÁL HA SIDO SU MAYOR LOGRO?_____________________________________________

Q) ¿CUÁL ES SU META EN LA VIDA?________________________________________________

R) ¿HA OBTENIDO ALGÚN RECONOCIMIENTO? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

S) ¿CUÁL CONSIDERA ES SU ESTILO DE APRENDIZAJE?_______________________________

T) ¿CUÁLES SON LAS APTITUDES QUE USTED POSEE?________________________________

U) ¿CUÁLES SON SUS PLANES A CORTO Y MEDIANO

PLAZO?_________________________________________________________________________

U) ¿CUÁL CONSIDERA QUE ES EL ESTILO DE APRENDIZAJE DE SU PREFERENCIA?:

AUDITIVO VISUAL KINESTÉSICO: ___________________________________________________

¿POR QUÉ? ______________________________________________________________________

V) ¿SIENTE QUE SU DESEMPEÑO ACADÉMICO ES BUENO, REGULAR O BAJO?

________________________________________________________________________
 HOBBIES

A) ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

¿CUÁNTO ES EL TIEMPO QUE LE DEDICA AL DÍA ?__________

B) ¿QUÉ TIPO DE MÚSICA LE GUSTA?_____________

C) ¿TOCA ALGÚN INSTRUMENTO?______________________ ¿CUÁL?______________

D) ¿NORMALMENTE SUELE LEER? SI __ NO __ ¿QUÉ GÉNERO

LITERARIO?______________________________________________________________________

E) ¿JUEGA ALGÚN VIDEOJUEGO? SI __ NO __ ¿DE QUÉ TIPO?___________________

F) ¿HA PARTICIPADO EN ALGÚN CONCURSO PROFESIONAL?: SI __ NO __

ESPECIFIQUE ________________________________________________________

G) ¿PERTENECE A ALGÚN CLUB SOCIAL O DEPORTIVO?: SI __ NO __ ¿LE GUSTARÍA

PARTICIPAR EN ALGUNO? SI __ NO __

JUSTIFIQUE____________________________________________________________________

H) ¿CUÁL ES SU PASATIEMPO FAVORITO? EXPLIQUE: _______________________________

I) ¿CUÁNTO TIEMPO LE DEDICA A SU CUIDADO PERSONAL?________________________

J) ¿PREFIERE SALIR O QUEDARSE EN CASA?__________________________________

K) ¿LE GUSTARÍA ASISTIR A CLASES EXTRACURRICULARES ? SI __ NO __

¿POR QUÉ? _____________________________________________________________________

L) ¿CUÁLES CONSIDERA QUE SON SUS HABILIDADES? ___________________________

M) ¿CUÁLES CONSIDERA QUÉ SON SUS DEBILIDADES? ____________________________

N) A PARTIR DE, ¿CUÁNDO EMPEZÓ A PRACTICAR ALGÚN DEPORTE? _________

Ñ) ¿LE GUSTARÍA TOMAR ALGÚN TALLER ? SI __ NO __

¿CUÁL?_________________________________________________________________________

O) ¿ALGÚN FAMILIAR PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? SI __ NO __

¿CON QUÉ FRECUENCIA? __________________________________________

P) ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE O CLUB SOCIAL EN FAMILIA? SI __ NO __

¿CUÁL?________________________________________________________________________

Q) ¿CÓMO SE SUELE SENTIR AL FINALIZAR CON LA REALIZACIÓN DE ALGÚN DEPORTE?

_________________________________________________________________________________

R) ¿PREFIERE LA REALIZACIÓN DE EJERCICIOS FÍSICOS O MENTALES? __________ ¿POR

QUÉ? ___________________________________________________________________________

S) ¿LE GUSTARÍA VIAJAR A ALGÚN PAÍS? SI __ NO __

¿CUÁL Y POR QUÉ?______________________________________________________________

T) ¿QUÉ ES LO QUE LE HACE FELIZ EN ESTE MOMENTO? _____________________________

U) ¿PREFIERE LA REALIZACIÓN DE EJERCICIO DE FORMA INDIVIDUAL O

ACOMPAÑADA?___________________________________________________________________

V) ¿CUÁL ES UNO DE SUS MAYORES SUEÑOS?______________________