Historia Clínica

Abdominal
 Historial Médico:
Se puede determinar si una persona tiene un trastorno digestivo basándose en la historia clínica
y en la exploración física. El médico identifica los síntomas mediante la entrevista con el paciente
para conocer su historial clínico, y haciendo preguntas específicas con el fin de obtener información
adicional.
POR EJEMPLO:
¿Siente dolor?, ¿Cómo y donde es el dolor?, ¿Desde cuando tiene
dolor?,¿Mejora el dolor después de comer?, ¿Empeora el dolor con
el movimiento?, etc.

Síntomas Comunes
1. Dolor: se debe respetar el ALICIA.
2. Náuseas.
3. Emesis: precedida por náuseas, si es repentina,
matutina o vespertina, cuántas veces o cada
cuanto y el contenido.
4. Diarrea: inicio, color, consistencia, cantidad, con o
sin moco, sangre u otros.
TRATAMIENTOS: Hay que prestarle especial atención
a los medicamentos que el paciente refiera tomar, ya
que la toma excesiva o prolongada de ciertos
fármacos suele ocasionar trastornos gastrointestinales

Hábitos Psicobiológicos Hábitos Sociodemográficos

Dieta. Ocupación.
Hábitos Alimenticios Economía.
Tabaquismo. Potabilización del agua.
Alcohol. Tipo de vivienda.
Drogas. Ubicación.
Café. Otros factores.
 Examen Funcional
Hay ítems que nos pueden orientar acerca del posible diagnóstico:
1. Pérdida o ganancia de peso.
2. Hábitos evacuatorios.
3. Disfagia u odinofagia, etc..
4. Fiebre y/o debilidad.
5. Síncope.
6. Anorexia.
7. Eructos.
8. Flatulencias.
9. Dolor.
 Examen Físico:
Examen abdominal: es la parte del examen físico que evalúa el abdomen en busca de signos
de enfermedad. El examen abdominal consiste en la inspección, auscultación, percusión y palpación.
- Para la historia clínica resulta preciso describir:
Tipos de abdomen (globoso, plano, etc.).
Movimientos respiratorios (presentes o en tabla).
Ruidos hidroaéreos (presentes: aumentados o disminuidos, abolidos).
Blando, duro signo de irritabilidad peritoneal.
Depresible, no doloroso (doloroso) a la palpación superficial y profunda.
Puntos ureterales superiores y medios (no dolorosos o dolorosos).
Visceromegalias palpables (con o sin, Ej.: hepatomegalia o esplenomegalia).
Hernia (umbilical o inguinal, reductible o irreductible)
Hepatometría (LPE: 8-10 cms, LMC: 10-12 cms, LAA: 12-14 cms).
Puño percusión renal (negativa o positiva, bilateral o unilateral derecha o
izquierda).
Ascitis: Batracio o Globoso a expensa de líquido ascítico, blando, signo de
matidez cambiante +, signo de la oleada +, signo del témpano +.
 - El examen físico se realiza:
1 Observando:
El abdomen desde distintos ángulos, para ver si hay distensión
de la pared abdominal que puede acompañar a un crecimiento
anómalo o agrandamiento de un órgano.
2 Auscultando:
El estetoscopio se coloca sobre el abdomen para auscultar
los sonidos que suelen acompañar al movimiento de material por
los intestinos y cualquier otro sonido fuera de lo común.
3 Palpando:
En busca de dolor, cualquier masa anómala o de órganos
agrandados. El dolor que aparece con la presión moderada sobre el
abdomen y que empeora cuando la presión cede (dolor de rebote).
4 Otros síntomas: Si la persona tiene ciertos síntomas, se pueden
examinar el ano y el recto y en ocasiones, se analiza una
pequeña muestra de heces para detectar sangre oculta.
Semiotecnia:
El abdomen se debe examinar con la siguiente
secuencia:
Inspección.
Auscultación.
Percusión.
Palpación superficial y profunda.
1. INSPECCIÓN
Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, el examinador se ubica
a la derecha de la cama. Al observar el contorno abdominal y buscar
movimientos peristálticos, es conveniente sentarse o inclinarse para obtener
una vista tangencial del abdomen.
Se va a observar:

a. Contorno
b. Aspecto
c. La forma depende de edad, peso,
talla y constitución.
d. Cicatriz umbilical
e. Cicatrices quirúrgicas
g. Pilificación
f. Circulación colateral
h. Patrón de los movimientos
respiratorios.
2. AUSCULTACIÓN
Nos permite valorar ruidos derivados de la motilidad intestinal y posibles soplos vasculares.
Se efectúan antes de la percusión y palpación, ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales.

TÉCNICA:
Colocar el diafragma del estetoscopio, previamente calentado, sobre el
abdomen ejerciendo una suave presión. Se debe explorar la presencia de soplos en
el trayecto aórtico, ambas iliacas y arterias renales.

En condiciones normales sólo revela la presencia de ruidos hidroaéreos; se

debe comprobar su ausencia o exacerbación. Los ruidos intestinales se anote la
frecuencia y el carácter entre 5 a 34 por minuto.

Se escucha más de 34, es un aumento; si se escucha menos

de 5, por minuto hay una disminución. Si no se escucha
ruidos a lo largo de 5 minuto hay ausencia de ruidos
 3. PERCUSIÓN
Se utiliza para evaluar el tamaño y la densidad de los órganos del abdomen, así
como para detectar la presencia de líquido (ascitis), aire (distensión gástrica) y masas
llenas de líquido o sólidas. La percusión puede ser dolorosa en caso de abdomen agudo.
El timpanismo es el ruido predominante por la presencia de aire en el estómago
e intestinos. Se oye matidez sobre los órganos y las masas sólidas. La distensión
vesical produce matidez en la zona suprapúbica.
-.TÉCNICA:
Debe ser suave y en forma radiada iniciando en el epigastrio hasta
dirigirse a las fosas iliacas. Apoyando el dedo índice o medio de la mano
izquierda, sobre la pared abdominal, percutiendo con la mano derecha.
Su extensión y colocación en posición de decúbito
dorsal y en los decúbitos laterales, permite saber la
presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos
de órganos o tumoraciones.
 4. PALPACIÓN
Se comienza efectuando la palpación superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. A continuación se efectúa la palpación
profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales.
Palpación Superficial
Maniobra de la mano del escultor de Merlo: se realiza pasando la mano
derecha sobre la superficie del abdomen.
Maniobra de esfuerzo: se pide al paciente que levante las piernas o la
cabeza, para contraer los músculos rectos anteriores.
Maniobra para evaluar la tensión: se realiza colocándola mano derecha de
plano en el abdomen, con los dedos orientados a la cabeza del paciente.

Palpación Profunda
La principal utilidad es la identificación de masas abdominales o
visceromegalias por lo que se debe palpar los 4 cuadrantes con las
caras palmares de los dedos de las manos previamente calentadas.
 Maniobras Semiológicas del Abdomen
Maniobra de Murphy: se
coloca la punta de ambos
pulgares yuxtapuestos
bajo el reborde costal
derecho en la línea medio
clavicular, se solicita al
paciente que realice una
inspiración forzada.
Maniobra de Mc Burney:
se ubica en una línea
trazada entre la espina
iliaca anterosuperior
derecha y el ombligo a 4-
5 cm de la espina o en la
unión de sus tercios
externo y medio, se
explora comprimiendo con
el dedo índice.
Signo obturador: Es
provocado en el hipogastrio
al flexionar el muslo
derecho y rotar la cadera
hacia adentro, si despierta
dolor y/o signos de rebote
se describe sensibilidad
20-70% y especificidad
40-96% para apendicitis.
Maniobra del Psoas-
Ilíaco: El paciente en
decúbito ventral, el
examinador lentamente
flexiona el muslo
derecho, haciendo que el
psoas se contraiga.

Signo de Dumphi: se Maniobra de Rovsing: la Maniobra de Lanz: el

solicita al paciente que se
tape la boca y provoque
tos; el signo es positivo si
despierta dolor de la fosa
iliaca derecha.
presión en el cuadrante
inferior izquierdo sobre un
punto correspondiente al
de Mc Burney, despierta
el dolor en la fosa iliaca
derecha.
dolor se puede obtener al
presionar en un punto
situado en la unión del
1/3 externo derecho y 1/3
medio de la línea
biespinosa. Se produce
dolor en casos de
apendicitis aguda
 MOTIVOS DE CONSULTA FRECUENTES
Algunos de los motivos de consulta más comunes en una clínica abdominal incluyen:
1. Cambios inexplicables en los hábitos intestinales, incluyendo diarrea.
2. Estreñimiento, sangre en las heces.
3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
4. Acidez estomacal.
5. Hemorroides.
6. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la enfermedad de
Crohn y colitis ulcerosa así como el Síndrome del intestino irritable (SII).
7. Pancreatitis, apendicitis y úlceras.
 Indigestión, dolor, acidez o molestia en la
Dispepsia: parte alta del estómago.

Cualquier molestia localizada en la parte central del abdomen superior, similar a lo que
comúnmente se conoce como indigestión. Además de dolor en la parte alta del abdomen, puede
presentar distensión o hinchazón abdominal, acidez, meteorismo, náuseas o vómitos e incluso
saciedad precoz. Se clasifican en:
1. Orgánica 2. Funcional
Me cuesta ir al baño o defecar (es infrecuente), además
Estreñimiento: resulta doloroso (por ser heces duras), siento el estomago
duro, falta de satisfacción tras el acto defecatorio

La dificultad y/o disminución en la frecuencia de evacuación de las heces a

menos de 3 evacuaciones semanales. Sin embargo, se trata de una alteración
difícil de definir, tanto por su naturaleza subjetiva como por la dificultad en
establecer el criterio del hábito intestinal normal. Puede ser un trastorno agudo
o crónico.
Dolor Abdominal:

Es uno de los síntomas más comunes que lleva a las personas a buscar atención médica.
Puede ser agudo o crónico y puede estar asociado con una amplia gama de condiciones, bajo
este síntoma pueden subyacer enfermedades de distinto grado de malignidad.

Gastritis Aguda:

Es un proceso inflamatorio agudo que afecta a las paredes

del estómago, en especial a la mucosa. En ocasiones, se asocia con
la afección de otros tramos del tubo digestivo, es decir, lo que se
engloba bajo el concepto de gastroenteritis. Las manifestaciones
clínicas de la gastritis aguda consisten en dolor una hora después
de las comidas; es característico que los vómitos mejoren la
sintomatología, cursa además, con anorexia y eructos frecuente
Diarrea
Muchas razones pueden provocar un episodio de diarrea; desde alimentos hasta
infecciones o ciertos medicamentos. La diarrea crónica nos podría indicar ciertos trastornos
digestivos diferentes.

Estómago Hinchado
La hinchazón, y la sensación de tener lleno, o apretado
el vientre, a menudo es causada por un exceso en la producción de
gas, hipersensibilidad al gas, o gas atrapado en el colon.
Brote Ulceroso Indigestión, dolor, acidez o molestia en la
Gastrointestinal: parte alta del estómago.
El dolor que aparece de forma súbita localizado en el
epigastrio y generalizado después al resto del abdomen en un
paciente con historia ulcerosa debe alertar sobre la posibilidad de
perforación. Si se irradia al dorso hay que tener presente la
posibilidad de penetración en el páncreas.
 Perforación Dolor epigástrico súbito de gran intensidad / dolor en
boca de estomago que aparece de repente y de es
Gastroduodenal Fuerte intensidad, se extiende al resto del estómago e
incluso al hombro derecho.

Es la complicación más grave de la úlcera gastroduodenal, ya que es motivo de peritonitis

generalizada. El dolor de la perforación es epigástrico, con inicio súbito de gran intensidad, irradiado
al resto del abdomen; por irritación del nervio frénico los pacientes manifiestan dolor en el hombro.
Dolor abdominal repentino y alrededor del ombligo que se
Apendicitis extiende a la parte inferior derecha del abdomen, dolor que
empeora al toser, caminar o realizar movimientos bruscos.
Puede cursar con vómitos y náuseas.

Es la inflamación del apéndice, una pequeña bolsa en

forma de dedo que se encuentra en la fosa iliaca derecha. Las
manifestaciones clínicas de la apendicitis consisten en: dolor
abdominal cólico leve y mal localizado en la zona epigástrica o
periumbilical que, en el transcurso de 4 a 6 horas desde su inicio,
se desplaza a cuadrante inferior derecho, se hace constante y más
intenso, y aumenta de intensidad con los movimientos; suele
acompañarse de náuseas, vómitos, fiebre y pérdida del apetito.
 ¡Muchas
gracias, por su
atención!