ARRITMIAS EN LA URGENCIA

I. GENERALIDADES
1) Relevancia
Las arritmias cardiacas son alteraciones del ritmo cardiaco sinusal normal, producidas por
alteraciones en la generación y/o conducción del impulso eléctrico, pudiendo clasificarlas según
la frecuencia cardiaca (bradiarritmias y taquiarritmias), la anchura del complejo QRS (ancho y
estrecho), la regularidad (regulares e irregulares) y el lugar de origen (supraventriculares y
ventriculares).
Son un frecuente motivo de consulta en Urgencias, siendo el más común la fibrilación auricular,
pudiendo llegar a convertirse en una urgencia vital que precise una actuación urgente (sobre todo
las taquicardias ventriculares y si se produce inestabilidad hemodinámica o mala tolerancia
clínica)

2) Electrofisiología cardiaca: potencial de acción cardiaco

Potencial de acción cardiaco
En el corazón, existen dos tipos de potencial de acción:
 Potencial de acción rápido: presente en las células contráctiles del miocardio
 Potencial de acción lento: presente en las células marcapasos

2.1) Potencial de acción rápido (PAR)

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2.2) Potencial de acción lento (PAL)

3) Clasificación de las arritmias

3.1) Clasificación según mecanismo
Trastornos de la conducción
Bloqueo
Aurículo-ventricular
Intraventricular
Reentrada
Anatómica
Funcional
Trastornos de la formación del impulso
Automatismo anormal
Postpotenciales precoces
Postpotenciales tardíos

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3.2) Clasificación general de las arritmias
Taquiarritmias
QRS estrecho (< 120 ms)
Regulares
Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular ectópica
Taquicardia por reentrada intranodal común
Taquicardia por reentrada intranodal no común
Taquicardia por reentrada en haz de Kent
Taquicardia reciprocante de la unión AV
Flutter auricular
Irregulares
Fibrilación auricular
Taquicardia auricular multifocal
QRS ancho (≥ 120 ms)
Regulares
Taquicardia ventricular monomorfa
Taquicardia supraventricular con conducción aberrante
Irregulares
Taquicardia ventricular polimorfa
Fibrilación auricular pre-excitada
Bradiarritmias
Bradicardia sinusal
Pausa sinusal
Paro sinusal
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2
Bloqueo AV de tercer grado

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4) Antiarrítmicos
4.1) Clasificación de los agentes antiarrítmicos
Clase Mecanismo de acción Características Fármacos

 Ajmalina
Ia Bloqueador de canal de Na+ Prolonga el potencial de  Procainamida
T: 1 – 6 segundos acción  Quinidina
 Lidocaina
Ib Bloqueador de canal de Na+ Acorta el potencial de  Fenitoina
T: 0,3 – 1 segundos acción  Mexiletina
 Flecainida
Ic Bloqueador de canal de Na+ Prolongan los intervalos  Propafenona
T: > 8 segundos PR y QRS  Encainida
 Atenolol
Deprimen la pendiente de  Bisoprolol
β-bloqueador la fase 4 en las células  Carvedilol
II
marcapasos  Esmolol
 Metoprolol
 Amiodarona
III Bloqueador de canal de K+ Prolonga el potencial de  Sotalol
acción  Azimilida
 Verapamilo
IV Bloqueador de canal de Ca+2 Enlentecen la conducción  Diltiazem
en el nodo AV  Mibefradil

3.2) Mecanismos de acción de los agentes antiarrítmicos

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II. ARRITMIAS CARDIACAS
II.1) BRADIARRITMIAS
1) Bloqueo aurículo-ventricular
1.1) Definición
 Bloqueo aurículo-ventricular: retraso o interrupción de la transmisión del impulso eléctrico
desde las aurículas hacia los ventrículos, debido a un deterioro anatómico o funcional en el
sistema de conducción

1.2) Clasificación
Los bloqueos AV se clasifican en 3 tipos y 2 subtipos:
 Bloqueo AV de primer grado: existe un alargamiento del intervalo PR > 0,20 seg. Todas las
ondas P conducen hacia los ventrículos

 Bloqueo AV de segundo grado: existe una conducción intermitente de las ondas P hacia
los ventrículos
 Bloqueo AV de segundo grado: Mobitz 1: se produce un alargamiento progresivo del
intervalo PR, hasta el punto en que una onda P no conduce hacia los ventrículos

 Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2: se observa una onda P que no conduce, sin
alargamiento previo del PR

 Bloqueo AV de tercer grado (completo): ninguna onda P conduce por lo que existe una
disociación completa entre las ondas P y el QRS. Se observa un ritmo de escape ventricular

1.3) Diagnóstico
 ECG 12 derivaciones

1.4) Historia clínica

a) Anamnesis
 Antecedentes médicos, quirúrgicos y familiares, uso de fármacos o drogas ilícitas
 Presencia de dolor torácico
 Presencia de disnea
b) Examen físico
 Signos vitales (FC, PA, FR, T° y SpO2)
 Palpación del pulso
 Llene capilar
 Estado de conciencia

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1.4) Manejo
a) Paciente estable
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de aporte de O2 suplementario o intubación

2. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

3. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G

4. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Ca+2, Mg+2, Glucosa)

5. Valorar necesidad de marcapasos definitivo si:

 Bloqueo AV completo
 Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2
 Asistolía reciente
 Pausa ventricular > 3 segundos en vigilia
 Insuficiencia cardiaca
 Angina

b) Paciente inestable
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de aporte de O2 suplementario o intubación

2. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

3. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G

4. Instalar parches marcapasos

5. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Ca+2, Mg+2, Glucosa)

6. Atropina 0,5 mg cada 3 – 5 minutos (máx 3 mg)

7. Si no hay respuesta a atropina, entonces:

 Isoprotenerol 2 – 20 ug/min IV ó
 Dobutamina 2 – 10 ug/kg/min IV (especialmente si hay insuficiencia cardiaca)

8. Si no hay respuesta a fármacos, entonces:

 Sedación con fentanilo o ketamina
 Encender fuente de poder e ir subiendo el amperaje hasta obtener captura
 Fijar frecuencia a 60 lpm

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II.2) TAQUIARRITMIAS
1) Taquicardia supraventricular paroxística
1.1) Definición
 Taquicardia supraventricular paroxística: síndrome clínico caracterizado por taquicardia,
generalmente de entre 150 – 240 lpm, de inicio repentino y terminación abrupta.
Por lo general el término TSVP se usa indistintamente para las siguientes taquicardias:
 Taquicardia por reentrada intranodal común
 Taquicardia por reentrada intranodal no común
 Taquicardia por reentrada en haz de Kent
 Taquicardia reciprocante de la unión AV

1.2) Clasificación

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1.3) Diagnóstico
a) Electrocardiograma
 Taquicardia > 100 lpm
 Complejo QRS < 120 ms
 Ondas P ocultas o invertidas

1.4) Manejo
a) Paciente estable
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de aporte de O2 suplementario o intubación

2. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

3. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G lo más proximal posible

4. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Ca+2, Mg+2, Glucosa)

5. Realizar maniobras vagales

6. Si no revierte con maniobras vagales, entonces:

 Adenosina 6 mg IV en bolo ultra rápido, si no revierte entonces 12 mg y si no revierte 12 mg
nuevamente hasta un total de 3 intentos (6-12-12)

7. Si no revierte con adenosina, entonces preparar al paciente para cardioversión eléctrica

sincrónica:
 Explicar al paciente el procedimiento
 Aporte de O2 con mascarilla de alto flujo a 15 L/min
 Sedación con fentanilo y midazolam

8. Realizar cardioversión eléctrica sincrónica

b) Paciente inestable
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de aporte de O2 suplementario o intubación

2. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

3. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G lo más proximal posible

4. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Ca+2, Mg+2, Glucosa)

5. Sedación con fentanilo +/- midazolam y realizar cardioversión eléctrica sincrónica

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2) Fibrilación auricular
2.1) Definición
 Fibrilación auricular: arritmia supraventricular, caracterizada por ausencia de onda P,
presencia de ondas “f” e intervalos RR irregularmente irregulares
La fibrilación auricular es la arritmia más común en la población general, con una prevalencia
general estimada del 2%, y del 9% en la población > 80 años. Es la arritmia que más se presenta
en las unidades de emergencia

2.2) Clasificación
 FA primer episodio: la FA no ha sido diagnosticada antes, independientemente de la
duración de la arritmia o la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con ella

 FA paroxística: la FA es autolimitada, con una duración de ≤ 7 días

 FA persistente: la FA se mantiene durante > 7 días, incluidos los episodios que se terminan
por cardioversión farmacológica o eléctrica después de > 7 días

 FA persistente de larga duración: la FA continúa de duración ≥ 1 año tras adoptar la

estrategia de control del ritmo cardiaco

 FA permanente: paciente y el médico asumen la FA. Por lo tanto, por definición no se

adoptan intervenciones para el control del ritmo cardiaco

2.3) Diagnóstico
 ECG 12 derivaciones:
 Ausencia de onda P
 Intervalo RR irregularmente irregular

2.4) Manejo
a) Estratificación de riesgo
Una vez hecho el diagnóstico de fibrilación auricular, se deben aplicar los siguientes scores para
valorar el riesgo tromboembólico y necesidad de anticoagulación, así como el riesgo de sangrado:
 CHD2DS2-VASc (riesgo de evento tromboembólico)
 HAS-BLED (riesgo de sangrado)

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a.1) CHA2DS2-VASc score
Sigla Ítem Puntaje
C Insuficiencia cardiaca congestiva o FEVI ≤ 40% 1
H Hipertensión arterial (> 140/90 mmHg) 1
A2 Edad ≥ 75 años 2
D Diabetes mellitus 1
S2 Historia de ACV, TIA o ETE 2
V Enfermedad vascular (Ej: IAM previo, EAOP, placas aórticas 1
A Edad 65 – 74 años 1
Sc Sexo femenino 1

Score Riesgo de ETE (%)

0 0
1 0,6 – 1,3
2 1,6 – 2,2
3 3,2 – 3,9
4 1,9 – 4,0
5 3,2 – 6,7
6 3,6 – 9,8
7 8,0 – 9,6
8 6,7 – 11,1
9 > 15,2

ETE: evento tromboembólico

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a.2) HAS-BLED
Sigla Ítem Puntaje

H Hipertensión (PAS > 160 mmHg) 1

Pruebas de función renal alteradas 1

(Diálisis, trasplante, creainina > 2,26 mg/dL)
A
Pruebas de función hepática alteradas 1
(Cirrosis o Bili-T x 2 veces VN con AST/ALT/FA x 3 veces VN)
S Historia de ACV 1

B Sangrado mayor previo o predisposición al sangrado 1

L INR inestable o elevado 1

E Edad > 65 años 1

Fármacos que predisponen al sangrado (AINES, AAS, etc) 1

D
Consumo de alcohol (> 8 tragos/semana) 1

Score Riesgo sangrado al año (%)

0 0,59 – 1,13
1 1,02 – 1,51
2 1,88 – 3,2
3 3,74 – 19,5
4 8,7 – 21,43

a) Anticoagulación
La anticoagulación está indicada en:
 CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres
 CHA2DS2-VASc ≥ 3 en mujeres
Se debe considerar la anticoagulación en:
 CHA2DS2-VASc ≥ 1 en hombres
 CHA2DS2-VASc ≥ 2 en mujeres

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Para realizar la anticoagulación a nivel de urgencias las opciones son:
 Rivaroxabán 20 mg c/24 hrs VO
 Enoxaparina 1 mg/kg c/24 hrs sbc
 Dalteparina 100 UI/kg c/24 hrs sbc
 Heparina sódica 80 UI/kg en bolo y luego 18 UI/kg/hr en BIC (TTPA 1,5 – 2,5 sobre el inicial)
NOTA: en el caso de la anticoagulación oral se prefiere el uso de NACO por sobre AVK

b) Control de ritmo vs control de frecuencia

Para decidir si realizar control de ritmo, control de frecuencia o ambos, se deben tener en cuenta
los siguientes aspectos
 ¿Hay inestabilidad hemodinámica?
 ¿Tiempo desde el inicio > 48 horas?
b.1) Control de frecuencia
Sin signos de insuficiencia cardiaca, las opciones son:
 Esmolol 0,5 mg/kg en bolo IV y luego BIC a 50 ug/min

 Metoprolol 2,5 – 5,0 mg IV, repetir según necesidad c/5 min hasta un máximo de 15 mg

 Propranolol 1 mg en bolo IV, repetir según necesidad c/2 min hasta un máximo de 3 mg

 Diltiazem 0,5 mg/kg administrados en 3 minutos, y luego BIC a 5 mg/hr

 Verapamilo 5 – 10 mg administrados en 3 minutos, repetir según cada 15 – 30 min según

necesidad

Con signos de insuficiencia cardiaca, las opciones son:

 Lanatosido C 10 – 12 ug/kg (peso ideal), esta dosis se fracciona durante el día de la siguiente
manera:
Tiempo 0 horas 4 horas 8 horas
Fracción de dosis 1/2 1/4 1/4

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b.2) Control de ritmo

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3) Taquicardia ventricular
3.1) Definición
Taquicardia ventricular: taquicardia de complejo ancho (QRS ≥ 120 ms) cuyo foco se encuentra
a nivel ventricular. Operacionalmente se define como la presencia de ≥ 3 latidos consecutivos
con una frecuencia ≥ 100 lpm

3.2) Clasificación
Según morfología
Taquicardia ventricular monomorfa
Taquicardia ventricular polimorfa
Según duración
Taquicardia ventricular sostenida (> 30 seg)
Taquicardia ventricular no sostenida (≤ 30 seg)

3.3) Diagnóstico
a) ECG 12 derivaciones
 Taquicardia (≥ 100 lpm)
 QRS ≥ 120 ms
 ≥ 3 latidos consecutivos

b) Estudios de laboratorio
 Electrolitos plasmáticos (Na+, K+, Cl-)
 Magnesio
 Calcio
 Fósforo
 Albúmina
 Troponina I
 CK-MB
 Screening de drogas

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3.4) Manejo
a) Manejo general
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de intubación

2. Aporte de O2 suplementario según metas

3. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

4. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G lo más proximal posible

5. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Mg+2, Ca+2, P, Troponina I, CK-MB, etc)

b) Manejo según estabilidad hemodinámica

b.1) Paciente estable
1. Amiodarona 150 mg en bolo IV administrado en 10 minutos, luego BIC a 1 mg/min por las
siguientes 6 horas y luego a 0,5 mg/min por las siguientes 18 horas

b.2) Paciente inestable

1. Preparar al paciente para cardioversión eléctrica (explicar procedimiento + sedoanalgesia)
2. Realizar cardioversión eléctrica sincrónica con 100 J bifásica
NOTA: en aquellos pacientes sin pulso la TV debe manejarse como paro, por lo tanto se debe
desfibrilar

c) Manejo de la Torsades de Pointes

1. Sulfato de magnesio 1 – 2 g IV a pasar en 15 minutos de infusión

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4) Taquicardia supraventricular con conducción aberrante
4.1) Definición
 TSV con conducción aberrante: taquicardia supraventricular que conduce hacia los
ventrículos con algún grado de bloqueo de rama, ya sea izquierda o derecha
El foco de estas taquicardias se encuentra a nivel supraventricular, los cuales al conducir hacia
los ventrículos ya sea por el nodo AV o por alguna vía accesoria, dan morfología con QRS ancho

4.2) Diagnóstico
a) ECG 12 derivaciones: criterios de Brugada

NOTA: toda taquicardia de complejo ancho es TV hasta demostrar lo contrario

4.3) Manejo
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de aporte de O2 suplementario o intubación
2. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)
3. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G lo más proximal posible
4. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Ca+2, Mg+2, Glucosa)
5. Manejar como si fuera una TSVP
6. Interconsultar a cardiología o usar telemedicina
NOTA: sin hay inestabilidad hemodinámica se debe realizar cardioversión eléctrica sincrónica

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III. ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON ARRITMIA
III.1 BRADICARDIA
a) Paciente estable
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de aporte de O2 suplementario o intubación

2. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

3. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G

4. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Ca+2, Mg+2, Glucosa)

5. Valorar necesidad de marcapasos definitivo si:

 Bloqueo AV completo
 Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2
 Asistolía reciente
 Pausa ventricular > 3 segundos en vigilia
 Insuficiencia cardiaca
 Angina

b) Paciente inestable
1. Valorar vía aérea, SpO2 y necesidad de aporte de O2 suplementario o intubación

2. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

3. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G

4. Instalar parches marcapasos

5. Tomar exámenes de laboratorio (ELP, Ca+2, Mg+2, Glucosa)

6. Atropina 0,5 mg cada 3 – 5 minutos (máx 3 mg)

7. Si no hay respuesta a atropina, entonces:

 Isoprotenerol 2 – 20 ug/min IV ó
 Dobutamina 2 – 10 ug/kg/min IV (especialmente si hay insuficiencia cardiaca)

8. Si no hay respuesta a fármacos, entonces:

 Sedación con fentanilo o ketamina
 Encender fuente de poder e ir subiendo el amperaje hasta obtener captura
 Fijar frecuencia a 60 lpm

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III.2 TAQUICARDIA
1. Evaluar vía aérea y asistirla si es necesario (valorar necesidad de intubación)

2. Evaluar ventilación y necesidad de soporte ventilatorio

3. Administrar O2 si existe hipoxemia

4. Monitorización continua (ECG, FC, PA, SpO2)

5. Tomar ECG 12 derivaciones

6. Instalar 2 VVP calibre 16 – 18G

7. Evaluar hemodinamia ¿estable o inestable?

a) Paciente inestable
 Preparar al paciente para cardioversión eléctrica sincrónica
 Sedación con fentanilo + midazolam
 Realizar cardioversión con 100 J (regular estrecho o ancho) ó 200 J (irregular estrecho)

b) Paciente estable
b.1) Con QRS < 120 ms (complejo estrecho)
 TSVP:
 Realizar maniobras vagales
 Si no revierte con maniobras vagales, entonces:
Adenosina 6 mg IV en bolo ultra rápido, si no revierte entonces 12 mg y si no revierte 12 mg
nuevamente hasta un total de 3 intentos (6-12-12)

 Fibrilación auricular:
 Valorar tiempo de evolución, si < 48 hrs, control de ritmo
 Sin insuficiencia cardiaca: propranolol 1 mg en bolo IV, repetir según necesidad c/2 min hasta
un máximo de 3 mg
 Con insuficiencia cardiaca: lanatosido C 10 – 12 ug/kg (peso ideal) fraccionado 1/2, 1/4, ¼

b.2) Con QRS ≥ 120 ms (complejo ancho)

 TV monomorfa
 Amiodarona 150 mg en bolo IV administrado en 10 minutos, luego BIC a 1 mg/min por las
siguientes 6 horas y luego a 0,5 mg/min por las siguientes 18 horas
 TV polimorfa
 Amiodarona 150 mg en bolo IV administrado en 10 minutos, luego BIC a 1 mg/min por las
siguientes 6 horas y luego a 0,5 mg/min por las siguientes 18 horas
 Sulfato de magnesio 1 – 2 g IV administrados en 10 minutos de infusión

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