FICHA DE TRATAMIENTO

DATOS GENERALES CROQUIS

Nº DE HISTORIA CLÍNICA: SEDES : SANTA CRUZ
COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

ORDENADO POR MEDICO O PERSONAL DE SALUD:

NOMBRES Y APELLIDOS:
Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RUN: FECHA DE NACIMIENTO: / /
EDAD: TELEFÓNO SEXO : MASCULINO FEMENINO
DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO:
DIRECCIÓN ALTERNATIVA:
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO: / /

TRATAMIENTO TB SENSIBLE DIAGNOSTICO TIPO DE TUBERCULOSIS

BACILOSCOPÍAS DE DIAGNOSTICO GENEXPERT PULMONAR
CULTIVO MTB/RIF
2RHZE / 4RH 1ra Muestra 2da Muestra EXTRAPULMONAR
OTRO RESULTADO: ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO
FECHA: NUEVO
DOSIFI
DOSIFICAC
CACII N KILO
KILO-PE
-PESO,
SO, ADECU
ADECUACI
ACI N A LA PRESENTA
PRESENTACI
CI N OTRO: RECAIDA / /
FASE INTENSIVA: PESO INICIAL (Kg.) TALLA (cm) PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO / /
DOSIS N° DE TABLETAS SEGUIMIENTO FRACASO / /
R/H
MES
BA
BACI
CILO
LOSC
SCOP
OPIA
IA CU
CULT
LTIV
IVO
O
PESO
FECHA ** TRANSFERENCIA RECIBIDA* / /
H FECHA FECHA CONSULTA FECHA RAFA
R COINFECCIÓN TB/VIH
2
Z CONSEJERÍA Si No / /
E PRUEBA RÁPIDA VIH
3
Reactiva No Reactiva / /
ORDENADO POR: VIH CONFIRMADO POR
4
FASE DE CONTINUACIÓN 2da Prueba Elisa Western Blot / /
DOSIS N° DE TABLETAS 5 rapida
R/H COMORBILIDAD
TB - DIABETES
6 CONSEJERÍA Si No / /
PRUEBA DE GLUCEMIA Si No / /
ORDENADO POR: PRUEBA CONFIRMATORÍ Si No / /
7
OTRA COMORB
COMORBILIDA
ILIDAD:
D: INSUF
INSUFICIE
ICIENCIA
NCIA RE
RENAL
NAL
8 … 12
FASE INTENSIVA:
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2299 3300 31
31
Mes
En este cuadro registre la sigla del
nombre y apellido de la persona que
observa el tratamiento con (-) cuando
no cumplir
no es observado
con la ytoma
con del
(F) tratamiento.
en caso de

*
DETALLAR FECHA Y AÑO DEL TRATAMIENTO PREVIO, EN TRANSFERENCIA RECIBIDA ANOTAR FECHA Y LUGAR DE PROCEDENCIA
**
ADJUNTAR TARJETA DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
FASE DE CONTINUACIÓN.
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2299 3300 31
31
Mes

En este cuadro registre la sigla del

nombre y apellido de la persona que
observa el tratamiento con (-) cuando
no es observado y con (F) en caso de
no cumplir con la toma del tratamiento.

CONDICIÓN DE EGRESO:
CURADO / / FALLECIDO / / RAFA / /
TRATAMIENTO COMPLETO / / FRACASO / /
PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO / /

CONTACTOS

GRADO DE FECHA
FECHA NOMBRE COMPLETO EDAD TB PRESU
PRESUNT
NTIV
IVA
A QUIM
QUIMIO
IOPR
PROF
OFIL
ILAX
AXIS
IS TRATAMIENTO TB OBSERVACIONES
PARENTESCO CONTROL

REGISTRAR A TODOS LOS CONTACTOS

REGISTRAR EN OBSERVACIONES SI LOS CONTACTOS ESTAN EN TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS O EN SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES:
 FICHA DE QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO PREVENTIVO)

SEDES: SANTA CRUZ COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: INDICACIÓN PARA QUIMIOPROFILAXIS

MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Niño/Niña menor de 5 años contacto de TB
NOMBRES Y APELLID
APELLIDOS:
OS: ERIKA PINTO AGUILERA VIH
FECHA DE NACIMIENTO 10 / 6 / PVV con tratamiento completo para TB
EDAD: SEXO : MASCULINO FEMENINO Trasplante renal
DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO: Colagenopatias (lupus eritematoso)
DIRECCION ALTERNATIVA: Tratamiento prolongado a dosis elevadas de Corticosteroides
FECHA DE INICIO DE QUIMIOPROFILAXIS / /
ORDENADO POR MEDICO O PERSONAL DE SALUD:

QUIMIOPROFILAXIS SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTO CROQUIS

FECHA PESO
MES
CONSULTA KG.
DURACIÓN

6 MESES 1

2
Dosis Kg /Peso 3

4
NÚMERO DE TABLETA
TABLETAS
S
5

6
REGISTRO DE TOMA DE TRATAMIENTO
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 PESO BSERVACIONE
Nº Mes de Tto

CONDICIÓN DE EGRESO: / / TRATAMIENTO COMPLETO / / TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR

/ / PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO / / FALLECIDO
NO EVALUADO:
EVALUADO: / / RAFA
OBSERVACIONES
 INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO (COHORTE) Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PREVENTIVO
DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS DIAGNOSTICADOS
DIAGNOSTICADOS 12 MESES ANTES
SEDES: ………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
……………………………
…… COORDINACIÓN
COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: ………………………
…………………………………
………… MUNICIPIO:……………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………..
…………………..
ESTABLECIMIEENTO
ESTABLECIMI NTO D
DEE SALUD
SALUD:: …………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………
… PACIENTES
PACIENTES REGISTR
REGISTRADOS
ADOS D
DURAN
URANTE
TE EL PER
PERIODO
IODO:: MENSUAL:
MENSUAL: ……
………………
……………………
……………………
………… GESTIÓ ÓN:
N: ……
………………
……………………
……………………
……………
…
FECHA EN QUE SE COMPLETA EL INFORME: …...……/…...……/…………………………… TRIMESTRAL: ……………………………….. GESTIÓN: ………………………………………
ANUAL: ………………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CASOS NUEVOS DE CASOS NUEVOS DE CASOS PREVIAMENTE CASOS NUEVOS DE CASOS CASOS DE CASOS DE QUIMIOPROFILAXIS QUIMIOPROFILAXIS QUIMIOPROFILAXIS
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS TRATADOS DE TUBERCULOSIS PREVIAMENTE TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EN MENORES DE 5 EN PVV EN CASOS
PULMONAR PULMONAR CON TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR TRATADOS DE TB INFANTIL CON TRATAMIENTO AÑOS ESPECIALES
BACTERIOLO- DIAGNÓSTICO PULMONAR EXTRAPULMONAR MODIFICADO
CONDICION DE EGRESO GICAMENTE CLÍNICO O O
N N
CONFIRMADOS A O E
T
N A E
T
N
R
A
R
A
D S A
I A A E
I ID A E
I N N
A D A O R O
C I IM ID M
I T
C A D C D M X M
E U E U L L
R R G R G U E U
R F E R E
P E P E P P
S S

TOTAL CASOS NOTIFICADOS

CURADO

TRATAMIENTO COMPLETO
ANTES DE INICIAR
FALLECIDO TRATAMIENTO
EN EL TRATAMIENTO

FRACASO

PERDIDA INICIAL
PERDIDA EN EL INTERRUPCIÓN DE
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO, 1 MES O MÁS
TRANSFERENCIA
DESCONOCIDA

NO EVALUADO RAFA

Nº PACIENTES EXCLUIDOS (Paciente con resultado de TB-RR o TB-MDR) ……………………………………

……………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
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….................. .................. .................. .......
Nombre y Apellidos de quien realiza el Informe: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… VoBo. Inmediato Superior:……………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………… ……
EL ANALISIS DE LAS COHORTES SE REALIZA CON EL TOTAL NOTIFICADOS