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Neurosemio
Neurosemio
Marcha
Marcha espástica
- Helicoidal o en guadaña => x lesión del SNC
- M. Sup. flexionado, pierna del mismo lado extendida, apoyo del pié sobre el borde
externo y punta del pié
- La marcha es lenta y el miembro parético describe un semicírculo a cada paso
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Marcha parética o de Stepage
- Producida por lesión de nervio periférico (ciático poplíteo externo)
- Se caracteriza por levantar exageradamente la pierna parética mientras el pié cuelga
Marcha de pato:
- Lesión miopática
- Piernas separadas, aumento de la lordosis lumbar y abdómen prominente
- Camina bamboleando el cuerpo hacia la der. E izq.
Marcha apráxica:
- Dificultad en iniciar la marcha.
- Se queda c/los pies pegados al suelo => falla la órden premotora de “comenzar a
caminar”
- Se puede ver en lesiones prefrontales
Marcha parkinsoniana:
- De paso corto, con el tronco en antepulsión, sin braceo, con dificultades en los giros
- Marcha festinante es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y
rápidos y tiende a caerse hacia adelante.
Postura y actitud
- Se evalúa en decúbito o con el paciente de pié
- Actitud atáxica: aumento de la base de sustentación oscilación del cuerpo
- Actitud coreica: movimientos involuntarios desordenados
- Actitud en gatillo de fusil: paciente en decúbito lateral en posición fetal
- Actitud ictal: paciente inmóvil con desviación conjugada de la cabeza y ojos + facie
de fumador de pipa
- Actitud miopatica: aumento de la base de sustentación, lordosis exagerada y
abdómen prominente (embarazada)
- Actitud opistotonos: extensión forzada de la cabeza y tronco formando un arco de
concavidad posterior por contractura de los músculos extensores de la columna
Taxia
- Coordinación de músculos agonistas-antagonistas y sinergistas p/lograr un mov
eficaz
- ATAXIA se manifiesta como una irregularidad o falta de percepción del movimiento
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- Puede deberse a cualquier anomalía de la función motora => alteración de los
mecanismos sensoriales periféricos, control corticoespinal, ganglios basales,
cerebelo
- Ataxia estatica: se explora en bipedestación (signo de Romberg)
- Ataxia dinamica: se explora c/ejecución de movs (prueba índice-nariz, prueba
talón-rodilla)
ATAXIA PROPIOCEPTIVA:
- Lesión de grandes fibras aferentes:
- Bilateral
- + afectación de m. Inf. que sup.
- Modifica la postura y la sensación vibratoria
- Reflejos disminuidos
- Trastornos sensitivos
- Romberg+
- Raices dorsales o cordon post. Medular:
- Similar a la anterior, pero la pérdida de la posición suele ser mas profunda
- Asimétrica
- Reflejos conservados
- Lesión del lemnisco en tronco encefálico:
- Raramente bilateral
- Pérdida de la postura y la sens. vibratoria
- Lesión de proyecciones del talamo en la corteza parietal:
- Unilateral
- Afecta el M. Sup. contralateral de igual forma que el M. Inf.
- Gran alteración de la posición con vibración conservada.
- Los pacientes con “ataxia periferica” estan alertas, lucidos, concientes de su deficit
=> descartan el mareo como causa lo cual los diferencia de los deficit vestibulares
ATAXIA CEREBELOSA
- Lesión de haz espinocerebeloso:
- Ataxia sensorial con grado variable de disinergia cerebelos
- Lesión en línea media:
- Ppalmente x transtornos degenerativos: alcohol o nuitricionales (déficit de vit. B12),
como fenómeno paraneoplásico de un carcinoma o tumores propios del SNC
- Hemisferios cerebelosos:
- Hipotonía ipsilateral
- Marcha tambaleante con desviación hacia la lesión
- Signo de Romberg (-)
ATAXIA VESTIBULAR
- Alteración de cualquier parte del recorrido de las vías periféricas desde el
laberinto hasta el tronco encefálico
- Los pacientes suelen desviarse hacia el lado de la lesión y luego corrigen
rápidamente en dirección opuesta
- Girar el cuerpo acentúa la inestabilidad
- ROMBERG +
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- Suele acompañarse de acúfenos y vértigo
Conciencia y sueño
CONSCIENCIA
- Adecuado conocimiento y equilibrio de sí mismo y del medio que lo rodea
- Se basa en tres propiedades: perceptividad, reactividad y tono => el paciente
conciente está perceptivo, reactivo y tónico
PERCEPTIVIDAD
- Capacidad de hacer abstracciones lógicas, evocar lo aprendido y ubicarnos en
tiempo y espacio
- Es una función cortical (superior):
- OK: perceptivo
- ↓: hipoperceptivo / disperceptivo
- Sin capacidad de respuesta inteligente: aperceptivo
REACTIVIDAD
- Respuesta a niveles subcorticales (superior, troncal y medular) que puede dividirse
en:
- Inespecífica: compleja
- Depende de niveles subcorticales altos
- Ej.: capacidad de mantener el ritmo vigilia-sueño, de realizar movimientos
conjugados (desviar ojos y cabeza hacia un ruido)
- Específica: simple
- Depende de niveles medianos y bajos
- Se refiere a estímulos aversivos => ej.: retirar el brazo ante dolor (x arco reflejo
simple)
- Esta rta puede ser apropiada o no (ej.: estirar la pierna si golpeo la mano)
- Se evalúa con formas poco cruentas (y no pinchando):
o Punto de Foix: pulgar en la rama ascendente del maxilar inferior
o Apretar el lecho ungueal
o Apretar el tendón de Aquiles
- Estado de la reactividad:
- Paciente con ritmo sueño-vigilia: reactivo
- Paciente que pierde la capacidad de despertarse: hiporreactivo
- HIPORREACTIVO + APERCEPTIVO: coma
- Igualmente todavía responde (apropiadamente o no) a un estímulo doloroso
- Paciente que tampoco tiene reactividad específica: arreactivo
- Coma que no responda a un estímulo doloroso
TONISMO
- Se refiere a funciones neurovegetativas (SNA): control respiratorio y de la Tº
corporal, Fc
- Estado del tonismo:
- Con funciones neurovegetativas: tónico
- Con alteración de las funciones neurovegetativas (ej.: respiración de Cheyne-
Stokes): hipotónico
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- Requiere asistencia mecánica y no tiene funciones neurovegetativas: atónico
Coma
- Estado que asemeja al sueño pero s/q el paciente pueda ser despertado
- Coma prolongado: hay distintos criterios p/definirlo:
- > 72hs c/la = alteración de la conciencia
- > 1 semana c/la = alteración de la conciencia
- Estados vegetativos prolongados (estupor/coma vigil): mismos criterios
Muerte cerebral
- Abolición definitiva de la actividad biológica hemisférica y troncal
- Certificado por al menos dos especialistas no relacionados con el equipo de
transplante y que hayan al menos dos pruebas cada uno
- Pruebas:
- EEG plano: tiene que permanecer así por al menos 24 hs
- Atropina IV: normalmente ↑ Fc indirectamente, a través del tronco => si no ↑ no
funciona el TE
- Semiología del tronco: reflejos oculovestibulares y oculocefálicos
- En mujeres hacer prueba de embarazo
Sueño
- Estado especial de la conciencia que se caracteriza por:
- ↓ alerta
- Conservación de la conciencia espacial: salvo niños (x inmadurez) y ancianos (x
deterioro) no nos caemos de la cama gralmente
- Tono vegetativo propio del sueño: ej.: respiración
- Control de esfínteres: salvo niños y ancianos
- Actividad onírica:
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- Cae el tono muscular en el período no-REM
- Normal: sueños => vívidos, lúcidos (se que sueño)
- Parasomnia: pesadillas
Dx ≠ con coma
Síndrome de cautiverio
- Pacientes con lesiones toncales altas que quedan desaferentizados
- No se mueven, no hablan pero la corteza está intacta => pueden comunicarse
parpadeando
- Están totalmente conscientes => no es coma
Mutismo aquinético
- No hablan ni se mueven
- Ritmo vigilia-sueño conservado
- No hay comunicación posible
- Se debe a problemas del III ventrículo
Pares creaneales
- Pares sensitivos: I, II, VIII
- Pares motores: III, IV, VI, XII
- Pares mixtos: V, VII, IX, X
I: Olfatorio
- Lesiones aisladas del I par son raras
- Causas:
- Rinitis: lejos la + fx
- Adicción
- Traumatismo de cráneo en región frontal: rompe la lámina cribosa
- Tumores: poco fx
- Exploración:
- Obstruyo una fosa y acerco olores poco irritantes (ej.: café) => olores irritantes
como el alcohol estimularían el V par => sentiría olor (xq el V es sensitivo)
- Luego repito en la otra fosa
- Descartar infección de vías aéreas superiores y granulomatosis de Wegener
II: Óptico
- Causas:
- Desprendimiento de retina: la retina contiene los receptores del nervio
- Retinopatía DBT
- Cataratas: no llega el estímulo a la retina
- Tumores hipofisarios: afectan el quiasma => hemianopsias
- Lesiones de corteza occipital: cuadrantopsias
- Exploración:
- 1. Agudeza visual:
- Visión lejana: tabla de Snellen => en analfabetos uso figuras
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- Visión cercana: tabla de Jaeger / diario a 30cm
o Si debe alejarlo para ver: mala acomodación => no ve objetos cercanos:
PRESBICIA
- Evalúo cada ojo x separado:
o Tamaño de letra que lee => ideal: 20/20:
▪ Numerador: distancia en pies a la tabla (20ft = 6,1 m)
▪ Denominador: distancia a la cual un ojo normal puede leer una
determinada línea de letras
o Si no distingue letras, pongo las manos a > 60cm:
▪ Si distingue el nº de dedos: visión “cuentadedos”
▪ Si no distingue el nº: visión “bulto”
▪ Si no ve nada: oscurezco la habitación y veo si distingue la luz =>
sino: ceguera / amaurosis / anopsia
- 2. Campo visual: perimetría por confrontación
- El paciente se tapa un ojo (ej.: izq.) y el médico el opuesto (ej.: der.) => se miran a
los ojos sentados a la = altura, a 60cm de distancia
- Traigo un objeto desde la periferia y pido que avise al verlo llegar => si yo veo bien,
el paciente tiene que verlo llegar al mismo momento q yo
- Lo repito en c/u de los 4 cuadrantes de c/ojo => hemi y cuadrantopsias
- 3. Visión de los colores:
- C/ojo x separado: muestro objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo)
- 4. Fondo de ojo:
- Evidencia lesiones de retina => isquemia, trombosis, infarto, atrofia de papila
(donde nace el nervio óptico), hemorragias, infiltrados, cataratas
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- Luego muevo un dedo hacia c/u de los 6 puntos cardinales de la mirada partiendo
desde el centro y retornando a él
- Finalmente evalúo los movimientos circulares del globo ocular
- 3. Alineación ocular:
- Le hago ver una lapicera a 30cm mientras se cubre un ojo, y luego se lo destapa y se
tapa el otro => c/vez q se tapa y destapa veo si hay algún movimiento ocular =>
normalmente debe mantener la vista en la lapicera
- 3. Motilidad intrínseca del ojo: análisis de las papilas
- Pupilas normales: centrales, circulares, iguales entre sí y simétricas
- El III par inerva el esfínter circular de la pupila => puede alterarla!
- Puede haber:
o Anisocoria: asimetría
o Discoria: irregularidad de los bordes
o Ectopia: ubicación excéntrica
o Acoria: ausencia
o Policoria: existencia de varias pupilas
- Reflejo fotomotor: luz intensa contrae, oscuridad dilata => paciente debe estar de
espaldas a cualquier fuente de luz
- Reflejo consensual: se ven estos cambios en el otro ojo
- Acomodación y convergencia: el sujeto mira un objeto a distancia y luego, a 30 cm
de sus ojos, coloco un dedo => al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al
mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos convergen
- DIPLOPÍA: parálisis de músculos intrínsecos => no hay acomodación => ambas
retinas no pueden centrarse en el mismo punto => visión doble
- Parálisis
• Parálisis del III par: completa o incompleta (afecta solo pupila):
o Ptosis palpebral
o Midriasis
o Ojo desviado
o Diplopía
• Parálisis del IV par: no abeduce el ojo:
o Ojo desviado
o Diplopía hacia abajo
• Parálisis del VI par:
o Desviación medial del ojo: no puede rotar hacia afuera
o Diplopía hacia afuera
- Dx ≠:
- Miastenia gravis: se distingue porque en estos pacientes:
- La visión doble progresa con el día
- La caída de los párpados es simétrica
- Polimiositis
- Manifestaciones paraneoplasicas con síndromes miasteniformes
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V par: trigémino
- Funciones:
- Sensitiva: táctil y termoalgésica (en catáfilas de cebolla)
- Motora:
- maseteros, temporal, pterig interno= elevan maxilar inferior
- pterigoideo externo= lateralizaciòn , aducción
- milohiodeo = baja el maxilar inferior
- m. del martillo= audición
- Periestafilino externo= dilatan trompa de eustaquio
- Exploración de la función motora:
- Apretar los dientes: evalúo masetero y temporal palpables
- Abrir la boca mostrando los dientes: desvía hacia la lesión (oblicua a ≠ del VII)
- Exploración de la función sensitiva:
- Dedo o algodón: táctil
- Tubos agua fría y caliente: termoalgésica
- Exploración de otras funciones:
- Reflejo corneano: contractura palpebral al tocar el ojo
- Reflejo maseterino: percuto el masetero => cierra la boca
- Trofismo corneal
- Niveles de lesión:
- Supranuclear
- Nuclear (protuberancia)
- Ganglio de Gasser: hasta acá: perturbación sensitiva completa, lesión corneal
- Ramas oftálmica, maxilar superior, maxilar inferior: lesión de esas áreas
- Neuralgia del Trigémino:
- Esencial :
- Breve
- De una rama
- Hay desencadenantes
- Sintomática:
- Duradera
- De más de una rama
- Abolición del reflejo corneano
VIII: auditivo
- Funciones:
- Coclear: sensorial (audición)
- Vestibular: Equilibrio, coordinación, orientación => función estática (mantiene
postura cefálica) y función dinámica (reflejos de movimientos)
• Tienen receptores y núcleos distintos => forman el tronco del VIII, que va por el
conducto auditivo interno al caracol (coclear) y a los conductos semicirculares (CSC),
utrículo y sáculo (vestibular)
- Núcleo: protuberancia
- Exploración semiológica:
- Prueba del reloj: se le hace escuchar un reloj de agujas a 15cm de la oreja
- Prueba de Weber: la conducción ósea aumenta cuando se afecta la transmisión =>
diapasón en vertex: se percibe mejor del lado enfermo (obstrucción aérea) o del
enfermo (alteraciones dl VIII par)
- Prueba de Rinne: percepción aérea dura 3 veces más => diapasón en mastoides,
luego en CAE => si no vuelve a escucharlo hay obstrucción aérea, si lo escucha es
normal o está alterado el VIII par
- Prueba de Schwabach: mide la duración de la percepción ósea (> o < de 18 seg) =>
alargada si hay lesión aérea
- Trastornos de la audición (coclear):
- Anacusia (sordera, cofosis)
- Hipoacusia
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- Hiperacusia
- Paracusia: distorsión
- Algoacusia: dolor a la audición
- Zumbidos: (acúfenos, tinnitus)
- Trastornos del equilibrio, la coordinación y la orientación (vestibular):
- Manifestaciones subjetivas
- Vértigo: sensación de desplazamiento
• Romberg o Romberg sensibilizado (poniendo un pie delante del otro): cae hacia el lado
afectado
- Manifestaciones objetivas:
- ESPONTÁNEAS
o Nistagmo:
▪ Involuntario
▪ Fase rápida (designa el nistagmo) - fase lenta (da el sentido de la
desviación)
▪ Horizontal, vertical o rotatorio
- PROVOCADAS
o Paciente sentado y c/ojos cerrados tiende los brazos => desvío del índice
hacia la lesión
- Trastornos estáticos en la marcha: inestabilidad, eje oblicuo, marcha en estrella de
Babinski-Weil
- Niveles de lesión:
- Periférico:
- Vértigo leve, breve y atípico
- Signos espontáneos y episódicos
- Completo y armónico
- Pueden haber trastornos cocleares
- Central:
- Vértigo intenso y recurrente
- Signos permanentes
- Incompleto, parcelar
- Gralmente sin trastornos cocleares
- Nistagmo puro
- Romberg anteroposterior u oblicuo
IX par: glosofaríngeo
- Funciones
- Motora: músculos estilofaringeo y constrictor (pilares velopalatinos)
- Sensitiva: 1/3 posterior de lengua y faringe
- Sensorial: gusto del 1/3 posterior de lengua, detrás de la V lingual
- Vegetativa: parótida
- Refleja: deglutorio, nauseoso, faríngeo y del seno carotideo
- Exploración semiológica:
- Motora: lesión unilateral => descenso del arco palatino
- Sensitiva: evalúo en membrana timpánica y CAE (poco accesibles)
- Sensorial: coloco alimentos en 1/3 posterior de la lengua
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- Vegetativa: evalúo el reflejo salival
- Arcos reflejos:
- Faríngeo: vía IX-X, c/bajalenguas => rta.: constricción faríngea y retracción
lingual
- Palatino: vía IX y X => estimulo la úvula => rta.: eleva paladar blando y úvula
- Alteraciones:
- Síndromes supranucleares y nucleares (sme seudobulbar)
- EM
- Polio
- ACV
- Tumores
- Neuralgia del Glosofaríngeo:
- Única individual
X par: vago
- Funciones
- Motora:
- Músculos constrictor inferior y ½ de la faringe
- Músculos laríngeos:
o Superior: cricotiroideo (cuerdas)
o Inferior o recurrente: constrictor/dilatador
- Músculo velopalatino
- Sensitiva: nervio auricular y velopalatino
- Vegetativa: traqueobroncopulmonar y gastrointestinal => sensibilidad visceral
- Arcos reflejos: participa en 2 reflejos mucosos: Velopalatino y faríngeo
- Exploración semiológica:
- Motora:
- Paladar Blando:
o Descenso, flaccidez, rafe hacia lado sano
o En fonación => úvula hacia lado sano
o Voz nasal y deglución alterada => NO reflejo velopalatino homolat
- Faringe:
o Durante fonación o reflejo faríngeo:
▪ Tironea del lado sano => signo de la cortina de Vernet),
▪ La laringe no se eleva en la deglución
o Disartria y disfagia en agudos
- Laringe:
o Carácter y calidad de la voz
o Articulación de la palabra
o Respiración y tos
- Vegetativa: nervio parasimpático + importante
- Parálisis => ↑ FC y anomalías respiratorias
- Reflejos
- Vómito: alteración => no vomita
o Solo o asociado
o Estímulos variados
o Exageración del velopalationo
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- Deglución:
o Paredes faríngeas y base lingual => arco V, IX y X al IX, X, XII
o Tos: IX y X (nucleo solitario) x estímulo en todo el tracto resp
o Del seno carotídeo:
▪ Vagal (bradicardia)
▪ Depresor (hipotensión)
▪ Cerebral (síncope)
- Alteraciones semiológicas:
- Supranuclear:
- Evaluar si es bilateral
- Evaluar si es pseudobulbar (disartria, disfagia, disfonía)
- Nuclear: PBP, polio, tumor, tóxicos, ACV
- Infranuclear:
- Parálisis total:
o Unilateral:
▪ No eleva paladar blando
▪ Hemifaringe con “a” (signo de la cortina)
▪ Hemilaringe c/voz ronca, dificultad p/toser o cantar, cuerda
cadavérica
- Parálisis parcial: de:
o Nervio y plexo faríngeo: reflujo de líquidos, voz nasal
o Laríngeo superior: disfonía
o Laríngeo inferior: voz bitonal o ronca, cuerda cadavérica
o Recurrente bilateral: afonía, disnea y estridor inspiratorio
XI par: espinal
- Funciones:
- Motoras: músculos de cuello y espalda
- Exploración semiológica:
- ECM:
- Inspección y palpación: relieve, consistencia, tono, fasciculaciones
- Rotación, flexoextensión.
- Maniobras de oposición a giro cefálico
- Reflejo del ECM
- Trapecio:
- Inspección: hombro caído, “escápula alata”
- Palpación: trofismo
- Maniobras: elevar, retraer, adelantar
- Alteraciones semiológicas:
- Lesión supranuclear:
- Poco evidente por interconexiones bilaterales
- Sacudidas, desvía la cabeza y los ojos contra la lesión
- Lesión nuclear:
- En atrofia muscular progresiva y en siringomielia => sme de motoneurona inferior
- Infranuclear:
- Periférica, según sitio de lesión
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XII par: hipogloso
- Funciones:
- Motora => inerva todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la hemilengua
- Exámen semiológico:
- Ver la boca (fasciculaciones)
- Protrusión y lateralización de lengua
- Empujar carrillos (mejillas)
- Trastornos semiológicos:
- Lesión supranuclear: irritativo:
- Protrusión lingual contralateral
- Atetosis (EP)
- Apraxia (corticosubcortical)
- Lesión nuclear: x
- Parálisis nuclear progresiva
- Lesión de segunda neurona o MNI
- Infranuclear: x
- Trauma
- HSA
- Meningitis
- Tumor
- Luxación
- Miastenia gravis
- Lesiones:
- Unilateral:
- Saca la lengua hacia el lado enfermo y la retrae hacia el lado sano
- Atrofia
- Bilateral:
- No mastica ni deglute
- Atrofia
- Fasciculaciones
- Trastornos fonatorios
Reflejos
- Rta innata y brusca ante un estímulo externo
- Siempre es igual ante estímulos iguales
- Deben ser simétricos
Maniobras facilitadoras
- En pacientes que no se relajan
- Ej.: se agarra las manos y tira hacia afuera => relaja las piernas
Maseterino
- Con la boca semiabierta, se percute en el mentón => rta.: abre la mandíbula
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- Reflejo trigémino-trigeminal
- Centro del reflejo: en protuberancia
Supraciliar
- Se percute por encima del arco supraciliar => rta.: cierra los ojos (x orbicular de los
párpados => VII par)
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: en protuberancia
Nasopalpebral / glabelar
- Se percute en la glabela (x encima de la nariz) => rta.: cierra los ojos
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: en protuberancia
- En PARKINSON es inagotable => el paciente no se acostumbra aún luego de 8/9
veces
Bicipital
- C5 – C6
- Se percute el tendón de Aquiles => rta.: flexión de antebrazo
Estilorradial
- C5 – C6
- Se percute la apófisis estiloides del radio => rta.: flexión y ligera supinación del
antebrazo
Tricipital
- C6 – C7
- Se percute en el tendón del tríceps => rta.: extensión de brazo
Cúbito-pronador
- C7 – C8
- Se percute el tendón cubital => rta.: pronación y ligera flexión
Mediopubiano
- D11 – D12 – L1 – L2
- Se percute el pubis => rta.: aducción del miembro inferior
Patelar
- L3 – L4
- Se percute el tendón patelar del cuádriceps => rta.: extensión de la pierna
Aquíleo
- L5 – S1 – S2
Corneano
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- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: protuberancia
Nauseoso o velopalatino
- Toco el velo del paladar => rta.: se contrae y hay náuseas
- Reflejo glosofaríngeo-vago
- Centro del reflejo: bulbo
Contracción abdominal
Superior: x ↑ ombligo => D6 – D7
Medio: ombligo => D8 – D9
Inferior: x ↓ ombligo => D10 – D11 – D12
- Estimulo la piel abdominal desde la periferia hacia el centro => rta.: el ombligo se
corre al lado estimulado
- En personas obesas no se observa el reflejo
Perineales
Cremasteriano:
- S1 – S2
- Estimulo el muslo => rta.: el eva el testículo
Bulbocavernoso:
- S3 – S4
Anal:
- S3 – S4
- Estimulo la piel => rta.: contracción del esfínter anal
Plantar
- Estimulo el pie por el borde externo, desde abajo hasta el dedo chiquito => rta.:
flexión
- Extensión y apertura de los dedos en abanico => SIGNO DE BABINSKI
Reflejos patológicos
Babinski
- Normal hasta los 2 años (xq no hay mielinización de la vía piramidal)
- En DISFUNCIÓN PIRAMIDAL => el signo es cte xq hay lesión orgánica
- Babinski transitorio => postictal, EPS, etc.
Hociqueo
- Al estimular los labios el paciente mueve los labios como dando un beso
- En patologías del lóbulo frontal => demencias
Succión
- Esitmulo las comisuras del pac => mueve los labios hacia el estímulo, como p/
succionar
- En patologías del lóbulo frontal => demencias
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Prensión forzada
- Estimulo el dedo del pac => me lo agarra
- Normal en niños
Palmomentoniano
- Raspo la palma => contrae el mentón homolateral
- En patologías del lóbulo frontal (demencias) y Parkinson
- Puede estar en el envejecimiento normal
Hoffman
- Extiendo la mano y toco el 3º dedo, flexionando y soltando bruscamente la 2ª
falange => reflejo anormal: cierra los dedos
- En piramidalismo, aunque puede ser normal en algunos casos
Clonus
- Respuesta de contracciones sostenidas y rítmicas ante el estímulo sostenido de un
tendón
- Si es inagotable => lesión piramidal
- Ejemplos:
- Flexiono el pie => contracción rítmica del pie
- Extiendo la rótula hacia abajo => contracción rítmica del cuádriceps
- Dorsiflexiono la mano => contracción rítmica de la mano
Triple flexión
- Babinski + dorsiflexión de pie + flexión de rodilla y muslo
Hiporreflexia
- ↓ amplitud e intensidad
- Por neuropatía => afecta arcos aferentes y eferentes
- Puede ser necesario distraer al paciente
Arreflexia
INSPECCIÓN
- Evaluar:
- Actitud de miembros
- Relieve de la masa muscular
- Hipertonía: en flexión o extensión, si conlleva ↑ relieve
- Hipotonía: si conlleva ↓ relieve
PALPACIÓN
- Consistencia normal: duro elástica
- Evaluar consistencia ↑ o ↓
Maniobra de Barré
- Evalúa la fuerza muscular
- Paciente en decúbito ventral, levanta las piernas => idem
Sensibilidad
- Capacidad de tener improntas de las situaciones externas o internas
- Clasificación:
- Visceral
- Somática:
- Exterioceptiva:
o Frío-calor
o Dolor
o Tacto: epicrítico (discriminativo) o protopático (grueso)
- Interioceptiva:
o Vibración
o Presión
o Reconocimiento del cuerpo en el espacio
- Vías:
- Termoalgésica:
- Decusación medular a nivel del canal ependimario
- Ascenso por haces laterales
- Táctil:
- Decusación medular
- Ascenso por haces anteriores
- Sensación profunda (interioceptiva)
- Ascenso medular por haces posteriores (a + bajo + medial)
- Decusación bulbar
Evaluación
- Hay que evaluar toda la vía (receptor, nervios periféricos, ME, SNC) y el lado
afectado
Tacto
- Cartulina c/punta roma (p/no evaluar dolor) => pedir q avise qué siente y cuándo
- Dermatomas:
- Miembro superior: C1-D1 => dermatomas paralelos al eje del miembro (vertical)
- Tórax: D2-L1 => dermatomas perpendiculares al eje torácico (horizontal)
- Miembro inferior: L1-sacro => dermatomas paralelos al eje del miembro (vertical)
- Trastornos: anestesia, hiperestesia, hipoestesia
Termoalgesia
- Pongo al paciente en contacto con temperaturas <45º y > 10º (p/no evaluar dolor)
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- Trastornos: analgesia, hiperalgesia, hipoalgesia
Sensibilidad profunda
A. Vibratoria:
B. Diapazón de 128db en áreas c/periostio expuesto => tibia, cresta ilíaca, olecranon
C. Contabilizo el tiempo que tarda en sentirlo
D. Es la primera sensibilidad en perderse en trastornos del haz de Gull y Burdach
E. Movimientos del cuerpo en el espacio:
F. Movilizo un dedo y le pregunto cuál es y si está en flexión o extensión
G. Presión:
H. Hago compresión profunda y cte (x ej.: de músculo) y le pregunto qué comprimo
- Trastornos:
- Sienten que caminan s/algodones
- Taconean al caminar y aumentan la base de sustentación
• En tabes e hipovitaminosis B12 (alcohólicos y ancianos c/gastritis atrófica y ↓ factor
intrínseco)
• Romberg + (alteración de la propiocepción => al cerrar los ojos cae)
Síndromes medulares
Síndrome siringomiélico
- Dilatación ependimaria por:
- Isquemia
- Tumor
- Sangrado
- Trauma
- Hay disociación siringomiélica: hay sensibilidad táctil pero no termoalgésica
(contralateral), y solo a la altura afectada (no se afecta lo q está x debajo)
Hemisección medular
- Trastornos táctiles y termoalgésicos contralats y de sensibilidad profunda homolat
ESTUDIOS
EMG
- Indica si hay lesión desde el receptor hasta el ingreso a la ME => mielina, placa
neuromuscular, raíz
TC
- Mejor para lesiones óseas
RMN
- Mejor para partes blandas => sacos durales, raíces
Síndrome piramidal
- Conjunto de síntomas y signos provocados por distintas enfermedades que van a
conducir a una lesión de la vía piramidal o neurona motora superior
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- 85% de las fibras decusa en bulbo y 15% en ME => bajan x haces laterales o
ventrales
Etiologias
- Isquemia: + fx en pacientes añosos
- Trombótica: c/fx asintomática, y c/antecedentes isquémicos
- Embólica:
- En gral se instala rápidamente
- Parte de:
o Placa AT: en especial de carótida interna
o Corazón: miocardiopatías, IAM (2% emboliza), EM, arritmias (FA)
- Hemorragias subaracnoideas o intraparenquimatosas:
- Rotura de aneurismas
- + fx en jóvenes, aunque tmb en pacs c/HTA (x aneurismas AT de Charcott =>
hemorragia intraparenquimatosa)
- Traumáticas
- Tumorales
- Infecciosas
Sintomas y signos:
- Asimetría facial
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- Signo del “fumador de pipa”
- Miosis del lado paralizado
- Desviación conjugada de los ojos: miran hacia la lesión
- Respiración periódica o de Cheyne-Stokes
- Al levantar los miembros superiores e inferiores, del lado afectado caerán
pesadamente
- Maniobra de Foix (presión s/apófisis mastoides para provocar dolor => evalúa rta
motora)
- Hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa inicial
- Hiperreflexia osteotendinosa al cabo de 2 a 3 semanas
- Hipotonía inicial, luego hipertonía espástica: signo de la navaja
- Babinski y sucedadános (Gordon, Schäffer, Oppenheim)
- Clonus de pié, rótula y mano
- Cuando se recupera => marcha helicópoda o de segador
Procedimientos diagnosticos
- Fondo de ojo:
- Hemorragias => HTA
- Edema de papila => HTE
- Cruces arteriovenosos (vena colapsa cuando arteria se dilata) => retinopatía DBT
- TAC sin contraste inicial o contraste EV iodado
- Angiografía o angioresonancia
- Resonancia con gadolinio
- Ecodoppler de vasos del cuello
- Ecocardiograma
- Detectar arritmias
Movimientos involuntarios
- Movimientos que no se inician ni paran a pedido del examinador
- Se deben a disfunción de los ganglios basales, cuya función es seleccionar patrones
de actividad motora estimulando y realizando movimientos deseados y suprimiendo
los movimientos que aparezcan en este curso
- Difsunción => aparecen fragmentos de actividad motora inhibida en el curso
Sincinecias
- Movimientos involuntarios o automáticos que acompañan un movimiento
voluntario
- Ej.: cierro los ojos y el globo ocular se va hacia arriba => fisiológico
- Ej.: agarrar algo con una mano e imitarlo con la otra => PATOLÓGICO
Mioclonía
- Contracción de un músculo o grupo muscular
- Aparecen súbitamente
- Pueden ser:
- Fisiológicas:
- Del sueño
- Del ejercicio
- Por ansiedad
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- Patológicas:
- Mioclono epiléptico
- Sintomático: en enfermedades por depósito
- Otras: tóxicas, tumorales, traumáticas
- Pueden ser:
- Corticales
- Subcorticales
- Corticosubcorticales
- Espinales:
- Paciente con lesión medular por pérdida de interneuronas espinales
- ↑ excitabilidad de la motoneurona anterior
- Pueden ser sistémicas y persistir en el sueño
Fasciculación
- Contracción de un fasículo muscular
- Ej.: en sueño o ejercicio físico => fisiológico
Disquinecias
- Alteración de la movilidad en:
- +: HIPERQUINECIAS
- -: HIPOQUINECIAS
HIPERQUINECIAS
Corea
- Movimientos espontáneos, rápidos que simulan movimientos normales
- Predominan en las extremidades
Atetosis
- Movimientos de los dedos, reptantes, lentos
- Comprometen más los miembros superiores
Hemibalismo
- Movimientos de lanzamiento rebeldes, más o menos incesantes durante la vigilia
- Comprometen a una mitad del cuerpo
Crisis oculares
- Desviación involuntaria de la mirada hacia un lado
- Puede durar minutos
Bléfaroespasmo
- Contracción palpebral involuntaria que puede durar varios segundos (no parpadea,
cierra los ojos)
Disquinecia tardía
- En pacientes que toman psicotrópicos
- En cara, lengua y labios => chupeteo, movimiento cefálico, levantamiento de
hombros
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Acatisia
- Debe cambiar de posición constantemente
- Secundaria a drogas
Temblor
- Movimiento involuntario oscilatorio y rítmico q produce contracción de músc
antagonistas
- Pueden ser:
- Generalizados
- Localizados: cabeza, miembro superior, lengua, hemicuerpo
- Pueden ser:
- Rápidos: 9-12 ciclos/seg => ej.: enfermedad de Graves
- Medianos: 6-8 ciclos/seg => ej.: alcoholismo
- Lentos: 4-5 ciclos/seg
- Pueden ser:
- De intención: ej.: síndrome cerebeloso
- De reposo/de actitud: ej.: Parkinson
Síndrome extrapiramidal
- Sistema extrapiramidal: conjunto de estructuras corticales y basales que regulan e
integran la actividad motora voluntaria
- Interviene en regulación del tono muscular=> disfunción: MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS
Dx ≠
- Encefalitis letárgica
- Pseudoparkinsonismo aterosclerótico
- Parálisis supranuclear progresiva
- Medicamentos: neurolépticos, α-metil-DOPA
Corea de Huntington
- Enfermedad AD que aparece e/35 y 40 años
- Cursa con:
- Movimientos bruscos
- Hipotonía muscular
- Distonía facial (contracciones faciales, ≠ tics)
- Disartria
- Marcha inestable
- Demencia
Corea de Sydenham
- 1-6 meses dsp de una infección por estreptococos
- Es un criterio mayor de FR
- Cursa con:
- Irritabilidad
- Convulsiones
- Corea por hipotonía
- Disartria
- Puede recidivar
Etiología
Masa: también causan edema, congestión y alteraciones del LCR
- Tumor
- Hematoma:masa postraumática
- Absceso
- Tuberculoma o goma sifilítico
- Quiste hidatídico
Signosintomatología
- Trípode Dx: cefaleas (síntoma), vómitos (síntoma) y edema de papila (signo)
Cefaleas
- Presentación proteiforme (variada) => al comienzo o en la evolución del síndrome
- Intensas (8-9-10/10) => grito meníngeo (ver en síndrome meníngeo)
- Grabativas: dependen del movimiento del líquido => empeoran c/cambio de
decúbito, tos, ejercicio, movimientos cefálicos
- Sumadas a la fotofobia => paciente QUIETO, SOLO, A OSCURAS
- Matutina, vespertina o continua
- Puede ser:
- DIFUSA
- LOCALIZADA:
- Permite ubicar el origen de la lesión => importante!
- Frente y detrás de los ojos:
o Origen supratentorial (cerebro)
o Vehiculizada x rama del trigémino
- Occipital:
o Infratentorial (cerebelo)
o Vehiculizada x glosofaríngeo
Vómitos
- Cerebrales, no relacionadas con la ingesta
- Suelen ser en chorro
- X irritación del X par en el piso del IV ventrículo
- Pueden o no haber náuseas, aunque no suelen haberlas
Edema de papila
- Signo q cursa c/↓ dramática de la visión como síntoma
- Debe hacerse el examen oftalmológico completo p/descartar otras causas
- FO: fundamental p/Dx de HTE c/edema de papila => ≠ estadios:
- Estadio 1:
- Ingurgitación venosa
- Conservación del calibre arterial
- Estadio 2:
- Fenómenos edematosos de papila => congestiva, bordes borrosos
- Estadio 2 avanzado: papila procidente (“botón papilar”)
- Estadio 3:
- Exudados
- Hemorragia
- Estadio 4:
- Atrofia de papila
- Ceguera consecuente => grave e irreversible
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Síntomas accesorios
A. Diplopía: signo de parálisis/paresia del VI par => x su trayecto expuesto en cráneo
es el 1º par comprometido
B. Vértigo y acúfenos: x edema de estructuras del laberinto => + en tumores de fosa
posterior
C. Convulsiones: x rotura de aneurismas y hemorragia
D. Trastornos psiquiátricos:
E. Confusión, déficit de atención, cambios del carácter => leve
F. Excitación psicomotriz, delirio, somnolencia, alucinación, coma => grave
G. Trastornos neurovegetativos:
H. Bradicardia
I. HTA central FENÓMENO DE CUSHING => TE compensa frente a anoxia
cerebral
J. Hipertermia
• Si empeora => ↓ compensación => ↑ Fc, ↓ TA, vómitos, rigidez, respiración
estertorosa, coma y muerte
Métodos Dx
Punción LCR
- En síndrome meníngeo s/HTE
- NUNCA s/FO PREVIO!
- En pseudotumor cerebral (colección líquida) es terapéutica xq es evacuadora
Rx simple de cráneo F y P
- FUNDAMENTAL
- Hasta los 22 años no se terminan de soldar las suturas => “diastasis de las
suturas” (descompresiva natural) => se imprimen las circunvoluciones en la calota
=> + en niños pero tmb en adultos c/HTE
- HTE => crecimiento del cráneo respecto de la cara
- HTE en > 25 años:
- Erosión de apófisis clinoides de la silla turca
- Desdibuja la lámina cuadrilátera (bordes no netos)
• Misma imagen q en tumor intracelar
TC y RMN
- Localización (en RMN es perfecta)
- Visualización del edema y de su cuantía (mejor RMN)
- Naturaleza del proceso (mejor RMN)
Angiorresonancia
- Da información de la etiología vascular del proceso
Arteriografía
- No hace Dx de HTE sino de la etiología
- Permite ver, x ej, si la muerte cerebral es x HTE
EEG
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- Sirve en masas => trazado focal alterado
- Demasiado inespecífico => no sirve mucho
Ventriculografías
- Utilizando sustancia de contraste
- Para hidrocefalias => más aún si estoy x hacer una PL descompresiva
Síndrome meníngeo
- Deben concurrir tres factores:
- 1. SÍNDROME DE HTE
- 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS POR IRRITACIÓN MENÍNGEA: acá veremos estos
- 3. ALTERACIONES DEL LCR (físico-químicas y microbiológicas)
- La palabra meningismo hace referencia a un síndrome meníngeo de causa no
infecciosa
ETIOLOGÍA
Infecciosa
BACTERIANA
Primitiva
- Buscar puerta de entrada:
- Otitis => neumococo
- Faringitis => estreptococo o meningococo
- Infección urinaria => enterobacteria (EB)
- Piel => staphylococo
- Cx => gram –
- Senos paranasales => estreptococo
- Cada microorganismo tiene sus características:
- Meningococo:
- Instalación brusca
- Púrpura cutánea
- Hiperestesia (tmb en las otras)
- Artralgias
- Esplenomegalia
- Neumococo y Haemophilus:
- Instalación insidiosa
- TBC:
- Meningoencefalitis => p/q haya encefalitis deben haber:
o Alteraciones de los pares craneales
o Alteraciones de la conciencia
Secundarias
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- Diseminación x contigüidad o x vías linfáticas
- Secundarias a:
- Endocarditis infecciosa (EI)
- Neumonía
- Cuadro infeccioso puerperal
- Fiebre tifoidea
VIRALES
- Coxsackie
- ECHO
- Mixoviridae
- Herpesvirus
- Retrovirus
Hemorrágicas
- Hemorragia meníngea
- Hemorragia subaracnoidea
Neoplásicas
- Carcinomatosis meníngea
Químicas
- Anestésicos: en espacio subaracnoideo
- Medicación intratecal: administrada directamente al espacio subaracnoideo
- Sustancias de contraste: en espacio subaracnoideo
Maniobras
Kernig
- Tiene dos formas:
- PRIMERA:
- Paciente en decúbito dorsal y médico a la derecha, a la altura media
- Paso brazo izq x detrás del hombro y apoyo mano der s/rodillas
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- Intento incurvar levantando la espalda => sínd meníngeo: flexiona piernas (x rigidez
de raquis)
- SEGUNDA:
- Idem => tomo tobillos => rta normal: puede levantar piernas 70-90º
• Sínd meníngeo: rápidamente flexiona las rodillas (x rigidez de plexores del
miembro inf)
Brudzinsky
- Tiene dos formas:
- PRIMERA:
- Como Kernig PRIMERA pero c/brazo izq detrás del cuello y mano der en región
anterior dl tórax
- Le flexiono la nuca e impido que se levante => rta normal: rodillas se no mueven
• Sínd meníngeo: contracción de rodillas (x rigidez de plexores de miembro inf)
- SEGUNDA:
- Flexiono las piernas s/muslo y muslo s/cadera y tomo una pierna
• Sínd. meníngeo: flexiona ambos miembros inf (x rigidez de plexores del miembro
inf)
Signos
Signo de Flateau
- Mano derecha en rodillas => midriasis
Cefaleas
- Dolor de cabeza, cara y cuello
- Tipo de dolor + fx
- Estructuras que duelen:
- Piel, músculo y periostio
- Senos venosos
- Duramadre basal
- Nervios sensitivos: V, IX, X, tres primeras raíces cervicales
- Ojos, nariz, boca, oídos
- Estructuras que no duelen:
- Hueso (salvo periostio)
- Duramadre (salvo basal)
- Epéndimo
- Plexos coroideos
- Parénquima cerebral
Interrogatorio
Clasificación
MIGRAÑA: 20% aprox de las cefaleas
- Enfermedad de etiología desconocida
- + fx en mujeres de 20-40 años, y hay elementos genéticos (transmisión AD)
- Dolor:
- Hemicraneal: puede ser facial o no pero sí o sí toma un ojo
- Pulsátil
- Comienza in crescendo => punto + doloroso a la hora => incapacitante: requiere
silencio, reposo y oscuridad
- En forma de crisis periódicas
- Duración 4-72hs en gral
- Acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia y/o fonofobia
- Lo más importante es saber el desencadenante:
- Mujeres jóvenes => + fx x razones hormonales:
- Causa + fx: anticonceptivos orales
- Dsp: premenstrual (1-2 días antes hasta 1ºs 1-2 días de menstruación)
- En embarazo no hay migraña!
FISIOPATOLOGÍA
- Vasodilatación => edema de pared arterial y ↑ permeabilidad => salen susts
algógenas:
- Serotonina
- Sustancia P
- BJ
- Pgs
- K+
- Hay hipercoagulabilidad e hiperexcitabilidad de plaquetas => + secreción
serotonina
CEFALEA POSTRAUMÁTICA
- Aguda
- Propiamente dicha
CEFALEAS METABÓLICAS
- Hipoxia
- Diálisis
- EPOC
ALGIAS FACIALES
- Desde el cráneo
- Desde el cuello
- Desde los ojos
- Desde el oído
- Desde la nariz
- Desde los senos paranasales
- Odontalgias
- Procesos de la boca
- Desde la articulación temporomandibular:
- Con trismus: contractura de músculos masticadores
- La articulación hace un click
NEURALGIAS
- Dolor:
- Súbito, inesperado y breve => descarga eléctrica que dura segundos y se repite
- Exclusivamente en el área de un nervio sensitivo
- Intensidad muy elevada
- Desencadenado x estimulación de zonas gatillo
- Clasificación:
- Trigémino:
- + fx => ppalmente en mujeres > 50, en lado derecho
- Siempre comienza en rama del maxilar superior => puede seguir al maxilar inferior
y, raramente, a la oftálmica (pero NUNCA comienza x ella)
- Gatillos: sonarse la nariz, afeitarse
- El paciente amaga con agarrarse la cara pero no se la toca
- Glosofaríngeo
- Relación H-M 1:1, + fx en > 50
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- Comienza en 1/3 posterior de lengua, fosa amigdalina y faringe => propaga a oído,
cuello y mandíbula
- Puede haber ↓ TA y ↓ Fc
- Gatillos: toser, estornudar, bostezar
- El paciente se agarra el cuello
- Occipital de Arnold
CEFALEAS PSICÓGENAS
- Neurosis
- Psicosis
- TOC
- Histeria
• Muchos las refieren como un clavo histérico
CEFALEAS NO CLASIFICABLES
Síndromes cerebelosos
Cerebelo
- El cerebelo permite la coordinación de los movimientos musculares voluntarios,
recibiendo la ayuda de los circuitos táctiles, auditivos, piramidales y
extrapiramidales
- Los circuitos cerebelosos son directos (y no cruzados)
- Conecta con el SNC a través de tres pedículos cerebelosos:
- Superior: con mesencéfalo y cerebro
- Medio: con protuberancia
- Inferior: con bulbo, núcleos vestibulares y ME
SÍNDROMES CEREBELOSOS
Etiología
- Vascular:
- Isquémica:
- AT
- Embolias
- Vasculitis
- Hemorrágica
- Infecciosa:
- Encefalitis
- Cerebelitis: + fx viral y sífilis
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- Abscesos cerebelosos: x procesos bacterianos hematógenos
- Traumática:
- Por hematomas
- Por contusión
- Intoxicaciones:
- Intoxicación alcohólica aguda: + fx
- Tumores:
- Primitivos
- MTS: + fx
- Enfermedades generalizadas
- EM
- Enfermedad de Friedrich
Sintomatología
- Vértigo / mareos:
- En posición de pie
- Acostados: en decúbito contrario a la lesión cerebelosa
- Cefaleas:
- + fx occipital y en lesiones ocupantes
- Muchas veces con vómito central (no precedido de náuseas)
Evaluación
TRASTORNOS ESTÁTICOS
A. ↑ base de sustentación: piernas bien separadas p/evitar pro/retro/lateropulsión
⇨ NO CAMBIA AL CERRAR LOS OJOS: ROMBERG –
B. Temblor estático e intencional
C. Hipotonía del lado afectado: la evalúo viendo y tocando el relieve muscular
⇨ Maniobra de motilidad pasiva: flexiono y estiro brazo => s/resistencia
⇨ Maniobra de Andre-Thomas: tomo de la cintura desde atrás y le hago
movimientos oscilatorios => cuando se exageran de un lado hay hipotonía
⇨ Maniobra de Andre-Thomas sensibilizada: en brazo o muñeca
D. Catalepsia cerebelosa de Babinski: paciente acostado, con muslos flexionados y
piernas extendidas => el cerebeloso lo mantiene durante minutos sin que le moleste
TRASTORNOS DINÁMICOS
1. Gran asinergia de Babinski: incoordinación tal q no pueden caminar => levanta
exageradamente la pierna, da un paso muy largo y deja el cuerpo atrás => se cae p/
atrás
2. Pequeña asinergia de Babinski: se mide por tres pruebas:
3. Prueba de flexión del tronco: paciente acostado, cruza los brazos sobre el tórax y le
pedimos que se siente => no puede y levanta las piernas
4. Prueba de inversión del tronco: paciente parado, médico atrás (x si cae) => le
decimos q mire el techo (x arriba de su cabeza) => no flexiona las rodillas y cae p/
atrás
5. Prueba del arrodillamiento: le pedimos que apoye la rodilla s/el asiento, agarrando
el respaldo => del lado afectado levanta exageradamente la pierna y la baja
violentamente, golpeándola
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6. Marcha en zig-zag: haciendo eses, casi cayéndose
Estudios
TC
- Lo ideal es con contraste, evidenciando estructuras vasculares (como los tumores)
- Aclarar que es para cerebro y cerebelo, así salen los cortes bajos
RMN
- Lo ideal es con gadolíneo => + nitidez
Vértigo
- La fx aumenta c/la edad => 30% en > 75 años
- Clasificación:
- DE PERÍODO UNICO: Inicio Preciso
a) Aislados
b) Asociados a sordera unilateral u otros síntomas neurológicos
- RECURRENTE:
a) Episodios recidivantes de minutos u horas de duración
- CRONICO:
a) Semanas de duración
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VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL
Aparición Brusca Lenta
Características Episódico, fatigable y Prolongado, no fatigable ni
agotable agotable
Origen Laberinto (vía periférica) A partir del 2º N V. vestibular
Influenciado x Sí No
movimiento
Ataxia No Sí: prueba índice-nariz y talón-
rodilla positivas => erra o duda
Signos de foco No Sí: diplopía, disartria, disfagia,
etc.
Romberg +o- +
Nistagmo Horizontal / rotatorio Vertical / multidireccional
Prueba de índices Desvía 2 al lado afectado Desvía 1 al lado afectado
VÉRTIGO PERIFÉRICO
Vértigo Periférico Benigno (VPB)
- + fx de los periféricos
- Episódico y recurrente => ocurre c/vez q el conducto está vertical
- Desencadenado x movimientos cefálicos => x otolitos ectópicos q se desprenden y
quedan ciruclando en los conductos semicirculares => ráfagas de vértigo
- N/V
- Sin tinnitus ni hipoacusia => no hay afectación del aparato acústico
- Variedades:
- CANAL POSTERIOR: + fx
- CANAL HORIZONTAL: nistagmo apotrópico o apogeotrópico (mira hacia abajo)
- CANAL ANTERIOR: transitorio, gralmente x maniobra de reposición de otolitos
Maniobra de Hallpike
- Para la variedad del canal posterior
- Paciente sentado con la cabeza a 30º => se acuesta c/la cabeza colgando de la
camilla, sostenida por el examinador => unos seg dsp se queja de vértigo y aparece
el nistagmo => se agota
Maniobra de Paganini-McClure
- Paciente en posición supina c/cabeza horizontal hacia un lado => vértigo y
nistagmo
Neuronitis vestibular
- Pacientes jóvenes c/antecedente de infección respiratoria superior reciente
- Perdida brusca y unilateral de función vestibular
- No tinnitus ni hipoacusia
- Duración de minutos
- Episodio único => no se trata
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Enfermedad de Meniere
- Triada:
- Vertigo brusco y episodico
- Hipoacusia neurosensorial
- Tinnitus
- Ademas presenta:
- Nauseas / vómitos
- Plenitud ótica: siente como si tuviese un tapón de cera
- Recuperación auditiva parcial => c/vez q tiene un episodio la hipoacusia aumenta
- Etiología:
- Hidrops endolinfático => ↑ secreción de endolinfa o ↓ reabsorción => + endolinfa q
perilinfa => edema (hidrops)
- Rotura menbranas endolinfáticas
- Estudios complementarios:
- Audiometría:
- Hipoacusia (mayor p/tonos graves)
- RNM
- PEA (potenciales evocados auditivos)
- Electronistagmografia
Laberintitis aguda
- En pacientes jóvenes con y sin antecedente de infección respiratoria superior
- Clínica similar a neuronitis vestibular pero c/:
- Hipoacusia de tonos agudos en el oído afectado
- Tinnitus
- Es episódico
- La recuperación auditiva es total => no queda la hipoacusia
Neurinoma del acústico
- Schwanoma benigno muy vascularizado del ángulo pontocerebeloso
- Clinica:
- Hipoacusia unilateral que compromete palabra y tonos agudos => no entiende lo
que le dicen
- Síntomas aumentan progresivamente hasta comprometer estructuras vecinas (en
orden):
- V par: reflejo corneal alterado
- VI par: diplopía
- IV ventrículo: puede haber hidrocefalia
• Se origina como periférico y termina como central
- Importante detectar temprano:
- Anamnesis
- Examen físico: diapasón con Weber
- RMN: permite ver la fosa posterior (a ≠ de TC)
- Audiometría
- Electronistagmografía
- PEA
Síndromes convulsivos
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- Los eventos paroxísticos pueden ser:
- Epilépticos
- No epiléptico:
- Orgánico
- Psicógeno:
o Ataque de pánico
o Cuadro amnésico por crisis emocional
Epilepsia
- Descarga sincrónica y repetitiva de un grupo de neuronas que es autolimitada y que
modifica el comportamiento del paciente según el área del SNC afectada
- La descarga es independiente de los comandos regulatorios normales => rta
exagerada
- Las crisis convulsivas pueden ser:
- Generalizadas: ej.: epilepsia
- En fases => tónico-clónica: clonía de la cara, del brazo, etc
- Cursa con gritos, incontinencia urinaria, cianosis
- Tardan 1-2 min en recuperarse
- Crisis de ausencia leves o movimientos oculares
- Ante estos pacientes:
o Cuidar que no se golpee la cabeza
o Colocar en decúbito lateral para que no aspire nada
o No colocar nada en la boca p/no bloquear las vías respiratorias
- Parcial: ej.: temporal
- Simple: sin enturbiamiento de la conciencia
- Compleja: pérdida de conciencia (“ruptura de contacto”: no se relaciona c/el medio,
pero no necesariamente cae al piso) c/síntomas autonómicos
- Todas las crisis parciales pueden terminar en crisis generalizadas
- El paciente epiléptico modifica su comportamiento y termina desarrollando un
trastorno de la conducta (personalidad epiléptica)
FACTORES A EVALUAR
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS
- Anteceden al evento (en los días previos)
- Incluyen:
- Síntomas vegetativos
- Mareos
- Sensaciones estereotipadas:
- Malestar epigástrico
- Alteraciones de gusto
- Olor desagradable
- Alucinaciones visuales simples o complejas
FACTORES DESENCADENANTES
- Privación del sueño
- Consumo de alcohol u otras drogas
- Actividad en el inicio del evento
Post-crisis
- Confusión:
- Suele estar en epilepsia, aunque puede ser breve o no estar
- Preguntar x gestos, palidez, ojos dilatados => sugieren epilepsia
- Dolores musculares generalizados:
- Sugieren epilepsia
- Si el paciente sufrió la crisis de noche puede simplemente despertarse cansado
- Signos de déficit neurológico focal:
- Ej.: afasia, paresia de Todd
- Pueden durar hasta 24hs y se deben al agotamiento de los neurotransmisores
- Dx ≠ c/ACV
- Cambios autonómicos:
- Ojos abiertos y hacia atrás
- Midriasis
- Color y Tº de piel
Dx de epilepsia
Interrogatorio
- Al paciente y a los observadores => preguntar todo lo visto recién
EEG
- Crítico (ideal) o intercrítico (habitual)
Síncope
- Se caracteriza por:
- Pérdida transitoria del conocimiento
- Alteración del tono postural
- Recuperación ad integrum
- Se debe a alteraciones en la circulación cerebral => de ser persistentes: convulsiones
Etiología
Vasovagal
- + fx en jóvenes
- En rta a una Fc muy acelerada, debido a:
- Stress, angustia, miedo => lugares cerrados, permanecer de pie, etc
- Dolor físico
Situacional
- Debido a:
- Tos, estornudos
- Estimulación gastrointestinal
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- Miccional: x vaciamiento brusco de la vejiga
- Ejercicio
- Postprandial
Del seno carotídeo
- C/fx ocurre afeitándose, x hiperextensión del cuello
Ortostatismo
- Debido a:
- Cuadros degenerativos: atrofia de núcleos autonómicos q rigen comandos sup:
- Demencias corticales
- Parkinson
- Atrofia oligopontocerebelosa
- Fármacos
CARDÍACO
- Bradicardia
- Taquicardia
- Enfermedades estructurales:
- IAM
- Miocardiopatías
- Etc
Síndromes lobares
- Lesión cerebral focal => manifestaciones neuroconductuales ≠ según circuitos
afectados
- Repercusión funcional de una lesión: depende de:
- Ubicación
- Tamaño
- Naturaleza de la lesión
- Enfermedad degenerativa: produce:
- 1º disfunción neuronal
- Dsp: muerte neuronal => progresión topográfica + o – cte en c/enfermedad
• Darán lugar a síndromes neuroconductuales previsibles
- Lesión compresiva (hematoma subdural, hidrocefalia, meningioma):
- Disfunciones más bien de tipo general:
- Bradipsiquia
- Síntomas de HTE
- ↓ nivel de conciencia
- Cefalea
- Lesiones invasivas o destructivas (ej. tumores malignos):
- Signos "de falsa localización": x las consecuencias de la lesión s/otras áreas del
cerebro alejadas
- Signos de disfunción inespecífica no localizadora
- Algunas alteraciones no estructurales (ej.: disfunción paroxística de una "epilepsia
del lóbulo temporal"):
- Síntomas específicos:
- Conductas automáticas
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- Alucinaciones
- Trastorno del estado de ánimo
- Lesiones aparentemente similares en ubicación, tamaño y naturaleza pueden
manifestarse de forma ≠ en individuos ≠ en función de factores como la
personalidad y la experiencia
- Esfera conductual (interacción e/funciones cognitivas, ejecutivas, afectivas y
emocionales) => depende de integridad de áreas de asociación cerebrales y de sus
interconexiones
• Estas áreas ocupan la mayor parte de la superficie cerebral
&
LÓBULO FRONTAL
- Áreas motoras y premotoras => parálisis espástica contralateral (no hay inh
superior)
- Área motora suplementaria (de Broca):
- Mutismo
- Afasia motora de Broca: en fases posteriores => dificultad p/articular palabras
- Centro de la mirada conjugada:
- LESIÓN => desviación conjugada de la mirada (hacia el lado de la lesión)
- IRRITACIÓN => desviación contralateral de la mirada
- Área frontal medial parasagital:
- Apraxia de la marcha: dificultad p/realizar movimientos intencionales de marcha
- Incontinencia urinaria
- Área prefrontal:
- Apatía o abulia (↓ o pérdida de voluntad)
- Conducta deshinibida
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- Reflejos arcaicos: de succión, de prensión
LOBULO PARIETAL
- Corteza somatosensorial primaria: se afectan las sensibilidades combinadas,
respetándose las primarias (dolor, tacto, temperatura):
- Agnosias: no pueden reconocerse estímulos previamente aprendidos
- Estereognosia: capacidad de reconocer objetos al tacto
- Atopognosia: incapacidad de localizar una sensación táctil percibida
- Anosognosia: no reconocimiento de los déficit neurológicos
- Asomatognosia: incapacidad de reconocer áreas del cuerpo
- Hemihipoestesia contralateral
- Radiaciones ópticas superiores:
- Cuadrantopsia homónima inferior contralateral
- Síndrome de Gerstmann:
- Agrafia, acalculia, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda
- Se presenta en lesión de lóbulo parietal dominante.
- Apraxia constructiva y heminegligencia, principalmente en lesiones derechas.
LOBULO TEMPORAL
- LESIONES DEL LÓBULO TEMPORAL DOMINANTE:
- Radiaciones ópticas inferiores: cuadrantanopsia homónima superior
- Área de Wernicke: afasia sensitiva de Wernicke => dificultad en comprensión y
habla fluida pero sin sentido
- Corteza auditiva:
- Amusia: incapacidad para leer y escribir música
- Alteración en aprendizaje del material verbal presentado x vía auditiva
- LESIONES DEL LÓBULO TEMPORAL NO DOMINANTE:
- Radiaciones ópticas inferiores: cuadrantopsia homónima superior
- Área de Wernicke: alteración en las relaciones espaciales
- Corteza auditiva:
- Incapacidad p/reconocer melodías
- Deterioro en aprendizaje de material no verbal presentado x vía visual
- LESIONES DE CUALQUIERA DE LOS LÓBULOS TEMPORALES:
- Corteza auditiva:
- Alucinaciones e ilusiones auditivas
- Comportamiento psicótico con agresividad
- AFECTACIÓN TEMPORAL BILATERAL:
- Síndrome amnésico de Korsakoff
- Síndrome de Klüver-Bucy:
- Apatía
- Placidez
- Incremento en la actividad sexual
- Falta de reconocimiento de objetos comestibles
- Sordera cortical
LOBULO OCCIPITAL
- LESIÓN UNILATERAL:
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- Hemianopsia homónima contralateral
- Alucinaciones visuales elementales
- LESIÓN DEL LÓBULO DOMINANTE:
- Agnosia para los objetos
- Alucinaciones visuales
- LESIÓN DEL LÓBULO OCCIPITAL NO DOMINANTE:
- Metamorfopsia: alteración en la forma y tamaño de los objetos
- Alestesia visual: desplazamiento de imágenes de un lado a otro del campo visual
- Polinopsia: persistencia anómala de imagen visual una vez desaparecido el objeto
- Pérdida de memoria topográfica y de orientación visual
- LESIÓN BILATERAL:
- Ceguera cortical: x afectación de las áreas visuales primarias
- Anosognosia visual: en lesiones mediales extensas y bilaterales => niegan su
ceguera y confabulan s/lo q están viendo => síndrome de Anton
- Prosopagnosia: incapacidad de reconocer caras familiares
- Simultanagnosia: incapacidad de comprender una escena global así como de
percibir más de un estímulo a la vez
Síndromes vasculares
Introducción
- La vascularización del sistema nervioso central se basa en:
- 4 pilares inferiores:
- 2 carótidas: + importantes
- 2 vertebrales
- Un polígono de distribución:
- Junto c/el sifón carotídeo y las flexuosidades de la vertebral permiten amortiguar
los cambios de la TA sistémica
- < 50% de la población tiene el polígono completo
- 6 pilares superiores:
- Cerebrales anteriores
- Cerebrales medias
- Cerebrales posteriores
- FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:
- Óptimo: 55 cc/100gr de tejido x min
- Deterioro: 55-17 cc/100gr de tejido x min => no hay parálisis: gran reserva!
- Penumbra isquémica: 16-10 cc/100gr de tejido x min:
- Área funcionalmente abolida (< 17) alrededor de área de necrosis
- Si recupero el flujo en las próximas horas puede recuperarse xq no hubo necrosis
aún (> 10)
- Explica la pequeña remisión semiológico q suele observarse en días post
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- Normalmente este flujo sanguíneo representa el:
- 15% del gasto cardíaco permanente
- 20% del consumo de O2
- 25% del consumo de glucosa
Clasificación
ETIOLOGÍA
- Hemorrágicos: 30% de los ACV
- Isquémicos: 70% de los ACV:
- Embólicos: x desprendimiento => ppalmente de corazón y carótidas
- Tromboembólicos: x desarrollo de una placa in situ
TERRITORIO INVOLUCRADO
- Cerebral anterior
- Cerebral media
- Cerebral posterior
- Basilar-vertebral
PRINCIPAL COMPLICACIÓN:
- Edema cerebral => puede causar + daño que la lesión inicial
PACIENTES AÑOSOS:
- Se pierde la posibilidad de redistribuir el flujo cerebral según la necesidad => el
flujo q llega es aceptable pero la acidosis y el ↑ CO2 en zonas c/+ gasto energético
no permiten una vasodilatación adecuada => LAS ZONAS DE MÁS USO NO
RECIBEN FLUJO ADECUADO
Resumen
- Lesiones: mielopatías (ME), radiculoneuropatías (raíz-nervio) o miopatías (músc)
- En todas hay hipo/astenia (↓ fuerza muscular), hipo/arreflexia, hipo/atonía
- Mielopatías:
- Fasciculaciones visibles => alteraciones EEG
- Paresias distales y asimétricas
- Sensibilidad no afectada
- Radiculoneuropatías:
- Fasciculaciones en ocasiones => puede verse al EEG cuando ocurran
- Paresia en territorio de inervación neural
- Sensibilidad afectada => salvo que afecte solo a la raíz nerviosa
- Miopatías:
- Sin fasciculaciones => EEG normal, pero con enzimas elevadas (ej.: CPK)
- Paresias proximales y simétricas
- Sensibilidad no afectada
Procedimiento
- Requiere una limpieza en sucio (pervinox) y una en limpio (campo estéril)
- Se punza en una línea q une las espinas ilíacas posteriores (L4-L5), e/las apófisis
espinosas, o en el espacio por encima (L3-L4)
- Normalmente sale a gotas => si no sale presiono yugulares o abdomen
- Cantidad a sacar:
- 5-10 mm3: ante riesgo de herniación (ej.: si no se si hay edema de papila)
- 10-15 mm3: si sospecho de infecciones poco fx
- 40 mm3: si sospecho de neoplasias => repongo c/sc fisiológicas p/evitar cefaleas
- Sobrenadante xantocrómico:
- Por la presencia de sangre digerida en LCR => ≠ de sangre roja x el punzado
- Se produce a las 2-4hs
- Indica que podría haber hemorragia subaracnoidea
Indicaciones
- 1. Sospecha de meningitis:
- Fiebre, cefaleas, síntomas meníngeos
- La meningitis bacteriana aguda es una urgencia infectológica
- 2. Sospecha de hemorragia subaracnoidea: c/TC normal
- 3. Otras:
- HTE idiopática
- Otras infecciones del SNC:
- Meningitis TBC
- Meningitis carcinomatosa
- Sífilis del SNC
- Hidrocefalia normotensiva
- Vasculitis
- EM
- Guillain-Barré
Contraindicaciones
- 1. HTE
- 2. Trombocitopenia u otras situaciones de diátesis hemorrágica
- 3. Sospecha de absceso epidural: p/q no pinchemos e infectemos al paciente
Complicaciones
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- 1. HERNIACIÓN CEREBRAL
- 2. Cefalea por punción
- 3. Infección
- 4. Sangrado
- 5. Parestesias
- 6. Dolor radicular
- 7. Tumores epidermoides en sitio de punción
- 8. Dolor lumbar
Estudios previos
TC
- Se pide en pacientes con:
- Signos de foco
- Depresión del sensorio
- Edema de papila en FO
- Déficit de inmunidad celular => + fx de lesiones ocupantes
- Convulsiones
LCR
- Es transparente (cristal de roca)
- Generado x plexos coroideos y drenado vía senos venosos y de la duramadre
- Hay un balance normal de secreción-reabsorción
- Producción diaria de 500 ml
- 140ml circulan permanentemente (vol efectivo) => 40ml en ventrículos-100ml en
neuroeje
- PLCR media normal: 12-15 cm H2O
- Presión endorraquídea > 250 mmHg: HT endorraquídea (HTe): x
- Infección
- Sangrado
- Alteración de las meninges
- Masa ocupante
Composición
- Normalmente es acelular, pero puede haber hasta 5 GB y 5 GR/campo
- > 400 GR/µl: TURBIO
- > 6000 GR/µl: ROJIZO/SANGUINOLENTO
- Normalmente contiene 20-50 mg% de π:
- ↑ en infecciones, hemorragias subaracnoideas y punción traumática
- Como dato es poco fiable => puede permanecer ↑ x meses
- Normalmente contiene una glucorraquia ≈ 60% de la glucemia
- < 45 mg%: hipoglucorraquia => infección bacteriana aguda
- Meningitis bacteriana:
- Hipercelularidad (leucocitosis: > 1000 GB) a predominio de NT
- Hiperproteinorraquia (> 250 mg%)
- Hipoglucorraquia (< 45 mg%)
- Meningitis viral:
- Hipocelularidad (< 250 GB/µl) c/predominio de linfocitos
- Hiperproteinorraquia leve (< 250 mg%)
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- Glucorraquia normal
- Meningitis TBC:
- Hipoclorurorraquia (< 10 g/l, q es lo normal)
- Guillain-Barré:
- Disociación proteica => se invierte la relación proteinorraquia/proteinemia normal
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