Asma

EPIDEMIOLOGÍA:
 En España prevalencia: 1-4.7%, infradx e infratratada.
 Mortalidad: 250.000 muertes anuales.
DEFINICIÓN:

 Enfermedad inflamatoria crónica de la VA que se caracteriza por una hiperreactividad bronquial

(HRB, broncoespasmo ante ≠ estímulos físicos o agentes inhalados) y una obstrucción variable del Q
aéreo total o parcialmente reversible.
o Hiperreactividad bronquial PBC: (+) si ↓ FEV-1 ≥ 20% respecto al basal tras la realización
de una prueba de provocación con histamina, metacolina o ejercicio.
 Poco E: hay personas asintomáticas con rpta (+) a la histamina o metacolina.
o Obstrucción Espirometría (IT <70%).
o Variable variabilidad > 20% del PEF. Es DX de asma.
 Ante una crisis asmática el PEF es el mejor parámetro de gravedad de los signos CLX.
o Total, o parcialmente reversible PBD: ↑ de ≥12% FEV1 y ≥200 ml tras la admin de un BD
inhalado CONFIRMA EL dx
 Una PBD (-) no descarta asma.
PATOGENIA

 La reacción asmática se debe a un mecanismo de hiperS inmediato (HS tipo 1) con liberación de
histamina y leucotrienos (BC).
 Inflamación TH2: Enf inflamatoria crónica de la VA donde las CC dendríticas promueven el desarrollo
de los linfocitos T-helper CD4 (↑ TH2) en la VA, los cuales producen citokinas:
o IL-4 y 13 (+) la síntesis de IgE, la cual (+) a su vez la degranulación de los mastocitos:
histamina y leucotrienos (BC).
o IL-5 (+) la activación de los eosinófilos, los cuales liberan a su vez NO (VD y BC).
 El nº de Eos se correlaciona con la gravedad del asma.
 Estudios recientes muestran que no todos los pacientes desarrollan la inflamación Th2, sino que
también hay otras moléculas como la IL-17 y el IFN-γ, que intervendrían en la denominada asma Th2
bajo
 ↑ de los neutrófilos en la VA de algunos p con asma grave, en exacerbaciones, en asmáticos
fumadores y en algunos casos de asma profesional.
 + Obstrucción 2ª a la hipertrofia, hiperplasia y contracción del músculo liso bronquial.
 + estimulación de las terminaciones nerviosas COLINÉRGICAS de la VA: broncoconstricción y
producción de moco.
FSP:

 El mecanismo de obstrucción de la VA se debe a:

o Contracción del músculo liso de la VA.
o Edema de la VA 2ª a la inflamación bronquial.
o Engrosamiento de la VA 2º al remodelamiento de la VA (fibrosis subepitelial,
engrosamiento de la MBasal, hipertrofia e hiperplasia del mm. Liso bronquial, prolif de los
vv. Sanguíenos de la pared de la VA, hiperplasia de las cc. Caliciformes e hipersecreción de
moco).
o Hipersecrección de moco

AP ASMA
Microscópicamente destaca la hipertrofia de las células musculares bronquiales, el aumento de glándulas y
células mucosas, inflamación de la mucosa, el edema e infiltrado eosinófilo y la descamación epitelial
Al finalizar las crisis de asma suele aparecer tos productiva, encontrándose en el esputo las 3 C’s:
 Espirales de Curschmann (material mucinoso acumulado en los bronquios distales que se desprende
manteniendo la forma tubular del bronquio).
 Cristales de Charcot-Ledyen (productos de degeneración de los Eos).
 Cuerpos de Creola (agregados de cc. Epiteliales)
FR Y FACTORES PREDISPONENTES
 FACTORES DE R/PREDISPONENTES: aquellos relacionados con la aparición del asma factores del
HUESPED y factores AMBIENTALES
Factores del huésped:
o Atopia: 2 fenotipos de asma en fx de la atopia: asma alérgico o extrínseco y asma intrínseco.
o Intolerancia a AINES
o Obesidad.
o Sexo (asma + FREC en varones en la infancia y + FREC en mujeres en la edad adulta).

Factores ambientales
o Aerolérgenos (*aunque otros estudios: papel protector de la exposición)
 Alérgenos del interior: ácaros, cucarachas, pelos y pieles de animales, hongos.
 Alérgenos del exterior: polen, hongos.
o Infecciones respiratorias (*aunque otros estudios: papel protector de las infecciones,
“hipótesis de la higiene”rpta Th1)
 Niños: VRS y parainfluenza
  Adultos: rinovirus, influenza
o Alérgenos profesionales.
o Polución y tabaco
o Dieta occidental: < consumo de frutas y verduras, ↑ de las grasas n-6 poliinsaturadas
(aceites vegetales, margarinas) y ↓ de las grasas n-3 poliinsaturadas (pescado).
 FACTORES DESENCADENANTES de las crisis de asma/exacerbaciones factores AMBIENTALES.
o 1ª causa de desencadenante de crisis asmática: alérgenos > infecciones S/T víricas.
 Niños: VRS y parainfluenza
 Adultos: rinovirus, influenza
o Otros: ejercicio físico, aire frío, cambios de Ta, gases irritantes
o AAS, AINES
o Estrés emocional.
o Colorantes y conservantes de los alimentos y bebidas.
o Sinusitis y ERGE.

FENOTIPOS de asma: se pueden agrupar en tres grandes bloques no excluyentes entre sí: clínicos o fisiológi-
cos, relacionados con desencadenantes e inflamatorios
CLX O FISIOLÓGICOS:

 Asma grave
 Asma con exacerbaciones graves
 Asma de inicio precoz: menores de 12 años, suele ser alérgica.
 Asma de inicio tardío: principalmente mujeres adultas.
 Asma con limitación fija al flujo aéreo: por remodelación bronquial, solapamiento con EPOC.
 Asma y obesidad, con síntomas más graves.

RELACIONADOS CON DESENCADENANTES:

 Asma alérgica: alérgenos ambientales u ocupacionales.

 Enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico (EREA).
 Asma inducida por menstruación.
 Asma inducida por ejercicio

INFLAMATORIOS: En pacientes que presentan asma grave no controlada se han definido dos patrones
inflamatorios dependiendo de si predominan o no los linfocitos Th2: patrón T2 (presente en asma alérgico y
en asma eosinofílico) y patrón no T2, diferenciándose así tres fenotipos
SUBTIPOS DE ASMA SEGÚN SU ETIOLOGÍA (OJO: en ambos hay eosinofilia)

ASMA ALÉRGICO O EXTRÍNSECO ASMA INTRÍNSECO (no alérgico)

 Inicio en niños  Inicio en adultos.
 AP o AF de asma o atopia (rinitis, urticaria, eccema…).  Rara Ha personal o familiar de alergia.
 HiperS tipo I (inmediata)  Intolerancia a AINES
 Pruebas cutáneas (+). o Hay ya de por si un desequilibrio
 IgE total y E elevadas entre LT (↑) y PG (↓), por lo que
los AINES (-) aún más las PG, y
↑↑↑ LT (crisis asmática grave)
 Triada de WIDAL (asma, poliposis, e intol a
aspirina)
 IgE N.

FENOTIPOS ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Asma Alérgica (TH2) Asma eosinofílica (TH2) Asma No TH2

Papi

CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA

 SS de alergia (atopia)  Rinosinusitis  > obstrucción con <
 Sensibilización a crónica/pólipos nasales. FEV1 y > atrapamiento
alérgenos (prick test y/o  Intolerancia a AINES. aéreo.
IgE E)  EREA  Antecedentes de
 Buena rpta a GC  Triada ASA. tabaquismo
 Corticodependientes mala
rpta a GC.
MARCADORES MARCADORES MARCADORES
 ↑IgE E para el alérgeno.  IgE NORMAL.  Neutrófilos en esputo.
 ↑Eosinófilos en esputo.  Eosinófilos en sangre y  IL-8
 ↑FENO esputo.
 Leucotrienos.
 Pueden presentar FENO
↑
TTO ESPECÍFICO TTO ESPECÍFICO TTO ESPECÍFICO
 GC  Antileucotrienos.  AZITROMICINA s/t si
 *AntiIgE: omalizumab.  Anti-IL5: Mepolizumab, agudizaciones FREC.
o Indic: ↑Eos reslizumab,  Termoplastia
 Anti-IL5: mepolizumab, benralizumab.  GC sistémicos (última
reslizumab, o Indic:↑ Eos, ↑IgE opción).
benralizumab.  Anti IL-4/13: Dupilumab
 Anti IL-4/13: Dupilumab.
CLÍNICA
 Triada clásica: tos seca, disnea, sibilancias espiratorias (“pitos”) y a veces sensación de opresión
torácica (2ª a obstrucción), de carácter variable.
 SS de aparición episódica/paroxística en relación con factores desencadenantes o esfuerzo (existe el
fenotipo “asma inducido por esfuerzo” test de esfuerzo) + Empeoramiento nocturno de los SS o a
primeras hh de la mañana característica.
o En algunos p: única manifestación la tos escasamente productiva
 10%: triada ASA (Widal): asociación asma + poliposis nasal + intolerancia a aspirina y otros AINES
 (-) la admin de aspirina x R de desenc crisis asmática grave utilizar paracetamol o (-) COX-2.
EF:

 ACP: Sibilancias espiratorias: “pitos” tonalidad grave (no E de asma), espiración alargada.
 Taquipnea (alcalosis respiratoria).
 En crisis graves: sibilancias más agudas e incluso Ø sibilancias (silencio auscultatorio), Ø taquipnea,
fatiga muscular, tiraje (uso mm. Accesorios), pulso paradójico.
ALGORITMO DX ASMA
DX DE ASMA: El diagnóstico de sospecha de asma se basa en la historia clínica, pero la confirmación se
establece por la exploración funcional que objetive una obstrucción bronquial. DX: en un paciente con CLX
cardinal de asma, demostrar 1 de los 3 criterios de la definición: la hiperreactividad de la vía aérea frente a
los distintos estímulos, la reversibilidad de la obstrucción bronquial y la variabilidad de la misma.

 Espirometría N de p asmático: patrón obstructivo con IT <70%, y con ↓ FEV1. Sin embargo, dado
que el asma es una enfermedad reversible y episódica espirometría puede ser N con IT ≥70%
(si se realiza en un momento puntual donde el p se encuentra asintomático. (espirometría N NO
descarta asma)
o 1º: Tanto si patrón obstructivo como si no obstructivo La reversibilidad se evidencia
mediante la PBD ((+) si ↑ de ≥12% FEV1 y ≥200 ml tras la admin de SABA)  confirma el dx.
 Una PBD (-) no descarta el dx de asma, ya que para QUE SE DESCARTE ASMA se
necesita: PBD (-) y PBC (-)
o En los casos de espiro N (patrón no obstructivo), la HRB se evidencia mediante una PBC: (+)
↓ FEV-1 ≥ 20% respecto al basal tras la realización de una prueba de provocación con
histamina, metacolina o ejercicio confirma el dx.
 Prueba S pero poco E: hay p con atopia/sinusitis/sanos tienen rpta (+) a la histamina
o metacolina.
o En los casos de patrón obstructivo con PBD (-) podemos hacer 1 de las siguientes pruebas:
 FENO (fracción de NO exhalado): medida indirecta de la inflamación Eos de la VA.
Dx de asma alérgico/extrínsecos si FENO >40 ppb.
 La reversibilidad tmb se evidencia mediante la toma de CE sistémicos durante 3 sem
(21 días): (+) si se resuelve la obstrucción confirma el dx.
 La variabilidad se evidencia mediante la medición del PEF: una variabilidad > 20% del
PEF en ≥3 días en una sem confirma el dx.
  El PEF es además el mejor parámetro para valorar la gravedad en una crisis
de asma y permite valorar la rpta al TTO.

 La ausencia de obstrucción (espirometría N) o de reversibilidad (PBD (-)) en un momento dado no

descarta el diagnóstico de asma.
 Para QUE SE DESCARTE ASMA se necesita: PBD (-) y PBC (-)
Otras pruebas:

o GASOMETRÍA ARTERIAL: N en asma estable (crónica).

 Agudizaciones: la gasometría es la prueba que mejor indica el estado de oxigenación en una
crisis asmática.
 Durante una crisis: hipoxemia + alcalosis respiratoria por hiperventilación (PaCO2 <35
mmHg).
 Crisis grave: hipoxemia + acidosis respiratoria con hipercapnia PaCO2 > 55 mmHg (signo
de gravedad IMP) 2º a la fatiga muscular. + si se combina con acidosis láctica = acidosis
mixta.
o ANALÍTICA DE SANGRE: eosinofilia típica tanto del asma intrínseco como extrínsecos, aunque su Ø
no descarta asma).
 Cifras ↑ eosinofilia: ddx con Churg-Strauss, ABPA, NEC…
o RX DE TÓRAX: N (+FREC) tanto en asma en fase estable como en las crisis.
 Crisis grave: puede haber datos de hiperinsuflación torácica con percusión timpánica por
atrapamiento aéreo.
 Necesaria para descartar complicaciones de las crisis: NTX, neumomediastino o atelectasias por
impactación de tapones mucosos.
o PRUEBAS ALÉRGICAS (de atopia): sirven para identificar agentes desencadenantes, pero no son de
utilidad para el dx.
 Test cutáneo (prick Test)
 Determinación de la IgE total y Específico.
TTO ASMA

A nivel terapéutico, los fármacos de uso en el asma se

dividen en:

 Controladores: se usan para reducir la inflamación, mejorar los síntomas y reducir las exacerbaciones. El
tratamiento controlador fundamental es el corticoide inhalado. Se pueden añadir a los corticoides otros
tratamientos controladores como los β-agonistas de acción larga (LABA) o los antileucotrienos.
 Sintomáticos o de rescate: se usan como alivio sintomático tanto en fase estable como en exacerbaciones.
También como tratamiento preventivo en asma inducido por ejercicio. El tratamiento fundamental de rescate son
los β-agonistas de corta acción (SABA). Otro tratamiento sintomático disponible es la combinación de corticoide
inhalado y formoterol.
 Terapias añadidas: para pacientes con asma severa de difícil control que no mejoran con el tratamiento
controlador. Son los anticolinérgicos como el tiotropio inhalado o los anticuerpos monoclonales.
 CI INHALADOS: TTO de BASE del asma (SIEMPRE): Antinflamatorios por excelencia en el TTO del asma.
o Vía inhalada (NO inducen supresión suprarrenal ni efectos sistémicos. EA + FREC: disfonía y
candidiasis orofaríngea) o vía sistémica.
 Los preparados inhalados son la budesonida, la ciclesonida, el dipropionato de
beclometasona y la fluticasona.
 Por vía oral se emplean la prednisona y prednisolona.
 En pacientes con asma severa se puede usar la triamcinolona intramuscular, un
corticoide de liberación prolongada.
 La vía intravenosa se emplea en las exacerbaciones graves (hidrocortisona y
metilprednisolona).
 B2-adrenérgicos: SABA (de rescate en fase estable, agudizaciones), LABA (de mantenimiento, NUNCA en
monoterapia): broncodilatan
o Formoterol: LABA de con inicio de acción rápido (20-30 min) por lo que se usa en asociación con un
CI, tanto para el TTO controlador como para el TTO de rescate.
 Antileucotrienos (montelukast y zafirlukast): como tratamiento complementario en asma leve y moderada.
Añadir si asma grave no controlada. NUNCA deben usarse en monoterapia. TMB especialmente indicados en
triada ASA
 Anticolinérgicos: LAMA (bromuro de tiotropio) se usa en asma severa que no responden a los TTOs
controladores/ SAMA en agudizaciones moderadas o graves,
 Ac monoclonales: Anti-IgE: Omalizumab (asma grave mal controlada con fenotipo alérgico-extrínseco TH2
IgE>100) y nuevos AC monoclonales (↓ exacerbaciones en asma grave eosinofílica) Anti IL-5 Mepolizumab,
IL5r: resli, benra y anti IL-4/13: Dupi
 Cromonas (cromoglicato sódico y el nedocromilo sódico): actúan estabilizando la membrana de los
mastocitos, impidiendo la degranulación de éstos y la consiguiente liberación de mediadores. Se
emplean vía inhalada como segunda opción en pacientes con asma ocupacional o alérgica.
El tratamiento del asma debe ser individualizado y se debe definir un plan terapéutico escalonado. Al diagnóstico, se debe iniciar el tratamiento según la tabla 1: TTO de
inicio y valorar la respuesta al tratamiento a los 2 o 3 meses mediante pruebas de función respiratoria, evaluación de síntomas y cuestionarios de control, subiendo un
escalón de tratamiento si es necesario (ver tabla 2: Clasificación asma según grados de control): controlada (dejar escalón: mantener el TTO, intentar ↓ progresiva tras
3m de control sintomático), parcial/ controlada (subir 1 escalón), incontrolada (subir 2 o 3 escalones o máximo escalón hasta que esté controlada) . Antes de subir un
escalón terapéutico se debe evaluar la adherencia al tratamiento y la correcta realización de la técnica inhalatoria. En cada visita, se debe valorar el grado de control del
asma
ESCALÓN 3: pensar en ÉL SIEMPRE QUE SS NOCTURNOS: formoterol-corticoide inhalado a
dosis baja, y utilizar este mismo inhalador como rescate cuando el paciente lo precise
(terapia MART: Maintenance And Rescue Treatment)
ESCALÓN 5: CI a dosis ↑ + LABA + añadir:

 Se debe añadir tratamiento complementario como tiotropio inhalado (no en niños <6
años). Si el paciente presenta asma alérgica severa, administrar omalizumab IgE>100(MIR
10, 54). En aquellos con asma eosinofílica severa plantear tratamiento con mepolizumab,
reslizumab, benralizumabo dupilumab.
 En el asma neutrofílica se puede usar azitromicina por su efecto inmunomodulador.
 Algunos pacientes podrían beneficiarse de corticoides orales a dosis bajas, pero siempre
como última opción de tratamiento por sus efectos secundarios.
CRISIS-ataques asma / EXACERBACIONES/ AGUDIZACIONES

EXTREMA
LEVE MOD GRAVE GRAVEDAD
(valorar UCI) (UCI, VMI)
PEF >80% 60-80% <60% <33% tras TTO
Conciencia N Agitado Agitado ↓
Habla Párrafos Frases Palabras NO HABLA
Trabajo Esfuerzo Al hablar En reposo Disnea muy
respiratorio intensa
(disnea) Fatiga muscular
Mm. NO SÍ Fatiga, mvto Fatiga, mvto
accesorios parádojico T-A parádojico T-A
Pulso Ausente <10 Posible, 10-25 FRECuente >25 Ausente (fatiga
paradójico muscular)
AP: sibilancias Algún sibilante Sibilantes Muchos Silencio
dispersos sibilantes/ausencia auscultatorio.
Taquicardia <100 100-120 >120 <60/inest HD
Taquipnea <20 20-30 >30 <12
PaCO2 <45 (hipervent) <45 Normocapnia/>45 >45
PaO2 Normal (>80) 60-80 <60 <60
SatO2 >95% 91-95% <90% <90%
*en amarillo los + imp
  CRISIS: Son episodios agudos o subagudos caracterizados por un ↑progresivo de uno
o más de los SS típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de
una ↓ del Q espiratorio (↓PEF o FEV1).
 1ª causa de desencadenante de crisis asmática: alérgenos > infecciones S/T víricas.
 La valoración de la gravedad de una crisis asmática se realiza mediante datos clínicos,
gasométricos, y medición del PEF crisis leves-moderadas-graves-extrema gravedad.
(*El PEF es el parámetro que mejor determina la gravedad de una crisis de asma):
o Son signos de gravedad: la presencia de disnea en reposo moderada, la
participación de mm. Accesorios, pulso paradójico >10-25, sibilancias intensas,
diaforesis, taquicardia >120 lpm y taquipnea >30 rpm, hipercapnia (esta última
VMI).
o Son signos de extrema gravedad /R vital inminente ( Ingreso en UCI): ,↓ nivel
de conciencia, disnea muy intensa, movimiento paradójico toracoabdominal,
Ø pulso paradójico, silencio auscultatorio, bradicardia, hipoTA (inest HD),
bradipnea e hipercapnia (acidosis respiratoria 2ª a hipoventilación por fatiga
muscular cuando “debería hiperventilar por su crisis de asma”) por la fatiga
muscular. CI la VMNI  IOT CON VMI.
TTO CRISIS ASMA: TTO de elección es un SABA añadiendo CORTIS SISTÉMICOS si crisis
moderada-grave.

 Crisis leve: SABA X4  SABA X4 SABA X4 (máx SABA x12) crisis moderada grave si
no mejoría (normal/ las crisis leve mejoran con SABA).
o Significado : reevaluar PEF a los 20-30 min y clínica.
 Crisis moderada-grave (valorar UCI): VENTILAR por BOCA
o UCI: IOT + inicio VMInvasiva (La VMNI CI en asma)
BOCA:
o BD inhalados (SABA + SAMA salbutamol + bromuro de ipratropio)
o O2 *solo si hipoxemia.
o CE sistémico (obligatorio, lo + imp) a dosis altas 1 mg/kg.
o ATB *solo si necesario: fiebre, leucocitosis, ↑PCR…
o Sulfato Mg 2g IV en dosis únicas (antiinflamatorio)
 Se debe evaluar el PEF a los 20-30 min para asegurarse de la evolución.
 Alta: buena rpta al TTO (1-3 h), FEV1 o PEF >60%, estable, asintomático.
 Los mucolíticos están CI (pueden empeorar la tos y por vía nebulizada provocan
broncoespasmo)
ASMA y embarazo
REGLA DE LOS 1/3:

 Un tercio de las pacientes mejoran, un tercio empeoran y un tercio permanecen

estables.
 Las exacerbaciones y el mal control de síntomas durante el embarazo pueden
desencadenar complicaciones graves para el feto y la madre, ( un asma mal controlada
afecta al crecimiento intrauterino del feto, aumenta el riesgo de parto prematuro y de
bajo peso al nacimiento) Por lo que las ventajas de tratar el asma superan los efectos
secundarios potenciales del uso de medicación.
 Se deben indicar todos los fármacos que sean necesarios para alcanzar el control, a la
mínima dosis eficaz y desescalando terapia únicamente si existe un buen control de
los síntomas.
 Los corticoides inhalados han demostrado ser seguros durante el embarazo,
especialmente la budesonida. En cuanto a los β2-agonistas, debido a su potencial
efecto tocolítico, se reservan para combinarlos con corticoides inhalados si el grado de
control es insuficiente con corticoides en monoterapia (MIR 18, 139).