Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 edicion Pediatria Autores David Andina Martinez Manuel Monteagudo Jana Ruiz Herrero Didac Barco Nebreda de la Rosa Rafael Salguero Bodes Ana Coral Barreda Bonis Elena Mora Rivas Alberto Tejedor Jorge Me Laura Bucalo Marian Pérez Martin Blanca Toledo del Castillo Jorge Castelao Naval Carlos de la Puente Bujidos Almudena Vega Martinez Sara Diaz Naranjo Agustin Remesal Camba Claudia Yuste Lozano Jestis Fernandez Francés Abraham Rincon Bello Carlos Zozaya Nieto Manuel Luque Ramirez Miguel del Rio Garcia ENARM México | ae Grupo CTO | (CHO EditorialNoTA. Lamedicine esunaclencis someridaa un cambio constante, Amedida que lainvestigaciony leexpetiencis clinica amplian nuestios conocimientos, son necesaios cambios en ls tratamiatos yl farmacoteepla Los edtores de esta obra han contrastaco sus resultados con fuentes consideradas de corfianza un esfuerz0 por proporcionarinfermacin completa y genera, de acuerdo cam les ceios aceptados en el momento de la publcacién, Sin embargo, debido a la posiblidad ce que enstanertores humans 0 se produacan cambios en les cioncias medias, ni los editores ni cualquier ota fuente implicaca «en la preparacién ola publicacién de esia obra gatantizan que le informacion contenida en fais sea ‘exactay completa en todos los aspectos,nison responsables delos errores uomisionesnidelos resultados SO). Puede compllcarse con un nfrtohemorigico periventricular ohidrocefallaposthemorgicsE150%delashe- ‘moragis ene dlatacén aguda dl sistema venti (28% progres) pronrtico as peor en los ado: Ihendo hy nfs enor pervect ponhemargce Lamar dhs sels s0n dete motos,01 NEONATOLOGIA Aspectos esenciales -cordar cuales on las es pregunta las ena teanimacion neonatal y no olvidar que el recién mado ro prea reanimacién, la gulasactualesingiean que se debe favrece el contacto pil con le” con su imate Los cinco parietos que evaia el test de Apgar son coloraclén recuencla cardlaca, respuesta a estimules, ‘ono muscular esfuerz respratorie, No mde a recvencla respirator, sino que punta el patra esplratoro ‘del near, Deberesizarieompre atodo los teen nacidor og minutos 15 devida ysaguiraectusndolo ‘ada 5 minutos sila puntuai6n es menor de 7 hasta los 20 minutos de vida, [)_Eombtigo comtene restos de as vas uinaria digesta priitvas. Se pueden manfstar como ombligo i> !medo, dolores o masa umbilical Enos casos extremes, aparece emisen de ovina oheces a aves de omblige. Eldvertcue de Macks suns forms parla de presencia de conducto onfalomasantéic muy frecuente, onus uo de (ceptor fasion (tigre pt sare ‘Sr ection del pel arta ‘Nyon Sova dun (Goma del oS ‘Angie enc les pga cas enc Sctneay 0 dob. orci Tambien esa 30%). Puede compllearse con un nfrto hemorrigicoperventicularohiroceali posthemorrglaES0%6delashe- Imotagias tne datacin agua del sistema veniulat(25% progress). pronstico es peo en os grados. I cuando hay infartohemorrgic pervenielarohirocefalisposthemorriic, La mayoria des secuelss fon de tipo motorNATTA ©. Neonstloyn La leucomalaci periventricular es una ein squdmica de a sustancia blanc pia dl recién nacido prema tars janes cons homoragia dela mati germinal, a que re suele aoc, la casa ms importante de Weelar neurologjcas (motores copntvs, suelo) Se clsifean en quisticasy no qlstcs, egun a imagen ‘cogicay de reronanca magnetics, La eofermedad de as membranas lines produce por un dic de surfactants en prematuos Se previene mediate ls adminstrecion de cotcodes 8a madre. Ena radielogia se caactrza po un patron eticulone- ‘lor con breneogtama sete. La taqupnee transtoria del recin nacido es ipca del ecién nacido a txmino que nee por cesstea 0 parto rapide Ena rdiorale observa gud en as suas pulanares, singrome de espracian econ sue producir en necnatospostrmino con suitnvent etal tea la uperinsutacony los Inflrdos elgodonoso en a raolosa Ea Unica conrandiacn para extimular a reclennaccorlo primero que sea de hacer en areaimacn neonatal deestos peclentes es spar elmeconio detavin seen. La displala broncopulmoner se define como a dependencis dl oigeno durante mis de un mess secundari bls maduree pulmonay, una a toidad del oxgeno y el barotrauma y el volatraums de la venti ‘mecca P “Sospechar una enterocolitis necrotiante an un premature que presente dsension abdominal, aspect sépico 1 deposctoner cn sangre En estos casos se debe slcar una radiorais de abdomen, data raditdgjico mas caracteristco en la enterocolts necotzantees la neumatoss intestinal gas on apa Fed. Esinlcalon de cugia ln presencia de neumopertaneo o gas en lave porta. En el esto de suacions, Se puede intent un tratamiento consenador. Lateputs neonatal se asic, sein la edad aa que aparece ls sintomas, on precoe (0-7 ds) y tarda 8-90 ‘sta precoz es de oign vera contronamiign dear bacteriscausantes ce made a ijl tarda puede “Ser de orien vera o por tansmisonhorzontal de un germen de entorn de nif. Los mleroorgnismos més frocuonte en asap wertcal son colonzadores del tracto genitournero materno {ue colorizan let por via traneplacentatia 6 por via ascendente os sintomasy sgnos del sepss neonatal son dvezosy pueden afetar a divers rganos con mayor ome- not severed lapurto respiratorio sistema circulatorio, metablicos,neurcl6gicos, digestivo... ara el dlagn6sico de certeza de sepsis neonatal se equlere un hemocutv posto, aunque lograro es més fill en neonatos, Sen la suacién clini lo conse lo permitarse debe valor la elizain de una puncén lumbar. Los gérmenes mis recuentementsimplicado ena sepsis neonatal son . agalactiae colt _Ante spss neonatal watamlento antbiticoemprco debe establecrs tan pronto como se tenga una sos cha clin y después de eter as muestras necesarias ara cult. Se deben aso, como minim, dos biti Lace frolgies no tlene lagar en as primera 24 horas de vida, dura més de 2 semanes, nse produce a fxpensasdebiiubina dct, aumenta muy rpido nega a niveles muy elevados. La toinmanzacén Rh es mis grave, no se produce ene primer embarazoy necetaadministr profiles ani Deenlorcaror en los ue eet de Coombs indrectoes nega. Lalncormptiblidad ABO esis eve puede tenerlagaren prinogénitos. La atresia de ls vis bila extrahepstica ela causa mis frecuente de trasplante hepato en lainfanc LCMV congénito produce coiorretinns microcefalaycaeficaconespeiventiculars.La toxoplasmosis C0" (ena fagar a content idracefl, caeeaconescrebalesafusasyconvsiones EL major aimento para elecién nacido esa leche mater. Debepromoverselaactancs matema exclusiva hasta el seato mes postrarmenteinentarmantene hess tle de vide unto con la amentaloncomplementaia. Laleche humana aporta dios gases de eaden larga (LCPUFA) que son esenciales pare el desaroto de I ‘ewronssydetas ells retnanas, La lactancia matemefavorece un desarolo comecto del sistema inmune (protege de nfecionesy previo legion digetivasyfespatoriay a come is enfermedad autolnmunes, protege Frente al enterocoli necrotzanteenel NPT reduce llesp@ de sindiome de muerte sit dl lactate ‘A mato plazo I lctanca materna protege frente a neoplasas infants argo, parece sinus ener Imedadescrdevasclares.en tpl ioral aris scion dos hasta felos nelas site ster ba | 1.1. Recién nacido sano Clasificaci6n del recién nacido ‘Se puede clasfcar al recién nacido en funcin de dos Factores + Edad gestacional Recién nacido pretérmino: < 37 semanas (premature tard: 34 36 semanas; pematuro extremo < 28 semanas) Recign nacido a término: 37-42 semanas, = Recién nacido postérmino: > 42 semanas. Enel caso de que la edad gestacional no pueda ser estimada con la fecha de la ditima menstruacin, puede estimarse aplicando el test {e Ballard, que valoraaspectos de madurez neuromuscular (6) y de mache fisica (6 + Peso: = Nios de bajo peso (< 2.500) = Muy bajo peso («1.500 = Extremadamente bajo peso (< 1.000 gl “También el refer el peso a la edad gestacionaly sexo del nfo + Bajo peso para la edad gestacional < percent 10 + Peso adecado pata edad gestacional ente p10 p90. 1+ Peso elevado para edad gestacional > p90. El etraso del crecimiento intrauterino ocurre evando un fto no alean- 72 tamaio que por genética le comtesponde debido a factors patold= _sicos que afectan al intercambio de gases yaporte de nutrients entre la ‘madre y el nfo (por patlogia materna, placentaria et. excluyéndose Tas caus fetales intrnsecas como una cromosomopata). No es un concepta siempre equivalente al de bajo peso para edad gestaciona, ya que no todos los ecién acids < p10 tienen retraso de crecimiento inrauterino y viceversa Fisiologfa del recién nacido Después del nacimiento comienza una fase transicional, de adeptaciin 2 a vida extrauerina, con cambios a disintosniveles. Texmorregulacién rec nacido no es capa de regular corectamente su temperatura, ot lo que debe ser protegido tanto del fio como del calor ambiental En los mas inmaduros, se utlizan incubadoras con est fin (calientan Yy bumilifican, Piel A nacimient, lapel del recgn nacido se encuenitarecubieta de una ‘ustancia grasa, el véemix caseoso. No se han encontrado diferencias €n a termarregulacin ni en la incidencia de evitema Wxico segtn sea ‘ono eeirado, a coloraciin del recién nacido aque tonos sonrosads confor: me pasan las horas, pera inicialmente es fsilGgica la acrocian No son raros fenémenos reactivos vasomotores como el cutis re Pediatria ticular 0 fendmeno arlequin (cambio de coloracién consstente fen que un hemicuerpo palidece, mientras que el otto se encuentra tertematoso con una clara demarcacidn en la linea media tema circulatorio Se pasa dela ciculacién fetal ala ciculacién posnatal, con ciere de los cortociruitos ftales (ductus venoso, ductus arterioso y foramen ‘oval, y caen ls resistencias vasculares pulmonar (levadas a nivel suprasistémico durante la vida feta. La frecuencia cardiaca neonatal es mayor que la del nifto mayor y la del adulto (valor normal: 130-140 lpm). Puede ser mayor todavia en reciénnacidos prtésmino. Enel £CG el ej todavia se encontrard desplazado a la derecha durante los primers das Sistema respiratorio ‘5e reabsorbe el liquide pulmonar y comienzan ls primeros clos res- Piratoris, con insuflacén del pulmén y establecimiento de la capa- ‘idad residual funcional La frecuencia respratovia es elevada (30-40 rpm, y es normal que se intecalen peridos de respraciones supert- ales respiracion peril), Aparato digestivo La boca se encuentra adaptade ala lactancia(callo de suecin (Figura 1], ausencia de dienes y la coordinacin de la succiGadeglucisn se ‘encuentia perfectamente deserollada en el nfo atérmino. Fgura Calo La funcin secretora y encimdtica lactasa) estin bien desarllades al nacimiento; no tanto la funcién motora, por lo que el relujo gas troesoligico es isioldgico y las heces son de consistenca banda, Pos teviormente, eta dismotilidad es causa de los céicos del lactante, El rmeconio se empieza a eliminar en las primeras 24-48 horas antes de parecer las primeras heces de alimentos digerdos hacia e tercer © curt dia,al reciéo vo en la slimes ‘conden: -lastine alefecio » depen tener he oesmis o maces ituber- clarados. no se ha ermedad nosttado fncer en 6) lente de sata vertical dees ges: HBG edad ma ras horas ma cabo ejemplo, cunacion ateracio- nocéecica rca). Se e toda de 2 preven acién de riba clnico del recién nacido ‘Atrios los tecién nacidos se les dee realizar una exploracion ica ‘completa en las primeras 72 horas de vid, la cual permiid encontrar ta mayoria de las malformaciones y otras anomalas. Nose ha demos: trado que una segunda exploracién aument la rentabilidad del proce: diniento, Esta medida es eectva tanto sila realiza personal médica ‘omos puesta en préctica por matronas entrenacs pata ello, Cribado metabstico Cuando una enfermedades rlativamenterecuete, ene un tatamiento fica sunsauracén en fase pesiniomstica ene clara veialas pron ties entonces es susceptible de ser sometida a crbado poblacionl. Hay ‘una sete de enfermedades conggnits que tienen un periodoincial bre desintmasen los que los pacientes afectos se benefician desta estategia Ene ellasdestacan la fnitetonura y el hipotiridismo congénito, aun ‘que dependiendo dels eiferentes pogramas de cribado se puede ampliar, 1 ofas muchas, come fibrosis quisica,hiperpasa suprartenacongénita ‘enfemedades del metabolismo de los aminoscdos ode ls cidos pasos. Para ello, se obtiene una muestra de sangre caplr del tain, preferete rent a as 48 horas de vida, después de Raber niciado la nuticén oral Cribado auditivo La hipoacusia congénita afecta a 1-3 de cada 1.000 recién nacidos apareniemente sands y es mucho més frecuente en nifios prematuros ingresados on unidades de cuidacosintensivos. Los estimulesauditivos son fundamentals para un adecuado neurodesartllochabla, lengua je) Su deteccin antes de los 6 meses de vida y su consiguionte ata: mento, ses posible (por ejemplo mediante un implant coclea), pe- ene estas alteraciones, Las fatores de riesgo de hipoacusia neonatal més importantes son: + Prematuridac-bajo peso. Hiperilinubinemia[efaselevades) Infeccionesljpico del CMY, toxoplasna, rubéole). Meningits Hipoxia-isquemia perinatal + Malfommaciones eraneoaciales + Féamacos ototxicos (vancomicina, aminoglucésidos, furosemide). + Vertlacién mecca prolongada Hoy en dia, se recomienda el cribado universal. Exsten dos enicas para ll: | + Otoemisionesacistias (OFA. + Potenciales evocados de tronco auditvo (PEATC). Lesiones cuténeas Exist una serie de lesiones neonatal (dermatosis neonataes tansto: las) que son benignasy tienen un curso autolimitado: eterna t6xico, ‘melanosis pustulasa, quistes de miliur. Otaslesiones vascuares (he ‘angioma, mancha salmén) 0 pigmentadas (mancha mongélical tam. bigm son frecuentes. Pediatr £5 la erupcién cutinea neonatal més frecuente, Aecta al 50% de los recién nacidos atérmino. Comienza hacia el segundo 0 terer dia de vida, y dura en tomo a una semana, Se rata de pequeis vesiculas (1-2 rn) Sobre maculas eriteratosas, que aectan deforma generlizada a ‘odo el cuerpo, excepto palimas y plantas. Se desconoce la causa, aunque parece ser una reacci6n de hipersens bilidad, ya que en ol rots tincién de Wright de las lesiones se obser van eosindilos, ‘Melanoss pustulosa del recién nacido Su incidencia varia entre el 1-5% de los recién nacido. Son esiones pustulosa, generalmente presentes desde el nacimiento, que al des ‘parecer dejan una les hiperpigmentada. Afectan a toda la super ‘ie corporal, ineluyend palms y plantas, Su eiologia, al igual queen el caso anterior, también es desconocida Ena tincién de las muestra cutineas e abserva un infltad leucoci tario de predominio neutofico, La Tabla 1 muestra las diferencias entre el evitema txico y la melanosis pustulosa del recién nacido. ‘Apaién 13las Nacminto| | eee Nopadmaplner | Sipamerdantar Frets Feud Nextt culve esta ene “aba. Mataros pusuesa eterna eco dl AN Quistes de miliary (tiara) También son muy frecuentes en las primeras horas devia (prevalencia cercana al 50%). Son pequefas ppulas (1-2 mm) de color blanco per- lado de localizacién prferentemente facial (mejillas,barbil, frente. Histlégicamente, son quistesepitlales queratinosos. Pueden apare- ‘er también en el ntrior dela caviad oral a nivel del paladar(pelas de Ebstein) o dela encia(nddulos de Bohn. ‘Mancka mongalica (mancha azul de Baltz) [una proliferacién de melanoctos dérmices. Oe localizaciin prefe- rentemente @ nivel lumbosacro, Prezente al nacimiento, la lin va reduciéndose de tamario con su desaparicién total o parcial hacia los 4 aos de edad, Nose asocia a retaso mental ‘Manca salmén Se tata de lesiones vasculares muy frecuentes al nacimlento, aun ‘que suelen aclaarsey, en muchos casos, resolverse con el tempo, Su localizacién mas habitual es nuca, pétpados superiores y gla. bela.ASME 0: Neonstologia Hemangioma Los hemangiomas son también lesiones vasculares prevalentes. Son tris comunes en recinnacils petérmino. A diferencia de la mancha alma, habitvalmente no estén prsentes al nacimiento y aparecen hacia el final del primer mes de vida creclendo durante los primeros ‘meses para termina Involcionand hacia el afio'y medio de edad Son lsiones rojo bilan, sobrelevadas, que no requieren tratamiento alvo que sean milipes, visceraleso afecten a alguna funcién (la ac tancia, si son perioral; la vsia, los perioculares, et). I vatamiento dd elecién en estos casos son los P-bloqueantes. 1.2. Reanimacién neonatal En el momento del part, se producen una serie de cambios fisiol6 os que define la ransicign de [a vida fetal ala vid extrauterina. En fa mayorta de los casos, esta transcion se produce sin incidencls. Se catima que requierealgdn tip de intervencién de apayo (eanimacién ‘peonatl el 10% dels recién nacldos atérmino,siendo este porce taje mayor a menor edad gestacional. En cada nacimiento debe estar presente personal sanitarlo entrenado en reanimacion neonatal (ve epa qué deo hacer y cdma) Para el éxito de la reanimacin es impor- fante el examen previ dela historia perinatal que permit antiiparse ’ poniblescomplicaciones, pues se estima que, de hecho, estas pueden Droverse en ef 50% de los casos. fs importante la evisin del material {que eventualmente pueda ser ulizado el lava de manos y uso de ‘estimenta adecuadla (se aconsejan los guantes esties) Valoracién del recién nacido al nacimiento. Test de Apgar fn toda reanimaci6n neonatal se hace una primera valoracininiial que debe responder a tes preguntas: ‘fs una gestacin a término? + jE ecidn nacido Mora 0 respira? + pTiene buen tono? 5 las tres son afrmativas, se debe favorece e contacto “piel eon pel” Sobre su made, con fo que se facilita el vinculaafectho, la coloniza- {in cutinea por bactrias no patigenas y la lactancia en fa primera hora de vida, que mejora el contol glucémico la duracién del perio: do de lactancia materna Si, porel contrari, alguna dels tes respuesta vera negativa, hay ave Iniciar la esabilizacin inca evita pérdida de car, optimizacion de via aévea) durante 30 segundos, pasados los cuales se eva respira: cin y frecuencia cardiac ‘Ademas, a todos les eciénnacidos,independientemente de su estado feneral al nacimiento, se les practica ol test de Apgar, que informa Sobee estado hemodinémico y respiratorio del neonato valorando Cinco pardmetros (Tabla 2, Se raliza al prime y quinto minutos de da (ye rpite cada 5 minutos siempre que el resultado sea < 7. En ringin caso scve para decir si hay que inciar la reanimacién 0 m0; {lo para evalunr siesta es efcaz, También ene valor pronéstico, ya {que una Apgar bajo al minuto y cinco minutos se asocia a motalidad ¥ pardliss cerebral Ln test de Apgar <3 indica depeesién neonatal grave; entre 4 y 6, mo dderada; y > 7 indica un buen estado al nacimiento, Reanimacién neonatal La frecuencia cardiac es el dato mas importante, ya que seré fundar rmentalmente valoando est como se Indica el inicio de la reanima, ‘én neonatal y la excalada de un paso al siguiente La reanimacin neonatal, dlvidida entre simple y avanzada, tiene una serie de pasos Ante un eecién nacido en sus primeros momentos de vida, fo mas Fimportante es evitar la pérdida de calor seca, tolls preclenta- das, calor adiont). 2. Si hay signos de depresién negnata, la segunda medida ser garan- tizar la permeabildad de la via area. Et se logra con posiciona inento de la cabeza en posicin neatra 0 leve extensin ("posicién de olfateo". Se procede a la estimulacién tit del bebé frotando ‘o golpeando con suavidad palms, plantas 0! dorso del neonato {Una eatimulacién vigorosa puede causarlesiones e insti en esta ‘medida cuando no est siendo efectiva es perder un tempo valioso No es necesaro la aspiracion de secreciones oronasofaringeas a un reetén nacido que lor, pero en situaciones comprometidas es la siguiente actitud a tomar. 43, Sha pesar de estas medidas inicales la frecuencia cardiaca fuera hhaja (e 100 Ipm) 0 tuvira apnenrospraciin dificultosa a fos 30 eyundos de vida, se sigue con la ventlaciin con prsién positiva intermitente. No se ha demosvado que el oxigeno suplementario sea beneficioso desde el comienzo en los recién nacidos a témino, por lo que se recomienda empezar con aire ambiente. A partir de tote momento, es ecomenciable la monitorizacién dela sataracién ide oxigeno en tetitorio preductal)y de frecuencia cardiaea me- liantepulsioximete «4 Sidespus de 30 segundos de ventlacin con pres postvainter- initente persist la bradicarda, siguiente paso es el masaje card (co. Cuando se pueda realizar, es mis eectiva la técica de los dos plgares. La relacion compresivventilacién dptima es 3:1 5 Por ultimo, pasados 30 segundos de masaje cardaco, i la frecuen- [Action musa ‘vse Fesiondeecerines_| Movin tha cardfacacomtinga < 100 pm, uo Piece oc | [ase 100m Se acininisira adenalina,peere Senda, Sineipsta———Levemuecs | eS | ceo gempesaaesindn|oropstica |S ; | rataqueal se acepia mientas se endo | Sines Lave ein fetid ata consi un acceso vascular (vena ‘sven fear eatneo) Pabez concn cenal_ Aerocaness [Respiacn lta) ‘se egulento Talo 2 Test de pga 6 Lumbilial adecuado, porque e faci ‘de administar, per no se considera | deelecciin por si absorcién regu br. Hedu estado iniorma locande wulos de <7. sco, ya wali y 6, mo: é fund \ lo mis salentae si garane posicion frotando. neonato, reneta alos, seas aun das es la tea fuera alos 30 ‘ positiva ‘éxmino, partir de uracion faca me- iva iner- iecardia- le los dos 7 segundos frecuen- 100 lpm, pedo lar (vena sees cil considera sn iregu- 1 | a : sperma vi at ‘nscan eon presen post crn vinci hele nel momento del pat, se reibe al bebé con una toalla sujet tla por la nuca y las extremidades inferior y en un plano igual 0 Tigeramente inferior a la placenta (menos de 20 cm). La idea es evitar transfusiones flo placentarlas o, por el contrario, sobrecarga hemé- tia, Se recamienda pinzar el cordn umbilical al nacimiento y debe se" ligado cuando deje de ltr (1-3 minutos), Debe evitarse dejar el turn demasiado largo para que no tenga contacto con las heces. NO. tbstante, en los nifios que requieran reanimacién mis avanzada, no {std establecido el tiempo dptimo de ligado. Las sondas nasogistricas pueden causar desaturacién en los primeros minutos de vie (refejo Vagal, por la que su uso pata descartar tress esofigicascoanas en el pitorio, asf como el asprado gistrico, no se pueden recomendar de fouma universal. E!sondaje rectal como meétodo de crbado de atresia rectal tanpoco est indicado en ausencia de una sospecha clinea Reanimaci6n en situaciones especiales amniéticotefido de meconio Enel easo do que el lquido amnistico este tei de meconio, hay que cst aleta ante la posibilida de una aspracién del mismo por pare del bab La agpitacin enel momento en el que el nfo asoma la cabeza por la vagina y antes de que salgan los hombres puede tener alguna utd. Después del pat, todo depende de si ol bebé es © no vigoroso. Si estuviera apneco,hipoténico o bradiesedico(< 100 Ipm), hay que ha- ce un asprado intratraqueal antes de ventiar con presién postva si fuera necesaro, En el aso cantar, solamente 4 aspiran secreciones orofaringeas ynasales. Recien nacido prematuro: < 30 semanas de edad gestacional ‘Amenor edad gestacional, mayor probabildad de que el bebé necesite ign tipo de técnica de reanimacién. Para prevenir la hipotermia se ‘ecomienda introduc al neonato en una boksa pistica, con excepcién de acabeza, Shay ifcutadrespiratora, se intuba al recén nacido y see adminis tra surfactant inravaqueal. i no hay datos de aficultad rspiratori, se aplica precozmente presin postva continua en la via aétea me lame una CPAP nasal evita el colapso alveolar). Enel primer caso, se Puede extubar tas lo adminsracin de surfactatey antes dl tasado * To unidlad de cuidadosintensivos neonatales (UCIN) siempre que el Pico inspiratorio (PIM) sea < 18 emH,O y la FIO, < 40% 1.3. Patologia umbilical coreén umbilical nonmal est formado por tres vasos (dos arerias y una vena), restos de la via rinariay digestiva primiivas (Alantoies, Pediatria ‘eanducto onfaloresentérico, waco) y la gelatina de Wharton (ca en células ads), todo ello envelto en una vaina de orgen amnistico Darante la vida fetal las areras llevan sangre desoxigenada del feto 4 la made, mientras que la sangre oxigenada y los nutrientes mater- nos pasan través de la vena. Los vasos umbiliales se cietranfuncio- nalmente tras el part, pero persisten anatémicamente abiertos hasta proximadament las 2 semanas de edad. La vena umbilical se conver- tid en el ligamentoredondo; el conducto venoso, en el ligament ve- ‘noo; as arterias umbilicales, en los ligarmentos urbilcales laterals Un cordén umbilical demasiado corto se asocia con limitacién de los -mevimientos fetales y puede indear la presencia de un aligoamnios, enfermedades neuromusculares o bridas amnidticas que comprimen los miembros, Por el contato, un cord excesivamente largo favore- 1,5 em de didmeto fain en nos < 2 als) y acttud expec tante en los dems casos a ) a gua Hemiaumbsal Onialocele £1 onfalocee (Figura 4) es un defecto congénito, con evenracion de ‘isceras abdominales a través del anillo umbilical Estas visceras esta vin recubiertas por un saco formaclo por amnios y peritoneo, Ademas {Geass intestinal, no es rarala presencia de higado,bazo y génadas ‘afeca 4 174,000 nacides. Tene una base genética y con frecuencia fe da en et contexto de sindromes, cromosomopatas (13, 18 y 21) ¥ymalformaciones orgnicas (cardfacas, tubo neural). €s comin en el Yindrome de BeckwitinWiedemarn onalocele, macrogosia, hem hiperrofi,visceromegalinse hipoglucernia por hiperpasia de isltes panereticos. A medio plazo exist iesgo de hepato y nefroblastoma gua Ono Tanto el onfalocele como la gastrosquiss son mis frecuentes en el sexo rmasculino que en el femenino rato 15:1) y pueden dlagnosticarse de forma prenatal por ecogratia 0 elevacién de la ocet-prottna srica durante la gestacion. El prondstico vital funcional del onfalocele en si mismo no es malo, pero la supervivencia puede estar comprometida por las anomalt eseiadas, En Tos onfalaceles grandes existe diftcultad respiratoria por Compresion e hipoplasia pulmonary, ademis, tienen resgo de rtura arate el rabajo de part. Para evita La rtuta de! saco estar indica dala cesiroa en los mis grandes (> 5 cm oi contienen hgado. £1 tratamiento es qulergico con reduccién del contenido visceral y ‘Gone del defecto en uno o varios tiempos segineltamafo, a veces con toesidad de implantar malls. En cl e280 de rotura del sac, la crag 2s intestnaes, ces mds urgente por exposicidn de las Gastrom sundd temente enel te inestn ine dos bid Fs mg pacig a te prot @ ina hipe Inte lad ji gan Ag (eae ante ul pre mad eTxién de Ademais ynadas. By 21) in en ef 1 hemi cislotes ol 0x0) arse de + mal, palias via por ota indice ceral y ciwala — | il Gastosquiss| £s un defectoconggito de la pared lateral paraumbilical, mss frecuen temonte en el lado derecho. Se da en 12.000 recién nacido, A través fuyo se eventan as ass itetinales na recubietas por peitoneo. A Gierenca del onfalocele, en la gastrosquisis (Figura 5) es rarala pre encia datas wisceras abdominales ES raro que se asocie a malar traciones de otros sistemas o forme parte de sindomes, Sin embargo, evel 10% existe atresia intestinal y, en todos los casos, malotacisn intestinal (que se puede complicar con un wélval) ‘ime! ‘easiness casToscuits Flow 5 nfo gastosquis Intestino en contacto con el liquide amnistice aparecers inflama- do y su fancién estaréalteada por lesi6n tanto mucosa (malabsor- bid) como muscular (dismotilidad). El prondsico funcional, por tanto, estaré comprometido con desarrollo de un siadkome de inte tino corto (malnuticin) en los casos mis graves, si bien la super- vivenciaglabal con tratamiento coereco llega actualmente al 90%, {3 muy frecuente a presencia de reflujo gastroesogico en estos pacientes, £ vatamiento es quirirgico, con reintioduccién del paquete intestinal dent de la cavdad abdominal en uno 0 dos tiempos. Cuando el cie- re primario no es posible es necesria la implantacin de una balsa protector, cuyo volumen se i ediciendo progrsivamente. Tanto en las gasiosqusis como ene! onfalacele, es necesario me a presi Intrabominal para evita el riesgo de un sindome compartimental poe hipertensién intrabdominal con la corsiguienteisquemia intestinal. Se considera segura ua presin < 20 cm¥,0, Infeccién umbilical {onal es una infeccién de la base del cordin umbilical y los te lids circundantes (celui. En la mayorta de los casos es una infec: ‘dn polimicrabiana, 5. aureus es el patégeno mis comdn, Entre ot os, rampositivs destacan 5, epidermidis y los estreptocacos del grupo ‘A Eni los gramnegatvos,£. col. A veces, también hay anaerobios (Wacteroides, Clostridam, Peptostreptococcus), sabre todo cuando hay aniecedentes maternos de coriamnionts, EI ttanos es cada vez mas, ‘aro debide a la vacunacién. El principal factor de riesgo es n0 se ur lasprdctcas de higiene del coreén umbilical. El lavado de manos Previo ala manipulacién del bebé y el ripido contacto piel con pie! adre-hijo, que favorece la colonizacién por flora saprita normal, on medldas protectors. Pediatria Is una infecién Wipica con un elevad riesgo de infeccién sist ‘e debido a que Ios vas0s umbilical permanecen anatémicamente permeables los primeros dis de vida, Se manifesta como una infla: ‘macién eritema,endhrecimiento)perimbilcal. Puede tence secrecién purulentao sanguinolenta y mal olor. La apaicién de clinica sist ca debe hacer sospechar una extensién local @ sepsis. Una onfaiis pede complicarse con una trombesis de la vena umbilical, abscesos epics y peritonitis. A medio plazo, pueden desarolarhipertenién portal. Cuando se afectan planos mis profundos se produce una fasts recrotizante que tiene muy mal rondstico, tratamiento de la onalitsrequere antbioterapia itravenosa de am- plio especro cuando el aéreaertematosa es > 0,5 em de didmetro, Se puede Iniciar terapiatépica (neomicina, mupieocina sie didmetto es 0,5 em siempre que no existan clinica sistémica, En los casos com- plicados con fests hay que realizar un desbridarientoquirrgico. 1.4, Patologia neurolégica neonatal Encefalopatia hipéxico-isquémica La encefalopatia hipdxico-squémica (EH es a lesin cerebral secun- daria a umvos evento de asixia perinatal, que en el 90% de los casos tiene lugar alrededor del nacimiento, La presencia de un evento asic co perinatal puede sospecharse cuando hay Hen sangre arterial de cardén < 7. Test de Apgat <3 alos 5 minutos. Alteraciones neurogicas yo multingénicas Enxiste otra serie de marcadores que indican una situacién de riesgo pata el desarolio de asfisa: + Alteracién de movimientsfetales. Prucba sin ests Perfil botbico fetal anémalo. Frecuencia earciaca fetal alterac ‘BH cuero cabelludo fetal bao, Liquido amnistico meconial. SAM, “Trabajo de pato prolongado. + Distocis dl part, ‘Anemia etl + Malformacionesfetales ligohidraies, + Enfermedad hipertensva del emibarazo. Uso de oxitacina Clinica Para ol diagnéstco de la encefalopatiahipSxico-squemica es impres Cindibleevidenciarsignosy sintomas de encefalopatia aguda desde el ‘nacimiento A dliferencia de ots encefalopatias prenatales, la clinica {de a EH no es esable sino cambiante con la evolucién. Los prncipa les sintomasy signos son + Disminucin del estado de aera y dela capactdad de despertar le targa estupor o cama: en los casos eves puede haber iitabilidad). + Anomalias del tano muscular thipotona inci con recuperacn © evolucién a hipertoni)y respuestas motoras(disminuidas, stereo- Uipadas, ausentesAAA 01 Neonatologia ‘Aiteraciones de os eflejos osteotendinosos (hipertelexa en casos eves, disminaidosauscates en casos mis raves) y de ls reflejos arcaics disminuidovausentos en casos graves + Conwulsiones, en acasiones Para la evaluacion dela gravedad se han utilizado distin escalas. La ris antigua y utilizads es a de Satna, aurqueactalmente en México se recomiencia el uso de In escala mocifieada de Garcla-Alx (Tabla 3) por ser ms prdctca fs mis breve y slo considera parimetoscnicos, ‘no neurofisil6gicos, e3dies Estado de arta isotonis aba (mayer ono muscular | cal spo) eve | Respuesta | poatitsminocn gre = ‘oxal ofiperesetbi Aeactvidad | ROT aumento, ferblorer miodonas Estado desea | Uta stpor ode sera | ipoderados Tonormuscur | Hotei lal imayor | omaiones Respuestas | Disminuidas pero de caldad | commusiones trotss | nomad reoattives, ROT amido eos Reseed | peakos dees | ‘ado deatera | Esper sero ocome Tonomiclr | Hpotona lob oa on [ nents oesereotpodes | edstunctn Respuesas | Copmsonesoestado—_ delae wrouees | Comrie a Rested | Reto primitivos sents “abl 3. sats de EH, al modi de Ga Alc Entre ns praca de imagen, la ecografa translontanelar y la RM (una alterativa puede ser la TC) son ules para determinar ef momento de Ja agresion: + Insult perinatal agudo pero grave esi de ganglios bases a= ‘mo, hipocarnpo, ron encefilcoy tracts coticoespinaes. + Insult perinatal subaguclo mis leve pero mantenio:lesién comical y desusiancia blanca ‘Con frecuencia, los hallaagos son compatibles con edema cerebral en as primeras fases de la enfermedad. La ecograia cerebral oftece varias ventajas; se puede realizar sin trasladar al paciente (ines table), no radia y es barata. La realizacién dle Doppler (céleulo y medicidn del indice de tesistencia, calidad del flujo diasislico y flujo sanguineo) proporciona informacién adicional sobre la per fusidn cerebral, Es preciso realizar un EEG (Tabla 4) durante las primeras 6 horas, pues ayuda a establecer el prondsico y orienta fl tratamiento, evento asictico puede a su ver lesionarottos gars y sistemas: + Renal Fallo renal agudo 0 ednico. * Hepitica, Elevacién de las transaminasas, falloheptico agudo {coagulopatia + Digestive. Enterocolt isquémica Cardiaco, Daa micaedica isquémico (con elevaciin de enzimas ioeédicas y aleraciones ECG), dsfuncién venticula. Diagnésticn Fr resumen, el diagnistico se establece en un neonato ue presents Antecedente perinatal con indicadores de resgo de asfsa, + Sictomas y signos neuroligicas desce el inicio con un curso evo: Tativo cambiane y ca hallazgos compatibles en las pruebas com plementaras Esvidencia de lesin hipdxico-iquémica a nivel ssc. — sara 0 | mormst flo nomi los wae sueo,ondos | lentas anteriores) Jig] em —__ | rena tc concen mc |1 | Sromatdades | amamat asmeuiseve dart depen ices ‘Grote ci lesen mal ends henna | Mthied dicots con spent 2 | Atanas | ets Tocagndon mtn ge sue, “anomandaes| Mth cscontin con suprein ene tes sa deter ern decir giant ‘Sin actividad | Actividad de fondo < 10 No dscontinuidad defondo _severaconsupreson ete betes segundos bla Activa EG de fondo en ‘ralamiento Hay que establecer una estrategia de neuroproteccidn, por fo que se debe evitartolo aquello que pueda prevocar mayor dato: ‘Evita Ia hipoipesglucemia, las alteracionesiGnicasy la acidosis mmetabelica. + Mantener la tensin arterial en rangos normales y la oxigenacion, ‘con ventilacién mecdnica si es preciso sin llegar ala hiperoxia {dao oxidative por radicaleslibes) Evita la hipocarbia(vasocons- trctor cereal + Friar a hipertermia, medias de newoprtecion comolaeriropoyetina EPO elsia- de magnesoaunestanen esto. Para el tratamiento del edema cerebral es prociso evita Ia sobrecarga de volumen, No hay evideneia para recomendar el manta o las este roides en la HL La hipotermia morlerada inducida ha demostado ser il en casos se leccionados Recién nacidos > 36 semanas de edod gestacional y > 1.800 g de peso, con < 6 horas de vida y que: ‘Appa <5 alos 10 minutos o ventilacién mecnica > 10 minutos. pH <7 yio déficit de base < 16 en la primera hora de vida Necesidad de reanimacién durante mis de 10 minutos posna evento, = Convulsionesclinicaso eéctrcas. = EEG ampliado integrado por ampliud (a8EG) con moderadatse vera afectacion dela amplitud o ers Encelalopata aguda y sever = Letorga,estupor 0 coma. TTono o postura anormales = Reilejosalteradossent s que se acidosis. ipeoxia recarga los ete 00 g de ninutos radse — Hipoactvidad fs importante la lentiicacion y tratamiento de las convalsones (ie en peor pronéstco). Fs frecuente la disociacin entre clinica y EEG. {os ktmacos de elecid para el tratamiento de las convulsiones neo natal’ son el fenobarbtal, la dhfeniidantoina (DHF) y, mis ecient ent, las benzodiacepinas (midazolam), Sees evaluand a eficacia the opitarato y levetirazetam, Pronéstico Lagavedad de ln encelalopata pia y los alg electoencflo- fre dame ln primer da een ipotanca pre eabecer Ir roesco Cuando en aspruchas de mage oshallargos suleren Ie atria, de lox aro de abe ye a cpa, opcsicaes mal, micas quees ni lvrableen os cso de dato tonal odessa Banca, Enos cau ris evr (cms, cn Cables ests conv psrecen signs de dunn dl voneo conta con frecuencia el pace llc en lox pines das 0 sue sculs rer: paves, Hay que seu el ees de esos ies en sles sucess! como even an y vi Stn Todo dcheran series aun seni deen tenn Y deh Hemorragia de la matriz germinal La matvig germinal es una estracturasituada por debajo del epénd sno epitelio que recubee el sistema ventricula y que durante la vida {etal participa en la formacién de neuronas thasta la semana 20) y éluas glales, que desde all migran a su destino fal. Es una zona ‘cam una proiferacién celular elevada y que por tanto muy vascula rizada, Sus vas0s tienen una pared especialmente frgil membra na basal débil, ausencia de zonula oclucenstght junctions). muy. sensible a los cambios de flujo sanguineo, debido a la capacidad Timitada dela autrregulacién del fujo cerebral de presémino. Los factores que alteren la presi o flujo de forma bruscathipotensin, hipentensin, infusin ripida de fluides,venilacién mecdnica, hiper! hipacarbia) son ls principales desencadenantes, Los glicocotic des prenatales administrades para la maduracion pulmonar también han demostrado reduce la ineiddencia de hemoragia intraventricular? mmatiz geminal La superficie que ocupa la matviz germinal es cada vez mentor con- foxme avanza la gestacién y su regresign pricticamente es complela as 32 semanas de edad poscancepclonal por lo que e riesgo de hemorragia es menor a partir de esta eda. El riesgo de sangrado es inversamente proporcional a la edad gestacioal, La mayoria de las hemorragias ocure en las primeras 72 horas de vida y aleanzan su, ‘maxima extensin antes dle las prmeros 7 dias de edad. Clinica La mayoria de los nos afectos no tiene sintomas ni signos, 0 son ines: Deeticos (ignos de anemia, apnea, dificultad respirator, acidosis, inestbilidad hemodinsmica,hipotonia 0 convulsiones. l diagndstico, se,ealiza mediante ecogafia cerebral tansfontanelary, como muchas ‘de lls sexinasitomaticas, se recomenda hace al menos una, en los Primeros 7 das de vida, a todos los pacientes en riesgo (< 32 semanas Pediatria Clasfcacion La clasiicacidn se basa en el grado de extensién Tabla 5), en sies uni ‘bilateral, en si hay 0:90 dilatacién venviculary en si afecta 0 90 al pparénquima cccundant. Las dos complicacione principales son + Hidrocefalia.posthemorrdgica. Consecuencia de la. reduccién de la reabsorcién de ICR por araenoidtis quimica (sangre © por jobstruccin en el sistema vervicular(cofgulos, En el 50% de los pacientes con hemowragia de la matiz germinal no hab data cin ventricular; en el 25%, ser estable; y en el otro 25%, seri progresive. Fl desarrollo dela hidrocealia progresiva es variable; ‘alguns pacientes la desarollan de forma peecor y en ottos es ris tala, La hidrocefalia se manifesta como aumento del peximetra ceilic, fontanela abombadh, sutras dehiscentes, En algunos ca- 50s, puede ofrecer siatomus y signos como apnea, dficutad para la slimentaci x ojos en sol ponent, aunque genealmente es eundro ‘poco sinfomitic en el prematuro, El mejor metodo para cuantificarla «sla mediaciénecogfca del tamato y forma ventiulr, asf come Ia medicin pric del permet cfc. Parte de estos pacientes re ‘quer alin tipo de sistema de drenaje temporal ylo permanente (wdlvula de dervacidn venticuloperitoneal. Infarto hemorrigico periventricular. Es secundario a un aumen to de la presinInraventicular que, al compzmir y aumentar la presin en el tertrio periventricular, lficulta el retomo venoso y produce la hemoragia parenquimatos. En la mayorta de ls casos ‘es unilateral, aunque puede ser bilateral. Evolutivamente, puede de generar en atofa parenquimatos, susttuyéndose el tefido por una ‘eavidad (porenceflica) que con frecuencia comunica con el sist ima ventricular desarrollo de una hidracefalia ex vacuo que confor ma el gtupo del 25% de hidrocealias no progtesivas emowapa lratadawbepandimara naventiibe ‘qurecupa «10% delespc vet Aetespct venti) Hemerragiairaventcat(ocupa > sO del espacio ‘eniculycon sin dltaclin agus} “Tabla 5 Claiicaciin de a hemoragia dela mats erminavhnemoragga ivaovericul Wolpe Puede cui con cana delos ues ras Antes, se dleabe come ado! ops comecones de hemoragia de maiz ot 1 hdrcefai posthemorigica y el nat hemorsgco pe Prondstico La hemorragia de la matriz germinal (y sus complicaciones) es una de las principales causas de secuelas neuroldgicas que sufren los prematuros(pariliss cerebral/retraso mental. El prondstico es va viable: Bueno en los do grad FI se considera més 0 menos equivalent al delos ios pretérmina que no han suffide hemoxagial Malo en fos eas degrade Il (35-50% de secuels) 0 infato hemo rtigico periventricular (sccuelas on el 759%) Los pacientes con hidrocefali, sobre todo aquellos que requieren de: ‘ivacién ventricular, también tienen mis secuelas neurolgcas, entre01 Neonatologia las que destacan pardlisisceveba,dficutades en el aprenlizje, ake racioes visuals y epilepsia. JEROA hemoragiacde ti germinal 8 | consttjen un as princes causa escuela vematues. Leucomalacia periventricular 1a leucomalacia periventricular es una lesion cerebral también tpica del reign nacido prematuto.Con frecuencia coexste con ota lesiones reuroldgica tipicas del prematuroy causa secuelas similares, como a hemorragia de la matiz geminal y sus complicaciones. Al ial que ‘esa ilima, se da en menores de 32 semanas de edad gestacional.Con- siste en una lesinisquémica de la sustancla blanca periventricular y representa la principal causa de secuelas neurol6gicas a largo plazo en ‘te grupo de edad, tas ltimas son principalmente de ip Motor (parliss cerebral sabre todo dipljia espa). + Inelectual Visual (nistagmo, estabismo, ceguera) por dato en las racacones pticas. Histolgicamente se tata de una necrosis foal y gliosis, localizada preferentemente en droas de frontora vascular enreditnio teritoios Aieiales, que son las mis sensbles ala anoxia, especialmente en el prernature que tiene una red de anastomosts vasculaeslimtada, En su patofisiologia itervienen la reduccion del flujo cerebral (hipatensién, hipocarbia}, la inflamacion (infecién neonatal, corioamnivntis por rmediacién de citoquinas roinlamatoria) y fenémenos de isquemia- reperfusidn eon produccion de radicales libres de oxigeno, Por un ca nino u otto, se produce un dafo en ls oligadendrocios productores ‘de mielna, con el défict de mieliizacion de la sustancia blanca que cto conllevad En las fases aguds, Ia lesén es silente,evidenciindose en ol segui- miento ef desarrollo de una. parlisis cerebral infantil o alteraciones ‘cognitivas, El signo mis precoz puede ser la espasticidad en los mie bros inferoes. Para su diognéstico se utiizan prusbas de imagen como la ecogratia cerebral I esonancia magnética, 1.5. Patologia respiratoria neonatal ‘Apnea de la prematuridad Se considera apnea la ausencia de flujo respiratorio en una duraciéo > 20 segundos, Puede ser central (SNC), obstrctva (va aérea) 0 mista Puede acompafarse de hipoxemia y/o bradicara, Li apnea de la prematuridad est asociada a inmadurez de los me canismos que eegulan la respracln y es tanto més fecuente cuanto ‘enor sea Ia edad gestacional. Ademés, a mayor prematuridad, mis persisten en el tempo los episodis de apnea. Por debajo de las 28 se ‘mans de edad gesiacional, la prevalencia os prcticamente det 100%. a ‘Ante un racién nacido con aparcidniaumento de episodios de apnea hay que descartar que sean secundacias infecién, anemia, férmacos, olor, revo gastroesogico alterciones metabdlicas o de a tempe- ratur, et.) anes de inci tratamiento farmacoldgico Este se basa en Ia estimulacién del conto espiratoro y la contractiided dafagmsitica con metlsantinas (ealea, tela). También ha demostado ser ti fel uso de CPAP. Conviene mantener el tratamiento y la monitorizaciin (saturaciéin pesiéica de oxigen, frecuencia cardiacal al menos hata slete lias después de timo episodio. Dificultad respiratoria en el recién nacido grado de dca respitatoria del vecién nacido se evan mediante {est de Silverman. Anderson (abl 6), que valora cinco pares clnices: + Aleteo nasal + Quejdo esptatoro. + Retaccién subsifoides. + Tiraje intercostal. + Disociacién toacoabdominal ‘Altea nal ‘Avente | Lave Morcado Quaid xpirtorio | fuserte | Aube ‘nadblesin Cenfonendoropio | onendoscople — Mave eve | Macao Dison toxics Desincronzadoy Strcronizndo | enipacén, | Desmeronando | cece Shdowen to | ‘enmovinieto - “alaTest de Sverman Anderson ‘demas, hay que valorar la frecuencia respiratoria (presencia 0 no de polipnes),teniendo en cuenta que la frecuencia respirator neonatal [25-50 ppm) es mayor que la de! lactante oni mayor (20-30 a 15-20 rpm, respecivamente £simportante valorr la funci6a respitatria oxigenaci6n y ventlacién) ‘meant a pulsioximetra(saturacin persica de oxigenol gasome- {tia (pO, arterial pH, pCO,, HCO, y EB), capnografia (ETCO, = CO, cspirado) yo monitorizacién tanscutinea de pO, y de pCO,. En el clagndsticociferencal de la dfcutad respiratoria neonatal se incluyen causes nécicas (eps, taquipnea vansitora, enfermedad de ‘membrana hialinas,sindromes de aspracin... y quirgica (henia clafragmstica, malformactén adenomatoidea quistica. Taquipnea transitoria Se tata de un cuadio de difcultad respratora lve, precoz y autolimi- tao Es pica de reciénnacidos a témino © prematuras tars (35-36 semanas de eded gestacioal. Puede acompafase, o no, de hipoxemia, £1 epitelio pulmonar es secretr activo durante la gestacién, empezan- ido a absorber activamente al final del embarazovposnacimiento. La taguipnea wanstoria se debe al retaso en la reabsorcin del liquldo+ apnea tempe basa en smitica ‘er atl vs hasta o ame el clinios: = on de seonaal 215-20 ilaciém) gasomes = CO, natal se edad de + theria ttn + 05.36 npezan- ento, La quid i pulmonar fetal en el momento del pato, que es depencliente de canales be soo epiteales, Fstos canales se activan después del nacimiento fen respuesta aun aumento de catecolamina y conticoies circulates. Los principales Factores de riesgo de este cuadro son el nacimento por cesta 0 por pao vaginal rip. Ena radogratia de trax (Figura 6) se observa Aumnento lev, bilateral y homogéneo de la densidad pulmonar (evelamiento Ingurgitacién pes (sistema lnftico con retencién de quid), Preseaca de quido en cisuas, pequefios derrames pleurales. Fou 6.Tegione wanna del Fl dngnesticodiferencial inluye, sobre todo, la sepsis neonatal pre coz, asi com otra patologias pulmonares del recién nacido. tratamiento es de soporte: abservacién en los cas05 leves, oxige- rnoterapia con cnulas nasales en casos mexlerados, CPAPIventlacién mecinica invasiva en los casos més graves. Es prudenteel uso de anti> bioterapia emptica hasta descarta infecciin voluciona hasta la resolucién completa en 24-72 horas sin dejar cela a largo plazo, Enfermedad de membranas hialinas (sindrome de dificultad respiratoria) Es una enfermedad caracterizada por dificultad respiatoria precaz, fave y progresiva, con insuficiencia respiratora(hipoxemia y reer idm de CO) Es tpica de recién nacidos pretéemina (especialmente <4 semanas de edad gestacional, aunque también puede darse en eonatos mayores, sobre todo iso hijos de madtediabética o nacidos, or cesirea sin trabajo de pat. Los neumocts tipo il son los encargados de la sintess del surfactant, en condiciones normales, a partir de las 34 semanas de gestaci. El Surfactamte es una sustancia compuesta fundamentalmente por fosto lidos, cuya funcién es mantener abetto el alvéolo al fra de la es iracién (aumenta la tensin superticial imide el colanso pulmonar "manteniendo la capacidad residual funcional). La cefermedad de men Pediatria branas hialinas es secundaria a un dict cuantitativa y cualitativo de surfactante (Figura 7). En su ausencia, se produce vn colapso progre siva de los alvéolos pulmonaresfatelecasal, con pda de espacio pulmonar “ati, que se intenta compensar con aumento del trabajo respratriay que conduce a una stuacin de deseaulbro ene ve: tac y perfus 2 necesiad de oxigeno suplementario) e hipoventilacign reencién de CO, FoRWACTON DEN HALNAS ees aan ae Hips pecapna dss | Pe | Aumanto de Shunt | gua. Dé desuractance Los hallazgos radiolégics (Figura 8) son: + Patrdn parenquimatoso retculogranular ("en vidio esmerilado”, orl presencia dealvéoloscolapsados juno a alvéoos ain aireaces. + ‘Broncograma aéreo (via grea superimpuesta sobre alvGaloscolap sade 1ucin del volumen pulmonar (atelectasia). Disminucion de riimera de espacis intercostales anteriores (<7) los casos mis raves, el parénquima pulmonar aparece blanco y no es posible clstngui la siluetacarciaca nla Vnen daagmstica, qua. feeds dela membrana halna RadografiaAAEM 01 -Neonatclgia horas? das antes del ato es la paula Spm; ace Tora la madracin pulmonar y reduce a incidencia de enfermedad de membrana hialina, Adem, tiene otros efectos beneliciosos: reduce la incidencia de hemortagla de la matrz germinaVincaventicular y enterocolitis necrotizante, elie de muerte neonatal, No aumenta el egg de infeccn incluso puede csminuit las inecciones sist ‘eas en las primeras 48 horas. Con el uso de betametasona se reduce ademis, el riesgo relativo de leucomalacia periventricular, Se deben administra cotcoldesprenatales ala gestae siempre que haya pos: bilidad fnelada de paro prematura entre las 24-34 semanas de edad sgestacional La base de tratamiento es la administacin de sufactame (natural) a través de un tubo endotraqueal,Eslo puede hacerse de forma proilic- tia (antes de que aparezcan los signs y sins 0 como tatamiento recor (una ver que aparezca la clinical A veces debe sepuirse de Sinica invasiva, mientras que en otras acasiones puede es (erica INSURE: Intubaciénsunfactanteextubacién) s posible que sea necesarioadm- histar 2-3 dosissuplementaris, ventlacin me procederse a extubacién a CPAP 0 cénuls Sindrome de aspiracién meconial {a eliminacién intauterina de meconia acutre en el 10-25% de los parts, de los cuales el 5% desarrollard un sindrome de aspracién ‘meconial ms 0 menos grave, Process intrauterinos patolgicos con suitimiento fetal agudo son la causa de la emisién de meconio. Es faro encontrar liquide amnisticotefido de meconio en recién naci dos pretérmino, siendo una enfermedad tipica del témino y poste 1 meconio aspitado dificult el flujo de aire, especialmente durante la esiracid (efecto vélvula), Produce un euada obstuctiva con ate lectasia isi la obstrucciin es total) 0 hipernsuflacién pulmonar (es parcial Una complicacin frecuentes la fuga de ate ineumotérax, neuro: mediastino). Adem, dafa el surfactant y produce una neurnoritis quimica. En tercer lugar, como consecuencia del efecto directo sobre ta vasculatura pulmonar y de la hipoxemiafipercapnia resultamte del esequilibrio de a ventilacién-perfusin (neumonits, aeletasa, cbs traccin, hay hipetensin pulmonar con persstencia de a czculacién fetal (13 de los casos [Al nacimiento de un nite con lquido arniética tefide de meconio se debe valorar el estada general inicial. Si nace can lant, frecuencia 100 Ipm y buen tono, se procede a a aspiracin de se ‘reciones orolaringeas. Slo se reaizaréaspracién endoraqueal bajo ‘obsevaci6n laringoscdpica en los casos que se encuentren en apnea e hipoténicos, Los hallazgs tipcos (Figura 9) son Infirados ‘algodonosos,ciusos y parcheados + Zonas de consolidaciwatelec Hiperinsuflacin pulmonar (ais de sete espaciosinlercosales an terior, tratamiento es de sopote El 50% de los pacientes necesitard vent lacién mecénica invasiva, En el easo de hipertensin pulmonar persis tente, puede ser il el empleo de éxido nico inkalade 4 Figura. Sindrome de spain meconat Rog Displasia broncopulmonar La displasia broncopulmonar (O8P) 0 enfermedad pulmonar crdnica es tuna de las complicacioneseesptatorias mis prevalentes en el RNPT. En ella, diversos Factores nocivos actan sobre el ulin en desaralla deteniendo la frmacién alvclar, istorsionanda la via aérea pequetia y la vasculatura pulmonar Se define como la necesidad de oxigeno suplemeniario durante 2 28 las en un ecién nacido prematura. En los casos con menor soporte respiratorio, se debe hacer una prueba de retirada del oxigeno para confrmar el diagnstico test de reduccién de oxigeno). La severidad Aleve, moderada, grave) se stablece evaluand la stuacin clinica del paciente a las 36 semanas de edad coreg (si fue < 32 semanas al ‘acimiento} alos 56 dias de vida s ue > 32 semanas de edad pesto ional al nacimiento Ente ls factres de riesgo de DBP se encuentran venllacién mecinica invasiva, concenracionesaltas de oxigeno, exceso de aporte hick, presencia de ductus artrioso permeable, malnuticion @inlamaciéry infeccién (cada vez se da mayor importancia al antecedente de co- tioamnionits ya la iofeccién por Ureqplasma urealitycom). El ata ‘niento con surfactant de la enfermedad de membrana hialina ro ha clsminuid la incidencia de dsplasia broncopulmenar Los hallazgosradiolgicos (Figura 10) son variables. En las formas cli seas, se encontraba ef denominado patrn “en esponja Tractos fibrosos, + Ares de einen intrstics Edema pulmonar. Blas + Atelectasis. Hoy en dia, es ms frecuente la nueva" displasia broncopulmonar {que se asacia a una dstorsin hstlégica con detencign det desarro Ilo pulmonar sin cambios radologicos severes. Los sintomas son de dlfeultad respiratoria con hallazgos analticos de insutciencia pul monar thipoxemia © hipercarbia). Fsiopatolégicamente, son expl ‘ads por un patrén mixto con componente tanto obsiructivo como ou Son med cotta pa contac rmientod ser bend casos sa Una ved suplema conicotg Lamon y del na quial ef cadenad afos det Hipet del r@ tas a tanya ne ee eed sta pat mina, y asfixia esarol Para el te prosig ee1 RNPT. sarrolla sequen te 20 soporte no para wveridad ‘ca de canas al rd gestae hideico, + de co: El tata sno ha ulmonar desaro s son de la pul Jn expli A Flour 10, 04pia broncopalmonat ‘on medidas eles para su prevencién la veniacién mecdnica lo mis sosible y con parimetros poca agresivos y con la minima con requeida, evita la sobrecarga de liquids, trata- Inno del ductus arterioso a vtamina A y la eafeina han demostad serbeneficosas, asf como la administacign de ciclos decoticoides en casos seleccionades, Una vex establecido el diagnéstico, el tratamiento se basa en exigeno suplementaio,resrccién hiekica (/-dluréticos),broncodilatadores y Lamortalidad es del 10-20% en el primer aio de vida, Como compli caciones y secueas hay que destacr la hipertersin arterial pulmo: tar (con posible cor pulmonale) y sstémica,retraso del crecimiento 1 del neutodesarollo;y, a nivel pulmonar, la hiperreactividad bron ‘ial e infeciones respiatoras. Si se elimina los factores desen cadenantes, es posible la regeneracign de! edo daftado hasta los 2 aos de edad. Hipertensién pulmonar persistente del recién nacido Las resistencias vasculaespulmonares son elevadss dante la vida fly su aida por debao de a sistmicas forma pat de a Wansicién dela circulacién fetal ala posnaal. Cuando exe descenso nose pro duce, se haba de ipertensién pulmonar perslene del eign nacido © persistencia dela cieculacin ft, ya que come consecuencia de to mayor esenca‘en el lado pulmonar se produce un eocaercito dlecha a quer através del uctusvoramen oval con aparicion de {sta patologia es mas fecuente en rec nacids atérmino y post mio, y iene una incidencia dle 2/1000 recign nacidos Se asocia ala asia perinatal, la aspitaciin ce meconio,infeciones y anomaas del desartllo pulmonar Para eldiagnéstico, es dil la valoracién ecocardogrica lestimacién Ae presiones pulmanares)y la exstenia de un gradiente de oxigena a Pedlatria én pre y posductal una ciferencia de saturacn de oxigeno > 10% es Enel tratamiento, es fundamental el exigen (que es un potent vaso lilatador pulmonar) y resulta til evitar la acidosis. En casos severos, ce necesara la ventlacién mecsinicainvasiva, el éxido fico inhalado ©, incluso, la oxigenaciin con membrana de iculaciin extacorpérea CMO, Hernia diafragmatica congénita Una hernia diafragmitica es un defecto en el dafagma con comuni cacién ene la cavidad abdominal ylatorcica, Hay tes tipos: heenia de hato(esofigico, heria anterior (0 de Morag) y hernia diafrag- ritica congénita (0 de Bochdaleck) (Tabla 7), que. un deecto en la zona posterolateral del dafrogma por el cual pasan vsceras abdom rales la cavida toricca, hipaplasia pulmonar (con disminweién del Sea vascular pulmonae)y malrotacién intestinal La herniacién hepsi fa no es ora y se acia a mal pronéstico, "abl, Hamia de Bochesekvehena de Morgagn Tiene una ineidencia de 1/2.000-5.000recién nacidos y, en la mayoria de los caso, afeca al lado izquierdo (85%). En et 30% se encuentran anomalias sociadas, sendo las del tubo neural y las eardiacas las ms frecuentes Al nacimienta se presenta, genevalmente, como un cuadko de difcul tad respiratorio, con cianosis e inestabilidad ciculatoria secundaria a bipertensién pulmonar. En la reanimacién neonatal, de la mayoria de los casos, sets necesaia la intubacién endotraquealprecoz para evitar la distensin de las visceras huecas heeniadosy una mayor compresign jaulmonar. A la exloracin Fisica destaca abdomen excavado, trax tlstendido, auscultacién de latdo cardaco desplazado a la derecha ‘uidos hidroaéreosa nivel toricio y ausencaldisminucién del mum No vesicular slg, HH diagndstico puede ser pre © posnaal, confirménclose al nacimiento ‘on la radiogratia simple de trax, en la que se observ ‘+ Desplazamiento de la silueta cardiacaal lado derecho (en as her nas izquierdas Imagenes aéreascirculares (acto digestive hernia. En caso de herniacin de viscera slid on fasesprecoces (ain no ates) se puede observar una rea opaca Posicién andmala(elevada) de la sonda navogistia,estando real mente en esimago y este dosplazado Hay que realizar una ecocardiogafa que permita evaluat la faneién cataca yestimar las presiones pulmonares, ala voz que se descartan defects congénitos asociados tratamiento es incialmente médica, con el objetivo de estabilizar la funcin espitatoria y hemodinmica comprometidas por la hipopasia ) la hipesensién pulmonares. La mayorla de los neonatos afectados 1s IAAT eo natcouts necesian ventilacin mecnica,siendo fundamental evar el barra ‘ma por el eleva riesgo de neumots 5 ulilizan inttpicos,vasodlatadores pulmonares (Gxido nitric in halado), asf como sedacin y elajacn neuromuscular En os casos mas graves y tefracarios, la ECMO puede se la tnica alternativa. Por Titimo, se debe evita Ia distensidn del tubo digestivo con una sonda hasopistrica de descompresién. En cuanto a la reparaci6n qurirgca, ya no se considera una emergencia, y aetualmente existe discrepar Cia respecto al mejor momento para proceder a la intevenci6n, que teonsiste en descenso de las vscoras abdominals y cere del defecto tlalragmtico, con o sin parche, seg el tamatio, La supervivencla es del 60-70%, con secuelas en la funcién pulmonar en muchos de estos nies. También es fecuente la presencia de RGE, ge neralmente rfsctaro a ataniento médico, Otas complicaciones des- 1 ntestinal y la reciclva dela hei. cerita om los cuaos de obstuc La hernias daftagmsticas congénitas se tepasatén, de forma breve, 1 Apartada 4.1 (préstese especial atencién, en ese punto las figuras 35 36) Atresia de coanas Laatesia de coanas se: frecuonte bilateral, dsea (90%) 0 membranosa (10%) Los ecién macidos son respiradoresnasales obligados en los que cual quler abstuccién a ese nivel producia diversos grades de difetiad En un recén nacido con cianosis que desaparece con el lant, habré {que sospachar atesia de coanas bilateral. La atresia unilateral puede se de dlagnéstica mis tarda se manifesta como un cuadko de infec cin respratoriafinomeafcongestion ne La imposibilidad de pasar una soda através dels fosas ta al dlagndstco, que puede ser confiemado poserormente con na fibrascapia. La TCes la tecnica de imagen de elecién Can frecuencia, se encuenita en pacientes con anomaliascromosém- ‘as, monogénicas y asociada a oltas malformaciones. Es un compo rene del sindrame CHARGE, acrénimo de Coloboma de irscoro ‘deo, cardiopatin (Hear), Atesia de coanas, Retraso del crecimiento a, hidroneoss)y ¥ desarrollo, anomalfas Genitorinaras(exploxui Sordeta con malormaciones del ofdo (Ea. latent de! Malformacién adenomatoidea quistica La mallormacin adenomatoiden qustica es una malformactéin pulmo- har poco frecuent (1/10.000-35.000) con ausencia de altos nora les, yproliferacin y eilatacién de ls bronquiolos respretoros termi nals. La lesin tiene comunicacién can la via aérea yes iigada por latura pulmonar (a diferencia del secuesto pulmonan. Afecta por igual a ambos sexos y alos dos pulmones, si bien tiene preferencia or los lls ieferiores 16 1 en esos pacientes, Ademds, da en 17.000 nacidosvivos, Puede ser uni mas atresia de coanas bilateral quiero establecimiento {de una via area orl 0 intubacién de urgencia, hasta la reparacin qui= ‘igicadefnitva La restenosis posoperatoria és un ever recuente En la clasfcacion mas utilizada se distinguen tes tpos seg la pre sencia tamafo de los quistes Tabla 6). En la evaluacion prenatal se Casita simplemente en macro © microquistca, Busn pronesico BIR ces unicas oe mitts > 2m Outs ics Asoriin a mallormacones rms ccm, teres Predomino 10h BIEER os ccmponenic sis Quster 0s em bla 8. Malformecn adenomatldes quis easfieacn de Stocker hidops tal Na pronto EH iagnéstico prenatal es muy sensible en el segundo timesre del ‘embarazo, y es importante registra la presencia de hirops, ya que se asociaa un mal pronéstico [A nacimiento, puede ser asntomitica o presentarse con dficuad res pirotoria, Se evaluaté con radiologa simple inicialmente, aunque la éenica de imagen de eleccién os la TC, La rotura de un quiste aéteo puede provocar un neumotécax; adem, s€ puede sabreinfectary tiene riesgo de malignizacié, por To que se recomienda la reseccién en todos las casos, 1.6. Patologia digestiva neonatal Enterocolitis necrotizante La enterocolitis necrotizante es una enfermedad inflamatoia aguda {del intetino neonatal can necrosis coagulativa de Ia pared intestinal ¥ riesgo de perforacin (Figura 11). Puede afectar a todo el intestin, the forma mis 0 menos parcheada, pera las zonas mis comdinmente afectadas son el leon distal y et colon proximal. Figure 1. ntracolis econzare Fs tipica del RNP, aungue se da un pequefio porcentaje en RNT (ge neralmente con hipoxemia sul secundaria dlstnts patologia) Ea r | ak inte de ti con mat be sep ‘srl hse i sf abd Iie Hay ig i ng lose Es sr es eein la pr renatal se reste del ya quese ultad res: wanque la ; adem, lo que se ria aguda intestinal niomente LRAT (ge logis. Em | ab RNPT se eaconoce su mecanismo etiolgicoexacto, aunque pate 1 ullactorial. Se sospecha que una colonzacién por la microbiota ‘festa lay ptodgica puede tener un papel clave. Son facoes rego identicados a prematridd y la nitvicin enteral precaz e Trmula aie Protetoessrian por el conv, la actancia ena ys coticoides prenatal. Ln edad de presentacién més frecvente en prematuros es hacia Ia Segunda o fercera semana de vida. menor edad gestaconal, mis farinnenteseledesarrllarse. Los sntomas clniose nivel digestivo son UGstensién y dolor abdominales, mala toleranciay sangrado. Ademés, Sporecen tos sintomasysignos exvadigestvosirespiraoris, hemod fumicos,neurolGqicos, et.) conforme evoluciona la enfermedad Las pruchas complementavias mas tiles son la radiografia simple de fhdomen serade, la ecogratia abdominal y as deteinaciones ana- eas. Hay varios hallazgosradiologicos descritos, tales como ol patrén en nmiga de pan", presencia de un asa fija, edema de asas, neumatosis (Figure 12, necmopertoneo y presencia de gas en el sistoma portal. La neumiatoss, aunque noes un hallazgo patognoménico de enterocolitis recrotizate, es muy caracteriic. La presenca de neumapertoneo es tn signa de perforacin intestinal y es indicacién de ciugia en todos loscasos, La presencia de aire en el sistema pol, que se evalia mejor con ulasonidos, es un signo de enfermedad avanzada Figura 12. imagen de neumatss testinal en palente con enteroclts {Enel hemograma son sugestivas tanto la eucocitsis como la leucope: na yes tipiea la rambopenia, nivel bioqumico, se puede observa tun aumento dela proteina C reactive (PCR) y acidosis metabelica La hiponatremia es un hallazgo de mal pronéstico, ya que se relaciona con el desarollo de un tercer espacio a nivel abdominal. Puede desa rollarse una coagulopata de consumo. £1 vatamiento es médico en las fasesiniciales y 3 basa cn ts piles. £paciente queda a deta absolta, con una sora nasogistica de des: ‘ompresién inicio de antibioterapia empirca de amplio spectro. En ‘280 de mala evolucién €on tratamiento conservador 0 de peroracién Istnal,serecurea Is cirugi, Ls motalidad varia entree! 10-50%, siendo mis elevada en los pacien: tes de menor peso, Después de una enterocolitis, se puede manifstar Pedlatria una estenosis intestinal como un cuadto oclusiva © pseudococlusvo Fsto es mis frecuente cuando se afecta el colon descendente. Otra compliaciéa es el desaralla de un sindome de itestino corto con ‘malabsorbcién, malnuticién y retaso ponderoestatural. El factor de riesgo mis importante de ests complicacién es haber requerido una reseecién intestinal extensa, Obstruccién meconial 1 meconio son las primeras heces del recién nacido, ft formado por restos de células dol aparato digestivo descamadas,lanugo, sececio- nes mucosa ils, lquido amnitico.. Tada allo almacenado en el Intestino durante la vida fetal En los individuos sanos es eiminado despues del nacimionto, mienras que la expulsidn intrauterina es algo paloligico que se asoca a sutrimiento fetal agudo. Después del par to, pueden pasar hasta 48 horas sin Iniciar Ia emisin de meconio ‘Tradicionalmente, se ha considerado que el meconio es ura sustancia este Cuando se praduce un retraso en la eliminaciéa de meconio, hay que sospechar un sindrome de tapén meconial. Eto puede ser debido a inmadurez funcional del colon, hipoplasia o enfermedades obstruc- tivas, Factores de cesgo asociados son la prematuridad, el revaso de crecimiento intrauterin, el consumo mateeno de opisceos, et hijo de ‘madre diabetic, el tratamiento materno con sulfato de magnesio [en Ia pre-eclampsia y la enfermedad de Hirschprung. Normalmente, se resuelve con estimulacin rectal enemas de plicerina o suero hiper- ‘nico, aunque en ocasiones requiere enemas de contastehiperos molars. En la radiogatfa puede haber mayor 0 menoe diatacin del colon (el colon izquierdo puede estar poco desarallad) y es tipico ‘qu0, al intraducit contase, se observen matiples efectos de relleno meconio) 1 fleo meconial es un cuacko de obsruccién intestinal congénito pro: ‘dcido por un meconio patoldgicamenteespeso acumlado a nivel del lean Enel 90% de los casos, la causa subyacente es una fibrosis quis fica (de hecho, el 10-15% de Ios fbxéticos quisticos debutan de esta ‘manera. La prueba del sudor es poco ttl en la edad neonatal falsos postivasy, sobre todo, alos negtivos por dificultad para obtener una ‘muestra suficiente en este grupo de edad). Una alternativa en neons- tos puede sere diagnéstico genetic, El test del tripsinogeno inmuno- rreaetivo sérico es una prueba de cibado, con alto valor pretivo postivo sensible pero poco specifica valor predictive negativo}, Al a pn meconial se unen Ios sitomas de distrsion abdominal y vémitos \gastricos, blioss, meconiales} propios de una abstruccién digostva En a radiografia se obsenadilatacin de asas intestnales (imagen en pompa de jabsn), con micracolon ipor desuso|y defector de ellen. El tratamiento incluye el uso de enemas hiperosmolares (intento de atrace por dsmosis agua ala luz intestinal can abjeto de reblanlecer el ‘meconio} ola cirug (fala el tratariento conservador o en caso de perforacién, s importante tener en cuenta que un porcentajeelevado fendi acaciada avesia intestinal e incluso vélval. ‘Cuando es secundario a una obstuceidn por meconiose produce una perioracin intestinal, esto eausa una peritonitis meconial Si ocurre ‘durante la vida intrauterina, produce una inflamacién quimica que fe manifesta con el hallazgo de caifcaciones, ya que el defecto intestinal suele cerrarse espontdneamente. Durante la vida posnatal tuna vez colonizado el colon por bacteras, puede segurse una pe- fitonitisséptiea de mucha mayor gravedad que require dtenaje y anubioterapia, 7ASCENT 01 Yc onstoogs 1.7. Sepsis neonatal Clasificacién La sepsis neonatal e casi, stn la ead Ta que aparece ls i Tara precoz (0-7 das y tarda > 890 das La sepsis precoz es de ‘Sige vertical con ransnsn dla Bacteria causants de made 2 Pie Ua spss tas puede ser de crgen verily manifestacin aro Tre tanmsién orzotal de un germen dl enor de nfo. Enel ego vets nosocomial (pica del prematuro en uridades neonate) ae era sepals nosocomial precoz (0-72 horas tari (> 72 horas La sepsis precoztlene una incidencia decreiente en fs mos aos (Gebido als proilais rental Stepioceocus agalactiae), riots Re danerGenela dela sepss ara esnversa. Ela primera es mss ecu vaireeumonta (uelen se bacteria aspiradas)y un curso con pila ve creign muldenginica, mientras que en la de inicio trio es mis Feestual Ia bactriemia la meningitis. Esta mayor fcalizacin de la Sepuis tarda se asocia a mayor morbid y secuelas ce In prac, tue, porsu pare, tiene mayor mortalidad Epidemiologia Hay muchos factoes de visgo dela spss vical reco tara ben sdetneados os mis importantes se resumen ena Tabla 9) La sepals neo wrote mds incident ltl cuanto menor sea la edad gestacional dl 0 Ty ene! sexo masculine los mis inpatantesestin a colenizacin Tagnal por Steptococes agalactiae (rp B de Lance, la drain ee bles rota aor riesgo cuaio ms prema y a crioamninis tmaterra- Se debe sonpecha coroamrionis pot os siguientes siotomas: “Taquicacia fetal + Dolor weno Liquido amnietico purulento. + Leucocitosis, Fiebre Colnizacn aera por 568 cena a deranbranas | rtubacénendoraqueaventaén Festuraproongoda de membrana Fantini Habre Premndse | Coronation theta bombs depratones Tecan detuectouinaromatoma |- Premturidod Fiebre materna apart Patdogangaetronesia! | “abla Factores de lesgo de sepsis neonatal Microbiologia tos microorganismos mis recente nla sepsis etal on colonzadores fal vacto gniourinari matero cue colonzan al fet bien por via tans facets, bien prvi ascendent. Eo dim es mis eeu. Ete vos extn Srepracaces agalactiae SC), Escherichia col, Haemophyhs ‘toonvae, Useria monocytogenes, yenerocaces(S,feecum S. faecal tae bacteria causantes de la septs tara varfan semin el entorno del niflo pero entre ellos destacan ee Gramposives: Staphylococcus epidermidis (y en menor medida aureus), Streptococcus agalactiae. 18 Gramegativs: £. col, Serati, Klebsiella, fnterabacter, eudo Clinica Los simomas ysignos dela sepsis neonatal son varias y afetan a fiver Grganos, con mayor a menor severiad: capa respiatoric: quips, apnea, ciated respirator, ppoxemia,hipercarbia. « Satema circulatorio: tacuicarda, bradicardia, hipotensién, Pale! eater terosofeutis reticular, Mala perfusion peririca, Bajo gasto tardiaco sistmico. Hipertensin pulmonar. Metabolcos: hipofipexpluceria. Acidosis metabotics el cio Iictico,lcteriia. esroldgicos lela, ntabiidad. potont. Fontana bombo a, Convulsiones.Focalidad. + Digestivos: mala tolerancia, + Hipotermia, febre Aumento La mayora de estos sntcmas son inespecticos lao a sp aera sin tratamiento es muy elevada. Por ll, es habitual comer val trtamientoempirco sin esperar ala confimaciin bactroligica. diagnéatic ference, pox a misma raz, ampioe inclue as Jpolgis con sntratlgf severe, come cardlpatis, enfermedades raed licas, hemorraas (especialmente itracraneale), enfermedades Tretabalcos,ifecciOn vil (herpes, enterovirus, CMM Diagnéstico para eb dogndstico de certea se require un hemacultiva pesto, Rinquelogarlo es mis dif en neonatos queen alos, Sgn la “uocin clinica lo aconsee oo perma, se debe valorar la realize von de una puncién lumbar, El cutive yandlsseitoqumico del LCR jeriteesablecer el dlagnéstico de menngits, fo que implies mayor vracny dos del ataentoantibitico. En los cass de sepsis tar ‘a tambien tiene valor el urocultiv, Pueden servi otros parémettos bioguimicos como la PCR (proteina C eva ola procalettonina, En euanto al hemograma, fo mis espe ce fa teucopenia/neutropeniay la desviacién tzquerda reflejada en oor dice ineccloso elevaco (indice infecciso = formas leucocitaias sninadasmneutstilos madiros totals > 0,16 en < 24 hres bastante vasble) En otras ocasiones puede haber leucocitoss. rete) S| foe ease 0 eer {somes Tass | > am {Stasis 5 mg/l en el recién nacido} es una ‘condicidn muy irecuente en el neanato,y en la mayora de las ocasio- nes, un pracesotransitorio normal, Sin embargo, puede ser un signo de ‘enfermedades graves , cuando las cts de bilirubin (indirect) son muy elevadas, e acura en el sistema nervioso central produciendo tuna encefalopata neurolgea gave (keaictns) (Tabla 11) Labiliusina se produce en el sistema rtculoendotlial,pincpalmente al dogradarse la hemoglobia.Inicialment, esi en forma de biliabina no conjugada nde, la cua cicula por la sangre unida a proteinas fab ‘mina libre. Es una moléculalposoluble que puede atavesar membra- nas cellars como la btrea hemataenceflica euanda crcula en fra bee. Enel higado, esa bilmubina es captada a través de a lgandina) y trasformada en bilimubina conjgada (directa acu formara parte de a bis yes excretada ala uz intestinal, abilirabina, una vez conjuad, es soluble n agua, por lo que puede ser elminada también por va urinara, Hemalie Infecones spss TORO Fogle Infecc spss TORCH Poems hemes Sepss ‘batucln ites alctozamia, petrodime,actanci mater, rmetabelopts, tein obstruct, Sibert cihe-Naar Tabla 1.Cauts etre neonatal Diagndstico diferencial (rabia 12) ‘Cuando se evalia a un recién nacido ictético lo primero que hay que delerminar es si se est ante: ‘Aumento de bilirubina directa (olestass), ‘Aumento de bilirubinaindizecta (mis recuente). Deno de este segundo grupo, uel sr, a su vex 'No hemolitica Hemolitica > Jamune,Kolnmunizacin por Incompatibilidadl de grupo en tre made e hij. » No lnmune, Debida a defectos ertrociaros (sferocoss, clipotocitoss, dit dle GAGPD, hemoglobinapatias) © me. nica (mieroangiopstica, CID) 19ASAIN 61 Neonatologie (Obras causas de hiperblirubinemia indvecta son: > Reabsorcion de hematomas (incluyendo fractura) En ele cién nacido, consderar hematomas vsceralesthepstico, «5 plénico, suprarrenal), et cefalohematoma y fracturas dseas om la de clavécula (a mas fecuente en la etapa neonatal) fo de huesos largos. + Poliitemia. Por liberacin de bilierubina tras destruccién de los hematies Sobrante, 1 Infecciones. Bacterianas (especialmente. gramnegativos) y tipo TORCH. En estos casos también puede elevase la bil> rrubina directa + Lactancia matema (sndrome de Arias) » Disminucién de Ia crculacién enterahepitia (obstuccién gastrointestinal, leo), Deshicratacién. + Hipotioidismo. + Sindromes de Crggle-Najjar 0 de Giller. + Enfermedades metaboicas: hijo de made ciabéicao galac- tosemia (fase precoz). Peslepen| rirerszan |>rodes | Digete |* Bannan seit Fitsipis | 2r03ean | 20-24 mg/ al: Fad (horas de vida). 1 Citta de bilirubina, Eta puede ser determinada de forma aceptable- mente fable deforma tanscuténea, + Edad gestacional Presencia/ausencia de factres de lesgo y etologa:Isoinmuniza lon por incompatbilidad de grupo. La fototeapia tiene pocos efectos secundarios, si bien hay que tener ‘en cuenta que aumanta as perdidas insensibles, lo que habré que va Toca al calculate! sponte hidrico requerido. Hay que tapar os ojos del recién nacido durante el watamiento, Cuando ta cia de bilirubina 20 terapia de rescate. 1 Hiperbilrrubinemia dicta (colestasis) En el caso de colestasis neonatal, el watamiento 5 fundamenta gp férmacos que facilten el flujo bilar(enobarbital,dcido ursodesey clic) y en pala las consecuenclas de un dict de bili en Ia Iyg intestinal se adminisvan vitarinas iposolubls (A, D, EK), queen tetas condiciones no se absorben en cantidad adecuada. Es importante tl suplemento de calcio fsfor, y aumentar el aporte calico de rutricin, Ictericia fisiolégica a ictercia fisilégica (Tabla 13) es un proceso transcional normal, secundaria un aumento de produces ce biliubina en un moment ton el que la capacidad del higaco de excretara es baja. Tras el mac mmiento se produce una hemdliss fsol6gica, co el objetivo de desu, cl exceso de hematies, Esta hemilisis fstoligica (que tiene su pico a Tas 48 horas de vida) libra gran canidad de hemoglobina, la cuales 2 mil, cuando la bilirubin total es < 5 mg o> 20% de a total ‘cuando la bilimbina total es > 5 mg/l (indepenclentomente de ls horas de vida}, Se debe spechary po tanto solicit al Iabertoro su ‘determinacién ante ictriciaprolongadas (> 15 das de vid) o presen 2 semanas de vida {forma ciguitida. La orina aparece colic y las heces pro- sgresivamentehipacdlicaslaclicas. Aa exploracién, destacahepatoes- Dlenomegalia, Ne tesponde a tratamiento médico enobarbitaicido ursordesoicdlico) Para el diagnésico: + Bioguimica. Aumento de bilrubina directa y enzimas con pred imino de pation de colestasis (GGT y FA). cografia, Son hallazgos sugestivos la ausenciadsminucin del ta- mato de la vesiela biliary el signo de la cueeda trangula estruc- {ura hiperecogénica por encima del bifurcacién portal. La ausen- da de dilatacin de la via liar permite ot diagndstcoterencial ton el quise de colédoco, Sin embargo, en muchas acasiones la ‘ecografa es norma. Gammagrafia hepatobiliar con T6-99 (HIDA). El higado capla e trazadlor peso nose observa flyjo acta el intestino, Fs sensible pero poco especca Biopsia de vias bliares Ia prueba mis able, cuando las dems ro son concluyentes, Es segura sil paciente ain no ha desarollado coagulopatia Los hallagos caracteristcos son = Proileraciin ductal = Fibrosis potal = Trombos bilares. + Laparotomia exploratora. Ultimo recurso cuando no ha pode cetablecerse ol diagnéstic de sospecha. Se observa una via biliar fusentecomprobando que no existe Majo permeabildad al vealizar tina colangiograliainizoperatoria, tratamiento definitive es e rasplante hepstico (normalmente, «ia los 2 afos de edad), Como puente, se realiza una ciugia pal ‘a: hepato: porto-enterostoria segin la técnica de Kasai (aiseccién de la porta hepadis y anastomosis intestinal) que restablece ef flujo biliar en el 40-50% de los pacientes, pero sin ecuperacién de la lesign inrahepatica secundaria, Esta técnica iene una elevada tasa de complicaciones, siendo las mas frecuentes la obstuccién y la colangits, 1 prondstco depend de la edad al diagndstico, del inicio del tata~ rmiento quirirgico (< 2 moses) y de la aparcion de signos de cirosis thipertensién portal es de mal pronéstico). Con el tratamiento adecua- do rasplante, la supervivencta es > 90%, Quiste de colédoco Dilatacion congenita de la via biliar extahepatica. Al igual que la [AVBEH, es ms recuente en! sexofemenino. Puede afectaradistintos Segments, slendo lo mis habitual la eiatacién del conducto hepatica EI comienzo de la clinica puede aparecer a distntas edades y de varias formas (ictricia abdominal, biliar recién nacido o del lactante, masa y dolor clang febil,Iiiasis. Puede evolucionar a cirosis El clagndstico se establece con pruebas de imagen (ltrasonids, TC 0 fa, que demuestan una vf ilar lata. FI ataient es ig to, con eseccdn del quis Ane & + Pea a. He Dis Lana bina edtxiea. fs al de i eces pro. hepatoes italicido on pre in del ta- ierencial asones la > capta el able las dems sarolado ss pois vin bila al realizar nente, ha J paliati- diseecion ce el fhyjo én de la vada asa cién y la dol ata de circa toadecuas ual que la adisinos o bepitico Indes y de asa y dolor dos, TC cs quit 1.9. Patologia hematolégica neonatal ‘Anemia neonatal Losiveles ramals de hemoplbinasufen importants cambios durante [avid fetal, el poriedo neonatal Tabla 16) los prinxros meses de vid, Hay que enero en ural valerruna pose anemia neonatal. Dra te via inauterna, la sturacion arterial de oigeno es ja, po lo que fe produce un aumento compensar de a enitropoyesstheptica), Des ts del nacimiento, a sturacién de oxigeno aumenta cl exceso de he rates es desrido anemia fisioligca dsminuyend progresivamente a tia de ematies hasta una cia minima (10-1 gh que se aleanza a os, 1-3 meses de edad. La leche matera porta hieo en cantidad suficientes {yon mejor biodisponiblicad que Ia leche de rma) hasta los 6 meses {de edd Mantener la lactaneia materna exclusiva mis ali de eta edad fs causa de anemia feropenica, que, por ota pate, es Ia causa mis fe ‘cents de anemia en la infancia. Eno caso del recin nacieo prematur, Ia evolcién sigue una tendanca sila pero pvt dena cifa menor de Fernoglobina inci alcanzando una hemoglobina minima mis baja (7-9, lly ce frma mis preco2 que en el aso de ec nacido a txmino {anemia dela premature, En este grupo de pacientes, ene os cosas, seencoetan unos depisitos de ho ris boos (el iero se deposit Preferertomente durante el tercertrimeste) que se agotan antes. Para pre ‘evra anemia de a prematridad, se administan suplementos de hier aos ein nacidospretrmina desde ques ratirala ution parenteral RNatérmine | 16209/8 911g 12 semanas [inpretmina | 1218/81 79 1 Gsemanas) ‘bs 16 Hemoglobin al naciento Ante una anemia neonatal, el clagnésticoeiferencal exige tener cuenta ls siguientes mecansmos patlogicos Pedidos sanguineas: Placentarias: abruptio de placenta, placenta preva, vasos and: als (vasa previa} Transfusiones: feto-fetal, eto placentaria 0 flo-materna (ig: nstico con prueba de Kleihauer- Bet). Hemorragiasshepstica, espnica, intacrancal Hemélisist Immune. Incompasbilidad de grupo sanguineo (ABO, Rh grupos menor), lupus mater, Hereditatia, Defecos de Ia membrana (esferoctosi,elptocito sis, defectos metabicas (deficit de glucosa-6-fsafato deshi lrogenasa: G6PD), hemoglobinopatias No inmunes no hereditarias. Micoangioptica, socunda Feeciones, deficit de vitamina E(recuenteen NPT...) *Disminucidn de a evtropoyesis: Infecciones congénitas. “Leucemia congénita (0 aumento de otras series sanguin. Anemia “isiolgica” y anemia dela prematuridad. La indicacién de transfusion no depende tanto del cia de hemoglo- bina como dels sintomasy dela stuaci6n clinica de paciene (nce: i Pediatria sidad de onigeno, ventlacién mecinic, cardiopata cianética,pacien: fe quitrgico,estancamiento ponderoestatural) teniendo en cuenta las ausas y evolucidn fisioligica que se han mencionado. La transfusion the concentads de hemates no est exenta de riesgo. EI principales la infeceién, especialmente poe CMY, por lo. que se ecomienda vlzar [peluctos CMV negatives © inadiados a transfundr a recién nacidos pretémino, Alem, la tansfsién disminuye las ciftas de ertopoye tina end5enas(estimuladas precisamente por la anemia}, aurnentando riesgo de tanstusiones repeticas, EI tratamiento con evittopoyetina de la anemia de a prematuridad noha logrado dsmsinuir deforma sg nificativa la necesidad de transtusi6n, por lo ques uso debe reservarse para casos seleccionades. Policitemia neonatal Se define como un hematoctito venoso > 65%. Puede ser consecuencia de una hipoxemia fetal con aumento de la praduccién de ertractos compensadora 0 de una sobretansfusion. Las principales causas de lo primero son insuficiecia placentaria,tabaquismo, hijo de made Aiabstica, postrmino, sindrome de Down... Esto se suele asociar a fotos pequefios para lx edad gestacional Enel segundo grupo estrian ‘aquellos que han tenido un retaso en aligadra del coxa umbilical, ‘que an estado en un nivel inferior a a placenta antes dela igaura ‘que an sido el fto roceptor en una vansfusi fto-etal(gstaciones riples monocorales En Ia mayoria de los casos no hay sintomas o estos son leves-mode rados, derivado de alteraclones metabslicas asociada (ipoglaceria «hipocalcemiay:tembior, irtabilidad,ltagia, apnea... Los sintomas iis graves estin relacionados con la potencislhipervscosiad san [uinea que puede compeometer el fluo vascular, dsminuyendo el porte de oxigeno de diversos érganos (SNC, cardiovascular, ronal y ‘astoinestina). Puede ser causa de infatos(accidentes cerebrovas Culares, insufciencia cardiaca..) En la exploracién fica (Fgura 13), es caracterstia la pétoracutinea, aunque también puede observarse cianoss, Eno varn se puede encontrar priapsmo. Fowa 13. Pacem neonatal Dos complicaciones secundarias pueden ser la hipesbilierabinemia (cuando se destruye el excesa de eiacitos) ola rombopenia (spl Zemin medular y consumo en caso de tromboss.ATTN 01 Neonatologia tempo de maxima resgo son las primeras 24 horas, sobre todo hacia las 6-12 horas de vid, euandosuelealcanzarse la cia maxima de he matocrte antes de empezar a descender. EI hematocrtocapilar podria ser il como método de clbado con valor predctivo negativo, ya que suele estar por encima del ceil El tratamiento se indicard segin la presencia tipo de sintmas, y el nivel de hematocrit Laexanguinotransusin, en los casos en que esta indica, seré parcial Y el recambio se hard con suero sano fisildgico, con el objetivo de redacirel hematocrit aun 50-55%: Paciente sintomstico por hipervisocidad (Hto > 65%): considerar ‘eanguinotransfusin parcial Pacienteasintomstce Hto > 70%: exanguinotrantusi parcial +Hto 65-70%: ludoterapa cliucién), monitorizacién carcores- piratori,glucosa, calcio y clinica 1.10. Infecciones congénitas Existon numerosos microorganisms capaces de traspasar la placen: ta y causa infeccign fetal. En el pasado, cinco deellas se agrupaban ¥ denominaban con el término TORCH, acrénimo de toxoplasmo- Sis, others (fli), eubola,citomegalovius y herpes. Sin embargo, fttos virus (parvavirus B19, enterovirus, varicela), bacterias (uber ‘eulosis)y parésitos (Chagas, malaria) pueden producir infecciones similares, Sse maniiestan de formas similares en muchos aspectos. Durante el fembarazo, pueden ser causa de hidrops y muerte fetal. En no pocas ‘casiones,estinasiniomticos al nacer o tienen sintomasgnos ines- pecticos fexantemas, hepatoesplenomegala, citopenias, ictricia) y ‘on posibles secuelas a largo plazo (neurolgicas,sordera, oculares Consttuyen una einlgta muy frecuente de retraso de crecimiento in trauterino, que a veces ese Unico signo al nacimiento. Su diagnéstico require un ato Indice de sospechs, pero es important, ya que permite tun watamieatoy seguimiento precoces. La realizacién de serologias matoras (rabéola, sis, toxoplasma) du rante la gesiacén sive para el cribado prenatal, puciendo confirmarse fen algunos casos con el andlisis de lquido amniético (con técnicas ‘oleculares como a PCR). Toxoplasmosis Toxoplasma goncl es un protozoo intraceluarobligado cuyo huésped definitivo es el gato que elimina los ooquistes en sus heces. Elser hu ‘mano se infecta al contacto con los ooquistes (tert, gatos o al ingei los eatme poco cocinada, agua, verduras contamina). La infin generalmente es asintomstica, aunque puede dar cuados graves, entre los cuales se encuentra la infeccién fetal, La seroprevalencia en México se estima en tro al 30% dela poblacién general, con una incidencia de infoccin congénita de 21.000 nacidos, La transmision materno-etalsuole ocuri cuando la mace tiene una primolnfeccién durante el embarazo y es ara en madres que ya eran Seropostvas anes de In gstacién, La excepcién son los casos de in 2 ‘munodeficiencia mateena (por ejemplo, pore SIDA) La infeccién fe- tales tanto més probable cuanto mas trea sea la infeccn materna (60-80% si es en el fercertrimeste, frente 2 10-20% en el primero y 25-03%en el segundo). Por el contaro, a gravedad sigue una elacén Ivers ser mis gravee fs pocos casos que san la infeccién fetal cen el primer trimeste y mis leve en les fetes infectacos en faes avn. ads de a gstaciin La mayor (60-90%) de los recén nacidos con toxoplasmosis congéi ‘ano tiene sintomas aparenes al nacer. Los bebés sintomaticos pueden presentar la trada clisica (de Sabin + Corioretnts Hidrocefalia + Galeificacionesinacerebraes Convulsiones. ‘Ovos posible sintomas, sigros y hallazgos son: + Mierocefalia 0, mistipica, macrocefalia por hidrocefalia + Convulsones. + Fiabe, + Hepntoesplenomegalia, + Adenopatias ‘Anemia, teombopenia, Las secueas tras aectan al SNC y al ojo. A nivel cerebral, ma hifesta como hidrocefalia obstuctva, reraso mental, convulsiones aleraciones metoras,sardera y otras, dependiendo de! rea afectada La maniestacion tarda mas recuertees la coriometinits hasta el 90% en Tos ifios que no recibieon tatamiento previo). Se tata de una ce tints necrotizante focal de predominio macular que puede cursar con pérdida visual, Cuanda ha abd afectacién ocular, son frecuentes as Fecurrencias. as secuelas son mis fecuentes en los recién nacidos que presentaron clinica al nacimienta, aunque puede afectar hasta al 20% de los que nacieronasiniomatcos En la Tabla 17 se pueden consulta las formas elnicas de la toxoplas- mosis congénia 5% Gave Cla newoligic ETE TEMIMIN Clic enor wor prinros meses Mis ocunte ‘Lams recente, No lca aparent, hlaegos Batolieos en el fondo deo Sensi hemagtana anemia) TOSI ro pszoarecen sacuis deen reco decunos cinco prevos ‘blo 17. Formas clnkas dela txopasmess congéta La confrmacién del dlagnéstico se basa en + Secologa: En la madre. Seranconversén durante el embarazo si apariciin de ig positiva, aumento del titulo de antcuerpos de gC o pre sencia de IgG de baja avidez = Emel recién nacido sila IgM es postva o persistencia de IgG posiiva més all de 6-12 meses de vid, Pruebas molecules: Ta infeccin fetal puede determinarse mediante amplificacin gendmica en liquide armidtico (PCR) = PCReNLCR. cl ral la af acide nica. de du estan var bie Sifil asf dum) congé oy on fag fetal mentecin fe wimero y trelacién cin fetal congén- pueden al se max valsiones, safectac, sae 90% de una re- uentes las ids que ta al 205% {toroplas- i aparicion IgGo pre- cia de IgG plificacin Ales pacientes aectados,independientemente de a forma clinica, hac bd que reaizares: Fondo de ojo. 1 exploracin nourolégica, ecografa cerebral y/o TC y puneicn hu bar Evaluacién de la audicién. fl tratamiento (Tabla 18) vara segin la fase (prenatal o posnatal y ia afecacidn clinica (cerebral, ocular. Debe inicarse en toda recién nacido inectado, independientemente de si tiene © no enfermedad cl nica, £5 un tratamiento antibiéico prolongade de al menas 12 meses td duracin, Es importante la prevencién, recomendando a la mujer festante no consumir la came poco cocinada 0 los huevos crudos a far bien futas y verduasy evitar los trabajos dejardinerayel contacto con alos ‘pura [c1semanay hastaparto LA) Pimetamina + ulna + do fico > 183) ‘Prednisona (safectacion agada SNC 0 coviowetints) Vala de dracon verticopentoncl (ihidoceta) ‘ib 18 Tatamento de ntrepasmosisconaénits Sifilis La sills es una infeccin bacteriana (espiroqueta Treponema pal- dun de transmisién sexual con riesgo de transmisién vertical (fils congenita. Este riesgo seré mayor cuanto mas reciente sea la infec iép materna con respecto a la gestacién. La enfermedad materna cen fase primatia y secundaria tiene mayor probabilidad de infeccién fetal, con unas tasas de transmisin del 70-100%, y 67% respective mente La rasmisin de la latent precoz es del 30-40% de la tarda, del < 10%, En México, tanto la infeccién del adult como la congé nita han disminuido hasta niveles muy bajos. La tasa actual es de 2 ‘casos desis adquirida por cada 100.000 habitantes y de 0,1 de sifliscongénita, #t contago fetal puede ocurir durante todo el ermbarazo por via trans placentaria y también al pasar por el canal del parto (contacto con Secreciones. La infeccidn pusde ser causa de péedica fetal. La mayoria (607%) de os fetes infectadosestarsasintomético al nacer y en dos ter eras partes de ellos iin apareciendosignos ysintomas en ls primeros tes meses de vida, La clinica de la sifiis congénita se divide en mani festaciones precoces y tars Manifestaciones precoces (<2 acs: Hepatoesplenomegaia COsteoconsitis con periostts(ypseudoparlisis por dolor, dene: ‘mirada de Parrot Lesones cuneas ampollosasipénfgo sfitco) muy superfca les por tanto, fugaces) con afectaciénpalmoplantar. Uloeras mucosa. Fisurasperioales, CCondiloma lata + Adenopatas generalizades © Hideops, Glomerulonefits. ‘etre, Rint, + Anemia a TS Pediatria + Manifestacionestrdias (> 2 aos Alteraciones neurolgicas (neurosis tabes dorsal, esiones ce rebrovesculres, paresis juveniles COseas y dertales (nati en silla de montr, frontal prominente, texcio lnteme clavicular ensanchado llamado signo de Higoumenakisaticulaciones de Cluton, dienes de Hutchinson, rmolares de Moon 0 Fourier en forma de mora. Cutneas(ragadias:fsuras radials en boca, nari y ano; gom). eulares(queatits, rdidocelits Sordera(neurosensorial) Hmoglobinuriaparoxistca po fo. desarrollo de esta clinica tarda es evita coa tratamiento Para ol diogndstco (Tabla 19) dela sili existen dos tips de pruebas serolgica, las teponémicasy las no treponémicas Las primeras on las mi sensibles(cribad), mientras que ls segundas son ms espect fieas (conviemacién} + Pruebas no treponémicas (RPR, VDRU) Se basan en anticuerpos ant-cardolipina-lectina-colsterol de Treponema. Dan resultados ‘uanitatvosy son dies para el seguimiento de la evolucion y del tratamiento, ya que pueden llegar a negatvizarse.Tienen un por ‘centajede falsos positivos del 1% (por antecedent de infecciones virales, micoplasmaticas, et). Para el dlagnéstico de neurosis hay que realizar VORL en LCR. + Pruebas teponémicas (FTA-ABS y TP-PAl. Dan un resultado eval lati, No se correlacionan con el curso de la enfermedad ya que, ‘dehecho, sein posiivas de por via, Las pruebas no treponémicas se deen realizar a todas las mujeres du ante el embarazo (al menos una vez; mis veces seg a pereneacia 0 ‘90 poblaciones de riesgo) Si son positivas, deben confirmarse con un test treponémico y, posteriormente, si nunca han sido tratadas, iniciar €l tratamiento de la made con pencilina, Sno nfectd Fao pono Noinfectdo : [lwectinnoaciva | _NO Tibia 19, Diagndsco en el ein nacido dest congéite Al nacimiento, en el caso del bebé con riesgo de infeccién siitica (Tabla 20), hay que proceder como sigue 1. EL bobs debe ser cuidadosamente explorado pata descatar infec in congéita cna 2. Deben realizarse pruebas seroliicas en sangre del recién nacid {0 de covdsn): No traponémicas (VDRU). Sern positvas por paso de IgG ‘matera, salvo en los casos de infeccién muy reciente, Ha: brn de eealizarse de forma repetida para ver su evolucisn (descenso, ascenso en comparacién con el titulo materno). Ha de seguirse cada dos meses hasta comprobar que se ne- gatviza “Treponémicas (FTA-ABS). E dlagnéstic seria de certeza si hay Ig de una prueba tepanémica (FTA-ABS), 3. La placenta, el cordén, las secreciones corporales y las lesiones ‘eatdnas, si exsten, pueden ser analizadas (anticuerpos anitepo. némicosfluorescentes, examen microscdpico en campo oscuro} en 25AAAS 01 Neonatologia busca de la espiroqueta, De sex postive, igualmente confirmara el iagndstica de un caso probable. ‘io de mare con ils circa no watad ootamintoinadecund, inset fda oon fmaco dat apenine le de mode con sfc rata adecindarent roa menos des mesg | joe madre con tuo ORL = 1325h volumes “abla 20, Rel pact con iesge de sis congénite Laevolucidn dels lactantesserorreactivos (VDRL, RPR positives) debe segura con examen cinco y neurolgjco al mes y cada 2-3 meses hasta vetificar que Tos anticuerpos dessparecen (Ac maternes, Cuando la infeccdn es evidente © parace muy probable titulo de an ticuerpos en VDRL. > 4 veces los maternos en el momento del parto 0 IgM iraponémica FTA-ABS postva) es abligado el tratamiento (peri Tina G, 10 dla y hay que realizar peucbas complementaris: anaica sanguines raciogaa de huesos argos y trex, evaluacién oftalmo fica y audtivayecogratia cerebral La puncién lumbar hay que haceda lompee excepto cuando IgM FTA-ABS en sangre neanatal es posivo {emonces se asume afectacion meninges} “También deben se tratados aquellas casos de nfeciin probable. Estos Gitimos son los que tengan un tRulo de anticuerpos < 4 veces el ma- temo, pero cuya madre no haya sido tatada, el tratamiento haya sido incorspeto, con antibiético dstinto a pencina o muy reciente (hayan pasado < 4 semanas). Por limo, en el caso de que el titulo sea <4 frees ef materno pero el tratamiento materno haya sido correcto, en STosencia de otos datos de sifilis congéita, se recomienda adinistrar {ina Gnica dosis de pencilina G benzatin (in) previo alata La eficacia del watamiento debe ser evaluada periddicamente con pruebas serol6gicas no trepanémicas (VOR en sangre y en LCR pun i lumbar cada ses meses). Slo tulos persisten elevadosa losses tneses 0 al afo, o postivas en el LCR, debe riniciarse el tratamiento. Rubéola Latubéola es un virus ARN que es causa de enfermedad exantemstica fell leve. Es mis frecuente en nines que en adultos pero en estos Siinos es de mayor riesgo, pues en mujeres embarazadas puede dat ‘una infeccién fetal grave, Enel pasado era una stuacin frecuente que lademés cursaba con pandemias de forma peridliea. Actualmente, 3 tna enfermedad raradebida a vacunactén durante la infanca forma pate de la vacuna triple via: sarampién,rubéolay partits. Em 2 oss, conlleva una inmunidad cercana al 100%. a probabildad de infecci fetal durante la primoinfeccién materna ‘depend mucho de la edad gestacional. Es ala en el primer trimeste {60% ya final del embarazo (100% en > 36 semanas). Sin embargo, la gravedad de Ia infeccién es mayor cuanto mis precoz sea. En el primer trimeste lase embrionala)es el periodo de organogénests ¥ 6 por tanto, cuando mis grave va a ser la accin de un teratbgeno. CC todo, hay que consilerar que el 20% de os ftos nose contagiars funque la primoinfeceién materna acura en el primer trimeste,y de Tos que lo hagen no todos tendedn enfermedad necesariamente grave En los infectados con mas de 16 semanas de gestacin, la probabildad de malfoemaciones es nul, aunque persist riesgo de sordera hasta la semana 2, 26 La twada tipica det sindrome de rubéola congnita (ada de Greg es + Sordera neuresensoral ‘Alteraciones oculaes(etaratas, microti, retinitis stage). CCaidiopatia congenita (as mas frecuentes: persstencla del ductus arteroso y estenosis dela atria pulmonar ‘Al nacimiento, algunos ten clinica tansitoria ¢ inespecitica lade nopatias, hepatoesplenomegaia, parpura, trombepenia, bajo pec), Muchos de ellos son asintomstcos al nacer con aparcion posterior de fos sntomas. Ente estos de apaiciin tarda, las alteraciones oculares {gloucoma) son las mis frecuentes, También hay que tener en cuenta la sordera neurosensvial,darrea cténica, newts rid, eiabetes (el retraso en el neurodesarall, a veces con encelaiis progresiva, El eiagnéstico de a infeccidn ftaineonaal se realiza mediante sero- logia igh postva al nacer, persstencia de la IgG > 8 meses con un tulo 4 veees mayor de lo esperadol, con cultivo viral (orna, nase Finge, sangre) 0 tnicas molecules (PCR) Clnicamente, larson mateena eu'sa con un exantema maculo-papuloso de origen cofélico {cara,reo-auriculae) que se extend luego en direccién caudal. Pre iamente a a erupcién cutinea con febricula,cefala y otros sintomas ‘Gatarales, En 1/3 de las pacientes tendrn atzalgias. El diagndstica de Ta infecein materna también se confirma con prusbas sroldgicas. Por desgacia, no existe tratamiento antral i paral iniccion mater ra para la infeccin fetal Los js de mare con rusola durante la ges- tacionrequeren seguimienio aunque nazcan asintomstices para detect y tratarprecozmente las secuelas (adic, vision que pueden desartola, Para prevent la infeccin fetal hay que recomendar a las mujeres em- ‘barazadas no inmunizadas el contacto con casos de rubéola, Concre tamente, los nifiosafectos dle sindrome de rugola congénito son los ‘que durante mis tiempo excretan el virus 12 meses) en heces, orn Secrecionesnaso-oro-laringeas y conjuntvales. Herpes El virus herpes simples un virus ADN con ds tips iferentes VHS-1 4 VHS-2) EI VHS-1 cura fndamentalmente como infeccién or-labial Yel VHS.2.como infeccién genital. El 75-80% de la enfermedad neo- hal es secundaria al VHS-2 La mayoria de las veces el contagio se produce en el momento de part al contacto con secteciones vaginales de madres infectadas. Fiesgo de rasnision mae-hijo es més alto en el caso de que la mujet tenga lesiones visbles en et momento del parto, sien la mayorfa de los casos de herpes neonatal ocure en mujeres portadoras pero asi tomatcas, Ottosfactores que aumentan el riesgo de contagio son la ppmoinfeccién matema en ese embarazo (50% de transmisiOn; ment (hel caso de infecciin materna recurrent ya que en este caso existe piso de amicuerpos protectors a través de la placenta y a bosa rota prolongeda > 4 horas para e herpes ‘Aunque son ms raras, también pueden darse la infeccién prenatal {tranaplacentaria o por via ascendenie y la infeccion posnatal (en ese ‘caxo es eecuente el VEST de esionesorales de familiares o cuidadores herpes neonatal puede dar dos formas de infec 1 Loeal con afectaci6n culico-mucosa,Incuye la afectacion oc ult Dseminaa (por exensin local 0 sanguinea), Con afectacin del SNC yl elinicasistémicaseg es: Lago. ok ducts fea (ade Jo peso) elenor de -oculares cuenta la diabetes sresiva, 2, neHofa a tubéola n celica ul. Pre sions, nonin a is. Jone. asia gee idetetary esol ures em- 2, Conere: io Son los ces, ona, tes WHS soro-abial read neo erento dk rina, rela re mover wos wy ence rio 5a prenatal tal fen este ldadores én ocular ciacion del 1 i : 4 i ‘ 4 fs muy caractritica del herpes nara la presencia de wn exankema Jeseuloso en [a 20n0 de peesen'sei6n fal tnormalmente efilica qs vost presente al naclmlento, Sucle aparecera partir ke Tos 7 os de tada. Cuando afects al ojo, pede desarolarcataratas y covets 1 tris formas, el VHS, tiene predileccia por Ia infecién del SNC, fue pad ocurtiren asencia dea esiones cutéreas, conjuntaerte Gn iniecelin mattiorginica © sin ella, Ls clinica es de lesion cereal divas (encefalts: Feta, hipotonia y conwulsiones, La morialdad fe la encetalits hepéica ests en tomo al 154% yo riesgo de secuelas reurcgjcas en ls supeelvientes ws elevado, oe tin, etal Ia fnfaccinsistémica, Clinieamente, es an euadko con alectacion del estado general de carseteristieas septic y illo Trultorgénica, Los Gganos mas afectados son palén, higacoy gli thls sprarrnales. Es la forma clinica con mayor otal (50%) ara el diagnéstico, se cuenta con ta seraiogia y ol evkivo del vitus, fate cline puede asdarse do LCR, nasfaringe y conjuntiva, pow cs tapevalmonte tl ol vaspado de las vestoulas cuaness, cuando estas ten presents. Su provencion es eiffel, ya que no hay un méode rapido efeaz que permits ideniicar a las mujeres secreoras en el momento del par, Sinembaigo, ent caso de que las lesiones genitals sean evidenies so cebe procera una cesvea, Las madkes pottdaras con leiones en tales deherin permanacer an aslamientoy los cuidadores con lesiones cole tienen que wlizar guankes, Uns excepcién son ls que Kengan lesiones en dedos (panadizo herpetic}, ue no deben manipula al recign nacido en absolua, debi a su alta contagioicad Sis dspone do un tratamiento antiviral fica: acieloit. Su eficacia sr mayor cuanto mis precoz sea su nico. Varicela ti causda por ota virus de la fama hemes, el virus varicela-2dster (WZ). Puede eanifestarse en el reciéa nacido de dos formas, como. varcel congénita 0 cama varcela neonatal La varieela congénita es un cuadko grave secuncltio a una infeceién ‘ransplacentaria, El rego de conlago es mayor cuanto mas precoz sea Iainfaccn materna en elembarazo (2% ano pemer eimeste). La ma- yera do los casos fetales se produce en el contexto de una peimointer in mater, Excecionalmente puede daree of contagio durante una ‘eacthacin del vius acantonado en los ganglios neutonales therpes 26s) sindiome de varcela congénia se caracteriza por ciatrlces “xkincas (de precominio on miembros inferior) con akeraclanes del ‘ecimiono,lesiones oculares y del SNC. Con frecuencia os causa de bono patra ‘Cuando Ia infeecién matera tiene fogor af inal del embarazo existe *iesgo de varicela neonatal (25%). Sera mas grave cuando el exante- ‘ma materno aparece entre 2 cas antes del paroy 5 dias despues, ya ‘due en ests casos no existcd paso de antcuerpes protectaes junto ‘on el virus. En el reciéa nacido se presonta come una Infeccn cum nea Yexantema variceloso} y corabral con alta moralidad. Cuando os signos matemos aparecen fuera de este Interval, ef esgo de in ‘eccién nsonatal grave es mucho menor y se desarolla como una ‘rfermedad exantemtica benigna, igual que los casos de infecién osnata Pedliatrla 1 diogndstico se basa em Ta histo clinica manna tlesiones compat bias con varicel)y se confirms con serslag Se puedo iniontar el tatamiento can aeiclvir el variela neonatal, sobre todo, con gammaglobulina specifica frente a WZ. En fs casos de vavicoia congénita que llegar a sce, katamien antiviral yao tiene sentido, al no ser una infeccifnsetva. La atencion debe dngise al tatamvient de as secuelss, Como medida de prevencién se cuenta con la vacuraeién antvaricela, ‘que e puede administae ene las 12 meses y fos 12 aos de eld. El objetivo es querninguna mjerllegue a a ed fil sin estar iamuniza 4a, ya sea por infeccén natural previa @ por vcunacin, Citomegalovirus H ettomegalovius (CMV) €€ un virus ADN de fx famita de fos her pesvirus. La infecciGn congenita por CMY es la mis frecuente de las infeccionas connatales en México (0,6% de Ios recién nacidos smenicanos), ademas de ser In etiologia mis frecuente ce hipeacusia yysordera neurosensoral infantil. La infeccién neonatal puede ocurie 2 través de ln placeata, secraciones del canal dei pao, pot leche ‘mater transusionos sanguinea, Le infeccidn fal suele ecurie durante fa primoinfeccién matoma, con ms praaildad en la ses tardias del embarazo (75% cn ol tercerrimesta, 25% en el primero} [emis grave on el primer trimesite, Excepcionalmente, habré tans. isin vertical (1-2%) en fos casos de reactivacién materna de una Infeceion provia, Se esta que la posbilidad de seroconversion du- rate el embarazo esti 6a el 2-2,5%.€1 40% de los hijos de macos primoinfectadas ducante la ostcién se contagizrin. Delos, el 10% rnacerd con siotomas, reste al 8M asintomstico al nacer. A largo plaza presentarin secuelae el SOY ce Iae que nacieron sintomsticoe Yel 10-15% de fos que nacieron asintomaticos, Los sintomas mis feecuentee al nacimiente son Bajo peso para la ecad gestacional Rettaxo de crecimiento intrau- reer Pesequiaspirpura (bhuehesry-mutn baby) Higpateesplenomegalis Microceflia Coriotretini fn fos prucbas do imagen cereal (ecogratia, TC, RAs} pueden obser vate calcificaciones (eo prodarsinio perventiculaey a nivel de oe arerasesiadasfvasculopaia, 1H cuacro sinomstica al nacimiento es grave, con un 20% de moria- liad Las secvelae.a lirgo plazo ms importantes son sordera neurosensoia vy easa mental la Infeceisn adquieida puede ser siatomstica y grave en los reciéa nacidos protermit, cursando con neumarilis, hepatitis y ener, Por el contravio, en téeminos y lactantes es un cuadio leve 0 asinto- itco, 1 diagndstico dea infeccién cangénita por CMY se hace demostrand Ja presencia del vtus en fuidos compocales en < 3 semanas de vida ‘excrecin viral en oring (euitivo posiivo} 0 medlanie PCR en sangre (permite a cuantieacién de a carga viral, a7STEEN 01 Neonatolosia VIA cmv | Mas frecuente en 3." trimestre Placentaria, canal |Beeeai Seen area (OE ws Sivinnanen pe ek Cee ae. _pesparto (90%) iaepinoss | ene dacemaunc™ Pace ee cee a, lmee emoneanees “bla 21.Infecclones congas Fl tatamiento con ganciclovir (seguido de su protrmaco oral, valgan- Ciclevie) ha demostado ser til, Puede preven por lo menos reducie. la gravedad de las secuelas asociadas, Su efecto secundaro mas impor ‘ane es a neutropenia Aunque so en el 30% de as mujeres la ifeccn sed sintomtica, no ‘existe un método fable de dagnéstco prenatal. Es por esto que, pese a ser la infeccién congenita més frecuente,actualmenteno se recomend ssreibado dante el embarazo, No obsante, se ha probado con éxito el tratamiento de las maces infectaca con gammaglobulinainespectlica, 'Noexisteporel momento una vacunafrenteal CMV. El factor de igo ‘mis importante en madres seranegativas ese contacto prolongado con fils € 2 alos, que son la principal fuente de infecién. Otras med tds preventivas a fener en venta especialmente con recién nacidos rematuros san CCongelacin de a leche mater contaminada Uso de concentrados de hemates CMV negativo © por lo menes previamente iadiades. ‘Asmodl de resumen, la Tabla 21 recoge las diferentes infecciones con évitas, 1.11. Consumo de t6xicos durante la gestacién 1 consumo de tsicos durante la gestacién supone un emibarazo de alo riesgo, Se asocia a stuaciones sociales desfavorabes,escaso con tol médico de la gestacién y mayor prevalencia de infeceiones (VIM, TS, hepatitis, aumentando la morbimortalidad neonatal Entre las complicates periatalesdesacan Patto premature, complicaciones obsiétricas. + Reiraso de crecimiento inauterino, malnutci. Sntomas neurokigicos por toxicidad o deprivacién, Alleraciones el nevrodesacolo, ‘Malformaciones. FH diagndstico requere muchas voces un ato indice de sospecha: CIR save, sfotomas de abstinencia © neutol6gicos de causa desconocida, 28 "Wade Grgg: cata sorderatcadlopati hits sobre ado) ‘tr cvionetinty retina sapien, extenone pulmonar peri, uur embopeca ‘akeatonespenvencaescesbales mires, crionits | Macher smtomies cn on secuna tris mts Hecunte esa sore) recor: CR vesculs aetaiones newolgias cculres (quertoconkuntvs Tala enparto sep nef con etn de lo empl aera lortsobre todo queratoconntvitsyvesculacutnens Calelicacones cereals pests Teed de Sui coneretins acetals, conwsones, cleans Precoz cates toa de miembros molorracones cules ycerevales Tad ese setae vcr yatad espera Pecor (< 2 ofosi: pénflge silica, epatoesplenomegali, ni (rods deta prea Tada 2 af.) nd de Hacinion (ondera + quertts + aercones Cent atc ‘consumo previo reconocid, et. Esti determinar la presencia do téxi- ‘cos en muestasbiolégicas. La deteccin en orina os la més empleada pero s6lo sive para detectar un consumo reciente (puede dar positivo para la herofna hasta 24-48 horas pospart: y, para la cocaina, hasta 72-96 horas, etulo del maconio del pelo puede ser mis oFienta- tivo para valorar la duacién de laexposicin y del consumo en otras fases del embarazo, Muchas de estas sustancas e excretan en la leche humana, containdicando la lactanca si pesiste el consumo matern. Cocaina El uso de cocaina durante el embarazo se asocia a: ‘Complicaciones obstétricas(paro prematuro, desprendimiento de placenta, ettaso de crecimiento inreuerino, asfixa perinatal y su- frimient fetal agud)y events isquémicos(nfarto cerebral, entero- colitis) y malformaciones secundaria atresia intestinal, ardiacas, enitourinarias. + Esato el sincrome de abstinencia agudo, aunque s se pueden ob servarsintomas agudos por toscidad si timo consumo fue cer ano al par lirtitablidad,taquicardia, alta, hiperactivdad). Se ‘observan alteraciones en e! nevrodesarolo (problemas de apren- dizale,atencién..). + Mayor riesgo de sindrome de muerte sbita del lactate, Heroina El abuso de heroin y otros opidceos tiene rlacién can ‘Complicaciones obstétrcas (bajo peso, retraso de crecimiento in- ‘rauterino, abort) Sindrome de abstinencia neonatal, Enel caso dela heroina, suele ‘ocurir en las primeras 48 horas de vida. Los sintomas dependersn de a doss, dela duracin dela expesicin fetal y del tiempo que haya transcurido desde e limo dia de consumo. Coa la metado- na, aunque ovas complicaciones son menos frecuentes, caracteris- ticamente se observa un comienzo ms tardo (2-6 semanas) y Con mis ineidencia de convulsiones, Raramente, malformaciones cangénitas + En ijos de mackeadctas ahero!a, la incidencia dela enfermedad de membrana alin ehiperbilrubinemia es menor, Hay ie abe Lpstia Enel a sintom a pon Fn mug logicos teva legico tomer foene los cas dliacepit raloxod sndom Alcol leo imaloen cosebi noes mo de oR blet end dibu + Retr + Sint fre od, cel h Se asoc alteraci (detectpene ssrde) | ie is ia devant emplesda positive in, hasta isorenta- nla leche mater. niento de natal y su al, entero cardiaas, ueden ob 0 fue cer vided). Se de apren- niento in ina, suele spendin empo que a metado caracters- ras) y con vermedad — sinrome de abstinencia a opiiceos fl sindiome de abstinencia a opicens puede dase en dos situaciones: jo de made drogodependient 1 eogénica tas una sedacién con meticos. Los sintomas so: + itablidad, Llano ciel de consolar,eficukad para coneiiar el Temblores, hipereflesa,rgider (resistencia a la meilizacién de ‘ecremidades), postura hiperiéniea(pufos cerrado) Diarea yo véimitos. Rechazo de tomas. Pedida de peso. Febfcula. Rinorea,estornudos, bostezo,Lagtimeo. Apnea, taquipnea Palider, clanosis reticular. Sacudiclas mioelénicas yo convulsiones. Hay varias escalas que permitenevaluarcuanttativamente el sindrome de abstinenca,ente ella destacan la eseala de Finnigan, la eseala de Lipstiz a escala NNN. Enel ecién nacido afect se rataré el sindrome de abstinencia con el objevo de disminui la intabildad y facta a iteraccién normal fente el recién nacido y ol entorno, es deci, evtando por ota pate tua sedacién excesiva. También es importante tratar a los nifis con. sintomasdigestivos, sobre todos inefiexen con una adecuada ganan- hit yiguido en sures Cul sera a att adecu 1) Oxigencterapia. anata y ukvosy observa. 2) Adminisrar une oss de surfactants endotracuel nic antbiteapa inravenosa erica on ampcingy gentamicin 3) sable hemedindnca yestudo carol, 4) Origenoterapi. repos hiroeletltica yantbloreapincon apling + gemamia, fer UUnrecén nacido presenta taquipns, ena radiograia de traces obser. ‘van indgenesvasculaespulmanares prominent disfragmaaplanado liquid en as cares. No exist ipaxemiahipereapri acidosis Cus de las siguientes enfermedades es més probable? 1) Enfermedad la membroe ina 2) Aspaddn de meconia, Pediatr cién, A veces, es necesaio suspender tansitoramente la lctancia alpecho hasta que cicatricen, Mientas, se extrac la leche para con: servar su produceién, Si el dolor es lev (ocure al principio de la toma y cede conforme esta avanza), puede basta con aplica leche sabre el pezin 0 lanolina pica. Ingueitacién. Aparece en los primeros as ¢ indica un acdimula! praduccidn elevada de leche. Las mamas aparecen tumefactas y caliente, y su dureza puede difcutar que el no se enganche Convene expresar manualmente el pecho para eliminar el exceso de leche, aplicar calor local alterando con fro y, si fuera neces ‘io, utlizaranalgésicosy aninflamatoios. + Obstruccién de los conductos. Se manifesta como una pequela ‘masa mamatia que no desaparece después dela toma. Para sutra tamiento, hay que apliar calor y masajear la zona afectada antes y ‘durante la toma, y ealizat tomas frecuentes en ese pecho. ‘Mastitis, Es una iflamacin con o sin infec de la mama. Nor. rmalmente unilateral. Aparecen sintomas ysignos locales (umefac dn eritema y dolon junto con oes sstimicos(astena, mags, ‘alores de hematocite, hemoglabinay reticloctos son normale. z£0 de hiperblirubinemia, entre las siguientes hay que pensar cenprimer ugar! 1) tetera fie. 2), Hepat neonatal 3) Enfermedad erotica Rh 1) rei dvi irs, [Anevborn gi baby sor at38 +2 weeks GA and welghts 1900 gramsat birth, Her hands and feet ae red. Her mothers labetic Venous hemato- ‘67% at 16 hour ol. What would be your tude? 1) Totatesctangeransfsion 2} Propivac pottery. . easton, | Observation thine avenous is rade con, ‘Anwonate (402 weeks Gls bomnby an emergency cesren ection do to placental abruption. Unbialatrl blood sample pH: 791, Abstr tsa ve mine 3. She rege rachel ntubatn At exlorton 32 ‘you find generalize hypotonia and depressed doop tendon reflexes. She is slepy, but sil reactive to vigorous tactile stimulation. Which of the fo- lowing the mor likey clagnesis? 1) traventiutar emortage | 2) Pervervedar herrrhagi venous infrcton, |) yposc chemi ncephaopaty. 4) Sverehypopivcemi, Comrectansner:3 ‘An Wemonth-old child was abandoned a birh and ves nan Orphanage. ‘He neurodevelopmentis poor and his height and cephalic perimeter are at ‘percentiles 2 and 1 respectively. Physi exploration shows spell facial {features (sooth frum, thin upper ip and small palpebral fssures and —— =adios de depos de vide, onto. Lt yetni6o , rly los es hanage. afi wes ond inicroretopnathial. At auscultation you discover a systolic heart murmur (Thc islouder along the ower sternal border Your diagnosis would be: 1) sera cocaine consumerin rina prenanck 2) Congenital eytomegslovis infection 53) cengentalsyphis 1) Fetalakoha sydiome one answer 4 ‘tor newborn baby Is brought othe physician because of malodorous ‘omblical discharge ond perumbical erythematous arent cm of dame- ‘edema and tenderness around the umbilial stump. Your diagnosis and ‘rextment would be: +) Fania Tepe antimicrobial hero. 2)-Omphalis nvavenous atic therapy. 4) Onphalls Topical antimicrobial theo. 4) Ncroting Foss. Suri debridement and abot. Comet answer 2 ‘Anwnborn ght 2days-oldhasa pink flatandiregular macula onthe back ofthe neck, which was presentat birth. The dincal diagnosis: 1) Hemanlora 2) Salmon patch 3) Mongolian spt. 4) Sturge-Weber sndrome, Const answer 2 Pediatria [A newborn baby shows t birth « purpure rash and jaune. He ‘small fr gestatlonal age and cephalic perimeters atthe 3rd percent- Jefor age and sex. He has severe trmbopenia (20.000 platelets /mm’) ‘and mild anemia. A brain ultrasonography hes been performed and it Inconsistent with lentculostriate vaseulopethy.Priventrieulreaeit- cations are described too, Which ofthe following would the mostlikaly stioloay? 1) Simple epee us spe fection 2) cWVinfecton, 5) Simpleherpes vius type 2nfection. 4) Tenplasma infection Comrect answer:2 ‘term newborns erying and hs muscle tone ls good at birth However ‘afer 30seconds hs hear rates below 60heaslaboredbreathingandhe Isqute hypotonic: The firs thing wehave tod: 1. Cearaiway and postive pesur venation 2) Chestcomeresins (using he 2 finger technique) coordinate wth PP, 2) Chest comprestions (sing the 2 thumb-encicing hands technique) cor dinate with FP 4) Emergency endotachsl tubatin and postive presturvenatin. Conectanawer:1 3B| | 02 ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN PEDIATRIA ber concen especie Spa se read pe de som ingore gists pec tinea ects rican Aspectos esenciales Lamaniobra de avons rei con la cadera en enn de 9 presionand acaba emeora hala ats on el pula La maniobra de Orton conse en ec caer una, seta el mso cone pula po I aa itera y reszand una suave separacin del emu ara eva crecento desaolo de un pce tds as medides entropies ave se tomen deen val: rare enrelicin con lost perce Los inceadores principales de cecnieno son pox balay permet cefio, ara caeuarl peso doa sen eda s recur ala guint feuded on a2) 8 petit eco acl es de aproximadamente 35 em ES mayor que e pene are. Lael cas pines peas doar cxune coro mada antels6 meses ec porosnos censors, Laseestacin sinks a fos 6 meses devide,Dos meses ms tarde, queda consoliad dlo. Lamarcha de ple sin pasar prevamante pel gatea eaves de slnfeade plata Con 2 af, ol A cpa cota, hae ores de fasta Slscubosyeabor ses de dos omdspalbes Laos formas mis graves de malnutcn son protelocalbrca edematosa antes tamada hwashiorny noedems- ‘orn ones Tamed merase). Ls proenasque we wan para vlora el asta nutiional son alma, preabimia yprtenaransportadora del etal {alte deshidratain anedo eno presenta un blanc hidrssino neato, os valores ce laboratorionomales son pH, 75-7 48;FCO, 35-45; Na, 135-148;K 35-5; Ca, 85-105 Lash unde ser btn Heinen e hemes opera pana pero {atendencia actalenel vatamiento dela deshidatacén es empl enlamecida depo rehidatcn por va ‘orl trance nravenoeapaacuandola primers cpion ete contac principal factor de lesgo pea sindome dela mut sbi dellacane es domi en deci pono. Po x0 6 recomend queel tanto hagaen decibto supine Otros facts son eltabaqusmo mateo unshabaccn my ‘lures clehones bandos antecedents familar elodos proves deca muertesitaprematuiod.Efotot revntvo més importante es alata mater Lala infant se dfine como lcci, soi o lato negligent no accidental. que pra a nif de ss erechos ode su bienestar, que aranata su deseo Vio, psiqaco 0 voll y cays autres pueden er persone. Instucones fe propia soca. orn: debe ceils resol mnosdosvecesal da con una pasta quecontenge fuer deal menos 000m. 2.1, Programa del nifio sano 1 térnino cuidado del nifo sano se refiere al establecimiento de una relackin entre el mélico e no y sus familiares para asegurar un buen estado de salud, asf camo un seguimienta apropiaca en el estado de rutcién, crecimiento, desarollo psicomotoreinmunizaciones,ulizando medidas de prevencidin primatiay secundaria, yy recomendaciones para un diagndstico ytralamiento precoces, antes de que represent graves problemas y afecten a la calidad de vida de os nos, {os objetivo del programa del nfo sano son los siguientes Disminuir la morbimortaidad infantil por: = Enfermedades metabdlicas, anomallas conggnitas ypatologa perinatal Enfermedades infeclosassusceptibles de vacunactin, 35EMSS 02 Actividades preventivas en pediatria = Trastomos dol aparato locomotory lkeraciones audiovsuales. Degeccién prec de signs de riesgo psicosocial. = Enfermedades del evecimiontoy nuttcionales + Promocionar habitossaludables. + Potenciar la promocin de la salud en el centro de salud y en los ‘centros escolares. Identiicar alos niios que pertenezcan a grupos de riesgo: proms: ‘uridad, maltrato infant, tastomos de la conduct alimentatia, Recién nacidos Anamnesis Apertura de historia AAntecedentes personales, familiares, obsttvicos (perinatal Cuidado gonerales Alimentacin: tipo de lactanca Hsbitoitestinal, diuresis, suo. Exploracinfsica + Somatometria: pes, tala, perimetro celica. ‘Aspect general hidratacidn, lesiones. + Piel: plétora, ictricia, manchas, angiomas, nevus Fontanela, + Ojos: ego ro, estrabisme, pabellones auricular, Exploraci sensorial: visi y audcién. Valorar patencales evoca- dos i exstenindicadoces de riesgo de hipoacusia, Boca. ACP: tonos,soplos y palpacin de pulsos pesifrios. ‘Aadomen: ombligo y heenias Genitals: cribado decrprorquidia en el varbn, presencia de sinequias ‘vulvar ena mujer 'Neurolégico: tos yrfljos. + Locomotor: = Claviulas Columns, Pies, CCibado de dsplasia de caderas. La exploracin debe realearse ten deedito supino, con el nif reload + Maniobra de Ortolani (Figura 15). Reducetéin de la cadera lxada se sujeta ef muslo con el pulgar por la cara interna y ‘se realiza una suave separacin del femur, ntindose s esti xa ef ese al enar la cabeza femoral al acetabulo aa ae Maniobrade Ortolan gua 1S. Minibrage Onotan 36 » Maniobra de Barlow (Figura 16). Con la caderaen lexiin de 90° se presiona la cabeza femal hacia aris con el pulgar, ala vez que se aproxima y se percbe el resale al kxarse. Se produce cuando hay inesabilidad de pares blandas que permite uxar la cadera, | Kid ie Maniobra de Barlow Figura 16 Mantra de aro Hay que estar que la positividad de ambas maniobras viene dada por una sensacin de desplazamiento 0 “clonk’ y no ls “lc” fisilégicos {quese producen en algunas caderas y que no tienen ninguna signifi cin patologica, Intervencionesy educacién para la salud + Pravencidn de accidentes:postura, cuna, temperatura del bao, t= fico, prevencién de muerte bit, + Chibade de metabolopatias + Prevenckéin del raquitsmo: se recomienda una doss de vitamin D, se 400 Uidla Nifios de 1 mes a 2 afios ‘Anamnesis Evolucién esd la tima vista: adaptacin familar, incorporacin| de la madre al trabajo, enfermedades, hospitalizaciones Fvaluacion del riesgo soci detectar criss familiares, observar la acttud de ls padres durante la entvevista yexpleracign, ‘Alimentacin: tipo de lactanca, frecuencia y némero de tomas, in lo y orden de introduccién de la alimentacién complementaria, canta, + Habito inestinal, duress. + Cuidados: higiene, descarso,suefo, horarios, uavdera/cudadores habituales + Dulas de ls padees + Resultados dels pruebas metablicas xploracinfsica + Somatometias pes, tll, PC. {lel manchas, hidratacién, descartarsignos sospechosos de males + Fontana 1 Ojos: ribado de estabismo,flexion de el pulgar, I uxarse. indas que + data por solégicos significa lamina D, eporacién bserva la rmentaria, widadores de malos Exploracin sensorial: isn y audcién. Boca: denticién. OR [ACP:tonos,sopls ypalpacién de pulss perifrcos ‘Aidomen: ombligoy hernias Genitals: cribado de crptorqudia en el var, Locomotor: columna vertebra, cribado de displasia de cadera y miembros. Interveciones y educacién para la salud + Prevencn del raquitismo: se recomienda una doss de vitamina D, de 400 Uiela asta los 12 meses, + Prevencin de la fertopenia, de 6 a 12 meses. 1 consejos de alimentacin: reforzar lactancia matern,alimentacién ‘complementaia, «+ Prevencin de accidentes:postura, cu, temperatura bafo tfico. {Consejos de autocuidado en enfermedades comunes (cataro de ‘vias alls, gastroenteritis agua, fibre), a partir de 2 meses. Resolver duds bre, area, infeccionesrespiratris). Posies reacciones ‘acunalesy su tratamiento + Consejos de higiene: bao, ropa, chupete, paseo, bucodental,sue- fo + Consejos sobre tabaquism pasiv. + Consejos sobre exposicién sola. Nifios de 2 a 6 afios Anarnesis + yolucién deide la ima vista + valuacién del riesgo social: detectar criss familiares, observa la actud de los padres durante la entrevista y exploracién + Alimentacién tipo de lacancia, frecuencia y nimera de tomas, inicio y orden de inroduccién de alimentacién complementaia caniades + Habit testinal, diuresis + Guidados:higiene, descarso, sue, horaios,escolatizacin, so- cializacién, juegos, televisién + Contol de esfnteres, + Dudas de los padres. Exploracin fisica + Somatometria: peso, tall, PC. + Pick: manchas, hidratacién, descartarsignos sospechosos de malos trate + Ojos: cribado de estrabismo. [sploracin sensorial: visién y audicién, Boca: denticién, Intervenciones y educacin pata la salud * Prevencién de accidentes: quemaduras,cafda, ahogamiento, ta 0, seguridad en el automéuilsillaadecuadaasu grupo, itoxica ones, lesiones en e! hogar. * Consejos de alimentacin: deta completa, vaiada,apetitosa, Nece: Sidades dares 1,500-2,000 keal, Leche © derivados: 500-700 mil Pediatria ia, Evita el uso desl. Evtar consumo daria de golsinasy bolls, Horario regular. No comer ent hea, Consejos de higiene corporal: bafo diario (no dejatlo solo). Carar las uias imancs y pies deforma recta, Estimular el lavada de manos antes y después de las comidas y despues de Ir al bao. Cabello ‘ada 2-3 das. No usar bastoncills para los ofdos. Nias: limpar lrigiendo esponja o papel higiénico desde dante (vulva) hacia el Consejos sobre higlene dental: fomentarel cepillade caro (3 veces! «la con agua. Nios mayores de 3 afos: los paces cepillarsin con pasta dentfica fluorada infantil (cantdad apcoximada: lente + Consejos sobre higiene postural: no sentase en posiciéa sas, a encima de las piers. Calzado tal6nrefrzado, amplio y flexible. + Consejos sobre el suelo: 10-13 horasida (1 hora de siesta includ Horario regular. Ritual previo: haf, conarcuento. No permite que se ducema en la cama con los padies. Consejos sobre tabaquismo pasivo + Consejos sabre exposicin solar Consejos sobre actividad fsa = Supervise la nuticién y la clase de actividad fsica que realiza no, para detectar de manera oportuna sobrepesoy obesided. Los prescolares deben participar en juegos no organizados, de preferencia en supeficies plana, deben también realizar cami ‘alas con miembros de la failia, a dstancastolerables = Promover el juego libre en nos de 46 afos con énfasis en lad vers lainteraccin social, la exploracién y la experimentacién + Reducir el transporte sedentario en careola 0 vehicul, limita el tiempo de televisén 0 videojuogos en menos de dos horas da = Promover la disminucién de actividades sedentaras, modificat las concuctas hacia as actividades fisicas y mantener activi es fsicasrepetidas. 2.2. Calendario vacunal Vase la Tabla 22. 2.3. Crecimiento y desarrollo Para evaluar el crecimiento y desarollo de un paciente, todas las medidas antropomeéticas que se tomen deben valorarse en relacién con las tablas de percentiles. Los indicadores principales de cre- cimiento son el peso, la tallay el perimetro cefilico (también son tiles la velocidad de crecimiento y la edad ésea). Se consideran dentro de la normalidad los valores que se encuentran entre la me- dia y + 208, Peso en el recién nacido a término + Peso al nacimiento: 2.500-4,500 g + Duplican el peso del nacimiento: quinto res ‘Teplican el peso del racimiento:decimosegundo mes Cuadkuplican el peso del nacimiento: segundo af Mis alls del periodo neonatal, se haba de bajo peso si el peso esté por debajo del percentil 3 para esta edad. 37SSE 02 Actividades proventivas en pediatria ace Ciberatossy | Oso 1 pat sve Hib (itera, Peressis isdoss | 2sdous secular tans) Potomiehsy # Inne conjogadshept- 20s ‘alte ‘Aminnvensa er (Ciera tostrin yates) sae (Sarampién,rubéola puoi) (spe val Pobemiets) ‘sR {Sarampién yubsola) obievied Ths 2, €equems unico nla primera semana de vida, el peso del RN puede disminuir hasta lun 510% (se considera patolégica una pérdida superior al 10%), en relacié a la distnta proporcién de agua corporal respect al adulo, asf.como por una ingest escas |A medida que mejora la calidad de las tomas ya alimentacin, los lactantesganan osuperan el peso neonatal ente a séptimo y el décimo a, Para el ealculo del peso de un nis normal ene uno y seis aflos, se puede ust la siguiente fSrmula: (dad aos » 2) +8 Talla en el recién nacido a término, + Talla al nacimienta: 50 em, aproximadamente + Crecimiento durante el prime fio: suelen crecer un 50% dela tala al nacimiento (unos 25 cm). Crecen 8 cm el primer y el segundo trimestee, y 4 em el reer y cuarto trimestre. Desde los dos a los 12 ais, es posible calcularatallate6rica de un iio noenal usando a frmula: (Edad aos x 6)+77 + Duplican fa talla del naci rmiento alos cuatro af. CUEROA + Mis alld del period neona-_ggyT#=atales pea ales dais, tal, se habla della baja si fests por debajo del percent 3 para esa edad, 38 aedess Teo Feuer Tevacnacion anal haa os 35meses Ftwor dconaes Hasta los cuatro aos, la velocidad de crecimiento estatural es la mayor de cualquier periodo de la vida posnatal. Desde los cuatro alos hasta la pubertad crecen alrededor de 5-6 cmiatio. | Alloa a pera, se produce un increment de a velocidad de | Crecente es ago mis precoren arias Gude conc con | tlinclo del dearcllomamartooestado Tanner IDquecnlossaones | {Tanner | crecimiento se detiene hacia los cuatro aos de! comienzo de la ppuberad (en ls varones contin después dela pubertad durante dos ‘tres aos a nivel del tronco). | indicador mis sensible para detecar precozmente ls alteraciones del crecimiento es la velocidad de crecimiento, En las dkimas generaciones, se observa un importante aumento de la tala media poblacional, que se debe, fundamentalmente al mejor apore alimentari. Perimetro cefdlico en el recién nacido a témino | | a a ] El peimetoceflic al nacimionto os do 35 em, aproximadamente, yes mayar que el perfmetro trdcico, {Al final del primer afo ambos perimetrs se igualan y, posteriormen- tec perimeto torécico es mayor. Mad Laced cuesa camo | Los nid prevent foe rede secon yler Dent laewp a loss dientes, ‘erupeid Second 15 mes Desa El cond Fundam dan ind Basten pslcom alos sosera En pre turidad Algunos sa + aime me 6 ma + 894 9-10 10-1 are) 18.2 24 para 5104 Esuerto xcidad de rid con mz0 de la rante dos mento de al mejor damente, Maduraci6n ésea La edad 6:ea 6s un pardmetro que rele fielmente la edad biog y «que se cortelaciona esrechamente con otros fenémenos madurativos mo ls cambios puberaes Losnélens de osificacin distal del témury proximal dea tia suelen estar ents al nace; posterormente para vara la edad da, se compara fos nous deosficacion con los alas de Geulichy Pyle, uiizando en os ris menoes de un aio una radiografia de tibia izquerda, yen os mayo reseed) una radiopafa de murtecaizquerd Se considera patolgicalaexistencia de un decalaje entre la eda sa yl exonol6gica superior a dos af. Dentici6n La erupei6n dentaria comienza con los incisivos centrals inferiores 1 fos seis v acho meses, los dos afios generalmente est todos los sentes. La caida empieza alrededor de los sis aos, seguida de la ‘erupcidn de los primetos molaves como primeros dientesdefnitvos Se considera retraso dela erupcién la ausencia de piezas dentarias alos 15 meses, siendo la causa idioptica la mis frecuente, Desarrollo psicomotor 1 conacimiento de In pauta normal del desarrollo psicomotor es fundamental para detectar precozmente las desviaciones que puc- dan indicaenos la presencia de una disfuncidn del SNC (Figura 17). Exit numer0505hitos que pueden evaluarse para valorar el desarolla Dsicomotor. La prueba mis empleada os el test de Deewer, que valo~ '2 los siguientes aspectos: persanal-socal,lenguaje, motiidad fina y srosera en niios desde ol nacimiento a ls seis aos En prematuros, hasta los dos aos, hay que restr los meses de prema- luridad la edad eronoldgica, Algunos de esos hits son los que se citan a continuacién: 1,5 mes inci I sovisa socal + 3 meses nicia el sosén cefiico + meses: coge objets grandes con la mana, 5 meses: prensa alternante de objetos. ‘© meses: inca a sedestacin, que se completa alos ocho meses. {8-9 meses: oposcin del pulgr. 9-10 meses inci la optacion 10-11 meses: cominza la hipedestaci, 12-15 meses da los primeros pasos y emite su primera palabra real 18:22 meses: realiza combinaciones de dos palabras. + 24 meses: sue baja esealeras, corre, apila cuatro 0 ses cubos Para formar una tere, 510s: nia comprende qu l muerte sun frdmano permanente, Pediatria messes sieves setencetco Serer eden ‘tomes rcareptén 10 meseinea ipesesacion Figur 17- Pls Wits dl esos ele acid | Coberaconstantemente hacia ts | tone muscu bap ako Novescona al sonido anos emus ‘uopamient del ugar ‘ntebraze en pronacion Nosonist socal Ne acon dels mada ‘Apoyo en punas de spies Hipertoni deaehcores de os 4 18meses poactvidabibd parmanents>7 meses Ferantencin delet de oro» meses Frnas juts y eles de separ ‘ela dd Presencla de asmeria npostira movimiento ‘Ateraionesenel nt al de cone ‘Ateracones de tno mascle No denmbulacon> meses "No desarllo deluge solo > 24 meses Pasrdeuneocivded olacha® 34meses | LE {presence angus dor scl pal env egunda sit “bio 23 Sana de aarmapaa dato neurlico 392.4. Malnutrici6n Se sucle hablar de malnutricién cuandl se hace referencia a un sin come caracterizado por un balance nuvitivo negativa. Es una de as principales causes de morbimorlaliad infant en el mundo. Etiologia {a etiologia de a malnutrcion se basa en: ‘Aponte defctario pico de pases en vis de desarrollo) + Causas orginicas Lesiones anamicas o funcional del acto digestivo, Metabolopais, Infecciones exdnicas ode repeticién. Enfermedades erénicas(cardiopatas,nefropatas, etter Fisiopatologia Histvicamente, las dos formas més graves de malnutrcién, lamadas rmarasmo y kwashiotkor, se consideraban entidades cistinta, Pero en la actalida, en reconocimiento de las caractersticas comunes dees tos dos trastornes, se prefiere hablar de malnuticiin proteicocal6rica tedematosa (antiguo kwashiorkoy no edematosa (antiguo marasmo) Clinica Las manifestaciones clinicas son variables, y depend del tipo de mal- nticién, Para valorar el estado nuticional, se puede recurie anal ‘mente a la medicine albdmina, prealbmina y proteina anspor tadora de retinol Figura 16 y Tabla 24), ESM MSM 02 «Actividades preventivas en pediatria nabs cil queda pase pos Infecdanes de repeticn Abdomen dtendio plano Dior Ata muscu ‘rowera Dradkrd Hepatomegalay edematizacon de Peto rley despamentado Fett en fs nes: ‘nepoinniclnn es ronan Tela 24, Forma inca de malin Tratamiento El tratamiento se realiza en tres fases que se detallan a continuacin: 1, Primera fase (24-48 horas: rchicratacién 2. Segunda fase (7-10 dias): iniciaralimentacién y administra antibio 3, Tercera fase: deta hipercaérica de recuperacin, Evaluacién del estado nutricional ‘Ala hora de estudiar el estado nitrcional de un io, debe hacerse lo siguiente: ‘Anamnesis completa: que incluya aspectos sobre la historia dite tica del pacient. Exploracinfisica: nla que se valoren los datos atropométricos como peso ala, perimeto ceflico, velocidad de crecimiento, in lice de masa corporal, pliegues cutineos, perimetvo del azo, et cétea ruebas de laboratoro: tambign van a set de ayuda (hemograma, biaquimica, metabolism de hiro, dcidoflico,albsmina..), y su indicacion ir en funcién de cada caso particule. 2.5. Deshidratacion Se habla de deshideatacin cuando existe una sitvacién en la que o rif presenta un balance hidrosalino negative, Los RN y ls lactants son los pacientes con una mayor tendencia a presenta alteraciones hidroclectroitias, ya. que proporcionalmente tienen mis agua corporal, mayor superice corporal yuna menor ca jpacidad para regula a conceniacién de la ona, que recordar os valores de oratorio noaales que se descrben se rasmus ; fae Bee ‘Fem Gio’ Sins i Tips Lost +O lancn de uacin: antbist- tacerse lo via diets ométricos la que el ndencia a snalnente Causas de deshidratacién Las causas de deshidratacin son las siguientes: 1 porte insufciente 0 inadecuado de liquids (mlas lictas hic perténicas . Péedidas aumentadas: Digestvas: diarrea, vémitos (como en la estenosishipertuica de pile. Reales: poliuria,dlabetesinsipida, hiperpasiasuprarenal con énit., Cutineas: fibrosis quistca, quemaduras, ecétra Respiatoria:polipne. Tipos de deshidratacién Los tipas de deshidratacin son los siguientes (Tabla 25) Fu 9. Deshidatacién Signo de pegue [Deshidetacién isotnia: es la forma mis fecuente de deshidr tackin en los paises desarrollados. Se aecta el espacio exvacelu- ler, por lo que, desde el punto de vista cliico, ol signo del piegue es positive, las mucosas estin secas, la fontanea algo deprimida, yy por afectacin del espacio vascular, presenta hipotensién y ol ura (Figura 19), Deshidrataciin hipot6nica thiponatrémica 0 hipoosmolar: se aiecta fundamentalmente el espacio extracelular, de forma mis Importante que en el caso anterior, por lo que los sintomas son similares, aunque de mayor gravedad. En algunos casos pueden parecer convulsiones, como consecuencta de la hiperhidratacion neuronal Deshidratacin hiperténica thipernatrémica 0 hiperosomolat): Se afecta fundamentalmente el compartimento intracellar. Las mucosas estén mas secas, aparece una sed intensa yfiebre. Son ims caractristicos los signos de afectacién neuroldgica: agita- in, intabilidad,hipertonia; en casos més graves, como conse- ‘cuencia de a contraccn dela masa encefilica, pueden elongat- ' los vasos intracraneales y provocat una hemorragia subdural Pediatria Como el espacio extracelular esté relativamente protegido, el signo del pliegue es menos lamativa y no suele desembocar en shack Phra | Agu solos | Soios> agun ‘n> soitos Cxmalanad | 2asmoemt | <270m0mA > 300 noe cy 1BOS0mEG |< 130mEGT someon Fontanes | Fantanladprinisn «| Sed on ‘prin | Hipotenn NL | Hipotesin |= guna Tremoraga | |S cantons vba | Tabla 25 Tose desnratacion Grado de deshidratacién grado de deshidratacién se coresponde con el porcentaje de peso corporal que se ha perdido, pues se sume que una pédda aguda de ‘eso corresponde a agua y electditos y no a masa corporal En oca siones no se dispone del dato de peso previo, por lo que es necesario recurrt a signos clnicos que, de forma inditecta, permitenestimar cl grado de deshicratacin. Se puede clasifiear clinicamente en tes srados: + Leveo de primer grado: périda < 5% (nifos)o < 3% lactantes) + Moderada ode segundo grado: pérclda5-10% (nos) 3-7 % ac tant + Grave ode tercer grado: pérdida de> 10% (nifios) o> 7% (lactan tes, Tratamiento Una vez detectad y valorado el grado de deshidratacion, este debe ser cortegido considerando que al paciente se le han de apotar los Tiguios y los electsitos que ha perdido (dic los que necesita pare ‘81 metabolism basal (necesidades basales) y los que puede continuar perdiendo ipérdidas mantenidas). En un niflo deshidatado, la mejor forma de valorar la respuesa al tratamiento es midiendo la diuresis {que aumentaréprogresivamente conforme se restaure el deficit hicric. Latendencia actual es usr, enla medida de lo posible, la rehidrataclén Via oral, por ser mis adecuada y fisiol6gica,reservando la inravenosa ‘cuando la v0. est6containdicada (deshidrtacion grave, inestabilidad hemodinémica, seo paralitio 0 abdomen potencialmente quirirgico, trastomo de conciencia fracaso de ls rohidratacién ora). Durante la fase de rehidatacion enteral, se dejar ef nfo a deta y una vez cesta est resuela, se reinroducirin los alimentos empezando por los lacteos + Rehidratacion oral: en los paises desarollados, se emplean so liciones hiposédicas (en casos moderados y en deshidrataciones hiponatrémicas es posible utilizar solucionesisoténicas) + Rehidratacin intravenosa tipo de deshidratacion marcar el tipo de ido a utiliza y la rapidez de su adminisracisn. Es importante destacar que, en la hipertBnica, se repondréel deficit en 72 horas, om intencién de conseguir un descenso lento de la natremia, dado «riesgo de mielindisls central pontina asociado a una coreccién demasiado ripida,sECUEROA nla deshidaacin hier, a teidatactn a de serlea, 2.6. Sindrome de la muerte stibita del lactante (SMSL) Fisiopatologia En dos tercios de estos pacientes, se encuentran datos sugestivos de asfiia crénica, asf como una alteacién a nivel del ndcleo arciforme, implicado en el control cardiorespratorio. La hipétesis mis aceptada soa Ia do un latante que, por una inmad rezidstuncién del ronco encefalico,presenata una incapacidad para despertary recuperare ante un episodio de hipoxemia Factores de riesgo ‘Ambientales: = Posicién en lacuna en dette prone (boca abajo). = Tabaquismo durante y despues del embarazo en la madre y en ambiente {actualmento es ol factor de riesgo consderado més imporante desde que en 199 se modiiara la postura al dor nit. Escesivoarropamientoy calor ambiental, = Calchanesblandes, ‘Comparirla cama con un aduito. = Mayor predominio en dreas urbanas, en los meses ftfos y durante e! suefio nocturno (de las 24 ha las 9 hi Asociados a niio: = Sexo masculino ~ Lactantes con antecedente do episodio aparentemente etal (epi sodiobrusco que impresiona de gavedad al observadorcaracte- rizado por una combinacin de signos y sintomas: apnea central \obstuctva cianosis opalidez, hipotona o hipertonia. Generalmente, precisa de la intervencién de una persona para recuperarse, que va desde un estimulo titi suave hasta una reanimacién cardiopulmonar. Prematuro con displasia broncopulmonar y/o apneas sintoms- Bajo peso al nacer. Nifo con cificultades en la ingesta de al es facales 0 RGE, ‘Aumenio del tono vagal (apnea o badicarda rete Infeccion espcatoria 0 gastrointestinal lev unos das antes, Hermano de vctimas de SMS. rentos, malformacio + Asociados a la madre y al entorno fami ‘Maes jvenes, sin pareja y con problemitica social “Multparidad, interval cortos entre embara20s Anemia matemna, ITU matema y malnutricién matera durante 1 embarazo, Uso de droga yo aleohol SINE 02 « A\ctiviiacies preventivas en pediatria {CUEROA 1a el factor posictonal (decubite preno, el tabaquismo metero es, tualmente principal factor de riesgo de la muerte sibta del lc Prevencién: Puesto que no posee tratamiento, los organismos encargados dela sa had fant aconsejan: + Adecuados evidados prenatales, con especial interés en una buena hutricida materna y evitar el tabaco y ol consume de drogas por parte dela madre + Evita la exposicin del lactante al humo de tabaco, una vez na cid, + Poscién para dormir en decibito supino. No.en decbito prone ni lateral + Usar un colehén plano y fie, evitando el uso de juguetes en la cuna,elexcesivoabrigo, el empleo de almahadas ecétera + Evilarsabrecalentamiento del entoro (deal 20°C) del lactante Administar latancia mateena, + Enel momento actual, se est considerand la posibilidad de que la succin del chupete sea un factor protector frente al SMSL. Es peligoso que el niio compara la cama con atras personas, sin ‘embargo se aconseja que ol lactate compart la habitacin con sus padres. 2.7. Maltrato infantil malttato infantil se define come la accién, la omisién o el tato negligent, no accidental, que prive al nifo de sus derechos o de su bienestar, que amenace su desarollofisico, psiquico 0 social, Ccuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia so. cledad. Factores de riesgo Relacionadlos com el nif: vatén, RNP, retraso pslcomotor,enfer- rmedad cxbnica, hperactivdad,facaso escolar, hijastos. Relacionados con los padres y el entorno: paces maltretados €n Ia infancia,aleoholismo, drogadiccién, padres adolescentes, bajo nivel socioecondmico, aislamiento socal Indicadores de malos tratos Fisicos: ‘Muy sugorentes: ETS en nifas prepberes, embarazo en adoles centooven, lesones genitales 0 anales sn taumatiso justiica- ble. = Imespecifcos dolor 0 sangrado vaginal o rectal, enuresis o enco- rei, dolor abdominal Comportamentales: agresividad, ansiedad, desconfianza, con- ductas autolesivas fracaso escolar, “actitudparalitca” en la con- La carl provors susprin ‘como que col evoluck Diag adh si +tno Hdallac. s dela sa. sna buena rogas por > prono ni Idequela L cl trato chos 0 de +0 social, wopia 20. or, enter altatads lescentes, en adolos: o justi sulta (deja hacer todo sin protest) por el contrario reaecién txagerada ante cualquier contacto, Paternos: eras en buscar ayuda médica, historia contadctoia 0 no coicidente cons hallagos médicos, cambios frecuentes ce médico. Tratamiento Laanamoesis es siempre fundamental y se debe realizar por separado 1 ls pares y al menor. En la exploracin fisica se deben busca: sg ros de malnuticidn, poca higiene, rope inadecuada, equimesis que pueden reproduc a forma del objeto agresory fuera de as zonas ha- Bituales de traumatismo (orejas, glteos, cara.) alopecia circunserita por arancamiento En los huesos se han de localizarsignos de fracturas thuesos largos, cosas, vétebras,erdneo) En las vsceras, se deben buscar hemor fas retnianas(sindrome dl nfo zarandesdo). ‘Ante la sospecha fundada de malostatos es obligado dr pate a la ‘autoidad judicial. Siesta sospecha no es suficientemente conssten te, se avisard a los servicios sociales para que realicen seguimiento, por el trabajador socal Se debe evita la actitud acusadora La mayoria de los padkes quieren a sus hljs y necesitan apoyo, 2.8. Prevencién de caries La cares dena es una enfermedad infecciosa oral multifactorial que provoca Ia destrucién de los Gxgonos dentario; puede ser detenica en sus primerasetapas. El proceso de caries se produce a través del lempo com una biopelicula entre la placa dental y la superficie del dient, ‘ve condiciona un reblandecimienta del teido duro del diente que cevolucina ala formacién de una cavidad, Diagndstico Hadecuado diagndstico de caries dental e establece por: + Signos y sintomas. Inspeccidn clinica, Tipos de cates: = Caries de esmalte: marcha blanca opaca,perde bilo y se torna ligeramente poraso. ~ Caries en esmalte profundo: existe cavidad es de aspecto negro ‘mart6n, 6 amarillo oscuro, se localiza en fosetas y fsuas, tercio cervical y reas interproximal, Caries de dentina superficial: la exploracién hay cavdad en la capa superficial dela dentna, es de aspecto blanco amarllento ¥ consistencia blanda; ses de avance lento, es de color amarillo {scuto 0 color martin, consstencia més dura, y el paciente poe de refercsintomatologia dolorosa, Caries de dentna profunda: cavidad en las capas profundas de |a dentina de avance répido, es de color blanco amafllento, ‘onsstencia blanda, con gran destuccién de la dentina y pos bie compzomiso pulpar; ses de avance lento es de consistencia ‘dura, mas resistente, color amarillo oscuro 0 mar, puede ser de sntomatologa dolorosa Pediatr + Estudio radioldgico. Para defini la profundidad de la lesién y la canta de tejdo afectado, Prevencién primaria Educacién para la salud, El objetivo de la educactén de la salud oral es establecer adecuados habitos de alimentacién e highene. Los profesionales de salud tienen la responsabilidad ética de informar a los pacientes sobre esta enfermedad y cémo preve- nila La educacién en salud oral, que es llevada a cabo por un prfesio- nal adont6logo, es mas efectiva que otros tipos de promocién de la sald, odontSlogo, debe partcipar en la educacién de sus pacien tes en salud oral. Los mensajes preventivos deben ser consstentes| yyteforzades, Se deben dar recomendaciones clara a los pacientes sobre salud ol [tablecer hébitos adecuados sobre salud oral requere una moti- ‘vacién peedurable, El actor més importante en la motivacién es el sentimiento de responsabilidad individual, autodiagnéstico y ten cas de prevencién. Sin embargo la prevencién par medio de educacin en salud oral no ha mostad reducie la caries a menos que se acompatie de uso de fluoro, + Consejos para una adecuada técnica de higiene oral, En adultos ¥ en nifos deben cepillarse los dieates al menos dos veces al dia, con una pasta que contenga fluocura de, al menos, 1.000 por, Asegurarse de que las dreas accesibles a los dientes se tencuentrenlimpias La eliminacién de la plaea dentobacteriana {25 un factor etioligico importante que reduce la formacién de + Asesoramiento higienicodietéico,Disminuir ef consumo de azdcar nla dicta, + Fluorizacin de asl para consumo humano. Fs una media masi- ‘va coso-efectva de proteccinespecica para a prevencin contra lacaries dental, + Vistas cada seis meses al dentista, ‘Otras medidas: = Fluorurotépico (pastas denials, gel, barnizy enjuagues). Es fi- caz para la prevencién primara de caries en pacientes de 6-16 = Barniz de luorura de sodo al 5% (22.600 pm). Debe aplicar- se en general a todos los pacientes con alta actividad 0 riesgo cariogénico, Se aplica durante 4 minutos, con una periodicidad de 6 meses. = Clorhenidina, Debe considerarse como una opeién para la pre- vencéin de caries. = Uso de sellacores. Se ha mostrado como una barrea efectiva como método para prevenir caries. Deben ser slladas todas las fosetas yfsuas. Para una éptima efcaca, lo slladores deben ser revisados pericicamente y, si es necesavio, afar nuevos revestimients. Prevencién secundaria + Reparacién y limitacién del daf fobturaciones,extacciones yo press + Es preferible el control y la prevencién de la enfermedad, antes de las acciones ténicas como restauraciones, 43ATTNSNENATEVTSTE 2 Acds preventvas en peas Una nia de 10 ais de edad acude para valoacén de un posible hipo- ‘recimlrto Su talla actual se encuentra ene prcetil10 spc, vel lant “posicin sensi, Los nos dolor de shock 2 Diagnéstico Ante la sospecha de una epigltts es necesaro vita la manipulacién de la cavidad oral y de la fringe. El nia debe permanecer en una postura ebmoda en presencia de los a= tres, ya que el lant y la posicién de decdbito supina favorecen la obstuceién de la via a Realizar un examen larngoo en quirtane y si se confirma el diag- éstico (medhante vsualizacién de una epalois grande, hinchad, te calor "ojo cereza" (Figura 22), se proceders a la intubacién para asegurar la via area + Fir easos de sospecha leve, se puede hacer una radiografia lateral be fringe, en la que se visualiard una tumefaccién del espacio supragitico (Figura 23) fn la analtica aparece: leucocitoss con neutofliay elevacién de reactants de fase aguda, El hemocultvo tiene una rentabilidad muy Jaana oc penn exaust ce epg “Fw 2 Eos Foe. Epilats Pedlatrla Tratamiento Enel tratamiento s necesaro lo siguiente Establecer una va area arificial mediante intubacion nasoraqueal en condiciones de seguridad (uirfano, UCI} Antibiticos:ceftriaxona, ceotaxima 0 ampicilina-sufbactam du rante siete o diez das Los corticoides pueden ser benefciosos en las primerasfases de tratamiento, Pronéstico La epiglotts no tatada presenta una mocalidad de hasta e 25%, pero si se hace un diagnéstico y un tratamiento adecuados en las primeras fasos de a enfermedad, el prondstico es excelente, 3.5. Traqueitis bacteriana Etiologéa a traquets bacteria tiene como principal agente etoligico al, au: revs, aunque existen otros come: Moraxella 0 Haemophilus influenzae Clinica Habitualmente, tas un cuacro de un crup vitico, se produce un em: peoramiento progresvo, con fie, cificultad respratora de intensi- dad creciente yaparicién de estridor miso al afectars la traquea (ins Piratorioy espiratoro. ” tio ispratro es pc de afectactn de linge ye estar to Onspatero yestators) oes dela fectacn dela waues. Diagnéstico EH diagnéstico dela raquets bactriana es esencialmente cliico. Enel hhemograma se observa leucocitossy desviacion izquierda Tratamiento Et tatamiento consiste en Hospitalizaciin de! ino. COxigenoteapia a demanda, Clovacilina i Intubacién, si aparece gran difcultad respirator, La Tabla 26y la Figura 24 resumen las diferentes entidades comentadas cen os apatados anteriores 49eri pscaleoko Noy | cepasmo eringe record mente want umiicar | Tatamiento Corcoies faenalinrchrica en eros ‘ala 26 Hees decry riper asfecvertey love bea re camonsue.ica eee iin cmc “rang, aber st 23 intban ad tsar Conese 2 ns Conate oy seco pute deencaderatse ura Clesnoctmade epsmeo Tonge que cde LesTROULasA Figur 24 Patlog rings del nino 3.6. Neumonia Infeccién aguda que afecta al parénquima pulmonary que se caracteri- Se debe recordar Viusporntoenace 1 | tends recent) coxa ats | texan Fiebre, tok ne at etdor inca (generamente necumo) we 4 Noiexe elo Duran anoehes | 2esemanm Canker dad concuaio wi | Cecaadocapecettes | coco gempostivos Somreus | 1 |= | cumwico Febre a+ babeo + doain+ cette | Seeenmorneet | Fiat | oeserares | | ae i | rnb Imonn reco [icon Gonna Etiologia fn nifos, se pueden distingirdstnosgérmenes causantes segin el spo de eda: tenors dees semana: 5. agalactiae, L monocytogenes | 5 SSemanas: meses: C. rachamats vis espiratois. 13 meen fs vis resprtois 5, pneumoniae. | 5 Stoo Wtpsunanty §ponesnie | clinica espa cto clinic se bri dtr os cinco rena incur qe se orcs porla resend are age de oma tuscs,con snr espiatbos Agr ed bs con expecta pula lcactn del ead | SREarGve puede prc dlr tio de po pli fn {rive neque recur dlr ail que puede | er ene ai 1 ss rice de poverlactn octane cles, Ea neuonia carne conece ee neuen! bacterin | agregar ES Sbjct cnc de evolu eta, con stoos ct Nears yc que cura conte sca ata en oeao | Raat ft wpa soma see ema amo miso ean, La aucun e menos 2 een oceans puede corfundie con un eno 8 arti ¥boneoepsma tos vnsy bac came el MYCo Pie olen predic un cua de ipo Diagnéstico La sospecha se realizar’ por la clinica, un cuadro de ts con febre y alteraeién del estado general, més una exploracién compatible. | doloetoricco tiene una alta especificidad. i Pear hb ume con um undo respateioy ateaciones Una vez etblcia lo sctpacha Gagné, ios més enabie 8 tn la radiogrtia de trax consistente en condensaciones o infrados. fs me frecuente on nis de ene Ty 5 afos. 50 teatians una radiogratfa de térax, donde se pockn encontrar varios patrones