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INTRODUCCIÓN
La anestesia y la analgesia local y regional parecen estar experimentando un renacimiento, a
juzgar por la asistencia a reuniones especializadas y el aumento sustancial de la actividad de
investigación, como lo demuestra el creciente número de publicaciones científicas. A diferencia
de la anestesia general, en la que el mecanismo molecular sigue siendo objeto de especulación,
el sitio en el que se unen los fármacos anestésicos locales (AL) para producir bloqueos
nerviosos ha sido clonado y mutado. Este capítulo se centra en los mecanismos de la anestesia
y toxicidad, especialmente porque el conocimiento de estos mecanismos ayudará al médico a
realizar una anestesia regional más segura y eficaz.
PREHISTORIA E HISTORIA
Los incas consideraban a la coca como un regalo del hijo del dios sol y limitaban su uso a la
“corteza superior” de la sociedad. Ellos reconocieron y usaron las propiedades medicinales de la
cocaína mucho antes de que el compuesto fuera traído a Europa para “descubrir” sus
propiedades. Los incas a veces trataban los dolores de cabeza persistentes con trepanación y
ocasionalmente se usaba coca para facilitar este procedimiento. La anestesia local se logró
haciendo que el operador masticara hojas de coca y aplicara la pulpa macerada en la piel y los
bordes de la herida mientras usaba un cuchillo tumi para perforar el hueso. En el siglo XVI,
después de haber perturbado la sociedad inca, los conquistadores comenzaron a pagar a los
trabajadores con pasta base de cocaína.
Los trabajadores generalmente enrollaban las hojas de cocaína en bolas (llamadas cocadas),
unidas con guano o almidón de maíz. Estas cocadas liberaban la base libre de cocaína como
consecuencia de la alcalinidad del guano y de la práctica de masticar las cocadas con ceniza o
cal (dichos compuestos alcalinos aumentan el pH, favoreciendo la base libre de cocaína sobre la
sal clorhidrato cargada positivamente) . Esta práctica probablemente marque el nacimiento de
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la cocaína “de base libre” y sea el antecedente histórico de la cocaína “rock” o “crack” de la que
tanto se abusa en las sociedades occidentales. La cocaína fue traída a Viena por un
explorador/médico llamado Scherzer. En Viena, el químico Albert Niemann aisló y cristalizó
clorhidrato de cocaína pura en 1860. Merck Company distribuyó lotes de este agente a los
médicos con fines de investigación. Sigmund Freud fue el más destacado de estos
experimentadores de cocaína. Freud revisó su trabajo experimental en una monografía
dedicada a la cocaína, Über Coca. Freud y Carl Koller (un aprendiz de oftalmólogo) tomaron
cocaína por vía oral y notaron que la droga les dejaba la lengua insensible. Koller y Joseph
Gartner comenzaron una serie de experimentos usando cocaína para producir anestesia tópica
de la conjuntiva.
El nacimiento de la anestesia local y regional data de 1884, cuando Koller y Gartner reportaron
su éxito al producir anestesia tópica con cocaína en el ojo de ranas, conejos, perros y humanos.
El uso de anestesia local se extendió rápidamente por todo el mundo. El cirujano
estadounidense William Halsted del Hospital Roosevelt de Nueva York informó que usaba
cocaína para producir bloqueo del nervio mandibular en 1884 y producir bloqueo del plexo
braquial menos de un año después. Estos bloqueos se lograron exponiendo quirúrgicamente
los nervios y luego inyectándolos bajo visión directa. Leonard Corning inyectó cocaína cerca de
la columna vertebral de los perros, produciendo lo que probablemente fue la primera epidural
en 1885. La anestesia espinal con cocaína fue realizada por primera vez en 1898 por August
Bier. Cocaína anestesia espinal se usó para tratar el dolor del cáncer en 1898. La anestesia
epidural caudal fue introducida en 1902 por Sicard y Cathelin. féretro descrito anestesia
regional intravenosa en 1909. En 1911, Hirschel informó sobre las tres primeras anestesias
percutáneas del plexo braquial. Fidel Pages informó que usó anestesia epidural para cirugía
abdominal en 1921. La cocaína pronto se incorporó a muchos otros productos, incluida la
formulación original de Coca-Cola ideada por Pemberton en 1886. Los tónicos de vino y otras
medicinas "patentes" de la época comúnmente contenían cocaína (Figura 1). Esta práctica
terminó cuando la cocaína fue regulada por el precursor de la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA) a principios del siglo XX.
FIGURA 1. Ejemplos de productos que incorporaron cocaína durante el tiempo antes de que se
convirtiera en una sustancia controlada. Los vinos fortificados con cocaína eran particularmente
populares como "tónicos". (Usado con permiso de la Unidad de Investigación de Adicciones,
Universidad de Buffalo.)
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QUÍMICA MEDICINAL
La cocaína y todos los demás LA contienen un anillo aromático y una amina en los extremos
opuestos de la molécula, separados por una cadena hidrocarbonada y un enlace éster o amida
(Figura 2). La cocaína, el éster arquetípico, es el único LA natural. La procaína, el primer éster
sintético de LA, fue introducido en 1904 por Einhorn. La introducción de la amida LA lidocaína
en 1948 fue transformadora. La lidocaína se utilizó rápidamente para todas las formas de
anestesia regional. Posteriormente aparecieron otros LA de amida basados en la estructura de
la lidocaína (prilocaína, etidocaína). Se introdujo una serie relacionada de LA de amida basada
en 2',6'-pipecoloxilidida (mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína). La
ropivacaína y la levobupivacaína son los únicos LA de enantiómero único (isómero óptico único)
comercialmente disponibles. Ambos son enantiómeros S(–), lo que evita el aumento de la
toxicidad cardiaca asociada con las mezclas racémicas y los isómeros R(+) (esto se analiza en
una sección posterior). Todos los demás LA existen como racematos o no tienen carbonos
asimétricos.
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Todos los LA contienen un anillo aromático y una amina en los extremos opuestos de
la molécula, separados por una cadena hidrocarbonada, y un enlace éster o amida.
FIGURA 3. Estructura de "dibujos animados" de las subunidades del canal de Na. Tenga en
cuenta que la subunidad α tiene cuatro dominios, cada uno de los cuales contiene seis
segmentos que atraviesan la membrana. (Reproducido con autorización de Plummer NW,
Meisler MH: Evolution and diversity of mamiferous sodium channel genes. Genomics. 1999 de
abril de 15; 57(2):323-331.)
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Cromosoma 2 2 2 12 2 3 3
SNC = sistema nervioso central; DRG = gamglion de la raíz dorsal; TTX = tetrodotoxina.
Fuente: Adaptado con permiso de Novakovic SD, Eglen RM, Hunter JC: Regulación de la
distribución de canales de Na+ en el sistema nervioso. Tendencias Neurosci. 2001 agosto; 24 (8):
473-478.
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Los seres humanos, por el contrario, tienen nueve genes activos de la subunidad α del canal de
Na en cuatro cromosomas, con expresión específica de células y localización de productos
génicos.10 El Nav gen 1.4 (por convención, los genetistas se refieren a las isoformas del canal de
Na dependientes de voltaje como Nav 1.x) suministra canales al músculo esquelético y el Nav El
gen 1.5 suministra canales al músculo cardíaco, dejando siete Nav isoformas en el tejido neural
(Tabla 1). Los genes definidos aportan formas específicas de canales de Na a cada uno de los
axones no mielinizados, nódulos de Ranvier en axones motores y pequeños nociceptores de los
ganglios de la raíz dorsal. Mientras que todas las subunidades α de los canales de Na se unirán
a los LA de manera similar, su afinidad para unirse a las neurotoxinas varía. Las mutaciones de
las subunidades α y β del canal de Na conducen a enfermedades musculares, cardíacas y
neurales. Por ejemplo, mutaciones heredadas en Nav 1.5 se han asociado con el síndrome de
QT prolongado congénito, el síndrome de Bruguda y otras enfermedades del sistema de
conducción. Se ha demostrado que ciertos Nav las isoformas proliferan en modelos animales de
dolor crónico. La existencia de Na específicov Los productos de la subunidad α del gen ofrecen
la tentadora posibilidad de que algún día se desarrollen inhibidores para cada Na específico.v
forma de subunidad α. Tales desarrollos, que ya están en marcha para algunas isoformas de
Nav, podrían revolucionar el tratamiento del dolor crónico. El bloqueo de impulsos en una fibra
nerviosa requiere que una longitud definida de nervio se vuelva inexcitable (para evitar que el
impulso "salte" sobre el segmento bloqueado). Por lo tanto, a medida que aumenta la
concentración de LA, debe aplicarse a lo largo de un nervio más corto para evitar la conducción
del impulso, como se muestra en la figura. Figura 5. Tanto la conducción normal como la forma
en que los AL inhiben la conducción difieren entre las fibras nerviosas mielinizadas y
amielínicas. La conducción en las fibras mielinizadas procede en saltos de un nódulo de Ranvier
al siguiente, un proceso denominado conducción saltatoria. Para bloquear los impulsos en las
fibras nerviosas mielinizadas, generalmente es necesario que las LA inhiban los canales en tres
nódulos de Ranvier sucesivos.Figura 6). Las fibras amielínicas, que carecen del mecanismo
saltatorio, conducen mucho más lentamente que las fibras mielínicas. Las fibras amielínicas son
relativamente resistentes a los LA, a pesar de su diámetro más pequeño, debido a la dispersión
de los canales de Na a lo largo de sus membranas plasmáticas. Estas diferencias entre las fibras
nerviosas surgen durante el desarrollo cuando los canales de Na comienzan a agruparse en los
nódulos de Ranvier en los axones mielinizados. La agrupación nodal de canales, esencial para la
transmisión de señales de alta velocidad, es iniciada por las células de Schwann en el sistema
nervioso periférico y por los oligodendrocitos en el sistema nervioso central (SNC). Los canales
de Na pueden existir en al menos tres conformaciones nativas: "reposo", "abierto" e "inactivo",
descritas por primera vez por Hodgkin y Huxley. Durante un potencial de acción, los canales
neuronales de Na se abren brevemente, lo que permite que los iones de Na extracelulares
fluyan hacia la célula y despolaricen la membrana plasmática. Después de solo unos pocos
milisegundos, los canales de Na se desactivan (donde cesa la corriente de Na). Los canales de
Na vuelven a la conformación de reposo con la repolarización de la membrana. El proceso por
el cual los canales pasan de formas conductoras a no conductoras se denomina activación. Se
supone que la activación resulta de los movimientos de los dipolos en respuesta a los cambios
de potencial. El proceso por el cual operan los canales controlados por voltaje probablemente
involucra movimientos de sensores de voltaje en forma de paleta dentro del perímetro exterior
del canal (Figura 7). La velocidad de los procesos de activación difiere entre Nav Formas de la
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subunidad α: las formas nerviosas y del músculo esquelético se activan más rápido que las
formas cardíacas.
FIGURA 5. Tenga en cuenta que la concentración de anestésico local necesaria para producir un
bloqueo nervioso disminuye a medida que aumenta la longitud del nervio expuesto al
anestésico local. (Reproducido con permiso de Raymond SA, Steffensen SC, Gugino LD, et al:
The role of length of nervioexposed to local anesthetics in impulse blocking action. Anesth
Analg. 1989 May;68(5):563-570.)
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FIGURA 7. En el modelo convencional para control de voltaje, la parte del canal que detecta el
voltaje se desliza "hacia adentro y hacia afuera" de la membrana. Estudios de difracción de
rayos X más recientes del canal de K sugieren que un mecanismo más apropiado es el de
estructuras en forma de paletas que se deslizan diagonalmente a través de la membrana
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FIGURA 8. Bloqueo dependiente del uso de las corrientes de Na en las fibras de Purkinje. Bajo
condiciones de control, cada tren de impulsos da como resultado trazados de corriente
idénticos. En presencia del anestésico local QX222, el primer impulso tiene una amplitud de casi
el mismo tamaño que en condiciones de control. Cada impulso sucesivo es más pequeño (Ina
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pico reducido), lo que refleja un bloque acumulado de canales de Na, hasta que se alcanza un
nadir. (Reproducido con permiso de Hanck DA, Makielski JC, Sheets MF: Kinetic effects of
quaternary lidocaine block of cardiac sodium channel: a gating current study. J Gen Physiol.
1994 Jan;103(1):19-43.)
Potencia y Duración
La potencia bloqueadora de los nervios de los LA aumenta con el aumento del peso molecular y
el aumento de la solubilidad en lípidos. Los LA más grandes y lipófilos penetran las membranas
nerviosas más fácilmente y se unen a los canales de Na con mayor afinidad. Por ejemplo, la
etidocaína y la bupivacaína tienen mayor solubilidad en lípidos y potencia que la lidocaína y la
mepivacaína, con las cuales están estrechamente relacionadas químicamente.
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La potencia bloqueadora de los nervios de los LA aumenta con el aumento del peso
molecular y el aumento de la solubilidad en lípidos.
Los LA más solubles en lípidos son relativamente insolubles en agua, altamente ligados a
proteínas en la sangre, el torrente sanguíneo los elimina con menos facilidad de las membranas
nerviosas y se "lavan" más lentamente de los nervios aislados in vitro. Por lo tanto, el aumento
de la solubilidad en lípidos se asocia con una mayor unión a proteínas en la sangre, mayor
potencia y mayor duración de la acción. La extensión y la duración de la anestesia se pueden
correlacionar con el contenido de LA de los nervios en experimentos con animales. En los
animales, los bloques de mayor profundidad y mayor duración surgen de volúmenes más
pequeños de LA más concentrados, en comparación con volúmenes más grandes de LA menos
concentrados.
Velocidad de inicio
Muchos libros de texto y artículos de revisión afirman que el inicio de la anestesia en nervios
aislados se ralentiza con el aumento de la solubilidad en lípidos de LA y el aumento de
pKa.Tabla 2). A cualquier pH, el porcentaje de moléculas de LA presentes en forma no cargada,
en gran parte responsables de la permeabilidad de la membrana, disminuye al aumentar el
pKa. Sin embargo, de los dos LA con el inicio de acción más rápido, la etidocaína es altamente
soluble en lípidos y la cloroprocaína tiene un pKa mayor que ese. de otras LA. Finalmente, la
tasa de inicio de LA está asociada con la tasa de difusión acuosa, que disminuye con el aumento
del peso molecular.
Farmacológico y Toxicológico
Potencia creciente
Aumento del tiempo de inicio
Aumento de la duración de la acción.
Tendencia creciente a la toxicidad sistémica grave
En general, todos tienden a ordenar juntos
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La anestesia regional y el manejo del dolor se verían transformados por un LA que inhibiría
selectivamente la transmisión del dolor mientras dejaba intactas otras funciones. Sin embargo,
la anestesia sensorial suficiente para la incisión de la piel por lo general no se puede obtener sin
deterioro motor. Como fue demostrado por primera vez por Gasser y Erlanger en 1929, todos
los LA bloquearán fibras más pequeñas (diámetro) en concentraciones más bajas que las
requeridas para bloquear fibras más grandes del mismo tipo. Como grupo, las fibras no
mielinizadas son resistentes a los LA en comparación con las fibras A-δ mielinizadas más
grandes. La bupivacaína y la ropivacaína son relativamente selectivas para las fibras sensoriales.
La bupivacaína produce un inicio más rápido del bloqueo sensorial que del motor, mientras que
la mepivacaína, un químico estrechamente relacionado, no muestra un inicio diferencial
durante los bloqueos del nervio mediano.Figura 10). La verdadera anestesia diferencial puede
ser posible cuando los antagonistas selectivos de las isoformas de Nav estén disponibles. Se ha
encontrado que ciertas isoformas de Nav prevalecen en los ganglios de la raíz dorsal y (como se
señaló anteriormente) las poblaciones relativas de varias isoformas de Nav pueden cambiar en
respuesta a varios estados de dolor.
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FIGURA 10. Inicio diferencial del bloqueo del nervio mediano con bupivacaína al 0.3% (bup),
pero no con mepivacaína al 1% (mep). Tenga en cuenta que el potencial de acción motor
compuesto (CMAP) se inhibe menos que el potencial de acción del nervio sensorial (SNAP)
durante el inicio del bloqueo de bupivacaína en estos sujetos voluntarios normales. En estado
estacionario (20 min), CMAP y SNAP se inhiben de forma comparable. Por otro lado, la
mepivacaína produjo una inhibición más rápida tanto de CMAP como de SNAP y no hubo un
inicio diferencial del bloqueo. (Reproducido con autorización de Butterworth J, Ririe DG,
Thompson RB, et al: Differential onset of mediananeer block: randomized, double-blind
compare of mepivacaine and bupivacaine in healthy Volunteers. Br J Anaesth. 1998 Oct;81(4):
515-521.)
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Muchos factores influyen en la capacidad de un AL dado para producir una anestesia regional
adecuada, incluida la dosis, el lugar de administración, aditivos, temperatura y embarazo. A
medida que aumenta la dosis de LA, aumentan la probabilidad de éxito y la duración de la
anestesia, mientras que disminuye el retraso del inicio y la tendencia al bloqueo diferencial. En
general, el inicio más rápido y la duración más corta de la anestesia ocurren con inyecciones
espinales o subcutáneas; se obtiene un inicio más lento y una duración más prolongada con
bloqueos de plexo.
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La eficacia de un LA determinado está influenciada por la dosis, el sitio de
administración, los aditivos, la temperatura y los cambios en la susceptibilidad neural,
como se observa durante el embarazo.
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FIGURA 11. La potencia de la procaína para inhibir los potenciales de acción del compuesto en
los nervios ciáticos de ranas aisladas aumenta drásticamente a un pH de 9.2 en comparación
con un pH de 7.4. (Reproducido con autorización de Butterworth JF, Lief PA, Strichartz GR: The
pH-dependent local anesthetic activity of dietilaminoetanol, un metabolito de la procaína.
Anesthesiology. 1988 April;68(4):501-506.)
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Las mujeres embarazadas y los animales preñados muestran una mayor susceptibilidad neural
a los LA. Además, es probable que la propagación de la anestesia neuroaxial aumente durante
el embarazo debido a la disminución del volumen del líquido cefalorraquídeo toracolumbar.
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Las recomendaciones sobre las dosis máximas de AL que se encuentran comúnmente
en los textos de farmacología no son muy útiles en la práctica de la anestesia regional
clínica.
Las concentraciones séricas de LA dependen de la técnica de inyección, el lugar de
inyección y la adición de aditivos al LA.
Cualquier recomendación sobre la dosis máxima segura de LA puede ser válida solo en
referencia a un procedimiento de bloqueo nervioso específico.
Los ésteres experimentan una rápida hidrólisis en la sangre, catalizada por esterasas no
específicas. La procaína y la benzocaína se metabolizan a ácido para-aminobenzoico (PABA), las
especies subyacentes a la anafilaxia a estos agentes. Dosis más altas de benzocaína,
generalmente para anestesia tópica para endoscopia, pueden conducir a niveles de
metahemoglobinemia potencialmente mortales. Las amidas se metabolizan en el hígado. La
lidocaína se somete a N-deal-kylation oxidativa (por los citocromos CYP 1A2 y CYP 3A4 a
monoetil glicina xilidida y glicina xilidida). La bupivacaína, la ropivacaína, la mepivacaína y la
etidocaína también sufren N-desalquilación e hidroxilación. La prilocaína se hidroliza a o-
toluidina, el agente que causa la metahemoglobinemia. Se puede esperar que dosis de
prilocaína de tan solo 400 mg en adultos aptos produzcan concentraciones de
metahemoglobinemia lo suficientemente altas como para causar cianosis clínica. El
aclaramiento de la amida LA depende en gran medida del flujo sanguíneo hepático, la
extracción hepática y la función enzimática; por lo tanto, la depuración de la amida LA se reduce
por factores que disminuyen el flujo sanguíneo hepático, como los bloqueadores del receptor β-
adrenérgico o del receptor H2, y por insuficiencia cardíaca o hepática. La disposición de los LA
de amida se altera durante el embarazo debido al aumento del gasto cardíaco, el flujo
sanguíneo hepático y la depuración, así como la disminución mencionada anteriormente en la
unión a proteínas. La insuficiencia renal tiende a aumentar el volumen de distribución de los LA
de amida ya aumentar la acumulación de subproductos metabólicos de los LA de éster y amida.
En teoría, la deficiencia de colinesterasa y los inhibidores de la colinesterasa deberían aumentar
el riesgo de toxicidad sistémica por los ésteres LA; sin embargo, no hay informes clínicos
confirmatorios. Algunos fármacos inhiben varios citocromos responsables del metabolismo del
LA; sin embargo, la importancia de los inhibidores del citocromo varía según la especie
específica de LA. Los bloqueadores β y los bloqueadores de los receptores H2 inhiben el CYP
2D6, lo que puede contribuir a reducir el metabolismo de la amida LA. El itraconazol no tiene
efecto sobre el flujo sanguíneo hepático, pero inhibe la eliminación de CYP 3A4 y bupivacaína en
un 20-25%. La ropivacaína es hidroxilada por CYP 1A2 y metabolizada a 2′,6′-pipecoloxilidida por
CYP 3A4. La inhibición de fluvoxamina de CYP 1A2 reduce el aclaramiento de ropivacaína en un
70%. Por otro lado, la coadministración con inhibidores potentes de CYP 3A4 (ketoconazol,
itraconazol) tiene solo un pequeño efecto sobre el aclaramiento de ropivacaína.
Es una suposición común, pero equivocada, que todas las acciones del LA, incluidos los efectos
secundarios tóxicos, surgen de la interacción con los canales de Na activados por voltaje. Existe
abundante evidencia de que los LA se unirán a muchos otros objetivos además de los canales
de Na, incluidos los canales de K y Ca dependientes de voltaje, canales KATP, enzimas,
receptores de N-metil-D-aspartato, receptores β-adrenérgicos, modulación mediada por
proteína G de canales de K y Ca, y receptores nicotínicos de acetilcolina. La unión de LA a
cualquiera o a todos estos otros sitios podría ser la base de la producción de LA de espinal or
analgesia epidural y podría contribuir a los efectos secundarios tóxicos.
La toxicidad de los anestésicos locales en el SNC surge del bloqueo selectivo de la inhibición de
las vías excitatorias en el SNC, lo que produce una secuencia estereotipada de signos y
síntomas a medida que aumenta gradualmente la concentración de LA en la sangre.Tabla 3).
Con dosis aumentadas de LA, pueden surgir convulsiones en la amígdala. Con dosis adicionales
de LA, la excitación del SNC progresa a la depresión del SNC y al paro respiratorio eventual. Los
LA más potentes (en el bloqueo nervioso) producen convulsiones a concentraciones sanguíneas
más bajas y en dosis más bajas que los LA menos potentes. En estudios con animales, tanto la
acidosis metabólica como la respiratoria disminuyeron la dosis convulsiva de lidocaína.
Toxicidad cardiovascular
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En experimentos de laboratorio, la mayoría de los LA no producirán toxicidad CV hasta
que la concentración en sangre exceda tres veces la necesaria para producir
convulsiones.
Los anestésicos locales se unen e inhiben los canales cardíacos de Na (Nav 1.5 isoforma). La
bupivacaína se une con más avidez y durante más tiempo que la lidocaína a los conductos
cardíacos de Na. Como se señaló anteriormente, ciertos isómeros ópticos R(+) se unen a los
canales cardíacos de Na con más avidez que los isómeros ópticos S(–). Estas observaciones de
laboratorio condujeron al desarrollo clínico de levobupivacaína y ropivacaína. Los anestésicos
locales inhiben la conducción en el corazón con el mismo orden de potencia que el bloqueo
nervioso. Los anestésicos locales producen depresión miocárdica dependiente de la dosis,
posiblemente por interferencia con los mecanismos de señalización de Ca dentro del músculo
cardíaco. Estos anestésicos se unen e inhiben los canales de Ca y K dependientes de voltaje
cardiacos en concentraciones mayores que aquellas en las que la unión a los canales de Na es
máxima. Los LA se unen a los receptores adrenérgicos β e inhiben la formación de monofosfato
de adenosina cíclico (AMP) estimulado por epinefrina. En ratas, el orden de clasificación de la
toxicidad cardíaca parece ser bupivacaína > levobupivacaína > ropivacaína. En perros, la
lidocaína fue la menos potente, y la bupivacaína y la levobupivacaína fueron más potentes que
la ropivacaína en la inhibición de la función ventricular izquierda evaluada por
ecocardiografía.Tabla 5). En perros, tanto la estimulación eléctrica programada como la
reanimación con epinefrina provocaron más arritmias después de la administración de
bupivacaína y levobupivacaína que después de la administración de lidocaína o ropivacaína. El
mecanismo por el que se produce la toxicidad CV puede depender del LA que se haya
administrado. Cuando los LA se administraron hasta el punto de la hipotensión extrema, los
perros que recibieron lidocaína pudieron reanimarse, pero requirieron una infusión continua
de epinefrina para contrarrestar la depresión miocárdica inducida por LA. Por el contrario,
muchos perros que recibieron bupivacaína o levobupivacaína hasta el punto de hipotensión
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Reacciones alérgicas
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Las verdaderas reacciones inmunológicas a los LA son raras.
La verdadera anafilaxia parece más común con los ésteres LA que se metabolizan
directamente a PABA que con otros LA.
Las inyecciones intravenosas accidentales de AL a veces se diagnostican erróneamente
como reacciones alérgicas.
Algunos pacientes pueden reaccionar a los conservantes, como el metilparabeno,
incluido con los LA.
Las verdaderas reacciones inmunológicas a los LA son raras. Las inyecciones intravenosas
accidentales de AL a veces se diagnostican erróneamente como reacciones alérgicas. La
verdadera anafilaxia parece más común con los ésteres LA que se metabolizan directamente a
PABA que con otros LA. Algunos pacientes pueden reaccionar a los conservantes, como el
metilparabeno, incluido con los LA. Varios estudios han demostrado que los pacientes remitidos
para evaluación de alergia aparente al LA, incluso después de mostrar signos o síntomas de
anafilaxia, casi nunca demuestran alergia verdadera al LA que se administró. Por otro lado, las
pruebas cutáneas de LA tienen un excelente valor predictivo negativo. En otras palabras, el 97
% de los pacientes que no responden a las pruebas cutáneas de LA tampoco tendrán una
reacción alérgica a LA en un entorno clínico.
Bupivacaína 2.2 (1.2 – 4.4) 2.3 (1.7 – 3.1) 2.1 (1.47 – 3.08)
Levobupivacaína 1.7 (0.9 – 3.1) 2.4 (1.9 – 3.1) 1.3 (0.9 – 1.8)
Ropivacaína 4.0 (2.1 – 7.5)un/sup> 4.0 (3.1 – 5.2)b 3.0 (2.1 – 4.2)un/sup>
Lidocaína 6.8 (3.0 – 15.4)c 8.0 (5.7 – 11.0)d 5.5 (3.5 – 8.7)d
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Efectos neurotóxicos
Durante la década de 1980, la 2-cloroprocaína (en ese momento formulada con metabisulfito
de sodio a un pH relativamente ácido) ocasionalmente produjo el síndrome de cauda equina
después de una inyección intratecal accidental de grandes dosis durante un intento de
administración epidural. Si la "toxina" es la 2-cloroprocaína o el metabisulfito de sodio sigue sin
determinarse: la 2-cloroprocaína ahora se está probando como un sustituto de la lidocaína en la
anestesia espinal humana, y una serie de publicaciones sugieren que puede ser segura y eficaz.
Al mismo tiempo, otros investigadores han relacionado las reacciones neurotóxicas en animales
con grandes dosis de 2-cloroprocaína en lugar de metabisulfito. También existe controversia
acerca de los síntomas neurológicos transitorios y los déficits sacros persistentes después de la
anestesia espinal con lidocaína. Los informes y la controversia han persuadido a muchos
médicos a abandonar la anestesia espinal con lidocaína. A diferencia de otras soluciones
espinales de AL, la lidocaína al 5 % interrumpe permanentemente la conducción cuando se
aplica a nervios aislados oa neuronas aisladas. Esto puede ser el resultado de aumentos
inducidos por la lidocaína en el calcio intracelular y no parece involucrar el bloqueo de los
canales de Na. Si bien es imposible "probar la seguridad", varios estudios sugieren que la
cloroprocaína o la mepivacaína pueden sustituir a la lidocaína para anestesias espinales breves.
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la guía por ultrasonido durante los bloqueos de nervios periféricos ha dado lugar a prácticas
más seguras y con menos riesgos. Si bien este punto de vista sigue siendo controvertido, hay
estudios que respaldan esta creencia.
FIGURA 13. R: A una rata anestesiada se le administra bupivacaína 15 mg/kg como se indica. La
presión sanguínea arterial desciende rápidamente hasta un paro cardíaco. Se administra
reanimación cardiopulmonar (RCP), pero no se observa presión arterial cuando se interrumpe
la RCP. B: Se realiza el mismo experimento, pero se administra un bolo de lípido; tenga en
cuenta que la presión arterial nunca se pierde (a pesar de que se use la misma dosis de
bupivacaína), y que no se produce un paro cardíaco. (Reproducido con permiso de Weinberg G:
Conceptos actuales en resucitación de pacientes con toxicidad cardíaca por anestesia local. Reg
Anesth Pain Med. 2002 Nov-Dec;27(6):568-575.)
RESUMEN
Después de más de un siglo de uso en la medicina occidental, los AL siguen siendo
herramientas importantes para el médico del siglo XXI. Es casi seguro que los bloqueos de
nervios periféricos son el resultado de la inhibición por LA de los canales de Na dependientes
de voltaje en las membranas neuronales. Los mecanismos de la anestesia raquídea y epidural
siguen estando incompletamente definidos. La dosis adecuada y segura de AL varía según el
procedimiento de bloqueo nervioso específico. Es probable que varíen los mecanismos por los
cuales los diferentes LA producen toxicidad CV: los agentes más potentes (p. ej., bupivacaína)
pueden producir arritmias a través de la acción de un canal de Na, mientras que los agentes
menos potentes (p. ej., lidocaína) pueden producir depresión miocárdica a través de otras vías.
Los temores sobre la toxicidad sistémica de LA han disminuido con LA más seguros, prácticas
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de anestesia regional más seguras y tratamientos mejorados. Hay un esfuerzo renovado para
producir formulaciones de anestésicos locales de liberación retardada clínicamente aplicables
para extender la duración de los AL actualmente disponibles.
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