Farmacología II 1

Anestésicos locales

Anestésicos locales

1. HISTORIA
1. A finales del siglo XIX se descubrió el primer anestésico local: la cocaína; antiguamente era
muy utilizado por la población andina, en el cual acostumbraban a masticar la hoja de coca
por sus acciones estimulantes y eufóricas.

2. En 1860, Albert niemann fue el primero en aislar este fármacos.

3. En 1884, Carl Koller la introdujo en el ejercicio clínico, utilizándolo como anestesia tópica
para intervenciones oftalmológicas.

4. Poco después, Halstead generalizó su uso para la anestesia; ya no solamente utilizándolo

de manera tópica, sino también a través de la infiltración de tejidos y bloqueo de nervios.
5.
En 1892, en vista que la cocaína poseía muchos efectos tóxicos, entre ellos uno de ellos
producir una gran adicción, se comienza a sintetizar otros grupos de anestésicos que
carecieran de dichas características.

6. El primer fármaco sintético que salió a la luz fue la Prilocaina (aún que en el Goodman
establece que el primero en ser sintetizado fue la Procaina), en lo cual se mantuvo como
uso de primera línea casi por medios siglo, actualmente son más utilizados otros
anestésicos locales como la Lidocaína, Bupivacaina, Procaina y Tetracaina.

2. PROPIEDADES QUÍMICAS; RELACIÓN ENTRE ESTRUCTURA Y ACTIVIDAD

La estructura de los anestésicos locales típicos contiene dominios hidrófilos e hidrófobos que
están unidas a su vez (aunque en el Goodman dicen que están separados) por un éster o
enlace amida, siendo éstos enlace determinando la naturaleza del grupo y alguna de sus
propiedades farmacológicas, como por ejemplo: las esterasas plasmáticas hidrolizan con
facilidad a los anestésicos locales que tienen un enlace éster, por el cual su duración será
menor (por tanto se verá modificada una de sus propiedades farmacológicas como es la
duración del efecto de los anestésicos locales).

La cualidad hidrófoba incrementa tanto la potencia, duración de la acción y la toxicidad de los

anestésicos locales. Esto se debe a que la porción hidrófoba se va unir fuertemente a su sitio
específico de unión en el conducto de sodio, de esta manera manteniéndose mayor tiempo la
unión, disminuyendo la tasa de metabolismo por las esterasas plasmáticas y las enzimas
hepáticas.

El tamaño molecular influye en la velocidad de disociación de sus sitios en los receptores, es

decir mientras más grande sea la molécula se mantendrá unida por más tiempo al conducto de
sodio y las moléculas más pequeñas pueden escapar del sitio receptor con mayor rapidez. Otra
de las características que influyen en los anestésicos locales va hacer voltaje y la frecuencia de
los potenciales de acción, ya que determinan la rapidez de la fijación a sus receptores
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(mientras más altos es el voltaje y el potencial de acción, la fijación y disociación serán más
rápida)

3. ESTRUCTURA QUÍMICA

Está conformado por un anillo Bencénico que le confiere la característica lipofilica o hidrófoba;
una cadena intermedia que es un enlace alifático que puede ser bien tipo ester o amida y una
porción hidrofílica que puede ser una amina terciaria o secundaria; los fármacos anestésicos
locales que presenten estos enlaces secundarios van a ser metabólizadas por las esterasas
plasmáticas.

4. DEPENDENCIA DE LA ACCIÓN EN RELACIÓN A LA FRECUENCIA Y VOLTAJE

El grado de bloqueo producido por una concentración determinada de un anestésico local

depende de la manera en que se haya estimulado al nervio, y de su potencial de membrana en
reposo. Por tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible a los anestésicos locales que
aquel, que se estimula de manera constante; la mayor frecuencia de la estimulación y el
potencial de membrana más positivo producen un mayor grado de bloqueo anestésico. Para
que los anestésicos local puedan ejercer su acción este debe unirse a un sitio específico en el
conducto de sodio que se debe encontrar abierto; por lo tanto un nervio en reposo su
conducto de sodio estarán cerrados, es por esto que el nervio debe ser estimulado, para que
su potencial de membrana se haga positivo y pueda desencadenar un proceso de
despolarización, permitiendo que se abran los conducto de sodio y el anestésico local pueda
pasar, y ejercer su acción que será bloquear el nervio y de esta manera producir el efecto
anestésico.

5. SENSIBILIDAD DIFERENCIAL DE LAS FIBRAS NERVIOSAS A LOS ANESTÉSICOS

LOCALES

Otros de los aspectos importantes de los anestésicos locales, es que ellos no van a bloquear al
mismo tiempo todos los tipos de fibras nerviosas, cuando se administra un anestésico local, lo
primero que se puede evidenciar es una pérdida de la sensibilidad al dolor, luego ocurre la
pérdida de la sensación de temperatura, presión y por último motor (esta parte no pude
entender bien, quien pueda averiguar es en el minuto 12:46). Es por esto que cuando
administramos un anestésico local, a través de un tipo de via específica de anestesia como es
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la epidural, no se comienza inmediatamente una operación un procedimiento, debe esperar su

tiempo determinado para que éstos hagan su efecto denominado latencia.

En general las fibras C amielinicas de pequeño calibre y las fibras A δ (delta) de pequeño calibre
mielinizada quedan bloqueadas antes que las fibras Aγ, Aβ y Aα mielinizadas de mayor calibre.

Nota:

 Se desconocen los mecanismos precisos de los cuales depende esta especificidad

manifiesta de la acción de los analgésicos locales.

6. EFECTO DEL PH SOBRE LA ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Después de la administración de estos fármacos, en condiciones ordinarias el pH de los

anestésicos locales, se equilibra con el líquido extracelular, esto va influir directamente en la
proporción de formas ionizadas y no ionizados del fármaco.

Las formas no ionizadas o protonadas del fármaco son las que se necesitan para la difusión a
través de las membranas celulares, porque de esta manera los anestésicos locales pueden
fijarse al conducto de sodio en el sitio de unión específico, cuando el fármaco está cerca del
conducto de sodio, se ionizan (que es la forma activa) uniéndose así al conducto de sodio,
llevando al bloqueo del nervio.

Nota:

 pH ácido antagoniza el bloqueo, de que no hay suficientes formas no ionizadas para

atravesar la membrana de la raíz nerviosa; ejemplo: cuando un paciente presenta un
absceso no se le puede aplicar anestesia local, ya que su contenido acidos.

7. MECANISMO DE ACCIÓN

Actúan a nivel de la membrana celular (siendo este su sitio de acción primario), impidiendo la
generación y la conducción del impulso nervioso, bloqueando los conducto de Na+ voltaje
dependiente, ya que en su interior existen unos sitios de unión específicos para los AL que
permitirán el bloqueo del nervio mediante la disminución del incremento transitorio en la
permeabilidad de las membranas excitables al Na+ que normalmente se produce por una
despolarización leve de la membrana.

Potencial de acción:

Cuando un estímulo suficientemente fuerte llega a la membrana, produce un cambio en la

polaridad de las células, permitiendo la apertura de los conducto de Na+, de esta manera
ingresa los iones de Na+ en el cual a su vez induce a la salida del potasio, dado como una
respuesta o un intento de la célula para recuperar la polaridad de la membrana,
posteriormente se cierran los canales de Na+, y a su vez activará la bomba Na+/K permitiendo
la completa repolarización de la membrana. Esto es el proceso normal, cuando administramos
los anestésicos locales la membrana quedara en reposo el tiempo que determinen las
características del fármaco.
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Conducto de Na+:

Está conformado por las subunidades β1, β2 y α que a su vez, contienen cuatro dominios
homólogos transmembranas que poseerán una misma secuencia, es decir 6 segmentos que se
repetirán. Lo más importante reconocer ese segmento cuatro de cada dominio
transmembrana de la subunidad α, que es en donde se encuentra el “sensor de voltaje” el cual
determinará si el canal se activa o no.

 Otras zonas importante desde el conducto es la que se encuentra ubicada en el

segmento 5, 6, y subcircuito corto propio de la membrana, ellos formarán parte del
poro en donde transcurrirá el anestésico local.

 Entre los dominios 3 y 4 constituyen la puerta de inactivación, posterior a que se dé el

potencial de acción para que la membrana se repolarice y vuelva a su estado de
reposo quedando inactivado el conducto de Na+. De manera que un anestésico local
se comporta como una compuerta de inactivación.

8. FARMACOCINÉTICA:

LA ABSORCIÓN está determinada por:

 Dosis.
 Sitio de inyección: dependerá principalmente de las zonas que sean muy vascularizada
por ejemplo: la pared traqueal es una zona muy rica en irrigación y tendrán una
absorción rápida, más que otras estructuras de menor irrigación como un tendón. el
músculo se considera un reservorio de los anestésicos locales.
 flujo sanguíneo: relacionado con el sitio de inyección.
 Propiedades físicoquimicas.
 Uso de vasoconstrictores: puede aumentar la duración de la acción de anestésico
local, en el lugar que sea administrado, el efecto principal de los vasoconstrictores se
pueden resumir en:
o Prolonga la duración de la anestesia.
o Reduce la absorción sistémica y por ende los riesgos de efectos adversos.
o Aumenta la intensidad del bloqueo.
o Reduce la hemorragia quirúrgica.
o Anestesia espinal: prolonga el efecto (acción α2). Inhibe la liberación de la
sustancia P, involucrada en la nocicepción.

Nota:

 Se absorben bien a través de la mucosa.

 En la piel intacta que requiere una alta concentración acuosa y una alta concentración
de base soluble en lípidos para que pueda atravesarla, en la piel al momento de la
aplicación de los anestésicos locales, puede llegar a ser un proceso tedioso, ya que el
fármaco por lo general viene en presentaciones en crema y al momento de aplicarla
hay que esperar un tiempo determinado sobre todo en pacientes pediátricos, también
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pueden venir en presentaciones como parche para tratar el dolor de la neuritis post
herpética.
 Los anestésicos locales pueden ser administrado por vía endovenosa y tópica, la
mayoría se aplica por vía tópica. Existen otras vías como la Epidural y Subdural.
 Algunos anestésicos locales vienen preparados con algunos vasoconstrictores, pero si
no es así pueden administrarse junto con la adrenalina; ejemplo: Lidocaína y
Adrenalina.

Propiedades físico-Químicas de los anestésicos locales mas frecuentes

Farmaco Potencia Liposolubilidad pKa U.P.P Toxicidad
Procaína + 0.6 8.9 6% +
Tetracaína +++ 80 8.5 76% ++++
Lidocaína ++ 2.9 7.9 64% ++
Mepivacaína ++ 0.8 7.6 78% ++
Prilocaína ++ 0.9 7.9 55% +
Bupivacaína ++++ 28 8.1 96% ++++
Etidocaína ++++ 141 7.7 94% ++++

 Los fármacos más potentes son las Tetracaína, Bupivacaína, Etidocaína.

 Los anestésicos locales mientras más liposolubles, su acción será más duradera como
los tres anteriormente mencionados.
 Los más potente y liposolubles son los más tóxicos.

DISTRIBUCIÓN:

 Los anestésicos tipo amida presenta una distribución amplia, incluso secuestrándose
en el tejido graso.

 Los anestésicos locales tipo ester, presentaran una vida media plasmática corta,
porque son hidrolizados por esterasas plasmáticas.

Duración de la Acción
Tipo Acción corta Accíon intermedia Acción larga
Ester Procaína Cocaína Tetracaína
Cloroprocaína
Amida Lidocaína Etidocaína
Prilocaína Bupivacaína
Mepivacaína Ropivacaína

METABOLIZACIÓN:

Tiene gran importancia práctica el destino metabólico de los anestésicos locales, porque su
toxicidad depende, en gran medida, del equilibrio entre sus tasas de absorción y
eliminación. La mayoría de los anestésicos locales tipo ester, serán metabolizados por
esterasas plasmáticas, pero un grupo de estos AL, pueden ser metabolizados a nivel
hepático.
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Los anestésicos locales tipo amida, serán metabolizados a nivel del retículo endoplásmico
hepático que degrada a los AL, y las reacciones iniciales consisten en N-desalquilación e
hidrólisis subsecuente.

Nota:

 Metabolito de la Prilocaína: es capaz de transformar a la hemoglobina en

metahemoglobina, afectando asi el transporte de oxigeno, llevando al paciente a una
hipoxemia tisular. Es frecuente en pacientes pediátricos e incluso estos niveles de
intoxicación pueden ser tratados con Azul de Metileno.

 Metabolito Acido P-Aminobenzoico: este tipo de metabolito se presenta en los AL

tipo éster y está relacionado directamente con las reacciónes alérgicas, que hay que
destacar que son muy poco frecuentes pero que al presentarse pueden ser letal.

 Como el líquido cefalorraquídeo contiene poca o ninguna esterasa, la anestesia

producida por la inyección intratecal de un agente anestésico persistirá hasta que éste
se haya absorbido en la sangre.

 En caso de intoxicación, podemos forzar la diuresis para mejorar la condición del

paciente, ya que en la clínica diaria, únicamente utilizaremos los AL en caso de suturas,
bloquear nervios periférico y la dosis en dichas situaciones no será peligrosa, el peligro
de la intoxicación esta cuando se maneje grandes volúmenes caso de los
anestesiólogos.

9. EFECTOS ADVERSOS:
 Sistema nervioso central: estimulación seguida de depresión del SNC, somnolencia,
disforia o euforia, inquietud, temblores, convulciones, insuficiencia y paro respiratorio.
 Sistema cardiovascular: Arritmias (el más frecuente), hipotensión y paro cardiaco. Los
efectos de la Bupivacaína, son los mas letales a nivel cardiovascular, ya que al ser muy
liposolubles van a fijarse fuertemente a los conductos de Na, llevando a una disociación
lenta; ejemplo: en caso de que un paciente presente un paro cardiaco por intoxicación por
Bupivacaína, la reanimación tiene que ser prolongada y el paciente no presentara mejorías
rápido; a diferencia con la Lidocaína que su recuperación será casi inmediata.
 Unión neuromuscular y sinapsis ganglionar: afectan la transmisión en la unión
neuromuscular y bloquean el receptor nicotínico a nivel de los ganglios autónomos.
 Musculo esquelético: mionecrosis y retraso en la cicatrización de heridas.
 Reacciones de hipersensibilidad.

10. USOS TERAPÉUTICOS:

 Anestesia tópica.
 Anestesia infiltrativa.
 Bloqueo nervioso periférico.
 Bloqueo de campo.
 Anestesia regional endovenosa.
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 Anestesia neuroaxial.
 Analgesia en neuralgia porstherpetica.
 Analgesia en trabajo de parto.