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I3- Frmaco 3

02/10/2013

ANESTSICOS LOCALES
DR. IBACACHE
Transcripcin: Camila Diez de Medina
Revisin: Alejandro Carreo
Anestesia local es distinta de la anestesia general, obviamente, porque lo que uno
hace con la anestesia local bsicamente es tratar de anestesiar o dormir alguna parte
del cuerpo y no la totalidad del cuerpo y especficamente, no produciendo la
inconsciencia per se. Lo que uno hace, por ejemplo si se inyectan anestsicos locales
en la piel, es dormir esa porcin de la piel a la cual el anestsico local llega, y la otra
forma en la que uno usa anestesia local, al menos en analgesia, es inyectando cerca
de un nervio de manera de ir a dormir el territorio que est inervado por ese nervio. Por ejemplo, si quiero
operar una mano, se inyecta el anestsico en el plexo que va hacia la mano y se tendr anestesia en esa zona
(anestesia regional).
Los anestsicos locales tambin tienen otro uso, por ejemplo,
en cardiologa algunos de ellos se usan como antiarrtmicos
(lidocana)1.
Pero, muchas de las acciones analgsicas que tienen los
analgsicos locales tambin producen un efecto central que est recientemente descubierto y que se est
estudiando.
El primer anestsico local que surgi como tal es la cocana. Los incas usaban la cocana desde tiempos
ancestrales en la hoja de coca y la usaban como anestesia tpica (donde se colocaba esa hoja de coca, el sector
de piel se dorma). En 1860, la hoja de coca llega a Roma y Paolo Mantegazza aisla la cocana de la hoja de coca.
Se hace muy popular en esos aos (y tambin en las pelculas de la poca). En 1860 se comercializa este extracto
como un tnico del doctor Mariani. Esto les produca bienestar y alza del nimo (incluso recibi una medalla de
oro entregada por el Papa Leo XIII, porque haba cambiado el cmo la
gente miraba la vida). En 1884, por primera vez la cocana se usa como
anestesia local en oftalmologa por Carl Koller (amigo de Freud). Se
descubri que la cocana serva como analgsico y se ocupaba en esa
poca para cirugas de cataratas. Cuando se desarroll la anestesia
local, el primer intento fue un fracaso, bsicamente porque lo
mezclaron (excipiente) con alcohol, entonces cuando se echaban eso a
los ojos, lo que produca era una gran inflamacin ocular. De todas
maneras, cambi la ciruga oftlmica por haber inventado este primer

Bloquea el canal de sodio del miocardio. Disminuye ocurrencia de taquicardia ventricular y fibrilacin
ventricular.

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anestsico local.
Esta es la etiqueta que se usaba y se venda en cualquier farmacia para que la gente lo pasara mejor.
En 1984, la cocana se us para bloquear nervios perifricos. Dice la leyenda que la Coca-Cola tambin tena
cocana. En 1988, Bier y su colega hicieron la primera anestesia espinal (se pincharon mutuamente y quedaron
bloqueados de la cabeza hacia abajo, por como 8 horas, botados en su laboratorio) y descubrieron que adems
se reverta (ya haban hecho estudios con animales). Ellos tambin diagnosticaron por primera vez el dolor de
cabeza post puncin raquideal.
En 1900 empieza a hacerse evidente las propiedades
adictivas de la cocana y a propsito de esto, se empez a
eliminar la cocana del uso clnico y eventualmente hubo
que desarrollar otros analgsicos. En 1904 comenz el
desarrollo de una lista larga de anestsicos locales
mayoritariamente derivados de la cocana, pero despus se
inventaron otras molculas nuevas: tetracana, lidocana,
etc.

Cmo funcionan los anestsicos locales y cmo es que producen eventualmente anestesia en cierto territorio
del cuerpo?
Bsicamente lo que hacen es bloquear nervios o terminales nerviosas. Bloquean los canales de sodio que tienen
que ver con la transmisin a travs del axn, bloquean los canales e impiden que se propague el impulso
doloroso, de esa forma logran dormir ese territorio. Bloquean los canales desde el interior de la clula, el
anestsico local debe ingresar a la clula o al nervio, atravesar la membrana y por dentro formar una especia de
tapn y bloquear al canal y as disminuir la transmisin nerviosa. Uno puede inferir a partir de esto que los
anestsicos locales ms lipoflicos son ms potentes y van a lograr menores concentraciones porque entra al
nervio ms rpido y el aumento de fracciones no ionizadas de ese anestsico local tambin tiene un mayor
potencial, porque atraviesa ms rpido las membranas (si tienen un pK ms cercano al fisiolgico van a tender a
tener mayor potencia).
Este es el canal de sodio que bsicamente es una pequea mquina que tiene aqu un filtro inico y que depende
del voltaje que tenga la membrana para ver si transmite y se abre y entre el sodio. Lo que hace un anestsico
local es bloquear e instalarse en esa zona del polo de manera que queda
inutilizable por un rato hasta que cae la concentracin y el anestsico es
desplazado o metabolizado en la sangre.
Existen dos grandes familias de anestsico locales. Una son las amidas y
los otros son derivados de los steres (y son los que tienen que ver con la
cocana), todos estos se usan en la actualidad, pero hay unos pocos que
cada vez se usan menos y han sido reemplazados por esta familia que son
las amidas.

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Tpica pregunta de prueba es: Este anestsico local es un amida o un ster? Importante saber que las amidas
en general siempre tiene dos i y los steres slo una i. Adems, la segunda i de la amida lleva tilde y la
primera (y nica) i de los steres lleva tilde. A las amidas les dicen las canas.

Semsibilidad nerviosa
Hay una diferenciacin, que depende del nervio, qu tan rpido es bloqueado o qu tan lento se bloquea. Hay
algunas reglas que son ms o menos lgicas:
Los nervios de dimetro pequeo se bloquean ms fcilmente que aquellos de dimetro mayor. Entonces lo
que uno ve es un bloqueo diferencial (un paciente que se le inyecta un anestsico local y dice que an no se le
duerme esa zona).
Para el mismo dimetro, nervios mielinizados se bloquean ms rpidamente que aquellos que no estn
mielinizados.
Aquellos nervios que tienen una frecuencia de descarga ms importante (ms frecuente) se bloquean ms
que los nervios que disparan ms infrecuentemente (por esto se les dice a los pacientes que para que se les
duerma la pierna ms rpido, por ejemplo, la muevan ms y segn ellos se les duerme ms rpido. No es algo
que est muy demostrado, pero pareciera ser parte de esta
ley).
Bsicamente los nervios mielinizados se bloquean ms
porque uno necesita lograr una concentracin efectiva en
una porcin bastante ms pequea que cuando no est la
mielina. Uno lo que bloquea son los nodos de Ranvier y en
teora uno necesita bloquear tres nodos de Ranvier para
que no haya transmisin nerviosa. Entonces este es un
espacio bastante ms pequeo que cuando uno no tiene
mielina que hay que tener una concentracin en una
porcin mucho ms larga para tener inhibicin de la
transmisin.
Pregunta: Se bloquean ms o ms rpidamente?
Respuesta: Se bloquean ms rpidamente. El nivel de bloqueo en general es como el todo o nada.
Entonces uno sabe que cuando se pone una anestesia en un territorio o en un nervio, y se quiere dormir la mano
por ejemplo, uno sabe que lo primero que se va a bloquear son aquellos nervios autonmicos que inervan ese
territorio. Despus los nervios que tienen que ver con el dolor, la temperatura, el tacto, la propiocepcin y
finalmente el tono del msculo esqueltico, bsicamente porque los nervios tienen distintos dimetros, algunos
mielinizados y otros no mielinizados. Los nervios que tienen que ver con la transmisin autonmica y los del
dolor tienen dimetro similar, pero los que transmiten el dolor son amielnicos y los autonmicos son mielnicos,
por esto probablemente se bloquean ms rpido. Cuando se pone una espinal por ejemplo, se puede evidenciar
una hipotensin del paciente (nervios gruesos y mielinizados).
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Las propiedades que gobiernan el efecto de los analgsicos locales son:


1.

La potencia, es decir, qu tan lipoflico es el frmaco.

2.

Lipofilicidad

3.

El grado de ionizacin (todos son bases dbiles).

4.

El grado de metabolizacin que tiene el frmaco.

Comienzo de accin
Con respecto a la potencia, se correlaciona con la lipofilicidad
(mientras ms lipoflico, ms potente). Otra cosa que importa es la
dosis. Si yo aumento la dosis, el nervio se va a dormir ms rpido y
as, parece ser ms potente el frmaco slo aumentando la
concentracin o el volumen, esto aumenta entonces el comienzo de
la accin.
Si el frmaco est muy ionizado, por ejemplo cuando yo pongo un
anestsico local y es un anestsico bsico que si se pone en contacto
con el suero se va a ionizar, tengo que subir mi pH del medio para
que se ionice menos y atraviese ms fcilmente la membrana. Por ejemplo si se le agrega bicarbonato, se acelera
su comienzo de accin.
Uno puede adicionar epinefrina al plasma (el analgsico no se pone en el plasma, el sitio se accin habitualmente
es extra plasmtico que es donde estn los nervios). El que termine antes el efecto tiene que ver cunto se
absorbe a la sangre (si pasa mucho a la sangre, vamos a tener una cada ms rpida de la concentracin en el
sitio) eso hace que la duracin sea ms corta, por lo que uno para prolongar la duracin del efecto de un
anestsico local es adicionando epinefrina que es un vasoconstrictor evitando que el analgsico salga al torrente
sanguneo y se metabolice (disminuye la absorcin sistmica). Es lo que hacen los odontlogos, puede dar
taquicardia y aumento de la presin sangunea (algunos pacientes confunden estos efectos con alergia a la
anestesia del dentista). En las cesreas, se utiliza lidocana, cuyo efecto dura hora, por lo que se aumenta la
duracin del efecto poniendo epinefrina a la mdula.
La cintica de eliminacin tiene que ver con que hay anestsicos locales que son rpidamente eliminados y que
tienen rpido inicio de accin. Hay un grupo de frmacos, generalmente los derivados de steres, por ejemplo la
procana, la benzocana, stos tienen una duracin corta porque hay esterasas plasmticas y tisulares que
finalmente se hacen cargo de estos analgsicos y los metabolizan muy rpidamente. Estos entonces duran
mucho menos que las amidas que tienen un metabolismo heptico. Tienen que pasar las amidas a la sangre,
llegar al hgado y ah se metabolizan. Como los steres se metabolizan ms rpidamente, uno usa una masa de
drogas mucho mayor para que dure un poco ms. Al darle ms masa de droga (ms dosis), aumenta la potencia,
entonces tienen un inicio de accin mucho ms rpido.
Esto es para reforzar el concepto de lipifilicidad. El pKa es el pH al cual el 50% del frmaco se encuentra ionizado
y el otro 50% no ionizado. Si ustedes se fijan en el ejemplo, la lidocana tiene una pK ms alta que 7,4 y eso
significa que cuando se contacta con el pH fisiolgico, la porcin ionizada va a ser mayor (porque es una base
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dbil) que la no ionizada. Si yo a esto le agrego bicarbonato, voy a emparejar las cosas, se aumentar el pH del
medio a 7,8 entonces as se tendr el 50% no ionizado y eso estar disponible para atravesar membrana. La
levobupicana, que es otro de los ms usados, tiene un pKa de 8,1, eso quiere decir que cuando uno lo pone en el
pH fisiolgico, 30% est disponible para atravesar la membrana, eso de alguna u otra manera se balancea porque
es mucho ms liposoluble la levobupicana, por lo que es mucho ms potente y se necesita menos del frmaco
dentro del nervio para producir el mismo efecto que la lidocana (que tiene una lipofilicidad bastante ms baja,
por lo que es menos potente como frmaco, aunque est menos
ionizado a pH fisiolgico).
Duracin de la accin
La velocidad de absorcin sistmica tiene una injerencia en la
duracin de la accin. Mientras mayor la absorcin sistmica, es
decir, mientras mayor es el paso desde el sitio donde yo lo
pongo a la sangre, ms corta es la duracin del efecto. Entonces
va a depender de la vascularizacin del tejido y del uso de
vasoconstrictores (si yo le pongo un vasoconstrictor, va a durar
ms)2 .
En cuanto a la velocidad de eliminacin, los steres son metabolizados localmente (por las esteresas perifricas)
ms rpido de que las amidas3.
Tambin depende de la dosis, si se le pone ms dosis, va a durar ms y de la potencia, aquellos frmacos que
eventualmente son ms potentes tienden a durar ms, bsicamente porque necesitan menos concentracin para
lograr el efecto y como son ms lipoflicos, se fijan ms a los tejidos y se absorben un poco menos.
Hay grupos generales que se dividen segn su duracin (corta, intermedia, larga duracin). Si yo quiero una
anestesia de 20 minutos para realizar una sutura, se infiltra localmente con lidocana. Si el procedimiento es un
poco ms largo, utilizo bupivacana que tiene ms larga duracin, es ms potente.
Metabolismo
En cuanto al metabolismo, las amidas se metabolizan
primordialmente a nivel heptico, entonces en dosis
repetidas tienden a acumularse metabolitos y la toxicidad
de las amidas a nivel sistmico es dosis dependiente.
Los steres en cambio se hidrolizan tanto en el plasma
como en el sitio donde uno lo pone, por lo que
probablemente no tiene ningn tipo de acumulacin
(rpidamente se metabolizan y se inactivan en el mismo
lugar en donde uno lo inyecta). La toxicidad ocurre slo por
inyeccin intravenosa.
2

Si el tejido perifrico es muy irrigado, mucho de ese anestsico va a salir a la sangre y por lo tanto, el efecto
del AL va a durar mucho menos. Por esto se agrega epinefrina para prolongar el efecto.
3
Esteres tambin podran ser metabolizados en el hgado pero casi no llegan porque se metabolizan antes.

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Absorcin sistmica y toxicidad


La absorcin sistmica tiene un riesgo cuando uno habla de anestsicos locales. El riesgo es que los anestsicos
locales tienen efectos a nivel central y cardiovascular.
A nivel del SNC producen sntomas tempranos y tardos que
pueden llevar a paro respiratorio y eventualmente muerte
del paciente, cuando se absorbe mucho sistmicamente. Uno
utiliza lidocana endovenosa por ejemplo para manejar el
dolor, arritmias, pero las dosis son siempre controladas por
el efecto cardiaco que tiene. Si la concentracin plasmtica
aumenta mucho, se puede empezar a tener algn grado de
toxicidad. A nivel del SNC, el paciente comienza a referir que
se empieza a sentir mal, por ejemplo, al hacer un bloqueo
raqudeo (yo creo que puede ser braquial) con una masa
grande de droga, al lado del cuello, por donde pasa la cartida, las venas, tan cerca del nervio, hay alta absorcin
sistmica y el paciente va refiriendo tinnitus, desorientado, disartria. Puede llegar a prdida de la conciencia,
convulsiones, paro respiratorio. Esto es muy rpido, si se tiene alta absorcin sistmica, puede pasar a los 5
minutos y no son inhabituales de ver. Las embarazadas por ejemplo, cuando se le ponen muchos anestsico
locales periumbrales les puede ocurrir.
A nivel cardiovascular, los anestsicos locales producen hipotensin (son inotrpicos negativos) y alteraciones en
la transmisin nerviosa del corazn, producen ensanchamiento del QRS, taquicardia ventricular multiforme y
fibrilacin ventricular difusa.
Bsicamente cuando uno inyecta anestsicos locales los riesgos son dos:
1) Produce problemas a nivel del SNC.
2) Produce problemas a nivel del sistema cardiaco, arritmias que pueden ser ms o menos severas y algunas
mortales.
La absorcin sistmica va a depender de la dosis. Si yo pongo mucho ms dosis inevitablemente voy a tener ms
absorcin sistmica. Si el territorio donde yo estoy poniendo el anestsico local est muy vascularizado, voy a
tener mayor absorcin sistmica. Se puede disminuir poniendo un vasoconstrictor. La epinefrina disminuye el
flujo del vaso sanguneo local entonces disminuye la absorcin sistmica, entonces disminuye la toxicidad
sistmica4.
En cuanto al pH, si la solucin es alcalina, la absorcin es lenta porque se une ms a los tejidos y entra ms fcil al
nervio, y a mayor lipofilicidad, menor absorcin y ms tiempo en el tejido.
Alergias
Un problema que se tiene con los anestsicos locales son las alergias. Las alergias a las amidas son muy raras.
Cuando se usa steres (que tienen una disposicin muy similar al cido paraminobenzoico (PABA) que tienen los
4

La piel tiene mucho menos reabsorcin.

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cosmstico, shampoo, bronceadores) puede haber reaccin cruzada, esta es una de las razones por las cuales se
han dejado de usar.
ANESTSICOS GENERALES
El xido nitroso se ocupaba para pasarlo bien en las fiestas y se usaba como show. Un, odontlogo (Horace
Wells), que asisti a una de estas fiestas vio que uno de los hombres que utiliz xido nitroso se cay y se
quebr la pierna y no le dola. Al da siguiente (11 de diciembre de 1844) utiliz en l xido nitroso para
arreglarse un problema dental, con ayuda de John Riggs (que le practic una extraccin dental) y tampoco le
doli. Investig el tema, se fue Boston e hizo una demostracin, pero fue un fracaso. El odontlogo se hizo adicto
a la morfina y a la cocana, cay a la crcel y se suicid. Al da siguiente le llega una carta del colegio mdico de
Francia dicindole que todo lo que l haba dicho era correcto.
La anestesia se define como una intervencin farmacolgica usada para producir un estado reversible de
depresin de la actividad neuronal central y/o periffica, suprimiendo la conciencia y/o la habilidad del
organismo para responder a estmulos nociceptivos. Los anestsicos locales disminuyen la capacidad de
responder a estmulos nociceptivos, ya que deprimen la actividad neuronal, pero no producen idealmente
alteraciones de la conciencia.
Hay varios tipos de anestesia: general, regional o mixta (que se le duerme la mano a un paciente con una
anestesia regional y luego se le da una anestesia general).
Para que la droga sea considerada anestesia debe darse:
1.

Relajacin muscular

2.

Prdida de conciencia

3.

Estabilidad autonmica (estabilidad hemodinmica)

4.

Producir analgesia

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La anestesia general tiene varias etapas. Una etapa que se llama de induccin anestsica que es cuando uno
pone muchos frmacos, por ejemplo: un opiode, un inductor anestsico, un relajante muscular, un analgsico,
etc. Luego la etapa de mantencin que sirve para que el paciente siga dormida en donde se dejan slo algunos
de los medicamentos de la primera etapa y finalmente una etapa de recuperacin (neostigmina para revertir la
relajacin muscular).

Aqu hay una lista de qu produce cada frmaco y vamos a hablar de los inductores anestsicos que producen
hipnosis, amnesia.

Anestsicos inhalatorios
Los gases inhalatorios se administran al paciente a travs del pulmn y para hacer eso, se necesita una mquina
de anestesia que vaporice el gas y a travs de un circuito, llega a los pulmones y de los pulmones a la sangre y de
la sangre al seso. En cada una de estas partes, la concentracin est disminuida.

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Los gases anestsicos de la actualidad son el xido nitroso, isoflurano, sevoflurano y desflurano son los ms
usados y halotano y enflurano ya casi no se usan.
Todos son lquidos que uno vaporiza, el oxgeno lleva las molculas que se estn vaporizando y eso es lo que el
paciente inhala. Todos son lquidos voltiles halogenados (menos el N 2O), no son inflamables ni explosivos (el
accidente anestsico ms grande del mundo ocurri en Chile, en el Hospital San Borja y se ocupaba ciclopropano,
un excelente anestsico pero muy explosivo). Todos producen vasodilatacin cerebral, deprimen el sistema
respiratorio y producen relajacin del msculo esqueltico (menos el N 2O).

Propiedades fisicoqumicas
Estos son los gases y esta es la forma qumica que
tienen. Se llaman halogenados porque tienen
incluida en su molcula algunos elementos como
por ejemplo bromo o flor (por definicin, todos los
frmacos que tienen bromo o flor son llamados
halogenados).

La potencia del gas anestsico va a depender de su


liposolubilidad. Mientras ms lipoflico es, es ms potente el gas. Por ejemplo, el halotano es muy lipoflico
versus los otros y tiene una concentracin MAC (concentracin mnima alveolar para producir que el 50% de los
pacientes no se muevan ante el estmulo quirrgico) es mucho ms bajo que cuando uno usa gases menos
potentes como el desflurano que tiene una liposolubilidad de 19 y uno tiene un MAC de 6,6 (le tengo que dar
una concentracin de 6,6% de gas, para que el 50% de los pacientes no se muevan cuando el paciente recibe el
estmulo quirrgico).
Un gas ms potente, es decir, ms lipoflico como el halotano, tiene un MAC ms bajo (necesita menos
concentracin en la sangre para lograr el efecto deseado). Entonces la solubilidad es un tema en los gases
anestsicos y se expresa por el coeficiente de particin. Mientras ms lipoflico es el gas, ms potente es, y mi
concentracin necesaria, que se conoce como MAC, es ms baja.
Aquellos gases que son ms potentes (ms lipoflicos), sus concentraciones aumentan mucho ms lento que
aquellos que son menos lipoflicos, pero son menos potentes, por lo que necesito darle ms concentracin
(pregunta de prueba).

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En esta curva lo que se est graficando es el tiempo de


anestesia y cunto se demora en llegar ese gas a la
concentracin que uno setea en el vaporizador, por ej.
3%. Los gases que son menos liposolubles, se demoran
poco en llegar a ese 3% y los gases ms liposolubles, que
tienen un volumen de distribucin ms grande, la
concentracin sube mucho ms lento.

El paciente se duerme mucho ms rpido con un gas


menos lipoflico que con un gas muy lipoflico, a pesar de que sea ms potente (son ms lentos en actuar, se
demorar ms entrar y ms en salir, uno necesita una alta concentracin y sta va subiendo lentamente, aunque
sea ms potente). A pesar de esto, uno usa drogas ms potentes porque si el paciente se duerme ms rpido, se
despierta ms rpido.
La nica mezcla autorizada es xido nitroso con alguno de los otros, los otros no se mezclan entre ellos. Lo que
uno tiene es el xido nitroso, un gas con un coeficiente de particin bajo (0,47) muy poco potente, pero en la
sangre su concentracin sube mucho ms rpido porque se distribuye poco a los tejidos y uno asume que el
cerebro est en estrecha relacin con el plasma y es ah en donde uno necesita la concentracin. Los gases que
son menos potentes en general duermen ms rpido a los pacientes, entran ms rpido y salen ms rpido, a
diferencia de un gas muy potente, ms lipoflico como el halotano, que a concentraciones equivalente, la
concentracin en el plasma es mucho menor bsicamente porque es muy lipoflico, con una alta distribucin a
los tejidos y se necesita mucha concentracin de esa droga. Se duerme ms lento y como la masa final de la
droga es mucho mayor, se despiertan ms lento. Uno prefiere usar gases menos potentes por esta razn v/s los
gases ms potentes.
Metabolizacin
Algunos se metabolizan y otros no. Esta es otra razn por la cual se eligen drogas menos potentes para dormir a
la gente porque eventualmente aquellos frmacos que son menos potentes que llegan menos a los tejidos, se
metabolizan mucho menos. Por ejemplo ac est halotano, muy potente y que llega mucho a los tejidos, tiene
una alta metabolizacin heptica (15-20%) con metabolitos que pueden producir dao heptico.
En cuando al despertar, el xido nitroso entra muy rpido y cae muy rpido (el paciente se despierta mucho ms
rpido). En cambio con gases ms potentes, se demora mucho en entrar y como la masa de droga es mucho ms
grande, se demora ms en salir, ms larga es la anestesia y se despiertan ms lento5.
Esta es la relacin que uno tiene que tener clara en la cabeza. Vimos que en anestesia, la lipofilicidad tiene que
ver con la potencia, mientras ms lipofilicidad, ms potente es y se necesita doblar la concentracin. Si el gas es
menos potente, se necesita una concentracin ms baja. El MAC del halotano es de 0,7 y el MAC de desflurano
es 6,6 no necesito dar mayor concentracin porque en menos potente, entra mucho ms rpido y sale mucho
ms rpido. Para lograr ese 6% se va a demorar mucho menos que el halotano.
5

y ms aweonaos.

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Mecanismo de accin
Del mecanismo de accin se sabe muy poco. Hay dos teoras:
Teora lipdica: Dice lo siguiente (en relacin a la
liposolubilidad) mientras ms liposolubles es el frmaco,
necesito menos concentracin para lograr el efecto. Meyer y
Overton dicen que probablemente funcionen en la
membrana, se meten en la membrana y hacen que sta sea
como lquida, ms fluida de lo que habitualmente es y as, se
desacoplan las protenas.
Teora proteica (lo ms aceptado actualmente): Dice que
acta en el receptor GABA (presente en neuronas gabargicas
y que tienen que ver con la inhibicin, son canales de cloro y
cuando llega GABA, se une al receptor, el canal se abre, entra
cloro y la neurona se hiperpolariza y as se seda (facilitan la
corriente inhibitoria de GABA por accin sobre el canal de cloro y
aumentan la conductancia de potasio al activar canales de
potasio dependientes de ligando).
Potencia
La potencia se mide como un efecto, en este caso de MAC. A
menor MAC, mayor potencia y con directa relacin con la
solubilidad del gas.6
Cuando uno le da un gas a un paciente, le va a bajar la presin y a algunos les va a bajar la frecuencia cardiaca.
Bsicamente hay depresin del SNC. Tambin hay una disminucin del sistema respiratorio, los pacientes
comienzan a ventilar menos, baja la frecuencia respiratoria. A nivel cerebral hay algunos que producen una
marcada vasodilatacin cerebral y eso puede ser malo para un paciente que tiene hipertensin endocraneana
(los gases son mala opcin en estos pacientes, pues la hipertensin endocraneana va a aumentar). Se produce
adems relajacin muscular.

Anestsicos endovenosos
Se les conoce como inductores anestsicos. Los gases son ms bien empleados para la mantencin. El paciente
se duerme, se le pone el tubo y con el gas se mantiene dormido (para hacer dormir a un paciente lo que
habitualmente se usa son inductores).
Bsicamente lo que hacen los inductores es tratar de replicar el sueo que uno normalmente tiene. 7 No todos
llegan a producir anestesia. Por ejemplo, los ansiolticos (como benzodiazepinas) lo que producen es un estado
6

La potencia se expresa como coeficiente de particin: = [anestsico] en sangre/ [anestsico] en gas. A


mayor liposolubilidad, mayor potencia.

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de sedacin inicial, probablemente pocos llegan a un estado de anestesia, de ah a que sean relativamente
seguras las benzodiacepinas para sedar pacientes. Si uno aumenta la dosis, el paciente puede caer en apnea e
incluso se puede paralizar.
Uno con los distintos anestsicos, puede lograr distintos grados de depresin del SNC, desde alteraciones a
anestesia.

Barbitricos
De los barbitricos, los famosos son el fenobarbital,
secobarbital, tiopental, etc. todos derivados del cido
barbitrico. Distintas modificaciones ac, dan distintas
molculas. Por ejemplo modificaciones en C5 aumentan la
potencia de la actividad anticonvulsivante (fenobarbital se usa
ms como anticonvulsivante que como anestsico).
Sustituciones en C2 aumentan la liposolubilidad y
sustituciones en N1 afectan la duracin de la accin,
prolongando el efecto.
Etomidiato
Otra molcula que se usa como inductor. Es un ster
etilcarboxilado, que tiene un anillo imidazlico que aporta
hidrosolubilidad a pH cido y liposolubilidad a pH bsico (igual
que el midazolam).8
Este es un frmaco que es super marcable? Anticuerpo, liposoluble. A pH cido, tiene un medio cido es super
fcil de cargar. Si un paciente cambia el pH, la droga se hace muy liposoluble y eso es muy bueno porque va a
llegar todo al seso y el paciente se va a dormir.

Tratan de poner al paciente en estados profundos del dormir, preferentemente sueo NO REM, ya que
REM est ms cerca de conciencia.
8
Ismero S tiene uso clnico.

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Propofol9
Tiene un anillo fenlico. La gracia del propofol es que es un frmaco que se usa de inductor en la actualidad y es
de corta duracin, se usa como mantencin (infusin continua). Como se metaboliza rpido, dura poco, el efecto
pasa rpidamente.
Benzodiazepinas
El que ms se usa desde el punto de vista anestsico porque es el nico con capacidad de provocar apnea en el
paciente es el midazolam. Se usa como inductor anestsico.
Cmo actan todos estos inductores?
Actan sobre el mismo receptor en el cual actan los gases
anestsicos, que es el receptor GABA que es un canal de cloro.
Todos son agonistas alostricos por lo que necesitan que GABA
se una al receptor. Cuando estos frmacos se unen en el sitio
alostrico, aumentan la sensibilidad para el efecto de GABA, no
es que ellos abran directamente el poro, necesitan que haya
GABA.
Ketamina
Otra de las drogas que se usa tambin para pasarlo bien. La ketamina es un frmaco que acta un poco distinto a
los otros, porque tienen la gracia de tener un mecanismo de accin que es distinto. Los otros generalmente
funcionan aumentando la actividad gabargica, aumenta la actividad sedante. La ketamina bloquea la actividad
glutamatrgica, que tiene que ver con la excitacin. Entonces es un antagonista de receptores N-metil-Daspartato (NMDA). Pregunta de prueba, cmo funciona la ketamina? Bloquea al receptor, por lo que bloquea el
paso de electrolitos y as evita la despolarizacin celular. Tambin tiene una propiedad analgsica, porque estos
receptores tambin estn involucrados con el dolor (por bloqueo de NMDA).
En general todos los inductores tienen vidas medias largas, 6 - 12 horas, sin embargo, el paciente no se queda
dormido inmediatamente cuando se pasa el bolo, esto es porque hay una gran redistribucin a los tejidos. Se
pone directo en el plasma, hay un peak plasmtico y rpidamente ese peak cae. Aquellos que son muy lipoflicos,
se van a distribuir a los tejidos (msculo, grasa) y va a caer la concentracin plasmtica, por lo que el paciente se
despierta no porque se metaboliza el frmaco, si no porque se distribuy a los tejidos y cay en el seso su
concentracin.
Todos tienen metabolismo heptico. El midazolam tiene volmenes de distribucin grande, elevada
metabolizacin y una vida media de 2 horas bsicamente porque se metaboliza mucho.
Los barbitricos son depresores del cardiovascular. Todos deprimen el sistema respiratorio y todos disminuyen el
consumo de oxgeno cerebral y disminuyen el flujo sanguneo cerebral. Por lo que si uno quiere dormir a un
paciente tecqueado no le doy gases, le doy propofol y evito la hipertensin endocraneana.

La droga de Michael Jackson.

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