BALANCE HÍDRICO

OPERATORIO

MR Edwin Rivera
 OBJETIVOS:

• Revisar los conceptos que se han introducido en la evolución de la fluidoterapia perioperatoria.

• Revisar las recomendaciones en la elección del fluido, y aportar datos de práctica clínica de la
fluidoterapia.
• Evaluar las recomendaciones de las guías ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) respecto a
la fluidoterapia.
• Revisar la validez del concepto de fluidoterapia liberal frente a restrictiva.
• Valorar el fluido ideal para adoptar una estrategia de fluidoterapia guiada por objetivos.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
 INTRODUCCIÓN
Enormes cambios Los libros clásicos se
en la práctica apoyaban en débil
clínica evidencia científica.

La necesidad de preservar el
> Inexistencia del tercer
Balance + endotelio capilar
Mortalidad espacio no anatómico
y su glicocálix

A raíz de mejor Cambio de

conocimiento paradigma Protocolos más restrictivos.
científico.

El avance de la Capaces de predecir la

Sistemas de
tecnología. respuesta a la administración de
monitorización
volumen
 INTRODUCCIÓN
El objetivo de la
fluidoterapia es:

Cirugía • Mantener y/o restaurar la

1 volemia.
Laparoscópica
• Mejorar la perfusión e
2 hidratación.

Cirugía fast-track • Equilibrio electrolítico.

3

• Equilibrio entre aporte y

4 demanda de O2 tisular.
 VPP > 13% : Responde
a volumen
 VPP < 13% : Responde
a vasopresores

 Volumen sistólico.
 Saturación venosa
central.
FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
Y DE REPOSICIÓN
GRACIAS!
 INDICACIÓN DE FLUIDOTERAPIA
Como con cualquier otro fármaco, la
indicación y la dosificación de los fluidos
debe ir dirigida a un objetivo terapéutico.
Los pacientes hospitalizados, precisan fluidos
para corregir diversas situaciones clínicas:
 Restauración de la volemia ante pérdidas
hemáticas.
 Fluidoterapia de mantenimiento después de
la cirugía
 Reposición de pérdidas gástricas o
urinarias.
 Pérdidas insensibles elevadas por fiebre y
quemaduras.
Por otra parte, la redistribución de fluidos
puede dar lugar a edema tisular por exceso de
agua y sodio, y puede haber secuestro de
líquido en el tracto gastrointestinal, en la
cavidad torácica o intraperitoneal.
Pacientes quirúrgicos pueden presentar cambios
hemodinámicos:
 Inducidos por la anestesia:
La vasoparesia y la venodilatación en respuesta
al bloqueo neuroaxial.
 Inducidos por la cirugía:
La posición del paciente o la aplicación de
presión en cavidades corporales
(neumoperitoneo) para facilitar la cirugía
laparoscópica.
GUÍAS ERAS (ENHANCED RECOVERY AFTER
SURGERY)
Brandstrup et al. demostraron que la restricción intraoperatoria de fluidos,
independientemente del perioperatorio, redujo a la mitad la tasa de
complicaciones postoperatorias.

Un exceso de cristaloides administrados en el primer día del postoperatorio se

asoció con íleo y retraso en el alta hospitalaria.

Los objetivos hemodinámicos específicos son:

 Conservar un volumen sanguíneo adecuado.
 La presión de perfusión necesaria para mantener GC, el flujo sanguíneo tisular y
el suministro adecuado de oxígeno.
 FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
Y DE REPOSICIÓN
La hidratación y la reposición de electrolitos del líquido intersticial debe
realizarse con cristaloides isotónicos y para ello hay que valorar las necesidades
basales y las pérdidas insensibles debidas a la exposición quirúrgica (0,5-1,5
ml/kg/h) y la diuresis.

Las guías ERAS recomiendan evitar el ayuno, además de beber hasta 2 horas
antes de la cirugía bebidas carbohidratadas.

En pérdidas intravasculares, hipovolemia e hipoperfusión, la reposición vascular

debería realizarse idealmente con coloides.

Aunque es posible realizar la reposición volémica con cristaloides, no es lo

fisiológicamente correcto. Solo el 20% permanecerá en el intravascular y el 80%
será transferido al intersticial.
 TERAPIA HEMODINÁMICA GUIADA POR
OBJETIVOS (THGO)
• Catéter en la arteria pulmonar (CAP).
Patrón de oro de monitor hemodinámico:
• presiones de llenado
• saturaciones venosas mixtas y
centrales
• gasto cardiaco
• Do2 y Vo2
• acceso a la circulación central
 Morbilidad asociada al catéter.
 Reducida experiencia en la inserción y la interpretación de los datos.
 Instrumentos menos invasivos.
TERAPIA HEMODINÁMICA GUIADA POR
OBJETIVOS (THGO)

Monitor Doppler esofágico (MDE). Aorta descendente, área de sección

transversal de la aorta estimada, para calcular el VS.

Presión arterial y análisis de la forma de onda. Presión arterial

invasiva y trazado pletismógrafo. Estimación del VS y VVS.

Bioimpedancia torácica, relativamente poco explorada.

PVC: un mal factor predictivo.

Ecocardiografía: Técnica avanzada; pericia del operador y un abordaje

transesofágico.
 TERAPIA
HEMODINÁMICA
GUIADA POR
OBJETIVOS (THGO)

 VPP > 13% : Responde

a volumen
 VPP < 13% : Responde
a vasopresores

 Volumen sistólico.
 Saturación venosa
central.
 TERAPIA
HEMODINÁMICA
GUIADA POR
OBJETIVOS
(THGO)

Índice cardiaco > 4,5 l/min/m

Índice de aporte de O2 [Do2I]

> 600 ml/min/m

Índice de consumo de O2 > 170

ml/min/m
ABORDAJE PRÁCTICO DE LA FLUIDOTERAPIA

Intraoperatorio:
- Perfusión basal baja. 1-1,5 ml/kg/h
- Hipotensión anestésica -> Vasopresores
y/o inotrópicos.

Postoperatorio: Se recomienda evaluar.

- Vía oral.
- 1.500-2.500 ml en 24 h (1-1,2 ml/kg/h)
- 50-100 mEq de Na+ en 24 h
- 40-80 mEq de K+ en 24 h
 CONCLUSIONES:

• La fluidoterapia basada en la administración de cristaloides, debido a su menor coste, parece la

mejor opción para restaurar la volemia (recomendación débil).
• Considerarse los coloides sintéticos (HEA 130 o gelatina fluida modificada) antes que la
albúmina al 5% (recomendación débil).
• La fluidoterapia liberal frente a la fluidoterapia restrictiva actualmente carece de vigencia.