Enfermedades

Cardiovasculares
Dr. Ernesto Ramos González
GLOSARIO

- Enfermedades cardiacas congénitas

- HTA
- IAM
- Angina de pecho
- Arritmias
- Endocarditis
Anatomía
4 cavidades principales: 4 válvulas principales:
• Ventrículos • AV
• Der. • Der.
• Izq. • Izq.
• Aurículas • Aórtica
• Der. • Pulmonar
• Izq.
Enfermedades de Relevancia
Diferentes enfermedades cardiovasculares pueden tener impacto en la consulta
dental habitual o requerir modificaciones para brindar la atención, por lo que se
debe registrar siempre una historia clínica completa sobre los padecimientos que
pueda tener un paciente
• Patologías valvulares
• Cardiopatías congénitas
• Antecedentes de infarto agudo al miocardio (IAM) y anginas
• Problemas de presión arterial
• Historial de endocarditis bacteriana
• Uso de dispositivos (marcapasos)
Hipertensión Arterial
Generalidades
La hipertensión se define como valores elevados de manera anormal en la presión
arterial, pudiendo llegar a ser una enfermedad letal
Puede terminar afectando a diferentes órganos:
• Corazón
• Riñones
• Cerebro
Principales complicaciones de HTA crónica no controlada:
• Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
• Accidente cerebrovascular
Clasificación de la HTA
La hipertensión arterial se refiere a valores superiores a 140/90 mmHg al momento
de tomarla en la consulta
• Sistólica aislada: hallada en pacientes mayores de 60 años (S>130, D<80)
• Diastólica aislada: hallada en pacientes de menos de 50 años de edad
Etiología de la HTA
Primaria: sin alguna causa aparente que la haya desencadenado
Secundaria: como consecuencia o resultado de alguna otra patología presente

Factores de riesgo y exacerbantes:

• Obesidad
• Vida sedentaria
• Consumo excesivo de alcohol
• Consumo excesivo de sodio
Fisiopatología
La principal causa de HTA es debido a un incremento en la resistencia vascular
periférica, debido a varios factores que pueden suceder de forma aislada o
simultánea:
• Pérdida de elasticidad de las paredes vasculares
• Incremento en la viscosidad de la sangre
• Incremento en el volumen de la sangre
• Incremento de sodio sérico y el consumo de sodio
• Desregulación de neurotransmisores y activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona
• Desregulaciones hormonales
Signos y Síntomas
Puede permanecer asintomática durante varios
años y el signo inicial o precoz es el registro de la
elevación de la TA
*Considerar Sx de la Bata Blanca →
monitoreo de TA por 24 hrs para reflejo de
valores reales
En etapas avanzadas, puede presentar
sintomatología en varios órganos:
• Corazón
• Riñones
• Cerebro
• Ojos
Manejo Médico
Pasos para llegar al dx. de HTA:
• Examinación clínica
• Registro de TA en 2 o 3 ocasiones separadas
• ECG
• Estudios de laboratorio: hematocrito, examen de orina, glucosa sérica, niveles
de calcio y electrolitos, niveles de creatinina sérica y perfil lipídico
• Interconsultas con nefrólogo o endocrinólogo
Tratamiento:
• preHTA → cambio en el estilo de vida y dieta + monitorización constante
• HTA → mismos que preHTA + manejo farmacológico
Manejo Farmacológico de la HTA
Tipos de medicamentos que se recetan más comúnmente:
• Diuréticos
• IECA´s (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina)
• Bloqueadores del receptor de angiotensina
• Bloqueadores de canales de calcio
*Para pacientes con HTA estadio 1 se suele indicar 1 solo medicamento
*Para pacientes con HTA estadio 1 avanzado o estadio 2 se suelen indicar 2
medicamentos
*La elección del medicamento dependerá también de otras patologías asociadas
que presente el paciente
 Manejo Odontológico

El manejo de un paciente con HTA depende de la habilidad del clínico de

utilizar la historia clínica adecuadamente y obtener la información relevante en
la primera cita
• Signos y síntomas → recordar que muchos pacientes pueden no estar
diagnosticados o controlados con el medicamento
• Medicamentos que se encuentre tomando actualmente
• Medicamentos homeopáticos
• Toma de la presión arterial rutinaria inicial en todos los pacientes
• Patologías asociadas a la HTA → CV, renales, antecedentes de IAM o ACV,
entre otros
• Tiempo desde el IAM o ACV
• Tratamiento de cada una
Principal preocupación: elevación abrupta de la TA durante algún procedimiento
• Causa: estrés, ansiedad, uso de anestésicos locales con vasoconstrictor, uso de
vasoconstrictores en el hilo retractor
• Implicaciones: riesgo de desarrollar un IAM o ACV

Consideraciones sobre el riesgo CV del paciente:

• Riesgo del procedimiento a realizar
• Riesgo del padecimiento CV del paciente
• Riesgo de la capacidad funcional del paciente
*Considerar que mientras menor sea la
capacidad funcional de un paciente, mayor
riesgo de algún evento CV existe
Análisis del Riesgo
Antibióticos: no existe indicación de profilaxis antimicrobiana en pacientes con HTA
● Considerar otras patologías asociadas

Sangrado: no existe mayor presencia o riesgo de sangrado en pacientes con HTA

• Considerar que pueden estar tomando medicamentos antiagregantes plaquetarios y/o
anticoagulantes → no se deben suspender para ningún procedimiento según las nuevas
indicaciones de la AHA

Presión arterial: valores menores a 180/110 mmHg pueden ser atendidos sin que se
esperen complicaciones perioperatorias de consideración
• En caso de TA > 180/110 mmHg → tratamientos electivos deben ser reprogramados →
referir al paciente con cardiólogo para valoración
• Si durante el tx. la TA > 180/110 mmHg → suspender tx. y referir con el cardiólogo
*En caso que un px. con HTA no controlada presente síntomas como cefalea, dolor
precordial o disnea → referir inmediatamente con el cardiólogo → crisis hipertensiva

Ansiedad y estrés → se debe minimizar durante la atención para evitar liberación

excesiva de catecolaminas de forma endógena
• Clave → establecer un buen rapport con el px. y transmitirle seguridad
• Aclarar cualquier duda que tenga el paciente
• Citas deben ser más cortas de manera habitual
• Alternativa → manejo bajo sedación o anestesia general

Sillón dental → considerar la posibilidad de desarrollar hipotensión ortostática →

siempre se debe levantar al px. lentamente para evitar la regulación adecuada de la
postura
• Al momento de levantarse de la silla → apoyo para evitar mareos
Interacciones medicamentosas: se debe tener cuidado con el uso de
vasoconstrictores en pacientes con HTA, sobre todo aquellos que no se encuentran
controlados
• Siempre se debe tratar de manejar las dosis a la mínima cantidad posible
• 1 o 2 cartuchos de anestésico local con epinefrina es seguro
• Considerar que cada cartucho de anestésico local con concentración 1:100,000
contiene 18 ug de vasoconstrictor
• Si se requiere más anestésico → se puede colocar anestésicos sin vasoconstrictor
• Se debe valorar los riesgos y los beneficios del uso de anestésicos locales con
vasoconstrictor para cada paciente
• Se debe evitar colocar epinefrina en el hilo retractor al momento de preparar para coronas
o puentes
Cardiopatía Isquémica (Enfermedades
Coronarias)
Generalidades
Las cardiopatías isquémicas corresponden a las patologías sintomáticas de las
arterias coronarias ocasionadas por aterosclerosis (engrosamiento de las paredes
internas vasculares a causa de acumulación de depósitos lipídicos)
• Angina de pecho
• Estable
• Inestable
• Infarto agudo al miocardio
 Etiología

Factores de riesgo y contribuyentes a la formación de aterosclerosis o cardiopatías

isquémicas
• Edad avanzada
• Fumar
• Hipertensión arterial → sobre todo elevación de la TA sistólica
• Hiperlipidemia → sobre todo elevación de colesterol LDL
• Historial familiar de enfermedades cardiovasculares
• Diabetes mellitus → la resistencia a la insulina promueve el desarrollo de aterosclerosis
• Daño en la microvasculatura ocasionada por la hiperglicemia
• Obesidad e inactividad física
*Marcadores inflamatorios relacionados con aterosclerosis → proteína C reactiva (CRP),
homocisteína, plasminógeno, inhibidor del activador del fibrinógeno, lipoproteína a
Fisiopatología
La aterosclerosis surge a partir de la formación de ateromas que se
depositan en la pared interna de los vasos sanguíneos, resultando
en un estrechamiento del lumen vascular
Requisitos para la formación de un ateroma:
1. Respuesta inflamatoria por daño vascular → fisiológica o patológica
a. Causada por un flujo sanguíneo alterado en ciertos lechos
arteriales
2. Migración intravascular de LDL
3. Quimiotaxis de linfocitos T → incremento en respuesta inflamatoria
4. Proliferación celular
Resultado: dolor isquémico (aprox. al 75% de la oclusión de una arteria)
IMPORTANTE → se debe considerar que el ateroma en sí no causa un síndrome
coronario agudo (disminución o interrupción del flujo sanguíneo coronario)
• Cuando la placa de ateroma se desprende de la arteria, permite que la sangre
entre en contacto con el núcleo lipídico de la misma → factor tisular + colágeno
→ activación de la cascada de coagulación
• Formación de trombos que reducen la circulación hacia tejidos cardíacos →
menor oxigenación
Manifestaciones clínicas
Síntomas
• Dolor precordial
• Transitorio → angina de pecho estable
• Prolongado → angina de pecho inestable o IAM
• Disnea
• Diaforesis
• Tos
• Fatiga
• Mareos
*Dolor “del tamaño de un puño” que se siente a nivel del corazón, que puede
irradiarse hacia el hombro izquierdo o mandíbula
• En ocasiones puede presentarse el dolor referido en ausencia del dolor central
 Angina de Pecho
Dolor opresivo y pesado en la zona media torácica, el cual se puede
categorizar en base a la estabilidad de la sintomatología
• Estable → dolor reproducible, consistente y que no cambia con el
tiempo
• Generalmente es ocasionado por esfuerzos físicos como subir escaleras o
por situaciones de estrés
• La molestia es aliviada tras el consumo de nitroglicerina
• Inestable → dolor agudo, cuya frecuencia e intensidad incrementa y que
puede presentarse incluso estando en reposo
• La molestia no es aliviada inicialmente tras el consumo de nitroglicerina
• El paciente se encuentra en constante riesgo de padecer un IAM
Manejo Médico de Angina Estable
• Identificación de patologías asociadas que pueden precipitar o exacerbar un
episodio anginoso
• Disminuir los factores de riesgo de desarrollar enfermedades CV → fumar, dieta
rica en sodio y grasas, vida sedentaria, consumo excesivo de alcohol
• Modificación del estilo de vida
• Tratamiento farmacológico
• Nitratos → sobre todo es un tratamiento para disminuir los síntomas
• Estatinas
• B bloquedores
• Antiagregantes plaquetarios
• Inhibidores de la Enzima de Angiotensina
• Revascularización → stents coronarios, bypass coronario y angioplastía
Medicamentos
más comunes
Infarto Agudo al Miocardio
Condición en la que existe un bloqueo parcial o total de alguna arteria coronaria lo
que interrumpe el flujo sanguíneo a los tejidos cardíacos
• El manejo debe ser inmediato para minimizar las secuelas que puedan existir
• IMPORTANTE → considerar que el paciente puede llegar a perder la conciencia y requerir
soporte vital básico (B-A-C)
• Se debe recurrir a la hospitalización inmediata
• Objetivo del tratamiento de un IAM → reducir la isquemia, minimizar el tamaño del infarto y
prevenir la muerte por arritmias
El tratamiento definitivo depende de la gravedad
del infarto y del nivel de isquemia
• La manera ideal de poder comprobar el daño es a
partir de un ECG
• non-STEMI → obstrucción parcial de la
arteria coronaria involucrada
• No se ve elevación del segmento ST
• STEMI → obstrucción completa de la arteria
coronaria
• Se ve elevación del segmento ST
*Cada tipo de IAM tiene su propio manejo y en ambos
casos el manejo es dependiente del tiempo transcurrido
desde el episodio hasta que el paciente recibe atención
médica
*En pacientes que desarrollan arritmias, se requiere el
uso de antiarrítmicos e incluso la colocación de un
marcapasos
Manejo Odontológico
Debemos ser capaces de distinguir entre
una angina de pecho estable, una inestable
y un IAM al momento de ver al paciente
• Angina estable: dolor tiende a pasar
entre 5 a 15 minutos tras el inicio,
sobre todo tras administrar
nitroglicerina
• Angina inestable: el dolor
permanece por más de 15
minutos y es constante
• Si el dolor persiste y se
observan síntomas →
sospechar de un IAM
3 parámetros a considerar al momento de
planificar la atención de pacientes con
cardiopatías isquémicas:
• Severidad de la enfermedad
• Capacidad de resistencia del
paciente y capacidad
cardiopulmonar ante actividades
cotidianas
• Tipo de procedimiento dental a
realizar

Objetivo → garantizar la seguridad del

paciente durante la intervención
Paciente con angina de pecho estable o con historial pasado de IAM SIN SÍNTOMAS
ISQUÉMICOS
• Citas por las mañanas y más cortas
• Anestesia profunda
• Limitar el uso de vasoconstrictores
• Posición de la silla dental cómoda
• Toma de signos vitales previos a la atención
• Tener nitroglicerina a la mano
• Evitar el uso de hilo retractor embebido en epinefrina
• Control postoperatorio del dolor adecuado

*Si el paciente se encuentra tomando un medicamento anticoagulante o

antiagregante plaquetario, se esperará mayor sangrado trans y postoperatorio pero
no se requiere suspender el uso de los medicamentos previamente
Pacientes con sintomatología isquémica o con historial de IAM en los últimos 30 días
• Todo tratamiento electivo debe ser suspendido
• Si se requiere realizar alguna intervención, considerar que el tratamiento debe ir
orientado hacia:
• Disminuir el dolor
• Eliminación y control de infecciones
• Control del sangrado
*Se recomienda realizar interconsulta con el médico de cabecera
Se recomienda el tratamiento de estos pacientes de manera intrahospitalaria o en
quirófano y además:
• Nitroglicerina profiláctica previo al tratamiento
• Control constante de signos vitales y del ECG
• Establecer una vía central
Manifestaciones Orales
• Se pueden apreciar calcificaciones de la a.
carótida en una radiografía panorámica.
• Existe una relación de patologías isquémicas
CV y enfermedad periodontal y pérdida de
piezas dentales
• Fármacos pueden causar modificaciones
orales: xerostomía, acumulación de placa,
agrandamiento gingival y alteraciones del
gusto
• IMPORTANTE: recordar que el dolor por
una angina de pecho inestable o un IAM
puede ser referido hacia la mandíbula y
de manera bilateral
Arritmias Cardíacas
Generalidades
Una arritmia cardíaca es cualquier alteración en los latidos del corazón, causados por
alteraciones en el ritmo cardíaco, el pulso o el sistema de conducción eléctrica
• Generalmente son precipitadas por situaciones de estrés, ansiedad y por el
consumo de ciertos medicamentos → presentes en la consulta dental

*Se debe tener en cuenta ciertas modificaciones en la consulta dental para que sea
lo más tranquila posible y no incrementar factores que puedan desencadenar un
episodio de arritmia
Etiología
Las principales causas de una arritmias son
alteraciones en en el automatismo (cronotropismo -
Nodo SA) y la conductividad (sistema eléctrico CV)
• Ritmo cardíaco
• Sinusal → 60-100 bpm
• Nodo SA es el marcapasos
fisiológico del sistema CV
• No sinusal → menor, dependiendo de
quien lleve a cabo la función de
marcapasos
• Marcapasos ectópicos → nodo AV,
Haz de Hiz, etc.
Existen 3 fenómenos básicos del sistema de conducción del corazón:
• Despolarización → auricular y ventricular → requiere que se llegue a un
potencial de acción
• Repolarización → auricular y ventricular
• Regreso a un potencial de reposo
• Periodo refractario → periodo en que las células previamente despolarizadas
vuelven a su potencial de reposo y no pueden ser excitadas nuevamente
• Relativo
• Absoluto
Alteraciones en el periodo refractario pueden ser completas y generar bloqueos, o
parciales y generar retrasos en la conducción
• Esto lleva a que se modifique el ritmo cardíaco, ya que marcapasos ectópicos
activan células previamente despolarizadas → arritmias
Fisiopatología
Las arritmias se pueden clasificar de acuerdo
a la zona donde se originan y los resultados
dependen del estado físico del paciente y
de la naturaleza de la arritmia:
• Supraventriculares → todas aquellas
que surgen por arriba del nodo AV
• Ventriculares
• Desórdenes de la repolarización
Signos y Síntomas
Síntomas: muchas arritmias podrán ser asintomáticas y otras generar sintomatología
dependiendo de cada paciente
• Mareos
Elementos diagnósticos
• Palpitaciones
• ECG
• Debilidad
• Holter
• Fatiga
• Prueba de esfuerzo
• Disnea/Apnea • Prueba de sensibilidad de los
• Ortopnea barorreceptores
• Edema periférico
Signos
• Pulso acelerado (>100 bpm) lento (<60 bpm) o irregular
Manejo Médico
Por lo general, no hay tratamiento para las arritmias que se encuentran asintomáticas.
Para aquellas que presentan sintomatología, el tratamiento es el siguiente:
Fármacos antiarrítmicos
Marcapasos
Desfibriladores Cardioversores Implantados
Cirugía
Cardioversión*
*La cardioversión puede ser
requerida en cualquier
taquiarritmia que comprometa
hemodinámicamente o a la vida
del paciente
Fármacos
Antiarrítmicos
*Algunos de estos medicamentos
pueden tener manifestaciones
orales o sintomatología que
puede confundir al operador
• Xerostomía
• Alteraciones del gusto
• Sabor amargo
• Sabor metálico
Manejo Odontológico
Lo fundamental es poder identificar la posible
presencia de una arritmia cardíaca en el paciente
y/o registrar el tipo de arritmia que tiene un
paciente diagnosticado
• Buena historia clínica → indagar en sintomatología
CV y pulmonar
• Disnea
• Ortopnea
• Palpitaciones
• Fatiga
• Tipo de arritmia
• Cuál es
• Tratamiento
• Farmacología
Para poder determinar el tipo de arritmia y el
tratamiento en ocasiones se debe hacer
interconsulta con el cardiólogo → determinar el
riesgo de desarrollar complicaciones que tiene
cada px. durante la atención dental
• Considerar factores desencadenantes de
una arritmia
• Estrés
• Ansiedad
• Uso excesivo de vasoconstrictores

*Objetivo de la atención dental → con todas las

consideraciones y modificaciones, brindar una
atención segura y lo más tranquila posible para
el paciente
Para poder determinar el tipo de arritmia y el
tratamiento en ocasiones se debe hacer
interconsulta con el cardiólogo → determinar el
riesgo de desarrollar complicaciones que tiene
cada px. durante la atención dental
• Todos los tratamientos dentales forman
parte del grupo de riesgo CV bajo
• Cirugía maxilofacial extensa podrá
catalogarse en un riesgo CV medio
• Cirugías en pacientes adultos
mayores o con otras
comorbilidades asociadas pueden
ser catalogadas con un riesgo CV
alto
Manejo del estrés y de la ansiedad en la consulta → dependerá del riesgo CV del
paciente, del tratamiento que se va a realizar y del estado actual del paciente (estrés,
ansiedad, control médico, etc.)
• Establecer un buen rapport con el paciente
• Citas cortas por la mañana
• Buena posición y comodidad de la silla dental
• Anestesia local eficiente y eficaz
• Sedación oral preoperatoria
• *Opción de sedación perioperatoria con óxido nitroso
• Buen control postoperatorio del dolor

Uso de vasoconstrictores → siempre se debe tratar de limitar el uso de

vasoconstrictores dependiendo del riesgo del paciente y las comorbilidades que
presenta
Pacientes bajo terapia anticoagulante → pacientes con fibrilación auricular y cierto
tipo de arritmias pueden encontrarse tomando warfarina, por lo que se debe
considerar un mayor sangrado perioperatorio
• Estudio de laboratorio solicitado → tiempo de protrombina (tiempo que se demora en
formarse un coágulo)
• INR→ estandarizado dependiendo de los valores de laboratorio

Diferenciar entre terapia antiagregante y anticoagulante

● Antiagregantes → clopidogrel o aspirina
○ Alteran la actividad plaquetaria
■ Laboratorios a pedir:
● Tiempo de sangrado
● Función plaquetaria
● Biometría hemática
Rango terapéutico: ● Anticoagulantes → warfarina o acenocumarol
2 - 3.5 ○ No hay alteración de la actividad plaquetaria, por lo
que función plaquetaria y tiempo de sangrado no
son útiles
○ INR
○ Tiempo de protrombina
Interferencia electromagnética → considerarla en pacientes con marcapasos o un
desfibrilador automático implantado
• Evitar el uso de
• Lámparas de fotocurado
• Equipos ultrasónicos
• Electrobisturí

Riesgo de endocarditis bacteriana → los pacientes con algún marcapasos o

desfibrilador implantado no requieren profilaxis antimicrobiana
* Considerar presencia de alguna patología valvular o protésica