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Crisis hipertensivas

Autores

Puntos clave

Carlos Len Rodrguez 1


Robin Arroniz Sroczynski 2
Silvia Rodrguez-Cabello Rodenas

En los pases occidentales la Hipertensin Arterial es uno de los problemas


ms importantes de salud, a causa de su elevada prevalencia y de sus consecuencias a largo plazo.

1. M. Especialista en Medicina Familiar y


Comunitaria. Gerencia de Atencin Primaria.

La Hipertensin Arterial puede presentar diversas complicaciones agudas que

2. Enfermero. Gerencia de Atencin Primaria.

Servicio de Urgencias Sanitarias 061. Servicio Cntabro de Salud. Santander.


Cantabria. Espaa.

requieren atencin urgente y que se incluyen bajo el trmino de Crisis Hipertensiva.

Las Crisis Hipertensivas se definen como una elevacin aguda de la Presin


Arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en
diferentes rganos.

Las Crisis Hipertensivas tienen una etiologa multifactorial y se clasifican desde


el punto de vista fisiopatolgico y clnico en dos entidades diferentes, la Urgencia
Hipertensiva y la Emergencia Hipertensiva.

Tras comprobar las cifras de TA, realizaremos una Anamnesis, Exploracin


Fsica y posteriormente y preferentemente a nivel hospitalario solicitaremos las
pruebas complementarias.

El objetivo teraputico (grado y celeridad en el descenso de las cifras de TA)


y la secuencia de actuacin variar en funcin de si nos encontramos ante una
Urgencia o una Emergencia Hipertensiva.

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La eleccin del Frmaco a utilizar y el nivel asistencial donde debe administrase se har dependiendo de las cifras de TA, afectacin de rganos diana, estado
general del paciente y de si conocemos la enfermedad de base.

De qu hablamos?

Elaborada por sanitarios y revisin posterior por colegas.


Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.

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n los pases occidentales la Hipertensin Arterial constituye uno de los


problemas ms importantes de salud, a causa de su elevada prevalencia
(entre el 20 y el 50 % de la poblacin adulta segn el criterio diagnstico
utilizado) y de sus consecuencias a largo plazo sobre la salud individual
cuando no se controla adecuadamente con tratamiento, ya que conduce a
aterosclerosis precoz y a la lesin de rganos vitales como el corazn, rin,
SNC o la retina, asocindose a una reduccin en la esperanza de vida de
10-20 aos.
A pesar de su curso crnico y a menudo silente, la Hipertensin Arterial puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atencin
mdica inmediata en urgencias y que se incluyen bajo el trmino genrico
de Crisis Hipertensiva.
Las Crisis Hipertensivas, a pesar de ocupar un pequesimo lugar dentro
de la Hipertensin, son por un lado, el peligro ms inmediato para los individuos hipertensos y, por otro la prueba ms sustancial de que los frmacos
antihipertensivos pueden salvar vidas.
Las Crisis Hipertensivas se denen como una elevacin aguda de la Presin Arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. En la mayora de los casos no habr constancia
de la velocidad de aumento de las cifras de presin arterial por lo que se
establecen como cifras lmite:
Presin Arterial Sistlica mayor de 210 mmHg.
Presin Arterial Diastlica mayor de 120 mmHg.

Crisis hipertensivas

Cules son las causas


Las causas de las Crisis Hipertensivas son:
Aumento brusco de la Presin Arterial en pacientes con hipertensin crnica (lo ms frecuente).
Efecto rebote por supresin de drogas antihipertensivas.
Preeclampsia o Eclampsia.
Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de
drogas, Feocromocitoma, ingesta de Tiramina
asociada con uso de IMAO).
Injuria cerebral.
Hipertensin renovascular.
Glomerulonefritis aguda u otra nefropata.
Colagenopatas.
Tumor secretor de Renina.
Vasculitis.
Su base siopatolgica es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares con aumento
de la resistencia vascular perifrica mediado a travs
de angiotensina II, arginina vasopresina y noradrenalina.
Si la elevacin persiste en el tiempo, se entra
en un crculo vicioso producindose dao endotelial,
agregacin plaquetaria, necrosis brinoide y liberacin de mediadores que causan mayor vasoconstriccin.

Clasicacin

ado que existe cierta confusin en la terminologa usada para denir los problemas relacionados
con las elevaciones agudas de la Presin Arterial, las
llamadas Crisis Hipertensivas, se ha sugerido su diferenciacin desde el punto de vista siopatolgico y
clnico en dos entidades diferentes, la Urgencia Hipertensiva y la Emergencia Hipertensiva.
Urgencia hipertensiva:
Aquella elevacin de la presin arterial, sin dao
orgnico secundario.
El enfermo se encuentra asintomtico o con sntomas inespeccos, sin riesgo vital inmediato.
Permite el descenso de la presin arterial en el
plazo de 24-48 horas.
El tratamiento ser preferentemente por va
oral, sin precisar asistencia hospitalaria.
Emergencia hipertensiva:
Elevacin de la presin arterial, acompaada de
alteraciones en rganos diana, que comprometen la vida del paciente de modo inminente.
Requieren el descenso de la presin arterial, en
un periodo de minutos a horas, dependiendo de
la situacin clnica.
El tratamiento ser preferentemente por va parenteral, precisando ingreso hospitalario.

Valoracin inicial

as manifestaciones de las Crisis Hipertensivas son


el resultado de la lesin de rganos diana. Esto es
raro con cifras de tensin diastlica menores de 130
mmHg a menos que se trate de una paciente embarazada o con Insuciencia Renal Aguda.
Es importante diferenciar si la Hipertensin Arterial es aguda o crnica. No existe una relacin estrecha entre los valores de PA y el dao visceral, de
tal forma que personas jvenes sin historia antigua
de hipertensin y cifras de TA diastlica de 100-110
mmHg pueden tener severa afectacin clnica y en
cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria
estar con diastlicas de 140 mmHg o ms sin pre-

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sentar datos clnicos de afectacin orgnica.
Tras comprobar que la TA est elevada, realizaremos una Anamnesis y Exploracin Fsica en busca
de sntomas o signos de afectacin de distintos sistemas: neurolgico, cardaco, renal, oftalmolgico y
arterial perifrico. Posteriormente y preferentemente
a nivel hospitalario solicitaremos las pruebas complementarias.
Anamnesis:
Datos de liacin: edad, sexo, raza, estado civil,
profesin y domicilio.
Antecedentes personales y familiares: cifras
tensionales que manejaba el paciente.
Factores de riesgo.
Enfermedades concomitantes.
Embarazo.
Medicacin (actual y previa): posible supresin
de frmacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos.
Sntomas y signos acompaantes: Cefaleas,
nauseas, vmitos, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torcico, rubor, crisis convulsivas, sudoracin y palpitaciones.
Exploracin fsica:
Exploracin sistmica.
Medicin de la Tensin arterial (en todas las extremidades si precisa).
Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Examen neurolgico.
Fondo de ojo.
Pruebas complementarias:
Analtica:
Hemograma.
Bioqumica: glucosa, Urea, Creatinina,
Na+, K+, Ca++, Protenas totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB.
Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medicin de catecolaminas circulantes y aldosterona.
Electrocardiograma.
Radiologa de trax: Se podr evaluar ndice
cardiotorcico, dilatacin de cavidades, pedculo vascular y arco artico, hilios y vasculatura
pulmonar.
Gasometra.
TAC craneal.
Ecocardio/TAC toraco-abdominal.
Las pruebas obligadas a realizar son el Electrocardiograma y la tira reactiva de orina independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se
realizarn en el hospital en el caso de Emergencias
Hipertensivas o Urgencias Hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso
hospitalario, se realizarn a nivel ambulatorio por su
Mdico de Familia.

Objetivo teraputico: con qu intensidad tratar o qu descenso debemos


lograr
Urgencia hipertensiva:
Reducir la Presin Arterial Media en un 20%, en un
periodo de 24-48 horas, bajar la PAD a valores
inferiores a 120 mmHg.
La reduccin debe realizarse gradualmente a n de
prevenir isquemia orgnica (cardiaca, cerebral).
Emergencia hipertensiva:
Reducir la Presin Arterial Media en un 25%, en un
periodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a
un valor correspondiente a 160/100 mmHg.

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Crisis hipertensivas

Algoritmo de actuacin
Oxigenoterapia
Va venosa

Urgencia
hipertensiva

Emergencia
hipertensiva

HTA por rebote , crisis


asintomticas idiopticas ,
ciruga , quemados

Encefalopata
ACVA
HTA Maligna
I.Renal Aguda
Anemia
hemoltica

Urapidil o Labetalol
o Nitroprusiato

30 min
TA>210

Edema Agudo
Pulmn

(NTG o Urapidil o
Nitroprusiato ) +
Furosemida

Captopril 25 mg vo -sl
Nifedipino 20 mg vo -sl
Atenolol 50 mg vo

Diseccin aorta

Captopril 25 mg vo -sl
Nifedipino 20 mg vo -sl
Atenolol 50 mg vo

TA<210

(Urapidil o
Nitroprusiato )+( Propan
olol Esmolol )
Labetalol

TA>210

TA<210

Estudio
ambulatorio

Cardiopata
isqumica

NTG o Labetalol o
Nitroprusiato

Eclampsia

Sulfato de Magnesio
o Hidralacina

Crisis
adrenrgica

Labetalol o
(Fentolamina
Nitroprusiato )+
Betabloqueante

Furosemida
20 mg IV

Urgencia
Hospitalaria

Ambulatorio

Hospital

En la rama de Emergencia Hipertensiva se detallan diferentes


procesos con su medicacin ms habitual pero el xito o fracaso del tratamiento de los mismos no supone pasar al siguiente
nivel sino que se trata de patologas independientes.

Reejamos en este algoritmo el uso de la medicacin sublingual a pesar de sus posibles efectos adversos debido a
que existen autores que describen su uso conociendo y asumiendo sus riesgos.

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Frmaco

Dosis

Efectos secundarios

Urapidil (Elgadil)

Hasta obtener respuesta: 25 mg y 50 mg. con intervalos de 5 min. (bolo) 2mg/ min. hasta obtener
respuesta y luego 9-30mg/hora (perfusin)

Hipotensin ortosttica, vrtigos, nuseas, cefalea.

Nitroglicerina

5-100 microg/ min. (perfusin)

Cefaleas, nuseas, vmitos.

Nitroprusiato (Nitroprussiat)

0,5-10 microg/ Kg/ min. (perfusin)

Hipotensin, nuseas, vmitos, intoxicacin por tiocinato y


cianuro.

Propranolol

1 mg/ min. (mximo 5-10 mg) (bolo lento) Pasar a


va oral lo antes posible

Hipotensin, nuseas, vmitos, insuciencia cardiaca,


bradicardia, bloqueo cardaco, broncoespasmo, fenmeno
de Raynaud.

Esmolol (Brevibloc)

500 microg/ Kg. en un minuto 50 microgr/ Kg./


min. (perfusin) si no respuesta aumentar 50mcg/
Kg./ min. en perfusin cada 4 min. precedido de
bolos 500 mcg/ Kg.

Hipotensin, bradicardia Bloqueo AV, sncope, insuciencia


cardiaca, sudoracin, mareos, nuseas, vmitos, broncoespasmo, disnea.

Labetalol (Trandate)

20-80 mg cada 5-10 min. (mximo 300 mg bol)


0,2-2,5 mg/ min. (perfusin)

Hipotensin, bloqueo cardaco, insuciencia cardiaca, broncoespasmo, nuseas, vmitos

Sulfato de Magnesio (Sulmetn)

En Eclampsia dosis de choque 4,5 mg (bolo) 1-3


gr./ h hasta 24 h despus del parto (perfusin)

Nuseas, cefaleas, palpitaciones, calor, rubor, saturacin,


nistagmo, mareos, sequedad de boca.

Hidralacina (Hydrapres)

5-10 mg cada 20 min. (mximo 20 mg bolo) 5-10


mg/hora (perfusin)

Hipotensin, taquicardia, cefalea, nuseas, vmitos, ebitis, distres fetal

Fentolamina (Regitina)

5-10 mg cada 10-15 min. (bolo)

Taquicardia, hipotensin ortosttica, cefalea, rubor

Captopril

25 mg V.O. o sublingual

Angiodema, urticaria, tos.

Nifedipino

20 mg V.O. o sublingual

Cefalea, rubor, mareo, hipotensin, taquicardia

Atenolol

50-100 mg V.O.

Broncoespasmo, bradicardia, fallo cardaco, hipoglucemia

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Crisis hipertensivas

Frmacos de uso parenteral

rapidil (Elgaldil)
Antagonista selectivo postsinptico alfa-adrenrgico que resulta ser un potente vasodilatador. Tambin presenta efecto en el sistema serotoninrgico
bloqueando los receptores 5HT1A, lo que explica la
ausencia de taquicardia reeja a pesar de su efecto
vasodilatador perifrico. Reduce las resistencias vasculares perifricas disminuyendo la postcarga y produciendo hipotensin.
No tiene efecto sobre el ujo coronario, no aumenta las demandas de oxgeno ni la presin intracraneal. Se tolera bien en las situaciones perioperatorias.
Tiene un comienzo de accin de 5-10 minutos,
una duracin de 10-15 minutos y una vida media de
2,5-3 horas.
Nitroglicerina
Es un vasodilatador venoso, arterial y arteriolar comnmente usado como antianginoso. Produce un
mejora de la precarga y de la postcarga.
Su principal indicacin tiene que ver con las situaciones de aumento de demanda de oxgeno por el
miocardio ya que tiene efecto sobre el rbol coronario.
Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos, una
duracin de 5-10 minutos y una vida media de 3-4
minutos.
Nitroprusiato (Nitroprussiat)
Es el ms popular de los frmacos antihipertensivos
en las unidades de cuidados intensivos. Es un vasodilatador de accin corta que debe emplearse en
infusin continua y que se inactiva al recibir la luz
por lo que debe usarse con sistemas opacos en consecuencia es un inconveniente para su uso fuera de
una UCI.
Es un vasodilatador tanto arterial como venoso y
no tiene efecto inotrpico ni cronotrpico. Produce un
descenso de la precarga y de la postcarga.
Tiene un comienzo de accin de segundos, una
duracin de 1-2 minutos y una vida media de 3-4
minutos.
Puede interaccionar con los grupos suldrilo generando la acumulacin de Tiocianatos que resultan
txicos y puede incrementar la presin intracraneal.
En caso de intoxicacin usaremos el Tiosulfato sdico.
Propranolol
Es un B-bloqueante no cardioselectivo, cronotrpico
e inotrpico negativo. Produce vasodilatacin y broncoconstriccin.
Tiene un comienzo de accin de 5 minutos y una vida
media de 3-6 horas.
Esmolol (Brevibloc)
Es un B-bloqueante cardioselectivo. Produce una reduccin de la PA dependiente de la dosis, su efecto
es mayor sobre la presin sistlica que sobre la diastlica. Realiza una disminucin del ndice cardaco,
del volumen sistlico y de la fraccin de eyeccin,
cambios todos ellos totalmente reversibles a los 30
minutos de interrumpir su infusin as puede ser administrado de forma segura en pacientes crticos.
Varios estudios han demostrado su ecacia en el
tratamiento de la hipertensin postoperatoria y durante las maniobras de intubacin y extubacin traqueal.

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Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos, una
duracin de 30 minutos y una vida media de 9 minutos.
Labetalol (Trandate)
Es un bloqueante de los receptores a y B adrenrgicos. Produce una disminucin rpida y controlada de
la presin arterial, este descenso es el resultado de la
disminucin de la resistencias vasculares perifricas
y a una ligera cada del gasto cardaco.
Una de las ventajas de este frmaco es que se
puede administrar tambin va oral y una vez que se
ha iniciado el tratamiento parenteral se pede continuarse con administracin oral.
Posiblemente el Labetalol pueda ser indicado en
casi todas las situaciones que requieran tratamiento
antihipertensivo parenteral excepto en los casos en
que la disfuncin ventricular izquierda pudiera agravarse por el B-bloqueo predominante.
Debemos evitar levantar al paciente durante las
3 horas siguientes a la administracin debido a la
hipotensin ortosttica que puede producir.
Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos con
efecto mximo a los 5 10 minutos, una duracin de
3-6 horas y una vida media de 2,5-8 horas.
Sulfato de magnesio (Sulmetin)
Se trata de un frmaco utilizado para yugular las
convulsiones que aparecen en la Eclampsia, no es el
tratamiento del aumento de la presin arterial asociada a dicha patologa ya que para ello se usan otros
frmacos como la Hidralacina y debe ser prioritario la
nalizacin de la gestacin mediante la induccin del
parto una vez cesen las convulsiones.
Tiene un comienzo de accin inmediato y una duracin de 30 minutos.
Hidralacina (Hydrapres)
Es un vasodilatador arterial con efecto fundamentalmente en la presin arterial diastlica.
Se utiliza fundamentalmente en el embarazo ya que
reduce las resistencias perifricas sin afectar al ujo
utero-placentario.
Puede utilizarse va intravenosa o intramuscular. No
debe disolverse en soluciones glucosadas ya que
puede ser txico.
Tiene un comienzo de accin de 10-20 minutos i.v
y 20-30 minutos i.m. as como una duracin de 3-8
horas.
Fentolamina (Reginina)
Es un bloqueante -adrenrgico inespecco, de efecto rpido y corto.
Su nica indicacin es la crisis producida por catecolaminas, especialmente en la ciruga del Feocromocitoma.
Puede producir angina en pacientes con lesin coronaria.
Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos y una
duracin de 3-10 minutos.

Frmacos de uso oral

aptopril
Es un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA). Es el IECA de accin ms rpida
disponible en la actualidad. Tambin se puede administrar por va sublingual. Produce una disminucin
de la poscarga y del retorno venoso.
Tiene un comienzo de accin de 15-30 minutos tanto v.o. como s.l., una duracin de 6-8 horas
v.o. y 2-6 s.l. as como una vida media de 2,5-8 horas.

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Crisis hipertensivas

Nifedipino
Es un antagonista del Calcio que se puede administra
va oral o sublingual. El Nifedipino s.l. se consideraba
un agente de primera lnea para el tratamiento de
las Crisis Hipertensivas por su ecacia y el comienzo
rpido de su efecto. Sin embargo a raz de diversos
estudios aparecidos a partir de 1995 y respaldados
por el VI-JNC se observaron efectos secundarios a
nivel coronario, hipotensin sintomtica, arritmias,
accidentes cerebrovasculares e incluso muerte por lo
que se sugiri utilizar los Antagonistas del Calcio con
gran precaucin, si es que se usan, especialmente
en las dosis ms altas. Por lo tanto se recomienda
abandonar el uso de Nifedipino de accin corta. En
conclusin mientras mltiples estudios incriminan a
los Antagonistas del calcio, de accin corta, en diversas alteraciones ninguna de esas denuncias son
aplicables a los Antagonistas del Calcio de accin
prolongada, los cuales son seguros y deben utilizarse
siempre que estn indicados.
Tiene un comienzo de accin de 5-15 minutos y
una duracin de 3-5 horas.

Cceres Lriga FM.,Prez Lpez H. Crisis Hipertensivas: actualizacin


teraputica. Rev. Cubana Cardiol Cir Cardivasc 2000; 14(2): 124132.

Atenolol
Es un B-bloqueante cardioselectivo con reducido
riesgo de broncoconstriccin y de alteracin del metabolismo de los Hidratos de carbono.
Tiene una duracin de 2-4 horas y una vida media
de 6-9 horas.

Laguna del Estal P., Moya Mir M. Crisis Hipertensiva. Normas de Actuacin en Urgencias. Ed.2000. p. 139-144.

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Mc Loughlin D. , Malvino E., Muryan S. Crisis Hipertensivas; Lecciones


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Grados de Recomendacin
[A] Existen pruebas
slidas para hacer
esta
recomendacin. Existen estudios o alguna revisin sistemtica de
buena calidad con
resultados homogneos y claros.
[B] Existen pruebas
sucientes para hacer la recomendacin con claridad.
Hay al menos un estudio de muy buena
calidad o mltiples
estudios con diseo aceptable que la
sustentan.
[C] Existen pruebas
limitadas. Al menos
algn estudio aceptable.
[D] No hay pruebas basadas en estudios clnicos. La
recomendacin se
sustenta nicamente en la opinin de
expertos.

Manejo de la Crisis Hipertensiva. [Internet]. Plan andaluz de Urgencias y Emergencias; Revisin Febrero 1999. [Acceso 12/05/04]

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