1.

Cardiopatía isquémica crónica:

epidemiología, diagnóstico,
guías y tratamiento
Angina de pecho

1. Definición
2. Epidemiología
3. Evolución y pronóstico
4. Fisiopatología
5. Tratamiento
1. Angina de pecho
Definición
 Definición

La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arterosclerosis de las

arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al músculo
cardiaco (miocardio). La arterosclerosis coronaria es un proceso lento de formación
de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos).
Estos tres procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias
coronarias.
Este proceso empieza en las primeras décadas de la vida, pero no presenta
síntomas hasta que la estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que causa
un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades. En este
caso se produce una isquemia miocárdica (angina de pecho estable) o una oclusión
súbita por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de oxigenación del
miocardio que da lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto
agudo de miocardio).

European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381

Definición

“Síntomas que se provocan con SEC: “Dolor, opresión o malestar,

el esfuerzo o las comidas que generalmente torácico, atribuible
se alivian con el reposo, que se a isquemia miocárdica transitoria”
sienten como un dolor o
sensación desagradable en el
pecho, que provoca sensación
de muerte inminente si el dolor
continúa”

European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381

Clasificación clínica del dolor torácico

Tipos de cardiopatía isquémica

Infarto agudo de miocardio.
Angina de pecho estable.
Angina de pecho inestable.
Infarto agudo de miocardio

Es una enfermedad grave que ocurre como consecuencia de la obstrucción de una arteria
coronaria por un trombo. La consecuencia final es la muerte (necrosis) del territorio que irriga
la arteria obstruida. Por tanto, la gravedad del infarto de miocardio dependerá de la cantidad
de músculo cardiaco que se pierda. El infarto suele ser un evento inesperado que se puede
presentar en personas sanas, aunque generalmente es más frecuente en quienes tienen
factores de riesgo y en enfermos que ya han padecido otra manifestación de cardiopatía
isquémica.

European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381

 Clasificación
El infarto se manifiesta por un dolor
La necrosis del territorio que se
en el pecho de similares
queda sin riego sanguíneo es
características a la angina, pero
progresiva. El daño se
mantenido durante más de 20
incrementa con el tiempo y, una
minutos. Puede ir acompañado de
vez muere la porción de
fatiga, sudor frío, mareo o angustia.
músculo cardiaco, es imposible
Va asociado con frecuencia a una
recuperar su función. Sin
sensación de gravedad, tanto por la
embargo, el daño sí se puede
percepción del propio enfermo,
interrumpir si el miocardio
como por las respuestas urgentes
vuelve a recibir sangre por
que habitualmente provoca en el
medio de procedimientos que
entorno sanitario que lo atiende.
desatascan la arteria
Pero la ausencia de esta sensación
bloqueada.
no excluye su presencia. Puede
ocurrir en reposo y no remite
espontáneamente.
Clasificación

Por ello, es fundamental que la persona que está sufriendo un infarto llegue al
hospital lo antes posible. Lo ideal es que reciba atención en el transcurso de
la primera hora desde el inicio de los síntomas. Si esto no es posible, durante
las horas siguientes al infarto deberán aplicarle tratamientos como
trombolisis (fármacos administrados por vía intravenosa que disuelven el
trombo) o angioplastia (recanalización mecánica con catéteres de la arteria
obstruida). En ocasiones, incluso puede precisar cirugía cardiaca urgente.
Cuanto antes sea atendido el pacientes, mayores serán las posibilidades de
evitar daños definitivos.
Angina Estable
Síntomas
La angina de pecho estable se manifiesta por dolor recurrente en el tórax
debido a isquemia miocárdica. Quienes la han sufrido la definen con
términos como opresión, tirantez, quemazón o hinchazón. Se localiza en la
zona del esternón, aunque puede irradiarse a la mandíbula, la garganta, el
hombro, la espalda y el brazo o la muñeca izquierda. Suele durar entre 1 y
15 minutos. El dolor de la angina se desencadena tras el ejercicio físico o las
emociones y se alivia en pocos minutos con reposo o nitroglicerina
sublinlingual. Suele empeorar en circunstancias como anemia, hipertensión
no controlada y fiebre. Además, el tiempo frío, el tabaquismo, la humedad o
una comida copiosa pueden incrementar la intensidad y la frecuencia de los
episodios anginosos.
Diagnóstico Se realiza fundamentalmente por la sospecha clínica de dolor
torácico, aunque no se descartan pruebas complementarias si se presentan
otros síntomas atípicos. A los pacientes con sospecha de angina de pecho
estable, además, se les suele hacer un electrocardiograma.
Angina Estable
La prueba de esfuerzo o ergometría es el examen más utilizado cuando hay dudas en
el diagnóstico de isquemia miocárdica y también sirve para obtener información
pronóstica de los pacientes con angina. El paciente realiza ejercicio continuo en cinta
rodante o bicicleta ergométrica para valorar su respuesta clínica (si hay dolor
durante el ejercicio) y su respuesta eléctrica (si existen cambios en el
electrocardiograma durante el esfuerzo que sugieran isquemia miocárdica). Esta
prueba no es valorable si hay alteraciones basales del electrocardiograma o si el
paciente está tomando determinados fármacos (por ejemplo, digoxina).
Evidentemente, tampoco se puede realizar una ergometría si el paciente presenta
algún problema locomotor que le impida caminar correctamente. En estos casos, se
hacen pruebas de estrés con fármacos (dobutamina) o de radioisótopos.

La arteriografía coronaria (coronariografía o cateterismo) es el método de referencia para

el diagnóstico de las estrecheces coronarias y además es útil en el caso de que sea
necesario para el tratamiento de las mismas (dilatación e implantación de stent). Dado
que se trata de una prueba invasiva y moderadamente costosa, queda reservada a si los
resultados de las anteriores pruebas son concluyentes de enfermedad coronaria
importante y con datos de mal pronóstico. También se utiliza en pacientes con síntomas
atípicos cuando las pruebas no invasivas no resultan concluyentes.
Diagnóstico diferencial del dolor
torácico sugestivo de Angina Estable
• Otras causas de dolor torácico
– Alteraciones esofágicas: mejora con NTG (leche, antiácidos,
comida…), disfagia.
– Cólico biliar: constante, no relación con ejercicio, hipocondrio
derecho, epigastrio, escápula…
– Sdme de Tietze: dolor + inflamación + hipersensibilidad en
articulaciones costales. Costocondritis: palpación.
– Alteraciones músculo esqueléticas
• Radiculitis cervical: constante, déficit sensorial, movimientos
• Compresión plexo braquial, tendinitis, bursitis…
 La angina estable sigue siendo la manifestación inicial más
frecuente de cardiopatía isquémica

Angina Angina
estable inestable IAM no Q IAM onda Q

IAM con elevación

segmento ST
SCA sin elevación ECG - ST
segmento ST
ECG - ST
CK-MB
Troponina

Hemingway H, McCallum A, Shipley M, et al. Incidence and prognostic implications of

stable angina pectoris among women and men. JAMA 2006; 295: 1404–11
 Pirámide de referencia y estudio en
pacientes con angina
Revascularización

Coronariografía
Test estrés
VISIBLE Cardiólogo

Consulta con AP

Angina ocasional
NO VISIBLE
Población sana
Prevalencia de la angina: influencia de
la edad y sexo

Mujeres
Hombres
Prevalencia (%)

45-54 65-74

Edad (años)
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary.
Eur Heart J 2006;27:1341-81.
Pruebas de detección de Isquemia

• Objetivos:
– Determinar probabilidad de cardiopatía isquémica
– Establecer un pronóstico
– Valorar la capacidad funcional
– Evaluar los efectos del tratamiento
• Su valor es mayor cuando la probabilidad pretest de la prueba es
intermedia.
• Sensibilidad mayor cuanto más grave la enfermedad coronaria.
• Principales pruebas:
– Ergometría
– Ecocardiograma de esfuerzo o estrés farmacológico
– Gammagrafía de esfuerzo o de estrés farmacológico.
5. Angina de pecho
Tratamiento
Objetivos del tratamiento

Objetivos del tratamiento en angina estable:

• Reducir los síntomas y la isquemia.

• Prevención de muerte cardiovascular precoz.
• Prevención de la progresión de la enfermedad coronaria que
condicione IAM, disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca.

Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary.
Eur Heart J 2006; 27:1341-81.
Angina estable. Múltiples tratamientos

Modificación
estilos de vida Tto.
Médico
Reducir
síntomas
Tratar la
Enfermedad
subyacente
ACTP BYPASS
Opciones terapéuticas en Angina
estable
TTO ANTIISQUÉMICO CON NUEVOS TTOS CON DIFERENTES
EFECTO HEMODINÁMICO MECANISMOS DE ACCIÓN
• Betabloqueantes • Ranolazina
• Calcioantagonistas • Ivabradina
• Nitratos • Nicorandil

TTO VASCULOPROTECTOR
• Antiagregantes
ACTP/BYPASS • Estatinas
• Inhibidores ECA

OTROS TTOS
• Contrapulsación externa
• Láser transmiocárdico
• Estimulación espinal
• Terapia celular
Tratamiento inicial
1. Identificación y tratamiento de alteraciones asociadas que puedan
precipitar o empeorar la angina:
– Anemia severa, hipotiroidismo subclínico, aumento peso, fiebre, infecciones,
fármacos, cocaína

2. Control de los factores de riesgo cardiovascular:

– Abandono hábito tabáquico
– Control de la dislipemia (LDL < 100, TG < 150)
– Control estricto de la HTA (TA < 140/90)
– Control del peso

3. Cambios en los estilos de vida:

– Ejercicio regular (no isométrico): TA, DL, tolerancia glucosa, peso
– Modificación de la dieta: DL, DM, HTA
– Evitar situaciones precipitantes
Tratamiento inicial

4. Tratamiento médico
– Antiagregantes :
• AAS: si no contraindicaciones. Dosis: 75-325 mg
• Alternativas: Clopidogrel y otros (triflusal, ticlopidina)
– Tratamiento antianginoso:
• Nitratos
• Beta bloqueantes
• Calcio antagonistas
• Ranolazina
• Ivabradina
– Otros:
• IECAs
• Estatinas
 Tratamiento médico de la isquemia

Postcarga
Vasoespasmo Antagonista del calcio
NTG, Antagonista del calcio O2 O2 Frecuencia cardíaca
Trombo Betabloqueante
AAS aporte demanda Contractilidad
Ateroesclerosis Betabloqueante
Estatina Precarga (vascular)
NTG

Isquemia
Flujo diastólico LVEDP
( flujo sanguíneo miocárdico) ( tensión diastólica)

rigidez de la pared VI
( precarga VI)

LVEDP: Presión telediastólica del ventrículo izquierdo

Adaptado de Braunwald’s Heart Disease 7.ª edición, 2006;

Brunton et al. Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics, 11.ª edición, 2006.
Estrategias antiisquémicas en la
enfermedad arterial coronaria estable
Tratamiento inicial
Tratamiento farmacológico PCI CABG

Isquemia persistente/ recurrente

 Tratamiento farmacológico
antianginoso Repetir revascularización
(titular dosis/añadir fármacos (si es posible)
adicionales)
Betabloqueantes

– Iniciar BB indefinidamente en todos los pacientes con cardiopatía

isquémica especialmente Post-IAM, SCA o disfunción del ventrículo
izquierdo (salvo contraindicación).
– Usar además como antianginoso, control de HTA o de frecuencia
cardíaca.
– Se ha demostrado mejora de la mortalidad y reducción de IAM no
fatal tras un IAM. Mejoría sintomática de la angina.

β-Blocker Heart Attack Trial Research Group A randomized trial of propranolol in patients with acute
myocardial infarction: I, mortality results. JAMA 1982;247(12):1707-171
β-Blocker Heart Attack Trial Research Group A randomized trial of propranolol in patients with acute
myocardial infarction: II, morbidity results. JAMA 1983;250(20):2814-2819
Nitratos

– Iniciar nitratos sublinguales como antianginoso para alivio

sintomático de episodios agudos o profilaxis pre-ejercicio.
– El uso de nitratos de larga duración no ha demostrado efecto sobre
la mortalidad, pero sí en el control de la angina.

Akhras F, Jackson G. Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate in combination with atenolol in
stable angina. Lancet 1991;338(8774):1036-1039
Antagonistas del calcio

– Fármaco de elección para el vasoespasmo coronario.

– Asociar para el alivio sintomático de la angina especialmente en
asociación con betabloqueantes.
– El nifedipino puede prolongar la supervivencia en pacientes con
Angina estable y HTA.

Akhras F, Jackson G. Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate in combination with atenolol in
stable angina. Lancet 1991;338(8774):1036-1039
Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and
cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised
controlled trial. Lancet. 2004;364:849–857
Tratamiento de la angina estable.
Problemas

• Un porcentaje de pacientes tiene intolerancia relativa a dosis máximas

de antianginosos clásicos (BB, ACA, nitratos), especialmente ancianos.
• Muchos pacientes continúan con síntomas pese al tratamiento
estándar.
• BB y antagonistas del calcio pueden tener efectos hemodinámicos
similares o aditivos sobre la TA o la FC.
 Angina estable:
Tratamiento médico vs invasivo
Ventajas
• El tratamiento médico tiene un
probado mecanismo antiisquémico
y un efecto beneficioso en algunos
casos en el pronóstico.
• Menos coste a corto plazo.
• Menos riesgo.
• La revascularización coronaria
puede ser practicada si el
tratamiento médico falla.
• El control de factores de riesgo de
forma agresiva es eficaz.
Desventajas
• En ocasiones, mala adherencia al
tratamiento.
• El % de efectos adversos se
relaciona con el número de
fármacos prescritos.
• Los costes a largo plazo no son
diferentes.
• Menos angina, inicialmente, con
tratamiento revascularizador.
 Estrategias de tratamiento
• Efecto de las diferentes
estrategias de tratamiento en
pacientes con Angina o
Isquemia en diferentes ensayos.

Lancet 2010; 375: 763–72

Percepciones de los pacientes

• El 75% de pacientes creen que la ACTP previene un futuro

IAM y un 71% que prolongará su supervivencia.
• Curiosamente solo el 46% pudo recordar al menos una
posible complicación.

Holmboe ES, Fiellin DA, Cusanelli E, et al. Perceptions of benefit and risk of patients undergoing first-
time elective percutaneous coronary revascularization. J Gen Intern Med. 2000; 15: 632–637