ESTADO DE COMA

Dr. Juan Carlos Cedeo Torres Dr. Miguel Cortez Torres

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Es la ausencia de respuesta a cualquier estmulo en el cual el paciente es incapaz de percibir o responder a los estmulos externos o a las necesidades internas.

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CAUSAS DE COMA: Alteraciones en el intercambio de oxgeno: Hipoxia Isquemia por trombosis o hemorragia Alteraciones vasculares: Hipotensin y shock, Encefalopata hipertensiva

TIPOS DE HERNIA CEREBRAL

A. TENTORIAL B.CENTRAL C. TRANSFACIAL D. FORAMINAL

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CAUSAS DE COMA. Alteraciones intrnsecas del sistema nervioso: Desmielinizacin y otras enfermedades degenerativas. Status epilptico y estados postictales Infecciones: Encefalitis Sepsis

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CAUSAS DE COMA. Alteraciones metablicas: Hipoglucemia Diabetes Hiperazoemia Fracaso heptico Fracaso renal Hipotiroidismo o hipertiroidismo Addison o Cushing Porfirias Dficit vitamnico

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CAUSAS DE COMA. Sustancias qumicas Anestesia Envenenamientos y sobredosis de frmacos Hipercapnia Agentes fsicos: Hipertermia e hipotermia Traumatismo craneoenceflico

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DIAGNOSTICO. Clnico: antecedentes en la existencia de enfermedades neurolgicas o metablicas previas, adicciones a alcohol o drogas de abuso y frmacos. Tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria. Signos de traumatismo.

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EXPLORACION DE LOS REFLEJOS QUE NACEN DEL TALLO ENCEFALICO EN EL SUJETO EN COMA La funcin del mesencfalo y del tercer par craneal se comprueba por medio de la reaccin fotomotora de la pupila. La funcin protuberancial mediante los movimientos oculares espontneos y reflejos. Las respuestas corneales, y la funcin bulbar por medio de las respuestas respiratoria y farngea.

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EXPLORACION DE LOS REFLEJOS QUE NACEN DEL TALLO ENCEFALICO EN EL SUJETO EN COMA
Los movimientos oculares reflejos horizontales conjugados dependen del fascculo longitudinal medial (medial longitudinal fasciculus, MLF), que conecta los ncleos del sexto par y del tercer par contralateral. La rotacin ceflica (reflejo oculoceflico) o la estimulacin calrica de los laberintos (reflejo oculovestibular) desencadena movimientos oculares hacia el lado .

EXPLORACION DE LOS REFLEJOS QUE NACEN DEL TALLO ENCEFALICO EN EL SUJETO EN COMA

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Exploracin neurolgica. Valoracin del nivel de conciencia

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Examen ocular: Las vas nerviosas pupilares no se afectan por los trastornos metablicos. Las lesiones estructurales suelen cursar con los siguientes trastornos de la motilidad pupilar: Pupilas medias arreactivas: Lesiones del cerebro medio Pupilas puntiformes: Lesiones protuberanciales Pupila dilatada unilateralmente: Herniacin del hipocampo

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Motilidad ocular extrnseca: Es el punto ms importante en la evaluacin del coma, valora la integridad del tronco cerebral. En lesiones de los hemisferios cerebrales hay desviacin ocular conjugada hacia el lado contrario de la parlisis del brazo o la pierna.

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Motilidad ocular extrnseca: En cambio si los ojos estn desviados hacia el lado de la parlisis, ello indica una lesin del tronco de encfalo. Los movimientos oculares errticos indican que la funcin del tronco de encfalo esta intacta indican coma metablico y descartan coma psicgeno.

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Movimientos oculoceflicos: El reflejo oculoceflico o en ojos de mueca se provoca al girar la cabeza de un lado a otro En los pacientes comatosos con integridad del tronco de encfalo los ojos se mueven en direccin opuesta hacia el lado donde se gira. En cambio si hay lesin troncal los ojos permanecen inmviles o bien los movimientos oculares no son conjugados.

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Reflejos oculovestibulares: Se provocan al irrigar el conducto auditivo externo con agua fra. Si el tronco de encfalo esta intacto existe una desviacin ocular hacia el lado que se produce la irrigacin. En caso contrario no habr reflejo calrico perceptible o la desviacin ocular ser de un solo ojo o desconjugada.

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Respiracin Cheyne-Stokes: Es una forma de respiracin que aumenta progresivamente en amplitud y frecuencia y luego decae hasta apnea. Indica un trastorno difuso de los hemisferios cerebrales y en algunos casos de depresin del tronco de encfalo.

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Respiracin Hiperventilacin neurgena de origen central: Se observa en pacientes con lesion del cerebro medio Respiracin de Kussmaul: Es una respiracin rpida y profunda que indica acidosis metablica y tambin se produce en algunas lesiones mesenceflico-protuberanciales

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Respiracin Respiracin apnusica: Es una inspiracin larga que finaliza de forma espasmdica. Indica hemorragia o infarto de la protuberancia. Respiracin atxica: Es completamente irregular. Indica lesin del centro respiratorio medular y es signo de muerte inminente.

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Funcin motora. Tono muscular: Flacidez generalizada: Indica afectacin del tronco o coma metablico profundo. Hipertona generalizada: Suele indicar coma metablic

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Funcin motora. Respuesta a estmulos dolorosos: Reflejo de retirada: Indica la integridad de las vas aferentes y eferentes. Postura de decorticacin o flexin anormal: Indica lesin de la corteza cerebral. Postura de descerebracin o extensin anormal: Indica lesin grave del tronco de encfalo.

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Funcin motora. Paresias y reflejos: Las hemiparesias y alteraciones de los reflejos permiten con frecuencia localizar las lesiones segn la topografa de las vas nerviosas.

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Datos de laboratorio De carcter vital Oxigenacin de la sangre (sat O2 < 90) Glucemia (<40) Hematocrito (<20)

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De carcter diferible Osmolaridad Urea y creatinina Iones CK o troponina GOT Amilasa Coagulacin sangunea Niveles de txicos, drogas de abuso y frmacos Sedimento e iones en orina Liquido cefalorraquideo, peritoneal, pleural o pericrdico

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Estudios Complementarios. Electrocardiograma: arritmias graves o infarto de miocardio. La placa de trax existencia de edema agudo de pulmn, distress respiratorio, neumotrax a tensin o derrame pleural masivo.

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Estudios Complementarios. TAC de crneo: procesos compresivos intracraneales y signos de isquemia, hemorragia, edema cerebral o hipertensin endocraneal. La ecografa, es til en caso de traumatismo abdominal cerrado con shock asociado.

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Estudios Complementarios. Puncin lumbar: Es la tcnica de eleccin para el diagnstico de meningoencefalitis. Electroencefalograma: Se usa como medio diagnstico en casos de status epilptico y de muerte enceflica

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Simuladores: En este caso los estmulos dolorosos suelen generar algn tipo de reaccin y los reflejos oculomotores y la exploracin neurolgica es normal.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pacientes psiquitricos con crisis histricas o catatonias: Se puede sospechar por la contractura palpebral, los signos tpicos de histeria con exploracin neurolgica normal y los antecedentes psiquitricos del paciente. Seudocoma o sndrome del cautiverio: Son pacientes despiertos pero que no pueden hablar ni moverse. Se debe a lesin de todas las vas corticoespinales y corticobulbares.

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Medidas EL ABC Tratar la hipoglucemia. Para ello se debe hacer un dextrostix. En caso de no disponer del mismo se puede reemplazar por la administracin de 60 ml de glucosa hipertnica al 33%, viendo si existe respuesta.

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Medidas Administrar Flumacenil 2 mg iv., en bolos de 0.2 mg cada minuto, lo cual tiene tanto valor diagnostico como teraputico en caso de intoxicacin por benzodiacepinas.

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Medidas Administrar Naloxona 2 mg iv., por posible sobredosis de opiceos. Administrar 100 mg tiamina iv., por la posibilidad de una encefalopata de Wernicke. (deficiencia de vitamina B1 o tiamina).

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K. Malik, DC Hess. Evaluating the Comatose Patient. Vol 111.N2. Feb 2002. posgraduate Medicine. Marx: Rosen s Emergency Medicine: Concepts and Clinical ractice, 6th ed. Copyright 2006, Mosby. Liu GT . Coma. Neurosurg Clin N Am, 10:579-86, vii-viii, 1999 DecLee TT; Aldana PR; Kirton OC; Green BA. Follow-up computerized tomography (CT) scans in moderate and severe head injuries: correlation with Glasgow Coma Scores (GCS), and complication rate. Acta Neurochir (Wien), 139:1042-7. 1997. Stanczak DE. Methodological considerations in the neuropsychological study o central nervous system underarousal with a specific emphasis on coma. Neuropsychol Rev, 8:191-201, 1998.