Manejo Odontológico de

Pacientes con Enfermedades

Autoinmunes
Dra. Alina Salazar
Dr. Ernesto Ramos Gonzalez
 Introducción
Enfermedad autoinmune: error por parte del sistema de defensas del organismo, en el cual las células de
defensa no son capaces de distinguir entre células propias y células extrañas

● Resultado → atacan a las células propias

● Existen más de 100 diferentes trastornos autoinmunes que pueden atacar diferentes partes del cuerpo

Trastornos autoinmunes más comunes:

● Artritis reumatoide
● Lupus eritematoso
● Enfermedades tiroideas
○ Tiroiditis de Hashimoto
○ Hipertiroidismo o Enfermedad
de Graves
 Generalidades
Los trastornos autoinmunes pueden afectar a la población en general PERO los
pacientes con un mayor riesgo de padecer un trastorno autoinmune son:

● Mujeres sobre todo en edad reproductiva

● Personas con antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes

● Personas expuestas a factores ambientales desencadenantes

○ Químicos

○ Luz del sol

○ Infecciones virales o bacterianas

● Ciertos grupos étnicos o razas

 Signos y Síntomas

Existen muchas diferencias en la sintomatología de los

diferentes trastornos autoinmunes, sin embargo tienen en
común ciertos signos y síntomas que debemos identificar:

● Fatiga

● Dolor e inflamación articular

● Dolor abdominal o problemas digestivos

● Fiebre recurrente

● Glándulas inflamadas
Tiroiditis de Hashimoto
 Generalidades

● Es un desorden autoinmune que puede causar

hipotiroidismo o una tiroides hipoactiva.

● El sistema inmune fabrica anticuerpos que atacan a la

glándula tiroides.
○ Un gran número de leucocitos se acumulan

● Poco a poco la tiroides se va dañando y disminuye la

síntesis de hormonas tiroideas.

● Es la causa más común de hipotiroidismo.

 ● Es de 4 a 10 veces más común en mujeres.
○ Más frecuencia → mujeres de 30 a 50 años.

● El riesgo de tener la enfermedad aumenta si está

presente en la familia.
Incidencia ● Aumenta la posibilidad de desarrollarla si el
paciente tiene alguna enfermedad autoinmune de
las siguientes.

○ Enfermedad celiaca.

○ Lupus.

○ Artritis Reumatoide.

○ Síndrome de Sjögren.

○ Diabetes tipo 1.
 ● Colesterol alto.

Complicaciones ● Enfermedad cardiaca y falla cardiaca.

● Presión elevada.

● Mixedema.

○ Condición poco común en la que las

funciones del cuerpo se ralentizan hasta el
punto de poner en peligro su vida.

○ Hinchazón de la piel y los tejidos

subyacentes que dan una consistencia
serosa.
 ● A medida que la enfermedad se va dando se
presentan más síntomas.
● Síntomas más comunes:

Sintomatología ○ Fatiga y cansancio.

○ Problema con tolerar el frío.

○ Dolor muscular y articular.

○ Constipación.

○ Piel seca.

○ Adelgazamiento del cabello.

○ Problemas de fertilidad.

○ Disminución en el ritmo cardiaco.

● Desarrollo del bocio.

 Etiología

● No hay un factor en concreto que cause la enfermedad, sin embargo, se dice que
aumenta la probabilidad de adquirirla si hay:
○ Historia familiar con problemas de tiroides.

○ Genes predisponentes.

○ Virus → Hepatitis C.

○ Algunas medicinas para la bipolaridad.

○ Consumo de yodo (para ritmos anormales cardíacos).

○ Exposición a toxinas y radiación nuclear.

Manejo Odontológico
 Manifestaciones Orales del Hipotiroidismo
● Macroglosia.

● Aumento de volumen de las glándulas salivales.

● Retraso en la erupción dental.

● Salud periodontal comprometida.

● Disgeusia.

● Morfología dental alterada.

● Glositis.

● Hipoplasia del esmalte.

● Respiración Oral y labios gruesos.

● Retraso en la cicatrización.
 Manejo
● Hay estudios que han revelado que la enfermedad de
Hashimoto, tiene asociación con la Diabetes Mellitus.

Odontológico
● Un paciente puede tener hiperglucemia cuando está
siendo tratado con T4.

● Atención Dental:

○ Centrarse en las complicaciones asociadas con un

control glucémico deficiente.

○ Disminución de la cicatrización y una mayor

susceptibilidad a las infecciones.

● Si surge una sospecha de hipotiroidismo para un paciente

no diagnosticado:

○ Todo tratamiento dental electivo/opcional de

ponerse en pausa → evaluación médica completa.
 Nuestro rol

● Usar collar tiroideo → protección durante la toma

radiográfica.
○ Radiación → riesgo para el paciente

● Tratamiento → en cada etapa es muy importante.

○ Estado metabólico del paciente.

○ Salud cardiovascular.

○ Control y citas con su endocrinólogo o médico de

cabecera.
 Manejo
● Hemostasia:
○ El exceso de mucopolisacáridos subcutáneos puede
disminuir la capacidad de los vasos sanguíneos

Odontológico ○
pequeños para contraerse cuando se cortan.
Puede resultar en un aumento del sangrado de los
tejidos infiltrados, incluidas las mucosas y la piel.
○ La presión local durante un tiempo prolongado
probablemente controlará adecuadamente el
sangrado de los vasos pequeños.
● Susceptibilidad a la infección:
○ Retraso en la cicatrización de la herida debido a la
disminución de la actividad metabólica de los
fibroblastos → riesgo de infección (exposición a
organismos patógenos).
○ Este tipo de pacientes se consideran
inmunodeprimidos.
 ● Salud Cardiovascular:
Son susceptibles a enfermedades
Manejo
○
cardiovasculares por arteriosclerosis y
LDL elevado.

Odontológico ○ Antes de tratar → consultar con el

especialista.
○ Fibrilación auricular:
■ Pueden recibir terapia de
anticoagulación y pueden
requerir profilaxis con
antibióticos antes de los
procedimientos invasivos, según
la gravedad de la arritmia.
○ Patología valvular → evaluar la
necesidad de profilaxis antibiótica.
 Acciones e interacciones farmacológicas:

Manejo
●
○ Los pacientes son sensibles a los depresores del
sistema nervioso central y los barbitúricos (usarse

Odontológico ●
con moderación).
Riesgo de exposición al yodo:
○ Ej → antisépticos quirúrgicos que incluyen yodo
(como povidona) → aumenta el riesgo.
● Interacciones farmacológicas:
○ L-tiroxina → aumento del metabolismo debido a la
fenitoína, rifampicina y carbamazepina, así como una
absorción alterada con sulfato de hierro, sucralfato e
hidróxido de aluminio.
○ Cuando se usa l-tiroxina, aumenta los efectos de la
warfarina sódica → debido a los procesos
gluconeogénicos.
Lupus Eritematoso
 Generalidades
El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune crónica del tejido conectivo que afecta a una gran variedad de
órganos

● Los pacientes presentan un mayor riesgo de presentar inflamación, sangrado, infecciones, endocarditis,
insuficiencia suprarrenal y enfermedades mucocutáneas

● Órganos más frecuentemente involucrado

○ Piel

○ Articulaciones

○ Riñones

○ Cerebro

○ Tracto digestivo

○ Pulmones

○ Sistema circulatorio
 Epidemiología
● Al menos 5,000,000 de personas a nivel mundial padecen
de LE

● Afecta más a mujeres que a hombres (9:1)

● Prevalencia de 4 a 250 casos por cada 100,000 habitantes

● Edad más frecuente de aparición → 18-45 años

● Actualmente entre el 80 y 90% de los pacientes

diagnosticados viven más de 10 años tras el diagnóstico
 Tipos

Existen 4 tipos principales de lupus

● Lupus eritematoso sistémico → 70%
○ Afecta a una gran variedad de órganos
● Lupus eritematoso cutáneo o discoide → 10%
○ Afecta a la piel y a las mucosas orales
■ Más comúnmente afecta a la piel de la cara y el cráneo
○ Crónico (CCLE)
○ Subagudo (SCLE)
● Lupus medicamentoso → 10%
○ Por altas dosis de ciertos medicamentos
○ Afecta a órganos determinados
○ Principales medicamentos → lovastatina, D-penicilamina,
procainamida e isoniazida
● Lupus neonatal → 10%
○ Anticuerpos de la madre afectan al feto
 Patogénesis
El lupus eritematoso se basa en la producción de
autoanticuerpos que generan daño tisular

● El factor desencadenante (genético o ambiental)

lleva a la producción de complejos inmunitarios a
partir de una disregulación inmunitaria

○ Los complejos desencadenan reacciones

inmunitarias

■ Activación del complemento

■ Quimiotaxis neutrofílica

■ Quimiotaxis de macrófagos

● Resultado → vasculitis, fibrosis y necrosis tisular

 Signos y Síntomas
● Fiebre

● Fatiga

● Artralgia

● Erupción en forma de mariposa en el rostro (rash malar)

● Lesiones cutáneas que empeoran con el sol

● Falta de aire

● Dolor torácico
*Los signos y síntomas que presente el
● Ojos secos
paciente van a depender de los órganos
afectados por la enfermedad
● Cefalea
 Manifestaciones Clínicas del LES
El lupus eritematoso sistémico puede afectar a una gran variedad de
órganos y las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes son:

● Vasculares → vasculitis

● Renales → nefritis lúpica, glomerulonefritis, insuficiencia renal

crónica, enfermedad renal terminal

● Mucocutáneas → rash discoide y rash malar o de mariposa

(fotosensibles)

● Articulares → artritis

● Neurológicas → convulsiones, disfunción cerebral localizada o

difusa, psicosis o ACV
 Manifestaciones Clínicas de LES
● Cardiovasculares → endocarditis, alteraciones valvulares, historial de infarto agudo al miocardio y taponamiento
cardíaco

○ Aterosclerosis acelerada

○ Arteritis coronaria

○ Vasculitis antifosfolipídica

○ Trombosis in situ

● Hematológicas → anemia, leucopenia y trombocitopenia

 Los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico

Manifestaciones suelen tener lesiones en mucosa oral que

frecuentemente se confunden con liquen plano o
“sugestivas de candidiasis”

Orales ● Sitio más afectado → labios

Xerostomía → secundaria al Sx de Sjogren

Candidiasis → los pacientes con lupus eritematoso

suelen tomar corticosteroides, los cuales
incrementan el riesgo de desarrollar candidiasis

Enfermedad periodontal → se ha observado que los

pacientes con LES tienen mayor riesgo de desarrollar
enfermedad periodontal ante la presencia de factores
desencadenantes
Manejo Odontológico
 Consideraciones previas a la atención

El odontólogo debe ser capaz de identificar las secuelas de las diferentes complicaciones sistémicas de los pacientes con
LES y abordar el caso en base a lo que refiere el paciente en la historia clínica

● Patologías renales

● Patologías cardiovasculares

● Patologías musculoesqueléticas

● Desórdenes mucocutáneos

● Terapia inmunosupresora

● Anormalidades hematológicas

Planificación del tratamiento → NO se requiere ninguna modificación del tratamiento dental pero si se debe considerar la
alteración multiorgánica que pueda presentar el paciente y sus implicaciones en la atención dental
 Enfermedades Renales
Paciente pueden presentarse desde asintomático hasta un cuadro de falla renal → siempre se debe tener interconsulta con
el nefrólogo

● Pruebas de laboratorio

○ Depuración de creatinina

○ Creatinina sérica

○ Urea nitrogenada en sangre

● Pacientes con hemodiálisis

○ Riesgo de infección, endocarditis, anemia y sangrado

○ Se debe elegir hacer las consultas en días en que el paciente no tenga sesión de hemodiálisis

○ Considerar el metabolismo farmacológico alterado → mala excreción de medicamentos

■ Se debe ajustar dosis de medicamentos

 Enfermedades Renales
● Muchos medicamentos tienden a generar brotes lúpicos agudos → considerar su uso

○ Penicilinas

○ AINES

○ Sulfonamidas
 Terapia Inmunosupresora
Generalmente los pacientes con LES se encuentran tomando glucocorticoides o ciclofosfamida por un tiempo
prolongado → efectos inmunosupresores

● Efectos adversos

○ Glucocorticoides → osteoporosis, falla renal, diabetes, enfermedades hepáticas, hipertensión y

convulsiones

○ Ciclofosfamida → hepatotoxicidad, mielosupresión, dermotoxicidad, gastroenterotoxicidad

● Siempre debemos consultar al paciente la dosis del medicamento corticosteroide actual y pasada inmediata
Se deberá solicitar un hemograma completo

● Pacientes con neutropenia → profilaxis

antimicrobiana

Se debe tratar de modificar la consulta dental:

● Citas cortas y por la mañana

● Usar anestésicos locales de efecto

prolongado

● Siempre tomar signos vitales antes de

empezar un procedimiento

● Considerar profilaxis antimicrobiana antes

de procedimientos invasivos
 Anormalidades Hematológicas

Los pacientes con LES presentan comúnmente trombocitopenia →

hemorragias más prolongadas

● Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) prolongado

● Siempre considerar interconsulta con el hematólogo antes de un

procedimiento quirúrgico

● Durante los procedimientos quirúrgicos, se debe considerar

○ Tener a la mano agentes hemostáticos

○ Buena técnica quirúrgica

● Nivel de plaquetas mínimo aceptado para realizar cirugía →

50,000/mL
 Enfermedades Cardiovasculares
La mayoría de los pacientes con LES presentan alguna patología valvular → mayor predisposición ante una endocarditis
bacteriana

● Se debe indicar profilaxis antibiótica en pacientes con una patología valvular demostrada

○ En pacientes en los que no se puede comprobar una patología valvular → NO indicar profilaxis antibiótica

● Pacientes con antecedentes de IAM en los pasados 6 meses → no son candidatos para tratamientos dentales
electivos

○ Tratamientos se deben posponer hasta los 6 meses pasado el episodio

● IMPORTANTE → recabar información sobre medicamentos

○ Anticoagulantes

○ Antianginosos

○ Antihipertensivos
 Enfermedades Mucocutáneas
Pacientes con LE presentan múltiples lesiones en mucosa oral y suelen tener problemas como xerostomía, patologías de
glándulas salivales, trastornos temporomandibulares y enfermedad periodontal

● Mayoría de manifestaciones orales → relacionadas a vasculitis

Lesiones extraorales → áreas atróficas centrales rodeadas por bordes blanquecinos queratinizados con estrías
radiantes

Lesiones intraorales → áreas atróficas y rojizas centrales rodeadas por un borde queratósico

**Generalmente, lesiones en mucosa oral son signo inicial de la enfermedad**

Manejo odontológico → enfatizar importancia de mantener una buena higiene oral → minimizar riesgo de infecciones
orales

● Xerostomía → riesgo elevado de caries → sustitutos salivales

● Corticoide tópico para lesiones o inyecciones directas de corticoides

 Desórdenes Musculoesqueléticos

Generalmente los pacientes con LE pueden presentar alteraciones

en el tejido conectivo, lo que afecta a las superficies articulares de
la ATM

● Se puede llegar a desarrollar artritis de la ATM

● Examinación radiográfica de la ATM 4 en 1

○ Dos tomas derechas y 2 izquierdas

■ Una en máxima apertura

■ Una en máximo cierre

● Uso profiláctico de un guarda Michigan para desprogramar

la articulación y minimizar lesiones intracapsulares
Artritis Reumatoide
 Generalidades
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta al revestimiento de las
articulaciones causando calor, limitación de movimiento, hinchazón y dolor; y puede llevar a una discapacidad
permanente

● Puede afectar a otros órganos como corazón y pulmones → tejido conectivo

● Autoinmune → el propio sistema inmunitario ataca las células de articulaciones y tejido conectivo en varios
sistemas

● El síntoma más común → dolor y rigidez

articular
 Epidemiología
● Aproximadamente 1% de la población mundial padece de artritis reumatoide

● Es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres

● La edad promedio en la que aparece es entre los 35 y 50 años

○ Puede aparecer a cualquier edad → en jóvenes → artritis idiopática juvenil
 Factores Etiológicos → no se conoce una causa
determinada, pero los factores ambientales en
Patogénesis individuos con susceptibilidad genética se relacionan
con la aparición de AR

Se basa en la producción de autoanticuerpos que atacan al

tejido conectivo, principalmente articulaciones, huesos y
ligamentos → atacan principalmente el tejido sinovial de
las articulaciones

● Se basa en la producción de factor reumatoide (RF) y

anticuerpos proteínicos anticitrulinados (ACPA)
contra autoantígenos expresados en el tejido
sinovial articular

○ RF → producido por células B

● Citocinas proinflamatorias de importancia → TNF-a,

IL-6, e IL-1 → activación de osteoclastos y producción
de enzimas proteolíticas
 Signos y Síntomas

● Poliartritis simétrica con inflamación en articulaciones

○ Más comúnmente en pies y manos

● Deformidad de articulaciones tras destrucción de cartílago y hueso

○ Deformidad en ojal

○ Deformidad en cuello de cisne

● Dolor crónico en las articulaciones

● Pérdida de función

● Inflamación sistémica en RA puede llegar a generar sintomatología en el

cerebro, hígado, corazón, pulmones, hueso, glándulas exócrinas y
músculos
 Manejo Médico

El tratamiento para la artritis reumatoide se basa en el uso de una

diferente serie de medicamentos para controlar la sintomatología y
aliviar la enfermedad

● Analgésicos

● AINES

● Corticosteroides → brotes agudos

● DMARDs (Disease modifying antirheumatic drugs)

○ Convencionales

○ Biológicos
 Manejo
Odontológico
 Manifestaciones Orales

Aproximadamente un 30% de los pacientes con artritis reumatoide refiere tomar algún analgésico
adicional por molestias en cavidad oral

● Medicamentos inmunosupresores → mayor riesgo de periodontitis, aparición de candidiasis

oral y ulceraciones orales por Sx de Sjogren secundario a RA

● Trastornos temporomandibulares
 Enfermedad Periodontal
Existe una relación bidireccional entre enfermedad periodontal y RA → procesos que involucran inflamación →
presencia de prostaglandinas y citocinas proinflamatorias

● Se observó P. gingivalis y P. intermedia en el líquido sinovial y el torrente sanguíneo de pacientes con RA

IMPORTANTE → buen control de salud periodontal en px. con RA → reducción de inflamación local y sistémica

● Menor riesgo de bacteriemia

● Estudios → terapia periodontal no quirúrgica disminuye las manifestaciones clínicas de RA

○ Menores mediadores inflamatorios, bacterias y endotoxinas
 Disfunción Temporomandibular
5 al 86% de pacientes con RA presentan sintomatología dolorosa en la ATM

● Signos y sintomatología más frecuente → crepitaciones, chasquidos, dolor muscular, dificultad en

la apertura
○ Puede llegar a verse desviación mandibular hacia un lado

● CBCT → herramienta muy útil para poder analizar daños condilares relacionados con RA
○ IMPORTANTE → no asumir daño en la ATM a causa de RA
 Síndrome de Sjogren Secundario a RA

Pacientes con RA pueden presentar Sx de

Sjogren, con los signos característicos de
xerostomía y xeroftalmia

● Disminución del flujo salival y alteración

de composición salival
○ Menor capacidad amortiguadora de la saliva →
incremento en el riesgo de caries

■ **Incrementado por medicamentos para

RA
 Referencias
● https://www.nature.com/articles/sj.bdj.2016.866

● https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/autoimmune-diseases

● https://medlineplus.gov/autoimmunediseases.html

● https://www.niehs.nih.gov/health/topics/conditions/autoimmune/index.cfm

● https://www.cda-adc.ca/jcda/vol-73/issue-9/823.pdf

● https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000281771466164X

● https://www.nature.com/articles/bdjteam201764.pdf

● https://www.hindawi.com/journals/ijr/2018/6052326/

● https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0300978584800794

● https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-pdf-S012181231070089X

● https://ceveceedomex.wordpress.com/2017/10/09/artritis-reumatoide/