Endocrinología y trastornos del metabolismo

Principios de la acción hormonal

La finalidad con la cual el organismo se encarga de la producción de hormonas
es la adecuada comunicación entre distintos órganos de la economía, llevando
de manera secundaria informes acerca de cómo se encuentra el medio
extracelular. Las hormonas pueden clasificarse en dos tipos principales: las
hormonas que no son capaces de entrar a la célula y tienen que efectuar su
mecanismo de acción mediante receptores de membrana celular, como las
hormonas polipéptidos (hormona del crecimiento), monoaminas como
serotonina, norepinefrina y eicosanoides como las prostaglandinas.
Las concentraciones de las hormonas están directamente relacionadas con su
semivida y la velocidad de su secreción las cuales van desde unos instantes
como somatostatina o estimulación continua como TSH. Una de los principales
factores determinantes para la respuesta tisular de las hormonas circulantes
son el número de receptores circulantes.

Hipófisis anterior
La adenohipófisis es la encargada de la elaboración de 6 hormonas
importantes: la prolactina, hormona adrenocorticotropa, hormona del
crecimiento, hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante y hormona
estimulante de la tiroides. Este sistema se organiza gracias a las conexiones que
mantiene de manera constante con el hipotálamo. Como generalidad la
hipófisis mantiene un alto flujo sanguíneo gracias a las arterias hipofisarias
anteriores ramas de la carótida interna las cuales irrigan al hipotálamo con
posterior formación del sistema porta hipofisario.
El mecanismo por el cual se encuentran conectados la hipófisis anterior y el
hipotálamo es mediante conexiones paracrinas mediante retroalimentación ya
sea negativa o positiva. Sin embargo, la forma mas común por la cual el
hipotálamo influye en la hipófisis es por retroalimentación del tejido diana el
cual utiliza señales para aumentar o disminuir la demanda de hormonas
específicas.
A continuación hablaremos de las hormonas producidas por la adenohipófisis.

Prolactina
Es producida por las células lactotropas las cuales corresponden del 15 al 25%
del total de células de la AH. Esta, es una hormona con similitud a la hormona del crecimiento y al lactógeno placentario
humano. La secreción de esta hormona es pulsátil y alcanza sus concentraciones máximas durante el sueño REM con una
vida media de 50 minutos. Esta. Hormona es la única que se encuentra influenciada por un mecanismo de inhibición el cual
es la dopamina la cual es producida por las células túbulo infundibulares y el sistema tubero hipofisario-hipotalámico. Esta
inhibición se lleva a cabo por los receptores D2. La TRH y los estrógenos ejercen un efecto secretor. El receptor mediante el
cual ejerce su función es de la familia de citocinas y es mediado por JAK.
La PRL actúa mediante la producción de leche en el tejido mamario y su principal función es la estimulación del tejido
mamario para la producción de leche, comportamiento parenteral y desarrollo de órganos reproductores. Además, inhibe
la función reproductora ya que tiene efecto negativo en la liberación de GNRH, en el ovario la PRL bloquea la foliculogénesis
y la formación de esteroides sexuales ocasionando hipoestrogenismo y anovulación.

Hiperprolactinemia
Esta situación puede existir en 3 escenarios: fisiológica, inducida por fármacos o patológicas.
La causa mas común de hiperprolactinemia aparte del embarazo es el consumo de
fármacos entre los cuales destacan principalmente los neurolépticos por sus efectos
negativos con la dopamina. Solamente se suspende el fármaco si este produce
galactorrea, osteoporosis o disfunción reproductiva. Entre las causas patológicas que
hiperprolactinemia la mas común es la presencia de un adenoma hipofisario, las
lesiones en la pared torácica, infección por herpes zoster, hasta 20% de los pacientes
con hipotiroidismo presentan hiper PRL, pacientes con enfermedad renal crónica. En
este caso nos enfocaremos a la causa del adenoma hipofisario.

Valoración inicial de masas en la silla turca

Las manifestaciones clínicas de estos pacientes varían del tamaño de la tumoración y
hacia donde se expanden; debido a que el diafragma dorsal de la silla turca es el sitio
donde menos se opone resistencia los adenomas hipofisarios tienden a expandirse de
forma supraselar. La principal manifestación clínica que tendrán estos pacientes será
la cefalea ya que independientemente del tamaño del tumor este modifica la presión
de la silla turca. La extensión supraselar se manifiesta con compresión del quiasma
óptico; de forma clásica se observa hemianopsia bitemporal mas pronunciada en
sentido superior debido a que las fibras del quiasma nasales son las mas vulnerables.
Cuando se invade el seno cavernoso esto produce diplopía por parálisis del motor
ocular común.
Debe considerarse en todo paciente que presente
alteraciones del campo visual acompañado de
aumento de los niveles de prolactina o cualquier
otra hormona secretada por la adenohipófisis la
realización de una RM con gadolinio. En donde se
apreciara un zona con menor densidad a la
hipófisis en T1 y la densidad aumenta en T2.

Adenoma hipofisario
Estas corresponden alrededor del 15% de las neoplasias intracraneales. Estos se
clasifican según su tamaño como micro adenomas < de 10mm, macro adenomas > de 10mm y adenomas gigantes cuando
es mayor de 40 mm. Y se clasifica dependiendo de la hormona que está generando en exceso. La mas común es la
producción de hormona PRL. En donde encontraremos cifras > de 200 y es común en mujeres de 20 a 50 años.

El porcentaje de micro adenomas que progresan a macroadenomas es del 5-10% en 10 años.

El tratamiento se basa en médico o quirúrgico. En los microadenomas el tratamiento médico es el de elección; la
cabergolina(agonista dopaminérgico D2) es la mejor opción debido a que es mas tolerable. En todo paciente que tome mas
de 2 mg se le debe de realizar un ecocardiograma ya que en ocasiones raras se ha asociado a alteraciones valvulares. Otro
de los efectos adversos es el aumento del comportamiento compulsivo e hipersexualidad. La Bromocriptina es otro de los
tratamientos agonista dopaminérgico D2 pero con un efecto en la disminución de la prolactina mas rápidamente. EA:
estreñimiento, congestión nasal, xerostomía, pesadillas, insomnio, náusea, vómito e hipotensión postural.

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Las indicaciones para tratamiento quirúrgico es que el adenoma no haya disminuido con el tratamiento médico, deterioro
de la vista. Con normalización de los niveles de PRL en el 70% para micro y 30% de los macros. La recurrencia de la
hiperprolactinemia es del 20% a los 12 meses. La radioterapia se indica en pacientes que no respondieron a fármacos ni
cirugía. Un paciente post operado por vía transesfenoidal debe tener en cuenta que puede desarrollar de manera
transitoria diabetes insípida o fuga de LCR.

Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento comparte similitud con la PRL y el lactógeno placentario humano. Esta tiene pulsos de
secreción pulsátil agonista 🡪 hormona liberadora de HC. Antagonista: factor inhibidor de somatotropina(somatostatina). Las
células encargadas de su producción son las somatotropas. A pesar de que la hormona del crecimiento ejerce efectos
importantes sobre su célula diana el factor de crecimiento similar a la insulina lleva a cabo funciones de manera indirecta.
El principal productor de IGF-I es el hígado y el metabolismo de la HC mediante este mecanismo se mantiene una
retroalimentación negativa en el hipotálamo. (receptores inhibidores SST1-SST5) los órganos con mayor número de
receptores para HC son el hígado y el cartílago. Esta induce la formación de proteínas con efecto anabólico, altera la
tolerancia a la glucosa y antagoniza los efectos de la insulina.

Acromegalia
Las causas mas comunes de esta patología son el adenoma de hipófisis y los hamartomas hipotalámicos. Las
manifestaciones clínicas se caracterizan por efectos anabólicos. En jóvenes si se produce esta situación antes del cierre de
las epífisis se le conoce como gigantismo. En cambio, la acromegalia se define en personas que su epífisis ha cerrado y se
presenta la condición. El mayor efecto de esto se manifiesta en el aparato cardiovascular con hipertrofia del ventrículo
izquierdo, arritmias e hipertensión. Produce síndrome de apnea del sueño, diabetes mellitus además de aumentar el riesgo
de padecer cáncer de colon por la presencia de pólipos. La supervivencia se acorta en un promedio 10 años en
comparación con la población normal.
Diagnóstico
Debido a que no es conveniente la medición de hormona del crecimiento se deben de medir los niveles de IGF-I el cual se
debe de ajustar de acuerdo a la edad esta prueba tiene un 90% de especificidad. En caso de que esta prueba no sea
diagnóstica se debe de realizar una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g sin inhibir la secreción de hormona del
crecimiento.
Tratamiento
Las metas del tratamiento son mantener un adecuado nivel de hormona del crecimiento a 1 ug/L y adecuados niveles de
IGF-I ajustados a la edad del paciente. En estos pacientes la primera opción de tratamiento debe ser quirúrgico ya que los
niveles de HC de estabilizan 1 hora después de la cirugía; y se utilizan los análogos de somatostatina como el octreotide en
pacientes que no responden adecuadamente a esta terapia suprimiendo la secreción de HC y IGF-I en 60% de los pacientes.
Los efectos adversos del octreotide son principalmente gastrointestinales constipación, flatulencias, malabsorción de grasas
y raro la bradicardia asintomática. Existe un antagonista del receptor periférico de HC el pegvisomant. Sus efectos adversos
son: aumento de los niveles de enzimas hepáticas, lipodistrofia y dolor en el sitio de inyección.
Para fines educativos abordaremos el resto de las hormonas producidas por la adenohipófisis en diferentes apartados.

Glándula Tiroides

Regulación del eje tiroideo y fisiología de las hormonas tiroideas

La glándula tiroides es el órgano endocrino mas grande 15-20 gr y está compuesta en su mayoría de folículos los cuales
rodean un coloide, un líquido con abundante tiroglobulina, el precursor de las hormonas tiroideas. El aumento de la
demanda de hormonas tiroideas estimula la secreción de TSH la cual se une a la membrana basolateral de la célula folicular
provocando la reabsorción de tiroglobulina de la luz folicular y su proteólisis en el interior de la célula a hormonas tiroideas
y secreción al torrente sanguíneo.

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El yodo (dosis diaria mínima 150-300 ug) es un componente primordial para la
síntesis de las hormonas tiroideas, la captación de yodo es mediada por el
transportador NA/I (NIS). La pendrina es un transportador que se encarga de la
salida del yodo hacia la luz. La mutación del gen PENDRIN produce síndrome de
pendred trastorno caracterizado por defectos en la organización del yodo, bocio
y sordera neurosensorial.
Dentro de la célula folicular el yodo mediante una serie de reacciones en donde
interviene la tiroperoxidasa y DUOX, teniendo en esta reacción como resultado
final T3 o T4. En la circulación sistémica las hormonas tiroideas son
transportadas por las globulinas transportadoras de tiroxina y la albúmina. En la periferia para que la T4 se pueda convertir
en su forma activa T3. Existen dos tipos de desyodasas la tipo I y la tipo II la mas abundante y que interfiere mayor
importancia en el eje es la DY tipo II. La acción de esta enzima puede verse modificada por el ayuno, traumatismo, diversos
fármacos como amiodarona, propanolol y glucocorticoides. La desyodasa tipo III inhibe la función de la T3 convirtiéndola en
T3 Reversa, la cual puede funcionar como un medio de almacenamiento de hormona tiroidea dentro de la célula. Las
hormonas tiroideas entran a la célula diana por difusión pasiva y transportadores específicos MCT8, MCT10. Dentro de la
célula se unen a sus receptores nucleares alfa y beta. La isoenzima TR Beta2 es la mas importante en la regulación del eje.

Su mecanismo de acción se debe principalmente a transcripción genética.

Hipotiroidismo
Es un trastorno en el cual se encuentran disminuidas las hormonas tiroideas y la glándula tiroides por algún estímulo no
responde a su estimulación por TSH. Factores de riesgo: HLA-DR3, mujer, > 65 años, diabetes tipo 1, gastropatía
autoinmune, enfermedad celiaca, síndrome de Down, síndrome de Turner. Factores protectores: consumo de tabaco y
alcohol. Los bifenilos policlorados (órganos clorados) y perclorato se utilizan para la
industria de alimentos y pueden ocasionar HT.
Hipotiroidismo primario
En zonas en donde la deficiencia de yodo no es un problema, la primera causa de HT
es la tiroiditis autoinmune o tiroiditis de Hashimoto. La cual se caracteriza por la
presencia de anticuerpos contra la tiroides de predominio contra peroxidasa tiroidea
y tiroglobulina. Causa mas común de bocio e HT en países industrializados. Causa
mas común de hipotiroidismo sin bocio en países industrializados 🡪 tiroiditis atrófica.
La tiroiditis de Hashimoto se comprende como la reacción del sistema inmunológico
mediado principalmente por linfocitos CD8 y linfocitos Th17 ocasionando la
formación de las células de Hurtle.
En la siguiente tabla se enumeran las causas mas comunes de hipotiroidismo.

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Manifestaciones clínicas
Esta enfermedad va desde un espectro de presentarse de una
forma asintomática o ser mortal en el caso del coma
mixedematoso. Aunque es raro en nuestros tiempos es una
complicación mortal del HT que se debe describir iniciando con
alteraciones del estado mental, hipotermia y bradicardia lo cual
culmina en falla orgánica múltiple.
Tempranos: Fatiga, depresión, aumento de peso, intolerancia al
frio, síndrome del túnel del carpo, reflejos OT lentos,
hipertensión diastólica, hiperlipidemia.
Tardíos: pérdida del pliegue de la ceja, aumento del depósito de
glucosaminoglucanos con mixedema. TSH con valores por encima
de 10 se relaciona con aumento del riesgo cardiovascular e
insuficiencia cardiaca.
Diagnóstico
La medición de los niveles de TSH y T3 con T4 son
imprescindibles TSH alta y T3, T4 disminuidas. En las únicas personas que está definido el tamizaje es en las embarazadas.
Existen asociaciones las cuales recomiendan pruebas de perfil tiroideo cada 5 años en mayores de 35 años.
Existen situaciones en las cuales las mediciones de TSH se pueden ver influenciadas por factores externos como por
ejemplo el consumo de biotina, heparina, heparina de bajo peso molecular pueden dar falsos positivos.
Tratamiento
El tratamiento de elección es el reemplazo hormonal con levotiroxina la cual se ingiere como T4 lo cual le proporciona una
vida media mas larga. No se recomienda el cambio de levotiroxina de una marca a otra en pacientes controlados.
Se debe iniciar dosis de 1.5 a 1.8 microgramos por kilogramo de peso con mediciones de la TSH cada 4-6 semanas hasta la
mantener al paciente eutiroideo. En cardiópatas la dosis inicial es de 0.3 a 0.5 microgramos por peso al día. El consumo de
otros fármacos puede hacer que los requerimientos aumentan como el uso conjunto con sucralfato, hierro, colestiramina.
Aumento del catabolismo: fenitoína, fenobarbital. Los salicilatos pueden desplazar a la T4 en sus proteínas transportadoras.
Los niveles de TSH cambian de acuerdo al trimestre de embarazo, en el primer trimestre 0.1-4 es normal. Las embarazadas
inician sus requerimientos a partir de la semana 8 de embarazo.
Signos clínicos de respuesta a la terapia con T4 se reconoce el mas temprano como aumento de la diuresis en 2 a 4 litros
además de la normalización de las cifras de sodio. Se debe de valorar la dosis de T4 con la que se llevó al paciente al estado
eutiroideo dentro de los próximos 6 meses debido a que la aclaración de T4 es mayor en eutiroideos que hipotiroideos.
Efectos adversos: en pacientes posmenopáusicas ocasiona pérdida de la masa ósea. Aumenta el riesgo de complicaciones
cardiovasculares como la fibrilación auricular.
Hipotiroidismo subclínico
Se define a esta patología como el aumento de los niveles de TSH pero con niveles de T4 normal con presentación mínima o
nula de sintomatología. Los niveles de TSH mayores a 10 ayudan a distinguir entre leve o moderado. Cuando se toma perfil
tiroideo y se detecta esta situación se debe repetir perfil en 2-3 meses para descartar error de laboratorio. El riesgo de
progresión a hipotiroidismo clínico es del 4-6% por año y estudios demuestran que si es HT subclínico con TSH < a 7 los
valores se normalizan en 2 años.

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¿Se debe de tratar? Se realizó un estudio multicéntrico el cual demostró que tratar a pacientes con hipotiroidismo
subclínico no tiene beneficio. Únicamente para dislipidemia?. Los expertos normalmente dan tratamiento cuando TSH >10
ya que este valor aumenta el riesgo cardiovascular, embarazo, bocio o infertilidad.
Síndrome de enfermo no tiroideo
Es una situación en la cual un paciente críticamente enfermo o con enfermedad crónica ya establecida presenta
alteraciones en las pruebas de función tiroidea pero con disminución de las hormonas circulantes pero, sin alteraciones en
el eje. También se le conoce como síndrome de eutiroideo enfermo, síndrome de T3 baja. Ya que la alteración mas
importante de esta patología es la disminución de T3 y aumento de la T3 reversa. Entre las causas mas comunes se
encuentran la sepsis y el trauma. No se recomienda tratar a estos pacientes únicamente cuando se sospeche de
hipotiroidismo.

Hipertiroidismo y Tirotoxicosis
Hipertiroidismo se refiere al estado en el que existe un aumento supra fisiológico de las hormonas tiroideas por un estímulo
ya sea endógeno o exógeno y a tirotoxicosis como el estado en el cual los niveles de hormona son tan elevados que
produce manifestaciones clínicas marcadas. La causa mas común
de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves seguido del bocio
nodular tóxico. Hay situaciones en las cuales se presenta
tirotoxicosis sin hipertiroidismo como en la tiroiditis subaguda o
consumo de fármacos como amiodarona.
Factores de riesgo
Mujer, consumo de tabaco, deficiencia de vitamina D y selenio,
estrés psicológico, ciertas regiones de HLA-DR. Infecciones por
yersinia.
Patogénesis
La enfermedad de graves se caracteriza por presentar
alteraciones autoinmunes las cuales van dirigidas contra el
receptor de TSH y su consecuente estimulación. Aunque, aún no
es bien entendida se asocia principalmente a desencadenante
genético mas un desencadenante ambiental. Se ha demostrado
que el tratamiento con alemtuzumab un anti CD52 puede inducir
enfermedad de graves o como parte del síndrome de
reconstitución inmunológica.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas son los ocasiones por exceso de hormonas
tiroideas los cuales comprenden principalmente la hiperactividad.
Puede asociarse a parálisis periódica hipopotasémica, osteopenia,
hipercalciuria. La fibrilación atrial regularmente se presenta en
pacientes mayores de 60 años.

La oftalmopatía tiroidea es un signo clásico de la enfermedad que se

puede desarrollar incluso un año antes de la aparición de la demás sintomatología y puede
llegar a ser una causa de ceguera, se asocia al tabaco. La patogenia está involucrada por
infiltración de glucosaminoglucanos y ácido hialurónico en una reacción mediada por IGF-1 y
linfocitos CD34. Para poder valorar el grado de afectación se debe de realizar una TAC de órbita
en donde se puede ver la hipertrofia de la musculatura ocular. Existen escalas para medir la
gravedad de la oftalmopatía indicando que un score mayor a 3 requiere tratamiento inmediato.
Diagnóstico
Se debe evaluar otras posibles causas de hipertiroidismo. El siguiente algoritmo es una forma de
abordaje del paciente con hipertiroidismo.

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Tormenta tiroidea
Es una complicación rara pero que puede amenazar la vida de la tirotoxicosis. Se presenta con alteraciones de las funciones
mentales, taquicardia, hipertensión diastólica, sintomatología gastrointestinal, presión de pulso alargada e hipotensión.
Puede llegar a tener 20-30% de mortalidad. No existe una escala validada universalmente pero regularmente se utiliza la
escala de Burch-Wartofsky la cual un score >45 indica alta probabilidad de tormenta tiroidea. El tratamiento debe ser

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inmediato con beta bloqueadores, metimazol, yodo para obtener un efecto de Wolff-Chaikoff 1 hora después de haber
administrado metimazol + glucocorticoides.
Tratamiento
Se ha documentado pobre regresión espontánea por lo que se debe tratar todo hipertiroidismo, si el paciente aún fuma es
un FR para falla al tratamiento.
Metimazol y propiltiouracilo son medicamentos que inhiben a la peroxidasa tiroidea con estos medicamentos se puede
obtener remisión hasta en el 50% de los pacientes. Efectos adversos son citopenias y alteraciones de las pruebas hepáticas.
Ya se demostró que no hay beneficio en darles estimulantes de colonias de granulocitos a estos pacientes. Pero los efectos
mas comunes son prurito y rash cutáneo.
Radioyodo.- Se ha utilizado desde hace décadas para resolver la sintomatología en semanas. Se demostró en un metanálisis
que el yodo empeora la orbitopatía por lo que está contraindicado en orbitopatía moderada a grave y los casos leves se
debe dar prednisona 3 días antes del yodo. Se administran en enfermedad de graves 10-15 milicuris. Con monitoreo de
perfil tiroideo 1-2 meses posteriores. Otro efecto adverso es la tiroiditis que se trata con AINES. Antes de administrar el
yodo se pueden seleccionar pacientes para tratar antes con metamizol y así evitar tormenta tiroidea.
Betabloqueadores.- estos medicamentos moderan los efectos de las hormonas tiroideas en la periferia además disminuyen
la conversión de T4 a T3.

Enfermedad tiroidea causada por amiodarona

El uso de amiodarona es amplio por su función como antiarrítmico pero debido a que su estructura se basa en yodo; esta
contiene 6 mg de yodo por cada 200 mg de amiodarona, pudiendo ocasionar alteraciones en la función tiroidea y es un
riesgo ya que 20-30% de los pacientes pueden presentar tirotoxicosis. Es mas común en hombres. Existen dos tipos de
hipertiroidismo causado por amiodarona
Tipo 1.- mediado por un efecto de Job-Basedow por saturación de yodo aumenta la producción de hormona tiroidea y se
asocia con enfermedad tiroidea subyacente, en el cual se puede observar en el ultrasonido bocio difuso con aumento de la
vascularidad. El tratamiento se basa en la suspensión del medicamento además del inicio de medicamentos antitiroideos
tionamidas como metimazol, se debe de agregar perclorato de potasio para disminuir la captación de yodo por la glándula.
Tipo 2.- efecto de tiroiditis destructiva la cual se desarrolla en una glándula tiroides normal. Ultrasonido muestra tiroides de
aspecto normal con disminución del flujo sanguíneo. Además elevación de IL-6, PCR y VSG. El tratamiento se basa en la
suspensión de la amiodarona e inicio de glucocorticoides.
Se menciona en algunos textos que ya que son difíciles de diferenciar al diagnóstico se suele iniciar al momento del
diagnóstico antitiroideos y glucocorticoides.

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Tiroiditis
Tiroiditis infecciosa aguda.- Se denomina así a la infección de tiroides, aunque es una glándula resistente a estos procesos
pueden existir alteraciones en su anatomía como ausencia del seno piriforme, inmunodepresión etc. Entre los patógenos
mas comunes se encuentran estafilococos y neumococos. Las manifestaciones clínicas mas comunes son el antecedente de
una infección de vía respiratoria superior, dolor, fiebre y se encontrará inflamación tiroidea dolorosa. Se puede realizar
ultrasonido el cual mostrará datos de inflamación y toma de biopsia para la identificación del organismo. En estos pacientes
es importante descartar la presencia de fístula del seno piriforme y el tratamiento casi siempre es drenaje del absceso.
Tiroiditis esclerosante crónica / tiroiditis de Riedel.- es infrecuente e involucra a mujeres de mediana edad. Se asocia
ampliamente a la enfermedad esclerosante por IgG4. Las manifestaciones inician de manera gradual con bocio indoloro y
van ocasionando compresión de las estructuras adyacentes a la tiroides como el esófago y los nervios laríngeos recurrentes.
En el aspirado con aguja se observan linfocitos y la captación con yodo es baja. El tratamiento es con tamoxifeno se cree
que inhibe el factor de crecimiento transformante.

Tiroiditis subaguda / tiroiditis de Quervain.- se caracteriza por inflamación granulomatosa en la cual existe el antecedente
de infección vírica, regularmente por virus de la parotiditis, coxsackie, de la gripa etc. Varias semanas antes de la aparición
de los síntomas tiroideos suelen existir datos de cuadro respiratorio. Durante la fase inicial existe infiltrado inflamatorio lo
cual aumenta la liberación de hormona tiroidea causando casos de tirotoxicosis, tras varias semanas las reservas de yodo se
agotan y aparece una fase hipotiroidea. Este trastorno tiene una evolución a la resolución en varias semanas.
Bocio se define como el crecimiento ordenado de la glándula tiroides de forma homogénea.
Bocio difuso no tóxico.- Este se produce por un aumento de la glándula sin presencia de nódulos o datos de hipertiroidismo
y la causa mas común es la deficiencia de yodo. Si la función tiroidea está conservada suele ser asintomática. Clínicamente
se define como un lóbulo tiroideo mayor al pulgar del explorador pero por ultrasonido se define como un volumen >30 ml.
Las concentraciones urinarias de yodo por debajo de 50 ug/100ml respaldan el diagnóstico de déficit de yodo. El
tratamiento se basa en la reposición de yodo en la dieta.
Bocio multinodular no toxico.- es mas frecuente en mujeres el tamaño de los nódulos suele variar pero morfológicamente
se aprecian lesiones quísticas llenas de coloide la mayoría de estos pacientes se encuentran asintomáticos y eutiroideos.
Tiende a tener una evolución progresiva. Suelen tratarse de manera conservadora. Cuando se produce compresión se
puede requerir cirugía.
Bocio multinodular tóxico.- A diferencia del anterior este tipo de bocio tiene autonomía funcional y su característica
principal es la presencia de tirotoxicosis leve. El paciente no suele notarlo y acude a la consulta normalmente un anciano
por datos de agitación, fibrilación auricular o pérdida de peso. Los niveles de TSH son bajos. La gammagrafía muestra zonas
de captación heterogénea con regiones aumentadas y otras disminuidas.

Enfermedad nodular tiroidea

La importancia de detectar nódulos tiroideos es la necesidad de descartar la presencia de cáncer de tiroides. La
enfermedad nodular se caracteriza por el crecimiento desorganizado de las células foliculares en forma de hiperplasia o
neoplasia. 95% de los nódulos son benignos. Cuando se detecta un nódulo tiroideo o existe la presencia de bocio el primer
estudio que se debe de realizar es la medición de TSH con la finalidad de excluir si es funcional o no.

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Clínicamente los pacientes suelen estar asintomáticos, una pequeña proporción presenta sensación de cuerpo extraño.
Cuando la TSH está normal o elevada el siguiente paso debe ser la realización de un ultrasonido de cuello. Características
asociadas con malignidad: sólido, hipoecogenicidad (mas oscuro que el tejido), bordes irregulares o espiculados y
microcalcificaciones. Por lo que se recomienda biopsia a cualquier nódulo >1 cm que presente estas características. Las

características citológicas se describen por la clasificación de bethesda.

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Cáncer de tiroides
El carcinoma de tiroides es la neoplasia mas frecuente del sistema endocrino. Estas tumoraciones se clasifican según sus
características histológicas. Se subdividen en papilar, folicular los cuales se denominan bien diferenciados y anaplásico el
cual tiene mal pronóstico y medular que se asocia a NEM.
Factores de riesgo
Antecedente de radioterapia en cabeza o cuello antes de los 18 años de edad, sexo masculino (peor pronostico) mujer (mas
riesgo), antec. Familiares, nódulo fijo en estructuras adyacentes, linfadenopatía cervical lateral.
Clasificación
Esta va a depender del tipo de célula de la cual se origina desde las células foliculares, las
células C productoras de calcitonina, los linfocitos, los elementos del estroma y vasculatura.
Cáncer papilar
Es el tipo de cáncer mas frecuente corresponde el 80-85%. Se observa la activación de los
oncogenes REV-BRAS-BRAF del cromosoma 10 hasta en el 70% de los pacientes, también se
observa reordenamiento del gen que codifica tirosin cinasa en el cromosoma 1 el TRK1.
Pero al parecer, la alteraciones genética mas frecuentemente encontrada es la mutación de
BRAF V600E activando a la proteína MAPK determinante para la génesis tumoral.
Las alteraciones citológicas se caracterizan por núcleos transparentes con cromatina polvorienta dando imagen de Anita la
huerfanita. Suele ser multifocal, diseminación linfática metástasis mas común ganglio linfático lateral de cuello y pulmones.
El pronóstico se modifica por las metástasis <2 cm micrometástasis y no modifica el pronóstico las mayores si modifican el
pronóstico y otorgan riesgo de recurrencia del 25-30%.
Cáncer folicular
Este subtipo es mas frecuente en regiones con deficiencia de yodo. La mutación que mas comúnmente se encuentra es del
gen RAS además de reordenamiento del factor PAX8. Heterocigosidad de 3p 11q. El carcinoma folicular también se
denomina células de hurtle es una estirpe mas agresiva y se caracteriza por invasión capsular o vascular. Se presenta en
personas mayores de 50 años. En la variedad folicular no es común la metástasis y si esta se llegara a presentar se debe de
sospechar en carcinoma maligno y este da mets a pulmón, hueso y sistema nervioso central. Factores de mal pronóstico
mas de 50 años, tumor mayor de 4 cm, presencia de células de hurtle.
Tratamiento del cáncer de tiroides bien diferenciado.
La cirugía es el principal manejo que se les debe de ofrecer a estos pacientes. Se puede realizar lobectomía cuando el
tumor mide menos de 4 cm y no hay afectación extratiroidea. Se debe realizar tiroidectomía total en pacientes con tumores
mas de 4 cm en estadio T4 con extensión grande de la tumoración fuera de la tiroides. Se debe realizar tiroidectomía total
mas linfadenectomía cuando hay invasión a ganglios linfáticos, tumor papilar en estadio T4 o hay metástasis a distancia.
Se debe valorar el tratamiento co- adyuvante de yodo radioactivo ya que en tiroidectomía total queda al menos 1 gramo de
tejido tiroideo. La captación de yodo está determinada por el NIS. Está indicado en pacientes con tumores agresivos de
estirpe papilar, invasión extratiroidea, invasión vascular, invasión a ganglios y metástasis.
Se debe preparar al paciente con una dieta baja en yodo 2-4 semanas antes del procedimiento y obtener concentraciones
séricas elevadas de TSH(>25) esto ayuda a que se capte mas radioisótopo.
Seguimiento
La tiroglobulina sérica es un marcador sensible de cáncer tiroideo residual o recurrente del tejido tiroideo residual después
del tratamiento con cirugía. Se debe hacer ultrasonido cada 6 meses ya que ES más sensible que gamagrama. US negativo y
TG <0.2 riesgo de recibida a 5 años menor al 3%.
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Es una neoplasia con mal pronóstico la cual no responde a yodo. Es mas común en mujeres mayores de 60 años. Es
altamente maligno y no encapsulado. Se encuentran alteraciones en el gen P53. El tratamiento debe ser rápido e intensivo
con el fin de evitar la muerte por infiltración o metástasis. A pesar de eso la tasa de supervivencia a 1 año es del 20-30%.
Carcinoma medular de tiroides
Es esporádico o familiar y representa el 5% de las neoplasias. Se desarrolla a partir de las células C o parafoliculares de la
glándula y se produce de manera característica calcitonina y antígeno carcinoembrionario. Las formas hereditarias forman

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parte del complejo de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y 2B. con mutación en el gen RET si este es positivo se debe
buscar en los familiares de primer grado. El tratamiento es quirúrgico y antes de el procedimiento se debe descartar la
presencia de un feocromocitoma.

Neoplasia endocrina múltiple

La NEM se caracteriza por el desarrollo de tumores que abarcan dos o mas glándulas endocrinas. Se han identificado 4
tipos de neoplasias y se denominan 1-4. Se puede plantear el diagnóstico de NEM en los siguientes escenarios: 1.-
manifestaciones clínicas de 2 o mas tumores. 2.- perfil familiar, uno de los tumores en familiar de primer grado y 3.- análisis
genético, una mutación de línea germinal en el gen asociado.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1
La NEM tipo 1 también conocida como síndrome de Wermer se caracteriza por la triada de tumores con afectación de
hipófisis, paratiroides e islotes de Langerhans. Afecta a cualquier grupo de edad, los tumores endocrinos son los que
originan mortalidad mas precoz en pacientes con MEN1 con probabilidad de morir del 50% a los 50 años. El gen del NEM 1
se localiza en el cromosoma 11q13 que codifican la menina una proteína oncosupresores.
Hiperparatiroidismo primario.- afecta a alrededor del 90% de los pacientes y es el signo mas común de NEM tipo 1. Se
manifiesta con signos de hipercalcemia (poliuria, polidipsia, estreñimiento, nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística). Suele
aparecer en personas jóvenes. Se puede realizar gammagrafía con Tc-sestamibi. El tratamiento es totalmente quirúrgico.
Tumores pancreáticos.- la incidencia de tumores neuroendocrinos varía entre 30-80%, grandes cantidades de estos tumores
secretan hormonas como gastrina, insulina, glucagón, VIP y se asocian a síndromes peculiares.
Gastrinomas.- estos tumores se asocian a una increíble acidez estomacal y ulceras pépticas de repetición lo cual se le
conoce como síndrome de Zollinger-Ellison. Estos pacientes pueden tener además, caquexia, diarrea y esteatorrea. El
diagnóstico se realiza mediante la medición de gastrina en ayunas. Estos tumores corresponden mas del 50% de tumores
pancreáticos en sujetos con NEM 1. Mets🡪 hígado.
Insulinomas.- representan 10-30%. La manifestación inicial es la hipoglucemia. Para el diagnóstico es importante la
medición de insulina, proinsulina y péptido C.
Vipoma.- este síndrome se caracteriza por diarrea líquida, hipopotasemia y aclorhidria. También se le conoce como
síndrome de Verner-Morrison. El diagnóstico se confirma con la confirmación de aumento de las heces 0.5-1 litro al día a
pesar del ayuno además de las concentraciones elevadas de VIP.

Tumores hipofisarios.- se describen como la primera manifestación del NEM y mas del 60% son secretores de prolactina. En
caso de ser asintomáticos se da seguimiento con los niveles de prolactina, IGF-1 y MRI de cabeza.
Pueden aparecer otras tumoraciones menos comunes como los tumores carcinoides, tumores corticosuprrarenales
asintomáticos, meningioma, lipoma, angiofibromas o tumores tiroideos. Detección sistemática >5 años con laboratorios y
MRI a partir de esa fecha se da seguimiento cada 1-3 años.

Neoplasia endocrina múltiple tipo 2

Este subtipo se caracteriza por la presencia de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y tumores paratiroideos. Se
han descrito tres variantes 2 A, 2B y carcinoma medular de tiroides familiar solamente.
NEM2A.- Es la variante mas común y se caracteriza por cáncer medular de tiroides, feocromocitoma bilateral y tumores
paratiroideos. Puede darse el caso que coexiste con enfermedad de Hirschsprung (megacolon por falta de plexo nervioso
intestinal). Las mutaciones del gen RET se identifican en mas del 95% de estos pacientes. Específica🡪 cys 634 Arg.
Carcinoma medular de tiroides.- Es el componente mas importante de NEM tipo 2 es importante la detección de familiares
con RET ya que se realiza tiroidectomía profiláctica.
Feocromocitoma y paragangliomas.- son tumores productores de catecolaminas provenientes del sistema nervioso
simpático o parasimpático presentes en mas del 50% de pacientes con NEM2 y causa importante de mortalidad. Además de
aparecer en NEM2 puede aparecer en enfermedad de Von-Hippel-Lindau. Feocromocitoma se designa únicamente a tumor
dentro de suprarrenales. Paraganglioma se utiliza para tumores productores de catecolaminas fuera de las suprarrenales
(cuello, encéfalo). Las manifestaciones clínicas son sudoración, taquicardia y cefalea. El signo mas importante es la
hipertensión. Las crisis se pueden desencadenar por estrés, ejercicio, cambios de posición, micción.
Para el diagnóstico es necesario la medición de los niveles de catecolaminas y metanefrinas. El estudio con mayor
sensibilidad es el de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas y el mas especifico es las metanefrinas totales en orina
de 24 horas (>95%) mientras que en gabinete es gamagrama o PET con contraste tienen misma Se y Esp.(85-95%)(>95%).

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Los estudios con mas sensibilidad son MRI y TAC con contraste(se prefiere TAC). Se puede realizar prueba de supresión con
clonidina y cuantificar metanefrinas en plasma 3 horas después de la administración. En el estudio patológico presentan
patrón histológico nidos de “Zellballen” consiste en células neuroendocrinas principales con células sustentaculares
periféricas semejante a la glía. Inmunohistoquímica suele ser positiva para cromogranina, sinaptofisina y S-100.
Test en pacientes de bajo riesgo.- metanefrinas en orina de 24 horas. Se puede ver alterado por labetalol, paracetamol,
enfermedad renal.
Test en pacientes de alto riesgo.- metanefrinas libres en plasma. Se puede alterar el resultado si el paciente estuvo en
posición supina mas de 30 minutos.
El tratamiento se basa en cirugía y resección de las glándulas adrenales. La preparación antes del procedimiento es
indispensable con bloqueo alfa adrenérgico con fenoxibenzamina y posteriormente con betabloqueador. Antes de la cirugía
el manejo adecuado con volumen es importante para evitar hipotensión ortostática.
NEM2B.-(NEM3) representa el 5% y presentan cáncer medular de tiroides, feocromocitoma y aspecto marfanoide,
neuromas mucosos y disfunción de ganglios autonómicos.
NEM 4.- Según señalamientos son pacientes con tumores de NEM1 que coexisten con neoplasias de gónadas,
suprarrenales, riñones que muestran mutación del gen CDKN1B localizado en cromosoma 12q13.

Trastornos de la corteza suprarrenal

La corteza suprarrenal es la encargada de la producción de las

hormonas esteroideas las cuales todas derivan de la estructura
ciclopentanoperhidrofenantreno. Es importante señalar que los
estrógenos están compuestos de 18 carbonos, testosterona de
19 carbonos, glucocorticoides y gestations 21 carbonos. El
colesterol es el principal sustrato para estas hormonas,
principalmente el LDL. La vía de generación de estas hormonas
esta estimulada por la ACTH la cual se une a la proteína
reguladora aguda esteroidogenea para la mediación de este
efecto.
La CRH es la hormona que mantiene bajo control el sistema de
retroalimentación. Una de las causas de liberación de CRH es el
estrés lo cual ocasiona el desdoblamiento de la
proopiomelanocortina(POMC) que mediante la acción
enzimática de la hipófisis la convierte en ACTH, siendo liberada
por las células corticotropas de la hipófisis anterior. Esta
liberación sigue un ciclo circadiano el cual esta regulado por el
hipotálamo en su núcleo supraquiasmatico. Este ritmo circadiano de secreción de ACTH llega a su nadir a la media noche.
Las acciones de los glucocorticoides en la sangre son muy amplias, únicamente se mencionaran algunas:
Metabolismo.- el cortisol dentro del hígado aumenta el deposito de glucógeno y en tejidos periféricos inhibe la captación y
utilización de glucosa. Tiene efecto permisivo con otras hormonas como glucagón ocasionando resistencia a la insulina e
hiperglucemia.

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Calcio y hueso.- inducen un balance negativo de calcio al inhibir su absorción y aumentar su
excreción renal. Aumentando la secreción de PTH. Además inhiben a los osteoblastos ocasionando
osteoporosis y una complicación la necrosis avascular.
Presión arterial.- inducen este efecto aumentado la sensibilidad a las aminas vasopresoras y
disminuyendo la actividad del oxido nítrico de la vasculatura. Puede actuar en la porción distal de
la nefrona reteniendo sodio y eliminando potasio.
Sistema inmunológico y antiinflamatorio.- En sangre periférica el cortisol disminuye el numero de
linfocitos T aumentando su migración al bazo, pero aumenta el numero de neutrófilos. Estimula
apoptosis además de inhibir al FNT-kB el cual es esencial para la producción de citosinas. La síntesis
de prostaglandinas es dada por la inducción de las lipocortinas las cuales inhiben la actividad de la fosfolipasa A2.

Síndrome de Cushing
Este síndrome es el resultado de la exposición crónica de corticoides de cualquier etiología. La enfermedad puede ser
dependiente de ACTH (adenoma hipofisario, secreción ectópica de ACTH por tumor no hipofisario). O independiente de
ACTH (adenoma suprarrenal, carcinoma, hiperplasia suprarrenal). Síndrome de denomina a todas las causas. Enfermedad
de Cushing únicamente se le designa así a la causada por tumor de hipófisis.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clásicas son obesidad centrípeta, cara de luna
llena, hirsutismo y plétora. Obesidad es la manifestación mas
característica además del deposito de grasa dando apariencia de
joroba de búfalo.
La forma mas común de hirsutismo es la hipertricosis facial
mediada por andrógenos se da mas en las mujeres.
Hipogonadismo hipogonadotrofico es secundario a la inhibición
de la FSH y LH por el cortisol. La mitad de los pacientes tienen
alteraciones psiquiátricas: depresión, letargo, insomnio. En la piel
se puede observar adelgazamiento y expone al tejido vascular
subcutáneo, se presenta el signo de Liddle el cual son arrugas en
el dorso de la mano que adopta aspecto de papel de fumar. El
aspecto pletórico se debe al adelgazamiento de la piel. Las estrías
lívidas de color rojo purpura su pigmentación se debe a la
estimulación de los melanocitos por la ACTH y metabolitos de la
POMC.
Miopatía y las equimosis son mas características y hay atrofia de
los músculos proximales de las extremidades inferiores y de la cintura escapular. El paciente no se puede levantar de
cunclillas.
Diagnostico
La primera pregunta que nos debemos hacer es
¿Sufre el paciente realmente un síndrome de Cushing?.
Ante un paciente con manifestaciones clínicas de esta enfermedad el primer estudio que debemos solicitar es la medición
del cortisol. Descartar uso de corticoides exógenos.
El ritmo circadiano de la secreción de cortisol llega a su máximo a las 8:30 am y su nadir 12 de medianoche por lo tanto si
se encuentra una cifra de cortisol vespertinos por arriba de >200 nmol/l (7,4ug/dl) es diagnostico. Cortisol en saliva se debe
de tomar a la media noche valores >2ng/ml es diagnostico. Sensibilidad del 100% pero puede dar falsos negativos en
hipertensos, diabetes. Las pruebas de excreción urinaria de cortisol suelen ser poco sensibles se pueden utilizar como
cribado. La prueba de supresión con dexametasona se administra 1 mg a las 11 de la noche y se miden los niveles de
cortisol lo cual la respuesta normal debe de ser < 1.8ug/dl entre las 8 y las 9 de la mañana del día siguiente. Sensibilidad
del 95%. Aumenta la sensibilidad al 97-100% si se realiza medición a las 48 horas se administra dexametasona 0.5 mg cada
6 horas durante 48 horas en esta se mide el cortisol a las 9 am el día 0 y 48 horas después.

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¿Cuál es la causa de síndrome de Cushing de este paciente?
Una vez confirmado el síndrome de Cushing ya sea por clínica o pruebas de laboratorio antes mencionadas el siguiente
paso es averiguar la causa.
Medición de los niveles de ACTH ayuda a determinar si es un tumor dependiente o no de ACTH. Las determinaciones se
toman a las 9 de la mañana y suelen ser 9-52 pg/ml. La ACTH de tumores suprarrenales siempre resulta ser indetectable <1.
La alcalosis hipopotasemica esta presente en mas del 95% de los casos de secreción ectópica de ACTH. Esto es secundario
a la saturación por el cortisol de la enzima nefroprotectora HSD11B2 determinando una hipertensión de carácter
mineralocorticoide.
Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona se administran 2 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48
horas en las cuales se toman muestras a las 0 y 48 horas. El cortisol debe disminuir mas del 50% del basal para que esta sea
positiva. Para detectar síndrome de Cushing dependiente de ACTH tiene una sensibilidad del 90%.
Prueba de estimulación con corticotropina la cual se administra a dosis de 1 mg por kilo o dosis única de 100mg con toma
de muestras cada 15 minutos durante las siguientes 1-2 horas el valor de la ACTH incrementa 50% del basal y el cortisol
suele aumentar 20% de su basal.
Muestreo del seno petroso inferior es una técnica invasiva y la mas compleja para diferenciar entre dependiente de ACTH y
no dependiente. Tomando una muestra del seno petroso bilateral que es el drenaje venoso de la hipófisis. Se administra
CRH y se toma una muestra del seno petroso y otra de
sangre periférica en relación a la ACTH una elevación por
encima de 3 en sangre periférica tiene sensibilidad 95% y
especificidad del 100%.
Tratamiento
Causas suprarrenales
El tratamiento
definitivo es mediante
cirugía con tasa de
éxito del 100%. Tras la
cirugía la glándula
contralateral suprimida
puede tardar meses o
años en recuperar su
función. La dosis de
esteroides será variable
y deberá enfocarse en
medición de los niveles
de cortisol cada 3
meses. Los pacientes
con valores de cortisol
menor a 200 (7ng)
deberán mantenerse
con la sustitución de
esteroides; los que
presenten cifras
mayores a 500 (18,3)
pueden suspender el tratamiento con esteroides. Si los
valores son entre 200-500 se deberá de aplicar una prueba de ACTH para medir la respuesta al estrés.
Carcinomas suprarrenales tienen mal pronostico a 2 años. La supervivencia mejora cuando se administra mitotano.
Cushing dependiente de hipófisis
Actualmente el tratamiento es por cirugía tranesfenoidal. En ocasiones cuando se trataba con adrenectomia bilateral total
los pacientes desarrollaban síndrome de Nelson el cual consta de pigmentación cutánea y corticotropoma hipofisario.
Tratamiento farmacológico

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La metirapona es un inhibidor de la 11 beta hidroxilasa y es el fármaco mas utilizado con el objetivo de disminuir los niveles
de cortisol sérico antes de la cirugía. El objetivo es alcanzar una cifra de cortisol de 300.
Los pacientes con síndrome de Cushing no tratados fallecen en los primeros 5 años de complicaciones cardiovasculares.

Insuficiencia suprarrenal
Enfermedad de Addison ahora se le conoce
como hipofunción suprarrenal primaria.
Es la primera causa de insuficiencia suprarrenal
en el mundo occidental y suele atacar
únicamente a la corteza la medula esta intacta.
El 75% de los pacientes presentan
autoanticuerpos. Casi siempre van
acompañados de otra enfermedad endocrina la
cual regularmente es tiroidea.
La variante que corresponde al síndrome
poliendocrino autoinmune en la cual hay auto
anticuerpos contra múltiples órganos
endocrinos además de infiltrados de linfocitos.

Lancet menciona que es mas común encontrar Addison en pacientes con síndrome poliglandular endocrino (60%)
mientras que aislado es el 40% restante. Se detectan anticuerpos contra 21 hidroxilasa en el 85% de los pacientes. Se han
identificado haplotipos que confieren riesgo para la enfermedad HLA-DR3/DQ2. Existen otras causas por las cuales se
puede ocasionar una hipofunción de las glándulas adrenales como infecciones en la que primer lugar es la tuberculosis
seguida de la infección por VIH. La hemorragia adrenal se relaciona a la meningococcemia y se denomina síndrome de

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Waterhouse-Friederichsen también puede ocasionarlo el síndrome anti fosfolípidos. Hay medicamentos que pueden alterar
la función de las glándulas como los anticoagulantes y sunitinib los cuales pueden ocasionar hemorragia, algunos
inhibidores del citocromo como el ketoconazol, fenobarbital y fenitoina.

Manifestaciones clínicas
Estas son secundarias a la deficiencia de las tres hormonas producidas por la corteza suprarrenal los principales son
cansancio, fatiga, falla en el crecimiento e hiperpigmentacion de la piel principalmente en sitios de presión como codos. La
primera zona en afectarse en la enfermedad de Addison tienden a ser la zona glomerulosa la cual es susceptible a
anticuerpos lo que explicaría que las alteraciones con la aldosterona las cuales son bajas y altas concentraciones de renina
seria el paso inicial de la enfermedad.
¿Cómo diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria secundaria o terciaria?
La pigmentación de la piel suele ser el dato que ayuda a diferenciar ya que esta solo se encuentra en insuficiencia primaria.
Diagnostico
Sin importar la causa lo principal es determinar que la secreción de cortisol es baja.
Prueba de cortisol matutino.- en una persona normal los niveles de cortisol son mas elevados por la mañana 100-200ug/L,
si se toma una muestra y esta reporta cortisol sérico < de 30ug/L se hace el diagnostico de insuficiencia suprarrenal.
Prueba de cortisol en saliva.- muestra tomada a las 8 horas >5.8 excluye el diagnostico. < de 1.8 apoya el diagnostico.
Medición de corticotropina.- ayuda a distinguir entre insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria. Normalmente los
valores de ACTH son de 20-52ng/L a las 8 am. Un rango mayor apoya el diagnóstico de etiología primaria además se
pueden encontrar valores elevados de renina. En contraste la etiología secundaria o terciaria se suele encontrar ACTH baja
con niveles de renina y aldosterona normales.
Prueba de estimulación con ACTH.- se administra una dosis de ACTH se toma cortisol basal 🡪 15 minutos 🡪 30 minutos y
este debe aumentar >180ug/L para considerarse normal. La prueba no se debe realizar en las 4-6 semanas posteriores a
trauma o cirugía de hipófisis.
Cuando se sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria el mejor estudio es la prueba de tolerancia a la insulina se
administra 0.10-0.15U/Kg de insulina para inducir hipoglucemia y se miden los niveles de cortisol cada 30 minutos por 120
minutos. Ayuda a determinar si el eje se encuentra en buenas condiciones además de que permite medir las reservas de
hormona de crecimiento. El pico de cortisol debe aumentar mas de 500 para que sea normal. < de 500 diagnostico de
insuficiencia suprarrenal secundaria.
Cuando se sospecha de insuficiencia suprarrenal terciaria se inyecta hormona liberadora de ACTH y se miden los niveles de
cortisol y ACTH cada 15 minutos por 1 hora y cada 30 minutos por 2 horas. Se dx insuficiencia suprarrenal terciaria cuando
la respuesta a la ACTH es intensa y prolongada.
Tratamiento
La insuficiencia suprarrenal es una condición potencialmente mortal. El manejo debe basarse en la etiología cuando es
insuficiencia suprarrenal primaria crónica: dar manejo con hidrocortisona 20-25 mg al día, educar al paciente en aumentar
la dosis al doble o al triple de la basal en situaciones de estrés o enfermedad. Se debe de dar dos tercios por la mañana y un
tercio en la noche.
El reemplazo de mineralocorticoides solo es necesario cuando la etiología es primaria y no se indica si la dosis de
hidrocortisona sobrepasa los 50mg al día. Se debe iniciar con 100mg de fludocortisona monitorizar dosis de acuerdo a
perdida de peso, perdida del 20% de la TA con cambios posturales, hiponatremia. Se puede aumentar la dosis en verano si
el paciente vive en zonas de altas temperaturas.
Reemplazo de esteroides sexuales se indica cuando el paciente presenta alteraciones en el animo y bienestar a pesar de
buenas dosis de los anteriores. Iniciar con dihidroepiandrosterona 25-50mg dosis única. La vigilancia debe de ser con
niveles de testosterona y globulina de unión a hormonas masculinas para calcular los andrógenos libres.
Crisis adrenal se da en los pacientes que debutan con insuficiencia suprarrenal o los cuales utilizan glucocorticoides por
mas de 2-3 semanas y los suspenden de inmediato.

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Se debe dar manejo inmediato con solución salina al 0.9% + 100mg de hidrocortisona intravenoso. Posteriormente solución
glucosada al 5% con 100-200 mg de hidrocortisona en infusión para 24 horas.

Hiperaldosteronismo “Síndrome de Conn”

Se le denomina así a la producción
independiente de aldosterona
independientemente del estatus en el que
se encuentren la renina, angiotensina II y el
sodio. Esto ocasiona un cuadro clínico muy
característico que consiste en hipertensión
con hipokalemia.
La secreción de aldosterona esta mediada
por 3 principales factores: concentraciones
de renina, concentración de potasio y
niveles de ACTH. El aumento de los niveles
de aldosterona estimulan al canal epitelial
de sodio el cual se encuentra en el túbulo
contorneado distal de la nefrona
aumentando la reabsorción de sodio. La
electronegatividad de la membrana es
compensada con la eliminación de potasio
por canales medulares eliminadores de
potasio y la eliminación de hidrogeniones
por las células intercaladas. Pero, la
angiotensina II promueve que se elimine
mas hidrogeno que potasio para mantener
la homeostasis. Los niveles elevados de
aldosterona únicamente son fisiológicos en
hipovolemia.
En situaciones patológicas como en la
presencia de un adenoma suprarrenal
productor de aldosterona este ciclo
fisiológico se ve alterado, ocasionando un
hiperaldosteronismo independiente de renina causando excesiva retención de sodio aumento del volumen intravascular🡪
hipertensión con hipokalemia.
Los receptores de aldosterona no se encuentran únicamente en la nefrona distal también se pueden encontrar en el
musculo cardiaco y el endotelio vascular lo cual puede llevar a fibrosis y rigidez de la musculatura del endotelio vascular.
Por lo tanto el hiperaldosteronismo tiene un impacto muy importante en complicaciones cardiovasculares como síndrome
coronario agudo, EVC, fibrilación auricular.
Existen condiciones raras en las cuales la ACTH puede estimular la secreción de aldosterona por reordenamiento genético.
Etiología secundarias
Tumor productor de renina es raro
Hiperreninemia secundaria: insuficiencia cardiaca aguda, enfermedad renovascular, estenosis de la arteria renal, cirrosis,
diabetes tipo 2.
Síndrome de Bartter.- alteración genética que altera al receptor Na/K/2CL. Se comporta como uso de furosemide.

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Síndrome de Gitelman.- alteración genética en la cual se altera el receptor Na/Cl. Se comporta como uso de
hidroclorotiazida.
Diagnostico
El método mas utilizado es la medición y el cociente de los niveles de aldosterona y renina. La sociedad americana de
endocrinología menciona que una prueba que se puede considerar como el “Gold standard” de esta patología es una
adecuada respuesta al tratamiento.

Prueba de Aldosterona: renina ratio >30 es positiva para síndrome de Conn SE>85%. Es la prueba mas sensible. Niveles de
aldosterona sérica >15, niveles de actividad de renina <0.1. Se debe sospechar en esta patología en todo adulto menor de
40 años con hipertensión resistente a tratamiento o que empeora con la hipokalemia inducida por diuréticos. La prueba se
debe realizar 6 semanas después de haber suspendido espironolactona o eplerenona y con la adecuada corrección del
potasio sérico. Los beta bloqueadores pueden dar cifras alteradas se prefiere tratar la hipertensión con antagonistas alfa.
Otras pruebas que se pueden utilizar mas dinámicas son el aumento en la dieta de sodio >200mmol por 3-4dias con
posterior medición de los niveles de aldosterona en orina de 24 horas (+>12). Prueba de supresión con solución salina.-
después de 1 hora de estar acostado se le infunden 2 litros de solución salina para 4 horas al paciente. Posterior a eso se
mide aldosterona si es >a 10 el diagnostico es positivo. Pocket dice que >5 es positivo. Reto con captopril.- después de estar
1 hora sentado se administran 25 mg de captopril y debe existir menos del 30% de supresión de aldosterona comparada
con la basal y actividad de renina plasmática suprimida. O relación ARR>30 después de la prueba.
Tratamiento
Adenoma suprarrenal🡪 cirugía
Hiperplasia suprarrenal🡪 espironolactona o eplerenona

Síndrome de Liddle.- Trastorno genético en el cual existe disminución de la degradación del canal epitelial de sodio por lo
que prolonga el efecto de los mineralocorticoides.

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 Trastorno del metabolismo óseo y mineral

El hueso es un tejido el cual debemos de conocer antes de poder hablar del metabolismo mineral ya que juega un papel
muy importante. Este tejido consta de tres tipos de células características: los osteocitos que representan las células de
mayor proporción en el hueso encargados de secretar el factor 23 de crecimiento fibroblastico que es uno de los principales
reguladores del metabolismo del fosfato. Los osteoblastos que son los encargados de la producción de la matriz ósea y los
osteoclastos que la resorben. El tejido ósea consta principalmente de colágena tipo I. la mineralización ósea es un proceso
el cual depende de la actividad de la fosfatasa alcalina.
El desarrollo de los osteoblastos es relevante para la mineralización ósea es influida por vitamina D, IGF-1, PTH y factor de
crecimiento fibroblastico.
La resorción mediada por osteoclastos es influida por el ligando RANK, interleucina 1, interleucina 6, factor de necrosis
tumoral. El estradiol es una hormona que inhibe a los osteoclastos.

Metabolismo del calcio

Mas del 99% de los 1-2 kg de calcio que contiene normalmente el organismo se ubica en el esqueleto sirviendo de deposito
para mantener en balance los niveles del liquido extracelular. En sangre alrededor de 50% del calcio se encuentra en forma
ionizada, la parte restante se encuentra unida a albumina y globulinas o formando complejos débiles con fosfato, citrato u
otros. Alteraciones con la albumina o inmunoglobulinas pueden alterar las concentraciones del calcio junto con la acidosis.
El calcio ionizado es el encargado de la retroalimentación negativa de la PTH y disminuye la producción de 1,25 OH. Estos
mecanismo llevan a una absorción de calcio diario entre 200 a 400 mg. La absorción intestinal es mediada por TRPV5 y
TRPV6. Los glomérulos filtran 8-10g de calcio al día y solo 2-3% aparece en la orina. La mayor parte se reabsorbe en
TCP(65%), otro 20% tiene resorción en el asa de Henle y se necesita la proteína paracelina 1 la cual es regulada por el calcio
ionizado.

Metabolismo de la vitamina D
La 1,25 dihidroxivitamina D es la principal hormona reguladora de la homeostasis del calcio. La radiación ultravioleta
produce la formación de la vitamina D a partir de -7 dehidrocolesterol posteriormente en el hígado 🡪 25 hidroxivitamina D,
en el riñón la 1 hidroxilasa una enzima que se encuentra en el túbulo contorneado proximal y es regulada por la PTH y la
hipofosfatemia son los principales inductores de esta enzima, dando como resultado 1,25,dihidroxicolecalciferol. La
inhibición de la 1 hidroxilasa es regulada por feedback negativo por el calcio, la misma 1,25OH, FG23. En todos los tejidos se
encuentra D24 hidroxilasa la cual es la encargada de la inactivación de la vitamina D.
Acciones de vitamina D.- tiene la función de activar a los receptores intestinales de absorción del calcio. Tiene acciones
génicas en la transcripción del ligando RANK el cual genera diferenciación de los osteoclastos y resorción ósea. Regula la
homeostasis del fosfato modulando la expresión del FGF23 en los osteocitos.

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Deficiencia de vitamina D
Las alteraciones ocasionadas por la disminución de esta vitamina puede deberse a falta de exposición a la luz solar,
deficiencia en la dieta, perdidas aceleradas. Las personas con mayor riesgo son los ancianos ya que por el envejecimiento la
absorción y síntesis están alteradas. Otras causas son el síndrome de intestino corto, cirugía de derivación intestinal.
Algunos medicamentos pueden ocasionar alteraciones en su metabolismo como la rifampicina, fenobarbital y fenitoina.
Paciente con insuficiencia renal por falta de 1alfa hidroxilasa.
Las manifestaciones iniciales correspondan a alteraciones del crecimiento en los niños (raquitismo) y convulsiones por
hipocalcemia. En el raquitismo es característico la proliferación de la capa condrocitica hipertrófica y alteraciones en la
placa de crecimiento. La osteomalacia es secundaria a la hipocalcemia y la hipofasfatemia crónica alterando la
mineralización de las proteínas de la matriz ósea. Como consecuencia los huesos que soportan mayor carga sufren
deformaciones. El tratamiento se basa en la suplementación con vitamina D 600-800UI al día. Es importante coadyuvar con
calcio vía oral. Para la medición correcta y el seguimiento es necesario medir calcio en orina de 24 horas las
concentraciones deben de ser entre 100-250mg en 24 horas.

Hormona paratiroidea
De manera general, la hormona paratiroidea actúa de manera directa en el hueso induciendo la liberación de calcio, en los
riñones donde intensifica la reabsorción de calcio. Factores inhibidores como el factor 23 de crecimiento fibroblasto
proporcionan un feedback negativo a la PTH. Su función principal es la de mantener las concentraciones de calcio en el
liquido extracelular. Influye de manera importante en el desarrollo de los huesos y en la fisiología mineral del adulto.
Calcitonina.- Esta es una hormona la cual actúa como un antagonista de la PTH por lo tanto es hipocalcemica. Su función es
la inhibir la resorción ósea mediada por los osteoclastos. La tiroides es la principal fuente de la calcitonina.

Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo también denominado osteítis fibrosa quística entra en un espectro en el cual secundario a un
adenoma o tumor en las glándulas paratiroides se elevan los niveles de calcio sérico ocasionando un amplio espectro de
manifestaciones clínicas entre las cuales destacan resorción renal de calcio, fosfaturia y aumento en la producción de
1,25HO. Se puede encontrar esta patología en las neoplasias endocrinas múltiples y un síndrome muy raro que se
denomina síndrome de hiperparatiroidismo con tumor mandibular.
Manifestaciones clínicas.-
Afecta principalmente a los riñones y el esqueleto. Renal con formación de nefrolitiasis recurrente. esqueléticas con osteítis
fibrosa quística la cual se caracteriza por disminución del numero de trabéculas, aumentos de los osteoclasto gigantes
(lagunas de Howship) y sustitución de la medula ósea por tejido fibroso. Existe reabsorción subperiostica. Se han asociado
alteraciones neuropsiquiatrías como depresión. En los últimos años se ha demostrado el aumento del riesgo cardiovascular
por los excesos de PTH el 80% de los pacientes presenta hipertensión. Diabetes insípida nefrogenica.
Diagnostico
Cuando otras causas de hipercalcemia se han descartado se debe sospechar de hiperparatiroidismo primario y hacer
diagnostico diferencial con hipocalciuria hipercalcemia familiar.
Realizar medición de calcio urinario de 24 horas🡪 >200mg es diagnostico de HPT. Si calcio urinario <100 sacar FENA <0.01🡪
hipocalciuria hipercalcemica familiar.

21
Tratamiento quirúrgico del paciente asintomático
Cirugía en pacientes menores de 50 años 🡪 TFG <60 ml, DEXA T score -2.5
No candidatos para cirugía se pueden tratar con cinacalcet disminuye PTH y calcio pero no aumenta la densidad mineral
ósea.

Diabetes Mellitus

Regulación de la homeostasis de la glucosa

La insulina es la hormona mas importante en la regulación de la glucosa pero también glucagón, neuropéptidos intervienen
en esta regulación. La insulina es una hormona anabólica que promueve la formación de proteínas y el almacenamiento de
carbohidratos y grasas. La insulina es producida por las células beta del páncreas. Pre proinsulina→ proinsulina → péptido
C e insulina se almacenan juntas y se liberan juntas al torrente sanguíneo.
Secreción de insulina
La glucosa es el regulador principal de esta secreción. Las concentraciones de glucosa mayores de 70 mg son las principales
estimulantes para la producción de la hormona. La glucosa entra a la célula beta pancreática por un transportador
facilitador de glucosa (GLUT1 y GLUT2), dentro de la célula se convierte en glucosa 6 fosfato y genera moléculas de ATP y
ADP inhibiendo al canal de K+ sensible a ATP lo cual despolariza la membrana de la célula beta permite la entrada de calcio
extracelular estimulando la liberación de gránulos de insulina.
Acción de la insulina
50% de la insulina secretada es metabolizada por el hígado, el resto estimula la activación de tirocin cinasa lo cual
promueve la activación de la vía de fosfatidilinositol-3 la cual estimula la translocación de los receptores GLUT-4 a la
superficie celular, un suceso esencial para la captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo.

Diabetes mellitus tipo 1

Esta enfermedad se caracteriza por la afección inmunológica mediada por factores genéticos, ambientales la cual culmina
en atacar las células beta del páncreas. Suele presentarse antes de los 20 años de edad. Pacientes con esta enfermedad
regularmente presentan otras enfermedades autoinmunes como vitíligo, enfermedad celíaca, lupus, tiroiditis de
Hashimoto.
Factores de riesgo
La mayoría de los pacientes presentan HLA-DR4, HLA-DR3DQ2 localizados en el cromosoma 6. Aumento de la expresión del
complejo mayor de histocompatibilidad clase I.
Patogénesis
Se desconoce cuál es el factor activador de la activación inmunológica la cual es mediada por linfocitos T CD4 y CD8.
Histológicamente se pueden observar insulitis en los islotes de Langerhans. Entre las moléculas de los islotes que

22
constituyen los objetivos de la autoinmunidad son la proinsulina, insulina, ácido glutámico descarboxilasa, enzima
productora de GABA, ICA-512/IA-2 y un transportador de zinc específico de las células beta.
Estadio pre sintomático
Después del inicio de la autoinmunidad se pierden células beta del páncreas de manera progresiva y la tasa de progresión
depende de cada paciente. Pero, después de vigilancia de 10 años 70% desarrolla diabetes, 15 años 80%. Uno de los
primeros anticuerpos que se pueden detectar en una enfermedad asintomática son los GAD65 que están presentes meses
o años antes del desarrollo de la sintomatología.
Diagnóstico
Regularmente se presenta en niños con síntomas de poliuria, polidipsia, pérdida de peso pero aproximadamente 1/3 se
presenta con cetoacidosis diabética. La piedra angular de la DM1 es la insulinopenia.
Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1

● Glucosa en ayuno >de 126 mg. Se define ayuno como 8 horas de no ingerir alimento. En dos ocasiones
● Curva de tolerancia a la glucosa con carga de glucosa de 75 mg >200mg medida 2 horas posteriores. En dos
ocasiones
● Hemoglobina glucosilada >6.5% medida por método aprobado por la NGSP.
● Glucosa tomada al azar >200 en pacientes con sintomatología clásica de diabetes.
Una vez diagnosticada se deben de medir los niveles de péptido C para determinar la capacidad funcional residual de las
células beta.
Tratamiento
La insulina sigue siendo la base de cualquier forma de tratamiento de la DM1, únicamente existe un medicamento no
insulínico aprobado para esta enfermedad la “pramlintida” el cual es un análogo de la amilina se cree que ayuda a disminuir
los niveles de glucosa en sangre(disminuye HB1AC en 0.3%). Metformina no ha demostrado una mejoría su uso es
controversial, inhibidores de SGLT2 se han asociado a cetoacidosis diabética norma glucémica. Se puede utilizar glucagón
de emergencia por inhalador nasal para prevenir hipoglucemias.
Las metas establecidas de la ADA en DM1 deben de ser con hemoglobina glucosilada en adultos (2-4 veces al año, cada 3
meses si se cambia el tto <7 y niños <7.5. glucemia preprandial entre 80-130. Glucemia posprandial <180. (la hemoglobina
glucosilada es la medición de la glucosilación no enzimática por parte de la hemoglobina, la glucemia del mes previo
equivale a el 50% del valor). Defectos genéticos de la Hb, uremia, transfusiones pueden alterar el valor de la HBA1c.
La prueba de fructosamina (albúmina glucosilada) estima las concentraciones séricas de glucosa de las últimas 2 semanas.
La HBA1C se aproxima a los siguientes valores de glucosa plasmática:
6% → 126 mg

7% → 154 mg

8% → 183 mg

9% → 212 mg

10% → 240 mg

11% → 269 mg

12% → 298 mg

23
ADA define como tratamiento del estilo de vida a: 1.- capacitación sobre la diabetes 2.- tratamiento nutricional 3.-
tratamiento psicológico. Esto ayuda a que el paciente se involucre mas y se involucre mas en su enfermedad. Se
recomienda ejercicio 150 minutos a la semana de resistencia, flexibilidad y equilibrio. Para evitar hiperglucemia o
hipoglucemia los pacientes con DM1 deben cuantificar glucemia antes, durante y después del ejercicio. Suspender ejercicio
si glucemia es >250 si la glucemia es <100 se sugiere ingerir carbohidratos.
Preparaciones de insulina
Existen presentaciones de insulina vía inhalada las cuales antes de su uso se debe de medir el FEV1. Esta puede ocasionar
broncoespasmo y tos.
Una fórmula utilizada para determinar las necesidades de insulina preprandial dependiendo de la glucemia es: peso
corporal en kg X la glucemia – glucemia deseada /1500.
Los beneficios del control glucémico a largo plazo inducen memoria metabólica y puede durar por varios años.
¿Prevención secundaria? Actualmente se están llevando a cabo estudios en los cuales el mas prometedor es la
administración subcutánea de ácido glutámico descarboxilasa 65 para disminuir la progresión de la enfermedad.

Cetoacidosis Diabética
Es la complicación aguda mas común de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y se estima que un tercio de los
pacientes con DM1 debutan con esta complicación. Se caracteriza por la triada de hiperglucemia, acidosis metabólica y
cetonas en plasma o en orina acompañado de un grado variable de disminución del volumen circulante total.
Los factores de riesgo mas comunes para DKA es la presencia de una infección y en el adulto infarto agudo al miocardio o
mal control de sus cifras de glucosa. Se han reportado que medicamentos del tipo SGLT2, el uso recreativo de marihuana se
asocia con exacerbaciones de DKA. Cortico esteroides, descongestionantes nasales, pentamidina.
Factores de Riesgo.- Sexo femenino, nivel socioeconómico bajo, antecedentes de DKA.

Fisiopatología
Los mecanismos involucrados en la génesis de esta alteración es el aumento de las hormonas contrarreguladoras y ausencia
total o parcial de insulina. Con la gluconeogénesis hepática la cual es promovida por la eliminación de la poca glucosa por
orina tomando sustratos de aminoácidos que pueden contribuir a la cetogénesis como la lisina y la leucina. En tejido
adiposo la enzima lipasa libera a la circulación ácidos grasos libres y triglicéridos.
En circunstancias normales los ácidos grasos libres son metabolizados por el hígado y convertidos en cuerpos cetónicos
proceso mediado por las altas concentraciones de glucagón. Glucagón 🡪 inhibe CPT1 (encargada de la introducción de las
ácidos grasos a la beta oxidación) ocasionando acumulación de acetil coenzima A la cual en situaciones normales entraría al
ciclo de ácido tricarboxílico. Esta acumulación progresiva de ACOA lleva a la unión de varias moléculas para formar
B-hidroxi-B-Metilglutaril COA sintetasa siendo de nuevo estimulada su formación por glucagón y la insulina normalmente la
inhibiera. Esto culmina en la formación de los 3 cuerpos cetónicos. Acetato, Acetoacetato, Betahidroxibutirato. Estos dos
últimos con un pKa bajo siendo los mas ácidos para el PH disminuyendo el bicarbonato para la neutralización de estos
ácidos fuertes.
([Na +] + [K+])– ([Cl−] + [HCO3−]) = UA – UC = anion gap. Mencionan los que saben que esta es la fórmula correcta del
anión GAP UA: aniones no medidos fosfato y sulfato. UC: cationes no medidos calcio y magnesio.

Manifestaciones clínicas
La diuresis osmótica es común en estos pacientes debido a las altas concentraciones de glucosa en plasma pero
la hipovolemia lleva a el aumento de las hormonas contrarreguladoras y aumento de la hiperglucemia.
Además, alteraciones en la perfusión a órganos como el tejido renal el cual puede ocasionar lesión renal aguda
de etiología prerrenal y esta lesión renal a una disminución en la eliminación de ácidos orgánicos. Las
alteraciones en los electrolitos son secundarias a la ausencia de insulina el potasio es el mas afectado se debe a
que el aumento de la hipertonicidad del líquido extracelular genera un gradiente de intercambio de hidrógeno

24
extracelular por potasio intracelular y salida de agua al liquido extracelular. Por la diuresis osmotica el SRAA se
activa lo que contribuye a que la aldosterona aumente el volumen circulante reteniendo sodio y eliminando
potasio contribuyendo al balance negativo de este ion. Un estudio demostro que por cada 0.1 de caida del PH
el potasio aumenta 0.6.
Las alteraciones neurologicas se debe a los datos de inflamacion sistemica aumento de IL-6, disminucion de la
produccion de oxido nitrico y disrupcion de la barrera hematoencefalica lo que lleva a edema cerebral
vasogenico y alteraciones del estado mental.
Diagnostico
Se estima que hasta 8% de las DKA son normoglucemicas, esto se refleja principalmente en adultos, abuso de
alcohol, dosis intermitentes bajas de insulina, estados prolongados de ayuno y eso de SLGT2. En pruebas que
utilizan nitroprusiato para la deteccion de acetoacetato en orina pueden dar falsos negativos con captopril,
valproato de magnesio, altas dosis de vitamina C; ademas de que subestiman la cantidad real de cetonas. La
medicion en suero de B hidroxibutirato es el mejor metodo de diagnostico de cetosis.
Las guias britanicas mencionan que si los niveles de Bhidroxibutirato no disminuyen 0.5mmol/l/hora se debe
de intensificar el tratamiento con insulina y liquidos.

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Leucocitosis y amilasa elevada es normal.
Manejo
La piedra angular del tratamiento de la DKA es la insulina y la reposición de líquidos. Vigilancia con gasometría
cada 2-4 horas, electrolitos cada 4-6 horas y estado neurológico cada hora. En niños que ingresaron con
alteraciones del estado mental se debe valorar cada 30 minutos. En pacientes con DTA leve que toleren la vía
oral se pueden manejar de manera ambulatoria para evitar hospitalización.
Rehidratación
La depleción de volumen se debe de tratar con solución salina 0.9% ADA recomienda 500-1000 ml en las
primeras 2-4 horas. Se han realizado estudios comparando con ringer y ringer corrige la hiperglucemia mas
rápido pero no hay diferencias significativas en la resolución de la DKA. Posteriormente el estado de
hidratación dado por la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y niveles de sodio se puede disminuir infusión a
250 ml por hora. Cuando la glucosa es a 200 se cambia la solución a dextrosa 5-10% para prevenir
hipoglucemia.

Insulina
Se utiliza un bolo inicial de 0.1U/kg intravenoso seguido de una infusión de 0.1U/kg/hora. Cuando llegamos a
glucosa menor a 200 la dosis de infusión se cambia a 0.02-0.05UI/kg/hora y se añade dextrosa a la solución
para mantener niveles de glucosa entre 140-200. Una vez que se resuelve la cetoacidosis se debe de cambiar a
régimen de insulina subcutánea si es nuevo diagnóstico de DM🡪 0.5-0.6/kg/día 50% basal y 50% rapida.
Potasio
Aunque las concentraciones de potasio en un paciente con DCA de recién inicio pueden ser normales o elevadas (las
reservas totales están disminuidas) la terapia con insulina y líquidos disminuirán y llevarán al paciente a hipokalemia. Esto
es importante porque la hipokalemia severa <2.5 se relaciona con aumento en la mortalidad (OR 3.17) los niveles de
potasio se deben de monitorear cada 2-4 horas.
Bicarbonato
El uso de bicarbonato en pacientes con DKA es muy controvertido y esto es debido a que la administración de bicarbonato
unicamente esta indicado en pacientes con PH <6.9 o PH <7.2 o HCO3 <12 pero con datos de IAM, enfermedad renal

26
crónica y deterioro del estado hemodinámico. El tratamiento con HCO3 puede empeorar la hipokalemia y paradójicamente
incrementar el edema cerebral por aumento de la acidosis cerebral secundario al aumento del Pco2 por el HCO3.
Fosfato
Así como el potasio los niveles de fosfato deben de reponerse cuando este es menor a 1 ya que la hipofosfatemia se ha
asociado con rabdomiolisis, lesión renal aguda, insuficiencia respiratoria, arritmias y anemia hemolítica.
Lesión cerebral
El edema cerebral es la complicación con mayor mortalidad y mayor morbilidad en la DKA. Los factores de riesgo para
desarrollarla son la acidemia severa y niños de 5 años. Su presentación es muy elevada en las primeras 12 horas desde el
inicio de DKA. Hiponatremia e hiperkalemia es un FR al iniciar tto.
Otras complicaciones pueden ser trombosis de grandes vasos
principalmente en pacientes con catéter venoso central o
tromboembolia pulmonar.

Diabetes Mellitus tipo 2

Homeostasis de la insulina
De manera resumida después de una comida la secreción de insulina es
dada por las células L y células K del intestino las cuales liberan
hormonas de tipo incretinas GLP-1 (glucagon like peptide 1), GIP (gastric inhibitory peptide) así, los cambios en la glucosa
dados por la insulina suprime la gluconeogénesis hepática y la captación de glucosa por el músculo esquelético e inhibe la
lipolisis. En la diabetes mellitus tipo 2 todo este sistema está alterado por la alta resistencia que se tiene por parte de las
células beta del páncreas.
De todos los tipos de diabetes esta corresponde al 90% que afecta a la población mundial. Esta enfermedad conlleva
alteraciones en el metabolismo de los lípidos, carbohidratos y proteínas lo cual culmina en resistencia a la insulina. El
término prediabetes se utiliza en pacientes con alto riesgo de desarrollar la enfermedad (IMC>30, <60 años, HBA1c>6.5%)
pero que no cumplen con los criterios para el diagnóstico de DM sean manejados con metformina o pioglitazona para
prevenir la progresión de la enfermedad. Habrá 592 millones de diabéticos en 2030.
Factores de riesgo
inactividad física, la cantidad de horas que miras el televisor, alteraciones en el patrón del sueño <5 horas por noche o mas
de 9 horas por noche son un factor de riesgo. Hay aumento de IL-6, FNT. Obesidad central, antecedentes familiares.
Adiponectina es un factor protector. El riesgo es mayor si tu mama tiene diabetes.
Patogenia
Actualmente se han detectado 8 distintos factores que contribuyen al establecimiento de la enfermedad clinica. Lo que se
denomina el octeto ominoso todos contribuyendo a la hiperglucemia. La célula beta del pancreas corresponde al 60% del
total de las células endocrinas y es la encargada de la produccion de insulina. El pancreas cuenta con reservas de insulina
para 10 dias. Morfologicamente se ven afectados por depositos de amiloide, alteraciones vasculares con apoptosis y
perdida de la masa total de células beta contribuyendo al aumento de las células alfa que secretan glucagón. La resistencia
a la insulina se cree que es secundaria a que la célula beta eleva su umbral de secrecion debido probablemente a leves
aumentos cronicos de la glucosa sanguinea y niveles elevados de ácidos grasos libres. Esta resisitencia se da principalmente
en el musculo esqueletico, higado y tejido adiposo. Las vias moleculares por las cuales se da la resistencia a la insulina.
Cuando la insulina se une a su receptor en la célula diana IRS1 y 2(insuline receptor sustrate) activando al fosfatidil inositol
3 kinasa el cual promueve la translocacion de el receptor GLUT4 a la membrana externa celular. La resistencia a la insulina
se ha ligado estrechamente a alteraciones con el FI3K y destruccion de los receptores IRS la causa se asume es
multifactorial acumulación de lipidos, estrés del reticulo endoplasmico o inflamacion continua. Se ha documentado que el
deposito de macrofagos en el tejido adiposo es un elemento clave para la resistencia a la insulina los cuales aumentan la

27
lipolisis, aumento de IL-6 y promueven la gluconeogénesis hepática. Mecanismo de resistencia a la insulina en cómo se
presenta una marcada disminución de los receptores de insulina en la célula.

Diagnóstico

Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2

● Glucosa en ayuno >de 126 mg. Se define ayuno como 8 horas de no ingerir alimento. En dos ocasiones

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 ● Curva de tolerancia a la glucosa con carga de glucosa de 75 mg >200mg medida 2 horas posteriores. En dos
ocasiones
● Hemoglobina glucosilada >6.5% medida por método aprobado por la NGSP.
● Glucosa tomada al azar >200 en pacientes con sintomatología clásica de diabetes.
La prevención y tamizaje es un abordaje que se ha utilizado en las últimas décadas con enfoque en los cambios en el estilo
de vida y la adición de metformina a los pacientes con alto riesgo. Se sugiere que paciente mayor de 45 años con FR o
familiar de primer grado con diabetes sea tamizado en primer nivel de atención. El mayor impacto surge cuando la persona
tiene como resultado una prueba de tolerancia a la glucosa entre 140-199 a las 2 horas clasificándose como individuo
prediabetico. Control dietético, ejercicio de intensidad moderada y pérdida de peso corporal entre 5-7% reduce el riesgo de
DM2 entre un 29-58%.
Complicaciones
Estas son mediadas por incapacidad de la célula de metabolismo de la glucosa la cual se encuentra aumentada y lleva a la
producción de especies reactivas de oxígeno causando ruptura del
DNA produciendo metabolitos los cuales bloquean la glucólisis celular
y por lo tanto aumento de los metabolitos intermedios como los de la
vía de los polioles, vía de la hexosamina aumentando el estrés celular
y por último las complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Complicaciones microvasculares
La retinopatía diabética es la causa mas común de ceguera en
pacientes con diabetes en donde el signo mas temprano de esta
enfermedad es la presencia de microaneurismas en la circulación de la
retina. Se desarrolla en el 50% de los pacientes con DM2 que han tenido
la enfermedad por mas de 15 años. La lesión histológica patognomónica
es la pérdida de los pericitos en los capilares de la retina.
No proliferativa en la cual aparecen las lesiones en forma de algodón lo
cual habla de insuficiencia vascular y zonas de necrosis. A la
examinación se aprecian venas tortuosas de calibre irregular.
La retinopatía proliferativa se caracteriza por la neoformación de vasos
en la circulación de la retina con la progresión estos vasos se extienden
hacia el vítreo provocando hemorragias lo cual puede terminar con
desprendimiento de retina y pérdida irreversible de la visión. Otra
alteración que contribuye a la pérdida de la visión es el edema macular
diabético en donde existe una ruptura de
los vasos de la retina y fuga depositando
en estos lugares de fuga lípidos con
apariencia de exudados.
El tratamiento es con fotocoagulación de
la neovascularización o inyecciones
intravítreas de Bevacizumab y un
anticuerpo monoclonal contra VEGF.
Neuropatía periférica
La polineuropatía distal simétrica es la
forma mas común de afección. Biopsias
de piel han mostrado la disminución de
fibras nerviosas intraepidérmicas incluso
en pacientes con pre diabetes. La
sintomatología se divide en síntomas
positivos como hormigueo, dolor
persistente, sensación de ardor y
negativos como pérdida de la
sensibilidad, debilidad y entumecimiento. Esta disminución de la sensibilidad conlleva a la presencia de ulceras las cuales
progresan a pérdida de la extremidad.

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Neuropatía periférica dolorosa se puede presentar en 10-26% de los pacientes y se caracteriza por alodinia y esto es que el
paciente percibe estímulos como dolorosos cuando realmente no lo son como el uso de calcetines o contacto con las
sábanas de la cama.
Diagnóstico
Un marcador temprano de la neuropatía es la disminución de la sensación de vibración estimulada con 128 Hz. En la clínica
se puede utilizar el monofilamento de Semmes-Weinstein el cual un test positivo con el filamento de 10g es indicador de
ulceras. Se deben medir los niveles de B12 en estos pacientes ya que la metformina se asocia con la disminución de esta
vitamina.
Tratamiento
Gabapentina se ha utilizado ya que es un modulador de los
canales sensitivos del nervio periférico además de que
mejora la calidad del sueño.
Enfermedad renal crónica
Corresponde a la causa mas común de enfermedad renal
crónica a nivel mundial. Esto es secundario a una serie de
eventos los cuales contribuyen en un inicio a
hiperfiltración por parte del glomérulo por el exceso de
glucosa en sangre. La hiperfiltración es ocasionada por
disminución del calibre de la arteriola eferente y menor
producción de óxido nítrico. Las características histológicas
mas comunes son el engrosamiento de la membrana basal
glomerular y expansión mesangial. El tratamiento se basa en control estricto de la tensión arterial y proteinuria con IECA o
ARA II. Las guías de la KDIGO mencionan que se debe tener presión arterial meta en estos pacientes 130/80 pero estudios
han demostrado que mientras la TA sea mas baja los pacientes evolucionan a la microproteinuria pero no a
macroproteinuria. Se recomienda el control estricto de la glucemia Hb1Ac < a 7% disminuye el riesgo de complicaciones
microvasculares hasta en un 70%. La ADA recomienda un consumo de proteínas de 0.8 mg/kg de peso y referir al nefrólogo
a todo paciente con TFG menor a 30 ml.

Estado hiperosmolar hiperglucémico

Se caracteriza por un aumento de las hormonas contrarreguladoras como glucagón y deficiencia parcial de insulina por lo
que no existe producción de cuerpos cetónicos acompañado de una deshidratación severa por la diuresis osmótica en la

cual los pacientes llegan a perder 8-10 L de volumen. Los criterios diagnósticos son paciente con glucemia mayor a 600,
osmolaridad mayor a 320 y alteraciones del estado mental. Los factores precipitantes mas comunes son las infecciones
como neumonía y segundo lugar infección de vías urinarias.

En estados de hiperglucemia el sodio siempre debe de ser corregido para conocer realmente su valor. Na corregido = sodio
medido + (2.4X glucosa sérica -100)/100.
Medición de la osmolaridad efectiva = 2 X Na(mEq/L) + glucosa / 18

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31
32
Medicamentos hipoglucemiantes
El objetivo del tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es el control a largo plazo de la glucosa y disminución
de las complicaciones principalmente cardiovasculares la cual es la primera causa de muerte en estos pacientes. Los
fármacos hipoglucemiantes se clasifican en base a su mecanismo de acción: compuestos que aumentan la sensibilidad a la
insulina, reducción de la producción de glucosa, los que aumentan la liberación de insulina, intervención con la GLP-1 y los
inductores de eliminación de glucosa por orina.
BIGUANIDAS
La metformina es el medicamento representativo de esta familia y su mecanismo de acción es la disminución de la
gluconeogénesis y aumento de la sensibilidad de la insulina en tejidos periféricos. Esto lo logra siendo antagonista del
glucagón en los hepatocitos y activando la proteína cinasa de las membranas celulares para el aumento de los receptores
de insulina. Es el medicamento de primera línea en DM2 pero sus efectos adversos principalmente gastrointestinales no
permiten iniciar con dosis elevadas. Dosis máxima 2000 mg al día. Se asocia con disminución de complicaciones
microvasculares y macrovasculares. Disminuye los niveles de B12. Un efecto potencialmente mortal es la acidosis láctica.
Disminuye HBA1C 1-2%. Debe suspenderse en pacientes hospitalizados y contraindicada en pacientes con TFG <30 ml hora.
SECRETAGOGOS DE INSULINA sulfonilureas y no sulfonilureas(meglitinidas)
Fármacos que estimulan el conducto de potasio sensible a ATP
Estos fármacos estimulan la liberación de insulina a partir de la estimulación del conducto de potasio sensible al ATP. Son
fármacos mas efectivos en los primeros 5 años del diagnóstico. Las sulfonilureas de segunda generación son las mas
utilizadas semivida corta por lo que dosis frecuentes. Las SU reducen dramáticamente la glucosa en ayuno así como la post
prandial. El aumento de peso es un efecto adverso de interacciones farmacológicas importantes con: warfarina, aspirina,
inhibidores de alfa glucosidasa, fluconazol. Se sugiere que estos fármacos aumentan el riesgo cardiovascular pero es una
hipótesis no demostrada. Se basa en la presencia de isoformas de los conductos de potasio sensibles a ATP en el miocardio
y probable alteración y poca tolerancia a la isquemia.
Fármacos que intensifican la señal del receptor GLP-1 “incretinas”
Estos fármacos amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa, suprimen el glucagón y lentifica vaciamiento
gástrico. Pacientes reportan pérdida del apetito. Liraglutida. No producen hipoglucemia ya que su efecto es regulado por la
cantidad de glucosa en sangre. Según estudios recientes han demostrado que la liraglutida disminuye el riesgo
cardiovascular. Este fármaco estimula la producción y liberación de insulina. Los efectos adversos mas comunes son
náuseas y vómitos. La FDA en algunas preparaciones informa acerca del riesgo de carcinoma medular de tiroides por lo que
está contraindicado en pacientes con NEM, enfermedad pancreática.
La hormona que intensifica la señal del receptor GLP es producida en las células alfa pancreáticas junto con el glucagón.
Inhibidores de la enzima DPP-4
Esta enzima es la encargada de la degradación de GLP-1 nativo intensificando el efecto de las incretinas. Esta enzima se
expresa en células endoteliales, linfocitos. Estos preparados tienen preferencia por la glucosa post prandial. Ocasiona
inhibición de la enzima en un 95% por 12 horas. efectos adversos🡪 alteraciones con linfocitos? ¿Pancreatitis?
Contraindicado en pacientes con enfermedad pancreática.
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA
Estos medicamentos se encargan de inhibir la absorción de dextrina, almidón y disacáridos mediada por la alfa glucosidasa
en el borde cepillo de la célula intestinal. Producen malestar intestinal, flatulencias o síndrome de malabsorción. Están
contraindicados en pacientes con ERC KDIGO IV.
INHIBIDOR DEL COTRANSPORTADOR 2 DE GLUCOSA NA+
El SGLT2 es un cotransportador que se encuentra en la porción proximal del TCP encargado de mover a la glucosa en contra
de su gradiente de concentración. Lo que hacen es modificar el umbral de la glucosuria de 180 a 50 mg/dL ocasionan
pérdida de peso y disminución de las cifras de TA. Canagliflozina, dapagliflozina. Sus efectos adversos son el aumento de las
infecciones de vías urinarias e infecciones micóticas genitales.
TIAZOLIDINEDIONAS

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Son ligandos del receptor PPAR un receptor de hormona nuclear expresado principalmente en tejido adiposo que tiene dos
isoformas y participa en la regulación de los genes relacionados con el metabolismo de la glucosa y los lípidos. La respuesta
fundamental es la diferenciación adipocitaria con aumento de la sensibilidad a la insulina. Además las tiazolidinedionas
reducen los niveles de los ácidos grasos. Disminuye triglicéridos 10-15% efectos adversos mas comunes son aumento de
peso y edema. El aumento de la adiposidad corporal duplica la incidencia de falla cardiaca. Aumento de las fracturas en
mujeres, disminución de la esteatosis hepática.

Atención de la diabetes en el paciente hospitalizado

Las alteraciones de la glucosa se pueden exacerbar por el estrés patológico de los pacientes hospitalizados esto se debe
seguramente a la acción de las hormonas contrarreguladoras. Los agentes orales están contraindicados por su inicio de
acción lento, efectos secundarios por lo que la piedra angular es la terapia con insulina. La ADA recomienda cifras de
glucemia en paciente hospitalizado con o sin enfermedad crítica 140-180 mg siendo mas rigurosos en pacientes
críticamente enfermos seleccionados 110-140 mg.
Metas del paciente vigilado en la consulta externa
El screening se debe realizar después de los 45 años de edad o si el IMC es mayor a 25, asiáticos 23 + factores de riesgo.-
Familiar de primer grado con el diagnóstico de DM, raza negra, hipertensión, antecedente de enfermedad cardiovascular,
HDL <35, triglicéridos >250, sedentario. Se debe hacer screening cada 3 años si todo es normal.
En cada visita checar glucosa en ayuno, debe ser entre 80-130.

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FORMAS MONOGÉNICAS GENÉTICAMENTE DEFINIDAS DE DIABETES MELLITUS RELACIONADAS CON SECRECIÓN
REDUCIDA DE INSULINA.
Diabetes mono juvenil no insulino dependiente MODY
Se caracteriza por ser una patología autosómica dominante en la cual aparece diabetes mellitus antes de los 25 años y uno
de sus defectos primarios es la alteración en la función de las células beta del páncreas. Esto se puede presentar con las
alteraciones genéticas de 6 genes. Todos estos genes están involucrados en la formación de la insulina.
MODY 1-🡪 alteraciones en la transcripción de HNF(factor de transcripción nuclear del hepatocito)4 alfa.
MODY 3🡪 alteración en HF1 alfa. Deterioro progresivo del
control de la glucosa pero responden a sulfonilureas.
MODY 5 🡪 Alteración en HF1 beta
MODY 2 es resultado de la mutación del gen de glucocinasa,
tiene hiperglucemia moderada a leve de forma estable. Esta
enzima se encuentra principalmente en pancreas e higado es la
encargada de la catalizacion del fosfato del ATP a la glucosa
para formar glucosa-6-fosfato y densa acumulación de
glucógeno. Cuando la mutación es heterocigota es MODY
cuando es homocigota es diabetes neonatal. No mejoran con
hipoglucemiantes orales.
MODY 4🡪 Mutacion rara en la homeocaja 1 pancreática y
duodenal. Este, es un factor de transcripción que regula la
embriogénesis del páncreas y transcripción genética de la
insulina. Mutaciones homocigotas🡪 agenesia del páncreas.
Mutaciones heterocigotas 🡪 MODY
Harrison menciona que la causa mas frecuente de agenesia
pancreática es la mutación del factor de transcripción de
GATA6.
DIABETES MITOCONDRIAL SÍNDROME DE MELAS
Se ha demostrado que una translocación en el gen LEU ocasiona alteraciones en la transcripción mitocondrial ocasionando
una variante de diabetes mellitus e hipoacusia, herencia por alteración en la línea materna. Diabetes mellitus, miopatía
mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a EVC (MELAS)

SÍNDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico es un conjunto de alteraciones metabólicas las cuales confieren un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y diabetes mellitus. Las principales características incluyen obesidad central, hipertrigliceridemia,

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concentraciones bajas de HDL, hiperglucemia e hipertensión. Se considera que el perímetro abdominal tiene la relación
mas fuerte con la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares. Es un síndrome de
predominancia en hombres antes de los 60 años.
Sobrepeso/obesidad.- la adiposidad central es un rasgo clave del síndrome metabólico. Para poder distinguir entre grasa
visceral y grasa subcutánea se realizan estudios de TAC o de resonancia. El aumento en la grasa visceral aumenta el riesgo.
Resistencia a la insulina.- Es la hipótesis mas aceptada para describir su fisiopatologia. Su inicio se manifiesta como
aumento en los niveles de insulina post prandial, seguido de hiperinsulinemia en ayunas y al final, hiperglucemia. Un factor
contribuyente al desarrollo temprano de resistencia a la insulina es una super abundancia de ácidos grasos circulantes. Esto
se debe a que la insulina inhibe la lipolisis. Al no haber quien la inhibe la lipolisis aumenta. Se caracteriza por daño a la guía
especifica de señalización de la fosfatidilinositol-3-cinasa.
Enfermedad cardiovascular.- Las personas con síndrome metabólico tienen un riesgo 2 veces mas alto comparado con la
población normal de morir por enfermedad cardiovascular. El infarto agudo al miocardio y EVC aumenta 3 veces.
Hipertensión.- En condiciones normales la insulina es un agente vasodilatador y promueve la reabsorción de sodio de los
tubulos renales. Sin embargo, en los pacientes con SM el efecto vasodilatador de la insulina se pierde pero se conserva el
efecto en el sodio aumentando la TA. Aumento de la expresión del gen de angiotensinógeno en el tejido adiposo
incremento en la angiotensina II circulante y vasoconstricción.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO

DE LOS LÍPIDOS

Comprender el metabolismo de los lípidos es el paso inicial para poder reconocer las alteraciones de sus modificaciones y
un área en el que todos los médicos deben de ser expertos por sus implicaciones en la mortalidad y la calidad de vida de las
personas.
Biosíntesis de los ácidos grasos.- en las personas que se alimentan de una dieta de tipo occidental estos son ingeridos de
manera exógena por lo que su formación a partir de novo en el organismo es raro. Las dietas ricas en carbohidratos
aumentan de manera considerable la lipogénesis en el hígado y en el
tejido adiposo. El metabolismo de los ácidos grasos proporciona mayor
energía que el de los hidratos de carbono o de las proteínas.
Tras múltiples ciclos de los ácidos grasos estos se convierten en acetil
coenzima A para servir de sustrato al ciclo de krebs y a la cetogénesis.
No olvides que la producción de cuerpos cetonicos inician su producción
por la hidroximetilglutaril coenzima A dando en un inicio acetoacetato y
de este provienen la acetona y el B hidroxibutirato es por eso que la
medición de acetoacetato es la mejor para determinar la formación de
cuerpos cetónicos. Los defectos genéticos relacionados con el metabolismo de los ácidos grasos son las alteraciones
genéticas mas frecuentes y se pueden encontrar en forma de hipoglucemia no cetósica, hepatopatía o miocardiopatía.
Metabolismo de los triglicéridos y de los fosfolipidos
La grasa de los alimentos contiene triglicéridos y fosfolípidos. Triglicéridos🡪 Lipasa pancreatica y absorbidos por las sales
biliares en forma de ácidos grasos. Los ácidos grasos de cadena pesada son absorbidos por los enterocitos y transportados

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por la circulación linfática en forma de lipoproteinas. Mientras que los ácidos grasos de cadena mediana entran
directamente a la circulación de la vena porta al hígado. Los triglicéridos se encuentran almacenados en los adipocitos
siendo la actividad lipolítica la encargada de liberar ácidos grasos libres a la circulación lo cual es dañino para las células
beta del páncreas, el miocardio y el músculo esquelético. La liberación de ácidos grasos y glicerol se lleva a cabo por la
acción de varias hormonas principalmente las catecolaminas, glucagon, ACTH, TSH. La adenosina y la insulina son
inhibidores de la lipolisis.
Sintesis de trigliceridos.- La mayoria de los triglicéridos son sintetizados por la via de glicerofosfato junto con la síntesis de
fosfolípidos los cuales se encuentran estrechamente relacionados uno de los principales fosfolípidos es la fosfatidilcolina.
Metabolismo del colesterol.- El colesterol es una sustancia que no es necesario adquirir de forma exógena ya que nuestro
organismo es capaz de elaborarla. El colesterol es absorbido en el intestino delgado gracias a la proteína Nieman Pick
similar a c1 de tipo 1. El medicamento ezetimibe tiene como diana ese receptor el cual al utilizarse inhibe su absorción. El
contenido de cada célula de colesterol es variable la HMG reductasa es la encargada de inhibir la formación de colesterol y
debido a que las células no son capaces de formar colesterol estas tienen que aumentar su captación mediante los
receptores de tipo LDL. El colesterol no es nutritivo y se elimina casi todo por las sales biliares.
El colesterol es mediado por mecanismos de hormonas como por ejemplo el aumento de la síntesis de colesterol es
regulada por la TSH mediante la expresión de su receptor nuclear LDL principalmente por la proteína SREBP 2. Es por esta
razón que los pacientes hipotiroideos sufren de aumento del colesterol. Los estrógenos funcionan como inhibidores de la
formación de colesterol.
Lipoproteinas.- se caracterizan porque su estructura se basa en un centro de lípidos hidrofobos TG y ésteres de colesterol,
rodeado por una capa de lípidos hidrófilos (fosfolipidos, colesterol no esterificado) y proteínas. Su función es la capacidad
de interactuar con los lípidos corporales. Estas se dividen en 5 clases principales: quilomicrones que son las menos densas
ya que son las que contiene mas lípidos, lipoproteínas de muy baja densidad, densidad intermedia, baja densidad y
lipoproteínas de alta densidad.
Las proteínas que se combina en las lipoproteinas reciben el
nombre de apolipoproteinas y son necesarias para el
ensamblado, estructura, función y metabolismo de las
lipoproteinas. Se encargan de la activación de enzimas
importantes en su metabolismo y actúan como ligandos de
receptores de las membranas celulares.
Apolipoproteina B es una proteína de gran tamaño y la principal
proteína estructural de los quilomicrones , VLDL, IDL y LDL.
ApoB48🡪 quilomicrones. Producida por intestinos.
ApoB100🡪 VLDL, IDL, LDL producida por el hígado
ApoA-I 🡪 HDL es sintetizada por el hígado y por los intestinos es
la principal proteína de HDL.
La encargada de hidrolizar los quilomicrones restantes son la ApoE por sus ligandos en el hígado.
Otras de las funciones de las lipoproteínas es transportar ácidos grasos durante el ayuno para proporcionar fuente de
energía a los tejidos. En estados de ayuno el tejido adiposo libera triglicéridos para convertirlos en ácidos grasos, además el
hígado tiene la capacidad de formar ácidos grasos de novo convirtiéndolos en triglicéridos y empaquetarlos en moléculas
de LDL siendo liberadas a tejido periférico en donde se hidrolizan a TG por la lipoproteinlipasa en tejido muscular, cardiaco.
Después de este proceso los TG quedan “parcialmente” disociados de la LPL y se les conoce como IDL, siendo eliminados en
gran parte por el hígado mediante ApoE, el resto es remodelado por la lipasa hepática para su conversión a LDL siendo
recicladas las apolipoproteínas excepto la ApoB100 mediando como ligando para su receptor de LDL y ser eliminado.
El colesterol es sintetizado en todas las células nucleadas los hepatocitos y los enterocitos lo eliminan fácilmente por medio
de las bilis pero para que el colesterol sea transportado de la periferia hacia el hígado existe el mecanismo de transporte
inverso de colesterol el cual es facilitado por la HDL. Las partículas recien formadas de HDL mediante la ApoA-I adquiere
fosfolípidos y colesterol no esterificado desde el sitio de su síntesis por lo que en circulacion periférica pasa uniéndose a
colesterol no esterificado de las células dentro del HDL el colesterol es esterificado por la enzima lecitina-colesterol acil
transferasa LCAT. Siendo transportado por dos vías la directa y la indirecta. Captado directamente por su receptor de clase
B1 captador SRB1 o pueden hacer un intercambio con otras moléculas que contienen ApoB de ésteres de colesterilo estos
son eliminados por los receptores de LDL.

Alteraciones de los lípidos

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En la aterogénesis se sabe que la principal alteración que existe es un inadecuado depósito de moléculas de LDL en el
endotelio vascular causando la placa de ateroma. Para estimar los valores de LDL-C = Colesterol total – HDL – (TG/5).
Ecuación de Friedewald. Los TG se dividen entre 5 por que esto determina la relación de TG con colesterol en VLDL. Existe
un grado de sobreestimación si los TG son mayores a 400 o las concentraciones de LDL son menores a 70. Después de un
evento de cardiopatía isquémica las concentraciones de LDL pueden permanecer elevadas por hasta 6 semanas cuando
vuelven a la normalidad. Se sabe que LDL-C es el mas aterogénico.
Existen variables genéticas que se han identificado en los últimos años las cuales se han asociado a aumento del riesgo
cardiovascular asociado al aumento de las lipoproteínas mecanismo el cual aun no se ha identificado.
La AHA menciona que los niveles de colesterol óptimos son 150 lo que corresponde a unos niveles de LDL-C de 100. Debido
a que ApoB es la mas asociada a VLDL y LDL los niveles de ApoB se asocian a riesgo cardiovascular. Una recomendación
relativa es la medición de la APOB cuando los triglicéridos son mayores de 200.
Hipercolesterolemia familiar 🡪 alteración en el receptor de LDL se manifiesta por xantomas, cardiopatía es de tipo
autosómico dominante.
Hipertrigliceridemia familiar 🡪 aumento de los triglicéridos, colesterol puede estar normal y son pacientes que sufren de
episodios frecuentes de pancreatitis. Las causas son la deficiencia de lipoproteinlipasa, deficiencia de APOC-II, deficiencia
de APOA-V, deficiencia de GPIHBP1.
Disbetalipoproteinemia familiar 🡪 se debe a variaciones genéticas de APOE se caracteriza por xantomas palmares y
tuberoeruptivos lo cual se considera patognomónico, enfermedad coronaria y vasculopatía periférica. El diagnóstico se
realiza con identificación del genotipo apoe e2/e2.

Por cada 39 mg de LDL-C que se disminuye en la terapia con estatinas se reduce el riesgo de MACE en un 22%.
En el estudio IMPROVE-IT se añadió ezetimiba al tratamiento con estatinas con lo cual se observó una disminución modesta
de los eventos cardiovasculares en el grupo tratado con esta combinación.
PCSK9 inhibitors son un grupo nuevo de medicamentos de tipo anticuerpo monoclonal indicado en casos graves de
hipercolesterolemia que pacientes no respondan a dosis tope de estatinas.
El estudio REDUCE-IT demostró que las dosis de omega 3 de 4 gramos al día disminuyen las complicaciones
cardiovasculares en pacientes con riesgo cardiovascular alto o diabetes mellitus.
Fibratos.- Son antagonistas de PPARa receptor nuclear que participa en el metabolismo de los lípidos. Estimulan la actividad
de la LPL, intensifican la hidrólisis de los TG. Estos fármacos pueden ocasionar miopatías mas cuando se combinan con
estatinas o niacina. Se debe vigilar la función renal.

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