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  • Autorizaciones UT2008983

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    El documento es un formato único de autorización de servicios médicos expedido por el Ministerio de Salud para una paciente. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en endocrinología. Incluye los datos personales de la paciente, el diagnóstico, el servicio autorizado y la información del funcionario que elaboró y confirmó la autorización.

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    Ministerio de Salud y Proteccion Social

    FORMATO UNICO DE
    AUTORIZACION DE SERVICIOS

    Fecha Autorización: 17/11/2020 Número Autorización: UT2008983


    Fecha Solitud: 17/11/2020 Número de Solicitud: 98875
    Entidad Responsable de Pago: UNIMAP EU - UNIDAD MEDICO ASISTENCIAL DEL PUTUMAYO
    DATOS DE LA RED DE SERVICIOS
    Nombre prestador: UNIMEDIC IPS S.A.S Nit: 901047630

    Código: 520010252601 Dirección: CARREA 34 No 19-79 EDIFICIO Teléfono 3187126105

    Departamento: NARIÑO Municipio: PASTO

    DATOS DEL PACIENTE


    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

    CALVACHE ZAMBRANO DALILA YOHANA

    Tipo de identificación Número de identificación Tipo Afiliado Fecha de nacimiento

    CÉDULA DE CIUDADANÍA 41182888 COTIZANTE DOCENTE 27/04/1982

    Dirección de Residencia Habitual Celular Teléfono

    3217824240

    Departamento Afiliado Municipio Afiliado Correo Electrónico

    PUTUMAYO MOCOA yohanta198@hotmail.com

    Diagnostico: Z713 - CONSULTA PARA INSTRUCCIÓN Y VIGILANCIA DE LA DIETA

    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del paciente al momento de la Servicio ( Aplica solo para Cama
    1

    Item Contable Código Can Descripción del procedimiento, servicio o medicamento

    1 01100302 890244 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA - VALIDO CORREO

    INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO


    Elaboró Confirmó Teléfono 1 email
    JUAN CARLOS BENAVIDES JIMENEZ Nancy.Paz (098) 4295375 -
    gerente@unimapeu.com -
    4295814 -4205940 -
    REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESPONSABLE DE PROCESO financiera@unimapeu.com
    4204109 -4296342

    Orden Valida por 60 dias - Sujeta a Cuentas Médicas

    Id. Autorización 17336 Guia REF Página: 1 de 1

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