FORMATO CODIGO FMI004

VERSION 2
ENFERMERIA VIGENCIA
NIT. 9002532419
Jun-22

SERVICIOS MEDICOS ESPECIALIZADOS PARA EL CUIDADO DE SU SALUD

PROGRAMA DE HOSPITALIZACION EN CASA
Entidad: dispensario militar Nº Historia Clinica: 96343483
Nombres: jhon jairo Apellidos: pulido chavarro
Identificacion 96,343,483 Tipo de ID.: CC EDAD 39
Sexo masculino AÑOS MESES DIAS
Diagnostico trauma craneoencefalico severo
FECHA HORA
DIA MES AÑO HH MM NOTAS DE ENFERMERIA FIRMA
a
17 8 2022 7 recibo paciente postrado en cama de sexo masculino edad 39 años
m
en su unidad domiciliaria aompañado por su esposa con
diagnostico trauma craneoencefalico severo, y gastrodtomia
y traquetosmia antecedestes de amputacion traumatica de
miembro inferior izquierdo, paciente dice pasar buena noche,
se encuentra estable, en posicion de cubito lateral derecho
a
8 paciente que se encuentra en cama le doy desayuno nutricion con
m
ensure plus infusion tres bolos de 390 cc cada uno por sonda
de gastrotomia y despues le administro una tableta de prazosin 1mg
tambien carvedilol una tableta, levetiracetam 1 tableta y amlodipino 1 sobre
enoxaparina, anticuagulante 1 ampolla secutania, la unidad luego le
realizo masajes en los miembros superioresinferiores y coloco
ferula en las manos y dejo al paciente enreposo mirando tv en posicion decubito
a
10 se le realiza masaje corporal se hidrata via oral se le realiza
m
estimulacion ejercicios en los miembros superiores y se le
reliza masajes faciales luego cambio al paciente en pocision
decubito lateral izquierdo y la dejo descansando………………
a
12 paso paciente de cama a silla de ruedas asisto al almuerzo con ensure
m
plus infusion 3 bolos de 390 cc cada uno por sonda le realiza cambio de pañal
la paciente al lavamanos donde se le realiza nuevamente -------
enjuague bucal se deja a la paciente reposar el almuerzo-----
p
14 le refuerzo terapias a la paciente se le realiza nuevamnete
m
estimulaciones procedo a hidratar los labios con solucion salina
se le realiza toma de signo vitales donde se encuentra dentro
de los parametros normales
realizo refuerzo de terapias se le toman signos vitales con
parales normales se traslada luego a la paciete en su silla de
ruedas al comedor sele hace masajes corporales se le coloca
nuevamente las ferulas paciente se encuentra tranquila -----
p
16 el paciente se encuentra en cama procedo ha hacerle
m
limpieza de sonda con clorexidina
cambio al paciente de posicion lo estable y en reposo
se encuentra paciente en cama mirando television se le asiste
p
18 asiste la merienda luego se le vuelve a relizar masajes ------
m
corporales para relajar la paciente luego se traslada a la sala
donde se le realiza estimulaciones y masajes faciales con crema
s humectantes para la piel la paciente se encuentra estable
p
19 paciente que se encuentra en cama procedo a realizar cambio
m de pañal con orina paciente q durante el turno estuvo estable
tranquila y en buenas condiciones generales sin novedad
tuvo muy buena deglutacion se le asiste la cena sentada en silla
de ruedas se pasa de silla de ruedas a la cama donde la dejo de
descansando entrego paciente a sus famiiares .
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