MARCADORES

CARDÍACOS Mgter. Claudia Miño

JTP Bioquímica
Medicina UNNE

El diagnóstico del IAM se realiza básicamente a partir del cuadro clínico, los cambios
electrocardiográficos y la concentración de marcadores bioquímicos, según la
recomendación de la Organización Mundial de la Salud. Con vistas a potenciar la
eficiencia del electrocardiograma en el diagnóstico de esta enfermedad tan letal,
los marcadores sanguíneos de daño celular se convierten en herramientas
importantes de diagnóstico. En los últimos 10 años, se han introducido nuevos
marcadores bioquímicos en la estrategia de diagnóstico de esta enfermedad, entre
ellos la mioglobina y las troponinas cardiacas T (TnTc) e I.
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Infarto de Miocardio

El infarto agudo de miocardio (IAM) se define como la necrosis de cardiomiocitos en un contexto

clínico consistente con isquemia miocárdica aguda. El diagnóstico de IAM requiere que se
cumpla una combinación de criterios, entre ellos, la detección de un aumento o una disminución
de un biomarcador cardiaco, preferiblemente troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn)
con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de lo normal, y al menos
uno de los siguientes parámetros:

 Síntomas de isquemia miocárdica.

 Nuevos cambios indicativos de isquemia en el ECG.
 Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.
 Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía regional en
la motilidad de la pared coherente con un patrón de etiología isquémica.

Marcadores cardíacos

Las enzimas cardíacas son proteínas provenientes del tejido cardíaco y que se liberan a la
circulación sanguínea como consecuencia del daño al corazón, tal como es el caso en un infarto
de miocardio. Hasta los años 1980 se usaban de rutina las enzimas aspartato aminotransferasa
y lactato deshidrogenasa para la evaluación del daño cardiaco. Se descubrió luego la elevación
desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina quinasa (CK) específicamente como
producto de un daño miocárdico.

Las regulaciones actuales tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, las cuales son
específicas del músculo cardíaco; hasta se piensa que comienzan a elevarse antes de que ocurra
el daño muscular. La elevación de la troponina en un paciente con dolor de pecho puede
predecir acertadamente la probabilidad de un infarto de miocardio.

Cuando ocurre daño al corazón, los niveles de los marcadores cardíacos suben con el transcurso
del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los niveles de estos
marcadores enzimáticos en un período de 24 horas. Debido a que estas enzimas cardíacas no
siempre se incrementan inmediatamente después de un ataque al corazón, aquellos pacientes
con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen un infarto hasta que sea posible
evaluarlos en busca de un diagnóstico más preciso.

Es muy importante determinar la magnitud del daño al miocardio, y con base en ello hacer una
predicción del nivel de recuperación de la función cardiaca que pudiese esperarse.

Hoy en día se utilizan técnicas que combinan el uso de marcadores como la troponina 1 con
las ventajas que ofrece la resonancia magnética cardiovascular. Por ejemplo, la identificación
o mapeo de la troponina 1 (T1) mediante resonancia magnética sin contraste permite identificar
tempranamente la severidad del daño del tejido en el infarto agudo de miocardio.

Con la aparición de biomarcadores cardiacos más sensibles, la Sociedad Europea de Cardiología

(ESC) y el American College of Cardiology (ACC) colaboraron para redefinir el infarto de
miocardio (IM) utilizando un enfoque bioquímico y clínico, y elaboraron un documento de
consenso según el cual el daño miocárdico detectado por elevación de los biomarcadores en el
contexto de la isquemia miocárdica aguda debe calificarse como IM.

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Criterios clínicos de infarto de miocardio La definición clínica de IM se basa en la presencia de

daño miocárdico agudo detectado por la elevación de biomarcadores cardiacos en el contexto
de evidencia de isquemia miocárdica aguda

La aparición de los nuevos marcadores biológicos de daño miocárdico, especialmente

troponinas y mioglobina, ha supuesto un notable avance en el manejo de los pacientes con
síndrome coronario agudo.

Entre los marcadores biológicos de daño miocárdico destacan de manera especial las
troponinas cardíacas (TnTc o TnIc), por su cardioespecificidad, y la mioglobina, por su
combinación de sensibilidad y precocidad diagnóstica. El análisis seriado y el uso combinado
de ambos marcadores permite cubrir las necesidades diagnósticas, pronósticas y de indicación
terapéutica del síndrome coronario agudo. Sin embargo, a pesar sus indudables ventajas, hay
que enfatizar la importancia de conocer sus limitaciones e interpretar sus resultados teniendo
siempre muy en cuenta el contexto clínico de paciente.

Ventajas y desventajas de marcadores de necrosis miocárdica

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Marcadores biológicos «clásicos»

Creatincinasa total

Hasta la disponibilidad de otros marcadores, la CK total ha sido el marcador biológico más

utilizado para el diagnóstico de las alteraciones miocárdicas y musculoesqueléticas.
Actualmente, aún tiene un papel relevante en el seguimiento del infarto de miocardio en su fase
subaguda. La CK (cuyo peso molecular es de 85 kDa) es una enzima con distribución
prácticamente universal en todos los tejidos, ya que cataliza una reacción de transferencia de
energía, como la fosforilación de la creatina a creatina fosfato.

En la célula se localiza sobre todo en el citoplasma. La CK se localiza preferentemente en la

musculatura estriada; por ello, sus valores de referencia dependen de la masa muscular y son
superiores en varones que en mujeres. En la necrosis miocárdica, la actividad catalítica de la CK
ya puede detectarse aumentada por encima de su límite superior de referencia a partir de las 4-
6 h del inicio de la sintomatología. La CK total no es una molécula cardioespecífica y sus
intervalos de referencia varían, como se ha comentado con la masa muscular, pero también con
la edad (disminuyen al aumentar la misma), raza (su actividad es más elevada en la raza negra)
y actividad física (aumenta tras su práctica, en relación directa con su duración e intensidad, e
inversa con el grado de entrenamiento previo). Además, la CK puede elevarse en una gran
variedad de condiciones patológicas, sin que exista necrosis miocárdica.

Creatincinasa MB (CK-MB)

Las isoenzimas representan adaptaciones especializadas de las enzimas en diferentes células y

tejidos. Las isoenzimas de la CK están constituidas por agrupaciones de monómeros. Existen tres
isoenzimas de la CK, cada una compuesta de dos monómeros, M y B, que se agrupan en dímeros,
para constituir la enzima funcional.

 la CK-MM (homodímero del monómero M) se localiza sobre todo (el 95% del total de CK
es CK-MM) en el músculo estriado esquelético
 la CK-MB (heterodímero de los monómeros M y B) abunda más en el miocardio (se ha
descrito que hasta el 20% del total de CK en el miocardio enfermo es CK-MB, aunque
esta proporción es menor en el miocardio sano).
 la CK-BB (homodímero del monómero B), que se localiza preferentemente en el sistema
nervioso central y el intestino.

De acuerdo con lo anterior, la CK-MB constituye la isoenzima más cardioespecífica de las que
forman parte de la llamada CK total. No obstante, la CK-MB también se encuentra en una escasa
proporción en el músculo esquelético (aproximadamente el 5% de toda la actividad CK es CK-
MB), aunque esta proporción puede elevarse en determinadas condiciones fisiológicas (ejercicio
físico extremo, por ej, en corredores de maratón) o patológicas (miopatías genéticas o
secundarias) e, incluso, en determinadas enfermedades extramusculares, como algunas
neoplasias.

La actividad/concentración de CK-MB puede detectarse aumentada en el plasma a partir de las

4-6 h del inicio de los síntomas de IAM, y permanece elevada hasta las 24-36 h del inicio de los
síntomas (fig. 1). Debido a esta rápida elevación y descenso, la CK-MB puede utilizarse para
detectar un reinfarto ulterior.

Del mismo modo que la mioglobina y la CK, CK-MB tiene la limitación de su insuficiente
cardioespecificidad ya que, su concentración plasmática puede aumentar sin que exista lesión
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miocárdica. Hasta el desarrollo de los más recientes marcadores de necrosis miocárdica, la CK-
MB ha desempeñado un papel crítico en el diagnóstico del IAM basado en los criterios de la
Organización Mundial de la Salud. Esencialmente, a pesar de sus limitaciones, la CK-MB ha sido
el «patrón oro» frente al cual se han comparado los otros marcadores bioquímicos de necrosis
miocárdica.

Fig. 1. Evolución temporal de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica postinfarto

de miocardio. Mioglobina

La mioglobina es una proteína de localización citoplasmática cuyo bajo peso molecular (18 kDa)
le permite alcanzar rápidamente la circulación tras alteraciones moderadas de la permeabilidad
celular. La mioglobina se libera precozmente tras el inicio del dolor torácico, pudiéndose
detectar el aumento de sus concentraciones, en algunos casos, a partir de la primera o segunda
hora de evolución del IAM. La mioglobina alcanza su máxima concentración en plasma entre las
6 y 12 h post-IAM, y desaparece de la circulación a las 12-24 h del mismo como consecuencia de
su rápido aclaramiento renal.

Sin embargo, la determinación de mioglobina presenta importantes limitaciones para este

diagnóstico. Entre ellas, la principal es que tampoco existen diferencias estructurales entre la
molécula expresada en el músculo miocárdico y en el esquelético, dado que existe un recambio
normal de estas últimas células, así como una concentración basal de mioglobina (y del resto de
moléculas que comparten estas propiedades) en el plasma que limita su cardioespecificidad y
su precocidad diagnóstica. Esto, al igual que ocurre con el resto de moléculas no
cardioespecíficas, limita su precocidad y sensibilidad diagnósticas.

La principal utilidad de la mioglobina reside en su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo

en las primeras horas del IAM. En consecuencia, midiendo la mioglobina puede descartarse
eficazmente la necrosis miocárdica en las primeras 6 h del ingreso del paciente.
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NUEVOS MARCADORES BIOLÓGICOS: Troponinas

La troponina es un complejo de tres moléculas, asociado al filamento fino del miocito,

constituido por la troponina T,C e I.

Unicamente las troponinas I y T son cardioespecíficas, ya que poseen estructuras diferentes a la

del músculo esquelético, por lo que se pueden reconocer las formas cardíacas por
inmunoanálisis específicos.

En contraste, las moléculas CK MB y mioglobina se coexpresan en el músculo esquelético y

miocárdico.

La medida de cTnT (troponina T cardíaca) presenta una demostrada cardioespecificidad. Sólo se

consigue una especificidad similar (95%) empleando una relación CKMB/CK, utilizando dos
medidas diferentes que suponen mayor empleo de tiempo y gasto que los requeridos para la
cTnT.

La cTnT presenta dos ventajas con respecto a la mioglobina y a la CKMB:

1-Una es su mayor aumento relativo tras la lesión miocárdica, debido a sus valores bajos o
indetectables en sujetos sanos.

2- Otra es que sus niveles permanecen aumentados durante 200 o más horas, tras la necrosis,
por lo tanto se pueden diagnosticar IAM en fases tardías de evolución.

Por otra parte, alrededor del 30 % de los pacientes con IR tienen valores aumentados de cTnT.
Estos pacientes corren un alto riesgo de sufrir posteriormente complicaciones cardiovasculares.
Las troponinas cardíacas son proteínas que forman parte de un complejo heterotrimérico del
filamento delgado del sarcómero y regulan la excitación-contracción y acoplamiento del
músculo cardíaco. Este complejo está formado por troponina T (cTnT), troponina I (cTnI) y
troponina C (cTnC).

La cTnC se une al calcio iniciando la activación del filamento fino y la contracción del miocito, la
cTnI inhibe la actividad ATPasa del complejo actomiosina, y la cTnT regula la unión del complejo
ternario de troponinas C, I y T a la tropomiosina.

Las troponinas también existen en otros músculos, pero las variantes cardíacas de troponina T y
troponina I, son codificadas por genes específicos que solo se expresan en el miocardio adulto y
que difieren en su estructura de las variantes de los músculos esquelético y liso; esta les confiere
una alta especificidad como marcadores de lesión cardíaca.

En condiciones normales, la cTn-T se encuentra presente en el miocito en concentraciones

elevadas tanto en el citosol como ligada a proteínas estructurales.
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Intracelularmente, la troponina, tanto la I como la T, existe en dos formas: una miofibrilar y otra
citosólica. Un 6% del total de la troponina del miocito está en el citosol y el 94% restante forma
parte de la estructura contráctil; cuando ocurre una agresión al miocardio (isquemia o
inflamación), se produce una disrupción de la membrana citoplasmática y se libera troponina
hacia el espacio intersticial. Primero sale de forma rápida la troponina libre o pool citosólico y
después lo hace más lentamente, pero por un período de tiempo más prolongado, el pool
estructural (cTnI por 7-10 días y cTnT por 10 a 14 días, dependiendo del tamaño del infarto)

La cTnI libre y sus complejos se someten en la sangre a fosforilación, defosforilación o

degradación proteolítica originando múltiples formas químicas de cTnI; la industria de productos
bioquímicos de diagnóstico ha aprovechado estos pasos fisiológicos para la detección de la
molécula de cTnI, y así explica por qué distintos métodos producidos por diferentes marcas
tienen valores de referencia distintos aunque se trata de la misma molécula.

Las cTnI y cTnT son los biomarcadores de elección para la evaluación del daño miocárdico; se
recomienda el uso de cTn de alta sensibilidad (hs-cTn) en la práctica clínica habitual. Otros
biomarcadores, como la fracción MB de la creatinacinasa (CK-MB), son menos sensibles y
específicos.

Frente a un proceso de necrosis miocárdica, la troponina cardíaca se detecta en el plasma a

partir de las 4-6 h del inicio de los síntomas. La cinética de liberación de Troponina T
(TnTc) y Troponina I (TnIc) es diferente. La TnTc tiene un máximo inicial a las 12 h de los
síntomas, seguida de una meseta hasta las 48 h y un descenso gradual hasta los 10 días, que
permite el diagnóstico subagudo del infarto; no obstante, la detección de concentraciones
aumentadas en el plasma (que es variable entre los 7 y los 21 días) depende de la extensión del
IAM. La TnIc presenta una dinámica semejante, pero con un máximo de menor magnitud y un
tiempo de retorno a la normalidad más corto que el de la TnTc pero que, al igual que ésta,
depende de la extensión del IAM.

Es fundamental la detección del aumento o la reducción de los valores de cTn y los componentes
esenciales que aparecen precozmente junto con otros elementos del examen clínico para
establecer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio.

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MARCADORES CARDIACOS: Estas pruebas son útiles para el diagnóstico, evaluación y

monitorización

Otros biomarcadores

Entre los múltiples biomarcadores evaluados para el diagnóstico de los SCASEST (infarto de
miocardio o angina de pecho inestable sin elevación del segmento ST), solo la CK-MB, la proteína
C de unión a la miosina y la copeptina parecen tener importancia clínica en contextos específicos
cuando se usan en combinación con troponina cardiaca T/I. Comparada con la troponina
cardiaca, la CK-MB disminuye más rápidamente tras el infarto de miocardio y puede ser más útil
para determinar el momento en que se produjo daño miocárdico y detectar el reinfarto precoz.
Sin embargo, es importante subrayar que se conoce muy poco sobre cómo diagnosticar el
reinfarto precoz. La proteína C de unión a la miosina es más abundante que la troponina cardiaca
y, por lo tanto, puede ser útil como alternativa o combinada con troponina cardiaca. La
determinación de copeptina (extremo terminal carboxílico de la prohormona vasopresina)
permite cuantificar el nivel de estrés endógeno en distintas afecciones, incluido el infarto de
miocardio. Dado que el nivel de estrés endógeno suele estar elevado en la mayoría de los
pacientes al inicio del infarto de miocardio, el valor añadido de la copeptina, comparada con la
determinación convencional de troponina cardiaca (menos sensible) es considerable. Por lo
tanto, se recomienda el uso sistemático de la determinación de copeptina como biomarcador
adicional para descartar rápidamente el diagnóstico de infarto de miocardio, en el caso cada vez
menos frecuente de que no sea posible la determinación de hs-cTn (high-sensitivity cardiac
troponin T). La copeptina no tiene un valor añadido relevante en los hospitales que dispongan
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de protocolos rápidos validados y basados en la hs-cTn para el diagnóstico precoz del infarto de
miocardio. Otras pruebas de laboratorio ampliamente disponibles son la tasa de filtrado
glomerular estimada (TFGe), la glucosa y el BNP, que proporcionan información pronóstica
adicional y pueden ayudar a estratificar el riesgo. La determinación del dímero D está
recomendada en la atención ambulatoria o en el servicio de urgencias para los pacientes con
una probabilidad clínica baja o intermedia, o cuando la embolia pulmonar sea poco probable,
para evitar la realización de pruebas de imagen innecesarias y la exposición a radiación. El
dímero D es un elemento diagnóstico clave cuando se sospecha de embolia pulmonar

CONCLUSION:

Ha habido una evolución bioquímica de marcadores inespecíficos y poco sensibles (CK total,
GOT, LDH), hasta los actuales, es decir lo que se pretende es determinar pequeñas extensiones
de necrosis miocárdica con gran sensibilidad.
La medida de las troponinas cardiacas (Tn) constituye el pilar diagnóstico sobre el cual se apoya
la gestión clínica, la estratificación del riesgo y el tratamiento de muchos síndromes coronarios
agudos.
En Argentina los métodos que miden troponina convencional y de alta sensibilidad son
superiores a CK-MB para la evaluación diagnóstica y establecer el pronóstico en pacientes con
sospecha de IAM, por lo que se recomienda el uso de troponina y no de CK-MB.

Bibliografía
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