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ACTUALIZACIN

Sndrome coronario agudo sin elevacin


del segmento ST
E. Garca Camacho*, F. Sabatel Prez, C. Martn Sierra, M. Flores Hernn y C. Robles Gamboa
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Dolor torcico Introduccin. El sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST) es una entidad po-
- Elevacin de troponina tencialmente letal secundaria a la rotura de una placa de ateroma. El sntoma principal es el dolor torci-
co.
- Alteraciones de
repolarizacin Diagnstico. El diagnstico inicial se realiza mediante la estratificacin del riesgo isqumico y hemorr-
gico combinando la historia clnica, sntomas, signos vitales, ECG y elevacin de troponina.
- Antiagregacin
Tratamiento. El tratamiento con doble antiagregacin debe establecerse lo antes posible con cido ace-
tilsaliclico (AAS) y un inhibidor de P2Y durante un ao. La coronariografa y la estrategia de revasculari-
zacin se realizan en funcin de la estratificacin de riesgo, clnica y comorbilidades asociadas.

Keywords: Abstract
- Chest pain Acute coronary syndrome with non- ST segment elevation
- Antiplatelet therapy Introduction. Non- ST- elevation syndrome (NSTEMI) is a potentially lethal entity secondary to the rup-
ture of a plaque of atheroma. The leading sympton is the chest pain.
- Cardiac troponin
- Abnormal repolarization Diagnosis. The diagnosis is based on ischaemic and bleeding risk stratification on a combination of clini-
cal history, symptoms, ECG and cardiac troponins.
Treatment. The treatment antiplatelet therapy with aspirin and a platelet P2Y12 receptor blocker is indi-
cated in all patients. Invasive coronary angiography and the selection of the revascularization modality
depend on numerous factors, including clinical presentation, comorbidities, risk stratification.

Introduccin ST (IAMSEST) donde s hay necrosis miocrdica y ascenso


de marcadores en sangre1 (tabla 1).
El espectro clnico puede variar desde pacientes con sn-
El sndrome coronario agudo (SCA) sin elevacin del seg-
tomas tras un desencadenante y asintomticos en reposo,
mento ST (SCASEST) es un trmino que engloba un con-
hasta una pequea proporcin con isquemia en desarrollo,
junto de sntomas compatibles con isquemia miocrdica agu-
caracterizada por dolor torcico persistente, marcadas alte-
da, caracterizados por no presentar una elevacin persistente
raciones electrocardiogrficas como descenso del segmento
del segmento ST, menos de 20 minutos, en el electrocardio-
ST o inversin de la onda T, inestabilidad elctrica y/o he-
grama (ECG)1, siendo la principal complicacin de la cardio-
modinmica, insuficiencia cardaca (IC) o parada cardio-
pata isqumica y un problema de salud de primer orden2.
rrespiratoria.
Engloba dos entidades distintas, la angina inestable, don-
En nuestro medio, la incidencia del SCASEST es de 2 a
de no hay muerte celular ni elevacin de marcadores de ne-
3 veces mayor que la del sndrome coronario agudo con ele-
crosis; y el infarto de miocardio sin elevacin del segmento
vacin del segmento ST (SCACEST), con tendencia a au-
mentar debido al envejecimiento de la poblacin, la reduc-
*Correspondencia cin en la mortalidad del SCA en fase aguda por los avances
Correo electrnico: eva.garciacamacho@gmail.com

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

TABLA 1 torrente circulatorio de factor tisular y otros componentes


Definicin universal de infarto de miocardio
del ncleo lipdico, y la formacin de un trombo intracoro-
Elevacin del biomarcador, preferiblemente troponina de alta sensibilidad por encima nario con disminucin del flujo sanguneo y/o embolizacin
del percentil 99 de la normalidad y al menos uno de los siguientes: distal que propicia la necrosis miocrdica5.
Sntomas de isquemia Generalmente, los pacientes suelen tener enfermedad
Aparicin de cambios en el segmento ST, onda T o bloqueo de rama izquierda
del haz de His no conocido arterial coronaria grave de base, pero en un 5-20% no hay
Desarrollo de ondas Q patolgicas lesiones angiogrficamente significativas, particularmente en
Evidencia en tcnica de imagen de prdida de viabilidad o alteraciones regionales mujeres6.
de contractilidad no conocidas
Trombo intracoronario evidenciado en coronariografa o autopsia

Sndrome coronario agudo tipo 2


teraputicos y por el desarrollo de tcnicas diagnsticas que Es secundario a la desigualdad entre la oferta y la demanda
permiten identificar a pacientes que anteriormente no ha- de oxgeno miocrdico. Los mecanismos implicados son el
bran sido diagnosticados ms atrs2,3. espasmo coronario, taquiarritmias y bradiarritmias, anemia,
insuficiencia respiratoria o hipotensin, entre otros.

Etiopatogenia
Manifestaciones clnicas
El sustrato ms frecuente es la rotura o erosin de una placa
aterosclertica que propicia una trombosis local y, a diferen- El dolor torcico es la manifestacin clnica ms frecuente y
cia del SCACEST, en el SCASEST la oclusin de la luz co- tpica. Generalmente referido como opresivo en la regin
ronaria suele ser subtotal, aparte de presentar oclusiones precordial o retroesternal, irradiado a cuello, mandbula,
transitorias, microembolizaciones y dao inducido por la hombro y/o brazo izquierdo, que suele aparecer o empeorar
propia funcin plaquetaria; adems se considera que la infla- con el ejercicio, estrs fsico o emocional, acompaado de
macin del proceso de aterosclerosis tiene un papel funda- nuseas, vmitos y/o sudoracin y generalmente cede con
mental en este desarrollo4. nitroglicerina y/o con el reposo7.
La rotura de la placa de ateroma conlleva la exposicin a Las formas de presentacin del dolor anginoso en el
la luz vascular de sustancias protrombticas que desencadenan SCASEST son:
la activacin y agregacin plaquetaria, activan la va extrnseca 1. Dolor anginoso en reposo prolongado (ms de 20 mi-
de la coagulacin y la generacin de fibrina; por otro lado, las nutos).
plaquetas aumentan el estado proinflamatorio a nivel local, 2. Angina de nueva aparicin (en clase funcional CCS II
alterando la funcin endotelial y potenciando todo lo previo. o III).
Este sustrato no es la nica causa y podemos clasificar los 3. Empeoramiento reciente de clase funcional de angina
SCA en dos tipos atendiendo a la fisiopatologa implicada estable con al menos clase funcional III de la CCS (progre-
(tabla 2). sin de la angina).
4. Angina posinfarto de miocardio.
Otras formas de presentacin incluyen el dolor epigstri-
Sndrome coronario agudo tipo 1 co, la disnea, el sncope o la parada cardaca.
La presentacin atpica, sin dolor torcico o con aquel
Se caracteriza por la rotura, erosin, ulceracin o diseccin que no cumple las caractersticas tpicas, es ms frecuente en
de una placa aterosclertica, con la consecuente exposicin al ancianos, diabticos, nefrpatas y mujeres, dificultando su
diagnstico8. Si bien la presencia de enfermedad coronaria
TABLA 2 previa, vascular a otro nivel o factores de riesgo, especialmen-
Etiologa del SCASEST te la diabetes o antecedentes familiares de cardiopata isqu-
mica precoz, aumentan la probabilidad de que los sntomas
SCA tipo 1
sean debidos realmente a isquemia miocrdica.
Oclusin trombtica de luz vascular por rotura de placa aterosclertica
Tambin es importante detectar causas que exacerban o
SCA tipo 2 precipitan este sndrome, como la anemia, bradiarritmias y
Disbalance entre oferta y demanda de oxgeno miocrdico, ejemplos taquiarritmias, infecciones o tirotoxicosis, etc., pues la co-
Taquiarritmia rreccin de los mismos permitir tanto el control sintomti-
Bradiarritmia
co como el del proceso fisiopatolgico de base.
Sndrome febril
Por supuesto, la anamnesis detallada, junto con la explo-
Infecciones
racin fsica, adems de permitir valorar la repercusin y los
Tirotoxicosis y otros trastornos endocrinometablicos
signos de importancia pronstica, ayuda a establecer el diag-
Anemia
nstico diferencial con otras entidades.
Valvulopatas
Ha de realizarse siempre, en la primera evaluacin9, un
Insuficiencia respiratoria
registro de la frecuencia cardaca, la presin arterial, la satura-
SCA: sndrome coronario agudo; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin
del segmento ST. cin arterial de oxgeno y la clase de Killip-Kimball (tabla 3),

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SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

TABLA 3 como a evitar la progresin de la trombosis intracoronaria,


Parmetros evaluados en las distintas escalas de riesgo
para ello se utilizan antiagregantes y anticoagulantes y, pos-
Riesgo isqumico Riesgo hemorrgico teriormente, un tratamiento invasivo.
GRACE 2.0 TIMI CRUSADE
En el caso de los SCA tipo II, aunque la obstruccin al
Edad Edad (> 65 aos) Hematocrito basal
flujo no sea tan grave, si la hay, la demanda de oxgeno es muy
FC FRCV (si > 3) Aclaramiento de creatinina
elevada, como en una taquiarritmia, la estenosis de la luz se
PA sistlica Enfermedad FC
acusar ms, pudiendo desarrollar sntomas compatibles con
coronaria conocida isquemia miocrdica, siendo su tratamiento la correccin del
(> 50% estenosis)
factor causal para disminuir la demanda de oxgeno miocr-
Clase Killip-Kimball Uso de AAS en los Sexo
ltimos 7 das dico.
Creatinina plasmtica Desviacin del segmeno Signos de IC al ingreso Las complicaciones ms frecuentes son las hemorrgicas,
ST > 0,5 mm
se estima una incidencia alrededor del 4,7%, la segunda es el
Alteracin del segmento ST Elevacin de troponina Enfermedad vascular
previa shock cardiognico (3%) que es la causa de mortalidad in-
Parada cardaca al ingreso Ms de dos episodios Diabetes mellitus trahospitalaria ms importante. Otro tipo de complicaciones
de angina en 24 horas menos frecuentes son las arritmias y la rotura del msculo
Elevacin de troponina PA sistlica
papilar (muy infrecuente). Las complicaciones ms frecuen-
AAS: cido acetilsaliclico; FC: frecuencia cardaca; FRCV: factor de riesgo cardiovascular;
IC: insuficiencia cardaca; PA: presin arterial. tes a largo plazo son la angina (20%) en pacientes no revas-
cularizados, infarto recurrente (6%) e ictus (1,5%).
Debemos saber que la mortalidad en el SCASEST se es-
puesto que estos tres tems estn fuertemente asociados con tima en alrededor de un 2% a los 30 das, y un 2-4% a largo
el pronstico, y aquellos pacientes con signos de IC o inesta- plazo9. El pronstico a corto plazo es peor en el SCACEST
bilidad hemodinmica requieren un rpido diagnstico y que el SCASEST; sin embargo, la mortalidad a largo plazo
tratamiento. es similar en ambos grupos.
La exploracin fsica en una proporcin importante de Es muy importante evaluar tanto el riesgo isqumico
pacientes puede ser anodina. Siempre que no haya valvulo- como el hemorrgico que presenta cada paciente, a fin de
patas asociadas, la auscultacin cardaca suele ser normal, elegir de forma ms correcta e individualizada el tratamiento
salvo por la presencia de un cuarto tono, relativamente fre- ptimo y fijar los tiempos en los que se realizar cada estra-
cuente. La auscultacin de un tercer tono o soplo sistlico de tegia.
insuficiencia mitral durante el episodio de dolor suele indicar Para estimar el riesgo isqumico, es conveniente el uso de
una isquemia extensa, aparte de posibles complicaciones me- escalas de riesgo, como el TIMI11 o GRACE12, siendo esta
cnicas10. Asimismo, han de explorarse los pulsos centrales y segunda la ms recomendada por su mayor precisin, pues
perifricos, a la vez que se busca la presencia de soplos vas- incluye datos hemodinmicos y la clase funcional de Killip al
culares. ingreso, aportando informacin pronstica sobre mortalidad
intrahospitalaria, a los seis meses, al ao y a los tres aos
desde el evento agudo. Una puntuacin mayor de 140 puntos
Historia natural y complicaciones indica un alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria y, por
tanto, es criterio de monitorizacin intensiva, as como tra-
Las enfermedades cardiovasculares tienen una enorme im- tamiento precoz. Se puede calcular va web (http://www.gra-
portancia en las sociedades occidentales, pues suponen la cescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f) o me-
primera causa de morbimortalidad, constituyendo un verda- diante aplicacin mvil.
dero problema de salud pblica, pese a la progresiva reduc- Para calcular el riesgo hemorrgico usamos tambin es-
cin de su tasa de mortalidad. calas como el CRUSADE13, que incluye una serie de parme-
En nuestro pas, suponen la primera causa de mortalidad tros analticos y clnicos y, al igual que la escala GRACE 2.0,
y la segunda de aos potenciales de vida perdidos, siendo una puede calcularse desde aplicaciones mviles de forma rpida
de las entidades ms prevalentes entre las enfermedades cr- y sencilla. Cabe destacar que todas estas herramientas son de
nicas2. ayuda para tomar decisiones, pero en ningn caso podr sus-
La historia natural para la aparicin de la sintomatologa tituir o tener ms peso que la valoracin del enfermo por
isqumica comienza con el desarrollo de la placa de ateroma, parte del clnico (tabla 4).
que es su principal sustrato, la cual progresa en tamao redu-
ciendo la luz vascular, dificultando el flujo normal de sangre,
hasta que se produce una erosin de la misma, con la activa-
cin de la funcin plaquetaria y la cascada de la coagulacin,
Criterios de sospecha y presentaciones
llegando a producir una oclusin subtotal o total de la luz atpicas
vascular y, por ende, la clnica de isquemia aguda.
Esta situacin aguda entraa una inestabilidad y un ries- Se tiene que sospechar un SCA en todo paciente que refiera
go de progresin de la isquemia, con repercusiones sobre la una clnica de dolor torcico de caractersticas tpicas angi-
condicin clnica, hemodinmica y elctrica del paciente, pu- nosas; en la anamnesis inicial el paciente nos referir la pre-
diendo llegar a poner en riesgo su vida; por tanto, el tratamien- sencia de una opresin centrotorcica o precordial, que puede
to inicial tiene que ir dirigido tanto al control sintomtico irradiarse al miembro superior izquierdo, cuello, mandbula

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

TABLA 4 Es la prueba diagnstica con mayor rentabilidad, ya que


Clasificacin del Killip-Kimball
permitir catalogar el SCA segn sea con o sin elevacin del
Grado Caractersticas Mortalidad segmento ST, adems de poder valorar otras alteraciones su-
Killip I Sin insuficiencia cardaca 5% gestivas de isquemia14.
Killip II Crepitantes en bases 10% Las alteraciones que podemos encontrar son descenso
Killip III Edema agudo de pulmn 40% del segmento ST, elevacin transitoria del segmento ST (me-
Killip IV Shock cardiognico 90% nos de 20 minutos), rectificacin del segmento ST y ondas T
negativas, siempre teniendo en cuenta que se observan en dos
o ms derivaciones contiguas (figs. 1 y 2); el descenso de ST,
o espalda y que asocia cortejo vegetativo como sudoracin o sobre todo su magnitud y el nmero de derivaciones afecta-
palidez mucocutnea; tambin una respuesta hipertensiva al das, se asocia a un peor pronstico, pues refleja una isquemia
dolor tiene que aumentar la sospecha sobre esta patologa, extensa15. Tambin existe la posibilidad de que el ECG inicial
pues forma parte de la respuesta adrenrgica al dolor; es muy sea normal, sobre todo si el paciente se encuentra asintom-
importante interrogar sobre cmo y cundo aparece el dolor, tico, por lo que se tiene que repetir de forma seriada cada 6
as como la forma de su cese, prestando especial inters a si horas durante las primeras 24 horas o cuando el paciente
se desencadena con el esfuerzo y cede con el reposo, pues es vuelva a presentar dolor; tambin en los casos dudosos como
muy especfico de isquemia; adems, hay que interrogar si la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de
hay progresin clnica, en el sentido de que cada vez aparece rama o infarto previo, debemos seriar los ECG si el diagns-
con menos esfuerzo, o si el paciente previamente ya estaba tico no se puede establecer al inicio.
diagnosticado de angina de pecho crnica o estable; por Por supuesto, es fundamental comparar los ECG obteni-
ejemplo, una angina de grandes esfuerzos de ms de un mes dos con los previos, tanto con los realizados por otro motivo
de evolucin, y refiere un empeoramiento sintomtico re- en otras situaciones como los ECG seriados dentro de la eva-
ciente y progresivo, pues indica progresin e inestabilidad. luacin del proceso agudo, a fin de poder valorar la presencia
Son igualmente sospechosos los cuadros de dolor torcico de trastornos dinmicos como alteraciones no presentes en
prolongado en reposo, tpicamente nocturnos, y la remisin previos o correccin de las mismas tras un control sintom-
del dolor con nitratos. tico.
A la vez que se establece el diagnstico de sospecha, se ha Dado que un ECG normal no excluye la presencia de
de explorar fsicamente al paciente, evaluando signos fsicos SCASEST, pues no todos los territorios estn bien registra-
de IC, valvulopatas o complicaciones mecnicas derivadas de dos en un ECG de 12 derivaciones, es aconsejable realizar
la isquemia, para establecer la repercusin y el pronstico del otro ECG usando derivaciones accesorias, como las deriva-
cuadro. ciones V7 y V8 para aquellos SCA con afectacin ms lateral
Las formas de presentacin atpica comprenden todas
aquellas que no cumplen las caractersticas de un dolor angi-
noso, como el dolor epigstrico, la sensacin de aire atrapado
en el pecho que se alivia al eructar, disnea, malestar general,
presencia de cortejo vegetativo sin dolor torcico asociado o
episodios de malestar general con ascenso en las cifras de
presin arterial. Hay que sospechar un SCA de presentacin
atpica en pacientes ancianos, diabticos, con enfermedad re-
nal crnica o demencia y en mujeres. Por tanto, se tiene que
considerar esta posibilidad diagnstica ante toda clnica ines-
pecfica, no sugestiva de otro sndrome o enfermedad, de-
biendo realizar una anamnesis y una exploracin fsica deta-
llada, buscando precipitantes, un ECG de 12 derivaciones
cuanto antes y apoyarse en otras pruebas complementarias Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra una isquemia anterior.

como la determinacin de troponina I en la bioqumica plas-


mtica.

Pruebas complementarias
Electrocardiograma

El ECG de 12 derivaciones es la principal y primera prueba


complementaria que hemos de realizar en cuanto tengamos
contacto con un paciente con dolor torcico, dentro de los
10 primeros minutos tras el primer contacto con un medio Fig. 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra un descenso del seg-
sanitario. mento ST anterolateral.

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como en el caso de una arteria circunfleja, derivaciones dere-


chas, V3R y V4R en caso de sospecha de isquemia de ventr-
culo derecho aislada, y derivaciones posteriores en caso de
sospecha de isquemia posterior estricta, sobre la que estare- CK

Niveles de marcadores
GOT
mos tras la pista cuando evidenciemos en el ECG inicial un Troponina
descenso de ST en las precordiales V1 y V2 y/o onda R igual
o de mayor voltaje que la onda S.
Hay dos situaciones en las que el ECG puede que no sea Mioglobina
de ayuda para el diagnstico, se trata de los pacientes con
bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) y los
pacientes con ritmo de estimulacin de marcapasos depen- Tiempo
dientes de estimulacin. 4-8 horas 48 horas 7-10 das

Fig. 4. Patrn temporal en plasma de marcadores de necrosis miocrdica.


Biomarcadores
dinmica por encima del percentil 99 de la poblacin normal
Clsicamente se han determinado enzimas cardacas cuyos
de referencia, siempre que haya clnica y/o ECG compatibles
niveles ascendan en plasma en caso de necrosis celular, como
con isquemia miocrdica (fig. 4). De esta forma, si la sospecha
la CK, CK-MB y la mioglobina (fig. 3), pero actualmente se
de SCA es elevada (presencia de BRIHH, estimulacin por
aconseja la determinacin de troponinas, una protena es-
marcapasos, descenso ST, etc.) y una primera troponina es
tructural del sarcmero del miocardiocito, que son mucho
positiva, se tiene el diagnstico de infarto de miocardio; en
ms especficas y sensibles que las previas16.
caso de que esta primera determinacin est por debajo del
La determinacin de troponina es de gran utilidad, pues-
punto de corte, se ha de repetir una segunda, a las 6 horas
to que, en el SCASEST, una elevacin de sus niveles plasm-
desde los sntomas, si hay un ascenso mayor del 50% del
ticos diferencia la angina inestable de IAMSEST, catalogando
valor previo y por encima del punto de corte, se considera
al SCA como de alto riesgo y asociando un peor pronstico;
como positivo; si la primera est ya por encima del punto de
as pues, es crucial la peticin de una bioqumica dentro de la
corte y se sospecha una elevacin de troponina por causa
primera hora de contacto con el paciente y repetirla en el
distinta a un SCA (tromboembolismo pulmonar TEP, IC,
tiempo, pues en pacientes con infarto de miocardio su eleva-
accidentes cerebrovasculares, emergencias hipertensivas,
cin es rpida, generalmente dentro de las primeras 4 horas.
etc.)18, se considera como positivo un ascenso de ms del
Atendiendo a recomendaciones de grupos de trabajo de
20% del valor previo (tabla 5). En caso de pacientes con cl-
la Sociedad Europea de Cardiologa17, una determinacin se
nica dudosa y otras pruebas no concluyentes, la determina-
interpreta como positiva cuando se produce una elevacin
cin negativa seriada de troponinas, durante 6-12 horas, per-
mite descartar la presencia de infarto de miocardio.
Destacar que un patrn ascendente hasta un pico elevado
de troponina es sugestivo de etiologa aguda (SCA, miocar-
Dolor torcico agudo
TABLA 5
Causas de ascenso de troponina distintas a infarto de miocardio

Troponina < p99 Troponina > p99 Taquiarritmias


Insuficiencia cardaca
Emergencia hipertensiva
> 6 horas < 6 horas Elevacin Paciente crtico (shock, sepsis, quemados...)
del dolor del dolor acusada y clnica Miocarditis
compatible
Tako-Tsubo
Nueva
determinacin Valvulopatas
Diseccin artica
Tromboembolismo pulmonar
Enfermedad renal crnica y enfermedad cardaca asociada
Sin cambios Elevacin
Espasmo coronario
ACV isqumico y hemorrgico
Ausencia de dolor,
GRACE < 140 y diagnstico Tratamiento Contusin cardaca o procedimientos cardacos (angioplastia, ablacin, marcapasos,
invasivo cardioversin...)
diferencial excluido
Enfermedades infiltrativas
Toxicidad miocrdica por frmacos

Alta/prueba de deteccin Rabdomiolisis


Hipo-hipertiroidismo
Esfuerzo fsico extremo
Fig. 3. Algoritmo de decisin basado en la determinacin de troponina.
ACV: accidente cardiovascular.

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

ditis, IC aguda, etc.), mientras que determinaciones sucesivas con el esfuerzo o el cese de los sntomas con nitratos suelen
sin cambios son indicativos de patologas estructurales car- orientar en el diagnstico. En el caso de existencia de angina
dacas crnicas. Tambin, actualmente se dispone de la deter- estable previa, el dolor se presenta con un menor umbral de
minacin de troponina ultrasensible, capaz de detectar ms esfuerzo o tiene una frecuencia y duracin mayor.
precozmente elevaciones y acortar el tiempo de seriacin La exploracin fsica suele ser normal, pero es importan-
cada 3 horas aproximadamente, adems aumenta el valor pre- te la bsqueda de signos de inestabilidad hemodinmica y
dictivo negativo (VPN) a expensas de disminuir su especifi- disfuncin ventricular.
cidad19,20. El ECG debe realizarse e interpretarse en un perodo de
tiempo de 10 minutos desde el primer contacto mdico, debe
repetirse a las 6-24 horas del dolor, en caso de recurrencia de
Tcnicas de imagen no invasivas dolor torcico y antes del alta hospitalaria. Se caracteriza por
la ausencia de elevacin persistente de ST (ms de 20 minu-
Ecocardiografa transtorcica tos), descenso de ST, T negativa o sin alteraciones.
Es la tcnica de imagen no invasiva ms relevante por su ra- Los marcadores de dao miocrdico deben ser medidos
pidez de uso y disponibilidad, realizable tanto en pacientes en todos aquellos pacientes en los que sospechemos un SCA.
estables como inestables hemodinmicamente y que no emite Actualmente, la troponina T e I son los marcadores de elec-
radiacin ionizante21. Permite valorar alteraciones de con- cin y deben repetirse a las 6 horas del inicio del dolor.
tractilidad segmentaria y estimar la funcin sistlica ventricu- Se debe tener en cuenta que, ante un dolor torcico, lo
lar izquierda, que es el factor pronstico ms importante. Si ms importante es distinguir entre un SCA o un dolor tor-
es realizado por personal experto, puede ser de gran ayuda y cico no isqumico (incluyendo situaciones potencialmente
aportar informacin suficiente en casos en los que la clnica y mortales como el TEP, diseccin de aorta o rotura esofgica).
el ECG no son concluyentes, y adems realizar el diagnstico El tratamiento inicial se basa en la combinacin de dos
diferencial con otras enfermedades que cursan con dolor to- antiagregantes asociados a un anticoagulante para evitar el
rcico como la pericarditis aguda o la diseccin artica22. riesgo de progresin de trombosis y, con ella, la progresin
de la isquemia, a cambio de la presencia de un riesgo de san-
Angiotomografa computadorizada torcica grado no despreciable. La coronariografa, sin embargo, no
La tomografa computadorizada (TC) multicorte permite suele realizarse en las primeras horas salvo presencia de ines-
visualizar la aorta, el rbol coronario y el pulmonar, realizan- tabilidad hemodinmica o angina intratable.
do un triple cribado para diseccin artica, enfermedad co-
ronaria y TEP; en el caso de enfermedad coronaria, tiene un
alto VPN, sobre todo en pacientes con probabilidad pretest Diagnstico diferencial
baja-moderada23, tiene una serie de limitaciones para su va-
loracin como las calcificaciones coronarias marcadas o la En los pacientes que acuden a emergencias por dolor torci-
frecuencia cardaca elevada o irregular. co se estima una prevalencia de IAMSEST del 15-20%, 10%
de angina inestable y 50% de ausencia de patologa carda-
Resonancia magntica cardaca ca21. Existen diversas enfermedades cardacas como no car-
Esta tcnica tiene la ventaja de integrar la valoracin funcio- dacas que pueden simular un SCASEST (tabla 6) y pueden
nal, la perfusin y la deteccin de tejido cicatricial que per- suponer un alto riesgo para la vida del paciente.
mite diferenciar el tejido recientemente infartado, adems Existen patologas que siempre se deben sospechar en el
posibilita el diagnstico diferencial con entidades como la diagnstico diferencial del SCASEST como son la diseccin de
miocarditis y la cardiomiopata de estrs o Tako-Tsubo24. El aorta, TEP o neumotrax a tensin. Por este motivo, ante la
principal inconveniente es su alto coste y, por tanto, su baja presencia de inestabilidad hemodinmica, la realizacin de un
disponibilidad. ecocardiograma urgente puede orientarnos en el diagnstico.

Diagnstico Factores pronsticos


El diagnstico del sndrome coronario es eminentemente El SCA es una enfermedad grave e inestable con alto riesgo
clnico, siendo el dolor torcico el sntoma ms importante. de recurrencia, por lo que debemos identificar aquellos de
Es fundamental ante un paciente con dolor torcico que acu- alto riesgo.
de a los servicio de emergencias descartar la presencia de un
SCA y, en el caso de confirmarse, la instauracin prematura
del tratamiento correspondiente. Los pacientes suelen des- Evaluacin clnica del riesgo
cribir disconfort u opresin torcica localizada en la regin
centrotorcica irradiada a brazo izquierdo, espalda, mand- La valoracin clnica es fundamental en el pronstico del
bula o cuello, asociado a cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, SCASEST. Existen factores de riesgo universales como la
sudoracin). Algunos pacientes como los ancianos, las muje- diabetes mellitus, la cardiopata isqumica previa, la enfer-
res, las personas diabticas o con insuficiencia renal pueden medad arterial perifrica, la insuficiencia renal y la edad que
presentar sntomas atpicos. Sin embargo, el empeoramiento independientemente de la clnica son factores de peor pro-

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SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

TABLA 6
Diagnstico diferencial del SCASEST

Cardaco Pulmonar Vascular Gastrointestinal Ortopdicos Otros


Miocarditis Tromboembolismo pulmonar Diseccin de aorta Esofagitis, espasmo Enfermedades musculares Ansiedad
Miocardiopatas
Taquiarritmias Neumotrax a tensin Aneurisma de aorta sintomtico Pancreatitis Trauma torcico Herpes zoster
Insuficienica cardaca aguda Pleuritis Ictus Colecistitis Costocondritis Anemia
Emergencia hipertensiva Neumona
Estenosis artica severa
Tako-Tsubo
Espasmo coronario
Trauma cardaco
SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.

nstico. Los sntomas en reposo son un indicador de peor TABLA 7


Escala de GRACE
pronstico que los sntomas de esfuerzo, as como el incre-
mento del nmero de episodios desde el inicio. La presencia Riesgo Puntuacin % mortalidad hospitalaria
de inestabilidad hemodinmica, insuficiencia mitral de nueva Bajo 108 < 1%
aparicin o la aparicin de arritmias tambin suponen un Intermedio 109-140 1-3%
peor pronstico. Alto > 140 > 3%
Riesgo Puntuacin % mortalidad a los 6 meses
Bajo 88 < 3%
Indicadores electrocardiogrficos Intermedio 88-118 3-8%
Alto > 118 > 8%
Las alteraciones electrocardiogrficas sugerentes de isque- Las variables para calcular la escala GRACE son edad, frecuencia cardaca, tensin arterial,
mia indican un peor pronstico. La que indica un peor pro- creatinina, clasificacin Killip, paro cardaco al ingreso, desviacin de ST y elevacin de
biomarcadores.
nstico es la elevacin transitoria (menos de 20 minutos) del
segmento ST, elevacin en aVR y descenso de ST. La exten-
sin de las alteraciones electrocardiogrficas tambin nos varias calculadoras y scores de riesgo isqumico, si bien la es-
orienta acerca de la extensin de la isquemia, a mayor terri- cala GRACE/calculadora GRACE 2.0 y la escala TIMI28 son
torio en riesgo peor pronstico. Tambin se ha asociado la las ms usadas; sin embargo la escala TIMI es menos sensi-
presencia de alteraciones dinmicas del ST en la monitoriza- ble26.
cin de ECG con un peor pronstico. Adems de las altera- La calculadora de riesgo GRACE 2.0 es la escala que
ciones de la repolarizacin, la presencia de prolongacin en mayor informacin aporta22, proporciona estimacin directa
la duracin del QRS (ms de 100 ms) y el bloqueo de rama de la mortalidad durante la hospitalizacin, a los 6 meses, a 1
izquierda son factores de peor pronstico. La presencia de T ao y a los 3 aos, as como la combinacin de riesgo de
negativa aislada no se ha asociado con un peor pronstico25. muerte o IM al ao. Una puntuacin GRACE mayor de 140
indica muy alto riesgo y necesidad de ingreso en una unidad
coronaria29.
Biomarcadores
Riesgo hemorrgico
La troponina T e I son marcadores sensibles y especficos de Las complicaciones hemorrgicas mayores se asocian con un
dao miocrdico, motivo por el que son los marcadores de peor pronstico. Las clasificaciones de riesgo ms amplia-
eleccin para predecir el pronstico clnico a corto plazo (30 mente utilizadas son la clasificacin CRUSADE (tabla 8) y la
das) de infarto agudo de miocardio y muerte26. clasificacin ACUITY, ambas tienen un valor predictivo ra-
Existen otros marcadores como mioglobina, CK, prote-
na C reactiva y pptido atrial natriurtico (BNP) o su pro-
TABLA 8
hormona (NTpro-BNP) que pueden tener valor pronstico Escala CRUSADE
pero no se recomienda su determinacin de manera habi-
tual27. Puntuacin total Riesgo de sangrado
< 20 (muy bajo) 13,1%
21-30 (bajo) 15,9%
Estratificacin del riesgo 31-40 (moderado) 18,6%
41-50 (alto) 11,9%
Riesgo isqumico > 50 (muy alto) 19,5%
La estratificacin del riesgo isqumico (tabla 7) mediante es- Las variables para calcular la escala CRUSADE son: hematocrito, creatinina, frecuencia
cardaca, edad, sexo, diabetes, tensin arterial, datos de insuficiencia cardaca
calas es superior a la evaluacin clnica por s sola. Existen y enfermedad vascular previa.

Medicine. 2017;12(37):2205-16 2211


ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

zonable para las hemorragias mayores en pacientes con sn- Bloqueadores betaadrenrgicos. Han demostrado un au-
drome coronario sometidos a coronariografa, aunque la mento de la supervivencia al administrarlos de manera pre-
clasificacin CRUSADE tiene ms capacidad de coz, excepto en pacientes en shock cardiognico o datos de IC
discriminacin30. donde su administracin precoz es deletrea. No se deben
administrar bloqueadores betaadrenrgicoa (BBA) a pacien-
tes con sntomas relacionados con vasoespasmo coronario o
Tratamiento que consuman cocana, ya que pueden favorecer el espasmo.

Medidas no farmacolgicas Calcioantagonistas no dihidropinidnicos (verapamilo y


diltiazem). Deben administrarse en el caso de que existan
datos de isquemia y los BBA estn contraindicados. Estn
El objetivo de la prevencin secundaria es reducir la morbi-
contraindicados en alteraciones del ritmo (bloqueo AV), IC,
mortalidad cardiovascular. Tras un SCASEST se debe incluir
shock cardiognico y disfuncin ventricular. Son de eleccin
al paciente en un programa de rehabilitacin cardaca/
en la angina vasoespstica.
prevencin secundaria, ya que puede ayudar a cumplir el tra-
tamiento mdico y promover cambios en el estilo de vida
Tratamiento antiagregante
(indicacin IA) como la prdida de peso, el abandono del ta-
Se recoge en la tabla 9 y la figura 531,32.
baco y una dieta saludable. Se debe ofrecer la posibilidad de
realizar ejercicio aerbico dentro de un programa de rehabi-
cido acetilsaliclico. Inhibe de modo irreversible la activi-
litacin cardaca, para lo que es necesario evaluar la capa-
dad de la ciclooxigenasa de la COX-1 y suprime la produccin
cidad de ejercicio y el riesgo asociado a este31.
de tromboxano A2 durante toda la vida de las plaquetas. La
dosis de carga inicial (150-300 mg) debe administrarse en el
momento del diagnstico, siendo 75-100 mg/da la dosis de
Medidas farmacolgicas mantenimiento.
Medidas generales
Inhibidores de la P2Y. Se debe mantener un inhibido de
P2Y33 asociado a cido acetilsaliclico (AAS) durante 1 ao,
Oxigenoterapia. Debe administrarse cuando presente una
salvo alto riesgo de sangrado.
saturacin de oxgeno menor del 90% o insuficiencia respi-
ratoria.
Clopidogrel. La dosis de carga es de 300-600 mg y se ha de
administrar en el momento del diagnstico, siendo de 75 mg/
Tratamiento antiisqumico y analgsico
da durante 1 ao la dosis de mantenimiento. Reservado para
aquellos casos en los que no se pueda administrar prasugrel
Nitratos. Son vasodilatadores, especialmente en la circula-
o ticagrelor, o se asocie anticoagulacin, ya que el 10% de los
cin coronaria y en las venas de la circulacin sistmica. La
pacientes tratados con este tratamiento combinado sufrirn
va intravenosa es ms eficaz que la va sublingual para el
un evento isqumico recurrente durante el primer ao por
alivio de los sntomas y la regresin de la depresin del ST.
variaciones en el metabolismo del frmaco.
La hipotensin arterial es el efecto adverso ms frecuente.
En caso de ingesta reciente de inhibidores de la fosfodiestera-
Prasugrel. La dosis de carga es de 60 mg y se ha de adminis-
sa 5 no se deben administrar nitratos por riesgo de hipoten-
trar en el momento del diagnstico, siendo 10 mg/da duran-
sin grave.
te 1 ao la dosis de mantenimiento. Se recomienda en los
pacientes que van a ser sometidos a intervencionismo coro-
Cloruro mrfico. Se debe administrar si los sntomas per-
nario percutneo (ICP) si no hay contraindicacin por enci-
sisten a pesar de la administracin de nitratos.
ma de clopidogrel. Se debe tener en cuenta en caso de trom-

TABLA 9
Antiagregantes orales en SCASEST

AAS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor


Dosis (carga/mantenimiento) 300 mg 300-600 mg 60 mg 180 mg
75-100 mg/24 h 75 mg/24 h 10 mg/24 h 90 mg/12 h
Mecanismo de accin Inhibidor de COX1 Inhibidor de P2Y12 Inhibidor de P2Y12 Inhibidor de P2Y12
Inicio del efecto 2-6 h 30 minutos 30 minutos
Interrupcin antes de ciruga No se recomienda 3-10 das 3-7 das 3-5 das
Duracin Indefinida 1 ao 1 ao 1 ao
Clase/nivel indicacin IA IB IB IB
Eleccin paciente Todos 2. opcin 1. opcin 1. opcin
Si no pueden administrarse prasugrel o ticagrelor Van a ser sometidos a ICP Medio-alto riesgo isqumico
ICP: intervencionismo coronario percutneo; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.

2212 Medicine. 2017;12(37):2205-16


SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

bosis de stent. Est contraindicado en


mayores de 75 aos, menos de 60 kg de
peso y antecedentes de ictus/accidente SCASEST
isqumico transitorio (AIT). 0 meses
Tratamiento mdico ICP CABG
Ticagrelor. La dosis de carga es de 180
Doble antiagregacin (II) Doble antiagregacin (I)
mg y se ha de administrar en el mo- Doble antiagregacin (I)
AAS 75-100 mg/24 h AAS 75-100 mg/24 h
mento del diagnstico, siendo 90 6 meses AAS 75-100 mg/24 h + +
mg/12 horas durante 1 ao la dosis de + Ticagrelor 90 mg/12 h Ticagrelor 90 mg/12 h
Ticagrelor 90 mg/12 h o o
mantenimiento34. Se recomienda en o Prasugrel 10 mg/24 h Prasugrel 10 mg/24 h
pacientes con moderado/alto riesgo is- Clopidogrel 75 mg/24 h o o
si alto riesgo hemorrgico Clopidogrel 75 mg/24 h Clopidogrel 75 mg/24 h
qumico por encima de clopidogrel. Se 12 meses si alto riesgo hemorrgico si alto riesgo hemorrgico
debe tener en cuenta en caso de trom-
bosis de stent. Est contraindicado en Si alto riesgo de
insuficiencia heptica y alto riesgo de sangrado, suspender
inhibidor de P2Y12
sangrado. Los efectos adversos son dis- a los 6 meses IIb
nea (sin broncospasmo) y mayor fre-
cuencia de pausas ventriculares Continuar con AAS 75-100 mg/24 h
*Si no hay riesgo elevado de sangrado continuar
asintomticas. con doble antiagregacin puede ser razonable AAS 75-100 mg/24 h
en algunos casos IIb
Inhibidores GPIIb/IIIa. Se adminis-
tran por va intravenosa. Se debe con-
Fig. 5. Tratamiento antiagregante en el SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST).
siderar durante la ICP en situaciones AAS: cido acetilsaliclico; CABG: derivacin aortocoronaria con injerto; ICP: intervencionismo coronario
de rescate o trombosis. percutneo; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.

Anticoagulacin en fase aguda


en aquellos pacientes que van a ser sometidos inmediata-
Se utiliza para disminuir el riesgo de trombosis (tabla 10). Se
mente a una coronariografa. No requiere monitorizacin de
recomienda comenzar en el momento del diagnstico y
niveles plasmticos.
mantenerlo hasta el alta o la revascularizacin.
Bivalirudina. Efecto ms predecible que la HNF con vida
Heparina sdica no fraccionada. Presenta una alta variabi- media corta tras el cese de la infusin. Est recomendada
lidad individual con un estrecho margen teraputico. Es la como alternativa a la HNF ms un inhibidor de la GPIIb/
que presenta mayor alto riesgo de sangrado comparado con IIIa durante la ICP, asociada a menor riesgo de sangrado. Su
el resto de las alternativas. Se monitoriza el tiempo de trom- grado de anticoagulacin se relaciona con el tiempo de
boplastina parcial activado. tromboplastina parcial activado.

Enoxaparina. La relacin dosis/efecto ms predecible que la Anticoagulacin tras fase aguda


HNF con menor riesgo de trombocitopenia, por este motivo En el SCASEST no existe indicacin de anticoagulacin.
es el ms utilizado en el SCASEST. No requiere monitoriza- Existen dos estudios publicados con nuevos anticoagulantes
cin de niveles plasmticos. no antagonistas de la vitamina K (NACO) frente a placebo
en pacientes con SCA reciente y doble antiagregacin. El
Fondaparinux. Se considera de eleccin en el SCASEST estudio con apixabn fue suspendido prematuramente debi-
por su perfil de eficacia y seguridad. No debe administrarse do a un aumento de hemorragias graves35. El estudio con

TABLA 10
Anticoagulacin en fase aguda

Heparina sdica no fraccionada (HFN) Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina


Dosis Bolo: 60-70 UI/kg i.v. 1 mg/kg cada 12 h 2,5 mg cada 24 h Se administra en la ICP asociado a Inhibidor IIb/IIIa
Infusin: 12-15 UI/kg/h
Bolo: i.v. 0,75 mg/kg, infusin: 1,75 mg/kg/h
Objetivo: TTPa 1,5-2,5 veces el control
Dosis ERC No precisa 1 mg/kg cada 24 h No indicado Bolo: i.v. 0,75 mg/kg, infusin: 1 mg/kg/h
eGRF: 30-15 ml/min No indicado Bolo: i.v. 0,75 mg/kg, infusin: 0,25 mg/kg/h
eGRF:< 15 ml/min
Administracin Intravenosa Subcutneo Subcutneo Intravenosa
Clase/nivel indicacin IB IB IB IA
Eleccin 3 opcin si no se dispone de fondapariux 2 opcin si no se dispone 1 opcin Recomendada como alternativa a la HNF ms
ni enoxaparina de fondaparinux un inhibidor de la GPIIb/IIIa durante la ICP
ICP: intervencionismo coronario percutneo; i.v.: intravenoso.

Medicine. 2017;12(37):2205-16 2213


ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

rivaroxabn mostr en el grupo de rivaroxabn 2,5 mg me- FEVI igual o inferior a 40%, insuficiencia renal o diabetes
nor tasa de trombosis del stent y muerte cardiovascular36. sin enfermedad renal o hipercaliemia. Debe iniciarse su ad-
Est contraindicado para pacientes con historia de ictus ministracin antes del alta, ya que han demostrado un au-
isqumico/AIT. mento de la supervivencia.
En el caso de que exista indicacin de anticoagulacin
por otro motivo (por ejemplo, paciente con fibrilacin auri- Estatinas
cular)37, la combinacin de la anticoagulacin oral con el Reducen la tasa de recurrencia de SCA, la mortalidad cardio-
tratamiento antiagregante aumenta el riesgo absoluto de he- vascular, la necesidad de revascularizacin miocrdica y el
morragia mayor. Se recomienda el uso de la combinacin de ictus. El inicio o la continuacin dela administracin de esta-
un corto periodo de tratamiento triple, seguido de un perio- tinas de alta intensidad (atorvastatina o rosuvastatina) en dosis
do de tratamiento doble (fig. 6). No se recomienda el uso de altas, salvo contraindicacin, debe hacerse en el momento del
prasugrel o ticagrelor como parte de la triple terapia; tampo- diagnstico. Los efectos adversos ms frecuentes son la toxi-
co la combinacin de AAS, clopidogrel y rivaroxabn en do- cidad heptica, la rabdomiolisis y la insuficiencia renal.
sis bajas (2,5 mg/12 horas) para la prevencin del ictus en los
pacientes con FA. En el caso de administracin de un NACO
se recomienda el uso consensuado de la dosis ms baja para Coronariografa invasiva
prevencin de accidente cardiovascular, a la espera de los es- y revascularizacin
tudios en marcha.
Coronariografa
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
En la eleccin de una estrategia invasiva, se deben sopesar los
Han demostrado una disminucin de la mortalidad. Deben
riesgos del diagnstico invasivo y los beneficios en cuanto a
iniciarse y mantenerse de manera indefinida en pacientes con
la precisin diagnstica, la estratificacin del riesgo y la eva-
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) igual o
luacin de los peligros relacionados con la revascularizacin,
inferior al 40% e hipertensin arterial, diabetes o insuficiencia
as como su morbimortalidad asociada. La coronariografa
renal estable. Contraindicados con valores de creatinina supe-
sigue siendo la herramienta diagnstica principal para el ma-
riores a 2,5 mg/dl en hombres, ms de 2 mgl/dl en mujeres y
nejo de SCASEST, confirma el diagnstico, identifica la le-
K mayor de 5,5 mg/dl. Su principal efecto secundario es el
sin o las lesiones culpables, establece la indicacin de revas-
deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia secundaria. Los
cularizacin coronaria y evala la viabilidad de la anatoma
antagonistas del receptor de la angiotensina II se recomiendan
coronaria para ICP y CABG (derivacin aortocoronaria con
cuando hay contraindicacin para el uso de los anteriores.
injerto), y estratifica el riesgo del paciente a corto y largo
plazo (tabla 11). El 20% de los pacientes con SCA no presen-
Antagonista del receptor mineralocorticoide
ta lesiones coronarias.
Se debe administrar en pacientes que estn recibiendo inhi-
La planificacin de la revascularizacin se desarrolla a
bidores de la enzima de conversin de la angiotensina, con
continuacin38,39.

Coronariografa urgente (menos de


2 horas). Indicada en angina refracta-
ria, shock cardiognico, arritmias de
SCASEST y FA no valvular
alto riesgo o complicaciones mecni-
cas.
ICP CABG
Coronariografa temprana (prime-
ras 24 horas). Puntuacin en escala
Riesgo bajo de sangrado Riesgo alto de sangrado
HAS-BLED 0-2 HAS-BLED > 3 GRACE mayor de 140.

1 mes Triple terapia IIa B Coronariografa invasiva (menos de


Triple terapia IIa B
72 horas). Indicada en pacientes con al
Doble tratamiento IIa C menos un criterio de riesgo interme-
6 meses Doble tratamiento IIa C
o + dio, sntomas recurrentes o isquemia
Doble tratamiento IIa C o +
o +
confirmada en pruebas no invasivas.
12 meses

Monoterapia IB Coronariografa electiva. Indicada en


pacientes sin sntomas recurrentes o
Adiro 75-100 mg Anticoagulacin Clopidogrel 75 mg sin ninguno de los criterios de riesgo.
En estos pacientes se recomienda rea-
lizar una prueba no invasiva de estrs
Fig. 6. Tratamiento anticoagulante en pacientes con SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin del
segmento ST) y fibrilacin auricular (FA). CABG: derivacin aortocoronaria con injerto; ICP: intervencionismo (preferiblemente con imagen) antes de
coronario percutneo. decidir realizar la coronariografa.

2214 Medicine. 2017;12(37):2205-16


SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

TABLA 11 Revascularizacin quirrgica (CABG). Aproximadamente


Criterios de riesgo en el SCASEST
el 10% de los pacientes con SCASEST requieren ser some-
Muy alto riesgo tidos a ciruga de revascularizacin. El uso de injertos de ar-
Inestabilidad hemodinmica/shock cardiognico teria mamaria izquierda tiene mayor permeabilidad a largo
Dolor torcico recurrente o persistente refractario a tratamiento mdico plazo que los de vena.
Arritmias con riesgo vital o parada cardaca
Complicaciones mecnicas del IM Para pacientes con enfermedad multivaso, se tomar una
Insuficiencia cardaca aguda decisin individualizada en heart team para determinar la
Cambios dinmicos recurrentes en segmento ST y onda T, especialmente indicacin de ICP o CABG. Se recomienda escoger una es-
con elevacin intermitente del ST
trategia de revascularizacin dependiendo de la situacin
Alto riesgo clnica, las comorbilidades, la extensin de la enfermedad y
Elevacin de troponina compatible con IM las caractersticas angiogrficas (escala SYNTAX). La CABG
Cambios dinmicos de las ondas ST o T (sintomticas o silentes) se recomienda en la lesin de tronco coronario izquierdo
Puntuacin GRACE > 140
mayor del 50%, enfermedad de tres vasos y enfermedad de
Medio riesgo dos vasos, siendo uno de ellos un segmento proximal de la
Diabetes mellitus descendente anterior.
Insuficiencia renal (TFGe < 60 ml/min/1,73 m2)
FEVI < 40% o insuficiencia cardaca congestiva
Angina precoz tras infarto Responsabilidades ticas
ICP o CABG previa
Puntuacin GRACE 109-140 Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
Bajo riesgo que para esta investigacin no se han realizado experimentos
Cualquier caracterstica no mencionada anteriormente en seres humanos ni en animales.
CABG: derivacin aortocoronaria con injerto; FEVI: factor de eyeccin del ventrculo
izquierdo; ICP: intervencionismo coronario percutneo; IM: infarto de miocardio;
SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Revascularizacin
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
La revascularizacin tiene como objetivo el alivio de los sn-
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
tomas y la mejora del pronstico (fig. 7).
de pacientes.
Intervencin percutnea. El implante de stents sobre las le-
siones responsables es la estrategia de tratamiento estndar,
ya que disminuye el riesgo de oclusin aguda del vaso y la
Conflicto de intereses
reestenosis asociada a la angioplastia con baln. Se reco-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
mienda el implante de stents de ltima generacin, as como
la revascularizacin completa en el caso de enfermedad mul-
tivaso, teniendo en cuenta algunos factores como la edad del Bibliografa
paciente y las comorbilidades.
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Estrategia de revascularizacin
Epidemiologa
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