RESUMEN GUÍA STROKE 2018

Recomendaciones intrahospitalarias (importantes)

Se recomienda que se establezcan los objetivos de tiempo DTN. Se debe establecer un

objetivo principal para alcanzar los tiempos de DTN dentro de los 60 minutos en ≥50% de
los pacientes AIS tratados con alteplasa IV. – IB NR (indicado, basado en estudios no
ramdomizados).

 Evaluación y tratamiento de emergencias

Escalas de Stroke

Se recomienda el uso de una escala de clasificación de gravedad de accidente

cerebrovascular, preferiblemente el NIHSS – I B NR

Escala NIHSS, ¿para que sirve?

Cuantifica el grado de déficit neurológico.
Facilita la comunicación.
Ayuda a identificar a los pacientes para la intervención trombolítica o mecánica.
Permite la medición objetiva del estado clínico cambiante.
Identifica a aquellos con mayor riesgo de complicaciones como HIC.
Interpretación del NIHSS

Gravedad neurológica:
0: sin déficit;
1: déficit mínimo;
2-5: leve;
6-15: moderado;
15-20: déficit importante;
> 20: grave (Montaner 2006).

Valor pronostico (Heinemman 1997):

NIHSS < 7 – Excelente recuperacion neurológica.
NIHSS > 17 – Mal pronostico.

Predictor de respuesta al tratamiento trombolítico: Recomienda o No.

Recomendado en rango NIHSS 4-25
NOTA: Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los infartos en el territorio de la
ACM izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación de
funciones corticales; además no permite buena valoración en los ictus vertebrobasilares.

IMÁGENES CEREBRALES

Todos los pacientes ingresados en un hospital con sospecha de accidente cerebrovascular

agudo deben recibir una evaluación por imágenes cerebrales al llegar al hospital. En la
mayoría de los casos, la TC sin contraste (NCCT) proporcionará la información necesaria
para tomar decisiones sobre el tratamiento agudo. – I - B NR.

La resonancia magnética con difusión ponderada (DW-MRI) es más sensible que la CT para
detectar AIS (No hay datos suficientes para establecer qué pacientes se beneficiarán de
DW-MRI, y se necesita más investigación para determinar los criterios para su uso
rentable).

Deben establecerse sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales se puedan
realizar dentro de los 20 minutos posteriores a la llegada al servicio de urgencias en al
menos el 50% de los pacientes que pueden ser candidatos para alteplasa IV y / o
trombectomía mecánica. – IB – NR (NUEVA RECOMENDACIÓN).

El grado y la gravedad de la hipoatenuación aguda o los cambios isquémicos tempranos no

deben utilizarse como criterio para suspender el tratamiento para los pacientes que de
otro modo serían elegibles. – III – B R

El signo de la ACM hiperdensa en la TAC no debe utilizarse como un criterio para retener
la alteplasa IV de pacientes que de otro modo calificarían. – III – B R. (NUEVA
RECOMENDACIÓN).
No se recomienda el uso de rutina de la resonancia magnética (MRI) para excluir
microhemorragias cerebrales (CMB) antes de la administración de alteplasa IV. – III – B R
(NUEVA RECOMENDACIÓN).

No se recomienda el uso de criterios de imagen para seleccionar pacientes con accidente

cerebrovascular isquémico que se despertaron con un accidente cerebrovascular o que no
tienen un momento claro de aparición de los síntomas para el tratamiento con alteplasa
IV fuera de un ensayo clínico. III – B R.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética multimodal, incluidas las

imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplasa IV (NUEVA
RECOMENDACIÓN). III – B R.

Para los pacientes que de otra manera cumplen los criterios de EVT, se recomienda
realizar un estudio vascular intracraneal no invasivo durante la evaluación de imagen
inicial del paciente con accidente cerebrovascular agudo, pero no debe retrasar la
alteplasa IV si está indicada. Para los pacientes que califican para alteplasa IV de acuerdo
con las directrices de las sociedades médicas profesionales, se recomienda iniciar la
alteplasa IV antes de la imaginología vascular no invasiva para los pacientes que no han
tenido imágenes vasculares no invasivas como parte de su evaluación inicial de imagen
por accidente cerebrovascular. La imagen vascular intracraneal no invasiva debe
obtenerse lo más rápido posible. – I – A

(Una revisión sistemática reciente evaluó la precisión de los instrumentos de predicción

para diagnosticar LVO.3 En el entorno donde los pacientes con un accidente
cerebrovascular isquémico confirmado serían evaluados por un neurólogo o un médico de
urgencias en el SU, los autores sugirieron que el NIHSS es el mejor instrumento de
predicción LVO . De acuerdo con su metanálisis, un umbral de ≥10 proporcionaría el
equilibrio óptimo entre la sensibilidad (73%) y la especificidad (74%). Para maximizar la
sensibilidad (a costa de una especificidad menor), un umbral de ≥6 tendría un 87% de
sensibilidad y un 52% de especificidad. Sin embargo, incluso este umbral bajo pierde
algunos casos con LVO, mientras que la baja especificidad indica que los falsos positivos
serán comunes).

Para pacientes que de otra manera cumplen los criterios de EVT, es razonable proceder
con CTA si está indicado en pacientes con sospecha de LVO intracraneal antes de obtener
una concentración sérica de creatinina en pacientes sin antecedentes de insuficiencia
renal. – IIA – C EO. (NUEVA RECOMENDACIÓN).

(El conocimiento de la anatomía del vaso y la presencia de disecciones vasculares

extracraneales, estenosis y oclusiones pueden ayudar a planificar procedimientos
endovasculares o identificar pacientes que no son elegibles para el tratamiento debido a
la tortuosidad del vaso o la imposibilidad de acceder a la vasculatura intracraneal).
En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 24 horas de su ultimo estado normal
conocido que tienen LVO en la circulación anterior, se recomienda la obtención de CTP,
DW-MRI o MRI para ayudar en la selección del paciente para la trombectomía mecánica,
pero solo cuando se obtienen imágenes y otros requisitos. los criterios de los ECA que
muestran beneficios se están aplicando estrictamente en la selección de pacientes para
trombectomía mecánica. – IA (NUEVA RECOMENDACIÓN).

Solo la evaluación de la glucemia debe preceder al inicio de la alteplasa IV en todos los

pacientes. I – BR

VIA AEREA, RESPIRACIÓN Y OXGENACIÓN

El soporte de la vía aérea y la asistencia respiratoria se recomiendan para el tratamiento

de pacientes con accidente cerebrovascular agudo que tienen disminución de la
conciencia o que tienen disfunción bulbar que causa un compromiso de las vías
respiratorias. I – C EO

Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno>

94%. I – C LD

El oxígeno suplementario no se recomienda en pacientes no hipóxicos con AIS. III – B

PRESION ARTERIAL

La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de perfusión

sistémica necesarios para apoyar la función del órgano. I – C EO (NUEVA
RECOMENDACIÓN). (Se desconoce el nivel de presión arterial (PA) que se debe mantener
en pacientes con SIA para garantizar el mejor resultado.)

Los pacientes que tienen una presión arterial elevada y son elegibles para el tratamiento
con alteplasa IV deben tener su PA cuidadosamente baja para que su PA sistólica sea <185
mm Hg y su PA diastólica sea <110 mm Hg antes de que se inicie la terapia fibrinolítica IV. I
-B
TEMPERATURA

Las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben identificarse y tratarse, y los

medicamentos antipiréticos deben administrarse a una temperatura más baja en
pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular. I – C (La temperatura en las
primeras 24 horas <37 ° C y > 39 ° C, se asoció con un mayor riesgo de muerte
intrahospitalaria en comparación con la normotermia en 9366 pacientes con AIS).

El beneficio de la hipotermia inducida para tratar pacientes con accidente cerebrovascular

isquémico no está bien establecido. IIB – B

GLICEMIA

La evidencia indica que la hiperglucemia persistente en el hospital durante las primeras 24

horas después del SIA se asocia con peores resultados que la normoglucemia y, por lo
tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para alcanzar niveles de glucosa en sangre de
140 a 180 mg / dL y vigilar estrechamente para prevenir la hipoglucemia en pacientes con
SIA.

La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en pacientes con SIA. I – C
ALTEPLASE

Se recomienda alteplasa intravenosa (0.9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60

minutos con 10% inicial administrado en bolo durante 1 minuto) para pacientes
seleccionados que pueden tratarse dentro de las 3 horas posteriores al inicio del síntoma
de accidente cerebrovascular isquémico o bien conocido por última vez o en el estado
basal.
CONTRAINDICACIONES
RECOMENDACIONES ADICIONALES
Manejo del sangrado intracraneal sintomático que ocurre dentro de las 24 horas
posteriores a la administración de alteplasa IV para el tratamiento del SIA.

Manejo del Angioedema Orolingual Asociado

Con IV Alteplase Administration for AIS
TROMBECTOMIA MECANICA

Los pacientes elegibles para alteplasa IV deben recibir alteplasa IV incluso si se están
considerando EVT. I – A

Los pacientes deben recibir una trombectomía mecánica con un stent retriever si cumplen
con todos los siguientes criterios: I - A
(1) puntaje de mRS antes del accidente cerebrovascular de 0 a 1;
(2) oclusión causal de la arteria carótida interna o segmento MCA 1 (M1);
(3) edad ≥18 años;
(4) puntaje NIHSS de ≥6;
(5) ASPECTS de ≥6;
(6) se puede iniciar el tratamiento (punción de la ingle) dentro de las 6 horas del inicio de
los síntomas.

En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 16 horas de la última normal

conocida que tienen LVO en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de
elegibilidad de DAWN o DEFUSE 3, se recomienda la trombectomía mecánica. I – A
(NUEVA RECOMENDACIÓN)

El objetivo técnico del procedimiento de trombectomía debe ser la reperfusión a un

resultado angiográfico de trombólisis modificada en el infarto cerebral (mTICI) 2b / 3 para
maximizar la probabilidad de un buen resultado clínico funcional

mTICI: Modified treatment in cerebral ischaemia (mTICI) score

 grado 0: no perfusión
 grado 1: reperfusión anterógrada más allá de la oclusión inicial, limitada pero rama distal relleno con
poco o lento reperfusión distal.
 grado 2
o grado 2a: reperfusión anterógrado de menos de la mitad el territorio previamente isquémico de la
arteria ocluida objetivo (por ejemplo, en una importante división de la arteria cerebral
media (MCA) y su territorio).
o grado 2b: reperfusión anterógrada de más de la mitad del territorio isquémico objetivo
previamente ocluido de la arteria (por ejemplo, en dos grandes divisiones de la MCA y sus
territorios)
 grado 3: completo anterógrado reperfusión del territorio isquémico objetivo previamente
ocluido de la arteria, con ausencia de obstrucción visual en todas las ramas distales
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
La administración de aspirina se recomienda en pacientes con AIS dentro de las 24 a 48 horas
posteriores al inicio.
Para aquellos tratados con Alteplasa IV, la administración de aspirina generalmente se retrasa hasta 24
horas más tarde, pero podría considerarse en presencia de condiciones concomitantes para las cuales
se sabe que el tratamiento dado en ausencia de alteplasa IV proporciona un beneficio sustancial o la
retención de dicho tratamiento se sabe que causa un riesgo sustancial. I -A (La recomendación fue
modificada a partir de la guía anterior para eliminar la recomendación de dosificación específica, "la
dosis inicial es de 325 mg", porque los ensayos clínicos previos que respaldan su uso para AIS
incluyeron dosis de 160 a 300 mg).

No se recomienda ticagrelor (en lugar de aspirina) en el tratamiento agudo de pacientes con accidente
cerebrovascular leve. III – B (NUEVA RECOMENDACIÓN) - ESTUDIO SOCRATES

ANTICOAGULACION
La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir el ACV recurrente temprano, detener el
empeoramiento neurológico o mejorar los resultados después del SIA, no se recomienda para el
tratamiento de pacientes con SIA. III – B

La seguridad y la utilidad de los inhibidores del factor Xa en el tratamiento de AIS no están bien
establecidos. Se necesitan ensayos clínicos adicionales. IIB – C (NUEVA RECOMENDACIÓN).

EXPANSIÓN DE VOLUMEN / HEMODILUCIÓN, VASODILATADORES Y AUMENTO

HEMODINÁMICO

La hemodilución por expansión de volumen, albumina o agentes vasodilatadores no se recomienda para

el tratamiento de pacientes con SIA. III - A

AGENTES NEUROPROTECTORES

En la actualidad, ningún tratamiento farmacológico o no farmacológico con acciones neuroprotectoras

putativas ha demostrado eficacia para mejorar los resultados después del accidente cerebrovascular
isquémico y, por lo tanto, no se recomiendan otros agentes neuroprotectores. III – A.

PREVENCION NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

Higiene oral estandarizada con enjuague bucal antibacteriano con clorhexidina redujo la neumonía en
un 28%. IIb B.

PREVENCION TVP

En pacientes inmóviles con accidente cerebrovascular sin contraindicaciones, se recomienda la

compresión neumática intermitente (CIP) además de la atención de rutina (aspirina e hidratación) sobre
la atención de rutina para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). I – B

El beneficio de la heparina subcutánea de dosis profiláctica (heparina no fraccionada [HNF] o HBPM) en

pacientes inmóviles con AIS no está bien establecido. IIb – A (Los anticoagulantes profilácticos no se
asociaron con ningún efecto significativo sobre la mortalidad o el estado funcional en el seguimiento
final, Hubo aumentos estadísticamente significativos en la hemorragia intracraneal sintomática (OR 1,68,
IC del 95%, 1,11-2,55) y hemorragias extracraneales sintomáticas (OR 1,65, IC del 95%, 1,0-2,75).
En el accidente cerebrovascular isquémico, no se deben usar medias elásticas de
compresión. III – B

OTROS

El uso rutinario de antibióticos profilácticos no ha demostrado ser beneficioso. III – B

Los catéteres vesicales permanentes no deben realizarse de forma rutinaria debido al

riesgo asociado de infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres. III – C

EDEMA CEREBRAL Y CEREBELAR

La ventriculostomía se recomienda en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva

después de un infarto cerebeloso. La craniectomía descompresiva concomitante o
posterior puede o no ser necesaria en función de factores como el tamaño del infarto, el
estado neurológico, el grado de compresión del tronco encefálico y la efectividad del
tratamiento médico.

Uso de hiperventilación moderada breve (objetivo de Pco2 30-34

mm Hg) es un tratamiento razonable para los pacientes con un deterioro neurológico
severo agudo por la inflamación del cerebro como un puente hacia una terapia más
definitiva. IIa – C (La hiperventilación es un tratamiento muy eficaz para mejorar
rápidamente la inflamación cerebral, pero funciona al inducir vasoconstricción cerebral,
que puede empeorar la isquemia si la hipocapnia es sostenida o profunda.256 Por lo
tanto, la hiperventilación debe inducirse rápidamente, pero debe usarse lo más
brevemente posible y evitar hipocapnia excesiva (<30 mm Hg).

CONVULSIONES

No se recomienda el uso profiláctico de medicamentos anticonvulsivos. III - B