ATAQUE CEREBROVASCULAR RESUMEN GUIAS AHA 2018

1. Manejo prehospitalario y sistemas de atención

 Los líderes de salud pública, junto con los profesionales médicos y otros, deben diseñar e implementar
programas de educación pública centrados en los sistemas de accidente cerebrovascular y la necesidad de
buscar atención de emergencia (llamando al 9-1-1) de manera rápida. Estos programas deberían mantenerse
a lo largo del tiempo y estar diseñados para llegar a diversas poblaciones raciales / étnicas, de edad y sexo.
 Se recomienda la activación del sistema 9-1-1 por parte de los pacientes u otros miembros del público. Los
despachadores 9-1-1 deben hacer que el accidente cerebrovascular sea un despacho prioritario, y los
tiempos de transporte deben minimizarse.
 Para aumentar tanto el número de pacientes que son tratados como la calidad de la atención, se
recomiendan programas educativos sobre accidentes cerebrovasculares para médicos, personal hospitalario
y personal de EMS.
2. Servicios médicos de emergencia Evaluación y gestión
 Se recomienda el uso de un sistema de evaluación de accidentes cerebrovasculares por parte de los
proveedores de primeros auxilios, incluido el personal de despacho de EMS.
 El personal de EMS debe comenzar el manejo inicial del accidente cerebrovascular en el campo. Se
recomienda encarecidamente la implementación de un protocolo de accidente cerebrovascular para ser
utilizado por el personal de EMS
 El personal de EMS debe proporcionar una notificación prehospitalaria al hospital receptor de que un
paciente con accidente cerebrovascular sospechoso está en camino para que los recursos hospitalarios
apropiados puedan movilizarse antes de la llegada del paciente.
3. Sistemas de Servicios médicos de emergencia
 Los líderes de EMS, en coordinación con agencias locales, regionales y estatales, y en consulta con las
autoridades médicas y expertos locales, deben desarrollar paradigmas y protocolos de clasificación para
garantizar que los pacientes con un accidente cerebrovascular conocido o sospechado sean rápidamente
identificados y evaluados mediante el uso de un instrumento estandarizado para la detección de accidentes
cerebrovasculares, como la escala FAST (prueba de rostro, brazo, habla), pantalla de accidente
cerebrovascular prehospitalario de Los Ángeles o escala de accidente cerebrovascular prehospitalario de
Cincinnati
 Los pacientes con una prueba de ictus positiva y / o una fuerte sospecha de ictus deben ser transportados
rápidamente a los centros de salud más cercanos que puedan administrar alteplase IV
 Cuando existen varias opciones hospitalarias con capacidad de alteplasa intravenosa dentro de una región
geográfica definida, el beneficio de pasar por alto el más cercano para llevar al paciente a uno que ofrezca
un mayor nivel de atención de accidente cerebrovascular, incluida la trombectomía mecánica, es incierto. Se
necesita más investigación
4. Equipos hospitalarios de accidente cerebrovascular
 Se recomienda establecer objetivos de tiempo DTN( tiempo Puerta a aguja ) Se debe establecer un objetivo
principal para lograr tiempos de DTN en 60 minutos en ≥50% de los pacientes con AIS tratados con alteplasa
IV
 Puede ser razonable establecer un objetivo de tiempo de DTN secundario para lograr tiempos de DTN dentro
de los 45 minutos en ≥50% de los pacientes con AIS que fueron tratados con alteplasa IV.
 Se recomienda la designación de un equipo de accidente cerebrovascular agudo que incluya médicos,
enfermeras y personal de laboratorio / radiología. Los pacientes con accidente cerebrovascular deben
someterse a una evaluación clínica cuidadosa, incluido un examen neurológico.

Evaluación y tratamiento de emergencia.

 Se recomienda el uso de una escala de calificación de severidad de accidente cerebrovascular,

preferiblemente el NIHSS
Las imágenes del cerebro

 Todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha de accidente cerebrovascular agudo deben
recibir una evaluación de imágenes cerebrales al llegar al hospital. En la mayoría de los casos, la TC sin
contraste (NCCT) proporcionará la información necesaria para tomar decisiones sobre el manejo agudo.
 Se deben establecer sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales se puedan realizar dentro de los
20 minutos posteriores a la llegada al servicio de urgencias en al menos el 50% de los pacientes que pueden
ser candidatos para la alteplasa IV y / o la trombectomía mecánica.
 Sigue habiendo pruebas insuficientes para identificar un umbral de gravedad o grado de hipoattenuación
aguda por TC que afecte la respuesta al tratamiento de la alteplasa IV. El grado y la severidad de la
hipoatenuación aguda o los cambios isquémicos tempranos no deben usarse como criterio para suspender
la terapia para aquellos pacientes que de otro modo califican
 El signo CT hiperdenso de la arteria cerebral media no debe usarse como criterio para retener la alteplasa IV
de pacientes que de otro modo califican.
 No se recomienda el uso rutinario de imágenes de resonancia magnética (IRM) para excluir micro
hemorragias cerebrales (CMB) antes de la administración de alteplasa IV.
 No se recomienda el uso de criterios de imagen para seleccionar pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico que se despertaron con un accidente cerebrovascular o que tienen un tiempo incierto de inicio de
síntomas para el tratamiento con alteplasa IV fuera de un ensayo clínico.
 La TC y la RM multimodales, incluidas las imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de
alteplasa IV.
 Para los pacientes que cumplen con los criterios para EVT, se recomienda un estudio vascular intracraneal no
invasivo durante la evaluación de imagen inicial del paciente con accidente cerebrovascular agudo, pero no
debe retrasar la alteplasa IV si está indicado. Para los pacientes que califican para la alteplasa IV de acuerdo
con las pautas de las sociedades médicas profesionales, se recomienda iniciar la alteplasa IV antes de la
imagen vascular no invasiva para los pacientes que no han tenido una imagen vascular no invasiva como
parte de su evaluación de imagen inicial para el accidente cerebrovascular. Las imágenes vasculares
intracraneales no invasivas deben obtenerse lo más rápido posible.
 Para los pacientes que cumplen con los criterios para EVT(Terapia endovascular), es razonable proceder con
CTA (Angiografía tomográfica computarizada) si está indicado en pacientes con sospecha de LVO (Oclusión
de grandes vasos) intracraneal antes de obtener una concentración de creatinina sérica en pacientes sin
antecedentes de insuficiencia renal.
 En pacientes que son candidatos potenciales para trombectomía mecánica, es razonable obtener imágenes
de las arterias carótidas y vertebrales extracraneales, además de la circulación intracraneal, para
proporcionar información útil sobre la elegibilidad del paciente y la planificación del procedimiento
endovascular
 No se recomiendan imágenes adicionales más allá de CT y CTA o MRI y angiografía por resonancia magnética
(MRA), como estudios de perfusión para seleccionar pacientes para trombectomía mecánica en <6 horas.
 Puede ser razonable incorporar el estado del flujo colateral en la toma de decisiones clínicas en algunos
candidatos para determinar la elegibilidad para la trombectomía mecánica.

OTRAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

 Solo la evaluación de la glucosa en sangre debe preceder al inicio de la alteplasa IV en todos los
pacientes. Se modificó la recomendación para aclarar que solo se debe medir la glucosa en sangre en
todos los pacientes.
 Otras pruebas, por ejemplo, relación internacional normalizada?, tiempo de tromboplastina parcial
activada y recuento de plaquetas, pueden ser necesarias en algunas circunstancias si hay sospecha de
coagulopatía. Dado el riesgo extremadamente bajo de recuentos de plaquetas anormales insospechados
o estudios de coagulación en una población, el tratamiento con alteplasa IV no debe retrasarse
mientras se esperan las pruebas hematológicas o de coagulación si no hay razón para sospechar una
prueba anormal.
  La evaluación basal del ECG se recomienda en pacientes con AIS (ACV isquémico agudo), pero no debe
retrasar el inicio de la alteplasa IV.
 La utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de accidente cerebrovascular hiperagudo en
ausencia de evidencia de enfermedad vascular pulmonar, cardíaca o pulmonar aguda no está clara. Si se
obtienen, no deben retrasar innecesariamente la administración de alteplasa IV.

VÍA AÉREA, RESPIRACIÓN Y OXIGENACIÓN

 El soporte de la vía aérea y la asistencia respiratoria se recomiendan para el tratamiento de

pacientes con accidente cerebrovascular agudo que tienen una disminución de la conciencia o que
tienen una disfunción bulbar que compromete la vía aérea.
 Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno> 94%
 El oxígeno suplementario no se recomienda en pacientes no hipóxicos con AIS.
 El oxígeno hiperbárico (HBO) no se recomienda para pacientes con AIS, excepto cuando es causado
por embolización con aire.
PRESIÓN SANGUÍNEA

 La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener Niveles de perfusión sistémicos

necesarios para apoyar la función del órgano.
 Los pacientes que tienen presión arterial elevada y que son elegibles para el tratamiento con
alteplasa IV deben bajar su presión arterial cuidadosamente para que su presión arterial sistólica
sea <185 mmHg y su presión arterial diastólica sea <110 mmHg antes de iniciar la terapia
fibrinolítica IV.
TEMPERATURA

 Se deben identificar y tratar las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C), y se deben

administrar medicamentos antipiréticos para bajar la temperatura en pacientes con hipertermia
con accidente cerebrovascular.
 El beneficio de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico no está bien establecido. La hipotermia debe ofrecerse solo en el
contexto de ensayos clínicos en curso
GLUCOSA EN SANGRE

 La evidencia indica que la hiperglucemia persistente en el hospital durante las primeras 24 horas
después de AIS se asocia con peores resultados que la normoglucemia y, por lo tanto, es razonable
tratar la hiperglucemia para alcanzar niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dL
y monitorear de cerca para prevenir la hipoglucemia en pacientes con AIS.
 La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en pacientes con AIS
ALTEPLASA

 Se recomienda alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con el 10%
inicial de la dosis administrada como bolo durante 1 minuto) para pacientes seleccionados que
pueden ser tratados dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas de accidente
cerebrovascular isquémico o el último paciente conocido o en el estado basal. Los médicos deben
revisar los criterios descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente.
 También se recomienda la alteplasa IV (0.9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con
el 10% inicial de la dosis administrada como bolo durante 1 minuto) para pacientes seleccionados
que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas de
 accidente cerebrovascular isquémico o al paciente último conocido bien. Los médicos deben revisar
los criterios descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente.
 Para pacientes elegibles con accidente cerebrovascular leve que se presentan en el intervalo de 3 a
4,5 horas, el tratamiento con alteplasa IV puede ser razonable. Los riesgos del tratamiento deben
compararse con los posibles beneficios.
 En pacientes elegibles que han tenido un pequeño número previamente demostrado (1–10) de
CMB en la RM, la administración de alteplasa IV es razonable.
 La alteplasa IV para adultos que presentan un SIA con enfermedad falciforme conocida puede ser
beneficiosa.
 Abciximab no debe administrarse simultáneamente con alteplasa IV.
 La alteplasa IV no debe administrarse a pacientes que hayan recibido una dosis de tratamiento de
heparina de bajo peso molecular (HBPM) en las últimas 24 horas.
 Los riesgos potenciales deben discutirse durante la deliberación de elegibilidad para la trombolisis y
compararse con los beneficios anticipados durante la toma de decisiones.
 Los médicos tratantes deben ser conscientes de que la hipoglucemia y la hiperglucemia pueden
simular presentaciones agudas de accidente cerebrovascular y determinar los niveles de glucosa
en sangre antes del inicio de la alteplasa IV. La alteplasa IV no está indicada para afecciones no
vasculares.
 En pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben estar preparados para tratar los
posibles efectos adversos emergentes, incluidas las complicaciones hemorrágicas y el angioedema
que pueden causar obstrucción parcial de las vías respiratorias.
 La PA debe mantenerse <180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24 horas después del
tratamiento con alteplasa IV.
RECOMENDACIONES DE ELEGIBILIDAD PARA ALTEPLASE IV EN PACIENTES CON AIS

INDICACIONES
Dentro de 3 h * primeras Se recomienda alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis
máxima de 90 mg durante 60 minutos con el 10%
inicial de la dosis administrada en bolo durante 1
minuto) para pacientes seleccionados que pueden
ser tratados dentro de las 3 h del inicio de los
síntomas de accidente cerebrovascular isquémico
o el último paciente bien conocido o en el estado
basal. Los médicos deben revisar los criterios
descritos en esta tabla para determinar la
elegibilidad del paciente. † (Clase I; LOE A)
EDAD Para pacientes médicamente elegibles ≥18 años de
edad, la administración de alteplasa IV dentro de
las 3 h se recomienda igualmente para pacientes
<80 y> 80 años de edad. †
Gravedad Para los síntomas de accidente cerebrovascular
grave, la alteplasa IV está indicada dentro de las 3
h posteriores al inicio de los síntomas de accidente
cerebrovascular isquémico. A pesar del mayor
riesgo de transformación hemorrágica, todavía hay
un beneficio clínico comprobado para pacientes
con síntomas graves de accidente cerebrovascular.
Para los pacientes con síntomas leves pero
incapacitantes de accidente cerebrovascular, la
alteplasa IV está indicada dentro de las 3 h
 posteriores al inicio de los síntomas de accidente
cerebrovascular isquémico. No debe haber
exclusión para los pacientes con síntomas leves
pero incapacitantes de accidente cerebrovascular,
en opinión del médico tratante, del tratamiento
con alteplasa IV porque hay un beneficio clínico
comprobado para esos pacientes. †
3–4.5 h También se recomienda alteplasa IV (0,9 mg / kg,
dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con el
10% inicial de la dosis administrada como bolo
durante 1 minuto) para pacientes seleccionados
que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4,5 h del
inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular
isquémico o paciente último conocido bien. Los
médicos deben revisar los criterios descritos en
esta tabla para determinar la elegibilidad del
paciente. †
Años Se recomienda el tratamiento con alteplasa IV en
Diabetes mellitus el intervalo de tiempo de 3 a 4,5 h para aquellos
Golpe previo pacientes ≤80 años de edad, sin antecedentes de
Gravedad diabetes mellitus y accidente cerebrovascular
OAC previo, puntaje NIHSS ≤25, sin tomar ningún OAC y
Imagen sin evidencia de imágenes de lesión isquémica que
involucra más de un tercio del territorio MCA. †
Urgencia El tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible
dentro de los plazos indicados anteriormente
porque el tiempo de tratamiento está fuertemente
asociado con los resultados. †
PRESION ARTERIAL Se recomienda alteplasa IV en pacientes cuya
presión arterial puede reducirse de manera segura
(hasta <185/110 mm Hg) con agentes
antihipertensivos, y el médico evalúa la estabilidad
de la presión arterial antes de comenzar la
alteplasia intravenosa
Glucosa en sangre PACIENTES ELEGIBLES CON GLUCOSA > O IGUAL A
50
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Se recomienda la administración intravenosa de
alteplasa en el contexto de cambios isquémicos
tempranos en NCCT (SIN CONTRASTE) de grado
leve a moderado (aparte de la hipodensidad
franca)
Terapia antiplaquetaria previa La alteplasa IV se recomienda para los pacientes
que toman monoterapia con fármacos
antiplaquetarios antes del accidente
cerebrovascular, sobre la base de la evidencia de
que el beneficio de la alteplasa supera un posible
riesgo pequeño de aumento de SICH (hemorragia
intracerebral sintomática).
V alteplase se recomienda para pacientes que
toman terapia de combinación de fármacos
antiplaquetarios (p. Ej., Aspirina y clopidogrel)
antes del accidente cerebrovascular sobre la base

Enfermedad renal en etapa terminal
CONTRAINDICACIONES
Hora de inicio
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Accidente cerebrovascular isquémico dentro de los
3 meses
Traumatismo craneoencefálico severo dentro de
los 3 meses
Cirugía intracraneal / intraespinal en 3 meses
Antecedentes de hemorragia intracraneal.
Hemorragia subaracnoidea
Malignidad GI o sangrado GI dentro de los 21 días
de evidencia de que el beneficio de alteplase
supera un probable aumento del riesgo de SICH.
En pacientes con enfermedad renal en etapa
terminal en hemodiálisis y aPTT normal, se
recomienda alteplasa IV. † (Clase I; LOE C-LD) ‡ Sin
embargo, aquellos con aPTT elevado pueden tener
un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas.
La alteplasa IV no se recomienda en pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico que tienen
un tiempo poco claro y / o un inicio de síntomas no
presenciado y en quienes el último tiempo
conocido en el estado basal es> 3 o 4.5 h.
La alteplasa IV no se recomienda en pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico que se
despertaron con un accidente cerebrovascular con
un tiempo que se sabía que estaba en el estado
basal> 3 o 4.5 h
La alteplasa IV no debe administrarse a un
paciente cuya TC revela una hemorragia
intracraneal aguda.
no se recomienda la administración de alteplasa IV
a pacientes cuyas imágenes cerebrales por TC
muestren regiones extensas de hipoatenuación
clara. Estos pacientes tienen un mal pronóstico a
pesar de la alteplasa IV, y la hipoatenuación severa
definida como hipodensidad obvia representa una
lesión irreversible.
El uso de alteplasa IV en pacientes con AIS que
hayan tenido un accidente cerebrovascular
isquémico previo dentro de los 3 meses puede ser
dañino. †
En pacientes con AIS con traumatismo
craneoencefálico reciente (dentro de los 3 meses),
la alteplasa IV está contraindicada
Dada la posibilidad de complicaciones
hemorrágicas por el traumatismo craneoencefálico
grave subyacente, la alteplasa IV no debe
administrarse en el infarto postraumático que
ocurre durante la fase aguda en el hospital. †
Para pacientes con AIS y antecedentes de cirugía
intracraneal / espinal dentro de los 3 meses
anteriores, la alteplasa IV es potencialmente
dañina.
La administración intravenosa de alteplasa en
pacientes con antecedentes de hemorragia
intracraneal es potencialmente dañina.
La alteplasa IV está contraindicada en pacientes
que presentan síntomas y signos más consistentes
con una HSA.
Los pacientes con una neoplasia maligna GI
estructural o un evento hemorrágico reciente

Coagulopatía
heparina de bajo peso molecular;
Inhibidores de trombina o inhibidores del factor Xa
Inhibidores del receptor de glucoproteína IIb / IIIa
Endocarditis infecciosa
Disección del arco aórtico
Neoplasia intracraneal intraaxial
dentro de los 21 días de su accidente
cerebrovascular deben considerarse de alto riesgo,
y la administración de alteplasa IV es
potencialmente dañina
La seguridad y eficacia de la alteplasa IV para
pacientes con accidente cerebrovascular agudo
con plaquetas <100 000 / mm 3, INR> 1.7, aPTT>
40 s, o PT> 15 no se conocen, y no se debe
administrar alteplasa IV.
La alteplasa IV no debe administrarse a pacientes
que hayan recibido una dosis de tratamiento de
HBPM dentro de las 24 h previas
El uso de alteplasa IV en pacientes que toman
inhibidores directos de la trombina o inhibidores
directos del factor Xa no se ha establecido
firmemente pero puede ser dañino.
Los agentes antiplaquetarios que inhiben el
receptor de glucoproteína IIb / IIIa no deben
administrarse simultáneamente con alteplasa IV
fuera de un ensayo clínico. †
Para pacientes con AIS y síntomas compatibles con
endocarditis infecciosa, el tratamiento con
alteplasa IV no debe administrarse debido al mayor
riesgo de hemorragia intracraneal.
La alteplasa IV en AIS que se sabe o se sospecha
que está asociada con la disección del arco aórtico
es potencialmente dañina y no debe administrarse.
†
El tratamiento de alteplasa IV para pacientes con
AIS que albergan una neoplasia intracraneal
intraaxial es potencialmente dañino.