Marcadores

Biológicos de
necrosis
miocárdica
Marcadores biológicos de necrosis miocárdica

La aparición de los nuevos marcadores

biológicos de daño miocárdico, especialmente:
troponinas y mioglobina, ha supuesto un
notable avance en el manejo de los pacientes
con síndrome coronario agudo. Entre los
marcadores biológicos de daño miocárdico
destacan de manera especial:
a)las troponinas cardíacas (TnTc o TnIc), por
su cardioespecificidad, y
b) la mioglobina, por su combinación
de sensibilidad y precocidad diagnóstica.
El análisis seriado y el uso combinado de
ambos marcadores permite cubrir las
necesidades diagnósticas, pronósticas y
de indicación terapéutica del síndrome
coronario agudo. Sin embargo, a pesar
sus indudables ventajas, hay que
enfatizar la importancia de conocer sus
limitaciones e interpretar sus resultados
La gravedad del SCA y, en consecuencia, la
morbimortalidad asociada al mismo depende,
de manera muy importante, de que durante el
mismo se produzca o no necrosis miocárdica.
Para el diagnóstico de la necrosis miocárdica,
la sintomatología clínica y los hallazgos
electrocardiográficos son importantes, pero en
numerosas ocasiones el diagnóstico de certeza
se basa en los resultados del análisis de
marcadores biológicos de la misma.
Hasta hace una década, la medida de los
marcadores biológicos de necrosis
miocárdica se limitaba a la valoración de la
actividad catalítica de la creatincinasa total
(CK) o la de su isoenzima más
cardioespecífica, la creatincinasa MB (CK-
MB).
Desde principios de los años noventa, el panel de
marcadores biológicos de necrosis miocárdica ha
variado notablemente. En esas fechas se desarrollaron
los inmunoanálisis, que permitían medir de forma
rápida la concentración de CK-MB o mioglobina y, por
tanto, eran aplicables al diagnóstico inmediato del SCA.
En estas mismas fechas, también se evaluó la medida
de las isoformas de las isoenzimas CK para el
diagnóstico de la necrosis miocárdica (especialmente
las de CK-MB), cuya aportación en términos de
precocidad diagnóstica fue muy importante, aunque no
así en cuanto a especificidad
diagnóstica.
De forma simultánea se empezaban a
conocer
los primeros métodos que permitían medir las
isoformas cardíacas de las troponinas T e I.
Los resultados que se obtenían en el SCA
crearon dudas en cuanto a su especificidad.
Sin embargo, en la actualidad estas dudas
están totalmente resueltas y se puede
afirmar que la medida de las troponinas
cardíacas constituye el pilar diagnóstico
sobre el que se apoya la gestión clínica, la
estratificación del riesgo y el tratamiento
de muchos SCA.
Definiciones universales de daño
miocárdico-
Criterios de daño miocárdico
Se debe usar el termino daño miocárdico
cuando haya evidencia de valores de
cTn elevados con al menos 1 valor por
encima del LSR del percentil 99. El daño
miocárdico se considera agudo cuando
hay un aumento o caída de los valores
de cTn.
Se define la existencia de daño miocardico
cuando los valores sanguíneos de
cTn son superiores al percentil 99 del limite
superior de referencia (LSR). El daño puede ser
agudo (cuando se produce un aumento dinámico
o un patrón de descenso de los valores de cTn
por encima del percentil 99 del LSR en
determinaciones consecutivas) o crónico
(cuando los valores de cTn están
persistentemente elevados).
Puede haber evidencia
histológica de daño miocardico con
muerte miocitaria en ciertas
condiciones clínicas relacionadas con
mecanismos no isquémicos
de daño miocardico
En la tabla que sigue se enumeran las
condiciones miocardica isquémicas
y no isquémicas asociadas con un
aumento de los valores de cTn:
Daño miocárdico relacionado con la isquemia miocárdica
aguda
-Rotura de una placa ateroesclerótica con trombosis
Daño miocárdico relacionado con la isquemia miocárdica
aguda producida por un desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxígeno
-Disminución de la perfusión miocardica, p. ej.:
• Espasmo coronario, disfunción microvascular
• Embolia coronaria
• Disección coronaria
• Bradiarritmia sostenida
• Hipotensión o shock
• Insuficiencia respiratoria
• Anemia grave
-Aumento de la demanda miocardica de oxigeno, p. ej.:
• Taquiarritmia sostenida
• Hipertensión grave con o sin hipertrofia ventricular izquierda
Otras causas de daño miocárdico

Condiciones cardiacas, p. ej.:

• Insuficiencia cardiaca
• Miocarditis
• Miocardiopatia (cualquier tipo)
• Sindrome de tako-tsubo
• Procedimiento de revascularizacion coronaria
• Otros procedimientos cardiacos
• Ablacion por cateter
• Descargas con desfibrilador
• Contusion cardiaca
Condiciones sistémicas, p. ej.:

• Sepsis, enfermedad infecciosa

• Enfermedad renal crónica
• Accidente cerebrovascular, hemorragia
subaracnoidea
• Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar
• Enfermedades infiltrativas como amiloidosis o
sarcoidosis
• Fármacos quimioterapicos
• Pacientes críticos
• Esfuerzo extenuante

Se puede consultar listas mas exhaustivas.

Criterios de infarto agudo de miocardio (IM tipos 1, 2 y 3)

El termino infarto agudo de miocardio se debe usar cuando haya

daño miocardico agudo con evidencia clínica de isquemia
miocardica aguda y detección de un aumento o caída de los
valores de cTn con al menos 1 valor por encima del LSR
del percentil 99 y al menos 1 de las siguientes condiciones:
• Síntomas de isquemia miocardica
• Cambios isquémicos nuevos en el ECG
• Aparicion de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de perdida de miocardio viable o
anomalias regionales de la motilidad de la pared nuevas
siguiendo un patron compatible con una etiologia isquemica
• Identificacion de un trombo coronario por angiografia o autopsia
(no en los IM tipos 2 o 3)
Criterios de daño miocárdico relacionado con
procedimientos cardiacos

El daño miocárdico relacionado con procedimientos

cardiacos se define arbitrariamente por:
un aumento de los valores de cTn (por encima del
LSR del percentil 99) en pacientes con valores
basales normales (≤ LSR del percentil 99) o un
aumento > 20% de los valores basales de cTn
cuando estos sean > LSR del percentil 99 pero
estén estables o en descenso.
Criterios de infarto de miocardio relacionado con
procedimientos coronarios(IM tipos 4 y 5)

El IM relacionado con la ICP se denomina IM tipo 4a

El IM relacionado con la CABG(cirugia de revascularización
coronaria) se denomina IM tipo 5
El IM relacionado con un procedimiento coronario hasta 48
h tras el procedimiento indice se define arbitrariamente por
la elevacion de los valores de cTn > 5 veces el LSR del
percentil 99 en el IM tipo 4a y > 10 veces en el IM tipo 5
en pacientes con valores basales normales. Los pacientes
con valores de cTn antes de la intervencion elevados pero
estables (variacion ≤ 20%) o en descenso, deben cumplir
los criterios de un aumento > 5 o > 10 veces y mostrar
cambios > 20% del valor basal. Además, deben cumplir al
menos 1 de las siguientes condiciones:
• Cambios isquémicos nuevos en el ECG (este criterio solo
se aplica al IM tipo 4a)
• Aparición de ondas Q patológicas nuevas
• Evidencia por imagen de perdida de
miocardio viable presuntamente nueva
siguiendo un patrón compatible con una
etiología isquémica
• Hallazgos angiográficos compatibles con
una complicación del procedimiento
que limita el flujo, como disección coronaria,
oclusión de una arteria epicárdica mayor o del
injerto, oclusión/trombo de una rama lateral,
alteración del flujo colateral o embolización
distal.
Además de ser muy específicas, las
Troponinas son altamente sensibles en el
infarto de miocardio. Mair y col
encuentran una sensibilidad del 100% para
el diagnóstico si se hace la determinación
de Troponinas-I pasadas 6 horas del
comienzo del dolor. La cinética de estos
marcadores en pacientes con IAM puede
resumirse de esta forma:
1. La CPK total comienza a elevarse a las 4-8 horas del
comienzo de los síntomas, y permanece elevada hasta
que se normaliza a las 48-72 horas10.
2. La isoenzima MB de la CPK (CPK-MB) aparece en el
suero tres horas después del comienzo del IAM, con un
pico máximo a las 18-20 horas, alcanzando valores 16
veces superiores al normal. A partir de este punto
desciende lentamente y persiste elevada al menos 2
días11.
3. La troponina-I se eleva a partir de las 2-3 horas del
comienzo de los síntomas, con un valor máximo a las 16
horas. Desciende bruscamente hasta las 48 horas, y a
partir de entonces se produce un lento descenso; puede
detectarse todavía el 7º-8º día11.
4. La Mioglobina es la primera que se eleva. Da las cifras más
altas de sensibilidad en el plazo de dos horas del comienzo
del dolor10 con respecto a la Troponinas-I y la CPK-MB.
Alcanza su pico a las 8 horas y desciende bruscamente a
valores normales a las 18 horas11.
Nuestro objetivo es comprobar si estos nuevos marcadores
son útiles a la hora de tomar decisiones en procesos de dolor
atípico y en otros casos en que la elevación de CPK puede
inducir a confusión respecto al diagnóstico. Para ello hemos
analizado los parámetros CPK-MB-Masa, Mioglobina y
Troponinas-I en 2 grupos:
I) Enfermos con diagnóstico de necrosis de músculo estriado
(Grupo muscular)
II) Pacientes con diagnóstico claro de infarto agudo de
miocardio (Grupo IAM).
El complejo de las Troponinas T, C, e I está
estrechamente unido al filamento de
tropomiosina. La T se encarga de la unión a
tropomiosina; la C es iniciadora de la
contracción tras unirse al calcio, y la I se
llama así por ser inhibidora de la
contracción en reposo. Esta especificidad
ha sido demostrada en varios trabajos que
muestran valores normales de Troponinas-I
en procesos que cursan con necrosis.
RESULTADOS

La troponina-I está elevada en todos los IAM. Los valores son

variables, entre 1,3 y 150 ng/ml, que es el límite superior que
detecta el método empleado.
En sólo 4 pacientes del grupo muscular la troponina se elevó
por encima del valor de corte normal. El único en el que la
elevación fue notoria (7,3 ng/ml) presentaba un
politraumatismo con un grave traumatismo torácico. En los
otros 3 las elevaciones fueron mínimas, por debajo de 1,50.
La sensibilidad de la troponina para IAM ha sido del 100% y el
valor predictivo negativo de la troponina asimismo de 100%
ya que de entre todos los pacientes en que la troponina fue
negativa no había ninguno que fuera IAM.
La Mioglobina: Se trata de una
Hemoproteína, un pigmento que se
localiza en el músculo esquelético y
cardiaco, que desde su origen pasa
al plasma para unirse a una alfa 2 o
betaproeína siendo catabolizado
fundamentalmente por el riñón.
 Un aumento de la Mioglobina sérica se ha
encontrado en: Alteraciones Tiroideas como el
hipotiroidismo, enfermedad de Dúchenne
(patología muscular), miastenia o dermatomiositis,
traumatismo muscular y otras. En el IMA La tasa se
comienza e elevar entre las 2 y las 15 horas
después del comienzo del dolor, alcanza su pico
máximo entre las 8-10 horas para luego ir
disminuyendo de forma progresiva para alcanzar la
normalidad alrededor de las 24 horas. Es el primer
Marcador que se eleva en el IAM.
¿Qué son las transaminasas?
Las transaminasas son enzimas que
encontramos en el interior de las
células de los riñones, el corazón, el
cerebro o los músculos. No obstante,
suelen ser habitualmente relacionadas
con el hígado, especialmente porque
las producen las células hepáticas, que
entre otros aspectos permiten a
nuestro organismo la transformación
de determinadas sustancias.
Básicamente existen dos grupos de
transaminasas:
las TGO (transaminasa
glutamicooxalacética), también
conocida como AST o
aspartatoaminotransferasa,
y la TGP (transaminasa
glutamicopirúvica), también conocida
como alaninoaminotransferasa.
Tipos de transaminasas
Transaminasa TGP o ALT
Es una transaminasa que encontramos sobretodo
en el hígado y en los riñones. También es posible
encontrar una pequeña cantidad de transaminasa
GPT o transaminasa glutamicopirúvica  en los
músculos estriados y los glóbulos rojos. Su
principal función es la de fabricar glucosa.
. Transaminasa TGO o AST
Se trata de una transaminasa conocida también
con el nombre de transaminasa
glutamicooxalacética. Se encuentra presente en
prácticamente la mayoría de los órganos, aunque
se encuentra sobretodo en el hígado, los glóbulos
rojos y los músculos estriados.
TGO y Síndrome coronario Agudo.

Dado que es común encontrarla en el

interior de las células, cuando existen
niveles elevados de esta enzima significa
que se ha producido destrucción celular.
Es abundante en el músculo cardiáco.
Sabemos que la TGO se eleva en :
Embolismo pulmonar, Miocarditis,
hepatopatías de distintos tipos,
Trastornos del músculo esquelético,
después de operaciones quirúrgicas etc.
 La actividad de esta enzima se eleva
bruscamente a las 6 a 8 h de comenzar el
dolor, encontrándose su pico máximo a las
24/48 h, para retornar a la normalidad a los 3 o
4 días del inicio del IAM. La elevación de TGO
es un índice muy sensible de necrosis
miocárdica, pues se encuentra elevada en el
93 por 100 de los casos. Hay que señalar que
es relativamente inespecífica pues se puede
encontrar elevada en muy diversas
circunstancias, que van desde la congestión
hepática hasta el shock de diversas etiologías ,
pasando por el consumo de anticonceptivos,
trauma quirúrgico, embolismo pulmonar, etc.
No olvidemos, que la pericarditis, puede elevar
la TGO en cerca del 50 por 100 de los casos,
presumiblemente por erosión del Epicardio por el
pericardio inflamado. También se ha observado
elevación de TGO en taquicardias por posible
congestión hepática y también por que puede
causar alteración subendocárdica suficiente para
liberar TGO del miocardio causada por aumento
de la necesidad de oxígeno y una limitación de la
perfusión de la región subendocárdica,
particularmente en pacientes con una presión
telediastólica ventricular elevada asociada con
enfermedad cardiáca e insuficiencia coronaria.
Transaminasa GGT

Es una transaminasa que existe en una

gran cantidad de tejidos (riñones,
páncreas, bazo, corazón, cerebro y
conducto biliar), aunque la encontramos
sobretodo a nivel de los hepatocitos
(células hepáticas). Es conocida con el
nombre de gamma glutamil transpeptidasa.
Cuando se eleva en la sangre puede indicar
la presencia de enfermedades del hígado,
del páncreas o de la vía biliar.
Niveles normales de transaminasas

Aunque estos valores pueden variar un poco

entre los diferentes laboratorios, básicamente son
los siguientes:
En relación a los valores normales de las
transaminasas, aunque estos niveles pueden
variar de un laboratorio a otro, básicamente son
los siguientes:
•Valores normales GOT-ALT: entre 0 y 37 U/L
•Valores normales GPT-AST: entre 0 y 41 U/L
•Valores normales GGT: entre 11 y 50 U/L.
ELISA de Dímeros D en el plasma

Producto de degradación de la fibrina que

puede estar elevado en situaciones como TEP,
TVP, infarto de miocardio, coagulación
intravascular diseminada, neumonía,
insuficiencia cardíaca, neoplasia o pacientes
sometidos a cirugía, es útil para descartar el
TEP, pero no para confirmar su presencia.

Valores de dímero D inferior a 500 mg/l lo

descarta.
•Análisis de sangre:

El dímero - D es un producto cruzado de la

degradación de la fibrina que circula en plasma
después de la lisis de la fibrina por la plasmina.
En los pacientes con EP, tiene lugar una
fibrinólisis endógena, que conduce a un aumento
en los productos cruzados de degradación de la
fibrina circulantes (dímero- D). Por tanto los
niveles elevados de dímero-D plasmático (mayor
de 500 mcg/l) pueden constituir un excelente test
de despistaje para el EP.
Determinación del dímero-D por
-

técnica de Elisa: (más de 90% de

sensibilidad, no es muy específico
ya que puede verse elevado en
pacientes postoperatorios, IMA,
sepsis o cualquier enfermedad
sistémica). Valor normal hasta 500
µg/l.
 Sospecha de embolismo pulmonar

Dimero-D ELISA Scan Pulmonar

Normal
Normal Elevado realizar Alta probabilidad
Detener sgmto
Scan tratamiento

Probabilidad
Detener sgmto intermedia o baja
sino existe alta
sospecha Dimero-D Dimero-D
elevado normal detener
sgmto

US pierna Ecocardiograma
Sino existe alta
sospecha
El Péptido Natriurético Auricular
(PNA) fue el primero de la familia de
péptidos hormonales en ser aislado,
sintetizado y clonado, mostrando
efectos natriuréticos, diuréticos,
antihipertensivos y antimitogénicos
altamente implicados en la regulación
humoral de la presión arterial y la
homeostasis del volumen circulante.
La familia de los péptidos natriuréticos incluye a tres
hormonas estructuralmente relacionadas.

Los péptidos natriuréticos: PNA, liberado, en

aurículas y ventrículos; PNB, liberado, en ventrículos
y cerebro y; PNC, liberado en endotelios de vasos
renales, coronarios y pulmonares, es además un
venodilatador selectivo, independiente del endotelio.
Los péptidos natriuréticos ejercen sus efectos
biológicos ligándose a receptores específicos en las
superficies celulares endoteliales, epiteliales, y de las
células vasculares musculares lisas.
El PNA y el PNB se unen a un receptor
ligado a la guanilil ciclasa, el receptor RPN-
A; mientras que el PNC o endotelial se une
a otro receptor ligado a la guanilil ciclasa, el
receptor RPN-B. Los tres péptidos son
removidos ("cleared") de la circulación por
el receptor RPN-C y degradados por la
enzima endopeptidasa neutra 24. 11
(EPN) , ambos; receptores y enzima, están
ampliamente expresados en riñones,
pulmones, y pared vascular.
Los receptores RPN-A, RPN-B y RPN-C,
actuando a través de la guanosina trifosfato
(GTP) incrementan la generación del GMP cíclico
(GMPc), siendo esta sustancia la responsable del
efecto natriurético, de la vasodilatación arterial y
venosa al abrir los canales de potasio y facilitar la
hiperpolarización vascular, así como, de la
inhibición del SRAA y de la liberación de
endotelina, de la inhibición del crecimiento de las
Fibras vasculares musculares lisas y endoteliales
y, del efecto anti-mitogenético. (Remodelación).
Péptidos Natriureticos
El diagnóstico de IC nunca se basará exclusivamente en
los péptidos natriureticos.
• Están comercializados el BNP (forma activa) y el NT-
proBNP (forma inactiva). Ambos tienen una utilidad
diagnóstica similar. Su principal ventaja es su alto valor
predictivo negativo.
• Aunque las últimas guías europeas consideran como
puntos de corte para la exclusión de IC valores de BNP <
35 pg/ml y de NT-proBNP< 125 pg/ml, se recomiendan
los siguientes puntos de corte en ancianos:
„ BNP < 100 pg/ml o NT-proBNP< 400 pg/ml: IC muy
poco probable.
„ BNP > 400 pg/ml o NT-proBNP> 2.000 pg/ml: IC muy
probable.
„ Valores intermedios no excluyen ni confirman
diagnóstico.
Gracias.