Código: CCOM-SIG-FO-64

Revisión: 01
PERMISO PARA TRABAJOS ELECTRICOS Fecha: 03/01/2023
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OBRA / PROYECTO: EMPRESA:

ÁREA DE TRABAJO: ESPECIALIDAD:

TRABAJO A REALIZAR: SECTOR:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE FIN:

El permiso sólo es válido por el tiempo especificado. El permiso de trabajo debe estar ubicado en un lugar visible mientras se realiza el trabajo.

De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso.

CONSIDERACIONES:
Los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.

Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al personal de SSOMA.

RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL DE TRABAJOS ELECTRICOS

(Marque con una X según convenga)

RIESGOS SI NO N/A MEDIDAS DE CONTROL

Contacto eléctrico

Corto circuito

Sobre carga

Incendio

Electrocución

Sobre calentamiento del cableado eléctrico

Otros:

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

SI NO N/A
(Marque con una X según convenga)

¿Se cuenta con el equipo de protección dieléctrico personal completo?

¿Se identificaron todas la líneas eléctricas en el área de trabajo?

¿Se conoce el valor de tensión de todas las líneas eléctricas?

Las conexiones eléctricas ¿cuentan con protección (puesta a tierra, disyuntores, etc.)?

¿Se ha colocado la señalización para identificar los peligros (carteles, cintas, mallas, etc.)?
¿Es necesario designar un observador del trabajo para prevenir contactos accidentales?

¿Se identificaron con rótulos y bloquearon los tableros eléctricos u otros dispositivos?

¿Se designó a una persona como responsable del trabajo?

¿Se verificó el buen estado de equipos / herramientas y materiales eléctricos?
¿El personal conoce el plan de trabajo que se va a desarrollar?

¿El personal cuenta con ropa y calzado secos (no mojados)?

¿El personal usa alguna prenda de metal (arete, sortija, cadena, pulsera, reloj, etc.) de oro o plata?

¿Se ha verificado que las herramientas estén en buen estado, limpias, secas y libre de aceite, líquidos inflamable, etc.?
¿El área de trabajo se encuentra libre de humedad?

SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO AL SIGUIENTE PERSONAL:

N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

V°B° SSOMA
(Trabajador / Capataz / Maestro de Obra) (Jefe o Ingeniero de producción / Residente)

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

FIRMA FIRMA FIRMA