Código: HGD-SST-ES-07-FM-01

Versión: 01
PERMISO DE TRABAJO DE EXCAVACIÓN Y ZANJA Fecha: 06/02/2023
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OBRA/PROYECTO: EMPRESA:

TRABAJO A REALIZAR: ESPECIALIDAD:

ÁREA DE TRABAJO: SECTOR:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE FIN:

El permiso sólo es válido por el tiempo especificado. El permiso de trabajo debe estar ubicado en un lugar visible mientras se realiza el trabajo.

De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso.

CONSIDERACIONES:
Los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.

Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Área de SST de la
obra.

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO SI NO N/A

El área de trabajo ¿ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Recibió instrucción sobre el Procedimiento de Excavación y Zanja?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se ha elaborado el ATS para la tarea?

¿Se ha elaborado el Check List de Excavación y Zanja?

¿Se verificó la existencia de interferencias eléctricas, sanitarias o de gas en el lugar de la excavación?

¿Se cuenta con adecuada iluminación para realizar el trabajo?

¿El personal cuenta con los equipos de protección personal adecuados para la actividad?

Durante el desarrollo de la actividad, ¿se contará con supervisión permanente de un Ingeniero de Producción?

SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO AL SIGUIENTE PERSONAL:

N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

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ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: V°B° SST

(Trabajador / Capataz / Maestro de Obra) (Jefe o Ingeniero de Producción / Residente)

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

FIRMA FIRMA FIRMA