HSE-F-002

Versión / Fecha
PERMISO DE TRABAJO 00/ 00-00-15
Rev.: Aprobó:
HSSE GG
ESTE PERMISO TIENE VALIDEZ PARA EL DIA Y HORAS, UNIDAD, EQUIPO O AREA ESPECIFICA ESTABLECIDAS EN ESTE DOCUMENTO, EL PERMISO PODRA SER CANCELADO POR INCUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD, DEL ESTANDAR O PROCEDIMIENTO DE
TRABAJO APROBADO. ESTE PERMISO ES VALIDO CUANDO LLEVA LAS FIRMAS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS POR TdP

REGLA PARA MARCAR LOS CUADROS: SI X NO NO APLICA

DATOS DEL TRABAJO

DESCRIPCION DEL TRABAJO: Permiso N°:
EMPRESA A CARGO DEL TRABAJO: N° PERSONAS QUE EJECUTAN EL TRABAJO:

LUGAR: AREA O PROCESO:

PROCEDIMIENTO DE TRABAJO ASOCIADO:

REVISION DE SEGURIDAD
AUTORIZACIÓN DE INGRESO VERIFICO LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A USAR? CUENTA CON RECIPIENTES PARA DISPONER SUS RESIDUOS?
REVISO PROCEDIMIENTO DE TRABAJO /ESTANDAR? MEDIOS DE COMUNICACIÓN DISPONIBLES CON LA SUPERVISIÓN? AREA SEÑALIZADA/NO BLOQUEA SALIDA DE EMERGENCIA
PERSONAL CONOCE PLAN DE CONTINGENCIAS? CLIMA (LLUVIA, VIENTO) PERMITE EJECUCION DE TRABAJO?
PERSONAL USA LOS EPP PARA EL TRABAJO? PERSONAL CONOCE EL PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS?
TRABAJO EN FRIO
PRESENCIA DE FUEGO ABIERTO EN EL AREA? PRESENCIA DE GASES/VAPORES COMBUSTIBLES
Si alguna de las respuestas es "SI", no se autoriza el permiso de trabajo en frio.
MAQUINAS/HERRAMIENTAS GENERAN CHISPAS/IGNICIÓN? HERRAMIENTAS/EQUIPOS ELECTRICOS
CERTIFICADO LIBRE DE GAS
EQUIPO: MODELO: N° DE SERIE:
ATMOSFERA CRITERIO ACEPTACION VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA
% LEL 0%
O2 (%) 19.5 - 23.5 %
H2S (ppm) < 10 ppm
CO (ppm) < 25 ppm
HORA DE MEDICIÓN: (hh:mm)
EN EL AREA DE TRABAJO SE HA MEDIDO GASES Y/O VAPORES POR PERSONA CAPACITADA Y SE ENCUENTRA LIBRE DE GAS
NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: HORA: FIRMA:
TRABAJO EN CALIENTE
CERTIFICADO LIBRES GAS? PERSONAL USA EPP DE ACUERDO AL TRABAJO Y ART?
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS VERIFICADOS ANTES DE USO? RETIRO DE MATERIALES COMBUSTIBLES E INFLAMABLES?
EQUIPOS ELECTRICOS NORMADOS? EN BUEN ESTADO? PROTECCION CON MATERIAL IGNIFUGO?
EQUIPOS A PRUEBA DE EXPLOSION OPERATIVOS? EQUIPOS PUESTOS A TIERRA?
SE APLICO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES METODOS? SE DISIPO ELECTRICIDAD ESTATICA?
DESPRESURIZADO PURGADO VAPORIZADO VENTEOS Y DRENAJES PROTEGIDOS
DRENADO INERTIZADO ENFRIADO SE TIENE DISPONIBLES ALGUNO DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS:
LAVADO VENTILADO BLOQUEADO EXTINTOR PQS EXTINTOR CO2 OTROS: ____________________________
INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
EL CONTENIDO DEL ESPACIO CONFINADO ES: REQUIERE VENTILACION FORZADA
SE CUENTA CON LA MSDS DE ESTE PRODUCTO? EXTRACTOR DE AIRE? REQUIERE VENTILACION NATURAL?
CERTIFICADO LIBRES GAS? VENTILADOR? RESPIRACION CON LINEA DE AIRE?
SE APLICO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES METODOS? PIZARRA DE CONTROL DE PERSONAL INGRESO/SALIDA
DESPRESURIZADO PURGADO VAPORIZADO LAVADO BLOQUEADO DISPONIBLE COMUNICACIÓN CON SUPERVISION
DRENADO INERTIZADO ENFRIADO VENTILADO OTRO: _______ VIGIA CON EQUIPO DE COMUNICACIÓN / Nombre: _______________________________________________
PLAN DE RESCATE APROBADO
TRABAJOS ELECTRICOS
PERSONAL ELECTRICISTA AUTORIZADO? INTERRUPTORES SEÑALIZADOS, BLOQUEADOS EQUIPO COLOCADO A TIERRA Y ETIQUETADO
GUANTES DIELECTRICOS Y SOBREGUANTES? EQUIPO DESENERGIZADO PLAN DE MANIOBRAS APROBADO?
TRABAJO EN ALTURA
ARNES Y LINEA INSPECCIONADO ANTES DE USO ANDAMIOS: BALSOS /CANASTILLO:
PERSONAL SE COLOCO CORRECTAMEN EL ARNES CUMPLEN ESTANDAR CUMPLEN ESTANDAR
CUENTAN CON PUNTO DE ANCLAJE CUENTAN CON BARANDAS Y RODAPIES CUENTAN CON BARANDAS Y RODAPIES
AREA DE TRABAJO DELIMITADA Y SEÑALIZADA LINEAS DE VIDA PARA CADA TRABAJADOR LINEAS DE VIDA PARA CADA TRABAJADOR
USO DE PORTAHERRAMIENTAS USO DE FRENO DE SOGA USO DE FRENO DE SOGA
PERSONAL CAPACITADO PARA TRABAJO EN ALTURA SUJETOS CONTRA VOLTEO MEDIO DE IZAJE
USO DE ABSORBEDOR DE IMPACTO (REVISAR ALTURA) USO DE PLATAFORMAS EN BUEN ESTADO
RADIACIÓN
SE USARA LA SIGUIENTE FUENTE: RAYOS X RAYOS GAMMA LASER OTROS:______________________________________________
FUENTES Y EQUIPOS APROBADOS POR ENTE COMPETENTE? AREA SEÑALIZADA? EQUIPO DE MEDICION DE RADIACION
EMPRESA CON LICENCIA VIGENTE? PLAN DE EMERGENCIAS PERSONAL FUE COMUNICADO ?
PERSONAL CON LICENCIA VIGENTE? DOSIMETROS PERSONALES ?
EXCAVACION
SE USARA EL SIGUIENTE EQUIPO DE EXCAVACIÓN: EXCAVADOR MECANICO PERFORACION MECANICA PALA O TALADRO MANUAL
TIPO DE TERRENO IDENTIFICADO? EXCAVACION MARCADA EN TERRENO? MATERIALES A MAS DE 1.2m DEL BORDE
TIPO DE EXCAVACION A REALIZAR DEFINIDA? DUCTOS, CABLES Y OTRAS LINEAS IDENTIFICADOS? TALUDES DEFINIDOS
EXCAVACIÓN REQUIERE ENTIBADOS? SE COMUNICO TIPO Y PROFUNDIDAD DE LINEAS SUBTERRANEAS? EXCAVACION MANUAL A_________M DE PROFUNDIDAD
INGRESO DE VEHICULOS
PLACA DEL VEHICULO: NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONDUCTOR:
VEHICULO LIVIANO CAMION CAMION DE VACIO VEHICULO USA SUPRESOR DE CHISPA?
RETROEXCAVADORA EXCAVADORA CARGADOR FRONTAL RUTA DE ACCESO AL LUGAR FUE COMUNICADA?
GRUA OTROS:___________________________________ CONDUCTOR CONOCE LIMITE VELOCIDAD GMP
APROBACION DEL PERMISO DE TRABAJO
Nombres y Apellidos: Firma
RESPONSABLE DEL LAS MEDIDAS DE CONTROL APLICABLES HAN SIDO
TRABAJO (RT) IMPLEMENTADAS PARA LA EJECUCÓN DEL TRABAJO
Nombres y Apellidos: Firma
RESPONSABLE DE LA
HE REVISADO LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL
SUPERVISION DEL PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO EN LA FECHA Y HORA DEFINIDA. Fecha del trabajo: Hora de inicio: Hora de fin:
TRABAJO (RST)

RESPONSABLE DE LA Nombres y Apellidos: Fecha: Hora:

EL TRABAJO HA SIDO AUTORIZADO POR:
INSTALACIÓN (RI)
EXTENSION DEL PERMISO DE TRABAJO (Según aplique)
Nombres y Apellidos: Firma
RESPONSABLE DE LA HE REVISADO LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO, NO ENCONTRANDO
SUPERVISION DEL CONDICIONES QUE REQUIERAN LA EMISIÓN DE UN NUEVO
Fecha del trabajo: Hora de inicio: Hora de fin:
TRABAJO (RST) PERMISO, POR LO CUAL SE EXTIENDE HASTA:

VERIFICACIONES DE SEGURIDAD
Observaciones y Comentarios Apellidos y Nombres Firma Hora

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Nombres y Apellidos: Firma: Hora:
RESPONSABLE DEL TRABAJO
Nombres y Apellidos: Firma: Hora:
RESPONSABLE DE LA SUPERVISION DEL TRABAJO
Nombres y Apellidos: Firma: Hora:
RESPONSABLE DE LA INSTALACIÓN

EN CASO DE EMERGENCIA SUSPENDER EL TRABAJO Y COMUNICAR AL RESPONSABLE DE LA INSTALACION

 GMP-HS-F-002
Versión / Fecha
PERMISO DE TRABAJO 04 / 11-07-17
Rev.: Aprob:
HSSE GG

ESTE PERMISO TIENE VALIDEZ PARA EL DIA Y HORAS, UNIDAD, EQUIPO O AREA ESPECIFICA ESTABLECIDAS EN ESTE DOCUMENTO, EL PERMISO PODRA SER CANCELADO POR INCUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD, DEL ESTANDAR O
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO APROBADO.

REGLA PARA MARCAR LOS CUADROS: SI X NO NO APLICA

DATOS DEL TRABAJO
DESCRIPCION DEL TRABAJO: Tarea a realizar:Retiro de sumidero en interior del tanque Permiso N°:

EMPRESA A CARGO DEL TRABAJO: HAUG N° PERSONAS QUE EJECUTAN EL TRABAJO: 3

LUGAR: TANQUE 16 AREA CLASIFICADA: CLASE 1 DIVISIÓN 1 DIVISIÓN 2 NO CLASIFICADA

PROCEDIMIENTO DE TRABAJO ASOCIADO: PROCEDIMIENTO DE CAMBIO DE FONDO:2A1002-7-HAUG-5-PT-1056

VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD
PERSONAL CON AUTORIZACIÓN DE INGRESO VIGENTE? VERIFICO LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A USAR? SE CUENTA CON RECIPIENTES PARA DISPONER RESIDUOS?

PERSONAL CONOCE QUE HACER EN CASO DE EMERGENCIAS? VERIFICO EL USO DE LOS EPP PARA EL TRABAJO? EL AREA DE TRABAJO HA SIDO SEÑALIZADA

PERSONAL CONOCE EL PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS? PERSONAL CONOCE MSDS DEL PRODUCTO QUIMICO A USAR CLIMA (LLUVIA, VIENTO) PERMITE EJECUCION DE TRABAJO?

AUTORIZACIÓN VIGENTE TRANSPORTE DE MATPEL O HC REVISO PROCEDIMIENTO DE TRABAJO? CUENTA CON MEDIOS DE COMUNICACIÓN CON SUPERVISIÓN?

TRABAJO EN FRIO
EL TRABAJO SE REALIZARA EN UN AREA CLASIFICADA SI NO
EL TRABAJO GENERA CALOR, FUEGO O CHISPAS? SI NO Si todas las respuestas se encuentran en el área sombreada, se autoriza el
MAQUINAS/HERRAMIENTAS GENERAN CHISPAS/FUEGO? SI NO permiso de trabajo en frio.
HERRAMIENTAS/EQUIPOS ELECTRICOS SI NO
CERTIFICADO LIBRE DE GAS -
EQUIPO: DETECTOR DE GASES MODELO: ALTAIR 5X N° DE SERIE: 00166002
ATMOSFERA CRITERIO ACEPTACION VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA VALOR FIRMA

% LEL 0%
O2 (%) 19.5 - 23.5 %
H2S (ppm) < 10 ppm
CO (ppm) < 25 ppm
HORA DE MEDICIÓN: (hh:mm)

EN EL AREA DE TRABAJO SE HA MEDIDO GASES Y/O VAPORES POR PERSONA CAPACITADA Y SE ENCUENTRA LIBRE DE GAS

NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: HORA: FIRMA:

TRABAJO EN CALIENTE -
CERTIFICADO LIBRES GAS? HERRAMIENTAS Y EQUIPOS VERIFICADOS ANTES DE USO?
PERSONAL USA EPP DE ACUERDO AL TRABAJO Y ART? EQUIPOS ELECTRICOS NORMADOS?
RETIRO DE MATERIALES COMBUSTIBLES E INFLAMABLES? EQUIPOS A PRUEBA DE EXPLOSION
PROTECCION CON MATERIAL IGNIFUGO? SE APLICO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES METODOS?
EQUIPOS PUESTOS A TIERRA? DESPRESURIZADO
SE DISIPO ELECTRICIDAD ESTATICA? DRENADO
VENTEOS Y DRENAJES PROTEGIDOS LAVADO
EXTINTOR DIPONIBLE EN EL AREA OTROS: ____________________________
-
INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
EL CONTENIDO DEL ESPACIO CONFINADO ES: DIESEL REQUIERE VENTILACION FORZADA
SE ANALIZO LA MSDS DE ESTE PRODUCTO? EXTRACTOR DE AIRE? REQUIERE VENTILACION NATURAL?
CERTIFICADO LIBRES GAS? VENTILADOR? RESPIRACION CON LINEA DE AIRE?
SE APLICO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES METODOS? PIZARRA DE CONTROL DE PERSONAL INGRESO/SALIDA
DESPRESURIZADO PURGADO VAPORIZADO LAVADO BLOQUEADO DISPONIBLE COMUNICACIÓN CON SUPERVISION
DRENADO INERTIZADO ENFRIADO VENTILADO OTRO: _______ VIGIA CON EQUIPO DE COMUNICACIÓN / Nombre: _ MAURICIO MARTINEZ JOSE
PLAN DE RESCATE APROBADO
-
TRABAJOS ELECTRICOS
PERSONAL ELECTRICISTA AUTORIZADO? APLICO ESTANDAR DE BLOQUEO/ETIQUETADO EQUIPO COLOCADO A TIERRA Y ETIQUETADO
GUANTES DIELECTRICOS Y SOBREGUANTES? INTERRUPTORES SEÑALIZADOS, BLOQUEADOS PLAN DE MANIOBRAS APROBADO (ALTA TENSIÓN)?
PROTECTOR FACIAL PARA ARCO ELECTRICO? EQUIPO DESENERGIZADO
-
TRABAJO EN ALTURA
ARNES Y LINEA DE VIDA INSPECCIONADOS ANTES DE USO ANDAMIOS: BALSOS /CANASTILLO:
PERSONAL SE COLOCO CORRECTAMEN EL ARNES CUMPLEN ESTANDAR CUMPLEN ESTANDAR
CUENTAN CON PUNTO DE ANCLAJE DE ACUERDO A NORMA CUENTAN CON BARANDAS Y RODAPIES CUENTAN CON BARANDAS Y RODAPIES
AREA DE TRABAJO DELIMITADA Y SEÑALIZADA LINEAS DE VIDA PARA CADA TRABAJADOR LINEAS DE VIDA PARA CADA TRABAJADOR
USO DE PORTAHERRAMIENTAS USO DE FRENO DE SOGA USO DE FRENO DE SOGA
PERSONAL CAPACITADO PARA TRABAJO EN ALTURA SUJETOS CONTRA VOLTEO MEDIO DE IZAJE
VERIFICAR ALTURA PARA USO ABSORBEDOR DE IMPACTO USO DE PLATAFORMAS EN BUEN ESTADO

APROBACION DEL PERMISO DE TRABAJO

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO RESPONSABLE DE LA SUPERVISION DEL TRABAJO RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJO

He revisado la implementación de las medidas de control para la ejecución del

Declaro que las medidas de control aplicables al trabajo han sido implementadas
trabajo en la fecha y horas definidas, encontrándolas conformes, por lo cual En base a la reunión de planificación, a las medidas de control
previamente al inicio de trabajo
autorizo su ejecución implementadas y verificadas por los responsables
Nombres y Apellidos: correspondientes, autorizo su ejecución.
Nombres y Apellidos: RAFAEL BARRETO YANCE

Firma Firma Nombres y Apellidos:

FERNANDO AYALA PALLARDEL

Fecha del trabajo: 8/7/2020 Hora de inicio: 7:30 Hora de fin: 16:30
EXTENSION DEL PERMISO DE TRABAJO (Según aplique)
Nombres y Apellidos: Firma
RESPONSABLE DE LA SUPERVISION He revisado la ejecución del trabajo, no encontrando condiciones que
requieran la emisión de un nuevo permiso, por lo cual se extiende
DEL TRABAJO hasta: Fecha del trabajo: Hora de inicio: Hora de fin:

INSPECCIONES DE SEGURIDAD (Durante el trabajo)

Observaciones y Comentarios Apellidos y Nombres Firma Hora

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO RESPONSABLE DE LA SUPERVISION DEL TRABAJO RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJO
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Hora:
Nombres y Apellidos: RAFAEL BARRETO YANCE
Firma Hora: Firma Hora

EN CASO DE EMERGENCIA SUSPENDER EL TRABAJO Y COMUNICAR AL RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJO