10023331-SSOMA-REG-28

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

REV: 0 FECHA: 14-10-2021

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE TECSA S.A (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original : SalfaCorp S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"