FASCIA DEL CUELLO

FASCIA CERVICAL SUPERFICIAL

Tejido conectivo laxo entre la dermis y la fascia profunda, y está unida a ambas. Cubre el
platisma pero difícilmente se puede demostrar como una capa separada. Puede contener
cantidades considerables de tejido adiposo, especialmente en mujeres, lo que
presumiblemente explica por qué a veces se lo denomina simplemente grasa subcutánea.

En la región cervical inferior, las fibras aponeuróticas del platisma se abren gradualmente
en esta capa y se convierten en ligamentos de la piel o continúan hacia la fascia que cubre
el pectoral mayor y el deltoides.

FASCIA CERVICAL PROFUNDA

Convencionalmente, se reconocen tres capas: revestimiento superficial, medio y
profundo). Los detalles de sus adjuntos y contenidos precisos varían entre los autores.

Capa de revestimiento de fascia cervical profunda

La capa superficial o de revestimiento de la fascia cervical profunda rodea el cuello,
envolviendo el trapecio y el esternocleidomastoideo. Las porciones entre el trapecio y el
esternocleidomastoideo, y en el triángulo anterior del cuello, están formadas por tejido
areolar, indistinguible del de la fascia cervical superficial y los espacios tisulares
potenciales profundos. Superiormente, la fascia profunda se fusiona con el periostio a lo
largo de la línea nucal superior del hueso occipital, sobre la apófisis mastoides y a lo largo
de toda la base de la mandíbula. Entre el ángulo de la mandíbula y el borde anterior del
esternocleidomastoideo, es particularmente fuerte. Entre la mandíbula y la apófisis
mastoides, está relacionada con la glándula parótida, extendiéndose por debajo de ella
para unirse al arco cigomático. Desde esta región, el fuerte ligamento estilomandibular
asciende hasta la apófisis estiloides. Inferiormente, a lo largo del trapecio y el
esternocleidomastoideo, la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda se une al
acromion, la clavícula y el manubrio del esternón, fusionándose con su periostea. A poca
distancia por encima del manubrio, la capa de revestimiento se entrelaza con las fibras
aponeuróticas del platisma y la fascia que reviste los músculos de la correa. Se organiza en
capas superficiales y profundas, que se unen al borde anterior del manubrio y al borde
posterior y al ligamento interclavicular, respectivamente. Entre estas dos capas, un
intervalo en forma de hendidura, el espacio supraesternal, contiene una pequeña
cantidad de tejido areolar, las partes inferiores de las venas yugulares anteriores y el arco
venoso yugular, las cabezas esternal de los músculos esternocleidomastoideos y, a veces,
un ganglio linfático.

Capa media de fascia cervical profunda

Muchas de las variaciones en las descripciones de la fascia cervical se refieren a la capa
media. (Para una discusión detallada, consulte Som y Curtin (2011).) Por lo general, se
subdivide en una capa muscular que rodea los músculos de la banda infrahioides y una
capa visceral que incluye las fascias pretraqueal y bucofaríngea. La capa visceral se
extiende hacia abajo desde la base del cráneo en la parte posterior y el hueso hioides y el
cartílago tiroides anterior y lateralmente, y proporciona vainas fasciales de grosor variable
para la glándula tiroides, laringe, tráquea, faringe y esófago. Inferiormente, continúa hacia
el mediastino superior a lo largo de los grandes vasos y se fusiona con el pericardio
fibroso. Lateralmente, se fusiona con la capa de revestimiento de la fascia cervical
profunda y con la vaina carotídea (v. Fig. 29.4).

Capa profunda de fascia cervical profunda

La capa profunda de la fascia cervical consta de las capas dorsal y ventral: las fascias
prevertebral y alar, respectivamente. En algunas descripciones, la capa prevertebral es
sinónimo de la capa profunda.
La fascia prevertebral se encuentra más cerca de los cuerpos vertebrales, cubriendo la
superficie anterior de longus capitis y longus colli. Se extiende en sentido inferior desde la
base del cráneo, descendiendo por delante del longus colli hacia el mediastino superior,
donde se fusiona con el ligamento longitudinal anterior. Pasa lateral y posteriormente
como la fascia escaleno, que cubre los músculos escalenos, el esplenio de la cabeza y el
elevador de la escápula. Todas las ramas ventrales de los nervios cervicales están
inicialmente detrás de la fascia prevertebral. Los nervios de los romboides y el serrato
anterior y las porciones proxi mal del nervio frénico conservan esta posición a lo largo de
su recorrido en el cuello, pero el nervio accesorio se encuentra superficial a la fascia
prever tebral. A medida que la arteria subclavia y el plexo braquial emergen de detrás del
escaleno anterior, llevan la fascia prevertebral hacia abajo y lateralmente detrás de la
clavícula como vaina axilar. La fascia prevertebral está unida a las apófisis espinosas de las
vértebras y forma un piso fascial para el triángulo posterior del cuello.
La fascia alar es una hoja de orientación coronal, unida a la trans
Proceso de verso de las vértebras cervicales. Se encuentra anterior a la prevertebral.
fascia, de la cual está separada por tejido conectivo suelto que llena
el llamado espacio de peligro (ver más abajo) y posterior a la faringe / esófago y la capa
visceral de la fascia cervical media profunda, de la cual está separada por tejido conectivo
laxo que llena el espacio retrofaríngeo (ver Fig. 29.4). Pasa anterolateralmente para
fusionarse con la fascia prevertebral y se extiende hacia abajo desde la base del cráneo
hasta aproximadamente el nivel de la séptima vértebra cervical (varía entre C6 y T4),
donde se fusiona con la capa visceral de la fascia cervical media, delimitando así la más
baja extensión de los espacios retrofaríngeos y de peligro.

Vaina carotídea
La descripción convencional de la vaina carotídea es que es una condensación de la fascia
cervical profunda alrededor de las arterias carótidas común e interna, la vena yugular
interna, el nervio vago y la ansa cervical. Es más grueso alrededor de las arterias que la
vena, una disposición que permite que la vena se expanda. De forma periférica, la vaina
está conectada a las capas fasciales adyacentes mediante tejido areolar laxo. Existe
desacuerdo sobre si la vaina carotídea está formada por las tres capas de la fascia cervical
profunda, o exclusivamente por la capa profunda o superficial, o incluso si carece de una
envoltura fascial demostrable (Guidera et al 2012).

Membrana suprapleural (fascia de Sibson)

La membrana suprapleural (fascia de Sibson) sirve como un plano de separación entre la
parte inferior del cuello y el tórax. Se adjunta ante riorly al borde interior de la primera
costilla, y posteriormente al borde anterior de la apófisis transversa de la séptima vértebra
cervical y está cubierto y reforzado por unas pocas fibras musculares en expansión
derivadas
del scaleni.

Espacios tisulares y propagación de infecciones e inyectables

Las capas fasciales del cuello definen una serie de posibles "espacios" de tejido por encima
y por debajo del hueso hioides. En salud, los tejidos dentro de estos espacios se aplican
estrechamente entre sí o se llenan con tejido conectivo relativamente suelto. Sin
embargo, las infecciones que surgen en la parte superior, como las infecciones discretas
dentales, amigdalares, vertebrales o intervertebrales, pueden alterar estas relaciones. Los
organismos responsables son a menudo estreptococos hemolíticos β o una variedad de
anaerobios. Los estreptococos producen enzimas proteolíticas que digieren el tejido
conectivo laxo y abren así los espacios del tejido. Dado que no hay barreras tisulares que
corran horizontalmente en el cuello, las infecciones que no se tratan con prontitud
pueden extenderse rápidamente desde la fosa infratemporal hasta el mediastino inferior,
cruzar la línea media a través de los espacios sublingual y submentoniano e incluso llegar
hasta la axila.
Comprender la configuración de las fascias y los espacios cervicales es esencial para la
colocación de bloqueos de plexo cervical con anestésicos locales en el cuello para facilitar
operaciones como tiroidectomía, ectomía paratiroidea y endarterectomía carotídea
(Pandit et al 2000).
Los espacios se conceptualizan mejor en términos de su ubicación, recordando que
algunos se comunican entre sí y / o con la axila o el tórax, y que algunos contienen solo
tejido areolar laxo mientras que otros contienen tejido conectivo denso. Así, los espacios
pueden estar asociados a la cara (bucal, canino, masticador, parótida), suprahioideo
(periamigdalino, submandibular, sublingual, parafaríngeo) o infrahioideo (visceral
anterior), o extender la longitud del cuello (retrofaríngeo, peligro, prevertebral, carótida).
(Para obtener más información, consulte Oliver y Gillespie (2010).) Los espacios tisulares
asociados con la cara se describen en el capítulo 31. Los espacios tisulares alrededor de la
faringe y la laringe se describen en las páginas 578 y 594, respectivamente.

Espacio visceral o compartimento

El espacio o compartimento visceral contiene la faringe, el esófago cervical, la laringe, la
tráquea, las glándulas tiroides y paratiroides, los nervios laríngeos recurrentes y el tronco
simpático craneal. Está limitado anteriormente por la fascia que encierra los músculos de
la banda infrahioidea (capa muscular de la fascia cervical media profunda),
posteriormente por la fascia alar y lateralmente por la vaina carotídea a ambos lados.
Puede subdividirse en un espacio visceral anterior (pretraqueal) y un espacio visceral
posterior; estos espacios se comunican libremente entre los niveles del cartílago medio
tiroideo y la arteria tiroidea inferior, pero están separados en la parte inferior por la fascia
asociada a la arteria.

Espacio visceral anterior (pretraqueal)

La división visceral de la capa media de la fascia cervical profunda encierra el espacio
visceral anterior, un término quirúrgico y radiológico también llamado tradicionalmente (y
de manera confusa) espacio "pretraqueal". Contiene la tráquea, así como las glándulas
tiroides y paratiroides, la laringe, el esófago cervical, los nervios laríngeos recurrentes y los
troncos simpáticos craneales. El espacio se extiende hacia arriba desde el hueso hioides y
las uniones de los músculos de la banda y sus fascias hasta el hueso hioides y el cartílago
tiroides hasta la porción anterior del mediastino superior. Se comunica libremente con el
espacio visceral posterior alrededor de los lados de la laringe, la porción caudal de la
faringe y el esófago cervical superior, pero se separa del espacio visceral posterior en
niveles inferiores por tejido conectivo denso asociado con la arteria tiroidea inferior como
este último se acerca a la glándula tiroides. La infección generalmente se disemina al
espacio visceral anterior ya sea por perforación de la pared anterior del esófago por
instrumentación endoscópica, cuerpos extraños o traumatismos o desde el espacio
visceral posterior. Radiológicamente, la porción del espacio visceral anterior entre la fascia
de la correa y la fascia de la glándula tiroides se denomina espacio cervical anterior; su
borde posterolateral es la vaina carotídea o la fascia que cubre el esternocleidomastoideo.
El espacio cervical anterior a menudo proporciona un punto de referencia simétrico en las
imágenes transversales (Smoker y Harnsberger 1991).

Espacio visceral posterior

El espacio visceral posterior se encuentra posterior a la faringe y el esófago cervical, y se
extiende desde la base del cráneo hasta el astino medio superior, siendo su límite caudal
el nivel de fusión entre las capas alar y visceral de la fascia. El espacio visceral posterior a
menudo se denomina espacio retrofaríngeo en la parte superior del cuello.

Espacio prevertebral
El espacio del tejido prevertebral es el espacio potencial que se encuentra entre la fascia
prevertebral y la columna vertebral. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix y
encierra los músculos prevertebrales. Casi toda la patología que afecta el espacio
prevertebral surge de las vértebras adyacentes o de sus discos intervertebrales, o de la
médula espinal y las raíces nerviosas asociadas y los nervios espinales. La tuberculosis de
la columna puede romper el espacio y formar un absceso de Pott.

Espacio de peligro
El espacio de peligro se encuentra entre la fascia alar y prevertebral, y se extiende desde
la base del cráneo hasta el mediastino posterior, donde se fusionan las capas alar, visceral
y prevertebral de la fascia cervical profunda. El espacio potencial así creado se cierra
superior, inferior y lateralmente; las infecciones solo pueden entrar penetrando sus
paredes. El espacio de peligro se denomina así porque su tejido areolar laxo ofrece una
ruta potencial para la rápida propagación descendente de la infección, principalmente
desde los espacios retrofaríngeos, parafaríngeos o prevertebrales, hasta el mediastino
posterior.

Espacio carotídeo
La vaina carotídea es una capa de tejido conectivo laxo delimitada por porciones
adyacentes de la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda, la fascia pretraqueal
y la fascia prevertebral. La literatura sobre la existencia de un espacio carotídeo es
confusa: algunos autores discuten que exista una potencial cavidad dentro de la vaina
carotídea que podría permitir la propagación de infecciones desde la parte superior del
cuello hacia la parte inferior del cuello y el mediastino, mientras que otros consideran que
la vaina suprahioidea debe considerarse como parte del espacio parafaríngeo (ver
discusión en Som y Curtin (2011)). Las infecciones alrededor de la vaina carotídea pueden
estar restringidas porque, superior (cerca del hueso hioides) e inferior (cerca de la raíz del
cuello), los tejidos conectivos se adhieren a los vasos.

Celulitis en el cuello
Las causas más comunes de celulitis del cuello son las infecciones que surgen de la región
de los molares mandibulares y las amígdalas palatinas. Varios espacios fasciales son
accesibles desde esta área y varios factores anatómicos contribuyen a la propagación de la
infección. Por tanto, los ápices del segundo y, más especialmente, del tercer molar
mandibular suelen estar cerca de la superficie lingual de la mandíbula. Los ápices de las
raíces de los terceros molares inferiores suelen estar, y los segundos molares suelen estar,
por debajo de la inserción del milohioideo en la cara interna de la mandíbula y, por lo
tanto, drenan directamente hacia el espacio del tejido submandibular. El borde libre
posterior del milohioideo está cerca de los alvéolos de los terceros molares mandibulares
y, en este punto, el piso de la boca consiste solo en una membrana mucosa que cubre
parte de la glándula salival submandibular. Por lo tanto, cualquier infección periapical
virulenta de los terceros molares mandibulares puede penetrar la placa lingual de la
mandíbula y luego llegar a la entrada de los espacios submandibular y sublingual en la
parte anterior y de los espacios parafaríngeo y pterigoideo en la parte posterior. La
infección en esta zona también se puede propagar a partir de una pericoronitis aguda, en
particular cuando los tejidos más profundos se abren a la infección por extracción del
diente durante la fase aguda.
En general, la celulitis alrededor de la mandíbula solo es probable que se desarrolle
cuando los tejidos están infectados por organismos virulentos e invasivos en un punto
donde hay acceso a los espacios fasciales; las causas predisponentes no suelen coincidir,
por lo que la celulitis es infrecuente. La celulitis en la región del maxilar es aún más
infrecuente, pero las infecciones del espacio fascial pueden desarrollarse en varios sitios
como resultado de agujas anestésicas locales infectadas. Dado que no hay barreras que
corran horizontalmente con respecto a los espacios de tejido en el cuello, la infección que
ingresa en este sitio puede extenderse rápidamente más o menos sin obstáculos por el
cuello y puede ingresar al mediastino.
Todas las formas de celulitis del cuello o infecciones del espacio profundo del cuello son
potencialmente muy graves. La obstrucción de las vías respiratorias superiores se
desarrolla como resultado de la inflamación y el edema, agravados por la acumulación de
saliva como consecuencia de la disfagia, y esto puede ser bastante catastrófico. Esta
situación es muy difícil de manejar con técnicas convencionales. El aumento de la rigidez y
la reducción de la distensibilidad de los tejidos hacen que maniobras como el empuje
manual anterior de la mandíbula o la laringoscopia sean casi imposibles. Técnicas
especializadas, p. Ej. La intubación traqueal asistida con fibra óptica flexible o la
traqueotomía quirúrgica bajo anestesia local suelen ser necesarias para proporcionar una
anestesia general segura que facilite el drenaje quirúrgico y el tratamiento de la celulitis o
el absceso del espacio profundo. (Para obtener más información, consulte Hedge et al
(2012), Maroldi et al (2012).