CENTRO DE CAPACITACION CONTINUA “PRAXIS”

ASIGNATURA: ANATOMIA
NOMBRE: DIEGO GUANOLUISA

TEMA: FASCIAS DEL HOMBRO

Se extiende desde la clavícula y la apófisis coracoides hasta las fascia axilar, envuelve a los
músculos: subclavio y pectoral menor y al espacio entre ellos. Las estructuras más importantes
que la atraviesan son la vena cefálica, la arteria toracoacromial y el nervio pectoral lateral.
Está formado por dos hojas se extiende desde el borde inferior del pectoral menor hasta la
fasciaaxilar, formando el ligamento suspensorio de la axila/de gerday, que es triangular y se
inserta en:
 Vértice= Apófisis coracoides
 Base= Piel de la axila
 Borde medial=Pectoral menor
 Borde lateral=Fascia coracobraquial

Braquial Fascia (fascia braquial; fascia profunda del brazo). - La fascia braquial es continuo con el
que cubre la Deltoides y el pectoral mayor, por medio de los cuales está unido, por encima, a la
clavícula, el acromio y espina de la escápula; forma un flojo, funda delgada, membranosa de los
músculos del brazo, y envía septos entre ellos; que se compone de fibras dispuestas en una
dirección circular o en espiral, y conectados entre sí por fibras verticales y oblicuas.

Se diferencia en grosor en diferentes partes, siendo delgada sobre el bíceps braquial, pero más
grueso en la que cubre el tríceps braquial, y durante los epicóndilos del húmero: se fortalece con
aponeurosis fibrosas, derivado del pectoral mayor y dorsal ancho medial, y de los Deltoides
lateralmente. A cada lado que desprende un fuerte tabique intermuscular, que está unido a la
cresta supracondílea correspondiente y epicóndilo del húmero.

El tabique intermuscular lateral se extiende desde la parte inferior de la cresta del tubérculo
mayor, a lo largo de la cresta supracondílea lateral, al epicóndilo lateral; se mezcla con el tendón
del Deltoides, da el apego a los tríceps braquial detrás, a la braquial y Extensor radial largo del
carpo en la parte delantera, y está perforada por el nervio y profunda rama radial de la arteria
branquial.
El tabique intermuscular medial, más gruesa que la anterior, se extiende desde la parte inferior de
la cresta del tubérculo menor del húmero por debajo de la Redondo mayor, a lo largo de la cresta
supracondílea medial al epicóndilo medial; se mezcla con el tendón del coracobraquial, y ofrece el
apego a los tríceps braquial atrás y el braquial delante. Está perforada por el nervio cubital, la
cubital arteria colateral superior, y la rama posterior de la arteria colateral inferior.

En el codo, la fascia profunda se adjunta a los epicóndilos del húmero y el olecranon del cúbito, y
se continúa con la fascia profunda del antebrazo. Justo debajo de la mitad del brazo, en su lado
medial, es una abertura ovalada en la fascia profunda, que transmite la vena basílica y algunos
vasos linfáticos.

Los coracobraquial, el más pequeño de los tres músculos de esta región, se encuentran en la parte
superior y medial del brazo. Se origina en el vértice de la apófisis coracoides, en común con la
cabeza corta del bíceps braquial, y desde el tabique intermuscular entre los dos músculos; se
inserta por medio de un tendón plano en una impresión en el medio de la superficie medial y el
borde del cuerpo del húmero entre los orígenes de la tríceps braquial y braquial. Está perforada
por el nervio musculocutáneo.
TEMA: TABAQUERA ANATÓMICA

La tabaquera anatómica es una zona triangular que aparece en la parte lateral y dorsal de la mano.
Al extender la palma de la mano y sacar el pulgar, la tabaquera anatómica se puede visualizar
como una depresión o concavidad delimitada por los tendones del pulgar. En el suelo de la cavidad
se sitúan el hueso trapecio y el hueso escafoides, ambos del carpo de la mano, y por aquí discurre
la arteria radial, uno de los vasos más importantes de las extremidades superiores.

Esta zona era muy utilizada para poner tabaco y otras sustancias para su consumo vía nasal, de ahí
el nombre de “tabaquera”. En inglés se conoce como snuffbox. A veces también se denomina
“fosa radial”, aunque este nombre puede confundirse con la “fosa radial-humeral” y no es muy
utilizado.

ESTRUCTURA Y DESCRIPCIÓN

La cavidad denominada tabaquera anatómica aparece en la parte lateral-dorsal de la mano al

extender el pulgar. La cavidad queda delimitada por estos bordes:

 Borde medial (ulnar): tendón del músculo extensor largo del pulgar.
 Borde lateral (radial): tendón del músculo abductor largo del pulgar y del extensor corto
del pulgar.
 Borde proximal: apófisis estiloides radial. Aquí se sitúa la base del “triángulo” que forma la
tabaquera anatómica.
 Suelo: se puede palpar el hueso trapecio y el hueso escafoides, ambos del carpo, y, en
función de la posición de la muñeca, se puede llegar a palpar la base del primer metacarpo
distalmente y el estiloides del radio proximalmente.
 TENDONES EN LA TABAQUERA ANATÓMICA

NERVIOS Y VASOS

La arteria radial es el vaso más importante que pasa por la tabaquera anatómica y se puede palpar
en su base. Esta arteria atraviesa la tabaquera anatómica en su camino hacia los metacarpos, lugar
dónde contribuye a los arcos arteriales superficiales y profundos de la mano. Las venas
cefálicas también surgen en la tabaquera anatómica.

¿A lo largo del extensor largo del pulgar se pueden palpar las ramas superficiales del nervio radial.

IMPLICACIONES MÉDICAS

Una de las principales implicaciones médicas de la tabaquera anatómica son las fracturas de
muñeca por golpes y caídas con apoyo palmar, sobre todo fracturas del radio y del escafoides. Una
de las principales razones es que la articulación entre estos dos huesos, situada en la profundidad
de la tabaquera anatómica, es la que soporta la mayor parte de la fuerza del apoyo palmar.

En algunos casos de fractura proximal del escafoides, el riego sanguíneo a la parte distal puede
verse interrumpido y provocar necrosis avascular del hueso, una de las complicaciones más
importantes de la fractura de escafoides. Otras complicaciones pueden ser inestabilidad
carpiana y dislocaciones.

Además de las fracturas óseas, también son frecuentes las tendinitis. Por la tabaquera anatómica
pasan los tendones de los músculos extensores del pulgar, corto y largo, y del músculo abductor
largo del pulgar. Su uso y sobrecarga continuada provoca inflamación (tendinitis) que si se
cronifica da lugar a la Tenosinovitis de De Quervain o Síndrome de la Tabaquera Anatómica.

Las tendinitis en la tabaquera anatómica son frecuentes en profesiones que requieren el uso
continuado del pulgar, como puede ser el uso de destornilladores y equipos informáticos,
principalmente el ratón. También son habituales en madres durante el período de lactancia por la
posición del lactante y el peso de bebé. En casos de fracturas previas de la muñeca, las tendinitis
pueden hacerse recurrentes.

Los síntomas más habituales de estas tendinitis son:

 Hipersensibilidad cerca del pulgar

 Sentir desplazamiento de tendones en la zona
 Dolor al apretar los puños
 Dolor al presionar en el interior de la tabaquera anatómica

El tratamiento más habitual es reposo, antiinflamatorios e inmovilización del pulgar y muñeca.

La tabaquera anatómica es una depresión formada por los tendones de 2 músculos extensores del
dedo gordo o pulgar.

Músculos que conforman la tabaquera anatómica

 Musculo extensor corto del pulgar

 Musculo extensor largo del pulgar

Ellos nacen casi juntos desde el antebrazo posterior, sus tendones se separan en la articulación del
carpo formando un espacio de forma elíptica sobre la parte posterolateral del carpo.
Límites de la tabaquera anatómica:

 Limite lateral: Músculo extensor corto del pulgar

 Limite medial: Músculo extensor largo del pulgar

Contenido de la tabaquera anatómica

En el fondo de este espacio se puede encontrar:

 La arteria Radial
 Tendón del musculo extensor radial largo del carpo
 Tendón del musculo extensor radial corto del carpo
TEMA: MÚSCULO APROXIMADOR DEL MENIQUE

Un artículo publicado por Goodman y Choueka (2005) analiza ampliamente y de forma más
detallada la compleja biomecánica tendinosa del aparato flexor.

RETINÁCULO FLEXOR

Esta banda fibrosa se localiza de forma transversal en el carpo, conformando la parte superior del
túnel carpiano y unido en su extremo medial al pisciforme y al gancho del ganchoso y en su
extremo lateral al escafoides y trapecio. Posee entre 3,5 cm de longitud y cumple una función de
polea de reflexión, además de proteger las estructuras que atraviesan el túnel carpiano y
mantener a los flexores de los 5 dedos, junto con sus vainas sinoviales y el nervio mediano dentro
del arco carpiano.

EL SISTEMA DE POLEAS DE LOS FLEXORES

La primera descripción del sistema de poleas del aparato flexor fue realizada por Leonardo Da
Vinci, mientras que la descripción que utilizamos actualmente es la de Doyle.

Este complejo sistema de poleas permite la funcionalidad normal del aparato flexor de los dedos y
está compuesto por cinco poleas anulares o arciformes (A1-A5) y tres poleas cruciformes (C1-C3).

Cada una de las poleas está compuesta por tres capas: la capa interna produce ácido hialurónico y
su función es la de facilitar el deslizamiento de los tendones dentro del túnel fibroso; la capa
intermedia es rica en colágeno y es la responsable de que la polea pueda resistir la traslación
palmar de los tendones; la tercera capa o capa areolar exterior es la que permite la nutrición de la
polea. En conjunto, el sistema de poleas permite una mejor excursión de los tendones y agrega
eficiencia a la función del aparato flexor.

Las poleas anulares o arciformes son más rígidas y mantienen a los tendones en estrecha relación
con la superficie ósea, mientras que las poleas cruciformes facilitan la flexión de los dedos por su
gran flexibilidad. Biomecánicamente las poleas A2 y A4 son las más importantes para mantener la
función de los dedos.

LA BIOMECÁNICA DEL APARATO FLEXOR

Biomecánicamente los tendones se encargan de transmitir la fuerza desde el vientre muscular

hacia el dedo para producir el movimiento de flexión.

La función del tendón depende de dos variables principales: la tensión del tendón y el brazo de
palanca. Este último es la distancia perpendicular entre el tendón y el eje de rotación articular,
esta distancia del tendón al eje de rotación determina la palanca que el tendón puede ejercer en la
articulación ya que, a mayor distancia, mayor será el brazo de palanca.

Tanto el brazo de palanca, como la excursión o deslizamiento tendinoso y la rotación articular son
guiados por el sistema de poleas. Como mencionamos anteriormente las poleas A2 y A4 son
esenciales para la función digital normal ya que, por su ubicación, estas poleas son las más
eficaces para evitar el desplazamiento palmar de los tendones y la producción de un fenómeno de
cuerda de arco.

El momento o torque total de un tendón es el resultado de la tensión por el brazo de palanca. La

tensión es constante a través de todo el tendón, por lo que, para modificar la fuerza y el torque en
una articulación cruzada por un solo tendón, el brazo de palanca debe variar.

Según Strickland (2005) “La flexión pasiva sin resistencia puede someter a los tendones a fuerzas
de entre 2 a 4 N, mientras que la flexión activa con una resistencia leve puede resultar en fuerzas
de hasta 10 N y de hasta 17 N al aplicar una fuerza moderada”. Al realizar un puño el tendón
soportaría fuerzas de hasta 70 N y hasta de 120 N al realizar una pinza término terminal.

PUNTOS CLAVE DEL ARTÍCULO

 Anatómicamente el aparato flexor de la mano está compuesto por los tendones flexores
con sus vainas sinoviales, el retináculo flexor y el sistema de poleas.
 5 poleas anulares y 3 poleas cruciformes permite la funcionalidad normal del aparato
flexor de los dedos.
 La biomecánica del tendón depende de la tensión y del brazo de palanca, siendo guiados
por el sistema de poleas.
 Biomecánicamente las poleas A2 y A4 son las más importantes.
 Comprender la anatomía y biomecánica del aparato flexor es indispensable para que el
fisioterapeuta pueda abordar estas estructuras de forma eficiente.
RETINÁCULO EXTENSOR

Brazalete membranoso que impide que los tendones, al

contraerse sus músculos, deformen la superficie del brazo
o de la pierna y pierdan eficacia; como el retináculo de los
músculos flexores de la mano y el retináculo de los
músculos extensores de la mano, ambos a nivel de la
muñeca; el retináculo de los músculos extensores del pie y
el retináculo de los músculos flexores del pie, ambos en el
tobillo.

Aparato tendinoso extensor de la muñeca y dedos

trifalángicos. El aparato o sistema extensor de la muñeca y
de los dedos trifalángicos está integrado por los tendones
extensores (extrínsecos e intrínsecos) y por sus ligamentos
de retención, que se ubican a nivel de las articulaciones.
Por su morfología, el aparato extensor tiene por función
principal producir la extensión de la muñeca y de los
dedos, y también adaptarse a las condiciones mecánicas
creadas en el esqueleto durante la flexión digital.
 VAINAS FIBROSAS Y SINOVIALES ASOCIADAS A LOS TENDONES DE LOS MÚSCULOS FLEXORES Y
EXTENSORES DE LA MANO Y LOS DEDOS

Los tendones que desde el antebrazo se dirigen a la muñeca y los dedos se encuentran aplicados
sobre la superficie ósea mediante unas vainas fibrosas dispuestas a modo de puente por encima
de ellos, lo que evita que en la contracción de los músculos éstos pierdan su posición.
Complementando este dispositivo aparecen asociados a los tendones unas vainas sinoviales que
facilitan el deslizamiento.

VAINAS FIBROSAS Y SINOVIALES DE LOS MÚSCULOS FLEXORES:

El retináculo flexor es una banda fibrosa que se extiende desde los tubérculos del escafoides y del
trapecio hasta el pisiforme y el gancho del ganchoso. Este puente fibroso que convierte el surco
carpiano en un tunel sujeta los tendones de los músculos flexores del antebrazo. Extensiones
fibrosas desde el retináculo flexor hacia la cara ventral del hueso grande trapecio y escafoides
compartimentaliza el tunel carpiano de modo que el tendón del músculo flexor radial del carpo
presenta su propio compartimento osteofibroso. El otro compartimento (más medial) en el que
queda dividido el tunel carpiano es atravesado por el nervio mediano y por los tendones del flexor
superficial y el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar. Adicionalmente un
refuerzo fibroso constituido por fibras que divergen desde la inserción del flexor cubital del
carpo forma junto con el retináculo flexor el canal de Guyón por el que discurren la arteria y el
nervio cubital.

A nivel de las falanges en su cara ventral existen las vainas fibrosas de los dedos a modo de
láminas curvadas que se extienden desde el margen lateral de las falanges hasta el margen medial,
mucho más adelgazadas a nivel de las articulaciones. Estas vainas mantienen aplicadas sobre la
superficie ósea a los tendones del flexor profundo y superficial de los dedos así como al flexor
largo del pulgar.

Las vainas sinoviales ventrales se disponen en los tendones flexores tanto a nivel del carpo (vainas
tendinosas palmares) como a nivel de los dedos (vainas tendinosas digitales). Existe una única
vaina que se acopla a los tendones del flexor profundo y superficial de los dedos y que sin solución
de continuidad se extiende englobando también a la vaina digital del meñique. Es la vaina
tendinosa común de los flexores. Independientemente aparece la vaina tendinosa del flexor largo
del pulgar que ocupa todo el trayecto del tendón desde el carpo hasta la última falange del pulgar
sin solución de continuidad. Existe también la vaina tendinosa del flexor radial del carpo tendón
que como hemos mencionado ocupa un compartimento lateral en el túnel carpiano independiente
y cuya vaina sinovial tapiza su trayecto terminal por la muñeca y la mano. Finalmente segundo,
tercer y cuarto dedo tienen sus propias vainas digitales palmares que se extienden desde la región
de la articulación metacarpofalángica hasta la base de la falange distal.

VAINAS FIBROSAS Y SINOVIALES DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES:

Las vainas sinoviales dorsales aparecen sólo a nivel de la muñeca. Las vainas tendinosas dorsales
del carpo se disponen asociadas a los tendones extensores en número de seis extendiéndose un
través de dedo por encima y por debajo del retináculo extensor.
VAINAS TENDINOSAS PALMARES DEL CARPO

Son dos vainas que envuelven a los tendones a medida que pasan por debajo del ligamento
carpiano transverso, uno por el musculo flexor y profundo, el otro por el tendón flexor.

Se extienden hacia el antebrazo unos 2,5 cm. Por encima del ligamento carpiano transverso, y
ocasionalmente se comunican entre sí debajo del ligamento.

La vaina que rodea el músculo flexor se extiende hacia abajo a mitad de camino a lo largo de los
huesos metacarpianos, donde termina en divertículos ciegos alrededor de los tendones hasta los
dedos índice, medio y anular. Se prolonga en los tendones hasta el dedo meñique y generalmente
se comunica con la vaina mucosa de estos tendones.

La vaina del tendón del flexor se continúa a lo largo del pulgar hasta la inserción del tendón.
VAINAS SINOVIALES DIGITALES

En los dedos trifalángicos se extienden desde

la cabeza de los metacarpianos hasta la base
de las falanges distales. Se describen por su
aspecto y función 5 poleas anulares (A1, A2,
A3, A4 y A5), que son gruesas y actúan
evitando la producción de luxación palmar de
los tendones flexores («cuerda de arco»), y 3
poleas cruciformes (C1, C2 y C3), más finas y
cuya función es permitir que la vaina fibrosa
se acomode a la flexión digital favoreciendo la
aproximación de las poleas anulares entre sí.

Se fijan en las crestas laterales de la falange

proximal y media y en las placas palmares de
las articulaciones digitales.

Esquemáticamente:

 Polea A1: 10 mm de longitud, extendiéndose desde 5 mm proximal a la articulación

metacarpofalángica hasta la base de la falange proximal.
 Polea A2: 20 mm de longitud y gruesa. Separada por 2 mm de la A1. Se origina en la zona
proximal de la falange proximal.
 Polea C1: 4 mm de longitud. Distal a la A2. Localizada en la zona distal de la falange
proximal.
 Polea A3: 3 mm de longitud. Localizada a nivel de la articulación interfalángica proximal.
 Polea C2: 3 mm de longitud. Localizada en la base de la falange media.
 Polea A4: 12 mm de longitud y gruesa. Se localiza en la zona media de la falange media.
 Polea C3: solo presenta una banda oblicua. Distal a la A4. Es muy corta.
 Polea A5: Localizada a nivel de la articulación interfalángica distal.
Hay que resaltar que las poleas A2 y A4 son las más importantes funcional y clínicamente,
debiendo preservarse o reconstruirse siempre que se pueda para evitar la luxación palmar de los
tendones flexores y evitar comprometer su función.

En el pulgar la vaina fibrosa está formada por 3 poleas, 2 anulares (A1 y A2) y una oblicua (fig. 5).

 Polea A1 o proximal: localizada a nivel de la articulación metacarpofalángica, fijándose en

la placa palmar y la base de la falange proximal.
 Polea oblicua: a nivel de la diáfisis de la falange proximal, dirigiéndose de forma cruzada
en dirección distal y radial (parece como si sus fibras se continuasen con el tendón de
inserción del aductor del pulgar). Mide unos 8 a 11 mm de longitud.
 Polea A2 o distal: localizada a nivel de la articulación IF, cerca de la inserción tendinosa del
flexor pollicis longus. Se fija a la placa palmar y mide unos 10 mm de longitud.

Funcionalmente en el pulgar la polea más importante es la oblicua.

En el interior de la vaina fibrosa se encuentra la vaina sinovial formada por 2 capas: una interna,
visceral o epitenon, que rodea al tendón, y otra externa o parietal, que tapiza el interior de la
vaina fibrosa. Ambas forman una cavidad cerrada con líquido sinovial en su interior. La existencia
de mesotendones permite la entrada de pequeños vasos en el interior de los tendones7, 8.
Se distinguen 2 tipos de vainas sinoviales:

 Dos digitocarpianas: radial y cubital. Corresponden a las vainas sinoviales de los dedos
pulgar y meñique, respectivamente, que se extienden hasta el túnel carpiano. La vaina o
«bursa» cubital engloba, a nivel del túnel carpiano, al resto de los tendones flexores
superficiales y profundos. Pueden existir múltiples variantes anatómicas e, incluso,
comunicaciones entre ellas.
 Tres digitales: correspondientes al dedo índice, medio y anular. Estas comienzan a nivel
del cuello del metacarpiano y terminan más allá de la articulación interfalángica distal, en
los límites de las vainas fibrosas.

La existencia de la vaina sinovial desempeña un papel importante en la cicatrización de las lesiones

tendinosas, condicionando, junto con otros factores, el pronóstico y el resultado.

La división del sistema flexor en zonas horizontales, tal como propuso Verdan, así como las
diferentes modificaciones realizadas, se basa en el nivel de lesión tendinosa y en las características
de los tejidos circundantes según la anatomía topográfica (zona con existencia de vainas fibrosas o
no, coexistencia de 2 tendones en una sola vaina fibrosa, etc.).

VAINAS TENDINOSAS DORSALES DEL CARPO

Se encuentran alrededor del tendón y son

comunes en los tendones de la mano, donde
están localizadas en las zonas de largo
recorrido curvo, su principal función es
minimizar la fricción entre el tendón y los
tejidos que lo rodean.

Las vainas tendinosas tienen dos capas: una

externa, que es la vaina fibrosa y una interna
que es la vaina sinovial, entre ambas existe un
espacio virtual que contiene una película de
fluido con una composición química similar a la
del líquido sinovial articular.

Existen dos tipos principales de células sinoviales:

 Las de tipo A, son macrófagos y representan el 20-30% de la capa sinovial, segregan ácido
hialurónico, que sirve de lubricante para controlar la irritación por fricción.
 Las células de tipo B, poseen las características de los fibroblastos y representan el 70-80%
del total celular, producen líquido sinovial rico en ácido hialurónico, glicominoglicanos y
proteoglicanos estructurales.
FASCIAS DE LA MANO