71.1.08 APONEUROSIS DEL CUELLO.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Aponeurosis cervical superficial. Aponeurosis cervical media. Aponeurosis cervical profunda o prevertebral. Vaina vascular.

Los diferentes elementos musculares, vsculo-nerviosos y viscerales, que constituyen el cuello estn envueltos por membranas conjuntivas denominadas fascias y vainas. Su funcin radica principalmente, en la compartmentalizacin de las diferentes regiones anatmicas y la contencin de los msculos en contraccin. Es difcil encontrar en la literatura anatmica dos descripciones de las aponeurosis cervicales que se parezcan del todo. Se admiten, tres aponeurosis cervicales y dos vainas, carotdea y visceral:

APONEUROSIS CERVICAL SUPERFICIAL. La aponeurosis cervical superficial, tambin conocida como fascia colli, forma una cubierta fibrosa continua, situada por debajo del msculo cutneo, envuelve al cuello y a la nuca en forma de manguito. Se puede describir su recorrido partiendo de la lnea media anterior, donde se entrecruza con la del lado opuesto, formando la lnea blanca cervical. Desde este punto se dirige hacia fuera, encontrando inmediatamente el borde anterior del ECM. Al llegar al ECM se desdobla en dos hojas, una que pasa por delante de este msculo y la otra por detrs. Una vez envainado el ECM ambas hojas llegan hasta el borde posterior del msculo donde se renen de nuevo las dos hojas desdobladas despus de haber formado una vaina completa, la del ECM. Despus atraviesa de adelante hacia atrs el tringulo supraclavicular hasta alcanzar el msculo trapecio envainndolo. Superiormente se inserta en la lnea curva occipital superior, en la apfisis mastoides, en el CAE, en la aponeurosis masetrica y en el reborde inferior mandibular. Por abajo llega hasta el reborde superior clavicular, borde anterior del manubrio esternal y borde posterior del omoplato. En la regin infrahioidea est atravesada por la vena yugular anterior que circula durante un cierto trayecto en un desdoblamiento de esta lmina aponeurtica, hacindose luego la vena subaponeurtica.

En la regin suprahioidea llega hasta el hueso hioides con el que mantiene unas relaciones un poco diferentes en la parte media y en las partes laterales. En la parte media la aponeurosis se adhiere al hueso hioides, a lo largo de su borde inferior, cubre enseguida la regin suprahioidea media donde est reforzada, en la proximidad del hueso hioides, por expansiones del tendn intermedio del digstrico. A los lados, la aponeurosis superficial encuentra el borde inferior de la glndula submaxilar que sobresale haca abajo del asta mayor del hueso hioides, a este nivel, la aponeurosis se desdobla en dos hojas, una superficial o directa que pasa sobre la glndula y termina en el borde inferior del maxilar; y otra profunda o refleja, que se va a insertar en el borde externo del asta mayor del hioides, bien directamente o despus de haber contorneado el tendn intermedio del digstrico al cual proporciona una corredera fibrosa. Esta corredera fibrosa se une por su segmento profundo a la hojilla fibro-celulosa que reviste los msculos subyacentes que son el milo-hioideo y el hio-gloso. Por encima y detrs de la glndula submaxilar, la aponeurosis cubre la glndula partida y se une por delante de esta glndula a la aponeurosis masetrica. A cada lado de las regiones infra y suprahioideas, la aponeurosis cervical superficial se desdobla para envainar el msculo ECM. La hoja profunda de esta vaina es delgada, celulosa, mucho menos resistente que la hoja superficial. Esta ltima es ms fuere, ms gruesa, en la parte superior del msculo que en la inferior, sobresaliendo en la parte superior por encima del cutneo. Adems, en la vecindad de las inserciones superiores del msculo est ntimamente unida a la dermis por trabculas fibrosas que atraviesan el tejido subcutneo. Esta hoja superficial contiene en un desdoblamiento la vena yugular externa, as como las ramas auricular y transversa del plexo cervical superficial, en una extensin ms o menos grande de su trayecto. Del borde anterior de la vaina del ECM se desprende, enfrente del borde inferior de la mandbula, una lmina fibrosa que se dirige hacia delante y se fija en el ngulo del maxilar inferior, es la cintilla maxilar,tambin denominada cintilla submaxilar de Charpy. Esta cintilla contribuye en gran parte a separar una de otra las celdas parotdea y submaxilar. Detrs del ECM, la aponeurosis, muy delgada, cubre el tringulo supraclavicular y se contina por la regin posterior del cuello envainando al trapecio. Algunas veces presenta, en el ngulo ntero-inferior del espacio subclavicular, un engrosamiento fibroso, el repliegue falciforme, cuyo borde externo limita por dentro el orificio por el cual la vena yugular atraviesa la aponeurosis. Esta aponeurosis as constituida atraviesa de delante atrs el tringulo supraclavicular y llega al msculo trapecio. En el tringulo supraclavicular se divide en dos para recubrir la cara superficial y profunda del trapecio, y ambas hojas van finalmente a fijarse a las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y dorsales. As limitada, presenta dos superficies: una exterior y otra interior; dos circunferencias: una superior y otra inferior. Envaina a los msculos ECM y trapecio. Por sus lminas profundas participa en la constitucin de las celdas submandibular y parotdea, adems de delimitar el espacio supraesternal.

APONEUROSIS CERVICAL MEDIA. La aponeurosis cervical media, o pretraqueal, est situada entre la superficial y la profunda. Se extiende en sentido vertical desde el hueso hioides al esternn, la clavcula y el omplato; en sentido transversal discurre entre los dos msculos omohioideos. As limitada presenta dos caras: anterior y posterior; y tres bordes: dos laterales y uno inferior. Est formada por dos hojas, superficial y profunda. La lamina superficial llena el espacio comprendido entre el omohioideo de un lado y el omohioideo del lado opuesto, envolviendo los msculos omo-hioideos y esterno-cleido-hioideos. Por arriba se inserta en el hueso hioides y por abajo en el borde posterior del la horquilla esternal y de la clavcula. Se adhiere en la lnea media a la fascia superficial. En los intervalos de los dos msculos que envuelve, y ms particularmente en el intervalo comprendido entre el vientre posterior del omo-hioideo y la clavcula, est reforzada por elementos fibroso, que tienen una significacin particular. Estos elementos sobreaadidos proceden de la transformacin fibrosa de la parte media de un msculo cleido-hioideo por fuera y esterno-cleido-hioideo por dentro. Lateralmente, la lmina superficial de la aponeurosis media, ms o menos confundida con el tejido clulo-fibroso que envuelve los ganglios linfticos laterales profundos del cuello, se prolonga, por fuera del omo-hioideo, hasta la aponeurosis cervical superficial y se une a ella delante del trapecio. La lmina profunda es delgada y celulosa y envuelve los msculos profundos infarahioideso: esterno-tiroideos y tiro-hioideos. Por fuera de estos msculos se une a la lmina superficial de la aponeurosis media. La cara profunda de esta aponeurosis entra en relacin lateralmente con el paquete vasculonervioso del cuello. La lmina superficial de esta aponeurosis est unida en la lnea media, por delante, a la aponeurosis cervical superficial, desde el hueso hioides hasta el nivel de la extremidad inferior de la laringe o hasta el istmo del cuerpo tiroides. Ms abajo, las aponeurosis se separan y van a insertarse, una en el borde anterior y otra en el borde posterior de la horquilla esternal. El espacio comprendido entre estas dos lminas aponeurticas, encima del esternn, se denomina espacio supraesternal. Este espacio est limitado lateralmente por el borde anterior del ECM, a lo largo del cual la aponeurosis media se adhiere a la vaina de este msculo. El espacio

presenta a cada lado un divrticulo en fondo de saco, que se introduce de detrs del ECM a lo largo de la clavcula, a una profundidad de uno a tres cm. En este divertculo penetra el segmento horizontal de la vena yugular anterior correspondiente. Por fuera del ECM, entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis media, existe igualmente un espacio supraclavicular. Este espacio est limitado: por abajo por la clavcula, donde se insertan las dos aponeurosis superficial y media; por fuera por la adherencia de la aponeurosis media a la aponeurosis superficial, por delante del trapecio; por dentro, el espacio se prolonga bajo el ECM, hasta el borde interno de este msculo. En la regin infrahioidea, a nivel de su lnea media, convergen la fascia cervical superficial y ambas lminas de la fascia cervical media, formando la lnea blanca del cuello.

APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA O PREVERTEBRAL. La aponeurosis cervical profunda separa las regiones anterior y posterior del cuello. Est adherida a la cara profunda de los nsculos escalenos, a la musculatura prevertebral, a la que tapiza, y por delante de los cuerpos vertebrales hasta D3. Entre estos dos grupos musculares, la aponeurosis se adhiere a los tubrculos anteriores de las apfisis transversas. La aponeurosis de los escalenos se prolonga por fuera, en una parte de su altura, hasta la cara profunda de la aponeurosis cervical superficial y se funde con ella a nivel del borde anterior del trapecio, remarcando as ntidamente ambos espacios. En conjunto tiene una forma cuadriltera y presenta, por consiguiente, dos caras y cuatro bordes. La porcin que se extiende desde los tubrculos anteriores de las vrtebras cervicales hasta la aponeurosis superficial, contribuye con la columna vertebral a separar la regin anterior o visceral del cuello de su regin posterior o muscular. Por tanto, se pueden distinguir en esta aponeurosis dos partes: una media, prevertebral propiamente dicha, y otra

lateral o premuscular. Las partes laterales de la porcin prevertebral son adems zonas conjuntivonerviosas, puesto que en su espesor contienen, en cada lado, el simptico cervical, as como ramos comunicantes. En resumen las aponeurosis del cuello, circunscriben por delante de la columna vertebral, cuatro compartimentos distintos: - Primer compartimento o subcutneo: entre la piel y la aponeurosis cervical superficial, el cual contiene al musculocutneo, la vena yugular externa y los nervios subcutneos. - Segundo compartimento: entre aponeurosis superficial y la media, que contiene la vena yugular anterior y los msculos hioideos. - Tercer compartimento: el mayor y ms importante; limitado: por delante, por la aponeurosis cervical media, por detrs, por la aponeurosis cervical prevertebral. Contiene: la glndula tiroides, la laringe, la trquea, la faringe, el esfago, el sistema simptico, las cartidas, la yugular interna y el nervio neumogstrico, estos tres rganos encerrados en una vaina comn. Este compartimento comprende la vaina visceral y la vaina vascular. - Cuarto compartimento o prevertebral: entre aponeurosis prevertebral y la columna cervical, es ocupado por los tres msculos prevertebrales. En lo que concierne a las relaciones de estos compartimentos con las diferentes regiones del trax, vemos que: El primer compartimento se contina con el tejido subcutneo de la cara anterior del pecho. El segundo compartimento est cerrado por abajo por la horquilla esternal y por la cara superior de la clavcula. Finalmente los dos restantes compartimentos se abren libremente dentro de la cavidad torcica. Vaina vascular. Envaina al eje vsculo-nervioso carotdeo constituido por la arteria cartida primitiva y la vena yugular interna, anteriormente; y por el nervio vago o neumogstrico, posteriormente. Rodea a estos elementos y se fija a las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y dorsales. Est constituida por: - Una vaina fibrosa comn a los tres elementos del paquete, arteria, vena y nervio. - Una vaina fibro-celulosa particular para cada uno de los elementos contenidos en la vaina fibrosa comn. La vaina comn se desdobla por delante para envainar la rama descendente del hipogloso y se desdobla tambin para rodear a la rama descendente del plexo cervical y al asa anastomtica que une aquella con la rama descendente del hipogloso. Su cara superficial est en relacin con el plastisma, los nervios subcutneos, las venas superficiales y la vena yugular externa. Su cara profunda recubre los msculos, las aponeurosis subyacentes y las estructuras de la unin carotdea. Por arriba se inserta en la protuberancia occipital externa, en la aponeurosis mastoidea, en el cartlago del CAE, en la aponeurosis maseterina y en el ngulo mandibular. Por debajo se inserta en el borde de la quilla esternal, en la cara

anterior del manubrio, en la cara superior de la clavcula y en el borde posterior de la espina del omplato. La existencia de vainas particulares para cada uno de los elementos del paquete vsculo-nervioso permite reconocer en un corte, en el interior de la vaina comn, finos tabiques que separan unos de otros la arteria, la vena y el nervio. Vaina visceral del cuello. Recubre a las vsceras cervicales: faringe, laringe, trquea, esfago, tiroides y paratiroides. Envuelve el esfago y la trquea. Se contina por arriba en el espacio mxilofarngeo, sobre las paredes de la faringe y se prolonga por abajo en el mediastino. En la faringe, la vaina visceral cubre los msculos constrictores y toma el nombre de aponeurosis parafarngea. Esta vaina se desdobla al alcanzar la cara posterior del cuerpo del tiroides, en dos hojas. Una profunda o interna, contina la vaina visceral sobre la trquea y la laringe y forma la hora profunda de la vaina tiroidea. La otra, externa, tapiza de dentro a fuera la cara posterior del lbulo lateral correspondiente de la glndula tiroides y se une con el lmite externo de esta cara a la hoja profunda de la aponeurosis media, que completa por delante la vaina del cuerpo tiroides. De la parte anterior de la viana visceral, a lo largo del borde inferior del cuerpo tiroides, se desprende una expansin que acompaa a las gruesas venas tiroideas inferiores, rodea el tronco venoso braquioceflico izquierdo y se prolonga hasta el pericardio. Esta expansin recibe el nombre de lmina tiro-pericrdica o crvicopericrdica. La lmina crvico-pericrdica y la porcin contigua del pericardio limitan junto con la hoja profunda de la aponeurosis media y el ligamento esterno-pericrdico superior, un espacio ocupado por el timo y sus vestigios: es la celda del timo. La vaina visceral est unida en cada lado a la aponeurosis prevertebral y a los tubrculos anteriores de las apfisis transversas, por expansiones laterales de direccin ntero-posterior, llamados tabiques sagitales. Los tabiques sagitales forman las paredes laterales de un espacio retrovisceral limitado por delante por la parte posterior de la vaina visceral y por detrs por la aponeurosis prevertebral.