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PUNCION LUMBAR
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1. DEFINICIÓN.

La Punción Lumbar o Punción Espinal es un procedimiento que comúnmente se realiza para obtener
muestras de líquido cefalorraquídeo con fines de diagnóstico; esto a través del análisis
bioquímico, microbiológico y citológico de este líquido. También en ciertas ocasiones, se realiza con
fines terapéuticos para instilar fármacos antineoplásicos o para disminuir la presión dentro del sistema
nervioso central. Ocasionalmente se utiliza para la administración de radionucleídos para diagnostico
oncológico.

2. OBJETIVO.

Realizar una punción lumbar sin complicaciones.

3. ALCANCE.

Aplica en para los servicios de urgencias, hospitalización, unidades, y cirugía. Inicia con la realización de
la punción lumbar para tomar la muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y termina con la llegada del
resultado del estudio de LCR solicitado o con la realización de la actividad terapéutica objetivo de la punción
lumbar.

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS U ODONTOLOGICOS UTILIZADOS EN EL

PROCEDIMIENTO.

El equipo necesario para la realización de una Punción Lumbar incluye:

 Equipo de asepsia el cual incluye una cubeta grande y un campo de ojo.

 Anestésico (Lidocaína al 1% o al 2% sin Epinefrina).
 Jeringa de 5cc con aguja de calibre 25.
 Agujas desechables No. 21 o 22.
 Aguja de punción lumbar 1.5 pulgadas calibre, No. 22 con guía.
 Solución antiséptica.
 Toallas estériles, guantes estériles, tapa bocas, bata estéril.
 Cuatro tubos de recolección para líquido cefalorraquídeo (LCR).
 Apósitos.
 Venda adhesiva.
 Manómetro (Medición de la presión de líquido cefalorraquídeo).
 Medicamento citostático para aplicación intratecal preparado en jeringa.

5. INDICACIONES.

A continuación se describen las diferentes indicaciones para la realización de una punción lumbar.

Indicaciones Diagnósticas:

 Sospecha de meningitis.
 Sospecha de sangrado en el espacio raquídeo.
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 Cefalea de causa desconocida.

 Necesidad de manometría del líquido cefalorraquídeo.
 Estudios de diagnósticos para determinar la presencia de infección, inflamación o hemorragia.
 Determinación de activación inmunológica intratecal: Inmunidad Humoral: IgG y bandas oligoclonales,
inmunidad celular, examen citológico.
 Monitorización y seguimiento de evolución clínica o de respuesta terapéutica.
 Investigación de enfermedades neurológicas:
 Encefalitis.
 Neuropatías.
 Sífilis nerviosa.
 Epilepsia.
 Demencias de origen metabólico.
 Síndrome de guillain barré.
 Esclerosis múltiple y sus variantes.
 Linfoma, leucemia y otros tipos de tumores que involucran al cerebro y al SNC.
 Hidrocefalia normotensa.
 Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral).
 Vasculitis.
 Sarcoidosis.
 L.E.S.
 Poliomielitis.
 En pacientes con procesos neoplásicos que tenga la capacidad de infiltrar barrera hematoencefálica
(leucemia, linfomas, meduloblastoma, etc)
 Para la administración de medicamentos intratecales.

Indicaciones terapéuticas:

 Inyección de sustancias diagnosticas (marcadores isotópicos, contrastes radiológicos, colorantes, etc.)

para estudios imaginológicos.
 Inyección intratecal de fármacos (antineoplásicos y otros).
 Drenaje del LCR en casos de hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebral) o refractaria
a otras medidas (drenaje lumbar continuo).
 Intercambio de LCR (“licuorferesis”) (remoción de células o sustancias nocivas mediante membranas
de filtro).

6. PRECAUCIONES.

Siempre de debe explicar al paciente y/o a la familia el propósito de la prueba diagnóstica, la forma de
cooperar en el procedimiento permaneciendo quieto en decúbito lateral con la cabeza y el cuello
flexionados y las rodillas flexionadas. Debemos evaluar la capacidad del paciente para cooperar con el
procedimiento, explicarle que debe permanecer acostado durante 1 a 4 horas después de la punción lumbar
(PL) en posición decúbito supino sin almohada.

Siempre debemos evaluar la presencia de signos y síntomas de irritación meníngea previos a la punción
como: rigidez de nuca, fotofobia, signos de Brudzinsky o de Kernig, fiebre, cefalea, náuseas o vómito.
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Siempre debemos verificar que el consentimiento informado este adecuadamente diligenciado antes del
procedimiento.

7. CONTRAINDICACIONES.

Se deben tener en cuenta las siguientes contraindicaciones:

Absolutas:

 Lesión intracraneal con efecto masa.

 Compresiones medulares agudas que pueden ser agravadas con la punción lumbar.
 Lesiones cutáneas, infección local u ósea de la región lumbar.

Relativas:

 Alteración de la coagulación adquirida o congénita.

 Trombocitopenia.
 Malformaciones aterió-venosas de la médula espinal.
 Deformidad ósea que limite la técnica.

8. PREPARACIÓN.

La técnica para realizar la punción lumbar requiere un conocimiento adecuado de la anatomía de la columna
lumbosacra. Se inicia siempre con una técnica aséptica independiente del lugar donde se realice el
procedimiento (área quirúrgica, UCI, sala de emergencias o sala de hospitalización), se debe obtener el
consentimiento informado adecuadamente diligenciado y explicarle al paciente claramente el procedimiento
a realizarle para disminuir un poco la ansiedad durante el mismo. La PL es un procedimiento sencillo que
es fácilmente realizada por el personal médico y muy rara vez requiere asistencia radiológica. En pacientes
con degeneración espinal avanzada, cirugía lumbar previa, o defectos congénitos, la ayuda fluroscópica
para la colocación de la aguja puede ser requerida. En adultos, la aspiración del LCR puede hacerse bajo
anestesia local utilizando lidocaína al 1% o al 2%, sin necesidad de sedación adicional.

El paciente se debe colocar en posición decúbito lateral de modo que se pueda hacer el acercamiento
tórax-rodillas o puede hacerse en posición sentada con el torso ligeramente desviado hacia adelante. La
posición sentada es preferida para pacientes obesos en quienes el tejido adiposo pude hacer difícil
identificar la línea media, o en pacientes ancianos con enfermedad degenerativa lumbar.

9. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.

Antes de iniciar el procedimiento debemos revisar los pasos previos al mismo y asegurarnos que todo el
equipo necesario está disponible. Los pasos a seguir son los siguientes:

ACTIVIDAD RESPONSABLE
Preguntar sobre alergias a anestésicos. Médico especialista
Realizar el Consentimiento informado. Médico especialista
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Explicar procedimiento al paciente informándole que puede sentir cierto dolor

durante la punción e incluso calambres pero que deberá de tratar de estar lo más Médico especialista
quieto posible.
Colocar la cama o camilla en posición horizontal a la altura que resulte cómoda
Enfermería
para la persona que realice la técnica.
Colocar al paciente en la posición adecuada. Flexionar al paciente para
aumentar los espacios intervertebrales. Se puede colocar en:

 Decúbito lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, Enfermería

manteniendo plano de la espalda paralela al suelo.
 Sentado: hacer que el paciente se incline hacia delante colocando los brazos
sobre una mesa.
Lavado de manos. Médico especialista
Colocarse mascarilla y guantes desechables. Médico especialista
Limpieza zona lumbar. Desinfectar zona punción con jabón antiséptico con
movimientos circulares de dentro hacia fuera de unos 40 cm de diámetro y Enfermería
esperar unos 2 minutos.
Preparar el campo estéril. Médico especialista
Anestesiar zona de punción con anestesia local (Lidocaína). En algunos casos se
puede obviar la anestesia (según la experticia y en paciente colaboradores). El
anestésico local se inyecta subcutáneo usando una ajuga delgada No.25 o más;
luego una aguja desechable convencional (No. 21 - 22) se introduce a través del
habón en piel y anestésico local se deposita a lo largo de la línea media, Médico especialista
anestesiando los ligamentos interespinosos y los músculos. Este pequeño
volumen de anestésico local es usualmente suficiente; sin embargo, algunas
veces se requiere también bloquear a cada lado del espacio interespinoso cerca
a la lámina.
Puncionar en el sitio indicado: En los adultos la médula espinal termina en el
espacio intervertebral L1–L2 y la punción debe de llevarse a cabo por debajo de
este nivel para evitar una lesión medular. El punto de entrada en la piel es la línea
media a nivel de la cresta iliaca antero-superior, la cual esta usualmente entre los Médico especialista
procesos espinosos de L3-L4. La punción puede hacerse en un espacio más bajo
L4-L5 o L5-S1 en niños y neonatos a fin de no lesionar el cono medular que se
haya más caído que en los adultos.
Hacer la punción en el sitio mencionado y avanzar la aguja con el estilete o guía
interna en su lugar para mantener siempre la patencia de la aguja. El bisel de la
aguja debe de estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o de la
columna y la aguja deberá orientarse apuntando virtualmente hacia el ombligo
apoyando el cono de la aguja de PL sobre la yema del dedo pulgar
introduciéndose la aguja con ligera presión y lentamente de forma que se perciba
Médico especialista
todo los planos que atraviesa la aguja antes de entrar al espacio subaracnoideo
que serán: piel / fascia superficial / ligamento supraespinoso / ligamento
interespinoso / ligamento flavum / espacio epidural con su tejido areolar graso y
plejo vertebral interno / duramadre / membrana aracnoides. La profundidad varía
desde 1 pulgada o menos en los pacientes muy jóvenes hasta 4 pulgadas en los
pacientes obesos. La sensación de pasar a través de los diferentes ligamentos
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dentro del espacio epidural, así como la punción de la duramadre es fácil de

reconocer con la práctica. Una vez se está intradural, el bisel de la aguja debe
orientarse en sentido cefálico para facilitar el flujo del LCR. La guía se va retirando
con frecuencia para observar si en la aguja entra L.C.R., si no se obtiene liquido
se volverá a colocar la guía en la aguja y se continuará avanzando o retirando la
aguja. Si se encuentra una resistencia ósea se retirará la aguja al tejido
subcutáneo y se re direccionará con un ángulo ligeramente diferente en dirección
cefalocaudal.
Cuando se obtiene L.C.R. aplicar el manómetro a la aguja para registrar la presión
de apertura (opcional). Una aguja no menor a No. 22 debe siempre usarse. La
presión de apertura es medida de mejor manera con las piernas del paciente
relajadas y extendidas parcialmente desde la posición rodillas-tórax. La medición
de la presión del LCR es inexacta si se realiza en la posición sentada debido a la
Médico especialista
presión hidrostática de la columna de LCR por encima del punto de entrada o si
una cantidad significativa de LCR fue perdido cuando el estilete o guía fue retirada
inicialmente. Si la medición de la presión del LCR es importante, este debe ser
medida reclinando el paciente a la posición lateral una vez la entrada al espacio
del LCR se ha asegurado.
Utilizar los tubos para recoger L.C.R. gota a gota, no se debe de acelerar la
extracción:
Médico especialista
El volumen de L.C.R. a extraer depende de las determinaciones que se pidan, en
general 2 – 4 mL (10–20 gotas) para laboratorio general y de 2 – 8 mL para
microbiología.
En caso de suministro de quimioterapia intratecal, una vez obtenido 1 a 2 cm de
LCR para el estudio del mismo, se conecta la jeringa con los medicamentos
Médico especialista
previamente preparados y se aplican a baja presión en un tiempo de 5 a 10
minutos.
Mida la presión de cierre antes de retirar la aguja. Médico especialista
Antes de retirar la aguja del espacio subaracnoideo, se recomienda introducir de
nuevo el estilete de la aguja para evitar la aspiración de la aracnoides o raíces
nerviosas. Se retira la aguja con un movimiento rápido y se debe presionar la
zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos, aplicar un apósito estéril. Luego
Médico especialista
se recomienda al paciente que adopte una posición en decúbito supino con la
cabeza recostada directamente sobre la cama, sin el uso de almohada y
permanezca en esta posición al menos durante una hora para evitar molestias
posteriores al procedimiento.
Identificar las muestras del L.C.R: y enviarlas al laboratorio. Enfermería
Lavado de manos post procedimiento. Médico especialista
Hacer el registro del procedimiento en la Historia Clínica Electrónica describiendo
Médico especialista
la técnica y las características del LCR.
Si se administró quimioterapia intratecal se deja al paciente en posición decúbito
supino con la cabeza con inclinación de 30 grados hacia abajo por un espacio de Enfermería
20 a 30 minutos.
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Actuación de Enfermería: Las funciones del profesional de enfermería durante la punción lumbar son las
siguientes

 Explicar al paciente el procedimiento.

 Posicionar el paciente.
 Realizar el lavado de manos.
 Calzarse los guantes estériles.
 Realizar asepsia del área de la punción.
 Instrumentar el procedimiento.
 Luego de realizar la punción, limpie el área de residuos de sangre, coloque apósito y acueste el
paciente en decúbito supino.
 Marque los tubos después de depositada la muestra para ser enviados al laboratorio con la orden
médica.
 Organice el equipo.
 Retirarse los guantes.
 Lavase las manos.
 Registrar el procedimiento.
 Informe de nuevo al paciente y su familia sobre los cuidados a tener en cuenta luego de realizada la
punción.
 Registrar los insumos utilizados en este procedimiento.

Resultados Esperados:

 Obtener líquido cefalorraquídeo.

 Drenaje de líquido cefalorraquídeo.
 Procedimiento libre de complicaciones.
 Procedimiento con un mínimo de trauma.
 Procedimiento realizado bajo las técnicas asépticas requeridas.
 Medición de la presión del líquido cefalorraquídeo en el canal medular.

10. REGISTROS.

Al terminar el procedimiento, se debe hacer un registro del mismo en la Historia Clínica Electrónica
describiendo la técnica de la punción lumbar, las características del líquido y los estudios de diagnóstico o
procedimientos de terapéuticos a realizar.

11. RECOMENDACIONES POST PROCEDIMIENTO

Con el Paciente:

 El procedimiento debe seguir todas las normas de asepsia y antisepsia.

 El médico tratante según la lesión definirá la revisión y el manejo posterior.
 Se debe tener especial cuidado en pacientes anticoagulados.
 En pacientes con prótesis valvulares se debe hacer la profilaxis descrita en la guía respectiva.
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 Informar al paciente sobre signos de alarma (sangrado, incremento del dolor, fiebre, salida de material
purulento, enrojecimiento de la piel).
 Se pueden prescribir analgésicos luego del procedimiento.

Con Materiales y Equipos:

 El equipo y los materiales utilizados deben manejarse en un ambiente aséptico con el fin de evitar
contaminación y posibles
 Los elementos desechables deben ser descartados en un guardián.

Con la Quimioterapia:

 No realizar preparación simultánea de quimioterapia sistémica con este tipo de medicamentos porque
puede fácilmente existir la confusión en su preparación y someter a los pacientes a riesgos que pueden
ser fatales.

12. COMPLICACIONES O EVENTOS DE SEGURIDAD.

A pesar de la que la PL se considera un procedimiento relativamente seguro, existen un número de

potenciales complicaciones y riegos.

Cefalea postural: La cefalea postural es la complicación más frecuente luego de la realización de una PL.
Su frecuencia va del 1 al 70%. Se debe a un escape excesivo de LCR dentro del espacio paraespinal que
resulta en hipotensión endocraneana con estrechamiento y expansión de las venas intracerebrales dolor
sensitivas. Factores psicológicos y una historia previa de cefalea parecen ser dos factores claves que
influencian el riego del paciente para desarrollar una cefalea post-PL y la tolerancia a la misma. Para
disminuir la aparición de esta complicación, el uso de una aguja de pequeño tamaño, la orientación paralela
del bisel contra las fibras de la dura, y un enfoque para mediano puede ayudar. Adicionalmente, la
reinserción del estilete en la aguja previo al retiro de esta del espacio espinal ha sido también reportado
que disminuye el riego de cefalea después de una PL. El tratamiento conservador incluye reposo en cama,
hidratación y analgésicos. Antieméticos no fenotiacinas pueden ser utilizados si la cefalea se acompaña de
náuseas y vomito. Si los síntomas son más severos, metilxantinas tipo cafeína o teofilina pueden ser
prescritas por vía oral o parenteral. Estos agentes son exitosos en un 85% de los pacientes. Si la cefalea
persiste, un parche epidural con sangre es recomendado ya que esta es una de las intervenciones más
efectivas para esta condición.

Hemorragia: La hemorragia es rara pero puede ser vista en asociación con desordenes hemorrágicos y
terapia de anticoagulación. La Hemorragia Subaracnoidea Espinal resulta en un bloqueo del flujo del LCR
con subsecuente dolor lumbar y radicular, alteración de esfínteres y aun, paraparesia espástica.

Hematoma Subdural Espinal: Es también una complicación infrecuente pero asociada con una
significativa morbilidad y requiere un rápido manejo de drenaje quirúrgico.

Infección: Una infección por la introducción de flora de la piel al espacio subaracnoideo puede causar una
meningitis aguda. Esta complicación es rara y prevenible si una adecuada técnica aséptica es usada. El
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riego de infección se incrementa si PL repetidas se realizan o si se introduce un catéter lumbar para el

tratamiento de fistulas de LCR.

Sobredosis de la Quimioterapia Intratecal: Aunque la aplicación de quimioterapia intratecal es un

procedimiento sencillo, se han reportados errores en la aplicación y sobredosis de los medicamentos en su
formulación, que producen manifestaciones clínicas, que van desde efectos temporales, que son molestos,
hasta complicaciones graves con consecuencias fatales:

 Methotrexate dosis de 100 mg o incluso menos producen cefalea marcada, hasta convulsiones y coma
con la administración de 500 mg intratecal.
 La infusión de Vincristina intratecal produce parálisis ascendente, coma y posteriormente la muerte.
 Arabinosido de citosina con dosis de 200 mg se reportan midriasis marcada por unas horas.
 En caso de sobredosis o error en la quimioterapia intratecal:
 Si el intervalo entre el error y el reconocimiento del problema es menor de 2 horas: se debe drenar el
máximo de LCR que sea posible. Un drenaje por 1 ó 2 horas de LCR puede recobrar hasta un 30-50%
de la dosis inicial.
 Si el tiempo identificación del error ha sido mayor, se recomienda intercambio de LCR con Solución
Salina y Lactato de Ringer. Si a pesar de esto el paciente continúa en condición crítica, debe
considerarse la colocación de catéter peri-ventricular.
 Dosis mayores de 100 mg de Metotrexate requieren mínima intervención (analgésicos), dosis mayores
de 500 mg generalmente son fatales. Puede intentarse el uso de Carboxipeptidasa G2 (CPDG2 - el
cual es una enzima que hidroliza los antifolatos como el Metotrexate), además de instilación por 5
minutos de LCR por gravedad, seguida por la administración de 2000 unidades de CDPG2 y altas
dosis de Leucovorina sistémica a dosis de 100 mg por 4 dosis cada 6 horas y Dexametasona IV 0,5
mg/kg cada 6 horas por 24 a 72 horas.

Sordera: Una secuela poco común de punciones lumbares repetidas o de un drenaje continuo de LCR es
la sordera. El drenaje disminuye la presión intracraneal (PIC) y esta disminución es transmitida a la perilinfa
vía el acueducto coclear y puede causar un deterioro de la audición. La tasa de ocurrencia de esta
complicación es del 0.4% pero es probablemente más alta debido a que usualmente pasa desapercibida y
parece reversible con el paso de los días subsecuentes al procedimiento. Existen pocos casos
documentados de pérdida irreversible de la audición.

13. BARRERAS DE SEGURIDAD.

 Tenga siempre en cuenta las precauciones iniciales antes procedimiento.

 Reviese las indicaciones y contraindicaciones antes de iniciar el procedimiento.
 Siga una adherencia estricta a la técnica de punción lumbar.
 Siga las recomendaciones de cuidados del paciente previamente mencionadas.

14. ANEXOS.

No aplican para este procedimiento.

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15. CONTROL DE CAMBIOS.

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó y aprobó

1 Febrero de 2018 Creación de documentos Coordinación de UCI Dirección medica

16. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

 Rippe JM, Irwin RS. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care in
Intensive Care Medicine, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
 Carbelleira Silvia. Punción lumbar. Técnicas en atención primaria. Guías fisterra. Disponible en
línea en http://www.fisterra.com/material/tecnicas/puncionLumbar/puncionLumbar.asp
 Prithvi Raj. P. Textbook of regional anesthesia. 1ra edition. Cap 1 y 16
 Scott FI, Gajjar A. Risk Factor for traumatic and bloody Lumbar puncture iii children with acute
 Tríssel Lawrence. Handbook on injectable Drugs. 11th Edition. 2002
 Rosen, peter, Atlas de Procedimientos de Urgencias, Harcourt ediciones, 208-209 2002
 D. GataMaya. Et al. Cerebrospinal fluid disease. Hydrocephalus, pseudotumor cerebri and low pressure
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 Dema codina, et al. Microbiological diagnosis of central nervous system infections. Volume 29, Issue
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Múltiple; 2012 Disponible
en: http://www.emsevilla.es/index.php?option=com_content&view=article&id=95:el-lquido-
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