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ACTUALIZACIÓN

Osteoporosis
M. Llavero Valeroa,*, J. Gargallo Vaamondea, S. Botella Martínezb y M. de la Higuera López-Fríasa
a
Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universidad de Navarra. Madrid. España. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de
Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen


- Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea, crónica, caracterizada por una resistencia ósea
- Fractura disminuida que predispone a un riesgo aumentado de fractura. Su etiología es multifactorial. La existen-
cia de una masa ósea baja es por sí misma asintomática. Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis
- Tratamiento se relacionan, por tanto, con la aparición de fracturas. Las fracturas relacionadas típicamente con la os-
teoporosis son las de cadera, vertebrales, antebrazo distal (fractura de Colles) y húmero proximal. Un va-
lor de T-score ≤ -2,5 DE en columna lumbar o fémur proximal obtenido mediante DXA o la aparición de
una fractura por fragilidad se consideran diagnóstico de osteoporosis. El objetivo del tratamiento es evi-
tar la aparición de fracturas. Los bifosfonatos continúan siendo el tratamiento de elección en las guías de
tratamiento. Sin embargo, hoy en día, disponemos de nuevas terapias para el tratamiento de esta enfer-
medad.

Key words: Abstract


- Osteoporosis Osteoporosis
- Fracture Osteoporosis is a chronic metabolic bone disease resulting in an increased risk of skeletal fractures due
- Treatment to a reduction in the density of bone tissue. It has multifactorial etiology. Since low bone density is
asymptomatic, the only clinical sign of osteoporosis is the skeletal fractures. Fractures of the hip, of the
vertebrae, distal forearm (Colles fracture) and proximal humerus are the most typical osteoporotic
fractures. Diagnosis criteria of osteoporosis are fragility fractures and a spine or hip BMD (bone mass
density), measured by dual X-ray absorptiometry (DXA), with a T-score of ≤ -2.5 SD. Treatment goal is to
prevent osteoporotic fractures. Bisphosphonates continue to be the treatment of choice in osteoporosis.
Nevertheless, new therapies are currently available.

Osteoporosis: formas clínicas y efectivas. Esto lleva consigo un aumento de la morbimor-


y estrategia diagnóstica talidad y una pérdida significativa de la calidad de vida de
quienes la padecen.
Por este motivo, es necesario implementar medidas efi-
La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea, crónica
caces de prevención y terapias efectivas, con el objetivo de
y progresiva que puede afectar a todo el esqueleto. Tiene una
evitar las fracturas secundarias a esta entidad.
prevalencia elevada, sobre todo en mujeres a partir de la me-
nopausia.
Este proceso podría ser prevenible y tratable, pero la fal-
ta de signos de alerta antes de la aparición de las fracturas,
Definición
principal consecuencia de esta entidad, supone que pocos
La osteoporosis se define como «una enfermedad esquelética
pacientes sean diagnosticados y tratados en fases tempranas
caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predis-
pone a una persona a un riesgo aumentado de fractura»1. La
resistencia ósea como reflejo de la integración de densidad y
*Correspondencia calidad óseas. La densidad ósea viene determinada por el
Correo electrónico: mllavero@unav.es pico de masa ósea y por la cantidad de pérdida ósea. La cali-

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OSTEOPOROSIS

dad ósea se refiere a la arquitectura, recambio, acúmulo de TABLA 2


Factores de riesgo de fractura osteoporótica
lesiones (microfracturas) y mineralización.
Su etiología es multifactorial, contribuyendo a ella tanto Riesgo elevado (RR > 2) Riesgo moderado (RR 1-2)
factores genéticos como ambientales, con distinto peso en Edad > 65-70 años Sexo femenino
función de cada factor implicado. Sin embargo, ninguno de Antecedente personal de fractura Consumo de tabaco o alcohol2
ellos es lo suficientemente fiable para predecir el nivel osteoporótica
Menopausia precoz (< 45 años)
de densidad mineral ósea (DMO) (tabla 1)2,3. Antecedente personal de fractura de
Amenorrea
cadera
Además de factores de riesgo para la osteoporosis, hay 2 Factores relacionados con las caídas3
IMC < 20 kg/m
que considerar también una serie de factores de riesgo para Diabetes mellitus tipo 2
Remodelado óseo elevado
fractura, que pueden sernos útiles para identificar a aquellos Artritis reumatoide
Inmovilización prolongada
pacientes que se podrían beneficiar de intervenciones tera-
Caídas (> 2 en último año) Hipertiroidismo
péuticas (tabla 2)4.
Enfermedades y fármacos Déficit de vitamina D

Hipogonadismo del varón Ingesta baja de calcio (< 500 mg/dl/día)

Hiperparatirodismo primario
Fisiopatología. Remodelado óseo
Anorexia nerviosa
Diabetes mellitus tipo 1
El esqueleto es un órgano metabólicamente activo que se
remodela de forma continua a lo largo de la vida. Este remo- Malabsorción
Anticonvulsivantes
Corticoides1
TABLA 1
Factores de riesgo de osteoporosis IMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo. 1Período superior a 3 meses y más
de 5 mg de prednisona o equivalente al día. 2Consumo de más de 3 unidades al día
de unidad de alcohol equivalente (8-10 g). 3Alteración de la visión, psicofármacos,
Genéticos o constitucionales enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular.

Raza blanca o asiática


Constitución pequeña
delado es necesario para, por una parte, mantener la integri-
Menarquia tardía
Menopausia prematura (< 45 años)
dad estructural, ya que evita el acúmulo de lesiones por fatiga
Historia familiar
al sustituir hueso antiguo por hueso nuevo y, por otro, para
Longitud del eje del fémur el mantenimiento de la resistencia ósea a las fracturas por
Estilo de vida y nutricionales fragilidad. Además, ayuda a la función metabólica del hueso
Bajo peso corporal como almacén de calcio y fósforo.
Nutrición parenteral prolongada El remodelado se lleva a cabo en las denominadas unida-
Inactividad des básicas de remodelado, formadas por los osteoclastos y
Inmovilización prolongada osteoblastos.
Hábito tabáquico Este remodelado está regulado tanto por factores de tipo
Consumo excesivo de alcohol mecánico como por factores tanto sistémicos como locales.
Amenorrea secundaria Los factores o moduladores sistémicos mayores son las hor-
Trastornos médicos monas calciotropas: parathormona (PTH), vitamina D y en
Anorexia nerviosa menor medida la calcitonina. Otras hormonas sistémicas tie-
Síndromes de malabsorción nen importantes acciones en el tejido óseo, particularmente
Artritis reumatoide las hormonas gonadales, la hormona de crecimiento, los glu-
Cirrosis biliar primaria cocorticoides y las hormonas tiroideas.
Insuficiencia renal crónica
Otros factores tienen efectos sistémicos y/o locales,
EPOC
como son: los factores de crecimiento similares a la insulina,
Hipertiroidismo
las prostaglandinas, el factor de crecimiento transformante
Hiperparatirodismo
beta (TGF-E), las proteínas morfogénicas óseas y múltiples
Hipogonadismo
citoquinas5.
Osteogénesis imperfecta
Recientemente, se han descubierto unas proteínas perte-
Hipercortisolismo
Postransplante
necientes a la familia de receptores del factor de necrosis
Fármacos
tumoral, que son responsables de la interacción entre células
Corticoterapia crónica
del linaje osteoblástico y osteoclástico, y de crucial importan-
Exceso de hormona tiroidea cia en la regulación de la resorción ósea. Es el denominado
Citostáticos sistema OPG/RANK/RANKL. Asimismo, también ha habi-
Anticonvulsivantes do grandes avances en el conocimiento de la regulación exis-
Inhibidores de aromatasa tente en la formación ósea mediante la activación de la vía de
Antagonistas de GnRH señalización Wnt.
Agonistas GnRH El conocimiento de estas vías de regulación ósea a nivel
Deprivación androgénica-antiandrógenos celular ha permitido el desarrollo de nuevas líneas de inves-
Anticoagulantes-heparina tigación implicadas en el desarrollo de nuevas dianas tera-
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. péuticas.

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Cabe destacar, también, los estudios realizados en el de caídas por un peor balance muscular, y la inactividad físi-
campo de la biología ósea, del papel del osteocito como ele- ca/inmovilidad puede ocasionar una sarcopenia que, a su vez,
mento fundamental en la regulación del remodelado óseo. incrementa también el riesgo de caídas.
Estas células no solo son simples traductores de estímulos
mecánicos, sino que intervienen en la regulación del fosfato, Osteoporosis idiopática. Es aquella en la que la aparición
la mineralización ósea y, además, producen determinadas ci- de fracturas por fragilidad o la presencia de una baja masa
toquinas importantes para la regulación del remodelado a ósea se detecta antes de la menopausia en mujeres o en varo-
nivel tanto osteoclástico como osteoblástico6. nes menores de 65-70 años, sin que se haya identificado una
causa secundaria.
Se presenta hasta en la mitad de los sujetos jóvenes que
Formas clínicas tienen osteoporosis y de igual modo en ambos sexos. Parece
que pueden estar implicados distintos factores etiopatogéni-
Osteoporosis primaria cos, aunque los factores genéticos tienen un peso muy im-
portante en la mayoría de los casos, sobre todo aquellos re-
Osteoporosis posmenopáusica. El déficit de estrógenos, lacionados con alteraciones en la maduración ósea y la
consecuente al cese de la actividad ovárica, es el causante de adquisición del pico de masa ósea10.
un desequilibrio en el remodelado óseo con predominio
de la resorción sobre la formación ósea, lo que ocasiona una Osteoporosis secundaria
pérdida significativa de masa ósea, sobre todo en los prime- Son numerosas las enfermedades o condiciones que se aso-
ros 5-7 años tras la menopausia. Esta pérdida de masa ósea cian a baja DMO, osteoporosis y aumento del riesgo de frac-
inicial afecta principalmente al hueso trabecular, lo que con- turas por fragilidad. Las principales las podemos encontrar
lleva una pérdida del grosor y conectividad de las trabéculas en la tabla 34,10.
con mayor perforación de las mismas, y más susceptibilidad
para la aparición de fracturas vertebrales7,8.
TABLA 3
A nivel paracrino, el hipoestrogenismo se asocia con el
Osteoporosis secundaria
aumento de determinadas citoquinas que origina el aumento
de la expresión de RANKL que ocasiona la diferenciación, Enfermedades endocrinológicas Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2
activación y función de los osteoclastos por un lado y, por Hipertiroidismo
otro, produce el aumento de la apoptosis de los osteoblas- Hiperparatirodismo
tos y osteocitos, con un efecto negativo sobre la formación Déficit de GH-acromegalia

ósea9. Hipogonadismo masculino y femenino


Hiperprolactinemia
Hipercortisolismo
Osteoporosis senil. A diferencia de la osteoporosis posme-
Enfermedad de Adisson (tratamiento
nopáusica, la pérdida ósea acontece a partir de los 65 años, y sustitutivo, etc.)
se afecta sobre todo el hueso cortical, con un aumento de la Anorexia nerviosa
porosidad del mismo. En las mujeres, el efecto de la edad se Enfermedades del tejido conectivo- Osteogénesis imperfecta
suma al ocasionado por el déficit estrogénico7. En estudios a reumatológicas
Síndrome de Ehlers-Danlos
nivel celular, se ha observado una disminución en el número Síndrome de Marfan
de osteocitos con una menor resistencia ósea, y un mayor Artropatías inflamatorias crónicas
número de adipocitos en cultivos celulares que liberan ácidos Enfermedades gastrointestinales Síndromes de malabsorción
grasos y adipocinas, que producen un efecto tóxico sobre los Cirugía (bariátrica, etc.)
osteoblastos responsables fundamentales de la formación Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis
biliar primaria, etc.)
ósea.
Enfermedad celiaca
Además, el envejecimiento ocasiona cambios en el eje
Patología tumoral maligna Hematológicas: mieloma, leucemia,
somatotropo, gonadotropo y sobre la síntesis suprarrenal del linfoma
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), precursor de Otras
andrógenos y estrógenos, con la consecuente afectación so- Enfermedad renal Insuficiencia renal crónica
bre la DMO. La disminución de estrógenos y testosterona Acidosis tubular renal
afecta a la masa ósea tanto en hombres como en mujeres, ya Hipercalciuria
que las células óseas presentan receptores para ambos tipos Fármacos Corticoterapia
de hormonas, independientemente del sexo. Sin embargo, Heparina y anticoagulantes
parece que los estrógenos en el hombre tienen un papel más Inmunosupresores
destacado en el metabolismo óseo que el que tienen los an- Quimioterapia
drógenos en la mujer8. Tratamiento deprivación hormonal
Asimismo, la existencia de un déficit de calcio y/o vitami- Anticonvulsivantes
na D en individuos de edad avanzada con el consecuente hi- Miscelánea Inmovilización prolongada
perparatiroidismo secundario asociado, conlleva un aumento Tabaquismo

del remodelado con predominio de la resorción ósea. El dé- Alcoholismo

ficit de vitamina D se relaciona también con un mayor riesgo Etc.

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OSTEOPOROSIS

Clínica Exploración física


Irá también dirigida, sobre todo, a descartar posibles causas
La existencia de una masa ósea baja es por sí misma asinto- secundarias y detectar, si es posible, factores de riesgo de os-
mática. De modo que las manifestaciones clínicas de la os- teoporosis y fracturas (alteraciones de la visión o la marcha,
teoporosis se relacionan con la aparición de fracturas. Las etc.) Se debe explorar, también, la imposibilidad de levantar-
fracturas osteoporóticas o por fragilidad son aquellas que se de la silla sin usar los brazos, existencia de cifosis, defor-
acontecen en zonas de baja masa ósea, o que aparecen tras midades óseas, etc.
caídas desde la propia altura. Las fracturas relacionadas tí-
picamente con la osteoporosis son las de cadera, vertebra- Exploraciones complementarias
les, antebrazo distal (fractura de Colles) y húmero proxi-
mal. Analítica. Tanto con el objetivo de descartar causas secunda-
La fractura vertebral es la manifestación clínica más co- rias, como para una correcta valoración del paciente, se de-
mún de la osteoporosis posmenopáusica. Su prevalencia es bería solicitar: hemograma, velocidad de sedimentación, bio-
difícil de determinar, dada la falta de consenso en cuanto a química general básica (fosfatasa alcalina, calcio corregido
su definición radiológica y a que, en muchos casos, estas por proteínas/albúmina, fosfato, función renal y hepática),
fracturas son asintomáticas. Tanto su prevalencia como su así como determinaciones hormonales como perfil tiroideo,
incidencia aumentan de forma significativa con la edad. niveles de paratohormona intacta y 25 hidroxi (OH) vitami-
Además, la aparición de una fractura vertebral tiene un alto na D. Además, si se sospecha una causa secundaria, se debe-
valor predictivo en cuanto a la aparición de nuevas fracturas. rán añadir las determinaciones adecuadas para realizar el
Estas fracturas se diagnostican en ocasiones de forma acci- diagnóstico ante dicha sospecha. La determinación de los
dental, al realizar una radiografía de tórax. Otras veces pue- marcadores de remodelado, aunque no está establecida con
den producir dolor u otras complicaciones. Además, las frac- claridad en la práctica clínica, puede ayudar para la valora-
turas vertebrales ocasionan una reducción de la talla y una ción de la respuesta al tratamiento de forma muy precoz,
alteración de la estática de la columna vertebral, con cifosis, dado que ya hay cambios en los mismos en los primeros me-
acortamiento del tronco y rectificación de la lordosis lum- ses de tratamiento. En la práctica clínica, se utiliza como
bar, dependiendo de la afectación y la localización de la vér- marcador de formación el propéptido aminoterminal del
tebra fracturada. procolágeno tipo 1 (P1NP) y como de resorción el telopép-
La fractura osteoporótica más grave es la fractura de ca- tido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX)4,10.
dera, que se produce típicamente por una caída desde la po-
sición de pie, aunque también puede ocurrir espontánea- Medición de la masa ósea. Densitometría ósea. Es una
mente. Su incidencia aumenta con la edad, y son más prueba no invasiva que permite la medición de la DMO en
frecuentes en mujeres que en hombres en una proporción de determinadas localizaciones (columna lumbar y fémur, y
3:1. Tiene una elevada morbimortalidad, teniendo unas re- en ocasiones tercio distal de radio). Se utiliza la técnica de
percusiones que son inmediatas tras la propia fractura, como absorciometría radiológica de doble energía (DXA) como
es la intervención quirúrgica. Sin embargo, las repercusiones método de medición de referencia para la evaluación de la
de una fractura de cadera no se limitan a su tratamiento hos- DMO y, por tanto, el diagnóstico y la monitorización de
pitalario, sino que la calidad de vida de los pacientes se dete- la osteoporosis. Esta técnica tiene una precisión excelente y
riora en gran medida11. El pronóstico depende, en parte, de es de muy baja radiación, al mismo tiempo que es fácil de
la capacidad funcional previa a la fractura12. realizar y de corta duración. La DMO de este modo se con-
sidera la variable fundamental que refleja la resistencia ósea,
aunque sin olvidar que, para una adecuada valoración de la
Estrategia diagnóstica misma, hay que tener en cuenta otros factores que condicio-
nan la calidad ósea y no son medibles a través de la densito-
Una adecuada estrategia diagnóstica de los pacientes con os- metría ósea2,3.
teoporosis debe ir enfocada a realizar una valoración integral En 1994, el grupo de estudio de la Organización Mun-
de todos aquellos factores que pueden incidir en un mayor dial de la Salud recomendó una definición clínica de osteo-
riesgo de presentar una DMO baja y determinar el riesgo de porosis basada en mediciones de la DMO en unidades de
presentar fracturas, por lo que el enfoque debe ser multifac- desviación estándar (DE) llamadas T-score, que continúa en
torial10. vigencia actualmente. La T-score se calcula considerando la
diferencia entre la medida de la DMO en el paciente y
Historia clínica la media de DMO en adultos jóvenes sanos del mismo género
Es importante incidir en los antecedentes familiares y perso- y grupo étnico en relación con la desviación estándar de esta
nales (descartar causas secundarias, antecedentes de fracturas medida en adultos jóvenes. El diagnóstico de osteoporosis se
personales o maternas, etc.); antecedentes ginecológicos en establece cuando el paciente presenta una T-score en columna
el caso de la mujer (edad de la menarquia y la menopausia, lumbar o fémur proximal inferior a -2,5 DE. Asimismo, se
embarazos y lactancia, etc.); toma de medicación que pudiera establecen otras categorías diagnósticas: osteopenia (T-score
afectar a la masa ósea (corticoides, quimioterapia, etc.); hábi- entre -1 DE y -2,5 DE) y DMO normal (T-score > -1 DE)2.
tos tóxicos; estilo de vida (nutrición adecuada, ingesta de cal- Los criterios diagnósticos de osteoporosis, basados en la
cio y vitamina D, realización de ejercicio físico, etc.). T-score, se establecieron para mujeres caucásicas posmeno-

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páusicas, aunque se podrían utilizar también en varones ma- de masa corporal, diagnóstico previo de artritis reumatoide,
yores de 50 años, utilizando en este caso como referencia el edad, sexo y presencia de otros tipos de osteoporosis secun-
valor de la DMO en población joven masculina. darias como aquellos que predisponen a un riesgo de fractu-
En mujeres premenopáusicas y varones menores de 50 ra más alto15. En el cálculo se puede usar el dato correspon-
años, la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica diente a la DMO en cuello femoral si se dispone de él.
(ISCD) recomienda usar el índice Z-score. Este score compara En cuanto a sus limitaciones: a) no utiliza la DMO en
la DMO del paciente con la media de DMO esperada para columna lumbar que se afecta en mayor grado en gran parte
un sujeto normal sano de la misma edad, género y grupo de los pacientes con osteoporosis primaria; b) no incluye fac-
étnico. Un valor inferior a -2 se define como baja masa ósea tores de riesgo importantes como las caídas y c) presenta
en estos grupos13. importantes sesgos poblacionales, llegando a infraestimar el
Respecto a las indicaciones para la medición de la DMO, riesgo en determinadas poblaciones como la española, según
la ISCD recomienda llevarla a cabo en las siguientes condi- resultados de estudios posteriores, lo cual debe ser tenido en
ciones13: a) mujeres de 65 o más años; b) mujeres posmeno- cuenta en la interpretación de sus resultados15,16.
páusicas menores de 65 años o varones menores de 70 años
con factores de riesgo (bajo peso, fractura previa o existencia Escala QFRACTURE
de causa secundaria); c) varones de 70 o más años; d) presen- Se publicó con posterioridad al FRAX para una cohorte del
cia de alguna fractura por fragilidad; e) presencia de alguna Reino Unido. Predice también el riesgo absoluto de presen-
enfermedad, condición o tratamiento asociado a baja masa tar fracturas osteoporóticas como la de cadera, tercio distal
ósea; f) inicio o monitorización de tratamiento y g) posibili- de radio, vertebral o tercio proximal de húmero, y de manera
dad de inicio de tratamiento si se constata que existe baja aislada el riesgo de fractura de cadera, pero usando una serie
masa ósea. mayor y más minuciosa de variables o factores de riesgo de
En los últimos años, la información que proporciona la fractura. A diferencia del FRAX no usa la DMO y solo ha
densitometría ósea ha sido complementada por el denomina- sido validada en Reino Unido16.
do Trabecular Bone Score (TBS). El TBS es un software que se
aplica al propio densitómetro y permite estimar la microar-
quitectura ósea de la zona analizada al establecer distintas Tratamiento no farmacológico
escalas de grises en función de la misma. Estudios recientes de la osteoporosis
determinan que puede ayudar a predecir el riesgo de fractura
de forma independiente. Puede ser muy útil en determinados Las recomendaciones para una aproximación terapéutica a la
escenarios en que la DMO puede estar alterada por otros osteoporosis más allá del tratamiento farmacológico se reco-
factores14. gen en las principales guías sobre osteoporosis17,18. Estas me-
didas son un primer escalón de tratamiento y deben mante-
Evaluación radiológica convencional. A pesar de su fácil ac- nerse también tras el inicio del tratamiento farmacológico.
cesibilidad, no se puede usar como herramienta diagnóstica
dada su escasa precisión para determinar la pérdida de masa
ósea. En la práctica clínica, se usa para valorar la presencia de Actividad física
fracturas vertebrales tanto dorsales como lumbares, teniendo
en cuenta que fracturas por encima de D4 son más propias Existe una amplia evidencia del efecto beneficioso del ejerci-
de otras etiologías distintas a la osteoporosis10. Para la clasi- cio físico en pacientes con osteoporosis. En población de
ficación de las fracturas vertebrales, se siguen usando los cri- edad avanzada, el ejercicio físico aeróbico sería beneficioso
terios de Genant. evitando la pérdida de DMO, mientras que el ejercicio físico
de impacto podría aumentar la DMO19. También se ha re-
marcado la importancia de otros tipos de ejercicio como los
Escalas para la valoración del riesgo de fractura de equilibrio, principalmente para evitar el riesgo de caídas.
Ejercicios físicos como el taichí, que combinan distintos ti-
Escala FRAX pos de actividades, han mostrado ser también beneficiosos,
La escala FRAX (fracture risk assessment tool) fue desarrollada enlenteciendo la pérdida de masa ósea, aunque la existencia
en la Universidad de Sheffield con la idea de poder estimar de ensayos clínicos aleatorizados es escasa20.
el riesgo absoluto de presentar alguna fractura osteoporótica,
así como el riesgo individual de sufrir una fractura de cadera
a lo largo de 10 años en un sujeto concreto. Se utilizaron Nutrición
estudios con cohortes poblacionales de Europa (incluida Es-
paña), Norteamérica, Asia y Australia, tratando de identificar Un aporte suficiente de nutrientes para asegurar una correc-
diferentes factores de riesgo, teniendo en cuanta la inciden- ta salud ósea es necesario a lo largo de todas las etapas de la
cia de fracturas en estas cohortes. Es fácil de usar y el acceso vida. Esta debe ser, por tanto, una recomendación dirigida a
a la página web para su determinación es gratuito. la población general de cara a evitar el desarrollo de una baja
Se establecieron siete factores de riesgo: fractura previa DMO.
por fragilidad, historia familiar de fractura de cadera, hábito Las recomendaciones de la National Osteoporosis Founda-
tabáquico, toma de corticoides, consumo de alcohol, índice tion basadas en el Institute of Medicine aconsejan un consu-

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OSTEOPOROSIS

mo de calcio de 1.000 mg/día en el caso de varones entre de tener efectos secundarios como cólicos renales. El aporte
50 y 70 años y de 1.200 mg/día en mujeres mayores de 51 de calcio y vitamina D por medio de suplementos parece
años y varones mayores de 71 años. Asimismo, aconseja un tener un efecto beneficioso, disminuyendo las fracturas no
consumo de 800-1.000 UI de vitamina D al día en adultos vertebrales y de cadera en la población institucionalizada23.
mayores de 50 años. En la medida de lo posible, estas can- No se recomienda la suplementación en lapoblación general,
tidades deben alcanzarse por medio de la dieta, mediante únicamente por edad, sin diagnóstico de osteoporosis u otros
un ajuste de la ingesta con alimentos que aseguren un ade- factores de riesgo.
cuado aporte de ambos nutrientes, como pueden ser pro- En el caso de pacientes que ya han iniciado tratamiento
ductos lácteos o enriquecidos en calcio y vitamina D18. farmacológico para la osteoporosis, sí se recomienda la su-
Debe asegurarse, también, una apropiada exposición solar plementación con calcio y vitamina D que aporten entre
para conseguir unos adecuados niveles de vitamina D (su- 0,5-1,2 gramos de calcio y entre 400-800 UI de vitamina D
periores a 30 ng/ml). En caso de no ser posible alcanzar el al día. El motivo de esta suplementación se basa en que los
aporte necesario por medio de la dieta, debe valorarse aña- ensayos clínicos aleatorizados realizados para valorar la efec-
dir suplementos. tividad de tratamientos para la osteoporosis se han llevado a
cabo con suplementación de calcio y vitamina D17.

Masa muscular
Tratamiento farmacológico
Sarcopenia y osteoporosis son dos condiciones que se pre-
sentan de manera conjunta frecuentemente en el paciente Los fármacos empleados para el tratamiento de la osteopo-
anciano, contribuyendo ambas situaciones a incrementar el rosis se clasifican en: antirresortivos, es decir, actúan frenan-
riesgo de fractura. Por ello, deben implementarse medidas do la resorción ósea como los bifosfonatos, o anabólicos que
destinadas a asegurar una adecuada masa muscular. Muchas actúan estimulando la formación ósea, cuyo único represen-
de estas medidas contribuyen a mejorar ambas situaciones: tante actualmente es teriparatida.
indicado aporte proteico de vitamina D y calcio y realización
de ejercicio físico21. Las recomendaciones de la European So-
ciety for Clinical Nutrition and Metabolism apoyan un mayor Bifosfonatos
aporte proteico en personas mayores de 65 años que en las
personas de menor edad. Asimismo, deben tenerse en cuenta Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos análogos
las situaciones que puedan incrementar el catabolismo pro- sintéticos de la hidroxiapatita que se unen ávidamente a la
teico o empeorar la absorción proteica22. matriz ósea y posteriormente son ingeridos por osteoclas-
tos, cuya actividad de resorción ósea se suprime a través de
la inhibición de una enzima crucial en la vía del mevalona-
Evitar hábitos de riesgo to. Este grupo farmacológico ha demostrado una reducción
del riesgo de fractura de cadera de un 50% y entre un 40-
Deben evitarse aquellos factores de riesgo que se asocian al 70% del riesgo de fractura vertebral. La reducción del ries-
desarrollo de osteoporosis o empeoramiento de la DMO go de fracturas no vertebrales es, sin embargo, pequeña24.
como son el tabaco, el consumo excesivo de alcohol o café. En general, están considerados como el fármaco de primera
elección en el tratamiento de la osteoporosis primaria. En
España disponemos de alendronato, ibandronato, risedro-
Evitar caídas nato y ácido zoledrónico para el tratamiento de la osteopo-
rosis menopáusica. La tabla 4 recoge las características,
Existen múltiples aproximaciones para conseguir este objeti- dosis y vías de administración de los bifosfonatos disponi-
vo, desde la realización de actividad física de manera regular bles en nuestro país.
para mejorar el equilibrio y la fuerza muscular, hasta retirar La absorción oral de los bifosfonatos es muy baja, por lo
obstáculos de la vivienda o realizar un adecuado ajuste far- que se aconseja siempre tomarlo en ayunas para lograr una
macológico de determinados medicamentos como hipnóti- mejor absorción y recomendar a los pacientes mantener la
cos o antihipertensivos. posición vertical después de la dosis.

Efectos adversos
Suplementación con calcio y vitamina D Se han descrito diversos efectos secundarios que parecen co-
rresponder a «efectos de clase». Dichos efectos pueden va-
En caso de no alcanzarse los requerimientos de calcio y vita- riar entre los distintos bifosfonatos, dependiendo, entre otros
mina D diarios por medio de la dieta y medidas higiénico- factores, de la vía de administración. Entre los efectos secun-
dietéticas, es necesario realizar un aporte mediante suple- darios más comunes se encuentran los enumerados a conti-
mentos. El aporte de calcio por medio de suplementos sin nuación.
acompañarse de vitamina D no parece tener un efecto bene-
ficioso en la disminución del riesgo de fractura. Además, Irritación gastrointestinal. Es un efecto secundario frecuen-
debe tenerse en cuenta que un aporte excesivo de calcio pue- te que abarca desde un leve reflujo gastroesofágico hasta la

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

TABLA 4
Tratamiento farmacológico de la osteporosis

Reducción de fractura
Fármaco Dosis
Vertebral No vertebral Cadera
Alendronato 70 mg/sem vo Sí Sí Sí
Ibandronato 150 mg/mes Sí No demostrado No demostrado
Zoledronato 5 mg/año iv Sí Sí Sí
Risedronato 5 mg/día vo Sí Sí Sí
35 mg/sem vo
75 mg/dos días consecutivos al mes vo
150 mg/mes vo
Denosumab 60 mg/semestral sc Sí Sí Sí
Teriparatida 20 mcg/día sc Sí Sí No demostrado
Raloxifeno 60 mg/día vo Sí No demostrado No demostrado
Bazedoxifeno 20 mg/día vo Sí Sí* No demostrado
sem: semana; iv: intravenoso; sc: subcutáneo; vo: vía oral. *En estudios post-hoc.

aparición de úlceras esofágicas graves y hemorragias. Puede mujeres con osteoporosis, con menos de un evento causado
minimizarse siguiendo las instrucciones de dosificación. por 100 fracturas prevenidas. En relación con la osteonecro-
sis mandibular, la incidencia es mucho más elevada en pa-
Reacción de fase aguda. Fiebre, astenia, cefalea y artro- cientes oncológicos tratados con dosis altas de bisfosfonatos
mialgias con la administración intravenosa. En general, es de o denosumab que reciben, además, tratamiento concomitan-
una intensidad leve-moderada y se vuelven menos frecuentes te con glucocorticoides o inmunosupresores.
con infusiones intravenosas repetidas. Se recomienda la toma
de paracetamol antes de su administración y durante las Contraindicaciones
24-48 horas posteriores. Las contraindicaciones para el empleo de bifosfonatos son:
1. Aclaramiento estimado de creatinina inferior a 35 ml/
Dolor musculoesquelético. Aparece con baja frecuencia y minuto.
suele desaparecer al suspender el fármaco. 2. Niveles séricos bajos de 25-hidroxivitamina D, por el
riesgo de desarrollar hipocalcemia sintomática.
Hipocalcemia con hiperparatiroidismo secundario. No 3. Pacientes con enfermedad esofágica clínicamente sig-
suele tener ninguna trascendencia clínica. Se aconseja asegu- nificativa.
rar un correcto aporte de calcio y vitamina D.

Insuficiencia renal. La toxicidad renal depende fundamen- Denosumab


talmente de los niveles séricos alcanzados del fármaco. En la
práctica general, en pacientes con función renal normal, solo Es la primera terapia biológica aprobada para el tratamiento
constituye un problema la administración endovenosa de los de la osteoporosis. Actúa inhibiendo la resorción ósea unién-
bifosfonatos. Favorecen el desarrollo de nefrotoxicidad la dose al activador del receptor del ligando del factor nuclear
existencia de insuficiencia renal previa, el uso concomitante NE (RANKL), el cual es crucial para la formación, función y
de otros fármacos nefrotóxicos (por ejemplo, antiinflamato- supervivencia de los osteoclastos. En España, está aprobado
rios no esteroideos), deshidratación previa, etc. No obstante, para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y en
se considera que cualquier bifosfonato administrado por vía varones con alto riesgo de fractura, así como para el trata-
oral o endovenosa puede disminuir la función renal en pa- miento de la pérdida ósea asociada a la supresión hormonal
cientes con filtrados glomerulares bajos. en el cáncer de próstata. El estudio FREEDOM (Fracture
Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6
Fracturas femorales atípicas. Osteonecrosis mandibular. Months) demostró que la administración subcutánea de
Entre los efectos secundarios más temidos, se encuentran las 60 mg de denosumab cada seis meses durante 36 meses re-
fracturas femorales atípicas (fracturas en la región subtrocan- ducía significativamente el riesgo de fracturas vertebrales
térica que tienen una orientación transversal, ocurren con (68%), no vertebrales (20%) y de cadera en mujeres con os-
trauma mínimo, morfológicamente no conminutas, mues- teoporosis (40%)28. Posteriormente, en la fase abierta de este
tran engrosamiento cortical lateral focal y pueden ser bilate- ensayo29, en que las mujeres previamente asignadas a la rama
rales) y la osteonecrosis mandibular. Ambos tienen una muy de tratamiento continuaron con el mismo, y las asignadas a
baja incidencia y probablemente guardan relación con la du- placebo pasaron a recibir el fármaco, se observó una reduc-
ración del tratamiento25-27. Respecto a las fracturas atípicas, ción persistente del riesgo de fractura no vertebral, ganancia
los estudios realizados sugieren una relación beneficio-riesgo continua de DMO, manteniendo el mismo perfil de seguri-
muy favorable asociada con el tratamiento de hasta 5 años en dad general.

4068 Medicine. 2018;12(69):4062-74


Protocolo de seguimiento del paciente en tratamiento para la osteoporosis

Inicio del tratamiento Adherencia Monitorización Sustitución Retirada Seguimiento tras retirada

Medir Realización de DXA Realizar DXA


P1NP y CTX al año/2 años2-4 cada 2/3 años
• Información sobre a los 3-6 meses (salvo situaciones (+/- FRAX,
la enfermedad de inicio1,2 especiales) +/- MRO) Nueva fractura,
• Beneficios y riesgos deterioro de DMO,
¿Los cambios ¿Adecuada respuesta ¿Reaparece situación
del tratamiento MRO en nivel
superan el MCS? al tratamiento? de riesgo?
preterapia, criterios
• Educación estilo de iniciales de terapia
vida/eliminar factores
de riesgo Sí No Sí No Valorar sustitución si Se puede plantear la Sí No
• Prevención de caídas disminución en la DMO retirada de la terapia
• Ejercicio pautado Revaluar Revaluar o fractura recurrente farmacológica Mantener
• Asegurar niveles de adherencia adherencia tras haber asegurado en aquellos casos con Reanudar
Adecuada Mantener medidas
Revaluar Revaluar una adecuada adecuada respuesta tratamiento
calcio/vitamina D adherencia
causas de
terapia
causas de farmacológico
de estilo
adherencia y tras el periodo de vida
osteoporosis osteoporosis y descartar causas recomendado a
secundarias secundarias secundarias continuación
• Tratamiento
farmacológico

Bifosfonato oral Valorar cambio a Bajo riesgo: tras 5 años


antirresortivo inyectado Alto riesgo: tras 10 años

Valorar cambio a
Zoledronato denosumab o teriparatida Bajo riesgo: tras 3 años
si alto riesgo Alto riesgo: tras 6 años

No retirar: contraindicado
por reversibilidad del efecto
Denosumab Valorar teriparatida Si fuera preciso, secuenciar Secuenciar con otro agente
con otro agente antirresortivo

Retirar tras 2 años


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Secuenciar con otro agente


Teriparatida antirresortivo; oral o inyectado Secuenciar con otro agente
según riesgo de fractura

OSTEOPOROSIS
Fig. 1. Tratamiento de la osteoporosis. DMO: densidad mineral ósea; DXA: absorciometría radiológica de doble energía; FRAX: Fracture Risk Assessment Tool; MRO: marcadores de remodelado óseo.
1Díez-Pérez A, Naylor KE, Abrahamsen B, Agnusdei D, Brandi ML, Cooper C, et al. International Osteoporosis Foundation and European Calcified Tissue Society Working Group. Recommendations for the screening of adherence
to oral bisphosphonates. Osteoporos Int. 2017;28(3):767-74. 2Pauline M. Camacho, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocri-
nology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis 2016. Endocr Pract. 2016;22Suppl4:1-42. 3Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. UK clinical
guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2017;12(1):43. 4Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporo-
4069

sis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81.


ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

La dosis de denosumab aprobada para el tratamiento 4. Insuficiencia hepática.


de la osteoporosis es de 60 mg, administrado vía subcutá- 5. Insuficiencia renal grave
nea cada seis meses. Denosumab está aprobado como tera- 6. Sangrado uterino inexplicado.
pia inicial para la osteoporosis menopáusica en pacientes
con alto riesgo de fractura, pacientes que no pueden usar
la vía oral o en pacientes con la función renal comprome- Teriparatida
tida. En general, se trata de un fármaco bien tolerado. En-
tre los efectos secundarios más comunes se incluyen: infec- Teriparatida o PTH humana recombinante (1-34) es el único
ciones urinarias y respiratorias, cataratas, estreñimiento, agente anabólico del que disponemos hasta la fecha para el
erupciones cutáneas y artralgias. Se han notificado casos de tratamiento de la osteoporosis. Los datos histomorfométri-
osteonecrosis mandibular y fracturas femorales atípicas en cos señalan que teriparatida estimula la formación ósea en
pacientes tratados por osteoporosis con denosumab, sien- los osteoblastos que se encuentran activos en las unidades de
do sus incidencias bajas y comparables a las observadas con remodelación, aumentando el grosor de las hemiosteonas
los bifosfonatos. Por la tendencia a desarrollar hipocalce- (formación por remodelación) y, además, estimula la forma-
mia, deben corregirse previamente al inicio del tratamien- ción ósea en las superficies quiescentes (formación por mo-
to, los déficits de calcio y vitamina D, si existieran, y ase- delación). El aumento de masa ósea se traduce en un incre-
gurar un correcto aporte de los mismos durante todo el mento de la conectividad trabecular. Además, teriparatida
tratamiento. aumenta indirectamente la absorción intestinal de calcio, y
aumenta la reabsorción tubular de calcio y la excreción de
fosfato en el riñón.
Moduladores selectivos de los receptores El estudio Fracture Prevention Trial demostró una reduc-
de estrógenos ción del riesgo de fractura vertebral del 65% y fractura no
vertebral del 35% en mujeres con osteoporosis posmenopáu-
Se trata de un grupo de fármacos que poseen una estructura sica con al menos una fractura vertebral moderada o dos
química que les confiere afinidad para unirse a los recepto- fracturas leves tratadas con teriparatida 20 mcg/día frente al
res estrogénicos y que, dependiendo del tejido diana donde grupo placebo durante un seguimiento medio de 18 meses31.
se realiza esta unión, inducen efectos agonistas estrogénicos Este estudio también mostró aumentos de la DMO del 9,7%
(tejido óseo, sistema cardiovascular, hígado, etc.) o antago- en columna lumbar y 2,6% en cadera. No se observaron
nistas estrogénicos (mama, endometrio). En la actualidad, cambios en el tercio distal del radio. Recientemente, se ha
tanto raloxifeno como bazedoxifeno tienen indicación apro- publicado el estudio VERO (VERtebral fracture treatment
bada para el tratamiento y prevención de la osteoporosis comparisons in Osteoporotic women)32 que compara teriparatida
posmenopáusica. Raloxifeno reduce el riesgo de fracturas 20 mcg/día vía subcutánea frente a risedronato 35 mg/sema-
vertebrales, pero no el de fractura de cadera o no vertebra- nal vía oral en mujeres posmenopáusicas con baja masa ósea
les24. Bazedoxifeno, por su parte, reduce el riesgo de fractu- (T-score inferior o igual a -1,5 DE) y fractura vertebral pre-
ras vertebrales, y en un estudio post hoc en un subgrupo con valente. El ensayo demuestra que el tratamiento con teripa-
alto riesgo de fractura demostró también reducción de frac- ratida durante 24 meses reduce significativamente la inci-
turas no vertebrales30. Al igual que raloxifeno, no reduce el dencia de fracturas vertebrales y fracturas clínicas (un
riesgo de fractura de cadera. Su empleo a largo plazo ha compuesto de VFx clínica y fracturas por fragilidad no ver-
demostrado reducir el riesgo de cáncer de mama. Para los tebrales), en comparación con risedronato en un 56 y 52%,
pacientes con baja DMO en la columna vertebral pero no en respectivamente.
la cadera, pueden ser una opción inicial aceptable, particu- La dosis aprobada es de 20 mcg/día, vía subcutánea du-
larmente atractiva en pacientes que también tienen un alto rante dos años. En general, se recomienda el empleo de teri-
riesgo de cáncer de mama. La dosis aprobada de raloxifeno paratida para el tratamiento de pacientes con riesgo de frac-
para el tratamiento de la osteoporosis es de 60 mg/día y de tura vertebral elevado (definido como el equivalente a dos o
20 mg/día en el caso de bazedoxifeno. En la actualidad tam- más fracturas vertebrales). También se propone el empleo de
bién está disponible bazedoxifeno conjugado con estróge- teriparatida para aquellas pacientes con DMO muy baja
nos, aunque no se ha demostrado la reducción del riesgo de (T-score < -4 DE), sin fracturas.
fracturas. Teriparatida se tolera bien en líneas generales, siendo los
Entre sus efectos secundarios, destaca la aparición de sín- efectos secundarios leves y generalmente transitorios. Entre
tomas climatéricos y calambres en miembros inferiores. los efectos secundarios más comunes se encuentran: náuseas,
También se ha observado un aumento del riesgo de eventos hipotensión ortostática (suele producirse con las primeras do-
tromboembólicos. sis y no suele requerir suspensión del tratamiento) y calam-
Las contraindicaciones para el empleo de este grupo te- bres en las extremidades inferiores. Puede observarse hiper-
rapéutico son: calcemia, por lo general leve, asintomática y transitoria. Se ha
1. Mujeres en edad fértil. detectado también, aunque rara, hipercalciuria, que suele
2. Pacientes con antecedente de enfermedad tromboem- responder a la modificación de la dosis de los suplementos de
bólica venosa. calcio. Antes de iniciar el tratamiento, es prudente medir los
3. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los niveles séricos de calcio, PTH y 25 hidroxi-vitamina D. Teri-
excipientes. paratida no debe administrarse a pacientes con hiperparati-

4070 Medicine. 2018;12(69):4062-74


OSTEOPOROSIS

roidismo primario o cualquier forma de hiperparatiroidismo nopáusicas con T-score igual o inferior a 2,5 DE en cadera o
no tratado o no resuelto secundario. Existe una alerta sobre el columna o dosis muy altas de corticoides (30 o más mg/día
riesgo de osteosarcoma asociado con el tratamiento con teri- o una dosis acumulada de más de 5 gramos en el pasado
paratida, según estudios realizados a largo plazo con altas do- año o su equivalente) o un riesgo calculado por FRAX mayor
sis de teriparatida en roedores. Pese a la dudosa relevancia del 10% en diez años para fractura osteoporótica mayor o
para el ser humano del osteosarcoma en ratas, teriparatida no más del 1% para cadera. Para los pacientes en los que los
debe emplearse en aquellos pacientes que presenten un ma- bifosfonatos orales no son apropiados, recomiendan bifosfo-
yor riesgo basal de este tumor óseo (enfermedad de Paget del natos intravenosos. Si estos tampoco fueran posibles, aconse-
hueso, elevaciones inexplicadas de fosfatasa alcalina, pacientes jan teriparatida. Si este último tampoco estuviera indicado,
pediátricos y adultos jóvenes con epífisis abiertas y pacientes plantean el tratamiento con denosumab y como última línea
que hayan recibido anteriormente radiación externa o radio- de tratamiento raloxifeno en mujeres posmenopáusicas. En
terapia localizada sobre el esqueleto). los pacientes menores de 40 años, se establece como riesgo
de fractura moderado-alto los pacientes con antecedente de
fractura osteoporótica o un Z-score menor de -3 DE en cade-
Otras terapias ra o columna y tratamiento con 7,5 o más mg/día de predni-
sona (o su equivalente) o una pérdida de DMO mayor del
Terapia hormonal sustitutiva 10% al año en cadera o columna y tratamiento con 7,5 o más
Los estrógenos actúan directamente sobre los osteocitos, os- mg/día de prednisona durante 6 o más meses (o su equiva-
teclastos y osteoblastos, inhibiendo la resorción ósea y favo- lente) o una dosis muy alta de corticoides 30 o más mg/día o
reciendo el mantenimiento de la formación ósea. No se ha una dosis acumulada de más de 5 gramos en el pasado año o
podido descartar que esta terapia aumente el riesgo de desa- su equivalente) y 30 o más años. Establecen las mismas indi-
rrollar cáncer de mama y enfermedades cardiovasculares (in- caciones que para los mayores de 40 años, a excepción lógi-
farto agudo de miocardio, tromboembolismo venoso, infarto camente de raloxifeno, no indicado en mujeres premenopáu-
cerebral isquémico). Los estrógenos han demostrado reducir sicas ni en varones. Señalan que, si hay posibilidad de
el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera en embarazo, se debe recomendar un bifosfonato oral o, en su
mujeres posmenopáusicas, pero no en aquellas pacientes defecto, teriparatida. Por la falta de estudios de seguridad y
posmenopáusica con osteoporosis ya establecida. potencial daño al feto en estudios de animales con denosu-
mab y altas dosis de bifosfonatos endovenosos, estos fárma-
Terapias combinadas cos deben reservarse para pacientes de alto riesgo de fractura
Los estudios realizados hasta la fecha con terapias combina- en las que no sea posible el tratamiento con un bifosfonato
das (fundamentalmente teriparatida con denosumab/bifosfo- oral o teriparatida y tras comentar con la paciente los poten-
natos) tienen como objetivo el aumento de DMO, cuyos re- ciales efectos secundarios sobre el feto.
sultados son alentadores. Sin embargo, no se ha estudiado la
disminución del riesgo de fractura. Por lo tanto, las guías
actuales no recomiendan tratamientos combinados por el Osteoporosis del varón
momento.
En el momento actual, la evidencia científica disponible es
mucho más limitada que la disponible sobre la osteoporosis
Situaciones especiales posmenopáusica. Además, los ensayos clínicos están más en-
focados al cambio de DMO que al riesgo de fractura. No
Osteoporosis glucocorticoidea obstante, los resultados obtenidos son bastantes similares a
los obtenidos en la osteoporosis posmenopáusica. Además,
Causa más frecuente de osteoporosis secundaria. El riesgo de no hay evidencias para pensar que el metabolismo esqueléti-
fractura producida por los glucocorticoides depende de va- co sea esencialmente distinto según el sexo. Por este motivo,
rios factores, entre los que destaca: a) dosis y duración del la guía de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica,
tratamiento esteroideo; b) DMO al inicio del tratamiento y glucorticoidea y del varón de la Sociedad Española de Inves-
c) enfermedad subyacente. La última guía del Colegio Ame- tigación Ósea y del Metabolismo Mineral10 plantea una es-
ricano de Reumatólogos33 para la prevención y tratamiento trategia de elección de fármaco similar a la de la mujer:
de la osteoporosis inducida por corticoides recomienda la 1. Alendronato o risedronato en los pacientes sin proble-
optimización de la ingesta de calcio (1.000-1.200 mg/día) y mas digestivos en los que se espera una adherencia adecuada.
vitamina D (600-800 UI/día) y un estilo de vida saludable 2. Zoledronato o denosumab en los enfermos con intole-
(una dieta equilibrada, mantenimiento del peso, abandono rancia digestiva, polimedicados y de más edad, con mayor
del tabaco, limitación de la ingesta de alcohol y ejercicio fí- riesgo por ello de fractura de cadera.
sico). Estas guían indican que varones mayores de 40 años y 3. Teriparatida en caso de osteoporosis grave con alto
mujeres mayores de 40 años sin potencial fértil o que no riesgo de fractura.
desean gestación, con un riesgo de fractura moderado-alto 4. Los andrógenos estarían justificados si existe hipogo-
deben tratarse con un bifosfonato oral. Establecen como nadismo.
riesgo de fractura moderado-alto antecedentes de fractura 5. Es recomendable la administración de calcio y vitami-
osteoporótica o varones de 50 o más años y mujeres posme- na D en todos los pacientes.

Medicine. 2018;12(69):4062-74 4071


ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

Protocolo de seguimiento y respuesta inmensa mayoría de guías de práctica clínica13,18,37. El inter-


valo de seguimiento densitométrico se haría inicialmente al
año o dos años de haber empezado el tratamiento y, poste-
El problema de la adherencia riormente, cada 2 años. En circunstancias ocasionales, se po-
dría considerar su realización cada 6-12 meses, como en pa-
En cuanto a la monitorización del tratamiento, la primera y cientes sometidos a tratamientos que afectan a la masa ósea
necesaria consideración es asegurar la adecuada adherencia como los corticoides4,13,18.
al mismo. Al igual que ocurre con otras enfermedades cró- No obstante, en el año 2017 surge la controversia con la
nicas, uno de los principales obstáculos para valorar la efi- publicación de la guía del American College of Physicians
cacia de nuestra intervención (tanto farmacológica como de (ACP)38. En dicha guía se recomienda tratar la osteoporosis
estilo de vida) es la falta de adherencia a dicha pauta. Se ha a todos los pacientes durante cinco años y no monitorizar la
descrito una adherencia al tratamiento con bifosfonatos en DMO durante los cinco años de tratamiento, con un grado
torno al 59-43%34, estando incluso presente este problema, de recomendación débil. Posicionamientos posteriores,
en los casos de prevención secundaria, cuando ya se ha pro- como el de la International Osteoporosis Foundation (IOF) pa-
ducido una fractura por fragilidad. Así pues, uno de los recen indicar que esta medida es poco apropiada, ya que hay
principales retos en el seguimiento del paciente con osteo- estudios que apoyan la relación consistente entre ganancia de
porosis es conseguir el adecuado cumplimiento de la tera- DMO y riesgo de fractura.
pia. En relación con el TBS, mencionado al inicio de la actua-
En el año 2017, la International Osteoporosis Foundation lización, los cambios observados con el tratamiento con bi-
(IOF) y la European Calcified Tissue Society Working Group35 fosfonatos son escasos, por lo que la ISCD13 no recomienda
preocupadas por el problema de la baja adherencia al trata- el uso de TBS en la monitorización de la respuesta al trata-
miento farmacológico, publicaron unas recomendaciones miento con bifosfonatos. El reciente documento de postura
para la detección de esta mediante la determinación de mar-
de la SEIOMM39 sobre la utilidad clínica del TBS propone
cadores de remodelado óseo (MRO). En base a los resultados
que se pueda utilizar en la monitorización del tratamiento
del estudio TRIO36, propusieron la medición basal y a los
con denosumab o teriparatida, pero la DMO sigue siendo el
tres meses de inicio del tratamiento de los marcadores P1NP
parámetro de elección (nivel de evidencia 2++, grado de re-
y CTX. En aquellos pacientes en los que la terapia antirre-
comendación B). Estudios recientes determinan que puede
sortiva no consiga un descenso en los marcadores que exceda
ayudar a predecir el riesgo de fractura de forma indepen-
el mínimo cambio significativo (38-56%, respectivamente),
diente, y podría ser útil en determinados escenarios en que la
se aconseja revisar la adherencia y/o la posibilidad de osteo-
resistencia ósea puede estar alterada por otros factores, como
porosis secundarias.
el caso de la diabetes mellitus tipo 2, hipercortisolismo o hi-
En consonancia con lo propuesto por la IOF, la guía de
perparatiroidismo primario.
2016 de la American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE)37 también proponía considerar el uso de los MRO
para valorar la adherencia y eficacia de la terapia, con un
grado de recomendación B, BEL1.
Criterios de sustitución y retirada
En lo que respecta a los MRO idóneos, el consenso pu-
blicado por la IOF y la International Federation of Clinical Che- Una respuesta adecuada al tratamiento, según la guía de
mistry and Laboratory Medicine (IFCC) recomienda la deter- 2016 de la AACE37, sería aquella en la que se observa una
minación de P1NP y CTX como marcadores de referencia. estabilidad o incremento en la DMO, sin evidencia de nuevas
El progresivo desarrollo e implementación de métodos de fracturas y con unos niveles de MRO (en aquellos pacientes
medida automatizados, y la adecuada determinación por pro- tratados con agentes antirresortivos) en la media o por deba-
fesionales especializados ha llevado a una mayor consolida- jo del rango para mujeres premenopáusicas (grado A; BEL1).
ción del papel de estos dos MRO en la monitorización del Sin embargo, se debería modificar la terapia o replantearse
tratamiento. Pese a ello, su empleo no está establecido con causas de osteoporosis secundaria cuando aparezcan fractu-
claridad en la práctica clínica habitual. ras por fragilidad o una disminución significativa de la DMO
durante la terapia (grado A; BEL1).
En cuanto a la duración del tratamiento, teriparatida
Monitorización del tratamiento debe ser retirada a los dos años de tratamiento (grado A;
BEL1). Tras lo cual habrá que valorar, según la situación in-
La determinación de la DMO mediante DXA nos permite dividual de riesgo de fractura del paciente, la terapia secuen-
valorar la eficacia terapéutica e identificar a los pacientes no cial con un agente antirresortivo oral o inyectado37.
respondedores. Se considera respuesta adecuada cuando tras En pacientes sin antecedente de fractura por fragilidad
la introducción de un tratamiento se excede o iguala el míni- con riesgo moderado, que habían iniciado tratamiento con
mo cambio significativo que el sistema es capaz de detectar. bifosfonatos orales, se puede plantear la retirada del mismo
Dicha determinación será llevada a cabo en región lumbar, en situación de estabilidad, tras cinco años de tratamiento.
cadera o cuello femoral y, en los casos que sea preciso, en Sin embargo, para los pacientes con antecedente de fractura
tercio distal de radio. La necesidad de llevar a cabo una mo- o de alto riesgo, se aconseja mantener el tratamiento con
nitorización mediante DXA es algo en lo que coinciden la bifosfonato oral durante 10 años (grado B; BEL1)37.

4072 Medicine. 2018;12(69):4062-74


OSTEOPOROSIS

La duración del tratamiento con zoledronato intrave- Bibliografía


noso también se aconseja individualizarla. En el caso de
pacientes sin antecedente de fractura por fragilidad con • Importante •• Muy importante
riesgo moderado, se puede plantear su retirada en situación
de estabilidad, tras tres años de tratamiento. Y en los pa- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
cientes con antecedente de fractura o de alto riesgo, se ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
aconseja mantener el tratamiento durante seis años (grado ✔ Epidemiología
B; BEL1)37.
En cualquiera de estos casos, en los que se valore la reti- ✔1. NIH Consensus Development. Panel on Osteoporosis Prevention, Diag-
nosis and Therapy. JAMA. 2001;285:785-95.
rada del tratamiento con bifosfonatos tras el periodo reco- ✔2. de la Higuera López-Frías M, Fernández García D, Muñoz-Torres M.
Densitometría ósea: usos clínicos y evidencia científica. Rev Clin Esp.
mendado, sigue siendo preciso realizar un seguimiento y 2004;204(9):480-2.
monitorización del riesgo de fractura mediante una nueva ✔
3. Muñoz-Torres M, de la Higuera M, Fernández-García D, Alonso G, Re-
yes R. Densitometría ósea: indicaciones e interpretación. Endocrinología
DXA a los 2-3 años de la retirada de la terapia. y Nutrición. 2005;52(5):224-7.
Una mención especial requiere el tratamiento con deno- ✔
4. Rozas Moreno P, Reyes García R, Muñoz-Torres M. Osteoporosis prima-
ria. Capítulo 52. En: Manual de endocrinología y nutrición. Madrid:
sumab, en el que se desaconseja explícitamente valorar reti- SEEN; 2015.
rar la terapia. En caso de ser precisa la sustitución del trata- ✔
5. Manolagas SC. Pathogenesis of osteoporosis. UpToDate 2014. Disponi-
ble en: www.uptodate.com
miento, se debe continuar siempre con una terapia secuencial
6. Teitelbaum SL. Bone resorption by osteoclasts. Science. 2000;289:1504-8.
con otro agente (grado A; BEL1)37. Esta recomendación se
fundamenta en la reversibilidad del efecto del tratamiento

7. Riggs BL. The mechanisms of estrogen regulation of bone resorption. J
Clin Invest. 2000;106(10);1203-4.

con denosumab tras la retirada de este, que se ha observado ✔


8. Riggs BL, Khosla S, Melton JL. Sex steroids and the construction and
conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23:279-302.
en los distintos estudios40. 9. Mezquita-Raya P, de la Higuera M, García DF, Alonso G, Ruiz-Requena
ME, de Dios Luna J, et al. The contribution of serum osteoprotegerin to
Tal y como se ha comentado anteriormente, un punto de bone mass and vertebral fractures in postmenopausal women. Osteoporo-
vista discrepante presenta la guía del ACP38 que recomienda sis Int. 2005;16(11):1368-74.
tratar la osteoporosis a todos los pacientes durante cinco ✔•
10. González-Macías J, Pino-Montes J, Olmos JM, Nogués X. Guías
de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorti-
años, sin individualizar según el riesgo de fractura, y en la que coidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del
Metabolismo Mineral (3ª versión actualizada 2014). Rev Clin Esp.
se aconseja tratar exclusivamente con agentes antirresortivos. 2015;215(9):479-542.
La reciente publicación de este año de la IOF/ESCEO define ✔
11. Martín AR, Sornay-Rendu E, Chandle JM, Duboeuf F, Girman CJ, Del-
mas PD. The impact of osteoporosis on quality- of- life: the OFELY co-
en sus conclusiones esta propuesta como outdated o anticuada. hort. Bone. 2002;31(1):32-6.
La figura 1 resume los criterios de adherencia, monitoriza- ✔
12. Kanis JA, MrCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster
JY. Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and
ción, sustitución, retirada y seguimiento tras retirada. Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the
Finalmente, en lo que respecta a la perspectiva futura, se Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis
encuentra pendiente de comercializar un nuevo fármaco ana- Foundation (IOF). Osteoporosis Int. 2013;24 (1):23-57.

bólico antiesclerostina, romosozumab; el cual, al igual que


13. • Adults official positions of the International Society for Clinical
Densitometry (ISCD) 2015. Disponible en: https://iscd.org
otros fármacos anabólicos, requiere de una terapia secuencial, ✔
14. Silva BC, Leslie WD, Resch H, Lamy O, Lesnyak O, Binkley N, et al.
Trabecular bone score: a noninvasive method based upon the DXA ima-
ya que la duración de tratamiento está limitada a un año. Esta ge. J Bone Miner Res. 2014;29:518-30.
estrategia de tratamiento secuencial es muy prometedora. Los ✔
15. Kanis JA, Harvey NC, Cooper C, Johansson H, Odén A, McCloskey EV.
A systematic review of intervention thresholds based on FRAX. Arch Os-
ensayos muestran una eficacia espectacular en la reducción de teoporos. 2016:11:25.
riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera, tanto si 16. National Clinical Guideline Centre (UK), ed. Osteoporosis: fragility
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Responsabilidades éticas ✔
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poros Int. 2014;25(10):2359-81.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
19. Marques EA, Mota J, Carvalho J. Exercise effects on bone mineral densi-
ty in older adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Age
que para esta investigación no se han realizado experimentos (Dordr). 2012;34(6):1493-515.
en seres humanos ni en animales. ✔
20. Zou L, Wang C, Chen K, Shu Y, Chen X, Luo L, et al. The effect of
taichi practice on attenuating bone mineral density loss : a systematic re-
view and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Environ Res
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en Public Health. 2017;14(9).
21. Agostini D, Zeppa Donati S, Lucertini F, Annibalini G, Gervasi M, Ferri
este artículo no aparecen datos de pacientes. Marini C, et al. Muscle and bone health in postmenopausal women : role
of protein and vitamin D supplementation. Nutrients. 2018;10(8).

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ✔


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autores declaran que en este artículo no aparecen datos de recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2014;33(6):
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