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PRÁCTICAS EXTERNAS
Técnica epidural: en este caso el anestésico local no entra en contacto con el LCR, si no que se
deposita en un espacio virtual con presión negativa, el cual contiene grasa y vasos sanguíneos
y está delimitado por la duramadre en su zona anterior y por el ligamento amarillo en la
posterior. La confirmación de que la aguja se encuentra en este espacio se debe a la pérdida
súbita de resistencia.
Se trata de una anestesia más selectiva que la anterior técnica que produce bloqueo sensitivo
y autonómico, pero que casi no afecta a la función motora. El inicio de la anestesia es más
lento que en la forma intradural pero de mayor duración y, además, puede realizarse en
cualquier punto de la columna vertebral.
También ofrece la oportunidad de colocar un catéter en el espacio epidural para la
administración de más fármacos durante la intervención o después de la misma.
Durante mi estancia en este hospital, he podido observar algunas de estas técnicas y colaborar
en su aplicación:
- Bloqueo del miembro superior: la inervación del miembro superior depende del plexo
braquial (formado por las raíces C5,6,7,8 y D1), que cubre toda la función motora y casi
toda la sensitiva.
Uno de los bloqueos empleados es el axilar, para el cual se deben localizar
ecográficamente la arteria braquial (o palpando el pulso entre el biceps y el triceps
hasta llegar al pectoral mayor) y a su alrededor los nervios mediano (anterior),
cubital (medial) y radial (lateral).
- Bloqueo del miembro inferior: se pueden bloquear de forma selectiva múltiples nervios
como el ciático, femoral, peroneo, etc, cada uno con su técnica específica.
La que yo tuve oportunidad de aprender, fue la del bloqueo del nervio femoral.
Consistía en palpar el pulso de la arteria femoral en la zona inguinal y colocar el
ecógrafo en este punto para poder delimitar la localización del nervio, próximo a la
arteria.
En ambos bloqueos, se empleó el ecógrafo para ayudar a guiar la aguja, la cual poseía unos
electrodos capaces de conducir la corriente eléctrica y que transmitían impulsos al nervio, lo
cual provocaba la contracción de los músculos inervados por el mismo (esto permitió
determinar de qué nervio se trataba en el caso del bloqueo del miembro superior). De esta
forma, se consigue colocar la aguja en la vaina del nervio e inyectar aquí el anestésico, gracias
a la intensidad de contracción de los músculos en función de la corriente administrada.
En primer lugar, debe colocarse una vía intravenosa en la zona distal de la extremidad que se
desee anestesiar. A continuación, con una goma compresora, se envuelve la extremidad para
exanguinarla antes de aplicar la compresión del torniquete neumático en una zona más
proximal de la extremidad. Por último y manteniendo la comprensión del torniquete, se
inyecta a través de la vía una combinación de anestésicos locales (mepivacaina, de inicio más
rápido, y bupivacaina, que se inicia de forma más tardía pero cuya duración es mayor) y suero
fisiológico, el cual aporta el volumen necesario para rellenar las venas.
Hay que prestar especial atención en no liberar la compresión del torniquete antes de que se
haya metabolizado todo el anestésico local.
2. CONSULTA PREANESTÉSICA
Se realiza antes de la intervención y, en función de la misma, se decide si el procedimiento
quirúrgico se llevará a cabo o no.
En ella se determina el riesgo quirúrgico del paciente, el cual está muy relacionado con su
estado previo. Por eso, se estableció la clasificación del riesgo quirúrgico-anestésico conocida
como ASA:
1. Historial clínico
Se revisarán los antecentes quirúrgicos (problemas con la intubación o extubación) y médicos,
que son básicamente dos:
- Patología cardiovascular: IAM, ingurgitación yugular, presencia de numerosos
extrasístoles, …
- Patología respiratoria: EPOC, asma
2. Evaluar el tratamiento previo
Existen ciertos tratamientos farmacológicos que interaccionan con la medicación anestésica o
que incrementan el riesgo quirúrgico como son la medicación anticoagulante (que aumenta el
riesgo de hemorragia y debe suprimirse 3-5 días antes de la intervención), la antiagregante
plaquetaria que tambien aumentan el riesgo de sangrado y también debe suprimirse unos días
antes de la intervención.
Sin embargo, existen otras medicaciones que deben mantenerse hasta la mañana misma de la
intervención como son los psicofármacos (excepto los IMAOs que interaccionan con la
meperidina), las hormonas en tratamiento sustitutivo y los broncodilatadores
3. Descartar alergias
Es muy importante descartar alergias medicamentosas, sobre todo las relacionadas con los
anestésicos empleados y los antibióticos.
4. Pruebas complementarias
Antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica, se suele someter al paciente a una serie de
pruebas complementarias:
- Analítica: incluye hemoglobina, hematocrito, leucocitos y fórmula, plaquetas, tiempo de
protrombina y de cefalina.
- Rx tórax
- EKG
7. Consentimiento informado
Es la autorización que da el paciente con plena conciencia y autonomía para tomar decisiones
(o en caso contrario, su representante); da autorización al profesional de la salud para la
realización del acto médico, previa información sobre el mismo, su objetivo, las alternativas
posibles y sus consecuencias.
3. PERIOPERATORIO
Antes de introducir al paciente en el quirófano es preciso que este venga en ayunas y traíga
una vía venosa periférica canalizada. También debe revisarse una vez más su historia clínica y
tratamiento. Si es preciso, se puede administrar algún fármaco en estos momentos como un
mórfico o una benzodiacepina a dosis bajas para calmar el nerviosismo del paciente,
antibióticos si se prevee q vaya a ser una cirugía sucia o algún antiemético.
Una vez dentro del quirófano se procede a monitorizar al paciente. Se le coloca los electrodos
del EKG, el manguito para medir la tensión y el pulsioxímetro para medir la saturación de
oxígeno de la sangre y el pulso arterial. Se puede colocar también los electrodos del BIS para
medir la profundidad anestésica durante una anestesia general.
Cuando se realiza, además, una ventilación mecánica sobre el paciente, es preciso realizar una
medición del ciclo respiratorio (conocer los tiempos inspiratorios y espiratorios), la curva de
capnografía, así como conocer la concentración de anestésicos inhalatorios que se encuentran
en el organismo.
Cuando la cirugía va a finalizar, se les sueles administrar más analgesia que actúa por vías
distintas a los mórficos como los AINES o las benzodiacepinas. Esto es especialmente
importante cuando se usa remifentanilo en perfusión continúa durante la cirugía, ya que tiene
una vida media muy corta y provoca hiperalgesia cuando acaba su efecto.
Además, existen una serie de reversores de los anestésicos que pueden utilizarse en los casos
en los que los efectos de estos no hayan concluido al finalizar la cirugía:
- Naloxona: revierte a los mórficos
- Neostigmina: revierte los relajantes musculares no despolarizantes. Existe otro reversor
llamado suggamadex empleado en la reversión del rocuronio.
- Flumazenilo: reversor de las benzodiacepinas.
4. REANIMACIÓN
Tras la intervención, los pacientes deben permanecer en observación constante en la unidad
de reanimación hasta que el anestesista a cargo considere que está fuera de peligro debido a
la agresión sufrida durante la operación y los efectos de la anestesia.
En esta unidad también se realiza una monitorización de los pacientes similar a la realizada en
el quirófano, a excepción de la medición de la profundidad anestésica que no se realiza, ya que
los pacientes deben llegar conscientes.
Aquí, los pacientes reciben también analgesia postoperatoria, bien sea de forma intravenosa o
mediante bloqueo nervioso. Además, deben realizarse extracciones de sangre siempre que la
situación lo requiera.
Debido a mi gran interés por la fisiología cardiovascular, gran parte de estos repasos han ido
encaminados en esta dirección. He afianzado conceptos tan básicos e importantes como son la
precarga y postcarga cardiaca, así como cuáles son los factores y fármacos que en ellos actúan,
los receptores localizados a nivel cardiaco y vascular y cómo se relaciona todo este sistema con
el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático, señalando en especial un nuevo
reflejo que he conocido en estas prácticas: el reflejo de Bezold-Jarisch. Por otro lado, he
ampliado mis conocimientos a cerca de la fisiología pulmonar y he aprendido qué significa la
Tasa de supresión cerebral y sus implicaciones. También he adquirido nuevos conocimientos
sobre vías centrales, cuáles son las ventajas e inconvenientes de cada localización y sus
posibles abordajes. Además, he aumentado en gran medida lo poco que conocía sobre la
interpretación de electrocardiogramas y el protocolo que se ha de seguir, por lo cuál estoy
muy agradecida.
Por otro lado, estas prácticas han sido un gran recordatorio de casi toda la anatomia humana,
muy necesaria a la hora de realizar bloqueos de nervios específicos, intubar o realizar una
anestesia raquídea.
Por otro lado, he tenido la ocasión de aprender a manejar correctamente el ecógrafo y a usarlo
en la localización y diferenciación de venas profundas, arterias y nervios para así poder
practicar en un modelo cómo infiltrar anestésico local o colocar un catéter.
Gracias.